«НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) Часть 1. Периферические артерии Москва РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ ...»

Убедительные сведения, характеризующие роль субъективного мнения в оценке вероятности заживления раны после трансфеморальной ампутации, были представлены в крупном исследовании J. Dormandy и соавт. [46]. Получены данные по 713 пациентам, которым требовалась ампутация ниже колена, в 51 больнице в 6 европейских странах. Результаты исследования показали, что через 3 месяца 59% культей зажили, 19% требовали ампутации на более высоком уровне и 11% остались незажившими. Оценка хирургами вероятности заживления была неверной в 21% случаев, когда оперирующий хирург считал, что заживление состоится. Она была неверной также в 52% случаев, когда думали, что заживление не состоится. Широко распространено мнение, что увеличение соотношения ампутации ниже колена и ампутации выше колена должно неизбежно привести к более высокой частоте неудач. Однако это мнение не подтверждено сравнительным исследованием [71].

Согласно данным опубликованных исследований, посвященных частоте позднего заживления и ревизии после ампутации ниже колена, частота первичного заживления колебалась от 30 до 92% (в среднем 70–75%), а частота реампутации – от 4 до 30% (в среднем 15%). Приблизительно еще в 15% случаев имело место позднее или вторичное заживление, которое в некоторых случаях потребовало санации и дальнейших операций, таких как клиновидное иссечение с целью сохранения длины нижней конечности. Из 30% больных с ампутацией ниже колена, у которых раны не заживают первично, приблизительно половине требуется реампутация на более высоком уровне. Для заживления послеоперационной раны требуется больший кровоток, чем для поддержания жизнеспособности кожи без операции. Kihn и соавт. сообщили, что после заживления раны при большой ампутации ниже колена лишь 4% больных в дальнейшем требуется более высокая ампутация [71].

Из инструментальных методов объективизации прогноза заживления раны после усечения конечности чаще всего применяются: измерение транскутанного напряжения кислорода, проведение лазерной допплеровской флоуметрии или ультразвуковой допплерографии [71]. Однако ни один метод в настоящее время не может рассматриваться как идеальный критерий выбора уровня ампутации. В целом, чем чаще предпринимается попытка сохранения колена, тем чаще это удается. Так, применение агрессивного бригадного подхода к ампутациям привело к повышению соотношения ампутации ниже колена и ампутации выше колена от необычайно низкого показателя 0,14 до 2,1 [71].

Ампутация конечности может быть «первичной», «вторичной», «повторной». Смысл этих терминов несколько варьирует среди травматологов и сосудистых хирургов. Приведем определения, принятые в ангиохирургии.

Первичной ампутацию считают, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности.

Вторичной ампутация является тогда, когда ранее проводились операции, направленные на сохранение конечности.

Повторная ампутация, или реампутация – усечение конечности на более высоком уровне после ранее проведенной первичной или вторичной ампутации.

Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы [4, 22] – это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ишемии являются длительно незаживающие обширные трофические язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные изнурительные боли в покое; при этом показания к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ишемии III–IV степени аргументирует необходимость усечения конечности.

Характер и локализация облитерирующего поражения артерий являются одними из основных факторов, определяющих возможности, тактику и методы лечения критической ишемии конечности. При поражении дистальных отделов сосудистого русла вероятность ампутации конечности наиболее высока.

Тяжесть общего состояния пациента, несомненно, влияет на выбор тактики и методов хирургического лечения. Относительно редко возникают ситуации, при которых сама попытка дальнейшего сохранения конечности может непосредственно угрожать жизни больного, например при наличии «влажной»

гангрены стопы на фоне сепсиса или тяжелой почечной недостаточности. Принятие рационального решения относительно тактики лечения предполагает анализ взаимосвязи нескольких факторов: объема предполагаемого хирургического вмешательства, степени анестезиологического риска, перспективности артериальной реконструкции, возможности быстрого и радикального устранения гнойно-некротического очага. Достаточно сложно рассмотреть все возможные варианты развития событий, однако следует признать, что вероятность утраты конечности в подобных ситуациях возрастает. В качестве общего руководства к действию уместно привести следующий тезис: «Ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос:

либо конечность, либо жизнь больного» [4].

Тяжесть язвенно-некротического процесса – весьма существенный фактор, определяющий выбор тактики лечения.

Важное значение имеет объем и глубина поражения тканей стопы. При наличии язв и некрозов только пальцев стопы вероятность утраты конечности в среднем в популяции больных с критической ишемией примерно соответствует таковой при болях в покое без нарушений целостности кожных покровов, однако значительно возрастает при более обширных и глубоких некрозах [66]. Тем не менее за исключением случаев распространения гангрены на всю область стопы (до уровня голеностопного сустава) язвенно-некротический процесс сам по себе не может служить основным или тем более единственным фактором, определяющим возможность усечения конечности на уровне бедра или голени. Необходимо как минимум рассмотреть соотношение локализации и распространенности окклюзирующего поражения артерий и объема язвенно-некротического поражения тканей стопы, что позволит составить прогноз сохранения конечности. Исходя от обратного, формируются показания к ампутации конечности.

Интенсивность болей в покое никогда не является самостоятельным аргументом в пользу ампутации конечности. Однако, как правило, именно болевой синдром вынуждает больного дать согласие на ампутацию конечности.

Возраст пациента не является препятствием для ампутации конечности, так же как и не является противопоказанием к артериальной реконструкции. Сведения о реконструктивных восстановительных операциях на артериях у больных старше 80 и даже 90 лет нередко приводятся в отечественной и зарубежной литературе [12, 57, 73]. Тем не менее больным пожилого возраста значительно чаще предпринимается именно ампутация конечности [65, 73].

Мотивация пациента, безусловно, имеет важное значение при выборе тактики лечения.

Однако субъективное мнение пациента не должно быть решающим и тем более единственным аргументом в пользу ампутации конечности.

Основанием для постановки вопроса о возможной ампутации конечности всегда служат язвенно-некротический процесс и/или болевой синдром в покое. Однако решение об операции может быть принято только с учетом анализа всех составляющих. Показания к ампутации конечности, как правило, формируются «исходя от обратного». Необходимо аргументированно обосновать, что проведение мероприятий, направленных на дальнейшее сохранение конечности, невозможно или бесперспективно. Вполне очевидно, что такое решение может быть принято только ангиохирургом на основании объективных и документированных данных исследования состояния кровообращения в конечности. Ангиография или дуплексное сканирование артерий за редким исключением обязательны. Только после этого могут быть обоснованы показания к ампутации конечности на уровне голени или бедра, к которым относятся:

– обширная гангрена, не позволяющая осуществить малую ампутацию в пределах стопы;

– язвенно-некротический процесс и/или выраженный болевой синдром в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности (в первую очередь, артериальная реконструкция), невозможны, заведомо бесперспективны или оказались неэффективными.

Важное значение имеет сохранение коленного сустава.

Однако в настоящее время не существует универсальных критериев, которые могли бы во всех случаях гарантировать успех транстибиальной ампутации или объективно исключать возможность ее проведения.

Необходимо учесть, что ампутация бедра и ампутация голени представляют собой разные виды хирургических вмешательств во всех отношениях: с точки зрения методов проведения операции, тяжести операционной травмы и анатомо-физиологических изменений в организме, а также возможностей последующей реабилитации. Соответственно должны быть отдельно конкретизированы и показания к тому или иному хирургическому вмешательству. При этом следует руководствоваться схемой алгоритма, представленной на рисунке 8.

Здесь нужно остановиться на следующих важных аспектах. Во всех случаях, когда неизбежность утраты конечности объективно подтверждена, имеются показания к ампутации на уровне голени. Трансфеморальная ампутация фактически не может служить альтернативой транстибиальному усечению конечности. Ее следует проводить только в тех ситуациях, когда имеются противопоказания к ампутации голени.

Ключевым звеном алгоритма является этап верификации возможных противопоказаний к транстибиальной ампутации.

Именно он определяет дальнейшее направление выбора метода хирургического лечения. Схема построения алгоритма достаточно жестко регламентирует приоритетность транстибиРис. 8. Алгоритм формирования показаний к ампутации конечности на уровне голени и на уровне бедра ального усечения конечности согласно формуле: «всегда – ампутация голени, когда это невозможно – ампутация бедра».

Рассматривая противопоказания к транстибиальной ампутации, доказательству подлежит не риск возможных осложнений и реампутации (он в большей или меньшей степени существует всегда), а вопрос о бесперспективности или невозможности (технически) ее проведения. Все случаи противопоказаний к ампутации на уровне голени являются показаниями к трансфеморальному усечению конечности. Они могут быть сформулированы следующим образом:

– распространенность зоны некроза или гнойно-воспалительного процесса, не позволяющая технически выполнить транстибиальную ампутацию (сформировать кожно-фасциальные лоскуты на уровне голени);

– диффузное распространенное поражение глубокой бедренной артерии, исключающее возможность ее реконструкции;

– окклюзирующе-стенозирующее поражение аортоподвздошного сегмента на фоне тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или отчетливо прогнозируемой бесперспективности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамической функции.

2.9.3. Общие вопросы техники ампутации конечности Несмотря на то, что, казалось бы, эти вопросы освещены в современной литературе, в том числе в известных руководствах по хирургии [3, 4, 15], они недостаточно хорошо известны хирургам, поскольку практика конкретных врачей в данной области в действительности, как правило, невелика. Действительно, такие исключительно важные элементы техники ампутации, как, например, выделение и обработка сосудов и нервов, не требуют обсуждения. Необходимо лишь неукоснительно соблюдать общепринятые требования. Вместе с тем отношение хирургов к некоторым методическим аспектам проведения ампутации конечности не столь однозначно. В частности, это относится к вопросам выбора способа пластики и отдельным элементам техники ее выполнения, способам остеотомии, дренирования раны. Такое положение вещей вполне объяснимо. Слишком много составляющих, вариантов клинических ситуаций и условий – гемодинамических, морфологических и прочих – влияют на технику выполнения ампутации, а соответственно и мнения хирургов относительно тех или иных методических аспектов. Следует лишь отметить, что в данном случае, как и при обосновании выбора уровня усечения конечности, приходится учитывать следующие противоречия. Нередко именно те факторы, которые способствуют формированию функциональной культи для последующего протезирования, усугубляют условия, необходимые для успешного заживления послеоперационной раны, и наоборот.

Эти и другие вопросы методов ампутации и последующей реабилитации пациентов изложены в соответствующих руководствах и монографиях [3, 15, 31, 32].

При наличии у больных факторов риска развития ишемии нижних конечностей или симптомов ишемии конечностей есть все основания предполагать и наличие стеноокклюзирующих поражений артерий нижних конечностей (рис. 9), специфическим признаком которых является снижение ЛПИ.

В диагностике ХИНК необходимо также учитывать факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза (возраст, курение, сахарный диабет), наличие симптомов ХИНК, ИБС, стенозов сонных артерий, почечных артерий, ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Дальнейший диагностический поиск и применение тех или иных методов исследования зависят от наличия и выраженности симптомов. Оценка выраженности симптомов и степень снижения ЛПИ определяют дальнейшую тактику лечения, направленную на модификацию факторов риска, купирование симптомов ишемии конечности, а также помогают выявить больных с КИНК и угрозой потери конечности.

У многих больных с поражением артерий нижних конечностей не наблюдается классических симптомов перемежающейся хромоты или критической ишемии нижних конечностей, в то же время у них имеется высокий риск сердечно-сосудистых ишемических событий. С помощью алгоритма, представленного на рисунке 10, можно диагностировать атеросклероз артерий нижних конечностей в группе риска с испольРис. 9. Алгоритм диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей *Атипичная боль в конечности – дискомфорт при физической нагрузке и напряжении, но не купирующаяся при отдыхе, ограничивающая подвижность и соответствующая всем критериям опросника Роуза («Rose questionnaire»).

Walking Impairment Questionaire Рис. 10. Алгоритм диагностики и лечения асимптомного атеросклероза артерий нижних конечностей и атипичной боли в конечностях *Другие причины боли в конечности – болезни поясничного отдела позвоночника, радикулопатия, нефропатии и др.

**В настоящее время не доказано, что лечение диабета значительно улучшает исходы ЗПА.

***У асимптомных больных с ЗПА благоприятное влияние ингибиторов АПФ не доказано, однако есть данные об их эффективности в других популяциях.

зованием а) ЛПИ и ЛПИ после нагрузки и б) ППИ и пиковой скорости кровотока при кальцинозе периферических артерий. Выявление атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у асимптомных больных или у больных с нетипичной симптоматикой ХИНК диктует необходимость контроля факторов риска и назначения антиагрегантов.

Симптомы перемежающейся хромоты (рис. 11) значительно снижают качество жизни больного. При выявлении этих симптомов необходимо измерение показателей ЛПИ (или других сосудистых тестов) для подтверждения диагноза атеросклероза артерий нижних конечностей. Мнение больного является важным фактором в выборе тактики лечения. Лечебный комплекс физических упражнений и фармакотерапия могут применяться без определения анатомической локализации поражения. У больных с поражениями артерий притока может быть эффективно применено эндоваскулярное или хирургическое вмешательство (рис. 12).

Критическая ишемия нижних конечностей сопровождается болями в покое в нижней конечности, наличием трофических язв и гангрены и значительным снижением перфузионного давления в артериях. Несмотря на хронический характер ишемии, без хирургического вмешательства значительное уменьшение кровотока ведет к необратимым трофическим изменениям и потере конечности. При наличии признаков КИНК необходимы определение анатомии, уровня и распространенности стеноокклюзирующего поражения, оценка состояния конечности и риска развития осложнений при проведении эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства (рис. 13).

Острая ишемия конечности требует принятия экстренных мер вследствие стремительного уменьшения перфузии тканей и высокого риска потери конечности в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения. При внезапном появлении болей в конечности и признаков острой ишемии (боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и парез) необходимо как можно раньше определить причину острой ишемии (рис. 14) при осмотре сосудистым хирургом или ангиологом для оценки состояния конечности и принятия решения о немедленной реваскуляризации с применением тромболизиса, эндоваскулярных методов или открытой сосудистой операции. Возможность сохранения конечности, длительность ишемии и анатомия поражения являются основными факторами выбора типа реваскуляризации.

Рис. 11. Алгоритм диагностики перемежающейся хромоты и модификация факторов риска * В настоящее время не доказано, что лечение диабета значительно улучшает исходы ЗПА.

** У асимптомных больных с ЗПА благоприятное влияние ингибиторов АПФ не доказано, однако есть данные об их эффективности в других популяциях.

Рис. 12. Алгоритм лечения перемежающейся хромоты * Поражение путей притока должно быть заподозрено при наличии боли при ходьбе в ягодичной области или в бедре, при ослаблении или исчезновении пульса на бедренной артерии, при наличии систолического шума над ней и должно быть подтверждено данными УЗДС.

** Поражение путей оттока – поражение бедренно-подколенного и берцового сегментов артерий ниже паховой связки.

* Из-за анатомии поражения и отсутствия кондуита.

** Модификация и контроль факторов риска: немедленное прекращение курения, коррекция гипертензии, дислипидемии, лечение сахарного диабета, хотя до настоящего времени не доказано, что лечение диабета уменьшает риск прогрессирования ЗПА.