«НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) Часть 1. Периферические артерии Москва РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ ...»

Дифференциальный диагноз трофических язв кожи Нейротро- Нейропатия Подошва Нет боли Часто глубокие, язвы нейропатических и нейроишемических язв Нормальная пульсация Пульс отсутствует Часто локализуются на подошве или Чаще локализуются на пальцах на краю стопы, метатарзальной стопы области Наличие омозолелости Омозолелость отсутствует либо Потеря чувствительности, Различные сенсорные нарушения рефлексов, вибрационного чувства Повышение кровотока Снижение кровотока (артериовенозные шунты) Деформация костей Отсутствие деформации костей Гиперемированная кожа Бледная, цианотичная кожа Этиология трофических язв конечности Посттромбофлебитический синдром и ХВН Артериальная патология:

крупные артерии:

атеросклеротическое поражение периферических артерий тромбоэмболия, атероэмболия тромбоангиит микроциркуляция:

диабетическая микроангиопатия Нейропатические Сахарный диабет Инфекция:

лепра микотические Болезни крови:

серповидно-клеточная анемия полицитемия лейкозы талассемия тромбоцитозы Злокачественные опухоли:

сквамоидная клеточная карцинома саркома Капоши вторичные метастазы лимфосаркома Смешанной этиологии:

подагра гангренозная пиодермия некротический липоидоз дефицит витамина В Лекарственные Клиническая картина зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме того, тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Характерны следующие симптомы:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома – эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии.

2. Чувство онемения, похолодания, парастезии – патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

3. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

4. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

5. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

7. Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча). Болезненность мышц – предтеча субфасциального отека.

9. Субфасциальный отек мышц голени – признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, то есть быть тотальным или же ограниченным передней или задней группами мышц.

10. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависят от многих факторов и прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS\ISCVS).

В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 г. И. И. Затевахиным, М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкиным (табл. 7).

В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения.

Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим.

I степень ишемии – появление онемения, болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке.

При стабильном течении эта степень непосредственно в ближайший период времени не угрожает жизни конечности. По сути, I степень острой ишемии подобна критической ишемии при хронической артериальной недостаточности.

II степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств и объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, то есть прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии Классификация острой артериальной недостаточности Острая ишемия Не угрожающая Угрожающая Необратимая и восстановлению ее функции. В связи с этим II степень ишемии целесообразно, с чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности пробного консервативного лечения или немедленной операции.

Ишемия IIА степени – парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.

Ишемия IIБ степени – паралич конечности, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена.

Ишемия IIВ степени – присоединяется субфасциальный отек мышц.

Ишемия III степени – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц, но еще не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур на разном уровне.

Ишемия IIIА степени – ограниченные дистальные контрактуры.

Ишемия IIIБ степени – тотальная контрактура конечности.

Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах – смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах – голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичных или полных). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или тем более некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических позиций выделение в ишемии III степени двух групп целесообразно.

Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (определение ЛПИ, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоартериографией [19, 21, 23]. Этот раздел посвящен доказательной базе, преимуществам и недостаткам каждого из методов исследования (табл. 8).

Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного, контролировать его состояние в процессе и после лечения. Обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (табл. 9). Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗПА; б) количественно оценить степень поражения; в) определить локализацию поражения артериального русла; г) определить течение заболевания и ответ на терапию.

2.6.1. Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления 1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении диагноза или при подозрении на ЗПА у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше (уровень доказательности С).

2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (уровень доказательности В).

3. Пальце-плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗПА у больных, при подозрении на ЗПА по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемые сосуды обычно при СД и у пациентов пожилого возраста) (уровень доказательности В).

4. Сегментарное определение давления используется при диагностике ЗПА, когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (уровень доказательности В).

Преимущества и недостатки неинвазивных и инвазивных диагностических методов ДиагностиОграничения ческий метод Быстрый и экономичный Может быть неэффективным, ЛПИ метод оценки при ЗПА. результатов требует маленьких пальцевой перфузии при соблюдения техники выполнения Сегментарное Применяется для Может быть неточным, когда при а также для определения артерии, что встречается при СД Допплеровское Метод применяется для «Нормализация пульса» после исследование оценки анатомии, стеноза может уменьшить тяжести и прогрессиро- чувствительность теста.

При некомпрессируемых поражении поверхностной цию относительно лока- окклюзионном поражении аортолизации поражения. подвздошного сегмента.

Предоставляет количест- Не позволяет визуализировать Используется для оценки Сниженная прогностическая бедренно-подколенном, сосудистых протезов постнагрутредмила, относительно зочным ЛПИ Объективно документирует выраженность ограничения симптоматики при ПХ, особенно когда используется со стандартным данными по конкретизации предписаний по перед началом индивидуальной программы физических упражнений.

Применяется для оценки объективного функционального ответа на терапию ПХ КТА патологию мягких тканей обеих ногах приводит к Внутримозговые стенты, Требуется йодсодержащий ЗПА, когда планируется инфекции, осложнений со Типичные неинвазивные тесты при ЗПА в сосудистых лабораториях при определенных клинических вариантах Клиническая картина Неинвазивный сосудистый тест Перемежающаяся хромота ЛПИ, сегментарное давление, запись Возможная псевдохромота Нагрузочные тесты с ЛПИ Послеоперационная оценка Дуплексное УЗИ венозного шунта Бедренные псевдоаневризмы, Дуплексное УЗИ подвздошные или подколенные аневризмы Подозрение на аневризму брюшной Абдоминальное УЗИ, КТА, МРА аорты, наблюдение за АБА Кандидаты на реваскуляризацию Дуплексное УЗИ, КТА, МРА Лодыжечно-плечевой индекс Измерение ЛПИ обеспечивает объективными данными, которые служат стандартом постановки диагноза ЗПА в эпидемиологических исследованиях, специальных сосудистых лабораториях и амбулаторной практике. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗПА после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (рис. 5).

Оптимальные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного допплеровского датчика с частотами 5–10 МГц. В норме может быть миРис. 5. Лодыжечно-плечевой индекс [54]:

АТ – тыльная артерия стопы; ЗБ – задняя большеберцовая артерия нимальный менее 12 мм рт. ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду распространения окклюзионных поражений подключичной и подмышечной артерий у больных с ЗПА давление необходимо регистрировать на обеих руках.

Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего, имеется стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерии, тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых индивидуумов давление на лодыжках на 10–15 мм рт. ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1,00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями.

Измерение ЛПИ – надежный и эффективный метод по сравнению с ангиографией. Его положительная предсказующая ценность составляет 90%, отрицательная предсказующая ценность – 99%, общая точность – 98%.

Во многих исследованиях изучалась вариабельность измерений ЛПИ. Установлено, что большинство вариаций в измерении связано с методикой, а не с различиями между измеряющими. Считается, что ЛПИ обладает воспроизводимостью приблизительно 0,10.

Регистрация ЛПИ может давать бльшие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке при дифференцировке между нормальными артериями конечности и пораженными.

Показатель ЛПИ менее 0,90 считается ниже нормы. Если показатель находится в пределах 0,41–0,90, то изменения трактуются как умеренно-слабовыраженные, если меньше либо равен 0,40, то как тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0, указывает о наступлении критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

Показатели регистрации ЛПИ могут быть неточными у больных с неопределяемым систолическим АД. Количество некомпрессируемых артерий увеличивается у пожилых людей и больных диабетом. В данных ситуациях невозможно преодолеть систолическое АД более 200 мм рт. ст. путем нагнетания воздуха в манжету. Несмотря на высокое систолическое давление у этих больных, артериальная патология и частота сердечно-сосудистых событий повышаются у больных СД и при наличии других факторов риска.

Сегментарное измерение давления Артериальное давление может быть также измерено с помощью плетизмографических манжет, помещенных последовательно на конечность на разных уровнях. Как правило, манжеты помещаются на верхнюю и нижнюю части бедра и голени выше лодыжки. Другой приемлемый метод – это использование 3-манжетной методики – одна на бедре и две на голени.

Систолическое АД с нижней конечности также может быть соотнесено с показателями на верхней конечности аналогично измерению ЛПИ. Эти неинвазивные измерения позволяют сделать вывод об интраартериальных показателях давления.

В противоположность ЛПИ сегментарное измерение давления позволяет установить локализацию стеноза в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента – 20 мм рт. ст.). Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет судить о локализации и степени поражения артерий неинвазивно. Как и ЛПИ, показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных с некомпрессируемыми артериями.

Пальце-плечевой индекс У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза меди. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или сегментарного давления. Под некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт. ст., или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗПА может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 0,7 является основанием для постановки диагноза ЗПА.

Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом у таких больных, так как пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу, который, как правило, снижает компрессируемость более проксимальных артерий.

Этот тест проводится путем помещения специальных небольших окклюзионных манжет на проксимальную половину большого или указательного пальца и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

2.6.2. Измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия Класс IIа Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода необходимо для подтверждения диагноза критической ишемии конечности в тех случаях, когда определение ЛАД, ЛПИ, пальцевого АД невозможно или заведомо неинформативно (уровень доказательности С).

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. Критерии критической ишемии, основанные на данных этого исследования, были приведены в предыдущем разделе. Тем не менее при артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности.

Существуют и другие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).

Лазерная допплеровская флоуметрия, так же как и допплер-эхофлоуметрия, основана на эффекте Допплера, согласно которому движущиеся частицы (клетки крови, главным образом эритроциты) приводят к частотному сдвигу подаваемого сигнала. В данном случае в качестве сигнала используют излучаемый лазерным диодом монохроматический пучок света малой интенсивности, который, проходя по световоду, освещает ткань. Отраженный сигнал регистрируется прибором. Движущиеся по кожным сосудам эритроциты создают частотный сдвиг, который и отражает величину кровотока. Метод позволяет количественно определить показатели тканевого кровотока. Вместе с тем на результаты исследования могут влиять некоторые факторы, в частности температурный режим и температура кожи, что усложняет их интерпретацию. Существуют различные модификации самой техники исследования, например использование манжеты для измерения АД для регистрации местного перфузионного давления в коже.

Эти методы приемлемы для подтверждения диагноза КИК, мониторинга после проведенного лечения, а также для оценки состояния конечности при выборе тактики лечения.

Имеются данные о высокой прогностической ценности фармпробы с простагландином Е1 для прогнозирования результатов консервативного лечения КИК, пробы с эпидуральной блокадой с регистрацией показателей транскутанного напряжения кислорода и лазерной допплеровской флоуметрии для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии [18]. Хорошо известны сведения о значении регистрации этих параметров при выборе уровня ампутации конечности.

Сведения по этим аспектам обобщены и изложены в TASC, TASC II, Российском консенсусе «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (М., 2002).

2.6.3. Ультразвуковая допплерография Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ – эффективный метод в оценке локализации поражения при ЗПА и тяжести процесса, естественного течения ЗПА и контроля после реваскуляризации конечности (уровень доказательности В).

Ультразвуковая допплерография позволяет измерить скорость пульсовой волны и систолическое АД в последовательных сегментах верхней и нижней конечности. Использование этой техники дает информацию по локализации и тяжести процесса, о прогрессировании заболевания и позволяет количественно оценить эффект реваскуляризации.

Одним из наиболее часто используемых количественных непрямых измерений для оценки проксимальных окклюзий является пик-пиковый пульсовой индекс, определяемый как пиковая систолическая скорость (или изменение частоты) минус минимальная или наиболее реверсированная диастолическая скорость (или изменение частоты), разделенная на среднюю скорость кровотока (или изменение частоты):

Пульсовой индекс = Vmax – Vmin / Vmean, где Vmax – пик скорости во время систолы, Vmin – минимальная скорость во время диастолы, Vmean – среднее значение.

Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более дистальным сегментам конечности. Снижение этого индекса между проксимальным и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного поражения. Однако дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизительно 3–5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к артериальным стенозам является диагностическим ограничением.

Таким образом, наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения. Анализ морфологии допплеровской формы волны может дать информацию о локализации процесса применимо к данным, полученным с помощью сегментарного измерения давления.

Ультразвуковая допплерография обладает ценными данными у больных с некомпрессируемыми артериями и при нормальных значениях ЛПИ в покое.

Ультразвуковая допплерография наряду с рядом ограничений является высокоинформативным методом, если она сопровождается ультразвуковой визуализацией стенки артерии. Такое дуплексное исследование является самым частым методом исследования в сосудистых лабораториях.

1. КТ-ангиография является методом диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗПА.

2. КТ-ангиография может быть использована в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней.

КТ-ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗПА. Она требует внутривенного введения йодсодержащего контраста. Ангиографическая картина строится из нескольких поперечных срезов и представляется при максимальной интенсивности изображения как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях.

Использование этого метода при ЗПА находится на начальном этапе. В начальном периоде его применения использовалась техника, когда получался один поперечный срез (однодетекторная технология), что существенно уменьшало его диагностическую ценность. В настоящее время имеются сообщения о результатах мультидетекторной КТ-ангиографии, которая обладает преимуществами перед традиционной контрастной ангиографией; 3D-снимки дают возможность вращать их в разных плоскостях и оценивать эксцентричные стенозы. Внутривенное введение контраста позволяет заполнить все коллатеральные сосуды и контрастировать артерии дистальнее окклюзии, что может быть недоступно при традиционной ангиографии. Визуализация тканей вокруг сосудов демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии подколенной артерии могут быть вследствие аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые нельзя выявить с помощью традиционной ангиографии.

КТ-ангиография может быть проведена от чревных сосудов до стопы с применением 100–180 мл контраста. Затрачиваемое время – 35–66 с. Доза излучения составила 1/4 дозы на ангиографии. В клинических условиях доза излучения зависит от томографа и протокола исследования больного и может значительно варьировать.

В то же время КТА по сравнению с традиционной ангиографией имеет и ряд недостатков. Пространственное разрешение ниже, чем при цифровой субтракционной ангиографии. Контрастирование вен может искажать изображение артерий. Асимметричное распространение контраста при окклюзии некоторых артерий ног может вызвать пропуск контрастирования проходимых сосудов. Большое количество поперечных срезов (до 2000) может перегрузить рабочую станцию, используемую для визуализации.

Имеется ряд преимуществ КТА перед МРА. С помощью этой методики можно обследовать больных с ЭКС и дефибрилляторами. Металлические клипы, стенты и протезы не вызывают значительных артефактов, которые искажали бы диагностическую картину. КТА имеет большее разрешение и позволяет визуализировать кальциноз артерий. На проведение КТА-исследования времени затрачивается больше, чем на проведение МРА. Пациенты с клаустрофобией переносят КТА легче, чем МРА. В то же время КТА имеет ряд недостатков по сравнению с МРТ, например при КТ применяют йодсодержащие контрасты, что может быть негативным при азотемии, нефропатии. Она также связана с воздействием излучения, хотя его доза ниже, чем при проведении ангиографии.

Несмотря на все потенциальные преимущества, точность и эффективность КТА не так хорошо установлены, как при МРА. Убежденность и уверенность исследователя по принятию решения о лечении может быть ниже при КТА, чем при ангиографии. Только в нескольких исследованиях опубликованы результаты сравнения этих двух методик, при этом они выполнены с участием небольшого числа больных, которым проводилось предоперационное исследование нижних конечностей по КТА.

Таким образом, хотя применение КТА при ЗПА является многообещающим, рекомендации по ее рутинному клиническому применению не так четко прописаны, как для МРА.

2.6.5. Магнитно-резонансная ангиография 1. Магнитно-резонансная ангиография конечностей используется для выявления локализации и степени стенозов артерий при ЗПА (уровень доказательности А).

2. Магнитно-резонансная ангиография должна проводиться с усилением гадолинием (уровень доказательности В).

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для отбора больных с ЗПА на эндоваскулярное лечение (уровень доказательности А).

1. По данным МРА можно отбирать больных с ЗПА на хирургическое лечение и определять уровень наложения анастомозов (уровень доказательности В).

2. Магнитно-резонансная ангиография конечностей может применяться при наблюдении за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств (уровень доказательности В).

Как и при дуплексном сканировании, МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗПА, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии и сравниваемого стандарта. Применяемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную и 3D-визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

В мультицентровом сравнении МРА и катетерной ангиографии, в которой за стандарт принималась интраоперационная ангиография, выявлено, что обе технологии имеют схожую точность. Чувствительность и специфичность в выявлении заинтересованных сегментов составляли 81–85%. При выявлении сегментов, подходящих для шунтирования, чувствительность ангиографии была немного ниже, чем МРА ( против 82%), но специфичность больше (92 против 84%). В метаанализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% были в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

Вместе с тем в одном исследовании было показано, что информативность МРА ниже, чем ангиографии, в частности у больных с ишемией конечности.

У МРА есть ряд ограничений: возможно завышение степени стеноза из-за турбулентности потока и протяженности окклюзии в связи с потерей сигнала от ретроградно заполняющегося по коллатералям сосуда. Металл может вызывать артефакты, что имитирует окклюзию сосуда. Искажать МРА-картину могут и стенты. Не подлежат сканированию больные с ЭКС и имплантируемыми дефибрилляторами, клипированными церебральными аневризмами. У больных с повышенным креатинином МРА с гадолиниевым усилением в редких случаях связана с токсическим влиянием на почку.

Магнитно-резонансная ангиография может быть использована перед операцией. Ранние исследования отмечали недостаточную точность МРА перед операцией. Однако в других исследованиях соответствие между предоперационной программой, основанной на данных МРА по сравнению с ангиографией, составило 90%, поэтому некоторые центры больше не выполняют ангиографию перед операцией. Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций.

2.6.6. Контрастная ангиография 1. Контрастная ангиография обеспечивает исследователя детальной информацией об анатомии артерии и рекомендована при планировании реваскуляризации (уровень доказательности В).

2. Анамнез предшествующих реакций на контрастный препарат должен быть собран до исследования, и при указании на них должна быть проведена соответствующая терапия до назначения контраста (уровень доказательности В).

3. Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при ЗПА должно приниматься с полной анатомической оценкой пораженного участка артерии, включая визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и пути оттока как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик (уровень доказательности В).

4. Цифровая субтракционная ангиография рекомендована для контрастного ангиографического исследования, поскольку эта технология обладает лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией (уровень доказательности А).

5. Перед выполнением КА необходимо провести полное исследование сосудистой системы и собрать анамнез для решения о месте доступа (пункции), а также минимизировать дозу контраста и катетерные манипуляции (уровень доказательности С).

6. Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии, поскольку это может усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры (уровень доказательности С).

7. Диагностика должна включать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий и артерий голени (уровень доказательности В).

8. При выполнении ангиографии артерий нижних конечностей, когда необходима четкая визуализация зоны окклюзии, целесообразно получить данные о трансстенотическом градиенте и изображения в дополнительных углах зрения (уровень доказательности В).

9. Пациенты с почечной недостаточностью должны получать достаточную водную нагрузку перед ангиографией (уровень доказательности В).

10. В течение 2 недель после контрастной ангиографии рекомендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции для выявления поздних осложнений, таких как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула) (уровень доказательности С).

Класс IIа 1. Помимо ангиографии, могут быть применены неинвазивные методы визуализации, например МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование, для выработки индивидуальной диагностической стратегии, включая выбор места доступа, определение места поражения и оценку необходимости в инвазивном исследовании (уровень доказательности В).

2. Лечение n-ацетилцистеином перед КА рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) (уровень доказательности В).

Контрастная ангиография является «золотым стандартом»

как при визуализации нормальных артерий, так и при сосудистой патологии. Она остается наиболее доступной и широко используемой технологией. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии для улучшения качества снимков, уменьшение размеров используемых ангиографических катетеров и их селективной формы, привел к более качественной оценке пораженных сосудистых сегментов, процедура стала более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получить повышенную четкость при изображении сосудистого дерева по сравнению с бессубтракционной методикой, при которой изображение искажается артефактами из-за костных структур и других плотных тканей. Выбор адекватного количества контраста и соответствующей технологии визуализации, включая цифровое усиление, необходим для получения наиболее точных снимков.

В настоящее время ангиография является единственным универсальным принятым методом для выполнения чрескожных периферических интервенционных вмешательств.

Хотя ангиография и остается в настоящее время «золотым стандартом», значительный прогресс дуплексного исследования, МРТ, КТА в определенных ситуациях делает предпочтительным их применение (например, в случае критической ишемии с обеднением кровотока по ноге и поражением артерий ниже колена, которые трудно распознаются по цифровой субтракционной ангиографии). Аксиальные срезы, получаемые на КТ или МРТ, могут дать дополнительную ценную информацию для визуализации некоторых эксцентрических, неоднозначных поражений, поскольку эти технологии позволяют провести 3D-визуализацию.

Неинвазивная визуализация с помощью дуплексного исследования, МРТ и/или КТ позволяет оптимизировать проведение инвазивных процедур. В некоторых центрах становится стандартом получение МРТ и КТ-изображений перед инвазивными диагностическими процедурами (за исключением противопоказаний к некоторым неинвазивным методам). Целью совмещения этих процедур является минимизация риска и оптимизация исхода для больного.

Контрастная ангиография остается доминантным исследованием, используемым для стратификации больных перед интервенционными вмешательствами. Знания по состоянию притока и оттока, как и характеристики зоны поражения, оказывают определяющее значение при выборе метода операции. С технической точки зрения, чем ближе находится катетер к исследуемой области сосуда, тем лучше получаются изображения и требуется меньшее количество контраста. Селективная и суперселективная катетеризация необходима для оптимизации качества изображения. Это, в частности, рекомендовано при почечной недостаточности или в случаях, когда дистально расположенные сосуды не могут быть визуализированы при помощи проксимального введения контраста.

Ангиография имеет ряд недостатков. Во-первых, это риск, как при любой инвазивной процедуре, который, прежде всего, связан с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда); во-вторых, – риск реакции на контраст, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе реакций на контраст может служить относительным противопоказанием к проведению данной процедуры. Повышенный риск контрастной нефропатии имеется у пациентов с изначально нарушенной функцией почки, диабетом, низким сердечным выбросом, дегидратацией. Любая комбинация этих факторов создает более высокий риск, нежели один из них.

Тщательный отбор и предварительная подготовка таких больных позволяют смягчить, хотя и не устранить полностью риск контрастиндуцированной заболеваемости и летальности. Доступность альтернативных низкоосмолярных/неионных контрастов снизила частоту аллергических реакций и нефротоксических осложнений.

У больных с высоким риском нефротоксичности достаточная гидратация может служить наиболее важной составляющей в профилактике постоперационных нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование контраста. Минимизация дозы может быть достигнута с помощью цифровой субтракционной технологии и помещением катетера вблизи места поражения артерии. Предварительные данные говорят о том, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиографии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

Характерные осложнения, которые могут встретиться при инвазивных вмешательствах и катетерных манипуляциях, такие как атероэмболия, расслоение, разрыв стенки сосуда и его перфорация, могут иметь место и при ангиографии. Тщательное наблюдение и бережные манипуляции с проводниками и катетерами очень актуальны. Определенные осложнения, связанные с доступом, нефротоксичность, атероэмболизм могут возникать не сразу после процедуры. В связи с этим рекомендовано наблюдение за больным в течение 2 недель после КА для регистрации и предотвращения возможных осложнений.

2.7.1. Асимптомные заболевания периферических артерий. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Пожизненное лечение пациентов с ЗПА с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗПА, включая асимптомную.

2.7.1.1. Липидснижающая терапия Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) показано всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл (уровень доказательности B).

1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл целесообразно для пациентов с ЗПА и высоким риском развития ишемических событий (уровень доказательности В).

2. В терапии пациентов с ЗПА и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов могут быть использованы фибраты (уровень доказательности С).

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоАредуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24–34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование были включены 6748 пациентов с ЗПА, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось уменьшение риска на 25%. Больные с ЗПА считаются либо пациентами «высокого риска», либо «очень высокого риска» в зависимости от сопутствующих факторов риска.

В группу очень высокого риска входят пациенты с наличием множественных основных факторов риска (особенно диабета), тяжелых и плохо контролируемых факторов риска (особенно продолжительного курения) или множественных факторов риска метаболического синдрома (особенно высокий уровень триглицеридов (200 мг/дл и более), уровень ЛПНП 130 мг/дл и более и низкий уровень ЛПВП (40 мг/дл и более)).

На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП – ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП ниже 70 мг/дл.

Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых менее 100 мг/дл.

Эффективность ряда других данных классов холестеринснижающих препаратов в отношении пациентов с ЗПА недостаточно изучена; гемфиброцил снижает риск развития нефатального ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти; липидснижающая терапия ниацином и ионообменными смолами подавляет прогрессирование атеросклероза бедренных артерий.

Однако в настоящее время отсутствует подтверждение уменьшения риска развития сердечно-сосудистых событий при приеме этих препаратов.

2.7.1.2. Антигипертензивные препараты 1. Антигипертензивная терапия назначается пациентам с артериальной гипертензией и ЗПА для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт. ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт. ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (уровень доказательности А).

2. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием АНК (уровень доказательности А).

Класс IIа Целесообразно применение ингибиторов АПФ для лечения пациентов с клиническими проявлениями заболевания АНК с целью снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности B).

Класс IIb Ингибиторы АПФ могут применяться в лечении асимптомных пациентов с заболеванием АНК для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (уровень доказательности С).

Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть.

Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗПА необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗПА, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты метаанализа 11 плацебоконтролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинических симптомов заболевания.

Ингибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗПА; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗПА для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

2.7.1.3. Лечение сахарного диабета Рекомендован надлежащий уход за стопами: ежедневный осмотр, ношение соответствующей обуви, очищение кожи, уход за ногтями, использование увлажняющего крема. Необходима также консультация ортопеда. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требуют немедленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ЗПА (уровень доказательности B).

Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглобина А 1С до 6% и менее может быть эффективной мерой предотвращения микрососудистых осложнений и улучшения сердечно-сосудистого исхода (уровень доказательности С).

В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с ЗПА риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Prospective Diabetes Study (Великобритания) пациенты с сахарным диабетом II типа были рандомизированы в две группы: группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Интенсивная терапия в течение 10 лет снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации. Агрессивное лечение диабета, уменьшение уровня гликированного гемоглобина до 7% и менее достоверно снижают риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия.

Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и, как следствие, ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема для предотвращения сухости кожи. Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ранней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчит выбор соответствующего лечения.

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предложить соответствующую методику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом (уровень доказательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗПА, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗПА, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытаются бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16 и 30% пациентов соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

2.7.1.5. Гомоцистеинснижающие препараты Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина B12 у пациентов с ЗПА и уровнем гомоцистеина более 14 мкмоль/л не установлена (уровень доказательности С).

Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин (B12) и пиридоксин (B6) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. В ходе метаанализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5,0 мг в день снижала уровень гомоцистеина на 25%, а витамин B12 в средней дозе 0,5 мг в день – еще на 7%. Витамин B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом. Лечение витаминами группы B безопасно. Однако несмотря на способность снижать уровень гомоцистеина, до сих пор не получены клинические результаты исследований, которые говорили бы в пользу применения данной терапии у пациентов с ЗПА.

2.7.1.6. Антиагреганты и антикоагулянты 1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности A).

2. Прием аспирина в дозировке 75–325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии у пациентов с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности A).

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину в лечении пациентов с ЗПА для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень доказательности В).

Класс III Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗПА (уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечнососудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 тыс. пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗПА. Среди пациентов с ЗПА, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировались также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗПА, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты получены у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Сравнивалась также эффективность различных дозировок аспирина. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75–150 мг аспирина в день, 26% при приеме 160–325 мг в день и 19% при приеме 500–1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми. Лишь 13% случаев снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг аспирина в день. Высокие дозы аспирина приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения. В единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании, в котором участвовали 6452 пациента с ЗПА, установлена бльшая эффективность клопидогреля, чем аспирина.

Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с аспирином по сравнению с монотерапией аспирином оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии по сравнению с монотерапией аспирином у пациентов с ЗПА.

В некоторых исследованиях делалось предположение о том, что антиагрегантная терапия может снизить риск прогрессирования ЗПА. Результаты метаанализа 54 рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с ПХ показали, что аспирин/плацебо снижал риск артериальной окклюзии, а тиклопидин уменьшал потребность в реваскуляризации.

Данные об эффективности оральных антикоагулянтов, например варфарина, в отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом получены, в первую очередь, из исследований с участием пациентов с ИБС. В ходе метаанализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 тыс. пациентов с ИБС была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина по сравнению с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также оценка эффективности варфарина по сравнению с аспирином.

Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО – 2,8–4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ – на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО – 2–3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раза. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раза. Таким образом, умеренная и интенсивная антикоагуляция варфарином у пациентов с ИБС снижает риск ИМ и смерти, но увеличивает риск кровотечений. В одном из исследований сравнивалась эффективность оральных антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимости инфраингвинальных протезов у пациентов с ЗПА. Пациенты рандомизировались к производным кумарина для достижения целевого МНО 3,0–4,5 или к 80 мг аспирина в день per os. В обеих группах количество окклюзий было примерно одинаковым, однако риск массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза выше у пациентов, получавших антикоагулянты. В данном исследовании наблюдалось незначительное (11%) снижение риска возникновения вторичной конечной точки, а именно сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, ампутации.

В ходе метаанализа 7 исследований эффективности умеренной оральной антикоагуляции и аспирина по сравнению с монотерапией аспирином для снижения риска сосудистых событий у пациентов с ИБС было отмечено снижение риска на 12% в группе комбинированной терапии. Риск кровотечения возрастал в 1,7 раза при комбинированной терапии.

Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО – менее 2,0) плюс терапия аспирином не снижали риска сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, комбинированная терапия оральными антикоагулянтами и аспирином может снизить риск развития нежелательных событий и ассоциируется с двойным риском кровотечения. Учитывая все вышеописанные данные, можно сделать вывод о том, что не существует достаточных доказательств в пользу применения оральных антикоагулянтов (производных кумарина) как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином в качестве средства снижения риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеванием периферических артерий. Необходимо с осторожностью назначать производные кумарина, поскольку они ассоциируются с повышенным риском кровотечения. В случае пациентов с ЗПА, имеющих дополнительные основания для назначения варфарина (фибрилляция предсердий, протезированный клапан сердца), преимущества и риски монотерапии антиагрегантным препаратом, варфарином или комбинированной терапии должны оцениваться индивидуально.

2.7.2. Перемежающаяся хромота 2.7.2.1. Лечебная физкультура и реабилитация при заболеваниях артерий нижних конечностей 1. Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с ПХ (уровень доказательности A).

2. Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс – 12 недель (уровень доказательности A).

Класс IIb Программа самостоятельных физических тренировок не является установленной формой первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой (уровень доказательности В).

Лечебная физкультура является наиболее эффективной формой лечения симптомов хромоты у всех пациентов с ПХ.

Ежедневные прогулки по программе ЛФК приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что сопровождается уменьшением симптомов при каждом уровне нагрузки и протяженности дистанции. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4–8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более недель. В настоящее время недостаточно доказательств, способных объяснить такой благоприятный эффект формированием новых коллатералей (ангиогенез), как это считалось ранее. Напротив, улучшение клиники, скорее всего, связано с изменениями метаболизма скелетных мышц, мышечной гипертрофией, улучшением функции эндотелия или изменением походки.

Метаанализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы – на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появления почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более. В ходе проведенного Cochrane Collaboration метаанализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного лучше, чем медикаментозная терапия, но и способствует возрастанию самооценки, подтверждая тем самым индуцированные упражнениями улучшения качества ходьбы, которые трансформируются в ежедневную физическую активность. Устойчивое улучшение физической активности потенциально снижает риск развития сердечно-сосудистой ишемии, тем самым улучшая прогноз выживаемости в этой популяции.

Ключевые элементы терапевтической программы ЛФК при ПХ (реабилитация при заболеваниях АНК) приведены ниже.

I. Основные задачи терапевта:

– установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса или других методов;

– подтвердить, что хромота – единственный симптом, ограничивающий физические нагрузки;

– обсудить риски/преимущества других терапевтических опций, включая медикаментозную терапию, чрескожные и хирургические вмешательства;

– провести модификацию риска развития системного атеросклероза;

– провести нагрузочные тредмил-тесты;

– предоставить пациенту официальное направление на специальную программу ЛФК.

II. Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой*:

1. Виды упражнений:

– самое эффективное упражнение – ходьба на беговой дорожке (тредмил);

– упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно-сосудистых заболеваниях, их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе.

2. Интенсивность:

– первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 мин;

– пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут.

3. Продолжительность:

– алгоритм «упражнение–отдых–упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения;

– первоначальная продолжительность составляет 35 мин ходьбы и должна увеличиваться на 5 мин за каждый сеанс (до 50 мин).

4. Частота:

– упражнения на тредмиле – 3–5 раз в неделю.

III. Роль непосредственного наблюдения:

– с улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации скорости и/или уровня, так * Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмил-тестов и клиническом статусе пациента. Полностью особенности терапии ЛФК для различных групп пациентов с ЗПА можно найти в изданиях, специально посвященных этой проблеме.

чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения;

– с усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют вмешательства врача.

Учитывая высокую частоту среди больных с ЗПА сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, существует вероятность появления неблагоприятного сердечно-сосудистого или физиологического ответа на физическую нагрузку. Риск развития таких реакций должен быть клинически оценен до начала программы реабилитации. Однако не существует данных в пользу проведения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной ангиографии до начала лечения.

С учетом того, что описанные выше серьезные нежелательные явления редко документируются в клинической практике или исследованиях, безопасность может быть обеспечена при помощи проведения стандартного тредмил-теста. Этот тест должен проводиться под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом могут быть зарегистрированы ишемические симптомы, изменение сегмента ST или зубца T, нарушения ритма. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия симптомов ПХ пройдут щадящий тест и потому не достигнут максимальной силы выполнения упражнения, результаты теста могут быть использованы для определения отсутствия неблагоприятного ответа сердечно-сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки. При помощи нагрузочного теста также можно получить информацию о пороге хромоты и ответе ЧСС и АД на предписанную нагрузку.

Поощряется участие пациента в программе физических нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня глюкозы крови. Целесообразно также использовать мониторирование в течение первого занятия, а затем в зависимости от индивидуального ответа организма определить необходимость дальнейшего мониторирования. Многие программы физических упражнений по кардиореабилитации могут быть применимы для пациентов с ПХ: они создают среду для изменения образа жизни, которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации факторов риска в долгосрочном периоде.

Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения упражнений на тредмиле в течение 45–60 мин 3 или более раз в неделю минимум 12 недель. Эта программа контролируется физиотерапевтом, медсестрой или инструктором ЛФК. Тредмил-упражнения являются более эффективными, чем другие формы упражнений, предположительно потому, что максимально отражают прогулку в реальных условиях. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 мин. Затем пациентам предлагается продолжить упражнение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута хромота средней степени тяжести, после чего следует короткий перерыв для облегчения симптомов.

Цикл «упражнение–отдых–упражнение» повторяется несколько раз в течение часа наблюдения. Программа требует постоянной оценки эффективности, для того чтобы соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы и МПД к окончанию программы. Основное преимущество такой программы – улучшение физической работоспособности на 100%, значимое увеличение скорости ходьбы и расстояния (отмечается в опроснике Waking Impairment Questionnaire), а также физической функции и жизнеспособности по опроснику SF-36 (краткая анкета из 36 пунктов).

Необходимо понимать, что неформальный совет «иди домой и гуляй», который до сих пор является самым типичным предписанием врача, поддерживается минимальным количеством данных. Хотя некоторые пациенты могут в теории достичь определенного положительного результата от самостоятельных упражнений, детерминанты успеха еще не определены, а эффективность не документирована в отличие от подтверждений эффективности программы физических тренировок под наблюдением на базе поликлиники или стационара.

Такие процедуры, как физические упражнения под наблюдением, эндоваскулярные вмешательства и протезирование АНК, могут каждая в отдельности внести свой вклад в улучшение сосудистой функции. Кроме того, ЛФК может также служить вспомогательной терапией для закрепления эффекта, достигнутого эндоваскулярными процедурами и хирургическим вмешательством.

Кроме положительного влияния ежедневных упражнений на симптомы ишемии нижних конечностей, регулярные упражнения улучшают АД, липидный профиль (повышение уровня ЛПВП и снижение уровня триглицеридов), а также гликемический профиль. Два исследования продемонстрировали, что этот теоретический системный эффект достижим.

Потенциальный положительный совместный эффект физических упражнений и медикаментозной терапии оценен не полностью. На сегодняшний день недостаточно данных, которые бы поддерживали какое-либо заключение об эффективности такого сочетания. Отсутствуют также и убедительные данные о сравнительной эффективности физических упражнений и фармакотерапии, хотя исследования в этом направлении продолжаются [69].

Таким образом, существует серьезная доказательная основа центральной роли программ реабилитации на основе физических упражнений для всех пациентов с ПХ. В связи с этим ЛФК необходимо рекомендовать в качестве ключевого компонента обширной программы лечения пациентов с ПХ.

2.7.2.2. Фармакотерапия перемежающейся хромоты 1. Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) эффективен в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗПА и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (уровень доказательности A). В РФ пока не зарегистрирован.

2. Возможность терапевтического применения цилостазола должна быть рассмотрена для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (уровень доказательности A).

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, который повышает концентрацию цАМФ. Цилостазол имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбоцитов, но точный механизм действия при ПХ неизвестен. Используется для увеличения уровня холестерина ЛПВП и снижения уровня триглицеридов. Он также ингибирует выделение адгезивной молекулы-I сосудистых клеток, пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов и предотвращает рестеноз у пациентов с заболеваниями коронарных артерий после ЧТКА. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает МПД на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 недель лечения. В дозировке 100 мг 2 раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг 2 раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ. Метаанализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола.

Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должны применять пациенты с СН. Ни одно из проведенных на сегодняшний день исследований не установило значимого увеличения процента смерти или крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших цилостазол, в настоящее время исследуется безопасность препарата в долгосрочном периоде.

Класс IIb 1. Пентоксифиллин (400 мг 3 раза в день) может рассматриваться как препарат второй линии терапии, альтернативной цилостазолу, для увеличения МПД у пациентов с ПХ (уровень доказательности A).

2. Клиническая эффективность пентоксифиллина в терапии ПХ исследована недостаточно (уровень доказательности С).

Пентоксифиллин – это производное метилксантина, препарата, одобренного для использования у пациентов с ПХ. Препарат повышает уровень цАМФ, уменьшает вязкость крови и плазмы, повышает деформативность эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов и, по данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Метаанализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21–29 и 43–48 м соответственно. Эффективность пентоксифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая доза пентоксифиллина – 400 мг перорально 3 раза в день. Связанные с приемом пентоксифиллина нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею, однако никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина не зарегистрировано. Соответственно пентоксифиллин может рассматриваться в качестве терапевтической опции для пациентов с ПХ, но ожидаемый результат, скорее всего, будет обладать минимальной клинической значимостью.

2.7.2.2.3. Другие виды медикаментозной терапии 1. Эффективность L-аргинина для пациентов с ПХ не установлена (уровень доказательности В).

2. Эффективность пропионил-L-карнитина для улучшения МПД у пациентов с ПХ не установлена (уровень доказательности В).

3. Эффективность гингко билоба для улучшения МПД у пациентов с ПХ минимальна и установлена недостаточно (уровень доказательности В).

1. Пероральные вазодилататоры (простагландины), такие как берапрост и илопрост, не увеличивают МПД у пациентов с ПХ (уровень доказательности А).

2. Витамин E не рекомендован для лечения пациентов с ПХ (уровень доказательности С).

3. Хелатирующая терапия (например, этилендиаминтетрауксусная кислота) не рекомендована для лечения ПХ и может приводить к серьезным нежелательным эффектам (уровень доказательности А).

Вазодилататоры (простагландины). Простагландины исследуются как потенциальная терапия пациентов с ПХ. В эту группу препаратов входят простагландин E1 (PGE-1) и стабильные производные простациклина, такие как илопрост и берапрост. Простагландины вызывают вазодилатацию и ингибируют агрегацию тромбоцитов, активируя аденилилциклазу и повышая цАМФ. Внутривенное назначение PGE-1 и предшественника PGE-1 1 или 2 раза в день в течение 4–8 недель увеличивает дистанцию безболевой ходьбы и МПД в плацебо-контролируемых исследованиях. Ежедневное внутривенное введение вазодилататоров (простагландинов) не имеет практического эффекта для многих пациентов с ПХ. Одно плацебо-контролируемое исследование, продолжавшееся в течение 6 месяцев, показало, что назначение берапроста перорально увеличивало безболезненную и максимальную ПД. Два рандомизированных плацебо-контролируемых 6-месячных исследования с участием пациентов с ПХ не смогли продемонстрировать какой-либо эффект перорального применения берапроста или илопроста на ПД, хотя наблюдалось снижение количества сердечно-сосудистых событий в группе, получавшей берапрост.

Среди распространенных нежелательных событий отмечались головная боль, гиперемия и желудочно-кишечные расстройства. Хотя исследования возможности применения таблетированных аналогов простагландинов при заболеваниях сосудов продолжаются [64], однако, принимая во внимание представленные выше наблюдения, эти препараты, скорее всего, не будут одобрены для использования у пациентов с ПХ.

Того же мнения, в частности, придерживаются составители Guidelines.

Ангиогенные факторы роста. На ангиогенные факторы роста, такие как ФРЭС, основной фактор роста фибробластов (bFGF) и индуцируемый при гипоксии фактор-1 (HIF-1) возлагаются особые надежды как на потенциальные терапевтические средства для облегчения симптомов у пациентов с заболеванием периферических артерий. Эти препараты способствуют формированию коллатералей и увеличивают кровоток в экспериментальных моделях ишемии задних конечностей у животных. Ангиогенные факторы роста назначаются как рекомбинантные протеины или через передачу генов с использованием депротеинизированной плазмидной ДНК или аденовирусного вектора, кодирующего ангиогенный фактор роста.

Небольшое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы I показало, что введение bFGF через бедренную артерию в течение 1–2 дней подряд увеличило кровоток в голени через месяц и 6 месяцев.

В одном из рандомизированных плацебо-контролируемых исследований интраартериальное введение рекомбинантного фактора роста фибробластов-2 в дозе 30 мкг/кг однократно увеличило через 90 дней максимальное время передвижения на 19%, однако его двойное введение через 30 дней не дало значимых улучшений по сравнению с группой плацебо. Не отмечалось клинически значимых нежелательных явлений у пациентов, получавших рекомбинантный фактор роста фибробластов-2, по сравнению с группой плацебо. Отсутствие нежелательных реакций было также продемонстрировано в экспериментальных и клинических исследованиях с использованием рекомбинантных вирусных конструкций с генами ангиогенина и ФРЭС165 [5].

Одно исследование, предполагавшее внутривенное введение bFGF пациентам с ПХ, было завершено раньше срока, поскольку у 4 из 16 пациентов, получавших bFGF, развилась протеинурия (>1г/24 ч). Небольшое исследование фазы I рассматривало безопасность и эффективность внутримышечного введения аденовирусной изоформы ФРЭС121, пациенты наблюдались в течение 1 года. Самыми ранними неблагоприятными событиями стали отек и сыпь. Среди 15 пациентов, получавших ФРЭС, была зарегистрирована 1 смерть (день 160-й) и 1 развитие злокачественного новообразования (день 274-й).

Более крупное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутримышечного введения аденовирусной изоформы ФРЭС121 с участием 105 пациентов с ПХ не показало никакой клинической эффективности препарата, побочным эффектом которого явился отек нижней конечности. В то же время в контролируемом исследовании с использованием аденовирусных конструкций с генами ФРЭС165 и ангиогенина были показаны преимущества отдаленных результатов (по показателям дистанции безболевой ходьбы, времени восстановления исходных параметров кровотока при нагрузочных тестах, параметрам качества жизни) в основной группе по сравнению с контрольной [10]. Принимая во внимание существующие данные, формулировка конкретных рекомендаций в отношении использования ангиогенных факторов роста для лечения ПХ требует проведения дальнейших рандомизированных плацебоконтролируемых исследований.

Таким образом, преждевременно давать какие-либо рекомендации в отношении эффективности и безопасности ангиогенных факторов роста для лечения ПХ.

Питательные добавки. Изучаются некоторые альтернативные (дополнительные) формы лечения пациентов с ПХ.

Такие альтернативные формы лечения включают L-аргинин, гингко билоба, витамин E, а также хелатирующую терапию.

L-аргинин – это предшественник оксида азота, синтезируемый в эндотелии конститутивной изоформой синтазы оксида азота. Оксид азота вызывает вазодилатацию и подавляет агрегацию тромбоцитов путем активации кванилил циклазы и увеличения циклического кванозин монофосфата. Зависящая от функции эндотелия вазодилатация, опосредованная оксидом азота, нарушена у пациентов с атеросклерозом, в том числе с ЗПА. L-аргинин улучшает зависящую от функции эндотелия вазодилатацию у пациентов с гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Результаты нескольких плацебо-контролируемых исследований оказались противоречивыми.

Принимая во внимание существующие на сегодняшний день данные, преждевременно давать какие-либо рекомендации в отношении эффективности L-аргинина для лечения пациентов с ПХ.

Карнитин – кофактор метаболизма скелетной мускулатуры. При ЗПА наблюдается нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, что подразумевает аккумуляцию интермедиатов ацил-коэнзима А и ацилкарнитина. L-карнитин и его конгенер – пропионил-L-карнитин увеличивают поступление L-карнитина к скелетным мышцам и соответственно могут улучшить толерантность к физической нагрузке у пациентов с ПХ. Ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что прием L-карнитина и пропионил-L-карнитина увеличивает дистанцию безболевой ходьбы. Существенных побочных эффектов не наблюдалось. Видимо, применение пропионил-L-карнитина является многообещающей терапией для облегчения симптомов у пациентов с ПХ.

Гинкго билоба – растение, содержащее флавоноиды и терпин трилактоны, такие как гинкголиды. Гинкго билоба снижает агрегацию эритроцитов крови, вязкость крови и ингибирует фактор активации тромбоцитов. В ходе систематического анализа рассматривались данные 8 плацебо-контролируемых исследований экстракта гинкго билоба у пациентов с ПХ. Пациенты получали 120–160 мг/день гинкго билоба или плацебо в течение 12–24 недель. Средняя взвешенная разность в дистанции безболевой ПД составила 34 метра у пациентов, рандомизированных к гинкго билоба, по сравнению с пациентами, рандомизированными к плацебо. Не проводилось ни одного обоснованного проспективного рандомизированного слепого исследования, которое бы подтверждало результаты данного метаанализа.

Таким образом, гинкго билоба может считаться альтернативной терапией для лечения пациентов с ПХ, однако, скорее всего, результат будет обладать минимальной клинической значимостью.

Витамин Е – это жирорастворимый антиоксидант, который предотвращает оксидацию полиненасыщенных жирных кислот. В ходе систематического анализа были рассмотрены 5 плацебо-контролируемых исследований, сравнивавших витамин Е и плацебо, с участием 265 испытуемых с ПХ. Все эти исследования проводились с 1953 по 1975 г. Исследования были небольшими, оценивали различные исходы и в целом были плохого качества. Никаких выводов относительно эффективности витамина Е в лечении ПХ невозможно было сделать. Последующие исследования также не позволяют сделать вывод об эффективности альфа-токоферола при ПХ. Таким образом, на основании полученных данных не рекомендовано применять витамин Е для лечения пациентов с ПХ.

Хелатирующая терапия. Двунатриевая этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТУ) связывается с поливалентными катионами, такими как ионы кальция с формированием выделяемых растворимых неионных комплексов. Она используется для лечения отравлений тяжелыми металлами и для лечения пациентов с ПХ. На основании в чем-то уже устаревшего понимания атеросклероза целью назначения ЭДТУ является извлечение кальция из атеросклеротических бляшек, приводящее к уменьшению их размеров и тяжести стеноза. Анализ существующих данных показал, что в настоящее время существуют доказательства в пользу использования ЭДТУ у пациентов с ПХ. Применение ЭДТУ может приводить к гипокальциемии, в некоторых случаях жизнеугрожающей, почечной дисфункции, протеинурии и расстройствам ЖКТ. Вследствие недостатка эффективности и небезопасности ЭДТУ не следует использовать для лечения пациентов с ПХ.

2.7.3. Критическая ишемия конечности Парентеральное введение пентоксифиллина неэффективно в лечении КИНК (уровень доказательности В).

Консервативное лечение КИНК, направленное на уменьшение боли, заживление трофических расстройств и язв и снижающее риск ампутации, может быть привлекательной альтернативой хирургическому лечению. Такое лечение должно улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспечить нормальный метаболизм в тканях в покое. В принципе такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов, улучшающих микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в ишемизированных тканях. Наиболее изучаемой группой препаратов, обладающих такими свойствами, являются вазодилатирующие простагландины. В настоящее время проводятся I и II фазы клинического исследования эффективности ангиогенного фактора роста, однако препаратов, эффективность которых в лечении КИНК доказана, пока нет.

Результаты фармакотерапии, проведенной в качестве самостоятельного лечения КИНК, относительно невысоки (см. раздел 2.3.7.3).

2.7.3.1.1. Пентоксифиллин и цилостазол Общая характеристика этих препаратов представлена выше (см. разделы 2.7.2.2.1 и 2.7.2.2.2.). В 2 плацебо-контролируемых исследованиях была проведена оценка эффективности внутривенного введения 600 мг пентоксифиллина дважды в сутки при лечении больных с КИНК. В одном исследовании внутривенные инфузии пентоксифиллина приводили к уменьшению интенсивности боли, в другом не было получено данных, свидетельствующих о его эффективности. Препарат цилостазол, эффективность которого в лечении больных с перемежающейся хромотой доказана, адекватно не исследован на эффективность в лечении больных с КИНК.

Класс IIb Парентеральное введение PGE-1 или илопроста от 7 до 28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с КИНК (уровень доказательности А).

Класс III При приеме илопроста per os не наблюдается снижения риска ампутации или смерти среди больных с КИНК (уровень доказательности В).

В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях были оценены вазодилатирующие простагландины, включающие PGE-1, илопрост и кипростен, как потенциально эффективные агенты в лечении больных с КИНК, у которых невозможно проведение реваскуляризирующей операции. Препараты вводились внутриартериально или внутривенно в течение короткого периода времени (3–4 дня) либо дольше (7–28 дней). Проведено по крайней мере 8 краткосрочных исследований эффективности парентерального введения PGE-1 или простациклина больным с КИНК. Результаты оказались противоречивыми, и в основном не было отмечено эффективности препаратов в уменьшении интенсивности боли или улучшении заживления язв. Кроме этого, было проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE-1 или илопроста, вводимого в течение 7–28 дней. Простагландин Е1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например от 60 до 80 микрограмм в течение 2–4 часов в день, илопрост – в дозе 0,5–2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE-1, так и илопроста уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. Самое большое из этих исследований, проведенное группой Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (Хроническая ишемия нижних конечностей), включало в себя 1560 больных КИНК, при этом PGE-1 вводили внутривенно ежедневно в течение 28 дней. Наблюдалось статистически значимое, хотя и небольшое, улучшение: интенсивность боли в покое уменьшалась, заживление язв наблюдалось в течение 6 месяцев. Не было значимого уменьшения риска ампутации или смерти. В одном исследовании изучали эффективность приема илопроста per os в дозе от 50 до 200 микрограмм в день: при этом не наблюдалось значимого влияния на частоту первичных исходов – ампутации или смерти в течение 1 года.

2.7.3.1.3. Ангиогенные факторы роста Эффективность ангиогенного фактора роста в лечении КИНК не вполне доказана и наиболее изучена в контексте плацебо-контролируемого исследования (уровень доказательности С).

Как уже отмечалось выше, ангиогенный фактор роста ускоряет процесс формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментальных моделях ишемии задних конечностей. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются потенциально эффективными в лечении больных с КИНК. К ангиогенным факторам риска, изучаемым в настоящее время, относятся рекомбинантный bFGF (Basic fibroblast growth factor – основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor – эндотелиального сосудистого фактора роста) или hypoxia-inducible factor-1a (гипоксияиндуцируемого фактора-1а), вводимые в виде плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых нескольких нерандомизированных открытых исследованиях изучали эффективность генной терапии в лечении КИНК, при этом использовали внутриартериальное введение VEGF-плазмидных ДНК (phVEGF165).

У некоторых больных наблюдалось улучшение кровотока: как по данным ангиографии, так и гистологически зафиксировано формирование новых сосудов, увеличение ЛПИ и заживление ишемических язв у некоторых участников исследования.

Показана также эффективность и безопасность использования генно-инженерных методов стимуляции ангиогенеза в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов хирургических вмешательств [10].

В настоящее время проходят более крупные плацебо-контролируемые исследования эффективности применения ангиогенных факторов роста в лечении больных с КИНК.

2.7.3 2. Другие методы консервативного лечения Гипербарическая оксигенация (ГБО). В документе TASC приведены противоречивые данные об эффективности ГБО.

В TASC II на основании данных Кохрановского обзора показано, что применение ГБО значительно снижает риск высоких ампутаций у больных с диабетическими язвами. Однако при рассмотрении результатов следует сделать поправку на методологические дефекты. Исследований применения ГБО при ЗПА и диабете пока не было. Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффективности и высокую стоимость такого лечения, пока нельзя рекомендовать широкое применение этой методики. Однако можно рассматривать использование ГБО у некоторых больных с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.

Тем не менее в документах TASC и TASC II, а также Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М., 2007) не приводятся какие-либо конкретные рекомендации относительно целесообразности применения ГБО при КИНК.

Спинальная нейростимуляция. В современной литературе накопились достаточно обширные сведения относительно применения этого метода при КИНК. Однако TASC, показав противоречивость имевшихся на тот период времени данных, поставил под сомнение возможность рекомендовать метод для лечения больных с КИНК. В TASC III приведены данные Кохрановского обзора 6 исследований, в которых показана отличительная эффективность спинальной нейростимуляции при КИНК. Тем не менее документ TASC II так и не представил рекомендаций по использованию данного метода при КИНК.

Традиционные методы физиотерапии. В отечественной научно-медицинской литературе последних десятилетий представлено множество работ относительно применения при ЗПА, в том числе и в стадиях декомпенсации кровообращения, различных методов физиотерапии: магнитотерапии, лазеротерапии и ряда других. Однако какие-либо убедительные сведения о целесообразности их применения при ЗПА отсутствуют.

В российских и зарубежных согласительных документах практически отсутствуют сведения по этому вопросу. Лишь в документе TASC содержится указание об отсутствии доказательной базы относительно применения инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови.

У всех больных с ОИК показана немедленная антикоагулянтная терапия (уровень доказательности С).

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией как самостоятельный метод лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это, фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к операции при низкой степени ишемии.

2.8. Реваскуляризация конечности Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗПА при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или КИНК). В первую очередь это относится к такой категории, как локализация поражения.

2.8.1. Локализация поражения и выбор метода Эндоваскулярное вмешательство является методом выбора для лечения поражений типа А, хирургическое вмешательство – метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) (уровень доказательности С).

Класс IIа 1. В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного и хирургического способов лечения поражения равноценны, предпочтение следует отдать эндоваскулярному методу (уровень доказательности В).

2. Эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, а хирургическое вмешательство – для поражений типа С (по классификации TASC) у пациентов с низким риском операции. Следует учитывать сопутствующие заболевания пациента, предпочтения самого больного, опыт оператора и его личные результаты для выбора между видом вмешательства при поражениях типа В и С (уровень доказательности С).

3. Если ожидаемая продолжительность жизни больного с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения меньше 2 лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2 лет, то методом выбора становится открытая сосудистая реконструкция, предпочтительнее аутовеной.

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующими схемами и классификациями было представлено в TASC.

Позднее в TASC II оригинальная схема поражений артерий ТАSС была модифицирована. Однако ее основные принципы остались неизмененными и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М., 2007). Данная классификация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее адрес [41, 61]. Отдельные ее положения подвергаются ревизии [37].

Однако это лишь следствие технологического прогресса и развития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомендации, учитывающие мнение российских специалистов, также внесены некоторые дополнения и изменения в классификацию TASC II, что в целом не ставит под сомнение суть ее основных положений.

При выборе оптимального метода реваскуляризации при симптомном ЗПА оценивается соотношение риска конкретного вмешательства, степени и продолжительности ожидаемого улучшения. Для успеха реваскуляризации необходимы адекватные приток и отток. Перед выбором оптимального метода реваскуляризации следует оценить локализацию и морфологию заболевания. В настоящее время для оценки артериального кровотока существует множество методов, позволяющих получить представление об анатомических и функциональных изменениях, в первую очередь это дуплексное сканирование, возможно, с пробой реактивной гиперемии.

Если после использования неинвазивных методик еще остаются сомнения в гемодинамической значимости проксимально расположенного стеноза, то может помочь измерение градиента давления во время рентгеноконтрастной ангиографии (разница в пиковом систолическом давлении в 5–10 мм рт. ст. перед вазодилатацией и в 10–15 мм рт. ст. после нее).

В целом успех реваскуляризации зависит от распространенности поражения артериального русла (состояние притока, оттока, диаметр и длина пораженного сегмента); степени ишемии; выраженности сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на продолжительность жизни и проходимость шунта; вида вмешательства.

Как известно, чем проксимальнее уровень поражения артерий, тем лучше результаты реваскуляризации. Это относится как к открытым операциям, так и к эндоваскулярным процедурам. Наилучшие результаты отмечены при вмешательстве на аорте или общей подвздошной артерии; при этом чем дистальнее расположен артериальный сегмент, тем хуже результаты. К анатомическим факторам, влияющим на проходимость, относятся: степень поражения сосудов дистального русла, протяженность стеноза/окклюзии и число корригированных участков, к клиническим факторам, влияющим на исход, – наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, курение и тяжесть ишемии.

На рисунках 6 и 7 приведены соответствующие схемы поражений аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях.

Морфологические сдвиги типа А в классификации TASC II отражают такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения. Тип В представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство. Отдаленные результаты открытых операций при поражениях типа С лучше, чем результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут использоваться только у больных высокого риска. Результаты эндоваскулярного лечения поражения типа D не позволяют использовать его в качестве первичной терапии.

Наконец, нельзя забывать, что у большинства больных с ЗПА артериальное поражение имеет многоэтапный характер.