«НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) Часть 1. Периферические артерии Москва РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ ...»

В мае 2010 г. опубликованы окончательные результаты исследования BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe –, Рис. 6. Классификации аортоподвздошных поражений (на основе TASC II) Рис. 7. Классификации бедренно-подколенных поражений (на основе TASC II) Ischaemia of the Leg), проведенного в Великобритании [52]. На сегодняшний день оно является единственным исследованием, сравнивающим отдаленные результаты двух стратегий лечения (эндоваскулярного и открытого) у больных с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения. В него были включены 452 пациента, большая часть которых (67,5%) старше 70 лет. Рандомизировано для ангиопластики 224 человека, для шунтирующей операции – 228. В большинстве случаев эндоваскулярные вмешательства выполнялись по поводу поражения поверхностной бедренной артерии изолированно (38%) или в сочетании с поражением подколенной артерии (42%) и берцовых артерий (20%). Было выполнено 60 операций с наложением дистального анастомоза на уровне подколенной артерии выше щели коленного сустава, 63 – ниже щели коленного сустава, остальные – на уровне берцовых артерий и артерий стопы. Аутовена использована в 75% случаев. Все больные наблюдались 3 года и более, максимальный срок наблюдения составил 7,7 года, 56% умерли (!), 38% – живы с сохраненной конечностью и еще 6% были живы с ампутированной ногой. После выполнения ангиопластики наблюдалось значительно большее число технически неуспешных вмешательств по сравнению с шунтирующей операцией (20 и 2,6% соответственно). Выполнение открытой сосудистой реконструкции после неудавшейся ангиопластики приводило к значительно худшим отдаленным результатам.

Промежуточный анализ, проведенный в 2005 г., показал, что статистически значимой разницы между так называемой выживаемостью без ампутации и общей выживаемостью до 2 лет у больных, подвергшихся ангиопластике или открытой сосудистой реконструкции, нет, но шунтирующая операция дороже на 1/3, скорее всего, в связи с более длительным нахождением в стационаре и высокой стоимостью койкодня (в Великобритании. – Прим. авт.). Однако окончательный анализ привел исследователей к следующим заключениям:

– если ожидаемая продолжительность жизни больного с КИ меньше 2 лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика, в связи с тем, что она дешевле (в Великобритании. – Прим. авт.) и сопровождается меньшим числом системных осложнений;

– если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2 лет, то методом выбора становится открытая сосудистая реконструкция предпочтительнее аутовеной.

Заключение исследователей группы BASIL стало основой для дополнительной рекомендации.

2.8.2. Эндоваскулярные вмешательства 1. Ангиопластика и стентирование являются эффективными процедурами в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии ОПА (уровень доказательности В).

2. Ангиопластика и стентирование являются эффективными процедурами в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии НПА (уровень доказательности С).

3. Ангиопластика и стентирование являются эффективными процедурами в качестве первичного вмешательства при стенозах ОПА и НПА (уровень доказательности С).

4. Ангиопластика берцовых артерий является методом выбора при изолированном поражении артерий голени у больных с КИНК, особенно у больных с диабетической стопой.

5. Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенных артерий типа А по классификации TASC (уровень доказательности В).

Класс IIa Стентирование и дополнительные технологии, такие как использование лазеров, режущих баллонов, устройств для атерэктомии, могут быть полезными при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях в качестве спасительной терапии после неуспешной баллонной ангиопластики (например, при сохраняющемся градиенте давления на бляшке, сохраняющемся диаметре стеноза более 50% либо при наличии лимитирующей кровоток диссекции артерии) (уровень доказательности С).

Класс IIb 1. Эффективность стентирования, атерэктомии, использования лазеров, режущих баллонов для лечения бедренно-подколенных поражений (кроме как спасительных процедур при неуспешной баллонной ангиопластике) еще не доказана (уровень доказательности А).

2. Эффективность имплантации «непокрытых» стентов, атерэктомии, использования лазеров, режущих баллонов для лечения инфраподколенных поражений (кроме как спасительных процедур при безуспешной баллонной ангиопластике) еще не доказана (уровень доказательности С).

Класс III Не рекомендовано первичное стентирование бедренных, подколенных или берцовых артерий (уровень доказательности С).

Эндоваскулярные технологии лечения окклюзивных заболеваний периферических артерий включают баллонную ангиопластику, стентирование, атерэктомию, использование лазеров, режущих баллонов, высокотемпературную ангиопластику и фибринолизис/тромбэктомию. При тромболизисе используются вещества, воздействующие на фибрин и вызывающие таким образом фибринолиз, а при тромбэктомии используются прямые методы удаления тромба (термины «тромболизис» и «тромболитик» – синонимы терминов «фибринолизис» и «фибринолитик», используемых в других рекомендациях).

Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярных процедур, остается не до конца решенной задачей. Стенозы 50–75%, по данным ангиографии, могут быть как гемодинамически значимыми, так и не значимыми, измерение внутрисосудистого давления рекомендовано для определения значимости стенозов и дальнейшего прогноза в случае инвазивной коррекции поражения. Однако существуют разногласия относительно тех показателей трансстенотического давления, которые следует считать значимыми, а также по поводу методов, используемых для его измерения. Тем не менее нет разногласий относительно того, что эндоваскулярное лечение стенозов с низким градиентом давления не показано. Сравнение первичного стентирования подвздошных артерий и баллонной ангиопластики со стентированием (в случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм рт. ст. с вазодилатацией или без нее) продемонстрировало, что 43% пациентов в группе ангиопластики потребовалось стентирование. Частота осложнений, клинических исходов, наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного стентирования и стентирования после ангиопластики. В другом рандомизированном исследовании высказано предположение о превосходстве первичного стентирования. В ходе метаанализа продемонстрировано, что стентирование подвздошных артерий сопровождается меньшим количеством осложнений и лучшим долговременным прогнозом по сравнению с ЧТБА при сходной частоте осложнений. Стентирование артерий после неуспешной ангиопластики более затратно по сравнению с ЧТБА; в рутинной клинической практике большая часть поражений подвздошных артерий лечится при помощи первичного стентирования. Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных артерий рассматривалась в 4 рандомизированных исследованиях и 1 метаанализе клинических случаев. Авторы метаанализа пришли к заключению, что только при лечении окклюзии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с ангиопластикой.

Стентирование сопровождается высокой частотой успешных вмешательств и может иметь значение при неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов после нее.

Прочие методы эндоваскулярного лечения ЗПА не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентированием. В рандомизированном исследовании, посвященном эффективности атерэктомии по сравнению с ЧТБА для лечения пациентов с атеросклерозом бедренно-подколенного сегмента, более благоприятные клинические исходы и гемодинамический успех в течение 2 лет наблюдения продемонстрированы в группе ЧТБА. В другом рандомизированном исследовании атерэктомии по сравнению с ЧТБА показано отсутствие различий в исходах в течение 6 месяцев наблюдения. В проспективном исследовании у пациентов, подвергшихся атерэктомии из берцовых артерий, получены негативные результаты. Аналогично во множестве рандомизированных исследований лазерной ангиопластики по сравнению с ЧТБА не получено данных в пользу лазеротерапии. В ряде рандомизированных исследований авторами высказано предположение, что эндоваскулярная брахитерапия может приводить к снижению частоты рестенозов после ЧТБА и стентирования бедренных и подколенных артерий. К методикам, еще не прошедшим испытание в рандомизированных исследованиях, относится имплантация в периферические артерии стентов, покрытых лекарственным веществом.

2.8.2.1. Эндоваскулярное лечение поражений Несмотря на то, что отдаленные результаты аортобедренных реконструкций лучше, чем результаты ныне существующих эндоваскулярных методик лечения диффузных аортоподвздошных поражений, риск хирургического вмешательства значительно выше, чем риск эндоваскулярной операции по критериям летальности, осложнений, а также возвращения к нормальной активности. Поэтому ключевым моментом в принятии решения о методике лечения служит оценка общего состояния больного и анатомии артериального поражения.

Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий говорится о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае локальных поражений эта цифра достигает 100%. Технический успех реканализации длинных окклюзий подвздошных артерий достигает 80–85%. Совершенствование эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных окклюзий, увеличивает технический успех реканализации.

В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, в которых представлены данные о проходимости оперированного сегмента артерии на уровне 70–81% в течение 5–8 лет наблюдения. Отрицательно влияют на проходимость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин приводят к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, а также отрицательно сказываются на проходимости стентированных участков наружных подвздошных артерий. Одно проспективное рандомизированное мультицентровое исследование сравнило результаты первичного стентирования и ангиопластики со стентированием по необходимости. Они были схожи: частота повторных вмешательств через 2 года составила 7 и 4% соответственно (разница не носила статистически значимого характера). Пятилетние результаты в обеих группах также были одинаковыми: 82% стентированных подвздошных артерий в 1-й группе и 80% во 2-й группе не нуждались в повторной реваскуляризации в течение в среднем 5,6 ± 1,3 года.

Еще в одном мультицентровом проспективном рандомизированном исследовании проводилось сравнение результатов применения 2 различных саморасширяющихся стентов для лечения поражений подвздошных артерий. Первичная проходимость стентированных участков через год составляла 94,7 и 91,1% (различие статистически незначимое) соответственно со схожим уровнем осложнений и клинического улучшения независимо от типа стента.

2.8.2.2. Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений является методом выбора при коротких поражениях, таких как стенозы/окклюзии до 10 см длиной. Технический и клинический успех ангиопластики стенозов бедренно-подколенного сегмента во всех сериях превышает 95% (95% ДИ 98–100%). Появление гидрофильных проводников и техники субинтимальной реканализации позволило достичь высокого уровня реканализаций тотальных окклюзий – более 85% (95% ДИ 81–94%). Техника субинтимальной реканализации в большей степени зависит от присутствия проходимых артерий выше и ниже окклюзии для обеспечения доступа, чем от длины поражения. В документе TASC II суммированы данные ряда исследований, свидетельствующие, что независимыми факторами риска развития рестенозов являются: степень ишемии (ПХ или КИ), длина поражения и состояние путей оттока. Общепринято, что при остром тромбозе после ангиопластики поверхностной бедренной артерии показана имплантация стента.

До настоящего времени не было представлено доказательных исследований, сравнивающих ангиопластику с шунтирующими операциями при инфраингвинальных поражениях.

Частично это можно объяснить тем, что шунтирующие операции чаще выполняются при протяженных поражениях и КИ, а ангиопластика – при коротких стенозах или окклюзиях и ПХ, как это рекомендовано в TASC.

2.8.2.3. Эндоваскулярное лечение поражений Эндоваскулярные вмешательства на артериях ниже коленного сустава обычно показаны для спасения конечности.

Нередко эти вмешательства проводятся в сочетании с открытыми вмешательствами на артериях. Все больше появляется свидетельств в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени у пациентов с КИ, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток в стопу, тем более если существуют тяжелые сопутствующие заболевания.

Пока нет убедительных доказательств, позволяющих рекомендовать ангиопластику и стентирование артерий голени у больных с ПХ.

Пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, у которых планируется хирургическое вмешательство на сосудах, необходимо проводить оценку предоперационного сердечно-сосудистого риска (уровень доказательности В).

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства. Существуют несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства – увеличение дистанции безболевой ходьбы, устранение признаков КИНК.

Поскольку ЗПА ассоциируются с наличием ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством должно быть проведено соответствующее обследование. Периоперационный риск ишемических событий повышается при хирургических вмешательствах на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновленных рекомендациях ACC/AHA («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»). Методические аспекты хирургических вмешательств на сосудах подробно изложены и проиллюстрированы в Руководстве по сосудистой хирургии Ю. В. Белова [4]. Некоторые схемы операций приведены в TASC II, а также в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М., 2007).

2.8.3.1. Хирургическое лечение поражений 1. Все больные, перенесшие шунтирующую операцию на артериях нижних конечностей по поводу перемежающейся хромоты или критической ишемии, должны быть включены в программу наблюдения. Больные должны регулярно осматриваться: в ближайшем послеоперационном периоде и через регулярные временные интервалы (обычно каждые 6 мес) в течение минимум 2 лет. Эта программа включает:

– сбор жалоб за прошедший со времени последнего визита период (новая симптоматика);

– исследование сосудистого статуса конечности с определением пульсации в области проксимального анастомоза, по ходу шунта и артерий оттока;

– периодические измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и, если возможно, после нагрузки (уровень доказательности С).

2. Проходимость трансплантата должна быть проверена при завершении операции. Если существуют какие-либо сомнения в его проходимости и в причинах этих нарушений, то они должны быть разрешены еще на операционном столе, включая выполнение интраоперационной ангиографии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплексного сканирования или внутрисосудистого ультразвукового исследования (уровень доказательности С).

При диффузном поражении артерий аортоподвздошного сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аортобибедренное шунтирование. Доступ к аорте может быть как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец в конец или конец в бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде исследований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (до 50 лет) с низкими уровнями первичной или вторичной проходимости наблюдается высокая частота повторных операций.

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аортоподвздошной эндартерэктомии. Операция эта эффективна, но применяется редко, поскольку такие изолированные атеросклеротические поражения встречаются не часто, особенно у больных с КИНК.

Проходимость после аортоподвздошной эндартерэктомии составляет от 48 до 77% через 10 лет.

При адекватном кровотоке в аорте и наличии стенозов или окклюзий в подвздошных артериях возможно применение менее инвазивных вмешательств. Это наиболее актуально у больных с высоким риском аортобифеморального шунтирования из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. При эндоваскулярной коррекции одной подвздошной артерии с перспективой хорошей проходимости возможно проведение эндартерэктомии из другой подвздошной артерии, унилатерального подвздошно-бедренного шунтирования или бедренно-бедренного шунтирования.

Существуют различные способы эндартерэктомии. Открытая и эверсионная эндартерэктомия – открытые реконструкции. Полузакрытая эндартерэктомия выполняется на удалении из доступа ниже пупартовой связки с помощью специальных (чаще петлевых) инструментов. При стенозе или окклюзии подвздошных артерий с обеих сторон может быть одномоментно проведена двусторонняя полузакрытая эндартерэктомия.

Коррекция односторонних стенозов подвздошных артерий или окклюзий при невозможности применения эндоваскулярных методов – баллонной ангиопластики и стентирования, возможна с помощью эндартерэктомии из подвздошной артерии, аортоподвздошного, аортобедренного или подвздошно-бедренного шунтирования при отсутствии поражения в устье подвздошной артерии. Эти операции проводятся через относительно небольшой кожный разрез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся больными.

В некоторых случаях, когда из-за анатомических причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кардиальным и/или легочным риском, можно попробовать применить модифицированный забрюшинный доступ или шунтирование подвздошных артерий с одной стороны с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда чрезбрюшинный доступ нежелателен, можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном или перекрестном шунтировании.

Для экстраанатомического шунтирования лучше использовать армированные протезы.

2.8.3.2. Хирургическое лечение инфраингвинальных 1. Любая артерия, независимо от уровня (то есть не только общая бедренная артерия), может служить артерией притока для дистального шунта, если она обеспечивает достаточный приток крови и не изменена в области наложения проксимального анастомоза (уровень доказательности С).

2. Для формирования дистального анастомоза бедреннодистального шунта должна использоваться наименее пораженная артерия с наилучшими путями оттока в артерии лодыжки/стопы, независимо от ее локализации, при условии наличия аутовены достаточной длины (уровень доказательности С).

3. При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава в качестве трансплантата предпочтительнее использовать аутовену (уровень доказательности А).

4. Большая подкожная вена подходящей длины является оптимальным трансплантатом для бедренно-подколенного (ниже щели коленного сустава) и бедренно-дистального шунтирования. При ее отсутствии следует использовать любую другую вену (уровень доказательности С).

Адекватность путей притока (проходимости аортоподвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангиографии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артериями не должен превышать 20 мм рт. ст. В случае обнаружения поражения путей притока они должны ликвидироваться в первую очередь. В некоторых случаях возможен комбинированный подход: дилатация проксимального поражения с шунтированием дистального поражения.

В одном исследовании была выявлена тенденция к увеличению числа комбинированных шунтов (протез+аутовена) с дистальными артериями у больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как диабет, почечная недостаточность и ИБС; тем не менее уровень летальности остается неизменным.

Еще одно крупное исследование показало, что половая принадлежность не меняет числа осложнений и летальных исходов при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

2.8.3.3. Шунтирующие операции. Выбор трансплантата.

Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедренная артерия, подколенная артерия) не влияет на проходимость.

Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аортоподвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с собственной артерией пациента, а не, к примеру, браншей аортобибедренного протеза. Состояние артерии на уровне наложения дистального анастомоза – более важный, определяющий проходимость фактор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дистального русла. Не существует свидетельств в пользу преимущественного использования тибиальной или малоберцовой артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В существующих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. Пятилетняя ассистированная проходимость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов – менее 35%. В литературных источниках представлены сведения о допустимости формирования анастомозов с плантарными артериями. При этом отмечены неплохие показатели: через 5 лет уровень сохранения конечности составляет 63%, уровень проходимости – 41%. В таблице 10 представлены виды шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

Эти вмешательства хорошо переносятся больными. Существуют, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты этих процедур – тип кондуита и уровень формирования дистального анастомоза с подколенной артерией выше или ниже щели коленного сустава. Данные почти всех исследований, в которых сравнивается проходимость аутовенозных и синтетических кондуитов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют о значительном превосходстве уровня проходимости аутовенозных шунтов.

Ожидаемый уровень проходимости оперируемого сегмента при хирургических вмешательствах на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов, % Бедренно-подколенное аутовенозное 66 (5 лет) шунтирование выше щели КС Бедренно-подколенное шунтирование протезом 50 (5 лет) выше щели КС Бедренно-подколенное аутовенозное 66 (5 лет) шунтирование ниже щели КС Бедренно-подколенное шунтирование протезом 33 (5 лет) ниже щели КС Бедренно-тибиальное аутовенозное 74–80 (5 лет) шунтирование Бедренно-тибиальное шунтирование протезом 25 (3 года) Композитное секвенциальное шунтирование 28–40 (5 лет) Бедренно-тибиальное в изолированный сегмент 64–67 (2 года) Результаты 4 рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований.

Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭтрансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Метаанализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых протезов при шунтировании артерий голени (пятилетняя проходимость: первичная – 30,5%, вторичная – 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В последних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На момент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной позиции, так и в позиции in situ обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ нет. Различия в результатах зависят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами, что вновь подтвердили последние исследования BASIL [42, 44].

В ряде исследований показана также высокая эффективность операций с применением биологических протезов [2, 13]. Их применение рекомендовано Российским консенсусом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (М., 2002).

При шунтировании артерий (с помощью синтетических трансплантатов) ниже коленного сустава некоторые авторы предлагают выполнять какой-либо вариант разгрузки шунта, например наложение артериовенозной фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза, интерпозицию вены, наложение венозной манжеты. Тем не менее проведенные рандомизированные исследования не доказали преимущества наложения артериовенозной фистулы для увеличения проходимости, и поэтому мы не можем рекомендовать использование этой методики. В свете результатов, полученных некоторыми авторами, выглядит многообещающим применение венозной манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже щели коленного сустава или бедренно-дистальном шунтировании, хотя пока не было проведено сравнительных исследований типов заплат.

Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приводить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и ухудшать проходимость аортобедренного или экстраанатомического шунта. При окклюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедреннодистальному шунтированию) может рассматриваться в случае: 1) хорошего притока; 2) более чем 50% стеноза проксимальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хороших перетоков в берцовые сосуды.

2.8.3.5. Вторичные реваскуляризирующие процедуры Вторичная проходимость является результатом восстановления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость – результатом профилактических мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилактических мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном наблюдении с помощью дуплексного сканирования с определением показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или транслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирургическому вмешательству являются важным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. Двухлетнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли в покое – в 55%, по поводу трофических расстройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней) сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет – 25%.

2.8.3.6. Нестандартные реконструктивные операции Класс IIа 1. При отсутствии возможности проведения стандартной реконструктивной операции из-за окклюзии берцовых артерий можно выполнить артериализацию венозного кровотока стопы. Операцию необходимо выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций (уровень доказательности С).

2. Операция трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника достаточно эффективны у пациентов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбоангиитом. У больных с атеросклерозом при критической ишемии эта операция малоэффективна (уровень доказательности С).

Считается, что основными механизмами купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока стопы в ближайшем периоде являются блокировка артериоловенулярного шунтирования крови, увеличение притока крови по капиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдаленном периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей. Основное в этой операции – качественное разрушение клапанов в венах стопы. Разработано 2 вида операции: артериализация поверхностной и глубокой венозных систем. Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необходимо следующее время работы шунта: для артериализации поверхностной венозной системы – 6 месяцев, а для глубокой системы – 3 месяца. Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А. В. Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986 г. [26], в настоящее время отделение имеет опыт проведения около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4 и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем соответственно. Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень широкого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность [9, 34]. По данным некоторых авторов, резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патологического артериоловенулярного шунтирования используется у больных с облитерирующим тромбоангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (более 50 мм рт. ст.).

2.8.3.7. Наблюдение за больными после 1. Больные, перенесшие аортобедренное шунтирование, должны наблюдаться в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (уровень доказательности С).

2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведения ультразвукового дуплексного сканирования шунта с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта (уровень доказательности С).

3. Больные, перенесшие шунтирование с использованием синтетического биологического протеза по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (уровень доказательности С).

По данным метаанализа 8123 аортобибедренных шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, проходимость через 5 лет составила в среднем 58,8% (85–89%), а проходимость через 10 лет – в среднем 79,4% (78–83%). При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аортоподвздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аортобедренного шунтирования; проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого исследования, первичная проходимость через 1 год составила 78–92% и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams, аналогичные показатели проходимости наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, через 5 и 7 лет – 59%.

Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аортоподвздошное шунтирование – надежные оперативные вмешательства в лечении больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi и соавт., проходимость через 5 лет после этих операций составила 90%. Проходимость после подмышечно-двубедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанализировавших результаты проспективного рандомизированного мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1 год составила 62%, через 5 лет – 47%.

Все больные в обязательном порядке должны наблюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга состояния кровообращения в конечности. Необходимость наблюдения у кардиолога с целью коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий была обоснована выше.

2.8.4. Частные аспекты реваскуляризации 2.8.4.1. Асимптомные заболевания периферических артерий Эндоваскулярные вмешательства не показаны в качестве профилактической терапии у асимптомных пациентов с ЗПА (уровень доказательности С).

Асимптомные ЗПА имеют место в случаях поражения артерий, как правило, не значимых гемодинамически или гемодинамически значимых, но без выраженных клинических признаков ишемии конечности. Это обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение целесообразность любых инвазивных вмешательств для диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем минимизация инвазивности вмешательств в ходе совершенствования технологий позволила предположить возможность их профилактического применения. Тем не менее исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) еще не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована (Guidelines).

2.8.4.2. Перемежающаяся хромота В связи с тем, что при ПХ страдает, в первую очередь, качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьезных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Важное значение имеет мотивация самого пациента, его субъективная оценка собственного состояния и качества жизни. Тем не менее только мотивации больного недостаточно для обоснования показаний и реваскуляризации. Необходимо объективное подтверждение социальной значимости (целесообразности) вмешательства, его перспективности и безопасности для пациента. Соответствующие рекомендации недавно были опубликованы в международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и представлены ниже.

До того, как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной либо хирургической), необходимо учесть следующее:

– предполагаемый либо наблюдаемый неадекватный ответ на ЛФК и фармакотерапию;

– наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную для него деятельность;

– отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать интенсивность выполняемой нагрузки даже в случае, если симптомы ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания легких);

– ожидаемый прогноз;

– морфологию бляшки, определяющую низкий риск после интервенции и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.

Согласно этим рекомендациям, пациентам, отобранным для возможного проведения реваскуляризации, необходимо проводить дополнительное обследование (см. разделы 2.5.2;

2.6).

2.8.4.2.1. Эндоваскулярные процедуры для лечения пациентов с перемежающейся хромотой Эндоваскулярные вмешательства показаны пациентам с ограничивающими образ жизни функциональными нарушениями вследствие клинически выраженной ПХ, когда имеется вероятность клинического улучшения после эндоваскулярного вмешательства и а) наблюдался неадекватный ответ на ЛФК или медикаментозную терапию и/или б) имеется очень благоприятное соотношение рисков и преимуществ (например, окклюзирующее поражение аортоподвздошного сегмента) (уровень доказательности А).

Стратегия отбора пациентов для васкулярной терапии должна быть основана на анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации TASC, определяющие показания к проведению аортоподвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются методом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при поражениях типа D.

В анализе цена-эффективность, в котором сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена-эффективность была равна 38 000 долларов США в год, что сопоставимо с другими принятыми процедурами. Цена-эффективность хирургического лечения составила 311 000 долларов США в год.

Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при заболеваниях подвздошной артерии показало, что ЛФК является более экономически выгодной процедурой (измерения проводились в долларах на добавленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика. В целом относительные экономические выгоды каждого из этих видов лечения должны рассматриваться с учетом индивидуальных клинических характеристик того или иного пациента.

2.8.4.2.2. Хирургическое лечение перемежающейся хромоты 1. Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности, у которых не отмечается эффекта от проведения ЛФК и фармакотерапии и у которых возможно достижение значительного улучшения (уровень доказательности В).

2. Аортобифеморальное шунтирование показано больным с выраженными симптомами перемежающейся хромоты, влияющими на нормальную профессиональную и бытовую деятельность, при наличии гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного артериального сегмента, при отсутствии противопоказания к хирургическому лечению, неэффективности лечебной физкультуры и фармакотерапии и невозможности эндоваскулярного вмешательства (уровень доказательности В).

3. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аортоподвздошное или аортобедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при хирургическом лечении односторонних поражений или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями аортоподвздошного сегмента, у которых риск проведения аортобифеморального шунтирования высок (уровень доказательности В).

Класс IIb 1. Вследствие того, что агрессивное течение атеросклеротической болезни ассоциируется с меньшей долгосрочностью результатов оперативного лечения у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирургического вмешательства по поводу ПХ в этой популяции не ясна (уровень доказательности В).

2. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хирургическим методом выбора при лечении больных с выраженной перемежающейся хромотой и хроническими окклюзиями инфраренальной аорты при высоком риске аортобифеморального шунтирования (уровень доказательности В).

3. Бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование может применяться в лечении больных с перемежающейся хромотой в редких случаях у определенной категории больных (уровень доказательности В).

4. Эффективность использования синтетических протезов при бедренно-подколенных шунтированиях выше щели коленного сустава не определена по причине низких показателей проходимости (уровень доказательности В).

1. Хирургическое вмешательство не показано в качестве профилактической меры развития критической ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ (уровень доказательности В).

2. Подмышечно-бедренное шунтирование не следует применять рутинно в лечении больных с перемежающейся хромотой, кроме исключительных случаев (см. рекомендацию класса IIБ выше) (уровень доказательности В).

3. В лечении больных с перемежающейся хромотой бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом применять не следует (уровень доказательности В).

Хирургическое вмешательство проводится только 25% пациентов, которые поступают на лечение в отделения сосудистой хирургии по поводу ПХ.

Показания к открытой операции у больных с ПХ могут быть рассмотрены после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факторов риска в случаях:

отсутствия достаточного эффекта от проведения консервативной терапии; при наличии анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого эффекта после хирургического вмешательства; при наличии низкого сердечно-сосудистого риска хирургической реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения функциональной активности пациента, угрожающие его трудоспособности или требующие значительного изменения его образа жизни после неуспеха консервативного либо эндоваскулярного лечения.

Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адекватный ответ на сосудистые хирургические вмешательства: часто таким пациентам требуется повторное шунтирование. Olsen и соавт. отметили большое число летальных исходов после ампутации конечностей и высокую инвалидизацию среди пациентов моложе 40 лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу ПХ. Исходы аортобедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет были хуже, чем результаты оперативного вмешательства у пациентов старшего возраста. Пациентам более молодого возраста требовалось и большее количество последующих хирургических вмешательств, чем пациентам более старшего возраста. Таким образом, показания к хирургическому лечению ПХ являются относительными.

2.8.4.3. Критическая ишемия конечности Основными задачами лечения КИНК следует считать: сохранение жизни, сохранение конечности, сохранение коленного сустава в случае неизбежности большой ампутации (уровень доказательности С).

Естественное течение (см. раздел 2.3.7.3) диктует необходимость агрессивного подхода к лечению. При подозрении на наличие у больного КИНК необходимо немедленно начать его обследование и лечение.

Некоторые больные с выраженными нарушениями дистальной перфузии отрицают наличие болей в покое и не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов перемежающейся хромоты или нарушения толерантности к физической нагрузке. В таких случаях следует думать о субклинической КИНК. При отсутствии признаков прогрессирования ишемии в тканях такие больные не требуют немедленного вмешательства. Однако у больных с субклинической КИНК высок риск быстрого развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, поэтому требуются периодические осмотры таких больных.

Как уже было указано в предыдущих разделах, прогноз при КИНК крайне тяжелый, высока смертность больных и вероятность утраты конечности, причем высокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее тяжелым социальным последствиям. С учетом этого основными задачами лечения КИНК являются:

– сохранение жизни;

– сохранение конечности;

– сохранение коленного сустава.

2.8.4.3.1. Эндоваскулярное лечение критической ишемии 1. У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока в первую очередь необходима коррекция путей притока (уровень доказательности С).

2. У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока, у которых симптомы КИНК или инфекция сохраняются после реваскуляризации путей притока, необходимо проведение коррекции путей оттока (уровень доказательности В).

3. Если существует сочетание стеноза путей притока и поражения путей оттока, то целесообразно выполнение гибридных операций (при наличии технических возможностей) (уровень доказательности С).

Стратегия лечения больных с КИНК за последнее десятилетие претерпела существенные изменения, что в значительной мере связано с достижениями эндоваскулярных технологий и техники. Традиционно таким больным проводились шунтирующие реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием качества баллонов, проводников, катетеров и стентов, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств последние все чаще и успешно применяются в лечении больных с КИНК. Даже сложные артериальные поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.

Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики лечения. У больных с КИНК часто наблюдается кардиоваскулярная и цереброваскулярная болезнь. У больных ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких или с хронической почечной недостаточностью риск осложнений хирургического вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь необходимо стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.

Детализация анатомии поражения артериального русла также оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения. Улучшение кровотока в путях притока может значительно уменьшить боли в покое, однако для заживления ишемических язв и гангренозных изменений необходимо обеспечить достаточный ударный объем кровотока. Если после коррекции путей притока инфекция, ишемические язвы и гангренозные изменения персистируют и ЛПИ меньше 0,8, то необходима операция коррекции путей оттока. Ангиографическое исследование нередко выявляет артериальный стеноз, функциональную значимость которого определить трудно. В таких ситуациях измерение трансстенотического градиента давления помогает принять решение. Однако следует учитывать, что при наличии выраженного поражения путей оттока градиент давления может быть некорректным, поскольку перфузионное давление настолько снижено, что в области стенозов может не возникать градиента давления. Применение фармакологических артериальных вазодилататоров в таких случаях приводит к увеличению кровотока и корректному определению градиента давления в области стеноза.

Независимо от первоначальной стратегии лечения основным условием сохранения результата в отдаленном периоде является наблюдение больного. Несмотря на то, что формальных рекомендаций относительно наблюдения больного после эндоваскулярного лечения по поводу КИНК нет, существует общее согласие, что эти больные требуют периодического и регулярного осмотра, обследования артериального русла пораженной нижней конечности, в том числе с помощью неинвазивных методов исследования.

2.8.4.3.2. Хирургическое лечение критической ишемии 1. У больных с КИНК и сочетанным поражением артерий аортоподвздошного и бедренно-дистальных сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация аортоподвздошного сегмента (уровень доказательности В).

2. При сохранении симптомов КИНК, трофических нарушений после реваскуляризации аортоподвздошного сегмента необходима реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов в случае их поражения (уровень доказательности В).

3. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артериального русла должны рассматриваться как кандидаты на первичную ампутацию конечности в случаях:

невозможности реваскуляризации в связи с характером и локализацией окклюзирующего поражения артерий; наличия значительных некрозов наиболее нагружаемых областей стопы, не позволяющих сформировать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности;

терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности С).

У больных со значительным снижением кровотока в конечности без признаков и клинических проявлений КИНК абсолютные показания к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам отсутствуют. Алгоритм выбора тактики лечения этой категории больных соответствует таковому при выраженной ПХ (уровень доказательности С).

Целью хирургического лечения больных с КИНК является купирование симптомов критической ишемии, таких как боли в покое, ишемические язвы или дистальная гангрена конечности. У больных с сочетанным поражением артерий нескольких сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация артерий проксимальных сегментов. Если сохраняются признаки КИНК, следует выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных сегментов артериального русла.

У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ишемией или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечности для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений.

Необходимость реваскуляризации у больных, которым произведена ампутация, зависит от того, достаточна ли артериальная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспективы заживления культи.

2.8.4.3.2.1. Хирургическое лечение КИНК при поражении аортоподвздошного сегмента 1. Если выбрано хирургическое вмешательство, то при наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражений аортоподвздошного артериального сегмента рекомендовано выполнение аортобифеморального шунтирования (уровень доказательности А).

2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиопластика заплатой, аортоподвздошное или подвздошно-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при односторонних поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием при лечении больных с двусторонними поражениями подвздошных артерий в случаях, когда риск проведения аортобифеморального шунтирования высок (уровень доказательности В).

3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хирургическим методом выбора при лечении больных с КИНК и выраженными поражениями аортоподвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций (уровень доказательности В).

Наиболее эффективной операцией при поражении аортоподвздошного сегмента является аортобифеморальное шунтирование.

Послеоперационная летальность при аортобифеморальном шунтировании составляет 3,3%, а частота осложнений – 8,3%. Из числа больших осложнений чаще наблюдаются инфаркт миокарда (0,8–5,2%), почечная недостаточность (0–4,6%). Проходимость после изолированных аортобифеморальных шунтирований у больных с КИНК хорошая.

Недостатком шунтирующих операций с помощью синтетического протеза при КИНК является высокий риск инфицирования, несмотря на совершенствование технологий трансплантатов с приданием им антибактериальных свойств при помощи антибиотиков, соединений серебра и др. Инфицирование протезов является самостоятельной сложной проблемой сосудистой хирургии.

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аортоподвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аортоподвздошной эндартерэктомии составляет от 48 до 77% через 10 лет.

Преимущества эндартерэктомии заключаются в минимизации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая тем не менее имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложнениями [14, 19].

Хирургическое лечение одностороннего поражения подвздошных артерий путем аортоподвздошного, подвздошнобедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года составляет от 60 до 80%, через 5 лет – от 60 до 90%. При наличии высокого кардиального или хирургического риска аортобифеморального шунтирования возможно проведение подмышечно-двубедренного шунтирования.

Результаты подмышечно-бедренного или подмышечнодвубедренного шунтирования значительно уступают результатам аортобифеморального шунтирования или аортоподвздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет составила от 19 до 50%, проходимость подмышечно-двубедренных шунтов через 5 лет несколько лучше – от 50 до 76%.

2.8.4.3.2.2. Хирургическое лечение КИНК при поражении инфраингвинальных артерий 1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели коленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказательности А).

2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже щели коленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказательности А).

3. Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях необходимо использовать, насколько это возможно, наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием стенозов, превышающих 20% (уровень доказательности В).

4. Для формирования дистального анастомоза необходимо использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани (уровень доказательности В).

5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта необходимо применять аутовену – ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или неудовлетворительном для шунтирования качестве последней – вену с другой нижней конечности или с верхних конечностей (уровень доказательности В).

6. Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатеральный отток в дистальные отделы и в стопу, показаны при невозможности проведения других шунтирующих операций (уровень доказательности В).

7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании, можно использовать в качестве кондуита синтетический протез, при этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использованием техники интерпозиции веной или формированием манжетки синтетического протеза (уровень доказательности В).

Класс IIa В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели коленного сустава эффективно можно использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечности, верхних конечностях (уровень доказательности В).

Как отмечено выше, КИНК чаще возникает при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Вследствие распространенного поражения и протяженных окклюзий при КИНК приходится формировать длинные шунты. Наиболее частой операцией для спасения конечности и купирования симптомов КИНК является бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с использованием большой подкожной вены in situ или в реверсированном виде. Существует, однако, 2 специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты или возможность проведения этих операций – наличие адекватной аутовены и состояние артериального русла путей оттока ниже дистального анастомоза.

Существуют неоспоримые доказательства преимуществ аутовены в случае бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже щели коленного сустава. При отсутствии аутовены допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходимость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47% выше щели сустава и 33% при наложении анастомоза ниже щели сустава). Необходимость повторных операций намного чаще возникает при использовании синтетических протезов.

В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенного шунтирования ниже и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК могут быть использованы биологические протезы [2, 13]. При недостаточной длине аутовены используют так называемые составные шунты, формируемые из синтетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков.

Не утратила своего значения полузакрытая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, которую многие хирурги рассматривают как реальную альтернативу бедренно-подколенному шунтированию. Перспективно применение гибридных операций – сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено как отечественными, так и зарубежными исследованиями [16, 17, 36, 47].

2.8.4.4. Лечение острой ишемии конечности 1. Внутритромботический лизис – эффективный метод лечения острой ишемии конечности, продолжительность которой не превышает 14 дней (уровень доказательности А).

2. Если отсутствуют убедительные доказательства того, что восстановлено адекватное кровообращение, следует выполнить интраоперационную ангиографию, чтобы выявить остаточную окклюзию или критические артериальные поражения, требующие дальнейшего лечения (уровень доказательности C).

3. При клиническом подозрении на компартмент-синдром предпочтительным методом лечения является фасциотомия четырех мышечных отсеков (уровень доказательности C).

Класс IIа В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии (уровень доказательности В).

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: установление диагноза – ОИК, характера окклюзии – эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости, степени ишемического повреждения тканей конечности [24].

При I степени ишемии при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндовазальные вмешательства. Тем не менее при полной уверенности в диагнозе эмболии и стабильном состоянии пациента целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.

При IIА степени ишемии (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Есть возможность для полноценного обследования (УЗДГ, УЗДС и ангиография). В результате принимается оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это могут быть тромболитическая терапия, включающая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию, с обязательной оценкой возможности больного перенести операцию.

В то же время при сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) в случае ишемии IIА степени при стабильном течении заболевания надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть.

Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, мы можем располагать периодом времени около 24 ч, в течение которых можно принять обоснованное решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия IIБ степени требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2–2,5 ч. При уверенности в диагнозе «эмболия» потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию при ишемии IIБ степени следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Даже если операция выполняется в плановом порядке, летальность составляет до 30%.

Ишемия IIВ степени – это дальнейшее прогрессирование процесса ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль удавки. В этой ситуации недостаточно восстановить проходимость артериального русла, требуется устранить компрессию мышц. Поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III степени – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур.

При IIIА степени ишемии показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией, при IIIБ степени – первичная высокая ампутация конечности.

Тактика лечения ОИК представлена в таблице 11.

Вышеизложенное целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации:

Тактика лечения острой ишемии конечности или отсроченная (УЗДГ, УЗДС, ангиография), консервативная А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, * Для ишемии I и IIА степени тактика определена при стабильном течении ишемии, при прогрессировании ишемии – экстренная операция.

1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение.

2. Полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление ее функции.

3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у соматически тяжелых больных.

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией. Выбор характера хирургического вмешательства и объема решается на основании специальных методов исследования.

5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность перенесения оперативного пособия обосновывают решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

6. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению являются агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии.

7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т. д.) при легкой ишемии (I степени) и отсутствие ее прогрессирования.

8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия IIIБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.

9. Лечение больных с ОИК должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОИК.

Основная проблема лечения ОИК – доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [62] и США [50] показывают, что оперативное лечение используется в 3–4 раза чаще, чем тромболизис.

2.8.4.4.1. Эндоваскулярные процедуры по поводу В трех рандомизированных исследованиях была доказана роль катетерного тромболизиса в лечении больных с ОИК.

Меньшая инвазивность катетерной методики объясняет ее привлекательность по сравнению с «открытыми» операциями.

Следовательно, тромболизис может быть методом выбора первичного лечения больных, у которых степень ишемии (I или IIА) допускает «потерю» времени на пробную лекарственную терапию. Преимущества тромболитической терапии над баллонной эмболэктомией состоят в уменьшении риска нанесения травмы эндотелию и в возможности лизиса сгустка в мелких ветвях, недоступных для баллонов. Постепенная реперфузия, возможно, лучше внезапной реперфузии с высоким давлением после баллонной эмболэктомии. Системный тромболизис для лечения ОИК не применяется.

Выбор способа тромболизиса зависит от множества факторов: локализации и протяженности окклюзии, тяжести сопутствующих заболеваний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в артерию мог образоваться и некоторое время существовать в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые» эмболы труднее поддаются лекарственному тромболизису, чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать и противопоказания к проведению тромболизиса:

I. Абсолютные:

– установленное цереброваскулярное событие, за исключением ТИА, в ближайшие 2 месяца;

– активно кровоточащие диатезы;

– недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в пределах 10 дней);

– нейрохирургическое вмешательство (внутричерепное, спинальное) за последние 3 месяца;

– внутричерепная травма за последние 3 месяца.

II. Относительные противопоказания:

– сердечно-легочная реанимация за последние 10 дней;

– несосудистое хирургическое вмешательство или травма за последние 10 дней;

– неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст. или диастолическое давление более 110 мм рт. ст.);

– пункция несжимаемых артерий;

– внутричерепная опухоль;

– недавнее хирургическое вмешательство на глазах.

III. Малые противопоказания:

– печеночная недостаточность, особенно с коагулопатией;

– бактериальный эндокардит;

– беременность;

– активная диабетическая пролиферативная ретинопатия.

Эти противопоказания были установлены для системного тромболизиса. У регионального тромболизиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск регионального тромболизиса при различных вышеперечисленных состояниях в большой степени зависит от индивидуального опыта врача. Единственным противопоказанием в исследовании TOPAS была беременность.

Когда после тромболизиса обнаруживается стенотическое поражение артерий, целесообразно выполнение баллонной ангиопластики с последующим стентированием.

Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная механическая тромбэктомия являются альтернативными нехирургическими методиками, в которых не используются лекарственные препараты. Комбинация этих методик с лекарственным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной острой ишемии, когда время восстановления кровотока играет ключевую роль.

Для чрескожной аспирационной тромбэктомии используются тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50 мл шприцы, позволяющие аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов и дистального русла. Аспирация применяется как совместно с фибринолизом (что сокращает время восстановления кровотока и дозировку фибринолитика), так и изолированно.

Большинство устройств для механической тромбэктомии работают на принципе гидродинамической рециркуляции. Согласно этому принципу растворение тромба возникает в области так называемого гидродинамического вихря. Здесь происходит захват, фрагментация и удаление тромба. Данная процедура влечет высокий риск дистальной эмболизации и повреждения стенки сосуда. Эффективность механической тромбэктомии зависит в основном от возраста тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные.

Опыт таких операций в мировой практике небольшой и не позволяет пока объективно судить об отдаленных результатах.

Непосредственные результаты (30 суток): в отдельных исследованиях частота спасения конечности достигает 80–90%.

2.8.4.4.2. Хирургическое лечение Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке.

Предоперационная подготовка должна включать антикоагулянтную и кардиотропную терапию, премедикацию наркотическим анальгетиком. В целом терапия должна быть согласована с анестезиологом, который обязательно должен осмотреть больного перед операцией.

Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы).

Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.

Оперативные доступы. Операционным полем должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией – удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллоном-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей.

Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

– при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;

– при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;

– при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используется единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья.

Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. При невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко и, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

При эмболиях предпочтительнее поперечная артериотомия, чем бифуркация артерии.

Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба. В арсенале ангиохирурга существует большое количество методов удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания».

В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллоном-катетером, предложенный в 1963 г. американским хирургом T. J. Fogarty. Эффективность этого метода достигает 95%. Катетеры Fogarty имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. К тонкостям катетерной тромбэктомии относится важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например при отсутствии баллонов-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза. Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет, бесспорно, влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И. И. Затевахина и соавт., в ангиохирургических стационарах г. Москвы ежегодно у 9,8–12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Интраоперационная оценка результата. Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья является критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев этого может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контралатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла»

в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер и ее адекватность зависит во многом от опыта хирурга.

В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать допплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствует об успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей. Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях тем, что одновременно с тромбэктомией приходится выполнять те или иные артериальные реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная, и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций.

В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции: бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временнй фактор и уменьшение операционной травмы.

Операции прямого протезирования применяются редко, их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легкодоступных участках.

2.8.4.4.3. Постишемический синдром Изменения в организме, возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым crash-синдромом или синдромом жгута, и в то же время существенно от них отличается. Принципиальное отличие состоит в том, что при синдроме жгута или crash-синдроме наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается и коллатеральный кровоток ниже жгута. Происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер, и этот процесс может происходить в течение 1–3 суток.

Тяжесть выраженности постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Под местными нарушениями подразумевается развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку или субфасциальным, поражающим лишь мышцы.

Возникающее повреждение нерва вследствие тяжелой ишемии пропорционально ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности развития нейротрофических повреждений. Возникающая после реваскуляризации полиневропатия, или так называемый постишемический неврит, связана с повреждением мелких мышц стопы. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения обусловлены попаданием в кровоток большого количества веществ, обладающих токсическим действием, и заключаются в поражении всех систем и функций организма. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию макроэмболизации легочных артерий и дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов поврежденных тканей способствуют развитию сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется гипотонией и инфарктоподобными изменениями на электрокардиограмме. Таким образом, постишемический синдром может проявляться как поражением всех трех систем, так и возможным превалированием острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинически достоверно установлено, что восстановление кровообращения в конечности, находящейся в тотальной контрактуре, несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома. Именно поэтому в этих случаях показана первичная ампутация.

При меньшем объеме и степени ишемического повреждения включение этих зон после реваскуляризации, как правило, происходит не сразу, а постепенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-и сутки. В связи с этим при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возможным мнимым благополучием в первые часы и сутки. Драма может наступить позже, поэтому всех больных с исходно тяжелой ишемией конечности необходимо наблюдать и лечить в течение первых 3 суток в отделении интенсивной терапии или реанимации.

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь, это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе. Если оно будет больше или равно 20 мм рт. ст., то это является четким показанием к фасциотомии. Чаще всего вовлекается передняя группа мышц, но тяжелее проявления поражения глубокого заднего мышечного футляра, в котором проходит берцовый нерв.

При ишемии IIВ степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Техника фасциотомии на голени. В средней трети голени по передненаружной и задневнутренней поверхности производят два вертикальных кожных разреза длиной от 5–6 до 10–15 см (в зависимости от выраженности отека): первый разрез – по передненаружной поверхности на 3–4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, второй – по задневнутренней поверхности на 8–10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего через эти разрезы формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени. После этого мышцы обычно резко выбухают в рану, тупо мышцы разделяются друг от друга до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию.

В случаях незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы. При выраженном отеке мышц на раны накладываются стерильные мазевые повязки.

2.8.4.4.4. Результаты хирургических и эндоваскулярных операций по поводу острой ишемии конечности Сравнительные результаты выполнения прямых реконструктивных операций и консервативной терапии с применением катетерного тромболизиса у пациентов с острой ишемией конечностей представлены в трех независимых рандомизированных проспективных исследованиях, проведенных в период с 1994 по 1996 г. Сравнительный анализ результатов этих исследований был затруднен различиями в протоколах и контингентом больных, включенных в статистический анализ. Результаты лечения оценивались на основании критериев выживаемости и сохранения конечности в период от 6 месяцев до 1 года (табл. 12).

По данным исследования Rochester, катетерный тромболизис имел преимущество перед прямыми тромбэктомиями и реконструктивными операциями, однако по количеству сохраненных конечностей между результатами открытых операций и тромболизиса не отмечено существенной разницы.

Результаты исследования STILE демонстрируют противоположные данные, а данные TOPAS не указывают на существенные различия результатов тромболизиса и прямых операций.

Результаты катетерного тромболизиса и операций За исключением случаев, когда поражение носит локальный характер, эндоваскулярные методы реваскуляризации по продолжительности и сложности не уступают открытым операциям [39, 67]. Преимуществом эндоваскулярных вмешательств является более низкая смертность и упрощенность процедур, однако за это приходится платить меньшими возможностями для адекватного восстановления кровотока и риском развития генерализованных осложнений.

Как было упомянуто выше, важным достоинством тромболизиса по сравнению с прямой тромбэмболэктомией является более плавное восстановление кровотока, что уменьшает тяжесть возможного реперфузионного синдрома. В связи с этим целесообразно рекомендовать чрескожные методы удаления тромбов как первый этап в лечении острой ишемии конечности, а в дальнейшем, при необходимости, выполнять прямую реваскуляризацию.

2.8.4.4.5. Лечение тромбоза трансплантата В принципе, необходимо предпринять хотя бы одну попытку восстановления кровотока по шунту, хотя все зависит от конкретной ситуации. Основной операцией при данной патологии является тромбэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины, вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного анастомоза, редрессация бранши протеза при избыточной длине или ангуляции и т. д. При поражении путей оттока (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В зависимости от каждой конкретной ситуации возможно выполнение шунтирующей операции.

При этом следует учитывать, что изменения самого трансплантата зависят от его типа. В венозных шунтах могут развиться стенозы, особенно на месте клапанов. После тромболизиса и выявления исходного поражения можно использовать как ангиопластику со стентированием, так и открытую операцию для его устранения, но для получения лучших отдаленных результатов таких больных предпочтительнее оперировать. В протезах может развиваться интимальная гиперплазия, типичное место локализации – область дистального анастомоза. Гиперплазия по-другому отвечает на ангиопластику, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит кратковременный характер и не всегда удается полноценное восстановление просвета зоны стеноза. Многие хирурги считают, что методом выбора должно быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трансплантата. В ряде случаев при невозможности вышеописанной методики операции целесообразно повторное шунтирование в дистальные отделы без выделения шунта и зоны дистального анастомоза.

2.8.4.4.6. Лечение тромбированной аневризмы У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное берцовое русло контрастируется, то в этих случаях выполняется перевязка аневризмы с протезированием в берцовые артерии. Если по данным ангиографии нет проходимого дистального русла, то методом выбора считается региональный тромболизис, позволяющий нивелировать свежие тромботические массы из дистального русла и адекватно оценить перспективы артериальной реконструкции. Исследования последних лет, основанные, правда, на небольшом материале, показывают, что проходимые берцовые артерии обнаруживаются более чем в 90% случаев. Тогда успешная реваскуляризация становится возможной.

2.8.4.4.7. Ампутация конечности Ампутация у больных с острой ишемией конечностей может осложниться кровотечением, поскольку выполняется на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Чаще выполняется проксимальная ампутация, что связано с необратимыми изменениями в тканях голени. Соотношение ампутаций при ОИК выше и ниже колена составляет 4:1 по сравнению с соотношением 1:1 при критической хронической ишемии. Большие ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при этом 10–15% больных – в результате неэффективности проводимого лечения, в 10% случаев осуществляются первичные ампутации.

2.8.4.4.8. Послеоперационное лечение В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3–6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия.

Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%.

Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы.

При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие 5–10 лет в результате прогрессирования основного заболевания (40–60% больных).

1. У пациентов с обширной гангреной, не позволяющей осуществить малую ампутацию в пределах стопы, а также при язвенно-некротическом процессе и/или выраженном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности, невозможны, бесперспективны или неэффективны, должны быть рассмотрены (определены) показания к большой ампутации конечности (уровень доказательности С).

2. Показания к большой ампутации должны быть объективно подтверждены результатами инструментальных методов исследования и обоснованы с учетом возможности сохранения конечности, целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести общего состояния больного и факторов риска (уровень доказательности С).

3. Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава), должна быть проведена ампутация голени; лишь при обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне (уровень доказательности С).

В течение первого года после верификации диагноза КИК большая ампутация конечности проводится 25–30% больных.

Ближайшие и отдаленные результаты ампутации в значительной мере зависят от уровня усечения конечности. Транстибиальная ампутация сопровождается вдвое меньшей летальностью и имеет существенно более высокие перспективы последующей реабилитации.

Подразумеваемой целью ампутации является достижение первичного заживления нижней конечности на как можно более дистальном уровне. Расход энергии при передвижении возрастает при повышении уровня ампутации от голени до бедра. Сохранение коленного сустава и значительного отрезка большеберцовой кости позволяет использовать легкие протезы, минимизирует расход энергии при передвижении и позволяет более пожилым или более слабым пациентам ходить независимо.

Исторически уровень предполагаемой ампутации определялся путем клинического осмотра нижней конечности хирургом непосредственно перед операцией. Наиболее часто рассматриваемые факторы – это теплота и целостность кожи, наполнение капилляров, нормальная мышца при пальпации и отсутствие инфекции в месте, выбранном для ампутации. Предпринимались попытки определения температуры кожи путем объективного измерения, однако ценность этого метода не доказана. Хотя наличие пальпируемого пульса в крупной артерии непосредственно над выбранным уровнем ампутации говорит о высокой вероятности первичного заживления, отсутствие пальпируемого пульса само по себе не снижает значительно вероятность первичного заживления.

Выбранное место обычно оценивается далее в операционной хирургом, который отмечает внешний вид подкожной ткани и мышцы и наличие либо отсутствие кровотечения из рассеченных тканей. Вид ишемизированной или некротической ткани или отсутствие кровотечения по краям рассечения часто служат основанием к тому, чтобы попытаться выполнить ампутацию на более высоком уровне.