WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

УДК 616. 89-07-085.21: 614.8

Б Б К 56.14

И 231

Рецензенты:

зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом

психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ ВолГМУ,

д-р мед. наук, профессор Н. Я. Оруджев;

зав. кафедрой неврологии ВолГМУ,

д-р мед. наук, профессор В. А. Рыбак

Печатается по решению Центрального методического совета

Волгоградского государственного медицинского университета Иванчук, Э. Г. и др.

Особенности психических и когнитивных расстройств у ликвидаторов И231 последствий аварии на ЧАЭС (клиника, диагностика, лечение): Моно­ графия / Э. Г. Иванчук, Я. С. Оруджев. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2009.-148 с.

ISBN 978-5-9652- Монография посвящена особенностям клиники, диагностики и ле­ чения психических и когнитивных расстройств у ликвидаторов послед­ ствий аварии на ЧАЭС с применением современных психопатологи­ ческих, нейропсихологических и электрофизиологических методов ис­ следования. Авторами впервые были выделены дифференциально-ди­ агностические критерии психопатологических синдромов функцио­ нального и органического уровня и проведен детальный анализ пора­ жения морфофункциональных единиц мозга.

Монография предназначена для психиатров, неврологов, нейропсихологов.

УДК 616. 89-07-085.21: 614. Б Б К 56. © Волгоградский государственный ISBN 978-5-9652- медицинский университет,

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Материал и методы исследования. 1.1. Общая характеристика обследованных больных 1.2. Методы исследования ГЛАВА П. Особенности психических и когнитивных расстройств функционального уровня у ликвидаторов последствий аварии наЧАЭС... 2.1. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с астеническими состояниями 2.2. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с астено-невротическим синдромом 2.3. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с астено-депрессивным и астено-фобическим синдромами 2.4. Особенности биоэлектрической активности головного мозга и гемодинамики у ликвидаторов с психическими нарушениями функционального уровня ГЛАВА III. Особенности психических и когнитивных расстройств органического уровня у ликвидаторов последствий аварии на Ч АЗС 3.1. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с церебрастеническим синдромом 3.2. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с эпилептиформным синдромом 3.3. Особенности психических расстройств и состояние когнитивных процессов у больных с психоорганическим синдромом 3.4. Особенности биоэлектрической активности головного мозга и гемодинамики у ликвидаторов с непароксизмальными психическими нарушениями органического уровня (церебрастенический и психоорганический синдромы) 3.5. Особенности биоэлектрической активности головного мозга и гемодинамики у ликвидаторов с эпилептиформным синдромом ГЛАВА IV. Эффективность тауфона в комплексном лечении ликвидаторов с психическими расстройствами функционального уровня. 4.1. Клиническая эффективность тауфона в лечении больных с астеническим синдромом ГЛАВА V. Клиническая эффективность тауфона в комплексном лечении ликвидаторов с психическими расстройствами органического уровня.. 5.1. Клиническая эффективность тауфона в комплексном лечении ликвидаторов с эпилептиформным синдромом 5.2. Клиническая эффективность тауфона в комплексном лечении

ВВЕДЕНИЕ

Прошло более 20 лет после одной из самых страшных ядерных катастроф мира. Чернобыльская трагедия, учитывая ее исключитель­ ные масштабы и специфику экологических, социальных и медицинс­ ких последствий, способствовала возникновению беспрецендентного клубка проблем. Медицинские и психологические последствия гло­ бальной Чернобыльской катастрофы, в частности, возникшие после аварии нервно-психические заболевания, волнуют людей не только в Украине, но и во всем мире [1-119].

Среди медицинских проблем последствий аварии на ЧАЭС осо­ бое место занимают заболевания центральной нервной системы. В структуре заболеваемости взрослого населения, проживающего в пострадавших районах Украины, заболевания центральной нервной системы, в том числе нервно-психические расстройства, составляли 10,5 % (из справки МЗ Украины за 1990 год). Поскольку авария была связана с рядом стрессовых ситуаций, а также, учитывая специфику воздействия ионизирующего излучения на нервную систему, важное место в системе мероприятий по ликвидации последствий аварии за­ нимает правильная диагностика, лечение и реабилитация больных с нервно-психической патологией, возникшей после аварии на Черно­ быльской АЭС.

В первых работах, опубликованных в открытой печати после года, описаны психические расстройства, наблюдавшиеся а зоне ава­ рии на ЧАЭС. Ю. А. Александровским и соавторами было выделено три периода развития ситуации [2-6]. Первый - острый период ката­ строфы, второй - отсроченных последствий и третий - отдаленных последствий.

1I первый период, по мнению авторов, формировались относитель­ но однотипные реакции, определявшиеся, в основном, разной степени иырнжепности тревоги и страха. Во втором периоде в формировании I кихнческой дезадаптации значительно большее значение имели преморГжднме особенности личности. В третьем периоде наряду с соВВЕДЕНИЕ храняющимися психогенными расстройствами, начинали преобладать личностные, характерологические формы дезадаптации. На отдален­ ных этапах катастрофы сохранялось тревожное напряжение.



По мнению Ю. А. Александровского, наблюдавшиеся при аварии на ЧАЭС психогенные психические расстройства можно рассматри­ вать как развитие единого процесса, динамика и структура которого определялась особенностями экстремальной ситуации и реагирую­ щего человека. Наиболее дезадаптированными среди обследован­ ных в третьем периоде оказались больные, у которых различные неврозоподобные расстройства развивались на фоне резидуальных яв­ лений органического заболевания ЦНС травматического, атеросклеротического, сосудистого генеза. До второй половины 1991 года в литературе встречались лишь отдельные работы, посвященные опи­ санию психической дезадаптации в экстремальных условиях. Стали изучаться состояния психической дезадаптации, нервно-психические расстройства среди жителей районов, загрязненных радиоактивны­ ми осадками, психогении в экстремальных условиях аварии, нервнопсихические расстройства среди участников ликвидации последствий аварии, жителей пострадавших районов [1,7-10,12-70, 74-110]. Речь шла, прежде всего, о различных неврозоподобных и невротических состояниях, а также сочетании органического поражения ЦНС с пси­ хогенными расстройствами. Особого внимания заслуживала патоло­ гия диэнцефальной области мозга, сопровождавшаяся вазовегетативными кризами и неврозоподобными астеническими явлениями, кото­ рые давали основание на первых порах расценивать их как проявле­ ния вегетососудистой дистонии. Так, на наличие вегетососудистой дистонии у этих больных указывали А. И. Нягу с соавторами [63].

При этом были выявлены астенический, астено-невротический, астено-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы.

П. В. Волошин и другие показали, что даже малые дозы радиаци­ онного облучения, не вызывающие развития острой лучевой болезни, приводят к различным цереброваскулярным нарушениям [15-18]. Ав­ торы выделяли по степени сосудистой дисциркуляции следующие ваВВЕДЕНИЕ рианты нарушений: вегетососудистая дистония с начальными прояв­ лениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообра­ щения.

Об эффектах «малых доз» у облученных без признаков лучевой болезни писали А. В. Сергиенко, А. В. Нечипоренко, И. С. Рудой и др. [79]. Они описывали у ликвидаторов не только астено-невротические, но и мнестические нарушения, ухудшение внимания. Авторы указывали на частоту психосоматических изменений у ликвидато­ ров. Они отмечали, что патогенез токсического радиационного воз­ действия на ЦНС сходен с подобным воздействием алкоголя и кли­ ническая картина болезни при этом в рудиментарном виде напомина­ ет изменения со стороны нервной и психической сферы, описанные С. С. Корсаковым.

А. В. Сергиенко и другие выделяли астенические проявления, при­ знаки невротизации, эмоциональные расстройства, аффективные на­ рушения, вегетососудистые изменения, ухудшения памяти [8, 81]. При ггом авторы обращали внимание на постепенный сдвиг с психогенио-личностного регистра на сомато-церебральный, радиобиологичес­ кий, происходящий в последние 3-4 года.

О выраженном астеническом состоянии с превалированием аф­ фективной неустойчивости, снижения памяти, рассеянности среди участников ликвидации аварии на ЧАЭС указывал в своей работе И. II. Сапрун [78].

В работе Г. М. Румянцевой, В. К. Юрова, А. Н. Мартюшова и сшшторов, посвященной изучению распространенности психических рисстройств в условиях хронического экологического стресса, укаti.miuiocb, что пограничные психические расстройства соматизируютси по мере хронификации ситуации [76]. В 22,3 % были выявлены uciiptvtbi (чаще всего представленные неврастенией и невротической депрессией), в структуре которых основное место занимали астени­ ческие расстройства, сочетающиеся с тревожностью и адинамией;

fiiiiire чем в 25 % диагностированы неврозоподобные состояния, в

ВВЕДЕНИЕ

структуре хронических соматических заболеваний, Преимуществен­ но при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической бо­ лезни, последствиях черепно-мозговой травмы. В 9 % выявлены ак­ центуации личности, как правило, возбудимого и истерического типов и в 38 % состояния, которые определены как посттравматические стрессовые расстройства.

В. Д. Королев, П. Н. Михалевич также указывали на наличие по­ граничных расстройств среди лиц, пострадавших в результате Чер­ нобыльской катастрофы [34]. Они выделяли астенический, тревож­ но-депрессивный, ипохондрический, вегетососудистый синдром, а также психические нарушения при соматических заболеваниях.

В работах В. Н. Краснова, М. М. Юркина, В. А. Скавыша при выборочном обследовании группы лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 году (90 человек) у абсолютно­ го большинства выявлены разнообразные нервно-психические и пси­ хосоматические расстройства [39]. Определен значительный диапа­ зон нарушений - от астенических до выраженных интеллектуальномнестических. При этом выделено 6 основных психопатологических синдромов: астенический, вегетодистонический, неврозоподобный, депрессивный, психопатоподобный, психоорганический. Отмечено, что границы между указанными синдромами оказались условными, по­ скольку в структуре каждого из них в большинстве случаев обнару­ живались симптомы, отвечающие критериям экзогенно-органического типа расстройств и соответственно, указывающие на тенден­ цию формирования психоорганического синдрома. Психоорганичес­ кий синдром квалифицировался как таковой только при наличии инст­ рументального подтверждения признаков органического поражения головного мозга.

В работе С. Е. Казаковой, В. М. Фролова и Н. А. Пересадина указывалось, что цереброваскулярная патология у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, сопровождалась выраженными периваскулярными, интраваскулярными и васкулярными изменениями [32]. В патогенезе расстройств микроциркуляции при

ВВЕДЕНИЕ

церебро-васкулярных нарушениях у ликвидаторов последствий ава­ рии на ЧАЭС, как было указано авторами, существенную роль игра­ ли иммунные факторы, прежде всего циркулирующие иммунные ком­ плексы и естественный ингибирующий фактор.

Исследования, проведенные К. Н. Логановским, А. К. Напреенко и К. Н. Логановским при изучении структуры пограничных нервнопсихических расстройств среди лиц, получивших облучение до 1 Грэя, выявили у 57 % психическую патологию психогенного уровня (невра­ стению, обессивно-фобические, депрессивно-ипохондрические и ис­ терические синдромы) [50, 61]. У 43 % отмечались проявления пси­ хоорганического синдрома различной степени выраженности вплоть до формирования специфической, органической деменции.

Е. Д. Хомская, Н. Г. Манелис и другие описали нейропсихологические синдромы у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС [101]. Авторы считали, что, по-видимому, в основе изменений психи­ ческих функций у этих больных имел значение не только фактор психи­ ческой травмы, но и структурные органические изменения ЦНС. Вы­ явлено три основные группы нейропсихологических синдромов:

1. Диэнцефальные, диэнцефально-лимбические, диэнцефальностволовью (которые проявлялись в нарушении эмоционально-личнос­ тной сферы, полимодальных нарушений памяти и внимания на фоне выраженности вегетативных изменений).

2. Диэнцефально-лобный.

3. Диэнцефальный синдром в сочетании с симптоматикой поражепии правого полушария головного мозга.

11аблюдались также лица с рассеянной (корковой и подкорковой) гимптоматикой поражения головного мозга, а также лица без какихi i i i ( H ) изменений высших психических функций.

11ри нейропсихологическом исследовании, проведенном сотрудни­ ки ми Российского научного центра рентгенологии, обследуемые боль­ ные были поделены на 2 группы [120]. Больные 1-й группы медленно п ходил и в задание, при переключении с одного задания на другое отмемппись единичные персеверации. Пациенты работали медленно, к

ВВЕДЕНИЕ

концу исследования отчетливо истощались. «Ядром» нейропсихологического синдрома были мнестические нарушения. Характер мнестических нарушений - повышенная тормозимость следов интерфе­ ренцией - позволил авторам связать эти дефекты с дисфункцией диэнцефальной области, хотя подобный вывод является по ряду причин спорным, что и будет показано ниже в результатах собственных ис­ следований.

Во второй группе больных нейропсихологический синдром был наиболее грубым и включал в себя не только мнестические наруше­ ния, но и четкие изменения других высших психических функций.

Больные отмечали у себя значительное снижение настроения, его колебания, появление чувства тревоги, страха, фиксацию полностью на своих ощущениях. Кроме того, резкое повышение раздражитель­ ности приводило к появлению конфликтов в семье, на работе. У боль­ ных наблюдалась выраженная астения, которая затрудняла всякую деятельность, приводила к смене работы или отказу от нее. Выявля­ лись грубые мнестические нарушения, нарушения динамического праксиса, наличие застываний, персевераций и синкинезий; наруше­ ние оценки простых и сложных ритмов; у части больных - негрубые нарушения оптико-конструктивной деятельности, негрубая фрагмен­ тарность зрительного восприятия, тенденция к игнорированию лево­ го края зрительного поля.

Симптомы выявленного нейропсихологического синдрома у вто­ рой группы больных включали в себя признаки дисфункции глубин­ ных отделов головного мозга: диэнцефальной области, глубинных заднелобных, глубинных височных и теменно-затылочных отделов по­ лушарий.

При анализе результатов клинического, неврологического и клини­ ческого нейропсихологического исследований можно сделать следу­ ющие выводы. Имеющаяся у больных выраженная вегетативная дисфункция, эмоциональные нарушения, своеобразная артериальная гипертензия, нарушения терморегуляции, нарушения сна, своеобраз­ ные интеллектуально-мнестические расстройства свидетельствуют

ВВЕДЕНИЕ

0 вовлечении в патологический процесс неспецифических систем мозга, надсегметарных вегетативных центров.

Как известно, в состав надсегментарных структур вегетативной нервной системы (лимбико-ретикулярный комплекс) входят ретику­ лярная формация ствола, гипоталамус, таламус, миндалина, гиппокамп, а также соединяющие их проводящие пути. Функцией лимбикоретикулярного комплекса является организация целесообразной адап­ тивной деятельности: терморегуляция, поддержание постоянного уров­ ня различных видов обмена (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового) и деятельности эндокринных желез и внутренних органов, регуляция артериального давления. Функцией лимбико-ретикулярного комплекса являются также восприятие, эмоции, кратковременная память, внимание, обучение.

Лимбико-ретикулярный комплекс, прежде всего гипоталамус, иг­ рает важную роль в мобилизации средств адаптации организма при воздействии вредных эндо- и экзогенных факторов. По-видимому, под поздействием небольших доз ионизирующего облучения происходит срыв адаптивной регуляторной деятельности гипоталамо-гипофизарм ой системы, а также всего лимбико-ретикулярного комплекса, и наf>j подающийся у ликвидаторов своеобразный синдром вегетососудиетой дисфункции можно расценить как дезадаптивный синдром.

Комплексный компьютеризированный количественный анализ из­ менений умственной работоспособности ликвидаторов с данными кичпостного тестирования обнаруживает тотальное снижение функ­ ции внимания, кратковременной памяти и оперативного мышления, при >том полученные по всём методикам данные почти полностью соответствуют нормативам для детей 10-11 лет. В силу своей вели­ чины пи изменения не могут быть отнесены к функциональным или п ы т а н н ы м воздействиям каких-либо социальных факторов и также 1 пндетельствуют о явном органическом поражении головного мозга кик 01 сроченном последствии перенесенного в 1986-1988 гг. воздейI I ним малых доз ионизирующего облучения.

11ри эмиссионной однофотонной компьютерной томографии головВВЕДЕНИЕ ного мозга с препаратом, представляющим собой меченые амины, были выявлены разной степени выраженности гипометаболические очаги, локализующиеся как в белом и сером веществе полушарий, так и в подкорковых глубинных образованиях. Данные эмиссионной однофотонной компьютерной томосцинтиграфии свидетельствовали о нарушении метаболизма и регионального кровотока в результате нарушения микроциркуляции в различных участках коры, белого ве­ щества и подкорковых глубинных образованиях головного мозга лик­ видаторов, которые коррелировали по степени тяжести с данными клинического неврологического исследования.

При анализе данных рентгеновского, компьютерного и магниторезонансного исследования были выявлены следующие характерные симптомы: расширение желудочковой системы мозга, расширение субарахноидальных пространств, симметричное снижение плотнос­ ти мозговой ткани в белом веществе головного мозга вокруг тел, передних и задних рогов боковых желудочков, вокруг 3-го желудоч­ ка, в области семиовальных центров, очаговые или множественные снижения плотности мозговой ткани, истончение мозолистого тела.

Данные магнитно-резонансного исследования и компьютерной томографии свидетельствуют о сложном органическом поражении головного мозга. Расширение желудочковой системы мозга говорит о нарушении ликвороциркуляции и развитии гидроцефалии, чем объяс­ няются наличие упорных головных болей, не снимающихся анальге­ тиками.

Расширение субарахноидальных пространств головного мозга раз­ ной степени выраженности свидетельствует о развитии корковой ат­ рофии.

Единичные или множественные снижения плотности мозговой тка­ ни свидетельствуют о развитии постишемических очаговых размяг­ чений мозговой ткани.

Выявленные изменения говорят о раннем развитии сосудистых дисциркуляторных расстройств у людей, подвергшихся облучению в малых дозах, в отдаленные после этого воздействия сроки.

ВВЕДЕНИЕ

Совокупность признаков, полученных при клиническом и паракли­ нических методах исследования, говорит о сложном органическом характере поражения головного мозга у ряда лиц, принимавших уча­ стие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, кото­ рое включает в себя гипертензионно-гидроцефальный синдром с ликвородинамическими нарушениями, сосудисто-энцефалический синд­ ром с развитием корковой атрофии и очаговых постишемических раз­ мягчений мозговой ткани, что можно обозначить как дисциркуляторную и дисметаболическую энцефалопатию.

Вторым наиболее часто встречающимся синдромом, выявленным у ликвидаторов, является синдром выраженной вегетососудистой дисфункции или психовегетативный синдром, обусловленный срывом адаптивной деятельности лимбико-ретикулярного комплекса, прояв­ ляющийся колебаниями артериального давления, эмоциональной не­ устойчивостью, нарушением терморегуляции, эндокринно-обменными расстройствами, своеобразными изменениями на ЭЭГ.

В работе А. М. Морозова обследовано 750 участников ликвида­ ции последствий аварии на ЧАЭС, страдавших пограничными нервнопсихическими расстройствами [52]. Приведенные данные свидетель­ ствовали о снижении невротического, общесоматического и сосудис­ того компонентрв текущего патологического процесса и явном нара­ стании органического психосиндрома. При этом выделялось два осI юн) 1 х этапа динамики непсихотических психогенных расстройств — психогенный и биогенный. Психогенный включал две фазы — воз­ никновения и угасания невротических расстройств - и длился не бо­ лее одного года. Биогенный этап включал 5 фаз: псевдоневротическую негето-астеническую, церебрастеническую, энцефалопатическую, дементную. А. М. Морозов подчеркивал, что в некоторых слу­ чаях благополучный психический преморбид и молодой возраст боль­ ных, (псутствие в большинстве случаев «звучания» психотравмы, инрастапие признаков органических изменений головного мозга с инпчшектуально-мнестическим снижением позволяли серьезно усомhoi и психогенном происхождении этих расстройств психической

ВВЕДЕНИЕ

деятельности ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Прове­ денное динамическое исследование с 1989 по 1991 годы показало постепенный переход у значительной части участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС психоэмоциональных нарушений непси­ хотического уровня в астено-вегетативные проявления, а затем в эн­ цефалопатию с интеллектуально-мнестическим снижением.

При описании психических последствий радиационного воздействия многие авторы отводили главное место сосудистым изменениям. Так, Е. И. Скугаревская описывала у ликвидаторов последствий Черно­ быльской катастрофы психоорганический синдром со значительным удельным весом сосудистых и эндокринных нарушений [82]. У от­ дельных больных при компьютерной томографии (КТ) обнаружены атрофические процессы в коре головного мозга, а экспериментальнопсихологические исследования выявили интеллектуально-мнестическую недостаточность.

По мнению А. И. Нягу, В. П. Ференц, О. Н. Гарнец и других, поли­ морфная симптоматика нарушений вегетативной регуляции с нали­ чием астении," диффузные неврологические рассеянные симптомы:

придавали страданию оттенок «Органической патологии нервной си­ стемы» [64].

О церебрастеническом синдроме у ряда ликвидаторов впервые писала Л. А. Крыжановская [43]. Вышеуказанное расстройство раз­ вивалось как непосредственно после пребывания в зоне, так и через 1-2 года и более лет. В его происхождении могло сыграть свою роль как воздействие ионизирующего излучения, так и пережитое психо­ логическое напряжение. При этом радиационные поражения, по-ви­ димому, избирательно тропны к диэнцефальной области мозга, как наиболее васкуляризированной.

А. П. Чуприковым и соавт. обследовано 292 ликвидатора послед­ ствий аварии на ЧАЭС [106, 108]. У них были выявлены астеничес­ кий, астено-ипохондрический, реже обсессивно-фобический, депрес­ сивный, психоорганический и эпилептиформный синдромы. Психоор­ ганическая симптоматика отличалась определенной полиморфностью,

ВВЕДЕНИЕ

склонностью к утяжелению и волнообразному течению. Прослежи­ валась связь ухудшения самочувствия с сезонными факторами. Ди­ намика выражалась в том, что астено-невротическая симптоматика сменялась более тяжелой сенесто-ипохондрической, депрессивными и психоорганическими расстройствами. Как правило, эти изменения возникали на фоне диффузной неврологической микросимптоматики.

В ряде случаев церебральные нарушения органического характера можно было выявить только с помощью ЯМР-томографии.

В. Н. Краснов и др. выделяли три основных варианта клинической динамики психопатологических расстройств [39-42]:

1. Стационарный, с относительной стабилизацией расстройств пос­ ле манифестного этапа.

2. Волнообразный, с периодическими декомпенсациями.

3. Прогредиентный (преобладающий вариант, характеризуется формированием психоорганического синдрома).

Авторы подчеркивали, что структурно-динамические особеннос­ ти i 1сихопатологических расстройств у участников ликвидации последt гний Чернобыльской катастрофы свидетельствовали в пользу их жзогенно-органической природы. Вместе с тем, совокупность фак­ торов, влияющих на патогенез и патокинез заболевания, представляiinci. неоднородной. По мнению исследователей, на данном этапе разнити я заболеваний их клинические проявления определялись, по-ви­ димому, вторичным сосудистым процессом. Это подтверждалось и результатами параклинических исследований.

Л. К. 11апреенко также изучал динамику психических расстройств у ликвидаторов аварии йа ЧАЭС [62]. Автор выделял три этапа:

Первый этап (менее 1 года после начала аварийных работ): пре­ обладание невротических реакций со стержневым астеническим син­ дромом по гиперстеническому типу, сопровождающимся вегетатив­ но сосудистыми диатоническими нарушениями и в трети случаев — признаками соматизированной истеро-ипохондрии, более чем у поло­ вины пациентов начальные церебрастенические проявления.

Ihmipoii \тшп (1-3 года): манифестация или обострение разнообВВЕДЕНИЕ разной соматической патологии; на фоне гипостенической астенизации формируются навязчивые сверхценные идеи, в большинстве своем ипохондрического содержания, нередко, с присоединением субдеп­ рессии или депрессии (в том числе соматизированной), снижением волевых побуждений, нарастающей аутизацией. В других случаях пароксизмальные, вегето-дистонические, истероидные и дисфорические проявления, рентные установки. Преобладают признаки психо­ органического синдрома; сенесто- и паранойяльно-ипохондричес­ кие отклонения сочетаются с умеренным интеллектуально-мнестическим снижением, признаками эндогенное™ некоторых симп­ томов. Большинство больных социально адаптированы на различ­ ном уровне.

Третий этап (более 3 лет): утяжеление психического состояния, преобладание паранойяльно-ипохондрических расстройств, нараста­ ние абулических изменений, аутизации, дисциркуляторной энцефало­ патии, развитие психосоциальной дезадаптации в результате апатоабулических изменений; в ряде случаев -— неспецифическая органи­ ческая деменция.

По данным Н. Б. Холодовой, 42 % ликвидаторов страдают психо­ неврологическими заболеваниями в такой мере, что решается воп­ рос об их инвалидности [99, 100]. Задачей исследования было под­ твердить с помощью компьютерно-томографического метода нали­ чие патологического процесса и степень его выраженности. Было обнаружено расширение желудочковой Системы и субарахноидального пространства, что указывало на процесс атрофии мозга. Сим­ метричное и очаговое снижение плотности мозговой ткани в белом веществе мозга возникало как следствие серьезных сосудистых ме­ таболических нарушений на фоне снижения кровотока и ишемии, ко­ торые в необратимых случаях приводили к глиолизу перивентрикуг лярной ткани, к некрозу и гибели глии.

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, проведенное Е. А. Ващенко, показало снижение функции симВВЕДЕНИЕ патической нервной системы [10]. Это было обусловлено угнетени­ ем моноаминэргической нейромедиации, подтвержденное снижени­ ем дофамина у этих лиц. По мнению автора, это может быть одним из факторов, способствующих развитию психоэмоциональных рас­ стройств с наклонностью к депрессии и нарушению циклов бодрство­ вания — сна. В работе отмечено, что в 50 % случаев выявляли син­ дром вегетативной дистонии с перманентным течением и, реже, с кризами ваго-инсуляторной направленности.

Изучая патогенез цереброваскулярных нарушений у лиц, подверг­ шихся радиационному воздействию, П. В. Волошин с соавт. указы­ вали, что на первых этапах заболевания развивался синдром вегетососудистой дистонии, как следствие нарушения регуляторных функ­ ций, обусловленных как непосредственным поражением самой сосу­ дистой стенки, так и нейронов головного мозга [15]. В дальнейшем в процесс вовлекались не только внутримозговые, но и магистраль­ ные сосуды головы, особенно, вертебробазилярного бассейна. Это­ му, очевидно, способствовало раннее развитие остеохондроза шей­ ного отдела позвоночника. Все это приводило к развитию более гру­ бых нарушений церебральной гемо- и ликвородинамики и прогрессированию энцефалопатии. Быстрому развитию структурных изме­ нений, по мнению авторов, в головном мозге и позвоночнике спо­ собствовали изменения в иммунной системе. Формировался пороч­ ный круг, который и определял прогредиентность течения цереброваскулярного процесса.

Большой интерес представляла работа А. К. Чебана, которая была посвящена изучению нейроэндокринных и психоэндокринных дизрегуляторных механизмов психосоматической патологии у лиц, длитель­ но работающих в зоне отчуждения Чернобыльской АЭС [104]. В те­ чение первых 2-3 лет работы в зоне отчуждения у пострадавших отмечалось длительное неспецифическое повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с гиперкортизолемией, гиперинсулинемией, с которыми связано развитие ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни. В развитии астеничесВВЕДЕНИЕ ких, астено-депрессивных состояний, остеохондроза, процессов ран­ него старения несомненна и роль нарушения наиболее пострадавше­ го эндокринного звена —- тиреоидной системы. Показано, что у лиц, длительное время работающих в особых условиях зоны отчуждения, выявлены закономерности, характерные для общего неспецифичес­ кого синдрома дезадаптации..

И. П. Антонов, Е. Н. Пономарева, О. И. Кукольник и соавт. изуча­ ли нервно-психические расстройства у участников ликвидации послед­ ствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей Беларуси, постра­ давших в результате аварии [8]. В условиях клиники, используя все современные методы обследования, включая КТ, ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), показатели иммунологического, эндокринологичес­ кого статуса, ряд экспериментально-психологических методик; об­ следованы 150 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и 65 пострадавших в результате аварии. Выявленные среди постра­ давших нарушения позволили сформировать три группы: больные с неврозами, пациенты с неврозоподобными нарушениями на фоне мик­ роочаговой симптоматики вследствие перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм, перинатальной патологии, лица с органи­ ческими заболеваниями нервной системы, имеющие стационарное или прогредиентное течение.

При изучении клинических проявлений психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС С. И. Табач­ никовым и соавт. были выявлены синдромологически очерченные пси­ хопатологические расстройства, представленные астеническим син­ дромом, астено-невротическим, астено-депрессивным и психоорга­ ническим с астеническим и дементным вариантами [86].

К. Н. Логановским, А. И. Нягу сделана попытка охарактеризо­ вать психические расстройства у пострадавших вследствие Черно­ быльской катастрофы в свете международной классификации болез­ ней 10-го пересмотра [51]. Проведенные исследования и динамичес­ кие наблюдения за пострадавшими вследствие аварии на ЧАЭС сви­ детельствовали о высокой распространенности и неблагоприятном

ВВЕДЕНИЕ

клиническом течении у них психических расстройств. Наибольший риск формирования психической патологии имели участники ликви­ дации последствий аварии на ЧАЭС в 1986—1987 годах, работавшие 3-5 и более лет на объектах зоны отчуждения. У этих лиц преобла­ дают органические, соматоформные и шизотипические расстройства, тогда как среди эвакуированных — соматоформные и аффективные расстройства (дистимия), а также хроническое изменение личности после переживания катастрофы. По мнению авторов, формирование и динамика психических расстройств у пострадавших вследствие Чер­ нобыльской катастрофы определялись влиянием комплекса потенци­ рующих друг друга неблагоприятных факторов ядерной катастрофы в Чернобыле: психотравмирующих воздействий и биологических эф­ фектов острого и хронического облучения.

Сопоставление нейропсихологической и психиатрической картины заболеваний у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС было проведено Е. Д. Хомской, В. Н. Крас­ новым, М. М. Юркиным и соавт. [102]. Авторы показали, что заболе­ вания, связанные с воздействием малых доз радиации, проявлялись в самых различных нарушениях (неврологических, соматических и др.) и, прежде всего, в виде дисфункции эмоционально-личностной и интеллектуально-мнестической сферы. В настоящее время описаны характерные для участников ликвидации последствий аварии Черно­ быльской АЭС типичные нейропсихологические синдромы, а также наиболее распространенная психопатологическая картина заболева­ ния. Наиболее типичными с точки зрения нейропсихологии являлись симптомы дисфункции глубинных, преимущественно диэнцефальных структур мозга, которые складывались в три типа нейропсихологических синдромов: диэнцефальный, диэнцефально-лобный и диэнцефально-правополушарный. Сопоставление нейропсихологической и психопатологической картины заболевания показало, что наиболее выраженные нейропсихологические симптомы наблюдались у тех больных, у которых констатировалось органическое поражение цент­ ральной нервной системы (симптомы психоорганического синдрома).

ВВЕДЕНИЕ

Таким образом, авторы считали, что наиболее типичная картина за­ болевания, с точки зрения и нейропсихологии и психиатрии, связана с органическими поражениями головного мозга.

А. И. Нягу проведено изучение динамики развития нервно-психи­ ческих нарушений у участников ликвидации последствий аварии 1986-1987 гг. [65]. Показано, что в структуре заболеваемости не­ рвные и психические болезни постоянно занимают второе и третье место. Было установлено значение сочетанного воздействия стрессорного и радиационного факторов, а также базисного нездоровья населения. Наиболее часто, как отмечала А. И. Нягу, встречалась вегетативная дистония, недостаточность мозгового и спинального кро­ вообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии, последствие мелко и крупноочаговых инсультов, неврологические проявления на­ рушений костно-мышечной системы, пароксизмальные состояния, неврозы и неврозоподобные состояния, которые у лиц с дозами облу­ чения более 0,25 Гр встречались в 2-5 раз чаще.

И. И. Кутько и А. Ю. Павловым проанализирована клиническая картина психических нарушений у 112 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, которые проходили обследование и лечение в отделение аффектив­ ной патологии в 1987-1993 гг [48]. Синдромальная характеристика была следующей: в первую группу входили лица с психотическими синдромами (галлюцинаторно-бредовым, шизоформным, депрессив­ ным); во вторую - с различными вариантами психоорганического син­ дрома (астено-апатический, эксплозивный); третью группу состави­ ли больные с эпилептиформным синдромом (судорожный и бессудо­ рожный варианты); четвертую - с психопатоподобными синдромами (эксплозивный, истероформный, ипохондрический); пятую - лица с неврозоподобными синдромами (астенический, астено-ипохондрический, астенодепрессивный).

Наблюдения И. И. Кутько показали, что психопатологическая сим­ птоматика у каждого конкретного ликвидатора зависела от объек­ тивных факторов, таких как: преморбидные особенности личности, исходное состояние неврологического и психического статуса, переВВЕДЕНИЕ несенные в прошлом травмы головного мозга, инфекции, интоксика­ ции, пластичность нервной системы, особенности реагирования не­ рвной системы как на сам фактор радиации, так и на психотравмирующую ситуацию, связанную с радиацией и ухудшением психосома­ тического и социального статуса человека [49]. В развитии любой патологии несомненное значение играли личность, тип отношения к болезни. При этом наименее подвержены возникновению заболева­ ния лица с гармоническим типом, наиболее - с дисгармоническим.

Результаты многих исследователей свидетельствовали, что спус­ тя 5 и более лет после Чернобыльской катастрофы у многих участ­ ников ликвидации ее последствий наблюдались разнообразные нервнопсихические расстройства (преимущественно астенические, церебрастенические, неврозоподобные, депрессивные, а также интеллектуально-мнестические) на фоне вегетососудистых нарушений [1—119]. В большинстве наблюдений отсутствовали данные о пере­ несенной острой лучевой болезни. Официально зарегистрированные дозы облучения часто определялись условно и обычно не превыша­ ли 25-50 бэр.

Таким образом, представленные выше данные литературы ука­ зывали на основные направления формирования диагностики психи­ ческих расстройств, возникших после аварии на ЧАЭС. Первое-раз­ личные психогении (чаще всего невротические реакции), посттрав­ матическое стрессовое расстройство (ПТСР]); второе - неврозы, не­ врозоподобные расстройства; третье - неврозоподобные расстрой­ ства, психосоматические заболевания, органические расстройства.

На первых порах многие специалисты игнорировали наличие органи­ ческого фактора, и вся психопатологическая симптоматика расцени­ валась сначала как невротические реакции, неврозы, а затем как не­ вротические, патохарактерологические развития, посттравматичес­ кие стрессовые расстройства. На рубеже 80-90 годов ряд исследо­ вателей обратил внимание на существование органического пораже­ ния ЦНС у лиц, пострадавших в результате аварии.

В условиях массового поражения после Чернобыльской катастроВВЕДЕНИЕ фы обнаружилось большое разнообразие патологических проявлений, обусловленное характером сочетаний органического поражения наи­ более уязвимых диэнцефальных и корковых отделов головного моз­ га, а также возрастом, полом, особенностями личностного реагиро­ вания на эти поражения и сочетание последних с психогенными вред­ ностями. Различный удельный вес экзогенных (радиационных), со­ матических, психогенных и личностных компонентов определяли как своеобразие патогенеза, так и, соответственно, пестроту клиничес­ кой симптоматики, в первую очередь, непсихотических нервно-пси­ хических заболеваний.

Чернобыльская катастрофа поставила врачей лицом к лицу с мно­ гообразными, часто размытыми в своих проявлениях и не имеющи­ ми прецедентов болезненными и предболезненными состояниями. В связи с этим возникли значительные трудности диагностики, особен­ но тогда, когда поток лиц, пострадавших в результате аварии, значи­ тельно увеличился после принятия закона о льготах для пострадав­ ших. В результате, диагностика этих состояний приобрела не только медицинский и социально-экономический, но и нравственно-психоло­ гический аспект. Размытость и полиморфность симптоматики поро­ дила две тенденции в подходе к диагностике. С одной стороны, от­ сутствие однозначной морфо-патофизиологической основы привело к недооценке последствий радиационного поражения головного мозга и к стремлению рассматривать указанную симптоматику как прояв­ ление полиэтиологических функциональных вегетативных рас­ стройств, диагностируемых чаще всего как вегетососудистая дистония и различные психогенные расстройства. С другой стороны, очень своеобразные сочетания неспецифических симптомов указы­ вали на существование органического поражения центральной нервной системы разной степени выраженности на фоне многочисленных со­ матических расстройств, так или иначе связанных с воздействием ионизирующей радиации, как при лучевой болезни, так и в случаях, когда степень облучения не достигла порога, вызывающего развитие лучевой болезни.

ВВЕДЕНИЕ

Изложенные выше данные литературы указывают на существу­ ющие расхождения в распознавании, квалификации, экспертизе не­ психотических нервно-психических расстройств, возникших после Чернобыльской катастрофы. Преодоление указанных трудностей ви­ дится на путях максимального привлечения к клинической и пато­ психологической диагностике таких объективных методов исследо­ вания, как электроэнцефалография (ЭЭГ), ревэнцефалография (РЭГ), ЯМР, а также соматического, неврологического, отоневрологического, иммунологического и биохимического исследований.

Несмотря на применение различных, дополнительных методов исследования, далеко не всегда удается доказать и объективизиро­ вать имеющиеся клинические проявления органического поражения головного мозга. Необходимо разрабатывать и использовать различ­ ные новые безвредные методики, которые помогли бы в дифферен­ циальной диагностике функционального и органического поражения головного мозга. Все эти данные в сочетании с клиническими на­ блюдениями, изучением как статики, так и динамики психопатологи­ ческих расстройств позволят преодолеть существующие диагности­ ческие расхождения в оценке постчернобыльских нервно-психичес­ ких расстройств и разработать единые диагностические критерии и терапевтические подходы.

Таким образом, анализ имеющихся по рассматриваемой пробле­ ме литературных данных показал, что до настоящего времени нет сложившейся единой точки зрения, касающейся этиологии выявлен­ ных у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС психических и ког­ нитивных расстройств. Не определена последовательность в форми­ ровании различных синдромов, так же, как и не определены диффе­ ренциально-диагностические их критерии по сравнению с аналогич­ ными синдромами, встречающимися при другой их нозологии.

Нам представляется важным определение структуры расстрой­ ства в зависимости от времени участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и его продолжительности. Необходимо также оха­ рактеризовать основные критерии синдромов функционального и оргаВВЕДЕНИЕ нического уровня. При проведении нейропсихологического исследо­ вания представляется необходимым не только выделить имеющиеся у ликвидаторов нейрокогнитивные комплексы, но и показать особен­ ности протекания высших корковых функций, а также проанализиро­ вать участие трех функциональных блоков, впервые выделенных А.

Р. Лурия, при формировании различных нейропсихологических синд­ ромов [53].

Для полноты проводимого исследования нам представляется не­ обходимым применение комплексного подхода с применением пато­ психологического, нейропсихологического, электороэнцефалографического и реоэнцефалографического методов исследования в их со­ вокупности.

МАТЕРИАЛ И М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я

1.1. Общая характеристика обследованных больных Материалом для исследования послужили участники последствий ликвидации аварии на ЧАЭС с психическими нарушениями функцио­ нального или органического уровня, возникшими в результате учас­ тия в восстановительных работах на атомной электростанции или в 30-километровой зоне отчуждения в период с мая 1986 года по год. Было обследовано 614 человек в возрасте от 30 до 60 лет, у которых диагностировались расстройства, укладывающиеся в рамки пограничных состояний (астенических, астено-невротических, астено-депрессивных, астено-фобических) или органического поражения ЦНС (церебрастенический, эпилептиформный, психоорганический синдромы) различной степени выраженности. Все обследованные были лицами мужского пола. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.1.1.

В исследование не включались больные с психотическими рас­ стройствами (бредом, галлюцинациями и т. д.), а также больные с органической деменцией, неспособные к продуктивному контакту.

Распределение больных по возрасту Весь исследуемый контингент лиц в зависимости от месяца и года участия в восстановительных работах в Чернобыле был распреде­ лен следующим образом - май - август 1986 г. - 31,2 %;

- сентябрь - декабрь 1986 г. - 25,2 %;

- 1988г «Укрытие», приравненный к 1986 г. - 6,5 %.

Из всех обследованных больных у 233 (37,9 %) была установлена связь заболевания с ликвидацией последствий аварии на ЧАЭС (41 ликвидатор имел 2-ю группу инвалидности; 192 - 3-ю, из после­ дних продолжали работать 55 человек); 22 больным (3,5 %) была установлена 3-я группа инвалидности на общих основаниях; 211 чело­ век (36,1 % ), не имея группу инвалидности, продолжали работать;

87 (14,2 % ), не имея группы инвалидности и не достигнув пенсионно­ го возраста на момент исследования, не работали по состоянию здо­ ровья; 96 ликвидаторов достигли пенсионного возраста, из них продолжали трудовую деятельность. Обследование больных прово­ дилось на базе областного санатория «Ергенинский» и отделения по­ граничных состояний клинической психиатрической больницы № 17.

По выявленным при психопатологическом обследовании психи­ ческим расстройствам функционального или органического уровня больные распределились следующим образом Психические нарушения функционального уровня были выявлены у 226 (36,8 %) участников ликвидации последствий аварии (УЛПА), среди них:

- астенический синдром - у 54 чел (23,9 % ) ;

- астено-невротический синдром - у 165 чел. (60,6 % ) ;

- астено-депрессивный синдром - у 24 чел. (10,6 % ) ;

- астено-фобический синдром - у 13 чел.(4,9 %) (табл. 1.1.2).

Психические расстройства органического уровня у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС распределились следующим образом:

- церебрастенический синдром - у 132 чел. (34,1 % ) ;

- эпилептиформный синдром - у 3 8 чел. (9,7 % ) ;

- психоорганический синдром - у 218 чел. (56,2 %) (табл. 1.1.3).

По степени выраженности все выявленные психические нарушения функционального или органического уровня, кроме эпилептиформного, подразделялись на начальные проявления синдрома, умеренно выра­ женные и выраженные, согласно системе балльных оценок (табл. 1.1.2).

Распределение больных по степени выраженности синдромов функционального уровня синдрома синдром невротичёский Распределение больных по степени выраженности синдромов органического уровня Название синдрома Степень тяжести синдром синдром Среди больных с эпилептиформным синдромом у 11 больных от­ мечались генерализованные судорожные тонико-клонические присту­ пы, у 8 - амиотонические, у 19 - фокальные пароксизмы с простой или сложной симптоматикой с локализацией очага эпиактивности в различных корковых структурах правого полушария.

В качестве традиционного комплексного лечения у исследуемых больных с психическими расстройствами функционального уровня применялась следующая схема:

- циннаризин по 0,075 г внутрь в сутки;

- феназепам по 0,001 г внутрь в сутки;

- мезапам по 0,02 г. в сутки;

- амитриптиллин по 0,05 г. в сутки.

Подобная схема, с добавлением пирацетама по 1,2 г и витаминов группы В, применялась при церебрастеническом и психоорганичес­ ком синдромах, при эксплозивном варианте психоорганического син­ дрома для коррекции поведенческих расстройств и уменьшения аф­ фективной напряженности добавлялись препарат из группы малых нейролептиков (сонапакс - по 0,075 г в сутки) и препарат из группы нормотимиков (финлепсин - по 0,6 г в сутки).

При эпилептиформном синдроме в зависимости от вида пароксизмальных расстройств больным назначались следующие антиконвульсанты: дифенин - в дозе 5-6 мг на кг веса в сутки, финлепсин - в дозе 15-20 мг на кг веса в сутки, клоназепам - от 3 до 6 мг в сутки, конвулекс - в дозе 15-60 мг в сутки в виде монотерапии или в сочетании, но не более 2 антиконвульсантов из разных групп для одного больного.

Курс лечения (кроме больных с эпилептиформным синдромом) был рассчитан на 24 дня.

Всем исследуемым больным к традиционному лечению присое­ динялся пероральный прием тауфона. Препарат принимался per os в суточной дозе 1,0 г, по схеме: 0,5 г утром и 0,5 г вечером за 20 минут до еды, в течение 24 дней. У больных с астеническим синдромом и начальными проявлениями психоорганического синдрома (астеничес­ кий вариант) тауфон применялся в той же дозе для монотерапии.

Основными методами оценки состояния ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС были клинико-психопатологический, нейропсихологический, электроэнцефалографический и реоэнцефалографический.

Психическое состояние больных оценивалось в динамике: до лече­ ния и через 24 дня после комплексного лечения. Результаты оценки заносились в «Карту оценки состояния больного в процессе лечения».

Для уточнения диагноза использовались оценка психического стату­ са, данные спектрального анализа ЭЭГ, реоэнцефалографии и нейро­ психологического исследования. Результаты спектрального анализа ЭЭГ и нейропсихологического исследования также оценивались в динамике: до и после лечения.

Клинико-психопатологический метод исследования основывался на выявлении симптоматики функционального уровня (астенических, астено-невротических, астено-депрессивных и астено-фобических расстройств) и органического уровня (церебрастенических, пароксизмальных и психоорганических нарушений) и оценке их по 4-балльной системе: 0 баллов - отсутствие симптоматики, 1 балл - незначитель­ ная выраженность симптоматики, 2 балла - умеренная выраженность и 3 балла - значительная выраженность симптоматики.

Нейропсихологическое исследование проводилось по разработан­ ной А. Р. Лурией традиционной методике, адаптированной в нашей модификации к участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и включало целый ряд проб, направленных на оценку как неречевых (тактильное, пространственное восприятие, различные виды праксиса), так и речевых процессов (собственно речи и опирающихся на нее процессов чтения, письма, счета, а также памяти и мышления).

Для выявления более тонких, скрытых дефектов высших психи­ ческих функций, которые клинически себя ничем не проявляли, были применены сенсибилизированные эксперименты (проба Сегена, ко­ пирование асимметричной геометрической фигуры с мысленным ее перевертыванием и др.).

Методики были подобраны таким образом, чтобы имелась воз­ можность в равной степени оценивать все основные структурные элементы высшей корковой деятельности, и в соответствии с учени­ ем о функциональных блоках мозга соотнести имеющиеся расстрой­ ства с каждым из блоков.

Согласно концепции А. Р. Лурии первый энергетический блок вклю­ чает в себя неспецифические структуры разных уровней: ретикуляр­ ную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок моз­ га регулирует два типа процессов активации: общие генерализован­ ные изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные активационные изменения, Необходимые для осуществления высших психичес­ ких функций. Второй блок - блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации - включает в себя основные анализа­ торные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших по­ лушарий. Работа этого блока обеспечивает модально-специфичес­ кие процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации. Третий структурно-функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля за проте­ канием психической деятельности - включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга [53, 95].

Предполагалось в процессе изучения эффективности проводимо­ го лечения оценить влияние фармакотерапии на функциональные блоки мозга, тем самым детализировать спектр психотропной активности исследуемого препарата.

Остановимся в самых общих чертах на тех основных пробах, ко­ торые применялись при нейропсихологическом исследовании.

Исследование тактильного восприятия 1. Проба на чувство локализации прикосновения.

• К тыльной части кисти больного прикасались острием, глаза при этом были закрыты. Больному предлагалось указательным пальцем другой руки показать место прикосновения Оценка:

О баллов - проба выполняется без нарушений;

1 балл - замедленное выполнение пробы с поиском;

2 балла - локализационные ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения пробы.

2. Дермолексия (чувство Ферстнера ).

На тыльной части кисти больного рисовались фигуры, цифры, бук­ вы. Глаза при этом закрыты. Предлагалось определить рисунок.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без нарушений;

1 балл - определение несколько затруднено, необходим повтор задания;

2 балла - ошибки при определении фигур;

3 балла - невозможность выполнения пробы.

Исследование праксиса 1. Исследование кинестетического праксиса:

а) проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу.

Оценка:

0 баллов — проба выполняется без ошибок;

1 балл - поиск позы;

2 балла - ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения задания.

б) проба на перенос различных положений пальцев с одной руки на другую без контроля зрения.

Оценка:

0 баллов - отсутствие ошибок при выполнении пробы;

1 балл - замедленное выполнение пробы с поиском;

2 балла - ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения задания.

2. Исследование пространственного праксиса.

Проба на воспроизведение различных положений одной или обе­ их рук в пространстве по предлагаемому исследователем образ­ цу, а также различной степени сложности проб Хэда и двуручные пробы.

Оценка:

0 баллов - выполнение задания без ошибок;

1 балл - увеличение латентного периода при выполнении задания;

2 балла - ошибки в наиболее сложных двуручных пробах;

3 балла - ошибки в расположении руки в заданной плоскости.

3. Исследование динамического праксиса.

Проба на реципрокную координацию содружественных движений обеих рук.

Больному предлагалось положить перед собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами. Затем пред­ лагалось одновременно изменять положение обеих кистей, разжимая одну и сжимая другую.

Оценка:

0 баллов - выполнение пробы без ошибок;

1 балл - проба выполняется правильно, но в очень медленном темпе;

2 балла - отставание одной из рук при увеличении скорости вы­ полнения пробы;

3 балла - отставание руки при медленном темпе выполнения или невозможность выполнить пробу.

Выполнение ритмических постукиваний по заданному образцу.

Оценка 0 баллов - выполнение пробы без ошибок;

1 балл - выполнение пробы в очень медленном темпе;

2 балла - лишние постукивания при выполнении пробы правой или левой рукой;

3 б а л л а - л и ш н и е постукивания обеими руками или полная невоз­ можность выполнить пробу.

4. Исследование конструктивного праксиса.

Копирование асимметричной фигуры с мысленным ее переверты­ ванием.

Оценка:

0 баллов - правильное воспроизведение;

1 балл - трудности пространственной ориентировки;

2 балла - дефекты размещения деталей относительно целого;

3 балла - полный распад структуры.

Слуховое восприятие невербальных стимулов Больному предлагалось указать, сколько ударов включает каж­ дая предъявляемая исследователем группа. При этом больному пред­ лагалось оценить простые (3 удара, 5 ударов) или сложные ритми­ ческие структуры - 2 и 3 удара (// - ///) или 3 и 2 удара (/// - //).

Оценка:

0 баллов - оценка всех ритмических структур правильная;

1 балл - оценка замедленна, единичные ошибки;

2 балла - ошибки при оценке сложных ритмических структур;

3 балла - ошибки при оценке простых ритмов или полная невоз­ можность выполнения пробы.

Исследование оптико-пространственного восприятия Проба на узнавание времени на схематических часах.

Больному предлагается узнать время на нарисованных часах с различно расставленными стрелками, но без циферблата.

Оценка 0 баллов - правильное выполнение пробы;

1 балл - отдельные неточности при узнавании времени;

2 балла - зеркальные ошибки при узнавании времени;

3 балла - полная невозможность выполнения пробы Проба на расстановку стрелок на немом циферблате.

Больному предлагается самостоятельно расставить стрелки на нарисованном немом циферблате.

Оценка:

0 баллов - правильное выполнение пробы;

1 балл - замедленное выполнение пробы или единичные ошибки;

2 балла - «зеркальные ошибки»;

3 балла - полная невозможность расставить стрелки на «немом циферблате».

Проба на понимание пространственных отношений типа «над - под», «слева — справа от».

Больному предлагается нарисовать «над минусом треугольник»», «под квадратом плюс», «точку слева от круга, но справа от квадрата».

Оценка:

0 баллов - правильное выполнение задания;

1 балл - замедленное выполнение задания или ошибки при пони­ мании пространственных отношений «слева от», «справа от»;

2 балла - ошибки при понимании пространственных отношений «над - под»;

3 балла - ошибки обоих типов или полная невозможность выпол­ нения пробы.

Исследование процесса счета Проба на серийные последовательные счетные операции типа отсчитывания от 100 по 7, требующие большой устойчивости и избира­ тельности нервных процессов.

Оценка:

0 баллов - правильное выполнение пробы;

1 балл - пространственные ошибки при переходе через десяток 2 балла - ошибки, в пределах десятка (79 - 7 = 73) или пропуски десятков (48 -7 = 31);

3 балла - полная невозможность выполнения пробы.

Исследование памяти.1) непосредственная оптико-пространственная память.

Больному для з а п о м и н а н и я предъявлялись 6 фигурок —J- У-* "С? # ДТ ^. Каждая фигурка нарисована на отдельной кар­ точке. Карточки предъявлялись по одной, и после перерисовывания карточка и рисунок больного сразу закрывались, затем предъявля­ лась следующая карточка и т. д. Когда все фигурки были перерисо­ ваны, больного просили воспроизвести их по памяти в том же порядМатериал и м е т о д ы исследования ке. Если в воспроизведении больного были ошибки, открывались фи­ гурки, перерисованные с карточек, и указывалось пальцем на неточ­ но воспроизведенные фигуры, забытые фигуры и на изменение по­ рядка расположения. Больному давалось 15-20 с, чтобы он мог раз­ глядеть ошибки. Затем рисунки закрывались, и больной вновь дол­ жен был по памяти воспроизвести ряд. В случае неудач, число предъявлений доводилось до 4, включая первое предъявление с пе­ рерисовыванием.

Оценка:

0 баллов - для правильного воспроизведения всех фигур в указан­ ном порядке, больному потребовалось 1 предъявление;

1 балл - правильное воспроизведение фигур только после 2-го предъявления;

2 балла - правильное воспроизведение фигур только после 3-го предъявления;

3 балла - после 4-го предъявления фигуры воспроизведены не­ точно.

2) отсроченная оптико-пространственная память.

Через 20-30 минут после исследования объема зрительной памя­ ти больного просили снова воспроизвести запоминавшиеся фигуры.

Эти 20-30 минут заполнялись экспериментальным исследованием других корковых функций.

Оценка:

0 баллов - воспроизведение без ошибок или на 1 ошибку больше, чем при последнем воспроизведении в эксперименте первом;

1 балл - прибавилось 2 ошибки;

2 балла - прибавилось 3 ошибки;

3 балла - прибавилось 4 ошибки и более или амнезирован факт запоминания фигур.

Примечание: за 1 ошибку в задании засчитывалось забывание 1 фигуры или значительное искажение ее структуры( X—*• | Психические нарушения при радиационных поражениях голпммш и мозга. — Киев, 1992. — 53 с.

104. Чуприков А. П., Казакова С. Е. // Социально-неихолш имшчнн»

и психоневрологические аспекты последствий аварии Hfl ЧврНИПМНЬ ской АЭС. — Киев, 1993. — С. 274—275.

ЛИТЕРАТУРА

105. Чуприков А. П., Крыжановская-Л. А. // Спорные вопросы ди­ агностики и экспертизы психических нарушений у пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС. — Киев, 1993. — С. 278—282.

106. Чуприков А. П., Фролов В. М., Пересадин Н. А. и др. // Чер­ нобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая ре­ абилитация пострадавших. — Минск, 1993. — С. 85—86.

107. Шестопалова Л. Ф. // Социально-психологические и психо­ неврологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской 108. Collins D. // Military Medicine. — 1992. — Vol. 137, № 10. — P. 548—552. 112.

109. Cousens P., Waters В., Said J., et al. // J. of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines. — 1988. —Vol. 29, № 6. — P. 8 3 9 — 852.

110. G r o s s m a n H., C a m e E., Ketonen L. // Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology. — 1994. —Vol. 7, № 2. — P. 125—129.

111. Havenaar J. M., Rumiantseva G. M., Van den Bout J. //J. of Russian and East European Psychiatry. — 1994. —Vol. 27, № 2. — P. 83—91.

112. Holowinsky L. // Mental Retardation. — 1993. —Vol. 3, № 1. — P. 35—40.

113. Shull W., Norton S., Jensh R. Neurotoxicology and Teratology. — 1990. —Vol. 12, № 3. — P. 249—260.

114. Sternglass E. H Int. J. of Biosocial Research. — 1986. —Vol. 8, 115. Vyner H. // Culture, Medicine and Psychiatry. — 1983. — Vol. 7, № 3. — P. 241—261.

116. Vyner H. // Social sciences and Medicine. — 1988. — Vol. 27, № 1 0. — P. 1097—1103.

Для заметок

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ

И КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ

АВАРИИ НА ЧАЭС

(клиника, диагностика, лечение) Оформление обложки, компьютерная верстка Е. А. Могутиной Директор Издательства Л. К. Кожевников Санитарно-эпидемиологическое заключение № 34.12.01.543. П000006.01.07 от 11.01.2007 т.

Подписано в печать 23.10.09. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 8,60. Уч. изд. л. 6,38. Бумага офсетная.

Гарнитура «Times». Печать офсетная.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.





Похожие работы:

«Н.Н. Васягина СУБЪЕКТНОЕ СТАНОВЛЕНИЕ МАТЕРИ В СОВРЕМЕННОМ СОЦИОКУЛЬТУРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ РОССИИ Екатеринбург – 2013 УДК 159.9 (021) ББК Ю 956 В20 Рекомендовано Ученым Советом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального огбразования Уральский государственный педагогический университет в качестве монографии (Решение №216 от 04.02.2013) Рецензенты: доктор педагогических наук, профессор, Л.В. Моисеева доктор психологических наук, профессор Е.С....»

«V MH MO Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНОЦЕНТР (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке ( С Ш А ) Ф о н д Д ж о н а Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США) ИНОЦЕНТР информация наука • образование Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ,...»

«В.И. ЕРЫГИНА ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПАРТИИ КАК ИНСТИТУТ ПАРЛАМЕНТАРИЗМА (из истории политико-правовой мысли России конца XIX – начала XX вв.) Белгород 2013 УДК 342 ББК 67.400-1 Е 80 Автор: Ерыгина В.И. - кандидат исторических наук, доцент кафедры теории и истории государства и права ФГАОУ ВПО Белгородский государственный национальный исследовательский университет Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта подготовки научно-популярных изданий 2013 г. № 13-43-93015. Ерыгина В.И....»

«А. Л. КАЦ ЦИРКУЛЯЦИЯ В СТРАТОСФЕРЕ И МЕЗОСФЕРЕ 1И Б п И О Т Е К А Лг адского Гидрометеоролог ческого И v.-.Ti i ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАД 1968 УДК 551.513 В монографии -на основании опубликованных в мировой литературе радиозондовых и ракетных наблюдений исследуются периодические и непериодические изменения циркуляции в стратосфере и мезосфере различных широтных зон и особенности их взаимосвязи. Особое внимание уделяется тропической и экваториальной циркуляции,...»

«Институт биологии Уфимского научного центра РАН Академия наук Республики Башкортостан ФГУ Южно-Уральский государственный природный заповедник ГОУ ВПО Башкирский государственный университет ФЛОРА И РАСТИТЕЛЬНОСТЬ ЮЖНО-УРАЛЬСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПРИРОДНОГО ЗАПОВЕДНИКА Под редакцией члена-корреспондента АН РБ, доктора биологических наук, профессора Б.М. Миркина Уфа Гилем 2008 УДК [581.55:502.75]:470.57 ББК 28.58 Ф 73 Издание осуществлено при финансовой поддержке Фонда содействия отечественной...»

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ И.Э. МАРТЫНЕНКО ПРАВОВОЙ СТАТУС, ОХРАНА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИСТОРИКО-КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ Монография Гродно 2005 УДК 719:349 ББК 79.0:67.4я7 М29 Рецензенты: доктор юридических наук, профессор В.Н. Бибило; доктор юридических наук, профессор В.М. Хомич. Рекомендовано Советом Гродненского государственного университета имени Янки Купалы. Мартыненко, И.Э. Правовой статус, охрана...»

«ОГЛАВЛЕНИЕ 4 Введение УДК 617.5:618 Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5 ББК 54.54+57.1 История возникновения операции кесарева сечения 6 С85 Становление и развитие хирургической техник и кесарева сечения... 8 Современный этап кесарева сечения Рецензенты: История операции кесарева сечения в России Глава 2. Топографическая анатомия передней В. Н. Серов, академик РАМН, д-р мед. наук, б р ю ш н о й стенки и т а з а ж е н щ и н ы проф., зам. директора по научной работе...»

«В. С. Прокопец, Т. Л. Иванова МОДИФИКАЦИЯ ДОРОЖНОГО АСФАЛЬТОБЕТОНА РЕЗИНОВЫМИ ПОРОШКАМИ МЕХАНОАКТИВАЦИОННОГО СПОСОБА ПОЛУЧЕНИЯ Омск – 2012 Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирская государственная автомобильно-дорожная академия (СибАДИ) В. С. Прокопец, Т. Л. Иванова МОДИФИКАЦИЯ ДОРОЖНОГО АСФАЛЬТОБЕТОНА РЕЗИНОВЫМИ ПОРОШКАМИ МЕХАНОАКТИВАЦИОННОГО СПОСОБА ПОЛУЧЕНИЯ Монография Омск СибАДИ...»

«Иркутский государственный университет путей сообщения А.И. Илларионов, Е.А. Илларионова, И.П. Сыроватский ОПТИЧЕСКИЕ ОБРАЗЦЫ СРАВНЕНИЯ В СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ ОРГАНИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ Иркутск 2008 УДК 543.42.062 ББК 24.46 Рецензенты: Е.Ф. Мартынович, доктор физико-математических наук, профессор, заместитель председателя Иркутского научного центра СО РАН; М.Г. Воронков, доктор химических наук, советник РАН, академик Илларионов А.И., Илларионова Е.А., Сыроватский И.П. Оптические образцы...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТОРГОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ФГБОУ ВПО СПбГТЭУ) ИННОВАЦИИ В ОБЛАСТИ ТЕХНОЛОГИИ ПРОДУКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ Коллективная монография САНТК-ПЕТЕРБУРГ 2012 УДК 641.1:613:29 ББК Инновации в области технологии продукции общественного питания функционального и...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМ. А.А. ДОРОДНИЦЫНА РАН Ю. И. БРОДСКИЙ РАСПРЕДЕЛЕННОЕ ИМИТАЦИОННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ СЛОЖНЫХ СИСТЕМ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМ. А.А. ДОРОДНИЦЫНА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК МОСКВА 2010 УДК 519.876 Ответственный редактор член-корр. РАН Ю.Н. Павловский Делается попытка ввести формализованное описание моделей некоторого класса сложных систем. Ключевыми понятиями этой формализации являются понятия компонент, которые могут образовывать комплекс, и...»

«Министерство образования и науки Красноярского края КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ РАБОТНИКОВ ОБРАЗОВАНИЯ А.Л. РУДАКОВ Стресс, стрессоустойчивость и саногенная рефлексия в спорте МОНОГРАФИЯ Красноярск, 2011 4 А.Л. РУДАКОВ Стресс, стрессоустойчивость и саногенная рефлексия в спорте 5 УДК 159/94+614 ББК 88.3+52.5 Г 37 РЕЦЕНЗЕНТЫ: Нургалеев В.С., к.пед.н., д.психологических наук, профессор. Горячева Т.В., к.мед.н., доцент. Рудаков А.Л....»

«Федеральное агентство по образованию Ухтинский государственный технический университет Т.Д. Ланина, В.И. Литвиненко, Б.Г. Варфоломеев ПРОЦЕССЫ ПЕРЕРАБОТКИ ПЛАСТОВЫХ ВОД МЕСТОРОЖДЕНИЙ УГЛЕВОДОРОДОВ Ухта 2006 УДК 628.543.15:622.24:541.183 (043.3) Л 22 Ланина, Т.Д. Процессы переработки пластовых вод месторождений углеводородов [Текст]: монография /Т.Д. Ланина, В.И. Литвиненко, Б.Г. Варфоломеев. – Ухта: УГТУ, 2006. – 172 с.: ил. ISBN 5-88179-431-1 В монографии рассматривается актуальная научная...»

«Центр проблемного анализа и государственноуправленческого проектирования Правовое противодействие расовой, национальной, религиозной дискриминации Москва Научный эксперт 2009 УДК 341.215.4 ББК 67.412.1 П 89 Авторский коллектив: В.И. Якунин, С.С. Сулакшин, В.Э. Багдасарян, А.В. Бутко, М.В. Вилисов, И.Ю. Колесник, О.В. Куропаткина, И.Б. Орлов, Е.С. Сазонова, А.Ю. Ярутич Правовое противодействие расовой, национальной, религиозной П 89 дискриминации. Монография — М.: Научный эксперт, 2009. — 224 с....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Сочинский государственный университет туризма и курортного дела Филиал ГОУ ВПО Сочинский государственный университет туризма и курортного дела в г. Нижний Новгород Кафедра Реабилитологии РЕАБИЛИТАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ЛИЦ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Коллективная монография Нижний Новгород 2010 2 ББК К Реабилитация и социальная интеграция лиц с отклонениями в состоянии здоровья: коллективая монография / под ред. Е.М....»

«Иванов А.В., Фотиева И.В., Шишин М.Ю. Скрижали метаистории Творцы и ступени духовно-экологической цивилизации Барнаул 2006 ББК 87.63 И 20 А.В. Иванов, И.В. Фотиева, М.Ю. Шишин. Скрижали метаистории: творцы и ступени духовно-экологической цивилизации. — Барнаул: Издво АлтГТУ им. И.И. Ползунова; Изд-во Фонда Алтай 21 век, 2006. 640 с. Данная книга развивает идеи предыдущей монографии авторов Духовно-экологическая цивилизация: устои и перспективы, которая вышла в Барнауле в 2001 году. Она была...»

«Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Северо-Осетинский институт гуманитарных и социальных исследований им. В.И. Абаева ВНЦ РАН и Правительства РСО-А ПАРСИЕВА Л.К., ГАЦАЛОВА Л.Б. ГРАММАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ВЫРАЖЕНИЯ ЭМОТИВНОСТИ В ЯЗЫКЕ Владикавказ 2012 ББК 8.1. Парсиева Л.К., Гацалова Л.Б. Грамматические средства выражения эмотивности в языке. Монография. / Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Северо-Осетинский институт гуманитарных и социальных исследований им....»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК Институт горного дела Дальневосточного отделения МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Хабаровский государственный технический университет Утверждаю в печать Ректор университета, д-р техн. наук, проф. С.Н. Иванченко 2004 г. Е. Б. ШЕВКУН ВЗРЫВНЫЕ РАБОТЫ ПОД УКРЫТИЕМ Автор д-р техн. наук, доцент Е.Б. Шевкун Хабаровск Издательство ХГТУ Российская академия наук Дальневосточное...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Архангельский государственный технический университет Международная Академия Наук педагогического образования Ломоносовский Фонд Т.С. Буторина Ломоносовский период в истории русской педагогической мысли XVIII века Москва–Архангельск 2005 УДК 37(07) + 94/99(07) ББК 74(2р-4Арх)+63.3(2Р-4Арх) Б93 Рецензенты: д-р пед. наук, проф. РГПУ имени А.И. Герцена Радионова Н.Ф.; Вед. научн. сотрудник института теории и истории педагогики РАО, д-р пед....»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АКАДЕМИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ОБОРОНЫ И ПРАВОПОРЯДКА Ш.Ш. Исраилов, Н.Н. Пушкарев, А.А. Кобяков ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ БИЗНЕС СТРУКТУР Монография Агентство печати Наука Москва 2006 1 ББК 65.290 2я7 И 88 УТВЕРЖДЕНО решением Учёного Совета Академии национальной безопасности, обороны и правопорядка от 5 мая 2004 года Под научной редакцией доктора экономических наук, профессора РЭА им. Плеханова Шубенковой Е.В. Рецензенты: Гретченко А.И. – доктор экономических...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.