«Организация и методика оказания первой доврачебной помощи и ухода за больным. Уч. пособие по дисциплине первая доврачебная помощь для студентов 3-го курса дневного и вечернего отделений фармацевтического факультета ...»

диазепам 0,5 % раствор в/в в начальной дозе 10-20 мг (1-2 ампулы по 2 мл);

магния сульфат в/в струйно 1000-2000 мг в течение 10-15 мин (первые з мл в течение 3 мин).

При стволовых нарушениях дыхания противопоказаны дыхательные аналептики:

кордиамин, кофеин, камфора, бемегрид.

Дыхательные аналептики, особенно бемегрид, применяют при остановке дыхания в результате отравления барбитуратами, другими средствами для наркоза.

Мигрень – вазомоторная дисфункция, проявляющая себя:

-приступами односторонних головных болей пульсирующего характера, -нередко тошнотой, рвотой, -реже зрительными (фотопсии) и слуховыми (шум в ушах) нарушениями, ознобом, потливостью, сухостью во рту, -повышением температуры тела.

ПДП при приступе мигрени:

-ацетилсалициловая кислота 500 мг внутрь или парацетамол по 1000 мг, или седальгин по 1-2 таблетке;

-диазепам по 2 мл 0,5% раствора в/м или в/в;

-на высоте приступа – преднизолон по 30-90 мг в/в капельно, фуросемид по 40 мг в/в, глюкоза 40% 20 мл в/в струйно.

При тошноте и рвоте применяют метоклопрамид по 10 мг (2 мл 5% раствора) в/в или в/м.

В связи с резким уменьшением всасывания ЛС из ЖКТ на высоте приступа мигрени все ЛС принятые внутрь оказываются неэффективными.

В патогенезе мигрени особая роль отводится серотонинэргической системе. Однако применение антисеротониновых «антимигренозных» ЛС оправдано только для профилактики, но не для лечения мигрени.

Помимо мигрени (без ауры или с аурой) выделяют мигрень пучковую (кластерную), или болезнь Хортона. Для не характерны (часто в одно и то же время суток) интенсивные боли в области глазного яблока. Эти боли сопровождаются психомоторным возбуждением и интенсивными вегетативными реакциями (заложенность и покраснение носа, ринорея, потливость лба и лица, слзотечение, отк века и/или его птоз). Боли (от 10-15 мин до 3 часов) могут повторяться в течение 2-6 недель, а затем исчезать на срок от нескольких месяцев до нескольких лет.

Лечение пучковой мигрени должно включать использование лидокаина (интраназально 1 мл 4% раствор), кодеина 30-60 мг каждые 3-4 часа, преднизолон 30- мг в/а капельно, ингаляции кислорода в течение 10 мин.

Головная боль мышечного напряжения – наиболее частая форма головных болей.

Проявления головной боли напряжения:

-двусторонняя головная боль с преимущественной локализацией в затылочно-теменных или лобно-теменных областях;

-боль сдавливающая, умеренно выраженная, обычно не усиливается при физических усилиях;

-боль нередко сочетается с болями в области сердца, в животе, тревожнодепрессивными эмоциональными расстройствами;

-при пальпации выявляется боль в шейно-воротниковой зоне.

ПДП при головной боли мышечного напряжения:

-ацетилсалициловая кислота, парацетамол (в том числе в сочетании с кофеином);

-диазепам 5-10 мг/сут в/м или перорально.

При хронической головной боли напряжения приходится прибегать к применению антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.). Следует учитывать возможное наличие у пациента гипертонической болезни, глаукомы и др.

Эпилептический (судорожный) припадок – неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде судорожных приступов: парциальных (локальных – сознание обычно сохранено) или генерализованных (сознание нарушено).

При малой эпилепсии потеря сознания от 1 до 30 секунд (абсанс) не сопровождается падением, а судорожные подргивания мимической мускулатуры могут быть выражено очень слабо, хотя мышцы избыточно напряжены.

Эпилептический статус - судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами.

ПДП при эпилептическом припадке:

-следить за проходимостью дыхательных путей, обеспечить их проходимость, доступ свежего воздуха;

-удалить (при наличии) вставную челюсть;

-обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию;

-проводить лгочно-сердечную реанимацию по общим правилам.

Вызвать скорую помощь.

Лекарственная терапия судорожного припадка (длительностью более 5 мин) бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью не более 3 мл/мин.

При эпилептическом статусе вводят в/в диазепам 10-20 мг (повторно через 15 мин до общей дозы 40 мг) + глюкоза 40% 25-50 мл + тиамин 100 мг.

При возможности не отказываться от в/в введения 40% глюкозы (не более 50 мл) с тиамином (100 мг).

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной ранее причиной госпитализации не требуют. Беременные с судорожным припадком госпитализируются в акушерско-гинекологический стационар, больные с черепномозговой травмой – в нейрохирургическое отделение.

Контрольные вопросы по теме:

1. Исходя из каких соображений больному с сердечно-сосудистой недостаточностью запрещаются острые, солные, жареные, маринованные блюда?

2. Назовите номер диеты, рекомендуемой больному с сердечно-сосудистой патологией.

3. Назовите оптимальное положение в пространстве пациента, принимающего нитроглицерин.

4. Перечислите основные жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Для острой сердечной недостаточности характерно:

а – учащение пульса, б – урежение пульса, 5. Целесообразна ли постановка горчичников больному с приступом стенокардии? Если «да», то куда следует их поставить?

6. Как иначе называется острая левожелудочковая недостаточность?

7. Назовите показания к постановке пиявок.

8. Необходима ли госпитализация больному с инсультом?

9. Приступ «сжимающих» болей за грудиной до 15 минут характерен для :

а – инфаркта миокарда, б – стенокардии, в – гипертонического криза, г – приступа бронхиальной астмы?

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.-М.:

Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей/В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.- М.: Медицина, 2000.-224с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник /И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Справочник. Первая медицинская помощь/А.Г.Трушкин, Н.Н.Гарликов, С.Я.Федорчук [и др.].-Ростов н/Д: Феникс,2001.-352с.

2. Кардиология: национальное руководство/Под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова.-М.:

ГЭОТАР-Медиа,2008.-1232с.

3. Коровина Н.А. Вегетативная дистония у детей и подростков (Руководство для врачей)/Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Л.П.Гаврюшина [и др.].-М.:ИД «МедпрактикаМ»,2009.-60с.

4. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Врткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш.Хубии.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2008.-816с.

13. Неотложные состояния при патологии дыхательной системы: острая дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, лгочное кровотечение, пневмоторакс.

Основные учебные элементы темы:

-важнейшие симптомы патологии системы органов дыхания;

-понятия острой дыхательной недостаточности, астмы, -ПДП при приступе бронхиальной астмы, лгочном кровотечении, пневмотораксе;

-способы и предметы ухода за больным с патологией дыхательной системы;

Теоретические основы темы.

Важнейшие симптомы патологии системы органов дыхания:

кашель, одышка, выделение (экспекторация) мокроты, кровохарканье, цианоз, боли в грудной клетке, лихорадка.

Кашель tussis – судорожное громкое выдыхание (нередко с болью, отделением мокроты) «как через щель».

Кашель непродуктивный – кашель сухой (без откашливания мокроты) или с неполно и трудноотхаркиваемой мокротой.

Одышка dyspnoea — общее название расстройств дыхания: его ритма, темпа, глубины, дыхательного цикла и дыхательного периода. Часто подразумевают, что dyspnoea = anhelatio + tachypnoea. Лат. anhelatio — тяжлое дыхание, пыхтение. Объективный критерий одышки — это включение в дыхательный процесс вспомогательных мышц шеи и грудной клетки.

Одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной.

Мокрота sputum — («плевок») — откашливаемый секрет дыхательных путей.

Цианоз cyanоsis [греч. kyanos темно-синий] – синюха, синюшность:

диффузный цианоз – цианоз центрального генеза – результат уменьшения оксигенации артериальной крови и падения содержания кислорода в венозной крови:

цианоз конечностей и туловища; кожа на ощупь теплая;

периферический цианоз – акроцианоз acrocyanоis [греч. akros вершина, кончик + kyanos] – результат замедления гемоциркуляции в венозном отрезке сосудистой системы:

посинение «акр»: носа, губ, пальцев; кожа на ощупь холоднее на посиневших участках;

местный цианоз – результат сдавления вен: холодный, часто сопровождается отечностью (в зоне цианоза).

Цианиды (производные синильной кислоты CN) вызывают цианоз (за счет блокирования перехода восстановленого гемоглобина в оксигемоглобин). Однако, такое созвучие – случайность.

Цинероз cinerоsis [лат. cinis пепел, зола] – серая, пепельно-серая окраска кожи – у курильщиков, при отравлении препаратами серебра.

Острая дыхательная недостаточность – неспособность системы органов дыхания обеспечить эффективную артериализацию крови, развившаяся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

Проявляет себя развитием гипоксии (недостатком в крови кислорода) и гиперкапнии (избытком в крови углекислоты).

Компенсаторно возникают одышка (вплоть до удушья), стимуляция сердечной деятельности: тахикардия (при наличии гиперкапнии), увеличение объма циркулирующей крови.

Острая дыхательная недостаточность осложняется нарушениями деятельности головного мозга и сердца, артериальной гипертензией, электрической нестабильностю сердца.

Внезапное уменьшение частоты дыхания на 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности - признак, указывающий на возможную остановку дыхания.

ПДП при острой дыхательной недостаточности:

-обеспечить доступ свежего воздуха;

--разрешить больному принять положение, которое он находит наилучшим;

-при возможности, дать кислород.

Нельзя оставлять больного без присмотра. Вызвать скорую помощь.

Дальнейшая тактика определяется заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.

Бронхиальная астма - хронический, постоянный, гиперреактивный воспалительный процесс в бронхах, приводящий к их обструкции и появлению приступообразной одышки, кашля, выделению мокроты.

Обструкция бронхов может быть обусловлена: а) спазмом гладких мышц бронхов, б) отком слизистой бронхов, в) выделяемым вязким секретом, г) склеротическим процессом в стенках бронхов.

Цель неотложной терапии бронхиальной астмы – купирование приступа удушья.

ПДП при приступе бронхиальной астмы:

–использование бронхолитических аэрозолей с бета2-агонистами (сальбутамол, формотерол, фенотерол и др.); при тяжлых приступах глюкокортикостероидов (бекатид, беклометазон, бетаметазон и др.).

Использование бета2-агонистов допускается только при ЧСС менее 130 в мин.

Дополнительные средства: метилксантины (эуфиллин, дурофиллин, тео-дур и др.);

антигистаминные препараты (димедрол, астемизол, терфенадин, кетотифен).

Астматический статус – эпизод тяжелого обострения бронхиальной астмы, продолжающийся более 24 часов.

Стадии астматического статуса:

I - начальная II - немого легкого III - гипоксически-гиперкапнической комы.

Принципы неотложной терапии астматического статуса:

-устранение гипоксемии и гиперкапнии;

-устранение бронхообструкции;

-устранение ацидоза.

Кислородотерапия обязательна, но высокие концентрации кислорода высушивают слизистые дыхательных путей (поэтому кислород следует увлажнять) и задерживают выведение углекислого газа.

Наиболее часто осуществляют ингаляции кислорода, но он может вводиться также подкожно, в желудочно-кишечный тракт и внутривенно (медленно в небольших количествах).

Симпатомиметики, бета-агонисты отменяются!

ГКС обязательны! В I стадии астматического статуса вводят 60 мг преднизолона каждые 3 часа (первое введение болюсное), во II стадии - 60-90 мг каждые 1-1,5 часа, в III стадии – 120 мг каждый час. После выведения из астматического статуса доза преднизолона уменьшается на до исходно получаемой.

Другие ЛС: гепарин, 4% раствор натрия гидрокарбоната 100-200 мл.

Кровохарканье haemoptoe -откашливание крови с мокротой; наличие крови (эритроцитов) в мокроте.

ПДП при кровохарканье:

-помочь больному расстегнуть одежду;

-удалить зубные протезы;

-успокоить больного;

-обеспечить положение лжа на спине или на боку с приподнятым головным концом;

-не давать есть и пить;

-не оставлять без присмотра.

Вызвать скорую помощь.

Лечение: 5 г аминокапроновой кислоты (в/в капельно 100 мл 5% раствор); введение в/в изотонических растворов натрия хлорида, декстрозы (1000-3000 мл в зависимости от клинической картины).

Госпитализация не обязательна только при лгких формах кровохарканья у некоторых лиц с известным диагнозом (бронхоэктатическая болезнь, рак лгких).

Лгочное кровотечение – выделение крови с кашлем.

Массивное лгочное кровотечение - выделение с кашлем крови в количестве 600 мл/сут.

Причины массивного лгочного кровотечения: повреждение стенок сосудов лгких, лгочная гипертензия (АДс в ЛА > 70 мм рт.ст.).

ПДП при массивном лгочном кровотечении, как и при других внутренних кровотечениях (из желудка, пищевода, кишечника):

-покой; голод;

-на догоспитальном этапе: эпсилон-аминокапроновая кислота (раствор 5%), аминометилбензойная кислота (табл. 250 мг; раствор 1%).

Госпитализация обязательна. Транспортировка в стационар в горизонтальном положении (с целью предупреждения гипоксемии головного мозга).

Пневмоторакс pneumothоrax [греч. pneuma воздух, thоrax грудь] – скопление воздуха в плевральной полости.

Спонтанный пневмоторакс – пневмоторакс, возникающий неожиданно при кашле, чихании, натуживании, глубоком вдохе (чаще бывает закрытым).

Симптомы пневмоторакса:

внезапная острая боль в грудной клетке, одышка, реже – кашель, подкожная эмфизема (признак клапанного пневмоторакса);

при аускультации – отсутствие дыхания на стороне поражения.

Закрытый пневмоторакс – пневмоторакс, при котором произошло спонтанное (или оперативное) устранение сообщения плевральной полости с атмосферой.

ПДП при закрытом пневмотораксе:

-расстегнуть одежду, удалить зубные протезы;

-обеспечить положение больного сидя (ноги опущены) или лжа с приподнятым головным концом;

-больного успокоить; не давать пить и есть; не оставлять без присмотра.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики.

Вызвать скорую помощь. Госпитализация обязательна.

Необходимо быть готовым к проведению лгочно-сердечной реанимации.

Клапанный пневмоторакс (наружный, внутренний) – пневмоторакс, при котором атмосферный воздух входит в плевральную полость на вдохе через отверстие в грудной стенке или через сообщение бронха с плевральной полостью, а на выдохе закрывается свисающими краями раны.

Клапанный пневмоторакс особенно опасен, т.к. приводит к подкожной эмфиземе в области шеи и возможности удушения.

ПДП при клапанном пневмотораксе: пункция плевральной полости иглой с широким просветом с ликвидацией избыточного давления в плевральной полости. Далее - как при закрытом пневмотораксе.

Открытый пневмоторакс – пневмоторакс, при котором сохраняется сообщение плевральной полости с наружной средой.

ПДП при открытом пневмотораксе: как при закрытом пневмотораксе + наложение окклюзионной герметической повязки.

Рис. 1. Наложение окклюзионной герметической повязки при открытом пневмотораксе с зияющей раной.

Для окклюзии зияющей (открытой) раны грудной клетки оптимально использовать прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета (ИПП). Е прикладывают внутренней (стерильной) стороной к ране так, чтобы она с избытком покрывала рану и окружающую кожу. Для полного прилегания повязки кожу вокруг раны смазывают вазелином или клеолом. Наклейку прибинтовывают круговыми турами бинта. Если ИПП под руками нет, то используют полиэтилен и накладывают тугую повязку.

Перевозить таких пострадавших следует в полусидячем положении.

Пострадавшему не разрешают говорить, рекомендуют спокойно дышать и по возможности не кашлять. На грудь - пузырь со льдом. Дают пить холодную подсоленную воду и глотать кусочки льда.

Оксигенотерапия oxygenotherapia – искусственное введение кислорода в организм с лечебной целью. Баллоны с кислородом маркируются голубым, закисью азота – серым, углекислотой – чрным, циклопропаном – оранжевым цветом.

Подушка кислородная cеrvical pro oxygеnio [лат. cеrvical подушка, изголовье; греч.

oxygеnos кислород] – резиновый мешок мкостью до 20 л для кратковременного хранения и подачи кислорода пациенту (через маску, воронку или соску). Обычно подушки хватает на 5-7 минут ингаляции.

Ингалятор inhalаtor [ лат. inhalаre дышать] – генератор аэрозолей для вдыхания:

паровой, пневматический, комперссионный, центрифужный, ультразвуковой.

(ДИ, КИОД) inhalаtor dotativus [лат. dotatus снабжнный] компрессионный ингалятор, обеспечивающий при нажатии на кнопку баллончика выброс одной дозы аэрозоля: ДИ – дозирующий ингалятор, КИОД – карманный ингалятор отмеренной дозы. Содержат сжатый до 4 атм. газ (фреон) – пропеллент; выбрасывают спрей (средние размеры частиц 3-5 мкм).

Эффективность ДИ и КИОД зависит от четкой согласованности вдоха, включения ингалятора, а затем – задержки дыхания и выдоха (дыхательного маневра).

Методика применения КИОД:

-глубокий выдох перед ингаляцией (резерв глубокого вдоха), -положение ингалятора баллончика донышком вверх, -плотный охват мундштука губами, -откинутая назад голова, -синхронизация маневров вдоха и нажатия на баллончик, -задержка дыхания на высоте вдоха в течение 8-10с, -перерыв между ингаляциями не менее 1-2 минут.

Ингалятор паровой vаporizer (англ. = испаритель] – простейшее устройство из нагревателя, мкости с водой, усечнного конуса и маски. Используется, в основном, в народной медицине.

Ингалятор пневматический карманный – портативный, наиболее распространенный тип ингалятора, приводимый в действием повторными сжатиями рукой резиновой грушикомпрессора.

Небулайзер nebulisаtor [англ. nеbulizer распылитель лат. nebula облачко] – мощный генератор аэрозолей, обеспечивающий выброс тумана или дыма.

Небулайзер работает за счет пропускания струи воздуха или кислорода под дополнительным давлением 1-2 бар (1-2 атм.) через раствор лекарственного средства, либо за счет его ультразвуковой вибрации; имеет специальные конденсорные системы для осаждения крупных частиц. Время ингаляции 10-15 мин., расход аэрозоля – до 6-8 л/мин.

В небулайзерах предусмотрены антибактериальный фильтр, таймер, возможность поступления ЛП в течение длительного времени (до 2-3 суток), возможность включения в контур подачи кислорода.

Тестирование и сертификация небулайзеров проводят в соответствии с Европейскими стандартами PrEN 13544-1 для небулайзеров.

Небулайзер, активируемый вдохом (небулайзер Вентури) – компрессионный генератор аэрозолей, обеспечивающий высвобождения аэрозоля в фазу вдоха.

Может быть снабжен клапанами вдоха и выдоха, клапанным прерывателем потока.

Применение требует обучения пациента, поэтому он неприменим у тяжелых больных.

Небулайзер дозирующий – компрессионный генератор, производящий аэрозоль только в первую треть фазы вдоха, что обеспечивается с помощью электронных сенсоров потока либо давления.

Небулайзер дозирующий - самый дорогой тип ингалятора. Используется в основном у пациентов, страдающих муковисцидозом и для доставки препаратов сурфактанта.

Небулайзер компрессорный - jet-небулайзер, струйный, пневматический генератор аэрозолей, использующий струю сжатого воздуха или кислорода: конвекционный, активируемый вдохом, дозирующий (Omron NE-CX-Pro).

Главное достоинство небулайзеров компрессорных – их универсальность и относительная дешевизна; они более доступны и могут распылять практически любые предназначенные для ингаляций растворы. Недостатки компрессионных небулайзеров:

шумны, громоздки.

Небулайзер конвекционный или простой – компрессионный небулайзер, производящий аэрозоль с постоянной скоростью.

Небулайзеры этого типа имеют Т-образную трубку; производят аэрозоль с постоянной скоростью.

Небулайзер МЭШ mesh-nebulisаor [англ. mesh зацеплять, сцеплять] - вариант ультразвукового небулайзера, созданный на основе меш-технологии (Vibrating-mesh nebulisers – англ. vibration вибрация).

МЭШ-небулайзеры представлены в настоящее время единственной моделью – OMRON Micro A-I-R U22. Образование аэрозоля происходит не путем прямой передачи УЗ-энергии на раствор с образованием «микрофонтанов», а за счет индуцирования пассивной вибрации пластинки со множеством микроотверстий (Mesh plate), что позволяет избежать разрушения лекарственного вещества, перегрева аэрозоля, обеспечивает возможность проведения ингаляции вязких растворов и суспензий (Пульмикорта). Вес прибора 97 г, высота = 10 см.

Небулайзер ультразвуковой – генератор аэрозолей, использующий энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла.

Обеспечивает получение респирабельной фракции более 90% с размером частиц 2мкм, что на 50% лучше, чем у компрессорных (Omron NE-U17; с технологией VMT Omron U-22). При частоте излучения (f изл.) = 1 МГц образуются частицы размером > 1 < 5 мкм; при f изл. 5 МГц - < 1 мкм. Небулайзеры этого типа требуют большого расхода лекарственного средства, т.к. распыление идет не в дыхательные пути, а в камеру, из которой пациент дышит; не обеспечивают подогрева аэрозоля; непригодны для ингаляции антибиотиков и гормональных препаратов из-за возможности их разрушения.

Пульверизатор (атомайзер) – генератор, обеспечивающий распыление порошка или выброс грубодисперсного спрея.

Спейсер spаcer [англ. spacer прокладка; space пространство] – дозирующий ингалятор (ДИ) со специальной ингаляционной камерой (объемом около 750 мл), прокладкой и однонаправленным клапаном вдоха; выброс аэрозоля автоматически запускается вдохом.

Турбухалер turbuhаler (правильнее, турбохалер turbohаler) [фр. turbine лат. turbo вихрь +лат. inhalare вдыхать] – вариант дозирующего порошкового ингалятора (ДПИ);

незаправляемый ингалятор сухого порошкообразного вещества.

Турбухалер позволяет увеличить респирабельную фракцию препарата с 20-30% общей дозы лекарственного средства у ДИ, КИОД до 30-50%.

Типы турбухалеров: Аэролайзер, Дискхалер, Дискус, Инхалер, Спинхалер, Циклохалер, Ротахалер, Хэндихалер.

Аэролайзер аerolizar [англ. = воздушный распылитель] - однодозовый (заправляемый) капсульный ДПИ.

Дискхалер (Мультидиск) diskhаler (multidisk) [ англ. disk круг] - мультидозовый блистерный (заправляемый) ПИ, в котором используются средства, помещенные в диски (вентолин, фликсотид).

Инхалер inhаler [ лат. inhalаre дышать] – ингалятор, в котором используются порошкообразные средства (формотерол и др.), помещнные в капсулы.

Ротахалер rotahаler [ англ. rotate вращаться] -- однодозовый (заправляемый) капсульный ДПИ.

Спинхалер spinhаler [ англ. to spin крутиться, быстро двигаться + лат. inhalаe] однодозовый капсульный (заправляемый) ПИ для вдыхания лекарственных порошков, помещнных в капсулы (интал, ГКС: беклометазон и др.; -2-агонистов: сальбутамол, тербуталин, сальметерол, фенотерол).

Хэндихалер hаndhаler [ англ. hand рука] – однодозовый (заправляемый) капсульный ДПИ.

Циклохалер cуclohaler [англ. cуcle круг, круговой процесс] – мультидозовый (заправляемый) капсульный ДПИ.

Достоинствами дозирующего порошкового ингалятора являются отсутствие необходимости синхронизации вдоха и активации, минимальное содержание добавочных веществ (а в Пульмикорте Турбухалере – полное их отсутствие), высокая легочная и минимальная орофаренгеальная депозиция препарата.

Недостатки ДПИ: необходимость достаточно высокой объемной скорости вдоха, в ряде случаев – высокие требования к соблюдению правил хранения и возможность ошибок при активации; высокая стоимость.

Пикфлоуметр – прибор для измерения максимальной скорости выдоха.

Плевательница индивидуальная карманная – плоская стеклянная фляжка с плотно завинчивающейся крышкой.

Рис. 2. Плевательница индивидуальная карманная.

Банка медицинская olla medicinаis [лат. olla горшок, банка с широким горлом] – стеклянный сосуд с округлым дном и утолщенными краями, емкостью 30–70 мл (предмет медицинской техники).

Показания к применению медицинских банок:

-острые бронхиты и пневмонии в стадии рассасывания воспаления, -миозиты.

Противопоказания к применению медицинских банок:

-поражения кожи, высокая чувствительность кожи, -высокая лихорадка, -опухолевые процессы в организме, -кровоточивость, -общее возбуждение человека, судороги, -истощение с утратой кожной эластичности.

Контрольные вопросы по теме:

1. Какой кашель называется продуктивным?

2. Внезапно развившийся приступ удушья характерен для астмы:

а) - бронхиальной ? б) - сердечной?

3. Кислородную подушку у больного с приступом бронхиальной астмы наиболее целесообразно держать:

а – рядом с больным, б – на коленях у больного, в – в подвешенном над кроватью положении?

4. Какой ещ тип плевательницы существует кроме карманной?

5. Назовите меры предостороженности при постановке медицинских банок?

6. Назовите правила дезинфекции плевательниц.

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.М.:Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей/В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.-М.:Медицина,2000.с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник /И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/Э.В.Смолева; под ред. Б.В.Кабарухина.-Ростов н/Д:Феникс,2007.-473с.

2. Справочник. Первая медицинская помощь/А.Г.Трушкин, Н.Н.Гарликов, С.Я.Федорчук [и др.].-Ростов н/Д: Феникс,2001.-352с.

3. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А.Г.Чучалина.-М.: ГЭОТАРМедиа,2009.-960с.

14. Неотложная абдоминальная патология: травмы живота, колики, «острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, метеоризм, поносы, запоры.

Основные учебные элементы темы:

-понятия рвоты, метеоризма, поноса, запора, острого живота, кишечной, почечной и печночной колик;

-методики промывания желудка, постановки клизм, газоотводной трубки;

-ПДП при коликах.

Теоретические основы темы.

Дефекация – естественный акт удаления каловых масс.

Возникает при давлении в прямой кишке около 40-50 мм водного столба. При этом 30% здоровых людей имеют дефекацию 1 раз/сутки, 60% - 1-3 раза, 10% -1 раз в 2 дня.

Колика cоlica [фр. colique резь, колика, толстокишечный греч. kolon толстая кишка] – сильная схваткообразная режущая боль, исходящая из кишок (в более широком смысле – из органов брюшной полости); резь.

Копростаз coprostasis – трудная дефекация калом в виде твердых закругленных комков.

Мелена – чрный (дгтеобразный) стул; кал с прожилками чрнойкрови.

Рвота vomitus, emesis –толчкообразное выбрасывание содержимого желудка в рот, а затем наружу. Возникает либо при прямом раздражении рвотного центра, либо рефлекторно.

Рвота центрального происхождения - рвота при поражении центральной нервной системы (раздражении рвотного центра): при гипертоническом кризе, мигрени, нарушениях мозгового кровообращения, у беременных.

Эта рвота сопровождается головокружением, головной болью, нарушением зрения и т.п. Она (за редким исключением при мигрени) не приносит облегчения.

Рвота пищеводная – наступает без предшествующей тошноты; рвотные массы не содержат соляной кислоты и жлчи – при сужениях пищевода, реже – при мешотчатых расширениях его (дивертикулах).

Рвота желудочная – возникает после еды, ей предшествуют боль в животе и тошнота;

рвота облегчает самочувствие пациента – при отравлениях, многих болезнях ЖКТ и системы желчевыделения.

Рвота «кофейной гущей» haematomesis – симптом всякого медленно протекающего желудочного кровотечения, когда соляная кислота желудочного содержимого успевает превратить гемоглобин крови в солянокислый гематин (часто при язвах желудка).

Рвота свежей кровью vomitus cruentis – симптом желудочного или пищеводного кровотечения.

Моторика желудка – обобщенный термин для всех видов движения стенок желудка:

перистальтических волн (peristaltica), а также (после еды) – сокращения дна тела и пилуруса с уменьшением полости желудка.

Моторика кишечника – обобщенный термин для всех видов движения кишечника; в тонкой кишке – ритмическая сегментация, маятникообразные движения, перистальтические и тонические волны; в толстой кишке – ритмические сокращения неодинаковой амплитуды, тонические волны и волны антиперистальтики.

Моторика желудочно-кишечного тракта нормальная – ситуация, когда рентгеноконтрастная смесь, принятая per os, достигает слепой кишки через 2- 2,5 часа.

Конкретные причины (факторы запуска) запоров:

-алиментарный: избыточное употребение кофе, шоколада, крепкого чая, черники;

уменьшение в пищевом рационе жидкостей, овощей и фруктов;

-неврогенный;

-механический: сдавление или закупорка кишечника опухолью, спайками; заворот кишечника;

-аномалии развития толстой кишки (мегаколон); спланхноптоз (опущение внутренностей);

-токсический;

-медикаментозный (спазмолитики и спазмоаналгетики);

-эндокринный (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, климакс);

-водно-электролитные нарушения.

Клизма clуsma, clystеrium [греч. klyzo промывать; лат. clysterium греч. clyster промывание, трубка для промывания] – процедура и прибор для введения жидкостей в прямую кишку Клизма (как процедура):

-диагностическая (контрастная);

-лекарственная или лечебная (как правило, объем вводимого вещества (вазелиновое масло, настой ромашки и др.) 50 мл);

-очистительная (послабляющая, мягчительная);

-питательная (питание через прямую кишку), в т.ч. капельная;

-сифонная (промывательная);

-сифонная высокая - трубка от емкости с водой вводится в толстый кишечник на 40 см - до селезеночного изгиба толстой кишки;

-сифонная низкая - конец клизменной трубки находится в прямой кишке;

-гипертоническая (вводится 100-150 мл 10% раствора поваренной соли).

Скорость введения жидкости в прямую кишку при постановке капельной клизмы составляет от 40 до 120 капель/мин.

Противопоказания к постановке клизм:

-желудочно-кишечные кровотечения, -геморой, язвы и выпадения прямой кишки, -перитонит, острый аппендицит.

Меры предосторожности при постановке клизм и введении газоотводной трубки:

-пользоваться латексными перчатками;

-подстилать под пациента клеенку;

-подвергать использованные предметы дезинфекции;

-мыть руки с мылом после снятия перчаток.

Оснащение для выполнения очистительной клизмы: кружка Эсмарха и наконечник, или резиновая груша, кленка, вазелин (вазелиновое масло, индифферентный крем), тплая вода, судно (рядом расположенный унитаз).

Методика постановки очистительной клизмы:

-пациента укладывают на кленку, на левый бок с согнутыми ногами; -наконечник смазывают вазелином (вазелиновым маслом, индифферентным кремом);

-ягодицы раздвигают большим и указательными пальцами;

-наконечник осторожно вводят вращающими движениями на 10-12 см; -кружка поднимается над пациентом на 50-100 см;

-наконечник извлекают.

Пациент должен удерживать воду в себе 10-15 минут, после чего оправляется в судно, или в унитаз.

Повторение процедуры возможно через 2-3 часа.

Газоотводная трубка (сифон) ductus gаsicus (sipho) [лат. ductus труба, gаsicus газовый;

sipho сифон, трубка] — толстая резиновая трубка длиной 30-50 см и диаметром просвета 1-1,5 см.

Показание к постановке газоотводной трубки: метеоризм, противопоказания – кишечные кровотечения и выпадение прямой кишки.

Методика постановки газоотводной трубки.

Конец газоотводной трубки смазывают вазелином или вазелиновым маслом и вводят вращательными движениями через заднепроходное отверстие в прямую кишку на 20-30 см, оставляя выступающим 5-6 см конец, который опускают в судно; трубку оставляют до полного отхождения газов, иногда на 1 (реже 2) часа.

Гастростома gastrostoma [греч. gaster желудок + stoma отверстие, проход] – операционно созданный пищепримный желудочный свищ.

Гастростому делают больным, кормление которых в настоящий момент и в перспективе невозможно осуществлять через рот. Пищу (жидкую) через гастростому вводят через зонд. На свободный конец воронки надевают воронку.

Еюностома – искусственно созданный пищепримный свищ тонкой кишки.

Колостома (колоностома) colonostoma – операционно созданный калопримный свищ на толстую кишку.

однокомпонентные, двухкомпонентные; прозрачные, матовые с фильтрами и без фильтров.

отверстием с крышкой для сбора кала путм подкладывания судна под ягодицы и крестец лежачего пациента. Изготавливается из металла или из пластмассы.

Калопримником называется также устройство для прима кала через колостому.

Ночной горшок - сосуд для сбора кала у ходячего человека. В условиях стационара ночные горшки используются в основном в детской практике.

Метеоризм meteorismus – вздутие живота, связанное с повышенным образованием газов в кишечнике и нарушением их выведения.

ПДП при метеоризме:

-уменьшить в рационе углеводы, другие продукты, вызывающие усиление газообразования;

-спумоиды: симетикон (симетон), диосмектит (смекта), диметикон (эспумизан) и др.;

-карболен, настой ромашки внутрь;

-применение газоотводной трубки, постановка очистительной клизмы.

Запор constipatio sive obstipatio – хроническая задержка стула > 48 часов и/или трудный стул и/или < 100 г твердого кала/сутки, требующего больших сил и времени на акт дефекации.

Запор сопровождается болями в животе и /или неполным опорожнением кишечника.

Механизм запоров – замедление моторики (кишечной перистальтики):

спазм или атония кишечника.

ПДП при запорах осуществляется с учтом особенностей механизма его развития.

Важнейшую роль играет диета. Довольно часто возникает необходимость в постановке послабляющих или очистительных (сифонных) клизм.

Понос (диарея) diarrhea: стул жидкий и/или > 3 раз/сут, или > 300 г/сут (при умеренном приме растительной пищи); острый понос < 2-3 недель, хронический > 3 недель.

Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов (в первую очередь натрия) в кишечнике. Диарея – это увеличение в кале воды, что ведет к увеличению объема кала и учащению актов дефекации.

Патогенез (механизм) диарей:

-осмотический (гиперосмотический), -секреторный (гиперсекреторный), -экссудативный (гиперэкссудативный), -моторный (гипер- и гипокинетический), -смешанный (комбинированный).

Принципы лечения диарей:

1. Лечение основной болезни – этиотропная терапия. По показаниям могут назначаться сульфаниламиды (бисептол, фталазол), производные нитрофуранов, хинолоны, хлорамфеникол.

2. Диета 4б; поваренная соль 8-10 г/сут.

3. Лекарственные средства не нарушающие микробного равновесия в кишечнике: интетрикс, нифуроксазид, а также: хинолины (фторхинолины:

офлоксацин и др.); энтеросорбенты (полифепан и др.).

4. Регуляторы моторики: лоперамид, октреотид; антагонисты кальция:

верапамил и др.

5. Регидратация: регидрон, гастролит, цитраглюкосолан.

Использование пробиотиков – дискутабельная тема.

Кишечная колика – острая схваткообразная боль в животе.

Возникает при острой кишечной непроходимости, ущемлнной грыже, синдроме раздражнного толстого кишечника, острых воспалительных процессах в кишечнике, свинцовой интоксикации и др.

Клиническая картина острой кишечной непроходимости:

-внезапное начало в форме схваткообразных болей в животе, которые вскоре становятся разлитыми и приобретают постоянный характер;

-вздутие живота и задержка газов;

-отсутствие перистальтики кишечника (кишечные шумы не выслушиваются с помощью фонендоскопа);

-тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения.

ПДП при острой кишечной непроходимости:

-разрешить больному принять удобную для него позу (оптимально – уложить на спину);

-не давать ни есть, ни пить;

-не оставлять без присмотра.

Запрещается проводить промывание желудка, назначать аналгетики.

Вызов скорой помощи обязателен. До приезда скорой помощи – найти ЛС, которые больной возможно принимал до этого случая. Измерить температуру тела.

Транспортировка больного - на носилках.

Ущемлнная грыжа – внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

Клиническая картина при ущемлнной грыже:

-резкая боль в области грыжи и по всему животу;

-невпрамимость грыжи;

-отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

ПДП при ущемлнной грыже – аналогично таковой при острой кишечной непроходимости. Запрещается также вправлять грыжу, применять грелки.

Печночная (жлчная) колика – колика при холелитиазе. Развивается в ответ на раздражение жлчевыводящих путей, повышение в них давления жлчи.

ПДП при печночной колике:

-пациента уложить, измерить температуру тела, АД.

Вызвать врача.

Клиническая картина острого холецистита:

-бурное начало с резких болей в правом подреберье с последующим распространением на верхние и правые отделы живота;

-нередко - тошнота и рвота;

-озноб и лихорадка до 38-40оС;

-возможны (как при желчно-каменной болезни) вздутие живота, задержка стула, иногда – желтуха.

Все больные с острым холециститом подлежатобязательной госпитализации.

Синдром «острого живота» - условный термин, отражающий клиническую ситуацию, приведшую к раздражению брюшины.

Симптомы синдрома «острого живота»:

-резкие боли в животе, втянутость или вздутие живота, напряжение брюшной стенки, признаки кишечной непроходимости.

Синдром «острого живота» отражает катастрофу в животе, генез которой недостаточно ясен.

Формулировка «острый живот» имеет право на жизнь в течение не более нескольких часов после осмотра больного врачом. После этого должен быть сформулирован нозологический диагноз и приняты радикальные меры.

Следует принимать во внимание, что вообще (без учта особенностей и сопутствующих обстоятельств) в клинике под «острой» болью в животе подразумевают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней.

ПДП при «остром животе»:

-голод, холод на живот, покой; наблюдение за больным до осмотра врачом (фельдшером скорой помощи).

Вызов скорой медицинской помощи обязателен.

Почечная колика – колика при нефролитиазе, остром пиелонефрите, возникающая вследствие затруднения оттока мочи из-за обтурации верхних мочевых путей (выше мочевого пузыря) конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя.

Приступ возникает внезапно; может быть связан с физическим усилием, но чаще возникает без видимых причин. Боль носит настолько интенсивный характер, что больной мечется, пытаясь найти наиболее удобную позу. Боль возникает в поясничной области и иррадиирует вниз по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в бдра; сопровождается болезненными позывами на мочеиспускание. Боль длится от нескольких минут до суток и более.

ПДП при почечной колике: пациента уложить, положить грелку на поясницу; ввести в/в (в/м) спазмоаналгетик (баралгин или папаверин + аналгин). Измерить температуру тела, АД. Вызвать врача.

Нефролитиаз (уролитиаз) nephrolithiаsis [греч. nephros + lithos камень] – мочекаменная (почечнокаменная) болезнь – наличие в моче большого количества кристаллов (мочевого песка uropsammus) в сочетании с гематурией, эпителийурией.

Различают мочевые камни мочекислые (ураты), оксалатные, фосфатные и цистеиновые.

У человека нет (как у животных) уриказы, под воздействием которой мочевая кислота превращается в хорошо растворимое соединение аллантоин. В норме концентрация мочевой кислоты в плазме крови человека составляет 360-415 мкмоль/л.

При температуре 37оС плазма крови насыщается уратами при их концентрации около мкмоль/л. Это определяет отложение солей мочевой кислоты в тканях и развитие мочекислого диатеза (мочекаменной болезни с выделением уратов).

Желудочно-кишечное кровотечение – выхождение крови из кровеносного русла в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Наиболее частые причины ЖКТ-кровотечений: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы варикозно расширенных вен пищевода (при циррозе печени), рак ЖКТ, тяжлые отравления, травмы живота, длительное применение антикоагулянтов.

Важнейшие признаки ЖКТ-кровотечения:

-рвота кровью: алой (рак пищевода или кардиального отдела желудка), тмной кровью (из вен пищевода), «кофейной гущей» (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки);

-кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки);

-мелена.

При выраженной кровопотере наблюдаются: слабость, головокружение, одышка, бледность кожи и слизистых, частый и малый пульс, снижение АД.

Кровопотеря лгкая степени (I): ЧСС 100-110/мин, АД систолическое > 100 мм рт. ст.; однократная рвота или оформленный однократный чрный стул.

Кровопотеря средней степени (II): ЧСС 80-100/мин, АД систолическое 100-120 мм рт. ст.; повторная рвота кровью или мелена.

Кровопотеря тяжлая (III): ЧСС > 120/мин, АД систолическое < 100 мм рт. ст.; повторная кровавая рвота, жидкий дгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе»; олигурия, метаболический ацидоз.

ПДП при желудочно-кишечном кровотечении:

-постельный режим, покой, холод на живот.

Разрешается прим только холодных напитков. Измерять АД, частоту пульса каждые 1-2 часа.

Вызвать врача. Госпитализация (в гастрохирургическое отделение) обязательна, несмотря на кажущуюся остановку кровотечения.

Лечение на догоспитальном периоде:

-эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно;

-фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно (в течение 2 мин) – при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Важнейшие жалобы больного с патологией МВС:

-боли в поясничной области, в паховых областях, над лоном, в мочеиспускательном канале;

-дизурия (учащение, урежение, затруднение мочеиспускания);

-уменьшение или увеличение диуреза;

-отки;

-повышение температуры тела, головная боль, тошнота, нарушения зрения, сухость кожи, общая слабость.

Основные клинические синдромы при болезнях МВС: артериальной гипертензии, почечной колики, дизурический, отчный, почечной недостаточности.

Основные мочевые синдромы: нефритический, нефротический, пиелонефрита, тубулоинтерстициальных нарушений (при сахарном диабете, желтухах, диффузной патологии соединительной ткани и др.).

Почечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся накоплением в крови токсических продуктов метаболизма.

Основные проявления почечной недостаточности: отки, гиперазотемия, нарушения электролитного и кислотно-основного состояния.

ПДП при почечной недостаточности носит симптоматический характер.

Катетеризация мочевого пузыря – введение катетера в мочевой пузырь (с диагностической или лечебной целями).

Урометр uromеter [греч. uron моча + metre измерять] прибор для измерения плотности мочи (градуирован в пределах 1,000-1,050 отн. ед.).

Буж уретральный bougie urethrаlis [фр. bougie буж, зонд, свеча; греч. urethra мочеиспусуательный канал] – тврдый или гибкий стержень для введения с диагностической или лечебной целью в мочеиспускательный канал.

Катетер уретральный (мочевой) cathеter urethrаlis [лат. cathеter греч. kathiеmi спускать;

греч. urеthra мочеиспускательный канал] – тонкая трубка металлическая или из полимерных материалов для спускания мочи, введения в мочевой пузырь растворов.

Мочевые катетеры могут быть мужскими, женскими и детскими; многоразового и одноразового использования, состоять из металла или полимерных материалов, изогнутые и головчатые. Они могут иметь несколько номеров и типов.

Катетер Тиманна имеет суженый, клювовидный конец. Используется при оказании помощи больным с аденомой простаты.

Катетер Фоли с надувным баллоном используют как постоянный (длительно находящийся в мочевом пузыре) катетер.

Короткий (15 см) резиновый катетер используют для катетеризации мочевого пузыря у женщин.

Мужские мочевые катетеры имеют длину 25 см.

Цистостома cystostoma [греч. kystis мочевой пузырь + stoma] – операционно созданный мочепримный свищ на мочевой пузырь.

Наличие цистостомы предполагает периодическое промывание мочевого пузыря и выходящего из него катетера слабым раствором фурациллина помощью шприца Жане.

«Спазмоаналгетик» –комбинированное лекарственное средство, устраняющее (уменьшающее) боль и, одновременно, расслабляющее гладкую мускулатуру внутренних органов; ЛС, состоящее из аналгетика и спазмолитика.

Баралгин Baralgin (спазмалгон Spasmalgon, спазган Spasgan, триган Trigan и др.

синонимы) – комбинированный спазмоаналгетик, состоящий из аналгетика метамизола (500 мг), миотропного спазмолитика фенпивериния бромида (100 мг) и нейротропного спазмолитика питофенона (5 мг).

Гастростома gastrostoma [греч. gaster желудок + stoma отверстие, проход] – операционно созданный пищепримный желудочный свищ.

Гастростому делают больным, кормление которых в настоящий момент и в перспективе невозможно осуществлять через рот. Пищу (жидкую) через гастростому вводят через зонд. На свободный конец воронки надевают воронку.

Мочепримник («утка медицинская») urinoacceptor - cосуд для прима изливающейся (спускаемой уретральным катетером) мочи: мужской и женский (с более широким горлом). Изготавливается из металла или из пластмассы.

Калопримники, ночные горшки и мочепримники после выливания их содержимого в унитаз, тщательно моются и дезинфицируются 2%-ным раствором хлорамина или 0,5%-ным раствором хлорной извести и др.

Мочепримник съмный – мочепримник для пациентов с недержанием мочи, изготовленные из эластичного легко моющегося материала (резины, нейлона, капрона).

Такой мочепримник состоит из уретрельного катетера и дренажного мешка. Дренажный мешок крепится на бедре (у женщин), на голени (у мужчин) или на раме кровати (у лежачих больных).

Мочепримник съмный рекомендуется тщательно промывать и добавлять в него несколько кристаллов перманганата калия (для устранения запаха).

Более наджны и удобны в этом отношении памперсы для взрослых.

Подмывание пациента туалет промежности: анального отверстия, Методика подмывания пациента.

Оснащение: кувшин, корнцанг, марлевые салфетки, слабый раствор калия перманганата или чистая вода температуры 36оС, кленка, судно, вазелин (вазелиновое масло, индифферентный крем), резиновые перчатки, фартук.

Подмывание проводят в положении пациента лжа на спине; ноги должны быть согнуты в коленях и разведны в бдрах. Под пациента стелют кленку и под крестец ставят судно.

Подмывающий (правша) берт кувшин с раствором в левую руку, а корнцанг с зажатой марлевой салфеткой – в правую руку. Моющие движения осуществляют от наружных половых органов к анальному отверстию, т.е. сверху вниз. Салфетки меняют, осушая в конце процедуры промежность сухой салфеткой. Паховые области смазывают вазелином или кремом, нанеснными на салфетку. После этого убирают и моют судно, кленку и дезинфицируют их.

Контрольные вопросы по теме.

1. Кал при кровотечении из желудка и 12-ти перстной кишки:

а - обесцвечен?

б - чрный?

в - жирный?

г - зеленый?

2. При «остром животе» показана:

в – очистительная клизма?

3. Какой объм жидкости следует заготовить для промывания желудка через зонд?

4. При метеоризме не следует употреблять: а – молоко, б – фрукты, в – чай, г – сухари, г – мясной бульон?

5. Температура воды для очистительной клизмы при атоническом запоре оптимальна:

а – 12-15оС, б - 25-30оС, в – 35-42оС?

6. Температура воды для очистительной клизмы при подготовке к рентгеновскому исследованию оптимальна:

а – 12-15оС, б - 25-30оС, в – 35-42оС?

7. Назовите концентрацию раствора фурациллина, используемого для промывания мочевого пузыря.

8. Назовите максимально вводимый объм микроклизмы.

9. Что такое «гипертоническая клизма» и каков е объм?

10. До какой температуры следует подогревать масло при постановке масляной клизмы?

11. Исходя из каких соображений больному с диагнозом «острый живот» не разрешается вводить аналгетики и применять грелку?

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.-М.:

Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей/В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.- М.: Медицина, 2000.-224с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник/И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Пауткин Ю.Ф. Элементы общего ухода за больным: Учебное пособие./Ю.Ф.Пауткин.М.:Изд-во Университета дружбы народов,1988.-84с.

2. Григорьев П.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии/ П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко-М.: МИА,2003.-С.273-403.

3. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология (болезни пищевода, желудка, кишечника): практ. пособие/И.И.Гончарик. – Мн.: Ураджай, 2002.-335с.

4. Лукушкина Е.Ф. Диареи у детей. Клиника, диагностика и лечение: Методическое пособие/Е.Ф.Лукушкина, Т.С.Лазарева.-Н.Новгород: Изд-во НГМА,2002.-52с.

5. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 т./под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.-Т.II.-784с.

6. Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезней почек/Н.А.Мухин, И.Е.Тареева, Е.М.Шилов.-М.:ГЭОТАР-МЕД,2002.-384с.

7. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии/под ред. Н.А.Лопаткина: в 3-х Т.М.:Медицина,1998.-Т.2.-С.768с.

8. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей/С.И.Рябов.-СПб.:СпецЛит.,2000.-672с.

9. Руководство по нефрологии/Под ред. Дж.А.Витворт, Дж.Р.Лоренса.-Пер. с англ.М.:Медицина,2000.-480с.

10. Игнатова М.С. Детская нефрология: Руководство для врачей/М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев.-Л.:Медицина,1989.-455с.

Тема. 15. Отравления: понятие, классификация. ПДП при отравлениях.

Антидоты.

Основные учебные элементы темы:

-понятия отравления и интоксикации;

-стадии отравления;

-понятие антидотной и симптоматической терапии, форсированного диуреза;

-методика промывания желудка и кишечника.

Теоретические основы темы.

Яд — вещество (химическое соединение), вызывающее отравление или смерть организма при попадании в него даже в малых дозах.

Термин «яд» имеет условный характер, т.к. отравление в определнном диапазоне доз может вызвать любое химическое соединение. Определение яда, сделанное Парацельсом (1493-1541), «Dosis sola facit venenum» («Только доза создат яд») справедливо и сегодня.

Этимологию русского слова «яд» возводят к общеславянской основе jed еда.

Вначале «яд» означало «еда», «пища», затем – плохая, отравленная пища и, наконец, «отрава».

Отравления могут вызвать укусы 10 видов змей; ящерицы-ядозуба и чткообразной ящерицы, не менее 200 видов пауков, 60 видов клещей семейств Ixodidae и Argasidae.

Укус пауков тарантулов, а также жлтых тарантулов и сольпуг (фаланг) болезнен, но не смертелен. Укус чрного скорпиона вызывает сильнейшую боль и даже парезы.

Опасные для человека яды выделяет ряд многоножек, муравьв, жаб, медуз, осьминогов, морских ежей, скатов-хвостоколов, а также морских ершей, морских драконов, скорпен, моллюсков с красивой конической раковиной - «конусов».

Растения могут быть безусловно ядовитыми, или становиться ими под влиянием особых условий произрастания, хранения.

В РФ произрастает более 50 ядовитых растений: красавка, дурман, молочай лозный, бузина чрная, вех ядовитый, паслен сладко-горький, чемерица зелная, болиголов крапчатый, богульник болотный, волчье лыко, борщевик, лютик едкий и др. У некоторых растений ядовиты только цветки (гречиха), плоды (плевел), плоды и кора (крушина), корни (аконит). У других видов ядовиты все части (вороний глаз, мак). У некоторых растений при высушивании ядовитые вещества улетучиваются (лютик, ветреница).

Аконит (борец) – ядовитое растение; содержит яд аконитин, который в 10 раз ядовитей синильной кислоты. Ещ более ядовита клещевина.

Цикута (болиголов, вех ядовитый) - ядовитое растение, содержащее наркотик кониин, вызывающий паралич дыхательных мышц.

Фелоидин - яд бледной поганки – один из самых опасных. Смертельный исход наступает у взрослого человека при употреблении с пищей 50 г свежего гриба (0,02-0,03 г токсина).

Кураре curаre [индейск. kurаra] – миопаралитический яд; смесь сгущнных экстрактов из корней и молодых ростков южноамериканских деревьев Strychnos toxifera и Chondodendron tomentosum.

Мышьяк Arsеnicum [ греч. arsеny сильный] – «мышиный яд» - химический элемент кристаллического строения серого или металлического цвета. Ядовитость мышьяка определяется его окислами.

Находит применение для уничтожения мышей и др. грызунов (отсюда, «мышиный яд», «мышьяковая обманка»), насекомых («арсмаль» arsenicum + malaria — препарат, распыляемый над водомами для борьбы с личинками малярийного комара).

Яды гадюк и гремучих змей вызывают геморрагическое действие, а яд кобры – курареподобное (паралич дыхательного центра).

Токсин toxinum [ греч. toxon яд] – ядовитое вещество белкового происхождения.

Антропотоксины anthropotoxina [греч. anthropos человек] – токсины, образующиеся в процессе жизнедеятельности человека (ацетон, амины, NH3, фенолы и др.) – эндогенные токсические вещества.

Интоксикация intoxicatio — отравление продуктами обмена веществ, т.е. токсичными продуктами метаболизма.

Биотрансформация ядов - естественная детоксикация (обезвреживание).

Пути поступления ядов в организм: пероральный, ингаляционный, непосредственно в кровь, через кожу, слизистые.

Отравление veneficium — повреждение организма «экзогенными» ядами, т.е. токсическими веществами, поступившими в организм извне.

Острое ингаляционное поражение – отравление монооксидом углерода (угарным газом) и/или токсическими продуктами горения с развитием ларингоспазма и/или отка лгких.

Клинические стадии острого отравления:

I стадия — токсикогенная: яд находится в организме в дозе, оказывающей повреждение: прямое или опосредованное (запуская стресс).

II стадия — соматогенная (или «следовая»): яд удалн из организма, но осталось повреждение структур организма (почек, нервной системы, печени, сердца, лгких и др.).

При ингаляционных отравлениях и поступлении их прямо в кровь нет условий для значительного депонирования ядов, поэтому токсикогенная стадия развивается быстро.

Периоды отравления:

-резорбции (до пика концентрации яда в крови);

-элиминации (ниже пика и до полного выведения яда).

Принципы лечения отравлений:

-ускоренное выведение яда;

-применение антидотов и методов искусственной детоксикации;

-симптоматическая терапия.

Ускоренное выведения яда – это:

-промывание желудка, клизмы (всегда);

-рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

-слабительные (солевые, масляные, растительные) — не всегда;

-электростимуляция кишечника;

-форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка + мочегонные (осмотические и салуретики).

Мд показан при любых отравлениях.

Промывание желудка – прим, при котором содержимое желудка удаляется через пищевод.

Показания к промыванию желудка: атония желудка, отравления, непроходимость кишечника.

Противопоказания к промыванию желудка: язвенная болезнь желудка и ДПК, пищеводное и желудочное кровотечение.

Обязательным условием при промывания желудка зондовым способом является проверка нахождения конца зонда в желудке.

Методики промывания желудка: зондовая и беззондовая.

Зондовая методика промывания желудка:

-резиновый зонд вводят с помощью глотательных движений через пищевод на 35-50 см;

-проверяют факт нахождения конца зонда в желудке;

-через воронку заливают 0,5-1 л тплой воды;

-извлекают воду путм опускания воронки.

Процедуру повторяют до тех пор, пока извлекаемая вода не станет чистой.

Беззондовая методика промывания желудка предполагает провоцирование пальцами рвотного рефлекса.

Способы проверки факта нахождения конца зонда в желудке:

1) присоединить к свободному концу зонда шприц Жане и:

-ввести через шприц порцию воздуха (при нахождении противоположного конца зонда в желудке будет выслушиваться бульканье;

-ввести через зонд инъекционным шприцем 1-2 мл стерильного физиологического раствора (попадание его в дыхательные пути провоцирует кашель).

2) определить расстояние, на которое введн зонд и соотнести его с расстоянием от кончика зубов до середины желудка, которое составляет в зависимости от роста пациента 35-50 (чаще – 40-45) см.

Рис. 1. Система и методика промывания желудка зондовым способом: а – воронка с трубкой, б – наполнение желудка водой, в – удаление воды из желудка.

Рис. 2. Методика постановки сифонной клизмы: а – введение воды, б – удаление содержимого кишечника.

Детоксикация detoxicаtio [лат. de от, из] – процесс удаления из организма человека экзогенных и/или эндогенных токсических веществ.

Методы активной детоксикации: гастральный лаваж (промывание желудка); форсированный диурез (сочетание водной нагрузки и назначения диуретиков).

Методы искусственной детоксикации: гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, методы физиогемотерапии (использование магнитной, ультрафиолетовой, лазерной терапии), химиогемотерапии (в/в введение мл 0,06% раствора натрия гипохлорита); замещение части крови реципиента кровью донора.

Методы специфической детоксикации - применение антидотов.

Форсированный диурез - водно-электролитная нагрузка в сочетании с применением мочегонных (осмотических и салуретиков).

Антидот antidоtum [греч. anti против + dоtos данный = «данные против»] – противоядие; лекарственное вещество, применяемое (в токсикогенном периоде) для противодействия токсическому эффекту конкретного ксенобиотика (ВОЗ, 1998).

Антидоты химические: контактные (кислоты, щлочи); хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин кальция 10% - 20 мл в 300 мл 5% глюкозы), активированный уголь.

Антидоты биохимические: универсальные парентерального применения (унитиол, мекаптид, тиосульфат натрия); метиленовый синий, этиловый спирт и др.

Антидоты фармакологические (симптоматические противоядия) – лекарственные средства, оказывающие клинический эффект, противоположный яду: холинолитики и холиномиметики и др.

Антитоксические сыворотки: противозмеиная, противокаракуртовая, антидигоксиновая и др.

Эффективны только в течение 3-4 часов после отравления; могут вызвать анафилаксию.

Симптоматические (фармакологические) противоядия ЛС, антагонизма с веществом-ядом:

-адреноблокаторы и -адреностимуляторы, гипо- и гипертензивные ЛС, опиаты и налоксон, бензодиазепины и флумазенил (анексат).

Функциональный антагонизм, как правило, неполный.

Дозы антагонистов должны превышать концентрацию в организме токсического вещества.

Энтеросорбенты:

-углеводородные: карболен, СКН, СКТ-6АВЧ.

-на основе хитина: хитозан.

-на основе лигнина: полифепан.

-на основе поливинилпиролидона: энтеродез, энтеросорб.

-ионообменные материалы (иониты): кайексилит — на калий; натрия фосфат, целлюлоза — на кальций; холестирамин — на желчные кислоты.

Энтеросорбенты применяются в дозе не менее 50 г (80-100 г.) на прим, а затем по 20-40 г через 2-4 часа — 12 часов.

Абсолютные показания к диализу, аферезу, гемосорбции и лимфосорбции:

-наличие в организме критического (или необратимого) уровня ядов, а также -нарушение детоксицирующей функции печени, почек, лгких, кишечника.

При отравлениях липотропными ядами (напр., амиодароном, барбитуратами) необходим перитонеальный диализ.

Раствор кристаллоидный solutio сrystalloidеa – полиионный раствор для инфузий. Наиболее известны растворы Ацесоль, Дисоль, Квартасоль, Лактасоль, Рингера, Рингера-Локка, Трисоль, Хлосоль.

Эти растворы готовятся из расчта (в граммах) на 1 л бидистиллированной воды.

Ацесоль: натрия хлорида 5,0, натрия ацетата 2,0, калия хлорида 1,0.

Дисоль: натрия хлорида 6,0, натрия ацетата 2,0.

Квартасоль: натрия хлорида 4,75, натрия ацетата 2,6, натрия гидрокарбоната 1,0, калия хлорида 1,5.

Лактасоль: натрия хлорида 6,2, натрия лактата 3,3, натрия гидрокарбоната 0,3; калия хлорида 0,16, магния хлорида 0,1.

Раствор Рингера: натрия хлорида 9,0, калия хлорида 0,2, кальция хлорида 0,2, натрия гидрокарбоната 0,2.

Раствор Рингер-Локка (solutio Ringer-Locke): натрия хлорида 9,0; натрия бикарбоната 0,2; кальция хлорида 0,2; калия хлорида 0,2; глюкозы 1,0.

Рингер Сидней (1835-1910) – англ. врач и физиолог.

Локк Ф.С. (F.S.Locke,1871-1949) – англ. физиолог.

Трисоль (раствор Филипса, раствор «5 – 4 – 1»): натрия хлорида 5,0, натрия гидрокарбоната 4,0, калия хлорида 1,0.

Хлосоль: натрия хлорида 4,75, натрия ацетата 3,6, калия хлорида 1,5.

Для перорального применения (после растворения в воде) могут использоваться стандартные полиионные смеси – таблетки «Глюкосолан» и смесь в пакетах «Цитраглюкосолан».

Симптоматика и ПДП при некоторых отравлениях.

При отравлении пчелиным ядом рекомендуется мд 50-100 г + 200 мл водки + 1, аскорбиновой к-ты + 1л воды. Каждые 3-4 часа по 1 стакану.

Алкоголь обладает специфическими антитоксическими свойствами в отношении пчелиного яда, поэтому показан при укусах пчел и запрещается при лечении препаратами пчелиного яда. Применяется также при отравлениях метанолом и этиленгликолем.

Аминазин. Симптомы: тошнота, сухость во рту, учащение пульса, снижение АД, неглубокая кома; при разжвывании драже аминазина – гиперемия и отк слизистой рта.

-промывание желудка;

-солевое слабительное;

-форсированный диурез;

-вит. В12,5% 4 мл в/м.

Антабус (на фоне прима алкоголя). Симптомы: сердцебиение, одышка, страх смерти, озноб; при приме больших доз алкоголя – падение АД.

-горизонтальное положение больного;

-вит. В12,5% 2 мл в/м, вит. В65% 2 мл в/м;

-фуросемид (или лазикс 40 мг/в вену);

-глюкоза 40% 40 мл в/в; вит.С 5% 20 мл в/в;

-бикарбонат натрия 4% 200 мл в/в.

Атропин (белладонна). Симптомы: слюнотечение, мидриаз (расширение зрачков);

сначала психомоторное возбуждение, затем – угнетение дыхательного центра, кома.

-промывание желудка;

-форсированный диурез;

-в коме (при отсутствии резкого возбуждения) – пилокарпин 1% 1 мл п/к или прозерин 0,05% 1 мл п/к; при возбуждении – аминазин 1% 2 мл в/м.

Антигистаминные (димедрол и др.) – см. Атропин.

Антикоагулянты (кумарины). Симптомы: различные кровотечения.

-викасол 1% 1-2 мл, хлористый кальций;

-форсированный диурез.

В стационаре - гемотрансфузия.

Ацетилсалициловая кислота. Симптомы: жжение по ходу пищевода, в эпигастрии, повторная рвота с примесью крови; возбуждение, геморрагии; головокружение; дыхание частое и шумное (Куссмауля); бред, кома.

-промывание желудка с добавлением пищевой соды, вазелиновое масло 50 мл внутрь;

-форсированный диурез;

-викасол, хлористый кальций;

-аминазин 2,5% 2 мл п/к (при возбуждении).

Бензин этилированный. Симптомы: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение; далее – угнетение дыхания, сознания и судороги.

-свежий воздух, ингаляции кислорода;

-глюкоза 40% 30-50 мл в/в;

-коргликон 0,06% 1 мл в/в;

-промедол 1% 1 мл п/к;

-атропин 0,1% 1 мл п/к;

-искусственное дыхание.

Гепарин. Симптомы: кровотечения, кровоизлияния.

ПДП: протамин-сульфат 1% (1 мл гепарина = 1 мл протамин-сульфата); викасол 1% 1-2 мл.

Грибы ядовитые (бледная поганка, мухомор). Симптомы (через 1,-3 часа после прима грибов): многократная мучительная рвота, кровавый понос, сильная колика, гиперсаливация (мухомор), бред, судороги, коллапс, снижение температуры тела, смерть.

-немедленное промывание желудка, солевое слабительное, форсированный диурез;

-вливание в/в капельно солевых растворов до 1500 мл/сутки;

-атропин 0,1% 1-2 мл в/в (отравление мухомором);

-согревание; дача горячего сладкого чая, кофе.

Гашиш, марихуана. Симптомы: вначале психомоторное возбуждение, затем – угнетение всех вегетативных функций (урежение пульса, снижение температуры тела), кома.

-промывание желудка, форсированный диурез;

-при резком возбуждении – аминазин 2,5% 4-5 мл в/м.

Морфин. Симптомы: кома, гипертонус мышц, угнетение дыхания, падение АД.

-промывание желудка, форсированный диурез;

-бикарбонат натрия 4% 200 мл в/в;

-налорфин 0,5% 3-5 мл в/в;

-вит. В1 2,5% 3 мл в/в;

-согревание;

-кислород, искусственное дыхание.

Марганцевокислый калий (смертельная доза – около 1 г).

Симптомы: резкие боли во рту, в пищеводе, в животе; понос, рвота; слизистые отчны, тмно-коричневого цвета; возбуждение, судороги; далее – геморрагии, коллапс.

-метиленовый синий 1% 50 мл в/в;

-вит. С5% 30 мл в/в; вит. В12 до 1000 мкг в/м, вит В65% 3 мл в/м.

В стационаре: гемосорбция.

Мышьяк. Симптомы: металлический вкус во рту, сильные боли в животе, рвота (рвотные массы зеленоватого цвета), жидкий стул («рисовый отвар»); далее – желтуха, почечная недостаточность, судороги, кома, паралич дыхания.

-промывание желудка;

-унитиол в/м 5% 150-200 мл (далее – 8 раз в сутки по 5 мл в/м);

-вит. В1, В6, В15), 10% хлористый натрий по 10 мл в/в;

-в стационаре - ранний гемодиализ.

Никотин. Симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слюнотечение, понос; пульс сначала медленный, затем частый; коллапс, кома.

-промывание желудка с раствором марганцевокислого калия 1:1000 с последующим введением солевого слабительного;

-активированный уголь внутрь;

-в/в – глюкоза5% 500 мл, 1% новокаин 20-50 мл;

-сернокислый магний 25% 10 мл в/м;

-при брадикардии – атропин.

Сердечные гликозиды. Симптомы: тошнота, рвота, брадикардия, падение АД, судороги.

-промывание желудка, солевое слабительное; калия хлорид 10% 50 мл внутрь или в/в 0,5% в 500 мл 5% глюкозы;

-атропин 0,1% 1 мл п/к, унитиол 5% по 5 мл в/м 4 раза/сутки;

-трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты - ЭДТА) 5% 10 мл ( мг/кг) в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 3-4 часов в/в капельно.

Спирт метиловый. Симптомы: слабые признаки опьянения, мелькание «мушек» перед глазами, боли в ногах, гипертонус мышц, кожа гиперемирована с синюшным оттенком;

зрачки расширены; тахикардия; АД сначала повышено, затем падает; судороги, кома.

У выживших – слепота на 2-3 сутки.

-промывание желудка, солевое слабительное, форсированный диурез с ощелачиванием;

ранний гемодиализ;

-спирт этиловый 30% 100 мл внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз (при коме – в/в 5% 1 мл/кг/сутки);

-преднизолон 25-30 мг в/в;

-АТФ 1% 2-3 мл в/м, глюкоза, новокаин в/в.

Спирт этиловый. Симптомы: симптомы опьянения; гиперемия лица, холодная липкая кожа, снижение температуры тела; непроизвольное выделение мочи и кала; пульс частый;

угнетение дыхания, кома.

-промывание желудка, солевое слабительное, форсированный диурез;

-вит В1 6% 5 мл в/м, вит. В6 5% 2 мл в/м;

-глюкоза 40% 40 мл с инсулином 15 ЕД в/в;

-бикарбонат натрия 4% до 1000 мл в/в капельно.

Сулема. Симптомы: боли в животе, слюнотечение, металлический вкус во рту, рвота, понос с кровью, медно-красная окраска слизистой рта и глотки; кровоточивость дсен;

повышенная возбудимость; отки (со 2-3-го дня), повышение АД.

-промывание желудка с последующим введением активированного угля и унитиола 5% 100-150 мл; унитиол 5% 10 мл в/м повторно;

-глюкоза 5% 300 мл в/в;

-двухстороння паранефральная блокада;

-вит.В1, В6, В12.

Угарный газ. Симптомы: головная боль, головокружение, сухой кашель, боли в груди, тошнота, рвота, слзотечение; малиново-красная кожа; тахикардия, повышение АД; затем – сонливость, судороги, кома.

-свежий воздух, кислород;

-вит.С 5% 20-30 мл в/в, новокаин 2% 50 мл и глюкоза 5% 500 мл в/в;

-эуфиллин 2,4% 10 мл в/в и др.

Формалин. Симптомы: ожоги пищеварительного тракта, рвота с кровью, жажда, слзотечение, одышка, судороги; возбуждение; желтуха, олигурия.

-промывание желудка 3% раствором пищевой соды, 3% раствором хлористого или углекислого аммония (для преврвщения формальдегида в неядовитый уротропин);

-форсированный диурез с введением мочевины 30% 100-150 мл;

-увлажннный кислород, дыхательные аналептики, атропин, аминазин, кодеин.

Фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос и др.).

Симптомы: сначала – психомоторное возбуждение, одышка, потливость, судороги затем – угнетение дыхания, падение АД -промывание желудка (повторное), солевое слабительное; симптоматические средства.

Цианиды cyanidа [греч. kyanos лазурный, синий; циан (NC-CN) – динитрил щавелевой кислоты; бесцветный ядовитый газ с острым запахом горького миндаля] – любая из солей синильной кислоты.

Доза синильной кислоты 1 мг/кг массы тела животного является смертельной. Она принимается за стандарт ядовитости.

Цианиды блокируют клеточное дыхание; смерть наступает в течение одной, реже, нескольких минут.

Симптомы: резкая головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, психомоторное возбуждение, сердцебиение, цианоз, судороги, потеря сознания, остановка дыхания.

-ингаляции амилнитрита (2-3 ампулы); нитрит натрия 1% 10 мл в/в каждые 10 минут 2- раза;

-тиосульфат натрия 30% 50 мл или метиленовая синь 1% 50 мл в/в; глюкоза 40% 20-40 мл в/в; вит В12 до 1000 мкг;

-промывание желудка (лучше с добавлением 0,1% раствора марганцевокислого калия или 0,5% раствора тиосульфата натрия); искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.

Ботулизм botulismus [лат. botulus колбаса] – тяжлое острое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином центральной нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного отделов, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Возбудитель ботулизма - анаэробная спороносная бацилла Clostridium botulinum (открыл Э.Ван Эрменгем,1896). Известно 7 серотипов возбудителя: A, B, C (Ca Cb), D, E, F, G.

В РФ встречаются преимущественно серотипы А, В, Е. Заражение человека происходит при употреблении пищевых продуктов, инфицированных спорами ботулизма:

колбас, мясных консервов, солной и копчной рыбы, сала, грибов, овощей.

Источник заражения - травоядные животные и реже холоднокровные рыбы, моллюски, ракообразные, которые сами резистентны к данному возбудителю.

Споры ботулизма выдерживают температуру в +100оС в течение нескольких часов, +120 С – 30 минут! Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами микроба, а они малоустойчивы во внешней среде и разрушаются при температуре +60оС.

Ботулотоксин – один из самых сильных природных ядов: его летальная доза для человека – 5-50 нг/кг массы тела. Он представляет собой токсический комплекс, состоящий из нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами.

Клиника ботулизма:

-инкубационный период – 2-12 часов, реже – до 7 суток (в среднем 18-24 часа); далее развиваются синдромы:

-гастроинтестинальный (понос, рвота, боли в эпигастрии), -паралитический (через 3- часа признаки поражения зрения, нарушение движения глазных яблок; нарушения глотания, речи, далее – паралич дыхательных мышц с остановкой дыхания), -интоксикационный (головная боль, слабость);

-температура тела нормальная.

Летальность – около 25%. При благоприятном исходе выздоровление (полное) наступает не ранее, чем через 1-1,5 месяца.

Профилактика ботулизма: соблюдение санитарно-гигиенических правил хранения и транспортировки пищевых продуктов, правил заготовки в домашних условиях мясных, грибных, овощных и рыбных консервов;

кипячение в течение 10-15 минут перед употреблением продуктов, вызывающих сомнение в отношении правильной их заготовки.

Лечение ботулизма:

-обязательная госпитализация, -промывание желудка и кишечника с добавлением 5% раствора пищевой соды или перманганата калия; в/в кристаллоидные растворы; диуретики.

-введение моновалентных противоботулинических сывороток, что наиболее эффективно в первые 1-3 суток.

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя используют левомицетин, тетрациклины.

Контрольные вопросы по теме:

1. Назовите средство, используемое в качестве антидота при алкогольном отравлении.

2. В каком периоде отравления целесообразно применение антидотов?

3. При каких ситуациях наиболее часто происходит отравление угарным газом?

4. Кожа при отравлении угарным газом:

а) ярко-розового цвета?

б) синюшного цвета?

в) серо-пепельного цвета?

5. Какое вещество можно добавить в используемую воду при промывании желудка человеку при отравлении аспирином?

6. Необходима ли госпитализация при укусах 30-40 пчл? Почему?

7. При аварии с выбросом хлора подручные средства смачиваются:

а) простой водой?

б) 5% раствором лимонной кислоты?

в) 2% раствором питьевой соды?

8. При аварии с выбросом аммиака подручные средства смачиваются:

а) простой водой?

б) 5% раствором лимонной кислоты?

в) 2% раствором питьевой соды?

9. Какова должна быть тактика в плане профилактики бешенства при укушении человека хорошо известной ему собаки? При выработке ответа примите во внимание минимальную длительность инкубационного периода и темп развития симптоматики бешенства.

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.М.:Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей/В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.- М.: Медицина, 2000.-224с.

3. Чеснокова И.В. Организация неотложной медицинской помощи и основы ухода за больными: Учебно-метод. пособие/И.В.Чеснокова.- Воронеж, 2003.С.17-25.

4. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник/И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Лужников Е.А. Клиническая токсикология: Учебник/Е.А.Лужников.М.:Медицина,1999.-416с.

2. Инькова А.Н. Справочник врача скорой неотложной медицинской помощи.-Ростов-н/Д:

Феникс,2002.—С.251-256; 264-306.

3. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 т./под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.-Т.II.-784с.

16. Экстремальные и терминальные состояния.

Основные учебные элементы темы:

-экстремальные состояния: формы;

-терминальные состояния: формы;

Теоретические основы темы.

Внезапные заболевания – заболевания, имеющие острое начало. К ним приравниваются обострения хронических болезней.

Экстремальные состояния: обморок, коллапс, стресс, шок, асфиксия.

Терминальные состояния: предагональное, агональное, клинической смерти, постреанимационное.

Стресс – это неспецифическая нейрогуморальная защитная реакция организма на действие неадекватных раздражителей.

Cтрессор – первичный медиатор стресса, запускающий возбуждение ГГ-САС: боль, сильные эмоции (страх), ишемия головного мозга, физические раздражители (гипертермия, физическая перегрузка с накоплением токсических продуктов метаболизма в тканях или отсутствие нагрузки), биологические раздражители (бактерии, вирусы).

Несмотря на характер стрессора организм отвечает на него классической триадой:

1) в ответ на усиление метаболизма в тканях резко усиливается секреция глюкокортикоидов (гиперфункция), а затем, если человек не гибнет, - гипертрофия и гиперплазия пучковой зоны коры надпочечников;

2) развивается атрофия тимуса и лимфоидной ткани;

3) возможны множественные кровоизлияния и изъязвления в слизистой ЖКТ.

1 стадия стресса – стадия или реакция тревоги. Происходит немедленная мобилизация защитных сил организа.

2-я стадия стресса – стадия резистентности. Несмотря на возможное действие стрессора, происходит постепенное спадение напряжения в системе ГГ-САС, хотя уровень е активности оказывается вс равно выше, чем в исходном, дострессовом состоянии.

3-я стадия стресса – стадия истощения. Если действие стрессора чрезмерно и/или длительно может развиться стадия истощения.

Возникнет падение продукции КХА, КС, АКТГ, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипотония, гипоксия, дистрофия.

Шок – остро развивающиеся под действием сверхсильных раздражителей тяжлые фазные нарушения функции ЦНС, ССС, дыхательной систем и обмена веществ. Эти нарушения сопровождаются истощением жизненно важных функций организма, приводят его на грань жизни и смерти из-за прогрессирующей недостаточности тканевой перфузии.

Шок – это стресс, при котором вследствие чрезмерной силы стрессора или низкой резистентности организма характерные для стресса «реакция тревоги» и «стадия истощения» в своеобразной форме сохраняются (эректильная и торпидная стадии шока), но «стадия резистентности» отсутствует.

Шоковый стрессор – это боль, вызванная физическим или химическим воздействием.

Наиболее частые вида шока:

-травматический, электрический, ожоговый, кардиогенный;

-анафилактический, септический;

-гипогликемический.

Стадии травматического шока:

1 - эректильная [лат. erectio выпрямлять, поднимать] – происходит возбуждение ЦНС, спазм сосудов, расширение зрачков, учащение дыхание, АДс < 90 мм рт. ст., больной бледен; пульс часто нитевидный.

2 - торпидная [лат. torpiditas окончание] – развивается угнетение ЦНС, вялость, безразличие. Кровообращение поддерживается на должном уровне только в мозгу и в миокарде. Клиническим критерием этой фазы шока является падение мочепродукции < мл/час (т.е. падает кровоснабжение почек!) – «шоковые почки». Возникает периодическое дыхание типа Чейна-Стокса или Биота. Зрачки у больного сужаются (а у врача расширяются!).

Ожоговый шок. Развивается в случае ожогов II-III степени 25-30 всей поверхности тела у взрослых и более у 8 детей.

Стрессор ожогового шока – токсемия. Термический фактор не действует уже, но ткани лизируются, из тучных клеток выходит большое количество гистамина. Имеет место избыток ионов К+. Усиленно лизируются эритроциты, развиваются микротромбозы.

Вне клеток воды мало, а внутри клеток много, что связано с нарушением функции клеточных мембран и большим поступлением внутрь клеток Na+.

Анафилактический шок. Стрессор – химические вещества, выходящие из клеток крови в плазму – медиаторы аллергии. Шок развивается чрезвычайно быстро, эректильная фаза короткая. В торпидной фазе – быстро нарушается сознание, дыхание.

Возникает при введении вакцин, сывороток, под влиянием ряда ЛС: аспирин, Sb, Ab, препараты йода, анестетики, антисептики и др. Характерны бронхоспазм, гиперсекреция железистых органов.

Гемотрансфузионный шок. Вариант анафилактического шока. Возникает при переливании крови, несовместимой по групповым факторам АВО, Rh-фактору, по индивидуальным антигенам или при переливании недоброкачественной крови (бактериально загрязннной, лизированной, с денатурированным белком). Для гемотрансфузионного шока характерны кровоизлияния, ДВС-синдром.

Кардиогенный шок. Вариант травматического шока. Стрессор – боль. Этот вид шока развивается при вовлечении в зону некроза перикарда. Характерно, что АД в эректильной фазе не только не повышается, но, как правило, падает. Кардиогенный шок закономерен при инфарцированнии более 50 массы миокарда, но может возникнуть и при менее обширных инфарктах. Торпидная фаза шока продолжительна.

Кома coma [греч. koma глубокий сон] – полная и глубокая потеря (выключение) сознания: потеря всей рефлекторной деятельности.

Сохраняются только витальные функции: дыхание, кровообращение.

диабетическая (гипергликемическая: кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая), гипогликемическая, гипохлоремическая, инфекционная, печночная, почечная (уремическая).

Гипогликемическая кома развивается быстро и часто связана с передозировкой инсулина больным сахарным диабетом, в случае непринятия им пищи после введения обычной для него дозы сахароснижающего препарата, или при интенсивной физической нагрузке.

ПДП при гипогликемической коме - ввести глюкозу (40% 20 мл) в/в или дать сладкое внутрь.

Cудорога spаsmus, clоnus (dyskinesia involuntaria) – общее название большой группы непроизвольных движений различного генеза.

Абсанс (абсенс) absеnce, absеntia [лат. ab + essеntia сущность] – мгновенное выключение сознания без судорожного компонента и падения больного длительностью от 1 до 20-30 с; простой припадок при малой эпилепсии.

Вторым вариантом протекания малой эпилепсии являются малые миоклонические судороги без абсанса.

Аменция amеntia [греч. a + mens ум] – глубокое непароксизмальное помрачение сознания;

неспособность к психическому синтезу даже в элементарной форме – сложная форма нарушения сознания и мышления.

Аура аura [греч. aura дуновение ветра] – пароксизмальное помрачение сознания (форма особого состояния сознания), при котором возникают крайне яркие ощущения (зрительные, вкусовые, обонятельные), сопровождающиеся двигательными расстройствами (застывания, тревожнобоязливое, возбуждение), частичная амнезия реальных событий – «предвестник» обморока, истерии, мигрени, эпилепсии и др.

Гебетудо hebetudo [лат.= отупление hebere быть тупым, вялым] – отупление – лгкая степень аменции; соматопсихическая астения.

Парасомния parasomnia – группа эпизодических нарушений во время сна: снохождение (сомнабулизм), ночные кошмары, устрашающие сновидения, скрежетание зубами – бруксизм; синдромы сонного апноэ: обструктивного («тяжелого храпа»), центрального, смешанного.

Сновидное сознание – онейроид oneirоidum [греч. onеiros сновидение + eidos подобный] – непароксизмальная форма помрачения сознания: отрешнность, искажнность восприятия: стереотипность поведения, автоматизм действий (не всегда). Характерно для шизофрении, эпилепсии, послеродовых психозов, энцефалитов и др. (Е. Regis, 1894).

Сомноленция somnolеntia – непароксизмальная форма выключения сознания.

Ступор stupor [лат. stupor оцепенение, оглушнность, замешательство] – ошеломление, отупение, неполная ориентация больного во времени, пространстве и, чаще, в смысловой ситуации – лгкая степень непароксизмального выключения сознания.

Сопор sopor [лат. sopor глубокий сон] – спячка; патологический сон, из которого больного удатся вывести лишь на короткий срок при помощи сильного раздражения – форма непароксизмального выключения сознания.

Сумеречное состояние сознания obnubilаtio [лат. = закрывание облаками, затуманивание] – группа пароксизмальных помрачений сознания с глубокой дезориентировкой и одновременным фокусированием сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия с автоматизмами; факультативные симптомы;

выраженное эмоциональное напряжение (страх, ярость), яркие галлюцинации, иллюзии, бред, агрессивность.

Выделяют классическое сумеречное состояние сознания, а также транс, фугу и сомнабулизм (лунатизм).

Транс trans [лат. = через, за пределы] – вариант сумеречного состояния сознания с амбулаторными автоматизмами (минуты, часы, сутки) – навязчивое стремление больного к перемещению.

га fuga [лат.= бегство] - вариант сумеречного состояния сознания с амбулаторными автоматизмами (длится кратковременно) – навязчивое стремление быстрого стремления вперд.

зм somnabulsmus – пароксизмальная форма помрачения сознания (вариант сумеречного состояния сознания).

Ясное сознание sensus absolutus [лат. absolutus полный, совершенный] – пациент правильно и быстро ориентируется во времени, пространстве и смысловой ситуации.

17. Лгочно-сердечная реанимация. Утопление. Основы танатологии.

Основные учебные элементы темы:

-утопление, асфиксия: понятия, ПДП;

- лгочно-сердечная реанимация: принципы и методики;

-смерть как процесс;

-правила работы с трупом.

Теоретические основы темы.

Утопление submersio – смерть от асфиксии вследствие погружения в воду.

«Сухое утопление» - асфиксия вследствие ларингоспазма.

Фибрилляция желудочков сердца при утоплении развивается с высокой вероятностью. Утопление часто сочетается с травмой шейного отдела позвоночника (особенно четвртого шеного позвонка).

После реанимации у лиц с истинным утоплением имеют место цианоз, набухание шейных вен, выделение пенистых масс (иногда розового цвета) изо рта.

При «сухом утоплении» - кожа бледная, выделения пены изо рта нет.

Утопление в пресной воде вызывает:

-отмывание сурфактанта из лгочных альвеол, -быстрое всасывание гипотоничной воды из альвеол в сосудистое русло.

Это приводит к гипоксии, отку лгких, микроателектазам, а в послереанимационном периоде – к гемолизу, острой почечной недостаточности.

Утопление в морской воде вызывает нарушения, аналогичные таковым при утоплении в пресной воде. Кроме того, после спасения у пострадавших развивается артериальная гипотензия (в связи с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии).

Длительное воздействие тплой воды приводит к гипоксии, энергетическому истощению, коллапсу, гипосистолии, брадикардии.

Длительное воздействие холодной воды приводит кроме того к периферическому сосудистому спазму, мышечному окоченению, фибрилляции желудочков сердца.

Чем больше аспирировано воды, тем больше вероятность фибрилляции желудочков сердца.

ПДП при утоплении:

-подныривать под утопающего исчезнувшего под водой следует с учтом течения;

чтобы избежать захватов, подплывать к утопающему лучше сзади, развернув его к себе спиной, схватив одной рукой за колени и, оттолкнувшись (в т.ч. от дна), всплывать;