«Организация и методика оказания первой доврачебной помощи и ухода за больным. Уч. пособие по дисциплине первая доврачебная помощь для студентов 3-го курса дневного и вечернего отделений фармацевтического факультета ...»

Признаки: потеря сознания длительностью от нескольких секунд до минут, тошнота, рвота, головная боль, ретроградная амнезия, негативная реакция на внешние раздражители, недооценка своего состояния. Имеет место парез мимической мускулатуры.

Средняя форма тяжести ЧМТ – ушиб головного мозга.

Признаки: утрата сознангия длительностью от 1-2 часов до нескольких суток; нарушение речи. При наличии перелома основания черепа возникают параличи конечностей и поражения черепных нервов.

Тяжлая форма ЧМТ – сдавление головного мозга (чаще всего образовавшейся внутричерепной гематомой).

Признаки: контрлатеральный гемипарез, эпилептические судороги, брадикардия, психомоторное возбуждение; нарастающие расстройства дыхания, кровообращения.

Одним из главных симптомов нарастающей внутричерепной гематомы является светлый промежуток – период полного клинического благополучия от момента травмы до возникновения общемозговых и очаговых симптомов.

Длительность светлого промежутка – от нескольких минут при артериальном кровотечении до нескольких часов - при венозном.

Алкогольное опьянение либо затушвывает клинические проявления травмы, либо усугубляет их.

Неблагоприятные воздействия – понятие, включающее в себя:

травмы, ожоги, тепловой и солнечный удары, отморожения, ознобление, замерзание, поражение электрическим током, радиацией, отравления; укусы насекомых, животных, змей.

Травма trauma– нарушение целостности и функций тканей и органов, обусловленное воздействием внешних факторов: термических, химических, механических, атмосферных, электрических, психических.

Баротравма - повреждение организма в результате быстрого или постепенного, но значительного повышения или понижения атмосферного давления.

Быстрое повышение атмосферного давления – это ударная волна (взрывы, лавины, обвалы, падение метеорита, молния). Происходит повреждение, в первую очередь головного мозга.

Быстрое понижение атмосферного давления – это взрывная декомпрессия – «таранящий эффект» - разрыв лгких, острая аноксия.

Травматическая болезнь – комплекс вторичных изменений, возникающих в организме в результате травмы. (Понятие относится к механической травме).

Стадии травматического процесса: возникновение очага повреждения, очищения, заживления.

Шок schock [фр. choc удар] совокупность остро развившихся под действием на организм сверхсильных раздражителей тяжелых фазных нарушений функций центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и обмена веществ.

Шок проявляет себя болью, резкой активацией симпатоадреналовой системы (в эректильную фазу) и острой надпочечниковой недостаточностью (в торпидной фазе объм выделяемой мочи за 1 час 20 мл).

Шок – можно рассматривать как стресс, при котором вследствие чрезмерной силы стрессора или низкой резистентности организма «реакция тревоги» и «стадия истощения»

в своеобразной форме (эректильная и торпидная стадии) сохраняются, а «стадия резистентности» отсутствует.

Ушиб (контузия) contusio, cотрясение commotio – закрытое повреждение мягких тканей и органов без существенного нарушения их макроструктуры (commotio). Наиболее опасна контузия головного и спинного мозга.

Растяжение связок (сустава) – термин, отражающий механизм травмы, но не е характер. При частичном повреждении связок не происходит их удлинения. Это может быть нарушение целостности отдельных е волокон, отрыв связки от кости в месте прикрепления, разрыв.

Разрыв rupturа тканей (сухожилий, мышц и др.) – полное нарушение непрерывности ткани.

В отличие от растяжения при разрывах (помимо боли и припухлости) имеет место кровоизлияние в окружающие ткани или в сустав. Это определяет обязательность тугого бинтования области разрыва.

Вывих luxatio – стойкое смещение суставных концов с разрывом суставной капсулы.

Виды вывихов: врожднный, привычный (повторяющийся), закрытый, неполный, полный, осложннный (с разрывом кожи и выходом суставной головки через разрыв).

Перелом fractura – частичное или полное нарушение целостности кости.

Виды переломов: закрытый (без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек), открытый (с наличием нарушения целостности кожи и слизистых оболочек), со смещением и без смещения костных отломков.

По направлению линии перелома выделяют переломы поперечные, продольные, косые, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные и отрывные. Огнестрельные переломы отличаются массивностью повреждения костей и мягких тканей, частым повреждением нервов, артерий и вен.

Политравма: множественная; сочетанная (сочетание переломов с повреждениями другого характера, например, переломы костей голени и разрыв селезнки); комбинированная (механические и термические повреждения и др.) Возможные осложнения переломов:

шок, кровотечения, повреждения нервов, жировая эмболия, раневая инфекция, сепсис, остеомиелит, анаэробная клостридиальная (газовая) и анаэробная неклостридиальная (гнилостная, гнойная) инфекция.

Раздавливание conquassatio – разрушение «давком», разможжение мягких тканей.

Синдром длительного сдавливания (краш-синдром crash syndrom) [англ.

crash авария, поломка] – симптомокомплекс, возникающий в результате продолжительного (более 2-4 часов) сдавливания мягких тканей.

В результате нарушенного кровообращения происходит некроз тканей.

После освобождения пострадавшего продукты распада тканей поступают в большом количестве в общий кровоток и вызывают отравление организма, вплоть до смертельного.

Симптомы синдрома длительного сдавливания: боль и нарастающий отк тканей (1-3 суток), острая почечная недостаточность (3-14 суток).

Бинт гипсовый fascia gypsosa – марлевый бинт, пересыпанный гипсовым порошком.

Гипс gypsum [греч. gуpsos мел, глина] – минерал - обесцвеченный сульфат кальция (СаSO42H2O). Обожженный и тонко размолотый гипс, обладает свойством затвердевать в течение нескольких минут после смешения с водой; применяется в хирургии (травматологии).

ПДП при длительном сдавлении конечностей:

-освободить конечность от сдавливающего предмета;

-наложить венозный жгут выше места сдавления (или наложить артериальный жгут и провести (ниже жгута) тугое пеленание конечности), -наложить транспортную шину на травмированную конечность;

-обильно поить, -ввести анальгетики;

доставить пострадавшего в больницу.

Действия медицинского работника при ДТП:

-определить характер повреждений, -остановить кровотечение (пальцевым прижатием артерии), -по возможности не снимать одежду, не изменять положения пострадавшего, помня о возможности переломов, особенно позвоночника), -сделать при необходимости реанимацию по системе АВС, после чего повернуть набок (предупредить повторную остановку дыхания), -при открытом пневмотораксе наложить окклюзионную повязку, -в холодное время года тепло укрыть, -если вызвана скорая помощь, то иммобилизацию не проводить, т.к. это затруднит действия врачебной бригады.

ПДП при ушибе:

-исключить более тяжлый характер травмы: разрывы крупных кровеносных сосудов, сухожилий и мышц, внутренних органов; вывихи суставов;

переломы костей – осмотр врача;

-местно: холод, смазывание йодом, повязки;

-аналгетики.

ПДП при ДТП:

-определить характер повреждений, -остановить кровотечение (пальцевым прижатием артерии), -по возможности не снимать одежду, не изменять положения пострадавшего, помня о возможности переломов, особенно позвоночника), -сделать при необходимости реанимацию по системе АВС, после чего повернуть набок (предупредить повторную остановку дыхания), -при открытом пневмотораксе наложить окклюзионную повязку, -в холодное время года тепло укрыть, -если вызвана скорая помощь, то иммобилизацию не проводить, т.к. это затруднит действия врачебной бригады.

ПДП при ЧМТ:

- обеспечить пострадавшему покой;

вызвать скорую медицинскую помощь.

На догоспитальном этапе центральные нарушения дыхания не требуют лечения.

ПДП при растяжении связок: обездвижить поврежднный сустав (тугое бинтование), применить местно холод, смазать поврежднное место раствором йода, создать приподнятое положение поврежднной конечности.

Тепловые процедуры и постепенное восстановление нагрузок начинают с 3 суток.

ПДП при травматическом шоке: аналгетики (в идеале – наркотические), алкоголь внутрь, чай, согревание.

Эти мероприятия были предложены ещ в 1737 г. фр. хирургом Ле Драном (H.F.Le Dran), который ввл в оборот и сам термин «шок».

Рис.2 Способы трансортировки пострадавшего при механических травмах:

одним носильщиком (а – на руках, б – на спине, в – на плече) и двумя носильщиками при помощи лямки (г).

Рис. 3. Различные способы транспортировки пострадавших: вдвом (а.б, в), одним носильщиком на волокуше (г), тремя носильщиками на руках (д).

Рис. 4. Способы иммобилизации при переломе ключиц ватномарлевыми кольцами и косынкой.

Рис. 5. Способы иммобилизации при переломе ключиц с помощью палки и ремня.

Рис. 6. Способ иммобилизации при переломе плеча, предплечья с помощью шины Крамера.

Рис. 7. Способ иммобилизации при переломе плеча с помощью подручного материала и бинтов.

Рис. 8. Основной способ иммобилизации при переломе позвоночника.

Рис.9. а – иммобилизация шейного отдела позвоночника ватномарлевым воротником; б – шина Еланского для транспортной иммобилизации головы: 1-две деревянные (фанерные) половины шины, 2 – ремни для укрепления шины к туловищу, 3 – выемка для затылка, 4 – ватнокленчатый валик.

Рис. 10. Детали транспортной шины Дитерихса.

Столбняк tetanus – острая инфекционная болезнь, вызываемая анаэробным микробом Clostridium tetani.

Микроб выделяет один из самых ядов – экзотоксин, состоящий из двух фракций:

тетаноспазмина и тетаногемолизина.

Симптомы столбняка: боль в области раны, высокая лихорадка (на 4-10-е сутки после ранения), гемолиз, судороги, нарушения дыхания вплоть до асфиксии, нарушения сердечной деятельности.

Важнейший симтом столбняка – судороги. Сначала это подргивания в области раны, затруднение глотания, затем тризм (спазм жевательных мышц), «сардоническая улыбка» (сокращение мимической мускулатуры) и затем опистонус (генерализованный тетанус). Судороги провоцируются малейшим раздражением.

Профилактика столбняка: вакцинация (АКДС), ревакцинация каждые 10 лет.

Экстренная вакцинация против столбняка осуществляется -при любой травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, -ожогах и отморожениях II-IV степени, укусах животных, внебольничных абортах, -при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи; противостолбнячную сыворотку в этом случае не вводят.

Лечение столбняка: иссечение некротизированных тканей, доступ воздуха к ране, симптоматическая терапия.

Иммунизированным лицам (независимо от возраста) при травмах вводят 0,5 мл адсорбированного противостолбнячного анатоксина.

Противостолбнячную сыворотку им не вводят.

Столбнячный анатоксин не вводят, если после первой ревакцинации прошло не более 6 месяцев, а после второй – не более года.

Детям, получившим последнюю дозу столбнячного анатоксина более 5 лет назад, вводится АДС-м; при сроке менее 5 лет вакцина не вводится.

Непривитым (независимо от возраста) экстренную профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом: 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 3000 МЕ (1 мл) противостолбнячной сыворотки. Иммунизацию продолжают введением через 30-40 дней 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Противостолбнячную сыворотку вводят после проведения пробы на чувствительность. Для этого в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, разведнной 1:100.

Проба считается отрицательной, если папула, появившаяся через 20 минут, не превышает диаметра 9 мм и имеет небольшую зону покраснения. В этом случае далее вводят 0,1 мл неразведнной противостолбнячной сыворотки и при отсутствии реакции и на это введение, через 30-60 минут – всю дозу.

Если проба положительна – сыворотку не вводят.

Вместо сыворотки невакцинированным больным вводят иммуноглобулин противостолбнячный человеческий (250 мл в ампуле).

Газовая гангрена – воспалительный процесс в ране, обусловленный размножением в ней анаэробных микробов.

Симптомы газовой гангрены: через 24-48 часов в области раны появляется чувство распирания, переходящее в невыносимую боль. Далее вокруг раны развивается отк, хруст при надавливании; кожа становится холодной, покрывается тмными пятнами;

кровоток в сосудах прекращается. Температура тела повышается до 39-41оС. При непринятии эффективного лечения – сепсис, смерть.

Лечение газовой гангрены: широкое иссечение тканей вокруг раны, обработка раны перекисью водорода, гипербарическая оксигенация, введение противогангренозной сыворотки.

Бешенство rabies – острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, возникающая при укусах или ослюнении поврежднных покровов больными животными;

характеризуется прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефалитом), смертельным для человека.

Клиника бешенства:

-инкубационный период – 10-90 дней;

-продром – 1-3 дня: припухание и покраснение рубца на месте укуса, появление зуда и болей по ходу нервных стволов; головная боль, слабость, диспепсия, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям; беспричинный страх;

-разгар болезни (до 6 дней): апатия и депрессия сменяются возбуждением, учащением дыхания и пульса; возникают прогрессирующие судорожные спазмы мышц глотки и гортани и сильнейшее возбуждение при попытке глотания, плеске воды или дуновении ветра; через 1-2 дня появляется обильное слюнотечение; за 1-3 дня до смерти развиваются параличи;

-в паралитическую стадию температура тела повышается до 42оС. Общая продолжительность болезни – 3-7 дней, редко – 2 недели.

Профилактика бешенства: вакцинация.

Лечение бешенства: рану промывают (только!) мыльным раствором и смазывают 5% раствором йода.

Не следует стремиться к немедленной остановке кровотечения, т.к. с кровью из раны удаляется слюна больных животных.

Постадавшего направляют (обязательно!) в пастеровский пункт, где вводят антирабический иммуноглобулин (в случае «опасных» укусов в область головы, кончики пальцев рук и множественных укусах) и проводят вакцинацию.

Средняя длительность вакцинации – 20-25 дней. Проводят 2-3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.

Наряду с антирабическими мероприятиями осуществляют профилактику столбняка.

Национальный (РФ) календарь прививок (с 2002 года).

Первая вакцинация – гепатит В (детей, родившихся от больных гепатитом В, прививают по схеме 0-1-2-12 месяцев).

Первая вакцинация – дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит.

Вторая вакцинация – дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит.

Третья вакцинация – дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит.

Первая ревакцинация - дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит.

Первая ревакцинация – туберкулез (ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза).

Вакцинация - гепатит В (только ранее не привитым или получившим одну прививку).

Вакцинация - краснуха (девочкам ранее не привитым или получившим одну прививку).

Ревакцинация – туберкулез (туберкулиноотрицательным детям и не получившим прививку в 7 лет).

Прививки не входящие в календарь иммунопрофилактики: против гриппа, гепатита А, менингококковой и гемофильной инфекции, рака шейки матки.

Прививки по эпидемическим показаниям: против туляремии, чумы, бешенства, сибирской язвы, бруцеллза, лептоспироза, брюшного тифа, лихорадки Ку.

Противопоказания к вакцинации постоянные:

-тяжелая реакция на предыдущую дозу;

-иммунодефтцит;

-прогредиентная неврологическая патология, судороги;

-тяжелые формы аллергических реакций;

-аллергические реакции на аминогликозиды;

-анафилаксия на куриный белок;

-новообразования, злокачественные болезни крови.

Противопоказания к вакцинации относительные (временные):

-острые лихорадки;

-обострения хронических болезней;

-недоношенные дети, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных и некоторые другие;

-после введения гамма-глобулина, препаратов крови и в/в иммуноглобулина.

Поствакцинальная (прививочная) реакция – кратковременное ухудшение состояние человека после вакцинации.

Прививочные реакции местные: абсцесс в месте введения препарата, лимфаденит, отек, гиперемия, болезненность, конъюнктивит и др.;

Прививочные реакции общие: лихорадка, головная боль, боли в животе, суставах, рвота, тошнота и др.

Поствакцинальные осложнения – тяжелые прививочные реакции: аллергические:

анафилактический шок,отек Квинке, сывороточная болезнь; вакциноассоциированные инфекции: вакцино-ассоциированный полиомиелит, остеомиелит; неврологические:

энцефалит, полиневрит, паралич и др.

Анатоксин anatoxinum [греч. ana подобно + toxon яд] – обезвреженный бактериальный экзотоксин с сохраннными антигенными свойства;

вещество, лишенное ядовитых для организма свойств, но сохранившее иммуностимулирующие свойства соответствующего яда.

Вакцина vaccinum [лат. vacca корова] – средство, получаемое из живых аттенуированных штаммов или убитых культур микроорганизмов или их антигенов, предназначенное для активной иммунизации;

материал для прививок против оспы, бешенства, гриппа, гепатита, полиомиелита и др. инфекций.

Классификация вакцин:

-живые (аттенуированные, дивергентные, векторные рекомбинантные;

-неживые (молекулярные: полученные путм биосинтеза, химического синтеза, генетической инженерии; корпускулярные: цельноклеточные, цельновирионные;

субклеточные, субвирионные; синтетические, полусинтетические);

-ассоциированные.

Живые вакцины готовятся из ослабленных (аттенуированных) возбудителей.

Инактивированные вакцины готовят из убитых возбудителей.

Рекомбинантные вакцины – вакцины, полученные методами генной инженерии.

Химические вакцины – содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из микробных клеток химическими (физико-химическими) способами.

Адъюванты вакцин - неорганические гели, эмульсии типа «вода в масле», липофильные соединения, другие (убитые) бактерии.

Антиидиотипические вакцины – вакцины, имитирующие антигены микроорганизмов.

Ассоциированые (комбинированные) вакцины – вакцины сразу против нескольких инфекций. Предполагается создать вакцину, способную защитить сразу от 25инфекций.

Искусственные (синтетические) вакцины – комплексы макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и полимерный носитель – иммуностимулятор.

Вакцины против столбняка – АДС, АДС-М, АД-М; АКДС, Тетракок, Д.Т.Кок, Имовакс ДТ-Адюльт, ДТ-Вакс, Инфанрикс, Тританрикс-НВ;

Вакцины против бешенства: Рибавак-Внуково 32 (с активностью 0,5 МЕ), концентрированная сухая антирабическая вакцина (2,5 МЕ), Рабипур.

Антирабические иммуноглобулины: из лошадиной сыворотки(80 МЕ/мл) и человеческий (Имогам Рабис).

Контрольные вопросы по теме:

1. Какие цели преследует иммобилизация конечности при переломе костей?

2. С чем связано развитие почечной недостаточности при синдроме длительного сдавливания?

3. Какую цель преследует наложение венозного жгута при синдроме длительного сдавливания?

4. Какую цель преследует наложения пузыря со льдом на место ушиба?

5. Какой длины должна быть иммобилизирующая шина при переломе кости, например, плечевой?

6. При каких ранениях грудной клетки на рану накладывается окклюзионная повязка?

7. С какой целью при газовой гангрене рану обрабатывают перекисью водорода?

8. Что такое «сепсис»?

9. При каких ранениях наиболее возможно развитие столбняка?

10. Как медицинские шины разделяются по назначению?

11. В каком медико-профилактическом учреждении вводится антирабическая вакцина или сыворотка?

противостолбнячная вакцина или сыворотка?

13. В течении шока различают фазы:

а) - эректильную, б) - резистентности?

14. Транспортировать человека с переломом рбер следует в положении:

а) лжа на животе? б) – лжа на спине? в) – полусидячем?

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.-М.:

Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей.- М.: Медицина, 2000.-222с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник/И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1.Юрихин А.П. Десмургия/А.П.Юрихин.-М.:Медицина, 1975.-150с.

2. Юденич В.В. Первая помощь при травмах/В.В.Юденич.-М.:Медицина,1979.-72с.

3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учеб. пособие для вузов/Е.П.Шувалова, Е.С.Белозеров, Т.В.Беляева, Е.И.Змушко. Под ред. Е.П.Шуваловой.-Ростов н/Д:

Феникс,2001.-960с.

4. Педиатрия: национальное руководство: в 2 Т.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.-Т.1.-1024с.

5. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 т./под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.-Т.II.-784с.

6. Инькова А.Н. Справочник врача скорой неотложной медицинской помощи/А.Н.Инькова.-Ростов н/Д: Феникс,2002.-352с.

Тема 10. Раны. Кровотечения, кровоизлияния, кровопотеря.

Основные учебные элементы темы:

-понятия: кровотечение, кровоизлияние, кровопотеря;

-виды кровотечений;

-основные способы временной и постоянной остановки кровотечений;

-методика наложения артериального жгута и закрутки;

-методика определения групп крови.

Теоретические основы темы.

ОЦК – объм циркулирующей крови. При МТ взрослого человека около кг объм всей крови в организме = 6-8% от МТ (около 5 л), а ОЦК – около 3л.

Рана vulnus – открытое повреждение, вызванное физическими или химическими факторами.

Раневой процесс – процесс заживления раны.

Заживление раны – процесс восстановления целостности поврежднной ткани.

Фазы заживления раны: воспаления, регенерации и образования рубца.

Заживление первичным натяжением sanatio per primam intentionem – заживление раны, протекающее со слабо выраженной воспалительной реакцией, почти полным наслоением фаз раневого процесса одна на другую и завершающееся образованием узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением sanatio per secundam intentionem – заживление через нагноение, посредством гранулирования. Имеет место при загрязннных, обширных, зияющих ранах.

Зияющие раны – раны, кожные края которых имеют выраженное расхождение.

Зияние раны в значительной мере связано с тем, что направление е длины идт перпендикулярно, так называемым, линиям Лангера, отражающим ход грубоволокнистых структур кожи. Хирургические операции осуществляют с учтом этого фактора.

Глубокие раны – раны с повреждением сосудов, нервов, сухожилий, внутренних органов.

Проникающие раны - глубокие раны с повреждением внутренних органов.

Виды ран в зависимости от характера ранящего предмета: колотые, разможжные, резаные, рваные, рубленые, укушенные, ушибленные, огнестрельные, осколочные, смешанные.

Множественные раны – раны нескольких областей (органов).

Сочетанные раны – множественные раны, вызванные одним орудием повреждения.

Комбинированные раны – раны, вызванные несколькими повреждающими факторами (механическим и термическим, механическим и радиационным).

Контаминированные раны – раны загрязннные.

Чистые раны - раны созданные оперативным вмешательством (за исключением ран при операциях на пищеварительном тракте, частично, на мочевыводящих и половых путях). Все остальные раны принято считать контаминированными.

Чистые (не инфицированные) раны заживают первичным натяжением (быстро и часто в форме полной регенерации). Однако, чаще всего очаг повреждения заполнен поврежднными тканями, инородными частицами и микробами, т.е. загрязнн (контаминирован).

Положение о том, что всякая рана (за исключением психотравмы) загрязнена, является важнейшим в учении о раневом процессе. Отсюда вытекает требование хирургической обработки раны и ведения раны в стерильной среде.

Самым грозным инфекционным осложнением раны является сепсис – появление микробов в крови с развитием очагов-метастазов (септокопиемии), картины лихорадки и симптомов интоксикации.

Заживление ран замедляют: гипоксия, голодание, инфицирование раны, открытое ведение чистых ран, иммунодефициты (в т.ч. при СД), ГКС (замедляют фагоцитоз и синтез коллагена), УФО и химические антисептики (препятствуют делению фибробластов).

Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на них мази, вату.

Опасно промывать раны водопроводной водой.

Кровотечение haemorrhаgia [лат. haemа греч. haima кровь + греч. rhegnymi ломать, разрывать] – излияние крови наружу или в физиологическое пространство.

Кровоизлияние suffusio [ лат. suf (sub) под + fundre лить] – излияние крови в ткани, в органы.

Гемартроз haemarthrоsis [греч. arthron сустав] – кровоизлияние в полость сустава.

Гематома haematоma [греч. oma опухоль] – ограниченное скопление крови в тканях; кровоизлияние в ткани с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематомиелия haematomyelia [греч. myelos спинной мозг] – кровоизлияние в спинной мозг.

Кровохарканье haemopto [греч. ptyo плевать] – откашливание крови.

Массивное лгочное кровотечение – лгочное кровотечение с выделением 600 мл/сут. крови называется массивным легочным кровотечением.

Гемо(гемато)торакс, гемо(гемато)пневматоракс haemo(haemato)thorax, haemo (haemato) pneumothоax [греч. thorax грудь, pneumon легкое] – кровоизлияние в грудную полость, кровотечение в грудную полость и легкое.

Гемофтальм haemophtаlmus [греч. ophthalmos глаз] – кровоизлияние в глаз.

Кровоподтк ecchymоsis [греч. ek из + chymos сок + osis] – пропитывание кровью кожи, слизистых оболочек и/или скопление крови под ними размером от ногтя до ладони; (синяк sugillatio).

Кровопотеря – процесс и результат кровотечений и/или кровоизлияний.

Объм кровопотери оценивают по индексу Альговера – отношению частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине АД систолического (ЧСС/АДс).

В норме индекс Альговера составляет около 0,5 (60/120 = 0,5).

При индексе = 2 объм кровопотери составлет 50% ОЦК, т.е более 2,5 л крови.

У человека средних лет объм кровопотери составляет в среднем при переломе ложыжки – 250 мл, плеча – 300-500 мл, голени – 300-350 мл, дбедра – 500-1000 мл, костей таза – 2500-3000 мл.

(травматическое) носовое кровотечение.

Эпистаксис epistаxis [греч. epistаzo капать] – небольшое носовое кровотечение.

ПДП при кровотечении из носа:

-придать пациенту полусидячее положение, наклонив его слегка кпереди (попадающая в ротоглотку кровь не проглатывается, а сплвывается);

-на переносицу накладывают пузырь со льдом или делают холодные примочки;

-крылья носа прижимают на 10-15 минут к носовой перегородке;

-если кровотечение не останавливается, осторожно проводят тампонаду носовых ходов полоской марли (отрезком бинта), смоченных растительным маслом.

Использование ваты для тампонады не рекомендуется!

Остановку кровотечения из зубной альвеолы после удаления зуба осуществляют прижатием марлевым шариком кровоточащих тканей (прикусом марлевого шарика).

При кровотечении из уха до осмотра врача рекомендуется положить пациента на здоровый бок, ввести в ухо небольшую стерильную турунду и наложить асептическую повязку.

Осмотр врача обязателен, т.к. оно может быть одним из проявлений перелома основания черепа.

ПДП при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода:

-госпитализация обязательна; транспортировка в стационар - в горизонтальном положении (с целью предупреждения гипоксемии головного мозга); покой; голод; кусочки льда внутрь;

-лекарственные средства: эпсилон-аминокапроновая кислота (раствор 5%), аминометилбензойная кислота (табл. 250 мг; раствор 1%) а также гормоны соматостатин и его синтетический аналог сандостатин (октреотид).

При кровотечении из мелких сосудов, эрозивном гастрите мог бы применяться, но не продатся в России, синтетический аналог вазопрессина терлипрессин (реместип).

Сандостатин и терлипрессин уменьшают кровоснабжение внутренних органов, особенно кровоток чревной артерии, снижают давление в системе воротной вены.

Полезно также раннее применение викасола (1% раствор 1 мл в/в), назначение антисекреторных препаратов: блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин 25-50 мг в/м или в/в, фамотидин 20 мг в/в), или ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в/в), или Мхолинолитики (пирензепин (10 мг в/в).

Способы временной остановки артериальных кровотечений: пальцевое прижатие артерии, максимальное сгибание конечности, наложение жгута или закрутки, наложение зажима на оголенный кровоточащий сосуд.

Способы окончательной остановки артериальных кровотечений:

перевязка, ушивание, сшивание сосуда.

Способы временной остановеи капиллярных и венозных кровотечений:

наложение давящей повязки, тампонада раны; термокоагуляция или электрокоагуляция сосуда; назначение гемостатических средств, наложение гемостатической губки. Возвышенное положение конечности уменьшит кровоизлияние из вены или поврежднных капилляров. Чаще всего наложения давящей повязки достаточно для остановки кровотечений такого рода.

Рис.1. Точки пальцевого прижатия артерий: 1-височная, 2 – подчелюстная, 3 – сонная, 4 подключичная, 5 – подмышечная, 6 – плечевая, – лучевая, 8 – бедренная, 9 – подколенная, 10 – тыла стопы.

Рис.2. Остановка артериального кровотечения путм максимального сгибания конечностей в суставах (с подложением ватно-марлевого валика).

Жгут mastga, t [греч. masso месить, мять; рус. жгут – витая плеть;

t (фр., англ.)] – резиновая трубка, прут, лента длиной до 1,5м для временного сдавливания (смятия) конечности.

Методика наложения артериального жгута Жгут артериальный накладывают как можно ближе к ране. Исключения:

жгут на плечо накладывают выше его середины (чтобы не сдавить плечевой нерв); при артериальных кровотечениях из предплечья или голени жгут накладывают на плечо и бедро (наличие двух костей предплечья и голени не позволяют чаще всего обеспечить эффективное сдавление артерий).

Под жгутом должна находиться прокладка из рубашки, полотенца и др., чтобы жгут меньше травмировал кожу и мягкие ткани.

Ширина намотки должна составлять 5-6 см. Через 30-40 минут жгут расслабляют, прижимая пальцами артерию выше жгута. Суммарное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 2 часов в тплое время года и 1,5 часов – в холодное.

Время наложения жгута записывается на бирке, которая фиксируется к одежде и должна быть хорошо видна.

Методика наложения закрутки Изготовляют петлю из матерчатой относительно прочной ленты. Петля должна пропускать с небольшим запасом руку или ногу.

Под закруткой должна находиться прокладка из рубашки, полотенца и др., чтобы жгут меньше травмировал кожу и мягкие ткани.

В петлю вставляется прочная палочка длиною 15-20 см (большой ключ, ложка и т.п.), которая служит рукояткой. Рукояткой сначала свободно закручивают петлю до поверхности руки.

Далее закрутку за рукоятку периодически подтягивают вверх и закручивают до прекращения кровотечения и прекращения пульсации на артериях, расположенных ниже закрутки.

Время нахождения закрутки на конечности и периодическое е ослабление – такие же как и при наложении артериального жгута.

Закрутка, как и жгут, должны быть хорошо заметны. Их (особенно в тплое время года) не следует закрывать одеждой.

Рис.3. Наложение артериального жгута.

Рис.4. Наложение закрутки.

Группы крови grесes haemаtis – иммунологический набор передающихся по наследству изоантигенных (более 160 типов) и изосерологических признаков крови (главным образом эритроцитов, а также лейкоцитов, белков плазмы).

В 1901 г. австрийский бактериолог Карл Ландштейнер (K.Landsteiner,1868-1943) на основании двух изоантигенов в эритроцитах и двух нормальных групповых антител (агглютининов) в плазме разделил кровь людей на 3 группы (антигенная система AB0).

Вскоре была выделена четвртая АВ группа (А.Декастелло, А.Штурли).

В 1907 г. чех Ян Янский (1873-1921) подтвердил существование у человека четырх групп крови и обозначил их римскими цифрами I, II, III, IV. В 1927 г. Лига Наций утвердила буквенную классификацию групп крови. В настоящее время, открытые К.Ландштейнером группы крови, обозначаются как «антигенная система АВH».

В 1940 г. К.Ландштайнер, работая (с 1923 г. и далее) в США, высказал (вместе с коллегами А.С.Винером и Ф.Левином) предположение о существовании резус-фактора Macaca rhesus) крови у большинства (85%) людей (Rh+). По мере изучения (Rh проблемы было установлено, что система резус включает 6 основных антигенов, образующих 27 групп крови.

Методика определения групп крови Используют стандартные сыворотоки, чаще всего, трх групп крови: О(I), A(II), B(III), а в необходимых случаях и сыворотку АВ(IV) группы крови.

Сыворотки для определения групп крови хранят в холодильнике при температуре +4-8 С. Срок годности сывороток указывается на этикетке. Титр сывороток должен быть не ниже 1:32; для B(III) – не ниже 1:16/32.

Для удобства сыворотку О(I) группы крови оставляют бесцветной (серой), а остальные подкрашивают: А(II) группы крови – синим, B(III) – красным, AB(IV) – яркожлтым цветами.

Реакцию всегда ставят с двумя сериями сывороток (для контроля), причм одинаковый результат должен быть получен с сыворотками обеих серий.

Количество стандартной сыворотки, которое берут для определения группы крови, должно приблизительно в 10 раз превышать количество исследуемой крови.

Сухую, обезжиренную тарелку (фарфоровую или эмалированную) со смачиваемой поверхностью делят на 6 секторов с обозначением первых трх групп крови. В первые три сектора (1-3) помещают по одной большой капле стандартной сыворотки каждой группы крови и серии, так что в каждом секторе образуется два ряда сывороток в следующем порядке: О(I), A(II), B(III). Кровь, взятую из пальца или мочки уха, наносят по одной капле в секторах 4-6.

Затем отдельными стеклянными палочками кровь и сыворотку каждой группы перемешивают (в первой серии одним концом палочки, во второй – другим). Тарелку слегка покачивают. Полученный результат (наличие или отсутствие агглютинации) отмечают через 5 минут (но не позже 10-ой минуты).

Оценки. Кровь относится к О(I) группе крови, если агглютинации нет ни в одном случае.

Кровь относится к А(II) группе крови, если агглютинация произошла в каплях с сыворотками О(I) и B(III) групп крови.

Кровь относится к B(III) группе крови, если агглютинация произошла в каплях с сыворотками О(I) и A(II).

Кровь относится к AB(IV) группе крови, если агглютинация произошла во всех сыворотках.

В последнем случае для исключения ошибки (возможности ложной агглютинации) исследование осуществляют с сывороткой АВ(IV) группы крови. Отсутствие агглютинации подтвердит правильность определения группы крови AB(IV).

изогемагглютинирующими сыворотками следующих групп Группа крови Рис.5. Определение группы крови с помощью стандартных сывороток. Схема возможных вариантов.

Ложная агглютинация исчезает, если к реагирующей смеси добавить 1-2 капли физиологического раствора. Истинная агглютинация от этого не изменится.

Помимо этого перед переливанием крови определяют группу крови донора (невзирая на имеющуюся информацию на флаконе с кровью), резус фактор и проводят пробу на индивидуальную совместимость. Для этого каплю сыворотки реципиента смешивают с каплей крови донор.

Переливание разрешается только при отсутствии реакции агглютинации и в этих случаях.

Первые 10-15 мл крови вводят струйно, затем 3 минуты медленно ( капель/минуту). Трижды повторенная процедура определяется понятием биологической пробы при переливании крови.

Методика определения резус фактора (Rh) экспресс-методом стандартным универсальным реагентом без подогрева На дно центрифужной пробирки объмом не менее 10 мл помещают одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы крови AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. В не добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов).

Круговым вращением содержимое пробирки размазывают по е внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Наблюдают в течение 3 минут. Наличие агглютинации указывает на резус-положительность. Для исключения неспецифической агглютинации в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и (без взбалтывания) перемешивают путм одно-двукратного перевртывания.

Существует несколько других способов определения резус принадлежности крови.

Донор donator – лицо (здоровый человек), добровольно дающее свою кровь для переливания ее больным (раненым).

Реципиент recipiens – пациент, который получает от донора орган, ткань, клетки, кровь или е компоненты.

Гемотрансфузионные средства haemotrancfusiоnica - цельная кровь, клеточные компоненты и препараты плазмы крови, используемые для переливания от донора к реципиенту.

Кровезамещающие средства (кровезаменители) haemocompensatоria – растворы, возмещающие дефицит крови в сосудистом русле: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, простые и сложные солевые растворы, белковые гидролизаты, поляризующая смесь.

Контрольные вопросы по теме:

1. К мягким повязкам относятся: а) бинтовые, б) гипсовые, г) шинные, д) косыночные, е) клеевые?

2.Окклюзионные повязки применяют при ранениях: а) головы, б) крупной артерии, в) мелкой артерии, г) грудной клетки (проникающее ранение), д) живота (с выпадением петель кишечника), е) живота (закрытая травма)?

3. При травме локтевого сустава с нарушением его функции предпочтительнее повязка: а) циркулярная, б) крестообразная, в) спиральная, г) возвращающаяся?

4. Назовите обстоятельства, делающие кровотечение опасным для жизни.

5. На какой срок могут быть наложены артериальный жгут или закрутка?

6. Перечислите способы остановки носового кровотечения.

7. Выберите мероприятия, которые необходимо проводить при желудочнокишечном кровотечении:

а – очистительная клизма, б – дача слабительного, г – тплая грелка на поясницу, д – промывание желудка, е – обеспечение покоя, ж – поить холодным чаем?

8. Признаком венозного кровотечения является вытекание:

а) тмно-вишнвой крови непрерывной стуй?

б) алой крови пульсирующей струй?

в) светлой медленно вытекающей крови?

9. Для временной остановки венозного кровотечения используется:

а) - закрутка или жгут? б) - давящая повязка? в) - асептическая повязка?

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.-М.:

Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей.- М.: Медицина, 2000.-222с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник/И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Справочник. Первая медицинская помощь/А.Г.Трушкин, Н.Н.Гарликов, С.Я.Федорчук [и др.].-Ростов н/Д: Феникс,2001.-352с.

11. Травмы термические, химические и электрические. Радиационные поражения.

Основные учебные элементы темы:

-понятие травмы, виды травм;

-степени ожога и отморожения;

--понятие лучевой болезни;

-ПДП при ожоге, отморожении, замерзании, поражении электрическим током.

Теоретические основы темы.

Несчастный случай – повреждение органов или систем организма человека при внезапном воздействии факторов окружающей среды.

Ожог сombustum – местное повреждение кожи или слизистых высокой температурой, химическими веществами и/или радиационными излучениями.

Клиника ожога: местные изменения, боль, нарушение функции кожи, слизистых и функциональных систем организма.

Степень ожога – это его глубина.

Классификация ожогов по А.А.Вишневскому и М.П.Шрайберу,1960:

I степень – повреждение эпидермиса: кратковременное побледнение, затем – покраснение кожи (эритема), отк, припухлость (до 3-6 дня), шелушение кожи.

II степень – повреждение (отслойка) эпидермиса и подлежащей дермы (частично): пузыри (буллзная эритема) – 7-10 дней. Рубцов после эпителизации не образуется.

IIIА степень – омертвление поверхностных слов кожи (до уровня росткового слоя): эрозии, затем корки (струп).

IIIБ - некроз всей толщи кожи: корки и рубцы после заживления.

IV степень – глубокий некроз (язвы) кожи, подкожной клетчатки, подслизистого слоя (при ожоге слизистых).

В первые 48-72 часа истинную глубину ожога определить чаще всего невозможно.

Площадь ожога (3 способа определения):

1. «Правило девятки»:

2. Измерение ладонью при ограниченных ожогах: площадь ладони с пальцами = 1 ПТ.

3. Измерение по способу Г.Д. Вилявина: два силуэта человека (спереди и сзади), представленных на миллиметровой бумаге, заштриховываются цветными карандашами.

Каждый цвет соответствует определнной глубине поражения тканей. Условная ширина боковой поверхности туловища принимается (по схеме) равной 5 мм2.

Вся ПТ человека в среднем принимается равной: у новорожденного = 2115 см2, у условного мужчины = 18000 см2 (1,8 м2), у условной женщины = 16000 см2 (1,6 м2).

«Условный мужчина» - человек мужского пола, имеющий рост 170 см и вес 70 кг.

«Условная женщина» - человек женского пола, имеющий рост 160 см и вес 60 кг.

Формула ПТ (Ю.А. Храмова, В.Р. Вебера, 1985): ПТ = 0,1672 Н m, где Н-рост, м; mмасса тела, кг.

Ожоговая болезнь (ОБ) – совокупность общих длительных и тяжлых нарушений функций внутренних органов и систем организма при глубоких термических или химических ожогах площадью не менее 10-15 у взрослых и 10 у детей.

Тяжесть ожоговой болезни: средняя, тяжлая, крайне тяжлая.

Лгкая степень ОБ подразумевается, но не выделяется из ожога как нозологическая единица.

Индекс Франка – сумма площади (%) поверхностных ожогов и утроенной площади глубоких. Используется для определения прогноза течения ожога.

Если индекс менее 30 – прогноз выздоровления (течения ожога) благоприятный, 31-60 – относительно благоприятный, 61-90 – сомнительный, более 91 – неблагоприятный.

Периоды ожоговой болезни и признаки: 1 - шок, 2 – токсемия, 3 – септицемия, 4 - рековалесценция.

1 период – ожоговый шок: первичный – в первые 2 часа от ожога;

вторичный - > 2 < 48 часов после ожога – связан с выходом в кровь из тканей гистамина, серотонина, ионов калия и др. БАВ.

Ожоговый шок возникает при ожогах II-IV степени, занимающих у взрослых более площади поверхности тела (ПТ), у детей – более 8% ПТ или при ожогах I 10- степени, занимающих более 50-60 ПТ.

Стрессор ожогового шока – токсемия. Термический фактор не действует уже, но ткани лизируются, из тучных клеток выходит большое количество гистамина. Имеет место избыток ионов калия. Усиленно лизируются эритроциты, развиваются микротромбозы.

Вне клеток воды мало, а внутри клеток много, что связано с нарушением функции клеточных мембран и большим поступлением внутрь клеток ионов натрия.

Эректильная фаза ожогового шока длится 2-6 часов, часто слабо выражена. Это мнимое благополучие нередко вводит в заблуждение. Своевременное лечение в эректильной фазе может предотвратить развитие торпидной фазы шока.

При шоке I степени частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 в мин, гемоглобин (Нb) увеличивается до 180 г/л. При шоке II степени ЧСС достигает 130 в/мин, возникают олигурия (мочи < 50 мл/час) и сгущение крови. При шоке III степени (при ожогах II-IV ст.

ПТ > 40 ) ЧСС 150 в 1 мин, а АДс падает < 90 мм. рт. ст., СКФ < 30-15 мл/мин, развивается ацидоз.

2 период – острая токсемия – 6-100 часов после ожога – симптомы острой интоксикации продуктами распадающихся клеток.

3 период – острая септицемия (септическая токсемия) - > 100 часов после ожога (от 2-3 недель до 2-3 месяцев) – симптомы интоксикации, лихорадка, инфекционно-токсические поражения органов, истощение защитных сил.

4 период – заживление, реконвалесценция, или ожоговое истощение – различная продолжительность периода.

Возможные осложнения шока: эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, гепатит.

Солнечный ожог – ожог, как правило, первой-второй степени как результат длительного действия прямых солнечных лучей на ограниченные участки тела.

При солнечном ожоге I степени имеет место эритема, которая сохраняется до 3-х дней и сопровождается шелушением кожи.

Эритема при УФ облучении имеет строго очерченные контуры, наступае после определнного инкубационного периода и, как правило, переходит в загар.

Солнечные ожоги II степени приводят к формированию пузырей на коже и сопровождаются симтомами перегревания (сердцебиение, одышка, повышение температуры тела, слабость и, даже, шок).

Области ультрафиолетовой радиации (В.А.Покровский,1979):

А - от 400 до 320 нм – вызывает флюоресцентный эффект;

В - от 320 до 280 нм – вызывает эритемно-загарный эффект;

С - от 280 до 200 нм – вызывает бактерицидный и мутагенный эффекты;

D- от 285 до 265 нм – стимулирует синтез витамина D.

УФ-лучи с длиной волны от 400 до 280 нм способствуют накоплению в коже меланина (вызывают загар). Мутагенное действие УФ-радиации на клетки и вирусы исчезает при освещении кожи естественным (смешанным) светом.

Гипертермия – перегревание – повышение температуры тела, вызванное экзогенными факторами: солнце, горячий воздух.

Стадии гипертермии:

1-я - температура тела (периферии и ядра) в норме, но система теплоотдачи работает с максимальным напряжением – это стадия компенсации.

2-я стадия - температура тела начинает повышаться – стадия субкомпенсации. в это время имеет место возбуждение человека.

3-я стадия – стадия декомпенсации - температура тела приближается к температуре окружающей среды. В это время развиваются параличи, коллапс, угнетение дыхание.

Тепловой удар thermoplegia, apoplexia thermicus – острая общая гипертермия (повышение температуры тела до 41-42 С), при которой быстро развивается стадия декомпенсации.

Тепловой удар возможен во время работы в замкнутом пространстве, в плохо вентилируемой одежде при высокой температуре окружающей среды.

Солнечный удар apoplexia solaris – местная гипертермия головы прямыми солнечными лучами; разновидность теплового удара.

Симптомы теплового и солнечного ударов:

-общая слабость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота;

-покраснение кожи, усиленное потоотделение, тахикардия, тахипноэ;

-в тяжлых случаях: потеря сознания, судороги, повышение температуры тела, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Химические ожоги – ожоги от воздействия концентрированных кислот, щелочей, солей фосфора и некоторых тяжлых металлов.

Наиболее часто ожоги вызывают кислоты соляная, серная, азотная, уксусная, карболовая; щлочи – едкий натр, едкий кали, нашатырный спирт.

Ожоги кислотами и щелочами, как правило, бывают глубокими.

Холодовая травма – отморожение, ознобление, замерзание.

Отморожение congelatio – местная острая холодовая травма (периферически расположенных участков тела).

Отморожение может иметь место от действия холодного воздуха или носить контактный характер (контактные отморожения).

Периоды отморожения:

-дореактивный (скрытый), -реактивный (начинается после согревания).

В дореактивном периоде жалобы сводятся к чувству холода, парестезиям (покалывание, жжение в области поражения). Поражнная кожа имеет белый цвет. Общая симптоматика в этот период определяется сопутствующей общей гипотермией.

В реактивном периоде выделяют ранний этап (до 5 суток) и поздний (после суток). Симптомы: боли, отк, некроз тканей. Общая симптоматика в этот период определяется токсемией и септикотоксемией.

Стадии отморожения:

I стадия – побледнение, отк после отогревания;

II стадия – пузыри;

III стадия – геморрагические пузыри;

IV стадия – некроз глубоких тканей (сухая или влажная гангрена).

Стадии II, III, IV устанавливаются точно после отогревания.

Ознобление, холодовой нейроваскулит – местная хроническая холодовая травма.

Проявляет себя как зудящее припухание кожи с синюшно-красными пятнами, иногда пузырями и язвами.

Замерзание – общая хроническая холодовая травма; поражение холодом внутренних органов и систем организма.

Стадии замерзания:

1-я стадия – адинамическая (окоченение): вялость; ректальная температура = 35-33 С; дрожь, покраснение, затем побледнение кожи.

2-я стадия – ступорозная: сонливость; снижение температуры «ядра» до 32С.

3-я стадия – судорожная: судороги, коллапс, кома; дыхание аритмичное, поверхностное, редкое; пульс менее 30 уд./мин; температура ядра падает до 30-26 С; местные обморожения значительные.

Снижение t ядра ниже 26-25 С – как правило, смерть.

Электротравма – совокупность изменений в организме, вызванных воздействием на организм постоянного или переменного электрического тока, а также разрядов статического электричества (молния).

Электроток оказывает местное действие и общую реакцию. Местное повреждение, вплоть до обугливания, наиболее выражено в местах входа и выхода тока. При электроожогах повреждение тканей происходит не вширь, а вглубь (вплоть до костей).

Наиболее опасно общее действие электротока на ЦНС, сердце и дыхательные мышцы. Речь идт об электрошоке, остановке сердца и параличе дыхательных мышц.

Опасно напряжение > 40 В. Самая опасная частота тока: 40-60 Гц (развитие фибриляции предсердий сердца; > 200 Гц – остановка дыхания).

При напряжении до 450-500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении – постоянный.

Восходящий ток (ноги-голова, анод-катод) более опасен.

Степени общей реакции на электротравму:

-судорожное сокращение мышц без потери сознания;

-то же + потеря сознания;

-то же + нарушение дыхания;

-клиническая смерть.

Ионизирующее излучение – это, физически равные друг другу, рентгеновские и гамма лучи. Они служат эталоном для всех видов излучения.

Количество излучения оценивают величиной поглощнной энергии (дозы).

Поглощнная доза: 1 рад = 100 эрг/г. В СИ используется размерность Грей: 1 Гр = рад; 1 Гр = 1 Дж/кг. Грей Л. – англ. физик и радиобиолог.

Эквивалентная доза – величина поглощнной дозы умноженная на «коэффициент качества» (отражает эффективность конкретного вида радиации). Понятие, используемое для сопоставления эффектов различных излучений.

Эквивалентная доза оценивается в Зивертах (Г.Р.Зиверт G.R.Sievert – шведский физик):

1 Гр (по рентгеновским лучам) = 1 Зв (по рентгеновским лучам);

Бэр (биологический эквивалент рентгена) – внесистемная, не рекомендуемая (наряду с «рентгеном»), единица экспозиционной дозы рентгеновского и гамма излучения.

Закон лучевых повреждений:

повреждающее действие ионизирующего излучения прямо пропорционально насыщению ткани кислородом, пролиферативной активности клеток и обратно пропорционально степени дифференцирования ткани.

Правило 10 дней при рентгеновских обследованиях:

женщина детородного возраста должна проходить рентгенографию желудка или органов таза только во время первых 10-ти дней от начала менструального периода, т.е. в отсутствие беременности.

Эффекты ионизирующего излучения:

-возбуждение атомов и их ионизация (Н2О!);

-разрыв химических связей в молекулах липидов, белков, нуклеиновых кислот и т.п. с образованием свободных радикалов, в первую очередь, кислорода и галогенов;

-влияние на клетки: изменение фенотипа жизнедеятельности самой клетки, изменение генотипа клетки.

Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению делящиеся клетки, клетки развивающегося организма, клетки белой крови, лимфа, эпителий (в т.ч. половых желз).

Но функция клеток ЦНС страдает также сильно.

Местные лучевые повреждения – дерматит, тиреоидит и др.

Общее лучевое повреждение – лучевая болезнь – сложный клинический синдром, возникающий у человека или животного под влиянием ионизирующих излучений.

Острая лучевая болезнь ОЛБ вызывается кратковременным (от нескольких минут до 1-3 дней) внешним ионизирующим облучением, либо поступлением внутрь радиоизотопов в дозе более 1 Грея (более 100 рад).

При дозе облучения 25-75 рад могут быть отмечены небольшие изменения в картине крови, нервно-сосудистой реакции чаще через 1,5-2 месяца после облучения.

Формы клинического течения ОЛБ:

1-10 Гр – костно-мозговая;

10-15 Гр – кишечная;

50-80 Гр – токсемическая;

> 80 Гр – церебральная.

Облучение всего тела в дозе > 16 Гр - смерть наступает закономерно в течение нескольких дней; в дозе > 100 Гр (100Зв) – нескольких часов. Стволовые клетки погибают при дозе 4 Гр.

Фазы ОЛБ:

1 фаза – первичной общей реакции («рентгеновского похмелья») – несколько дней:

реакции со стороны крови и вегетативной Н.С.

2 фаза – латентная (мнимого клинического благополучия) – от 14-15 дня до 4-5 недель.

3 фаза – разгара (выраженных проявлений болезни) – в зависимости от дозы поглощения.

4 фаза – гибели, или восстановления исходного состояния (от 3-6 мес. до 1-2 лет); нередки факты отдалнных последствий ОЛБ: катаракты, гипофункции половых желз, щитовидной железы, анемии, лейкопении и др.

Отдалнные последствия ОЛБ: анемии, кровоточивость, склонность к инфекционным болезням, недостаточность гормональной системы, астено-невротический синдром.

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) – клинический синдром, возникающий при длительном воздействии относительно малых по уровню доз ионизирующего облучения.

Речь идт о дозах излучения = 0,1-0,5 Гр и дозах облучения = 0,1-0,5 Гр/сут.

Стадии ХЛБ:

I – астеновегетативный синдром;

II – стойкое нарушение функции различных систем организма;

III – декомпенсация систем организма, прежде всего кроветворения.

Принципы лечения ожогов:

1. Немедленное охлаждение струй воды при е температуре от +3 до +15С или хлорэтилом.

2. Аналгезия: анальгин, пенталгин, новокаиновые блокады.

3. Антигистаминные ЛС: димедрол.

4. Антисептические повязки. Спирт + асептическая повязка – это способ создания чистой ожоговой поверхности.

5. Введение жидкости (при тяжлых ожогах – до 3-4 л/сут); кофе, чай, глюкоза.

Охлождать струй воды обожжнное место следует не менее 10 минут (до 30 минут).

Ожог хорошо смазать содовой кашицей, но не накладывать в первые часы мазей. Мази высыхают, присыхают, загрязняют ожоговую поверхность и потом их трудно удалить.

Применение в форме мази или крема сульфадиазина серебра (дермазин, сульфаргин) допускается (в условиях лечебного учреждения). На большие ожоговые поверхности мазь применяется только через слой марли.

Следует учитывать возможность развития под влиянием сульфадиазина серебра жжения, зуда, лейкопении.

При ожогах промежности и наружных половых органов необходимо уже на догоспитальном этапе ввести пострадавшему катетер в мочевой пузырь, т.к. отк тканей может привести к задержке мочи.

Детям сташе 5 лет непривитым от столбняка проводится экстренная его профилактика – вводится 0,5 мл столбнячного анатоксина и 250 МЕ противостобнячного человеческого иммуноглобулина. При пропущенной последней ревакцинации от столбняка вводят 0,5 мл анатоксина столбнячного.

Больные с элетроожогами транспортируются в лежачем положении.

Лечение химических ожогов такое же, как и термических. Дополнение – использование местных нейтрализаторов и антидотов.

Принципы лечения ожоговой болезни:

1. Аналгезия: промедол, новокаиновые блокады.

2. Жидкость: реополиглютин, глюкоза + 8 ед. инсулина, нормализация КОС.

3. Глюкокортикостероиды (кратковременно).

4. Антибиотики.

5. Пересадка кожи.

6. Пища богатая белками, 3-5 тыс. ккал/сут.

7. Чистый воздух в палате с температурой около 24 оС. Специальные боксы позволяют осуществлять бесповязочные методы лечения..

Наложенную (на обработанную) ожоговую поверхность мазевую повязку не снимают 4-5 дней при ожоге I-ой и 2-3 дня – при ожоге II степени.

Препараты, используемые при солнечных ожогах.

Метилпреднизолона ацепонат Methylprednisolone aceponate (Адвантан) – эмульсия (тюбик 1г содержит 1мг препарата); разрешн с 6месячного возраста. Применяют 1 раз (максимум 2 раза) в сутки, слегка втирая.

Длительность лечения солнечного ожога – 1-4 дня. Препарат, как и другие кортикостероиды, не наносят на эрозированные участки.

Диметинден Dimitindene (Фенистил Fenistil) – антигистаминный препарат. Может быть применн местно в форме геля или внутрь 10- капель 3 раза/сутки.

Декспантенол Dexpantenol (д-Пантенол) - аэрозоль для наружного применения, мазь, крем). Препарат содержит пантотеновую кислоту и хлоргексидин, обладает некоторым противовоспалительным и эффектом и стимулирует регенерацию эпителиальной ткани.

Профилактика солнечных ожогов: избегать прямого (отражнного от воды) солнечного света с 11оо до 15оо; ношение в жаркое время широкополых шляп, использование солнцезащитных средств.

Косметические солнцезащитные средства: кремы, гели, лосьоны, губные помады, гели для душа, шампуни, бальзамы для волос с солнцезащитным коэффициентом (СК), как правило, более 15.

Солнцезащитный коэффициент (фактор) – СК SPF (Sun Protection Factor) – выраженный в фотонных единицах (от 2 до 60) показатель способности солнцезащитного средства поглощать и/или отражать от кожи ультрафиолетовые лучи спектра А (УФА,UVA) и В (УФВ,UVB).

СК (SPF) позволяет вычислить относительно безопасное для здоровья время защиты от В-ультрафиолета. Для вычисления времени (в минутах) нахождения человека на солнце при условии использования данного солнцезащитного средства указанный на его упаковке СК (SPF) необходимо умножить на 15-20.

Зависимость между СК и безопасным временем УФ воздействия не прямая. Так средства с СК 2 поглощают или отражают 50%, СК 15-93%, СК 30-97%, СК 60-99% ультрафиолетовых лучей спектра В.

Солнцезащитные средства отражают или поглощают также и А-ультрафиолетовые лучи. Однако до сих пор не выработана единая система учта уровня защиты от обоих видов УФ-излучения. Более того, ни один солнцезащитный препарат не может полностью защитить от повреждающего действия УФ-лучей.

Солнцезащитное средство гарантирует защиту от обоих видов излучения, если на нм есть пометка broad-spectrum (широкий спектр), обе аббривиатуры (UVA и UVB) или в составе средства указаны такие вещества как диоксид титана, оксид цинка, бензофенон, салисобензон, оксибензон.

С точки зрения безопасности в отношении загара и солнеченого ожога предпочтительны светоотражающие средства. Их активные частицы в отличие от веществ, поглощающих ультрафиолет, не проникают в кровь и не вызывают аллергических реакций.

Все солнцезащитные средства содержат противовоспалительные вещества, смягчающие и увлажняющие компоненты, обогащены витаминами С и Е, повышающих устойчивость клеток к действию свободных радикалов.

Любой, даже самый стойкий крем от солнца частично смывается потом и водой, впитывается одеждой, полотенцем, а также разрушается УФ-лучами типа А и С.

Наименьшей стойкостью обладают гели и лосьоны. Их рекомендуется наносить заново каждый час. Кремы держатся в среднем 2 часа.

Выбор солнцезащитного препарата осуществляют с учтом естественной смуглости (типа) кожи:

-смуглая от природы или уже загоревшая кожа - целесообразны средства с СК (SPF) от до 4;

-быстро и безопасно загорающие или загоравшие уже несколько дней - СК (SPF) от 5 до 10;

-бледная или очень чувствительная кожа, дети – СК (SPF) от 11 до 30.

Типы людей в отношении порога солнечного ожога Кельтский (шотландцы, ирландцы, скандинавы):

кожа - очень светлая, голубовато-белая, нежная, тонкая, часто покрыта веснушками;

волосы - рыжие или светло-соломенные;

глаза - голубые, прозрачно-серые или светло-зелные.

Меланин практически не образуется, кожа моментально обгорает, краснеет, но не загорает. Разрешается загорать не более 10 минут.

Нордический (жители Сибири, Средней полосы России, Северной Европы и Канады): кожа - светлая, нежно-розовая; волосы - светло-русые, золотистые, рыжеватые;

глаза - серо-голубые, серо-зелные.

Быстро обгорают. Загар - светло-бежевый, проявляется медленно, как правило, уже после ожогов. Разрешается загорать не более 10-20 минут.

Среднеевропейский (жители юга России, Центральной и Восточной Европы):

кожа - слегка смуглая; волосы - русые или светло-каштановые; глаза - светло-карие, тмно-зелные или тмно-серые.

Обгорают нечасто. Загар - золотистый, ровный, проявляется быстро, держится сравнительно недолго. Разрешается загорать от 20 до 30 минут.

Южноевропейский (жители Кавказа, Средней Азии, средиземноморского побережья Европы): кожа - смуглая, малочувствительная к ультрафиолету; волосы – каштановые, тмно-каштановые иличрные; глаза – карие, тмно-карие.

Практически не обгорают. Загар – ровный, цвета молочного шоколада или бронзы.

Разрешается загорать от 40 до 60 минут.

Южный (мулаты, жители Ближнего Востока и арабских стран, Индии и Южной Америки): кожа – смуглая или очень смуглая; волосы – чрные, иссиня-чрные; глаза – тмно-карие.

Загорают моментально, от ожогов никогда не страдают. Загар – тмношоколадный, устойчивый. Разрешается загорать 2 часа и более.

Африканский (африканцы и афроамериканцы): кожа – чрная; волосы – чрные, вьющиеся; глаза – тмно-карие.

Никогда не обгорают. Ожогового порога не имеют.

Принципы лечения теплового и солнечного ударов:

-помещение пострадавшего в тень; охлаждение тела (в первую очередь головы (вода, лд); влажные холодные укутывания;

-введение жидкости, при сохранном сознании – пить (лучше минеральной воды) часто, небольшими порциями.

-при необходимости могут быть использованы камфора, кодеин, димедрол, седуксен, кислород.

Госпитализация необходима.

Запрещается давать алкоголь и погружать пострадавшего в очень холодную воду. Холодные растворы разрешается вводить только в периферические вены.

противовоспалительные средства, альфа-адреномиметики, атропин.

При необходимости проводятся реанимационные мероприятия по общему принципу (АВС).

Профилактика теплового и солнечного ударов:

в жаркую погоду носить головной убор, смачивать его время от времени;

ограничивать подвижные игры, физическую работу в жаркую погоду, нахождении под прямыми солнечными лучами.

ПДП при отморожении:

-тплое помещение; тплые ванны – за 20-30 от +20 до +40 С; мыть мылом от загрязнения (сильно не тереть, т.к. кожа легко травмируется);

-ЛС: альфа-адреноблокаторы (фентоламин) – в стационаре, поливинокс, солпадеин, пентоксифиллин, алоэ, ретинол;

-общее согревание: чай, кофе, тпло молоко.

При отморожениях III-IV стадии превентивно назначают антибиотики (ингибиторзащищнные пенициллины или цефалоспорины III-IV поколений).

Принципы лечения ознобления - те же, что и отморожения.

ПДП при замерзании:

-согревать медленно в ванне (от 15 мин до 1 часа), t воды постепенно повышается до 40 С; в/в вводится тплая 40 глюкоза 20-60 мл; даются чай, кофе; далее - постель.

Быстрое согревание опасно – развивается острая сердечная недостаточность!

ПДП при электротравме:

1. Снять напряжение – убрать контакт с электротоком (убрать провода).

Подходить маленькими шажками (будет меньше шаговое напряжение).

Снимать не руками, а палками.

2. Реанимация по принципу «АВС».

3. Транспортировка в стационар в лежачем положении.

4. Противошоковые мероприятия (добиваться того, чтобы диурез был не менее 100-150 мл/час) 5. Наблюдение за дыханием, АД, ЧСС, ЭКГ.

Профилактика лучевой болезни:

основная – соблюдение правил работы с источниками радиации;

специфическая – тиоспирты, дисульфиды, мочевина, цистамин, цистеин.

Лечение лучевой болезни:

-промывание желудка, клизмы;

-сульфат бария (при поражениях радиоактивным стронцием, радием, КJ), -атропин, аминазин, 5 глюкоза, -переливание крови, пересадка (введение) костного мозга.

Контрольные вопросы по теме:

1. При какой холодовой травме согревание должно осуществляться как быстро и почему?

2. Назовите периоды отморожения.

3. В чм разница между тепловым и солнечным ударами?

4. Какие осложнения ожогов наиболее опасны?

5. Подсчитайте площадь ожога при поражении обеих кистей.

6. В чм особенность химических ожогов?

7. Чем следует промывать поверхность ожога, вызванного серной кислотой?

8. Чем следует обрабатывать поверхность ожога, вызванного негашной известью?

9. Какая группа ЛС наиболее эффективна при лечении солнечного ожога?

10. Эквивалентная доза радиации в системе СИ оценивается в:

а) - греях? б) - радах? в) - зивертах?

Рекомендуемая литература основная:

1. Гребенев А.Л. Основы общего ухода за больными: Учеб. пособие для студентов мед. вузов/А.Л.Гребенв, А.А.Шептулин, А.М.Хохлов.М.:Медицина,1999.-286с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь: учебник для студентов медицинских колледжей/В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.- М.: Медицина, 2000.-224с.

3. Фомина И.Г. Общий уход за больными: Учебник/И.Г.Фомина.М.:Медицина,2000.-304с.

Рекомендуемая литература для углубленного изучения темы:

1. Лучшие рефераты по основам медицинских знаний/ Сост. Л.П. Черникова.-Ростов-наДону: Феникс, 2002.-320 с. (Темы: ожоги, лучевая болезнь.).

2. Черешнев В.А. Патофизиология: Учебник/В.А.Черешнев, Б.Г.Юшков.-М.: Вече, 2000.с.

3. Покровский В.А. Гигиена: Учебник/В.А.Покровский.-М.:Медицина,1979.-496с.

12. Внезапная смерть. Неотложные сердечно-сосудистые и психоневрологические состояния.

Основные учебные элементы темы:

-понятия внезапной смерти, обморока, коллапса, острой левожелудочковой недостаточности, отка лгких, стенокардии, инфаркта миокарда, коллапса, гипертонического криза, мигрени, эпилепсии и меры ПДП при них;

-классификация антиаритмических препаратов.

Теоретические основы темы.

Внезапная смерть – понятие, которое включает в себя не столько специфическую причину смерти, сколько е специфический механизм, распространяюшийся на все категории сердечно-сосудистых заболеваний (внезапная смерть коронарная, сердечная, молниеносная форма массивной тромбоэмболии лгочной артерии (ТЭЛА), синдром Морганьи-ЭдемсаСтокса, тампонада сердца).

Внезапная коронарная смерть – смерть, наступившая в присутствии свидетелей в течение < 6 часов от начала сердечного приступа.

Внезапная сердечная смерть – остановка сердца наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков (ФЖ) сердца и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС.

Для диагностики внезапной сердечной смерти достаточно наличия только двух клинических признаков:

-отсутствия сознания;

-отсутствия пульса на сонных артериях (с обеих сторон).

ПДП при всех формах внезапной смерти осуществляется стандартная лгочно-сердечная реанимация.

бморок syncоpe, syncоpa [греч. synkopos слабость; рус. обморок об + мрак общеславянского mork отсутствие света] – лгкая форма острой недостаточности мозгового кровоснабжения, приводящая к внезапной кратковременной потере сознания (от 5 сек. до 5 мин., редко более 1 мин.).

При простом (вазодепрессорном) обмороке имеет место кратковременная потеря сознания с «оседанием» на пол. Возникают сердцебиение (чаще всего), снижение АД, поверхностное дыхание, бледность.

Виды обмороков:

-синокаротидный (раздражение (аритмогенный), ортостатический (при резком вставании);

-анемический, (гипоксемический);

-психогенный истероидный (истерический).

«Кардиоингибиторные» обмороки связаны с временным подавлением синусового ритма и формированием преходящей атрио-вентрикулярной блокады, или с неэффективной работой электрокардистимулятора (протекают с редким пульсом).

Обморок при асистолии сердца – «кардиоингибиторный» (длительностью от секунд до 1 минуты) или пароксизме мерцательной аритмии протекает в форме приступа Морганьи-Эдамса-Стокса: вегетативная аура отсутствует; характерно преходящее апноэ с последующей гипервентиляцией, быстрая потеря сознания, нарастающий цианоз.

«Вазодепрессорные» обмороки связаны с вторичным снижением симпатической активности и вторичным падением АД (пульс при них частый или обычной частоты).

Клинические проявления обморока: аура, предсинкопе, синкопе, постсинкопе.

Аура [греч. aura дуновение ветра] – предшественник простого обморока, эпилепсии. Аура - особое состояние сознания, при котором возникают крайне яркие ощущения (зрительные, вкусовые, обонятельные), сопровождающиеся двигательными расстройствами (застывания, возбуждение); имеет место частичная амнезия реальных событий.

Предсинкопальное состояние характеризуется шумом в ушах, головокружением, потемнением в глазах, общей слабостью.

Постсинкопальное состояние – состояние после восстановления сознания. В это время у пациента отмечаются гипергидроз кожи, брадикардия, тошнота, общая слабость.

При шейном остеоартрозе падения (именно падения, а не «оседания») пациентов обусловлены кратковременным сдавлением позвоночных артерий при резких поворотах головы с развитием ишемии мозжечка и затылочных отделов полушарий головного мозга.

Развиваются почти мгновенно (без ауры) и не сопровождаются потерей сознания.

Малые истерические припадки (как и большие) имеют некоторую демонстративность, не сопровождаются бледностью; зрачки вс время хорошо реагируют на свет, а двигательные нарушения довольно скоординированы и отображают определнные ситуации (скорбь, экстаз и т.п.).

ПДП при обмороке:

-независимо от вида обморока пациента уложить на жсткую постель, освободить от тесной одежды; обеспечить доступ свежего воздуха;

-дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.

С учтом АД, сердечного ритма могут вводиться кофеин 10% 1 мл п/к или кордиамин 2 мл п/к или, при редком пульсе, – 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата в/м.

Коллапс collаsus – острая сосудистая недостаточность, более тяжлая, чем обморок: АД < 90/60 мм рт.ст., тахикардия, тахипноэ, холодный пот, помрачение сознания, бледность кожи, общая слабость.

В отличие от сердечной (правожелудочковой) недостаточности при коллапсе шейные вены спадаются.

Коллапс, обусловленный болью, определяется как шок.

ПДП при коллапсе:

-горизонтальное положение пациента (без подголовника), укрыть одеялом; обеспечить доступ свежего воздуха;

-грелка под поясницу;

-кофеин 10% 1 мл п/к или кордиамин 2 мл п/к; преднизолон 100 мг в/м.

Вызвать скорую помощь.

Острая левожелудочковая недостаточность (приступ сердечной астмы) – неспособность левого желудочка эффективно перемещать кровь из левого предсердия в левый желудочек, сопровождающаяся быстрым застоем крови в лгких и приступом удушья (сердечная астма, отк лгких).

Сердечная астма – приступ удушья (тяжлой одышки инспираторного типа) продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов; возможна при инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиосклерозе и др.

Отк лгких - состояние, при котором имеет место избыточное пропотевание тканевой жидкости в лгочную ткань.

Отк лгких интерстициальный – критическое состояние, обусловленное нарастающей острой левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою крови в лгких.

Реализует себя приступом «сердечной асты»: мучительное ощущение нехватки воздуха, страх смерти, возбуждение, холодный пот, тахикардия, набухание шейных вен;

возможны сухие хрипы в лгких. Влажных хрипов нет.

Отк лгких альвеолярный (некардиогенный отк лгких, респираторный дистресс-синдром взрослых) – следствие усугубления интерстициального отка лгких (дальнейшая стадия интерстициального отка) или, чаще, - повышения проницаемости альвеолярных мембран при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими (хлор, аммиак, крепкие кислоты, фтористый водород) и удушающими газами (фосген, окислы азота, дым при пожарах) и др.

Реализует себя тяжлым тахипное (40-60/мин), клокочущим характером дыхания, бледностью губ и акроцианозом, разнокалиберными влажными хрипами в лгких, выделением пенистой розовой мокроты.

ПДП при острой левожелудочковой недостаточности:

-обеспечить доступ свежего воздуха, полусидячее положение;

-наложить венозные жгуты на бдра на 15-20 мин;

-дать нитроглицерин под язык, -преднизолон 2-3 мг/кг массы тела в/в струйно.

Измерить АД. Вызвать скорую помощь.

При отке лгких (врач скорой помощи!) - допамин 3-6 мкг/кг/мин в/в или добутамин 2,5-8 мкг/кг/мин в/в; оксигенотерапия; интубация трахеи и аппаратная искусственная вентиляция лгких (ИВЛ).

При альвеолярном отке лгких вводят глюкокортикостероиды – преднизолон 5- мг/кг в/в (для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лгочного сурфактанта); фуросемид (лазикс) 40-60 мг; аминофиллин по 5 мл 2,4% раствора;

растворы онкотически активных средств (альбумин, плазма). Применяют орципреналина сульфат (алупент, астмопент) в виде ингаляции или в/в по 1 мл 0,05% раствора; при болях в груди и беспокойстве – тримеперидон (промедол) 1 мл 1% раствора, диазепам 10-20 мг в/м.

Пеногашение при альвеолярном отке лгких достигается ингаляцией кислорода в чистом виде, с 30% спиртом или с 10% спиртовым раствором антифомсилана.

Не рекомендуется введение ЛС в мышцы, т.к. это впоследствии приводит к ложным результатам при оценке креатинфосфокиназы.

Острая левопредсердная недостаточность – обморок или внезапная смерть, обусловленные закупоркой левого атриовентрикулярного отверстия тромбом или миксомой на ножке, исходящих (двигавшихся) из левого предсердия в левый желудочек.

ПДП при острой левопредсердной недостаточности:

-горизонтальное положение пациента.

Вызвать скорую помощь.

Острая правожелудочковая недостаточность – неспособность правого желудочка эффективно перемещать кровь из правого предсердия в правый желудочек, приводящая к острому увеличению печени.

Симптомы правожелудочковой недостаточности:

-набухание шейных вен;

-болезненное увеличение печени (вследствие застоя крови).

ПДП при острой правожелудочковой недостаточности:

-наложить венозные жгуты на бдра (или грелка к ногам), фуросемид 20 мг внутрь (или лазикс 2 мл в/в, в/м).

Вызвать скорую помощь.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) сердца – состояние некоординированных сокращений желудочков сердца, которые не могут обеспечить эффективную циркуляцию крови.

ФЖ - наиболее частая причина внезапной сердечной смерти.

Для клинической картины ФЖ характерны:

-внезапное начало;

-потеря сознания через 10-15 с от начала ФЖ;

-однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50с;

-расширение зрачков в это же время;

-урежение дыхания и прекращение его на 20ой минуте клинической смерти.

Тромбоэмболия лгочной артерии (ТЭЛА) – закупорка лгочной артерии или е ветвей оторвавшимися частицами тромба (чаще всего из вен нижних конечностей).

Для молниеносной формы массивной ТЭЛА характерно:

-внезапное развитие клинической смерти (обычно в момент физического напряжения или натуживания);

-нередкое начало с остановки дыхания и резкого цианоза верхней половины тела человека;

-кровохарканье;

-возможность получения положительного результата на реанимационные мероприятия только после их длительного выполнения.

приступообразное нарушение кровоснабжения головного мозга с внезапной потерей сознания (в лгких случаях – головокружения); часто сопровождается эпилептиформными судорогами.

Синдром является отражением сино-аурикулярной блокады II-III степени. Во время приступа имеют место выраженная брадикардия, гипотония, бледность и/или цианоз.

Иногда осложняется фибрилляцией желудочков сердца, что ведт к смерти.

Для синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса характерно:

-постепенное начало: помрачение сознания (ступор), затем двигательное возбуждение, тонико-клонические судороги, храп;

-непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

-хороший ответ на своевременно начатый непрямой массаж сердца (или ритмичное поколачивание по грудине).

Тампонада (компрессия) сердца – внезапное скопление в полости перикарда 200 мл и более жидкости.

Скопление в перикарде около 500 мл приводит к остановке сердца.

Для тампонады сердца характерны:

-начало после тупой травмы или ранения сердца, реже - разрыва миокарда вследствие его инфаркта;

-набухание шейных вен;

-снижение систолического АД при вдохе более чем на 20 мм рт. ст.;

-быстрая остановка сердца (пульс на сонных артериях отсутствует);

-выключение сознания;

-дыхание сохраняется в течение 1-3 минут;

-отсутствие судорог;

-невозможность достижения положительного эффекта реанимационных мероприятий даже при своевременном их начинании.

Стенокардия – острая кратковременная (абсолютная или относительная) ишемия миокарда вследствие относительной или абсолютной коронарной недостаточности.

Стабильная стенокардия – боли за грудиной давяще-сжимающего (иногда жгучего) характера, без чткой границы («симптом ладони»), длительностью 2-15 мин.; появляются и исчезают при стереотипных обстоятельствах и повторяются (с различной частотой) в течение > 1 мес.

Боль может локализоваться также в области верхушки сердца, в эпигастрии, иррадиировать влево и вверх, иногда – вправо.

Помимо болей пациент может испытывать одышку или быструю утомляемость.

ПДП при стабильной стенокардии:

-обеспечить доступ свежего воздуха;

-нитроглицерин под язык;

-полезно дать аспирин 0,325 мг (разжевать), наложить горчичник на область сердца, к ногам - грелку.

Нестабильная стенокардия – это стенокардия -впервые возникшая (давностью не более 1 месяца);

-вазоспастическая (ночная, стенокардия Принцметала);

усиливашаяся по частоте и/или тяжести;

-возникшая в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней).

ПДП при вазоспастической стенокардии:

-больного уложить с приподнятым головным концом (положение полулжа), обеспечить тепло и покой;

-нифедипин 10 мг (коринфар) под язык, или больной должен его разжевать.

При возможности следует измерить АД и частоту пульса. При АД систолическом менее 90 мм рт.ст. от назначения нифедипина воздержаться!

Противопоказанием к назначению нифедипина должны служить любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии.

Вызвать скорую помощь. До приезда скорой помощи целесообразно познакомиться с препаратами, которые больной мог принимать ранее.

Больного не следует оставлять без присмотра. Запретить курение.

Инфаркт миокарда (крупноочаговый) – ограниченный участок некроза в сердечной мышце в результате фатальной острой коронарной недостаточности.

Длительность болей за грудиной более 25 мин должна явиться основанием для предположения о развитии инфаркта миокарда.

Длительность загрудинных болей свыше 40 мин практически в 100% доказательна для инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда верифицируется по 3-м критериям:

1.-наличие патологического зубца Q на ЭКГ и/или элевация сегмента ST хотя бы в одном отведении на 2 мм 2.- лейкоцитоз 3.- ферментные сдвиги (спустя 24 часа; в последние годы наибольшее значение придается увеличению в крови тропонинов I, Т).

ПДП при инфаркте миокарда:

-обеспечить доступ свежего воздуха, тепло, покой;

-обеспечить положение лжа на спине со слегка приподнятой головой;

-дать (при возможности) кислородную подушку;

-дать нитроглицерин под язык, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) 160мг (больной должен таблетку разжевать).

Вызвать скорую помощь.

Больного не следует оставлять без присмотра. Запретить курение. До приезда скорой помощи целесообразно собрать лекарственные препараты, которые больной принимал до этого, а также снятые ранее ЭКГ.

При возможности следует измерить АД и частоту пульса.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – сердечная аритмия в виде внезапно начинающихся и внезапно прекращающихся приступов тахикардии с частотой сердечных сокращений в покое более 140 в 1 мин.

-исключить прим алкоголя, курение; ограничить употребление кофе и крепкого чая;

-провести пробу Вальсальвы.

Вызвать участкового врача или скорую помощь.

Препараты выбора при развитии ПТ:

верапамил - ПТ наджелудочковая, лидокаин - ПТ желудочковая, прокаинамид (новокаинамид), амиодарон - ПТ неустановленного типа.

Медикаментозное купирование суправентрикулярной тахикардии можно начинать с одного из трх препаратов:

-аденозин (6 мг в/в болюсно в течение 1-3с; затем – раствор натрия хлорида 0,9% 20 мл и приподнимают конечность; процедуру можно повторить дважды с интервалами в 2 мин), -верапамил (2,5-5 мг в/в болюсно за 2-4 мин; введение можно повторить (5-10 мг) через 15-30 мин (при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии);

-прокаинамид (новокаинамид) - 10% 10 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ.

Медикаментозного лечения не требуют: синусовая брадикардия (исключить курение, алкоголь!), синусовая аритмия, миграция водителя ритма, медленные эктопические ритмы, редкие (< 30/час) монотопные поздние ЭС.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование паоксизма тахикардии часто начинают с примов, направленных на раздражение блуждающего нерва – вагусных проб.

Вагусные пробы:

задержка дыхания; форсированный кашель; резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы); стимуляция рвоты путм надавливания на корень языка;

проглатывание корки хлеба; погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»); надавливание на глазные яблоки (проба Ашоффа); массаж каротидного синуса.

-не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии, -совершенно не эффективны при желудочковой тахикардии;

-вызывают лишь преходящее уменьшение ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий.

Пробу Ашоффа в последнее время вообще не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки.

Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, допускается только у молодых пациентов).

Острый коронарный синдром (ОКС) – собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда;

любая группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

ОКС включает в себя: нестабильную стенокардию; острый инфаркт миокарда с подъмом сегмента ST на ЭКГ или без его подъма, диагносцированный по изменениям индикаторных ферментов (АсАт, ЛДГ и др.).

Термин подразумевает отношение к больному как с инфарктом миокарда.

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся падением сердечного выброса, АД в ответ на сильнейший болевой синдром при инфаркте миокарда. Нередко сочетается с кардиогенным отком лгких.

Падение сердечного выброса и АД в результате обширного инфаркта миокарда (без тяжлого болевого синдрома) определяется понятием «кардиогенный коллапс» (или гиповолемический шок). В этой ситуации не целесообразен прим глюкокортикостероидов.

ПДП при кардиогенном шоке:

-обеспечение покоя, положение больного на спине с приподнятым головным концом;

-кислородотерапия (обеспечение доступа свежего воздуха);

-купирование боли;

-вызов скорой медицинской помощи.

До приезда скорой помощи целесообразно собрать лекарственные препараты, которые больной принимал до этого, а также снятые ранее ЭКГ. При возможности следует измерить АД и частоту пульса.

Не следует применять мезатон (увеличивает периферическую вазоконстрикцию, но не увеличивает сердечный выброс), сердечныхгликозидов, прессорных аминов без предварительной попытки компенсировать гиповолемию.

Гипертонический криз - клинический синдром обусловленный быстрым и резким повышением АД сопровождающийся симптомами начинающегося (возможного) повреждения органов-мишеней: головного мозга, сердца, почек, глаз.

«Быстрое» повышение АД – от нескольких минут до нескольких часов.

«Резкое» повышение АД - выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких значений.

Симптомы начинающегося повреждения органов-мишеней:

интенсивная головная боль, головокружение, раздражительность, чувство страха, тошнота, рвота, нарушения зрения, одышка, боли в грудной клетке, нарушение речи (дизартрия), нарушения сознания, парезы и параличи и др.

ПДП при гипертоническом кризе (ГК):

-обеспечить положение больного лжа с приподнятым головным концом;

-провести успокаивающую беседу;

-провести осмотр ранее принимавшихся больным ЛС;

-дать нитроглицерин, нифедипин (коринфар) 10 мг (больной должен разжевать таблетку), аспирин 0,325 мг (больной должен разжевать таблетку);

каптоприл 25 мг под язык.

Вызвать скорую помощь.

Контролировать ЧСС и АД.

При ГК, осложннном острой левожелудочковой недостаточностью вводят в/в медленно в течение 5 мин 0,625-1,250 мг эналаприлата (в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида), а также фуросемид 20-100 мг.

Можно также применять: бендазол (дибазол) 30-40 мг в/м.

Магния сульфат 20-25% 4-10 мл в/в или в/в рекомендуется при появлении судорог.

Применение клонидина (клофелина) 0,075 внутрь возможно при условии отсутствия у больного атрио-вентрикулярной блокады II-III степени или синдрома слабости синусового узла.

Применение пропранолола в/в струйно медленно 1 мл 1% раствора целесообразно при сопутствующем остром коронарном синдроме с ЧСС более 60 в мин.

Не рекомендуется парентеральное введение ЛС при неосложннном ГК и во всех случаях введение магния сульфата внутримышечно..

Не следует применять диуретики (фуросемид) при ГК, осложннном ишемическим инсультом.

Не рекомендуется применение бендазола (дибазола) при ГК без явных признаков нарушения мозгового кровообращения.

Не рекомендуется применение ЛС, не обладающих гипотензивным свойством (дротаверин, папаверин, димедрол, метамизол натрия и др.).

Не следует стремиться быстро снизить АД до нормальных цифр.

Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов.

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (НМК), клинически проявляющее себя скачкообразным появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных и/или чувствительных нарушений), а также тяжлых общемозговых симптомов (нарушение сознания, головная боль, головокружение, рвота).

Различают инсульт как инфаркт (ишемический или геморрагический) и как кровоизлияние в мозговые структуры (ткань мозга или его оболочки).

В 80% случаев инсульт носит ишемический характер. Достоверно дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт без привлечения дополнительных методов невозможно.

Важнейшие признаки острого НМК:

-нарушения сознания (от ступора до крмы);

-тошнота, рвота, головная боль;

-двигательные нарушения, нарушения речи;

-напряжение заднешейных мышц.

Характер очаговой симптоматики определяется локализацией и объмом повреждения мозга. Как и общемозговая симптоматика она не зависит от механизмов повреждения мозга (кровоизлияние, гипоксия). Общемозговая симптоматика связана с повышением внутричерепного давления (ВЧД), отком мозга, его сдавлением, раздражением мозговых оболочек.

Дифференциальная диагностика проводится в отношении возможных гипогликемической комы, эпилептического припадка, осложннного приступа мигрени и истерии, внутричерепных объмных образований.

ПДП при инсульте:

-обеспечить покой;

-создать больному удобное положение; не давать пить и есть;

-принять меры для предупреждения аспирации рвотных масс;

-обеспечить доступ свежего воздуха;

-не оставлять больного без присмотра;

-найти препараты, которые больной возможно применял в последнее время;

-эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

Лечение судорог: