«УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу Министерство здравоохранения и социального развития России Владивостокский государственный медицинский университет Российская академия ...»

ж) применяемые лекарственные препараты;

з) результаты осмотра терапевта.

Эталон ответа: 1 – а-г, е, 2 – б, 3 – а, 4 – а, в, 5 – а-г, е, ж.

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения Задача № 1. Больной, 14 лет, поступил в стационар с жалобами на лихорадку, потерю веса, слабость, увеличение шейных лимфатических узлов. При исследовании крови содержание форменных элементов без отклонений от нормы, СОЭ – 49 мм/час. При рентгенологическом исследовании легких обнаружено расширение корней в результате увеличения лимфатических узлов. Один из шейных лимфатических узлов взят на гистологическое исследование.

Ответ врача-патологоанатома. В тканях лимфатического узла обнаружены гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов.

Заключение. При соответствующих клинических данных можно думать о туберкулезе лимфатического узла.

Вопросы:

1. Какой материал прислан на исследование в гистологическую лабораторию:

а) операционный;

б) биопсийный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал аспирационной биопсии;

д) соскоб.

2. Характер ответа врача-патологоанатома:

а) окончательный диагноз;

б) ориентировочный диагноз;

в) описательный ответ;

г) установлена нозология;

д) установлено осложнение.

3. О каком заболевания, кроме туберкулеза, следует думать врачу-клиницисту:

а) лимфогранулематоз;

б) лимфолейкоз;

в) саркоидоз;

г) сифилис;

д) лимфосаркома.

Эталон ответа: 1 – а, 2 – б, в, 3 – в.

Задача № 2. У больного 11 лет амбулаторно удалено опухолевидное образование кожи спины и направлено в биопсийную лабораторию с диагнозом «Папиллома кожи спины».

Ответ врача-патологоанатома. В присланном материале обнаружена опухоль, имеющая строение папилломатозного невуса.

Вопросы:

1, Какой материал прислан на гистологическое исследование:

а) биопсийный;

б) операционный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) соскоб.

2. Значение гистологического исследования:

а) подтвержден клинический диагноз;

б) установлено основное заболевание;

в) установлено осложнение;

г) установлен симптом основного заболевания;

д) установлено конкурирующее заболевание.

3. Тактика участкового врача-хирурга при получении данных гистологического исследования:

а) амбулаторное наблюдение за больным;

б) направление в онкологическое учреждение;

в) назначение лучевой терапии;

г) назначение химиотерапии;

д) назначение стероидной терапии.

Эталон ответа: 1 – б, 2 – б, 3 – а.

Задача № 3. Больной 7 лет доставлен бригадой СМП в хирургическое отделение больницы с клиникой «острого живота». В анализах крови – лейкоцитоз до 8,2109/л, СОЭ – 15 мм/ч. Произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток направлен на гистологическое исследование.

Ответ врача-патологоанатома. Стенка отростка инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, отек, полнокровие сосудов. Заключение: флегмонозный аппендицит.

Вопросы:

1, Какой материал прислан на гистологическое исследование:

а) биопсийный;

б) операционный;

в) материал пункционной биопсии;

г) материал инцизионной биопсии;

д) соскоб;

2. Характер ответа врача-патологоанатома:

а) окончательный диагноз;

б) ориентировочный диагноз;

в) описательный ответ;

г) установлена нозология;

д) установлено осложнение.

Эталон ответа: 1 – б, 2 – а.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

для педиатрического факультета В учебном плане курса клинической патологической анатомии предусматривается выделение не менее 18 часов непрерывного обучения (включает в себя 4 занятия по 4 часа каждое и 2 часа на самоподготовку). Занятия проводятся на базе Приморского института региональной патологии, который включает в себя: кафедру патологической анатомии ВГМУ, Приморское краевое патологоанатомическое бюро и Владивостокское городское патологоанатомическое бюро.

Тема занятия. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ План и хронометраж занятия:

1. Разбор структуры детской смертности – 25 мин.;

2. Особенности вскрытия детских трупов – 20 мин.;

3. Вскрытие и оформление патологоанатомической документации – 45 мин.;

4. Самостоятельная работа студентов (изучение микро- и макропрепаратов) – 45 мин.;

5. Решение тестов и ситуационных задач – 45 мин.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения вопросов пренатальной патологии на клинических кафедрах, а также в практической работе врачей акушера-гинеколога, генетика, неонатолога и педиатра для клинико-анатомического анализа летальных исходов заболеваний и врожденных пороков развития.

Общая цель обучения: знать этилогию, патогенез и патологическую анатомию болезней и состояний, возникающих в пренатальном периоде, руководствуясь их морфологическими проявлениями.

Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать определение пренатального периода, различать градацию его по срокам на период прогенеза и киматогенеза;

2. Уметь объяснить этиологию гаметопатий и киматопатий, оценить возможности профилактических мер;

3. Уметь объяснить особенности патогенеза болезней пренатального периода, знать его критические сроки для возникновения патологии.

4. Уметь дать определение бластопатиям, объяснить этиологию и патогенез двойниковых уродств, охарактеризовать морфологические разновидности данной патологии;

5. Уметь дать определение врожденном порокам развития, аномалиям и уродствам, охарактеризовать классификацию и общие, свойственные всем порокам развития морфологические признаки;

6. Уметь дать определение врожденных пороков развития сердечнососудистой системы и охарактеризовать морфологические признаки с объяснением нарушений кровообращения при них;

7. Уметь дать определение врожденных пороков развития других систем органов, охарактеризовать их морфологические признаки;

8. Уметь дать определение инфекционным фетопатиям, охарактеризовать пути инфицирования и морфологические признаки.

Основные вопросы темы:

1. Характеристика пренатального периода;

2. Особенности этиологии и патогенеза болезней данного периода;

3. ВПР: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

Краткое содержание темы Разбор структуры детской смертности проводят по материалам годового отчета детской прозектуры. Необходимо подчеркнуть, что в структуре детской смертности наибольший удельный вес обычно приходится на врожденные пороки развития и инфекционные болезни. Врожденными пороками развития называются возникающие внутриутробно грубые изменения структуры и функции органов или тканей.

Основными стадиями развития зародыша являются период прогенеза (созревание яйцеклетки и сперматозоида) и период киматогенеза, длящийся от момента оплодотворения до наступления родов.

В эмбриональном и раннем фетальном периодах могут формироваться пороки внутренних органов и наружных частей тела. В прогенезе в связи с генопатиями могут возникать энзимопатии и в связи с хромосомными абберациями – хромосомные болезни (болезнь Дауна, синдром Патау и др.). Развитие врожденных пороков может быть обусловлено действием инфекционных агентов (вирусы краснухи, кори, простого герпеса, ветряной оспы, эпидемического гепатита, листериями, токсоплазмами и др.), ионизирующей радиацией, лекарственными препаратами, гормонами и эндогенными факторами.

Чувствительность различных органов зародыша к воздействию тератогенных факторов в разные периоды их формирования неодинакова.

Существует определенный отрезок времени (терминационный период), в течение которого возникает порок того или иного органа.

Классифицируют врожденные пороки развития в основном по их локализации и распространенности. Врожденные пороки сердца подразделяются по степени смешения артериальной и венозной крови на синие и белые. Среди них различаются изолированные и комбинированные. Среди факторов, отягощающих течение врожденного порока развития, следует назвать и степень его выраженности.

Врожденные пороки развития являются одним из частых заболеваний у детей. В зависимости от роли в танатогенезе они могут расцениваться как основное (чаще) или как сопутствующее (реже) заболевание.

Однако при всех обстоятельствах должна быть приведена полная характеристика всех аномалий (не только тяжелых, но и легких) с тем, чтобы установить – не укладывается ли совокупность аномалий в определенный синдром (генный, хромосомный, средовой). Особые трудности в формулировке патологоанатомического диагноза возникают при очень частом сочетании врожденных пороков с инфекционными заболеваниями. Предпочтение нужно отдавать тяжелым порокам. Однако в тех случаях, когда ребенок, страдавший врожденной аномалией, совместимой с жизнью, погибает от тяжелой инфекции, ее следует расценивать как сопутствующее или фоновое заболевание. Такой подход особенно важен при неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

Инфекционные болезни могут быть основным заболеванием, сопутствующим заболеванием или осложнением в зависимости от их патогенеза и роли в танатогенезе. В связи с необходимостью установления этиологии инфекций следует обратить внимание на особенности вскрытия. Необходимы методы исследования для диагностики бактериальных, вирусных, микоплазменной и других инфекций и знание правил забора материала для этих исследований.

Во время занятия необходимо дать оценку бактериологического метода, необходимости его использования во всех случаях смерти детей. Отметить важность сопоставления результатов этого исследования, проведенного при жизни и посмертно, и возможность отрицательного ответа после антибактериальной терапии. Ознакомить с основными методами посмертной диагностики вирусных, микоплазменной инфекций и хламидиоза (вирусологический, серологический и иммунофлюоресцентный). Дать оценку каждого из них и отметить преимущество серологического и иммунофлюоресцентного методов.

Показать значение и необходимость исследования мазков, соскобов (прежде всего из органов дыхания), окрашенных метиленовым синим и основным фуксином по Павловскому, для быстрой ориентировочной диагностики инфекционных процессов с целью:

а) выявления фуксинофильных вирусных включений, являющихся реакцией пораженной клетки на внедрившийся вирус; их цвет, размеры, распространенность, расположение в бронхоцитах или альвеолоцитах;

б) обнаружения микоплазм в цитоплазме эпителиальных клеток;

в) выявления бактерий и взаимоотношения их с клетками экссудата, значение этого исследования для оценки стадий бактериального процесса и адекватности проводимой антибактериальной терапии;

г) изучения структурных изменений эпителиальных клеток органа для разграничения ДНК- и РНК-вирусных инфекций; изменения эпителиоцитов под действием внедрившихся в них микоплазм.

В заключение отметить возможность использования этих методов в прижизненной диагностике и сравнить их результаты с данными посмертного использования и клинического проявления заболеваний.

После изучения истории болезни проводится показательное вскрытие трупа ребенка и забор материала для указанных выше методов исследования. После вскрытия производят исследование мазковсоскобов из органов дыхания (в случае необходимости – и из других органов) вместе с преподавателем для установления ориентировочной этиологии инфекционного заболевания.

До заполнения свидетельства о смерти необходимо правильно сформулировать патологоанатомический диагноз с учетом его структурных рубрик. В диагнозе должны быть отражены морфология, этиология, патогенез и морфологические проявления заболевания, установлены их взаимоотношения и последовательность развития, а также изменения, связанные с активной терапией. После этого заполняют свидетельство о перинатальной смерти для умерших детей в возрасте до 7 дней (форма 106-2/у-98) либо свидетельство о смерти для умерших детей в возрасте от 7 дней и старше (форма 106/у-98).

Оснащение занятия и характеристика изучаемых препаратов 1. Диагностировать врожденный порок сердца по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Врожденный порок сердца». Отметить локализацию дефекта, толщину стенок желудочков, условия кровообращения при данном дефекте.

2. Диагностировать болезнь Дауна по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Болезнь Дауна». Отметать характер расположения и строения глаз, переносицы, затылка, шеи.

3. Изучить микропрепарат «Кистозный фиброз поджелудочной железы» (окр. по Ван Гизону). Обратить внимание на наличие кистозно расширенных протоков, заполненных гомогенными массами секрета, и грубые фиброзные тяжи, деформирующие орган.

4. Диагностировать врожденный порок центральной нервной системы по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Анэнцефалия». Отметить характер изменений лицевого и мозгового черепа, степень развития головного мозга.

5. Диагностировать изменения сердца при фиброэластозе по микроскопической картине. Изучить и описать микрорепарат «Эндомиокардиальный фиброэластоз» (окр. гематоксилином и эозином). Обратить внимание на утолщения эндокарда за счет его фиброза, гипертрофию миокардиоцитов.

6. Диагностировать врожденный порок развития костно-суставной системы. Изучить и описать макропрепарат «Врожденный порок развития костно-суставной системы». Дать название обнаруженным аномалиям, определить возможные сроки воздействия неблагоприятных факторов.

7. Диагностировать врожденный порок развития по макропрепарату «Спинно-мозговая грыжа». Изучить и описать макропрепарат.

Отметить состояние кожных покровов и мягких тканей грыжевого мешка, охарактеризовать возможные осложнения и исходы этого порока.

8. Описать микропрепарат «Гнойный лептоменингит спинного мозга» (окр. гематоксилином и эозином). При малом увеличении микроскопа найти мягкие мозговые оболочки и отметить их толщину. При большом увеличении определить состав экссудата в оболочках.

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения Задача № 1. Женщина в 1-й половине беременности курила, часто принимала алкоголь в небольших дозах. Родился мальчик с синими кожными покровами, задышал после отсасывания слизи, но цвет кожных покровов оставался прежним. Аускультативно обнаружены шумы в сердце. Через 12 часов ребенок умер.

Вопросы:

1. Какие нарушения режима допустила женщина во время беременности?

2. В каком периоде беременности это сыграло решающую роль?

3. Какой орган стал мишенью для повреждающих факторов в данном случае?

4. Как называется данная патология?

5. Причина смерти ребенка?

Эталон ответа: 1. Принимала алкоголь и курила; 2. Период эмбриогенеза; 3. Сердце; 4. Врожденный порок сердца «синего типа»; 5. Тканевая гипоксия.

Задача № 2. Во время беременности женщина перенесла ОРЗ с подъемом температуры до 38°С однократно. Лечилась амбулаторно. Беременность и роды протекали без осложнений. У новорожденного после рождения наблюдались единичные самостоятельные неглубокие дыхательные движения. Через 5 минут после родов ребенок умер. При вскрытии часть органов брюшной полости (печень, кишечник, селезенка) обнаружены в левой плевральной полости.

Вопросы:

1. Какой основной порок развития в данном случае имеет место?

2. Возможная его причина?

3. Какие другие пороки развития он за собой повлек?

4. Причина смерти?

Эталон ответа: 1. Диафрагмальная грыжа; 2. Вирусное воздействие на ткань эмбриона; 3. Гипоплазия легких; 4. Асфиксия.

1. Дайте характеристику следующим понятиям:

а) врожденный порок развития;

б) уродство;

в) аномалия строения.

Эталон ответа: а) стойкие морфологические изменения органа, части тела или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы вариантов строения нормального организма и сопровождающиеся нарушением функции; б) это врожденный порок развития с резко выраженной деформацией анатомических структур; в) незначительные отклонения в анатомическом строении, не выходящие за пределы вариантов развития, не нарушающие функцию органа.

2. Охарактеризуйте болезнь Дауна:

а) причина заболевания;

б) частота данного заболевания;

в) типичные внешние признаки;

г) внутренние органы, которые поражаются наиболее часто;

д) причина смерти.

Эталон ответа: а) хромосомные аберрации; б) 1:600-1:700 новорожденных; в) косой разрез глаз, западающая спинка носа, низкое расположение маленьких ушных раковин, высокое небо, гипотония мышц; г) головной мозг и сердце; д) интеркуррентные заболевания (пневмония, ОРЗ).

Тема занятия. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА План и хронометраж занятия:

1. Разбор структуры перинатальной смертности – 25 мин.;

2. Особенности вскрытия плодов и новорожденных, исследование последа – 20 мин.;

3. Вскрытие плода или новорожденного в раннем неонатальном периоде – 45 мин.;

4. Самостоятельная работа студентов (изучение микро- и макропрепаратов) – 45 мин.;

5. Решение тестов и ситуационных задач – 45 мин.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения вопросов перинатальной патологии на клинических кафедрах, а также для практической работы врачей акушера-гинеколога, генетика, неонатолога и педиатра для клинико-анатомического анализа летальных исходов заболеваний.

Общая цель обучения: научиться знанию этиологии, патогенеза и патологической анатомии болезней и состояний, возникающих в перинатальном периоде, руководствуясь их морфологическими проявлениями.

Конкретные цели занятия:

1. Уметь дать определение перинатального периода, различать интраи постнатальные его этапы;

2. Уметь объяснить причины и патогенез заболеваний перинатального периода;

3. Уметь различать морфологические признаки доношенности и недоношенности, имеющие дифференциально-диагностическое значение;

4. Уметь дать определение асфиксии плода и новорожденного, объяснить ее этиологию и патогенез, охарактеризовать морфологические изменения;

5. Уметь оценить осложнения и причины смерти при асфиксии плода и новорожденного;

6. Уметь дать определение пневмопатии и внутриутробной пнемонии, объяснить классификацию, этиологию и патогенез, охарактеризовать морфологические изменения;

7. Уметь оценить осложнения и причины смерти при пневмопатии;

8. Уметь дать определение родовой травмы, объяснить классификацию, этиологию и патогенез, охарактеризовать морфологические изменения;

9. Уметь оценить осложнения и причины смерти при родовой травме;

10. Уметь дать определение гемолитической болезни новорожденных, объяснить этиологию и патогенез, охарактеризовать морфологические изменения, осложнения и причины смерти.

Основные вопросы темы:

1. Характеристика перинатального периода;

2. Асфиксия плода и новорожденного: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

Краткое содержание темы Разбор структуры перинатальной смертности проводится по материалам годовых отчетов прозектуры родильного дома. Термином «перинатальный период» объединяют поздний фетальный период (с 28-й недели внутриутробного развития и до начала родов), интранатальный (во время родов) и ранний неонатальный (от рождения до 7-х суток включительно). Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, называют перинатальной патологией. Как правило, проявления этих заболеваний продолжаются и у детей более старшего возраста, особенно в позднем неонатальном периоде (до 28 суток включительно).

Новорожденным называют младенца, начавшего самостоятельно дышать. Мертворожденным является плод, у которого в момент рождения отсутствует дыхание и его не удается вызвать искусственным путем. Сердцебиение у такого плода некоторое время может продолжаться.

Мертворожденность и смертность детей в первые 7 дней после рождения называют перинатальной смертностью. Для определения показателя перинатальной смертности необходимо вычислить в промилле отношение между числом мертворожденных и умерших до 7-х суток новорожденных ко всем родившимся.

Перинатальный период и соответствующую ему патологию и смертность делят на антенатальную (дородовую), интранатальную (во время акта родов) и постнатальную (послеродовую или неонатальную).

Необходимо подчеркнуть, что вскрытию и регистрации подлежат новорожденные, умершие в лечебных учреждениях, и мертворожденные с массой 500 г и выше и длиной тела 25 см и более. Следует также вскрывать мацерированные плоды и плоды после плодоразрушающих операций.

Патология плода и новорожденного во многом обусловлена заболеваниями матери, осложнениями беременности и родов, патологией последа. Поэтому следует подчеркнуть, что для полноценного обследования необходимы сведения из акушерского анамнеза и течения родов, а также данные развития для болезни новорожденного, обязательное исследование последа.

В антенатальном периоде гибель плода чаще всего обусловлена различными фетопатиями (неинфекционными и инфекционными).

Она наступает на фоне хронической недостаточности плаценты. При этом постепенно нарушаются основные функции плаценты – снабжение кислородом и продуктами питания, – что приводит к хронической гипоксии и «маловесности плода для срока» (термин, используемый в МКБ). Маловесность плода, диагностируемая макроскопически, обычно сочетается с незрелостью (применительно к гестационному возрасту), устанавливаемой при гистологическом исследовании, хотя это и необязательно. Возникающие одновременно нарушения барьерной функции приводят к различным фетопатиям, развитию которых способствует указанное состояние плода.

Следует отметить, что если диагностика неинфекционных фетопатий не вызывает особых трудностей, то диагностика внутриутробных инфекций, наиболее часто встречающихся при антенатальной гибели плода, нередко оказывается весьма сложной. Лучше всего распознают относительно редкие бактериальные (листериоз и др.) и протозойные (токсоплазмоз) инфекции. Диагностика наиболее частых инфекций, вызванных различными вирусами, микоплазмами и хламидиями, наиболее трудна, и их почти не распознают. Для патоморфологического подтверждения необходимо исследование последа, где обычно определяют проявления хронической плацентарной недостаточности, очаговую, преимущественно лимфогистиоцитарную инфильтрацию всех оболочек и характерные для отдельных инфекций изменения клеток.

Аналогичные изменения возникают и в органах ребенка (плода), особенно отчетливо выявляемые в альвеолоцитах, а также бронхоцитах. Однако исследование внутренних органов здесь нередко затруднено из-за аутолиза. Подтверждает наличие внутриутробной инфекции анамнез – женщины обычно страдают хроническими заболеваниями мочеполовой системы (уретритами, циститами, аднекситами, пиелонефритами и т.п.); у них отмечаются самопроизвольные выкидыши, болезненность ранее родившихся детей, а также угроза прерывания и многоводие в настоящей беременности.

В интранатальном периоде причиной гибели плода обычно являются состояния, обусловленные патологией родового акта. Если плод погибает во время родов, то его масса, как правило, соответствует его гестационному возрасту или даже превышает норму. Плацента крупная, полнокровная за счет неспецифических компенсаторных гиперемии и васкуляризации. Степень выраженности этих процессов не беспредельна, и при длительном воздействии патогенных факторов может развиваться острая декомпенсация в результате разрыва капилляров хориона, образования ретроплацентарной гематомы и последующей преждевременной отслойки плаценты. В таких случаях наряду с теми наблюдениями, где происходит пережатие или разрыв сосудов пуповины, а также при тяжелых затяжных или стремительных родах, оправдан диагноз «Интранатальная асфиксия». Этот диагноз правомочен при отсутствии массивных кровоизлияний (кровотечений) в жизненно важные органы (надпочечники, желудочки головного мозга, брюшная полость при разрыве подкапсулярной гематомы печени).

Эти кровоизлияния (кровотечения) необходимо расценивать как самостоятельные нозологические формы, тем более что их возникновению могут способствовать другие причины – например, внутриутробный микоплазмоз.

Общим отличием любых инфекционных заболеваний в фетальном периоде и у новорожденных является большая степень генерализации инфекционного процесса по сравнению с детьми более старшего возраста и тем более взрослыми. Такая особенность обусловлена несовершенством защитных систем, направленных на локализацию патогенного агента.

После рождения возможно инфицирование ребенка любыми путями, в том числе воздушно-капельным, в первую очередь респираторными вирусами. Еще большее значение имеет заражение условнопатогенными бактериями прежде всего поверхностей тела ребенка, особенно кожи.

Возможно развитие гнойного воспаления подкожной жировой клетчатки с выраженным некротическим компонентом – флегмоны новорожденных. Этот процесс, вызванный гноеродными кокками, локализуется на спине или ягодично-крестцовой области, реже на шее и затылке. Он может сопровождаться некрозом и отслоением кожи и переходом воспалительного процесса на подлежащие ткани.

Возможно также развитие сепсиса.

Значительно чаще бактериальное воспаление возникает в области пупочной ранки (омфалит). Оно развивается в период между началом демаркации пуповины (на 2-3 сутки после рождения) и до эпителизации ранки, возникшей в этом месте (10-12 сутки). У некоторых детей, преимущественно ослабленных, воспалительный процесс может распространиться на окружающие ткани. В результате этого развивается флегмона передней брюшной стенки и далее – гнойный перитонит.

Чаще же процесс прогрессирует путем распространения по сосудистому руслу. В этом случае заболевание называется пупочным сепсисом. В инфекционный процесс вовлекаются кровеносные сосуды: пупочная вена, идущая к воротам печени, и пупочные артерии, соединяющиеся с дистальной частью аорты (после рождения ребенка проксимальные отделы пупочных артерий называются внутренними подвздошными артериями). В этих сосудах развивается воспалительный процесс, который в наиболее тяжелых острых случаях имеет характер гнойного, а при вялом и длительном течении болезни – продуктивного.

В пупочных артериях кровоток после рождения прекращается, что создает благоприятные условия для размножения попавших туда бактерий и последующего развития тромбартериита. В результате тех же особенностей кровотока диссеминация возбудителя происходит редко, наиболее реально распространение воспалительного процесса по протяжению.

Воспаление в пупочной вене – тромбофлебит – возникает несколько реже, однако он часто сопровождается гематогенной генерализацией с развитием септикопиемии. В этом случае воспалительный процесс распространяется на воротную вену, что может осложниться перитонитом. В случае поражения внутрипеченочных ее ветвей воспаление может захватить окружающую ткань печени, где возникают пилефлебитические абсцессы. По венозному (аранциеву) протоку бактерии могут попасть в нижнюю полую вену и оттуда в легкие. В этом случае в легких образуются абсцессы, чаще подплевральные, нередко множественные. Позднее в результате распространения возбудителя по артериям большого круга кровообращения возможно развитие гнойников и в других органах.

Реже у детей этого возраста возникает сепсис с другой локализацией первичного очага, в частности в полости среднего уха. Гнойное воспаление в этом случае распространяется на височную кость, где возникает гнойный остеомиелит. Он чаще протекает лишь с явлениями токсикоза, однако возможен также переход воспалительного процесса на мозговые оболочки и головной мозг, иногда развиваются метастатические очаги в других органах.

Особенностью сепсиса новорожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфатических узлов. Вместо этого развивается экстрамедуллярное кроветворение (реактивный или симптоматический миелоэритробластоз). Возникают также небольшие интерстициальные лимфоидные или лейкоцитарные инфильтраты в печени, почках и легких. Нередко наблюдается гемолиз эритроцитов, сопровождающийся при особенно тяжелом течении болезни гемолитической желтухой.

Трактовка родовой и акушерской травмы, которая также должна быть выделена в самостоятельную нозологическую единицу, обычно не вызывает затруднений.

Асфиксию новорожденного следует считать основным заболеванием только в том случае, если он перенес тяжелую вне- или интранатальную гипоксию, которая не разрешилась после рождения и привела к гибели ребенка в первые часы жизни, особенно в условиях искусственной вентиляции легких.

Термин «пневмопатия», широко употребляемый в Российской Федерации, в МКБ-10 отсутствует. Вместо него приводят в виде отдельных нозологических форм все основные варианты изменений органов дыхания, которые входят в понятие «пневмопатия»: гиалиновые мембраны, синдром массивной аспирации, легочные кровотечения, первичный ателектаз и т.п., которые и необходимо указывать в патологоанатомическом диагнозе. Следует, однако, помнить, что при углубленном исследовании данной группы процессов нередко удается выявить, что поражение органов дыхания, казавшееся неинфекционным процессом, в действительности является проявлением вирусной, микоплазменной или иной внутриутробной инфекции.

Врожденные пороки развития могут быть несовместимы с внеутробной жизнью. В этом случае дети погибают в перинатальном периоде. Наибольшее значение среди таких пороков имеют тяжелые поражения центральной нервной системы (анэнцефалия и др.), мочеполовой (почечная агенезия и др.), сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Среди причин смерти в перинатальном периоде пороки развития не играют сколько-нибудь существенной роли, поскольку их частота невелика по сравнению с другими заболеваниями.

Врожденные пороки рекомендуется и в перинатальном периоде рассматривать как основное заболевание. Необходимо приводить полную характеристику аномалий всех органов с установлением при возможности синдромов (генных, хромосомных, средовых).

Современные методы диагностики и лечения привели к появлению новой патологии (ятрогенной). Тяжелая патология терапии может рассматриваться как основное заболевание. Например, таким образом трактуется сепсис, развившийся вследствие гнойного тромбофлебита после катетеризации пупочной и подключичной вен или двусторонний пневмоторакс после искусственной вентиляции легких.

Во время второго занятия проводят демонстрационное вскрытие трупа. При этом внимание студентов обращается на необходимость взвешивания трупа, измерения его длины и окружности головы. Полученные данные сопоставляют со средними цифрами, учитывая при этом длительность внутриутробной жизни плода. Следует обратить внимание на некоторые особенности вскрытия трупа плода, а также забора материала для дополнительных методов исследования.

Изучение последа проводят для выявления характера заболевания и причины перинатальной смерти. В случаях, в том числе при инфекциях, это позволяет диагностировать заболевание матери и имеет большое значение для благоприятного течения повторной беременности.

Послед маркируют в родильном отделении и вместе с направлением, содержащим все необходимые сведения акушерского анамнеза (данные о сроке и течении беременности и родов), посылают для исследования. Определяют размеры и массу плаценты, сравнивая их со средними цифрами. Средние размеры и масса последа при доношенной беременности: масса – 500 г, диаметр – 15-20 см, толщина – 3 см, длина пуповины – 50 см. Далее осматривают материнскую поверхность, обращая внимание на консистенцию (сочность или уплотнение), цвет (темнокрасный, серый с белыми или серыми участками уплотнения), наличие свертков крови на ее поверхности. Фиксируют степень выраженности дольчатости и размеры долек, что особенно важно при гемолитической болезни. При осмотре плодной поверхности оценивают ее окраску, наличие или отсутствие помутнения, кровоизлияний и воспаления. Затем измеряют длину и толщину пуповины, выявляют степень ее извилистости, характер прикрепления к плаценте, наличие истинных узлов, кровоизлияний надрывов и разрывов. Наконец, определяют состояние оболочек, утолщение и помутнение амниона, изменение его окраски.

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов 1. Диагностировать родовую травму надпочечников при тазовом предлежания плода по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Кровоизлияние в надпочечники». Отметить их величину, цвет с поверхности и на разрезе.

2. Изучить и описать микропрепарат «Геморрагическое инфарцирование надпочечников» (окр. гематоксилином и эозином). Обратить внимание на стертость гистоархитектоники корковой и мозговой зон органа, диффузное пропитывание кровью, некрозы.

3. Диагностировать изменения в легких при пневмопатии по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Пневмопатия» (окр. гематоксилином и эозином). Отметить наличие гиалиновых мембран, ателектазов и проявлений отечно-геморрагического синдрома.

4. Диагностировать асфиксию новорожденного по макроскопической картине. Изучить и описать препарат «Пятнистые кровоизлияния в висцеральной плевре». Отметить безвоздушность легких, цвет плевральных листков и наличие множественных кровоизлияний.

5. Диагностировать экстрамедуллярные очаги кроветворения при гемолитической болезни новорожденных по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Печень при гемолитической болезни». Обратить внимание на наличие очагов экстрамедуллярного кроветворения в строме, дистрофию гепатоцитов.

6. Диагностировать признак недоношенности – отсутствие ядра Беклара – по макропрепарату «Ядро окостенения при недо- и переношенности». Обратить внимание на наличие и размеры ядра Беклара.

7. Диагностировать родовую травму черепа по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Кровоизлияния в желудочки головного мозга». Отметить наличие плотных кровяных свертков, заполняющих полости желудочков мозга.

8. Диагностировать расстройства кровообращения в плаценте по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Инфаркты плаценты». Отметить форму, величину, цвет и количество инфарктов, их роль в патологии плода.

9. Диагностировать воспаление плаценты по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Плацентит». Обратить внимание на цвет оболочек, их прозрачность, охарактеризовать возможные последствия для плода и новорожденного.

10. Изучить и описать микропрепарат «Плацентарный хориоамнионит» (окр. гематоксилином и эозином). Отметить утолщение оболочек за счет инфильтрации их круглоклеточными элементами.

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения Задача № 1. В родах произошла преждевременная отслойка плаценты. Родился доношенный мертвый мальчик.

Вопросы:

1. Интра- или постнатальная смерть?

2. Причина смерти ребенка?

3. Основа танатогенеза?

Эталон ответа: 1. Интранатальная; 2. Асфиксия; 3. Прекращение плацентарного кровообращения до рождения плода.

Задача № 2. Роды 1-е, преждевременные, 30-31 неделя. Резус-конфликт. Родился мальчик весом 2400 г, длиной 39 см, окружность головы 28 см, с желтушными кожными покровами и слизистыми оболочками. К концу вторых суток наступила смерть.

Вопросы:

1. Доношенным ли родился ребенок?

2. Интра- или постнатальная смерть?

3. Причина смерти?

4. Какие можно предположить изменения в головном мозге?

Эталон ответа: 1. Недоношенный; 2. Постнатальная; 3. Ядерная желтуха; 4. Прокрашивание пигментом подкорковых ядер головного мозга в темный цвет.

Задача № 3. Роды срочные, плод доношенный. Плацента локализуется в области внутреннего зева (центральное предлежание). В связи с этим роды через естественные пути невозможны без ручного отделения последа или его рассечения.

Вопросы:

1. В чем опасность в данном случае ручного отделения последа?

2. В чем опасность рассечения последа?

Эталон ответа: 1. Сильное, возможно смертельное для матери кровотечение; 2. Гибель плода от кровопотери.

Задача № 4. Роды в срок доношенным мацерированным плодом. Пуповина длиной 80 см с тугим узлом в средней части.

Вопросы:

1. Причина образования узла?

2. Причина гибели плода?

3. На каком этапе пренатального периода наступила смерть?

Эталон ответа: 1. Длинная пуповина; 2. Асфиксия вследствие прекращения пуповинного кровотока; 3. Смерть антенатальная.

1. Дайте характеристику недоношенности:

а) сроки беременности;

б) вес ребенка;

в) ядро окостенения Беклара;

г) гистологическая характеристика внутренних органов;

д) патология (заболевания), риск возникновения которой при недоношенности велик.

Эталон ответа: а) роды до 38 недель; б) до 2500 г; в) отсутствует; г) незрелость ткани; д) пневмопатия, пневмония, родовая травма черепа, кровоизлияния в желудочки мозга.

2. Дайте характеристику гемолитической болезни новорожденных:

а) наиболее частая причина;

б) внешние признаки заболевания;

в) патологоанатомические признаки заболевания;

г) необходимые экстренные лечебные мероприятия.

Эталон ответа: а) резус-конфликт; б) желтушность, гепато- и спленомегалия; в) желтушность кожных покровов, ядерная желтуха; 3) очаги экстрамедуллярного кроветворения; г) заменное переливание крови.

3. Дать характеристику воспаления пуповины:

а) каким термином обозначается;

б) макроскопический вид;

в) гистологические изменения;

г) какой процесс может возникнуть в пупочном кольце (назовите специальным термином).

Эталон ответа: а) фуникулит; б) утолщение, тусклая поверхность;

в) инфильтрация круглоклеточными элементами; г) омфалит.

Тема занятия. ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА План и хронометраж занятия:

1. Разбор основных вопросов темы – 45 мин.;

2. Вскрытие и оформление документации – 45 мин.;

3. Самостоятельная работа студентов (изучение микро- и макропрепаратов) – 45 мин.;

4. Решение тестов и ситуационных задач – 45 мин.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения вопросов детской онкологии на соответствующих клинических кафедрах, в практической работе врача-неонатолога и педиатра.

Общая цель обучения: умение сопоставлять клинические данные с результатами исследований биопсий и послеоперационного материала, для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Конкретные цели занятия:

1. Обратить внимание на факторы, способствующие развитию опухолей детского возраста;

2. Научить подходу к принципам классификации опухолей детского возраста, отметив незавершенность исследований в этой области;

3. Дать понятие о сущности и видах отдельных форм опухолей детского возраста с конкретизацией значения и исхода каждой из них.

Основные вопросы темы:

1. Субъективные и объективные факторы (причины) развития опухолей в детском возрасте;

2. Возрастные особенности опухолевого роста и локализации опухолей;

3. Классификация опухолей у детей;

4. Характеристика тератоидных (дизонтогенетических) опухолей;

5. Характеристика опухолей из эмбриональных камбиальных тканей;

6. Характеристика опухолей детского возраста, протекающих по типу опухолей взрослых.

Краткое содержание темы В настоящее время во всех странах мира резко снизилась смертность детей от инфекционных болезней, в связи с чем возросло значение смертности от злокачественных опухолей. Как показывают статистические данные последних десятилетий, во многих странах смертность детей в возрасте от года до 18 лет от злокачественных опухолей занимает второе место после травмы. Однако частота заболеваемости злокачественными опухолями у детей значительно ниже, чем у взрослых.

Тем не менее, несмотря на относительную редкость злокачественных опухолей у детей, возросшее значение смертности от них в детском возрасте, а также ряд особенностей опухолевого роста, присущих опухолям у детей, потребовали выделения детской онкологии в качестве самостоятельной отрасли педиатрии, а для практического разрешения вопроса – организации специализированных детских онкологических центров.

Так, изучение эпидемиологии опухолей детского возраста позволило выявить ряд признаков, отличающих их от опухолей взрослых.

Выделяют следующие различия: 1) особую частоту определенных видов опухолей у детей, отличающихся от таковых у взрослых; 2) зависимость опухолевого роста от возраста детей; 3) зависимость возникновения опухолей у детей от экзогенных пренатальных (трансплацентарных) воздействий; 4) зависимость возникновения опухолей у детей от постнатальных влияний; 5) взаимоотношение опухолей с пороками развития и хромосомными синдромами; 6) значение наследственности и семейной предрасположенности в развитии опухолей у детей.

Оказалось, что все эти различия указывают на очень существенную закономерность: они выявляют у детей преимущественную связь онкогенеза с пренатальными (врожденными) влияниями. В противоположность этому у взрослых эпидемиологический метод определяет преимущественное значение в онкогенезе приобретенных влияний – профессиональных факторов, курения, облучения, питания, хронических регенераторных и воспалительных процессов и др.

Основными критериями злокачественного опухолевого роста по сравнению с доброкачественным, которыми пользуются в медицинской практике, являются клеточный полиморфизм и атипизм, наличие митозов и гиперцеллюлярности, инфильтрирующий, деструктивный и быстрый рост, увеличение автономности (опухолевая прогрессия) и способность к метастазированию. Эти критерии не всегда являются абсолютными для злокачественных опухолей у детей, и поэтому они отличаются определенными особенностями. Так, клеточный атипизм и полиморфизм с образованием иногда очень крупных гиперхромных ядер наблюдается у детей, например, в аденомах коры надпочечников и доброкачественных феохромоцитомах; гиперцеллюлярность типична для очень многих доброкачественных опухолей (гипертрофическая ангиома, невусы и др.) у детей до 1-го года жизни. У них же наблюдается наличие большого количества митозов в опухолевой ткани при доброкачественных опухолях. Многие доброкачественные опухоли у маленьких детей могут расти очень быстро, а злокачественные, наоборот, – относительно медленно. Например, быстро растут в первые годы жизни невусы и гемангиомы и относительно медленно – нейробластомы, нефробластомы и гепатомы. Инфильтрирующий и даже деструктивный рост типичен для ювенильной фибромы, капиллярной ангиомы, лимфангиомы, в то время как нефробластома и нейробластома могут иметь тонкую капсулу и некоторое время развиваться в ее пределах.

Особое место занимает совершенно необыкновенное явление при злокачественных опухолях у детей, противоречащее представлению об опухолевой прогрессии. Оно заключается в том, что злокачественные опухоли у детей способны к так называемому дозреванию с превращением нейробластомы в ганглионеврому и даже в ганглионейрофиброму, злокачественной гепатомы – в доброкачественную аденому, тератобластомы – в тератому. Это явление пока не находит объяснения, однако примечательно, что оно наблюдается при опухолях, развивающихся из эмбриональных тканей, задержавшихся в развитии по сравнению с другими тканями организма – носителя опухоли, или из стволовых недифференцированных эмбриональных клеток, сохраняющихся в период детства в качестве камбия.

Метастазирование также имеет свои особенности. Так, большинство злокачественных опухолей центральной нервной системы не метастазируют за пределы черепа, а лишь имеют тенденцию к распространению по прилежащим тканям и естественным каналам – по ходу мозговых оболочек, по ликворным путям. В редких случаях можно наблюдать экстракраниальные метастазы, и то только когда этому предшествовало внутричерепное оперативное вмешательство. Несмотря на то что большинство злокачественных опухолей у детей представлено саркомами, они в первую очередь дают метастазы в регионарные лимфатические узлы. Например, рабдомиобластомы урогенитального тракта метастазируют в лимфатические узлы малого таза, как и опухоль Вильмса, нейробластома и злокачественная лимфома. Итак, 1/3 сарком мягких тканей детского типа распространяется лимфогенно, что противоречит классическому представлению об их гематогенном метастазировании. Наряду с этим эмбриональные гепатобластомы дают чаще первые метастазы не в регионарные лимфатические узлы, а в легкие. Гематогенные метастазы в легких также наблюдаются при медуллобластомах, ретинобластомах, эмбриональных нефробластомах, тератобластомах и смешанных тератомах.

Метастазы в кости встречаются у детей относительно редко, их можно наблюдать при нейробластомах, которые, как правило, не метастазируют в легкие. Для эмбриональной нефробластомы довольно типично прорастание крупных венозных стволов с образованием тромбов и тромбоэмболией в малом круге кровообращения. Таким образом, злокачественные опухоли у детей отличаются значительным своеобразием метастазирования, особенности которого необходимо знать детскому онкологу и патологоанатому.

Классифицировать опухоли у детей значительно сложнее, чем у взрослых, так как трудно, а иногда и невозможно применить при этом единый гистогенетический принцип. Так, органоидные и организмоидные тератомы и тератобластомы состоят из тканевых элементов всех трех зародышевых листков, что делает невозможным использование гистогенетического принципа. Некоторые гистиоидные тератомы (гамартомы, гамартобластомы), прогономы, хористомы и так называемые смешанные опухоли можно классифицировать либо по принадлежности их к тому или иному зародышевому листку, тем самым определяя их происхождение из тканевых элементов раннего пренатального периода, либо, при невозможности определить их принадлежность к тому или иному зародышевому листку, по топографии опухоли. Целесообразно деление всех опухолей у детей на два основных вида: 1) опухоли, развивающиеся из эмбриональных тканей, производных определенных или всех зародышевых листков; 2) опухоли, развивающиеся из дифференцированных зрелых тканей. Тератомы и некоторые гамартомы и гамартобластомы следует классифицировать по их локализации, так как она определяет в основном характер течения онкологических заболеваний.

Таким образом, классификация типичных опухолей у детей требует использования трех принципов: происхождение из того или иного зародышевого листка, гистогенез (из зрелых тканей), локализация. В свою очередь все опухоли, развивающиеся как из эмбриональных, так и из зрелых тканей, следует разделять на доброкачественные и злокачественные, используя для определения злокачественности термин «бластома».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов 1. Диагностировать доброкачественную (зрелую) опухоль яичника тератоидного типа по макроскопической картине. Изучить и описать препарат «Тератома яичника». Обратить внимание на форму опухоли, наличие капсулы и содержащиеся в ней тканевые и органные структуры.

2. Диагностировать злокачественную (незрелую) опухоль Вильмса по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Нефробластома (опухоль Вильмса)». Обратить внимание на нечеткость границ опухоли (она «растворена» в ткани почки), наличие или отсутствие капсулы.

3. Диагностировать зрелую (злокачественную) тератому головного мозга по микроскопической картине. Изучить и описать микропрепарат «Тератома головного мозга» (окр. гематоксилином и эозином).

Найти в опухоли зрелые хрящевидные структуры, элементы респираторного тракта и кишечной стенки.

4. Диагностировать злокачественную (незрелую) опухоль бедренной кости по макрорепарату. Изучить и описать макропрепарат «Остеосаркома бедренной кости». Обратить внимание на распространение опухолевого процесса за пределы кости, характер опухоли на разрезе.

5. Диагностировать врожденный лейкоз по микропрепарату. Изучить и описать микропрепарат «Печень при лимфолейкозе» (окр. гематоксилином и эозином). Отметить метастатические разрастания опухолевой ткани в строме, дистрофические изменения паренхимы печени.

6. Диагностировать доброкачественную (зрелую) опухоль мягких тканей шеи по микропрепарату. Изучить и описать микропрепарат «Лимфангиома шеи» (окр. гематоксилином и эозином). Отметить наличие множества щелей («пустот»), слабую выраженность клеточного атипизма.

7. Диагностировать лимфогранулематоз шейных лимфоузлов по микропрепарату. Изучить и описать макропрепарат «Лимфогранулематоз» (окр. гематоксилином и эозином). Отметить отсутствие типичной гистоархитектоники лимфоузла, наличие диагностических клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга.

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения Задача № 1. У 4-летнего мальчика мама обнаружила на шее опухолевидное плотное образование размером со сливу, безболезненное. Ребенок последние 6-8 месяцев вял, раздражителен, нередки «беспричинные» подъемы температуры. При гистологическом исследовании удаленной опухоли обнаружены остатки лимфоузла с диффузным разрастанием лимфоидных элементов, крупные двуядерные клетки и множественные очаги склероза.

Вопросы:

1. Какое заболевание у больного?

2. Каков гистологический вариант опухоли?

3. Прогноз данного гистологического варианта.

Эталон ответа: 1. Лимфогранулематоз; 2. Нодулярный склероз; 3. Весьма неблагоприятный.

Задача № 2. У девочки 2 лет в крестцово-копчиковой области обнаружено мягкое подкожное опухолевидное образование диаметром 3, см. При гистологическом исследовании в опухоли обнаружены ткани головного мозга и желудочно-кишечного тракта, хрящевые структуры и поперечно-полосатые мышечные волокна.

Вопросы:

1. Назовите вид опухоли.

2. К какой группе опухолей согласно классификации относится?

3. Прогноз для больного.

Эталон ответа: 1. Тератома; 2. Дизонтогенетические опухоли; 3. Благоприятный.

1. Особенности опухолей детского возраста:

а) по локализации;

б) особенности роста.

2. Дайте характеристику опухоли Вильмса:

а) локализация;

б) синонимы;

в) возраст больных;

г) типы гистологического строения.

Эталоны ответов: 1. а) кроветворные органы, центральная нервная система, забрюшинное пространство, костная система, глаза;

б) дезонтогенетическая этиология, чаще доброкачественные, среди злокачественных преобладают саркомы, своеобразное течение некоторых зрелых и незрелых опухолей.

2. а) почки; б) эмбриональная нефрома, нефробластома, эмбриональный рак; в) 1-4 года; г) нефрогенная, мезенхимальная, миогенная, неврогенная, смешанная.

Тема занятия. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Краткое содержание темы В патологической анатомии более, чем в других специальностях, специальные знания должны цементироваться мощным слоем этики и деонтологии. Нравственные законы, на которых зиждется всякая высокопрофессиональная деятельность, вмещаются в три слова: совесть, честь, долг (Е.А. Вагнер, 1986).

Крайне важной и обязательной является встреча патологоанатома с родственниками умершего, обусловленная прежде всего выдачей медицинского свидетельства о смерти. Патологоанатом, отвечая на вопросы родных и близких умершего, выслушивая их пожелания, освещая четко и доступно причины и механизмы смерти, должен проявлять такт и не терять способности к сопереживанию. Ему следует всегда помнить о произошедшей трагедии и чужом страдании.

Инициатива контакта прозектора с родственниками умершего чаще исходит от родственников, интересующихся подробностями, обнаруженными при вскрытии, причиной смерти. Иногда они обращаются за разъяснением непонятных для них медицинских терминов в предварительном или окончательном врачебном свидетельстве о смерти. Реже инициатором встречи бывает прозектор – при необходимости уточнить анамнестические данные о жизни и болезни покойного.

В обоих случаях разговор с родственниками должен полностью удовлетворить заинтересованные стороны.

Учитывая тяжелое моральное состояние родственников покойного, необходимо удовлетворять всякую обоснованную их просьбу.

Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно в отдельной комнате, без спешки и суеты. Все разъяснения должны быть сделаны исчерпывающе подробно, доступным для родственников языком, разговор должны закончить родственники. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпение в разговоре с близкими умершего должны неукоснительно соблюдаться.

Разъяснения прозектора родственникам умершего о причине и механизмах смерти не должны расходиться с той трактовкой первоначальной и непосредственной причины смерти, которая им дана в медицинском свидетельстве о смерти, выданном на руки. Врачу, оформляющему окончательное врачебное свидетельство о смерти, следует помнить, что к числу профессиональных преступлений медицинских работников относится выдача заведомо ложных официальных документов, что рассматривается как должностной подлог.

Особого внимания заслуживают нравственно-этические аспекты взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача, патологоанатома и родственников умершего при верификации ятрогений и существенной роли их в танатогенезе. Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более неблагоприятный исход тяжелым моральным грузом ложатся на плечи лечащего врача. Однако нередко ятрогении являются результатом либо несчастных случаев (случайного нанесения вреда больному в ходе диагностических или лечебных манипуляций), либо следствием ненормальной реакции организма на правильно назначенные лекарственные препараты.

В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия трупов детей в случаях смерти в лечебном учреждении после диагностических инструментальных исследований, а также после проведения лечебных мероприятий (операции, переливания крови, передозировки лекарственных препаратов, реакции индивидуальной непереносимости и т.д.).

В посмертном изучении патологических процессов патологоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, дефекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти недочеты необходимо доводить до сведения врачей при анализе результатов вскрытия трупа, на клинико-анатомических конференциях, заседаниях ЛКК и КИЛИ. Однако патологоанатом не должен выступать как обвинитель своих коллег.

Он должен не судить клинициста, а обсуждать с ним обнаруженные ошибки. Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей кадры.

В подавляющем большинстве случаев диагностика ятрогении, установление ее причины, роли в танатогенезе – конечный этап глубокого изучения истории болезни, результатов клинического и параклинического обследования больного, анализа материалов вскрытия, гистологического (в ряде ситуаций – гистохимического и электронно-микроскопического), бактериологического, вирусологического, биохимического исследований органов и тканей умершего. Поэтому предварительный патологоанатомический диагноз при ятрогенной патологии нередко носит гипотетический характер. Оформление окончательного патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза при описываемой патологии также возможно лишь при совместной работе прозектора и лечащего врача.

Патологоанатом обязан письменно информировать руководство больницы о верифицированном неблагоприятном исходе патологии, вызванной диагностическими и лечебными процедурами, а также о предполагаемой причине ее развития и роли в механизме смерти.

Все такие наблюдения подлежат разбору на клинико-анатомических конференциях. В крупных многопрофильных больницах подобные наблюдения подлежат разбору лишь на ЛКК и на отделенческих клинико-анатомических конференциях.

В тех случаях, когда ятрогенное заболевание со смертельными осложнениями впервые выявлено лишь во время патологоанатомического вскрытия, целесообразно оформлять предварительное медицинское свидетельство о смерти, которое и выдается родственникам умершего на руки, причем в пункте 8 свидетельства прозектор в качестве причины смерти указывает заболевание, трактуемое при жизни как основное. Эта нозологическая единица обычно звучит в заключительном клиническом диагнозе, о ее проявлениях и осложнениях близкие больного информируются лечащим врачом. Патологоанатому не следует вводить родственников умершего в курс своих гипотез о сущности выявленной ятрогенной патологии и ее роли в наступлении смерти.

Это не касается, конечно, тех случаев, когда родственники уже знали от клиницистов о развитии ятрогении. После установления окончательного патологоанатомического диагноза прозектор выписывает новое врачебное свидетельство о смерти – взамен предварительного (см. выше). В этом свидетельстве оформление причины смерти производится с учетом окончательного патологоанатомического диагноза, и далее оно передается в органы медицинской статистики.

Следует отметить, что на вопросы родственников, связанные с процедурой оформления документов, похорон и т.д., должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты. Поэтому, закончив разговор с родственниками по вопросам, касающимся компетенции врача, прозектор за техническими разъяснениями адресует их к обслуживающему персоналу. Естественно, внимательное и тактичное отношение к родственникам покойного должно быть выработано у всего персонала. При этом невозможно допускать ситуацию, чтобы на вопросы относительно диагноза, причины смерти, правильности лечения и т.п. разъяснение давал кто-то другой из сотрудников отделения кроме прозектора.

Все виды отношений врачей, лаборантов и санитаров патологоанатомической службы с окружающими лицами, не причастными к тонкостям прозекторской и патогистологической диагностики, входят в деонтологическое понятие «врачебная тайна». Сотрудники патологоанатомических отделений могут сообщать сведения о больных, умерших лишь тем лицам, которые по долгу своей службы обязаны их знать, применительно к ВИЧ-инфекции это положение закреплено законодательным актом.

Уровень и культура лечебных учреждений в значительной степени определяются не только ролью и положением патологоанатомической службы, но и соблюдением деонтологических принципов со стороны патологоанатома. Врача-патологоанатома должны отмечать высокая эрудиция, нравственность, культура поведения, он должен владеть основами логического мышления, уметь вести дискуссию доброжелательно, без амбиций, стремиться к объективной оценке и конструктивным решениям.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОСМЕРТНЫХ ДИАГНОЗОВ

И СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: колиэнтерит (бактериологически О 111).

Осложнения основного заболевания: гемолитическая токсико-инфекционная анемия. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Двусторонняя очаговая колибациллярная пневмония.

Свидетельство о смерти I. а) колибациллярная пневмония б) колиэнтерит II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: фиброзно-кавернозный туберкулез легких – множественные хронические каверны в верхних долях легких.

Осложнения основного заболевания: пневмосклероз. Легочное сердце – гипертрофия миокарда и дилатация полости правого желудочка (0,8 см). Общее венозное застойное полнокровие. Периферические отеки, гидроторакс, отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) декомпенсация легочного сердца б) пневмосклероз в) фиброзно-кавернозный туберкулез легких Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: менингококковая инфекция – менингококковый гнойный менингит.

Осложнения: гнойный энцефалит и вентрикулит. Гидроцефалия. Паренхиматозная дистрофия. Очаговая пневмония. Набухание головного мозга с дислокацией.

Свидетельство о смерти I. а) гнойный менингит б) менингококковая инфекция II. Класс МКБ II. Новообразования (С00-D48).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: блюдцеобразный массивный рак желудка.

Осложнения основного заболевания: метастазы в привратниковые лимфатические узлы. Операция расширенной резекции желудка, наложения пищеводно-тощекишечного анастомоза (дата). Несостоятельность анастомоза.

Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Свидетельство о смерти I. а) разлитой фибринозно-гнойный перитонит б) несостоятельность послеоперационного анастомоза в) массивный рак желудка II. Операция (дата) расширенной резекции желудка Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: массивный рак печени на фоне постнекротического цирроза (гист. – гепатоцеллюлярный рак).

Осложнения основного заболевания: метастазы в парааортальные лимфатические узлы. Портальная гипертензия – асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка. Пищеводно-желудочное кровотечение (700 мл).

Свидетельство о смерти I. а) массивное пищеводно-желудочное кровотечение б) варикозное расширение вен пищевода и желудка в) рак печени II. Постнекротический цирроз печени Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: злокачественная хемодектома средостения.

Осложнения основного заболевания: метастазы в регионарные лимфатические узлы и легкие. Тромбоз сегментарных артерий легких. Множественные геморрагические инфаркты легких.

Свидетельство о смерти I. а) множественные инфаркты легких б) тромбозы сегментарных артерий легких в) злокачественная хемодектома средостения II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: рак (аденокарцинома) предстательной железы.

Осложнения основного заболевания: серозно-геморрагический цистит. Операция одномоментного удаления предстательной железы (дата). Тромбоз бедренных вен. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Остановка сердца.

Свидетельство о смерти I. а) тромбоэмболия ствола легочной артерии б) тромбоз бедренных вен в) рак предстательной железы II. Операция удаления предстательной железы (дата).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: распадающийся рак мочевого пузыря (аденокарцинома).

Осложнения основного заболевания: метастазы рака в регионарные лимфатические узлы. Прорастание опухолью правого мочеточника. Гнойно-геморрагический цистит. Восходящий двусторонний гнойный пиелонефрит. Уремия (мочевина крови 36 ммоль/л).

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) восходящий пиелонефрит в) рак мочевого пузыря II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: папиллярный рак щитовидной железы.

Осложнения основного заболевания: метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы, прорастание в мягкие ткани шеи с распадом. Медиастенит. Трахеопищеводный свищ. Двусторонняя аспирационная пневмония.

Свидетельство о смерти I. а) аспирационная пневмония б) трахеопищеводный свищ в) рак щитовидной железы II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: лимфосаркома с генерализацией в лимфолейкоз.

Осложнения основного заболевания: геморрагический диатез. Гипопластическая анемия. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Двусторонняя сливная гипостатическая пневмония.

Свидетельство о смерти I. а) двусторонняя пневмония б) гипопластическая анемия в) генерализованная лимфосаркома II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: миеломная болезнь с преимущественным поражением тел грудных и поясничных позвонков.

Осложнения основного заболевания: двусторонний нефросклероз (амилоидное сморщивание почек). Хроническая почечная недостаточность. Уремия (мочевина крови 40 ммоль/л), фибринозный перикардит. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) амилоидный нефросклероз в) миеломная болезнь II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: истинная полицитемия – опухолевая гиперплазия красного костного мозга с преобладанием эритробластов.

Осложнения основного заболевания: распространенные тромбозы сосудов.

Инфаркт правой почки. Инфаркт селезенки. Тромбоз левой средней мозговой артерии. Инфаркт левой теменной доли головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) инфаркт головного мозга б) множественные тромбозы сосудов в) истинная полицитемия II. – Класс МКБ IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е90) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный – атрофия островков и липоматоз поджелудочной железы. Микроангиопатии.

Осложнения основного заболевания: диабетическая гангрена правой стопы.

Операция ампутации правой стопы (дата). Паренхиматозная дистрофия миокарда. Гидроторакс. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) диабетическая гангрена стопы б) сахарный диабет, II тип II. Операция ампутации правой стопы (дата).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: сахарный диабет, I тип – склероз и липоматоз поджелудочной железы с атрофией островков Лангерганса, распространенные микроангиопатии.

Осложнения основного заболевания: диабетический гломерулосклероз.

Мелкокапельная жировая дистрофия печени. Уремия (мочевина крови до 40 ммоль/л) – эрозивно-язвенный гастроэнтерит, фибринозный эпикардит.

Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) диабетический гломерулосклероз в) сахарный диабет, 1 тип II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный – выраженный склероз и липоматоз поджелудочной железы с атрофией островков Лангерганса.

Осложнения основного заболевания: гипергликемическая кома. Набухание и отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: очаговая вирусно-бактериальная пневмония в нижних долях.

Свидетельство о смерти I. а) гипергликемическая кома б) сахарный диабет, II тип II. Очаговая вирусно-бактериальная пневмония Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: двусторонний хронический пиелонефрит, обострение.

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный (сахар крови до 25 ммоль/л).

Осложнения основного заболевания: апостематозный нефрит. Септикопиемия. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких.

Сопутствующие заболевание: атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз.

Свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) апостематозный нефрит в) обострение хронического пиелонефрита II. Сахарный диабет Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: диффузный тиреотоксический зоб.

Осложнения основного заболевания: сдавление гортани. Тиреотоксическое сердце – серозно-продуктивный миокардит, диффузный кардиосклероз. Общее венозное полнокровие. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) сердечная декомпенсация б) тиреотоксическое сердце в) тиреотоксический зоб II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: первичный идиопатический амилоидоз с преимущественным поражением почек, печени, селезенки, надпочечников.

Осложнения основного заболевания: двусторонний амилоидный нефросклероз. Уремия (мочевина крови до 38 ммоль/л). Уремический трахеобронхит, очаговая пневмония. Уремический гастроэнтерит.

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) амилоидный нефросклероз в) первичный идиопатический амилоидоз II. – Класс МКБ VI. Болезни нервной системы (G00-G99).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: боковой амиотрофический склероз.

Осложнения основного заболевания: кахексия. Контрактуры мышц. Двусторонняя гипостатическая пневмония.

Свидетельство о смерти I. а) двусторонняя гипостатическая пневмония б) кахексия в) боковой амиотрофический склероз II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: хронический абсцесс левой лобной доли головного мозга. Операция краниотомии, вскрытия и дренирования абсцесса мозга (дата).

Осложнения основного заболевания: умеренная гидроцефалия боковых желудочков мозга. Крупноочаговое послеоперационное ишемическое размягчение левой лобной доли мозга.

Свидетельство о смерти I. а) послеоперационное размягчение головного мозга б) хронический абсцесс левой лобной доли мозга II. Операция вскрытия и дренирования абсцесса мозга (дата) Класс МКБ VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка ((Н00-Н59).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: левосторонний хронический гнойный средний отит.

Осложнения основного заболевания: хронический отогенный абсцесс левой затылочной доли мозга. Базальный гнойный менингит. Набухание и отек головного мозга с дислокацией.

Свидетельство о смерти I. а) гнойный менингит б) хронический отогенный абсцесс левой затылочной доли мозга в) левосторонний хронический гнойный средний отит II. – Класс МКБ IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: острый ревматический панкардит – острый бородавчатый эндокардит, фибринозный эпикардит.

Осложнения основного заболевания: дилатация полостей сердца. Общее венозное полнокровие, периферические отеки, двусторонний гидроторакс, отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) сердечная декомпенсация б) дилатация полостей сердца в) острый ревматический панкардит II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: ревматизм, неактивная фаза. Ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.

Осложнения основного заболевания: гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия и дилатация левого предсердия. Гемосидероз легких.

Легочное сердце – гипертрофия и дилатация правого желудочка. Застойное полнокровие печени, почек, селезенки. Множественные тромбы в ветвях легочных артерий и вен. Остановка сердца.

Свидетельство о смерти I. а) множественные тромбозы сосудов легких б) дилатация полостей сердца в) ревматический комбинированный митральный порок сердца II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: дилятационная кардиомиопатия – гипертрофия в сочетании с выраженной дистрофией кардиомиоцитов, диффузный кардиосклероз, дилатация полостей сердца.

Осложнения основного заболевания: общее венозное полнокровие. Периферические отеки, гидроторакс, гидроперикард, отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) декомпенсация сердца б) дилатационная кардиомиопатия II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: подострый бактериальный септический эндокардит – полипозно-язвенный эндокардит аортального и митрального клапанов.

Фоновое заболевание: ревматический аортально-митральный порок сердца.

Осложнения основного заболевания: гипертрофия сердца (масса 750 г). Дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие, «мускатная печень», периферические отеки, гидроторакс, гидроперикард, отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) хроническая сердечная недостаточность б) дилатация полостей сердца в) бактериальный септический эндокардит II. Ревматический митрально-аортальный порок сердца Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек – гипертрофия миокарда левого желудочка (2,4 см), диффузный кардиосклероз, двусторонний артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания: дилатация левого желудочка сердца. Относительная недостаточность митрального клапана. Отеки, гидроторакс, гидроперикард, отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) хроническая сердечная недостаточность б) диффузный кардиосклероз в) гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: массивное кровоизлияние в оба полушария головного мозга.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь – гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см), гипертонический криз – плазморрагия в стенках артериол мозга.

Свидетельство о смерти I. а) внутримозговое кровоизлияние II. Гипертоническая болезнь.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: грипп (вирусологически – вирус гриппа «А», дата исследования).

Осложнения основного заболевания: серозно-геморрагический менингоэнцефалит. Очаговые кровоизлияния в подкорковых отделах мозга. Двусторонняя очаговая пневмония. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Свидетельство о смерти I. а) очаговые кровоизлияния в головной мозг б) серозно-геморрагический менингоэнцефалит в) грипп типа «А»

II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: двусторонняя сливная очаговая бронхопневмония (положительное иммунофлюоресцентное исследование на аденовирусы, бактериоскопическое исследование – гемолитический стрептококк).

Фоновое заболевание: хронический алкоголизм, хронический алкогольный гепатит.

Осложнения основного заболевания: паренхиматозная дистрофия органов.

Отек головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) двусторонняя сливная вирусно-бактериальная пневмония II. Хронический алкогольный гепатит.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: двусторонняя бронхопневмония с формированием микроабсцессов (бактериоскопически – стафиллококки).

Фоновое заболевание: наркомания (по клин. данным).

Осложнения: разлитой гнойный менингоэнцефалит. Гемолитическая анемия.

Паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Свидетельство о смерти I. а) гнойный менингоэнцефалит б) двусторонняя абсцедирующая стафилококковая пневмония II. Наркомания (периодическое употребление опиатов).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: бронхиальная астма (инфекционно-аллергическая по клиническим данным). Астматическое состояние.

Осложнения основного заболевания: обструктивный слизисто-эозинофильный бронхит и бронхиолит. Двусторонняя хроническая и острая обструктивная эмфизема легких. Легочное сердце – гипертрофия (0,6 см) правого желудочка сердца с дилатацией его полости. Бронхоспастическая асфиксия – точечные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, очажки размягчения головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) бронхоспастическая асфиксия б) астматическое состояние в) бронхиальная астма II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: хроническая эмпиема плевры справа.

Осложнения основного заболевания: хронхиальные свищи. Септикопиемия – гнойный медиастенит, апостематозный миокардит, гепатит. Кахексия.

Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) хроническая эмпиема плевры II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: идиопатический фиброзирующий альвеолит – диффузный пневмосклероз, «сотовое легкое», продуктивные васкулиты в легких.

Осложнения основного заболевания: легочное сердце – гипертрофия миокарда (0,9 см) и дилатация правого желудочка. Мускатная печень, гидроторакс, гидроперикард, отек легких.

Сопутствующие заболевание: периферический рак (1,5 см в диаметре) правого легкого без метастазов.

Свидетельство о смерти I. а) декомпенсация «легочного сердца»

б) идиопатический фиброзирующий альвеолит II. Периферический рак (1,5 см) правого легкого без метастазов Класс МКБ XI. Болезни органов пищеварения (К00-К93) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: язвенная болезнь желудка – хроническая прогрессирующая язва малой кривизны пилорического отдела желудка.

Осложнения основного заболевания: массивное желудочное кровотечение (1000 мл). Острая постгеморрагическая анемия. Остановка сердца.

Свидетельство о смерти I. а) массивное желудочное кровотечение б) хроническая прогрессирующая язва желудка II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: острый флегмонозный аппендицит (номер и дата гистологического исследования).

Осложнения основного заболевания: перфорация стенки аппендикса. Разлитой гнойный перитонит. Операция аппендэктомии, дренирования брюшной полости (дата).

Свидетельство о смерти I. а) разлитой гнойный перитонит б) перфорация стенки аппендикса в) флегмонозный аппендицит II. Операция: аппендэктомия (дата) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Осложнения основного заболевания: некроз и геморрагическая инфильтрация петли подвздошной кишки. Разлитой фибринозный перитонит. Операция грыжесечения (дата). ДВС-синдром. Паренхиматозная дистрофия. Некротический нефроз. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) разлитой фибринозный перитонит б) некроз петли подвздошной кишки в) ущемленная пахово-мошоночная грыжа II. Операция грыжесечения (дата).

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: внутрипеченочный гнойный калькулезный холангит.

Осложнения основного заболевания: множественные желчные некрозы и перихолангиолярные абсцессы печени. Смешанная желтуха. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Мелкоочаговая гипостатическая пневмония. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) печеночная недостаточность б) абсцедирующий гепатит в) внутрипеченочный гнойный калькулезный холангит II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: алкогольный мелкоузловой цирроз печени.

Осложнения основного заболевания: синдром портальной гипертензии – асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка. Массивное кровотечение из вен пищевода (800 мл). Острая анемия.

Сопутствующие заболевания: фиброзно-очаговый туберкулез верхушки правого легкого.

Свидетельство о смерти I. а) постгеморрагическая анемия б) кровотечение из расширенных вен пищевода в) алкогольный цирроз печени II. Фиброзно-очаговый туберкулез верхушки правого легкого Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: геморрагический инфаркт подвздошной кишки.

Фоновое заболевание: атеросклероз с поражением брыжеечных артерий.

Осложнения основного заболевания: фибринозно-геморрагический перитонит. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: портальный мелкоузловой цирроз печени в стадии субкомпенсации.

Свидетельство о смерти I. а) фибринозно-геморрагический перитонит б) геморрагический инфаркт подвздошной кишки II. Атеросклероз брыжеечных артерий. Портальный цирроз печени Класс МКБ XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: карбункул левой ягодичной области.

Фоновое заболевание. Сахарный диабет, II тип, декомпенсированный.

Осложнения основного заболевания: флегмона ягодичной области. Операция вскрытия флегмоны (дата). Бактериальный шок. ДВС-синдром – сладжирование крови в капиллярах кожи и органов. Отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) бактериальный шок б) флегмона левой ягодицы в) карбункул левой ягодицы II. Сахарный диабет декомпенсированный Класс МКБ XIII. Болезни костно-мышечной системы Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: системная красная волчанка, подострое течение – мукоидно-фибриноидное набухание стенок сосудов кожи и органов, «луковичный» склероз артерий.

Осложнения основного заболевания: волчаночный гломерулонефрит. Почечная гипертония – гипертрофия миокарда левого желудочка (2,3 см). Кровоизлияние в головной мозг по типу гематомы.

Свидетельство о смерти I. а) кровоизлияние в головной мозг б) почечная гипертензия в) системная красная волчанка II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: узелковый периартериит, острое течение – множественные продуктивно-деструктивные васкулиты кожи и внутренних органов. Гангрена второго и третьего пальцев левой стопы, инфаркты почек, селезенки, печени, желчного пузыря, тонкого кишечника. Разлитой фибринозногеморрагический перитонит. Отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) разлитой перитонит б) инфаркты тонкого кишечника в) узелковый периартериит II. – Класс МКБ XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: хронический продуктивный гломерулонефрит.

Осложнения основного заболевания: вторично-сморщенные почки. Почечная гипертензия – гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см). Уремия (мочевина крови до 48 ммоль/л). Уремический фибринозный эпикардит, трахеобронхит, двусторонняя сливная пневмония.

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) вторично сморщенные почки в) хронический гломерулонефрит II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: мочекаменная болезнь. Массивные коралловидные камни почек.

Осложнения основного заболевания: левосторонний хронический гнойный пиелонефрит, пионефроз. Левосторонний гнойный паранефрит. Почечнотолстокишечный свищ. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Уремия (мочевина крови 24 ммоль/л) – эрозивно-язвенный гастроэнтерит, фибринозный перикардит. Паренхиматозная дистрофия органов. Отек легких и головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) гнойно-фибринозный перитонит б) левосторонний гнойный пиелонефрит и паранефрит в) массивные камни почек II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: аденофиброматозная гиперплазия предстательной железы.

Осложнения основного заболевания: хроническая задержка мочи – гипертрофия стенки мочевого пузыря. Гнойно-эрозивный цистит. Двусторонний восходящий пиелонефрит. Уремия (мочевина крови 38 ммоль/л), фибринозно-эрозивный гастрит, фибринозно-геморрагический трахеобронхит, двусторонняя очаговая сливная пневмония, фибринозный эпикардит. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Свидетельство о смерти I. а) уремия б) восходящий гнойный пиелонефрит в) гиперплазия предстательной железы II. – Класс МКБ XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00-О99) Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: левосторонняя трубная беременность.

Осложнения основного заболевания: разрыв левой маточной трубы. Массивное кровотечение в брюшную полость (1500 мл). Острая постгеморрагическая анемия. Операция (дата) удаления левой маточной трубы и свертков крови.

Острая левожелудочковая недостаточность во время операции.

Свидетельство о смерти I. а) острая постгеморрагическая анемия б) разрыв маточной трубы в) левосторонняя трубная беременность II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: аборт (дата) по медицинским показаниям при беременности сроком 12 недель.

Осложнения: гнойный эндометрит. Стафилококковая септикопиемия – двусторонняя абсцедирующая пневмония, апостематозный нефрит, гнойный лептоменингит. Паренхиматозная дистрофия. Отек головного мозга, отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) гнойный эндометрит в) искусственный аборт по медицинским показаниям в сроке беременности 12 недель II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: нефропатия III степени в сроке беременности 36 недель. Операция кесарева сечения (дата).

Осложнения основного заболевания: двусторонний некротический нефроз.

Острая почечная недостаточность.

Свидетельство о смерти I. а) острая почечная недостаточность б) некротический нефроз в) нефропатия III степени в сроке 36 недель беременности II. Операция кесарева сечения (дата).

Послеродовой период 3 день

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ

ДЛЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Операция экстирпации зуба, дренирование гнойного очага (дата).

Фоновое заболевание: сахарный диабет, I тип, декомпенсированный.

Осложнения основного заболевания: флегмона подчелюстной области. Септикопиемия. Бактериальный шок. ДВС-синдром – стазы и сладжирование крови в микроциркуляторном русле, множественные кровоизлияния в кожу и серозные оболочки.

Свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) флегмона мягких тканей челюсти в) хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти II. Сахарный диабет, I тип.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: злокачественная остеобластокластома нижней челюсти.

Осложнения основного заболевания: деформация нижней челюсти. Множественные метастазы опухоли в легкие, грудину, ребра и тела позвонков с кровоизлияниями. Общая гипорегенераторная и постгеморрагическая анемия.

Паренхиматозная дистрофия. Гидроторакс. Отек легких.

Свидетельство о смерти I. а) общая анемия б) множественные метастазы опухоли в кости в) злокачественная опухоль нижней челюсти II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: закрытый перелом нижней челюсти слева.

Осложнения: гнойный остеомиелит. Флегмона подчелюстной области. Гнойный медиастенит. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких и мозга.

Свидетельство о смерти I. а) гнойный медиастенит б) гнойный остеомиелит нижней челюсти в) закрытый перелом нижней челюсти II. –

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ

ПРИ ЯТРОГЕНИЯХ

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: эклампсия в сроке беременности 34 недели. Операция кесарева сечения (дата). 12 день после операции.

Осложнения основного заболевания: экламптические повреждения внутренних органов – кровоизлияния в печень, некротический нефроз, печеночнопочечная недостаточность, кома.

Сопутствующие заболевания: частично осумкованная марлевая салфетка в брюшной полости.

Хирургическая ятрогения не связанная патогенетически с основным заболеванием и не сыгравшая существенной роли для смертельного исхода. Ятрогения 1-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка – «небрежность».

Свидетельство о смерти I. а) кома б) печеночно-почечная недостаточность в) эклампсия в сроке беременности 34 недели II. 12 день после операции кесарева сечения Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: ревматоидный полиартрит, активность II ст., леченый терапевтическими дозами стероидных препаратов.

Осложнения основного заболевания: множественные стероидные язвы желудка и кишечника. Повторные желудочно-кишечные кровотечения. Анемия. Паренхиматозная дистрофия органов.

Лекарственная ятрогения, обусловленная воздействием правильно назначенных препаратов, но сыгравшая разрешающую роль в танатогенезе.

Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «в» и «г» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти I. а) повторные желудочные кровотечения б) стероидные язвы желудка в) ревматоидный артрит, леченный терапевтическими дозами стероидов г) стероиды как причина осложнений лечения II. – Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: геморрагический панкреонекроз.

Осложнения основного заболевания: панкреатогенный шок. ДВС-синдром.

Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сочетанное заболевание: выраженный гемолиз крови как неадекватная реакция организма на профилактическое введение терапевтических доз гепарина по поводу стенокардии.

Осложнения основного заболевания: множественные кровоизлияния в кожу, жировую клетчатку, слизистую мочевого пузыря, прогрессирование геморрагического панкреонекроза.

Лекарственная ятрогения, обусловленная неадекватной реакцией на введение терапевтических доз неправильно назначенного препарата, усугубившая состояние, но не игравшее решающей роли. Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка – «заблуждение». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти I. а) панкреатогенный шок б) геморрагический панкреонекроз II. Гепарин как причина осложнений лечения Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: портальный цирроз печени, декомпенсированный.

Осложнения: портальная гипертензия – асцит, варикозное расширение вен пищевода. Печеночная недостаточность (билирубин 56 мкм/л). Повторные кровотечения из носа.

Сочетанное заболевание: рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа.

Осложнения основного заболевания: постреанимационная болезнь – постаноксическая энцефалопатия.

Ятрогения при проведении показанной манипуляции, усугубившей состояние больного и сыгравшей равнозначную роль с основным заболеванием.

Ятрогения 2-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ шифруются пункты «б» и «II» данного свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти I. а) печеночная недостаточность б) цирроз печени II. Рефлекторная остановка дыхания при проведении задней тампонады носа Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

Осложнения основного заболевания: флегмона мягких тканей. Септикопиемия – формирующиеся абсцессы в легких, почках, миокарде, головном мозге.

Сопутствующие заболевания: обострение радикулита.

Инфекционно-септическая ятрогения, когда медицинская манипуляция выступает в роли «второй болезни», т.е. выступает в роли случайной «медицинской травмы», сыгравшей самостоятельную роль в развитии смертельного заболевания. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется в большинстве случаев как медицинская ошибка – «небрежность». По МКБ шифруется пункт «б».

Свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) постинъекционный абсцесс ягодицы II. Радикулит, леченный внутримышечными инъекциями Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: восходящий гнойный менингит как следствие инфицирования спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии через зону флегмонозного воспаления мягких тканей спины.

Фоновое заболевание: операция: ампутация стоп после отморожения.

Осложнения основного заболевания: гнойный менингоэнцефалит головного мозга.

Инфекционная ятрогения при выполнении анестезиологического пособия в результате недоучета состояния тканей на пути проведения пункции перидурального пространства. Ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3 категории. Квалифицируется как медицинская ошибка – «упущение». По МКБ шифруются пункты «а» и «II» свидетельства о смерти.

Свидетельство о смерти I. а) восходящий гнойный менингоэнцефалит II. Инфицирование спинно-мозгового канала при проведении перидуральной анестезии Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: клостридиальный гнойно-некротический цистит после катетеризации мочевого пузыря.

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный.

Осложнения основного заболевания: перфорация стенки мочевого пузыря.

Фибринозно-гнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления излеченного менингита.

Манипуляция, выполненная с нарушением правил асептики. Инструментальная ятрогения выступает в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной «медицинской травмы», обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3-й категории. Квалифицируется как медицинская ошибка – «небрежность».

По МКБ кодируются пункты «в» и «II».

Свидетельство о смерти I. а) фибринозно-гнойный перитонит б) перфорация стенки мочевого пузыря в) клостридиальный гнойно-некротический цистит II. Катетеризация мочевого пузыря как причина клостридиальной инфекции Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: постлучевые рубцовые стриктуры обоих мочеточников, после отдаленной (три года назад) лучевой терапии рака шейки матки.

Осложнения основного заболевания: двусторонний гидронефроз, пионефроз. Хроническая почечная недостаточность. Уремия.

Осложнения лечебной манипуляции, проведенной по показаниям, не являются следствием излеченного рака, а выступают в роли «второй болезни», т.е. самостоятельной медицинской травмы, обусловившей смертельный исход. Ятрогения 3-й категории. Квалифицируется как «реализованный риск». По МКБ в данном случае шифруется пункт «в».

Свидетельство о смерти I. а) хроническая почечная недостаточность б) двусторонний пионефроз в) постлучевые рубцовые стриктуры мочеточников II. Отдаленная лучевая терапия рака шейки матки

ПРИМЕРЫ ТЕСТОВ ПО БИОПСИЙНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Напишите ответы на следующие вопросы в примерах:

1. Какие заболевания можно предполагать?

2. Необходимо ли в данном случае биопсийное исследование или нет?