«УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу Министерство здравоохранения и социального развития России Владивостокский государственный медицинский университет Российская академия ...»

3. Ятрогенные, связанные с медицинскими профилактическими, диагностическими или лечебными мероприятиями.

В практической медицине в последнее время большое значение приобрели ятрогенные микроэлементозы, связанные с массивным парентеральным введением лекарственных препаратов, а также длительным использованием парентерального питания больных. Введение только лечебных препаратов не всегда обеспечивает необходимый организму уровень эссенциальных микроэлементов. С другой стороны, ставится вопрос в отношении чистоты и оптимального содержания микроэлементов в растворах, используемых в клинической практике. Это связано с тем, что при исследовании белковых жидкостей, используемых для этих целей, выявлено значительное (10-1000кратное) увеличение содержания в них токсичных микроэлементов:

алюминия, хрома, марганца, никеля – и существенное снижение концентрации таких жизненно важных элементов, как цинк, медь, селен, магний. Длительное и многократное введение таких жидкостей является одной из основных причин ятрогенных микроэлементозов и не способствует выздоровлению больных.

На практическом занятии в предпоследний день цикла необходимо сфокусировать все изученные положения и приемы теории диагноза, на коротких примерах повторить и закрепить полученные знания и умения. При этом еще раз следует акцентировать внимание на том, что посмертный клинический и патологоанатомический диагнозы отражают прямую цепь развития патологических процессов от первоначальной нозологической единицы (первопричины смерти) к непосредственной (последней) причине смерти.

В медицинском свидетельстве о смерти указываются только узловые моменты этой же цепи, записанные в обратном порядке. Таким образом, из посмертного диагноза в статистику как причина смерти шифруется код основного заболевания и из медицинского свидетельства этот же код первоначальной причины смерти.

К заключительному занятию студенты должны быть готовы выполнить зачетное задание по построению посмертного диагноза и свидетельства о смерти к этому диагнозу.

Второе задание – подготовка к деловой игре «Модель клинико-патологоанатомической конференции» дается в виде выписки из реальной истории болезни со смертельным исходом. Оно покажет умение студентов провести диагностику, обосновать диагноз, умение использовать законы формальной логики и, естественно, знание структуры диагноза. Для группы в количестве 10 человек целесообразно приготовить два варианта (два случая) с расхождением диагнозов, о котором студенты знать не должны, и желательно с элементами ятрогении.

В каждом случае назначается 4 рецензента и 1 патологоанатом.

Рецензенты получают только выписку из истории болезни с заданием:

1) проанализировать полноту и тактику обследования, предложить и обосновать дополнения к обследованию, 2) оценить лечение, обосновать предложения по лечению, если таковые последуют; 3) проанализировать поставленный посмертный клинический диагноз и в случае несогласия с ним написать и обосновать свой диагноз. Поскольку выписки одинаковые, нужно предупредить студентов, что одинаковые работы зачитываться не будут, каждый должен представить свою рецензию. Патологоанатом, получивший эту же выписку из истории болезни и протокол вскрытия с гистологическими исследованиями, должен: 1) построить патологоанатомический диагноз, 2) написать клинико-морфологический эпикриз, 3) заполнить свидетельство о смерти.

Задание выполняется письменно в виде курсовой работы и должно быть полностью готово к началу последнего занятия.

Занятие В начале заключительного занятия преподаватель собирает курсовые работы к деловой игре «Модель клинико-патологоанатомической конференции» и раздает зачетные тесты по оформлению посмертного диагноза и свидетельства о смерти.

На выполнение теста, содержащего 5 заданий, дается 30 мин. Зачет по тесту ставится при выполнении правильно 3 и более заданий.

За время выполнения студентами теста преподаватель должен быстро просмотреть курсовые работы и выбрать вариант для проведения деловой игры. Целесообразно выбирать вариант, в котором студенты разберутся менее всего, так как он вызовет больше споров, и игра пройдет более эмоционально.

Через 30 мин. собираются тесты и начинается деловая игра. Назначается секретарь из числа студентов, которые не будут выступать с рецензией (выполняли второй вариант). Назначение «сопредседателя» из числа студентов нецелесообразно, так как студенту выполнить эту роль сложно. Преподаватель дает вводную, что модель конференции будет отличаться от настоящей, поскольку нет лечащего врача, а есть 4 рецензента по выписке из истории болезни, и наши рецензенты не знают патологоанатомического диагноза.

Конференция начинается с последовательного выступления рецензентов. При этом все остальные студенты (независимо от случая, который выполняли дома) слушают и готовят вопросы к каждому из выступающих. Для лучшей ориентации в данных на каждый стол дается выписка из истории болезни. После перерыва (на котором преподаватель должен начать проверку зачетных тестов) начинается обсуждение клинических данных и предложений, поступивших от рецензентов.

Обсуждение проводится с помощью вопросов и ответов. Секретарь фиксирует, кто и какому рецензенту задал вопрос, кратко суть вопроса и суть ответа. Затем фиксирует высказывания с мест и результат обсуждения.

Преподаватель должен стараться задавать вопросы, которые заставят студентов проверить свои мнения с помощью законов формальной логики. Как правило, на обсуждение уходит академический час. После перерыва (на котором преподаватель продолжает проверять зачетные тесты) слово предоставляется патологоанатому. Затем следует обсуждение морфологических данных с помощью вопросов патологоанатому. Секретарь фиксирует обсуждение и принятые решения.

В заключение преподаватель уточняет детали случая, указывает на ошибки не только студентов, но и врачей, допущенные в данном случае, показывает, что некоторых ошибок можно было избежать с помощью законов формальной логики. Если случай содержит элементы ятрогенной патологии, то последующая лекция по возможной медико-экспертной квалификации ятрогений будет восприниматься лучше.

Лекция. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ На клинико-патологоанатомических конференциях, лечебноконтрольных комиссиях, комиссиях по изучению летальных исходов при анализе причин и условий возникновения ятрогений нередко обвиняется врач, что с позиций профессиональной этики недопустимо.

В других случаях отстаивается право врача на ошибку. Однако право – это совокупность общеобязательных правил поведения (норм), установленных или санкционированных государством. Следовательно, у врача нет права ошибиться в своей профессиональной деятельности.

Тем не менее врач и другие медицинские работники ошибаются не только потому, что они обыкновенные люди с присущим им свойством ошибаться, но и потому, что они имеют дело с самым сложным объектом природы – человеком, сталкиваются с задачами, не имеющими типового решения, с индивидуальными вариантами течения и патоморфозом заболеваний. В последние годы гражданские иски пациентов к врачам перестали быть редкостью в России и превратились во вполне обыкновенное событие нашей жизни. В то же время отсутствие единой медико-экспертной квалификации (оценки) ятрогений делает врача незащищенным в этих условиях. Медико-экспертная оценка невозможна без унифицированных и строго объективизированных принципов анализа, общности понимания терминов и единства критериев.

Все ятрогении целесообразно квалифицировать по трем вариантам: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка.

Несчастный случай в медицинской практике – это событие, состоявшееся в результате действия неожиданных (внезапных) факторов, предотвратить которые было невозможно. Примером может служить применение некачественно изготовленного предприятием продукта медицинской технологии или поломка медицинского оборудования.

Реализованный риск – это событие в медицинской практике в результате действия предполагаемых факторов, предотвратить которые в данных условиях было невозможно. В связи с этим специалисты, например, хирурги, анестезиологи, определяют риск медицинских манипуляций в процентах, баллах или категориях. Медицинская ошибка – понятие собирательное и включает неадекватное (неправильное) профессиональное мышление и (или) действие, поэтому единой оценки (квалификации) быть не может. Медицинскую ошибку предлагается квалифицировать по трем градациям: заблуждение, упущение, небрежность. Заблуждение – это ложное мнение (ошибочный диагноз), неадекватное представление, понимание действительности, имеющее для врача истинное значение, которое и определяет неадекватное действие.

Упущение – это непроведенное профессиональное мероприятие, которое определило только вероятность установления ошибочного диагноза. Небрежность – это некачественно выполненная работа в любой медицинской технологии. Упущение и небрежность всегда обусловлены личными качествами медицинского работника.

Медико-экспертная квалификация обосновывает в определенной мере и принципы экономической оценки ятрогенной патологии.

Ятрогения, квалифицированная как несчастный случай или реализованный риск, не должна подвергаться экономическим санкциям.

Если ошибочный диагноз квалифицируется как заблуждение или упущение, не имевшее значения для исхода заболевания, то экономические санкции должны быть минимальными. Если ошибочный диагноз имел значение для исхода заболевания, то на лечебно-профилактическое учреждение могут накладываться штрафы. При ятрогениях, квалифицированных как результат небрежности, штрафы к лечебному учреждению практически неизбежны. Положение о штрафных санкциях и их размерах должны быть определены, вероятно, соответствующими министерствами и фондами страхования.

В заключение необходимо подчеркнуть, что экспертиза ятрогений невозможна без учета лицензии технологических уровней (категорий) лечебно-профилактических учреждений, сертификатов специалистов, медико-технологических стандартов и других унифицированных элементов квалификации.

В конце занятия студентам возвращаются проверенные преподавателем итоговые тесты с обозначением количества и характера ошибок, и в течение 5-10 минут проводится работа над ошибками.

БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННЫЙ КУРС

для педиатрического факультета В учебном плане биопсийно-секционного курса предусматривается выделение на него не менее 18 часов непрерывного обучения (включает в себя 4 занятия по 4 часа каждое, и 2 часа выделяется студентам на самоподготовку). Занятия проводятся на базе Приморского института региональной патологии, который включает в себя: кафедру патологической анатомии ВГМУ, Приморское краевое патологоанатомическое бюро и Владивостокское городское патологоанатомическое бюро.

Общая цель занятий:

1. Студент должен знать структуру детской патологоанатомической службы РФ;

2. Студент должен знать структуру детской и перинатальной смертности;

3. Обучить студентов методам патологоанатомической диагностики заболеваний в детском возрасте;

4. Знать правила оформления патологоанатомического диагноза и медицинских свидетельств о смерти в педиатрической службе;

5. Овладеть методами клинико-анатомического анализа детской патологической анатомии;

6. Оценить роль биопсийного исследования в педиатрии;

7. Использовать полученные знания для улучшения лечебно-диагностической и профилактической работы в педиатрии.

Тема занятия. ДЕТСКАЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ СЛУЖБА.

ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ РАБОТЫ. ОСНОВНЫЕ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ. ПОРЯДОК И

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕТСКИХ ВСКРЫТИЙ

План и хронометраж занятия:

1. Лекция – 45 мин.

2. Самостоятельная работа по изучению приказов МЗ – 45 мин.

3. Разбор и обсуждение приказов – 45 мин.

4. Тестированный контроль – 45 мин.

Краткое содержание темы Патологическая анатомия детского возраста в значительной степени отличается от таковой взрослых. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, особенностями его реактивности, своеобразием проявлений у него того или иного заболевания. Детская патологоанатомическая служба представляет собой систему мероприятий, направленных на улучшение профилактической, лечебно-диагностической работы и на рациональную организацию охраны здоровья детей. В настоящее время эта служба выполняет ряд важных задач:

1. Прижизненная диагностика патологических процессов в детском возрасте практически во всех областях современной медицины.

2. Контроль уровня организации медицинской помощи путем клинико-анатомического анализа секционных случаев и выявления различного рода дефектов лечебно-диагностического процесса. У детей морфология патологических процессов отражает возрастные особенности, непосредственно связанные с постоянно идущими процессами роста и развития ребенка.

3. Повышение квалификации врачей всех педиатрических специальностей.

4. Статистический анализ детской смертности и летальности.

В организационно-структурном отношении детская патологоанатомическая служба представлена отделами детской патологии, входящими в состав патологоанатомических отделений (на базе ЦРБ, городских или районных прозектур) или патологоанатомических бюро.

Штат детских прозектур представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим отделом, лаборантами-гистологами и санитарами. Количество сотрудников определяется объемом выполняемой ими работы по исследованию аутопсийного и биопсийного материалов. Согласно приказу МЗ СССР № 1095 от 23.10.1981 г., одна ставка детского врача-патологоанатома выделяется для проведения 160 детских аутопсий или для исследования 4000 объектов биопсийного или операционного материала в течение года.

Приказы МЗ СССР и МЗ РФ, рекомендованные к изучению:

1. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

2. Приказ МЗ РСФСР от 04.01.1988 г. № 2 «О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР».

3. Приказ МЗ РФ от 04.12.1994 г. № 318 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения».

4. Приказ МЗ РФ от 04.12.1996 г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».

5. Приказ МЗ РФ от 27.05.1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».

6. Приказ МЗ РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10 (с 01.01.1999 г.)», отменивший приказ МЗ СССР от 19.11.1984 г. № 1300 «О порядке выдачи врачебного свидетельства о смерти».

Порядок вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных 1. Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также мертворожденные массой г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медико-биологическим показаниям. Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и более). На новорожденных с массой тела от 500 до 999 г, длиной тела 25-34 см (срок гестации 22-27 недель) свидетельство выдается в случае, если они прожили полные 7 суток.

2. Абортусы и мертворожденные в сроке беременности до 22 недель и массой менее 500 г вскрываются выборочно в научно-практических целях без оформления свидетельства о перинатальной смерти.

3. Трупы плодов и умерших новорожденных направляются на патологоанатомическое исследование вместе с последом, о каждом недоставленном последе необходимо сообщать главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения.

4. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется история родов и история болезни новорожденного, содержащие посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Доставка всех трупов мертворожденных и новорожденных и их последов осуществляется не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного.

5. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.

6. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти оформляется в день вскрытия с указанием, является ли этот диагноз предварительным или окончательным. Если диагноз предварительный, то после проведения всего комплекса исследования секционного материала взамен предварительного должно быть выдано новое, «окончательное» врачебное свидетельство о перинатальной смерти. Протокол вскрытия составляется в день вскрытия. Патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз формулируется на основании данных вскрытия и дополнительных исследований, выполненных во время вскрытия. После завершения гистологического исследования, которое расшифровывает, уточняет, дополняет результаты вскрытия или обнаруживает невидимые макроскопические изменения, патологоанатомический диагноз может быть изменен и записывается как «Патологоанатомический диагноз после гистологического исследования».

7. Гистологическое исследование секционного материала последов должно производится в 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля.

8. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и новорожденных имеет особенности вскрытия черепа, позвоночника, передней части грудной клетки, живота, сердца, конечностей, должно содержать описание признаков доношенности, недоношенности или переношенности. Вскрытие следует начинать с тщательного осмотра трупа, фиксируя отклонения в строении тела, конфигурации головки, состояние родовой опухоли, кожи, слизистых оболочек, полости рта и анального отверстия, определяя признаки доношенности, недоношенности или переношенности. Затем вскрывается и исследуется череп и головной мозг, органы брюшной и грудной полостей, органы забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, ядра окостенения. Все органы и железы внутренней секреции взвешиваются.

Их масса сравнивается с нормой, свойственной данной массе тела и новорожденного.

Сосуды головного мозга не травмируются при правильной технике вскрытия черепа ножницами с изогнутыми под углом браншами, когда внутренняя бранша направлена кнаружи. Особое внимание обращается на пупочное кольцо, для чего срединный разрез на расстоянии 1-2 см от пупка направляется влево и вправо, ориентируясь на центр пупартовой связки и образуя треугольник. Приподнятый вверх угол треугольника позволяет обследовать пупочную вену. Затем ее пересекают и исследуют пупочные и внутренние подвздошные артерии, остаток урахуса (из их содержимого даже при отсутствии видимых изменений делают мазки для бактериологического и гистологического анализа).

Пупочные вены и артерии (вместе с ними остаток урахуса) и в некоторых случаях внутренние подвздошные артерии исследуются полностью на серийных срезах, для чего сосуды рассекают на мелкие фрагменты (0,5 см длиной), которые монтируются вертикально в одном парафиновом блоке. Для определения гестационного срока плода рекомендуется исследование ядер окостенения: в дистальном эпифизе бедра (38 недель), в большом рожке подъязычной кости (28-32 недели), пяточной и таранной костях (25 недель), грудине (21-24 недели), верхнем эпифизе плеча (41-42 недели); а также измерение длины бедренной кости.

При оценке патологоанатомических изменений необходимо выделять ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

9. Гистологическое изучение последа проводится в необходимом объеме: 10-12 кусочков из разных зон плаценты, включая очаги патологии и непораженные участки, 2 кусочка из пуповины и на высоте 2 см от плаценты и у места ее перевязки, 2 полоски из плодных оболочек, скрученные в спирали (одна из них длиной 5 см возле плаценты, другая длиной 7-8 см с противоположной стороны, по месту разрыва).

При подозрении на инфицированность последа можно увеличить число кусочков с материнской поверхности и сделать мазок для бактериологического и цитологического анализа.

1. Патологоанатомическому исследованию подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до 18 лет включительно.

2. При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.

3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти, вопрос о необходимости патологоанатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни.

4. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационара при следующих обстоятельствах:

• от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;

• от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;

• при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф;

• при синдроме «внезапной смерти» с максимальным гистологическим и бактериовирусологическим изучением органов.

Вопросы тестового контроля Выберете правильные ответы:

1. Самостоятельные («независимые») учреждения патологоанатомической службы:

а) патологоанатомические отделения (в том числе централизованные) лечебно-профилактических учреждений;

б) патологоанатомические отделы (отделения, лаборатории) диагностических центров;

в) патологоанатомические отделы (отделения, лаборатории, группы в отделах) научно-исследовательских институтов;

г) республиканские, краевые, городские, муниципальные патологоанатомические бюро;

д) региональные институты патологии.

2. Основные задачи патологоанатомической службы на современном этапе:

а) диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсийных, операционных материалов, последов;

б) диагностика заболеваний и патологических процессов на материалах патологоанатомических вскрытий умерших с установлением причин и механизмов смерти;

в) экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений;

г) обеспечение информацией органов управления здравоохранения о структуре заболеваемости и причинах смерти населения по материалам патологоанатомических исследований;

д) предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и средних медицинских работников;

е) последипломная подготовка (специализация) и усовершенствование врачей-патологоанатомов и лаборантов-гистологов.

3. Одна ставка детского врача-патологоанатома выделяется для выполнения следующих объемов работы в течение года:

а) вскрытие 200 трупов взрослых;

б) вскрытие 100 трупов взрослых;

в) вскрытие 160 трупов плодов, мертворожденных, новорожденных, детей;

г) вскрытие 80 трупов плодов, мертворожденных, новорожденных, детей;

д) исследование 4000 объектов (кусочков тканей, органов) биопсийного, операционного материалов, последов;

е) исследование 2000 объектов (кусочков тканей, органов) биопсийного, операционного материалов, последов.

4. Разрешение на выдачу без вскрытия тела умершего в стационаре может дать:

а) главный врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);

б) заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе;

в) дежурный врач больницы при отсутствии заместителя главного врача по лечебной работе;

г) заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ;

д) начальник краевого (городского) патологоанатомического бюро.

5. Обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат:

а) новорожденные, умершие в стационаре, и мертворожденные с массой тела 500 г и более, длиной тела 25 см и более (при сроке 22 недели беременности и более);

б) абортусы и мертворожденные с массой тела менее 500 г (при сроке беременности до 22 нед.);

в) трупы детей, умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до 18 лет включительно;

г) дети, умершие вне стационара от инфекционного заболевания;

д) умершие дети при синдроме внезапной смерти;

е) дети, умершие от новообразования при отсутствии гистологической верификации опухоли.

6. Задачи патологоанатома при вскрытии умерших от особо опасных инфекций или при подозрении на них:

а) предотвращение распространения инфекции;

б) предотвращение заражения медицинского персонала;

в) изоляция лиц, имевших контакт с инфицированными материалами, и наблюдение за ними;

г) установление или подтверждение предполагаемого заболевания всеми доступными методами.

Эталон ответа: 1 – г, д, 2 – а-д, 3 – в, д, 4 – а-в, 5 – а, в-е, 6 – а, б, г.

Тема занятия. ДИАГНОЗ. ВИДЫ, ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗОВ. ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ.

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

СМЕРТИ

План и хронометраж занятия:

1. Лекция – 45 мин.

2. Проведение вскрытия – 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации – 45 мин.

4. Решение ситуационных задач – 45 мин.

Краткое содержание темы Занятие посвящено принципам построения патологоанатомического диагноза, оформлению клинико-анатомического эпикриза и врачебного свидетельства о смерти.

На данном занятии необходимо дать понятие о диагнозе, его видах и принципах формулировки. Важной задачей является доведение до сознания студентов того, что диагностический и лечебный процессы в педиатрии представляют собой диалектически единое целое.

В связи с этим диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений и симптомов, но должен отражать их в логической последовательности.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствие с требованиями МКБ- и нормативными документами МЗ РФ. Для практики важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых понятий, исключающие различные толкования. Соблюдение данных требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях. Во всех документах подчеркивается основное условие – использовать положение о номенклатуре ВОЗ и МКБ-10 с указанием первоначальной причины смерти.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть ясно и четко рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) – при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при бикаузальном – двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями), при мультикаузальном – тремя и более заболеваниями (полипатия – семейство или ассоциация болезней).

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).

3. Сопутствующие заболевания.

В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно – синдром), имеющиеся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато- и танатогенеза, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными. Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению «диагноза болезни» – медицинскому заключению об имеющемся заболевании (травме) – причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз – всегда комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические и клинико-лабораторные и другие данные.

Основное заболевание – это, следовательно, одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях, терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Эквивалентом основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Это определение применимо для заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов с учетом требований Международной классификации болезней к «основному состоянию» и в случаях ятрогенной патологии.

Как уже было указано выше, основное заболевание может быть представлено двумя нозологическими единицами и быть, следовательно, комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями) или тремя и более нозологиями и быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней).

Конкурирующими называются такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из которых само по себе или через осложнения могло привести к смерти больного, но из-за тесноты клинико-морфологических проявлений отдать предпочтение какому-либо из них не представляется возможным. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, злокачественное новообразование и декомпенсированный порок сердца, несовместимые с жизнью врожденные пороки развития и инфекционное поражение со смертельным исходом.

Сочетанными следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологий из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для сочетания этих же нозологий с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Нередко такие заболевания, как сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.).

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. В то время как проявления заболевания стереотипны, включены в синдромокомплекс самого заболевания осложнения индивидуальны, хотя, естественно, следуют общим закономерностям. Нередко граница между понятием «проявление» и «осложнение» заболевания недостаточно четко определена. Так, например, такие понятия, как сидром портальной гипертензии при циррозах печени, хроническое легочное сердце при хронических обструктивных заболеваниях легких, более логично понимать проявлениями основных заболеваний, а, в частности, острая аневризма сердца при остром инфаркте миокарда, – безусловно, его осложнение.

Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Нередко выделяемая группа смертельных осложнений (более одного) малоинформативна и непригодна для статистического анализа.

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе. Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роли в наступлении летального исхода. При этом нередко умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Однако важно отметить, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в танатогенезе (смертельных осложнений).

Необходимо отметить, что при формировании диагноза в перинатальном периоде следует добавлять рубрику, отражающую патологию беременности и родов, а также патологию последа (ПБРП). Данная рубрика патологоанатомического диагноза является определяющей в отношении морфологической констатации многих патологических процессов, например, – восходящего бактериального инфицирования околоплодной среды, которое имеет достоверное отражение в воспалительных реакциях организмов матери (париетальный хориоде-цидуит, субхориальный интервиллузит) и плода (плацентарный хориоамнионит, экссудативный фуникулит). Определенное патогенетическое значение имеют также морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. Степень выраженности и структурные особенности обнаруженных изменений плаценты позволяют косвенно оценивать компенсаторно-приспособительные и патологические реакции плода, включая хроническую и острую недостаточность фетоплацентарного кровообращения, иммунные, эндокринные и гемопоэтические нарушения, общую задержку внутриутробного развития и т.д., которые создают неблагоприятный преморбидный фон для неонатального сепсиса. Констатация акушерской патологии является завершающим разделом патологоанатомического диагноза в наблюдениях перинатальной смерти. В данной патологии кроются истоки восходящего инфицирования последа, которое имеет клиническое отражение в преждевременном излитии околоплодных вод и досрочных родах; здесь же можно найти подтверждение хронической и острой плацентарной недостаточности с характерными признаками гестоза и преждевременной отслойки плаценты.

Принципы оформления патологоанатомического диагноза, являющегося базовым для всей последующей документации (врачебное свидетельство о смерти, заключение о причине смерти), должны строго соответствовать требованиям ВОЗ, выраженным в МКБ-10.

Уместно также привести некоторые определения, данные в МКБ-10 и принятые в соответствии со статьей 23 устава ВОЗ и обязательные для выполнения в клинической и патологоанатомической практике.

Определения, касающиеся антенатальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности • Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, определение движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

• Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

• Масса тела плода или новорожденного регистрируется сразу после рождения. Малой массой тела при рождении считается масса менее 2500 г (до и включая 2499 г). Очень малой массой тела при рождении считается масса менее 1500 г (до и включая 1499 г). Крайне малой массой тела при рождении считается масса менее 1000 г (до и включая 999 г).

• Продолжительность беременности (гестационный возраст) определяется с первого дня последнего нормального менструального периода. Срок беременности выражается в полных днях или полных неделях (например, события, происходящие в период между 280-м и 286-м полными днями после начала последнего нормального менструального периода, считаются имевшими место при неделях беременности).

• Недоношенность устанавливается при родах со сроком беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней). Доношенность определяется при родах со сроком беременности от 37 полных недель до менее чем 42 полных недель (259-293 дней). Переношенность отмечается при родах со сроком беременности 42 полные недели и более (294 дня и более).

• Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода ( в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

• Неонатальный период (период новорожденности) начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. Неонатальная смертность (смертность среди живорожденных в первые полные 28 дней жизни) может быть подразделена на раннюю неонатальную смертность (в течение первых 7 дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни).

Примечания к определениям:

а) для живорожденных определение массы тела должно быть проведено в течение первого часа жизни, до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Принятое в статистике группирование по массе тела при рождении с использованием интервалов в 500 г применять не следует. Фактическая масса должна быть зафиксирована с той степенью точности, с какой она была измерена.

б) понятия «малая», «очень малая», «крайне малая» масса тела при рождении не составляют взаимоисключающих категорий. Они перекрывают друг друга и частично совпадают: понятие «малая» масса включает понятие «очень малая» и «крайне малая», понятие «очень малая» – включает понятие «крайне малая».

в) срок беременности, исчисляющийся по дате последней нормальной менструации, часто является источником статистических ошибок.

Во избежание ошибок необходимо помнить, что первый день следует расценивать как день «0», а не день «1-й». Дни 0-6 соответственно составляют «полную нулевую лунную неделю», дни 7-13 – «полную первую неделю», 40-я неделя беременности соответственно является синонимом «полные 39 недель». Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности следует определять на основании наиболее надежных клинических данных. Чтобы избежать непонимания, результаты расчетов в статистических таблицах необходимо указывать как в неделях, так и в днях, г) в записи о смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и в последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях.

Определения, касающиеся материнской смертности • Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

• Поздняя материнская смерть определяется как смерть женщины от непосредственной акушерской причины или косвенно связанной с ней причины, наступившая в период, превышающий 42 дня после родов, но не более чем в течение года после родов.

• Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов независимо от причины смерти.

Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы:

1) смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, – в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, связанных с любой из перечисленных причин.

2) смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, – в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности.

При оформлении заключения о причине смерти (завершая патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз) и заполнении бланка медицинского (врачебного) свидетельства о смерти используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».

Первоначальная причина смерти – это, в соответствии с МКБ-10, болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

В патологоанатомическом диагнозе первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании или при полипатии.

Именно первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 во врачебном свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти. В заключении о причине смерти следует также указать все нозологии, входящие в структуру би- или мультикаузального диагноза.

Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти. Хорошо известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.

Медицинское (врачебное) свидетельство о смерти заполняется врачом по международным правилам, в соответствии с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ, исходя из конструкции патологоанатомического диагноза (или заключительно клинического диагноза, если вскрытие не производилось), в той же терминологии.

Врачебное свидетельство о смерти является одновременно медицинским, статистическим и юридическим документом. Бланки врачебных свидетельств о смерти являются документами особой отчетности, поэтому требуется строгое соблюдение правил их хранения, заполнения и учета, изложенные в данном приказе. По приказу МЗ РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» – с 01.01.1999 г. должны заполняться форма № 106/у- (или для перинатальной смерти – № 106-2/у-98).

Врачебное свидетельство о смерти должно быть выдано родственникам умершего или уполномоченным ими лицам не позднее суток после патологоанатомического вскрытия (или после установления причины смерти – оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось) в соответствии с требованием Закона РФ от 1995 г. «О погребении и похоронном деле». В случае смерти больного в стационаре врачебное свидетельство о смерти всегда заполняется врачом-патологоанатомом (кроме случаев передачи тела умершего на судебно-медицинскую экспертизу) либо после патологоанатомического вскрытия, либо на основании записей в истории болезни, если вскрытие с разрешения администрации больницы по просьбе родственников умершего не производилось и труп доставлен в патологоанатомическое отделение на сохранение до дня похорон. Умершие вне стационаров после констатации смерти врачом или средним медицинским работником СМП или территориального амбулаторно-поликлинического учреждения, оформления протокола сотрудником территориального отдела органов милиции, если исключены причины проведения судебно-медицинской экспертизы (и труп не имеет гнилостных изменений), также направляются в патологоанатомические отделения на патологоанатомическое вскрытие или сохранение до дня похорон. В часы работы амбулаторно-поликлинических учреждений этот вопрос решает врач этого учреждения, и им оформляется врачебное свидетельство о смерти, если труп не направляется на патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие. Строго запрещается его выдача заочно, без личного установления врачом (или работающего с ним средним медицинским работником) факта смерти.

Врачебное свидетельство о смерти может быть выдано с пометкой «окончательное», «предварительное», «окончательное вместо предварительного или окончательного».

Записи во врачебных свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (патологоанатомическом диагнозе, заключении о причине смерти и др.). Несоответствия в этих документах в ряде случаев могут иметь негативные юридические последствия.

Врачебные свидетельства о смерти заполняется разборчивым почерком. Пункты 31 и 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти», где указываются причины смерти, составлены в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включают запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах пунктов 31 и 33, обозначенных буквами от «а»

до «д», где:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание);

б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода);

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.

Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были единственными известными состояниями плода или новорожденного.

Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносится в раздел «б» пунктов 31 и 33. Раздел «д» предусмотрен для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.

Для статистики перинатальной смертности больше всего подходит полномасштабный анализ по множественным причинам всех зарегистрированных и, следовательно, закодированных по рубрикам МКБ-10 состояний. Но, как минимум, следует провести анализ на основе кодирования основного заболевания или состояния плода или новорожденного (раздел «а») и основного состояния матери, оказавшего влияние на плод или новорожденного (раздел «в»).

«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98) оформляется на всех умерших в возрасте 168 часов (после рождения) и старше. Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В первой (I) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или состояние), непосредственно приведших к смерти, а во второй части (II) – прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом, с учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г., в первой части пункта 18 свидетельства введена дополнительная строка, в которой указываются внешние причины при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и общепринятых классификациях:

I. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти;

б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины;

в) основная причина смерти указывается последней;

г) внешние причины при травмах и отравлениях.

В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические единицы), травмы и осложнения, приведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредственная причина смерти) употребление таких терминов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность», «легочно-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др., при четко выделенной нозологической форме, оцененной как первоначальная причина смерти.

Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий «Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наименования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик МКБ-10.

Если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке «а» в части первой пункта 18. Например, на этой строке можно записать «пневмония, вызванная Stгерtососсus рnеumoniae» (рубрика J13 МКБ-10).

В таком случае в строчках «б», «в», «г» делаются прочерки. Если имело место более одного явления в цепи, непосредственная причина смерти вписывается на строке «а», а первоначальная причина смерти вписывается последней на строчках «б» или «в» (если имела место «промежуточная причина»).

Медицинское свидетельство о смерти выдается под расписку на его корешке (с указанием фамилии, имени и отчества получателя, его домашнего адреса и документа, удостоверяющего личность) родственникам, законным представителям умершего, а при их отсутствии – работникам администрации ЛПУ. При этом регистрация «Свидетельства о смерти» должна быть проведена в загсе не позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Вопросы тестированного контроля Выберите правильные ответы:

1. Основные виды диагноза:

а) клинический;

б) патологоанатомический;

в) иммунологический;

г) эпидемиологический;

д) судебно-медицинский.

2. Принципы формулирования и оформления патологоанатомического диагноза:

а) нозологический в соответствии с МКБ-10;

б) индивидуальность;

в) своевременность и динамизм;

г) патогенетический;

д) структурность с унифицированными рубриками;

е) фактическая и логическая обоснованность.

3. Возможное место ятрогении в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах:

а) основное заболевание;

б) сопутствующее заболевание;

в) осложнение основного заболевания;

г) конкурирующее заболевание;

д) сочетанное заболевание;

е) заболевание в составе полипатии.

4. Осложнение основного заболевания – это патологический процесс:

а) патогенетически связанный с основным заболеванием, но не входящий в типичную клинико-морфологическую характеристику этого заболевания;

б) утяжеляющий течение основного заболевания, патогенетически и этиологически связанный с ним;

в) утяжеляющий течение основного заболевания, патогенетически тесно с ним связанный, но иной этиологии;

г) приведший к смерти, находящийся в тесной причинно-следственной связи с основным заболеванием и неоцениваемый в МКБ-10 в качестве первоначальной причины смерти;

д) утяжеливший течение основного заболевания, имеющий иную этиологию и патогенез.

5. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:

а) обоснование диагноза основного заболевания;

б) углубленная интранозологическая характеристика основного заболевания, его особенности, включая патоморфоз;

в) непосредственная причина смерти, ее механизм или вид;

г) обсуждение осложнений лечебных и диагностических мероприятий, их роль в танатогенезе;

д) причина и категория расхождения диагнозов, других дефектов диагностики и лечения;

е) суждение о виновности медицинского персонала в неблагоприятном исходе заболевания.

6. Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может:

а) врач, лечивший больного;

б) врач, только установивший смерть;

в) фельдшер;

г) медицинская сестра;

д) патологоанатом;

е) судебно-медицинский эксперт.

7. При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» для определения причин смерти может использоваться:

а) вскрытие трупа;

б) осмотр трупа;

в) записи в медицинской документации;

г) предшествующее наблюдение за больным;

д) информация родственников и близких.

Эталон ответа: 1 – а, б, г, д, 2 – а, б, г-е, 3 – а, б, г-е, 4 – а-г, 5 – а-д, 6 – а-в, д, е, 7 – а-г.

Задание 1. Заполните свидетельство о смерти Задача № 1. У женщины 30 лет, имеющей 5-летнего здорового мальчика, беременность протекала нормально, если не считать многоводия. При обследовании на сроке в 34 недели обнаружена анэнцефалия плода. Были вызваны роды. Родился мертвый плод массой 1500 г с анэнцефалией.

Свидетельство о перинатальной смерти а) анэнцефалия д) многоводие Задача № 2. У женщины 22 лет беременность протекала без осложнений. Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов зарегистрирована вторичная слабость родовой деятельности, произведена родостимуляция. В связи с признаками гипоксии плода наложены полостные щипцы. Извлечен мертвый плод мужского пола массой г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв намета мозжечка, субдуральное кровоизлияние.

Свидетельство о перинатальной смерти а) разрыв мозжечкового намета при родовой травме б) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов в) вторичная слабость родовой деятельности д) родостимуляция, полостные щипцы Задача № 3. У женщины с диагностированным сахарным диабетом I типа, который недостаточно контролировался на протяжении ее первой беременности, на 32-й неделе беременности развилась мегалобластическая анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя беременности) родился мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка развилась гипогликемия, и на 2-й день он умер. На вскрытии обнаружен сохранившийся артериальный проток.

Свидетельство о перинатальной смерти а) гипогликемия – синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом б) открытый артериальный проток в) сахарный диабет I типа г) мегалобластная анемия Задача № 4. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамнезе регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородовую помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30-32-й неделе беременности клинически была отмечена задержка развития плода. Выявлена бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе беременности сделано кесарево сечение и извлечен живой мальчик массой 1600 г. Плацента весила 300 г и имела множественные инфаркты.

У ребенка развился респираторный дистресс-синдром, он умер внезапно, на 3-й день. При изучении материала вскрытия обнаружены гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое кровоизлияние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресссиндрома.

Свидетельство о перинатальной смерти а) болезнь гиалиновых мембран б) задержка развития плода в) недостаточность плаценты – множественные инфаркты г) бактериурия при беременности д) кесарево сечение Задание 2. Поставьте патологоанатомический диагноз и выпишите Задача №1. Беременность протекала без особенностей. Роды преждевременные на 32 неделе. После рождения у новорожденного частые приступы асфиксии, симптомы нарушения мозгового кровообращения. Смерть на 2-е сутки.

На секции кровоизлияние в субэпендимарную зону области боковых желудочков вещества мозга с прорывом и тампонадой боковых, 3-го и 4-го желудочков мозга. Венозное полнокровие внутренних органов.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание. Внутрижелудочковое кровоизлияние с тампонадой боковых, 3-го и 4-го желудочков головного мозга.

Осложнение основного заболевания. Частичный ателектаз легких.

Венозное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующее заболевание. Недоношенность.

Свидетельство о перинатальной смерти а) кровоизлияние в желудочки головного мозга б) недоношенность, частичный ателектаз легких в) причина смерти новорожденного со стороны матери не установлена Задача № 2. Ребенок 1 год 3 мес. от молодых здоровых родителей. В весе прибавлял плохо. Постоянный лающий кашель. Частые респираторные заболевания. На секции обнаружены; панбронхит с образованием бронхоэктазов, двусторонняя крупноочаговая пневмония, кистозный фиброз поджелудочной железы, гиперплазия селезенки, полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, удвоение левой почки.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание. Муковисцидоз – легочная форма: кистозный фиброз поджелудочной железы, двусторонний подострый панбронхит с острым абсцедированием, двусторонняя крупноочаговая пневмония.

Осложнение основного заболевания. Септицемия: миелозная гиперплазия селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Жировая инфильтрация печени. Белковая дистрофия почек и миокарда.

Сопутствующее заболевание. Удвоение левой почки.

Свидетельство о смерти I. а) септическая интоксикация б) легочный сепсис в) муковисцидоз II. Удвоение левой почки Задача № 3. Ребенок с тетрадой Фалло заболел остро, высокая температура до 39,5°С, сухость и першение в горле, спутанное сознание (дома родственники больны гриппом). Смерть на 2-е сутки от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании выявлены катаральный трахеит, резкое полнокровие легких и вещества головного мозга, признаки тетрады Фалло.

Патологоанатомический диагноз:

Комбинированное основное заболевание (из двух конкурирующих):

1. Острая респираторная вирусная инфекция (грипп): катаральный трахеит, резкое полнокровие легких и вещества головного мозга.

2. Врожденный порок развития сердца: тетрада Фалло.

Осложнение основного заболевания. Венозное полнокровие внутренних органов, отек клетчатки, отек вещества головного мозга.

Свидетельство о смерти I. а) гриппозный токсикоз в) ОРВИ (грипп) II. Тетрада Фалло Тема занятия. ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ (СОПОСТАВЛЕНИЯ)

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ,

ВРАЧЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ,

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИКОАНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ, ЛКК, КИЛИ

План и хронометраж занятия:

1. Лекция – 45 мин.

2. Проведение вскрытия – 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации – 45 мин.

4. Решение ситуационных задач – 45 мин.

Краткое содержание темы Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина – неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии – гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта – ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов – в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть – субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

• кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

• трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

• тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

• недостаточное обследование больного;

• недоучет анамнестических данных;

• недоучет клинических данных;

• недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

• недоучет или переоценка заключения консультанта;

• неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях – причины диагностических ошибок.

Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее – лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК).

В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.

Вопросы тестированного контроля Выберете правильные ответы:

1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

а) диагностические;

б) связанные с врачебными мероприятиями;

в) связанные с неадекватным поведением пациента;

г) организационные;

д) связанные с проведением профилактических мероприятий;

е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.

2. Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении диагнозов по:

а) основному заболеванию;

б) осложнению основного заболевания;

в) сопутствующему заболеванию;

г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;

д) нозологической форме в составе полипатии.

3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:

а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;

б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;

в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;

г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;

д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.

4. III категория расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию означает следующее:

а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.

в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Эталон ответа: 1 – а, б, г, д, 2 – а, б, г, д, 3 – а, в-д, 4 -б.

Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:

1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.

2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.

3. Оформить патологоанатомический диагноз.

4. Заполнить свидетельство о смерти.

5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.

6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.

7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.

8. Написать клинико-анатомический эпикриз.

9. Составить решение и рекомендации клинико-анатомической конференции.

История болезни № 1040.

Отделение реанимации.

Поступил 5 марта в 16 час. 55 мин.

Умер 6 марта в 5 час. 45 мин.

Выписка из истории болезни Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафилоккокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.

Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы.

Сепсис? Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2- ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.

Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.

Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически).

В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы. Дыхание 60-80 в мин. Живот мягкий, печень выступала на 3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х1012/л гемоглобин г/л, лейкоциты -16,7109/л (эоз. – 1%, п/я – 16%, с/я – 16%), тромбоциты – 105109/л, СОЭ – 54 мм/час. Рентгенологически – мелкоочаговая пневмония.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.

В реанимационном отделении сразу начата комплексная посиндромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта.

В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.

Выписка из протокола вскрытия Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует.

Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые, Брюшная полость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения.

Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.

Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения.

Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина – 0,2-0,3 см.

Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы.

Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые»

участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое – прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения, Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе – темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой.

Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, – вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.

Органы кровообращения. Сердце размером 433 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца – смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10873 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 711 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.

Органы мочевыделения. Почки размером 432 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.

Надпочечники листовидной формы, на разрезе корковое вещество четко отграничено от мозгового. Селезенка размером 532 см, упруго-эластичная, на разрезе пульпа темно-вишневого цвета. Лимфатические узлы очень маленькие (0,20,2 см), синюшные. Костный мозг красный, необильный.

Гистологическое исследование Кишечник: катарально-эрозивный энтероколит; в эпителии и просвете желез – эозинофильные массы.

Стенка желчного пузыря: эпителий уплощен, местами многорядный, видны остатки слизистых эозинофильных масс, стенка истончена.

Головной мозг: глиоз субэпендимных зон.

Печень; стаз крови, белковая дистрофия.

Поджелудочная железа; кистозный фиброз.

Легкие: абсцедирующая пневмония, бронхоэктазы с метаплазией эпителия, в железах – накопление эозинофильных масс.

Тимус: эмбриональное строение вилочковой железы.

Эталон ответа Патологоанатомический диагноз Основное заболевание. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы), смешанная легочно-кишечная форма.

Осложнение основного заболевания. Двухсторонняя сливная, деструктивная пневмония. Катарально-эрозивный энтероколит. Дистрофические изменения внутренних органов и тканей. Очаговый глиоз головного мозга.

Сопутствующее заболевание. Врожденная гипоплазия тимуса. Гипоплазия лимфоузлов.

Патологоанатомический эпикриз. В данном случае основным заболеванием следует считать муковисцидоз, протекавший с поражением поджелудочной железы, легких, кишечника и желчного пузыря. Развившуюся пневмонию следует считать осложнением основного заболевания и непосредственной причиной смерти. Особенностью данного случая, сыгравшей определенную роль дополнительного неблагоприятного фактора, является врожденная гипоплазия тимуса и лимфоидной ткани. Несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, очевидно, следует рассматривать как расхождение I категории, так как ошибки диагностики были допущены на предыдущих этапах лечения. В данном лечебном учреждении неправильная диагностика была обусловлена, повидимому, кратковременным пребыванием (12 часов) больного в стационаре и сложностью случая.

Тема занятия. БИОПСИЯ. ВИДЫ И МЕТОДЫ. РОЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ План и хронометраж занятия:

1. Лекция – 45 мин.;

2. Посещение биопсийной комнаты – 45 мин.;

3. Оформление патологоанатомической документации – 45 мин.;

4. Решение ситуационных задач – 45 мин.

Краткое содержание темы Считается, что современная описательная гистопатология возникла в 40-х годах XIX столетия. Большим шагом вперед было осознание не только того, что клетка является составной частью тканей, но и того, что макроскопические изменения органов являются отражением изменений в клетках. Данные положения были определены Рудольфом Вирховым (1821-1905), который считается отцом современной гистопатологии.

Биопсия играет огромную роль в диагностике и лечении многих заболеваний. Исследование биопсийного материала, в том числе цитологического, обеспечивает:

• точное установление диагноза, например, определение доброкачественности или злокачественности опухолей, определение причины увеличения лимфоузлов (реактивное или опухолевое);

• прогностическую информацию, что особенно необходимо для опухолевых заболеваний, где важны распространенность и степень дифференцировки новообразования;

• изучение новых аспектов патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания.

Биопсии условно можно разделить на диагностические и контрольные, плановые и срочные.

Залогом успешно выполненного биопсийного исследования является выполнение требований к забору и консервации материала, правил оформления документации и доставки материала.

Направление на морфологическое исследование (типовая учетная форма медицинской документации 014/у, модифицированная в соответствии со спецификой лечебного учреждения) является основным учетным документом патоморфологической лаборатории. Лицевая часть заполняется врачом, производившим инвазивную манипуляцию. Обязательно заполнение всех предусмотренных в бланке направления граф:

• фамилия, имя, отчество пациента;

• дата рождения пациента;

• пол пациента;

• наименование направившего учреждения;

• номер кабинета, в котором производилась инвазивная манипуляция;

• номер протокола;

• дата взятия материала;

• вид инвазивного исследования;

• краткая характеристика объекта (объектов) исследования (описание эндоскопической, ультразвуковой, рентгеноскопической картин патологического процесса);

• сведения о маркировке материала и количестве объектов исследования;

• сведения о предыдущих биопсийных исследованиях;

• клинический диагноз (заключение);

• срочность исследования.

Направление подписывается врачом, производившим биопсию, и медицинской сестрой. Фамилию и инициалы врача и медицинской сестры указывать обязательно. При направлении материала из сторонних организаций необходимо также указывать наименование отделения (лаборатории) и служебный телефон.

Врач несет ответственность за правильность заполнения направления и полноту указанных в нем сведений. Медицинская сестра несет ответственность за качество фиксации, соответствие маркировки объектов исследования данным, указанным в направлении, и своевременность доставки материала в патоморфологический отдел.

Вид исследования определяется в соответствии с приведенным ниже перечнем:

• эндоскопическая щипковая биопсия;

• эндоскопическая пункционная биопсия;

• эндоскопическая браш-биопсия;

• пункционная биопсия мануальная;

• пункционная биопсия под контролем УЗИ (КТ);

• операционная биопсия;

• соскоб;

• мазок;

• мазок-отпечаток;

• биологическая жидкость (секреты, отделяемое);

• промывные воды;

• экссудат (транссудат).

Характеристика патологического процесса. Описание объекта исследования формулируется по возможности кратко. Вместе с тем из него должны быть ясны:

• топография процесса с точным указанием органа, его части, зоны, области, ткани;

• общая макроскопическая оценка характера патологического процесса, с использованием устойчивых терминологических характеристик (полип, язва, рубец, узел, утолщение стенки и др.);

• характеристика качественных признаков патологического процесса (размеры, форма, характер контуров, поверхности, цвет, консистенция, состояние окружающих тканей и синтопические взаимоотношения описываемого процесса с близлежащими анатомическими образованиями, наличие капсулы и др.);

• место взятия биопсии (соответственно описанию процесса) со ссылкой на маркировку флаконов и указанием количества объектов исследования.

Объекты исследования и их маркировка. Объектами морфологического исследования могут быть фрагменты органов или тканей, мазки (соскобы, отпечатки, нативные мазки) на предметных стеклах, жидкости (секреты желез, кровь, экссудаты, транссудаты, промывные воды).

Фрагменты органов и тканей доставляются в фиксированном виде, метод фиксации материала выбирается в зависимости от задач морфологического исследования (формалин, параформ, глютаровый альдегид, этиловый спирт, заморозка, жидкость Карнуа, жидкость Боуэна и др.). Фрагменты тканей, взятые из различных по локализации макроскопической (эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической) картины патологических образований, обязательно помещаются в разные флаконы, которые маркируются отдельно, на каждом флаконе обязательно указываются фамилия и инициалы пациента, номер флакона (если их несколько, то через дробь добавляется общее количество флаконов), количество объектов во флаконе. Эти данные должны совпадать с соответствующими записями в разделе «Характеристика патологического процесса» бланка направления.

Сведения о предыдущих биопсийных исследованиях. В случаях, когда биопсийное исследование производится не впервые, необходимо с целью обеспечения преемственности морфологического анализа и оценки динамики патологического процесса указывать в бланке направления реквизиты всех предыдущих биопсий (регистрационные номера, дата исследования) и делать пометку «Повторно». Если предыдущие исследования биопсий или операционного материала проводились в других лечебно-профилактических учреждениях, необходимо указывать наименование учреждения и дату исследования.

Материал каждой повторной биопсии обязательно анализируется в сравнении с результатами предыдущих биопсий.

Необходимый минимальный объем биопсийного материала. Диагностическая ценность биопсийного и операционного материала определяется тем, насколько полно в нем представлена исследуемая патология.

Таким образом, репрезентативность материала прямо влияет на качество и полноту морфологического диагноза (обратить внимание студентов на особую значимость исследования последа для перинатальной патологии). В направлении для исследования последа должны быть отражены, кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества, возраста родильницы, даты родов, следующие сведения:

• возраст, профессии родителей новорожденного (мертворожденного);

• вредные привычки матери и отца;

• резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);

• беременность по счету;

• предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть): родами – нормальными, преждевременными, мертвым плодом, самопроизвольным абортом, искусственным абортом, внематочной беременностью;

• указать заболевания матери до и во время беременности (I, II половина);

• положение плода, предлежащая часть;

• продолжительность родов (II, III периоды), длительность безводного периода, характер вод;

• живорожденный, мертворожденный;

• дата рождения ребенка, срок беременности в неделях, пол, масса, длина плода, оценка по шкале Апгар;

• асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;

• прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное;

• преждевременная отслойка плаценты;

• обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг шеи (сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);

• другая патология плаценты.

Исследование последа начинают с осмотра его материнской поверхности. Отмечают целостность органа (при наличии дефекта – характер и величину последнего), измеряют 2 взаимно перпендикулярных размера, проходящих через центр плаценты. Описывают величину и количество плацентарных долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зоны различного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых свертков крови. При осмотре плодной поверхности определяют количество и тип ветвления основных сосудов, цвет плацентарного амниона, наличие кист, опухолей, указывают признаки травматического повреждения. При исследовании плодных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, наличие отека, очаговых уплотнений. После изучения оболочки отсекают, измеряют длину и диаметр пупочного канатика (пуповины). Указывают место его прикрепления (центральное, краевое, парацетральное, оболочечное), наличие истинных и ложных узлов, гематом. Затем пупочный канатик отсекают, оставляя культю длиной 1 см. Определяют массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и вычисляют плацентарно-плодный коэффициент – отношение массы плаценты к массе новорожденного. Затем плаценту со стороны материнской поверхности рассекают параллельными сечениями через всю толщу на пластинки шириной 1 см. При осмотре каждой поверхности разреза отмечают кровенаполнение ткани, ее цвет, указывают количество, локализацию, размеры инфарктов, межворсинчатых тромбов, описывают размеры и расположение кавернозных образований.

Лабораторные исследования последа сводятся к иммунофлюоресцентному изучению мазков, сделанных из амниона, ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, а также к бактериологическому и вирусологическому исследованию наиболее измененных участков плаценты.

Для микроскопического исследования из плаценты, оболочек, пупочного канатика вырезают до 10 кусочков. Основной фиксатор – 10% раствор нейтрального формалина. Кусочки обычно заливают в парафин. Производят окраску гистологических срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

Итак, полноценный патогистологический диагноз должен быть обоснован клиническими данными, стандартным исследованием макроскопического и гистологического строения образцов. При описании и оценке структурных изменений последа принято использовать схему, включающую учет признаков соответствия строения плаценты сроку беременности; выявление степени выраженности инволютивно-дистрофических и компенсаторно-приспособительных реакций;

установление характера неинфекционной и инфекционной патологии с указанием этиологии процесса, его локализации, распространенности и степени выраженности; определение наличия и характера недостаточности плаценты.

Патологоанатомическое заключение по биопсийному исследованию может быть окончательным, ориентировочным и описательным.

При этом диагноз должен кодироваться с учетом выявленных нозологических форм и патологических процессов, отраженных в рубриках МКБ-10, а при новообразованиях используют также буквенно-цифровой перечень топографии и морфологии опухолей (МКБ-10, Международная классификация онкологических болезней).

Окончательное заключение – результат клинико-морфологических сопоставлений, заключение о верификации у пациента определенной болезни (нозологии), с выделением ее клинико-морфологических форм и особенностей течения.

Ориентировочное заключение – результат морфологического исследования, который позволяет патологоанатому ограничить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков некроза встречаются при туберкулезе, саркоидозе и др.).

В таких ситуациях требуется целенаправленное углубленное клиническое обследование больного, расширение и углубление методических приемов морфологического исследования биопсий.

Описательное заключение – позволяет сделать вывод лишь о характере общепатологического процесса (экссудативное воспаление, гиперпластические процессы и т.д.). Подобный ответ возможен при недостаточном количестве взятого материала, недостатке клинических данных.

На этом же занятии студенты изучают гистологические препараты по основным онкологическим и важнейшим патологическим процессам, встречающимся в детском возрасте, и решают ситуационные задачи по биопсийному исследованию.

Вопросы тестового контроля Выберите правильные ответы:

1. Для полноценной морфологической диагностики заболеваний лечащий врач должен обеспечить:

а) маркировку объектов исследования;

б) фиксацию объектов исследования;

в) указание точного количества объектов;

г) заполнение в двух экземплярах направления на гистологическое исследование (форма № 14/у);

д) визу главного врача (или его заместителя по лечебной части) на исследование;

е) своевременную доставку объектов в патологоанатомическое отделение (бюро).

2. Универсальная, широко применяемая фиксирующая жидкость:

а) дистиллированная вода;

б) 10% раствор нейтрального формалина.

в) 96-100% этиловый спирт;

г) жидкость Карнуа.

3. Оптимальный для предотвращения аутолиза в объектах исследования (биоптаты, кусочки ткани) объем фиксирующей жидкости:

а) в 10-50 раз превышает объем объекта;

б) в 2 раза превышает объем объекта.

в) равен объему объекта;

г) жидкость покрывает поверхность объекта.

4. Установите нормативы сроков выполнения для срочной и плановой биопсии:

а) до 20-25 мин. (срочная);

б) до 1 часа;

в) в пределах 5 суток (плановая);

г) до 10 суток;

д) до 20-30 суток.

5. В направлении на гистологическое исследование диагностического соскоба эндометрия врач-гинеколог указывает:

а) развернутый клинический диагноз;

б) результаты и координаты предыдущих гистологических исследований;

в) дату начала и окончания последней менструации или кровотечения;

г) характер нарушения менструальной функции;

д) национальность женщины;

е) число и исходы беременностей;