«УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу Министерство здравоохранения и социального развития России Владивостокский государственный медицинский университет Российская академия ...»

3. Если нет, – сформулируйте клинический диагноз и вашу дальнейшую тактику.

4. Если да, – то биопсию каких органов или тканей, из каких мест необходимо провести?

5. Какой способ взятия материала можно применить?

6. Какой объем или количество кусочков необходимо направить на исследование?

7. Заполните направление на биопсийное исследование.

После получения заключения по биопсийному исследованию напишите:

1. Какой вид заключения вы получили?

2. Какова степень достоверности в заключении (низкая, умеренная, высокая)?

3. Можно ли выставить клинический диагноз? Ваша дальнейшая тактика?

Пример У женщины, 32 лет, в анамнезе хронический пиелонефрит, после переохлаждения появилась болезненность в поясничной области, поднялась температура до 37,7°С. При обследовании – симптом «поколачивания» положительный. В анализах крови: гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 12109/л, СОЭ – 17 мм/час. Моча: удельный вес – 1024, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 40-50, эритроциты – 3-5 в п.з.

Эталон ответа:

1. Можно предполагать обострение пиелонефрита, острый цистит.

2. В биопсийном исследовании на этом этапе нет необходимости.

3. Наличие пиелонефрита в анамнезе, острое начало, положительный симптом «поколачивания», клиника воспаления, характерный анализ мочи позволяют поставить диагноз обострения хронического пиелонефрита и проводить стандартное лечение.

Пример У мужчины, 45 лет, после употребления алкоголя появились боли в эпигастральной области опоясывающего характера, рвота. Амилаза крови 140 ед., диастаза мочи 512 ед.

Эталон ответа:

1. Острый панкреатит.

2. Биопсийное исследование не показано.

3. Характерная клиника острого панкреатита, стандартное лечение.

Пример Мужчину, 39 лет, длительно беспокоили боли тянущего характера в различных отделах брюшной полости, периодические запоры. Поступил с нечеткой клиникой динамической кишечной непроходимости. При лапароскопической ревизии брюшной полости брыжейка кишечника значительно утолщена с белесоватыми тяжами, серозные оболочки блестящие. В анализах крови гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 8,1109/л, СОЭ – 24 мм/час. Сахар крови – 5,6 ммоль/л. Общий билирубин – 20 мкм/л. Анализ мочи в пределах нормы.

Эталон ответа:

1. Можно предполагать опухолевый процесс, хронический воспалительный процесс.

2. Необходимо биопсийное исследование.

3. Исследовать визуально измененные участки брыжейки из разных мест.

4. Применить инцизионный метод (иссечение кусочков).

5. Необходимо взять не менее трех кусочков размерами не менее 0,5х0,5 см.

6. Иссечено 4 кусочка из желтых и белесоватых участков утолщенной брыжейки и лимфатический узел до 0,7 см. в диаметре. Клинический диагноз:

Липосаркома? Мезотелиома брюшины?

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленных кусочках умеренно активная пролиферация зрелых, слегка полиморфных фибробластов, фиброцитов, макрофагов, встречаются отдельные гигантские многоядерные клетки типа «инородных тел» и хаотичное разрастание коллагеновых волокон. Картина умеренно агрессивного интраабдоминального фиброматоза, признаков злокачественности нет. В лимфатическом узле умеренный иммунный ответ по В-клеточному типу.

1. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

2. Степень достоверности высокая в связи с исследованием нескольких кусочков и отсутствием признаков злокачественности.

3. Клинический диагноз: «Интраабдоминальный фиброматоз». Консервативное лечение, направленное на замедление и рассасывание реактивного опухолевидного процесса, разгрузка кишечника. При некупирующейся непроходимости – оперативное лечение.

Пример У мужчины, 70 лет, появилось чувство переполнения желудка, частая рвота после еды, боли тупого характера в эпигастральной области, общая слабость. В течение года похудел на 12 кг. В анализе крови гемоглобин – 86 г/л, эритроциты – 3,3х1012/л, лейкоциты – 5,2 г/л, СОЭ – 15 мм/час. Сахар крови – 9 млмоль/л. Билирубин – 17 мкм/л. При фиброгастродуоденоскопии – в пилорическом отделе желудка округлое опухолевидное образование около 2, см в диаметре, перекрывающее значительную часть просвета, складчатость слизистой оболочки над ним сглажена.

Эталон ответа 1. Предполагается опухолевый процесс.

2. Характер процесса не ясен. Показано биопсийное исследование.

3. Провести биопсию из слизистой оболочки и образования.

4. Взять 3-4 щипка, проникающих в образование.

5. Выполнить биопсию щипковым способом.

6. Биопсия первичная. Взято 3 щипка над образованием. Клинический диагноз: бластома желудка.

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленных кусочках слизистая и подслизистая оболочки пилорического отдела желудка с укорочением желудочных ямок и картиной хронического атрофического гастрита с поражением желез. Ни признаков опухолевого роста, ни других патологических процессов в материале нет. Необходима повторная более глубокая биопсия.

1. Получен «ложноотрицательный» морфологический ответ, обусловленный неправильно проведенным забором материала.

2. Клинический диагноз поставить невозможно.

3. Провести повторную, более глубокую биопсию или по показаниям провести операцию резекции пилорического отдела желудка с последующей операционной биопсией.

Пример У мужчины, 36 лет, год назад перенесшего вирусный гепатит В, сохраняется общая слабость, снижение аппетита, горечь во рту. При контрольном исследовании маркеров гепатита: HBS – положительный, HBE – отрицательный. Перкуторно печень на 4 см ниже края реберной дуги. В анализах крови гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 7,5109/л. СОЭ – 13 мм/час. Общий билирубин – 27 мкм/л, прямой – 10, непрямой – 17 мкм/л. AST – 1,2, ALT – 1,0.

Показатели анализа мочи в норме.

1. Можно предполагать развитие хронического гепатита, развитие цирроза печени. Необходимо уточнить активность патологического процесса.

2. Необходимо биопсийное исследование печени.

3. Провести закрытую чрезкожную пункционную биопсию.

4. Пунктат длиной не менее 1,5 см.

5. Клинический диагноз: «Хронический активный гепатит, установить степень активности».

Заключение по биопсийному исследованию: в доставленном пунктате длиной 15 мм архитектоника и балочная структура печени сохранены, гепатоциты с умеренной белковой дистрофией и некрозами единичных клеток, портальные тракты слегка расширены с рассеяной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, практически не выходящей за пограничную пластинку, в отдельных дольках перипортальные мелкие ступенчатые некрозы. Индекс гистологической активности по Кноделю: паренхима – балл, склероз портальных трактов – 1 балл, степень клеточной инфильтрации портальных трактов – 2 балла, степень выраженности ступенчатых некрозов – 2 балла (всего 6 баллов). Заключение: «Хронический мягкий вирусный гепатит В».

1. Получен морфологический диагноз с детализацией степени активности процесса.

2. Степень достоверности высокая.

3. Клинический диагноз: «Хронический мягкий вирусный гепатит В». Специфического лечения не требуется – наблюдение, общеукрепляющее лечение.

Пример У женщины, 30 лет, в течение 6 месяцев нарастает слабость, появились отеки стоп к вечеру, пастозность тканей лица по утрам, температура тела 37-37,4°С.

При обследовании артериальное давление – 140/90 мм. рт. ст, пульс – 88 уд.

в мин., ритмичный, в точке Боткина слабый систолический шум. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. В крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,41012/л, лейкоциты – 11,3109/л, СОЭ – 36 мм/час. В моче: уд.

вес – 1024, белок – 0, 86 г/л; эритроциты – до 50, лейцкоциты – 3-5, эпителий – 8-10 в п.з. Общий билирубин – 30 мкм/л, прямой – 7, непрямой – 23.

AST – 0,9, ALT – 1,1. На электрокардиограмме – умеренные диффузные изменения в миокарде. Рентгенологически в легких усиление сосудистого рисунка.

При УЗИ – увеличение печени, другой органопатологии нет.

1. Можно предполагать гломерулонефрит, миокардит.

2. Показано проведение биопсии.

3. По функциональным признакам наиболее целесообразно провести биопсию почек.

4. Провести закрытую чрескожную пункционную биопсию под контролем УЗИ.

5. Пунктат длиной 1,2-1,5 см.

6. Биопсия первичная – пунктат ткани почки.

Заключение по биопсийному исследованию: в пунктате ткань почки. В сосудах, строме, капиллярах клубочков очаги фибриноидного набухания и некроза. Стенки сосудов циркулярно утолщены с расщеплением отдельных сосудов по типу луковицы. Петли капилляров клубочков утолщены с незначительным увеличением количества ядер. В эпителии извитых канальцев умеренная белковая дистрофия. Картина подозрительна на системную красную волчанку.

1. Получен ориентировочный морфологический диагноз.

2. Степень достоверности достаточно высокая.

3. Провести исследование дополнительных маркеров (на системную красную волчанку) и проводить специфическое лечение системного заболевания. Рекомендуется контрольная биопсия через 2-3 месяца.

Пример Мужчина, 57 лет, лечился в психиатрической больнице по поводу шизофрении психотропными препаратами. Направлен в хирургическое отделение по поводу острого парапроктита. Проведено вскрытие и дренирование гнойника. Через день появились боли в горле при глотании, повышение температуры до 39°С. Выставлен сопутствующий диагноз: катаральная ангина.

В анализах крови гемоглобин – 77 г/л, эритроциты – 3,21012/л, лейкоциты – 0,7-2109/л (эоз. – 0%, п/я – 6%, с/я – 18%, лимф. – 62%, мон. – 14%).

СОЭ – 62 мм/час. Общий белок крови – 60 г/л. Мочевина крови 3,6 ммоль/л.

AST – 1,4, ALT – 2,2. В моче белок – 0,066 г/л, Уд. вес – 1004. Цилиндры – сплошь. Эритроциты и лейкоциты – 2-3 в п.з.

1. Можно говорить, что воспалительные процессы развиваются на фоне лейкопении.

2. Необходимо морфологическое исследование красного костного мозга.

3. Провести стернальную пункцию грудины или трепанобиопсию крыла подвздошной кости.

4. Пунктат или трепанат красного костного мозга длиной 0,5-1 см.

5. Биопсия первичная. Пунктат красного костного мозга грудины.

Заключение по биопсийному исследованию: в материале красного костного мозга картина рефрактерной анемии с избытком бластов, опустошение красного костного мозга, агранулоцитоз. Заключение: «Миелодиспластический синдром, обусловленный, вероятно, длительным применением психотропных препаратов».

1. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

2. Достоверность диагноза высокая.

3. Клинический диагноз: «Миелодиспластический синдром (рефрактерная анемия с избытком бластов, агранулоцитоз)». Показано лечение, стимулирующее кроветворение. Контрольные исследования красного костного мозга в связи с опасностью развития лейкоза. Антибиотики широкого спектра действия для предупреждения развития и прогрессирования воспалительных процессов.

Пример У женщины, 40 лет, после задержки менструации на 3 недели, появилось кровотечение из половых путей, продолжающееся 12 дней. Проведено выскабливание полости матки.

1. Можно предполагать дисфункциональное маточное кровотечение, миому матки.

2. Все соскобы из полости матки, цервикального канала подлежат обязательному биопсийному исследованию, сочетая в себе и контрольное, и диагностическое морфологическое исследование.

3. Направляется весь материал.

4. Способ взятия биопсийного материала – соскоб.

5. Заключение: В доставленном соскобе среди дистрофичного эндомертия ворсины хориона. Морфологический диагноз: «Нарушенная маточная беременность».

6. Получено заключение в виде морфологического диагноза.

Пример У женщины, 59 лет, после менопаузы в течение 7 лет появились выделения из половых путей в течение месяца. При осмотре матка слегка увеличена.

Гистероскопически поверхность эндометрия неровная с полиповидными выступами. Проведено раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала.

1. Можно предполагать полипоз эндомертия, рак эндометрия.

2. Все соскобы из полости матки или цервикального канала подлежат обязательному биопсийному исследованию, а в данном случае проводится диагностическая биопсия.

3. Метод взятия материала – соскоб.

4. Направляется весь материал.

5. Клинический диагноз: Полипоз эндометрия? Рак эндометрия?

Заключение: в материале соскоба из полости матки и цервикального канала скопления и фрагменты атипичных желез с гиперхромностью и многорядностью ядер и митозами. Гистологическая картина высокодифференцированной аденокарциномы.

1. Получено достоверное заключение в виде морфологического диагноза. Необходима операция.

ПРИМЕРЫ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

ФИО умершего: М., возраст 79 лет, пол – муж.

На вскрытии присутствовали врачи ВГПАБ Проведено 8 койкодней Посмертный (заключительный) клинический диагноз: Распространенный атеросклероз сосудов нижних конечностей, сердца, головного мозга, гангрена правой стопы. ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. ГБ III ст. ОНМК. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Аденома предстательной железы. Хронический пиелонефрит, обострение. Печеночно-почечная недостаточность. Гнойно-некротическая рана культи левого бедра (операция ампутации).

Краткий клинический эпикриз При поступлении контакт с больным затруднен из-за выраженной энцефалопатии. Со слов родственников предъявлял жалобы на болезненность в области раны культи левого бедра (после недавней ампутации). Длительно страдал аденомой предстательной железы. В отделении состояние тяжелое, однако, активных жалоб не предъявлял. Кожные покровы бледные, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. За время наблюдения состояние больного без положительной динамики. Проводился туалет раны культи бедра и симптоматическая терапия. Появились признаки гангрены правой стопы. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть. Клинический анализ крови: гемоглобин – 94 г/л, лейкоциты – 29,7109/л, эритроциты – 2,51012/л. Общий анализ мочи: белок – 0,26 г/л, лейкоциты сплошь, эритроциты – 45 в п.з., бактерии ++. Биохимия крови:

белок – 58 г/л, сахар крови до 9,6 ммоль/л, мочевина – 25 ммоль/л, билирубин общ. – 68 мкмоль/л, пр. – 54,4, непр. – 13,4 мкмоль/л. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков, рубцовые изменения в передневерхушечной и боковой стенках левого желудочка.

Протокол вскрытия Внешний осмотр. Труп пожилого мужчины, правильного телосложения, нормального питания. Трупное окоченение хорошо выражено в конечностях.

Кожные покровы бледно-желтого цвета, трупные пятна багрово-синюшные, располагаются по задней поверхности туловища и конечностей. Левая нижняя конечность ампутирована на уровне средней трети левого бедра. Рана культи с ровными краями ярко-розового цвета. Дно раны алого цвета с точками светло-серого цвета до 0,1 см в диаметре. Стопа правой нижней конечности ярко-розового цвета до голеностопного сустава, пастозна.

Внутренний осмотр. Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, имеет толщину: на груди 1,5 см, на животе – 2 см. Мышцы на разрезе светло-красного цвета, влажные. В левой и правой плевральных полостях определяется прозрачная жидкость соломенного цвета до 200 мл. В брюшной полости до 100 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Брюшина на всем протяжении влажная, блестящая. В области мочевого пузыря имеются единичные сращения листков брюшины тонкого кишечника. Серозная оболочка, покрывающая мочевой пузырь, с инъекцией капилляров. Сальник и брыжейка с умеренным количеством жировой клетчатки обычного вида.

Полость черепа. Кости черепа без видимой патологии. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Мягкая мозговая оболочка обильно пропитана прозрачной жидкостью. Сосуды основания мозга не спадаются, содержат секторальные желтые бляшки, перекрывающие до 60% просвета. Ткань мозга мягко-эластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. Желудочки мозга слегка расширены, содержат прозрачный ликвор.

Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Легкие тестоватой консистенции в верхних отделах, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные.

Нижние отделы легких водянистой консистенции, буро-синюшного цвета.

На разрезе легочная ткань в субплевральных отделах бурого, в прикорневых – серо-бурого цвета. С поверхности разрезов обильно стекает пенистая, слегка мутноватая жидкость.

Сердечно-сосудистая система. Сердце, размерами 11,510,56,5 см. Эпикард гладкий, блестящий. Миокард дрябловатой консистенции. Полости правого отдела сердца содержат жидкую кровь и смешанные посмертные свертки крови. В просвете левого желудочка по передней стенке плотные массы буро-желтого цвета, плотно соединяющиеся с эндокардом на площадке размером 53 см и выступающие в просвет на 0,5-0,8 см. Толщина миокарда левого желудочка 1,8 см, толщина миокарда правого желудочка 0,4 см. На разрезе миокард тускло-коричневый. В передне-боковой стенке левого желудочка, субэндокардиально, очаг белесоватого цвета, волокнистой консистенции, размером 4,5-30,5 см с тонкими полосками бурого цвета, не сливающимися между собой. Стенка передней ветви левой коронарной артерии с единичными белесоватыми утолщениями, обтурирующими просвет сосуда до 80%. Интима аорты с множеством белесоватых пятен и полос, сливающихся в брюшном отделе в поля кальциноза. В просвете задней большеберцовой артерии плотные, крошащиеся массы бурого цвета, обтурирующие просвет сосуда на 100%, выделяющиеся при потягивании пинцетом.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка языка, глотки серо-розового, а пищевода – светло-серого цвета. Слизистая оболочка желудка серо-синюшного цвета, складчатость сглажена. В просвете желудка жидкие массы. Слизистая оболочка кишечника во всех отделах с обычным рельефом, розовая, блестящая. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 40 мл коричневой желчи. Слизистая оболочка пузыря бархатистого вида. Печень размерами 30191410 см, плотной консистенции. Поверхность органа гладкая. Поверхность разреза однородного строения, желтовато-коричневого цвета с бордовыми вкраплениями Поджелудочная железа размерами 192,51,5 см.

На разрезе ткань желтовато-серая, неравномерно дольчатая, с жировыми и фиброзными прослойками.

Мочевыделительные органы. Правая почка размером 105,53,5 см, левая – 10,55,53,5 см. Оба органа плотной консистенции. Корковый слой краснокоричневого цвета шириной до 0,6 см. На разрезе граница между корковым и мозговым веществом четкая. Слизистая оболочка чашечно-лоханочной системы обоих органов с инъекцией капилляров серо-желтого цвета, слегка тусклая. Капсула левой и правой почек снимается легко, обнажая гладкую поверхность органов. Мочевой пузырь напряжен, стенка его гипертрофирована, толщиной до 0,8 см. В просвете пузыря до 50 мл мутной, темно-желтого цвета мочи. Слизистая оболочка органа тусклая, с инъекцией капилляров и гноевидными наложениями светло-желтого цвета. Предстательная железа размерами 42,52 см, плотной консистенции. В центре органа по ходу соединения семяизвергательного и мочеиспускательного каналов образование круглой формы, диаметром до 1 см, плотной консистенции, волокнистого строения, сдавливающее просвет канала.

Железы внутренней секреции. Щитовидная железа не увеличена. Обе доли щитовидной железы плотной консистенции, на разрезе темно-коричневого цвета, компактные. Левая доля щитовидной железы в верхнем полюсе имеет плотное округлое образование, диаметром до 1,5 см, на разрезе в просвете жидкие массы желтого цвета, внутренняя стенка гладкая. Надпочечники листовидной формы, по 4,52,50,7 см размером каждый. На разрезе корковое вещество толщиной 0,2 см, желтого цвета. Мозговое вещество темно-коричневое, компактное.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размером 953,5 см, мягко-эластичная, на разрезе серо-вишневого цвета, пульпа соскоба не дает. Красный костный мозг ребер серовато-красный, сочный.

Результаты микроскопического исследования Миокард – гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, диффузная их фрагментация. Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла. Рассеянная лимфогистиоцитарная и фибробластная инфильтрация миокарда в зоне заместительного склероза с чередованием кардиомиоцитов с пикнозом ядер преимущественно в области формирования соединительной ткани. На эндокарде лимфоидные и лейкоцитарные реакции, слоистые массы фибрина и элементы крови. Заключение: постинфарктный кардиосклероз в передней стенке с тромбэндокардитом.

Головной мозг – повышенное количество микроглиальных клеток на фоне мелкодисперсной спонгиозной вакуолизации белого вещества, умеренный перивазальный отек.

Легкие – истончение и разрыв межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол гомогенные малоинтенсивные розовые массы с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В сосудах микроциркуляторного русла стазы, сладжи.

Заключение: эмфизема, отек, слабо выраженная очаговая пневмония.

Почки – белковая дистрофия эпителия извитых канальцев, фокальный кариолизис в эпителиоцитах (очаговый некротический нефроз). В области чашечно-лоханочной системы очаги некрозов и элементы диффузной нейтрофильной инфильтрации, распространяющиеся в строму почек. Заключение:

гнойный пиелонефрит.

Мочевой пузырь – гипертрофия мышечных элементов, диффузная нейтрофильная инфильтрация с формированием очагов некроза в слизистой оболочке. Заключение: обострение хронического гнойного цистита.

Печень – архитектоника умеренно нарушена за счет полнокровия центров долек с дискомплексацией гепатоцитов, по периферии мелкокапельная жировая дистрофия.

Поджелудочная железа – очаговый склероз и липоматоз на фоне аутолиза.

Предстательная железа – хаотичное разрастание зрелых железистых структур и соединительной ткани. Заключение: нодозная фиброзно-аденоматозная гиперплазия.

Щитовидная железа – в левой доле узел представлен расширенными фолликулами правильного строения с большим количеством коллоида и фиброзной капсулой. Заключение: макрофолликулярная аденома.

Задняя большеберцовая артерия – в просвете слоистые массы фибрина и компоненты крови, распадающиеся эритроциты, аналогичные таковым в левом желудочке сердца. Заключение: тромбоэмболия сосуда.

Фрагмент раны культи левой нижней конечности – формирование грануляционной ткани на фоне хронического воспаления.

Участок кожи правой нижней конечности – диффузная нейтрофильная инфильтрация, очаги некрозов. Стазы, сладжи в сосудах микроциркуляторного русла.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) уремия б) восходящий гнойный пиелонефрит в) аденома предстательной железы [N40] II. Атеросклеротическая гангрена нижней конечности Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: аденома предстательной железы, железисто-фиброзный тип.

Осложнения основного заболевания: стеноз мочевыводящего протока предстательной железы. Гнойный цистит. Гнойный двусторонний пиелонефрит, уремия (мочевина 25 мкмоль/л) Конкурирующее заболевание: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, левой нижней конечности и аорты в стадии атерокальциноза.

Осложнения основного заболевания: гангрена левой нижней конечности. Операция (дата) ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Организующийся субэндокардиальный инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, пристеночный тромбэндокардит. Тромбоэмболия задней правой большеберцовой артерии. Гангрена правой нижней конечности. Дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов, очаговый некротический нефроз. Двусторонняя заднебазальная мелкоочаговая пневмония. Двухсторонний гидроторакс (справа и слева по 200 мл). Асцит (100 мл).

Отек легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (гипертрофия миокарда левого желудочка до 1,8 см). Жировой гепатоз. Аденома левой доли щитовидной железы.

Клинико-патологоанатомический эпикриз При морфологическом исследовании трупа больного М., 79 лет, обнаружено два самостоятельных заболевания, каждое из которых могло привести к смерти. С учетом большей выраженности гнойного процесса в почках и нарастания почечной недостаточности, предпочтение отдается аденоме предстательной железы, которая через нарушение оттока мочи и развитие застойного гнойного цистита, привела к поражению почек. Комплекс осложнений патологических процессов привел к необратимым глубоким дистрофическим процессам, что и стало непосредственной причиной смерти больного. Неверна конструкция посмертного клинического диагноза.

ФИО умершего: К., возраст 53 г., пол – жен.

На вскрытии присутствовали: врач РАО, интерны ПИРП.

Провендено 8 койкодней.

Посмертный клинический диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения: уремия; симптоматическая гипертензия. Субарахноидально-паренхиматозное кпровоизлияние в правую гемисферу. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст. Атеросклероз мозговых артерий. Левосторонняя гемиплегия. Сопутствующие: жировой гепатоз. Гипостатическая пневмония. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ст.

Краткий клинический эпикриз Поступила по СМП из дома в тяжелом состоянии. Выяснено, что на фоне повышения артериального давления возникла головная боль, потеряла сознание.

Была дома 2 дня, после чего появилась слабость в левых конечностях, продолжала оставаться дома в течение недели. При поступлении неврологически – левосторонняя гемиплегия. Артериальная гипертония 110/70 мм рт. ст., число сердечных сокращений 80 уд./мин., число дыхательных движений 19 в мин. Электрокардиографически: гипертрофия левого желудочка и диффузные изменения. Ликвор: цвет – желтый, прозрачный, белок – 0,528 г/л, цитоз – в п.з., реакция Панди ++, Нонне-Аппельта +. Рентгенологически в легких без патологии. На УЗИ: размеры печени увеличены, почек – нормальные, контуры левой почки неровные. В анализах крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 3,91012/л, лейкоциты – до 14109/л (формула без особенностей), СОЭ – от 36 до 44 мм/час. Общий белок – 64 г/л. Протромбиновый индекс – 105%.

Фибриноген – 5550 мг/л. Сахар крови – 5,6 ммоль/л. Билирубин общий – мкм/л.

Мочевина крови – от 28 до 46 ммоль/л, креатинин – 707 ммоль/л. В анализах мочи белок – 0,099 г/л, лейкоциты – 12-15, эритроциты – 5-6 в п.з. Проба по Ничипоренко: лейкоциты – 13330, эритроциты – 83, уд. вес 1025.

Протокол вскрытия Внешний осмотр. Труп женщины средних лет правильного телосложения удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Трупные пятна серо-фиолетового цвета, расположены по задней поверхности тела.

Трупное окоченение умеренно выражено в конечностях. Костно-суставная система без видимой патологии. Признаков периферических отеков нет.

Полость черепа. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка бледно-серая.

Мягкая мозговая оболочка умеренно пропитана прозрачной жидкостью. Капилляры ее расширены. В разных местах имеются участки пластинчатого пропитывания перикапиллярных зон кровью. На базальной поверхности мозжечка четкая борозда от вклинения в дуральную воронку. Ткань мозга мягко-эластической консистенции. Извилины и борозды мозга умеренно сглажены. На разрезе архитектоника мозга сохранена, границы анатомических структур четкие.

Эпендима щелевидных желудочков блестящая, в просвете – красноватый ликвор. Сосуды основания мозга спадаются на разрезе, стенки их тонкие. В разветвлениях средних мозговых артерий мелкие одиночные липидные полоски.

Внутренний осмотр. Подкожная жировая клетчатка на груди и животе толщиной до 1см. Скелетные мышцы обычного вида. Органы брюшной полости расположены правильно. Серозные оболочки всюду блестящие. Брыжейка и сальник желтые, блестящие. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Плевральные полости и перикард свободной жидкости не содержат.

Сердечно-сосудистая система. Сердце размерами 1096 см. Эпикард гладкий, блестящий. Толщина миокарда правого желудочка 0,3 см, левого желудочка – до 1,3 см. В полостях сердца и сосудах жидкая кровь. На разрезе миокард однородного вида, серовато-красного цвета во всех отделах. Эндокард тонкий, желтоватого цвета. Интима легочной артерии желтоватая, гладкая.

Интима аорты желтая, почти гладкая, с едва заметными липидными полосками. Коронарные артерии пропускают пуговчатый зонд (2 мм) на 8 см, стенки спадаются, на разрезе просвет сохранен на 90%.

Дыхательная система. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов розоватого цвета. Легкие выделяются с ущерборм. По задней поверхности легких мощные фиброзные спайки. В верхних отделах легкие воздушные, в нижних долях уплотнены, до водянистой или эластично-мясистой консистенции. На разрезе ткань нижнебазальных отделов красновато-цианотичная с уменьшением воздушности, чередованием темно-красных пятен и серо-короичневых участков. Кусочки из нижних отделов легких погружаются в воду и частично тонут.

Пищеварительная система. Слизистая оболочка языка, глотки, пищевода, желудка и кишечника с обычным анатомическим рельефом, серо-розовых и синюшных оттенков. В желудке около 200 мл полужидких черноватых масс.

Желчные пути проходимы. Желчный пузырь длиной 7 см, в диаметре 2 см, содержит жидкую желчь. Печень размерами 24171410 см, гладкая с поверхности. Ткань печени эластичная, коричневато-желтоватая, на разрезе тусклая. Поджелудочная железа размерами 192,52 см, серо-розового цвета, мелкодольчатая.

Мочевполовая система. Почки размерами по 954 см каждая. Капсула снимается с трудом, обнажая зернистую поверхность с мелкими клиновидными западениями. На разрезе корковое вещество бледно-желтоватое, шириной до 0,6 см. Слизистая оболочка лоханок белесоватая, лоханки слегка расширены.

Правая почка размерами 10,565 см гладкая, на разрезе корковое вещество серо-желтое, шириной до 0,8 см. В просвете мочевого пузыря до 20 мл гноевидного содержимого. Матка и придатки обычных размеров и вида на разрезе.

Эндокринные органы. Надпочечники размером по 330,4 см каждый с четкой границей слоев. В левом надпочечнике узел до 1 см желтого цвета с подобием капсулы. Щитовидная железа размерами по 31,51см каждая доля, коричневого цвета, однородного вида на разрезе.

Органы гемо- и лимфопоэза. Селезенка размерами 1065см, мягкой консистенции, на разрезе пульпа ее тускло-фиолетовая со слабым соскобом крови.

Лимфатические узлы бифуркации трахеи не увеличены. Красный костный мозг ребер обычного красноватого цвета.

Результаты микроскопического исследования Головной мозг – глиоз, перивазальный отек, очажки крупно- и мелеоспонгиозного разряжения ткани мозга. Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, диффузно пропитаны розовой серозной жидкостью с рассеянными клетками типа плазматических, эозинофильных, тучных, макрофагальных. Имеются пластинчатые перивазальные кровоизлияния и рядом с ними – лейкоцитарные и лимфоцитарные скопления. Заключение: серозный менингит с кровоизлияниями. Признаков гипертонического криза нет.

Сердце – незначительная гипертрофия кардиомиоцитов, перинуклеарный липофусциноз, белковая дистрофия, умеренный сателлитоз стромальных клеток. Заключение: признаки токсического повреждения сердца.

Почки – в левой почке на фоне очагов клиновидной сосудистой (умеренный циркулярный склероз мелких артерий) атрофии и склероза глубиной до мозгового слоя (5-10% площади паренхимы) диффузное набухание эпителия извитых канальцев с выраженной гидропической дистрофией и лизисом ядер.

Правая почка без видимых склеротических изменений с диффузной гидропической дистрофией и некрозом эпителия извитых канальцев. Клубочки (за исключением участков склероза в левой почке) сохраняют размеры, контуры и структуру капиллярных петель. Заключение: токсическое поражение почек.

Признаков гипертонического криза и гломерулонефрита нет.

Легкие – в верхних отделах обоих легких альвеолы пусты, по их стенкам располагаются образования, подобные «гиалиновым мембранам». В нижних долях в мелких бронхах эпителий метаплазирован, с крупными ядрами, местами слущен, в просветах – гнойный экссудат. Перибронхиально – мелкие участки кровоизлияний в сочетании с лейкоцитарными скоплениями в просвете альвеол. Заключение: мелкоочаговая бронхопневмония.

Печень – архитектоника нарушена за счет паренхимы, до 80% которой содержит крупные жировые капли, кое-где встречаются тельца Маллори, клеточных реакций практически нет, портальные тракты обычных размеров. Заключение: субтотальный жировой гепатоз.

Поджелудочная железа – аутолиз, структуры смазаны.

Надпочечник – узелковая гиперплазия пучкового слоя коры, белковая гидропическая дистрофия, диапедезные кровоизлияния.

Мочевой пузырь – в слизистой оболочке отек и рассеянная лейкоцитарная инфильтрация. Заключение: серозно-гнойный цистит.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки б) уремия в) токсическое поражение почек неустановленным фактором [Т65.9] II. Жировой гепатоз Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: токсическое поражение почек неустановленным фактором (морфологически – двусторонняя гидропическая дистрофия и некротический нефроз).

Фоновое заболевание: субтотальный крупнокапельный жировой гепатоз.

Осложнения основного заболевания: Острая почечная недостаточность – нарастающая уремия (мочевина крови до 46, креатинин крови – 707 ммоль/л).

Вторичный серозный менингит с кровоизлияниями в мягкие мозговые оболочки. Мелкие очаги разряжения ткани головного мозга. Набухание и отек мозга с дислокацией. Паренхиматозная дистрофия органов. Мелкоочаговая пневмония в нижних долях. Серозно-гнойный цистит.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (1,5 см). Минимальный атеросклероз.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника.

Клинико-патологоанатомический эпикриз При анализе данных истории болезни и аутопсии складывается впечатление об остром токсическом поражении почек. В последующем нарастание уремии и, вероятно, действие того же (неизвестного) токсического фактора, привело к расстройствам микроциркуляции в головном мозге с кровоизлияниями в мозговые оболочки и мелкими очажками разрежения ткани мозга. При этом признаки гипертонической болезни как по показателям артериального давления, так и по морфологическим изменениям минимальные. Наличие жирового гепатоза и липофусциноза миокарда характерно для хронического алкоголизма. К сожалению, в истории болезни никакой информации об отношении умершей к алкоголю нет. Неясно, кто установил повышение артериального давления при первой потере сознания, если по листу СМП артериальное давление – 125/80 мм рт. ст. (и в стационаре оно не повышалось). Таким образом, не установлено основное заболевание, патология почек ошибочно трактовалась как гломерулонефрит, что, вероятно, связано с недостаточным сбором анамнеза и неправильной оценкой данных сонографии и анализов мочи. С учетом времени наблюдения расхождение диагнозов можно трактовать по 2 категории.

ПРИМЕРЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ НА ЛКК

Умерло от болезней 37 человек: нервное отделение – 11, 1-е терапевтическое отделение – 2, 2-е терапевтическое отделение – 5, 3-е терапевтическое отделение – 3, 4-е терапевтическое отделение – 1, 1-е хирургическое отделение – 6, 2-е хирругическое отделение – 8. Без вскрытия выдано 9 тел.

1. Больной Р., 39 лет, нервное отделение, ист. б-ни № 7542, пр. вскрытия № 221, поступил 18.07.04, умер 2.08.04 (проведено 15 койкодней).

Клинический диагноз: повторный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 18.07.04 г. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии в 2003 г. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст. Тетрапарез. Гипостатическая пневмония. Отек головного мозга, отек легких. Сопутствующие заболевания: ИБС. Синусовая тахикардия. Острый эрозивный гастрит.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: повторный ишемический инсульт – очаг серого размягчения в правой лобной доле, организующиеся очаги в затылочных областях.

Конкурирующее заболевание: повторный инфаркт миокарда в задней стенке левого желудочка, некротическая стадия. Постинфарктные рубцы в боковой стенке.

Фоновое заболевание: стенозирующий (до 60% просвета) атеросклероз коронарных и мозговых артерий при общесуженных артериях.

Осложнения основного заболевания: двусторонняя сливная бронхопневмония с геморрагическим компонентом (в мазках-отпечатках – пастереллы и обилие грибов рода «кандида»).

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлено конкурирующее заболевание (инфаркт миокарда давностью до суток); по осложнениям – при совпадении диагнозов обилие грибов в легких вызывает подозрение на ятрогенное обсеменение их при искусственной вентиляции. Причина расхождения диагнозов – тяжесть состояния по основному заболеванию, а давность инфаркта миокарда (сутки) позволяет остановиться на I категории расхождения.

2. Больная Н., 49 лет, 1-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 7949, пр. вскрытия № 222, поступила 29.07.04, умерла 2.08.04 (проведено 4 койкодня).

Клинический диагноз: абсцесс забрюшинного пространства, вскрывшийся в брюшную полость. Разлитой гнойный перитонит. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Операция (29.07.04) – лапаротомия, ревизия, санация, дренирование абсцесса.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: нагноившаяся киста головки поджелудочной железы.

Фоновое заболевание: хронический панкреатит в стадии обострения.

Осложнения основного заболевания: тромбофлебит панкреато-дуоденальной и селезеночной вен. Подпеченочный абсцесс, апостематозный нефрит верхнего полюса правой почки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция (29.07.04) – дренирование абсцесса, санация брюшной полости. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Минимальная межуточная пневмония. Анемия (гемоглобин – 55 г/л, эритроциты – 1,91012/л).

Сопутствующие заболевание: тотальный крупнокапельный жировой гепатоз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлена первичная локализация гнойного очага. Не установлено фоновое заболевание. По осложнениям – не установлено вторичное гнойное воспаление правой почки. Гипердиагностика пневмонии. По сопутствующим заболеваниям – не установлен жировой гепатоз. Причины ошибок – позднее поступление, тяжелое состояние. Расхождение 1-й категории.

3. Больная П., 85 лет, 3-е терапевтическое отделение, ист. б-ни № 8108, пр.

вскрытия № 223. Поступила 3.08.04, умерла 3.08.04 (проведено 20 часов).

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Повторный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Относительная недостаточность митрального клапана. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV ст. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса. Конкурирующее заболевание: аневризма брюшного отдела аорты, не исключается с расслоением. Сопутствующие заболевания: мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит. Хронический панкреатит, обострение, панкреонекроз. Внебольничная пневмония в нижней доле слева.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением аорты в стадии осложненных поражений.

Осложнения основного заболевания: расслаивающая аневризма грудного отдела аорты. Разрыв аневризмы с кровотечением в левую плевральную полость.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – гипертрофия миокарда левого желудочка. Хронический пиелонефрит. Хронический панкреатит.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – гипердиагностика инфаркта миокарда, повлекшая расхождение диагнозов по конструкции. По осложнениям – неправильно установлена локализация аневризмы аорты. По сопутствующим заболеваниям – гипердиагностика пневмонии, панкреонекроза, мочекаменной болезни. Основная причина ошибок – кратковременность наблюдения. Расхождение 1-й категории.

4. Больная Г., 74 лет, 1-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 8157, пр.

вскрытия № 225. Поступила 3.08.04, умерла 6.08.04 (проведено 3 койкодня).

Клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II ст. Церебральный атеросклероз.

Правосторонний гемипарез. Отек головного мозга. Судорожный синдром на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II ст. Конкурирующее заболевание:

острая внебольничная пневмония в нижней доле справа. Дыхательная недостаточность II ст. Сопутствующие заболевания: солнечные ожоги II-IIIА ст.

ИБС. Нестабильная стенокардия (инфаркт миокарда от 4.08). Хроническая сердечная недостаточность II ст.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония (в мазках-отпечатках – смешанная бактериальная флора).

Осложнения основного заболевания: гнойный лептоменингит. Вторичный гистиоцитарный миокардит. Вторичные острые язвы желудка. Некротический нефроз. Отек легких, отек мозга.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз в стадии осложненных поражений.

Гипертоническая болезнь. Эмфизема легких, пневмосклероз. Солнечные ожоги (по клиническим данным).

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – гипердиагностика ишемического инсульта и недооценка характера, тяжести и распространенности пневмонии, повлекшие неправильную конструкцию диагноза.

По осложнениям – не установлено смертельное осложнение основного заболевания. По сопутствующим заболеваниям – гипердиагностика инфаркта миокарда. Основные причины расхождения диагнозов – тяжесть состояния, сложность дифференциальной диагностики, нехарактерный анализ ликвора, относительная кратковременность наблюдения. Расхождение по смертельному осложнению 1-й категории.

5. Больной Ч., 42 лет, 2-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 8163, пр.

вскрытия № 226. Поступил 28.07.04, умер 9.08.04 (проведено 12 койкодней).

Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония: справа субтотальная (S2-10), осложненная абсцедированием, слева в нижней доле (S8-10), интоксикация, дыхательная недостаточность II ст. Конкурирующий диагноз:

синдром позиционного сдавления правой верхней конечности. ДВС-синдром, полиорганная недостаточность, в т.ч. острая почечная недостаточность до анурии. Острые эрозии желудка и 12-перстной кишки с развитием желудочно-кишечного кровотечения, анемия. Фоновое заболевание: эпизодическое употребление опиатов.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: постинъекционная флегмона правого предплечья и кисти после введения опиатов (24.07.2004 г. внутривенно ввел себе опий, на следующий день заметил отек предплечья и кисти). Бактериоскопическое исследование от 9.08. при аутопсии в мазках-отпечатках – обилие клостридий и бактероидов. Операция (27.08.04) вскрытия и дренирования флегмоны правой кисти.

Фоновое заболевание: наркомания (по данным истории болезни).

Осложнения основного заболевания: выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Дистелектазы легких. Острая почечная недостаточность (мочевина до 25 ммоль/л, креатинин до 653 мкм/л).

Сопутствующие заболевание: мембранозная нефропатия. Очаговый межуточный нефрит. Хронический минимальный криптогенный гепатит.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – неадекватная гипердиагностика пневмонии (морфологически – только дистелектазы легких). Гипердиагностика предполагавшегося как конкурирующее заболевание синдрома позиционного сдавления, повлекшая за собой неправильную конструкцию диагноза. По осложнениям – гипердиагностика ДВС-синдрома, острых эрозий желудочно-кишечного тракта. По сопутствующим заболеваниям – не диагностировано хроническое поражение клубочков почек (мембранозная нефропатия), вероятно, наркогенной природы. Причины расхождения диагнозов – патоморфоз течения процессов у наркоманов, сомнительная трактовка данных рентгенологического исследования, сомнительные анализы, сомнительное видение патогенеза патологических процессов. Ошибки не сыграли роли в прогнозе и исходе заболевания, но требуют ретроспективного анализа.

6. Больной П., 71 года, 2-е терапевтическое отделение, история болезни № 8153, протокол вскрытия № 227. Поступил 3.08.04, умер 9.08.04 (проведено 6 койкодней).

Клинический диагноз: ИБС. Повторный мелкоочаговый задний инфаркт миокарда от 1.08. Постинфарктный кардиосклероз. Сложные нарушения ритма и проводимости. Гипертоническая болезнь II ст. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса. Сердечная астма. Асцит. Гипостатическая пневмония в нижней доле справа.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: острый альтеративный миокардит с очагами лимфоцитарного эпикардита (предположительно энтеровирусной природы).

Фоновое заболевание: кардиомегалия (масса сердца 670 г).

Осложнения основного заболевания: дилатация полостей сердца. Дистрофия внутренних органов. Массивный двусторонний гидроторакс (3000 мл), гидроперикард, отек легких.

Сопутствующие заболевания: хронический миозит скелетных мышц. Десквамативный энтерит. Умеренный атеросклероз аорты и коронарных артерий с сохранением до 50% просвета.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлены основное и фоновое заболевания при гипердиагностике инфаркта миокарда. Причина ошибок – сложность диагностики энтеровирусных поражений. Расхождение 1-й категории.

7. Больная К., 66 лет, 2-е хирургическое отделение, ист. б-ни № 7992, пр.

вскрытия № 230. Поступила 30.07.04, умерла 9.08.04 (проведено 10 койкодней).

Клинический диагноз: распространенный атеросклероз с поражением сосудов головного мозга, сердца, нижних конечностей. Последствия ОНМК, грубый правосторонний гемипарез. Кахексия. Анемия сложного генеза тяжелой степени. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Некроз III пальца правой стопы.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: повторный ишемический инсульт – серое размягчение правого полушария мозжечка, глиальная киста в правой теменно-височной области.

Фоновые заболевания: Стенозирующий (до 40% просвета) атеросклероз мозговых артерий. Низкодифференцированная мультицентрическая аденокарцинома большой кривизны и пилорического отдела желудка (T3N0М0).

Осложнения основного заболевания: кахексия. Паренхиматозная дистрофия.

Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: распространенный атеросклероз с поражением сосудов нижних конечностей. Гангрена III пальца правой стопы. Формирующийся мелкоузловой цирроз печени. Двусторонний тубулоинтерстициальный нефрит с исходом в нефроцирроз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлено основное заболевание (ишемический инфаркт полушария мозжечка) давностью более суток. Не установлено выраженное фоновое заболевание (рак желудка больших размеров). По сопутствующим заболеваниям – не установлены хронические заболевания печени и почек. Причины ошибок диагностики: 1) причина неустановления инсульта не ясна; 2) причина неустановления рака желудка – недообследование. Категорию по инсульту определить на ЛКК. Категория расхождения по раку желудка – 2-я.

8. Больная М., 59 лет, нервное отделение, ист. б-ни № 7950, пр. вскрытия № 232.

Поступила 29.07.04, умерла 11.08.04 (проведено 13 койкодней).

Клинический диагноз: гнойный менингит неуточненной этиологии (микроскопичеески в мазке ликвора бактерии гемолитического стрептококка и мицелий грибов). Конкурирующее заболевание: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Диабетическая ангиопатия, ампутация пальцев стопы в 2003 г., нефропатия. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность I ст. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Гипостатическая пневмония. Отек легких.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: острый эрозивно-некротический цистит после длительного стояния мочевого катетера (в мазках-отпечатках – смешанная микрофлора с явным преобладанием клостридий и грибов).

Фоновое заболевание: сахарный диабет, II тип (сахар крови до 29 ммоль/л).

Осложнения основного заболевания: гнойный перицистит. Фибринозногнойный перитонит. Очаговые некрозы почек с формированием апостем.

Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: остаточные явления перенесенного менингита.

Диффузный хронический панкреатит. Организующаяся рана после ампутации пальцев стопы.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлено основное заболевание, возникшее по ходу лечения менингита и ставшее основным в танатогенезе. По осложнениям – не установлены осложнения, причем если давность перитонита около суток, то давность поражения мочевого пузыря и почек более 3 суток. Возникшая внутрибольничная патология соответствует ятрогении III категории. По сопутствующим заболеваниям – менингит к моменту смерти практически излечен. Причины расхождения диагнозов – нарушения асептики, недооценка анализов мочи. Категория расхождения – 3-я.

9. Больная Р., 64 лет, 4-е терапевтическое отделдение, ист. б-ни № 8083, пр.

вскрытия № 237. Поступила 2.08.04, умерла 19.08.04 (проведено 17 койкодней).

Клинический диагноз: цирроз печени, декомпенсированный. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Желчно-каменная болезнь. Калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Блокада правой ветви пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность. Гипостатическая пневмония. Конкурирующее заболевание: энцефалопатия III ст. смешанного генеза.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: криптогенный гнойный менингоэнцефалит с рассеянными очагами нагнаивающихся некрозов ткани головного мозга (в мазках-отпечатках с оболочек мозга и в ликворе бактерии группы «энтеробактер»).

Фоновое заболевание: мелкоузловой цирроз печени, декомпенсированный (общий билирубин крови – 54 мкм/л, AST -2,2, ALT – 1,6). Асцит (200 мл).

Осложнения основного заболевания: набухание и отек головного мозга с дислокацией. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: хронический десквамативный энтерит. Хронический панкреатит. Камни желчного пузыря. Умеренный атеросклероз.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлено основное заболевание давностью более 2 суток. По фоновому и сопутствующему заболеваниям – совпадение диагнозов. Причины расхождения – отсутствие анализа ликвора при ухудшении состояния и единственный анализ крови при поступлении. Категория расхождения – 2-я.

10. Больная А., 75 лет, 2-е терапевтическое отделение, ист. б-ни № 8787, пр.

вскрытия № 242. Поступила 20.08.04, умерла 27.08.04 (проведено 7 койкодней).

Клинический диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда задне-боковой стенки и верхушки от 20.08. Синусовая тахикардия. Суправентрикулярные экстрасистолы.

Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV ст. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса. Конкурирующее заболевание: внебольничная пневмония в нижней доле справа, осложненная экссудативным плевритом. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Дыхательная недостаточность II ст. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, II тип, декомпенсированный. Хронический холецистопанкреатит. Жировой гепатоз. Киста левой почки. Хроническая почечная недостаточность II ст.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Сочетанное заболевание: атеросклероз аорты в стадии осложненных поражений.

Осложнения основного заболевания: расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. Разрыв аневризмы. Массивное кровоизлияние в ткани средостения с прорывом в плевральные полости и перикард. Гемоперикард (400 мл).

Мелкий инфаркт миокарда (2,52см) в высоких отделах перегородки. Паренхиматозная дистрофия. Дистелектазы в легких.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – гипертрофия миокарда левого желудочка (1,8 см). Хронический панкреатит. Ретенционная киста левой почки.

При сопоставлении диагнозов по основному заболеванию – не установлено основное заболевание при гипердиагностике инфаркта миокарда. По осложнениям – не установлены прогрессирующие смертельные осложнения.

По сопутствующим заболеваниям – гипердиагностика жирового гепатоза.

Причины ошибок – ограниченные возможности электрокардиографии, возможно, неправильная трактовка ее данных, редкость основного заболевания.

Категория расхождения – 2-я.

Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: Руководство. – 2-е изд. – М. : РМАПО, 1998.

Автандилов Г.Г. Особенности Х пересмотра Международной классификации болезней и ее применение в патологоанатомической практике. – Архив патологии. – 1998. – № 1. – С. 56-59.

Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека. – М. : Медицина, 1991.

Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993.

Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М. : Триада-Х, 1998.

Беликов Е.С. Медико-экспертная квалификация ятрогений. – Архив патологии. – 1998. – № 4. – С. 50-52.

Биопсийно-секционный курс / В.Л. Коваленко, Т.Н. Дрозд, С.А. Степанов и др. – М. : Медицина, 1991.

Болезни плода, новорожденного и ребенка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия : справочное пособие / под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. – Минск, 1991.

Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М. : Медицина, 1981.

Войно-Ясенецкий М.В. Биология и патология инфекционного процесса. – М.

: Медицина, 1981.

Воспаление : руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. – М. : Медицина, 1995.

Гистологическая классификация опухолей. – Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1967-1982. – № 1-25.

Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцерации. – Л. :

Медицина, 1981.

Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине (энтопология). – М. :

Медицина, 1962.

Зайратьянц О.В., Автандилов Г.Г., Плавунов Н.Ф. Требования Международной классификации болезней 10-го пересмотра к патологоанатомической службе : методические рекомендации. – Часть 1. Общие положения. – М., 1999.

Зербино Д.Д. Экологическая патология и экологическая нозология: новое направление в медицине. – Арх. патол. – 1996. – № 3. – С. 10-15.

Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Факты и концепции. – М. : Медицина, 1989.

Зиновьев А.С., Кононов А.В., Костерина ЛД. Клиническая патология орофациальной области и шеи. – Омск, 1999.

Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. – Т. 1,2. – М. : Медицина, I989.

Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). – М. : Медицина для всех, 2000.

Калитеевский П.Ф. Краткое пособие для клинического патолога. – М. : Медицина, 1979.

Калитиевский О.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – 2-е изд. – М. : Медицина, 1993.

Каминский Ю.В. Клинико-морфологическая характеристика нейропатий при ревматических заболеваниях. – Владивосток : Дальпресс, 1990.

Каминский Ю.В. Патологоанатомическая служба в Азиатско-Тихоокеанском регионе. – Владивосток : Медицина ДВ, 2004.

Каминский Ю.В., Марченко И.З., Беляев А.Ф. Аномалии развития позвоночника. – Владивосток : Медицина ДВ, 2004.

Каминский Ю.В., Черток В.М. Клиническая анатомия органов головы и шеи человека: Учебное пособие. – Владивосток : Изд-во Дальневост. ун-та, 2002.

Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов / Ю.В. Каминский, Л.Ф. Скляр, О.Г. Полушин и др. – Владивосток :

Медицина ДВ, 2005.

Контрольно-обучающие тесты по патологической анатомии / под ред.

М.А. Пальцева, В.С. Паукова. – М. : Русский врач, 1997.

Лекции по общей патологической анатомии (общий курс) / под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева. – М. : Медицина, 1996.

Лекции по общей патологической анатомии (частный курс) / Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М. : Медицина, 1996.

Логинов А.С., Аруин Л.С. Клиническая морфология печени. – М. : Медицина, 1985.

Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). – СПб. : Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1998.

Медведев И.И. Основы патологоанатомической техники. – М. : Медицина, 1980.

Медведев Ю.А. Кондиционализм и формулировка причины смерти. Архив патологии. – 2005. – № 2. – С. 60-64.

Международная классификация онкологических болезней. – 2-е изд. – Женева: ВОЗ, 1995.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. – Женева: ВОЗ, 1995. – Т.1, Ч.1., с., Т.1, Ч.2., 634 с., Т.2, 180 с., Т.3. 924 с.

Методические разработки к практическим занятиям / под ред. Ю.В. Каминского. – Владивосток, 1988.

Методическое руководство к практическим занятиям по патологической анатомии для преподавателей / под ред. С.А. Степанова, А.М. Шабанова. – 1990. – Ч. 1.

Мотавкин П.А. Введение в нейробиологию. – Владивосток: Медицина ДВ, 2003.

Общая патология человека, в 2 томах / под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. – Изд. 2-е. – М. : Медицина, 1990.

Пальцев М.А. Курс лекций по патологической анатомии. – М. : Медицина, 2003.

Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия, в 2 томах. – М. : Медицина. – 2001.

Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. – М. : Медицина, 2002.

Патологическая анатомия. Курс лекций : учебное пособие / под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева. – М. : Медицина, 1998.

Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. – М. :

Медицина, 1997.

Патологоанатомическая диагностика опухолей человека : руководство в 2 томах / под ред. Р.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1993.

Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии. – М. : Медицина, 1985.

Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. – М. : Медицина, 1985.

Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии на лазерном диске / под ред. М.А. Пальцева. – М. : Медицина. – 1-я часть, 1998; 2-я часть, 1999.

Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. – М. : Медицина, 1988.

Ревелл П.А. Патология кости / пер. с англ. – М. : Медицина, 1993.

Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии / под ред.

М.А. Пальцева, Н.М. Аничкова, М.Г. Рыбаковой. – М. : Медицина, 2002.

Руководство по гематологии в 2 томах / под ред. А.И.Воробьева. – М. : Медицина, 1985.

Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. – М. : Медицина, 1989.

Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. – М. : Медицина, 1988.

Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека : учебник. – М. : Медицина, 1995.

Саркисов ДС., Пальцев МА., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М. :

Медицина, 1997.

Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика : практическое руководство. – М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.

Серов В.В. Общепатологические подходы познания болезни. – Саратов, 1992.

Серов В.В. О содержании основных клинических понятий – синдром, нозологическая форма, групповое понятие болезни. – Архив патологии. – 1996. – № 3. – С. 6-9.

Серов В.В., Варшавский В.А., Куприянова Л.А. Иммунопатология почек. – М. :

Медицина, 1983.

Серов В.В., Дрозд ТН., Варшавский В.А., Татевосянц Г.О. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. – М. : Медицина, 1987.

Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. – М. : Медицина, 1989.

Серов В.В., Пальцев М.А. Почки и артериальная гипертензия. – М. : Медицина, 1993.

Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. – М. : Медицина, 1998.

Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия : атлас. – М. :

Медицина, 1986.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия : учебник. – М. : Медицина, 1997.

Смольянников А.В. Современная клиника и проблема «второй болезни». – Архив патологии. – 1979. – № 7. – С. 20-25.

Смольянников А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. Введение в ятрогенную патологию. – Арх. патол. – 1988. – № 5. – С. 3-8.

Струков А.И., Кауфман О.Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. – М. : Медицина, 1989.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия : учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1993.

Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. – М. : Медицина, 1986.

Струков А.И., Хмельницкий О.К., Петленко В.П. Морфологический эквивалент функции. – М. : Медицина, 1983.

Смольянников А.В., Хмельницкий О.К., Петленко В.П. Теоретические основы морфологического диагноза. – СПб., 1995.

Суханова Г.И., Каминский Ю.В. Парагонимоз. – Владивосток: Дальпресс, 1998.

Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. – М. :

Медицина, 1989.

Тератология человека : руководство / под ред. Г.И. Лазюка. – М. : Медицина, 1991.

Учебное пособие по патологической анатомии для студентов и врачей-интернов. – Ч. 1 / под ред. А.А. Григоренко. – Благовещенск, 1998.

Учебное пособие по патологической анатомии для студентов и врачей-интернов. – Ч. 2 / под ред. А.А. Григоренко. – Благовещенск, 1999.

Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. – М. : Медицина, I984.

Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний : руководство. – СПб. : Сотис, 1994.

Хмельницкий О.К., Некачалов В.В., Зиновьев А.С. Общая патоморфология костно-суставного аппарата. – Новосибирск : Наука, 1983.

Хэм А., Кормак К. Гистология. – Т. 1-5. – М. : Мир, 1983.

Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи : руководство. – М. : Медицина, 1986.

Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. – СПб. : Сотис, 1993.

Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. – СПб. : СОТИС, 1997.

Шулутко Б.И. Патология почек. – Л. : Медицина, 1983.

Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. – М. : Медицина, 1980.

Anderson’s Pathology / Ed. by J.M.Kissane. – 9th Ed. – Saint Louis : The C.V. Mosby Company, 1990.

Basic Histopathology. A Colour Atlas and Text / Ed. by R.R.Wheather et al. – 2nd Ed. – Edinburgh-London-Madrid-Melbourne-N.Y.-Tokyo : Churchill Livingstone, 1991.

Boyd’s Texbook of Pathology / Ed. by A.C. Ritchie. – 9th Ed. – Philadelphia and London, 1990. – Vol. 1, 2.

General and Systematic Pathology / Ed. by H.C.E. Underwood. – Edinburgh-London-Madrid-Melbourne-N.Y.-Tokyo : Churchill Livingstone, 1992.

Robbins S.L., Kumar V. Basic Pathology. – 4th Ed. – Philadelphia and London :

W.B.Saunders Company, 1990.

Каминский Юрий Валентинович Тимошенко Валерий Степанович Соловьев Владимир Павлович Олексенко Олеся Михайловна

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

И БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННОМУ КУРСУ

Компьютерная верстка выполнена издательством «Медицина ДВ»

Подписано в печать 26.07.2005 г. Формат 6090/16.

Бумага мелованная. Печать офсетная. Гарнитура Ньютон.

Усл. печ. л. 25. Тираж 1000 экз. Заказ № 643.

690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 690105 г. Владивосток, ул. Русская,