«УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по патологической анатомии и биопсийно-секционному курсу Министерство здравоохранения и социального развития России Владивостокский государственный медицинский университет Российская академия ...»

Патологоанатомическая служба в нашей стране была регламентирована приказом Наркомздрава № 641 в 1935 г. на правах патологоанатомических отделений при больницах. Служба была призвана улучшить качество диагностики и научных медицинских разработок. В то время служба использовала практически один метод деятельности – патологоанатомическое вскрытие умерших больных (аутопсия). Вскрытия позволяли путем ретроспективного клиникоморфологического анализа установить достоверную картину развившихся патологических процессов, их давность, степень выраженности, степень участия в развитии летального исхода, возможные ошибки прижизненной диагностики и лечения. Подчеркнуть, что вскрытия производятся для врачей, для того, чтобы они могли увидеть и понять правильность или ошибочность их работы с больным, для правильной статистики, для того, чтобы родственники умершего знали истинную причину смерти и свою возможную предрасположенность к определенным заболеваниям. Патологоанатом при аутопсии выполняет последнее исследование умершего, освобождая от этой функции лечащих врачей и помогая им понять особенности и детали морфологических изменений, объясняющих в том числе и особенности клиники.

Известное выражение «MORTUI VIVOS DOCENT» – «МЕРТВЫЕ УЧАТ ЖИВЫХ» наиболее емко отражает назначение патологоанатомических вскрытий. Причем учеба не всегда заканчивается у секционного стола. Внедренные в практику работы лечебных учреждений академиком И.В. Давыдовским клинико-патологоанатомические конференции играли и играют важную роль в повышении квалификации лечащих врачей.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях сложилась порочная практика – видеть в патологоанатоме, нашедшем ошибку врачей, – врага, а не помощника. Клинико-патологоанатомические конференции превратились в собрания, где царила круговая порука по «защите чести мундира», а принципиальные вопросы решались голосованием.

Подобная ситуация, вероятно, была предсказуема, поскольку основная структура службы – патологоанатомическое отделение – была создана как придаток лечебных учреждений, финансировалась по остаточному принципу и имела лишь символические права. Естественно, трудно было предполагать, что служба, призванная осуществлять в том числе и контроль качества лечебно-диагностической работы больниц, будет воспринята клиницистами как дружественная. Зависимость патологоанатомических отделений от администрации лечебных учреждений не способствовала выполнению декларируемых задач патологоанатомической службой. Переориентация службы в сторону прижизненных (биопсийных) исследований не изменила «прохладного отношения» к ней со стороны администрации больниц.

Ошибочность организации патологоанатомической службы на правах отделений при больницах была очевидной, однако лишь в начале 80-х годов ХХ столетия были предприняты попытки ее реорганизации по типу бюро судебно-медицинской экспертизы. Отправной точкой такой перестройки можно считать приказ МЗ СССР № 375 от 1983 г.

«О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», в котором регламентировался прообраз патологоанатомических бюро, а в «Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций» было введено обязательное назначение двух сопредседателей (клинициста и патологоанатома) для ведения конференций, что исключало возможность авторитарных решений спорных вопросов и тем более голосования по этим вопросам при понятном значительном численном превосходстве на конференциях клиницистов. Введены были также новые категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Позже в методических рекомендациях «Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения» (1987 г.) указано: «При отсутствии согласованного решения на клинико-патологоанатомической конференции официально принимается точка зрения патологоанатома или случай передается на патологоанатомическую комиссию с привлечением главных специалистов соответствующего профиля».

И, наконец, приказом МЗ СССР № 203 от 1988 г. патологоанатомическая служба должна была реорганизоваться в самостоятельные патологоанатомические бюро. К сожалению, возникший в 90-е годы государственный хаос не позволил довести до логического завершения эту, несомненно, правильную идею. Более того, законодатели, далекие от проблем медицины, нанесли серьезный урон делу становления патологоанатомической службы, приняв сначала (1993 г.) статью № 48 «Основ законодательств об охране здоровья граждан РФ» о «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», а затем (1995 г.) еще более сомнительный «Закон о погребении и похоронном деле». Этими законодательными актами патологоанатомические вскрытия, являющиеся основой процесса научного познания сути болезни и смерти, выявления диагностических и лечебных ошибок, ставились в зависимость от волеизъявления не только самих граждан, но и их родственников.

Решение об отмене вскрытия, данное на откуп заинтересованным в сокрытии ошибок главным врачам больниц, привело к немыслимым по объемам сокращениям числа аутопсий и «исчезновению» таких ошибок. Медицинская статистика потеряла ориентиры для анализа динамики заболеваемости и смертности, а врачи – возможность видеть суть заболеваний и понять причины ошибок.

Дилетантский антинаучный подход к решению государственной проблемы отбросил патологоанатомическую службу на десятилетия назад. Конечно, прежде всего нужно привести в порядок нормативные акты по здравоохранению и патологоанатомической службе. Причем делать это должны не случайные люди, а профессионалы. Пока же нормативным является приказ МЗ РФ «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» № 82 от 1994 г. Все же частично проведенная реорганизация службы дает возможность и сейчас контролировать ситуацию, однако лишь частично. Дело в том, что в больницах, где сохранились ранее организованные и не выведенные из их состава патологоанатомические отделения, решение об отмене вскрытия принимает главный врач (зам. главного врача) и патологоанатом не может, да и не будет им возражать. В больницах, не имеющих своих патологоанатомических отделений и замыкающихся на патологоанатомические бюро, решение главного врача об отмене вскрытия не является окончательным, так как согласно положению о патологоанатомическом бюро начальник бюро (или его заместитель) имеет право отменить необоснованное разрешение о выдаче тела без вскрытия и назначить вскрытие в случаях, когда согласно приказу № 82 от 1994 г., пункт 3 отмена вскрытия не допускается.

Перспектива развития патологоанатомической службы видится не только в выделении ее в самостоятельное звено здравоохранения, но и в унификации форм организации и методов деятельности. Так, идея создания учебно-научно-практических объединений, предложенная еще И.В. Давыдовским, стала осуществляться. Призывая к созданию таких объединений, И.В. Давыдовский говорил: «Наука без практики мертва, поскольку она базируется на фактах, добытых из практики, и истинность научного заключения проверяется практикой». Еще раньше И.П. Павлов писал: «Практика – воздух ученого, без фактов нет науки, но и без идеи в голове не увидишь фактов». Не секрет, что работающие в небольших отделениях патологоанатомы-одиночки часто находятся на низком профессиональном уровне и зависят от администрации больниц, поэтому их отчеты малодостоверны, некритичны и недостаточно информативны для статистики и анализа качества клинической диагностики. Создание на базе кафедр патологической анатомии медицинских вузов учебно-научно-практических объединений позволит унифицировать и оптимизировать все направления деятельности патологоанатомической службы.

В авангарде преобразований патологоанатомической службы в СССР а затем и в России выступили Тамбовское, Челябинское, Смоленское областные патологоанатомические бюро, Саратовский патологоанатомический центр, несколько научно-практических объединений Москвы и Санкт-Петербурга. Многие из упомянутых объединений в настоящее время преобразованы в наиболее перспективную форму – институты патологии. Их главное преимущество состоит в том, что центрами, объединяющими практические подразделения службы, являются кафедры патологической анатомии ведущих медицинских вузов, владеющие не только передовыми идеями и технологиями, но и наиболее квалифицированными кадрами, которые помимо практической работы хорошо знают этиопатогенетические аспекты заболеваний и теорию диагноза. В ряду вышеперечисленных находится и созданное проф. Ю.В. Каминским в 1984 г. при ВГМУ учебно-научно-практическое объединение, которое в 1997 г. было преобразовано в Приморский институт региональной патологии и включает в свой состав Владивостокское городское патологоанатомическое бюро и Приморское краевое патологоанатомическое бюро, являясь крупнейшим патологоанатомическим объединением Дальнего Востока.

Опыт нашей работы, особенно с момента вышеупомянутой 48-й статьи, регламентирующей расширение возможности отмены патологоанатомических вскрытий, показал, что доля вскрытий умерших в стационарах, курируемых Приморским институтом региональной патологии, не снижалась ниже 75%. В то же время во многих больницах, сохранивших собственные патологоанатомические отделения, число аутопсий снизилось до 35-40%. При этом доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в больницах, подконтрольных институту патологии, превышала 20%, а в лечебных учреждениях, где отмена вскрытия стала нормой, снизилась до 1-3%. Проверки качества протоколов вскрытия, патологоанатомических диагнозов и эпикризов, медицинских свидетельств о смерти в патологоанатомических отделениях этих больниц выявили значительные недочеты и ошибки в работе зависимых патологоанатомов-одиночек.

Таким образом, роль институтов патологии как передовой формы организации патологоанатомической службы состоит в следующем:

1. Они являются центрами по обобщению передового опыта и научных достижений отечественного и мирового здравоохранения;

2. Имеют достаточно квалифицированных кадров, что обеспечивает унифицированный подход к проведению углубленных морфологических исследований с использованием современных методик;

3. Проводят и контролируют унификацию форм медицинской документации;

4. Являются консультативными центрами по теории диагноза как для патологоанатомов, так и для врачей другого профиля;

5. Обеспечивают достоверность и унификацию годовых отчетов для органов медицинской статистики;

6. Служат базами для подготовки и переподготовки врачей-патологоанатомов, лаборантов-гистологов, переподготовки врачей клиник по теории диагноза и современным методам морфологического исследования.

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА

И ЛОГИКА ДИАГНОЗА

В медицине принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический. В задачу цикла входит изучение структуры и логики первых двух.

Существует много определений понятия «диагноз». Одним из распространенных является определение, данное А.А. Кедровым и др. в 1977 году: «Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней».

На первый взгляд определение достаточно понятное и емкое, однако если обратить внимание на диагнозы, составленные студентами в тестах «исходного уровня», то они, как правило, представляют собой хаотичный перечень медицинских терминов, поэтому вышеизложенное определение представляется поверхностным и его нужно конкретизировать. Прежде всего, необходимо различать диагноз болезни, который может быть представлен любым отдельным патологическим процессом (и главным, и второстепенным) и является лишь этапом диагностики, и диагноз больного – полную развернутую характеристику состояния пациента. Кроме того, диагнозы могут быть прижизненными и посмертными, при этом они не всегда представляют единую цепь событий. Клинический и патологоанатомический диагнозы также имеют различия, о которых будет сказано ниже.

Остановимся на понятии «диагноз больного». Он выполняет несколько функций, наиболее важными из которых являются:

1. Диагноз больного должен представлять собой полный перечень патологических процессов с выделением их значимости в данный момент, отражать динамику развития, представлять собой унифицированный информационный код для передачи информации о больном врачам других специальностей (при консультациях, переводе в другие отделения или больницы). Таким образом, диагноз должен представлять собой стройную, логически построенную систему, чего мы не видим в определении А.А. Кедрова и др.;

2. Правильно построенный диагноз больного позволяет наметить стратегию лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию этиологических и патогенетических звеньев патологического процесса, а не только проводить симптоматическое лечение;

3. Только правильно построенный диагноз больного позволяет отображать истинное состояние заболеваемости и смертности в медицинской статистике.

В связи с этим более емким отвечающим вышеизложенным функциям, представляется определение, предложенное В.С. Тимошенко:

«Диагноз больного – это краткое, логически построенное и записанное по разделам медицинское заключение, объективно отражающее все выявленные у больного патологические процессы в их значимости и патогенетическом развитии в данный период времени».

Для реализации функций диагноз больного должен иметь, прежде всего, унифицированную структуру, которая была регламентирована еще приказом МЗ СССР № 4 (приложение 7) от 1952 г. Согласно приказу формулировка клинического диагноза производится по единым правилам (независимо от профиля лечебного учреждения), диагноз больного содержит 3 раздела, каждый раздел начинается с нового абзаца:

в 1-м разделе записывается основное заболевание и его характеристики;

во 2-м разделе записываются осложнения основного заболевания;

в 3-м разделе записываются сопутствующие заболевания со своими осложнениями.

Прежде чем давать определения и характеризовать каждый раздел, остановимся на различиях прижизненного и посмертного клинического диагноза. Прижизненный клинический диагноз должен представлять собой последовательную цепь процессов, обусловивших основную клинику. Посмертный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, должен представлять последовательную цепь процессов, приведших к смерти. Чаще посмертный диагноз завершает цепь событий прижизненного диагноза, но далеко не всегда. Это может быть новая цепь событий, которую и нужно отразить. Клинический и патологоанатомический диагнозы больного, будучи целостной системой, отражающей структуру и функцию одного и того же организма, представляют ее на разных этапах и с несколько разных позиций.

Если прижизненный диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то посмертный клинический и патологоанатомический статичны, поддаются большему логическому осмыслению, а следовательно, требования к ним выше. Важно понять, что подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной мог длительно лечиться с основным диагнозом «Цирроз печени», а потом неожиданно умереть от инфаркта миокарда.

Естественно, что в посмертном диагнозе больного основным заболеванием станет инфаркт миокарда, а цирроз печени займет место сопутствующего заболевания. Заметным отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические (заключение по биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах, поэтому терминология в них не всегда и не во всем совпадает. Такие термины клинического диагноза, как «стенокардия», «тахикардия», «аритмия», «блокада пучка Гиса», «дыхательная недостаточность», в патологоанатомическом диагнозе не используются, так как они отражают функциональные признаки болезни, имевшиеся при жизни и с наступлением смерти прекратившиеся.

Функциональные признаки, сопровождающиеся морфологическими изменениями, подтверждаются этими изменениями. Например: «Артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см)». Иногда, для понимания общей картины и убедительности, в патологоанатомическом диагнозе можно и даже нужно использовать некоторые клинические термины. Они целесообразны, когда морфологические изменения малодоступны (психические заболевания, электролитно-мембранные нарушения), недостаточно четкие, не успели развиться (смерть от инфаркта миокарда в первые минуты после приступа) или ликвидированы при лечении. При этом процессы эти не потеряли значимости и должны быть поставлены в диагноз с указанием в скобках «по данным истории болезни». Например, больному с почечной недостаточностью, с высокими цифрами мочевины и остаточного азота крови проводят гемодиализ, вводят гормоны и т.д.

При такой ситуации на вскрытии морфологические признаки уремии могут отсутствовать и уремию в диагнозе необходимо подтвердить данными клинических анализов. То же бывает при сахарном диабете, анемии, когда важно показать степень гипергликемии или выраженность анемии. Следующим отличием является то, что, будучи клинико-морфологическим, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз является более полным и более достоверным.

Вернемся к понятию «основное заболевание». Необходимо предостеречь от возможного размытого понимания этого термина. Так, в методической разработке Г.Г. Автандилова дается следующее определение: «Основным считается то патологическое состояние, которое в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую угрозу или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности индивидуума, требует проведения первоочередных лечебно-профилактических мероприятий, служит причиной обращения за медицинской помощью, само или через осложнения явилось причиной смерти».

Эту попытку дать определение основного заболевания и для «диагноза болезни», и для «диагноза больного» в едином целом вряд ли можно считать удачной. Она может только запутать студентов. Так, больные часто обращаются не по поводу основного заболевания, а по поводу жалоб, представляющих осложнения. Например, пациент обращается по поводу желтухи или признаков желудочного кровотечения в виде «мелены», то есть симптомов, которые допустимы как «диагноз болезни», как предварительный диагноз на первых этапах обследования (в поликлинике, приемном отделении), но никак не могут называться основными в «диагнозе больного», где главенствует нозологический принцип. С другой стороны, именно это определение помогает понять радикальное отличие «диагноза болезни» от «диагноза больного». Значительно понятнее воспринимается определение А.А. Кедрова и др.: «Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Оно указывается в виде определенной нозологической единицы (формы) и не может подменяться синдромом или перечислением симптомов». Мы в работе со студентами допускаем более простые определения, разделяя прижизненный и посмертный диагнозы.

Основным заболеванием в прижизненном диагнозе больного является самостоятельная нозологическая единица, которая видится врачу как начальная в цепи процессов, обусловивших главную клинику. Основным заболеванием в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах больного является самостоятельная нозологическая единица, которая видится врачу как начальная в цепи процессов, приведших к смерти.

Диагноз должен быть полным и развернутым, поэтому в первом разделе диагноза, помимо названия заболевания, указываются: форма, стадия, локализация, этиология (если она известна) и клиникоморфологические проявления (то есть признаки заболевания).

Термин «проявления заболевания» нужно отличать от термина «осложнения». Последние фиксируются во втором разделе диагноза.

Проявления мы характеризуем как обязательные, характерные признаки, документирующие заболевание, возникающие и существующие как компенсаторно-приспособительные. Осложнения – необязательные признаки для заболевания, характеризующие ухудшение, декомпенсацию.

Осложнениями основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически с ним связанные, из него вытекающие, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений синдромы, анатомические и функциональные изменения. Важным моментом этого раздела является вопрос о порядке записи множественных осложнений. Несмотря на разделение осложнений на главные и второстепенные, главным правилом их записи будет сохранение патогенетической и хронологической последовательности, которая отражает динамику развития (конечно, если эту хронологию у больного можно проследить). Запись осложнений в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах завершают отражением терминального периода. В процессе создания (диагностики) посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов очень важны понятия «механизм смерти», «непосредственная причина смерти», «основная причина смерти», которые являются опорными и для заполнения медицинского свидетельства о смерти, о чем будет сказано позже. Итак, под механизмом смерти следует понимать признаки терминального периода с указанием системы, через которую смерть реализовалась. Таких механизмов выделяют три: сердечный, легочный, мозговой или их комбинация. Механизмы смерти универсальны, то есть через сердечный механизм могут реализоваться не только заболевания самого сердца, но и онкологические, воспалительные и многие другие, которые через интоксикацию вызывают дистрофию и декомпенсацию сердца. Непосредственной причиной смерти считают ведущий фактор танатогенеза (механизма развития смерти), которым, как правило, является главное или последнее осложнение основного заболевания, «включившее» реализацию механизма смерти.

Непосредственной причиной смерти могут быть мозговая кома, желудочное кровотечение, перитонит, септикопиемия, почечная или печеночная недостаточность и др. Под основной причиной смерти понимают первоначальную причину в цепи процессов, приведших к смерти, то есть основное заболевание. Иногда механизм смерти, непосредственная причина и основная причина смерти могут сливаться в одно целое. Например, при кровоизлиянии в ствол мозга оно будет в единстве представлять и механизм и непосредственную и основную причину смерти. Для правильного построения посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо мысленно проследить ретроспективный путь развития болезни и танатогенеза.

То есть сначала определить ведущий механизм смерти, затем последовательно – обратную цепь развития осложнений и выйти на первоначальную причину смерти.

Сопутствующими заболеваниями считаются болезни, не связанные с основным ни этиологически, ни патогенетически и не играющие в данный момент существенной роли. Последнее положение нужно иметь в виду потому, что особенности современной патологии, изменение панорамы болезней в динамике предполагает возможное значительное участие в болезненном состоянии организма человека и танатогенезе не одного, а двух или трех самостоятельных заболеваний. Так называемый «монокаузальный» (однопричинный), обусловленный одной нозологической единицей диагноз, регистрируется примерно в 50-60% секционных наблюдений, в 30-40% случаев смерть является следствием сочетания двух нозологических форм – «бикаузальный»

диагноз, а в 10-15% наблюдений смерть обусловлена ассоциацией трех и более нозологических единиц – «мультикаузальный диагноз».

В связи с этим существует понятие «комбинированное основное заболевание», когда в первый раздел диагноза больного записывается более одного заболевания с обозначением вида комбинации:

• конкурирующие основные заболевания – самостоятельные нозологические единицы, не связанные между собой, но представляющие равную угрозу для возможного или развившегося летального исхода, причем каждое из них даже по отдельности могло привести к смерти в данный (не отдаленный) период времени. Здесь важна не столько «грозность» названия заболевания, сколько его выраженность в данное время. Например, у больного развилась долевая крупозная пневмония и трансмуральный инфаркт миокарда. Или у больного двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез и рак желудка с метастазами – каждое из заболеваний реально смертельное. Если же пневмония мелкоочаговая, то она будет сопутствующим заболеванием, или рак желудка в начальной стадии – он также будет сопутствующим;

• сочетанные основные заболевания – самостоятельные нозологические единицы, не связанные между собой, каждая из которых в отдельности в данное время не представляет смертельной угрозы, но, совпадая по времени и усугубляя друг друга, они создают эту угрозу или приводят к смерти. Например, мелкоочаговый гнойный панкреатит, сопровождающийся повышением температуры тела до 38°С и умеренным лейкоцитозом, совпадает с наличием калькулезного пиелонефрита с умеренным склерозом почек и повышением мочевины в крови до 20 ммоль/л. Или у больного с начальными признаками декомпенсации цирроза печени находят начальные признаки туберкулеза в верхушках легких. При наличии конкурирующих или сочетанных основных заболеваний каждое из них записывается с новой строки. Причем на первое место выносится заболевание, которое более выражено и играло большую роль.

При равнозначности основных заболеваний предпочтение отдается острому заболеванию перед хроническим, инфекционному заболеванию перед соматическим, злокачественной опухоли перед банальным заболеванием;

• фоновое заболевание – самостоятельная нозологическая единица, не связанная с основным этиологически, но ухудшающая течение основного из-за включения в его патогенез. Например, у больных сахарным диабетом туберкулез или гнойничковые заболевания протекают гораздо тяжелее и чаще осложняются генерализацией.

Следует отметить, что содержание понятия «фоновое заболевание»

в последние годы необоснованно расширено, что связано с «социальным заказом» международной медицинской статистики и введением групповых статистических понятий: «ИБС, ЦВБ, СПК» и будет рассмотрено позднее;

• «вторая болезнь» может проявляться в двух вариантах: это либо отдаленное последствие излеченного заболевания, которое потеряло патогенетическую связь с ранее перенесенным и далее развивается по своим законам. Например, спаечная болезнь после излеченного перфоративного аппендицита или прободной язвы желудка с перитонитом или гидроцефалия после перенесенного и излеченного менингита. «Вторая болезнь» может возникать и как случайное наслоение на основное другого заболевания, когда она по времени развивается после основного, но патогенетически с ним не связана. Примером таких «вторых болезней» являются осложнения после медицинских вмешательств (ятрогении). К таким ситуациям можно отнести анафилактический шок на введение медицинских препаратов, кода тяжелое состояние или смерть развивается не от заболевания, с которым больной поступил в клинику, а от особой гиперергической реакции организма. Или у пациента при операции удаления доброкачественной опухоли спинального ганглия случайно была перевязана почечная артерия с последующим смертельным исходом. «Вторые болезни» становятся самостоятельными и главными, поэтому в диагнозе больного занимают первое место, а заболевание, которое им предшествовало, записывается под ним как условие.

Например – основное заболевание: «Случайная перевязка почечной артерии при операции удаления забрюшинной ганглионевромы»;

осложнение: «Некроз с гнойным воспалением почки, почечная недостаточность».

При всех комбинированных основных заболеваниях статистической регистрации подлежит заболевание, записанное в диагнозе первым, лишь в некоторых случаях дополнительными кодами регистрируют и другое основное заболевание.

Вопросы к тестовому контролю по теме: «Организация патологоанатомической службы. Структура диагноза»:

1. Назовите варианты организации патологоанатомической службы.

2. Каков порядок оформления документации и действия в случае просьбы родственников выдать тело умершего в стационаре без вскрытия?

3. Чем отличается порядок принятия решения о выдаче тел умерших без вскрытия в больницах, имеющих патологоанатомические отделения и замыкающихся на патологоанатомические бюро?

4. Перечислите основные положения, когда отмена вскрытия не допускается.

5. Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти на умерших дома больных хроническими заболеваниями и лиц старого возраста.

6. Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти на лиц, умерших вне стационара (дома или вне дома) при невыясненных обстоятельствах.

7. Через какое время после наступления смерти в стационаре разрешается производить патологоанатомическое вскрытие?

8. Какие случаи подлежат разбору на клинико-патологоанатомических конференциях?

9. Кто отвечает за организацию и проведение конференции, кто основные докладчики на конференции?

10. Дайте характеристику 1, 2, 3 категории расхождения диагнозов.

11. Перечислите в последовательности разделы диагноза больного.

12. Дайте определение основного заболевания в диагнозе больного (прижизненного и посмертного).

13. Что записывается в первый раздел диагноза больного, кроме названия заболевания?

14. Дайте определение конкурирующего заболевания, укажите его место в диагнозе?

15. Дайте определение сочетанного заболевания, укажите его место в диагнозе.

16. Дайте определение фонового заболевания, укажите его место в диагнозе.

17. Дайте определение понятия «вторая болезнь», укажите его место в диагнозе.

18. Дайте характеристику понятия «проявления основного заболевания», укажите их место в диагнозе.

19. Дайте характеристику понятия «осложнения основного заболевания».

20. В каком порядке записываются осложнения основного заболевания, если их много?

21. Дайте определение сопутствующих заболеваний.

22. Дайте определение понятия «диагноз больного».

23. Чем отличается патологоанатомический диагноз от посмертного клинического?

24. Дайте определение понятий «механизм смерти», «непосредственная причина смерти», «основная причина смерти».

Лекция. ЯТРОГЕНИИ И ОПЕРАЦИИ КАК СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ДИАГНОЗА

Поскольку диагноз больного – это не только цепь патологических процессов, но и событий, в состав диагноза необходимо включать важные медицинские манипуляции, которые повлияли на формирование патогенетической цепи. В основном это операции. Постоянного места для записи оперативных вмешательств в диагнозе нет, они вписываются в хронологической последовательности вслед за заболеванием или осложнением после которого и по поводу которого были проведены с указанием даты выполнения. Однако, если операция или другая манипуляция выполнена неправильно, она может стать ятрогенной «второй болезнью» и занять первое место в диагнозе (см. выше).

Этот аспект заслуживает особого внимания, так как затрагивает вопросы врачебной этики.

Понятие «ятрогения» впервые появилось в 1925 г., когда немецкий психиатр Бумке проанализировал случаи отрицательного влияния личности врача на пациента и написал статью «Врач как причина душевных расстройств». Такие возникающие у больных расстройства он назвал «ятрогенными», то есть порожденными врачом. Позднее этим термином стали обозначать любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского персонала, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия. На современном этапе, по данным зарубежных источников, ятрогении участвуют в 10% случаев госпитальной смертности.

Несмертельные ятрогении встречаются примерно в 20% обращения за медицинской помощью. На классификации и возможной правовой квалификации ятрогений подробнее остановимся позднее. На этом этапе, важно решить в каком разделе диагноза может фигурировать ятрогенная патология. В прижизненном диагнозе место ятрогении определяется ее важностью для общего состояния больного.

Она может быть и основным заболеванием (медицинской травмой), например, резус-конфликт при переливании крови, осложнением – гематурия при бужировании мочевыводящего протока, сдавленного аденомой предстательной железы, или сопутствующим – крапивница на прием витаминов. Гораздо серьезнее положение при ятрогении, закончившейся смертельным исходом. В настоящее время разработаны методические рекомендации с оценкой ятрогений по категориям, но для начала дадим более простые рекомендации по Г.Г. Автандилову:

«При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими или диагностическими вмешательствами, если:

• смерть наступила от передозировки правильно назначенного лечебного средства, от неправильно назначенного врачами лекарственного вещества, от неправильно выполненного диагностического или хирургического вмешательства – это медицинское вмешательство, ставшее первопричиной смерти больного, учитывается как основное заболевание (медицинская травма);

• при правильно проведенных медицинских вмешательствах, возникшие неблагоприятные последствия учитываются в качестве осложнений;

• в случаях, когда неблагоприятные последствия лечения связаны с патогенезом и танатогенезом основного заболевания, то прибегают к оформлению комбинированного основного заболевания, учитывая медицинское вмешательство в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания;

• если ятрогения возникает во время реанимационных мероприятий, не завершившихся успешно (переломы ребер, повреждения сосудов) – эти изменения записываются после сопутствующих заболеваний».

Лекция. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА Историческое развитие медицины и мышления врача шло от осмысления симптома, патологического состояния, синдрома, механизмов их развития (патогенеза) к познанию причины (этиологии) и сущности болезни (нозологии), а также к объединению нозологических форм в группы и классы болезней. Такое многообразие обозначений уровней познания патологических процессов необходимо, как мы отмечали выше, не только для правильного лечения больных, но и для систематизированной статистической регистрации заболеваемости и смертности.

Классификации и номенклатура болезней создавались исторически на фоне разного экономического и медицинского развития стран, что привело к различной трактовке некоторых из принятых обозначений даже экспертами ВОЗ и в официальной справочной литературе.

Так, в БМЭ (1984, т. 23, с. 779) синдром не равнозначен нозологической единице, так как «он может быть связан с различными заболеваниями». В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1984, т. 3, с. 102) синдром как «совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом», может иногда подменять «самостоятельную нозологическую единицу». На заседании Московского терапевтического общества выступает маститый ученый с докладом «Гипертоническая болезнь как синдром». Эксперты ВОЗ пишут в комментарии к новой Международной классификации хронического гепатита (1994 г.) «Хронический гепатит не самостоятельное заболевание, а синдромное понятие», явно путая понятия «синдрома» и «группы болезней».

В основу медицинских классификаций не удается положить какой-либо один или даже два принципа – этиологический или патогенетический, – поэтому международная номенклатура и классификация болезней (МКБ), утверждаемая Всемирной организацией здравоохранения раз в 10-15 лет, является смешанной, в известной мере договорной, а не чисто теоретической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствами возникновения болезни. Однако ее применение обеспечивает в практической работе унификацию оценки состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой основе – создание стандартов диагностики и лечения.

Исторический опыт позволил выделить три основных принципа построения диагноза больного: нозологический, патогенетический, этиологический.

По нашим разработкам нозологический принцип выражается в том, что в начало как клинического, так и патологоанатомического диагноза больного должна быть поставлена нозологическая единица (т.е.

самостоятельная болезнь, имеющая унифицированное название и статистическое обозначение). Диагноз, построенный от симптома, синдрома, патологического состояния, допускается как предварительный, текущий, но не является завершенным. Если синдромный подход можно допустить при построении диагноза, когда не ясны этиология и патогенез заболевания, то не следует этого делать, когда речь идет о заболеваниях с хорошо изученной этиологией и патогенезом. Необходимость выделения нозологических единиц в настоящее время общепризнана, так как она является не только достижением человеческой мысли, но и создает предпосылки для успешной борьбы с определенной болезнью, т.е. позволяет проводить не симптоматическое, а этиологическое и патогенетическое лечение.

Патогенетический принцип выражается в том, что все элементы в разделах диагноза должны быть расположены в хронологической и патогенетической (причинно-следственной) последовательности, показывающей динамику развития болезни. Только диагноз, построенный на основе патогенетического принципа, можно рассматривать как логическую формулу, в которой отражается развитие нозологической единицы.

Этиологический принцип выражается в том, что в диагнозе больного должна быть приведена (если установлена) или подразумеваться этиология. Например, в диагнозе «Ревматизм» этиологию не приводят, но она хорошо известна и подразумевается в самом нозологическом звучании. Патогенетический и этиологический принцип являются составной частью нозологии и, собственно, структурируют и определяют ее, поскольку нозологическая единица представляет собой относительно самостоятельный, закономерно развивающийся в определенной последовательности комплекс болезненных процессов, включающих ряд взаимосвязанных синдромов. Основой для выделения нозологической единицы служит их клинико-морфологическое проявление, складывающееся в определенный стереотип, обусловленный свойственными только данному процессу закономерностями. Дословно «нозология» переводится как учение о болезни, однако границы применения этого термина не разработаны и неоправданно расширены.

В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенном в действие приказом МЗ РФ № 12 от 22.01.2001 г., нозологическая форма определяется как «совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями и общими подходами к лечению». В этом же нормативном документе синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но с общими патогенезом, клиническими проявлениями, к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома». (Очень сложно!) Более понятно следующее определение «под нозологической единицей понимают болезнь, характеризующуюся общей этиологией, патогенезом, морфологией, органопатологией и клиникой», схематично ЭПМОК. Однако этиология хорошо известна лишь у немногих (в основном инфекционных) заболеваний, часто плохо известен и патогенез, а при психических заболеваниях подчас известна только клиника. Все это приводит к широкой трактовке «нозологической единицы» как любой исторически сложившейся болезни. Представление о нозологических формах не является стабильным, так как оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний о причинах и механизмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит появление новых и дробление старых нозологических единиц.

Для того чтобы разобраться и упростить для практической работы номенклатурные медицинские понятия, нужно разделить задачи: какое понимание элементов номенклатуры нужно для диагноза больного и какое для диагноза болезни и статистической регистрации заболеваемости и обращаемости. Поскольку именно попытка объединить эти задачи и приводит к хаосу представлений. В диагнозе больного целесообразно ограничить применение термина «нозологическая единица» и применять его только к первичным самостоятельным заболеваниям. Например, крупозная (лобарная) пневмония, рак желудка, алкогольный цирроз печени. Патогенетически вторичные болезни с аналогичными клинико-морфологическими признаками, с нашей точки зрения, не нужно называть «нозологической единицей». Например, гипостатическая пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, раковая кахексия, сердечный цирроз печени, поскольку они являются не самостоятельными, а осложнением других, имеющихся у больного, заболеваний. С нашей точки зрения, вторичные болезни, (осложнения), симптомы, патологические состояния, синдромы нужно представлять как структурно-статистические кодовые единицы.

Кроме того, по выражению С.П. Боткина, не стоит называть болезнью и всякий анатомический факт. Например, камни желчного пузыря, плевральные спайки и т.д.

Приводим рекомендуемую нами трактовку каждого из медицинских обозначений:

1. Симптом – это признак, указывающий на отклонение от нормы.

Например, желтуха, тахикардия, боль, «мелена» и т.д.;

2. Патологическое состояние – это комплекс симптомов, отражающих состояние какого-либо органа или системы, с неуточненной этиологией и патогенезом развития (мозговая кома, кардиомиопатия, нейроциркуляторная дистония);

3. Синдром – характерный комплекс симптомов, связанных единым патогенезом, который может быть обусловлен разной этиологией, то есть встречаться при разных заболеваниях (отечный, геморрагический, гипертонический, ДВС-синдром). Причем некоторые обозначенные термином «синдром» болезни (синдром Марфана, синдром Гудпасчера, синдром Лайела) по сути являются нозологическими единицами, то есть имеют и частично выясненную этиологию, но сохранили свое историческое название;

4. Нозологическая единица – исторически сложившееся и закрепленное в МКБ самостоятельное заболевание, у которого на современный период развития общества установлены или условно приняты определенная этиология, патогенез, морфология, органопатология и клиника;

5. Группы болезней содержат симптомы, патологические состояния, синдромы, нозологические единицы, объединенные для статистических разработок в блоки с учетом в основном общности локализации (органопатологии) и характера течения процесса (например, болезни пищевода, болезни мочевого пузыря, острые пневмонии, болезни легочной артерии, ишемическая болезнь сердца);

6. Классы болезней – все номенклатурные знаки, объединенные по системному признаку или характеру патологического процесса (например, болезни органов дыхания).

Современная Международная классификация болезней (МКБ-10), принятая в 1995 г., содержит все вышеобозначенные диагностическо-номенклатурные уровни. Причем если для статистической систематизации используются все шесть номенклатурных уровней, то в практических диагнозах – только первые четыре. Симптомы, патологические состояния, синдромы, нозологические единицы имеют свою конкретную кодировку, представленную латинской буквой и двумя или тремя цифрами, т.е. могут кодироваться как отдельная «статистическая единица».

Группы и классы объединяют кодовые единицы в блоки. Таким образом, МКБ должна с большой осторожностью применяться в качестве руководства при составлении диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологических единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных болезненных состояний и применяется для кодирования не только посмертных, но и прижизненных показателей обращаемости и заболеваемости населения (например, К74 – цирроз печени, I73.0 – синдром Рейно, I69 – состояние после перенесенного инсульта). Патогенетическая цепь событий в диагнозе может быть более или менее доступна врачу, в ней может быть четко или нечетко видна первоначальная причина, может происходить смена эстафетности причинно-следственных отношений. Поэтому одни и те же патологические процессы (болезни) в одних случаях выступают как самостоятельные, в других являются следствием. При этом следствие может сопровождать заболевание, его вызвавшее, т.е. выступать как осложнение или отрываться от него и, таким образом, выступать как отдаленное последствие излеченного заболевания.

Например, острый первичный панкреатит (самостоятельное заболевание) и острый панкреатит, осложнивший обострение калькулезного холецистита. Порок сердца при активном ревматическом эндокардите является осложнением, а порок после излеченного эндокардита выступает как самостоятельное заболевание. Сепсис как генерализация какого-то воспалительного очага – это осложнение, но сепсис при отсутствии видимых входных ворот («криптогенный сепсис») ставится в диагноз как основное заболевание. Тактика лечения при этом будет, естественно, разная, ее и должен определять правильно построенный диагноз.

Вспомогательные принципы построения диагноза регламентируют отклонения от классической схемы на этапах диагностики за счет ограничения диагностических возможностей, тяжести состояния или других особых условий: тактический, динамический, деонтологический, социально-исторический. В клиническом диагнозе тактический принцип выражается в построении диагноза по ведущему симптому, что допустимо в случаях, требующих срочных медицинских мероприятий или ограничения времени, или других возможностей диагностики.

Например, диагнозы «желудочное кровотечение», «мозговая кома», «тромбоэмболия легочной артерии» являются симптоматическими, но в первые часы и даже дни называть их неправильными не следует, так как по выражению отечественного патологоанатома С.С. Вайля:

«Правильным клиническим диагнозом следует считать тот, за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и профилактические мероприятия». Вместе с тем по государственным стандартам на обследование и установление диагноза больного в стационаре в большинстве случаев отводится 3-4 дня, а в «ургентных» случаях диагноз должен быть поставлен незамедлительно (в ближайшие 2 часа после поступления). Поэтому после отведенного времени диагноз станет неправильным, если не будет определено основное заболевание.

Динамический принцип выражается в том, что диагноз, который строится применительно к конкретному времени, по мере наблюдения за больным может меняться и в объеме, и в построении со сменой структурных уровней. Под структурными уровнями понимают указанные выше номенклатурные обозначения. Симптоматический диагноз в виде неточно обозначенного патологического состояния, синдромальный диагноз, нозологический диагноз – это и есть возможная динамика диагностического процесса. Кроме того, лечение основного заболевания может дать положительный эффект, а сопутствующее заболевание может, напротив, прогрессировать и стать основным, в том числе и привести к смерти. Эта динамика должна быть отражена в этапном, переводном или посмертном диагнозах.

Деонтологический принцип выражается в допустимости применения в диагнозе неконкретных терминов (например: «нео», «тумор», «органическое заболевание»), которые иногда используются, чтобы не нанести больному психологическую травму. Однако такие термины недопустимы в посмертном диагнозе, иначе диагноз будет считаться неустановленным.

Социально-исторический принцип требует особого разговора, потому что представляет собой исключения из правил построения диагноза больного, которые периодически вводятся экспертами ВОЗ через МКБ и обусловлены необходимостью статистической обработки «социально значимых заболеваний». Так, на современном этапе некоторые «привилегии» и особенности при постановке диагноза получили выделенные для социально-статистических целей группы заболеваний: «ИБС – ишемическая болезнь сердца», «ЦВБ – цереброваскулярная болезнь», «СПК – сосудистые поражения кишечника».

Таких болезней в классическом понимании нет! В состав этих групп входит много заболеваний и состояний, обусловленных сосудистыми поражениями сердца, головного мозга, кишечника, которые раньше считались и, по сути, остаются осложнениями чаще всего атеросклероза или гипертонической болезни (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, инсульт, инфаркт кишки), а сейчас получили статус самостоятельных (условных) нозологических форм.

До 70-х годов прошлого столетия инфаркты миокарда, инсульты, инфаркты кишечника выставлялись в диагнозах в раздел «осложнения основного заболевания», а в статистику кодируется «основное заболевание», поэтому в нее попадали «атеросклероз» и «гипертоническая болезнь». Это не позволяло оценить состояние здоровья населения в разных странах, тем более что инсульты и инфаркты являлись и являются частой причиной заболеваемости и смертности. С целью решения этих статистических, но никак не лечебно-профилактических проблем и были созданы группы: сначала ИБС, а затем ЦВБ и СПК.

Нетрудно заметить, что при оформлении диагноза, например, в группе ИБС, следствие (инфаркт миокарда) оказывается впереди причины (атеросклероза, обусловившего прекращение коронарного кровотока), что нарушает основополагающий патогенетический принцип построения диагноза.

Выполняя требование ВОЗ, не нужно забывать, что принятая «договоренность» не меняет патогенеза и введена как временная вынужденная мера. Сложность возникшей проблемы не ограничивается нарушениями принципов построения диагноза. Дело в том, что группы ИБС, ЦВБ, СПК включают в себя не любые нарушения кровотока в соответствующих каждой группе сосудах, а только обусловленные атеросклерозом, гипертонической болезнью и процессами неустановленного генеза!

Попробуем уточнить вышеизложенное. Как оформлять диагноз в следующих ситуациях: в случаях, если атеросклероз у больного реализуется через коронарные, мозговые или брыжеечные артерии, он (по договоренности) не считается основным заболеванием, а играет роль как бы «фонового» заболевания, т.е. ставится строкой ниже в разделе «основное заболевание». Что касается групповой аббревиатуры ИБС, то она, в общем, не нужна, а без расшифровки, т.е. указания формы, – просто недопустима и записывается скорее по привычке. Доказательством этого служит факт, что абсолютно равные ИБС понятия ЦВБ и СПК клиницистами в диагнозах не употребляются.

Пример. Основное заболевание: (ИБС) острый инфаркт миокарда в передней стенке.

Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий.

В случаях, если атеросклероз у больного реализуется через другие сосуды (аорту, периферические, почечные), он сохраняется в диагнозе как основное заболевание.

Пример. Основное заболевание: атеросклероз с поражением почечных артерий.

Осложнения основного заболевания: тромбоз левой почечной артерии.

Инфаркт почки.

В случаях, если гипертоническая болезнь реализуется через острое нарушение мозгового (кровоизлияние, инфаркт мозга) или коронарного (инфаркт миокарда) кровообращения, она не считается основным заболеванием, а играет роль как бы «фонового» процесса.

Пример 1. 1. Основное заболевание: кровоизлияние в левое полушарие головного мозга.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь.

Пример 2. Основное заболевание: острый инфаркт миокарда.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь. Гипертонический криз.

В случаях, когда гипертоническая болезнь реализуется через хроническую сердечную или почечную недостаточность, она сохраняется как основное заболевание.

Пример. Основное заболевание: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка).

Осложнения основного заболевания: диффузный кардиосклероз, дилатация полостей сердца. Хроническая сердечная недостаточность.

Групповые понятия ИБС, ЦВБ, СПК можно использовать только в случаях, если расстройства кровообращения в этих органах обусловлены атеросклерозом, гипертонической болезнью или неустановленной причиной. При других установленных причинах эти понятия не используются, и сохраняется классическое построение диагноза. Помнить, что понятие и диагноз «гипертоническая болезнь» не употребляется во всех ситуациях, когда гипертензию можно однозначно объяснить как вторичную (вторичные гипертензии эндокринного, почечного или другого происхождения). При вторичных гипертензиях сохраняется классическое построение диагноза.

Пример. Основное заболевание: хронический гломерулонефрит.

Осложнения основного заболевания: почечная гипертензия. Кровоизлияние в головной мозг.

Понятие и диагноз ИБС не употребляется в случаях, если инфаркт миокарда или кардиосклероз обусловлены травматическим повреждением сердца, первичной или метастатической опухолью, васкулитами, миокардитами, кардиомиопатиями, пороками развития коронарных сосудов, рефлекторными и другими установленными причинами, (термин ИБС употребляется при атеросклерозе и гипертонической болезни).

Пример. Основное заболевание: центральный рак бифуркации трахеи и легких.

Осложнения основного заболевания: прорастание опухоли в перикард, сдавление коронарной артерии. Острый инфаркт миокарда задней стенки.

Такие же подходы применимы для использования группы СПК.

Пример 1. Основное заболевание: тромбоз верхней брыжеечной артерии.

Фоновое заболевание: атеросклероз брыжеечных артерий.

Осложнения основного заболевания: инфаркт тонкой кишки. Перитонит.

Пример 2. Основное заболевание: липосаркома брыжейки кишечника.

Осложнения основного заболевания: тромбоз брыжеечной артерии. Инфаркт кишки. Фибринозный перитонит.

В приведенных примерах отражены лишь основные фрагменты диагноза. Полный (развернутый диагноз) должен содержать все процессы и выглядеть следующим образом.

Основное заболевание: хронический лимфоидный лейкоз в стадии бластного криза: множественные очаги опухолевого лимфопоэза в красном костном мозге плоских и трубчатых костей, лимфатических узлах, селезенке, печени, стенках кровеносных сосудов и оболочках головного мозга.

Осложнения основного заболевания: некротическая ангина. Эрозивный гастрит. Сдавление пакетом лимфоузлов воротной вены. Асцит (700 мл).

Дистрофия внутренних органов. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Отек мозга с дислокацией.

Сопутствующие заболевания: эмфизема легких. Атеросклероз аорты и коронарных артерий в стадии фиброзных бляшек.

Лекция. МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Медицинское свидетельство о смерти – это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. В настоящее время используется рекомендованное Всемирной ассамблеей здравоохранения «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).

Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте 168 часов после рождения и старше. Медицинское свидетельство о смерти имеет 19 пунктов и выдается с пометкой «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного».

В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти: 1 – врачом, только установившим смерть, 2 – врачом, лечившим умершего, 3 – фельдшером, 4 – патологоанатомом, 5 – судмедэкспертом.

В пункте 17 отражено основание для определения патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины: 1 – осмотр трупа, 2 – записи в медицинской документации, 3 – предшествующее наблюдение, 4 – вскрытие.

Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В I части этого пункта указывается цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а во II части – прочие важные состояния, но не связанные с перечнем, указанным в первой части.

Первая часть свидетельства имеет 4 строки, в каждой из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и принятых классификациях:

I. а) непосредственная причина смерти (как правило, главное осложнение);

б) «промежуточная» причина смерти (предшествующая непосредственной);

в) первоначальная причина смерти (основное заболевание, подлежащее кодированию);

г) внешние причины (при травмах и отравлениях).

II. Прочие важные заболевания (патологические процессы), но не связанные с основным заболеванием.

Подпункт «г» при смерти от болезней используется редко и кодируется дополнительно.

В медицинскую статистику кодируется последняя запись в перечне «а, б, в», то есть «в», если заполнены все три строки. Как видно, она должна соответствовать тому заболеванию, которое в посмертном или патологоанатомическом диагнозе стоит на 1-м месте (основное).

Особенность записи в пункт 18 медицинского свидетельства в виде цепи, обратной посмертному диагнозу, сложилась исторически, и ее надо просто запомнить. Требования к оформлению диагнозов при летальных исходах должны точно соответствовать действующей МКБ, при этом для статистического учета требуется только первоначальная причина смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой «а», если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть (например, смерть от менингококкового менингита, от кровоизлияния в ствол мозга). При этом в строке «а» не принято записывать признаки механизма смерти, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, асистолия, во-первых, потому что механизмы смерти универсальны и для понимания непосредственной причины смерти ничего не дают, во-вторых, чтобы сохранить строки для более важных характеристик. Если для убедительности записи достаточно заполнить две строки, то запись заканчивается строкой «б» (кодируется «б»):

I. а) гипергликемическая кома;

б) сахарный диабет.

Если цепь событий состоит из трех или боле последовательных процессов, то нужно выбрать самые убедительные три, этого будет достаточно, для выбора «первопричины» (кодируется «в»):

I. а) гипергликемическая кома б) вторичный сахарный диабет в) рак тела и хвоста поджелудочной железы I. а) уремия б) хронический восходящий пиелонефрит в) гиперплазия предстательной железы Запись свидетельства при смерти, обусловленной формами в группах ИБС, ЦВБ, СПК, сохраняет принятые исключения из правил и получается более упрощенной, причем групповые аббревиатуры в медицинское свидетельство не записываются (в данном примере кодируется «а»):

I. а) острый передний инфаркт миокарда II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Однако при инфаркте миокарда другого происхождения запись будет патогенетической (в данном примере кодируется «в»):

I. а) инфаркт миокарда б) прорастание опухоли в перикард в) центральный рак бифуркации трахеи и легких При инсульте, обусловленном гипертонической болезнью или атеросклерозом, – ЦВБ (в данных примерах кодируется «а»):

I. а) кровоизлияние в головной мозг II. Гипертоническая болезнь I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга II. Атеросклероз мозговых артерий Однако при инсульте другого происхождения запись будет патогенетической (в данных примерах соответственно кодируются «б» и «в»):

I. а) кровоизлияние в головной мозг б) миелоидный лейкоз с поражением сосудов мозга I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга б) тромбоз мозговой артерии в) височный артериит Во вторую часть бланка можно вписать не более двух важных из сопутствующих или комбинированных основных заболеваний (конкурирующее, фоновое, сочетанное), они подлежат отдельной кодировке, которую выполняют медицинские статистики. Код основного заболевания (первоначальной причины смерти), согласно приказу № 398 от 1996 г., должен найти в МКБ и поставить в «сетку» справа от записи сам врач, заполняющий медицинское свидетельство о смерти.

При заполнении свидетельства на умершую беременную, роженицу, родильницу записи рекомендуется делать в следующем порядке:

В случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательства, неправильного ведения родов и т.д. запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом (здесь кодируется «в»):

I. а) острая почечная недостаточность б) некротический нефроз в) нефропатия III степени в сроке беременности 36 недель II. Операция кесарева сечения. Послеродовой период 3 день В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей прежде у нее болезни, возникшей или обострившейся в период беременности, но не связанной с ней, в подпункты «а», «б», «в» делается запись о заболевании, приведшем к смерти, а во вторую часть – запись о сроке беременности или какой день после родов (здесь кодируется «б»):

I. а) легочно-сердечная недостаточность б) хронический милиарный туберкулез легких II. Операция кесарева сечения в сроке беременности 34 недели.

Пункт 19 свидетельства содержит уточняющие положения о связи смерти с родами или беременностью (смерть наступила в течение беременности или до 42 дней после ее прекращения, или смерть наступила с 34 по 365 день после родов).

Алгоритм составления посмертного клинического или патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о Пример 1. У мужчины, 58 лет, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечено расширение левой границы сердца, пульсация в области его верхушки; беспокоили одышка и кашель со скудной ржавой мокротой. Определялась свободная жидкость в брюшной полости, отечность нижних конечностей. Смерть наступила при нарастании отека легких и головного мозга.

На вскрытии. Периферические отеки. Застойное венозное полнокровие и уплотнение почек, селезенки, застойная («мускатная») печень, очаговый гемосидероз легких. В переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка сердца белесоватые рубцы с истончением стенки до 0,4 см и выбуханием ее кнаружи. Дилатация полостей левого и правого желудочков. Белковая дистрофия паренхимы внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (1300 и 800 мл), гидроперикард (200 мл), асцит (600 мл), отек легких, отек головного мозга. Атеросклероз аорты с поражением до 70% площади, атеросклероз коронарных артерий с бляшками, стенозирующими просвет на 60-80%.

Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию.

Механизм смерти, несомненно, сердечный. Декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и застойные изменения органов. Непосредственной причиной смерти, «включившей»

сердечный механизм, является патология самого сердца в виде дилатации обоих желудочков. Однако дилатация правого желудочка присоединилась вторично через гипертензию малого круга, обусловленную застойным гемосидерозом легких. Гемосидероз является следствием длительной левожелудочковой недостаточности, которая развилась из-за аневризмы сердца, а аневризма является следствием массивных постинфарктных рубцов. Причиной перенесенного инфаркта был атеросклероз коронарных артерий. Однако в данном случае действует исключение из правил (атеросклероз реализовался через коронарные артерии) – это группа ИБС, а ее форма – постинфарктный кардиосклероз, который выступал как основное заболевание, а атеросклероз записывается как фоновое.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: массивный постинфарктный кардиосклероз в переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка.

Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий (стенозирование до 80%).

Осложнения основного заболевания: хроническая аневризма в области постинфарктных рубцов. Дилатация левого желудочка. Гемосидероз легких.

Дилатация правого желудочка. Хроническое общее венозное полнокровие:

периферические отеки, цианотическая индурация почек, селезенки, застойная («мускатная») печень, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты с поражением до 70% площади.

Для медицинского свидетельства о смерти из построенного диагноза выбираем три опорных, связанных в причинно-следственную цепь звена: а) непосредственная причина смерти, б) патогенетически предшествующая ей причина и в) первоначальная причина смерти.

В качестве непосредственной (последней в цепи) причины выступает хроническая сердечная недостаточность. В качестве предшествующей, обусловившей декомпенсацию сердца причины выступает структурная перестройка сердца – хроническая аневризма левого желудочка. В качестве первоначальной причины, обусловившей развитие аневризмы, выступает массивный постинфарктный кардиосклероз (основное заболевание). Атеросклероз, лежащий в основе перенесенного ранее инфаркта (группа ИБС), принято рассматривать как фоновое заболевание, которое записывается в пункт II (другие важные заболевания). Таким образом, запись осуществляется так:

Медицинское свидетельство о смерти I. а) хроническая сердечная недостаточность б) хроническая аневризма левого желудочка в) постинфарктный кардиосклероз левого желудочка (шифр по МКБ I25.2) II. Атеросклероз коронарных артерий Запись убедительная, последовательная, основная причина в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадает, в статистику дана правильная информация о причине смерти.

Пример 2. Женщина, 73 лет, поступила по поводу болей в правой стопе, которая приобрела цианотичный, а затем черноватый цвет, и на ней появились участки мокнутия. В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Сахар крови 19 ммоль/л. Больная планировалась на операцию, однако поднялась температура (до 39°С), в крови – лейкоцитоз (23х109/л), появилась одышка (до 30 в мин.), тахикардия (до 120 уд./мин.), и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

Вскрытие и гистологическом исследование. Влажная гангрена правой стопы с циркулярным набуханием и сужением просветов мелких сосудов. Выраженный атеросклероз аорты, органных, периферических артерий в стадии изъязвления и кальциноза. В дорсальной артерии правой стопы тромб обтурирующего характера.

В сердце гипертрофия левого (2 см) и правого (0,6 см) желудочков.

Постинфарктный кардиосклероз, дистрофия и фрагментация кардиомиоцитов. В легких множественные мелкие субплевральные абсцессы и диффузная эмфизема. В почках, надпочечниках, печени паренхиматозная дистрофия. В поджелудочной железе липоматоз с атрофией островков. Селезенка увеличена, пульпа ее с обильным соскобом. В плевральных полостях по 400 мл прозрачной жидкости, выражен отек легких и оболочек головного мозга. В мазках-отпечатках из легких и области гангрены стопы выявлен протей.

Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Механизм смерти смешанный, сердечно-легочный, декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и морфология легких, и наличие гидроторакса, и отек легких и оболочек мозга как проявления левожелудочковой недостаточности. Главной причиной, вызвавшей левожелудочковую недостаточность, являлся, конечно, не кардиосклероз, с которым больная жила и могла жить, а диффузная дистрофия с фрагментацией кардиомиоцитов. Дистрофия обусловлена токсическим воздействием, исходящим от множественных гнойных очагов в легких и гангрены стопы. Нетрудно увидеть, что эти процессы связаны патогенетической цепью (возбудителем в обоих органах является протей), а рассеянность абсцессов в легких говорит о гематогенном их распространении из области гангрены. Гиперплазия селезенки укрепляет правомочность диагноза «септикопиемия», которая и видится непосредственной причиной смерти. Входными воротами инфекции является влажная гангрена стопы, которая также не является самостоятельным заболеванием, а развилась в результате тромбоза дорсальной артерии стопы. Тромбоз обусловлен атеросклерозом периферических артерий, который является первоначальной причиной в цепи, приведшей к смерти. Существенную роль в прогрессировании гангрены и развитии сепсиса играет сахарный диабет (недостаток коллатерального кровотока и склонность к генерализации воспалительных процессов). Поэтому сахарный диабет целесообразно расценивать не как сопутствующее, а как фоновое заболевание. Остальные патологические процессы не играют существенной роли и не вписываются в патогенетическую цепь, они являются сопутствующими.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: распространенный атеросклероз с поражением артерий нижних конечностей в стадии осложненных поражений.

Фоновое заболевание: сахарный диабет: атрофия островков, микроангиопатии с уменьшением просвета мелких сосудов.

Осложнения основного заболевания: тромбоз дорсальной артерии правой стопы. Влажная гангрена правой стопы. Септикопиемия: метастатические мелкие абсцессы в легких. Гиперплазия селезенки. Паренхиматозная дистрофия почек и печени, фрагментация кардиомиоцитов. Двусторонний гидроторакс, отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (2 см).

Двусторонняя эмфизема легких. Легочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка (0,6 см).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) септикопиемия б) влажная гангрена правой стопы в) атеросклероз с поражением артерий нижних конечностей (шифр по МКБ I70.2) II. Сахарный диабет Запись убедительная, последовательная, основные причины смерти в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадают, в статистику дана правильная информация о причине смерти.

Пример 3. У мужчины, 65 лет, в анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, эмфизема легких. Поступил с признаками стенокардии, затем появилась клиника желудочного кровотечения. Смерть при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Вскрытие. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный рубец (5х3 см) в передней стенке, гипертрофия миокарда левого желудочка (1,7 см). Асцит (3000 мл), двусторонний гидроторакс (по 150 мл), отек легких. В желудке около 1000 мл крови с черноватым оттенком. Вены кардиального отдела желудка и пищевода с варикозными расширениями, имеется щелевидный разрыв.

В 5 сегменте печени узловой рак (6,5 см в диаметре), в остальных отделах – сформированный мелкоузловой цирроз. Селезенка увеличена (до 300 г). В легких двусторонняя эмфизема. В органах дистрофия.

Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Сердечно-сосудистый механизм развился остро и связан не с патологией сердца, а с массивным желудочным кровотечением, которое является непосредственной причиной смерти. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода связано с портальной гипертензией, которая обусловлена, конечно, не раком (6,5 см), а циррозом печени. Остальное не играет большой роли.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: мелкоузловой портальный цирроз печени.

Осложнения основного заболевания: портальная гипертензия: асцит (3000 мл), спленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (до 1000 мл), паренхиматозная дистрофия внутренних органов, умеренный гидроторакс, отек легких.

Сопутствующие заболевания: узловой рак (6,5 см) в 5 сегменте печени.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,7 см). Двусторонняя эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) массивное кровотечение из расширенных вен пищевода б) портальная гипертензия в) мелкоузловой портальный цирроз печени (шифр по МКБ К74) II. Узловой рак печени (6,5 см) без метастазов.

Пример 4. Мужчина, 57 лет, страдал стенокардией, гипертонией, хроническим панкреатитом, бронхитом. В последнее время стал отмечать частые подъемы артериального давления (до 260/120 мм рт. ст.), сопровождавшиеся приступами стенокардии. При очередном повышении артериального давления развилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу и наступила смерть.

Вскрытие. Кровоизлияние в левую теменную область по типу гематомы до 6 см в диаметре. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий в стадии фиброзных бляшек. Гипертрофия миокарда левого желудочка до 2,2 см. В почках склероз и гиалиноз отдельных клубочков. В левом надпочечнике узел коричневого цвета до 3 см в диаметре (гистологически доброкачественная феохромоцитома).

Хронический панкреатит. В желчном пузыре до 10 конкрементов по 0,5 см. Хронический бронхит.

Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Мозговой механизм смерти обусловлен непосредственной причиной смерти – это массивное кровоизлияние в мозг.

В генезе кровоизлияний основную роль играют чаще всего повышения артериального давления. Однако если это следствие гипертонической болезни, то за счет исключения из правил (группа цереброваскулярных болезней) основным заболеванием становится само кровоизлияние, если это следствие вторичной гипертензии, то основным будет заболевание, обусловившее повышение артериального давления. В данном случае феохромоцитома – продуцент катехоламинов, несмотря на доброкачественность, является основным заболеванием.

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: феохромоцитома левого надпочечника.

Осложнения основного заболевания: вторичная артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (2,2 см). Кровоизлияние в левую теменную область мозга.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Камни желчного пузыря.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) кровоизлияние в головной мозг б) вторичная артериальная гипертензия в) феохромоцитома левого надпочечника (шифр по МКБ С91.1) Вопросы по теме «Принципы построения диагноза. Медицинское 1. Дайте определение понятию «диагноз больного».

2. Назовите основные принципы построения диагноза больного.

3. Назовите вспомогательные принципы диагноза больного.

4. Дайте характеристику любому (из предложенных в тесте) принципов.

5. Дайте определение понятиям «симптом», «патологическое состояние», «синдром», «нозологическая единица».

6. Укажите возможное место сепсиса в диагнозе больного (поясните).

7. Укажите принципы подхода к записи операции в диагноз больного.

8. Укажите принципы подхода к записи ятрогений в диагноз больного.

9. В каких случаях правомочно использование понятий ИБС, ЦВБ, СПК?

10. В каких случаях неправомочно использование понятий ИБС, ЦВБ, СПК?

11. Охарактеризуйте пункт 18 медицинского свидетельства о смерти, дайте характер записи в каждую строку свидетельства.

12. Чем отличается оформление свидетельства о смерти на умершую беременную, роженицу, родильницу?

13. Как оформляется запись в медицинское свидетельство о смерти при наличии комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые)?

14. Укажите место «второй болезни» из диагноза в медицинском свидетельстве о смерти.

15. Чем отличается патологоанатомический эпикриз от посмертного клинического?

Лекция. МЕТОД БИОПСИЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование биопсийного, операционного материала и последов – важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений патологоанатомической службы и врачей-патологоанатомов, составляющий 80-90% всей практической нагрузки и делающий патологоанатома непосредственным участником прижизненной диагностики в клинике – клиническим морфологом. Биопсия – морфологическое исследование прижизненно полученных от больного тканей – является одним из самых объективных и достоверных методов диагностики и контроля динамики заболеваний и влияния на их течение лечебных мероприятий. Разрешающая способность метода столь велика, что во многих случаях позволяет исключить необходимость длительного, всестороннего обследования больного, а главное – поставить диагноз не только достоверно, но и своевременно, на самых ранних этапах. Во многих случаях, прежде чем больного спасет хирург, онколог, гинеколог, его спасает патологоанатом (клинический морфолог), вовремя поставив диагноз, когда другими методами сделать это было невозможно!

Определяющее значение биопсии для клинической диагностики признается в гастроэнтерологии, гепатологии, нефрологии, гинекологии, гематологии и других областях медицины.

Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический.

Операционным материалом считают ткани и органы, удаленные при хирургических операциях. Гистологическое исследование операционного материала является строго обязательным независимо от объема удаленной ткани и кажущейся ясности диагноза.

Диагностическая биопсия проводится с целью постановки диагноза. Исследование последов и цитологическое исследование также является диагностической биопсией.

В зависимости от способа получения материала биопсия может быть: инцизионной – осуществляется с помощью иссечения кусочков тканей, пункционной – материал получают с помощью пункции специальной иглой, аспирационной – материал насасывают через иглу шприца или специального инструмента, трепанобиопсия – материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента, кюретаж (соскобы) – материал получают с помощью выскабливания, эндоскопическая (щипковая) биопсия.

По характеру доступа биопсия бывает «открытая» – инцизионная биопсия, «полуоткрытая» – надрез тканей, «закрытая» – пункция через кожу, «прицельная» – эндоскопическая биопсия.

В зависимости от сроков ответа биопсия может быть плановая – ответ дается через 4-5 дней и срочная – ответ дается через 30 мин.

Срочная биопсия применяется в основном во время операции с целью уточнения характера процесса и возможной коррекции оперативного вмешательства. При срочных биопсиях используют срезы, изготовленные на замораживающем микротоме (охлаждение углекислотой) или с помощью криостата. Срочная биопсия имеет свои трудности, получить качественный срез при ней значительно труднее, чем при плановой парафиновой или целлоидиновой заливке.

Взятие материала для диагностической биопсии требует не только обоснованных показаний, но и является ответственным моментом, определяющим последующий результат, так как от выбора места, объема и качества взятия материала зависит уровень ответа после морфологического исследования. При взятии биоптата следует учитывать гистологическое строение органа, чтобы иссекать кусочек в должном направлении. Если для исследования берется кусочек опухоли, то брать материал нужно по краю опухоли, чтобы определить характер роста. Эндоскопические щипковые биоптаты (гастробиопсии, бронхобиопсии и др.) необходимо по возможности брать из разных мест, а при наличии язвенных дефектов – в том числе из разных краев дефекта. Неправильно брать материал из участков некроза или кровоизлияний. Лимфатические узлы нужно иссекать целиком, так как пункция узла не всегда позволит правильно увидеть патологический процесс. Ткани нельзя сдавливать. Желательно сохранять первичную форму биоптата. При операционной биопсии, если процесс плохо заметен, хирург должен прошить подозрительный участок, что позволит морфологу правильно вырезать кусочки для диагностики.

Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органов или тканей, полученные с целью биопсии. Все консультации проводятся после изготовления гистологических препаратов, а разделение материала может привести к получению разных ответов из разных участков ткани или органа. Операционный материал и диагностические биоптаты сразу после их взятия доставляются с гистологическую лабораторию. При невозможности срочной доставки материала его помещают в фиксирующий раствор (10% нейтральный формалин, 80% этиловый спирт).

Для применения специальных гистологических окрасок используют другие фиксаторы. Объем фиксирующей жидкости должен в 3- раз превышать объем биоптата. Материал, посылаемый для исследования, должен быть четко маркирован. На банку с биоптатом прикрепляют бирку, не размокающую в жидкости. На бирке указывают фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату взятия биоптата. Материал должен легко извлекаться из банки. При большом по объему материале его можно завернуть в марлю, смоченную в формалине, и промаркировать.

Вместе с материалом из клинического отделения присылают специальный бланк направления (унифицированная форма № 014/у).

Все графы бланка должны быть заполнены: паспортные данные больного, название отделения, номер истории болезни, дата взятия материала, число и характер объектов, их маркировка (биоптат, операционный материал). Указывается, первичная или повторная это биопсия, при повторной приводится дата и номер ранее проведенной биопсии (для определения динамики процесса).

Тщательно заполняют графу «клинические данные». В ней указывают: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, метастазы.

При исследовании лимфатических узлов, трепанобиопсий обязательно отмечают изменения в периферической крови, миелограмме.

При направлении соскобов эндометрия, кусочков молочных желез указывают характер менструального цикла, день цикла, в который взят материал, применение гормональных или других препаратов. Завершают заполнение бланка развернутым клиническим диагнозом.

Врач подписывает бланк и указывает свою фамилию и инициалы.

После макроскопического и микроскопического исследования врач-патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (описание обнаруженных гистологических изменений) и заключения. В заключении может быть выставлен окончательный диагноз, ориентировочный диагноз или дан описательный ответ. Окончательный диагноз представляет собой результат морфоклинических сопоставлений, позволяющий дать заключение о верификации у пациента конкретной болезни (нозологической формы), часто с выделением ее варианта и особенностей течения. Ориентировочный диагноз – результат, который не позволяет говорить о конкретной нозологической единице, но дает возможность ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без четких специфических признаков могут встречаться при разных заболеваниях: туберкулезе, саркоидозе, псевдотуберкулезе и др.). Описательный ответ позволяет сделать вывод лишь о характере патологического процесса (экссудативное воспаление, некроз и т.д.).

Биопсия, как и любой другой метод, имеет свои трудности и пределы. Так, несмотря на совершенствование техники взятия биоптатов, не все органы и ткани одинаково доступны для биопсии. Не всегда удается правильно и в достаточном объеме взять материал (аспирационные, щипковые, пункционные биопсии). Большую роль играет отсутствие специальных окрасок и современных диагностических маркеров, низкая квалификация лаборантов-гистологов и патологоанатомов. В связи с этим бывают случаи получения клиницистом ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Первый вариант ложного ответа может быть связан не только с малым объемом материала, но и с отсутствием информации (не указан факт лечения гормональными препаратами, лучами). Второй вариант, как правило, связан с неправильно взятым материалом.

Гистологические препараты биопсий и операционного материала принято сохранять в архиве как можно дольше (десятилетия), кроме препаратов червеобразных отростков, миндалин, грыжевых мешков и других, не имеющих прогностического значения, которые хранятся до 1 года. Необходимо подчеркнуть, что только совместная работа клинициста и врача-патологоанатома, основанная на соблюдении врачебной деонтологии, способствует точной и своевременной диагностике. Биопсия требует от патологоанатома клинического мышления, а от врача-клинициста знаний и понимания пределов возможностей этого метода диагностики (особенно в условиях рыночной экономики) и умения правильно оценивать ответы по биопсии.

К последнему занятию по биопсийно-секционному курсу студенты должны повторить базовые вопросы всего пройденного материала по структуре и логике диагноза, изучить принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов, быть готовыми к выполнению зачетного теста по медицинскому свидетельству о смерти.

Для самостоятельной внеаудиторной работы студентам выдаются задания, содержащие по два примера для сопоставления диагнозов и выписка из истории болезни без диагноза. Студенты должны письменно написать рецензию к деловой игре «Модель ЛКК», где должны провести полное сопоставление предложенных диагнозов и написать рецензию к выписке из истории болезни, в которой: оценить полноту обследования, оценить лечение, написать посмертный клинический эпикриз и посмертный клинический диагноз.

Для привлечения метода «взаимообучения» целесообразно на группу студентов приготовить 3-4 варианта заданий. То есть у двухтрех студентов будут одинаковые задания, что позволит во время проведения деловой игры сравнить мнения разных «рецензентов».

Заключительное занятие Занятие, помимо нижеизложенного лекционного материала, имеет задачу этапного зачета знаний и умений. Проведение занятия целесообразно начинать с зачетного теста по заполнению пункта «причина смерти» свидетельства о смерти. В тесте предлагается по 5 вариантов каждому студенту, которые нужно оформить за 20 мин.

Перед раздачей тестов следует собрать у студентов внеаудиторные письменные работы «Модель ЛКК» и во время выполнения теста за 20 мин. проверить их.

Затем предложить лекцию по ошибкам диагностики, организации и проведения ЛКК и конференций, врачебной этике и деонтологическим аспектам патологоанатомической практики. По окончании лекции на практическом занятии разбираются примеры ошибок диагностики, их количественные характеристики и варианты расхождений диагнозов.

Следующим разделом занятия является деловая игра «Модель ЛКК». Сначала предлагается «членам ЛКК» озвучить свои версии по первому заданию – сопоставление диагнозов, перекрестно сравнивая их с версиями других участников, которым выпали аналогичные задания, и обсуждая со всеми участниками деловой игры.

Затем обсуждается второе задание – предлагается озвучить свои рецензии по выпискам из истории болезни, также сравнивая их и обсуждая, особенно посмертные эпикризы и диагнозы, провести в заключение коррекцию ошибок.

Предложенные три задания (тест на заполнение свидетельства о смерти, умение сопоставить диагнозы и умение анализировать клинические данные выписки из истории болезни и построить клинический диагноз) дают достаточное представление об освоении программы и получении знаний, умений и навыков. Однако, вероятно, главными ориентирами для зачета должно быть умение правильно построить диагноз по разделам и правильно оформить 3 из 5 вариантов свидетельства о смерти. Некоторая сложность состоит в том, что проверку тестов по свидетельству о смерти преподавателю приходится делать во время перерывов, однако опытный преподаватель вполне может с этим справиться. В случае невыполнения предложенных требований студенту предлагается посетить консультацию.

Лекция. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ. ОШИБКИ

ДИАГНОСТИКИ

Заключительной частью протокола вскрытия является патологоанатомический эпикриз, который, по сути, является клинико-патологоанатомическим – т.е. оценивает весь путь развития заболевания, как отраженного в истории болезни, так и в протоколе вскрытия.

Вместе с тем его не нужно отождествлять с посмертным клиническим эпикризом. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? когда он заболел? какие исследования ему были проведены для постановки диагноза? как лечили больного? отчего он умер? с каким диагнозом направляется на вскрытие?

Посмертный клинический эпикриз должен содержать обоснование диагноза основного заболевания (которое в некоторых случаях может быть комбинированным), дифференциальный диагноз, особенности наблюдения в целом, данные клинических анализов, заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни, с указанием ведущего, формулировку непосредственной причины и механизма смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем нужно:

1. Обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных признано основным. Указать его давность, тип течения, форму, активность, соответствие степени функциональных нарушений морфологическим;

2. Осветить роль и особенности конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести дифференциальный диагноз);

3. Представить последовательность и патогенез осложнений, дать характеристику терминального периода, обосновать непосредственную причину и механизм смерти;

4. Отметить особенности данного наблюдения, включая патоморфоз.

В соответствующих случаях охарактеризовать обоснованность, своевременность и объем оперативного вмешательства. Отметить осложнения лечебных и диагностических мероприятий, если таковые имеются, указать их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе);

5. Провести сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующие);

6. При наличии расхождения диагнозов указать предполагаемую причину расхождения, указать, повлияла или нет ошибка диагностики на течение и исход заболевания, и на этом основании предложить категорию расхождения диагнозов.

Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти сопоставления должны проводиться на многофакторной основе – по всем рубрикам (разделам) диагнозов с установлением причин и условий формирования дефектов диагностики и их влияния на лечебную тактику и исход заболевания. При сличении диагнозов используются следующие категории оценок:

• совпадение диагнозов по основному заболеванию;

• расхождение диагнозов по основному заболеванию;

• расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение заболевания или имеющих характер причин смерти;

• расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям.

Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основному заболеванию. К вариантам расхождения диагнозов по основному заболеванию относят несовпадения диагнозов:

• по нозологическому принципу (не установлена основная нозологическая единица);

• по этиологии основного заболевания (при установленной нозологии);

• по локализации основного заболевания (в том числе при отсутствии в заключительном диагнозе указаний на топику процесса);

• нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного, фонового, включая ятрогении);

• по конструкции диагноза (основное заболевание указано в качестве сопутствующего);

• гипердиагностика основного заболевания (ошибочное предположение заболевания);

• поздно установленное основное заболевание (по госстандарту диагноз в стационаре должен быть установлен в течение 3 суток, а в ургентных случаях – незамедлительно).

При сличении диагнозов по важнейшим осложнениям основного заболевания следует трактовать нераспознанные осложнения как расхождения диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагнозов основного заболевания. Такой подход представляется оправданным в связи с тем, что именно осложнения во многих случаях (при условии их нераспознания и неприятия нужных мер) обусловливают наступление смертельного исхода. Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь в значительной мере отражает тщательность обследования больного и диагностические возможности лечебного учреждения. В связи с этим термин «расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям» представляется более правомочным, чем «нераспознанное сопутствующее заболевание при совпадении диагнозов по основному заболеванию».