Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Парфнова Ольга Владимировна

ОЦЕНКА РИСКА ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ

ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Л.Л. Плоткин Челябинск -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Анализ методов прогнозирования исходов распространенного перитонита (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Релапаротомии в хирургии распространенного перитонита..... 3.1. Анализ факторов риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом

3.2. Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита

3.3. Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом

3.4. Прогностическая роль интерлейкина – 6 перитониального экссудата у пациентов распространенным перитонитом........... 3.5. Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины

3.6. Результаты лечения, направленные на микробиологическую санацию брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом

3.7. Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов распространенным перитонитом... Общее заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список используемых сокращений

Список литературы

Введение Актуальность. До настоящего времени распространенный перитонит остается одним из самых частых осложнений в абдоминальной хирургии.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения перитонита, результаты его нельзя признать утешительными. Средний показатель летальности при распространенном перитоните удерживается на уровне 40и не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий [Лаберко Л.А. и др., 2005]. Оценка показаний к выбору тактики лечения распространенного перитонита в режиме «по требованию» или «по программе» в настоящее время неоднозначны [Киршина О.В., 2000; Савельев В.С. и др., 2009; Berger D., Buttenschoen K., 1998; Ching S.S. et al., 2003; Mulier S. et al., 2003; Van Coor H., 2012]. Однако повторные операции должны использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести состояния больного [Савельев В.С. и др., 2009].

Режимы лечения распространенного перитонита включают две главные позиции – «когда?» и «сколько?», а именно в какие сроки, сколько релапаротомий и когда остановиться. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологии повторных операций [Савельев В.С., 2009]. Одним из путей решения этой проблемы является создание алгоритмов исследования больных распространенным перитонитом, позволяющих оценить риск повторных операций у этой популяции хирургических пациентов. В настоящее время для прогноза исхода распространенного перитонита и риска повторных операций широко используются шкалы и системы: Мангеймовский перитониальный индекс (МПИ) [Linder M. et al., 1992], прогностический индекс релапаротомии (ПИР) [Pusajo J.F., 1993], индекс брюшной полости (ИБП) [Савельев В.С. и др., 1998], шкалы тяжести состояния APACHE II [Knaus W.A. et al., 1992], SAPS [Le Gall J.R. et al., 1984] ориентированные на группу больных, имеющих сходную тяжесть состояния. Не смотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния, прогноза течения и исхода перитонита, а также постоянно увеличивающееся количество этих систем, оценка тяжести и прогноза течения распространенного перитонита остается несовершенной.

дискриминационная способность прогноза исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность исхода, но не дает возможности прогнозировать вероятность повторных оперативных вмешательств. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактики лечения конкретного больного [Савельев В.С. и др., 2006].

На современном этапе развития хирургии в тактике лечения распространенного перитонита важная роль принадлежит индивидуальному подходу к пациенту [Гамзатов Х.А., 2008], что требует оптимизации применения названных выше шкал и создание интегральных алгоритмов оценки риска повторных операций конкретно к каждому больному, учитывая факт гетерогенности группы больных, объединенных понятием распространенный перитонит.

Цель исследования: разработать индивидуально ориентированную шкалу риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом.

2. Изучить влияние повторных операций на течение и исход распространенного перитонита.

3. Найти оптимальные шкалы индивидуальной оценки тяжести состояния и выбора тактики хирургического лечения у больных распространенным перитонитом.

4. Оценить прогностическую роль уровня интерлейкина – перитониального экссудата в случае развития распространенного перитонита.

5. Изучить клинический эффект биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины, и современные возможности е эрадикации в брюшной полости.

6. Разработать алгоритм индивидуальной оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.

1. Разработан новый, индивидуально ориентированный к пациенту с распространенным перитонитом, алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств.

2. Изучена прогностическая роль одного из биомаркеров системного воспаления – интерлейкина – 6, определяемого в экссудате из брюшной полости. Найдена корреляционная связь между высокой концентрацией этого цитокина и особенностью клинического течения распространенного перитонита.

3. Впервые найдена и изучена взаимосвязь между наличием особенностью течения перитонита.

1. Оптимальный вариант индивидуальной оценки тяжести состояния больного с распространенным перитонитом и выбора тактики хирургического лечения является соответственно шкала APACHE II и индекс брюшной полости.

2. Уровень интерлейкина – 6 перитониального экссудата является одним из дополнительных фактором прогноза течения перитонита.

количеством осложнений и исходом распространенного перитонита.

На концентрацию этого биомаркера в экссудате брюшной полости влияет сам факт лапаротомии.

персистенции воспалительного процесса в ней: длительности лихорадки (р=0,04), уровня лейкоцитоза (р=0,05), высокой концентрации интерлейкина - 6 в перитониальном экссудате (р=0,025) и тем самым увеличение показателя тяжести состояния (р=0,03).

4. Применение кларитромицина в комплексном лечение перитонита имеет выраженный микробиологический (исчезновение биопленки) и клинический эффект, включающий достоверное уменьшение времени полной санации брюшной полости (р=0,05), снижение количества осложнений (р=0,025), длительности госпитализации (р=0,05).

5. Применения алгоритма принятия решения по хирургической тактики лечения распространенного перитонита, разработанного в ходе исследования, позволяет объективно выставить показания к снижает время полной санации брюшной полости (р=0,05), количество осложнений (р=0,01) и показатель семи дневной госпитализации (р=0,08).

целенаправленным на решение проблемы хирургического лечения наиболее тяжелой формы перитонита, а именно распространенного перитонита.

Результаты исследований позволили доказательно обосновать применение алгоритма оценки риска повторных оперативных вмешательств, которые результатов исследования в практику отделений хирургии достоверно распространенным перитонитом. Кроме того, в ходе исследования были решены некоторые фундаментальные задачи: особенности динамики провоспалительных цитокинов экссудата брюшной полости у пациентов микроорганизмами, которые явились этиологической фактором развития перитонита.

Научные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе отделений, специализированных по неотложной и гнойной хирургии.

хирургические отделения Дорожной клинической больницы ОАО РЖД г. Челябинска, МУЗ Городская клиническая больница № 10 г. Челябинска, а также используются при проведении занятий со студентами и курсантами хирургами на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации и публикации Материалы исследования представлены на VIII и IX межрегиональной научно-практической конференциях (с международным участием) «Актуальные вопросы хирургии» г. Челябинск в 2010 и 2012 гг.

Международной научно-практической конференции молодых ученых г. Челябинск 2011год, заседаниях научно-практического общества хирургов Челябинской области (2008), на совместном заседании комиссии по апробации диссертационных работ по хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, в виде статей в журналах, сборниках трудов конференций, в том числе 3 статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 96 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 73 отечественных и 66 зарубежных источника.

Анализ методов прогнозирования исходов распространенного Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита имеет ранняя операция, задача которой сводится к установлению источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Первая задача, как правило, решается единовременно во время оперативного вмешательства.

Вторая задача однократным актом решения быть может не всегда. У 5 – 16% возникает необходимость в повторной санации брюшной полости [Van Goor H., 2012].

В настоящее время существуют различные тактические подходы к лечению перитонита, в зависимости, от которых выделяют следующие способы лечения: закрытый (без дренирования брюшной полости), полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости), лапароскопический (хирургическое лечение перитонита с помощью эндоскопической технологии), комбинированный (сочетание традиционных методов с программированными лапароскопиями), полуоткрытый (сочетание традиционного метода лечения с программными, санациями брюшной полости) и открытые (истинная лапаростомия) [Зубарев П.Н. и др., 2008; Костюченко К.В. и др., 2005; Сажин В.П. и др., 2007]. Некоторые авторы предлагают применять метод управляемых лапаростомии, в качестве доказательного аргумента служит факт снижения показателя летальности с 31%, при традиционном введение больного, до 25%, в случае применения предложенной ими методики [Альперович Б.И., Барабаш В.И., 2009]. Согласно мнению O. Strobel, J. Wemer, M.W. Buhler (2011) около 90% всех больных с распространенным перитонитом должны быть оперированы однократно. Этого эффекта можно достичь благодаря применению обширного перитониального лаважа. Повторные операции показаны лишь 10% пациентов. Агрессивная концепция применения плановых релапаротомий и наложение лапаростом – чревата большим количеством осложнений. Более раннее исследование (с апреля 1984 года по апрель 1991 года), в котором участвовало 184 больных с перитонитом, показало, что в случае полной санации брюшной полости, в ходе первой операции, показатель летальности был 6%. Если не удавалось санировать брюшную полость, то показатель летальность возрастал до 17%. Авторы доказывают необходимость достижения максимальной эффективности первой операции, а так же выделяют такие прогностические параметры как возраст больного, высокий уровень креатинина до операции, наличие в анамнезе заболеваний печени [H. Bartels, W. Barthlen, J.R. Siewert, 1992].

Однако каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. В данном исследовании были включены больные с разными по распространенности перитонитами и не всегда в ходе первой операции, возможно, достичь полной эрадикации фокуса инфекции в брюшной полости [Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В.,. Кутуков В.Е, 2004].

Ошибки в лечение больных распространенным перитонитом зачастую становятся причиной тяжелых осложнений и летального исхода. Согласно мнению С.В. Кемерова (2005) все ошибки в лечении перитонита можно разделить на технические и тактические. Первый вид ошибок связан с конкретными манипуляциями врача и влиянием их на развитие вторичных осложнений. Второй вид ошибок обусловлен неправильным выбором тактики лечения.

Технические ошибки:

1. Недостаточная или не качественная санация брюшной полости с оставлением источника перитонита;

2. Не выявлен дефект полого органа;

3. Не обнаружен абсцесс брюшной полости;

4. Не герметичность швов полого органа;

5. Прокол стенки полого органа;

6. Оставлено в брюшной полости инородное тело;

7. Не удалены сгустки крови;

8. Не эффективно дренирование брюшной полости;

9. Плохая декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

10. Отказ от лапаростомии при наличие показаний.

Тактические ошибки:

1. Неправильный объем оперативного вмешательства;

2. Отказ от наложения лапаростомы.

По данным автора во время операции допускается ошибок на 10,5% больше, чем в предоперационный период. Технических ошибок больше в пять раз, а тактических меньше в три раза возникает во время операции, чем в послеоперационный период. В ретроспективном клиническом исследование, целью которого был поиск переменных, которые могли бы предсказать положительный результат релапаротомии, было включено 219 пациентов с распространенным перитонитом. Повторные операции «по требованию и по плану» были выполнены у 117 (53%) пациентов.

Позитивный результат был определен как стойкий перитонит или новый инфекционный фокус, который был диагностирован у 62 (53%) больных.

Дискриминационный анализ с построением многовариантной модели показал, что прогностическим признаками могут быть: возраст больного (RR=0,60; ДИ 95%; 0,52 - 0,68), тяжесть перитонита (RR=0,73; ДИ 95%;

0,66 - 0,80), длительное время (более 60 часов) до начало первой операции (RR=0,74; ДИ 95%; 0,67 - 0,81), стойкий парез кишечника после операции (RR=0,87; ДИ 95%; 0,82 - 0,92). Чувствительность и специфичность окончательной модели была 82% и 76% соответственно, ошибка была в пределах 16% [Van Ruler O., Lamme B., Gouma D.J., Reitsma J.B., Boermeester M.A., 2007]. Важным остатся вопрос определения показаний к применению метода программированных релапаротомий. Для выбора этапного ведения брюшной полости при повторных операциях используют традиционные показания [Галимаянов Ф.В., Прудков М.И., Богомягкова Т.М., 2010; Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2009;

Рыбачков В.В.,. Костюченко К.В, Маевский С.В., 2010]. Принятие решение о повторной операции порой носят субъективный характер и во многом зависят от опыта хирурга. Из 197 статей, посвященных лечению перитонита, B. Lamme, C.W. Mahler, O. Van Ruler, D.J. Gouma, J.B. Reitsma, M.A. Boermeester (2006) клинические критерии прогноза течения перитонита. К ним были отнесены:

возраст больного, наличие сопутствующей патологии, локализация источника перитонита в верхней части желудочно-кишечного тракта, распространенность перитонита, концентрация в крови альбумина, билирубина, лактата.

Еще в XX веке было разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния больных перитонитом. В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноза течения перитонита.

Таблица 1 - Оценка тяжести больных перитонитом по шкале APACHE II и показателя летальности [Савельев В.С. и др., 2006] В 1992 Knaus W.A. et al. предложили систему оценки тяжести перитонита, на основе опубликованной ранее шкалы APACHE II, которая включала 12 физиологических параметров. Для оценки тяжести состояния используются наихудшие значения впервые 24 часа от момента госпитализации пациента. Сопоставления тяжести по APACHE II и летальности у пациентов с перитонитом представлено в таблице 1.

В 1984г. группа французских ученых во главе с J.R. Le Gall опубликовала интегральную систему SAPS. Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров, доступных у 90% пациентов. Для оценки использовались наихудшие значения в первые сутки от момента госпитализации. Кроме того, были определены оптимальные пороговые значения для оценки госпитальной летальности (табл. 2). Авторы пришли к выводу, что прогностическая значимость системы SAPS по крайне мере такая же, что у APACHE II, но она наиболее приемлема ввиду своей простоты. Они заключили, что система SAPS может быть применена к широкому спектру заболеваний, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае.

Таблица 2 - Сравнения дискриминационной способности систем APACHE II и SAPS [Савельев В.С. и др., 2006] 126 прогностических ошибок из 679 пациентов перитонитом, правильный Актуальным является оценка степени тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. Ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита по величине эффективной концентрации альбумина [Гридчик И.Е. и др., 2004]. В ходе исследования была выявлена корреляция между оценкой тяжести состояния по шкалам концентрацией альбумина (табл. 3). Авторы выделили три прогностических интервала значений эффективной концентрации альбумина: более 22 г/л, 16-22 г/л и менее 15 г/л:

Таблица 3 - Группы прогноза течение перитонита [Гридчик И.Е. и др., 2004] перитониальный индекс (МПИ) [Linder M., 1992]. В основе этого индекса лежит алгоритм интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости. Он образован из восьми факторов риска: возраст распространенность воспаления брюшины, место первичного очага, тип перитониального экссудата. Значение МИП могут находиться в пределах от до 47 баллов. Названный индекс предусматривает три степени тяжести перитонита: первая степень – МИП менее 21 балла (вероятность летального исхода 2,3%), вторая степень – МИП от 21 до 29 баллов (вероятность летального исхода 22,3%), третья степень – МПИ более 29 баллов (вероятность летального исхода 59%). Первое исследований, в котором был применен МИП, опубликовано в Германии [Demmel N., Osterholzer G., Gnther B., 1993]. На протяжении трех лет (1988-1992 гг.) с помощью МПИ было оценено лечение 223 больных с перитонитом. Повторные операции релапоротомии) были проведены 19% пациентам. Показатель (1- летальности составил 15,3% против 32,7% в группе больных, где тактика лечения не согласовалась с данными при расчете МПИ. Практически через год опубликована работа, в которой авторы проспективно оценили прогностическое значение МПИ в результате хирургического лечения 438 больных с абдоминальной инфекцией. Среди названных больных, 300 пациентов были оперированы полузакрытым методом, 138 лечились открытым методом с плановыми санационными релапаротомиями. Всего умерло 63 (14,4%) пациента, среди причин летального исхода у 34 был диагностирован абдоминальный сепсис и 29 больных имели различные причины смерти. Ступенчатый регрессивный анализ выявил независимые факторы летального исхода: шок до начало оперативного вмешательства, наличие сопутствующей патологии, сепсис. Мангеймский перитониальный индекс имел сильную корреляционную связь с исходом течения перитонита.

Чувствительность и специфичность МПИ составила соответственно 88% и 78%, а критическое значение 26 баллов [Demmel N., Maag K., Osterholzer G., 1994]. А.С. Ермолов и др. (1996) для того, чтобы оценить прогностические возможности МПИ, провели ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов с диффузным перитонитом. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от количества баллов по МПИ. В первой группе (12-20 баллов) не было летальных исходов. Во второй группе (21-29 баллов) умерло 42% больных и в третьей группе (более 29 баллов), неблагоприятный исход был у 100% пациентов. Авторы сделали вывод о том, что МПИ позволяет не только провести ретроспективный анализ лечения перитонита, но и может быть одним из критериев риска повторных оперативных вмешательств [Ермолов А.С., Багдатьев В.Е, Чудотворцев Е.В., Рожнов А.В., 1996]. Ретроспективный анализ хирургического лечения 66 пациентов с вторичным перитонитом, вызванных перфорацией органов желудочнокишечного тракта, был проведен с целью выявления прогностических факторов для проведения ранних повторных операций. Общий показатель летальности был 36%. Прогностические факторы риска наступления летального исхода в рамках одномерного анализа были: возраст старше 70 лет (p=0,001), наличие сопутствующих заболеваний (p=0,000..), травматические причины перфорации (p=0,036), высокий балл МПИ (p=0,015) [Mulari M., Leppniemi A., 2004].

Еще в одном из проведенных исследований, 131 больной с распространенным перитонитом был разделен в зависимости от оценки по МПИ на три группы. В первую группу вошло 25%, вторая группа образована из 38,6% и третья из 36,4% больных включенных в исследование. Авторы получили прямую корреляционную зависимость между оценкой по МИП и показателем летальности [Беждик В.В., 2011]. В недавно опубликованном исследование была проведена ретроспективная оценка течения вторичного перитонита, резвившегося у 147 больных с хирургическими заболеваниями колоректальной зоны, в зависимости от оценки по шкалам APACHE II и МПИ. Доля повторных операций составила 34%. Оценка по названным шкалам была выше у повторно оперированных больных (APACHE II p=0,004, а МПИ - p=0,072). Высокий балл по шкале APACHE II был значительно связан с необходимостью релапаротомии (p=0,001). Оценка по шкалам APACHE II и МИП коррелировала с исходом заболевания, чувствительность изучаемых шкал была соответственно 62,5% и 78,1% [Viehl C.T., Kraus R., Zrcher M., Ernst T., Oertli D., Kettelhack C., 2012].

Мангеймский перитониальный индекс так же был использован для выявления риска развития третичного перитонита у пациентов с вторичным перитонитом. Третичный перитонит был диагностирован у 22% (15/69) пациентов, включенных в исследование, значения МПИ у этой группы больных были достоверно выше (28,6, против 19,8 баллов; p 9 баллов, они были оперированы более одного раза, длительность госпитализации – более 24 часов.

В результате исследования установлено, что факторами высокого риска наступления летального исхода явились: позднее начало оперативного вмешательства (RR = 2,6), антимикробная терапия (АМТ), начатая позднее первого часа от момента госпитализации (RR - 23,1), наличие у пациента синдрома полиорганой недостаточности (СПОН) (RR=2,1) (табл. 8).

Таблица 8 - Факторы высокого риска летального исхода в изучаемой субпопуляции больных с распространенным перитонитом (n=281) Начало операции < 6 часов 0,035 0,011 10,8 0,001 1,036 1,014-1, Примечание: В – коэффициент логической регрессии; SE – стандартная ошибка для коэффициента логической регрессии; Wald 2 – отклонение от нулевой гипотезы; p-достигнутый уровень значений 2; RR – отношения шансов;

СI – диагностический интервал Следующий этап анализа был посвящен совместному рассмотрению всех изучаемых показателей в пошаговой скорректированной логической регрессивной модели. В окончательном варианте модели, независимыми предикторами остались лишь – позднее начало оперативного вмешательства и позднее начало антимикробной терапии (табл. 9).

Таблица 9 - Окончательно установленные факторы высокого риска летального исхода Начало операции > 6 часов 0,058 0,015 15,99 0,00.. 1,06 1.01-1, Примечание: В – коэффициент логической регрессии; SE – стандартная ошибка для коэффициента логической регрессии; Wald 2 – отклонение от нулевой гипотезы; p-достигнутый уровень значений 2; RR – отношения шансов;

СI – диагностический интервал Таким образом, риск наступление летального исхода у пациентов с тяжелым течением распространенного перитонита (APACHE II >20 баллов), СПОН (SOFA > 9 баллов) возрастает в случае начало оперативного лечение позднее 6 часов от момента госпитализации (RR=1,06). Больным с распространенным перитонитом антимикробная терапия должна быть начата в первый час от момента поступления в хирургическое отделение. Более позднее начало антибактериальной терапии повышает риск наступления летального исхода (RR=1,03).

3.2. Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита За период 2001 – 2010 годов в двух госпитальных базах клиники факультетской хирургии ЧелГМА было проведено оперативное лечение 307 пациентам с распространенным перитонитом. Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения показала, что доля повторно оперированных больных составила 63% (189 пациентов). Распределение больных в зависимости от причины развития распространенного перитонита представлено на рисунке 1.

Несостоятельность Рисунок 1- Распределение пациентов в зависимости от причины распространенного перитонита (n=189) повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом были различные травмы живота и прободение опухоли толстого кишечника (31% и 28% соответственно).

Данные о распределении пациентов по причинам перитонита и количеству оперативных вмешательств представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Распределение повторно оперированных больных в зависимости от причины развития перитонита двенадцатиперстной кишки (n=23) брюшной полости (n=61) (n=26) гастрэктомии, резекции тонкого и толстого кишечника (n=22) кишки (n=52) Согласно полученным данным 63% пациентов с распространенным перитонитом были оперированы повторно (одна релапаротомия) из них (наиболее часто) 31% после оперативных вмешательств по поводу травмы живота и 32,9% прободение опухоли толстой кишки. До трех оперативных вмешательств также были у пациентов с травмой живота (26%) и равное количество (19%) составили больные с острой кишечной непроходимостью, прободением опухоли толстой кишки и несостоятельностью анастомозов после ранее перенесенных операций. Более трех операций были произведены преимущественно у больных с травмой живота (42%), острой кишечной непроходимостью (21%) и прободением опухоли толстой кишки (18%).

Тактика релапаротомии «по требованию» была применена у 89 (42%) больных, соответственно, тактика релапаротомий «по программе»

осуществлена у 100 (58%) пациентов с распространенным перитонитом. Все повторно оперированные больные были разделены на шесть групп в зависимости от количества релапаротомий и исхода заболевания (табл. 11).

Таблица 11- Распределение пациентов с распространенным перитонитом в зависимости от тактики проведения релапаротомий и исхода заболевания (n=189) Стратификация пациентов с распространенным перитонитом по указанным выше критериям показала, что из 89 (42%) больных, которым была применена тактика релапаротомий «по требованию», летальный исход течения распространенного перитонита зафиксирован у 30 (34%) больных.

Тактика программных релапаротомий была использована у 100 пациентов, из которых 57 (30,4%) оперированы три и менее раз. Показатель летальности в этой группе больных был 46% (57/26) и достоверно не отличался от аналогичного показателя в группе пациентов повторно оперированных «по требованию» (2 =4,605; p =0,1). Тактика релапаротомий «по программе», где больные были оперированы более трех раз, была использована у 53 (27,6%) пациентов, из них умерло 32 (60%) пациента, что было достоверно выше, чем в группе релапаротомий «по требованию» (2=9,210; p=0,01) и, в группе релапаротомий «по программе», где больные были оперированы три и менее раз (2 =7,378; p =0,025).

Ретроспективный анализ показаний к программным релапаротомиям у когорты больных (3 и 5 группы) (n=52), которым проводилось три и более повторных операции, показал, что в 39% случаев, согласно протоколу операции, полная санация брюшной полости была достигнута уже к моменту второй релапаротомии. Несмотря на этот факт, эти больные оперированы еще один - два раза. Поэтому в дальнейшем исследование (подглавы 3.4, 3.5, 3.6) мы оценивали время полной санации брюшной полости.

Таблица 12 - Риск наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом в зависимости от тактики хирургического лечения Тактика релапаротомий Примечание: RR – отношение шансов, ДИ – диагностический интервал Расчет риска летального исхода у пациентов изучаемых групп (табл. 12) показал, что в случае применения тактики релапаротомии «по программе», с проведением более трех вмешательств, этот показатель в 1,8 раза превышает значение аналогичного показателя в группе больных с релапаротомия «по программе», но с количеством повторных операций менее трех и в 3 раза в группе пациентов с релапаротомиями «по требованию».

Наиболее частой причиной летального исхода у изучаемой группы больных был синдром полиорганной недостаточности (52%), второй, по частоте, причиной смерти было развитие септического шока (27%).

Таблица 13 - Зависимость количества осложнений у больных с распространенным перитонитом от тактики оперативного вмешательства и количества повторных операций Осложнения кровотечение нозокомиальная пневмония (18%), нагноение послеоперационной раны (16%), образование кишечных свищей (5%) и желудочное-кишечное кровотечение (6%) от всей совокупности изучаемых пациентов (табл. 13).

Согласно данным таблицы у пациентов с распространенным перитонитом, оперированным более трех раз, общее количество осложнений было достоверно больше, чем в случае операций «по требованию» и плановых релапаротомий с количеством повторных операций менее трех раз (2 =11,143; p=0,025 и 2=11,345; p=0,01).

количество выживших больных Рисунок 2 - Кривая Каплана – Мейера у больных распространенным перитонитом.

Оценка выживаемости больных в зависимости от хирургической тактики (рис. 2) показала, что показатель 7-дневной выживаемости в группах сравнения был сопоставим. На 14 сутки наблюдения наибольшее значения показателя выживаемости было у пациентов 2 группы, в сравнение с аналогичным показателем у больных 4 и 6 групп. Однако показатель 28-дневной выживаемости был, сопоставим у пациентов всех изучаемых групп.

вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом, тяжесть состояния таких больных, высокий риск развития органных дисфункций и летального исхода, соответственно низкий показатель выживаемости больных этой клинической субпопопуляции, делает необходимым оценить риск повторных оперативных вмешательств с возможной оптимизацией количества операций.

3.3. Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом Все пациенты в изучаемой выборке (n=189) были стратифицированы по тяжести состояния и выраженности органных нарушений (табл. 14).

Таблица 14 - Результат стратификации больных по тяжести состояния и числу органных нарушений (n=189) Примечание: * разница показателей достоверна в сравнение с предыдущей группой (p 9 баллов) возрастает в случае начала оперативного лечения позднее 6 часов от момента госпитализации (RR=1,06). Больным с распространенным перитонитом антимикробная терапия должна быть начата в первый час от момента поступления в хирургическое отделение. Более позднее начало антибактериальной терапии повышает риск наступления летального исхода (RR=1,03).

2. Увеличение количества повторных оперативных вмешательств, производимых более трех раз, у больных распространенным перитонитом, достоверно повышает риск наступления летального исхода в сравнении с пациентами, оперированными «по требованию»

(p=0,01) или «по программе», но меньше трех раз (p=0,025).

Соответственно отмечено и достоверное увеличение количества выживаемости не зависел от количества повторных операций.

распространенным перитонитом является шкала APACHE II, а риска повторных оперативных вмешательств является индекс брюшной полости. Значение индекса брюшной полости имело высокую прямую корреляционную связь с количеством релапаротомий у исследуемой госпитальной популяции (r=0,88+0,03). С увеличением суммы баллов ИБП возрастал риск повторных оперативных вмешательств.

4. Содержание IL-6 перитониального экссудата коррелирует с тяжестью состояния пациентов с распространенным перитонитом. Одним из факторов, обуславливающим массивный выброс IL-6 в брюшную полость, является лапаротомия. У больных с одинаковым значением индекса брюшной полости, определение уровня IL-6 перитониального экссудата может служить дополнительным прогностическим маркером для уточнения возможного риска возникновения осложнений и наступления летального исхода.

5. Биопленка, которую образуют патогены, в случае развития распространенного перитонита, поддерживает уровень системного воспаления, что проявляется достоверным увеличением длительности лихорадки (p=0,01), длительно сохраняющимся лейкоцитозом (p=0,05), высоким уровнем интерлейкина – 6 в экссудате брюшной полости (p=0,025). Более того, удлиняется время полной санации брюшной полости (p=0,025) и увеличивается показатель 7-дневной летальности (p=0,05).

улучшению клинических показателей: достоверному уменьшению времени полной санации брюшной полости (p=0,05), снижению количества осложнений (p=0,025) и сокращению длительности госпитализации (p=0,05).

6. Вычислительная таблица оценки риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом позволяет объективно подтвердить (не подтвердить) вероятность релапаротомии конкретного у данного больного. Подсчет суммы ДК указывает объективно на уровень помощи, который необходимо применить этому больному:

ДК – 28-18), 50% вероятность повторной операции (УП2; ДК – 17-10), 95% вероятность повторной операции (УП3; ДК 11- 21). Более того, динамика суммы ДК, в ходе лечения, коррелирует с прогнозом и эффективностью, проводимого лечения.

1. Пациентам после постановки диагноза перитонит и комплекса предоперационных исследований необходимо оценить тяжесть состояния по шкалам APACHE II и SOFA.

2. По результатам первой операции необходима оценка индекса брюшной полости и планирование повторных операций (значение Индекс брюшной полости более 13 баллов является неблагоприятным фактором прогноза и его величина может быть одним из показаний к релапаротомии, а значит – к временному закрытию брюшной полости.

Вместе с тем Индекс брюшной полости ниже 10 баллов может служить обоснованием к «полузакрытому» способу лечения перитонита.

3. В ходе первой операции необходимо набрать 10 мл экссудата с последующим определением в нем уровня интерлейкина – 6 и взять мазок – отпечаток с поверхности кишечника, покрытой фибрином, на верификацию бактериальной пленки.

4. Оценку по алгоритму риска повторных операций необходимо провести в первые сутки от момента первой операции. Сумма диагностического коэффициента от «–28» до «–18» свидетельствует о том, что вероятность повторной операции очень низка, а уровень помощи соответствует объему лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Суммы диагностического коэффициента от «– 17» до «+10» объективно показывает, что с 50% долей вероятности возможно прогнозировать риск повторной операции, а интенсивная терапия, проводимая больному требует определенной коррекции с обязательным контролем за состоянием брюшной полости (УЗИ, МРТ, релапаротомия). Сумма диагностического коэффициента от « +11» до «+21» – с вероятностью 95% возрастает риск повторного оперативного вмешательства.

5. В случае повторных оперативных вмешательств, оценку по алгоритму проводят после каждой операции до снижения диагностического коэффициента на уровне от «– 28» до «–18» баллов, что может быть объективным показанием для прекращения санационных релапаротомий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - Диагностический интервал ДК - Диагностический коэффициент ИБП - Индекс брюшной полости МПИ - Мангеймский перитониальный индекс ПИР - Прогностический индекс релапаротомии - Интерлейкин - отношение шансов B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. // М.: Литтерра, 2006. – 168 с.

Абдулжалилов, М.К. Анализ причин релапаротомий в больнице скорой У.М. Абдуллаев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 109.

пожилого и старческого возраста: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27.

хирургия / У.М. Абдуллаев - Москва., 2008. – 24с.

Аленов, A.B. Релапаротомии в лечении перитонита / A.B. Аленов, A.B. Нестеров, И.В. Сергеев и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-наДону, 2005. – С. 110-111.

результатов релапаротомии / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Сборник трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 115.

Альперович, Б.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространенном перитоните / Б.И. Альперович, В.И. Барабаш // Бюллетень Сибирской медицины. – 2009. – № 69. – С. 14-20.

Апарцин, К.А. Бактериальная транслокация при релапаротомии в Ю.Б. Лишманов, Ю.М. Галеев и др. // Бюллетень СО РАМН, Иркутск. – Аскерханов, Г.Р. Применение алгоритма в определение показаний к повторным операциям при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Закиров, Ш.А. Султанов // Южно-Российский журнал. – 2000. – Ашрафов, P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия, и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. – 2001. – №2. – С.56-59.

10. Багдасаров, В.В. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков; Е.А. Багдасарова и др. // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С.47-52.

11. Байчоров, Э.Х. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, Р.З. Макушкин и др. // Хирургия. – 2009. – №11. – С. 18-22.

12. Белобородов, В.А. Современные принципы и перспективы хирургии тяжелых форм перитонита / В.А. Белобородов, Р.Н. Борисов // Сибирское медицинское обозрение: ежеквартальный медицинский журнал. – 2008. – 13. Бондарев, Р.В. Сравнительные результаты лечения больных острым разлитым перитонитом при использовании методов хирургической детоксикации / Р.В. Бондарев, В.И. Бондарев // Украинский Журнал Хирургия. – 2008. – №2. – С.73-77.

14. Борисов, Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии. –2005. – № 1. – С.5-10:

15. Борисов, Р.Н. Значение релапаротомии при комплексном лечениибольных с распространенным гнойным перитонитом / Р.Н. Борисов // Журнал Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – Т. 50, №2. – С. 13-16.

16. Беждикт, В.В. Острый распространенный перитонит. Некоторые особенности лечения / В.В. Беждик // Украинский журнал хирургии. – 2001. – № 3. – С. 42-46.

17. Брискин, Б.С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Журнал хирургии им. Пирогова. – 2003. – № 8. – С. 17-21.

18. Брискин, Б.С. Прогнозирование течения хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Саченко, Г.Э. Петерс // Хирургия. – 2007. – № 6. – С. 40-46.

19. Винник, Ю.С. Послеоперационная санация брюшной полости при распространенном перитоните / Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №3. – С.19-21.

20. Войновский, Е.А. Особенность хирургической тактики «damage control»

при тяжлой травме живота / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, С.А. Курдо и др. // Хирургия. – 2007. – № 11. – С. 55-58.

21. Вострокнутов, И.В. Лечение распространнного перитонита // В сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространнный перитонит».

Барнаул. – 2007. – С. 146-147.

22. Галимаянов, Ф. В. Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжлым абдоминальным сепсисом / Ф.В. Галимаянов, М.И. Прудков, Т. М. Богомягкова // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 1. – С. 19- 22.

23. Гамзатов, Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестник хирургии. – 2008. – Т. 167, № 8. – С. 96-99.

24. Гельфанд, Б.Р. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. – 2009. – № 4. – С.5-10.

Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Инфекции в хирургии. – 2009. – №4. – С. 26-31.

26. Глабай, В.П. Релапаротомия в абдоминальной хирургии / В.П. Глабай, А.И. Шаров, A.B. Архаров // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 117.

27. Глухов, A.A. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните / A.A. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т. 2, №3. – С. 199-206.

28. Гольбрайх, В.А. Прогностические и психологические аспекты релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом / В.А. Гольбрайх, М.И. Пароваткин, Ю.В. Кухтенко и др. // Новые хирургического конгресса. – Ростов на Дону. – 2005. – С. 119.

29. Григорьев, Е.Г. Новые патогенетически обоснованные технологии в лечении тяжелых висцеральных гнойных процессов / Е.Г. Григорьев // Российские медицинские вести. – 2001. – №2. – С. 65-67.

30. Григорьев, Е.Г. Релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита / Е.Г. Григорьев, C.JI. Колмаков, Е.В. Нечаев и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 3. – С. 218-219.

И.К. Гридчик, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестник интенсивной терапии. – 2004. – № 1. – С. 32-36.

32. Гублер, Е.В. Информатика в патологии и клинической медицине / Е.В. Гублер. – Л.: Медицина, 1990. – 170 с.

послеоперационного периода: автореф. дис. канд. мед. наук. – Нижний Новгород. – 2010. – 19 с.

34. Дуданов, И.П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / И.П. Дуданов, В.Е.

Соболев //Хирургия. – 2007. – № 3. – С.22-25.

35. Ермолов, А.С. Оценка Мангеймского перитониального индекса / А.С. Ермолов, В.Е. Багдатьев, Е.В. Чудотворцев, А.В. Рожнов // Вестник хирургии. – 1996. – Т. 155, № 3. – С. 22-25.

36. Ерюхин, И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // Хирургия:

приложение к журналу Consilium Medicum. – 2008. – №1. – С. 43-48.

37. Жидовинов, A.A. Факторы риска и алгоритм прогнозирования хирургической патологией органов брюшной полости: автореф. дис. д-ра мед. наук / Жидовинов A.A. – Волгоград, 2007. – 39с.

38. Закиров, Д.Б. Распространенный перитонит: проблемы и пути решения:

автореф. дис. д-ра мед. наук / Д.Б. Закиров. – М., 2007. – 42 с.

39. Здзитовецкий, Д.Э. Проблемы антибиотикорезистентности распространенного перитонита / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов, В.В. Камшилова и др. // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – № 3. – С. 85-88.

40. Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н. Анализ частоты распространенного перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. – С.7-11.

41. Зубарев, П.Н. Способы завершения операций при перитоните / П.Н. Зубарев, Н.М. Врублевский, В.И. Данилин // Вестник хирургии. – 2008. – № 6. – С. 110-113.

42. Измайлов, С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии. – 2012. – № 2. – С.37-41.

43. Каншин, H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / H.H. Каншин // М.:

Профиль,2004. – 64 с.

44. Кемеров, С.В. Ошибки в лечение распространенного гнойного перитонита / С.В. Кемеров // Хирургия. – 2005. – № 9. – С. 50-53.

45. Киршина, О.В. Лапаростомия в лечении распространнного перитонита / О.В. Киршина // Хирургия. – 2000. – №3. – С. 30-32.

распространенном перитоните: автореф. дис. канд. мед. наук / A.A.

Климентов. – Волгоград. – 2010. – 23с.

47. Костюченко, К.В. Принципы определения хирургической тактики В.В. Рыбачков // Хирургия. – 2005. – № 4. – С. 9-13.

48. Костюченко, К.В. Эффективность лечение распространенного перитонита / К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков // www. surg. ru.

49. Курицин, Ю.Г. Прогностические критерии у больных с острым A.A. Андреев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5, №1. – С. 18-22.

послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман и др. // Хирургия. – 2005. – № 2. – С. 29-33.

51. Ларичев, А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, A.B. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал. – 2006. – № 1. – С. 8-12.

52. Лебедев, Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии / Н.В. Лебедев // М.: Медицина, 2008. – 143 с.

послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С.64-67.

54. Луммер, К.Б. Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита:

автореф. диссертации кандидата медицинских наук / К.Б. Луммер. – Москва, 2010. – 139 с.

55. Макаров, А.И. Лабораторные критерии системной воспалительной реакции при абдоминальных хирургических инфекциях / А.И. Макаров, Н.А. Воробьева, Л.К. Добродеева, В.И. Макрова // Хирургия. – 2009. – № 5. – С.40-45.

56. Макушкин, Р.З. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Р.З. Макушкин, Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев и др. // Хирургия. – 2009. – №11. – С. 18-22.

57. Мерзликин, H.B. Десятилетний опыт применения управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – №1. – С.54-57.

58. Мерзликин, Н.В. Релапаротомия и лапаростомия в лечении ранних послеоперационных осложнений / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Хирургия. – 2011. – №4. – С.27-31.

59. Мустафин, Р.Д. Запрограммированные релапаротомии при распространенном гнойном перитоните/ Р.Д. Мустафин, Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков // Хирургия. – 2004. – № 10. – С. 27-30.

60. Руднов, В.А. Бактериальная биопленка: механизмы формирования, структурные особенности и клиническая значимость / В.А. Руднов, А.А. Никитина // Интенсивная терапия. – 2010. – № 1. – С.1-8.

М.И. Филимонов. – М.: Литтера, 2006. – 208 с.

62. Савельев, В.С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, П.В. Подачин, С.В. Чубченко // Анналы хирургии. – 2009. – 63. Савельев, В.С. Выбор режима этапного хирургического лечения распространнного перитонита / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С. 5-10.

перитонита / В.П. Сажин, А.П. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. – 2007. – № 11. – С. 36-39.

65. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. – М.: Медицина, 1974. – исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 256 с.

67. Сидоренко, С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Cидоренко, С.В. Яковлев. – М.: Изд-во «Бином», 2003. – 208 с.

68. Сидоренко, С.В. Роль бактериальной пленки в патологии человека / С.В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. – 2004. – № 2. – С. 16-20.

69. Сундуй, Л.Ш. Распространенный гнойный перитонит: анализ причин повторных операций и летальности / Л.Ш. Сундуй, Д.В. Черданцев, А.В. Степашко и др. // www. surge. ru.

70. Суховатых, Б.С. Выбор способа хирургического вмешательства при Ю.Ю. Блинков, А.В. Неласов и др. // Вестник хирургии. – 2009. – Т. 168, 71. Фадеев, С.Б. Способность возбудителей флегмоны мягкий тканей формировать биопленку / С.Б. Фадеев, Н.В. Немцов, Н.Б. Переднова и др. // Инфекции в хирургии. – 2009. – №2. – С.41-45.

72. Шаповальянц, С.Г. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните / С.Г. Шаповальянц, А.А. Линдерберг, М.П. Марченко и др. // Российский журнал гастроэнтерология и колопроктология. – 2009. – Т.9, № 3. – С. 46-50.

73. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский, В.Г. Владимиров. – М.: Медицина. – 1993. – 120 с.

74. Akgn, A. Early effects of fibrin sealant on colonic anastomosis in rats: an experimental and case-control study/A. Akgn, S. Kuru, C. Uraldi C et al. // Techniques in Coloproctology. – 2006. – Vol. 10, № 3. – P.208-214.

75. Akku, A. Effect of peritoneal lavage with taurolidine on primary colonic anastomosis in a rat model of secondary peritonitis / A. Akku, M. Glmen, A. evik et al. // Surgery Today. – 2006. – Vol. 36, № 5. – P.436–440.

76. Anaya, D.A. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis / D.A. Anaya, A.B. Nathens // Surg. Infect. – 2003. – Vol. 4. – P. 335-362.

77. Bartels, H. The therapeutic results of programmed relaparotomy in diffuse peritonitis / H. Bartels, W. Barthlen, J.R. Siewert // Chirurg. – 1992. – Vol. 63, № 3. – P. 174-80.

78. Billing, R.P. Treatment of acute bacterial peritonitis / R.P. Billing // Scand.

J. Inf. Dis. – 2010. – Vol. 52. – P. 7-10.

79. Bosscha, J. A rardomized trial of peritonitis / J. Bosscha // Can J. Inf. Dis. – 2006. – Vol. 1, № 5. – P. 279-287.

80. Chaudhuri, B.N. Incidence of ESBL producers amongst Gram-negative bacilli isolated from intra-abdominal infections across India (based on SMART study, 2007 data) / B.N. Chaudhuri, C. Rodrigues, V. Balaji et al. // J Assoc Physicians India. – 2011. – Vol. 59. – P. 287–292.

81. Chromik, A.M. Identification of patients at risk for development of tertiary peritonitis on a surgical intensive care unit / A.M. Chromik, A.Meiser, J. Hlling et al. // J Gastrointest Surg. – 2009. –Vol.13, № 7. – P.1358-1367.

82. Conrad, J.K. Changing management trends in penetrating colon trauma / J.K. Conrad, K.M. Ferry, M.L. Foreman et al. // Diseases of the Colon and Rectum. – 2000. – Vol. 43, № 4. – P.466– 83. Coque, T.M. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe / T.M. Coque, F. Baquero, R. Canton // Euro Surveill. – 2008. – Vol. 13:Pii:19044.

84. Garca-Lpez, L. Intraperitoneal administration of daptomycin in recurrent peritonitis with suspected biofilm // L. Garca-Lpez, M.J. Fernndez-Reyes Luis, M.T. Criado-Illana // Nefrologia. – 2012. – Vol.32, № 2. – P.139-142.

85. Giamarellos – Bourbolis, S.J. Immunomodulatory therapies for sepsis:

unexpected effects with macrolides / S.J. Giamarellos – Bourbolis // Inter.

J. Antimicrobial. Agents. – 2008. – Vol. 325. – P.39-43.

86. Gregory, P.O. Relation between cytokine IL-6 levees and the occurrence of systemic complications in patients with multiple injuries and blunt abdominal trauma / P.O. Gregory // Spr. Arh. Celok Lek. – 2003. – Vol. 131, № 3-4. – P. 118-121.

87. Dasgupta, M.K. Strategies for intervention in and prevention of biofilmrelated infection in peritoneal dialysis patients / M.K. Dasgupta // Adv Perit Dial. – 2003. – Vol. –19. – P. 195-197.

88. Demmel, N. Differentiated treatment strategy for peritonitis: single stage closure with drainage or open with programmed reintervention / lavage? / N. Demmel, G. Osterholzer, B. Gnther // Zentralbl Chir. – 1993. – Vol. 118, № 7. – P. 395-400.

89. Demmel, N. The value of clinical parameters for determining the prognosis of peritonitis-validation of the Mannheim Peritonitis Index / N. Demmel, K. Maag, G. Osterholzer // Langenbecks Arch Chir. – 1994. – Vol. 379, №31.

90. Didem, B. Early effects of laparotomy and laparoscopy on bacterial behavior and proinflammatory cytokines on bacterial peritonitis in rats I: Escherichia coli / B. Didem, B.Hseyin, Y.Osman, B.Yasemin, G. Necati, T.Canan // J Pediatr Surg. – 2008. – Vol. 43, № 8. – P.1494-1`501.

91. Hartl, W. Secondary peritonitis /W. Hartl, D. Kuppirger, R. Vilsmaier // Zentraibl. Chir. – 2011. – Vol. 136, № 1. – P. 11-18.

92. Hasper D. Management of severe abdominal infections / D. Hasper, J.C. Schefold, D.C. Baumgart // Recent Pat. Anti-infect. Drug Discov. – 2009. – Vol. 4. № 1. – P. 57-65.

93. Holzhemer, R.G. Re – operation for complicated secondary peritonitis – how to identify patients as rick to persistent sepsis / R.G. Holzeimer, B. Gatohof // Eur. J. Med. Ris. – 2012. – Vol. 8. – P. 125-134.

94. Huh, J.W. Anastomotic leakage after laparoscopic resection of rectal cancer:

the impact of fibrin glue / J.W. Huh, H.R. Kim, Y.J. Kim // American Journal of Surgery. – 2010. Vol. 199, № 4. – P. 435–441.

95. Jex, R.K. Gastrointestinal anastomoses. Factors affecting early complications / R.K. Jex, J.A. Van Heerden, B.G.Wolff et al. // Annals of Surgery. – 1987 / Vol. 206, № 2. – P.138–141.

96. Kanamori, Y. Interleucin 6 and interleukin 8 play importand roles in systemic inflammatory response syndrome of peritonitis / Y. Kanamori, K. Terawaki, H. Takaysa et al. //Surg Today. – 2012. – Vol. 42, № 5. – P. 431-435.

97. Kang, Cl. Risk factors for mortality and impact of broad spectrum cephalosporin resistance on outcome in bacterial intraabdominal infection / Cl.

Kang, D.R. Chung, K.S. Ko et al. //Scand. J. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 543, №3. – P. 202-210.

98. Kerschbaum, J. Sevelamer use and incidence of peritonitis in peritoneal dialysis/J. Kerschbaum, P. Knig, J. Hausdorfer et al. // Wiener Klinische Wochenschrift. – 2011. – Vol. 123, № 7-8. –P. 204–208.

99. Kim, J.J. Predictors of relaparotomy after nontrauma emergency general surgery with initial fascial closure / J.J. Kim, M.K. Liang, A. Subramanian, C.J. Balentine // Am J Surg. – 2011. – Vol.202, № 5. – P.549-552.

100. Knaus, W.A. Evaluation of definition for sepsis / W.A. Knaus, V. Sun, P. – O. Nyston., D.P. Wagner // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 1656-1662.

101. Koperna, Th. Prognosis and treatment of peritonitis /Th. Koperna, F. Schulz // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131. – P. 180-185.

102. Kuhn, R. Effect of intraperitoneal application of an endotoxin inhibitor on survival time in a laparoscopie model of peritonitis in rats / R. Kuhn D., Schubert J., Toutenhahn W. et al. // World J. Surge. – 2005. – Vol. 29, № 6. – 103. Lamme, B. Clinical predictors of ongoing infection in secondary peritonitis:

systematic review / B. Lamme, C.W. Mahler, O. Van Ruler, D.J. Gouma, J.B. Reitsma, M.A. Boermeester // World J. Surg. – 2006. – Vol.30, № 12. – P. 2170-2181.

104. Le Gall, J.R. New Simplified Acute Phy. siology Score based on a European. / J.R. Le Gall, S. Lemeshow, F.A. Saulmer // JAMA. – 1984. – Vol. 270. – P. 2957-2963.

105. Li, P.K. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. / P.K. Li, C.C. Szeto, B. Piraino et al. // Perit Dial Int. 2010. – Vol. 30. – 106. Lim, W.H. Remote indigenous peritoneal dialysis patients have higher risk of peritonitis, technique failure, all-cause and peritonitis-related mortality / W.H. Lim, N. Boudville, S.P. McDonald et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2011. – Vol. 26, № 10. – P. 3366-3372.

107. Linder, M. Manheim Peritonitis index / M. Linder // JAMA. – 1992. – Vol. 330. – P. 2876 – 2882.

108. Maloman, E. Peritoneal biofilms: microscopic features / E. Maloman, C. Lepadatu, A. Ciorni et al. // Chirurgia (Bucur). – 2007. – Vol. 102, № 1. – 109. McDonald, S.P. Obesity is a risk factor for peritonitis in the Australian / S.P. McDonald, J.F. Collins, M. Rumpsfeld, D.W. Johnson // Peritoneal Dialysis International. – 2011. – Vol. 24, № 4. – P. 340–346.

110. Mulari, K. Severe secondary peritonitis following gastrointestinal tract Perforation / K.Mulari, A. Leppniemi // Cand J Surg. – 2004. – Vol. 93, 111. Nelson, X. Biofilm / X/ Nelson // PloS Pathog. 2012. – Vol. 8, № 10. – 112. Nessim, S.J. Prevention of peritoneal dialysis-related infect / S.J. Nessim // Semin Nephrol. – 2001. – Vol. 31. – P. 199-212.

113. Nessim, S.J. Microbiology of peritonitis in peritoneal dialysis patients with multiple episodes / S.J. Nessim, R. Nisenbaum, J.M. Bargman, S.V. Jassal // Perit Dial Int. – 2012. – Vol.32, № 3. – P. 316-321.

114. Ohmann, S. Abdominal and other surgical infections / S. Ohmann // J. Hosp.

Infect. – 2009. – Vol. 110. – P. 594-613.

115. Opartma, S. Interleucin 6 for secondary peritonitis / S. Opartma, D. Lysak., L. Trefil // J. Infections Dis. – 2012. – Vol 46, №4. – P. 201-208.

116. Opmeer, B.C. Costs of relaparotomy on-demand versus planne relaparotomy in patients with severe peritonitis: an economic evaluation within a randomized controlled trial // B.C. Opmeer, K.R. Boer, O. Van Ruler et al. // Crit Care. 2010. – Vol. 14, № 3. – R97.

117. Peterson, P.K. Current concepts in the management of peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis / P.K. Peterson, G. Matzke, W.F. Keane //Rev Infect Dis. – 1987. – Vol. 9, № 3. – P.604Pusajo, J.E. Postoperative intraabdominal requiring reoperation /J. E. Pusajo // J Arch.Surge. – 1993. – Vol. 128, № 2. – P. 218-228.

119. Raki, M. Comprassion of on – demand vs plamed relaparotomy for treatment of severe intraabdominal infection / M.Raki // Croat Med. J. – 2012. – 120. Read, R.R. Peritonitis in peritoneal dialysis: bacterial colonization by biofilm spread along the catheter surface / R.R. Read, P. Eberwein, M.K. Dasgupta // Kidney Int. – 1989. – Vol. 35, № 2. – P. 614-621.

121. Sano, M. Nishimura M. et al. Inhibitory actions of clarithromycini of glicocalix produced by MRSA / M. Sano, T. Hiros // J. Infect.

Chemotherapy. – 1999. – № 5. – P. 10-15.

122. Sepandj, F. Minimum inhibitory concentration (MIC) versus minimum biofilm eliminating concentration (MBEC) in evaluation of antibiotic sensitivity of gram-negative bacilli causing peritonitis / F. Sepandj, H. Ceri, A. Gibb, R. Read, M. Olson // Perit Dial Int. – 2004. – Vol.24, № 1. – P.65Sirivongs, D. Risk factors of first peritonitis episode in Thai CAPD patients / D. Sirivongs, C. Pongskul, T. Keobounma et al. // Journal of the Medical Association of Thailand. – 2012. – Vol. 89. – P. 138–145.

124. Strobel, O. Surgical therapy of peritonitis / O. Strobel, J.Wemer, M.W.

Buhler // Chirug. – 2011. – Vol. 8, № 3. – P. 242-250.

125. Sutherland, A. M. The Association of interleukin 6 haplotype dodos with mortality in critically ill adults /A.M. Sutherland, K.R. Walley, S. Manocha, J.A. Russell // Arch. Inter. Med. – 2005. – Vol. 165, №1. – P. 75-82.

126. Torer, N. Prognostic factors of the mortality of postoperati intraabdomina Infections / N. Torer, K. Yorganci, D. Elker, I. Sayek // Infection. – 2010. – Vol. 38, № 4. – P. 255-260.

127. Van Goor, H. Complications of planned relaparotomy in patients with several general peritonitis / H. Van Goor // Eur. J. Surg. – 2012. – Vol. 163. – P. 88Van Ruler, O. Variables associated with positive findings at relaparotomy in patients with secondary peritonitis / O. Van Ruler, B. Lamme, D.J. Gouma, J.B. Reitsma, M.A. Boermeester. – 2007. – Vol. 35, № 2. – P. 468-472.

129. Van Ruler, O. Failure of available scoring systems to predict ongoing infection in patients with abdominal sepsis after their initial emergency laparotomy / O.Van Ruler, J.J.Kiewiet, K.R.Boer et al. // BMC Surg. – 2011. – Vol. 23. – P. 38-43.

130. Van der Vijver, R.J. The effect of fibrin glue on the early healing phase of intestinal anastomoses in the rat / R.J. Van der Vijver, C.J. Van Laarhoven // International Journal of Colorectal Disease. – 2012. – Vol. 27, № 8. – P.1101–1107.

131. Viehl, C.T. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score is helpful in predicting the need of relaparotomies in patients with secondary peritonitis of colorectal origin / C.T. Viehl, R. Kraus, M. Zrcher, T. Ernst, D. Oertli, C. Kettelhack // Swiss. Med. Wkly. – 2012. – Vol. 25. – P.142Vincent J-L. Use SOFA scores to asses the incichece of organ dysfunction failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study.

Working group on’ sepsis problems of the European Society of Intensive Care Medicine / J-L. Vincent, A. de Mendonsa, T. Cantraine et al. // Crit.

CareMed. – 1998. – Vol. 26. – P. 1793-1800.

133. Wang, H. Proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor and interleukin 1) stimulate release of high mobility group protein-1 by pituicytes / H. Wang, J.M. Vishnubhakat, O. Bloom et al. // Surgery. – 2011. – Vol. 126. – P. 389– 134. Wang, M.C. Different roles of host and bacterial factors in Escherichia coli extra-intestinal infections / M.C. Wang, C.C. Tseng, A.B Wu, J.J. Huang, B.S. Sheu, J.J. Wu // Clin Microbiol Infect. – 2009. – Vol. 15, № 4. – P.372Ward, K.H. Mechanism of persistent infection associated with peritoneal implants / K.H. Ward, M.E. Olson, K. Lam, J.W. Costerton // J. Med Microbiol. – 1992. – Vol. 36, № 6. – P.406-413.

136. Witmann, D.H. Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis / D.H. Wittmann // Acta Chir. Austriaca. – 2000. – Vol. 32. – P. 171-178.

137. Yamamoto, T., Intraperitonial cytokine productions and their relationship to peritoneal sepsis and systemic inflammatory markers in patients with inflammatory bowel disease / T.Yamamoto, S. Umegae, T. Kitagowa, H. Matsumota // Dis.Colon Rectum. – 2005. – Vol.48, № 5. – P. 1005-1015.

138. Yung, S. Peritoneal mesothelial cell culture and biology / S. Yung, F.K. Li, T.M. Chan // Perit. Dial. Int. – 2006. – Vol. 26. – P.162-173.

139. Zugel, N.P. Predictive relevance of clinical scores and inflammatory / N.P.

Zugel parameters in secondary peritonitis / N.P. Zugel, M. Kox // Bull Sci Med. Grand Dueta Luxemb. – 2011. – № 1. – P. 41-71.