Главная >> Диссертации - все темы

Pages: |

| 2 | 3 | 4 |

«Бехтерева Ирина Анатольевна ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА ПРЕДРАКА (ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ) И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С ПОЗИЦИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНО-СТРОМАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ (морфометрическое и иммуногистохимическое исследование) ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

СМОЛЕНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ

На правах рукописи

Бехтерева Ирина Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА

ПРЕДРАКА (ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ)

И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

С ПОЗИЦИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНО-СТРОМАЛЬНЫХ

ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

(морфометрическое и иммуногистохимическое исследование) 14.03.02 — патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Доросевич

СМОЛЕНСК

Глава 1. Морфологические и иммуногистохимические маркеры предрака и рака шейки матки. Современные представления о канцерогенезе и особенностях паренхиматозно-стромальных взаимоотношений при раке шейки матки (обзор литературы)

1.1. Морфофункциональные особенности шейки матки у женщин в различные возрастные периоды

1.2. Современные представления о канцерогенезе шейки матки.................. 1.3. Особенности взаимодействия паренхимы и стромы, роль сосудистого русла в становлении и развитии рака шейки матки.......... 1.4. Иммуногистохимические маркеры предрака и рака шейки матки и их прогностическое значение

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Особенности сосудистого компонента коммуникационных систем в интактной шейке матки

3.1. Морфологические и морфометрические характеристики сосудистого компонента (сосуды микроциркуляторного русла и клеточные популяции вокруг них) коммуникационных систем в тканях интактной шейки матки

3.2. Иммуногистохимическая характеристика экспрессии р53, Ki-67, bcl-2, NKl, СD4, СD8, СD79, CD138, CD68, СD34, NGFR в стромальном и/или эпителиальном компоненте тканей интактной шейки матки

3.3. Корреляционный анализ клеточных популяций вокруг разных сосудов микроциркуляторного русла в тканях интактной шейки матки .......... Глава 4. Особенности сосудистого компонента коммуникационных систем в тканях шейки матки при папилломавирусных поражениях................ 4.1. Морфологическая и морфометрическая характеристика сосудистого компонента (сосуды микроциркуляторного русла и клеточные популяции вокруг них) коммуникационных систем в тканях шейки матки при папилломавирусных поражениях............. 4.2. Иммуногистохимическая характеристика экспрессии р53, Ki-67, bcl-2, NKl, СD4, СD8, СD79, CD138, CD68, СD34, NGFR в стромальном и/или эпителиальном компоненте тканей шейки матки при папилломавирусных поражениях

4.3. Корреляционный анализ клеточных популяций вокруг разных сосудов микроциркуляторного русла в тканях шейки матки при папилломавирусных поражениях

Глава 5. Особенности сосудистого компонента коммуникационных систем в тканях рака шейки

5.1. Морфологическая и морфометрическая характеристика сосудистого компонента (сосуды микроциркуляторного русла и клеточные популяции вокруг них) коммуникационных систем в тканях рака шейки матки

5.2. Иммуногистохимическая характеристика экспрессии р53, Ki-67, bcl-2, NKl, СD4, СD8, СD79, CD138, CD68, СD34, NGFR в стромальном и/или эпителиальном компоненте тканей рака шейки

5.3. Корреляционный анализ клеточных популяций вокруг разных сосудов микроциркуляторного русла в тканях рака шейки ................. Глава 6. Морфологические особенности сосудистого компонента коммуникационных систем — одно из основополагающих звеньев морфогенеза и прогрессии опухоли (заключение)

Выводы

Практические рекомендации

Список принятых сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В последнее десятилетие интенсивно изучаются проблемы профилактики, ранней диагностики и лечения больных раком шейки матки. Это обусловлено высокой частотой встречаемости данного процесса в структуре онкологической заболеваемости женщин большинства стран мира. По данным ВОЗ после 1985 года в мире ежегодно выявляется более полумиллиона больных РШМ. В России в последние годы заболеваемость этим видом опухоли держится на уровне 10,8 на 100 000 женского населения с летальностью 5 на 10 000 женщин (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005). Кроме того, в России отмечается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе женщин моложе 29 лет.

Как причина смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки наблюдается в 8,5% случаев (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005). Несмотря на то, что диагностика различных патологических состояний шейки матки относительно легка благодаря доступности шейки матки для скринингового обследования и взятия биопсийного материала, рак шейки матки выявляется довольно часто в запущенных стадиях заболевания (Благодыр О.В., Иванян A.Н., Мелехова Н.Ю., 2006). Отмечается рост в процентах интегрального показателя летальности больных в течение года с момента установления диагноза от числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году. Этот показатель по России при РШМ равнялся: в 1981 г. — 11,5%; в 1985 г. — 13,6%, в 1997 г. — 16,2%, в г. — 21,0%, в 1997 г. — 20,6%, другими словами, каждая 5-я больная РШМ умирает в течение года после установления диагноза (Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Нечушкин М.И., Киселева М.В., 2004). В совокупности статистические данные о заболеваемости и смертности свидетельствуют, что РШМ в большинстве стран мира продолжает оставаться одним из основных онкологических заболеваний.

Одним из главных условий повышения эффективности лечения является профилактика и своевременная диагностика рака шейки матки (Благодыр О.В., Иванян A.M., Мелехова М.Ю., 2006).

Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в становлении и развитии РШМ в настоящее время не вызывает сомнений. По данным ряда авторов (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002;

Плотникова Н.А., Кемайкин С.П., Харитонова Т.В., 2006) в 90–95% и даже в 100% случаев в карциномах шейки матки присутствует 16-й, 18-й, либо 31-й, 33-й типы вируса папилломы человека. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение данной патологии способствуют снижению заболеваемости РШМ.

До настоящего времени одной из главных проблем в диагностике дисплазии эпителия и микроинвазивного РШМ является отсутствие достоверных критериев, позволяющих объективизировать полученные патоморфологические данные.

При патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека, наблюдается нарушение иммунной, нервной и эндокринной регуляции, что приводит к нарушениям гомеостаза. Интимные механизмы, определяющие возможные морфогенетические потенции патологического процесса, можно раскрыть путем изучения межклеточных взаимодействий, поддерживающих структуру и функцию любой ткани, включая и опухолевую, так как известно, что изменения эпителиального и стромального компонентов происходят синхронно.

Эта мысль высказывалась В.Г. Гаршиным еще в 1939 году.

Степень разработанности темы исследования. Углубленное исследование структурно-функциональных характеристик тканевых процессов в бассейне микроциркуляторного русла показывает взаимосвязь иммунного инфильтрата и сосудов микроциркуляторного русла в тканях опухоли (Голубев О.А., 2001;

Бехтерева И.А., 2004).

В последние годы получены новые данные, касающиеся критериев диагностики, морфогенеза, прогноза опухолей шейки матки (Kamura T., Tsukamoto N., Tsuruchi N. et. al., 1992), желудка, яичников и новообразований других локализаций, а также предопухолевых процессов (Аничков Н.М., 1990). Показано значение пролиферативной активности (по Кi67) при патологии женской репродуктивной системы (Зайратьянц О.В., Мовтаева Х.Р., Адамян Л.В. и др., 2007) и митотического индекса при различных формах лейкоплакий шейки матки, обусловленных папилломавирусной инфекцией (Харитонова Л.И., Бехтерева И.А., Мелехова Н.Ю., 2006). Прогноз опухолей различной локализации зависит от ряда морфологических признаков: степень злокачественности, тип гистологического строения, глубина прорастания и распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам (Яворский В.В., Аризи В.Н., Пирогова Н.А., 1987;

Косников А.Г., Чепик О.Ф., Максимов С.Я., 1998; Карселадзе А.И., Волощук И.Н., 2005; Петровичев Н.Н., Мазуренко Н.Н., Козаченко А.В., 2006).

Благодаря иммуногистохимическим методам исследования открылись новые возможности для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований, доказано диагностическое и прогностическое значение р53, Ki- при опухолях молочной железы (Пожарисский К.М., Семиглазов В.Ф., Упоров А.В., 1999), р16INK4a при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и неинвазивных карциномах шейки матки (Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Франк Г.А., Андреева Ю.Ю. и др., 2002; Козаченко А.В., 2006).

Обобщение и творческое осмысление известных положений, касающихся морфометрических и иммуногистохимических маркеров прогрессии РШМ, сегодня невозможно без учета изменений стромального компонента опухоли и, прежде всего, коммуникационных систем (КС).

Коммуникационные системы — это открытые системы, состоящие из совокупности структурно-функциональных единиц: сосуды микроциркуляторного русла, нервные терминали, непосредственное клеточное окружение указанных структур, находящихся в гистофизиологических взаимоотношениях, обеспечивающих структурные основы гомеостаза (Доросевич А.Е., Голубев О.А., Абросимов С.Ю. и др., 1998; Доросевич А.Е., 2007). В осуществлении межклеточных взаимодействий значительная роль принадлежит так называемым внутриклеточным регуляторам (Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003).

Комплексное исследование взаимоотношений эпителиальных и стромальных элементов различного происхождения невозможно без синхронного изучения различных клеточных регуляторов, таких как р53 (он контролирует активность генов, продукты которых вызывают как остановку клеточного цикла в различных его фазах — G1, G2, так и апоптоз); р16INK4a (продукт гена INK4a), который обладает супрессорной функцией на р53 (следует отметить, что уровень экспрессии р16INK4a при дисплазиях шейки матки и РШМ очень вариабелен); Ki-67, отражающий пролиферативную активность клеток как эпителиального, так и мезенхимального происхождения.

Путем уточнения их взаимодействия со специфическими рецепторами на клетках-мишенях в периваскулярных зонах рака шейки матки можно раскрыть вероятную роль таких взаимоотношений в стартовых процессах инвазии РШМ. Анализ механизмов, обеспечивающих прогрессию РШМ, необходим для выявления дополнительных объективных критериев оценки биологических свойств карцином ШМ и возможного построения индивидуального прогноза.

С данных позиций представляется важным рассмотреть роль сосудистого компонента коммуникационных систем в процессах становления и прогрессии рака шейки матки и уточнить возможное значение взаимоотношений сосудистого русла и его клеточного микроокружения в прогнозе карцином шейки матки.

Цель исследования. Выявление особенностей взаимоотношений сосудистого компонента коммуникационных систем и внутриклеточных регуляторов как морфогенетически значимого звена прогрессии и прогноза рака шейки матки.

Задачи исследования:

1. Изучить гистотопографические особенности артериол, капилляров и венул в интактной шейке матки, в ткани шейки матки, пораженной вирусом папилломы человека и вне зоны поражения, в ткани рака шейки матки и контралатеральной зоне (вне опухолевого очага).

2. Провести количественное определение непосредственного клеточного микроокружения вокруг артериол, капилляров и венул в интактной шейке матки, в ткани шейки матки, пораженной вирусом папилломы человека и вне зоны поражения, в ткани рака шейки матки и контралатеральной зоне (вне опухолевого очага).

3. Иммуногистохимическим методом изучить характер распределения р53, Ki-67, bcl-2, NK1, СD4, СD8, СD79а, CD138, CD68, СD34, NGFR как в строме, так и в эпителиальном компоненте в интактной шейке матки, в ткани шейки матки, пораженной вирусом папилломы человека и вне зоны поражения, в ткани рака шейки матки и контралатеральной зоне (вне опухолевого очага).

4. Провести математико-статистическую обработку полученных данных, отмеченных в сосудистом компоненте коммуникационных систем в интактной шейке матки, в ткани шейки матки, пораженной вирусом папилломы человека и вне зоны поражения, в ткани рака шейки матки и контралатеральной зоне (вне опухолевого очага).

5. Оценить результаты интеграционного анализа морфологических и клинических данных и на их основе разработать критерии, способствующие более полному пониманию вопросов диагностики, морфогенеза и прогноза предраковых процессов и рака шейки матки.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено сравнительное комплексное морфологическое исследование коммуникационных систем при различной патологии шейки матки (ВПЧ инфекция и рака шейки матки) а так же в интактной ШМ.

Впервые изучены гистотопографические особенности сосудов МЦР и их клеточное окружение в различных зонах ШМ при ВПЧ инфекции, раке шейки матки, а так же в интактной ШМ.

Впервые изучение коммуникационных систем в тканях интактной ШМ, в шейке матки при ВПЧ инфекции и РШМ проведено с использованием комплекса методов: морфологического, иммунногистохимического и морфометрического. Изучены гистоархитектоника сосудов МЦР, качественные и количественные показатели клеточных популяций вокруг различных звеньев МЦР.

Впервые проведена иммунногистохимическая идентификация клеточных популяций (NK1, СD4, СD8, СD79а, CD138, CD68) в различных зонах при РШМ, ВПЧ инфекции и в интактной ШМ, что позволяет проследить морфологические изменения, наблюдаемые на различных этапах становления и развития РШМ.

Впервые изучен характер распределения внутриклеточных регуляторов (р53, Ki-67, bcl-2) как в строме, так и в эпителиальном компоненте в различных зонах ШМ при ВПЧ инфекции, РШМ и в ткани интактной ШМ и определена площадь сосудистого русла (СД34) и количество NGFR позитивных структур.

Выявленные изменения межклеточных взаимодействий структурных элементов стромы и внутриклеточных регуляторов позволили выделить морфологически значимые факторы для становления и развития предрака и рака шейки матки.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Комплексная морфологическая морфометрическая и иммуногистохимическая оценка особенностей гистоархитектоники и гистотопографии сосудов МЦР и их клеточного окружения позволит конкретизировать диагностику предрака и рака шейки матки.

Впервые доказано, что:

Сочетание морфометрических и иммуногистохимических методов исследования с последующей оценкой состояния сосудистого компонента коммуникационных систем при предраковых и раковых процессах шейки матки необходимо использовать в клинической практике как один из возможных критериев индивидуального прогноза и тактики лечения.

При патологоанатомической диагностике предраковых и раковых процессов шейки матки необходимо учитывать особенности состояния стромообразующего, дезинтегрирующего и пролиферирующего факторов шейки матки, стабильность которых зависит от состава клеточных популяций, их количества и внутриклеточных регуляторов.

Морфологические, морфометрические и иммуногистохимические изменения в тканях вне зоны поражения ВПЧ и контралатеральной зоне от РШМ позволяют утверждать, что данные зоны ШМ должны исследоваться в клинической и патологоанатомической практике для исключения поражений предопухолевыми и опухолевыми процессами, что позволит дать рекомендации по тактике лечения и разработать критерии индивидуального прогноза.

Методология и методы исследования. В основу методологии настоящего исследования положен системный подход к анализу и оценке морфологических изменений при предраковых состояниях и раке шейки матки с позиции всестороннего исследования коммуникационных систем. Данный подход позволяет подробно рассмотреть роль сосудистого компонента коммуникационных систем в процессах становления и прогрессии рака шейки матки и уточнить его возможное значение в прогнозе карцином шейки матки. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования в работе использован комплекс методов: информационно-аналитический, макроскопический, гистологический, микроморфометрический, иммуногистохимический и математикостатистической обработки полученных данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целостное представление о морфогенезе рака шейки матки возможно только при комплексном изучении стромального и эпителиального компонентов путем уточнения состояния сосудистого компонента коммуникационных систем с последующей иммуногистохимической индентификацией клеточных популяций.

2. Комплексная морфологическая оценка взаимоотношений сосудистого компонента коммуникационных систем с внутриклеточными регуляторами (p53, bcl-2, Ki-67) при предраковых и раковых процессах шейки матки позволяет значительно увеличить информативность морфометрического исследования.

3. Морфометрическая и иммуногистохимическая характеристика клеточных популяций в интактной ШМ, в тканях шейки матки при поражениях ВПЧ и в тканях рака шейки матки позволяет проследить отдельные этапы дезинтеграции паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, наблюдаемые при предраковых и раковых процессах шейки матки, и выявить новые морфологические маркеры развития рака на фоне предраковых заболеваний данной локализации.

4. Морфометрический анализ демонстрирует значимые различия в распределении клеточных популяций вокруг артериол, капилляров и венул при фоновых заболеваниях и плоскоклеточном раке шейки матки.

5. Частный корреляционный факторный анализ морфометрических данных, полученных при изучении непосредственного клеточного окружения вокруг сосудов МЦР, позволил выделить три основных фактора (стромообразующий, дезинтегрирующий и пролиферирующий), которые необходимы для стабильности паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в ткани шейки матки, а также определить основные моменты, которые влияют на становление и развитие плоскоклеточного рака шейки матки на фоне предраковых процессов в ней.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточной базой данных, репрезентативностью выборки, включенных в статистический анализ изученных показателей, а также адекватно подобранным иллюстративным материалом, который четко документирует проведенное гистологическое, иммуногистохимическое, морфометрическое и статистическое исследование.

Диссертация прошла апробацию на совместном заседании ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии» и ОГБУЗ областСмоленский ной онкологический клинический диспансер».

Материалы диссертации широко отражены и доложены на различных конгрессах, съездах, конференциях, научных форумах, обществах патологоанатомов, в том числе на: VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005);

Всероссийской конференции, посвященная памяти профессора О.К. Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2006); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); Республиканской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы патологической анатомии»

(Республика Беларусь, Гродно, 2010); на II съезде патологоанатомов Республики Беларусь «Проблемы патоморфологической диагностики современных инфекций и других заболеваний» (Гомель, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационной работы излагаются при проведении практических занятий и чтении лекций на: кафедрах патологической анатомии, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, онкологии ГБОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации; на кафедре патологической анатомии, УО «Гомельский государственный медицинский университет», УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет». Внедрение результатов работы в практику подтверждены соответствующими актами.

Результаты исследования используются для дифференциальной диагностики различных форм папилломавирусных поражений шейки матки и рака шейки матки в отделениях клинической патологии № 1, 2, 3 ОГБУЗ «Смоленского областного института патологии»; патологоанатомическом отделении ОГБУЗ «Смоленского областного онкологического клинического диспансера»; научно-исследовательском центре ГБОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии»; патологоанатомическом отделенияи ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; патологоанатомическом отделении ГБОУ Рязанской области «Областной онкологический диспансер»; патологоанатомическом отделении Национального медико-хирургического центра имени Н.И.

Пирогова г. Москва; клинико-диагностической лаборатории ГУ «Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека» г. Гомель.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие во всех разделах диссертационной работы. Ему принадлежит ведущая роль в выборе концепции исследования, определения цели и задач, основных направлений и программы исследования. Им разработан алгоритм забора операционного материала для морфологического исследования и методика оценки иммуногистохимических результатов с помощью программы «Видео Тест 4». Автор лично осуществлял поэтапное рассмотрение результатов работы, анализировал и оценивал достоверность полученных результатов. Им сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации по материалам исследования. Автору принадлежит определяющая роль во внедрении результатов исследования, в научных публикациях и докладах по материалам диссертации. Доля участия автора в организации сбора и накопления информационных данных составляет 100%, обработка, анализ и обобщение материала порядка – 85%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 25 работ, в том числе 11 статей в научных рецензируемых изданиях, за рубежом — 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация построена традиционно и состоит из введения и 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на страницах компьютерного текста, содержит 53 таблицы, 174 рисунка. Список литературы состоит из 327 источников литературы, из них 189 — на русском и 138 — на иностранных языках.

Диссертационная работа выполнена по плану научной работы Смоленской государственной медицинской академии и связана с республиканской проблемой опухолей». Номер государственной регистрации 01200803427.

Исследование проведено в Смоленской государственной медицинской академии (ректор — д. м. н., профессор И.В. Отвагин) на кафедре патологической анатомии (заведующий — д. м. н., профессор А.Е. Доросевич), все иммуногистохимические исследования проведены в организационно-консультационном отделении ОГБУЗ Смоленского областного института патологии (директор — д. м. н., профессор А.Е. Доросевич). Все клинические исследования проведены на базе медицинского центра «Гинея» (директор — д. м. н., профессор Н.Ю. Мелихова). Операционный материал был предоставлен патологоанатомическим отделением (зав. отд. — к. м. н. О.А. Шистерова) Смоленского областного онкологического клинического диспансера (главый врач — к. м. н. С.Л. Гуло). Аутопсийный материал интактной шейки матки был предоставлен танатологическим отделением (зав. отд. — В.Н. Воробьев) Смоленского областного бюро судебномедицинской экспертизы (начальник — к. м. н., доцент А.Б. Андрейкин).

ГЛАВА 1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРЕДРАКА И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КАНЦЕРОГЕНЕЗЕ И ОСОБЕННОСТЯХ

ПАРЕНХИМАТОЗНО-СТРОМАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что в патогенезе злокачественных заболеваний участвуют все системы организма. Морфологическое и функциональное состояние каждой отдельной системы в разных стадиях заболевания различно. Проблема изменения регуляторных системам организма, в частности нервной и сосудистой, при становлении и развитии рака длительное время привлекает внимание исследователей (Кавецкий Р.Е., 1962; Двужильная Е.Д., 1953; Коблова Н.Г., 1983; Гуркало В.К., 1987;

Доросевич А.Е., Голубев 2001; Абросимов С.Ю., 2002).

Злокачественная опухоль развивается в результате клональной экспансии клеток, которые приобретают селективное преимущество в росте вследствие одного или нескольких изменений в геноме клетки (Заридзе Д.Г., 2004).

Однако следует помнить, что при изучении процессов злокачественного роста на уровне клеток-мишеней разностороннее влияние оказывают различные регуляторные системы организма (нервная, сосудистая, иммунная) и разнообразные клеточные и внутритканевые регуляторы, которые необходимы в реализации канцерогенного эффекта.

Сосудистое русло как элемент стромы злокачественных образований является важнейшим звеном, показывающим связь опухоли и организма, осуществляемую непосредственно через систему микроциркуляции (Габуния У.А., Цагортин З.Г., 1974; Зербино Д.Д., Дмитрук И.М., 1983; Абросимов С.Ю., Доросевич А.Е., Голубев О.А., 1996; Бехтерева И.А., 2010).

Известно, что злокачественные опухоли редко возникают de novo и часто им предшествуют предраковые состояния, из которых с различной долей вероятности могут развиваться данные процессы. В результате гистологических и цитологических исследований и наблюдений за пациентами с доброкачественными опухолями или пролиферативными и диспластическими процессами, такими как аденомы толстой кишки и дисплазии шейки матки, было доказано, что из них с высокой степенью вероятности развивается carcinoma in situ, а затем и инвазивный рак (Bergeron C., Barrasso R., Beaudenon S. еt al., 1992; Заридзе Д.Г., 2004).

В связи с этим актуальным является комплексное изучение предраковых и раковых процессов с позиций паренхиматозно-стромальных взаимоотношений.

1.1. Морфофункциональные особенности шейки матки у женщин Патофизиология и морфология репродуктивной системы женщин в различные возрастные периоды находится под строгим контролем эндокринной, нервной и иммунной систем организма. Рядом отечественных и зарубежных ученых проведена четкая параллель между состоянием шейки матки, влагалища и наружных половых органов у пациенток от подросткового возраста до глубокой постменопаузы (Гуркин Ю.А., 2000; Царева Н.В., 1998; Баггиш М., 2008).

Шейка матки и верхняя треть влагалища образуются из парамезонефральных протоков путем их слияния (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976). Процесс начинается с 5–6-й недели внутриутробного развития и заканчивается к 18-й неделе. До 33-й недели шейка матки составляет до 3/4 общей длины матки, к 40-й неделе уменьшается до 2/3. Нижний отдел слившихся парамезонефральных ходов достигает урогенитального синуса и формирует влагалище. Его канализация заканчивается к 21–22-й неделе внутриутробного развития. Шейка матки начинает дифференцироваться с 4-летнего возраста, но обычно ее удается определить с 8–9 лет, когда она составляет 2/3 по отношению к длине матки. К 11–12 годам шейка матки четко дифференцируется, намечается образование угла между телом и шейкой матки. Четко этот угол определяется к 17 годам (Гуркин Ю.А., 2000; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Эпителий шейки матки представлен двумя основными видами: многослойным плоским и цилиндрическим. В постнатальном периоде МПЭ шейки матки вполне зрелый, содержит большое количество гликогена, что обусловлено влиянием материнских эстрогенов. Когда уровень гормонов падает, созревание прекращается, и гликоген быстро исчезает (Иванова О.И., Павлович В.Г., 1983;

Хмельницкий О.К., 2004; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Атрофия эпителия сохраняется до периода менархе, после которого под влиянием эстрогенов созревание возобновляется и появляется гликоген (Гуркин Ю.А., 2000; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Цилиндрический эпителий состоит из одного слоя муцинсекретирующего эпителия, расположенного как поверхностно, так и в железистых структурах.

Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной порции шейки матки называют эктопией. У новорожденных девочек шейка матки на 50% покрыта многослойным плоским эпителием и на 50% — цилиндрическим.

От наружного зева и до 2/3 эктоцервикса всю видимую поверхность занимает цилиндрический эпителий (врожденная эктопия).

В препубертантном периоде эта эктопия практически не изменяется в размерах и уменьшается лишь за счет роста мышечных волокон (Гуркин Ю.А., 2000; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006). В этом периоде под действием половых гормонов начинается медленная трансформация призматического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий. Она происходит не за счет резервных клеток, а за счет смещения многослойного плоского эпителия от периферии по направлению к наружному зеву. К началу половой жизни весь экзоцервикс в норме должен быть покрыт многослойным плоским эпителием.

Если девушка-подросток начинает вести активную половую жизнь с 15–16-летнего возраста, то процесс нормальной метаплазии нарушается с формированием зоны трансформации (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999;

Гуркин Ю.А., 2000; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

В шейке матки имеется линия стыка однослойного призматического эпителия с многослойным плоским эпителием, которая называется зоной трансформации (или переходной или стыковой зоной) в виде так называемого метапластического плоского эпителия (Деражне А.Б., 1972; Яковлева И.А., 1979), который встречается настолько часто в различные периоды жизни женщины, что его перестают относить к патологически измененной ткани (Черный А.П., 1986;

Черный А.П., Яковлева Н.И., 1990). Локализация оригинальной пограничной линии и распространенность эндоцервикальной эктопии детерминированы эмбриологическим прекращением внутренней миграции плоского эпителия.

Определено два пути, по которым происходит замещение цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий. Первый характерен для нормальной метаплазии у подростков. Он состоит в прямом врастании нативного многослойного эпителия под цилиндрический эпителий (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999; Гуркин Ю.А., 2000; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006). Тяжи многослойного плоского эпителия подрастают под цилиндрический и распространяются между последним и его базальной мембраной. Когда клетки МПЭ развиваются и созревают, эндоцервикальные клетки частично смещаются вверх и затем слущиваются (Черный А.П., Яковлева Н.И., 1990; Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Процесс плоскоклеточной эпидермизации зависит от местных и окружающих факторов внешней среды, основным из которых является низкий рН влагалища (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999).

Второй путь проходит с формированием зоны трансформации. Он основан на дифференцировке резервных клеток цилиндрического эпителия и их превращении в клетки МПЭ. При этом выделяют две субпопуляции резервных клеток СК17–позитивные в нижней части цервикального канала с функцией клетокпредшественников для плоскоклеточного и цилиндрического эпителия и субпопуляции клеток резервных с функцией клетокCK17–отрицательных предшественников только для цилиндрических клеток (Narayan G, Murty V.V., 2010, Lpez J., Valdez-Morales F.J. et.al., 2013). Первая стадия этого процесса характеризуется появлением мелких клеток на базальной мембране цервикального эпителия. Они в большом количестве синтезируют нуклеиновые кислоты и являются бипотентными, то есть способными превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Далее происходит ранняя плоскоклеточная дифференцировка резервных клеток и их превращение в клетки МПЭ.

Именно в этот период незрелые плоскоклеточные элементы наиболее подвержены воздействию вирусных и бактериальных агентов, а особенно инфицированию вирусом папилломы человека (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006). Именно на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия чаще всего и возникает опухоль (Бакшеев Н.С., Миляновский А.И., Ильяшенко Н.А., 1977).

Период половой зрелости (репродуктивный) занимает около 30 лет в жизни женщины. Функция репродуктивной системы в этот период направлена на регуляцию овуляторного менструального цикла. В нейронах гипоталамуса происходит пульсирующий выброс релизинг- и лютеотропного гормонов, которые стимулируют выброс двух гонадотропинов, стимулирующих, в свою очередь, гормонопродуцирующую функцию яичников. В этот период слизистая оболочка влагалища претерпевает циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999; Хмельницкий О.К., 2005; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

В структуре многослойного плоского эпителия различают четыре функциональных слоя. Базальный слой представлен рядом мелких клеток с крупным ядром, цитоплазмой, лишенной гликогена, и гормоночувствительными рецепторами мембраны. Базальные клетки ответственны за рост и регенерацию МПЭ, в патологических случаях они являются источником пролиферативных процессов (Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999; Черный А.П., 1986).

Парабазальный слой представлен 2–3 рядами более крупных клеток с большим ядром и базофильной цитоплазмой, не содержащей гликогена. Они обладают высокой митотической активностью и участвуют в процессах роста, регенерации и дифференцировки МПЭ (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979; Черный А.П., 1986; Коломиец Л.A., Уразова Л.Н., 2002; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006; Ващенко С.Н., Семухина О.В., Грибань А.Н., 2009).

Слой промежуточных клеток состоит из 6–12 рядов крупных полигональных клеток с небольшим ядром. Цитоплазма содержит большое количество гликогена, в верхних рядах клеток имеется кератин (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979; Черный А.П., 1986; Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999).

Поверхностный слой хорошо определяется в пролиферативной фазе менструального цикла. Он состоит из 12–18 рядов крупных клеток с маленьким пикнотичным ядром, не содержащих хроматина, богатых гликогеном и кератином (Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Перименопаузальный период, по определению ВОЗ, включает в себя возрастной период от 45 лет до 5 лет после наступления менопаузы. В данный возрастной период преобладают такие процессы, как снижение иммунной защиты, повышается риск аутоиммунных заболеваний, снижение резистентности организма к агрессивным факторам внешней среды, теряется основа костной ткани.

В организме происходит сдвиг метаболизма, повышается уровень липопротеидов низкой плотности, холестерина, триглицеридов. В женском организме все перечисленные физиологические процессы протекают на фоне выраженных изменений репродуктивной системы (Царева Н.В., 1998).

Старение гипоталамуса означает повышение порога его чувствительности к эстрогенам, что приводит к запуску механизма нарушения отрицательной обратной связи и увеличению количества гонадотропинов. Повышение содержания гонадотропинов характерно для всего пременопаузального периода. Увеличение количества фолликулостимулирующего гормона начинается с 40 лет и увеличивается в 3 раза к менопаузе, а лютеинизирующий гормон начинает расти с 45 лет и к периоду менопаузы увеличивается в 14 раз по сравнению с секрецией в репродуктивном периоде. При физиологическом течении пременопаузального периода происходит постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которая клинически характеризуется наступлением менопаузы (Царева Н.В., 1998).

В постменопаузальном периоде в репродуктивной системе женщины прогрессируют инволютивные изменения, значительно более интенсивные, чем в пременопаузе, т. к. они протекают на фоне резкого снижения количества эстрадиола. Старение репродуктивной системы определяется снижением репродуктивного потенциала клеток (Царева Н.В., 1998). Одним из следствий гормональных изменений в организме является реакция слизистой оболочки влагалища.

Стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием смещается вглубь канала шейки матки (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979; Никулин Н.К., Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1999). Другой особенностью этого периода является появление атрофических и дистрофических изменений в эпителиальном и соединительнотканном пластах. Уменьшается толщина пластов МПЭ, снижается количество клеток, содержащих гликоген, сглаживаются и исчезают соединительнотканные сосочки, редуцируются сосудистые петли (Краснопольский В.И., 2005; Русакевич П.С., Литвинова Т.М., 2006).

Учитывая то, что любой орган представлен двумя взаимозависимыми компонентами, такими как паренхима и строма, необходимо дать характеристику последней. Соединительнотканная единица «гистион» как элементарный источник тканевого питания состоит из артериол, капилляров, венул, лимфатических сосудов, соединительнотканных элементов, специфических для данного органа клеток, снабженных нервными элементами (Смоляр Е.М., Должиков А.А., Польская В.С., 1989; Чернух А.М., Есипова И.Л., 1975). В нормальной ШМ соответственно ее двум слоям — слизистому и мышечному, обнаружена своеобразная двухслойная система специализированных емкостных сосудов, идентифицируемых как синусоидные вены. Первый слой синусоидных вен располагается в виде сети в соединительнотканной основе слизистой оболочки.

Глубже он продолжается во второй слой, представленный обширной сетью синусоидных вен мышечного слоя, где они располагаются либо между тонкими пучками мышечных волокон, либо в едином соединительнотканном ложе с артериями, окружая их со всех сторон. Наличие в этом слое «улитковых» артерий свидетельствует о возможности ускоренного кровенаполнения синусоидных вен подобно кавернозным телам (Мягкова М.А., 1988).

В ряде работ указано, что в ткани интактной шейки матки имеются вегетативные нервные терминали, как адренергического, так и холинергического типа, которые располагаются субэпителиально и в более глубоких отделах стромы (Бехтерева И.А., Доросевич А.Е., Судиловская В.В., 2005).

Основываясь на особенностях строения репродуктивной системы и слизистой оболочки шейки матки в частности, можно предположить наличие клинических и патоморфологических отличий в течении предраковых и раковых процессов.

1.2. Современные представления о канцерогенезе шейки матки Карциномы шейки матки принадлежат к той группе неоплазий человека, для которых вирусная природа представляется очевидной.

В 1974–1976 гг. профессор Харальд цур Хаузен (Германия) впервые высказал предположение о возможном участии вирусов папиллом человека (Human Papilloma Virus, HPV) в патогенезе РШМ. До внедрения техники клонирования в 1970-х годах исследование вируса папилломы человека было затруднено, но уже к концу ХХ столетия было идентифицировано более 100 типов ВПЧ.

Они подразделены на основании содержания ДНК и порядка идентификации, всем присвоены порядковые номера (Мазуренко Н.Н., 2003; Роговская С.И., 2008; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Подистов Ю.И., 2003).

Современные исследования с применением молекулярно-биологических методов подтвердили причинную связь между РШМ и плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями и различными типами вируса папилломы человека (Иванова И.М., 1992; Козаченко В.П., 2000; Кулаков В.И., Тохиян А.А., 2000; Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N. et al., 1995; Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al., 2002). Впервые связь между ВПЧ и ЦИН отмечена Meisels et al.

в 1987 году.

Вирус папилломы человека — высокоспецифичный в отношении эпителия человека, лишенный оболочки ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Papovaviridae. ВПЧ обладает способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки. Он представлен частицами диаметром 55 нм, состоящими из 72 капсомеров и имеющими икосаэдрическую форму (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Заридзе Д.Г., 2004). Главный капсидный белок ВПЧ имеет молекулярную массу 54 000–63 000 Д. Вирусная ДНК состоит из двухнитчатой сверхспирализованной молекулы ДНК, содержащей до 8000 пар оснований с молекулярной массой 5 МД. Открытые рамки считывания (OFR) локализуются на одной кодирующей цепи. Все папилломавирусы имеют одинаковую генетическую организацию: кодирующая цепь содержит до 10 OFR, которые в зависимости от расположения в геноме классифицируют как «ранние» (Е) и «поздние» (L). Некоторые «ранние» участки необходимы для репликации (Е1), транскрипции (Е2) и трансформации (Е5, Е6, Е7). Регуляторный участок содержит локус начала репликации и множество элементов для контроля транскрипции и репликации. Функция гена Е4 окончательно не выяснена. Установлено, что его продукт может оказывать дестабилизирующее действие на внутриклеточную структуру кератиноцитов. Роль OFR Е3 и Е8 в геноме ВПЧ остается неизвестной. OFR Е6 и Е7 кодируют основные трансформирующие белки у онкогенных типов папилломавирусов (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Мазуренко Н.Н., 2003; Подистов Ю.И., 2003; Заридзе Д.Г., 2004).

ВПЧ существует как в свободной эписомальной форме, так и в интегрированной. Когда вирусная ДНК включается в генетический материал клетки хозяина, говорят о его интеграции. К злокачественной трансформации способна только интегрированная форма ВПЧ (Киселев Ф.Л., 1997; Киселев Ф.Л., Мазуренко Н.Н., Киселева Н.П., Кобзаева В.К. и др., 2002; Подистов Ю.И., 2003; Zur Hausen H., 1996). Неинтегрированная форма ВПЧ вызывает продуктивную инфекцию, так как имеются неповрежденные вирусные частицы. Общеизвестно, что неинтегрированная форма ПВИ своим исходом имеет остроконечную кондилому с очень незначительным онкологическим потенциалом (Kadish A.S., Hagan R.J., Ritter D.B. et аl., 1992).

Когда же ДНК ВПЧ интегрирована, вирусные частицы не производятся и данная инфекция является непродуктивной, ее исходом является плоская, инвертированная кондилома с высоким риском развития онкологических изменений (Подистов Ю.И., 2003; Petry K.U., 2001).

В настоящее время в зависимости от биологических свойств выделяют две группы вирусов папилломы человека:

1. Вирусы, тропные к коже, у больных с генетически обусловленными иммуносупрессивными заболеваниями (1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 10-й типы).

2. Вирусы, тропные к слизистым оболочкам половых органов, ротовой полости и верхних дыхательных путей. Они заслуживают более пристального внимания в связи с участием в канцерогенезе. К ним относятся более 1/3 известных типов ВПЧ. В зависимости от способности вызывать клеточную трансформацию их подразделяют на 3 группы:

• низкого онкогенного риска — ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44-го типов, • среднего риска — ВПЧ 30, 33, 35, 52 и 58-го типов, • высокого риска — ВПЧ 16, 18 и 31-го типов (Иванова И.М., 1992; Козаченко В.П., 2000; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Мазуренко Н.Н., 2003; Подистов Ю.И., 2003; Дмитриев Г.А., Биткина О.А., 2006; Petry K.U., 2001; Sisk E.A., Robertson E.S., 2002; Gaston K., 2001).

Трансмиссия ПВИ происходит половым путем. Вероятность заражения при половом контакте составляет 60–67%. Учитывая то, что папилломавирусы инфицируют только незрелые делящиеся клетки, внедрение ВПЧ происходит через микроповреждения, обнажающие базальный клеточный слой или пролифирирующие клетки, находящиеся близко к поверхности эпителия (Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005). Поэтому высок риск инфицирования шейки матки и слизистой влагалища, а также зоны трансформации МПЭ (Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1990; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Подистов Ю.И., 2003).

По мере эпителиальной дифференциации геном папилломавирусов проходит все стадии продуктивной инфекции. Этот процесс завершается в зрелых кератиноцитах и приводит к цитопатическим эффектам, проявляющимся в форме койлоцитоза, остроконечных кондилом и т. д. (Barasso R., 1992; Tyring S.K., 2000). В большинстве случаев наблюдается длительная персистенция ВПЧ-ДНК в клетках базального слоя эпителия (Herrington M.R., 1994). В дальнейшем папилломавирусная инфекция может спонтанно регрессировать, т. е. наблюдается элиминация вируса из клеток, либо, наоборот, прогрессировать, путем включения ВПЧ-ДНК в клеточный геном и появления характерных для злокачественной трансформации морфологических изменений эпителия (Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005; Мелехова И.К., Иванян А.П., Харитонова Л.И. и др., 2006).

При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка или созревание не наступают. Такие клетки, достигнув границы 2–3-го ряда промежуточного слоя эпителия шейки матки, подвергаются разрушению, нарушая при этом динамику клеточного обновления эпителиального пласта, т. е. возникает неоплазия, в основе которой лежат пролиферация и структурная перестройка эпителиальных клеток. В ядрах наблюдаются гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяются количество «ядерных телец» и митотическая активность. Предполагают, что интеграция представляет собой активационный механизм прогрессии неоплазий от тяжелой степени к раку. Она первоначально носит поликлональный характер. Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и, как следствие, индукцию нарушений в различных хромосомах (Киселев Ф.Л., 1997).

В практической медицине выделяют 3 основные формы генитальной ПВИ: клиническую, субклиническую и латентную (Краснопольский В.И., 2005).

К типичным морфологическим проявлениям ПВИ относят предраковые состояния — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦИН 1, 2, 3) и злокачественные новообразования, а также остроконечные кондиломы, обусловленные 6-м и 11-м типами ВПЧ, расположенные в области шейки матки, влагалища, вульвы или ануса (Кунцевич Л.Д., Щибаева Е.В., Мишанов В.Р., 2005; Schnerder A., Koutsky L., 1992; Villa L.L., 1997).

Субклиническая ПВИ представлена эндофитными кондиломами, которые характеризуются ростом внутри эпителия, располагаясь на ШМ, нередко — лейкоплакией (Харитонова Л.И., Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н. и др., 2005; Мелехова Н.Ю., Харитонова Л.И., Иванян А.Н. и др., 2006). Гистологически выделяют три разновидности кондилом: плоская, инвертирующая и атипическая. В клинической практике данные формы объединены под термином «плоская кондилома». Она сложна при макроскопической диагностике, но хорошо диагностируется при расширенной кольпоскопии и гистологическом исследовании (Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005; Barasso R., 1992). Известно, что онкогенные типы ВПЧ в большинстве вызывают субклиническую форму инфекции, ассоциированную с ЦИН и РШМ (Курашвили Л.Р., Галустян С.А., Почтаренко О.В. и др., 2007). В 60% случаев имеется сочетание плоской кондиломы с дисплазией, в 5% — с преинвазивной карциномой (Фролова И.И., 2003; Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005).

Латентная форма ПВИ характеризуется отсутствием клинически выраженной патологии, минимальными морфологическими изменениями в гистологических и цитологических препаратах (Кузнецова Ю.Н., 2005; Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Сухарева И.Г. и др., 2006). ВПЧ-инфекция выявляется только с помощью молекулярно-генетических методов (Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005; Wick M.J., 2000; Manos M.M., Ting Y., Wright D.K. et аl., 2001). По мнению ряда авторов, именно пациентки с латентной инфекцией представляют группу риска по развитию предопухолевых состояний (Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., 2000; Кондриков Н.И., Казанцева И.А., 2002; Прилепская В.Н., 2004).

Этиологическая роль вируса папилломы человека предполагает, что ПВИ является необходимой составляющей для развития опухолевого процесса. Показано, что в 90% случаев имеются специфические типы ВПЧ (Иванова О.И., Павлович В.Г., 1983; Киселев Ф.Л., 1997; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Подистов Ю.И., 2003; Роговская С.И., 2008; Киселев В.И., 2004; Munger K., 2002).

Во многих случаях инфекция носит смешанный характер, наиболее распространенными являются сочетание типов 16/18 и 16/11. Смешанная инфекция более часто встречается при низких степенях дисплазии (Максимов С.Я., Савичева А.М., Башмакова М.А. и др., 1999; Подистов Ю.И., 2003; Wilkinson E.J., Guerrero E., Daniel R. еt аl., 1993). Кроме того, как показали исследования, клетки резервноклеточного плоскоклеточного рака содержали геном HPV 16-го или 18-го типа, а эктоцервикальные раки в большинстве случаев либо были негативными на HPV, либо содержали HPV 6-го или 11-го типа. Возможно, это связано с тем, что резервные клетки слизистой оболочки эндоцервикса являются клетками-мишенями для HPV-инфекции (Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2012; Broker T.R., Chow L.T., Chin M.T. et al., 1989).

По утверждению ряда исследователей, ПВИ является необходимым, но не достаточным фактором в акте канцерогенеза. Для развития заболевания предположительно небходимо несколько инициирующих факторов, которые разделены на эндогенные и экзогенные (Подистов Ю.И., 2003; Афанасьев М.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2004; Трушина О.И., Новикова Е.Г., 2005).

Кофактором для развития и прогрессирования папилломавирусных поражений шейки матки может быть нарушение в одном из звеньев клеточноопосредованного иммунитета (Мелехова Н.Ю., 1997; Манухин И.Б., Минкина Г.М., Пинегин Б.В. и др., 1998; Подистов Ю.И., 2003; Сухих Г.Т., Матвеева Н.К., 2000; Arany I., Tyring S.K., 1996). Первичными представителями местной иммунной реакции являются клетки Лангерганса и интраэпителиальные лимфоциты, которые находятся в ткани шейки матки, но их взаимодействие может быть нарушено (Минкина Г.Н., Манухин И.Б. и др., 1998; Быков В.Л., 1997). У больных с кондиломами и различными степенями ЦИН отмечено снижение количества клеток Лангерганса (Morris H.B., Gatter K.S., Sykes G. еt al., 1983). Снижение данных клеточных популяций наблюдается при ВПЧ как низкого, так и высокого онкогенного риска, но более очевидно при поражениях низкой степени (Быков В.Л., 1997; Morelli A.E., Senanes C., Di P.G. et al., 1993). Клетки Лангерганса экспрессируют гены гистосовместимости, они же отвечают за распознавание и выработку вирусного антигена и пополнение СD4+ Т-лимфоцитов, необходимых для местного иммунного ответа (Быков В.Л., 1997).

У больных с генитальной папилломавирусной инфекцией отмечено снижение содержания в крови лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов вырабатывать интерферон (Харлова О.Г., Агикова Л.А., 1996; Frankowski A., Wictorowicz K., Kedria W. еt al., 1997). При изучении иммунного статуса была выявлена корреляционная зависимость распространенности процесса и количества Т-лимфоцитов. Наблюдалось снижение количества и повышение числа CD8+ у пациенток с распространенными процессами ВПЧ-поражений шейки матки (Манухин И.Б., Минкина Г.М., Пинегин Б.В. и др., 1997; Манухин И.Б., Минкина Г.М. и др., 1998; Arany I., Tyring S.K., 1996). У пациенток с тяжелыми дисплазиями и РШМ отмечены значительные сдвиги в субпопуляциях лимфоцитов. По мере прогрессирования злокачественного процесса выявлено снижение содержания общих Т-клеток (CD3+), Т-хелперов/индукторов (CD4+). При РШМ II и III стадий была отмечена выраженная иммунодепрессия, снижались не только CD3+ и CD4+, но и CD8+, CD16+, CD22+ лимфоцитов. Угнетение этих популяций приводило к нарушению соотношения CD4+/CD8+, что свидетельствует о хелперном дефекте, ведущем к развитию неопластического процесса (Чернявская Г.Я., Вагнер В.П., Тютюнова А.М. и др., 1981; Минкина Г.Н., 1999; Белокриницкая Е.У., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н., 2003; Фролова И.И., 2003).

Помимо системы клеточного иммунитета, в патофизиологию ВПЧ-поражений вовлечено и его гуморальное звено. Доказательством этого является обнаружение антител (IgG) к различным ВПЧ-компонентам, включая L1, L2, E и E7. Причем антитела вырабатываются местно, непосредственно во влагалище и шейке матки; так, Г.Н. Минкина (1999) отмечала снижение концентрации в цервикальной слизи IgА, IgG, sIgA и появление IgM, который не определяется у здоровых женщин.

Была изучена роль некоторых факторов неспецифической защиты организма (цитокинов) при ВПЧ-поражениях и модулирующей роли ИЛ-18 на HPV 16-го типа. Была выявлена корреляция между экспрессией белка Е6 HPV 16-го типа и экспрессией ИЛ-18 и провоспалительных цитокинов (Cho Y.S., Kang J.W., Cho C.W. et al., 2001). В работах Е.У. Белокриницкой с соавт. (2003) отмечено, что при умеренных дисплазиях шейки матки по сравнению с показателями здоровых женщин в 5 раз повышены концентрации ИЛ-1 и ИЛ-1, но снижены ИЛ-8 и ФНО-. Развитие тяжелой дисплазии и РШМ сопровождается значительным повышением в сыворотке крови ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО- (Минкина Г.Н., 1999; Белокриницкая Е.У., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н., 2003). Таким образом, цитокины, реализуя свое действие через клетки-мишени (макрофаги, лимфоциты), активно регулируют состояние иммунитета и гомеостаза. Развитие РШМ сопровождается усилением продукции провоспалительных цитокинов, развитием хелперного дефекта лимфоцитов и гиперкоагуляции (Белокриницкая Е.У., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н., 2003; Пономарева Ю.Н., Манухин И.Б., Ашрафян Л.А., 2010).

Основными противовирусными цитокинами являются интерфероны. Они проявляют антипролиферативную и иммуномодулирующие функции. Интерфероны индуцируют апоптоз (запрограммированную гибель клеток) и играют роль в ограничении распространения вируса и повышении антивирусного статуса инфицированных клеток (Пономарева Ю.Н., 2002; Kyo S., Inoue M., Hayasaka N.

et al., 1995).

Другим инициирующим фактором прогресса канцерогенеза является коинфицирование другими сексуально-трансмиссивными заболеваниями. Рядом авторов проведен анализ выявления сексуально-трансмиссивных заболеваний у женщин с папилломавирусными поражениями гениталий по сравнению с пациентками, не имеющими патологии шейки матки и являющимися отрицательными на ДНК ВПЧ (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Мелехова Н.Ю., 2005; Gubie H.A., Seagar A.L., Beattie G.J. et al., 2000). Кандидоз встречается в 3,5 раза чаще у пациенток с ВПЧ, чем в группе здоровых женщин, хламидийная инфекция — в 4 раза, микоплазмоз — в 3 раза, уреаплазмоз — в 4 раза, ЦМВ — в 2,5 раза, вирус простого герпеса 2-го типа — в 2 раза чаще. То есть ряд ученых рассматривают сопутствующие ИППП как фактор риска развития онкологической патологии у пациенток с ВПЧ (Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995; Анкирская А.С., 1999;

Кисина В.И., Михалко О.Е., Мерзабекова М.А. и др., 2001; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Афанасьев М.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2004;

Adam E., Kaufman R.H., Adler-Storthz R., 1985; Antilla T. еt al., 2001; Frega A., Stentella P., Sperga G. et al., 1997). Это, по нашему мнению и с учетом литературных данных, связано с некоторыми экзогенными факторами, инициирующими прогресс ВПЧ (Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995; Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р. и др., 1997; Кисина В.И., Михалко О.Е., Мерзабекова М.А., Полищук М.А., 2001; Adam E., Kaufman R.H., Adler-Storthz R., 1985;

Frega A., Stentella P., Sperga G. et al., 1997; Antilla T. еt al., 2001).

К внешним инициирующим факторам относятся особенности сексуального поведения, курение, контрацептивный анамнез (Прилепская В.Н., Фокина Т.А.

1990; Заридзе Д.Г., 2004). ПВИ связана с сексуальным поведением, риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии почти в 2 раза выше среди женщин с множеством половых партнеров, рано начавших половую жизнь (до 16 лет) (Бохман Я.В., 1989; Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А., 1999), тех, чьи половые партнеры промискуитетны (Козаченко В.П., 2000; Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002; Burk R.D., 1996; Shepherd R., Weston J., Peersman G., Napuli I.Z., 2000).

Выявлена связь рака шейки матки и ЦИН с курением (Winkelstein W., 1990; Smith H., Golderberg G., Runowicz C., 1992; Ho G.Y.F., Kadish A.S., Burk R.D. et al., 1998). Никотин и другие компоненты дыма обнаруживаются в отделяемом цервикального секрета, при этом отмечено снижение количества клеток Лангерганса в 2–7,5 раза в эпителии влагалищной порции шейки матки у курящих женщин (Быков В.Л., 1997). С большой вероятностью компоненты табачного дыма (никотин и котинин) являются промоторами процесса канцерогенеза в шейке матки, инфицированного ВПЧ (Заридзе Д.Г., 2004; Thiry L., Vokaer R., 1993).

По мнению ряда авторов, прогресс ВПЧ в ЦИН чаще наблюдается у женщин, не применяющих методы барьерной контрацепции (Малевич К.И., Герасимович Г.И., Русакевич П.С., 1992; Кондратенко Н.Н., 2002).

Широкое распространение ПВИ в 1960-е годы связывают с увеличением оральных контрацептивов по сравнению с барьерной контрацепцией. В 1992 г.

эксперты ВОЗ пришли к выводу, что длительное (в течение 5 лет и более) применение оральных контрацептивов может приводить к незначительному увеличению относительного риска РШМ. Показано, что риск развития аденокарциномы шейки матки при применении оральных контрацептивов повышается в 2 раза (Brinton L.A., Herrero S., Reeves W.S. et al., 1993). Не исключается, что сочетание эстрогенного компонента оральных контрацептивов с влиянием табачного дыма повышает риск развития РШМ (Берштейн Л.М., 2000; King M.M., Holligswrth A., Cuzick J., Garner R.C., 1994).

Возраст пациенток, по одним данным, не связан с молекулярногенетическими детерминантами инфекции ВПЧ. По данным других авторов, ВПЧ типов 18 и 16 чаще выявляются у молодых больных (Мелехова Н.Ю., 2005;

Ho G.Y.F., Kadish A.S., 1998; Moscicki A.B., Palefsky J., Gonzales J., Schoolnik G.K., 1990). Однако частота ВПЧ-инфицирования у женщин постменопаузального возраста значительно выше, чем предполагалось ранее (Smith E.M., Jonson S.R., Figuerres E.J. et al., 1997).

Значение гормонального фактора в генезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки широко обсуждается в научной литературе. А.Б. Деражне (1972) называл гормональный дисбаланс одним из модифицирующих факторов.

Отмечено прогрессирование степени неоплазии шейки матки на фоне гиперэстрогенемии (Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В., 1997). В другом исследовании теми же авторами показано, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли. При иммуногистохимическом изучении эстрогеновых рецепторов в неизмененном эпителии влагалищной порции шейки матки отмечено, что рецепторы локализуются исключительно в ядрах базального и парабазального слоя. При ЦИН 1 количество клеток с положительной экспрессией на эстрогеновые рецепторы уменьшалось, а у пациенток с ЦИН 2–3 практически все неопластические клетки эпителия лишены рецепторов к эстрогенам. По мере нарастания неопластических изменений в эпителии шейки матки снижается его чувствительность к эстрогенным влияниям (Фролова И.И., Местергази Г.М., Радзинский В.Е. и др., 2002; Gonzales S.J.L., Chavez D.J., Maricela R.A. et al., 2001).

В настоящее время ряд авторов придерживаются концепции системной гиперэстрогении (Бохман Я.В., 1989; Бауэр Г., 2002), но имеются также сторонники локальной или органной гиперэстрогении (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Hunter R., Cook B., Peyser K., 1983; Liehr J.G., 1994). Г.А. Савицкий с соавторами (2000) сопоставил содержание половых стероидов в крови локтевой и маточных вен у пациенток, оперированных по поводу миомы матки. Концентрация основных половых стероидов в общем кровотоке у обследованных женщин была в пределах нормы, однако содержание эстрадиола и прогестерона в крови из трубно-маточных артериол было выше в 2–8 раз, чем их содержание в крови локтевой вены. С точки зрения R. Hunter и соавт. (Hunter R., Cook B., Peyser L., 1993), обнаружение различия концентрации половых стероидов в разных сосудистых системах является доказательством существования механизма противоточного «переноса» гормонов из яичниковых вен в артериальные сосудистые системы яичника и маточной трубы, что обеспечивает поступление высоких концентраций гормонов к определенным областям внутренних половых органов. Данный факт позволяет предположить, что в женском организме существует субовариальная система регуляции трубно-маточного гормонального гомеостаза (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000), и что источником качественного изменения в продукции эстрогенов, включая образование катехолэстрогенов, могут быть процессы локального, внутритканевого метаболизма (Liehr J., 1994). Обнаружено, что пролиферативная активность клеток эпителия шейки матки в 1,8 раза выше в лютеиновую фазу менструального цикла по сравнению с фолликулиновой и на 33% выше у женщин в пременопаузе по сравнению с постменопаузой (Kinishi P., Fujii S., Nonogaki H. еt al., 1991). Следовательно, чувствительность эпителия шейки матки к экзогенным воздействиям может быть неодинакова в различные возрастные периоды (Бахидзе Е.В., Косников А.Г., Максимов С.Я., 1996). При длительной эстрогенной депривации эстрогеновые рецепторы становятся более чувствительными к эстрогенам и обеспечивают активацию определенных генов (Jeng M.H., Shupnic M.A., Bender T.P., Santen R.J., 1998). L. Israels и S. Israels (1999) показали, что при экспрессии эктопических для данной ткани рецепторов к гормонам последние могут играть роль факторов роста опухоли.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что опухолевая трансформация происходит под влиянием прямых канцерогенных воздействий, в то время как гормоны могут вызывать активацию опухолевого роста (Берштейн Л.Н., 2000; Henderson B.E., Feigelson H.S., 2000). Ряд авторов выделяют два типа гормонального канцерогенеза: промоторный и генотоксический (Турусов В.С., Белицкий Г.А., Пылев Л.Н. и др., 2004; Yager J.D., Liehr J.G., 1996).

Первый является в определенном смысле «естественным» и реализуется в случае избыточной гормональной стимуляции на фоне физиологических (но нередко мутагенных) эффектов гормонов. При генотоксическом варианте гормоны или продукты их метаболизма играют роль истинных канцерогенов (Берштейн Л.Н., 2000; Турусов В.С., Белицкий Г.А., Пылев Л.Н. и др., 2004). По современным представлениям, превращение эстрогенов в катехолэстрогены и в последующие метаболиты в ходе свободнорадикальных реакций является основой для реализации ДНК-повреждающих гормональных эффектов (Liehr J.G., 1997).

В литературе не только широко обсуждается роль стероидных гормонов в канцерогенезе РШМ, но и большое значение уделяется воздействию на шейку матки пролактина. Так, обнаружение гиперпролактинемии при инвазивном РШМ позволило высказать предположение о нарушениях нейроэндокринной регуляции у этих больных, возможно, гипофизарного происхождения (Cтруков Е.Л., Сафронникова Н.Р., Бобров Ю.Ф. и др., 1990). Ген пролактина расположен на хромосоме 6, на которой располагается ген HLA-системы. Иммортолизация клеточных линий ШМ человека под воздействием HPV онкогенных типов также связана с дефектом хромосомы 6. Пролактин в организме человека обладает как центральным, так и периферическим влиянием. Следовательно, патологические эффекты гиперпролактинемии носят в клиническом плане комбинированный характер. По имеющимся литературным данным, гиперпролактинемия может играть роль модифицирующего фактора в злокачественной трансформации дисплазии ШМ, действующего на фоне HPV-инфекции, что позволяет рассматривать гиперпролактинемию как возможный маркер риска РШМ (Сафронникова Н.Р., Зарайский М.И., Чухловин А.Б., 2003).

В настоящее время известно, что стероидные гормоны играют важную роль в формировании и прогрессировании плоскоклеточного рака шейки матки путем увеличения уровня папилломавирусных белков Е2 и Е7, синтезируемых в пораженных вирусом эпителиальных клетках. Кроме того, по данным некоторых авторов, эстрогены и их метаболиты принимают участие в регуляции апоптоза (Kiess W., Gallaher B., 1998).

В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7 (Киселев Ф.Л., 1997; Scheffner M., Romanczuk H., Munger K. еt al., 1994), активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома, основными точками приложения их являются клеточные гены (р53 и Rb-гены). Геном ВПЧ содержит 8 генов — Е2, Е1, Е4, Е5, Е6, Е7, L1, L2. Ранние гены (Е) преимущественно регулируют жизненный цикл вируса, поздние гены (L) кодируют вирусные капсидные протеины (Herrington M.R., 1994; Southern S.A., Herrington C.S., 1998). Онкобелок Е6 выступает в роли коактиватора, взаимодействующего с факторами транскрипции и элементами основного транскрипционного комплекса (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Фролова И.И., 2003; zur Hausen H., 1994). Направление действия белка Е6 (супрессорное или трансактивирующее) определяется характером, положением и числом сайтов связывания транскрипционных факторов в промоторах. Промотор р97 HPV 16-го типа может играть роль в поддержании латентного состояния вирусной инфекции. С онкобелком Е6 HPV типов 16 и 18 взаимодействуют как минимум 7 клеточных белков. В настоящее время из них идентифицировано 3 клеточных белка: р53, Е6/4Р, Е6-ВР. Ген р53 ассоциирован как с контролем клеточного роста, так и с неопластической трансформацией. Делеции или мутации в некоторых случаях превращают р53 в активный онкоген. Не все злокачественные опухоли имеют мутации р53, однако доказан альтернативный механизм инактивации р путем связывания с онкобелком Е6 HPV типов 16 и 18, что приводит к потере контроля за пролиферацией клеток (Киселев В.И., Киселев О.И., 2003). Клеточный белок Е6-ДР (E6-associated protein) в комплексе с онкобелком Е6 участвует в деградации р53, а также, возможно, снижает период полужизни и уменьшает уровень р53 в HPV-иммортализованных клетках. Белок Е6-ВР (E6-binding protein) взаимодействует с геном Е6 HPV типов 16 и 18, что в результате приводит к ингибированию процесса дифференцировки клеток и, возможно, создает условия для репликации вирусной ДНК. Таким образом, ген Е6 является мультифункциональным белком, трансактивирующая активность которого реализуется путем взаимодействия с геном р53, что приводит к его деградации и нарушению механизма клеточного роста и процесса дифференцировки клеток (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Фролова И.И., 2003; zur Hausen H., 1994). Однако до сих пор отсутствует четкое представление о механизме взаимодействия вирусного белка Е6 с клеточными белками in vivo. Вирусный белок Е7 способен нарушать регуляцию контроля клеточного цикла, образуя стабильный неактивный комплекс с серией регулирующих клеточный цикл белков. Он стимулирует развитие событий в S-фазе клеточного цикла путем инициации репликации вирусных генов и нарушения регуляции пролиферации трансформированных клеток. Допускается возможность неконтролируемого синтеза клеточной ДНК под влиянием белка Е7. Таким образом, белок Е7 также является мультифункциональным.

За счет взаимодействия с клеточными белками белок Е7 способен отменять остановку клеток в G-фазе клеточного цикла, оказывать митогенное влияние и стимулировать неконтролируемый синтез ДНК (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Фролова И.И., 2003; zur Hausen H., 1994).

Сообщения, соотносящие молекулярно-генетические детерминанты HPVинфекции при РШМ с гистопатологическими и клиническими особенностями опухолей и прогнозом РШМ, содержат противоречивые результаты. В нетрансформируемых HPV-инфицированных клетках Е2 протеин HPV регулирует транскрипцию вирусных онкогенов Е6 и Е7 (Sanchez-Perez A.M., Soriano S., Clarc A.R., Gaston K., 1997). Злокачественная трансформация обычно сопровождается деструкцией гена Е2 с последующим нарушением регуляции экспрессии Е6 и Е7.

Показано, что повторное внедрение протеина Е2 в HPV-16-трансформированные линии клеток РШМ приводит к снижению скорости роста, а отсутствие сывороточных факторов роста — к гибели клеток через апоптоз. Увеличение уровня протеина Е7 вызывает стимуляцию апоптозной гибели клеток. Полученные авторами данные показывают, что разрушение гена Е2 приводит к появлению HPVтрансформированных клеток, которые менее подвержены апоптозу и, следовательно, более склонны к образованию опухоли шейки матки (McMurray H.R., Nguyen D., Westbrook T.F., McAnce D.J., 2001).

Инфицирование HPV является необходимым, но не решающим фактором развития злокачественного процесса. В процессы иммортализации и трансформации вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и в дифференцировке клеток (Киселев Ф.Л., 1997). Нарушения в геноме опухолей связаны с их генетической нестабильностью, которая может быть обусловлена апоптозом. Известно, что усиление клеточной атипии в эпителии шейки матки обусловлено снижением апоптотической активности. Вероятнее всего это связано со снижением скорости нормальной гибели клеток через апоптоз (Nair P., Nair K.M., Jayaprakash P.G., Pillai M.R., 1999; Sheets E.E., Crum C.P., Yeh J., 1996).

Апоптоз представляет собой универсальный механизм физиологической и патологической гибели клеток. Опухолевой рост возникает не только за счет неконтролируемой пролиферации клеток, но может быть обусловлен нарастанием клеточной массы за счет нарушения апоптотической гибели клеток (Копнин Б.П., 2000; Evan G.I., Vousden K.H., 2001). В физиологических условиях роль апоптоза сводится к поддержанию постоянного количества клеток в тканях и органах и удалению клеток, завершивших свой жизненный цикл. При этом апоптоз обладает двойной ролью: положительной — самоубийство клеток приводит к гибели антигена, и отрицательной — самоубийство клеток уменьшает содержание иммунокомпетентных клеток (Робинсон М.В., Труфанов В.А., 1991;

Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., 2001).

Феномен апоптоза является результатом действия различных факторов.

Это могут быть неспецифические факторы, такие как температура, токсические агенты, гипоксия, свободные радикалы, радиационное излучение, УФ-излучение и др. (Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001). Апоптоз начинается с момента повреждения ДНК, вызывающего перерыв в цикле ее репродукции; если «ремонта» ДНК не происходит, то клетки вступают в фазу апоптозной гибели (Sheets E.E., Yeh J., 1997). Если генетические механизмы, вовлеченные в этот процесс, изменяются, смерть клетки может не наступить. Дальнейшие мутации приводят к появлению злокачественного фенотипа и к росту злокачественной опухоли. Генетическая регуляция апоптоза сложна и не до конца изучена. Существуют гены как способствующие апоптозу (ген р53), так и подавляющие апоптоз (ген Bcl 2) (Копнин Б.П., 2000; Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001).

Наиболее универсальным молекулярным изменением при опухолевом росте у человека является инактивация функции белка. Более чем в половине всех опухолей человека (50–60% новообразований более чем 50 различных типов) имеются мутации гена p53. При этом следует отметить, что подавляющее большинство (более 90%) мутаций p53 представляют собой миссенс-мутации, приводящие к замене одной из аминокислот в белковой молекуле на другую.

Другой особенностью мутаций р53 в опухолевых клетках является то, что они часто являются гетерозиготными, т. е. поражают только один из двух аллелей гена (Копнин Б.П., 2000; Чумаков П.М., 2000; Israels L., Israels S., 1999). Следует подчеркнуть, что мутации — не единственный путь нарушения функции белка р53 в опухолевых клетках, и спектр нарушений меняется в зависимости от гистогенеза опухоли и/или этиологического фактора. Так, например, при РШМ, ассоциированном с HPV, происходит связывание р53 с вирусным онкобелком Е6, что вызывает деградацию белка р53. В программированной смерти клеток этим белкам принадлежит ключевая роль, они же, вероятнее всего, участвуют в процессах канцерогенеза и могут рассматриваться как прогностические факторы при РШМ (Padovan P., Salmaso R., Marchetti M., Padovan R., 2000; Graflund M., Sorbe B., Karlsson M., 2002; Grace V.M., Shalini J.V., Lekha T.T. et al., 2003).

Центральную роль в развитии апоптоза играют так называемый «дикий»

(wild) тип гена-онкосупрессора р53 и кодируемый им протеин р53, который контролирует начальную фазу цикла клеточного деления, одной стороной в контрольной точке перехода G1 фазы в S-фазу. Другая сторона связана с запуском многоступенчатой и многокомпонентной, могущей многократно дублироваться и образовывать разнообразные кооперации программы, направленной либо на удаление поврежденного участка ДНК и ее репарацию, либо на уничтожение поврежденной клетки, т. е. развитие апоптоза (Копнин Б.П., 2000; Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001; Bowen J., Bowen S., Jones A., 1998).

К протеинам, блокирующим р53, а следовательно, и апоптоз, относятся эндогенные (Bcl-2) и экзогенные вирусные протеины (Е6, E7 и др.). Белки Е6 и Е7 многофункциональны. Их трансформирующий потенциал обеспечивается путем белок-белкового взаимодействия. Белок Е6 взаимодействует с белками р53 и BAK, вызывая их деградацию по убиквитинзависимому пути (Rapp L., Chen J.J., 1998). Это приводит к предотвращению апоптоза и нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома. P. Beer-Romero и S. Glass полагают, что Е6 подавляет активность р53, стимулируя его деградацию путем протеолиза, в который вовлечен ассоциированный с Е6 белок. При этом данная функция Е6АР наблюдалась только в тканях РШМ, но отсутствовала в нормальном эпителии (Beer-Romero P., Glass S., Rolfe M., 1997). Также Е6 подавляет выработку интерферона, активирует теломеразу и предотвращает деградацию тирозинкиназ семейства SRC, таким образом усиливая пролиферацию (Мазуренко Н.Н., 2003;

zur Hausen H., 1996). В ряде работ показано, что в клетках цервикальных карцином экспрессируется «дикий» (не мутированный) тип р53, а инактивирующая роль белка Е6 сопоставима с мутацией р53 (Thomas M., Pim D., Banks L., 1999).

Известно, что в клетках человека существуют молекулы, способные связываться с Е6, снижая таким образом его антиапоптотический потенциал и защищая клетки эпителия от пролиферации. Одним из наиболее вероятных блокирующих белков для Е6 является белок Е6-1, который был идентифицирован D. Pim и L. Banks. Белок Е6-1, взаимодействуя с нативным Е6 HPV 18-го типа, препятствует деградации р53, опосредованной Е6, и блокирует пролиферацию линии цервикальных раковых клеток. В то же время ингибирование белком Е6-1 транформированного клеточного роста коррелирует с его способностью индуцировать апоптоз по р53-зависимому пути (Pim D., Banks L., 1999).

Основным свойством белка Е7 является взаимодействие c продуктом гена Rb, с убиквитинизацией последнего и высвобождением из комплекса рRb-Е2F транскрипционного фактора Е2F, регулирующего клеточную пролиферацию (Киселев Ф.Л., 2000; Seavey S.E., Holubar M., Saucedo L.J., Perry M.E., 1999;

zur Hausen H., 2000). Высокая активность фактора Е2F может привести к апоптозу в клетках, экспрессирующих Е7, т. к. при этом активируется синтез ингибитора циклинзависимых киназ Cdk 4,6 р16INK4A. Данный белок является негативным регулятором пролиферации клеток, участвует в сигнальном пути CdkRb-E2F, контролирует переход клетки из фазы G1 в S-фазу клеточного цикла (Евстигнеева Е.Л., Левчик Н.К., Герасимова Н.М. и др., 2005; Копнин Б.П., 2000). В пролиферирующих HPV-инфицированных клетках существует механизм защиты от малигнизации путем подавления функций вирусных онкобелков за счет ингибиторов циклинзависимых киназ, в первую очередь р16INK4A. Однако, несмотря на высокий уровень р16INK4A, этот белок остается функционально неактивным, так как Е7 также активирует циклины А и Е, стимулирующие вход в S-фазу клеточного цикла. Кроме того, Е7 блокирует функции ингибиторов циклинзависимых киназ р21WAF1/CIP1 и p27KIP1. Белок Е7 способствует дестабилизации хромосом и усиливает мутагенное действие химических канцерогенов. Как недавно показано, Е7 индуцирует анеуплоидию, вызывая амплификацию центриолей на ранних стадиях канцерогенеза (Киселев Ф.Л., 2000; Копнин Б.П., 2000; Ruas M., Peters G., 1998; Sherr C.J., 2001). Каждый из генов Е6 и Е7 способен иммортализовать культуры клеток. Иммортализация клеток in vitro, т. е. способность неограниченно долго пассироваться в культуре ткани, скорее всего, соответствует клинической стадии легкой дисплазии. Однако именно совместная экспрессия этих генов значительно усиливает прогрессию, благодаря уникальному кооперативному эффекту трансформации двумя генами, Е6 и Е7.

В HPV-инфицированных клетках р16INK4A синтезируется, но не оказывает влияния на клеточный цикл, так как хотя р16INK4A нейтрализует Е6, белок Е7 минует это подавление, прямо активируя циклины А и Е. Е6 в свою очередь предотвращает Е7-индуцированный апоптоз, деградируя белки р53 и BAK. Поскольку накопление р16INK4A в клетках свидетельствует о трансформации вирусами папиллом, предложено выявлять такие клетки на гистологических срезах или в цитологических мазках по окраске специфическими антителами к р16INK4A (Киселев Ф.Л., 2000; Копнин Б.П., 2000; Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Франк Г.А., Андреева Ю.Ю. и др., 2002).

Наряду с исследованием механизмов онкогенного воздействия на эпителиальные клетки ШМ белков HPV широко изучается роль собственных белков организма, обладающих антиапоптотическими свойствами, и их взаимодействия с индукторами апоптоза.

Одним из главных эндогенных ингибиторов апоптоза является белок bcl-2, который при различных условиях способен вызывать как клеточную пролиферацию, так и клеточную гибель. Выявление угнетения апоптоза при участии bcl-2 показало даже большую значимость этого процесса для онкогенеза, чем собственно усиление пролиферации (Chao D.T., Korsmeyer S.J., 1998). bcl-2 локализуется на наружной мембране митохондрий и принадлежит к большому семейству, насчитывающему 16 членов. Одни из них (bcl-2, bcl-XL, mcll и пр.) ингибируют апоптоз, другие (bax, bak, bid, bik, nbk и др.) его активируют (Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., 2001). В митохондриях bcl-2 стабилизирует мембрану, управляет транспортом ионов, образуя ионные поры, предупреждает выход ряда факторов, индуцирующих апоптоз. Таким образом, bcl-2 подавляет апоптоз с помощью двух способов: за счет непосредственного влияния на митохондрии для предотвращения повышения проницаемости и за счет эффектов, вызванных взаимодействием с другими белками. На самом деле, полагают, что митохондриальная проницаемость определяется соотношением проапоптозных и антиапоптозных веществ семейства bcl-2 в мембране (Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю., 2001; Yang J., Liu X.S., Bhalla K. et al., 1997). В экспериментах in vitro в образцах аденокарцином влагалища и цервикального канала показано, что экспрессия протоонкогена bcl-2 может блокировать апоптоз, опосредованный р53.

С целью проверки этого наблюдения в системе in situ было проведено исследование S. Waggoner и соавт. (Waggoner S.E., Baunoch D.A., Anderson S.A. et al., 1998). Во всех образцах, в которых предварительно было показано наличие гена р53, при иммуногистохимическом исследовании был выявлен белок bcl-2, экспрессия его варьировала от умеренной до высокой. Несмотря на присутствие дикого типа р53, только в 4 образцах была отмечена фрагментация ДНК, свидетельствующая об апоптозе. По мнению авторов, несмотря на то, что в результате повреждения ДНК при трансформации нормальных цервикальных клеток в раковые наблюдается суперэкспрессия гена р53, его онкопротективный эффект в большинстве случаев блокируется одновременной экспрессией bcl-2. Таким образом, очевидно, что при карциноме влагалища и шейки матки существует механизм, способный препятствовать развитию апоптоза без мутационных повреждений гена р53. В работах X. Liang и соавт. установлено, что ни в одной из клеточных линий РШМ с активной экспрессией bcl-2 (в отличие от нормальных кератиноцитов) не определяется функционально активный белок р53, либо он представлен мутантным типом, либо инактивирован путем связывания с белком Е6 ВПЧ (Liang X.H., Mungal S., Ayscue A. еt al., 1995). Одновременное повышение уровня экспрессии bcl-2 и снижение уровня продукции или активности р на фоне папилломавирусной инфекции могут служить важной предпосылкой развития предраковых процессов и рака цервикального канала. В то же время повышение экспрессии bcl-2, возможно, играет роль не во всех типах рака шейки матки. В работе К. Kokawa и соавт. иммуногистохимическим методом в тканях инвазивного плоскоклеточного рака и инвазивной эндоцервикальной карциномы bcl-2 не был выявлен (Kokowa K., Shikone T., Otani T., Nakano R., 1999).

Слабовыраженная продукция гена Вах, являющегося индуктором апоптоза, была отмечена в тканях инвазивного плоскоклеточного РШМ, а в тканях инвазивной эндоцервикальной карциномы экспрессия Вах был высокой и сочеталась с активным апоптозом. Корреляционный анализ полученных данных позволил авторам сделать вывод о том, что апоптоз развивается в клетках инвазивной аденокарциномы цервикального канала в случае высокого уровня экспрессии гена Вах, что подтверждается результатами других исследователей (Nair P., Nair K.M., Jayaprakash P.G., Pillai M.R., 1999).

Представленные результаты свидетельствуют о разнообразии путей опосредованного апоптозом блокирования пролиферации трансформированных клеток эпителия шейки матки. В то же время частота случаев цервикального рака довольно высока, и переход нормального роста клеток в неопластический и раковый нередко непредсказуем. Поэтому большое значение приобретают статистические исследования, к которым относится работа С. Isacson и соавт., посвященная оценке корреляционной зависимости между пролиферативной активностью, интенсивностью апоптоза и онкогенностью ВПЧ в тканях цервикальных неоплазий (Isacson С., Kessis T.D., Hedric L., Cho K.R., 1996). Было показано, что активность пролиферации клеток возрастает по мере повышения степени ЦИН.

Одновременно с этим увеличивается и количество клеток, подвергшихся апоптозу. Апоптотические клетки выявлялись в единичных случаях при ЦИН 1 и отсутствовали в нормальном эпителии. Статистически значимой зависимости уровня пролиферации и апоптоза от степени онкогенности ВПЧ выявлено не было. О повышении апоптотического индекса по мере прогрессии ЦИН от низкой до высокой степени свидетельствуют также данные Y. Shoji и соавт., которые, кроме того, не обнаружили корреляции между уровнем апоптоза и наличием папилломавирусной инфекции (Shoji Y., Saegusa M., Takano Y., Ohbu M., Okayasu I., 1996).

Литературные данные позволяют предположить, что снижение интенсивности апоптоза может отражать атипические изменения в клетках эктоцервикса в процессе их неопластических изменений и что пролиферативная активность в неопластическом эпителии возникает в периоде перехода в carcinoma in situ.

Эти данные подтверждают, что степень апоптоза при ВПЧ-инфицировании коррелирует скорее с пролиферативной активностью, чем с типом инфекции (Фролова И.И., 2003). При дисплазии высокой степени продукция циклина В не регулируется и сохраняется в верхних эпителиальных слоях. Напротив, при низкой степени дисплазии отмечается продукция циклина В преимущественно базальными и парабазальными клетками (Southern S.A., McDicken I.W., Herrington C.S., 2000). В некоторых исследованиях установлено, что данный факт связан с типом ВПЧ (Southern S.A., McDicken I.W., Herrington C.S., 2000). Эндотелиин-1 продуцируется кератиноцитами, пораженными ВПЧ, что приводит к повышенной пролиферации эпителиальных клеток (Venuti A., Salani D., Cirilli A., 2002).

Очевидно, что прогрессия РШМ от предклинической стадии интраэпителиальных дисплазий до инвазивного рака с метастазированием есть многоступенчатый процесс не только с клинической точки зрения, но и с молекулярногенетической. Вовлеченность различных факторов (вирусных, генетических и эпигенетических) является на сегодняшний день доказанной (Киселев Ф.Л., 2004). Среди этих факторов наибольшее значение имеют различные мутагены и эстрогены, которые могут влиять на активность персистирующей ДНК HPV, что может стимулировать модификацию клеточных генов и индуцировать геномную нестабильность (Киселев Ф.Л., 2004; zur Hausen H., 2000). Это вероятнее всего сопровождается изменениями в структуре и активности вирусных трансформирующих генов и дополнительными мутационными изменениями в генах, связанными с дифференцировкой не только паренхиматозного, но и стромального компонентов опухоли, что определенно накладывает отпечаток на развитие и прогрессию опухоли.

1.3. Особенности взаимодействия паренхимы и стромы, роль сосудистого русла в становлении и развитии рака шейки матки Роль стромы в патогенезе заболеваний различной этиологии и в первую очередь неопластических процессов привлекает к себе внимание исследователей, что вероятнее всего связано с новыми методологическими приемами в патоморфологии, в частности, использованием иммуногистохимических методов исследования с использованием широкой панели антител. Особое внимание уделяется сосудам стромы, не только обеспечивающим нормальное функционирование тканей и органов, но и способствующим развитию опухолевых процессов.

Сосудистый компонент в процессе опухолевого роста находится в тесном взаимодействии с паренхимой и с компонентами стромы, такими как клеточный и внеклеточный матрикс (Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003; Капланская И.Б., Гласко Е.Н., Франк Г.А., 2005).

Проблема становления и развития рака с регуляторными системами организма, в частности, сосудистой, уже длительное время привлекает внимание исследователей (Шистерова О.А., 2003; Field S.B., Burney I.A., Needham S. et al., 1991; Graflund M., Sorbe B., Hussein A. et al., 2002). Еще в 1930 г. Петр Львович Познанин в свой работе «Проблема развития и роста рака с морфологической стороны» писал, что «…в основе развития и роста плоскоклеточных раков лежит одна причина — корреляция эпителия и соединительной ткани, и раковое заболевание нужно считать поэтому циклическим процессом. Действительно, мы имеем с морфологической стороны в самом росте рака чередование троякого рода изменений: сначала фаза васкуляризации эпителия, затем фаза пролиферации его клеток и, наконец, фаза дифференцировки его клеток. За последней стадией роста и развития рака следует первая — васкуляризация и опять сначала» (Познанин П.Л., 1930). Современные литературные данные подтверждают правильность этого наблюдения, высказанного еще в далекие 30-е годы прошлого столетия.

Биология опухолей, как известно, определяется не только нестабильностью генетического аппарата, но и морфогенетическими особенностями, которые складываются, видимо, из синхронности взаимодействия паренхиматозного и стромального компонентов (Зарудин В.В., 1983; Баженов С.М., 1989; Sakakura T., 1991).

Следует признать, что синхронное взаимодействие между паренхиматозным и стромальным компонентами опухоли является отражением гистофизиологических особенностей, имеющихся и в нормальной ткани, но только в новых условиях жизнедеятельности организма. Можно предположить, что опухолевые клетки стараются обеспечить такое микроокружение, которое способствовало бы их максимальной выживаемости, несмотря на защитные системы макроорганизма (Доросевич А.Е., 1987). Эпителий и строма представляют собой сопряженную систему, синхронные изменения которой определяют структурнофункциональные проявления любого патологического процесса, в том числе и опухоли (Дикштейн Е.А., Василенко И.В., 1987; Журавлева Т.Б., Рыбакова М.Г., 1996).

Опухоль обладает системным и местным действием на организм. Местные изменения возникают в результате прямого влияния опухолевых клеток на неопухолевые клетки и экстрацеллюлярный матрикс стромы путем воздействия на них секретированных новообразованием онкобелков, факторов роста, цитокинов (Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003; Капланская И.Б., Гласко Е.Н., Франк Г.А., 2005). Кроме того, местные изменения могут быть связаны с воздействием на ткань клеток стромального воспалительного инфильтрата, состоящего из Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, плазмоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов. Стромообразование в опухоли является результатом взаимодействия опухолевых клеток с неопухолевыми клетками соединительной ткани гистиогенного и гематогенного происхождения (Пальцев М.А, Иванов А.А., 1995; Шварцбурд П.М., 2006). Сложность взаимоотношений системы «паренхима—строма» определяется тем, что эти две части опухоли являются многокомпонентными и обладают разнообразными свойствами по отношению друг к другу, поэтому часто бывает трудно решить, какие из них являются первичными и какие вторичными. В процессе эволюции между эпителием и соединительной тканью выработалась функциональная и морфологическая взаимосвязь, проявляющаяся не только в физиологических условиях, но и при патологии. В литературе имеются указания о сохранении этой корреляции при опухолевом росте (Габуния У.А., Цагортин З.Г., 1974; Журавлева Т.Б., Антипова Л.М., 1975; Николаев А.А., Ягубов А.С., 1975). Функциональная роль стромы при опухолевом росте многообразна: это питание, метаболизм, элиминация продуктов обмена. Также строма является механическим каркасом для паренхимы, местом противоопухолевого действия иммунной системы (Басаргин С.Т., 1978;

Дикштейн Е.А., Василенко И.В., Ровенская Н.М. и др., 1985).

Стромальные элементы опухолей представлены клетками и экстрацеллюлярным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями (Абросимов С.Ю., 1992; Бехтерева И.А., 2012; Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003). Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом. В состав базальных мембран входят коллагены IV, VI и VII типов, гликопротеиды (ламинин, фибронектин, витронектин), протеогликаны (гепарансульфат и др.). Интерстициальный соединительнотканный матрикс содержит коллагены I и III типов, фибронектин, протеогликаны и гликозаминогликаны (Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003; Barskay S.H.

et al., 1983; Woodley D.T. et al., 1983; Kubota Y. et al., 1988; Strreuli C.H., Bissell M.J., 1990; Ervasti J.M., Compbell K.P., 1993; Meredith J.E. et al., 1993;

D’Arcangelo G. et al., 2000; Malcolm R. Alison, 2003).

Ведущую роль в механизмах регуляции в системе «эпителий—строма» играют эндокринная (Чумаченко П.А., Хмельницкий О.К., Шлыков И.П., 1987;

Bulbrook R.D., 1992) и иммунная системы (Билынский Б.Т., Володько Н.А., Шпарык Я.В., 1991). Нарушение гормонального равновесия может быть определяющим фактором в возникновении и стимуляции роста опухоли. Ведущее значение в патологии тканевого роста имеет дисфункция системы стероидного синтеза, что в конечном итоге приводит к гормональной пролиферации, изменяет антигенную структуру пролиферирующих клеток (Журавлева Т.Б, Антипова Л.М., 1975). В литературе имеются противоречивые данные о влиянии половых стероидов на клетки стромы. Например, эстрогены могут обладать как иммуностимулирующим, так и иммунодепрессивным эффектом на стромальные клетки, однако прямое регулирующее влияние гормональных факторов на строму органов считается доказанным (Журавлева Т.Б., Антипова Л.М., 1975). Глубокая дезорганизация эпителия и соединительной ткани при развитии дисгормональных процессов (включая и опухолевый рост) дает повод анализировать изменения этих двух типов тканей одновременно с учетом степени гормонального дисбаланса. В экспериментальных работах по изучению стромы и эпителия репродуктивного тракта самок золотистых хомячков Т.Б. Журавлевой с соавт.

(1975) установлено, что циклические изменения эпителия влагалища шейки матки и тела матки сопровождаются синхронными изменениями стромы. При этом реакция свободных клеток стромы была более выраженной, чем изменения микроциркуляторного русла и волокнистых структур. Наиболее глубокие изменения эпителия репродуктивного тракта развиваются при насыщении организма эстрогенами. В многослойном плоском эпителии влагалища и шейки матки выявляются пролиферация клеток базального слоя и гиперкератоз, при этом синхронные изменения наблюдаются и в строме с инфильтрацией ее эозинофильными лейкоцитами, плазмоцитами. Авторы подчеркивают, что накопление лимфоцитов и плазматических клеток в тканях гормонозависимых органов означает участие иммунных механизмов в наблюдающихся тканевых перестройках (Журавлева Т.Б., Антипова Л.М., 1975). В ряде работ подчеркивается, что наличие воспалительной стромальной реакции в инвазивных раках шейки матки является благоприятным прогностическим фактором (Schoppmann S.F., Schind M., Breiteneder-Geleff S. et al., 2001).

Pages: |

| 2 | 3 | 4 |

Главная >> Диссертации - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«НЕДОЛУЖКО Илья Валерьевич ИНТЕГРАЦИЯ РЕСУРСОВ СПУТНИКОВОГО ЦЕНТРА В ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗЕМЛЁЙ специальность 05.13.11 — математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов, компьютерных сетей ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель : д.т.н....»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Попова, Елена Викторовна Обоснование оросительных мелиораций на основе гидрологических характеристик рек юга Амурской области Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Попова, Елена Викторовна. Обоснование оросительных мелиораций на основе гидрологических характеристик рек юга Амурской области [Электронный ресурс] : Дис. . канд. техн. наук : 06.01.02. Благовещенск: РГБ, 2006. (Из фондов...»

«ЗУЕВА Анастасия Сергеевна КОМПЕТЕНТНОСТНЫЙ ПОДХОД В ОРГАНИЗАЦИИ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ВУЗА 13.00.08 – теория и методика профессионального образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель кандидат...»

«Попов Андрей Алексеевич ИНТЕГРАЦИЯ ХОЯЙСТВУЮЩИХ СУБЪЕКТОВ В РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКЕ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук Специальность 08.00.01 — Экономическая теория (политическая экономия) Научный руководитель Доктор экономических наук, профессор, чл.-корр. РАЕН Гаврилов В.В. Воронеж, 2004 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Теоретические и методологические основы интеграции хозяйствующих субъектов 1.1....»

«НАУМОВ АНДРЕЙ ВИТАЛЬЕВИЧ НИЗКОТЕМПЕРАТУРНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ПРИМЕСНЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ СТЕКОЛ: ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДАМИ СПЕКТРОСКОПИИ ОДИНОЧНЫХ МОЛЕКУЛ И ФОТОННОГО ЭХА Специальность 01.04.05 – Оптика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : к.ф.-м.н. Ю.Г. Вайнер Научный консультант : д.ф.-м.н. Р.И. Персонов Троицк Оглавление -2ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ -...»

«ЛЕПЕШКИН Олег Михайлович СИНТЕЗ МОДЕЛИ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫМИ И ЭКОНОМИЧЕСКИМИ СИСТЕМАМИ НА ОСНОВЕ ТЕОРИИ РАДИКАЛОВ 05.13.10 -Управление в социальных и экономических системах Диссертация на соискание ученой степени доктора технических наук Научный консультант : доктор технических наук, профессор Бурлов Вячеслав Георгиевич. Санкт-Петербург – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ...»

«УДК ФИЛИППЕНКО Людмила Викторовна ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СВЕРХПРОВОДНИКОВЫЕ ПРИЕМНЫЕ СТРУКТУРЫ НА ОСНОВЕ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫХ ТУННЕЛЬНЫХ ПЕРЕХОДОВ Специальность 01.04.01 – Приборы и методы экспериментальной физики Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : профессор, д.ф.-м.н. Кошелец В.П. МОСКВА – 2009 СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ стр. П1...»

«Волков Владислав Эдуардович МЕСТНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ: КОНСТИТУЦИОННЫЕ ОСНОВАНИЯ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ КОМПЕТЕНЦИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ 12.00.02 - конституционное право; муниципальное право Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель кандидат юридических наук, профессор Полянский Виктор Владимирович Самара - СОДЕРЖАНИЕ Стр. Введение.. Глава 1. Местное самоуправление - предмет...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ А5аев, Василий Васильевич 1. Параметры текнолозическозо процесса оБраБотки почвы дисковым почвооБраБатываютцим орудием 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Л5аев, Василий Васильевич Параметры текнологического процесса о5ра5отки почвы дисковым почвоо5ра5атываю1цим орудием [Электронный ресурс]: Дис.. канд. теки, наук : 05.20.01.-М.: РГЕ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Сельское козяйство — Меканизация...»

«УДК: 616.379-008.64-577.17.049.053.5 БАДАЛОВА СИТОРА ИЛЬХОМОВНА СОДЕРЖАНИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1ТИПА И ОЦЕНКА ИХ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ 5А 510102 - Эндокринология Магистерская диссертация на соискание академической степени магистра Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор ХАМРАЕВ Х.Т. Самарканд ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Полилова Татьяна Алексеевна Инфраструктура регионального образовательного Интернет-пространства 05.13.11 — Математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва 2000 г. 2 Оглавление Введение Исторический и социальный контекст Этапы информатизации российского образования Интернет в...»

«ЖАРКОВ Александр Александрович ФОРМИРОВАНИЕ МАРКЕТИНГОВЫХ ИНСТРУМЕНТОВ СОЗДАНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ ЦЕННОСТИ СУБЪЕКТАМИ РЫНКА ЖИЛОЙ НЕДВИЖИМОСТИ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (маркетинг) Диссертация на соискание ученой степени...»

«ВОРОБЬЕВА Ольга Вадимовна СРАВНИТЕЛЬНЫЙ И ИСТОРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКОГО ПРОГРЕССА В АЛЛЕРГОЛОГИИ: АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент...»

«ШУЛЬГИНОВ Роман Николаевич КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГИДРОАККУМУЛИРУЮЩИХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ НА ЭНЕРГЕТИЧЕСКОМ РЫНКЕ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами ) Диссертация на соискание ученой...»

«Кузьменко Александр Анатольевич РАСТИТЕЛЬНОСТЬ МОРЕННЫХ И ВОДНО-ЛЕДНИКОВЫХ РАВНИН ЮЖНОЙ ОКРАИНЫ СМОЛЕНСКОЙ ВОЗВЫШЕННОСТИ Специальность 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор...»

«ПЕНС Игорь Шулемович РЕГУЛИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ: функциональные, содержательные и институциональные аспекты Специальность: 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – промышленность); (экономика труда) Научный консультант : Д. э. н., проф. А.А. Шулус ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Окладникова Диляра Рамисовна МОДЕРНИЗАЦИЯ МЕХАНИЗМА СТИМУЛИРОВАНИЯ ИННОВАЦИОННО-ИНВЕСТИЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО БИЗНЕСА Экономика и управление народным хозяйством: Специальность: 08.00.05– управление инновациями Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель – к. э. н., доцент Хохлова Галина Ивановна Иркутск 2014 г. ОГЛАВЛЕНИЕ ВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1....»

«Шемякина Мария Константиновна Концептуализация понятия возрождение в историко-культурном и структурно-функциональном аспектах (на материале русской традиционной культуры) 24.00.01 – теория и история культуры (культурология) Диссертация на соискание ученой степени доктора культурологии Кострома - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ...3 ГЛАВА 1. Концептуализация понятия возрождение в русской...»

«Уклеина Ирина Юрьевна ОКСОФТОРИДЫ ИТТРИЯ И РЗЭ: СИНТЕЗ, ЛЮМИНЕСЦЕНЦИЯ И ОПТИКА Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук 02.00.21 – химия твердого тела Научные руководители: доктор химических наук, профессор Голота Анатолий Федорович кандидат химических наук, доцент Гончаров Владимир Ильич СТАВРОПОЛЬ 2005 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА ОКСОФТОРИДЫ ИТТРИЯ И РЗЭ: МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ И СВОЙСТВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).. 1.1....»

«ДУХАНИН МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС КАК ФАКТОР РОСТА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА В МОЛОЧНОМ СКОТОВОДСТВЕ Специальность – 08.00.05. – экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями,...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)