«ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ ...»

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА Ирина Эдуардовна

ПЛАНИРОВАНИЕ

ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПО КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ И

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

14.01.17 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и на кафедре пластической хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» МЗ РФ

Научный консультант – академик РАМН, профессор Н.О. Миланов

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой пластический хирургии и микрохирургии ГБОУ ВПО РМАПО МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И. Неробеев профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова доктор медицинских наук, профессор Д.В.Давыдов ведущий научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительного лечения последствий ожоговой травмы ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ доктор медицинских наук В.И. Шаробаро Ведущее учреждение - III Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского

Защита диссертации состоится «22» октября 2013 года в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027. ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Адрес: 119991 ГСП-2, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

.

Автореферат разослан «» _ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время эстетические операции являются одним из самых востребованных направлений пластической хирургии, несмотря на то, что занимают не более 10% всего объема практической деятельности пластических хирургов.

Лидерство в коррекции возрастных изменений лица и шеи среди инвазивных методов, безусловно, сохраняют хирургические технологии, которые претерпели очень большие изменения за историю их использования и имеют несравненное преимущество перед любыми другими методиками в борьбе с гравитационным птозом мягких тканей.

Заметное усложнение оперативных подходов и явная размытость показаний к их применению не могли не привести к увеличению количества неудовлетворительных результатов и росту числа недовольных пациентов. При этом анализ эффективности и безопасности использования той или иной методики даже одним автором зачастую оказывался не вполне объективным. Хорошо известен тот факт, что в процессе клинического использования оперативная техника претерпевает существенные изменения. В итоге сравнение результатов операций в начальной и заключительной группах оперированных пациентов становится некорректным (O. Ramirez, 1994).

В свою очередь, грамотное планирование предстоящего хирургического вмешательства основывается на оценке степени выраженности изменений, произошедших последовательно в различных анатомических областях лица и шее. Таким образом, оперирующий хирург может сегодня выбрать из всего существующего многообразия методов хирургической коррекции возрастных изменений лица те, что наиболее полно соответствуют его философии, его знаниям и мануальным навыкам, возможностям того лечебного учреждения, где он оперирует.

Однако, проводя сравнительную оценку многочисленных оперативных модификаций, представленных в доступной нам литературе, мы заметили следующее. Во-первых, практически отсутствуют отечественные клинические исследования, посвящнные поиску эффективных и, одновременно, безопасных методов хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи. Имеющиеся работы или вызывают сомнения с точки зрения логики (Суламанидзе М. А., Салти Д., Мачетти М. и др.1999), или предполагают дальнейшее развитие (Швырв С. П., 2005. и др.), или являются переводом иностранных статей, выполненным с определнными неточностями (Ашрафов Р. А, 2005 и др.). Мы не встретили работ российских авторов, посвящнных стратегии планирования и выполнения операций по коррекции возрастных изменений лица и шеи. Отсутствуют чткие, претендующие на универсальность, критерии анализа этих изменений, которые были бы удобны в планировании предстоящего вмешательства.

Мы не нашли также отечественных публикаций по изучению структуры осложнений при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи разной степени сложности, и, соответственно, рекомендаций по предотвращению типичных осложнений и их лечению. В работе литовского хирурга Юршевича Э. «Радикализм и безопасность хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица» (2010) акценты смещены на профилактику осложнений подтяжки мягких тканей лица и шеи и принципы безопасного оперирования, в общем, без узкой детализации использованных методик.

На наш взгляд проведение такого исследования вполне оправдано сегодня.

ЦЕЛЬ нашей работы мы сформулировали следующим образом:

на основании анализа собственного клинического материала и в соответствии с современными представлениями о механизмах проявления старения лица и шеи разработать оптимальные варианты их хирургической коррекции, в основу которых положить сочетание критериев целесообразности, эффективности и безопасности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ.

1. Определить критерии оценки выраженности возрастных изменений лица и шеи, необходимые для составления плана оперативного лечения, и легко применимые в клинической практике, таким образом разработать и ввести в клиническую деятельность понятие «архитектурный план» операции.

2. Провести сравнительный анализ эффективности основных, применяемых в настоящее время, методик хирургического омоложения лица и шеи.

3. Изучить структуру и причины осложнений при проведении хирургической коррекции возрастных изменений как отдельных анатомических зон лица и шеи, так и по использованным, конкретным хирургическим методикам.

4. Сравнить данные исследования с аналогичными, полученными при анализе доступных нам источников отечественной и зарубежной литературы.

5. Определить возможные пути профилактики развития осложнений при проведении операций по коррекции возрастных изменений как, в различных анатомических зонах лица и на шее, так и по использованным, конкретным хирургическим методикам.

6. Предложить оптимальные, с точки зрения получения максимального косметического и омолаживающего эффекта, методы хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании систематизации и анализа полученных данных определены критерии оценки выраженности возрастных изменений в области лица и шеи, а также структура и частота развития осложнений после проведения различных видов хирургических вмешательств по их коррекции.

На основании оценки выраженности возрастных изменений в области лица и шеи и условий физиологического старения разработано понятие «архитектура лица», позволяющее выстроить четкий план необходимости и последовательности индивидуальной хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи.

Проведена сравнительная оценка полученных данных с известными ранее из источников литературы. В результате поставлены под сомнение ряд принятых категорических решений, что позволило по-новому трактовать возрастные физиологические изменения мягких тканей лица и шеи и изменить показания к их коррекции.

Изучены взаимосвязи возникновения нежелательных послеоперационных последствий с методиками выполнения операций.

Определены наиболее эффективные и безопасные оперативные подходы и оптимальные объмы современных антивозрастных хирургических вмешательств по коррекции верхней, средней, нижней зон лица и шеи, а также показана необходимость их выполнения в соответствии со степенью произошедших изменений мягких тканей лица и шеи, оцениваемых по оригинальным критериям и с учетом «архитектуры лица».

Определены возможные пути профилактики развития нежелательных последствий при коррекции возрастных изменений лица и шеи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Внедрение в клиническую практику результатов исследования дат возможность практикующим пластическим хирургам осуществить наиболее эффективное и безопасное оперативное антивозрастное вмешательство применительно к конкретному пациенту, что, в свою очередь, позволяет добиться наиболее эффективного раннего и отсроченного послеоперационного результата, сократить и оптимизировать период реабилитации.

Достоверно показано, что результаты антивозрастных хирургических вмешательств на лице и шее связаны не только с тщательно подобранной и тщательно выполненной хирургической операцией, но и с общим восприятием необходимости коррекции локальных изменений как этапа, приводящего к окончательному результату с учетом «архитектуры лица».

Достоверно показано, что антивозрастные хирургические вмешательства на лице и шее категорически не могут являться «салонными» хирургическими вмешательствами.

Для их выполнения ни в коей мере недостаточно технического повторения хирургических манипуляций, а необходимы фундаментальные знания механизмов образования возрастных изменений лица и шеи и понимания принципов их устранения, основанных на понятии «архитектура лица».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Выбор объма оперативного вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи должен основываться на комплексной оценке степени выраженности всех гравитационных и объмных изменений лица и шеи, имеющихся у пациента, а не в отдельно взятой «эстетической зоне».

2. Расположение, количество и размер оперативных доступов зависят от состояния мягкотканых структур не только тех анатомических зон, где планируется вмешательство, но и смежных областей.

4. Расширение объма и усложнение методик выполнения оперативных антивозрастных вмешательств у пациентов с распространнными гравитационными изменениями мягких тканей лица и шеи не приводит к росту числа и изменению структуры послеоперационных осложнений. Однако, с эстетической точки зрения, отдалнные результаты «расширенных» вмешательств у пожилых пациентов не выигрывают по сравнению с использованием более консервативных методик.

5. Использование эндоскопической техники позволяет оптимизировать ближайшие и отдалнные результаты, а также снизить риск развития послеоперационных осложнений при выполнении операций по коррекции верхней и средней зон лица.

6. Рациональное использование «глубоких» - субSMAS и субпериостальных диссекций при проведении вмешательств в верхней, средней, нижней зонах лица и шеи не приводит к увеличению количества осложнений, но позволяет избежать некоторых из них и получать максимальный эффект омоложения лица.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты представленных исследований и практических разработок внедрены в повседневную деятельность:

кафедры пластической хирургии ФППО ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова;

кафедры пластической хирургии ФППО ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.М. Павлова;

кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий ФППО ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

Первом международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «COPRAS” Москва. 2000.

Втором международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «COPRAS». Москва. 2001.

Третьем международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «COPRAS».Москва. 2002.

Четвертом международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «COPRAS».Москва. 2003.

Международном интенсивном курсе ОПРЭХ по эстетической хирургии лица. Москва.

2004.

Международном конгрессе эстетической медицины и хирургии. Киев. 2006.

Международной научно-практической конференции «Intersharm-2007». Москва. 2007.

Научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры пластической и эстетической хирургии С-Пб МАПО. Санкт-Петербург. 2007.

Международной конференции по ЧЛХ и стоматологии. Санкт-Петербург. 2008.

Международной научно-практической конференция «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии». Санкт-Петербург. 2011.

Совместной научной конференции отделения восстановительной и челюстнолицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 2013.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 52 работы в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 13 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ; 2 главы в книгах, 2 учебных пособия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 116 рисунками. Список литературы содержит 35 отечественных и 276 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

В основу работы положен анализ результатов лечения 632 пациентов, оперированных лично автором по поводу возрастных изменений лица и шеи за период с 1995 по 2010 гг.

Пациентов, которым выполняют эстетические операции условно можно распределить на 3 возрастные группы. В первую группу относят пациентов до 30 лет, во вторую – от 30 до 60 лет и в третью – старше 60 лет. Такое возрастное деление связано с тем, что каждой из этих возрастных групп характерны определенные виды эстетических операций.

Так, возрастной группе до 30 лет характерно выполнение таких видов эстетических операций, как ринопластика, липосакция, увеличивающая маммопластика. Для возрастной группы старше 60 лет наиболее характерны всевозможные операции, направленные на коррекцию возрастных изменений лица и шеи. А вот возрастная группа от 30 до 60 лет включает в себя практических все виды эстетических операций. В связи с этим, в нашу работу мы не включили пациентов в возрасте до 30 лет, хотя среди них и были пациенты, которым выполнены различные эстетические операции на лице. Таким образом, пациентки в возрасте от 30 до 60 лет составили 88,7%, а старше 60 лет – соответственно 11,3%.

632 пациентам всего было выполнено 1853 операции. Это связано с тем, что одному пациенту могли быть выполнены и одно и несколько одномоментных антивозрастных хирургических вмешательств.

Изолированное или парциальное хирургическое омоложение средней и нижней зон лица и шеи в нашей работе мы не рассматриваем как противоречие последовательности гравитационных изменений мягких тканей лица. Вмешательство в указанных анатомических отделах всегда было логическим продолжением коррекции выше лежащих зон. Различные хирургические подтяжки нижнебоковых отделов лица и шеи мы или сочетали с коррекцией верхних двух третей лица, или же выполняли последовательно, вторым этапом комплекса полного хирургического омоложения.

Вмешательства осуществляли «открытыми» и «закрытыми» методами, в последнем случае - с применением эндоскопического оборудования или без него.

Все выполненные операции были распределены по отдельным группам в зависимости от зон их выполнения:

1 группа – операции, выполненные для подтяжки мягких тканей верхней трети лица;

2 группа – операции, выполненные для подтяжки мягких тканей средней трети лица;

3 группа – операции, выполненные с целью объемного моделирования среднемедиального отделов лица;

4 группа – операции, выполненные для омоложения верхних век;

5 группа – операции, выполненные для омоложения нижних век;

6 группа – операции, выполненные для подтяжки мягких тканей нижнего и бокового отделов лица и шеи.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА.

В первую группу (599 пациентов) вошли: ОФТЛ - открытый фронто-темпоральный лифтинг -125 пациентов; ЗФТЛ - закрытый фронто-темпоральный лифтинг – 162 пациента и ЭФТЛ - эндоскопический фронто-темпоральный лифтинг – 312 пациентов. Анализ отдалнных, 3 года и более, результатов, у пациентов с ОФТЛ проведен в 47 наблюдениях (у 2-х мужчин и 45-и женщин в возрасте от 35 до 65 лет), то есть у 36,7% пациентов.

Анализ отдалнных, 3 года и более, результатов, у пациентов с ЗФТЛ (ЗФТЛ и ЭФТЛ) проведен в 173 наблюдениях (у 5-х мужчин и 168 женщин в возрасте от 34 до 65 лет), то есть у 36,5% пациентов.

Во вторую группу (318 пациентов) вошли 107 пациентов с поднадкостничной подтяжкой среднемедиального отдела лица, в том числе в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой; 118 пациентов - со SMAS подтяжкой среднемедиального отдела лица и 93 пациента с комбинированной подтяжкой среднемедиального отдела лица. Анализ отдалнных, 3 года и более, результатов, оказался возможным в наблюдениях (у 1-го мужчины и 75-и женщин в возрасте от 36 до 55 лет), то есть у 24% пациентов.

В третью группу вошли пациентов 26 пациентов, которым мы выполнили изолированное объемное моделирование среднемедиального отдела лица как дополнение ранее проведнным лифтингам боковых отделов лица и шеи. Анализ отдалнных, 3 года и более, результатов липофиллинга оказался возможным в 11 наблюдениях (женщины в возрасте от 41 до 56 лет), а анализ отдаленных (1 год) результатов филлинга препаратом “Voluma” оказался возможным у 9 пациентов, то есть всего у 77% пациентов.

В четвертую группу вошли 263 пациента, которым мы выполнили верхнюю блефаропластику. Во всех наблюдениях верхнюю блефаропластику сочетали с проведением той или иной операции. Соответственно, анализ отдалнных результатов изолированно в представленном исследовании не выполняли.

В пятую группу вошли 365 пациентов, которым мы выполнили нижнюю блефаропластику. Нижнюю блефаропластику всегда сочетали с другими хирургическими манипуляциями, направленными на коррекцию периорбитальной области. В связи с этим анализ отдалнных результатов изолированно не производили.

В шестую группу (252 пациента) вошли: 13 пациентов с видео ассоциированной подтяжкой средне-нижне-боковых отделов лица и шеи с пликацией или ограниченной диссекцией SMAS; 35 пациентов с «коротко-рубцовой» подтяжкой лица с пликацией «SMAS – platysma» комплекса или SMAS–эктомией и 204 пациента с «открытой» подтяжкой лица с различными вмешательствами на «SMAS – platysma» комплексе. Анализ отдалнных результатов, 3 года и более, оказался возможным у 52 женщин в возрасте от до 67 лет, то есть у 20,6% пациентов.

Оценивали полученный эстетический результат, а также количество и структуру осложнений, характерных для каждого типа вмешательства.

Результаты операции отслеживали в следующие сроки. Непосредственный результат – на следующий день после операции, через 3-е суток, через 14 дней. Ранний результат – через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев. Отдалнный результат – через 1 год, по возможности, через 3 года и 5 лет.

Мы использовали следующее разделение лица на зоны:

- верхняя треть: от линии роста волос до виртуальной линии, проведнной через латеральные углы глаз – включает в себя височные и лобную области, область бровей, переносицу, верхние веки.

- средняя треть: от линии, проведнной через латеральные углы глаз до виртуальной линии, проведнной через углы рта – делится, в свою очередь, на два отдела. Медиальный включает нижнее веко, скуловую (малярную) область, медиальный отдел щеки с носогубной складкой, верхнюю губу. Латеральный – среднебоковой отдел лица (околоушная, околоушно-жевательная области) - нижняя треть ограничивается линией, проведнной через углы рта, и краем тела и ветвей нижней челюсти. Она также имеет медиальный и латеральный отделы. Первый включает нижнюю губу, подбородок, губо-подбородочные складки. Латеральный – нижние отделы щк и околоушно-жевательных областей.

Кроме того, достаточно часто выделяют периорбитальную область, состоящую из элементов верхней и средней зон лица и околоротовую область с элементами средней и нижней зон.

Анализируя на своих клинических наблюдениях проявление признаков старения в области лица, мы может четко утверждать, что современный хирургический подход должен иметь только комплексный характер. Это связано с тем, что и сами изменения не ограничиваются только воздействием силы тяжести на мягкие ткани – они также состоят из нескольких компонентов, а именно: гравитационного сдвига мягких тканей лица и шеи;

потери объма мягких тканей; дистрофических изменений в коже (морщины, потеря эластичности, пигментации, куперозы и т. д.); скелетных изменений (атрофические процессы в верхней и нижней челюсти – снижение высоты прикуса, потеря зубов и прочее).

Наш опыт четко и наглядно подтверждает, что пути коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи не могут быть ограничены рамками одной проблемы. Мы разработали следующие постулаты.

1. Гравитационные изменения подлежат их адекватной коррекции путм элевации тканей, т.е. хирургических «лифтингов», выполненных по тем или иным методикам.

2. Утраченный объм восстанавливается или с помощью различной степени имбрикации тканей, или с помощью использования жстких и/или полужстких имплантатов, или введением филлеров и аутожира (липофиллинг).

3. Состояние кожи возможно улучшить физическими (лазеры, IPL, RF и др.), химическими (пилинги), механическими (дермоабразия) способами воздействия, использованием инъекционных методик, комбинированным воздействием.

4. Остроту проблем зубочелюстной системы уменьшает рациональное протезирование зубов, ортодонтическое лечение и другие стоматологические манипуляции.

Накопленный нами опыт четко доказывает, что конечный результат зависит не только от технически грамотно проведнной операции. На него самым непосредственным образом влияют такие факторы, как: максимально полная комплексная диагностика произошедших возрастных изменений в области лица и шеи; выбор объма оперативного вмешательства и методик, оптимальных для конкретного клинического наблюдения;

обеспечение безопасности пациента, профилактика возможных осложнений в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде; профессиональная послеоперационная реабилитация.

Для оценки рациональности любого объма хирургического вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи, в первую очередь, гравитационных, необходима удобная классификация последних. В своей клинической практике мы разработали и используем оригинальную классификацию, которая дат возможность комплексно подойти к планированию объма оперативного вмешательства. Она позволяет учесть и оценить состояние тканей не в отдельной зоне, но и во всех остальных частях лица и шеи. Это позволяет в результате правильной комплексной хирургической коррекции получить не только хороший омолаживающий результат операции, но и гармоничный эффект, возвращающий признаки, присущие молодости, всему лицу, а не его отдельным областям.

В основу классификации положена аксиома возрастания выраженности гравитационных изменений в процессе старения, от первой степени до четвертой. Причем возрастные гравитационные изменения первой степени проявляются только в верхней трети лица. Изменения второй степени распространяются на верхнемедиальный отдел средней трети лица. Для третьей степени характерно проявление этих изменений в верхних двух третях лица при минимальной выраженности в нижней зоне лица и шеи. Четвертая степень характеризуется проявлением возрастных гравитационных изменений во всех отделах лица и в области шеи, причм, степень их выраженности в различных анатомических областях может сильно различаться у пациентов одного пола и возраста.

Для определения оценки степени выраженности возрастных изменений и составлении плана операции, мы провели анализ предоперационного состояния мягких тканей лица у пациентов, входящих в данное исследование. Это позволило нам выделить следующие ключевые зоны, изменения в которых происходили, в большей или меньшей степени, во всех наблюдениях.

1 - периорбитальная зона, включающая брови, глабеллу, верхние и нижние веки, углы глаз, слзные и векощчные борозды, малярные возвышения;

2 - носо-губо-подбородочные складки;

3 - периоральная зона – верхняя и нижняя губы, углы рта;

4 - нижнечелюстная линия;

5 - шейно-подбородочный угол и передняя поверхность шеи.

Последовательность гравитационного птоза мягких тканей отдельных анатомических зон имеет определнную физиологическую последовательность. В процессе медленного физиологического опущения тканей анатомические области лица сохраняют между собой естественные индивидуальные антропометрические пропорции. Соответственно, обратное перемещение тканей вверх хирургом также должно, в первую очередь, сохранить гармонию и быть мотивировано, прежде всего, логикой и здравым смыслом, а не только пожеланиями пациента.

На основании анализа собственного опыта мы считаем возможным сделать заключение, что только комплексная оценка степени выраженности гравитационных и объмных изменений в верхней, средней и нижней зонах лица и шеи может являться основой выбора адекватного объма хирургического вмешательства по их коррекции. При этом необходимо точно понимать и всегда помнить, что изолированные парциальные лифтинги ниже лежащих анатомических областей нарушают гармонию гравитационного старения мягких тканей лица и приводят к дисбалансу взаимоотношений соседних тканей и зон.

Дооперационный анализ состояния мягких тканей лица и шеи у пациентов обсуждаемой группы позволил нам выделить два типа пациентов.

Первый тип - пациенты более молодого возраста, гравитационные изменения у них более выражены в верхних 2/3 лица и минимальны или отсутствуют в нижней трети и шее При этом объм мягких тканей соответствует астеническому или нормостеническому типу. Лифтинги лица, которые, по полученным нами данным, оптимальны для этой группы пациентов, имеют вертикальный вектор элевации тканей «центрального овала»; операции же в боковых отделах или не требуются вообще, или имеют факультативный характер.

Пациенты второго типа, старше, чем пациенты первого типа. Они имеют гравитационные изменения, более выраженные в боковых отделах лица и шее. Объм мягких тканей соответствует нормо- или гиперстеническому типу - «толстое лицо». Коррекция только «центрального овала», по данным проведнного нами анализа результатов, в таких случаях не приведт к достижению гармоничного результата; лифтинг тканей боковых отделов лица и шеи является не дополнительным, а основным этапом оперативного вмешательства.

Мы согласны с мнением, получившим признание в последнее десятилетие, что потеря объма мягких тканей играет в старении мягких тканей лица и шеи не менее важную роль, чем гравитационный птоз. По данным представленного исследования группы из пациентов, значение потери объма тканей при старении лица максимально значимо в периорбитальной области – верхних и нижних веках, малярных возвышениях; затем, в порядке убывания, для губ и околоротовой области, височных областей, средних отделов щк. Гравитационные изменения мягких тканей наиболее важны в проявлении старения нижних отделов щк и шеи; далее, в области носогубных складок и средних отделов щк, тканей периорбитальной области, век, височных областей. Наименьшее значение понятие «гравитационный птоз» имеет для губ и околоротовой области.

Разнообразие мнений и авторских методик коррекции возрастных изменений верхней трети лица лишний раз подчркивает отсутствие не только универсальной методики, но и сколь либо убедительного единства среди оперирующих хирургов.

Гравитационные изменения, происходящие в верхней трети лица, можно охарактеризовать следующим образом:

• постепенный гравитационный сдвиг вниз латеральных хвостов бровей;

• уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века;

• формирование морщин глабеллы за счт мышц (mm.. corrugator, procerus, frontalis, orbicularis);

• смещение вниз латерального кантуса;

• развитие истинного дермахалязиса верхних век;

• постепенное ослабление тонуса пресептальной порции круговой мышцы глаза, растяжение септы, возможное выбухание ретросептальной жировой клетчатки;

• потеря тонуса и гравитационный птоз кожно-фасциальных структур височных областей.

В соответствии с произошедшими изменениями цели ФТЛ мы сформулировали следующим образом.

1. Восстановление позиции бровей с устранением верхнего псевдодермахалязиса.

В подавляющем большинстве наблюдений элевации подлежит в большей степени латеральный хвост брови, и в меньшей – медиальная головка. Соблюдение баланса между отдельными частями брови требуется для профилактики гиперкоррекции е сдвига, а, следовательно, и для получения естественного результата. Излишний радикализм в отношении мышц глабеллы, в первую очередь, сморщивающих брови, очень часто приводит к смещению головок бровей вверх и в стороны. Это подтверждает анализ результатов собственного клинического материала. Кроме того, сохранение интактной лобной мышцы при ослаблении е антагонистов, по нашим данным, вызывает вид «бровей Пьеро», который развивается со временем и тем быстрее, чем больше нарушен баланс между мышцами-антагонистами.

2. Снижение активности - дозированное и адекватное мимических мышц глабеллы из фронтального или верхнего блефаропластического доступа.

3. Изменение положения наружного угла глаза – латеральная кантопексия. В нашей практике при проведении изолированного ФТЛ, отслойку и элевация латеральной кантальной связки, практически не выполняли за ненадобностью. Мы считаем, что необходимость вмешательства на латеральном кантусе с его рефиксацией предполагает проведение этого вмешательства не из отдалнных (темпоральных) доступов, а из непосредственных – блефаропластических, дающих возможность осуществить наложение не «длинных» - подвешивающих, а прямых – «ткань к ткани» – швов.

4. Решение вопросов, связанных с состоянием тканей верхних век.

5. Устранение избытков тканей лобной и височной областей. Это достигается с помощью иссечения избытков сформированных и перемещнных лоскутов при проведении «открытых» оперативных вмешательств или же только их фиксацией (без резекции) в новом положении - при использовании «закрытых» техник.

Методы выполнения ФТЛ мы условно делим на три большие группы: «открытые», «закрытые» и комбинированные. Как первые, так и вторые имеют свои достоинства и недостатки «Открытые» методы, имеющие многочисленных сторонников, демонстрируют ряд серьзных достоинств:

отличная визуализация отдельных анатомических структур, что особенно ценно для хирургов, ещ только накапливающих опыт проведения ФТЛ;

возможность увеличения высоты лба или, наоборот, снижения линии роста волос по показаниям;

отсутствие необходимости использования дополнительного оборудования, значительно увеличивающего стоимость оперативного вмешательства.

Мы проанализировали результаты 125 «открытых» субпериостальных и субгалеальных лифтингов верхней трети лица, выполненных нами до 1998 года. У 47 пациентов срок наблюдения превысил 3 года. Наряду с другими методами оценки результатов было использовано анкетирование по составленным нами стандартным вопросам. Данные исследования были опубликованы в 2003 году.

Мы выявили следующие общие недостатки «открытого» фронто-темпорального лифтинга:

травматичность вмешательства;

неминуемое образование длинного рубца, который большинство опрошенных пациентов отнесли к негативным последствиям операции даже в тех наблюдениях, когда он был хорошего качества;

риск алопеции;

неминуемые сенсорные расстройства в области волосистой части головы, как правило, гипостезии, длительность которых могла составлять достаточно большие сроки – до 12 - 14 месяцев;

длительная послеоперационная реабилитация до 6 - 12 месяцев (по данным анкетирования – отки, ослабление и выпадение волос и т.д.).

В этой связи использование «закрытых» методик фронто-темпорального лифтинга представляется нам более привлекательным. С 1998 года мы полностью отказались от коронарных и полных височных доступов в пользу проведения «закрытых» вмешательств, в подавляющем большинстве, видео ассоциированных, или «слепых».

Можно отметить следующие несомненные преимущества «закрытого» ФТЛ: минимальная травматичность и кровопотеря; быстрота выполнения; короткий период реабилитации; незаметные интракапиллярные рубцы; отсутствие риска локальной алопеции;

сохранение сенсорной иннервации волосистой части головы.

Тем не менее, «закрытые» методики, включая эндоскопические, имеют свои недостатки. Главный из них – необходимость покупки достаточно дорогостоящего оборудования, что увеличивает стоимость операции. Более реальное ограничение при использовании «закрытых» методик – излишняя высота лба, хотя в своей практике, за последние 12 лет, мы ни разу не слышали от пациенток пожелания иметь прекапиллярный рубец во фронтальной области в ситуации, когда его можно избежать, используя эндоскоп.

Маркировка. Количество и расположение разрезов при проведении эндоскопического ФТЛ может варьироваться в зависимости от поставленных задач и предпочтений хирурга. В стандартных ситуациях, мы использовали 6 технических интракапиллярных разрезов: 2 парамедиальных располагали по линиям, проведнным вертикально через медиальные углы глаз; 2 латеральных – по линиям, проведнным вертикально через латеральные углы глаз; два височных располагали перпендикулярно линии, проведнной через основание крыла носа и латеральный угол глаза, и параллельно линии роста волос на виске, отступя от не на 1,5 – 2 см.

Перед операцией отмечали на коже проекции следующих анатомических структур:

височный (передний темпоральный) шов, латеральный край орбиты, верхний край скуловой дуги, проекцию наиболее медиально расположенной височной ветви лицевого нерва – n. frontalis. Трасса нерва проходит через точки, располагающиеся на 1,5 см выше латерального хвоста брови и на 1,5 см кпереди от наиболее выступающей части козелка.

Определяли положение супраорбитального и супратрохлеарного нервов.

Инфильтрация, инцизии. Вид анестезиологического пособия определяет анестезиолог. Объм вводимого раствора для локальной инфильтрации тканей не должен превышать 150 – 200 мл (0,1 – 0,2% раствор лидокаина и раствор адреналина в концентрации 1: 500 000) во избежание увеличения послеоперационного отка. Время экспозиции – 20 минут.

Формирование оптической полости. Из возможных уровней глубины диссекции тканей (подкожного, подапоневротического, поднадкостничного и комбинированного), мы предпочитали последний. Отслойку надкостницы выполняли во фронтальной области до верхнеорбитального края с последующим е рассечением в сочетании со субSMAS диссекцией вдоль глубокой височной фасции в височных областях. Отслойку начинали из височных областей, двигались медиально в сторону височных швов по направлению височных ветвей лицевого нерва. При работе с эндоскопом в височных областях тщательно разъединяли все мощные связки вдоль латерального края орбиты. Двигаясь вниз вдоль глубокой височной фасции обязательно выделяли, так называемые, «сторожевые» вены. Для того чтобы элевация височных частей формируемого лоскута был эффективной, отслойку вдоль латерального края орбиты - между круговой мышцей глаза и надкостницей - продляли вниз за уровень латерального кантуса. Отслойку тканей из парамедиальных и латеральных доступов осуществляли поднадкостнично, сначала «вслепую», в направлении затылка, а затем – вертикально вниз к верхнему краю орбиты. При этом полученную полость соединяли с полостями в височных областях с обеих сторон.

Надкостницу рассекали вдоль верхних краев орбиты. Выделяли надглазничные и надблоковые пучки. В области глабеллы диссекцию продолжали вниз, на спинку носа и могли доходить до его кончика у пожилых пациентов, которые хотят приподнять опустившийся с возрастом кончик носа.

Манипуляции с мышцами глабеллы. Мы убеждены, что от объма вмешательства на мышцах глабеллы зависит гармоничность и естественность полученного результата.

Необходимо помнить, что избавление пациента от косо вертикальных морщин путм активной резекции мышц, сморщивающих бровь, может привести к сдвигу медиальных головок бровей в стороны. Излишняя резекция мышцы гордецов и депрессоров бровей при сохранении интактной фронтальной мышцы – их антагониста – вызовет перемещение медиальных головок бровей вверх, причм это состояние с годами будет только усугубляться. В своей практике мы очень консервативно относились к мимическим мышцам глабеллы и последние 5-6 лет не производили миорезекцию, считая, что это – главная причина дисбаланса мышц – антагонистов и получения неестественного результата.

Перемещение фронто-темпорального лоскута и его фиксация. При адекватной мобилизации лобной и височной частей лоскута его смещение в затылочном направлении под действием силы тяжести происходит автоматически и нет никакой необходимости применять избыточное натяжение. Традиционно фиксацию лоскута осуществляли в лобной и в височных областях. Последние 6 лет мы фиксировали лоскут только в височных областях.

Мы провели анализ результатов омолаживающих операций верхней трети лица, выполненных одним хирургом (что, на наш взгляд, немаловажно), в 1995 – 2005 гг. Вмешательства выполняли «открытым» и «закрытым» методами, в последнем случае - с применением эндоскопического оборудования или без него. Всего проанализировали клинических наблюдений. Определяли количество и структуру осложнений, характерных для каждого типа вмешательства.

Пациенты добровольно заполняли анкету, где давали субъективную оценку результатов операции в указанные сроки. Часть анкеты заполнял хирург или его ассистент.

Общее количество осложненных наблюдений, выявленных на основании добровольного анкетирования и анализа объективных данных, составило 28 из 360 пациентов обсуждаемой группы или 7,7%.

У одного пациента могли наблюдать более чем одно осложнение в послеоперационном периоде. Количество и структура осложнений, обнаруженных в группах пациентов, которым осуществили эндоскопический фронто-темпоральный лифтинг - ЭФТЛ (198 операций) и закрытый ФТЛ - ЗФТЛ «вслепую» (162 операции), несколько различаются.

Так, из 28 пациентов с осложнениями после ЗФТЛ только у 9-ти они получены после ЭФТЛ, что составляет 4,54% из расчета на 198 операций против 11,7% - после «слепого»

ФТЛ (19 осложннных наблюдений на 162 операции).

На наш взгляд, интересно сравнение результатов анализа осложнений после операций с применением перечисленных методик, а также после открытого ФТЛ (ОФТЛ) (Таб.1).

Таблица № 1. Сравнение количества осложнений и нежелательных эффектов, развившихся после выполнения различных видов фронто-темпорального лифтинга.

* Структура осложнений и нежелательных эффектов:

1. непрямое (отк, растяжение) или прямое повреждение височных ветвей лицевого нерва;

2. статическая не устраннная асимметрия положения бровей;

3. одностороннее стойкое локальное нарушение кожной чувствительности фронтальной области;

4. стойкое локальное нарушение кожной чувствительности волосистой части головы;

5. транзиторная асимметрия положения наружных углов глаз при выполнении сопутствующих вмешательств на латеральных кантусах;

6. не устраннные глубокие морщины глабеллы и фронтальной области;

7. транзиторный односторонний птоз верхнего века;

8. локальная стойкая алопеция в области рубцов;

9. формирование патологических рубцов – атрофических, гипертрофических.

Как видно из таблицы № 1, наименьшее количество осложнений наблюдали после выполнения ЭФТЛ, что подтвердили и данные добровольного анкетирования: пациенты этой группы отметили наименьшее количество негативных моментов после выполненной операции, снижающих уровень их «качества жизни».

Закрытые методики, по данным нашего исследования, проигрывают открытым только в одном – эффективности проводимой миорезекции при гипертрофии лобной мышцы и мышц, сморщивающих брови. Однако, самих пациентов, как следует из результатов опроса, это не беспокоило, и они положительно реагировали на введение препаратов ботулотоксина типа «А» («Botox» и др.) в послеоперационном периоде.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ВЕК.

Традиционно считается, что и верхнее, и нижнее веко состоят из трх слоев или пластинок – ламелл. Передняя ламелла состоит из кожи, лишнной подкожной клетчатки и круговой мышцы глаза – е претарзальной и пресептальной порций; к средней ламелле относится септа и ретросептальная жировая клетчатка; и наконец, задняя ламелла включает в себя связочные структуры верхнего или нижнего века. Круговая мышца глаза состоит из претарзальных и пресептальных частей верхнего и нижнего века, а также верхней и нижней орбитальных порций, относящихся к пери орбитальной области.

Нами были проведены соответственные анатомические исследования по изучению моторной иннервации круговой мышцы глаза. Были поставлены следующие задачи:

получить прецизионные сведения о дифференцировке ветвей лицевого нерва и топографии их конечных ветвей около и в самой круговой мышцы глаза;

сформулировать конкретные практические рекомендации для оперирующих хирургов.

Исследовали 16 фиксированных и 1 нефиксированный препарат. Производили прецизионное препарирование ветвей лицевого нерва с использованием увеличения х 3, крат. В этих же условиях выделенные ветви окрашивали, после чего препараты фотографировали в стандартном освещении и одинаковой позиции аппаратом “NikonCoolpix 900” и протоколировали.

Нами были сделаны следующие наблюдения. В моторной иннервации круговой мышцы глаза принимают участие: последняя (наиболее передняя) темпоральная ветвь лицевого нерва, а также две его скуловые и три щчные ветви. Все они входят в мышцу перпендикулярно миофибриллам и идут от периферии к претарзальным частям. Часть волокон проникает в мышцу с е задней поверхности. Конечным «пунктом» темпоральной ветви является горизонтальная порция мышцы, сморщивающей бровь, а также верхние части мышцы гордецов и мышцы, опускающей бровь. Нижние части этих мышц, а также вертикальная порция корругатора иннервируются 3-ей щчной ветвью лицевого нерва.

Кроме того, иннервирующие нижнюю половину круговой мышцы глаза щчные нервы активно анастомозируют между собой в промежутке, соответствующем дистанции от проекции латерального края радужной оболочки до внутреннего угла глазной щели ниже и в проекции arcus marginalis. Они же никак не соотносятся со скуловой ветвью, входящей в круговую мышцу тангенциально, тотчас кпереди от наружного угла глазной щели.

Мы не рассматривали возрастные изменения верхних век изолированно, соответственно, блефаропластику верхних век, как моно методику, мы использовали крайне редко и не рассматриваем в нашем клиническом исследовании. Она, как правило, является дополнением к эндоскопическому фронто-темпоральному лифтингу и решает задачи, остающиеся вне компетенции этой операции:

1. Иссечение истинного избытка кожи верхних век. Эту манипуляцию мы использовали, в основном, у пациентов старшей возрастной группы. Мы также считаем, что применение современных технологий, направленных на сокращение кожи век и восстановление е эластичности (некоторые виды химических и лазерных пиллингов) может выступать альтернативой прямому иссечению избытков кожи.

2. Формирование пальпебральной борозды верхнего века при е не выраженности и соответствующих пожеланиях пациента. Деформацию борозды и складки с образованием углообразного западения может вызывать как естественное смещение интраорбитального жира кзади, свойственное возрасту, так и его избыточное удаление во время проведения верхней блефаропластики.

3. Коррекция положения ресничного края верхнего века. Мы делали это в неосложннных случаях – при старческом птозе 1-ой степени, реже – при ретракции на фоне эндокринной офтальмопатии. На наш взгляд, более выраженные проявления птоза – 2-ая и, тем более, 3-я степень - требуют от хирурга углублнных знаний по офтальмохирургии как на этапе предоперационной диагностики, так и во время проведения вмешательства.

4. Из верхнего блефаропластического разреза возможно также проведение дополнительных манипуляций в верхней части пери орбитальной области - ослабление активности мышц глабеллы, элевация и фиксация латеральных хвостов бровей, моделирование верхнелатерального края орбиты. К группе риска мы относили пациенток, имеющих хронические воспалительные заболевания век и конъюнктивы различной этиологии, синдром «сухого глаза», слезотечение (на фоне менопаузы), блефароспазм, заболевания органа зрения в анамнезе, в первую очередь, глаукому, отслойку сетчатки и т.д.

Маркировка разрезов. Эту манипуляцию мы производили, когда пациент уже лежал на операционном столе. Независимо от того, проводит ли хирург блефаропластику верхних век в сочетании с ФТЛ или изолированно, разметку разрезов на верхних веках осуществляли в положении приподнятых латеральных хвостов бровей. Элевация бровей необходима для определения реальных избытков кожи, относящихся к верхнему веку, а не симулируемых птозом брови.

Анестезия. Мы использовали инфильтрационную анестезию 0,1 – 0,25% раствором лидокаина и адреналина в концентрации, как правило, 1:250 000 или 1:500 000. Количество раствора на каждое веко не превышает 3 – 5 мл.

Методика. Стандартная блефаропластика верхних век в нашей практике заключалась в следующем.

Иссечение кожи.

Резекция продольной полоски круговой мышцы глаза вдоль нижнего края раны. Ее производили при дряблости пресептальной порции круговой мышцы глаза. При проведении резекции во избежание риска случайного повреждения апоневроза m. levator проводили дополнительную гидропрепаровку тканей в проекции зоны манипуляции.

Манипуляции с ретросептальным жиром. Наше отношение к жиру весьма консервативное. Мы практически никогда не удаляли медиальный ретросептальный жир. При явном его выбухании ограничивались дозированной коагуляцией грыжи иглой «Colorado», что давало возможность улучшить контур века и избежать его деформации в виде западения. Латеральный ретросептальный жир резецировали только при необходимости убрать излишнее выбухание верхнего века и подчеркнуть пальпебральную борозду.

Наложение швов. При резекции круговой мышцы глаза е края ушивали тонкой рассасывающейся нитью 6/0. Кожную рану закрывали отдельно от мышцы не рассасывающейся нитью 6/0.

Послеоперационный период. В стандартных ситуациях применяли местные средства, уменьшающие отк, защищающие роговицу от высыхания. При необходимости назначали антибактериальные препараты. Использовали профессиональные лимфодренажные процедуры, первые 3 дня – локальную гипотермию. Швы снимали на 3-и сутки после операции.

Современная концепция омолаживающей хирургии лица рассматривает нижние веки как часть среднемедиального отдела лица. Формально нижнее веко отделено от тканей подглазничной области связкой, которая получила название «Orbicularis Retaining Ligament – ORL».

В своей работе мы использовали классификацию гравитационных изменений среднемедиального отдела лица, предложенную T. Hester и F. Nahai (1998, 2005).

• Тип 1 - пациенты с минимальными изменениями в области нижнего века.

• Тип 2 - пациенты с минимальным проявлением веко-щчной борозды, которая находится на уровне проекции нижне-орбитального края и начальными проявлениями нижних грыжевых выпячиваний.

• Тип 3 и тип 4 - пациенты с проявлениями гравитационного птоза ниже края орбиты со снижением уровня проекции веко-щчной борозды, уплощением малярных возвышений, формированием носо-щчных борозд, нависанием носогубных складок.

Логично полагать, что изолированная нижняя блефаропластика, не выходящая за пределы орбиты, показана пациентам 1-ого и 2-ого типов.

По нашим данным, у пациентов 3-его и 4-ого типов выполнение нижней блефаропластики даже с освобождением нижнего arcus marginаlis и низведением ретросептального жира для коррекции векощчной борозды не обеспечивает оптимальный результат, т.к. не позволяет восстановить проекцию уплостившегося малярного возвышения. Для них оперативные доступы на нижних веках являются путм к среднемедиальному отделу лица.

На основании анализа накопленного клинического материала мы можем выделить следующие акценты:

1. Оценка передней ламеллы: избытки и качество кожи; тонус претарзальной и пресептальной порций круговой мышцы глаза.

2. Оценка средней и задней ламелл: выраженность грыж нижнего века; функциональная состоятельность капсулопальпебральной фасции и нижней мышцы; уровень проекции веко-щчной борозды, степень выраженности носо-скуловой (или носо-щчной) борозды.

3. Положение латеральной комиссуры по отношению к медиальной, сохранение формы латеральным треугольником склеры.

4. Проекция глазного яблока к нижнеглазничному краю.

5. Дополнительно: периорбитальные ткани, функция органов зрения.

С точки зрения сохранения функции «опорности» целесообразно проведение т.н.

щипкового теста – оттягивания вперд нижнего века в средней его трети. В норме расстояние от глазного яблока при проведении этого манвра не должно превышать 6 мм, возвращение века в его первоначальную позицию – происходить сразу.

Мы выделили несколько факторов риска, наличие которых на этапе предоперационного планирования является или причиной для дополнительных маневров по укреплению нижнего века при выполнении блефаропластики, или ограничением некоторых хирургических маневров для достижения оптимального баланса между эффективностью проводимого вмешательства и его безопасностью. Итак, это следующие факторы.

Снижение проекции латерального угла глазной щели (вектор от медиальной комиссуры к латеральному направлен горизонтально или вниз).

Деформация латерального треугольника склеры. В норме он имеет правильную форму. При расслаблении нижнего века соответствующая сторона деформируется.

Ретракция нижнего века, проявляющаяся в разной степени – от обнажения склеры – “scleralshow” до атонического эктропиона.

Экзофтальмия, наличие негативного (отрицательного) вектора от глазного яблока к среднему отделу щеки.

Значительное снижение проекции веко-щчной борозды по отношению нижнему краю орбиты (расстояние от ребра века до веко- щчной борозды – больше 15 мм).

Выбор доступа – чрескожного или трансконъюнктивального мы основывали на всестороннем анализе конкретного клинического наблюдения для получения оптимального, с точки зрения баланса эффективности и безопасности, конечного послеоперационного результата.

Чрескожные доступы. Мы использовали их в наблюдениях, когда планировали резекцию избытков кожи. Мы предпочитали верхний субцилиарный разрез, располагающийся сразу под нижними ресницами – рубец в этом случае практически невидимый в отличие от рубца, расположенного ниже уровня тарзальной пластинки (средний субцилиарный доступ) – в меньшей или большей степени, но он заметен всегда. Резекцию избытка кожи производили в конце операции, при этом иссекали избытки кожи очень экономно, в проекции только латеральной трети глазной щели, минимально захватывая центральную и не продвигаясь медиально – во избежание ретракции нижнего века и выворота нижней слзной точки.

На основании анализа клинического материала мы можем выделить следующие несомненные достоинства субцилиарных доступов.

Широкие возможности манипуляций с передней ламеллой – от «щипкового» иссечения кожи без е отслойки до формирования обширных кожных или кожно-мышечных лоскутов.

Доступность выполнения хирургических маневров в области латеральной комиссуры (кантальная связка, тарзальная пластинка).

Удобство работы в среднемедиальном отделе лица при их использовании.

В нашей клинической практике мы год от года ограничивали использование субциллиарных доступов, особенно, у пациентов 3-его и 4-ого типа, сведя в 2007-2010 годах их количество к нулю в группе пациентов с факторами риска.

Стремление к оптимизации баланса эффективности и безопасности привело к значительному увеличению частоты использования нами трансконъюнктивальных доступов при проведении нижней блефаропластики.

Трансконъюнктивальные доступы. Верхний или пресептальный разрез, расположенный под тарзальной пластинкой обеспечивает возможность удаления или перераспределения интраорбитальной жировой клетчатки, а также разрушения ORL для доступа к среднемедиальному отделу лица. В нашей практике он являлся методом выбора.

Нижний трансконъюнктивальный доступ – на границе нижней и средней третей высоты века, обеспечивающий попадание непосредственно в ретросептальную клетчатку, использовали, в основном, для резекции или, чаще, коагуляции жировых грыж.

Для нас принципиально важными являлись следующие достоинства трансконъюнктивальных доступов:

отсутствие риска ретракции нижнего века, связанное, прежде всего, с сохранением целостности круговой мышцы глаза и, следовательно, с сохранением е моторной иннервации;

простота выполнения манипуляций с ретросептальной жировой клетчаткой;

возможность мобилизации тканей среднемедиального отдела лица;

минимизация угрозы развития послеоперационных осложнений у пациентов с перечисленными выше факторами риска.

Тем не менее, у трансконъюнктивальных доступов имеются и ограничения к применению:

наличие избытков кожи нижнего века и круговой мышцы;

необходимость подъма среднемедиального отдела лица;

проведение хирургических манвров в области латеральной комиссуры.

Манипуляции с ретросептальной жировой клетчаткой. Удаление ретросептального жира – наиболее распространнная, рутинная техника, используемая при блефаропластике нижних век На наш взгляд, потеря нижним веком естественной «толщины» и уплощение его контура свидетельствует о ненатуральности полученного послеоперационного результата.

При использовании трансконъюнктивального доступа мы применяли оригинальную методику, которая предполагает коррекцию только слзной борозды заполнением перемещнной медиальной грыжей в своей модификации.

Манипуляции с пресептальной и претарзальной порциями круговой мышцы глаза. Укрепление «опорности» нижнего века. При выполнении низведения жировых грыж чрескожным доступом неминуемо формирование мышечного или кожно-мышечного лоскута из пресептальной и, частично, орбитальной порции круговой мышцы глаза. Рефиксация m. оrbicularis oculi – один из важнейших моментов операции на нижнем веке. У пациентов без слабости века, с нейтральным или положительным вектором отношения нижнего края орбиты к глазному яблоку, без исходного смещения уровня латерального канта ниже горизонтальной межкантальной линии достаточно одного шва, способного противостоять силе гравитации и контракции рубцующихся тканей в зоне их диссекции для предотвращения угрозы ретракции нижнего века. С этой задачей очень хорошо справляется манвр, названный «латеральная кантопексия». Собственно, сам шов, проходящий через кантус без выделения латеральной связки и захватывающий retinaculum, натягивает и укрепляет заднюю ламеллу. Однако фиксация пресептальной порции круговой мышцы глаза к надкостнице края орбиты тотчас под ним является достаточной профилактикой мальпозиции века в неосложннных случаях при проведении первичных операций.

На основании нашего опыта мы можем достоверно утверждать, что при функциональной недостаточности опорных структур нижнего века, при расширении плоскости диссекции в среднемедиальную зону лица, описанной выше манипуляции, к сожалению, недостаточно для обеспечения физиологического положения края нижнего века Мы определили для себя протокол последовательности выполнения хирургического омоложения периорбитальной области: 1 - верхняя блефаропластика; 2 - эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг; 3 - нижняя блефаропластика, манипуляции с латеральным углом глаза при необходимости.

Мы придерживались этого протокола, так как он, на наш взгляд, позволяет: 1 - наиболее точно иссечь избытки кожи верхних век до наступления отка; 2 - освободить и фиксировать в новом положении ткани латеральных отделов периорбитальной области; - уменьшить последствия вмешательства на нижнем веке и латеральной комиссуре – хемоз, отк и прочее за счт выполнения всех травматичных этапов в конце операции.

Нам удалось проанализировать результаты оперативных вмешательств на веках, выполненных в 1999 по 2004 годах. В группу исследования попали 136 пациенток в возрасте от 38 до 65 лет, которым были выполнены операции по коррекции возрастных изменений верхней трети лица или верхних двух третей лица, сопровождавшиеся манипуляциями на верхних и/или нижних веках.

Мы не сталкивались с интраоперационными осложнениями.

Из осложнений послеоперационного периода мы выделили ранние (выявленные в течение первой недели) и поздние, сохраняющиеся более чем 3 месяца. Общее количество осложннных наблюдений 24 из 135, что составило 17,6%. У одного пациента могло наблюдаться более чем одно выявленное осложнение.

К ранним осложнениям мы отнесли, прежде всего, хемоз, развившийся у 17 пациентов, что составляет 70% от общего количества осложнений или 12,5% от общего количество пациентов в исследуемой группе. Во всех наблюдениях длительному существованию хемоза (от 7 дней до 3-х недель) предшествовала нижняя блефаропластика, выполненная из трансблефаропластического доступа и сопровождающаяся перемещением кожно-мышечного лоскута и укрепляющими манврами в области латеральной комиссуры.

Эрозия роговицы, выявленная у одной пациентки 59 лет в первый день после операции (4,1% от общего количества осложнений или 0,7% в группе), купирована в течение последующих пяти суток.

Длительные (до 3-х недель) слезотечения сопровождали хемоз у тех же 17 пациентов.

Лгкая степень лагофтальма, выявленная у 4 пациенток (16,6% от общего количества осложнений или 2,9% от общего количества клинических наблюдений в группе), не привела к развитию функциональных нарушений и была связана с выраженным послеоперационным отком.

Среди поздних осложнений наиболее частыми было искажение контура поверхности нижнего века в проекции зоны отслойки кожного лоскута. В обсуждаемой группе пациентов оно составило 11 наблюдений – 45,8% от общего количества осложнений или 8,1% в исследуемой группе.

Временная ретракция нижнего века, связанная с контракцией формирующихся рубцов после использования трансблефаропластических доступов на нижних веках отметили у 5 пациенток (20,8% от общего количества осложнений или 3,7% в группе). Во всех наблюдениях эффективными способами лечения оказались физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Наш собственный клинический опыт позволил определить следующие пути профилактики наиболее типичных осложнений и негативных последствий после эстетических операций на веках.

1. Лагофтальм при проведении верхней блефаропластики. Это состояние, как правило, вызывалось развитием отка века, избыточной резекцией кожи или/и пресептальной порции круговой мышцы глаза, особенно, при проминенсе более 15 мм, первично не диагностированной ретракцией верхнего века. Профилактикой являлась тщательная диагностика и планирование операции, избегание агрессивной резекции кожи и мышцы, особенно, при наличии у пациента экзофтальмии и ретракции верхнего века, консультации офтальмолога на дооперационном этапе.

2. Птоз верхнего века. Связан с повреждением апоневроза леватора верхнего века во время проведения блефаропластики верхних век. Считаем, что если функция леватора не восстанавливается в течение двух месяцев – требуется вмешательство по коррекции птоза.

3. Лагофтальм, вызванный мальпозицией нижнего века. Причинами ретракции, а в тяжлых случаях, выворота нижнего века, являются: неоправданно широкое иссечение избытков кожи нижнего века, как в латеральной, так и в медиальной его части; обширная отслойка круговой мышцы глаза, вызывающая ослабление е моторной иннервации;

ошибки диагностики и планирования операции блефаропластики нижних век, особенно, при наличии у пациента экзофтальмии и отрицательного вектора отношения глазного яблока к нижнеорбитальному краю.

Профилактика мальпозиции нижнего века основывается, прежде всего, на составлении чткого последовательного плана оперативного вмешательства – действий хирурга по отношению к коже, круговой мышце глаза и опорным структурам. Иссечение избытков кожи должно быть минимальным, сосредоточенным, в основном, в латеральных отделах нижнего века, независимо от того, производят отслойку кожного лоскута или используют так называемую «щипковую» технику. Любую диссекцию под круговой мышцей глаза необходимо сопровождать, как минимум, проведением латеральной кантомиопексии, даже в случае изначальной состоятельности опорных структур нижнего века. При стандартном проминенсе (15 – 18 мм) проекция шва соответствует нижнему краю зрачка, при энофтальмии шов может быть наложен несколько ниже – это предотвратит появление нежелательного эффекта «маленьких» глаз. Экзофтальмия требует более высокого уровня фиксации латеральной кантальной связки – на уровне или верхнего края зрачка или не ниже его центра. Риск возникновения натяжения края века ниже экватора глазного яблока (т. н. «бельевая вервка») значительно меньше при проведении манипуляций, не связанных с кантолизисом и горизонтальным укорочением тарзальной части века, т.е. с формальной кантопластикой, которую мы, в своей практике, использовали в единичных осложннных случаях.

4. Длительное слзотечение. Может быть обусловлено нарушением моторной иннервации круговой мышцы глаза и ослаблением действия слзной помпы, развитием длительного локального отка и лимфостаза, затрудняющего отток слзной жидкости. В этой ситуации хорошим профилактическим и лечебным эффектом будут обладать все манипуляции, направленные на предотвращение развития чрезмерного отка и лимфостаза – холод в первые трое суток после операции, лимфодренажный массаж, соблюдение интраоперационной техники. Нужно помнить, что слезотечение является одним из проявлений нарушений, связанных с наступлением менопаузы, на что пациентка может и не жаловаться до проведения оперативного вмешательства. Сбор анамнеза, консультация офтальмолога, гинеколога - эндокринолога и соответствующее лечение помогут решить или смягчить существующую проблему.

5. Симптомокоплекс «сухого глаза». Его развитию способствует лагофтальм. Кроме появления сухости и рези при моргании это осложнение чревато присоединением трофических расстройств и инфекции, ведущих к эрозии роговицы и требующих соответствующего профессионального лечения.

К нежелательным эффектам блефаропластики мы относим типичную деформацию верхнего и нижнего век, связанную с избыточным удалением ретросептальной жировой клетчатки. Агрессивная резекция верхних жировых грыж приводит к скелетизации верхнеорбитального края, возникновению углообразного западения века в проекции удалнного жира. Иссечение избытков жировой клетчатки нижних век усиливает эффект энофтальмии, ведт к потере объма века, может вызывать скелетизацию нижнего орбитального края.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

СРЕДНЕМЕДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА.

Гравитационные изменения мягких тканей, формально выходящие за пределы нижнего края орбиты (3 и 4 типы по приведнной выше классификации) требуют, при их коррекции, расширения оперативного вмешательства, а именно диссекции, элевации и фиксации в новом положении структур среднемедиального отдела лица.

Мы считаем, что предпочтительными и наиболее физиологичными векторами элевации тканей периорбитальной области и среднемедиального отдела лица являются ве ртикальный и верхнелатеральный.

Хотим подчеркнуть, что хирургическое омоложение среднемедиального отдела лица в нашей практике никогда не являлось самостоятельной операцией, а выполняли мы его комплексно с вмешательствами в смежных областях в зависимости от выраженности степени гравитационных изменений. Для проведения лифтинговых операций в среднемедиальном отделе лица использовали доступы, которые можно разделить на «прямые» и «непрямые».

У более молодых пациентов, с отсутствием или незначительной выраженностью признаков гравитационного старения в нижнебоковых отделах лица и шеи, мы практически всегда использовали комбинацию эндотемпоральных и вестибулярных доступов, иногда, по показаниям, добавляли трансконъюнктивальные. Основным достоинством такой тактики мы считали сочетание возможности проведения адекватных по эффективности интраоперационных манипуляций – диссекции, элевации, фиксации лоскутов с минимизацией всех рисков, связанных с проведением нижних трансблефаропластических разрезов – дистопии нижнего века, длительно существующих хемозов, слезотечения, грубого рубцевания и прочее.

Предпочтительным доступом к среднемедиальному отделу лица у пациентов старшего возраста с преобладанием гравитационных изменений в боковых отделах лица и шеи мы считали преаурикулярный в сочетании с эндотемпоральным. Мы считали логичным и оправданным в этих случаях добавление нижнего трансконъюнктивального доступа, позволяющего проводить эффективную мобилизацию тканей вдоль arcus marginalis, без чего, на наш взгляд, невозможна адекватная элевация лежащих ниже тканей.

У пациентов с преобладанием гравитационных изменений в области «центрального овала» для коррекции мы использовали двухплоскостной (субпериостальный и subSMAS) эндоскопический лифтинг верхних двух третей лица.

Первый этап операции – доступы и диссекция в темпоральных и фронтальной областях, а также в зоне глабеллы. Продолжение формирования полости в среднюю зону мы осуществляли кпереди от проекции темпоральных ветвей лицевого нерва, скользя вниз вдоль надкостницы структур латерального края орбиты и латерально – между темпоро-париетальной фасцией, и поверхностным листком глубокой височной фасции, т.е., под SMAS. Под эндовидеоконтролем прецизионно выделяли и обходили медиальную и латеральную височно-скуловые вены. Продвигались за уровень перехода скуловой дуги в скуловую кость и фактически останавливались в области верхнелатерального края SOOF. Обязательное использование эндоскопа позволяло нам значительно расширить зону вмешательства, создать полость, позволяющую в дальнейшем адекватно произвести элевацию тканей темпоральной области и среднемедиального отдела лица, избежав при этом, на наш взгляд, совсем необязательной широкой поднадкостничной диссекции скуловой дуги.

Следующий этап операции – поднадкостничная мобилизация тканей среднемедиальной зоны лица из вестибулярного доступа. Обязательными составляющими этой манипуляции являлись:

Высвобождение нижнего arcus marginalis как латерально, так и медиально от подглазничного сосудисто-нервного пучка, т.е., объединение создаваемой субпериостальной полости с пресептальной плоскостью нижнего века. При каких либо манипуляциях с ретросептальным жиром предпочитали использовать трансконъюнктивальный доступ, который упрощал проведение этого этапа операции, позволял действовать более точно, обеспечивал возможность качественного гемостаза и, по нашим наблюдениям, не увеличивал травматизм вмешательства и не приводил к увеличению процента осложнений.

Латерально и вверх поднадкостничную диссекцию продолжали в сторону лобного отростка скуловой кости, где, на уровне проекции верхнелатерального края SOOF, происходит е объединение с предварительно созданной фронто-темпоральной полостью.

Широкая поднадкостничная мобилизация тканей в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи, как медиально, вдоль грушевидного отверстия, так и латерально – с высвобождением скуло-альвеолярного гребня и, далее, скуловой кости и передних отделов скуловой дуги. Отслойку вдоль передней поверхности дуги, как и других костных структур, осуществляли точно в субпериостальной плоскости, бескровно, под прямым зрением с помощью крючка, снабжнного световодом, острыми костными распаторами разной ширины. При мобилизации лоскута вдоль верхних отделов скулоальвеолярного гребня и перехода скуловой кости в скуловую дугу производили постепенное дозированное отсечение сухожильных прикреплений жевательной мышцы до достижения беспрепятственного сдвига всего блока тканей среднемедиального отдела лица.

Необходимость манипуляций с глубоким щчным жиром – комками Биша, определяли следующими показаниями: жалобами пациентки на излишний объм среднего отдела щк, а также пролабированием жира в виде локальной грыжи над губоподбородочной бороздой. В первом случае мы прибегали к резекции жира, причм значительной для достижения видимого эффекта; во втором – к элевации жирового комка. Важно достичь перемещения именно нижней его ножки, иначе манипуляция теряет смысл.

Следующий этап операции – элевация и фиксация тканей. Сначала перемещали с обеих сторон и закрепляли в новом положении мобилизованные композитные лоскуты среднемедиального отдела лица. Швы накладывали справа и слева, нити выводили в височные раны, натягивали, при этом оценивали адекватность и симметричность сдвига лоскутов вверх, после чего швы фиксировали к глубоким височным фасциям соответствующих сторон. Далее мы производили сдвиг и фиксацию тремя – четырьмя Побразными «прямыми» швами «ткань к ткани» височных лоскутов.

Мы считали, что значительное смещение и жсткая фиксация тканей височных зон «прямыми швами» - необходимое условие для обеспечения наджного продолжительного результата. Перемещение вверх и фиксация к глубокой височной фасции жирового комка Биша кажется нам оправданной лишь при конкретном показании, во всех остальных случаях она вызывает сомнение в силу своей ненаджности.

Элевация так называемых «modiolus»- углов рта и структур, смежных с ними, по нашим наблюдениям, имеет достаточно непродолжительный эффект, если она не подкрепляется каким либо вмешательством на мышцах-депрессорах. Показаниями для поднятия «modiolus» в нашей практике являлось значительное опущение углов рта и специальное пожелание пациентки.

Общее количество осложненных наблюдений составило 14 у 238 пациентов обсуждаемой группы или 5,9%. При этом необходимо отметить, что у одного пациента могли наблюдать более, чем одно осложнение в послеоперационном периоде. Анализ отдалнных - 3 года и более - результатов, оказался возможным в 43 наблюдениях. У одного мужчины и 42 женщин в возрасте от 38 до 63 лет.

Мы сочли рациональным выделить осложнения в группы, связанные с причиной их развития. Такая причинно-следственная связь, облегчает, на наш взгляд, понимание обоснованности выполнения предлагаемых авторами хирургических методик и помогает свести к минимуму возможные риски их использования.

1 группа - это осложнения, связанные с формированием, перемещением, резекцией и фиксацией лоскута круговой мышцы глаза при трансблефаропластическом доступе. Мы встретили: стойкую ретракцию нижнего века одно- или двухстороннюю у 3-х пациентов;

длительное слзотечение – у 2-х пациентов; заметное извращение мимических движений круговой мышцы глаза – у 3-х пациентов. При анализе наблюдений ретракции нижнего века, потребовавших выполнения дополнительных хирургических вмешательств, не отмечали агрессивную и чрезмерную резекцию избытка кожи нижнего века. Это осложнение, также как и длительное слезотечение, имеет причиной нарушение моторной иннервации круговой мышцы глаза при е отслойке, которая тем опаснее, чем медиальнее она распространяется. Также нам представляется принципиально важным сохранение моторной иннервации круговой мышцы глаза, что вполне осуществимо как при subSMAS – диссекции, так и при субпериостальной отслойке. Неестественные мимические морщины, связанные с миотомией вертикально ориентированной части круговой мышцы глаза, а также с закреплением «внакладку» треугольных лоскутов, сформированных из е нижней горизонтальной порции, мы расценивали как негативные последствия операции. Это неотъемлемые последствия соответствующих оперативных методик и о чм пациенты имеют право быть информированными до операции.

2 группа – это осложнения, связанные с нарушением лимфооттока при диссекции лоскутов и их закреплении. Мы встретили длительно существующие хемозы у трех пациенток. Во всех наблюдениях они развились у пациентов старше 50-и лет с диагностированным до операции нарушением опорных функций нижнего века, что потребовало дополнительного укрепления задней и передней ламелл последнего с их фиксацией к латеральному краю орбиты и глубокой височной фасции.

3 группа - осложнения по типу сенсорного расстройства, связанные с отслойкой лоскута. Мы встретили неврит II ветви тройничного нерва при его повреждении во время субпериостальной диссекции лоскута у одного пациента. Повреждение подглазничного нерва произошло при «слепом» формировании поднадкостничной полости из височного доступа.

4 группа - осложнения, связанные с фиксацией лоскутов. Мы встретили асимметрию положения наружных углов глаз у одного пациента. Эта транзиторная асимметрия разрешилась самостоятельно, без необходимости хирургической коррекции. Анализ причин осложнения выявил необходимость использовать наджные анатомические ориентиры при наложении кантопексических швов.

5 группа - недостаточный эффект лифтинга в отдалнном периоде у одного пациента.

Таким образом, нам удалось проанализировать 43 отдалнных послеоперационных результата. Оценка эффективности проведнной операции, безусловно, имеет субъективный характер, как со стороны пациента, так и со стороны хирурга. Кроме того, продолжающееся действие силы гравитации на мягкие ткани лица, механизмы биологического старения организма, состояние здоровья, образ жизни, привычки и т. п., вносят в оценку конечного результата коррективы, не поддающиеся учту. Выделение одного клинического наблюдения в группу недостаточного эффекта от проведнной операции в отдалнном периоде – через 3 года – базируется на совпадении мнения пациентки и хирурга по результатам анкетирования обоих.

В группу исследования по волюметрической пластике среднемедиального отдела лица вошли 56 пациентов, которым, иначе говоря, был выполнен липофиллинг скуловых и, реже, щчных областей инъекциями аутожира или гелем гиалуроновой кислоты “Voluma”. Показанием к выбору того или иного филлера служили следующие составляющие:

возраст пациента; возможность получения достаточного количества аутожира из донорских мест; аллергологический анамнез и перенеснные пациентом заболевания; предпочтения пациента.

Анализируя результаты волюметрической коррекции среднемедиального отдела лица, мы не обнаружили серьзных проблем. Практически все пациенты были довольны достигнутым результатом или после первой сессии, или после повторного введения волюметрика. Мы ни разу не столкнулись с какими либо воспалительными осложнениями, аллергическими реакциями, отторжением или смещением введнных филлеров в смежные области.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЛИЦА И ШЕИ.

Основными показаниями для проведения различных видов коротко рубцового лифтинга являлись: незначительный ожидаемый сдвиг тканей боковых отделов шеи; вертикальный вектор подъма тканей. В нашей практике этот тип лифтингов практически никогда не являлся самостоятельным вмешательством в первичных случаях. Он дополнял эндоскопический лифтинг верхней и среднемедиальной областей лица в ситуациях, когда гравитационные изменения, произошедшие в них, превалируют над нижними отделами и шеей.

Среди достоинств лифтинга с коротким рубцом можно отметить: укорочение видимых рубцов; уменьшение площади выполняемой подкожной отслойки; сокращение времени операции; уменьшение риска возникновения послеоперационной гематомы; отсутствие риска послеоперационного искажения линии роста волос.

Традиционные «длинные» разрезы, состоящие из темпоральной, преаурикулярной, ретроаурикулярной и окципитальной составляющих могут в значительной степени различаться по дизайну и длине, что обусловлено конкретной клинической ситуацией и предпочтениями оперирующего хирурга. Тем не менее, общими показаниями для их использования являются: значительный ожидаемый сдвиг тканей боковых отделов шеи, а также верхнелатеральный вектор подъма тканей. Мы использовали эти доступы, когда пациенты имели значительно выраженные гравитационные изменения нижнего отдела лица и шеи, превалирующие над среднемедиальной областью и верхней третью лица. В таких ситуациях выполняемое из указанных доступов вмешательство рассматривали как основное. Эндоскопический же фронто-темпоральный лифтинг и блефаропластику рассматривали как дополняющее факультативное вмешательство, выполняемое по показаниям.

Мы не использовали прекапиллярные разрезы в силу отсутствия их необходимости, наша техника позволяла избежать смещения линии роста волос в области виска и хорошо себя зарекомендовала не только у женщин, но и у мужчин. Показанием к проведению позадикозелкового разреза являлись: хорошо выраженный, контурирующийся трагус;

тонкая кожа в предушной и околоушно-жевательной областях; достаточно смуглая кожа;

явное нежелание пациентки иметь традиционный рубец перед ушной раковиной. Разрезы, проведенные в заушной и затылочной областях, могли иметь различную длину и направление; это определялось величиной и вектором планируемого сдвига тканей боковой поверхности шеи. Использование вертикальных ретроаурикулярных разрезов мы считали показанным пациентам с отсутствием значительных избытков расслабленной кожи шеи, особенно, состоящим в «группе риска» - курильщикам, в первую очередь. Как показал наш опыт, основополагающими требованиями к заушным и затылочным разрезам являются: верхушка формируемого заушного лоскута не должна находиться ниже уровня передней ножки противозавитка; угол между заушным и затылочным компонентами разреза должен составлять менее, чем 60 градусов во избежание его ишемии и некроза.

Подкожная диссекция - обязательный этап оперативного вмешательства и может значительно различаться по своей площади, в зависимости от задач, которые она должна решить. Густая и прочная субдермальная сеть (retinaculum cutis) точно транслирует форму составляющих поверхностной фасции на кожу. Поэтому отслойка только в подкожной плоскости, даже обширная, никак не влияет на находящиеся глубже мощные сращения между поверхностной фасцией и надкостницей. Этим обусловлена малая эффективность классической ритидэктомии, заставившая хирургов искать новые пути решения вопроса.

Обширная отслойка кожно-жирового лоскута с выходом за пределы носо-губочелюстной складки, широко применяемая нами в течение ряда лет, по нашим данным, не приводила к значительному улучшению конечного результата. Это привело к тому, что в настоящее время мы обычно сокращаем площадь подкожной диссекции, как правило, до границ, прохождения кутано-жевательной связки по переднему краю. Иными словами, если раньше, производя формирование кожно-жировых лоскутов, мы объединяли плоскости латеральных отделов лица со среднемедиальным, то теперь отказались от этого маневра в связи с его малой эффективностью в наших руках.

Использование глубоких слов поверхностной фасции лица, т.е., SMAS перевернуло сознание хирургов и заставило их взглянуть по-новому на возможности омолаживающей хирургии лица и шеи.

Лицо возможно разделить на зоны - компартменты, разделнные между собой мощными связочными сращениями. Фактически, они делят лицо на две части – медиальную и латеральную, о чм также уже говорилось. Вертикальная граница сращений проходит по линиям изгиба лицевого скелета – по височному шву, латеральному краю орбиты и латеральному краю скуловой кости. Учитывая, что основная масса мимической мускулатуры сосредоточена медиальнее этой линии, а боковые отделы представлены множеством фиксирующих связок, видимые гравитационные изменения происходят, в первую очередь, в центральных зонах лица. Таким образом, как показал и наш опыт, диссекция под SMAS только в околоушно-жевательной области, без разделения фасциальных сращений, никак не влияет на омоложение медиальных отделов лица. Предложенные позже радикальные методики (extended SMAS technique) распространяются кпереди от границы.

Поэтому они способны тянуть расслабленные ткани среднемедиального отдела лица в заданном направлении. Любая пликация SMAS или же тракция е участков за переднюю поверхность не приносят такой же эффект, как SMAS- диссекция, т.е. отслойка фасциальных сращений и создание мобильных лоскутов SMAS. Наш опыт показал, что эта разница конечных результатов наиболее значима для пациентов нормо - и гиперстенического типа, с развитыми подкожными жировыми и фасциальными структурами.

Обобщая свой опыт, мы можем заключить, что к трм основным принципам работы с поверхностной мышечно-апоневротической системой нужно отнести следующие.

Степень радикальности диссекции (полное разделение фасциальных сращений или только внутри одного «компартмента»).

Направление и сила натяжения перемещаемых лоскутов (с вертикальным, верхнелатеральным или латеральным сдвигом).

Способы фиксации. Оптимально осуществлять фиксацию лоскутов к надкостнице и глубокой фасции в местах бывших фасциальных сращений – это наиболее логично для достижения пролонгированного результата. В любом случае, наложение прямого шва «ткань к ткани» за не смещаемую под действием силы тяжести структуру, более наджно, чем сшивание двух мобильных структур или наложение только «длинных»

швов – подвесок.

Большие возможности для перемещения лоскутов SMAS дат широкая их диссекция вдоль верхнего края скуловой дуги (т.н., «высокий» уровень границы лоскута SMAS) с разделением фасциальных сращений, разделяющих среднебоковой и среднемедиальный отделы лица, а также связок вдоль латерального края платизмы. При этом разделение связки вдоль нижнего орбитального края является обязательной частью. Диссекция из подкожного уровня переходит под SMAS, сохраняя 3 достаточно подвижные, но более стабильные структуры: мезотемпоральную или мезовисочную, содержащую в себе височные ветви лицевого нерва; мезоскуловую с ветвями, идущими к скуловым мышцам;

мезонижнечелюстную, содержащую краевую ветвь лицевого нерва. юпод орбитальной порцией круговой мышцы глаза, соединяющая субSMAS-плоскость с пресептальной плоскостью нижнего века можно дополнять субцилиарным разрезом, из которого выполнять и нижнюю блефаропластику.

Однако в своей практике мы отказались от использования этой методики в е оригинальном варианте по следующим причинам:

В случаях преобладания гравитационных изменений кнутри от линии Besins подъм тканей боковых отделов лица становится факультативным по отношению к центральным зонам. При этом по нашему убеждению и опыту, нет смысла расширять объм операции до варианта композитного лифтинга. Рациональнее применить следующую схему:

«Коррекция верхней и среднемедиальной областей лица как основная операция в комбинации с вариантом коротко рубцового лифтинга для улучшения контура нижней челюсти в качестве добавления При распространении гравитационных изменений на нижнебоковые отделы лица и шеи, когда «низкий» SMAS не в состоянии адекватно решить проблемы среднемедиальной зоны, мы предпочитали композитному лифтингу методику “High SMAS”, расширяющую возможности описанной выше за счт проникновения в среднемедиальную зону лица. Для достижения этого эффекта мы дополняли операцию наложением шваподвески в проекции нижней объмной точки, закрепляя его на глубокой височной фасции через соответствующий короткий височный доступ.

В идеале направление подъма тканей каждой анатомической области должно быть прямо противоположным вектору гравитационного птоза.

Использование тех или иных методик вносит свои ограничения. Так, при проведении коротко рубцового лифтинга вектор сдвига и кожи и мышечно-апоневротических лоскутов будет скорее вертикальным, чем косым, при расширенной диссекции кожи возможности перемещения лоскутов кожи в верхнелатеральном направлении значительно расширяются.

Фиксацию мышечно-апоневротического лоскута, как «высокого», так и «низкого»

всегда осуществляли к глубокой височной фасции в верхнелатеральном отделе и к надкостнице сосцевидного отростка – при транспозиции ножки и перемещении латеральных отделов подкожной мышцы. Крепление за смещаемые структуры приводит к нестабильности полученного результата.

По данным проведнного нами собственного клинического исследования общее количество осложненных наблюдений составило 13 из 252 пациентов обсуждаемой группы или 5,1%. При этом необходимо отметить, что у одного пациента мы могли наблюдать более, чем одно осложнение в послеоперационном периоде.

Анализ отдалнных - 3 года и более - результатов, оказался возможным в 52 наблюдениях у 52 женщин в возрасте от 45 до 67 лет.

Гематому, требующую эвакуации и ревизии раны отметили в 1 наблюдении. Данная гематома возникла немедленно после операции ритидэктомии и расширенной SMAS – платизмопластики у пациентки 51 года. Предположительная причина развития осложнения – резкий подъм давления на фоне проводимой экстубации.

Повреждение щчных или маргинальной ветвей лицевого нерва, вызвавшее транзиторный парез отметили в 3 наблюдениях. Во всех наблюдениях отставание в движении правой или левой половин верхней (в 2-х наблюдениях) и нижней (в 1 наблюдении) губы разрешилось в течение первых трх недель после операции расширенной SMAS – платизмопластики.

Краевой некроз ретро аурикулярной части лоскута отметили в 1 наблюдении. Как осложнение мы расценили полнослойный некроз отслоенного кожного лоскута, приведший к ухудшению окончательного эстетического результата.

Образование патологических рубцов мы отметили в 2 наблюдениях. В обоих наблюдениях гипертрофические рубцы сформировались через 1,5 и 3 месяца после операции на фоне предшествующих несквозных краевых некрозов лоскутов ретро аурикулярной области у пациенток 51 года и 49 лет с длительным стажем курения.

Повреждение большого ушного нерва мы отметили в 2 наблюдениях. В обоих наблюдениях это осложнение было связано с техническими сложностями подкожной диссекции в «опасной» зоне.

Несостоятельность фиксации перемещнного SMAS-лоскута отмечено в 1 наблюдении. Клинически это осложнение проявилось во внезапно и быстро развившейся асимметрии прооперированных боковых отделов лица в сроки 3 недели после вмешательства. Приблизительно за неделю до отмеченного рецидива гравитационного птоза пациентка по своей инициативе начала проходить курс пластического ручного массажа лица. Во время одного из сеансов, со слов, у пациентки возникло ощущение «чего-то лопнувшего внутри с одной стороны в щеке». Очевидно, что возможное избыточное воздействие на ткани во время проводимого массажа вызвало ослабление формирующихся плоскостных рубцов между лоскутами и раневым ложем, а также разрывы нитей, которые к этому времени утратили значительную часть прочности.

Расширенная отслойка мышечно-апоневротических лоскутов, включающая латеральные края подкожной мышцы, не в силах изменить ситуацию в центральном отделе шеи, в под подбородочной области и в месте их соединения – шейно-подбородочном угле. Для того чтобы отграничить эту группу операций от других, выполняющихся с целью омоложения шеи, мы используем термин цервикопластика (cervico- приставка, указывающая на связь с шеей).

Наиболее популярная методика по коррекции шейно-подбородочного угла - это закрытая липосакция в подкожном слое, которую, обычно выполняют амбулаторно.

На наш взгляд, показания к изолированной липосакции субментальной области, также как и к ранее предложенной миолипэктомии имеют очень ограниченный характер, обусловленный, в первую очередь, возрастом пациентки и способностью кожи к адекватному сокращению в послеоперационном периоде.

Попытки изменить контур шеи с помощью различных подвешивающих нитей, закреплнных в области сосцевидных отростков, также предпринимались неоднократно.

Нельзя не признать, что, зачастую, авторы демонстрировали весьма впечатляющие результаты своей работы. Однако в нашей практике использование подвешивающих нитей имело весьма скромные успехи по сравнению с проверенными временем более радикальными техниками, что заставило относиться к любым, периодически появляющимся «революционным» новинкам скорее скептически, чем восторженно Для проведения и планирования объма предстоящей цервикопластики (в нашей практике – всегда как дополнение к вмешательствам в области боковых отделов лица и шеи), обращали внимание на следующие компоненты:

Кожа и подкожная клетчатка. Оценивали избытки кожи и подкожной клетчатки, эластичность кожи, выясняем неблагоприятные анамнестические данные, приводящие к ранним нарушениям е тургора – различные эндокринные расстройства, курение и т.д.

Состояние передних крав подкожной мышцы в покое и при напряжении шеи – их проекция, степень отвисания, симметричность напряжения при анимации.

«Раскрытие» шейно-подбородочного угла зависит от проекции подъязычной кости и расположения прикрепляющегося к ней переднего брюшка m. digastricus. Низкое расположение кости объясняет раскрытие шейно-подбородочного угла ещ в молодости, часто, передающееся по наследству.

Проекция и форма подбородка. Недоразвитие нижней челюсти (нижняя микрогения) или подбородочного е отдела (микрогнатия) значительно уменьшает шанс получения выраженного клинического эффекта от проведения цервикопластики. По согласованию с ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом, при отсутствии показаний к проведению ортогнатических вмешательств, с пациентом обсуждали вопрос о дополнительной контурной пластике подбородка, выполняемой в ту же операционную сессию.

Положение и размеры поднижнечелюстных слюнных желз. С возрастом у части пациентов происходит их пролапс, причм, зрительно это не всегда бывает заметно из-за анатомических особенностей - большого количества подкожной клетчатки, например.

Удаление клетчатки и натяжение поверхностных тканей делают контуры вполне визуализируемыми, что может служить причиной недовольства пациентов.

Оперативное вмешательство выполняли из субментального доступа, расположение и длина которого могут варьировать. Удаление подкожной клетчатки осуществляли тем или иным способом открытой или закрытой липосакции, или же с помощью липэктомии.

, После достаточной мобилизации передних крав подкожной мышцы определяли тактику по отношению к ней. Далее, при необходимости выполняли манипуляции на глубоких структурах, что включало в себя: удаление порций подмышечного жира и его тримминг, но при этом необходимо учитывать, что излишнее рвение в этом вмешательстве может привести к мускулинизации женской шеи; электромиотомию переднего брюшка двубрюшной мышцы; плоскостную резекцию поднижнечелюстных желз.

Что касается осложнений при проведении операций по коррекции шейноподбородочного угла, то в нашей практике нежелательным последствием цервикопластики, с которым мы периодически сталкивались, проводя эту операцию в составе расширенного лифтинга лица и шеи у пожилых пациенток, является недостаточная сократимость кожного лоскута, выражающаяся в его локальном провисании в одном, или в нескольких местах. Это не связано с разрешением не диагностированных гематом; объм операции и израсходованные резервы эластичности кожи - основные причины развития этого состояния.

Мы не встретили ни одного осложнения в зоне цервикопластики, выполненной в составе расширенного лифтинга лица и шеи. Мы сочли необходимым коснуться проблемы цервикопластики как изолированного вмешательства, так как то, что мы его не используем, не является основанием для его отрицания.

Таким образом, мы убеждены, что составляющие лицо образования настолько связаны друг с другом, что рассматривать их отдельно является большой ошибкой. Вслед за мелкими проявлениями инволюционных изменений лица обязательно следуют более выраженные, которые наступают в различные временные сроки. Недаром появился термин «архитектура лица».

Все вмешательства на лице следует рассматривать как этапные. Веки, лоб, средняя зона лица, нижняя зона лица, шея – все это объекты для хирургического вмешательства.