«ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ...»

С1 – средняя себестоимость исследований до нововведений;

С2 – средняя себестоимость исследований после нововведений.

При достаточно глубокой детализации расчетов, можно выяснить изменения не только средней себестоимости исследования, но и изменения состава цены, связанные с изменениями затрат (например, конкретных реагентов и расходуемых материалов) и произвести оценку потерь из-за технологических нарушений (loss) и соответствующих виновных специалистов. Такой подход организационной, статистической и экономической оценки может быть использован для фактического обоснования размеров штрафных санкций за ненадлежащее исполнение своих обязанностей, как для персонала лаборатории, так и для сторонних организаций, обеспечивающих жизнедеятельность учреждения, техническое обслуживание оборудования, поставки реагентов и расходуемых материалов.

Показатели востребованности гистологических исследований биопсийного материала в клинике важны не только для оценки вклада современной клинической патологической анатомии в реализацию задач повышения качества медицинской помощи в различных областях здравоохранения, но и для оценки исполнения установленных стандартов и протоколов ведения больных. Так, для оценки обоснованности диагнозов впервые выявленных заболеваний возможно сопоставление данных заболеваемости по ф.12 с данными по нозологическому профилю биопсийного материала по данным патоморфологических лабораторий.

Некоторыми стандартами и протоколами ведения больных предусмотрен мониторинг эффективности лечения и оценка прогноза развития заболевания по данным повторных биопсий – в этих случаях такие оценки можно было бы основывать на информации патоморфологических лабораторий о повторных биопсиях.

Для некоторых экономических оценок могут оказаться важными данные о влиянии гистологических исследований биопсий на сроки обследования и пребывания пациентов на койке – в некоторых областях, например в нефрологии, это хоть и косвенный, но весьма ощутимый вклад современной клинической патологической анатомии в экономию и рациональное использование средств в здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Потребности населения России в работах и услугах по специальности «патологическая анатомия» в части прижизненной морфологической диагностики, получения информации, значимой для принятия диагностических решений и оценки прогноза развития заболеваний, необходимо рассчитывать на основе стандартизированных требований и статистических данных о распространенности основных групп заболеваний, для которых нормативными требованиями предусмотрена морфологическая верификация.

2. Планирование деятельности патоморфологических лабораторий в современных условиях должно основываться на данных о распространенности основных групп заболеваний в регионе, требующих морфологической верификации, и показателей смертности населения на основе процессного обеспечения с учетом технологий индикативного планирования. Наиболее эффективной организационной формой прижизненной морфологической диагностики является региональная централизованная патоморфологическая лаборатория с годовым объемом выполняемых работ более 50000 исследований, деятельность которых оптимизирована на основе комплексных технологических решений оснащения, текущего ресурсного обеспечения и информатизации.

3. Планирование штатной численности патологоанатомической службы следует производить исходя из показателей распространенности заболеваний, требующих, в соответствии с установленными стандартами, морфологических исследований биопсийного материала, что позволит рационально планировать не только штатную численность, но и материально-техническое и методическое оснащение под конкретные виды и объемы требуемых работ и услуг. Рациональная организация и применение средств автоматизированных лабораторных технологий, основанная на процессном обеспечении патоморфологических исследований, позволяет осуществлять производственный процесс таким образом, что бльший валовый объем работ будет выполняться значительно меньшим количеством специалистов при улучшении качества. Нагрузка лаборантов при этом может быть увеличена в 2,5 раза без существенного увеличения показателей трудоемкости работ, а при увеличении нагрузки в 5 раз трудоемкость увеличивается не более чем в 2 раза.

4. Анализ трудоемкости исследований биопсийного и операционного материала III, VI и VII категорий сложности установил необходимость экономического обоснования увеличения норм времени для этих исследований – III категории сложности до 18 УЕТ (180 мин.), VI категории сложности – до 46 УЕТ (460 мин.), VII категории сложности – до 65 УЕТ (650 мин). На основе показателей трудоемкости исследований произведены расчеты норм нагрузки с учетом категории сложности преимущественного объема биопсийного материала, что создает необходимые организационные и финансовые условия для текущего обеспечения и развития патологоанатомической службы Московского региона.

5. Модель централизованной региональной патоморфологической лаборатории, построенная по поточному принципу на основе попроцессного моделирования технологии с использованием технологии индикативного планирования, должна быть представлена следующими основными блоками: преаналитический, аналитический и постаналитический. Модель предполагает централизованное обеспечение прикрепленных ЛПУ расходуемыми материалами, оптимизацию потоков материала внутри лаборатории, технологическую модификацию традиционной гистологической техники и рабочих мест, перераспределение функций между персоналом в соответствии с логикой организации производственного процесса, введение в штат лаборатории должностей медицинских регистраторов.

6. Внедрение поточного принципа и автоматизации технологического процесса, алгоритмов выполнения типовых процедур с позиций процессного подхода позволяет за 5 лет повысить экономическую эффективность патоморфологической лаборатории на 16.9%, снизить трудоемкость работ на 44.0%, снизить объем критической нагрузки на 52.9%, повысить функцию сотрудника на 61.5%, функцию 1м производственных помещений и функцию рабочего дня в 2 раза.

7. Анализ деятельности патоморфологической лаборатории должен осуществляться с привлечением индикаторов качества (ресурсная обеспеченность и клиническая эффективность), показателей эффективности использования ресурсной базы (экономическая эффективность) и технологических стандартов (порядков) при морфологическом исследовании биопсийного (операционного) материала.

8. Существующая система Федерального статистического наблюдения не обеспечивает органы управления здравоохранения адекватной информацией о реальном вкладе клинической патологической анатомии в дело охраны здоровья граждан, так как действующие формы №30 и №12 не предусматривают сбор соответствующих данных. По ряду заболеваний более чем в 90% случаев установленные стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных по исследованию «диагностическая биопсия» не выполняются, что существенно снижает качество медицинской помощи гражданам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модифицировать ф.014/у направления на морфологическое исследование биопсийного (операционного) материала путем организации блочной структуры (обеспечение пригодности для машинной обработки), введения дополнительных строк в паспортную часть направления (обязательные данные, требуемые при работе в системе ОМС), выделения блока для детального описания маркировки материала и сведений о предшествовавших биопсийных исследованиях.

2. Модифицировать ф.№30 Федерального статистического наблюдения «Сведения об учреждении здравоохранения» (ф.30, разд. IV, п.10) путем добавления разделов 5501 «Прижизненная диагностика (биопсии) и 5502 «Оснащение лаборатории оборудованием».

3. Модифицировать ф.№12 Федерального статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» путем расширения списка учитываемых групп трехзначных рубрик и введения дополнительных столбцов 6-10 для сбора сведений о методах верификации заболеваний, что, при сопоставлении с данными прижизненной морфологической диагностики, позволит получать информацию о полноте исполнения установленных стандартов диагностики и лечения.

4. Рассмотреть возможность перехода на планирование деятельности патоморфологических лабораторий исходя из данных о распространенности основных групп заболеваний в соответствующем регионе, для которых нормативными требованиями предусмотрена обязательная морфологическая верификация.

5. Принять к рассмотрению индикаторы качества биопсийной диагностики, иллюстрирующие реальный вклад клинической патологи в дело охраны здоровья граждан.

6. Принять к утверждению стандартные технологические процедуры (порядки) при морфологическом исследовании биопсийного (операционного) материала.

7. Внутренний аудит качества гистологических препаратов следует осуществлять на основе унифицированного учета артефактов гистологических препаратов.

Для предупреждения нарушений технологий исследования может быть использован комплекс мероприятий, включающий унификацию первичной медицинской документации, процедуры фиксации и дальнейшей лабораторной обработки биоматериала. Снижение качества приготовления препаратов существенно влияет на полноту и результаты гистологического заключения, и в ряде случаев могут быть причиной диагностических ошибок.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Возможности анализа диагностической и лечебной работы на материале биопсийных исследований // Клиническая медицина. – 2011. – № 5. – С. 73в соавт. с Г.А.Франком].

2. Комплексное технологическое решение оснащения и информатизации патоморфологических лабораторий // Социальные аспекты здоровья населения. – 2011. – № 5. – С. 35-41 [в соавт. с В.И.Стародубовым, Г.А.Франком, М.А.Морозовой].

3. Стандартные технологические процедуры при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала // Архив патологии. – 2011. – № 3. – Приложение. – 113 с. – тир. 1000 экз. [в соавт. с М.А.Пальцевым, Г.А.Франком].

4. Целлулярная патология и революция научной медицины (к 190-летию Rudolf Virchow) // Архив патологии. – 2011. – № 3. – С. 6-11 [в соавт. с С.А.Повзуном и Г.А.Франком].

5. Модернизация патоморфологических лабораторий с позиций теории управления рисками // Российский онкологический журнал. – 2011. – № 2. – С. 40-42.

6. Контроль качества морфологической диагностики опухолей по результатам школы патоморфологии портала oncology.ru // Архив патологии. – 2011.

– № 2. – С. 32-35 [в соавт. с Г.А.Франком, Н.Г.Мещеряковой].

7. Оценка деятельности патоморфологических лабораторий // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. – № 6. – С. 51-54 [в соавт. с Г.А.Франком].

8. Оптимизация производственного процесса патоморфологической лаборатории в соответствии с требованиями международного стандарта качества ISO 9001 // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 2. – С. 87-98 [в соавт. с М.А.Морозовой, В.Н.Гриневичем, В.П.Сидоровой].

9. Основы методологии анализа эффективности технологий биопсийного исследования // Паллиативная медицина и реабилитация – 2010. – № 2. – С. 11-13 [в соавт. с Г.А.Франком].

10. К разработке стандартов прижизненной морфологической диагностики заболеваний // Онкохирургия. – 2010. – № 2. – С. 5-8 [в соавт. с Г.А.Франком].

11. Влияние технических характеристик гистологического оборудования на себестоимость исследования // Архив патологии. – 2010. – № 5 – С. 24-27 [в соавт. с Г.А.Франком].

12. Материально-техническое обеспечение и пути снижения текущих затрат патоморфологической лаборатории // Архив патологии. – 2010. – № 3. – С.

33-35 [в соавт. с Г.А.Франком].

13. Рациональный выбор при материально-техническом оснащении патоморфологической лаборатории // Архив патологии. – 2010. – № 1. – С. 45-50 [в соавт. с Г.А.Франком, В.П.Сидоровой].

Публикации в виде руководств:

14. Основы обеспечения качества в гистологической лабораторной технике: Руководство. – М., 2011. – 108 с. – тир. 3000 экз. [в соавт. С Г.А.Франком, Л.Э.Завалишиной, Н.В.Даниловой, Л.В.Москвиной].

15. Руководство. Порядок направления биологического материала на морфологическое исследование. – М., 2010. – 40 с. – тир. 500 экз. [в соавт. с И.В.Галкиным, М.Г.Сивцевой, В.П.Сидоровой].

16. Методы исследований в Омском диагностическом центре / Методическое руководство для врачей. – Омск, 2003. – 304 с. – тир. 300 экз. [в соавт. с Н.В.Румянцевым, В.Г.Колоколовым].

17. Методы исследований в диагностическом центре / Методическое руководство для врачей. – Омск, 1998. – 315 с. – тир. 1200 экз. [в соавторстве с В.К.Стороженко, С.А.Шуголь].

18. Методы исследования биопсий / Методическое руководство для врачей. – Омск, 1998. – 48 с. – тир. 500 экз. [в соавт. с А.В.Кононовым, Е.Г.Поморгайло].

19. Ультраструктурная и гистохимическая диагностика биопсий в диагностическом центре. – Омск, 1994. – 40 с. – тир. 500 экз. [в соавт. с М.В.Кабаковым, С.А.Шуголь, А.В.Кононовым].

Публикации в материалах конгрессов, съездов и конференций:

20. Оценка данных биопсийной диагностики в качестве возможных индикаторов качества организации медицинской помощи // Конференция памяти Перова Ю.Л.: Сб. научн. работ / Под ред. акад. РАН и РАМН В.А.Ткачука / ФФМ МГУ им.

М.В.Ломоносова. – М., 2009. – С. 55-57.

21. К оценке клинической эффективности биопсийного исследования // Актуальные вопросы патологической анатомии / Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. – Самара, 2009. – Т.1. – С. 66-68 [в соавт. с Ю.Л.Перовым].

22. Возможности гистобактериоскопического и бактериологического методов исследования колонобиоптатов у больных с синдромом раздраженного кишечника // Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. – М., 1999. – С. 199-201 [в соавт. с О.Н.Мироновой, О.Ф.Саламахиной и др.].

23. Целесообразность использования и опыт применения ультраструктурных методов исследования в учреждении практического здравоохранения // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. – М., 1996. – С. 134-135 [в соавт. с А.В.Кононовым].

24. Опыт применения процессного подхода в деятельности централизованной лаборатории патоморфологии и цитологии на подготовительном этапе // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров / Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Екатеринбург, 2008. – С. 115-116 [в соавт. с М.А.Морозовай, В.А.Гриневичем].

25. Методологические принципы диагностики ранней онкологической патологии желудка // Актуальные проблемы деятельности консультативнодиагностических центров / Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Екатеринбург, 2007. – С. 251-252.

26. К разработке стандартов патологоанатомических исследований в прижизненной диагностике заболеваний // Актуальные вопросы современной практической медицины / Сборник научных работ. – М., 2006. – С. 60-66.

27. Организация маммологической службы в Омской области // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 103-104 [в соавт. с С.А.Шуголь, Н.П.Кузнецовой В.Ф.Андесом и др.].

28. Состояние диагностики и лечения Helicobacter pylori – ассоциированных заболеваний в Омской области // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 394-397 [в соавт. с А.В.Кононовым, П.И.Заварзиным, Л.Д.Новиковой и др.].

29. Особенности организации и основные результаты внедрения метода иммунофенотипирования острых лейкозов у детей в патоморфологическом отделе Омского диагностического центра // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 280-284 [в соавт. с Т.В.Васькиной, Н.С.Осмульской, Е.П.Скородумовой и др.].

30. Предложение к разработке стандарта диагностики гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней почек / Современные диагностические технологии на службе здравоохранения // Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 277-280 [в соавт. с Т.В.Васькиной, А.В.Кононовым, Е.Г.Поморгайло].

31. Организация лучевой диагностики с позиций современных требований клинической практики // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 68-71 [в соавт. с В.Ф.Андес, С.А.Шуголь и др.].

32. Предложение дополнений (изменений) к стандарту диагностики хронического вирусного гепатита // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 293-295 [в соавт. с Е.Г.Поморгайло, Т.В.Васькиной, М.А.Морозовой].

33. Предложение к стандарту патологоанатомического исследования биопсий слизистой оболочки желудка при гастритах и язвах // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред.

Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С.289-291 [в соавт. с А.В.Кононовым, Т.В.Васькиной].

34. Попытка разработки методики анализа качества диагностической и лечебной работы на биопсийном материале // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 35-39.

35. Организация биопсийного дела с позиций современных требований клинической патологии // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Сборник научных работ / Под ред. Колоколова В.Г., Шуголь С.А., Малькова П.Г., Заварзина П.И. – Омск, 2003. – С. 29-35.

36. Нормативное обеспечение разработки стандартов патологоанатомических исследований биопсийного материала // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях / Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Санкт-Петербург, 2003. – С. 33-34.

37. Пункционно-диагностическая биопсия патологических образований легких под контролем компьютерной томографии и ультразвука // Материалы конференции, посвященной десятилетию Приморского краевого диагностического центра. – Владивосток, 2001. – С. 142-144 [в соавт. с В.Ф.Андесом, В.Н.Тодоренко, Н.А.Ковалевич и др.].

38. Алгоритм ранней комплексной диагностики заболеваний молочных желез в Омском диагностическом центре // Актуальные вопросы маммологии. – М., 2001.

– С. 186-188 [в соавт. с В.К.Стороженко, С.А.Шуголь, Т.М.Лазаревой и др.].

39. О стандартизации патологоанатомических исследований биопсийного материала // Актуальные вопросы патологической анатомии. – Челябинск, 2001. – С.

457-463.

40. Некоторые организационные подходы к решению неотложных задач материально-технического обеспечения патологоанатомической службы // Актуальные вопросы патологической анатомии. – Челябинск, 2001. – С. 464-470.

41. Опыт прицельной биопсии предстательной железы в Омском диагностическом центре // Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Москва, 1999. – С.

117-118 [в соавт. с Г.П.Колесниковым, Н.А.Ковалевич].

42. Опыт оценки качества диагностической работы // Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Москва, 1999. – С. 23-24 [в соавт. с С.А.Шуголь].

43. Опыт организации территориальной лаборатории гисто-цитохимии и электронной микроскопии в Омском диагностическом центре // Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Москва, 1999. – С. 64-65 [в соавт. с А.В.Кононовым, О.А.Харенко и др.].

44. Принципы организации и основные итоги деятельности патоморфологического отдела Омского диагностического центра // Современные медицинские технологии. – Новосибирск, 1999. – С. 32-39.

45. Диагностический центр в структуре здравоохранения области // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Под ред. Кононова А.В. и Малькова П.Г. – Омск, 1998. – С. 12-18 [в соавт. с В.К.Стороженко, С.А.Шуголь, А.В.Кононовым и др.].

46. Организационные принципы и опыт внедрения инвазивных методов диагностики в диагностическом центре // Опыт работы диагностических центров. – М., 1998. – С. 20-22 [в соавт с. В.К.Стороженко, С.А.Шуголь В.Ф.Андесом и др.].

47. Пункционная биопсия под контролем компьютерной томографии // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Под ред. Кононова А.В. и Малькова П.Г. – Омск, 1998. – С. 318-319 [в соавт. с А.М.Пантофелем, Б.Г.Шустеровым, В.П.Атрошенко и др.].

48. Опыт и организационные принципы планирования иммуноморфологических методов исследований в практической патологической анатомии // Опыт работы диагностических центров. – М., 1998. – С. 92-94 [в соавт. с А.В.Кононовым].

49. Опыт применения нефробиопсии у детей с торпидным течением острого гломерулонефрита // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Под ред. Кононова А.В. и Малькова П.Г. – Омск, 1998. – С. 206-209 [в соавт. с О.В.Каява, А.В.Кононовым, О.А.Кораблевой и др.].

50. Особенности организации анализа качества диагностической работы в условиях диагностического центра // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения / Под ред. Кононова А.В. и Малькова П.Г. – Омск, 1998. – С. 58-60 [в соавт. с А.В.Кононовым, С.А.Шуголь].

51. Принципы организации диагностики почек по пункционным биопсиям в условиях крупного промышленного центра // Актуальные вопросы патологической анатомии. – Омск, 1998. – С. 147-150 [в соавт. с А.В.Кононовым, Т.В.Васькиной и др.].

52. Учетные единицы патологоанатомических исследований биопсийного материала // Актуальные вопросы патологической анатомии. – Омск, 1998. – С. 151в соавт. с А.В.Кононовым].

53. Опыт и организационные принципы планирования ультраструктурных методов исследования в практической патологической анатомии // Охрана здоровья тружеников Объ-Иртышского бассейна. – Омск, 1977. – С. 58-60 [в соавт. с А.В.Кононовым].

54. Направление на морфологическое исследование // в кн.: Романенко В.А.

Эндоскопическая диагностика заболеваний легкого. – Омск, 1997. – С. 256-257.

55. Целесообразность использования и опыт внедрения современных методов морфологического анализа биопсий в диагностическом центре // Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы). – Самара, 1995. – С. 145-147 [в соавт. с А.В.Кононовым].