На правах рукописи

Пуговкина Ольга Дмитриевна

КОГНИТИВНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И ЕГО ДИНАМИКА У

БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИ РЕЗИСТЕНТНЫМИ ДЕПРЕССИЯМИ

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДАМИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ

ТЕРАПИИ И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

19.00.04 – Медицинская психология (психологические наук

и)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва – 2006 2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат психологических наук А.Б. Холмогорова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Мосолов

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук Т.Г. Визель кандидат психологических наук Н.В. Зверева Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского»

Защита состоится «»_2006г. в_часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научноисследовательском институте психиатрии Росздрава по адресу: 107076, г.

Москва, ул. Потешная, д.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава Автореферат разослан «_»2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Высокая распространенность депрессий (О.П.Вертоградова, 1984;

T.Ustun, N.Sartorius, 1995; S.V.Сochran, F.E.Rabinowitz, 2000; В.Н.Краснов, 2001; M.Maj, N.Sartorius, 2002), частота явлений их хронификации и резистентности к фармакотерапии (А.С.Тиганов, 1997; Ю.В.Попов, А.Д.Вид, 1997; 1998; С.Н.Мосолов, 2002;

A.Frances, S.Donovan, А.Б.Смулевич, 2002; О.П.Вертоградова, В.В.Петухов, 2005) определяют актуальность изучения данных состояний и различных методов их лечения, в частности, методов нелекарственной терапии.

Среди нелекарственных подходов к терапии резистентных депрессий особое место занимают методы стимуляции мозга: электросудорожная терапия (ЭСТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

Эффективность ЭСТ доказана в многочисленных исследованиях (S.H.Lisanby et al, 2000; H.A.Sacheim et al, 2000 и др.), однако одним из ограничений ее применения является риск развития когнитивных расстройств (S.H.Lisanby, 2000; W.V.McCall et al, 2004).

Оценка эффективности ТМС до настоящего времени неоднозначна и в значительной степени определяется параметрами стимуляции и степенью тяжести депрессии. Тем не менее, в большом числе исследований ТМС обнаружила эффективность при депрессиях, в том числе и при резистентных состояниях (R.Berman et al, 2000; C.Loo et al, 2000; A.M.Speer et al, 2000 и др.). При этом после курса ТМС не наблюдается развития когнитивных нарушений (A.Pascual - Leone et al. 1991; L.Grunhaus et al, 2003; S.C.SchulzeRauschenbach et al, 2005).

Следует отметить, что особенности когнитивного функционирования при резистентных депрессиях практически не изучены. Клиникопсихологические исследования последних лет (R.Hirschfield, 1998;

Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; R.T.Mulder, 2002) дают основание полагать, что одним из факторов невосприимчивости к лечению при депрессиях могут являться нарушения мотивационно-личностной сферы.

Сохранность этой сферы обеспечивает произвольную регуляцию когнитивных процессов и продуктивность познавательной деятельности (Б.В.Зейгарник, 1971; Е.Т.Соколова, 1976; М.М.Коченов, В.В.Николаева, 1978; В.П.Критская, Т.Д.Савина, 1982; Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова, Е.С.Мазур, 1989; В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991). В связи с этим актуальным является изучение особенностей когнитивного функционирования в комплексе с изучением мотивационно-личностной сферы больных резистентными депрессиями; такое исследование должно предшествовать изучению динамики когнитивного функционирования в процессе применения методов стимуляции мозга и дополнять его.

Цель исследования:

Основной целью данной работы являлось определение особенностей когнитивного функционирования у больных резистентными депрессиями с учетом характеристик их мотивационно-личностной сферы и сравнительная оценка изменений показателей когнитивных функций в процессе лечения методами ЭСТ и ТМС.

Задачи исследования:

когнитивных функций и эмпирических исследований когнитивной и мотивационно-личностной сферы при депрессиях, включая их резистентные формы.

2. Разработка методического комплекса для изучения особенностей когнитивного функционирования в единстве с особенностями мотивационноличностной сферы, а также оценки динамики когнитивных функций в процессе лечения нелекарственными методами.

познавательной деятельности и формальных показателей когнитивного функционирования у больных терапевтически резистентными депрессиями.

4. Сравнительный анализ динамики симптомов депрессии и показателей когнитивного функционирования в процессе лечения ЭСТ и ТМС у больных терапевтически резистентными депрессиями.

5. Исследование особенностей мотивационно-личностной сферы у больных терапевтически резистентными депрессиями.

Объект исследования – когнитивное функционирование и особенности мотивационно-личностной сферы у больных депрессиями.

Предмет исследования - особенности когнитивного функционирования больных резистентными депрессиями и их изменения в процессе лечения методами ЭСТ и ТМС, а также характеристики мотивационно-личностной сферы больных.

Гипотезы исследования:

1. У больных резистентными депрессиями имеет место особый комплекс когнитивных нарушений, в который, помимо снижения формальных показателей, входят нарушения произвольной регуляции познавательной деятельности.

2. Немедикаментозные методы лечения депрессии – ЭСТ и ТМС – имеют разные последствия в плане глубины и динамики изменений когнитивных функций у больных резистентными депрессиями.

3. Для больных резистентными депрессиями характерны повышенная чувствительность к стрессам и преобладание негативной симптоматики в структуре депрессии.

Теоретико-методологические основы исследования В теоретическом плане данная работа опирается на развиваемый в отечественной психологии деятельностный подход к изучению нарушений когнитивных функций, в рамках которого особое внимание уделяется мотивационному компоненту и произвольной регуляции когнитивных процессов (Б.В.Зейгарник, 1962, 1976; Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова, Е.С.Мазур, 1989; В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991;

Ю.Ф.Поляков, 2000; и др.). Другим важным методологическим основанием работы является биопсихосоциальная модель изучения депрессий (В.Н.Краснов, 1980; А.Ш.Тхостов, 1997; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998 и др.) и параметрический подход к изучению личности (А.Frances, 1992; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; Л.Первин, О.Джон, 2001).

Под когнитивным функционированием в данной работе понимается широкий спектр особенностей познавательной деятельности, включающий как базовые когнитивные навыки, так и сложные формы самоорганизации познавательной деятельности.

Научная новизна исследования Сравнительное исследование двух немедикаментозных методов лечения депрессии, в плане их влияния на когнитивные функции больных, проводилось впервые в нашей стране. Важно также отметить, что опыт применения ТМС по циклической методике был одним из первых в отечественной психиатрии, соответственно, исследований эффективности и побочных эффектов ТМС до сих пор не проводились.

В исследовании впервые получены данные о сравнительной динамике депрессивной симптоматики и когнитивного функционирования в процессе проведения ЭСТ и ТМС.

Впервые в отечественной психологии проведено исследование специфической выборки больных – депрессией с затяжным течением, отвечающих критериям терапевтической резистентности. В исследовании эмпирически определены особенности внимания и памяти, а также обеспечивающей продуктивность познавательной деятельности. Выявлены нарушения мотивационно-личностной сферы больных резистентными депрессиями: недостаточность произвольной регуляции познавательной деятельности при относительно сохранных формальных показателях когнитивного функционирования, высокий уровень нейротизма в сочетании с низкой кооперативностью (способностью к сотрудничеству).

Обследованные группы и методы исследования:

Всего было обследовано 74 испытуемых, из них 44 с терапевтически резистентными депрессиями и 30 здоровых испытуемых. Разработанный методический комплекс включал 8 экспериментальных методик и опросников. Подробнее группы испытуемых и программа обследования будут описаны ниже.

Практическая значимость исследования:

Практическое значение настоящего исследования связано с перспективами применения изучаемых методов в лечении терапевтически резистентных депрессий.

Данные, свидетельствующие о большей безопасности ТМС, по сравнению с ЭСТ, могут быть учтены при дифференцированном назначении лечения пациентам с различным риском возникновения побочных эффектов.

Описанные особенности мотивационно-личностной сферы и произвольной регуляции познавательной деятельности больных важно учитывать в разработке реабилитационных мероприятий. Разработанный методический комплекс и полученный профиль когнитивных показателей у больных резистентными депрессиями может быть использован в решении задач, которые ставит перед клиническим психологом работа в лечебных учреждениях - дифференциальной диагностики и определения уровня сохранности когнитивных функций у больных, невосприимчивых к медикаментозному лечению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для больных резистентными депрессиями характерны показатели когнитивного функционирования, приближающиеся к нижней границе нормы, при этом отмечаются выраженные нарушения произвольной регуляции когнитивных функций. Более сохранный уровень когнитивного функционирования данные больные демонстрируют в простых заданиях с минимальной нагрузкой на произвольную регуляцию деятельности.

2. Воздействие ТМС на когнитивные функции пациентов выражается в отчетливом преобладании позитивных сдвигов по всем основным показателям: распределению внимания, темпу психической деятельности, продуктивности зрительной памяти, устойчивости слухоречевой памяти в процессе лечения.

В группе больных, где применялась ЭСТ, одинаково выражены тенденции как к улучшению, так и к ухудшению уровня когнитивного функционирования, достоверно снижается показатель распределения внимания.

3. Изменения показателей когнитивного функционирования не связаны прямо с изменениями показателей выраженности симптомов депрессии, что позволяет связать эти изменения с воздействием применяемых методов стимуляции мозга.

преобладание симптомов анергии и ангедонии в структуре депрессии, выраженная лабильность и высокий уровень реактивности нервной системы, повышенная уязвимость к различным стрессам, сниженная способность к сотрудничеству с другими людьми.

Апробация работы Материалы исследования докладывались и обсуждались на заседаниях лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава (2002 – 2005). Первичная апробация диссертации состоялась на заседании кафедры клинической психологии факультета психологического консультирования МГППУ и проблемной комиссии по клинической психологии Московского НИИ психиатрии Росздрава. По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объём работы Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики организации и методов исследования, двух глав, посвященных эмпирическому исследованию, обсуждения результатов, Библиографический указатель включает 228 источников (115 работ отечественных и 113 – иностранных авторов). Работа содержит 23 таблицы в основной части и 5 таблиц в приложении, иллюстрирована 9 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель, задачи, гипотезы, методы исследования, указаны группы испытуемых, представлены положения, выносимые на защиту.

В части первой проводится анализ клинических и психологических исследований депрессивных расстройств, проблемы терапевтической резистентности и нарушений когнитивных функций при депрессиях.

Дается обзор современных исследований по проблемам хронификации депрессий и резистентности к психофармакотерапии: клинических (M.E.Thase, A.J.Rush, 1997; Р.Я.Вовин, Л.И.Аксенова, Г.Е.Кюне, 1989;

С.Н.Мосолов, 2002; В.С.Подкорытов, Ю.Ю.Чайка, 2002; А.С.Аведисова с соавт., 2003; В.И.Бородин, И.И.Пучков, 2004 и др.) и психологических (M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; R.Hirschild, 1998; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; R.T.Mulder, 2002 и др.). Выделены группы факторов, способствующих формированию затяжного течения заболевания.

Описаны ЭСТ и ТМС, как методы преодоления невосприимчивости к медикаментозному лечению при депрессиях. Приведены данные сравнительных исследований эффективности и безопасности этих методов, полученные, главным образом, за рубежом (A.Conca et al., 1990, 1996;

M.S.George et al., 1995, 1997; F.Padberg et al, 1999; R.Berman et al., 2000;

S.H.Lisanby, 2000; C.Loo et al, 2000; Э.Э.Цукарзи, 2002; L.Grunhaus et al, 2003; B.Martis et al, 2003; S.C.Schulze-Rauschenbach et al, 2005). Описаны трудности сопоставления результатов, полученных разными авторами (P.E.Holtzeheimer et al, 2001; E.M.Wasserman, S.H.Lisanby, 2001; J.L.Martin, M.J.Barbanoj, T.E.Shlaepfer et al, 2003).

Определены основные принципы и обоснован выбор разрабатываемого в отечественной патопсихологии деятельностного подхода к изучению когнитивного функционирования в норме и патологии (С.Л.Рубинштейн, 1973; А.Н.Леонтьев, 1975; Б.В.Зейгарник, 1976, Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова, Е.С.Мазур, 1989; В.П.Критская, Т.К.Мелешко, Ю.Ф.Поляков, 1991 и др.), как наиболее адекватного для исследования нарушений когнитивного функционирования у больных терапевтически резистентными депрессиями.

Рассмотрены исследования представителей клинической психологии и психиатрии относительно специфики нарушений когнитивного функционирования при депрессивных расстройствах. Представлен широкий круг экспериментальных данных – результаты клинических наблюдений (E.Silberman, H.Weingartner, R.M.Post, 1983; Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; С.Ю.Циркин, 1999), данные о нарушении ВНД (Н.Н.Трауготт, Л.Я.Блинов, 1967), исследования диагностически значимых признаков депрессии (Е.Ф.Бажин, 1971; С.В.Днепровская, 1971; С.В.Лонгинова, 1971;

Л.С.Драгунская, 1983), исследования нарушений когнитивного аспекта эмоций (Н.Г. Гаранян, Ю.Ф. Поляков, Н.С. Курек, 1986), а также цикл исследований, посвященный изучению феномена снижения психической активности у депрессивных больных в сравнении с больными шизофренией (В.П.Критская, Т.Д.Савина, 1982; Т.Д.Савина, 1982, 1991; Т.Д.Савина, Т.В.Серебрякова, 1985; Н.В.Зверева, А.В.Горюнов, 2003; В.П.Критская, Т.К.Мелешко, 2003). Приведены результаты исследований динамики когнитивных функций в процессе лечения депрессий. Показано негативное действие трициклических антидепрессантов в отношении когнитивных функций пациентов (Б.И.Бенькович, О.В.Маршак, 1988; А.С.Аведисова, С.А.Спасова, 2000; В.Н.Краснов, 2001).

Во второй части работы представлены результаты эмпирического клинико-психологического исследования особенностей когнитивного функционирования у больных резистентными депрессиями в комплексе с особенностями мотивационно-личностной сферы и сравнительная оценка изменений показателей когнитивных функций в процессе лечения методами ЭСТ и ТМС.

В главе 1 даны клинические и социодемографические характеристики групп испытуемых, представлены методики исследования.

Настоящая работа выполнена в отделении нелекарственных методов (руководитель – к.м.н. Э.Э.Цукарзи) отдела терапии психических заболеваний (руководитель – д.м.н., профессор С.Н.Мосолов) МНИИП Росздрава и лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИП Росздрава (руководитель – к.псих.наук А.Б.Холмогорова).

отвечающие диагностическим критериям депрессивного эпизода умеренной или тяжелой степени по МКБ - 10, при общей длительности ведущей симптоматики не менее 4-х месяцев и неэффективности, как нейрохимическим механизмом действия. Критерием включения являлась тяжесть депрессивной симптоматики, оцениваемая по шкале Гамильтона не менее 20 баллов.

В исследование были включены пациенты с текущим депрессивным эпизодом умеренной тяжести и тяжелым (F32, 5 человек, 11,3%), униполярной рекуррентной депрессией (F33, 27 человек, 61,3%), депрессией при биполярном расстройстве (F31, 12 человек, 27,4%). Было обследовано 28 женщин, 16 мужчин, средний возраст пациентов 32,12± 4,4 лет.

Распределение больных в группы по виду лечения осуществлялось методом рандомизации. В двух группах больные получали курс лечения методом билатеральной ЭСТ (1-я группа, 20 человек) и ТМС (2-я группа, 20 человек), еще 4 больных прошли только фоновое обследование.

В таблице 1 приведены клинические характеристики больных в группах.

Клинические характеристики обследованных больных в группах Длительность текущего эпизода депрессии, мес. 16,1 + 5,2 13 + 9, Средний балл по шкале депрессии SCL – 90 1,75 + 0,84 1,52 + 1, Примечания: M±SD, все различия не значимы, p>0, Контрольную группу для установления степени выраженности соответствующих по полу, возрасту и другим социодемографическим показателям основной группе пациентов.

ЭСТ и ТМС проводились на фоне неизменной психофармакотерапии.

Курс ЭСТ составлял от 6 до 8 процедур, проводимых через день под общей анестезией по билатеральной методике.

Курс ТМС состоял из 12 процедур стимуляции на проекцию левой префронтальной области, проводимых ежедневно с интенсивностью 100% вызванных моторных потенциалов. За время одной процедуры больной получал 20 циклов стимулов частотой 15 Гц с длительностью 6 секунд и интервалами в 60 секунд между отдельными циклами. Продолжительность сеанса составляла 20 минут. Использовался магнитный стимулятор «НейроМС» (Нейрософт, Иваново).

Психическое состояние больных оценивалось по шкале депрессии Гамильтона и опросника депрессии Бека.

Диагностический комплекс состоял их нескольких блоков.

1) Для оценки динамики показателей внимания: методики длительного сосредоточения – «Счет с переключением» (Т.Д.Савина, 1982), проба Бурдона (С.Я.Рубинштейн, 1970), субтест «Кодировка» (WAISS, 2001).

2) Для оценки динамики мнестических функций: «10 слов»

(С.Я.Рубинштейн, 1970), тест Бентона (Л.И.Вассерман, С.А.Дорофеева, Я.А.Меерсон, 1998).

Методика актуализации речевого ряда - для оценки динамики вербальной ассоциативной продуктивности (А.Р.Лурия, 2000, Verbal fluency test, M.D.Lezak, 1995).

3) Для выявления мотивационного аспекта произвольной регуляции когнитивных функций: «Повторение 22 слов» (В.П.Критская, Т.Д.Савина, 1982), «Поиск слов» (Т.Д.Савина, 1982).

4) Для оценки динамики эмоционального состояния, выраженности психопатологической симптоматики и особенностей мотивационноличностной сферы больных использовались следующие методики:

самооценочный опросник тревоги и депрессии А. Бека, шкала SCL – (Derogatis, адаптирована Н.В.Тарабриной, 2001), личностный опросник Айзенка (EPI), опросник «Сквозной биполярный перечень» Голдберга (Л.Первин, О.Джон, 2001). Привлекались также данные клинической оценки по шкале Гамильтона, осуществляемой врачами-психиатрами.

обследование проводилось до начала немедикаментозной терапии. Второе обследование – середина курса лечения (7 день терапии, после трех процедур в группе ЭСТ и после шести процедур в группе ТМС).

Последнее обследование больных проводилось по окончании курса лечения (15 день). Здоровые испытуемые обследовались однократно.

Результаты исследования подвергались стандартной статистической обработке (пакет программ SPSS for Windows, Standard Version 13.0).

Достоверность статистических различий определялась с помощью Ткритерия Стьюдента (после проверки равенства дисперсий с помощью теста Levene) встречаемости номинативных признаков проводилась с помощью критерия 2. Для оценки динамики показателей использовался метод ANOVA c последующим уточнением факторов с помощью парного критерия Стьюдента и Вилкоксона в зависимости от характеристик распределения.

Для выявления динамики когнитивных показателей проводилось также сравнение групп по частоте встречающихся улучшений - ухудшений по показателям всех методик. По каждому показателю подсчитывалось количество испытуемых (в процентном соотношении), у которых отмечено улучшение результатов, ухудшение результатов и отсутствие изменений по сравнению с уровнем фонового обследования.

В главе 2 приводятся результаты фонового обследования больных.

Статистически значимые различия между здоровыми испытуемыми и больными резистентными депрессиями были получены по всем показателям когнитивного функционирования: распределению внимания, качеству концентрации, темпу психической деятельности, продуктивности речевых