«Московский государственный университет социальной работы Социально-технологический институт ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ УЧЕБНИК Москва ИНФРА-М 2001 : PRESSI ( HERSON ) 2 УДК 364(075.8) ББК 65.272я73 Т38 Учебник ...»

Основное внимание в этой модели уделено изменению эмоциональных реакций клиента на кризис и повышению его способностей решать ежедневные проблемы преимущественно прагматическим путем. Решающее значение в работе с клиентами придается психологическим условиям: четкому определению жизненных и перспективных целей, задач, временных рамок их реализации, демонстрации опыта решения проблем.

Основная идея бихевиористского подхода в том, что поведение человека определяется воздействиями окружающей среды, которая контролирует его путем различного рода стимуляций. Основным достоинством бихевиоризма является возможность продемонстрировать влияние окружения на поведение человека. В этой связи бихевиоризм в отличие от психодинамического подхода склонен недооценивать роль прошлого опыта в жизни человека. Особого внимания не уделяется и специфике восприятия, самоанализу и мироощущениям личности, чему придают значение экзистенциализм и гуманистические теории. Для бихевиоризма важны мысли и поступки личности.

В отличие от психодинамического подхода бихевиоризм объясняет практически любые формы поведения (адекватные, неадекватные, асоциальные и др.) одними и теми же принципами. С позиций бихевиоризма не существует плохого поведения, а есть та форма поведения, которая не соответствует данной ситуации. Таким образом, различные виды поведения могут быть адекватными в различных окружениях и культурах. Поэтому нет потребности в особых изменениях поведения. Для бихевиоризма основополагающими являются постулаты об ответной и оперантной обусловленности поведения индивидов и социального обучения как одного из способов формирования и реализации поведенческих реакций.

Ответная обусловленность поведения осуществляется по схеме «стимул — реакция» (S — R). При этом стимулом может быть любой внешний раздражитель (ситуация, событие, лицо, вещь и др). Определенная система стимуляции формирует и соответствующие ей определенные виды поведенческих реакций.

Сконструировав нужный набор стимулов, можно получить и нужное поведение.

Поведение считается обусловленным, когда реакции являются следствием действия стимула. Эту особенность прекрасно описал И.П. Павлов в широко известных опытах по изучению образования условных рефлексов. Если установившаяся связь между стимулами и реакциями становится неадекватной или нарушаются условия ее функционирования, то она разрушается, вплоть до полного исчезновения условных реакций. Этот процесс получил название «угасание».

Практический психолог использует для разрушения отрицательного поведения прием «контробусловленности», основная задача которого — создание условий для разрушения (угасания) нежелательных условных связей. После их разрушения формируются новые системы связей на базе ответной обусловленности в виде навыков, умений, привычек и других форм автоматизированного поведения. Однако многие виды поведения не обусловлены.

Из необусловленных стимулов поведенческие реакции, как правило, не развиваются.

Оперантная обусловленность имеет дело с широким спектром разных видов и форм активности и акцентирована на последствиях, вызванных определенным поведением. Эти последствия поведения принято называть подкреплением — позитивным (усиливающим реакцию, делающим ее более устойчивой) и негативным (ослабляющим реакцию). При оперантном подкреплении часто используются методы поощрения и наказания в целях подкрепления благоприятного поведения и угасания нежелательного.

Социальное обучение — третий постулат бихевиористской теории, психологическое содержание которого сводится к следующему: большинство людей приобретают опыт посредством восприятия и осмысления получаемых впечатлений, копируя поведение других. Основу социального обучения составляет процесс подражания. В этой связи многим людям можно помочь решить проблемы, дав им возможность увидеть реальное поведение, которого они боятся или к которому стремятся.

Практик в социальной сфере использует все три основных постулата бихевиоризма. Его главная цель — способствовать угасанию, упразднению нежелательных форм поведения и усиливать желаемое поведение людей с помощью разных видов подкрепления и социального обучения.

На основе развития идей бихевиоризма (но в то же время и достаточно независимо) сформировалась когнитивная психология. Особо прочные позиции в практике индивидуальной работы это направление заняло в 80-е гг. Представители когнитивного направления считают важным; как человек думает о мире, делает выбор из множества возможностей, принимает решение и действует в рамках реальности.

Когнитивная психология возникла из попытки объединить поступки и мысли, знание и поведение. Это направление оформилось на базе других теорий, но привнесло и собственные конструкты. Его основу составляет способ структурирования и классификации мира личности. Каждый человек имеет свои.

мироощущения, конструкты, способы описания окружающих людей. Конструкты, определяющие поведенческие стратегии и целенаправленное принятие решений, отражаются в языке, языковых конструкциях, анализ которых помогает понять внутренний мир чело века.

Эффективное использование когнитивной модели в социальной работе предусматривает акцент на трех аспектах поведения: моральный код, или социальная философия; теория личности; методы воздействия.

§2. Технологии, ориентированные на гуманистические модели личности Гуманистические психосоциальные технологии используют идеи, развиваемые в гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу), экзистенциональном подходе (В. Франкл) и гештальт-традиииях (Ф. Перле), которые иногда называют экзистенционально-гуманистическим направлением.

Основные положения основаны на понимании человека как целостной личности, взаимодействующей со своим окружением. Важным моментом, объединяющим эти теории, является декларация веры в человека как в высшее существо, способное воспринимать и конструировать мир, принимать решения и формировать жизненные стратегии, изменяться при наличии определенных позитивных условий.

Основная сущность гуманистической психологии К. Роджерса — ориентация на личность, которая является контролирующим звеном в процессе принятия решений. Главное внимание уделено человеку, предназначение которого — жить и действовать. По глубокому убеждению К. Роджерса, человек — натура конструктивная, и если У него есть выбор, он всегда выбирает позитивный путь развития.

Решающую роль в жизни и развитии человека имеет его представление о самом себе — Я-концепция, центральным звеном которой является понятие «самоценность». По мнению К. Роджерса, человек не может совершенно точно определить, каков он есть на самом деле, а оценивает себя с большей или меньшей степенью иллюзорности. Однако каждый человек обладает собственным жизненным опытом и выражает этот опыт с помощью слов (вербальный способ) и жестов (невербальный способ, экспрессия). Соответствие степени самоценности способам ее выражения (язык слов и язык тела) — необходимое условие возникновения позитивного состояния, т.е. конгруэнтности.

Неконгруэнтность (рассогласование) этих составляющих вызывает негативные реакции. Человек начинает использовать стереотипные защитные формы поведения. Конгруэнтность устанавливается либо путем изменения поведения, либо путем модификации представлений о себе. Постулируется естественное стремление личности к разрешению внутреннего конфликта позитивным образом, ведущему к изменению самоценности, принятию себя как личности — это предпосылка к более полному и легкому восприятию других людей (и наоборот, принятие личности другими людьми в группе обычно повышает уровень ее собственной самоценности).

Основная идея теории личности К. Роджерса в том, что каждый человек обладает внутренней собственной активностью, стремлением к росту, прогрессу, более полной реализации своих внутренних потенций. На этом основана его модель «личностного роста». По мнению К. Роджерса, три условия благоприятны для личностного роста и могут быть созданы самой личностью или с помощью специалиста: подлинность (искренность), безусловное принятие другого человека и способность к эмпатическому пониманию другого, сопереживание. Он считал, что возможности личностного роста неисчерпаемы и каждый человек может попытаться достичь успеха в этом.

Аналогичные идеи высказывал и А. Маслоу. Краеугольное основание его концепции — стремление личности к самоактуализации. Он считал, что для развитой личности характерны:

• самоактуализация — переживание, сопровождающееся повышенным сознанием, вниманием и интересом; выбор из множества вариантов пути личностного роста независимо от сложности и непредсказуемости этого • актуализация — признак реальной, а не потенциальной личности, т.е.

ответственность за свои действия, «доверие» себе;

• способность самоактуализироваться — уметь обнаружить, «снять» свою «психологическую защиту», развить свои способности. А. Маслоу полагал, что за помощью чаще всего обращаются люди, нереализовавшие потребность в самоактуализации. Только самоактуализировавшаяся личность, по ею мнению, освобождается от фрустраиий (или экзистенциального вакуума) и может чувствовать себя комфортно, действовать ясно, точно, эффективно.

Экзистенциональная психология консультирования научить людей планировать и развивать отношения с другими людьми, что обеспечивало бы им определенное существование. С этих позиций важное значение придается выбору действий и коммуникаций как внутри отдельных систем, так и между системами. Примером могут служить теоретические построения В. Франкла. Важнейшим стремлением личности В.

Франкл считает обретение смысла своего существования. Если личность не может реализовать это стремление, то она испытывает фрустрацию. Каждый человек независимо от пола, возраста, социального статуса, профессии, религиозных убеждений и т.д. ответствен за реализацию своего уникального смысла жизни, которому нельзя научить, но который всегда можно осознать. В концепции личности В. Франкла доминирует положение о том, что для человека гораздо важнее не то, что с ним случилось, а его отношение к этому. Психологическую работу с людьми автор назвал логотерапией (терапией при помощи смысла), понимая ее как способ анализа ситуаций и метод консультирования.

Основная задача логотерапии — помочь человеку обрести смысл и цель жизни, что поможет ему преодолеть сомнения и отчаяние, понять, как человек конструирует свой мир. Особое место занимает формирование представлений личности о своем будущем как механизме, определяющем поведение, основе становления жизненных стратегий. Составляющими логотерапии являются свобода воли, осмысленность жизни. Теория и методы, разработанные В. Франклом, широко используются в психологическом консультировании, психотерапии и начинают активно применяться в социальной работе, социологии.

К современным психологическим теориям гуманистического направления следует отнести и гешталыптрадиции, основанные на своеобразном понимании личности и ее опыта. Основоположником этого направления считается Ф. Перле, придававший большое значение чувствам клиента и осознанию его опыта.

Целостная личность (гештальт) согласно взглядам Ф. Перлса состоит из множества частей, что делает ее неповторимой, и по мере своего развития испытывает ряд переживаний, разрушающих ее единство. А сложность окружающего мира обусловливает трудности его понимания. Многовариантность мира еще более разъединяет части личности и препятствует их объединению.

Гештальтпсихологи справедливо полагают, что жизненная ситуация — это и есть гештальт, поэтому фрагментарная работа с отдельными частями личности бессмысленна. Только личность сама может выстроить новый, более эффективный гештальт своей жизни. Важнейшее место отводится целеполаганию, которое и определяет структуру гештальта. Гуманистическое начало в гештальттеории проявляется в констатации положения о том, что изменения в личности происходят только в том случае, когда она становится сама собой, а не тогда, когда она пытается кем-то быть. Решения «быть лучше», просьбы, требования других людей, как правило, не могут вызвать активных внутренних изменений.

В русле гештальттрадиций было создано множество интересных технологий, которые могут быть использованы в рамках как этого, так и других подходов. По сравнению с другими моделями гуманистического направления гештальтпсихология имеет наиболее мощные технологии, провоцирующие изменения психики личности. Пример современных гуманистических концепции — система позитивной психотерапии, которая складывается из трех аспектов:

позитивный подход, содержательный анализ конфликтов, пятиступенчатый процесс психотерапии.

Таким образом, гуманистические теории, которые могут применяться в социальной работе, весьма разнообразны. Общим для всех этих теорий является отсутствие заранее жестко заданной схемы понимания клиента, группы, общества, окружающей среды, причин, порождающих проблемы, и их истоков.

Следовательно, нет необходимости ставить диагноз и определять прогноз развития ситуации клиента; нет необходимости давать клиенту советы по решению проблем, которые обычно основаны на субъективных представлениях специалиста и не всегда адекватны реальности. Гуманистическое направление постулирует недирективный путь взаимодействия с клиентом в социальной практике соблюдение норм личностной экологии.

В социальной практике применяется множество социально-психологических теорий. Среди них видное место принадлежит теориям, основанным на явлениях коммуникации. Ролевые теории учитывают социальную функцию личности;

специфический способ поведения людей в зависимости от их социального статуса Или позиции в обществе; совокупность норм и ожиданий, опосредствующих активность личности.

Определение социальной роли впервые было дано в I936 г. Р.Линтоном, а в дальнейшем развито Д. Мидом в рамках интеракционализма. Социальные роли проявляются в ситуациях социального взаимодействия, основанных на воспроизведении определенных социальных стереотипов. Отдельная социальная роль отображает лишь единичный аспект поведения. Целостное поведение людей складывается из совокупности множества социальных ролей. Социальная роль тесно связана с социальными ожиданиями и включает в себя представляемую роль (система ожиданий индивида и определенных групп); субъективную роль (экспектации, т.е. представления о способах взаимоотношения с людьми);

играемую роль (поведенческая реализация представляемой роли). Участнику интеракции важно представить себе, чего ждут от него другие партнеры. Действия отдельных индивидов взаимно «подгоняются» друг к другу, каждый может принимать роли других, формировать Я-образ, приспосабливаться к приписываемым ему намерениям и экспектациям. С понятием социальной роли связаны понятия «ролевые конфликты», «ролевая напряженность», «ролевой набор», «ролевая адаптация» и пр. Социальная роль всегда имеет личностную окраску в зависимости от опыта, индивидуальности человека, его желания соответствовать ожиданиям окружающих и т.д. Диапазон социальных ролей обусловлен многообразием социальных групп, общностей, видов активности и др.

Специфика социальной роли определяется местом индивида в системе общественных отношений. С этой точки зрения различают роли профессиональные, социально-демографические, управленческие и др. Кроме того, выделяют роли межличностные, т.е. определяемые местом индивида в системе межличностного взаимодействия. Существуют роли активные и латентные, институциализированные (официальные, конвенциональные) и стихийные, приписанные (аскриптивные) и достигаемые личной активностью (достижительные). Принятие и исполнение человеком определенной роли — сложный процесс, включающий и коммуникацию.

Разнообразные подходы к пониманию сущности социальных ролей имеют ряд общих моментов: 1) роль как образец поведения и установок, социально заданный с большей или меньшей степенью определенности; 2) роль как стратегия поведения, направленная на овладение ситуацией определенного типа; 3) роль как система ожиданий по отношению к людям, имеющим определенный статус; 4) роль как действие, выполнение определенных требовании человеком, «назначенным» на эту роль.

Использование ролевой модели в социальной практике индивидуальной работы обычно предусматривает повышение адаптивности отдельных людей друг к другу, группам, с которыми они взаимодействуют, обществу, в котором живут.

Эта модель эффективна при профилактике и устранении различных конфликтов, неадекватности интерпретаций полученной социальной информации и др. Важно учитывать специфику выполнения заданных социальных ролей каждым индивидом, его включенность в сюжеты социально-ролевых игр. Социальные роли являются основой различных технологических приемов: социодрамы, психодрамы, трансактного анализа, различных сюжетно-ролевых игр.

Одна из важнейших задач и психологии, и социальной практики — опора на механизмы, регулирующие поведение людей как участников социальных процессов, предполагающие наличие между ними вербальных и невербальных контактов, передачу, восприятие и интерпретацию информации. В коммуникативных теориях первостепенное значение придается аспектам отношений и интеракциям. Любая коммуникативная теория подчеркивает, что направленный характер интеракции основан на знаковых системах, восприятии интеракции партнерами, воздействии общающихся друг на друга. Это необходимые характеристики акта коммуникации.

Другой компонент коммуникативных теорий — положение о том, что источником информации является лицо или группа лиц, располагающие и кодирующие информацию в определенную знаковую систему (коммуникатор). В коммуникационную сеть входит и /получатель информации (реципиент), который дешифрует ее в.соответствии со своими индивидуальными особенностями.

Большие различия в запасе и характере информации общающихся являются нередко причиной различного рода недоразумений, обид и конфликтов, возникающих между ними, в частности между социальным работником и клиентом. В таких ситуациях они говорят как бы «на разных языках», От того, как люди отражают и ^интерпретируют информацию, оценивают возможности друг друга, во многом зависят характер и результаты их взаимодействия. Особенности коммуникативных процессов проявляются в установлении отношений между людьми — симметричных или доминирующих.

Симметричные отношения характерны для равных партнеров, 'взаимно заинтересованных в общении; доминирующие отношения предполагают преобладание в общении одного партнера (или Группы) над другим, отчего последний нередко испытывает зависимость или униженность (пример — отношения типа «начальник — подчиненный»).

Коммуникативные теории описывают и определенные тенденции общения, зависящие от способа трансляции сообщения. При вербальной коммуникации действуют преимущественно законы психолингвистики (о которых подробно говорится в работах А.А. Леонтьева и А.Р. Лурия), связанные с формированием высказывания (экспрессивная речь) и его восприятием реципиентом (импрессивная речь). Невербальная коммуникация осуществляется с помощью мимики, пантомимики, жестов, позы, походки, напряжения мышц и всех тех атрибутов, которые объединяются в понятие «экспрессия». Невербальиая коммуникация может сопровождать вербальную, но может быть и самостоятельным способом коммуникаций. Поскольку невербальная коммуникация осуществляется, как правило, спонтанно, бессознательно, современная психология оценивает ее как более достоверную по сравнению с вербальной.

Любая теория, рассматривающая процесс коммуникации, исходит из положения о том, что человек практически всегда находится в состоянии общения с себе подобными. Даже молчание является процессом коммуникации, поскольку оно может быть оценено каждым по-разному. Различают несколько видов коммуникации: внутриличностная (человек наедине с собой обдумывает поступки, строит планы, прогнозирует успехи или неудачи); межличностная (общение между двумя людьми и более); групповая межличностная (общение в социальной группе); межгрупповая (взаимодействие различных социальных групп). Все виды общения функционируют в соответствии с присущими каждому из них специфическими законами, которые являются предметом изучения общей и социальной психологии.

Значение социально-психологических теорий для социальной практики трудно переоценить, так как почти все проблемы, возникающие у людей, сопровождаются нарушением процесса общения. Психологические коммуникативные теории могут стать хорошей базой для формирования различных теорий и технологий, обосновывающих деятельность в области социальной сферы, коррекции процессов общения, Нейролингвистическое программирование (НЛП) — своеобразная теория и технология влияния на людей, рассмотренная is работах Д. Гриндера, Р. Бендлера, В. Сатир, М. Эриксона. Предметом НЛП являются языки, используемые для взаимодействия, как отражение внутренних программ, заданных на уровне нейронных связей, и основанные на анализе различных способов получения информации о мире и реагирования на них отдельных людей. Одно из центральных понятий НЛП — репрезентативно-информационная система, т.е.

система представления опыта, связанного с модальностями психики. Одна из них более развита и чаще всего используется конкретной личностью.

Репрезентативная система формирует основной способ, с помощью которого человек осуществляет гюиск информации («визуалы», «аудиалы». «кинестетики»).

Использование индивидом ведущих информационных (ведущих модальностей) и вспомогательных систем (субмодальностей), формирование поведенческих паттернов и внутренних стратегий проявляются в вербальном и невербальном языке, что можно достаточно точно описать и спрогнозировать у партнера по общению путем калибровки, т.е. описания внешних и внутренних признаков ею состояния.

Самопредъявление, или самопрезентация как особый аспект коммуникаций — важное условие эффективности индивидуальной работы с людьми. Специалист в любой сфере социального взаимодействия должен уметь правильно (адекватно ситуации) подать себя и «прочесть» истинные переживания партнера, скрытые за маской самопрезентации.

Человек в состоянии контролировать невербальные и вербальные аспекты своего поведения и манипулировать ими в соответствии с задачами. Однако распознать намеренность поведения индивида проще, чем манипулировать своим поведением, поэтому наблюдатель, скорее всего, имеет преимущество перед манипулирующим, и это обусловливает асимметрию коммуникативного процесса.

В современной литературе самопредъявление рассматривается как управление впечатлением о себе с помощью бесчисленных стратегий поведения, предусматривающих предъявление своего внешнего образа другим людям.

Самопредъявление может быть скорректировано, развито специальными методами. Выбор адекватных методов зависит or того, какой аспект самопредъявления нарушен — либо на уровне личностных конструктов (высокая тревожность, неустойчивость Я-концепции, чрезмерная мотивация самопредъявления), либо на уровне социальных умений. В первом случае используются методы тренинговых групп, рационально-эмотивный тренинг. Во втором случае можно добиться успеха с помощью специального обучения, тренинга социальных умений, сочетающего групповые и индивидуальные методы.

Важное значение для эффективного самопредъявления имеют чувственный образ (формируется при первом впечатлении о партнере), адекватное использование вербальных и невербальных средств коммуникации, внешний облик, окружающая обстановка, пространственная и временная среда общения.

1. Каковы критерии выбора психологических технологий для оказания помощи клиенту?

2. Какое влияние оказывают психологические модели личности на методы социальной работы?

3. В чем заключается сущность психоаналитического и психодипамического подхода к личности?

4. Каковы особенности экзистенциально-гуманистических моделей социально-психологической деятельности?

5. В чем состоит значение коммуникативных моделей социальнопсихологических технологий?

Литература 1. Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. — Брест, 1993.

2. Алешина Ю.Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. -- М., 1995.

3. Баркср Р. Словарь социальной работы. — М., 1994.

4. Григорьев С.И., Демина Л.Д., Растов Ю.Е. Жизненные силы человека. — Барнаул,1996.

5. Демина Л.Д. Введение в психологические проблемы социальной практики. — Барнаул, 1994.

6. Демина Л.Д. Личность; проблемы психологического консультирования.

— Барнаул,1993.

7. Словарь-справочник по социальной работе. — М.: Юристъ, 1997.

8. Теория и методология социальной работы. — М., 1994.

9. Управленческое консультирование. T.I. — М., 1992.

Глава 16. Технологии медико-социальной работы §1. Основы медико-социальной работы Мировая практика свидетельствует о том, что социальный работник обязан владеть теоретическими и практическими знаниями в области медицины и здравоохранения, поскольку независимо от специализации и места работы он участвует в решении проблем индивидуального и общественного здоровья.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических дефектов. Проблема здоровья неотъемлема от других проблем человечества. Она изменяется вместе с прогрессом общечеловеческой культуры, будучи актуальной во все периоды жизни человека — от рождения до смерти.

Здоровье человека является предметом изучения как естественных, так и общественных наук — биологии, медицины, социологии, психологии, философии и др. (правда, фактически медицина является наукой о болезнях). Человек связан с обществом, со всеми элементами его структуры множеством отношений, поэтому невозможно решать проблемы здоровья без учета широкого спектра социальных факторов. Известно, что, по данным зарубежных и отечественных исследователей, здоровье человека в очень большой степени зависит от его образа жизни и социальных факторов.

В современных условиях усугубления социальных проблем в нашей стране, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественно новом уровне. Возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи населению как новых социальных технологий, которые обеспечат гражданам комплексные социальные услуги в случае заболевания, утраты трудоспособности и т.д. и будут способствовать решению связанных со здоровьем социальных проблем. Вследствие этого в 90-е гг. в России стала развиваться медико-социальная работа как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения, других социальных институтов в условиях реформирования экономического уклада и структуры общественных отношении.

Прежде всего уточним содержание понятия «медико-социальная помощь».

Признано, что медико-социальная помощь представляет собой комплекс проводимых на государственном и муниципальном уровнях интегрированных мероприятий. Это сфера деятельности, виды, направления и организационные формы которой зависят как от политики государства в области охраны здоровья населения, так и от современной концепции здоровья и теорий социальной защиты населения.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.) медико-социальная помощь — это профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезноортопсдическая и зубопротезная помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Медико-социальная помощь рассматривается как новый вил мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и на сохранение и укрепление здоровья различных групп населения. Медико-социальная работа принципиально изменяет характер комплексной помощи в сфере охраны здоровья, предполагая системные медикосоциальные воздействия на более ранних этапах развития болезни и социальной дезадаптации, являющихся потенциальными причинами тяжелых осложнений, инвалидности и летального исхода1.

Цель медико-социальной работы — достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической патологией, а также неблагополучных в социальном плане.

Объекты медико-социальной работы — различные контингенты лиц, имеющих выраженные медицинские и социальные проблемы (длительно и часто болеющие, социально дезадаптированные лица, инвалиды, одинокие престарелые, дети-сироты, многодетные и социальные семьи, лица, пострадавшие от стихийных бедствий, больные СПИДом и др.), взаимно потенциирующие друг друга, решение которых затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами, численность которых в последние годы неуклонно возрастает, одинаково тяжела и малоэффективна и для медицинских работников, и для специалистов учреждений социальной защиты населения, поскольку они неизбежно сталкиваются с кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции и препятствующих успешной узкопрофессиональной деятельности.

Особенность медико-социальной работы состоит в том, что она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей — здравоохранения и социальной защиты населения. Отечественный опыт организации первичной медико-санитарной помощи, зарубежный опыт социальной работы в здравоохранении свидетельствуют, что, несмотря на предпринимаемые усилия, реальная координация ведомственных действий недостаточно эффективна.

Оптимальное взаимодействие вырабатывается лишь после длительной совместной работы в смежном секторе, после соответствующей подготовки на основе выбора Мартынепко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образовапие. — М.: Наука, 1999, с. 55.

специальных форм работы, которые позволяют сформировать профессионала нового типа — специалиста в области социальной работы, имеющего соответствующую медицинскую специализацию и выполняющего соответствующие функции.

Медицинские работники на практике выполняют ряд функций социальных работников, поскольку отечественных дипломированных специалистов по социальной работе еще недостаточно. В свою очередь, социальные работники, которые очень часто имеют дело с клиентами, страдающими психической и физической патологией, должны иметь соответствующие медицинские знания, навыки и умения.

Необходимо четкое разграничение функций медицинских и социальных работников. Обобщенные специальные функции можно разделить на три группы:

медико-ориентированные, социально-ориентированные и интегративные.

Медико-ориентированные функции:

• организация медицинской помощи и ухода за больными;

• оказание медико-социальной помощи семье;

• медико-социальный патронаж различных групп;

• оказание медико-социальной помощи хроническим больным;

• организация паллиативной помощи умирающим;

• предупреждение рецидивов основного заболевания, выхода на инвалидность, смертности (вторичная и третичная профилактика);

• санитарно-гигиеническое просвещение;

• информирование клиента о его правах на медико-социальную помощь и порядке ее оказания с учетом специфики проблем и др.;

социально-ориентированные функции:

• обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и оказания медико-социальной помощи;

• представление в органах власти интересов лиц, нуждающихся в медикосоциальной помощи;

• содействие в предупреждении общественно опасных действий;

• оформление опеки и попечительства;

• участие в проведении социально-гигиенического мониторинга;

• участие в создании реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры для нуждающихся категорий населения;

• обеспечение доступа клиентов к информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольственного сырья и продуктов питания;

• информирование клиентов о льготах, пособиях и других видах социальной • содействие клиентам в решении социально-бытовых и жилищных проблем, получении пенсий, пособий и выплат;

• семейное консультирование и семейная психокоррекция;

• психотерапия, психическая саморегуляция;

• коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков и др.;

интегративные функции:

• комплексная оценка социального статуса клиента;

• содействие выполнению профилактических мероприятий социально зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья на индивидуальном, групповом и территориальном уровнях;

• формирование установок клиента, группы, населения на здоровый образ • планирование семьи;

• проведение медико-социальной экспертизы;

• осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов;

• проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии, хирургии и других областях клинической медицины;

• содействие предупреждению распространения ВИЧ-инфекции и обеспечение социальной защиты инфицированных и членов их семей;

• социально-правовое консультирование;

• организация терапевтических сообществ само- и взаимопомощи реабилитационного, психолого-педагогического, социально-правового • участие в разработке комплексных программ медико-социальной помощи нуждающимся группам населения на разных уровнях;

• обеспечение преемственности при взаимодействии специалистов смежных профессий в решении проблем клиентов и др.

По своей сути медико-социальная работа имеет много общего с медицинской помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом. Но при этом она не превышает пределы своей компетенции, не претендует на выполнение лечебно-диагностических функций, а предусматривает тесное взаимодействие с медицинским персоналом и четкое разграничение сфер ответственности.

Медико-социальную работу можно условно разделить на профилактическую и патогенетическую.

Медико-социальная работа, имеющая профилактическую направленность, — это предупреждение социально зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья; формирование установок на здоровый образ жизни; обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья; участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях;

социальное администрирование; обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и др.

Медико-социальная работа, имеющая патогенетическую направленность, предусматривает организацию медико-социальной помощи; проведение медикосоциальной экспертизы; осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов; проведение социальной работы в отдельных областях медицины и здравоохранения, проведение коррекции психического статуса клиента; создание реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры; обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и др.

Стремясь создать оптимальные и наиболее эффективные технологии медико-социальной работы, специалисты разрабатывают базовые модели, которые позволяют обеспечить единые методические подходы в данном виде деятельности и учесть соответствующую специфику.

Чтобы построить такие модели, нужно, во-первых, выделить наиболее однородные группы клиентов (например, группа повышенного риска, члены семьи клиента и ближайшее окружение, длительно и часто болеющие, инвалиды и др.), а во-вторых, с каждой выделенной группой проводить медико-социальную работу в двух уже названных направлениях — профилактическом и патогенетическом. Это позволит учесть специфику профессиональной медико-социальной работы с различными контингентами в отдельных областях медицины или системе социальной защиты населения при сохранении единых методических принципов.

§2. Медико-социальная работа в наркологии В настоящее время в нашей стране резко обострились проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами (ПАВ). Потребление алкоголя превысило 14,0 л на душу населения в год. На учете состоят свыше 2,2 млн. больных алкоголизмом и более 150 тыс.

больных наркотоксикоманиями1 (последняя цифра нуждается в корректировке, так как, по экспертным оценкам, количество лиц, так или иначе приобщившихся к наркотикам, составляет более 1,5 млн. человек). Проблемы, обусловленные совместным проживанием с лицом, злоупотребляющим ПАВ, испытывают и члены семьи больного, и его ближайшее окружение. Таким образом, количество лиц, нуждающихся в различных видах медико-социальной помоши в связи со злоупотреблением ПАВ, составляет не менее 12 млн.человек, Алкоголизм, наркомания и токсикомания — наиболее значимые социальные болезни. ПАВ могут рассматриваться как исторически выявленные и социально закрепленные адаптогены, т.е. средства, способствующие адаптации (истинной или иллюзорной) к условиям и требованиям жизни благодаря своему воздействию на психическое состояние — настроение, эмоции, тонус, поведение. В качестве социальных адаптогенов ПАВ включаются в механизмы индивидуального и Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации и 1998 г. — М., 1999, с. 39.

группового поведения, массовой культуры, занимая важное место в бытовых обычаях, традициях, формах коммуникации и досуга. Психобиологическое негативное влияние алкоголя и наркотиков на индивидов и социум в целом обусловливают их социальную роль.

Наркологические болезни развиваются у индивидуума, который является членом макро- и одновременно микросоциума. В их развитии задействована совокупность биологических, психологических и социальных факторов.

Окружение больного, прежде всего его семья, характеризуется особой стойкой деформацией поведения и психоэмоционального состояния. Этот социально-психологический феномен носит название созависимости, и требуются специальные меры для его коррекции и устранения.

Таким образом, очерчивается широкий круг социальных проблем, с одной стороны, непосредственно или опосредствованно обусловливающих массовое и индивидуальное злоупотребление алкоголем или наркотиками и развитие наркотических заболеваний, а с другой стороны, обусловленных неадекватным в социальном плане отношением к употреблению ПАВ или различными негативными проявлениями и последствиями наркологической патологии. Все эти проблемы требуют внимания со стороны общества и целенаправленной работы по их разрешению1.

Потребление алкоголя, наркотиков, других ПАВ — это системное биопсихосоциалькое явление, социальные, медицинские, экономические, криминальные последствия которого влияют на общественное благосостояние.

При анализе комплекса социальных проблем, связанных с употреблением ПАВ, целесообразно вычленять те из них, которые сформируются на доклиническом, преклиническом и клиническом уровнях, и те. которые являются вторичными, производными от той или иной наркологической патологии. Это важно в плане определения направленности и содержания отдельных технологий социальной работы в этой сфере, дифференциации ее специфических видов, ориентированных на различные контингента и группы населения.

Необходимо учитывать специфику медико-социального статуса различных групп пациентов наркологического профиля при составлении программ медикосоциальной работы.

Группа повышенного риска развития наркологических заболеваний характеризуется наличием клинической и субклинической патологии, формирующей предрасположенность к употреблению ПАВ и развитию наркологических заболеваний, а также наследственной отягощенностью.

Выраженность собственно наркологических проблем зависит от совокупности эндогенных (внутренних) и экзогенных (внешних) факторов, способствующих Валентик Ю,В., Зыков О.В., Мартыпеико А,В., Цетлин М.Г. Теория и практика медикосоциальной работы в наркологии. — М.: Центр программно-технич. управл. Федер. системы информ. обеспеч. молодежи, 1996, с. 20—22.

вовлечению клиента в алкогольную и наркотическую зависимость. Правовые проблемы могут возникнуть в связи с запретом употребления определенных ПАВ в обществе, проявлениями неадекватного поведения членов семьи, наличием статуса беженца или инвалида, а также совершением правонарушений в связи с конфликтами, участием в криминальных группах.

Перечисленные особенности этой группы должны учитываться в ходе медико-социальной работы с ее участниками. Необходимо проводить профилактику неблагоприятного развития и декомпенсации соматического и психического статуса, выявлять принадлежность к конкретной группе риска, регулярно контактировать с клиентами, проводить целенаправленную работу с целью заставить клиента отказаться от употребления ПАВ. Требуется комплексная психокоррекционная работа, включающая групповой и индивидуальный тренинг социальных и коммуникативных навыков и приемов саморегуляции, вовлечение в благополучную социальную микросреду.

Члены семей наркологических больных и их ближайшее окружение представляют собой группу, особенностями которой являются медицинские проблемы, связанные с личностной реакцией на длительную или острую психотравмирующую ситуацию; потребность в медицинской помощи возникает периодически в период обострении конфликтов или на «пике» фрустрации, причем организация этой помощи затруднена в связи с боязнью членами семьи больного социальной огласки. Собственно наркологические проблемы возникают при наличии «семейного пьянства», в том числе в рамках феномена созависимости. Социальная дезадаптация обусловливается как тяжестью дезадаптивного поведения больного члена семьи, так и собственными личностными и микросоциальными проблемами. Правовые проблемы могут возникнуть в связи с неправильным поведением больного члена семьи, собственной неадекватной реакцией на ситуацию, нарушениями поведения в рамках созависимости или формирования наркологической патологии.

Особенность социальной работы с данной группой — целенаправленная профилактика как неадекватного поведения больного члена семьи, так и развития декомпенсации психического и соматического статуса у членов его семьи и его ближайшего окружения, информирование соответствующих служб о наличии социальных проблем, организация наркологической и другой помощи с целью оптимизации личностного и социального статуса.

К мероприятиям, направленным на социальное оздоровление, относятся коммуникативный тренинг, социально-психологический тренинг, техника самоконтроля, семейная психотерапия, оценка социального статуса семьи в целом и отдельных ее членов, выявление потенциальных проблем, приобщение к социально благополучному кругу общения и др.

Для группы длительно и часто болеющих пациентов наркологического профиля характерны медицинские проблемы, обусловленные тяжестью основного заболевания, его осложнениями и последствиями; возможна одновременно зависимость от нескольких ПАВ. Нередко характерны патологическая адаптация к болезни, отсутствие выраженных терапевтических установок, возможны нарастающая вторичная социальная дезадаптация и созависимость в ближайшем социальном микроокружении, а также возникновение правовых проблем в силу наркологической патологии и привлечения к лечению.

Особенности медико-социальной работы с данной группой клиентов — содействие в обеспечении специфического долгосрочного лечения в оптимальных условиях, решении проблем определения трудоспособности и инвалидности, семейное консультирование и семейная психотерапия, выявление потенциальных проблем и их предупреждение, содействие включению в работу терапевтических сообществ.

Работая с группой больных наркологического профиля, имеющих выраженные социальные проблемы, специалисты учитывают тяжесть наркологических расстройств, часто сопровождающихся сопутствующими личностными и психическими отклонениями, антисоциальными установками;

анализируют социальную дезадаптацию в одной или нескольких фазах социального функционирования, криминальный анамнез, прохождение принудительного лечения в прошлом и актуальные правовые проблемы.

Особенности медико-социальной работы с этой группой клиентов — выявление окружающего больного неблагополучного контингента и его оздоровление, личностно-ориентированная психотерапия, психическая саморегуляция, содействие в проведении наркологического лечения и реабилитации в условиях, оптимизирующих социальный статус (терапевтические сообщества, группы взаимопомощи), комплексная оценка социального статуса и предупреждение потенциальных проблем, содействие в решении материальных проблем больного за счет реализации его собственного потенциала (в частности, профессиональное обучение и трудоустройство). Правовая помощь наряду с юридическим консультированием направлена на предупреждение общественноопасных действий, взаимодействие с правоохранительными органами и др.

Специфической группой являются инвалиды, причем инвалидность в данном случае устанавливается не по основному заболеванию наркологического профиля, а по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Это объясняется отсутствием критериев определения тяжести зависимости от ПАВ. Для данной группы больных характерно наличие тяжелой и разнообразной патологии, сопровождающейся утратой трудоспособности в той или иной степени, в связи с чем они постоянно нуждаются в лечении и медицинском наблюдении. Деградация личности, снижение интеллектуального уровня, патологическая адаптация к болезни, сильная психическая зависимость от ПАВ обусловливают возникновение психологических проблем. Как правило, социальная дезадаптация инвалидов проявляется во многих сферах — микросоциальной, семейной и трудовой;

имеется потребность в социальной опеке. Некоторые пациенты имеют криминальный анамнез или правовые проблемы; характерны экономическая зависимость и материальная нужда.

Перечисленные проблемы определяют направленность медико-социальной работы с данной группой больных: содействие в получении помощи в связи с заболеванием наркологического профиля и заболеванием, которое является причиной инвалидности; профилактика срывов и рецидивов болезни; содействие в прохождении медико-социальной экспертизы; семейное консультирование и семейная терапия; обеспечение благополучного социального микроокружения;

решение проблем трудоустройства (восстановление профессиональной квалификации, содействие переквалификации, изменение режима и характера труда); содействие в получении пенсий, социальных пособий и выплат;

содействие в решении жилищных проблем, включая помещение таких больных в специальные общежития или интернаты. Правовая помощь таким клиентам — это участие в определении дееспособности, в возможной опеке и попечительстве;

содействие в осуществлении родительских функций; при необходимости контроль за соблюдением режима административного надзора.

Технологии медико-социальной работы с наркологическими больными предусматривают профилактические, лечебные и специализированные программы.

Профилактические программы направлены на предупреждение потребления алкоголя и (или) наркотиков, злоупотребления ими, а также предупреждение любых форм отклоняющегося поведения. Объекты целенаправленного воздействия — в основном дети и подростки в целом и те группы, в которых риск приобщения к приему ПАВ особенно велик. К группам риска относятся дети с отягощенной (особенно в наркологическом плане) наследственностью;

воспитывающиеся в неблагополучных, дисфункциональных семьях;

воспитывающиеся в семьях с наличием лиц, злоупотребляющих алкоголем или больных алкоголизмом или наркоманией; отягощенные в органическом, личностном, поведенческом плане, в том числе с пониженным уровнем интеллекта, отстающие в личностном и социальном развитии. Работа с такими группами риска ведется в учебных заведениях, специализированных учреждениях и др.

Лечебные программы предусматривают раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической проблематикой. Центральное место занимают собственно терапевтические программы, цель которых — оказание больным лечебной помощи, удержание их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т.е. в ремиссии), проведение мер вторичной и третичной профилактики (восстановление физического, личностного и социального статуса больных). Не менее важны программы, в рамках которых осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и ближайшему окружению клиентов, корригируется их личностный, семейный и трудовой статус — в частности это программы «помощи на рабочих местах» (непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п.)1.

Специализированные программы, терапевтическими, предусматривают реабилитацию, реадаптацию, ресоциализацию наркологических больных. В рамках этих программ преодолеваются разрывы и противоречия между личностью и обществом. Бывший больной вновь интегрируется в макро- и микросоциум с максимальным учетом его индивидуальных особенностей, склонностей, возможностей, а также с учетом реалий его семейного и трудового модуса, данной общины, социальноэкономической ситуации в ней.

Сеть учреждений социального обслуживания, занимающихся профилактикой и решением наркологических проблем, в России лишь начала формироваться. Создается нормативно-правовая база деятельности социальных работников в наркологии.

Примером технологии медико-социальной работы в сфере наркологии является деятельность отделений медико-социальной помощи детям и подросткам, открывшихся в ряде наркологических диспансеров г. Москвы.

В них осуществляются:

• лечебно-диагностическая и психокоррекционная помощь детям и подросткам и их семьям; выявление источников и причин социальной дезадаптации несовершеннолетних; профилактическая работа по предупреждению пьянства, алкоголизма, наркомании среди детей и подростков;

• разработка и обеспечение реализации индивидуальных программ профессионально-трудовой, учебно-познавательный, социокультурный, физкультурно-оздоровительный и иные компоненты; подготовка рекомендаций и взаимодействие с семьями дезадаптированных детей и подростков для обеспечения непрерывности коррекционнореабилитационных мероприятий в домашних условиях; взаимодействие с заинтересованными ведомствами в решении дальнейшей судьбы несовершеннолетних.

Отделение состоит из амбулаторно-поли.кдинической части и стационаров дневного и круглосуточного пребывания (последний играет роль приюта, прежде всего для детей из семей алкоголиков и наркоманов).

В амбулаторно-поликлинической части отделения реализуются профилактическая, лечебная и специализированная программы. Они тесно взаимосвязаны и направлены на выявление, лечение и социальную реабилитацию подростков с алкогольной или наркотической зависимостью, членов их семей, детей из семей алкоголиков и наркоманов, а также на Валентик Ю.В., Зыков О.В., Мартыненко Д.В.. Цетлин М.Г. Указ соч., с. 23-26.

профилактику химической зависимости среди детей и подростков, Отделение тесно взаимосвязано с другими структурными подразделениями наркологического диспансера. Взрослые больные, проходящие лечение в диспансере и участвующие в программах выздоровления, используют отделение медико-социальной помощи детям и подросткам для реабилитации своих детей. Принципы добровольности обращения и участия в лечебных и послелечебных программах и анонимности, являющиеся основой работы отделения, обеспечивают более активное обращение детей и их родителей в это отделение, чем в подростковый кабинет наркологического диспансера, в котором сохранена традиционная система постановки больных на учет я наблюдения за ними.

Таким образом, отделения медико-социальной помощи детям и подросткам дифференцированных программ, ориентированных на различные Профессиональный интерес в рассматриваемой области представляет программа медико-психологической помощи несовершеннолетним, их социальной реадаптации и реабилитации. В соответствии с этой программой с 1992 г. в Москве функционирует новое по форме учреждение социальной помощи населению — Центр медико-психологической помощи детям и подросткам Юго-Западного округа с приютом-убежищем при фонде «Нет алкоголизму и наркомании». Приют предоставляет временное убежище (до 6 мес.) детям и подросткам в возрасте до 16 лет, оказавшимся в кризисной ситуации, с различными формами и степенью тяжести дезадаптации; он стал эффективной моделью «открытой» стационарной службы оказания социальной, медицинской, психологической, правовой помощи дезадаптированным детям, 98% которых — это дети лиц, злоупотребляющих алкоголем или больных алкоголизмом1.

§3. Медико-социальная работа в онкологии В последние годы идет активный поиск новых форм и методов-медикосоциальной помощи в преодолении такой социально значимой патологии, как онкология. В настоящее время в России заболеваемость злокачественными опухолями имеет тенденцию к росту. Численность контингентов онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения России в 1998 г.

Валентин Ю.В., Зыков О.В., Мартыненко А.В., Цетлин М.Г. Указ. соч с. 32-39.

составила на конец 1998 г. 2005,7 тыс., или 1,4% населения страны1.

Достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований, и, таким образом, в целом прогноз заболевании у больных данного профиля улучшается. Вместе с тем увеличивающая продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологический больной находится в состоянии постоянного стресса.

Длительное тяжелое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, оперативное вмешательство, инвалидность, угроза летального исхода и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения больного, изменяют систему ценностей, перестраивают его личность и заставляют его адаптироваться к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения онкологических заболеваний, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно возникающие после лечения и требующие коррекции, тяжелый психологический стресс — все это заставляет рассматривать проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Руководствуясь общими принципами, медико-социальная работа в онкологии, однако, имеет свои особенности. Поскольку диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой шанс на полное выздоровление, медико-социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает особое значение. Профилактическая работа проводится с лицами, страдающими предопухолевыми заболеваниями;

лицами, родственники которых имеют онкологические заболевания:

работающими на вредных производствах; проживающими на загрязненных радионуклидами территориях. Специалист по социальной работе может участвовать в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении 4-акторов риска, информировать население о состоянии среды обитания и др.

Важнейшее место в медико-социальной работе с онкологическими больными занимает работа с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередные меры в этой группе — решение психологических проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей затрудняет лечение и неблагоприятно влияет на качество жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, снижением трудовой занятости родственников Государственный доклад,.. с. 23.

больных. Зачастую семья больного не в состоянии справиться с обрушившимися на нее проблемами и сама становится объектом социальной работы.

Специфика медико-социальной работы с онкологическими больными, которых можно разделить на две группы: 1) длительно и часто болеющие и 2) больные с выраженными социальными проблемами, — довольно однородна, так как все длительно и часто болеющие онкологические больные имеют выраженные социальные проблемы.

Так, по данным нашего исследования, выраженные материальные проблемы испытывают свыше 80% таких больных, а около 40% больных нуждаются в улучшении жилищных условий. почти 90% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, не заняты трудовой деятельностью, а 2/ пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи1.

Социальная работа с данными группами больных подразумевает организацию специализированной медицинской помощи и ухода за больными, находящимися на разных стадиях онкологического заболевания, оказание им социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. У таких пациентов резко выражены чувства страха, обреченности, изолированности от общества. Вследствие этого медикосоциальная работа с онкологическими больными предполагает взаимодействие и координацию усилий специалистов смежных профессий — врачей, психологов, социальных работников.

Причиной установления инвалидности при онкологической патологии является не основное заболевание, а его осложнения и сопутствующие заболевания, что обусловлено отсутствием критериев определения инвалидности у таких больных. При наличии медико-социальных проблем, характерных для групп инвалидов, имеющих другие виды патологии, необходимы постоянное лечение, медицинское наблюдение, паллиативная (симптоматическая) помощь.

Психологические проблемы вызваны деградацией личности, патологической адаптацией к болезни — в этом случае специфическими являются вопросы биомедицинской этики, т.е. внимательное и бережное отношение родственников и специалистов к умирающим больным.

Часто возникает дискуссия о правомерности эвтаназии — умерщвлении безнадежного больного, имеющего последнюю стадию онкологического Mapтыненкo А.В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социалыюй работы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М.; НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А.

Семашко, 1997. с. 27,31.

заболевания, по его собственной просьбе. Этот вопрос нашел отражение в российском законодательстве — в соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан эвтаназия запрещена.

Разрабатывая теоретические и организационные основы медико-социальной работы в области онкологии, Е.И. Моисеенко предлагает систему мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей — от начала лечения больного до выздоровления. Автор рекомендует создавать различные группы психологической поддержки, в которых предусмотрены обучение саморегуляции и самоподдержке, организация психологических тренингов для переживших утрату родственников умершего больного, организация встреч семей, в которых имеются больные со злокачественными новообразованиями, а также лиц, излеченных от онкологических заболеваний, и волонтерами. В НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина функционирует кабинет социальной и психологической реабилитации, оказывающий медико-социальную помощь семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. Его задачи — учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей; патронаж семей, имеющих больного с онкологическим заболеванием в заключительной стадии; анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новообразованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату родственников.

Подобная организационная форма медико-социальной работы может быть рекомендована каждому учреждению онкологического профиля.

С развитием международных программ лечения больных онкологическими заболеваниями при поддержке и непосредственном участии благотворительного общества КЭР (Германия) в России открыто 12 гематоонкологических центров для детей.

Социальную и психологическую реабилитацию пациентов в центре осуществляют медицинский персонал отделений, врачи-психологи, родители, входящие в Ассоциацию семей, имеющих онкологических больных, специалистыМоисеенко Е.И. Медико-социальные аспекты помощи детям с онкологическими заболеваниями: Автореф. дисс. д-ра мел. наук. — М.: Окологич. научн. Центр им.

Н.Н. Блохина. - 1997, с. 28-29.

онкологи из Врачебной ассоциации1. Независимо от возраста ребенка, нозологической формы опухоли, социального положения и материального обеспечения семьи первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующий этап — создание психологического комфорта для больного и его родственников от момента начала лечения, решение организационных вопросов в целях обеспечения круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и целесообразность информирования о случившемся родственников, друзей и знакомых. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, которые могут последовать, о сроках их возникновения и правилах поведения в такой ситуации.

Через 2—3 недели после начала лечения родители и дети осознают всю тяжесть своей проблемы, и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важны оценка личности ребенка, поддержка его интересов, оценка возможности его физического и психического восстановления, эмоциональная поддержка окружающих. Во время этого первого терапевтического интервала одни надолго исчезают из поля зрения специалистов центра, получая лечение у сомнительных «целителей», другие возвращаются раньше назначенного срока.

Когда наступает период излечения, достижению жизненных целей ребенка препятствует ограничение его способностей заниматься привычной деятельностью. Старшеклассники обсуждают свое трудоустройство с персоналом отделения, новыми друзьями, оценивают свои возможности.

Больные IV клинической группы выписываются с условием амбулаторного наблюдения и лечения у участкового педиатра. Эта группа детей и их родители нуждаются в специальной поддержке, так как многие матери после продолжительного пребывания с ребенком в стационаре потеряли работу и единственным источником их материального обеспечения является пенсионное пособие на ребенка.

Опыт работы такого специализированного учреждения свидетельствует о необходимости социальной и психологической реабилитации пациентов различных клинических групп.

Особое место в медико-социальной работе занимает организация паллиативной помощи инкурабельным (неизлечимым) онкологическим больным.

Паллиативная помощь подразумевает облегчение состояния таких больных, т.е. снижение степени выраженности симптомов, в первую очередь боли, одышки, Матющенко Л.И. Организация реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным / Социальные и психологические проблемы детской онкологии: Материалы I Всероссийской конференции с международным участием. — М., 1997.

расстройства сна, тошноты и рвоты, кишечной непроходимости, мочеполовых нарушений, беспокойства, тревоги, депрессии и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общаться с пациентом и его семьей после сообщения им о наличии смертельно опасного заболевания, уважение мнения пациента и семьи даже в том случае, когда оно расходится с мнением профессионалов. В рамках паллиативной помощи специалисты обеспечивают физический уход, морально поддерживают пациента и его семью, одобряют приглашение священнослужителя по просьбе пациента. Онкологические больные часто обращаются к нетрадиционным методам лечения — в этом случае специалисты обязаны дать классическую характеристику этим методам, уметь отличить от них шарлатанство.

К мероприятиям паллиативной помощи относится и организация хосписов.

Надо отметить, что хоспис не следует воспринимать как учреждение, предназначенное для безнадежных больных, в котором они умирают, — хосписы помогают умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь, не испытывая чувства страха, по возможности полноценно, получая медицинскую, социальную и психологическую помощь. В рамках медицинской помощи проводятся симптоматическое лечение и обезболивание; социальные работники организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др.; психологи и социальные работники помогают избавиться от чувства страха, депрессии, проводят психологические тренинги для родственников.

§4. Медико-социальная работа в планировании семьи Подавляющее большинство семей в России, как и во всех развитых странах, регулирует число детей и сроки их появления на свет. Однако в большинстве развитых стран произошла так называемая контрацептивная революция, благодаря которой главным методом планирования семьи стало предупреждение беременности с помощью различных противозачаточных средств. В России же до сих пор одним из главных методов планирования семьи остается прерывание беременности с помощью искусственного аборта. Хотя по официальным данным абсолютное и относительное число абортов в последние годы снижается в результате проводимых мероприятий в рамках федеральных целевых программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи», эти показатели остаются очень высокими (2210,1 тыс. в 1998 г.)1.

Необходимо отметить, что около 300 тыс. абортов приходится на молодых женщин в возрасте до 19 лет. Уровень использования современных методов Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году, с.53—54.

контрацепции женщинами детородного возраста весьма низок. Крайне недостаточна информированность об этих методах не только населения, но и специалистов. Если в Великобритании и Голландии гормональную контрацепцию используют до 50% женщин, то в России, по данным Е.Ф. Лаховой,— всего 5— 6%.

Одна из наиболее опасных тенденции в настоящее время -рост заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), среди молодежи в возрасте от 15 до 19 лет.

Неуклонное распространение получает добрачная половая жизнь: по данным Минздрава России, сексуальный опыт имеют 489ё подростков, причем 35% из них начали половую жизнь в 12—13 лет.

Высокое число абортов и ЗППП способствуют тому, что каждая 10-я супружеская пара в нашей стране бесплодна, и обусловливают социальную значимость проблемы планирования семьи. Для решения этой проблемы создана федеральная целевая программа «Планирование семьи», которая предусматривает создание одноименной службы в Российской Федерации.

Основу нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи составляют приказы Минздрава России «О мерах по дальнейшему развитию, гинекологической помощи населению Российской Федерации.» от ноября 1991 г. № 186, «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997—1998 IT.» от 26 ноября 1997 г. № 392.

Эти документы определили основные направления деятельности службы планирования семьи. Центры планирования семьи и репродукции включены в номенклатуру учреждений здравоохранения.

В 1998 г. в Российской Федерации действовало более 200 центров планирования семьи и репродукции. В лечебно-профилактических учреждениях были созданы кабинеты планирования семья.

преимущественно на базе областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями, а иногда — структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.

В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими функции областного учреждения, создаются центры планирования семьи и репродукции, обслуживающие жителей городов.

Численность персонала этих центров составляет в среднем 20— 30 человек.

Одна должность врача (суммарно по всем специальностям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого населения, должность среднего медицинского персонала —- на 30 тыс. населения (указание Минздрава России «О штатноорганизационной структуре центров планирования семьи и репродукции» от марта 1998 г. № 219-у). Подавляющее большинство врачей, работающих в центрах планирования семьи и репродукции, — это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контрацепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказания специальной помощи детям и подросткам. В центрах работают урологи, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи. В соответствии с названным указанием Минздрава России в рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматривается деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками — медико-педагогических центров. Такие центры создаются в регионах по распоряжению местных органов исполнительной власти, правовой статус определяется с учетом региональных особенностей.

Основные направления деятельности таких центров:

• целенаправленная информационная работа с различными категориями населения и специалистами для изменения отношения к планированию семьи, сексуальному воспитанию и поведению подростков на уровне общества и семьи;

• оказание медико-социальной и психологической помощи по следующим направлениям: планирование семьи; индивидуальный подбор контрацепции с последующим наблюдением; лечение и профилактика ЗППП и ВИЧинфекции, включая экспресс-диагностику; решение проблем психосексуальных взаимоотношений; правовая помощь;

. • подготовка и повышение квалификации кадров, работающих в области планирования семьи и полового образования;

• обеспечение подростков и молодежи доступными средствами контрацепции и популярной литературой по планированию семьи;

• работа с подростками и молодежью в организованных коллективах в форме бесед, показа и обсуждения специальных видеофильмов, распространения информационных материалов о работе центра;

• индивидуальная работа с «трудными» подростками, неблагоприятными семьями и инвалидами с целью оказания помощи в вопросах планирования семьи и социально-психологической адаптации в семье и обществе;

• амбулаторное прерывание беременности с последующим подбором контрацепции;

• привлечение средств массовой информации для распространения и пропаганды идей планирования семьи в регионе1.

Опыт организации работы молодежных центров в России: Информационное письмо Минзярава России / Подг. Н.В. Лузин, И.О. Таенкова, И.Л. Алесина и др. - М., 1977.

Структура и штат центра определяются его руководителем с учетом предоставленных ему прав в соответствии с направлениями деятельности центра и потребностями регионов.

Одним из таких учреждений является муниципальный консультативнодиагностический центр для детей и подростков «Ювентус» в г.

Новосибирске. Свою деятельность центр осуществляет на основании устава, утвержденного Комитетом по здравоохранению мэрии, как лечебнопрофилактическое учреждение городского подчинения.

В состав центра входят отделения детской и подростковой гинекологии и венерологии, детской психиатрии, социальной реабилитации; городская медико-педагогическая школа по половому воспитанию; отделение платных услуг для населения старше 18 лет и др. В центре работают 57 сотрудников, в том числе 17 врачей. На основании договора о совместной деятельности центра и Комитета по делам молодежи администрации Новосибирской области ведется работа по сексуальному образованию, профилактике ЗППП в сельских районах области.

В Хабаровске действует краевая молодежная социальная служба «Центр планирования семьи» Комитета по делам молодежи администрации Хабаровского края, которая с 1994 г. является учебно-методическим консультативным центром и учреждением дополнительного образования.

Основные задачи службы — информирование о репродуктивном здоровье и здоровом образе жизни, работа с молодежью группы риска; проведение социологических исследований и создание банка данных по проблемам планирования семьи; оказание консультативной помощи по междичностным проблемам, по контрацепции и ЗППП; снятие «кризиса» при «неожиданной»

беременности и сексуальной агрессии; учебно-методическая работа (подготовка специалистов для работы в области планирования семьи).

Консультирование клиентов осуществляется не только врачомспециалистом. Первичная встреча может проводиться инструктором или педагогом. Консультанты отводят 25% рабочего времени на индивидуальный прием, 25% — на методическую работу (подбор специальной литературы, разработка программ, текстов буклетов, составление каталогов и др.), 50% —- на образовательную деятельность. Все услуги центра предоставляются анонимно и бесплатно, включая обеспечение контрацептивами. На базе центра работают подростковый клуб «Сверстники», агитбригада, составленная из старшеклассников и общественных инструкторов по планированию семьи, клуб молодой семьи для студенческой молодежи.

Учетной формой обращения на индивидуальную консультацию служит анонимная ка].тгочка., одну часть которой заполняет клиент, а другую — консультант. В карточке посетитель указывает пол, возраст, социальное, положение, проблему, в связи с которой он обратился в центр, специалиста, у которого желает получить консультацию. Консультант центра кратко описывает ситуацию, отмечает необходимые данные, заносит рекомендации и сведения о выданных клиенту контрацептивах, тестах уа беременность, брошюрах, буклетах. Центр финансируется из средств краевого бюджета.

Приобретение контрацептивов и методической литературы происходит за счет федеральной программы «Планирование семьи», Российской ассоциации «Планирование семьи» и средств самого центра. Отдельные мероприятия обеспечивались Государственным комитетом Российской Федерации по делам молодежи.

В центре нет специального медицинского подразделения, необходимая помощь оказывается в женских консультациях, поликлиниках, консультациях «Брак и семья».

Наиболее развитой и многофункциональной социальной службой в Российской Федерации является служба, действующая в системе Министерства труда и социального развития. Базовыми комплексными учреждениями социального обслуживания, предоставляющими широкий спектр социальных услуг взрослым и детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, являются территориальные центры социальной помощи семье и детям. Одно из направлений деятельности этих территориальных центров — участие в решении проблем планирования семьи.

В Центре социальной помощи семье и детям г. Бор Нижегородской области в рамках программ, реализуемых центром, действует школа полового воспитания подростков и психолого-педагогической подготовки к семейной жизни. Кроме лекций проводятся психологические и психотерапевтические тренинга «Введение в сексологию», «Функции семьи», «Психология общения», «Профилактика агрессивного поведения». Сотрудники центра (психолог, психотерапевт, сексолог) совместно с медицинскими работниками проводят занятия со школьными педагогами, педагогами дошкольных учреждений, родителями. Во время лекций и бесед рассматриваются функции семьи, вопросы физиологии и гигиены, нежелательности ранних интимных отношений, профилактики абортов, использования контрацепции, предупреждения сексуального насилия.

Обучение проводится в трех возрастных группах: 12—13, 14—1,5 и 15— лет по соответствующим программам. Занятия сопровождаются показом видеофильмов, использованием наглядных пособий. По завершении двухмесячного учебного цикла подростки информируются о возможности индивидуальной консультации у специалистов центра или по «телефону доверия», действующему в центре.

Исходя из необходимости формирования у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, ответственности за планирование своей семьи Российская ассоциация «Планирование семьи» разработала образовательную программу «Основы планирования семьи и здорового образа жизни». Авторы полагают, что программа может быть использована педагогами, психологами, медицинскими и социальными работниками, работающими с подростками в возрасте 14—18 лет как в школе, так и в других учреждениях — центрах планирования семьи, молодежных центрах и др. Необходимы тщательный отбор и всесторонняя подготовка специалистов для работы с подростками. В этой связи программа может использоваться в ходе профессиональной подготовки или повышения квалификации специалистов в этой области.

профессиональной деятельности.

2. Каковы основные функции специалиста, осуществляющего медикосоциальную работу?

3. Определите особенности наркологических заболеваний как социальной патологии.

4. Какова специфика технологий медико-социальной работы в наркологии?

5. Каковы особенности медико-социальной работы в онкологии?

6. Хоспис как форма организации паллиативной помощи умирающим больным.

7. Социальная значимость проблемы планирования семьи, 8. Каковы основные направления деятельности центров планирования семьи и репродукции?

Литература 1. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Мартыненко А.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. — М.: Центр программнотехнич. управл. Федер. системы информ. обеспеч. молодежи, 1996, 2. Гончаренко В.Л,, Мартыненко А.В., Стародубов В.И. Совершенствование управления социальной работой и повышение эффективности медико-социальной помощи //Здравоохранение Российской Федерации, 1998, № 3.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. — М.: Минздрав России, РАМН, 1999.

4. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., Алесина И.Л. и др. Основы планирования семьи и здорового образа жизни: Образовательная программа Российской ассоциации «Планирование семьи». — М., 1997.

5. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. — М.: Наука, 1999.

6. Мартыпенко А.В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М.: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. И.А. Семашко. 1997.

7. Медико-социальная работа / Российская энциклопедия социальной работы. — М., 1997.

8. Медицина и социальная работа: Методологический семинар / Отв. ред. и сост. А.В. Мартыненко. — М.: Инст. социальной работы, 1998.

9. Медико-социальная помощь / Российская энциклопедия социальной работы. — М., 1997.

10. Моисеенко Е.И. Медико-социальные аспекты помощи детям с онкологическими заболеваниями: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М.:

Онкологич. научн, центр им. Н.Н. Блохина. — 1997, 11. Москаленко В.Д. Программы социальной работы с семьями больных алкоголизмом. —- М.: Центр общечеловеч. ценностей, S992.

12. Опыт организации работы молодежных центров в России:

Информационное письмо Минздрава России / Подг. Н.В. Лузин, И.О. Таенкова, И.Л. Алесина и др. — М., 1997.

13. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 /'/ Ведомости съезда народных депутатов РФ и Верховного совета РФ, 1993. № 33, ст. 1318.

14. Социальная работа в учреждениях здравоохранения. — М., 1992.

15. Социальные и психологические проблемы детской онкологии:

Материалы Всероссийской конференции с международным участием. — М., 1997.

Раздел IV. КОНКРЕТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Глава 17. Технологии социальной работы с семьей §1. Сущность социальных проблем современной семьи Семья — это основанная на браке и (или) кровном родстве малая группа, члены которой объединены совместным проживанием и ведением домашнего хозяйства, эмоциональной связью, взаимными обязанностями по отношению друг к другу.

Семьей также называется социальный институт, т.е. устойчивая форма взаимоотношений между людьми, в рамках которого осуществляется основная часть их повседневной жизни: сексуальные отношения, деторождение, первичная социализация детей, значительная часть бытового ухода, образовательного и медицинского обслуживания, особенно по отношению к детям и лицам пожилого возраста. Семья, кроме того, — это сильнейший источник эмоциональных реакций, в благоприятном случае обеспечивающий человеку поддержку, принятие, рекреацию.

В семье находят отражение все социальные проблемы, характерные для современного общества, поэтому к ней в той или иной мере применимы все виды технологий социальной работы — направленные на социальную реабилитацию инвалидов или детей-инвалидов, оказывающие помощь малообеспеченным, женщинам, военнослужащим и т.д. Существу ют также специфические технологии, предназначенные для оказания помощи семье как таковой.

Поданным всеобщей переписи населения 1989г. (перепись проводится, как правило, один раз в 10 лет), в Российской Федерации насчитывается 40 256 тыс.

семей. Наиболее распространенный тип — нуклеарная семья (от лат. nucleus— ядро), состоящая из одной пары супругов с детьми или без детей.

Нуклеарная семья может быть полной или неполной (состоящей из одного родителя с детьми). Количество неполных семей (в результате развода, овдовения, рождения ребенка у несостоящей в браке женщины и т.д.) составляет 12% с преобладанием неполных семей, в которых ребенка воспитывает одна мать (примерно 14 таких семей на одну неполную семью, в которой ребенка воспитывает один отец).

Семья, имеющая несколько семейных ядер (прародители, их дети и внуки либо семьи братьев или сестер), носит название расширенной. Такой тип патриархальной расширенной семьи был наиболее когда-то распространенным, но в настоящее время составляет лишь около 15% от всего количества семей в результате доминирующей тенденции к нуклеаризации, разделению расширенной семьи на несколько простых, нуклеарных; вероятно, этот процесс был бы еще более активным при отсутствии трудностей в получении жилья, вынуждающих порой несколько семей жить под одной крышей.

Семьи могут различаться также по наличию и отсутствию детей и по их количеству. Немногим более половины всех семей в Российской Федерации имели на момент переписи несовершеннолетних детей. Среднее количество детей на одну семью составляет 1,1, среднее количество детей в семье, их имеющей, — 1,6.

Многодетных семей (имеющих трех детей и более, а в ряде территорий — пять детей и более) в стране насчитывается чуть более трех миллионов, причем большинство из них имеют 3—4 детей, а имеющие 7 детей и более составляют всего доли процента.

Существует также типология социального риска, т.е. выделение семей, которые в силу объективных или субъективных причин находятся в состоянии жизненного затруднения и нуждаются в помощи со стороны государственной системы социальной защиты и социального обслуживания.

Это семьи беженцев и вынужденных переселенцев; малообеспеченные семьи; семьи с избыточной иждивенческой нагрузкой (многодетные или имеющие в своем составе инвалидов), в которых на одного работающего приходится более одного иждивенца; семьи, воспитывающие детейинвалидов; неполные семьи; семьи военнослужащих срочной службы. В последние годы возникают новые категории таких семей: семьи безработных;семьи военнослужащих-контрактников; семьи, проживающие в неблагополучных регионах; семьи, члены которых работают на предприятиях и в учреждениях, месяцами не выплачивающих заработную Можно сказать, что комплекс проблем всех типов семей обусловлен вопросом о предназначении семьи в современном мире. Возникнув как основная форма жизнеустройства, семья первоначально сосредоточила в себе все основные функции по обслуживанию человеческой деятельности. Поскольку семья постепенно избавлялась от ряда этих функций, разделяя их с другими социальными институтами, в последнее время трудно выделить специфический вид деятельности, присущий только семье. В сущности, все ее прежние функции сегодня могут быть осуществлены вне семьи. В связи с этим возникает вопрос, что же такое семья — исторический пережиток, который существует только в силу приверженности людей бытовым традициям, или фундаментальный социальный институт, вне рамок которого существование человека невозможно?

Этот теоретический вопрос актуализируется все более усиливающейся нестабильностью семейного образа жизни, нарастанием кризисных явлений, которые лишь отчасти обусловлены социально-экономическими трудностями, переживаемыми нашей страной (в экономически благополучных странах, не испытавших такого резкого падения уровня жизни своего населения, наблюдаются аналогичные трудности в функционировании).

Нестабильность семейного образа жизни выражается прежде всего в возрастании числа разводов. Их уровень принято измерять как в абсолютных величинах, так и в относительных показателях, причем если первые могут зависеть от количества населения вообще и брачного возраста в частности, то последние дают объективную картину, пригодную для сравнения. Количество разводов в год на 1000 жителей нашей страны в последние годы достигло приблизительно 6,31 — это один из самых высоких показателей в мире: на каждые три заключаемых брака фиксируется в среднем два развода, а в северных и восточных регионах число разводов может даже превышать число заключенных браков, Нестабильность семейной жизни появляется также в постоянном сокращении числа детей на каждую семейную пару. Практически каждая страна, вступающая в индустриальную эпоху, переживает так называемый первый демографический переход от нерегулируемой к регулируемой рождаемости.

Такой переход совершается очень быстро, практически на протяжении жизни одного поколения, и все попытки помешать этому в виде юридических или религиозных санкций оказываются тщетными. Практика свидетельствует, что в случае запрета легальных современных методов контроля над рождаемостью зачастую прибегают к нелегальным, архаическим способам, более рискованным и вредным для здоровья женщины.

В настоящее время в большинстве развитых стран наблюдается второй демографический переход от малодетной к преимущественно однодетной семье.

Это вызвано не экономическими, а в первую очередь социальными причинами, так как все прежние внешние побуждения к многодетности (предоставление льгот, квартир и т.д.) отошли в прошлое. Имея одного ребенка, родители осознают необходимость вложить в него максимум средств и сил — это в обязательном порядке расходы на обеспечение ему здоровья, приемлемого и комфортного уровня жизни, запаса впечатлений, приобретение вещей, социально необходимых для детей или подростков.

Особенно велики расходы на достижение необходимого уровня образования.

Государство контролирует минимально необходимый уровень образования путем установления обязательного для всех (среднего в нашей стране), чаще всего бесплатного, образования, но перспективы будущего развития, необходимость успешного социального старта требуют наличия максимально высококачественного образования, которое практически Информация о социально-экономическом положении России. — М.: Госкомитет Российской Федерации по статистике, 1999.

повсеместно теперь является весьма дорогостоящим.

Предпринимаются усилия для разработки теоретического обоснования мер, которые могли бы вызвать увеличение рождаемости, а также для осуществления пронатальной (направленной на увеличение рождаемости) семейной политики.

Все попытки такого рода до сих пор были безуспешными.

В настоящее время нет данных, которые позволили бы сделать вывод о том, необратим ли второй демографический переход или это временный, возможно циклический, процесс и стереотипы семейной жизни вновь возродят модель семьи, имеющей среднее количество денег, или даже многодетной семьи.

На фоне общего сокращения рождаемости происходит рост количества внебрачных детей — сегодня родители почти каждого пятого ребенка в нашей стране не состоят в зарегистрированном браке. Отчасти это можно объяснить ослаблением моральных норм и более либеральным отношением к внебрачным детям, иногда это можно рассматривать как индикатор распространения фактических брачных отношений.

В наших условиях такое явление можно также интерпретировать как стремление минимизировать семью в условиях кризиса: мужчины не считают себя обязанными связывать свою жизнь с женщиной и своим ребенком, хотя порой официально признают себя отцами и более или менее длительное время оказывают материальную помощь ребенку и его матери. Нередко женщины, рожающие вне брака, принадлежат к социально ущемленным слоям населения:

рабочие-мигранты, временные переселенцы, безработные или лица из семьи безработных.

Рождение внебрачного ребенка у несовершеннолетней женщины, как правило, обусловлено недостаточностью сексуального образования и информации о контрацептивах, отсутствием доступа к социальным ресурсам, семейным или социальным неблагополучием. Работники учреждений социального обслуживания знакомы уже с таким феноменом, как несовершеннолетние многодетные матери; как правило, подобное свидетельствует о наличии врожденных психических патологий или низком интеллектуальном уровне несовершеннолетней либо об испытываемой ею ранней алкогольной зависимости. Рост ранней, в том числе внебрачной, беременности — общемировая проблема, но в России ее усугубляют малообеспеченность, неграмотность, социальные затруднения, в частности являющиеся причиной ранней проституции, дефицит средств, которые общество может выделить на решение проблемы. Внебрачные дети чаще других имеют серьезные врожденные дефекты, нарушения здоровья;

зачастую они становятся клиентами социальных служб.

Наконец, еще один признак нестабильности семейного образа жизни — убеждение, что одиночество является привлекательным и комфортабельным стилем жизни. В настоящее время появляется (прежде всего в наиболее развитых странах мира) значительное количество людей, которые находят удовольствие в таком образе жизни. Складывается специальный рынок для их обслуживания:

исследования показывают, что одинокие люди могут тратить на собственное развлечение гораздо большие суммы денег, чем люди, имеющие семью. Подобное существование, допуская возможность наличия устойчивых эмоциональных союзов двух одиночек, решительно исключает только один компонент семейной жизни — наличие детей.

Кстати, в США почти пятая часть разведенных мужчин (и небольшая часть женщин) предпочитают в дальнейшем сексуальные отношения с лицом В России, имеющей достаточно традиционную мораль и сравнительно устойчивые традиции, подобные тенденции только набирают силу. Пока, вероятно, симптомами внешнего социально-экономического неблагополучия являются воздержание от создания семьи, откладывание рождения ребенка, предпочтение фактического, а не юридического брака.

Однако подобные варианты поведения могут стать привычными, предпочтительными; ситуативная особенность может превратиться в стереотип.

Анализ положения семьи в современном обществе имеет отнюдь не только теоретическое значение. Объективные тенденции развития семьи влияют на разработку, утверждение и проведение в жизнь семейной политики государства, что включает в себя чрезвычайно масштабный и дорогостоящий комплекс мероприятий. Ошибочные решения в такой сфере могут вызвать отрицательные последствия.

Так, убеждение в том, что при помощи довольно примитивной системы экономических и юридических мер (увеличение пособия, более длительный отпуск по уходу за ребенком и т.д.) можно влиять на повышение рождаемости, заставляет властные структуры прибегать к масштабным программам, что лишь деформирует сложившую демографическую структуру, а вовсе не изменяет стратегию рождаемости.

Неправильная ориентация социальной работы может быть причиной постановки нереалистичных целей, выбора неэффективных технологий и методик.

Поэтому анализ социальной действительности и выбор стратегий, адекватных объективному положению дел, имеют прямое отношение к содержанию и организации социальной работы.

Основные трудности семьи и ее потребность в профессиональной помощи обусловлены ее типом.