Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов
Кафедра госпитальной терапии 1 МГМУ им.И.М.Сеченова Кризис антибиотиков в 2000-х годах • Неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение резистентных штаммов • Коллапс в создании и внедрении в практическую медицину новых антибактериальных препаратов Яковлев С.В., 2013 Кризис антибиотиков в 2000-х годах 1. Неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение резистентных штаммов – В ЛПУ (ОРИТ другие отделения) – В популяции • Внебольничные возбудители • Микроорганизмы вне ЛПУ с нозокомиальным фенотипом устойчивости (MRSA, ESBL) 2. Избыточное применение антибиотиков – В ЛПУ • Без показаний, длительность, необоснованная профилактика – В амбулаторной практике • Вирусные заболевания дыхательных путей • Самоназначение • Вклад работников аптек – Неконтролируемое использование в агроиндустрии Яковлев С.В., Кризис антибиотиков в 2000-х годах Коллапс в создании и внедрении в практическую медицину новых антибактериальных препаратов 1. Сложности поиска новых мишеней и создания АБП с новым механизмом действия 2. Серьезные преграды регуляторных органов на пути внедрения новых АБП в клинику – Неоправданные усложнения требований к проведению КИ – Антибиотики для детей?
3. Дилемма для разработчиков антибиотиков – «Безумные» затраты на КИ – «Дамоклов меч» резистентности – Сроки КИ – угроза генериков Яковлев С.В., Разработка новых антибиотиков Кол-во зарегистрированных новых АБП в РФ Яковлев С.В., Кризис антибиотиков в 2000-х годах – кризис антимикробной химиотерапии?
Пути решения проблемы • Программы, направленные на рациональное применение антимикробных препаратов – Antibiotic Stewardship • Практические рекомендации (Guidelines) • Обучение врачей • Информирование населения Яковлев С.В., Инициативы CDC, APUA по ограничению применения антибиотиков и сдерживанию антибиотикорезистентности • Антибиотики не следует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Назначение антибиотиков при вирусном риносинусите не приводит к предотвращению бактериальных осложнений.
• Простуда часто сопровождается ринитом со слизисто-гнойным отделяемым. Это не является показанием для назначения антибиотика, если симптоматика не сохраняется свыше 10-14 дней.
• Все пациенты острым фарингитом должны получать в адекватных дозах анальгетики, антипиретики и другие симптоматические средства. Антибиотики показаны только в случае высокой вероятности стрептококковой этиологии фарингита (БГСА).
Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections” (CDC, 1998) Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults” (2001) International Society of Chemotherapy Antimicrobial Stewardship Working Group 10 рекомендаций для врачей общей практики 1. Антибиотик следует назначать только при наличии показаний; А не эффективны при вирусных инфекциях ДП 2. Выбирать сразу адекватный АБП 3. Учитывать ФК/ФД антибиотика; выбирать самый короткий курс 4. Способствовать комплаентности пациента 5. Комбинации антибиотиков только в случае необходимости 6. Избегать назначения лекарственных препаратов низкого качества 7. Убеждать пациентов не принимать самостоятельно АБП 8. Следовать Практическим рекомендациям, основанных на доказательной медицине 9. Использовать микробиологическую лабораторию 10.Эмпирически назначай АБП разумно – знай тенденции региональной антибиотикорезистентности Frontiers in Microbiol 2011;2:1-7. www.idsociety.org Комплаентность (выполнение назначений) Факторы, способствующие комплаентности лечения • Кратность приема антибиотика в сутки • Короткий курс • В педиатрии: хорошие органолептические характеристики и удобство приема (раствор, суспензия) • Хорошая переносимость – Формы Солютаб: более полная всасываемость в кишечнике Биодоступность лекарственной формы СОЛЮТАБ Флемоклав Солютаб 1 г (875+125) Амоксициллин/клавуланат 1 г International Society of Chemotherapy Antimicrobial Stewardship Working Group 10 рекомендаций для врачей общей практики 1. Антибиотик следует назначать только при наличии показаний; А не эффективны при вирусных инфекциях ДП 2. Выбирать сразу адекватный АБП 3. Учитывать ФК/ФД антибиотика; выбирать самый короткий курс 4. Способствовать комплаентности пациента 5. Комбинации антибиотиков только в случае необходимости 6. Избегать назначения лекарственных препаратов низкого качества 7. Убеждать пациентов не принимать самостоятельно АБП 8. Следовать Практическим рекомендациям, основанных на доказательной медицине 9. Использовать микробиологическую лабораторию 10.Эмпирически назначай АБП разумно – знай тенденции региональной антибиотикорезистентности Frontiers in Microbiol 2011;2:1-7. www.idsociety.org Воспроизведенные препараты (генерики) Фармацевтическая Биоэквивалентность Терапевтическая Сравнительные исследования оригинальных и воспроизведенных антибиотиков Фармацевтическая эквивалентность • Цефтриаксон: Роцефин vs 34 генерика – Не соответствие стандартам Фармакопеи ЕС: – Не соответствие спецификации Roche: • Наличие тиотриазинона [Lambert PA, J Chemother 2003;15(4):357] Микробиологическая эквивалентность • Пиперациллин/тазобактам: Зосин vs 23 генерика – Достоверно более низкая активность:
– Диапазон активности по сравнению с брэндом: (-5) – (-35)% – В среднем –16%: соответствует недодозированию 2,6 г в сутки [Jones R, Diagn Microbiol Infect Dis 2008;61(1):76-9] Цель и задачи антимикробной терапии Тактическая задача Стратегическая задача • Выбор антибиотика с • Ограничение селекции и наибольшим терапевтическим распространения антибиотикопотенциалом резистентных штаммов • Обеспечение адекватности • Обеспечение эффективности Стратегические вопросы рационального применения АМП в амбулаторной практике: уменьшение использования Рост антибиотикорезистентности Снижение эффективности АБТ Потребление фторхинолонов и устойчивость E.coli к ципрофлоксацину в 20 больницах Испании Gobernado M, e.a. Rev Esp Quimioter 2007;20(1):68- Потребление антибиотиков - резистентность • Увеличение потребления антибиотиков сопровождается ростом резистентности S.pneumoniae при ИДП и E.coli • Снижение потребления антибиотиков может привести к уменьшению частоты резистентных штаммов – Япония: снижение потребления макролидов в 3 раза – снижение устойчивости S.pyogenes с 62 до 3% – Финляндия: снижение потребления макролидов за 4 года привело к снижению устойчивости S.pyogenes с 16.5 до 8.6% – Кокрановский обзор: только в 1 из 4 исследований в амбулаторной практике достигнут эффект Kristinsson KG. Microb Drug Resist. 1997;3:117–23. H, e.a. N Engl J Med 1997; 337: 441-6.
Дилемма назначения антибиотиков при острых инфекциях ВДП, характеризующихся высоким уровнем Потенциальная польза Потенциальный вред • Предотвращение • Аллергические реакции, в осложнений заболевания том числе тяжелые и • Потенциальная эффективность у ряда Другие побочные эффекты • Возможно более быстрое лечения исчезновение симптомов и • Селекция и сроков выздоровления распространение Факторы, способствующие избыточному назначению антибиотиков при инфекциях ДП • Недостаточное обучение в медицинских ВУЗах вопросам инфекций и антимикробной терапии • Недостаточная осведомленность врачей об этиологии респираторных инфекций;
• Настойчивость пациентов или родителей – более 90% при визите к врачу ожидают назначение антибиотика;
• Недооценка нежелательных явлений при применении антибиотиков;
• Переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей;
• Роль аптечных работников, «провоцирующих» прием антибиотиков пациентами;
• Недостаточное информирование населения и вовлечение общества в проблему антибиотикорезистентности Примеры избыточного назначения антибиотиков в амбулаторной практике • ОРВИ • Острый фарингит • Острый ларингит • Ринит • Диарея • Бактериурия • Выделение микробов с поверхностей язв, пролежней • Выделение клинически малозначимых микробов из нестерильных локусов – S.aureus из миндалин, Streptococci viridans из мокроты Избыточное назначение антибиотиков в амбулаторной практике • Без должного обоснования • Широкий спектр • Длительная терапия Первое правило антимикробной химиотерапии При прочих равных условиях предпочтительным является АБП узкого спектра Внебольничная пневмония легкого течения:
какой антибиотик рекомендовать?
• Амоксициллин • Амоксициллин/клавуланат • Цефалоспорин II-III • Макролид • Антипневмококковый фторхинолон Этиология большинства острых внебольничных инфекций предсказуема • Инфекции нижних дыхательных путей – S.pneu, H.flu ± Mycoplasma (7 дней Бета-лактамы, макролиды или антипневмококковые фторхинолоны Результат: не выявлено различий между группами в частоте выздоровления, эрадикации возбудителя, летальности File TM, e.a. CID, 2004; Liz ZN, e.a. Am J Med, Критерии «достаточности» АБТ
«