«КОЛЛЕКЦИЯ ЮНЭЙДС “ЛУЧШАЯ ПРАКТИКА” Фото на обложке – УВКБ ООН/К. МакКинзи UNAIDS/06.12R (перевод на русский язык, апрель 2006 г.) Оригинал : на английском языке, UNAIDS/01.16E, март 2001 г.: Migrants’ Right to Health ...»

Право мигрантов на здоровье

КОЛЛЕКЦИЯ ЮНЭЙДС “ЛУЧШАЯ ПРАКТИКА”

Фото на обложке – УВКБ ООН/К. МакКинзи

UNAIDS/06.12R

(перевод на русский язык, апрель 2006 г.)

Оригинал : на английском языке, UNAIDS/01.16E, март 2001 г.:

Migrants’ Right to Health

Перевод – ЮНЭЙДС © Объединенная программа Организации Объединенных территории, города, района, или их властей, или Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) 2006. относительно делимитации их границ.

Все права охраняются. Публикации ЮНЭЙДС можно Упоминание конкретных компаний либо товаров получить, обратившись в Информационный центр определенных производителей не подразумевает, что ЮНЭЙДС. За разрешением воспроизводить либо ЮНЭЙДС поддерживает или рекомендует их, отдавая переводить публикации ЮНЭЙДС – с целью продажи им предпочтение по сравнению с другими компаниями или некоммерческого распространения – следует также или товарами подобного рода, которые здесь не обращаться в Информационный центр по указанному упоминаются. За исключением возможных ошибок и ниже адресу, либо по факсу +41 22 791 4187, либо по пропусков, названия патентованных товаров пишутся электронной почте: publicationpermissions@unaids/org. с заглавной буквы.

Употребляемые обозначения и изложение материала ЮНЭЙДС не гарантирует полноту и достоверность в настоящей публикации не означают выражения со информации, содержащейся в настоящей публикации, стороны ЮНЭЙДС какого бы то ни было мнения и не несет ответственности за ущерб, причиненный в относительно правового статуса той или иной страны, результате ее использования.

Данные каталога библиотеки ВОЗ Право мигрантов на здоровье / ЮНЭЙДС.

(Коллекция ЮНЭЙДС “Лучшая практика”. Ключевые материалы) “Текст – Маргерет Дакетт. Подготовлено для ЮНЭЙДС и Международной организации по миграции. Paper prepared for UNAIDS and the International Organization for Migration.” – Выражение признательности.

“UNAIDS/06.12R”.

1.Синдром прирбретенного иммунодефицита – эпидемиология. 2.Синдром прирбретенного иммунодефицита – профилактика и контроль. 3.Синдром прирбретенного иммунодефицита – передача. 4.Транзит и мигранты. 5.Права человека. I.Дакетт, Маргарет.

II.ЮНЭЙДС. III.Международная организация по миграции. IV.Серия.

ISBN 92 9 173501 9 (Классификация NLM: WC 503.6) UNAIDS – 20 avenue Appia – 1211 Geneva 27 – Switzerland Telephone: (+41) 22 791 36 66 – Fax: (+41) 22 791 E-mail: [email protected] – Internet: http://www.unaids.org Коллекция ЮНЭЙДС “Лучшая практика” Право мигрантов на здоровье Выражение признательности Текст Маргарет Дакетт Документ подготовлен для ЮНЭЙДС и Международной организации по миграции. Все аспекты процесса публикации координировались Информационным центром ЮНЭЙДС, Женева.

Содержание Резюме I. Введение II. Описание ситуации III. Баланс между международными договорами и правами государств IV. Доступ к услугам здравоохранения V. Перспективные подходы к анализу/расширению услуг в будущем VI. Последствия для лиц, вырабатывающих политику VII. Заключение Рекомендации Приложение 1. Международные документы (и соответствующие статьи) Библиография Нет человека, что был бы сам по себе, как остров; каждый живущий – часть континента… Смерть каждого человека умаляет и меня, ибо я един со всем человечеством. А потому никогда не посылай узнать, по ком звонит колокол: он звонит и по тебе.

Джон Донн, 1572- “Обращения к Господу в час нужды и бедствий”, Увещевание 17, 1624.

Состоятельные и мобильные люди готовы, желают и способны разнести болезни по всему миру за 24 часа.

Джошуа Ледерберг, университет Рокфеллера, 1997 г.

Infectious Diseases as an Evolutionary Paradigm (Инфекционные заболевания как эволюционная парадигма), New Infectious Diseases, Vol. 3, No. 4, October-December 1997.

Учитывая миграцию в регионе, ВИЧ/СПИД невозможно будет искоренить до тех пор, пока другие страны будут использовать подход невмешательства и оставаться источником инфекции.

Марвелос Млойи, университет Зимбабве, 1999 г.

“Вызов современной парадигмы ВИЧ: почему она не сработала?”, пленарное выступление Резюме Мир находится в движении.

Каждый год более одного миллиона человек эмигрируют на постоянной основе, и почти каждый год такое же число людей ищет убежища. Если считать мобильность людей внутри стран, то в глобальном масштабе число людей, которые перемещаются ежегодно, составит, вероятно, два миллиарда человек.

В настоящем документе рассматриваются некоторые вопросы, связанные с правами мигрантов на здоровье.

Во-первых, нет согласованного определения того, что такое мигрант. Каждая страна использует свои собственные определения в своих нормативных документах, касающиеся категорий перемещающихся лиц, мигрантов и новых поселенцев. В документе используется широкое определение мигрантов, которое включает все аспекты перемещения любой группы населения.

Во-вторых, что включается в права на здоровье? Устав Всемирной организации здравоохранения определяет здоровье как “состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недуга”. Что касается здоровья лиц, не являющихся гражданами, большинство стран определили свои обязательства с точки зрения обеспечения важнейшего ухода или ухода в чрезвычайных ситуациях, причем эта концепция в разных странах интерпретируется по-разному. Профессиональные медицинские работники часто играют критическую роль при определении того, можно ли назвать ситуацию чрезвычайной. Можно ли считать, что все вопросы здравоохранения, связанные с ВИЧ/СПИДом1, попадают в категорию глобальной чрезвычайной ситуации?

В настоящем документе содержится призыв внести ряд изменений с целью улучшения здоровья мигрантов (в частности, что касается ВИЧ/СПИДа, других инфекций, передающихся половым путем, и репродуктивного здоровья) на глобальном, национальном и местном уровне. Коротко, сюда включают:

• Признание права на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Что касается групп мигрантов, это может требовать уделения внимания праву на получение доступных и недорогих медицинских услуг, праву на здоровые условия работы и жизни и праву на соответствующее санитарное просвещение.

• Уделение внимания со стороны всех стран и выполнение всеми странами международных договоров и соглашений, участниками которых они являются, а также соответствующего международного обычного права. На практике, многие страны подписывают международные договоры/соглашения, но они не обязательно вводят меры, необходимые для выполнения буквы и духа таких соглашений.

• Общее применение и выполнение международных медико-санитарных правил.

• Меры, направленные на то, чтобы все направляющие, транзитные и принимающие страны внедряли общие/трехсторонние программы обеспечения доступа к услугам здравоохранения, включая все временные и пространственные точки в рамках меняющейся совокупности для граждан/работников-мигрантов. Такие точки включают подготовку к отъезду, саму миграцию, начальный период адаптации, успешную адаптацию, обратную миграцию и реинтеграцию в родное сообщество.

ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита.

ЮНЭЙДС

• Услуги здравоохранения для всех перемещающихся лиц и групп мигрантов, выходящие за рамки оказания экстренной помощи и обеспечивающие физическое, психическое и социальное благополучие, в частности, в связи с ВИЧ/СПИДом, другими инфекциями, передающимися половым путем, и репродуктивным здоровьем.

• Повышение внимания профилактике в политике в области здравоохранения и практике оказания услуг мигрантам/мобильным группам населения, включая широкую разработку и реализацию мер вмешательства на уровне общин.

• Для мигрантов и мобильных групп населения в стране – применение мер для обеспечения хорошего доступа к профилактике для охраны здоровья в связи с ВИЧ/СПИДом/ЗППП/ репродуктивным здоровьем и ухода за всеми членами таких групп населения. Например, для обеспечения соответствующего санитарного просвещения может потребоваться создание специальных информационных материалов на различных языках.

• Уделение внимания вопросам гендерного неравенства, которое зачастую отмечается при перемещении работников-мигрантов как внутри стран, так и внутри регионов, а также соотношению между гендером и возможностями, от которого зачастую зависит получение женщинами доступа к информации и медицинскому уходу.

• Понимание основными направляющими странами того, что вклад в совокупный национальный продукт со стороны работников-мигрантов, высылающих деньги домой своим семьям, с одной стороны, может уравновешиваться бременем, которое ложится на медицинские и социальные услуги, если работники-мигранты возвращаются в свою родную страны больными или нетрудоспособными, с другой стороны.

В документе излагаются основные существующие законы, политика и наилучшая практика, касающиеся прав мигрантов на здоровье, а также описываются связанные с ними уход, лечение, поддержка и профилактика, в частности, в связи с ВИЧ/СПИДом/ИППП и репродуктивным здоровьем.

В документе используются рамки существующих законов и политики для анализа этических и экономических параметров и для рассмотрения влияния глобализации и последствий политики для здоровья мигрантов. В конце документе приводятся рекомендации для разработки политики с целью улучшения состояния здоровья групп мигрантов.

В разделе 2 данного документа приводится описание ситуации: в ряде документов изложена взаимосвязь между мобильностью людей и повышением риска заражения ВИЧ. Однако быть мигрантом само по себе не является фактором риска; факторы риска таит в себе деятельность, осуществляемая в процессе миграции.

Согласно последним оценкам Международной организации труда (МОТ), в настоящее время свыше 90 миллионов человек (работников-мигрантов и членов их семей) проживают, законно или незаконно, в стране, которая не является их родной страной. Некоторые страны являются основными странами, направляющими мигрантов, другие в основном принимают мигрантов; во многих случаях страны относятся сразу к обеим категориям – они как направляют, так и принимают большое число мигрантов. Перемещение внутри и между странами часто может наблюдаться в определенных районах;

при этом в некоторых районах страны может отмечаться диспропорционально сильное перемещение населения.

В ряде отчетов указывается на снижение доступа к медицинским услугам, что сказывается на здоровье мигрантов во многих частях мира. В целом, тенденция, характеризуемая снижением доступа к медицинским услугам и, как следствие, ослаблением здоровья, отмечается среди новых мигрантов или “групп”, которые в любом случае являются социально неблагополучными в принимающем обществе.

Кроме того, работники-мигранты, имеющие проблемы со здоровьем, часто возвращаются в свои родные страны.

Проблемы миграции неразрывно связаны с гендерными проблемами. Несмотря на общее представление о том, что мигрантом, как правило, является мужчина, в докладе МОТ “Трудящиеся мигранты” отмечается, что в 1999 году около половины мигрантов во всем мире составляли женщины, что также сопровождается повышением их уязвимости к эксплуатации и насилию.

Любые международные проблемы, связанные с перемещением людей, не могут разрешиться сами по себе. Предполагается, что в ближайшие годы существенное глобальное перемещение людей усилится; при этом ожидается значительное увеличение числа и пропорции незаконных и маргинализованных мигрантов.

В разделе 3 настоящего документа рассматриваются вопросы, касающиеся того, каким образом можно сбалансировать обязательства согласно международным договорам с суверенитетом государств; особое внимание здесь уделяется соответствующим декларациям и договорам, применению международных медико-санитарных правил в плане международного распространения заболеваний и влияния глобализации. В разделе 4 рассматривается вопрос о доступе к услугам здравоохранения с точки зрения финансирования медицинских услуг, “нового” государственного здравоохранения, уровня доступа, приоритетности ранних мер вмешательства и объема мер вмешательства. В разделе 5 описывается ряд проектов, которые иллюстрируют некоторые наиболее перспективные меры вмешательства, осуществляемые в различных частях мира. В разделе 6 рассматриваются некоторые конкретные последствия решения вопросов, проанализированных в данном документе, для лиц, вырабатывающих политику.

В документе освещаются некоторые значимые вопросы для лиц, вырабатывающих политику, включая:

– положительные и отрицательные последствия глобализации;

– этический и экономический императив для обеспечения доступа к медицинским услугам для мобильных групп населения и мигрантов;

– реальные ограничения прав отдельных государства, налагаемые международной эпидемией;

– потребность в рассмотрении всех возможных временных и пространственных точек на мобильном непрерывном спектре для граждан/работников-мигрантов, включая подготовку к отъезду, саму миграцию, начальный период адаптации, успешную адаптацию, обратную миграцию и реинтеграцию в исходное сообщество.

Был достигнут прогресс в плане профилактики распространения ВИЧ среди мигрантов и через мигрантов и ослабления воздействия ВИЧ на ВИЧ-инфицированных мигрантов. В ряде стран и в различных обстоятельствах осуществляются проекты, касающиеся других инфекций, передающихся половым путем, и защиты репродуктивного здоровья мигрантов и мобильных групп населения. Задача сейчас заключается в том, чтобы обеспечить всестороннее решение сложных вопросов во всех странах и на всех уровнях.

ЮНЭЙДС

I. Введение Мир находится в движении.

В 1995 году, по оценкам Всемирного банка, не менее 125 миллионов человек проживали вне страны своего происхождения.2 Каждый год более одного миллиона человек эмигрируют на постоянной основе, и почти каждый год такое же число людей ищет убежища. Однако если включать в определение тех, кто приезжает на короткое время, то каждый год число людей, переезжающих из страны в страну, превышает один миллиард. В некоторых туристических странах число людей, въезжающих на короткий период, превышает численность местного населения.3 Если считать мобильность людей внутри стран, то в глобальном масштабе число людей, которые перемещаются ежегодно, составит, вероятно, два миллиарда человек.

Нет согласованного определения того, что такое мигрант. Хаур-Книпе и Ректор4 уделили несколько страниц их определению (определениям). Как обобщают Декосас и Адриен,5 “Мигранты могут быть определены по их правому статусу или этнической принадлежности, или же миграцию можно охарактеризовать, используя параметры длительности, мотивации и расстояния. Если исключить людей, въезжающих на короткий период (например, туристов), наиболее важными категориями являются трудовая миграция, миграция беженцев, миграция в целях переселения, внутренняя миграция и внутригородская ежедневная миграция”. Лури6 использует другой подход:

“в большинстве исследований людей подразделяют просто на “мигрантов” или “немигрантов”.

В действительности ситуация намного сложнее; существует, фактически, много различных типов миграции, причем каждый тип может включать различные факторы риска. Кроме того, миграционный статус человека может меняться несколько раз в течение всей его жизни”.

Каждая страна использует свои собственные определения в своих нормативных актах в отношении категорий перемещающихся лиц или мигрантов. Международное право подразделяет между теми, кто является и кто не является гражданами, напр., граждане, чужестранцы, иммигранты, а также признает другие конкретные категории, напр., беженцы, лица, ищущие убежища, рабочие-мигранты.

В настоящем документе будет использоваться определение, которое охватывает все аспекты мобильности любой группы населения. Основное внимание в документе будет уделяться лицам, которые пересекают в настоящий момент или когда-либо ранее пересекали границы. Сюда включаются люди, мобильные по причине профессии и обучения, а также молодежь. В данный документ не включаются беженцы (рассматриваются в других работах) и сообщества этнических меньшинств (в отношении которых данный вопрос может быть совершенно отличным). Вопросы, связанные с беженцами, аналогичны вопросам, касающимся всех мигрантов, однако основные проблемы обычно являются более острыми. Как отмечают многие авторы, в том числе Форрест,7 “вынужденная или неплановая миграция вследствие гражданских или стихийных бедствий ложится значительным бременем на здоровье и обеспечение продовольствием населения, на системы медицинского ухода и общественного здравоохранения, способствуя появлению и распространению болезни”.

World. Bank. Workers in an Integrating World: World Development Report 1995, Oxford, Oxford University Press, 1995.

Hendriks S. “The right to freedom on movement and the (un) lawfulness of AIDS/HIV specic restrictions from a European perspective”. Nordic Journal of International Law 59: Fasc. 2/3, 1990.

Haour-Knipe M and Rector R. Crossing borders: migration, ethnicity and AIDS. London, Taylor & Francis, 1996.

Decosas J and Adrien A. “Migration and HIV” (Миграция и ВИЧ). AIDS, 1997, 11 (suppl. A): 577-684.

Lurie M, Garnett G, Abdool Karim S, Sturm W, Wilkinson D, and Williams B. Research Protocol. Migration and the Spread of HIV and Other Sexually Transmitted Diseases in South Africa: Interlocking Urban and Rural Cohort Studies, January 1998.

Forrest D M. “Control of Imparted Communicable Diseases and Responses: Preparation and Responses”. Canadian Journal of Public Health, Vol. 87, No. 6. November-December 1996, p. 369.

В работе представлены ключевые существующие законы, политика и лучшая практика в связи с правами мигрантов на здоровье, а также описаны соответствующий уход, лечение, поддержка и профилактика, в частности в связи с ВИЧ/СПИДом/ИППП и вопросами репродуктивного здоровья.

В документе используются рамки существующих законов и политики для анализа этических и экономических параметров, а также воздействия глобализации и последствий политики для здоровья мигрантов. В заключение приводятся рекомендации в отношении будущего развития политики, направленной на улучшение состояния здоровья групп мигрантов.

ЮНЭЙДС

II. Описание ситуации Согласно последним оценкам Международной организации труда (МОТ),8 в настоящее время свыше 90 миллионов человек (работников-мигрантов и членов их семей) проживают, законно или незаконно, в стране, которая не является их родной страной. Следует отметить, что эта оценка, более низкая по сравнению с оценкой Всемирного банка за 1995 год, согласно которой 125 миллионов человек проживало вне своей родной страны, не включает людей, которые официально изменили свое первоначальное гражданство.9 Ниже в таблице 1 (взятой из доклада МОТ) эта цифра показана с разбивкой по регионам.

Таблица 1. Оценка численности лиц, не являющихся гражданами, по основным регионам за 1995 год, исключая лиц, ищущих убежища, и беженцев (в миллионах человек) государства) Некоторые страны являются основными странами, направляющими мигрантов, другие в основном принимают мигрантов; во многих случаях страны относятся сразу к обеим категориям – они как направляют, так и принимают большое число мигрантов. Согласно МОТ, в 1990 году основные страны, направляющие и принимающие рабочих-мигрантов, включали более 100 стран; из них стран считались странами, в основном принимающими мигрантов, 56 стран в основном направляли мигрантов и 24 страны относились к странам, направляющим и принимающим мигрантов.11 Среди новых стран, в основном принимающих мигрантов, были Италия, Япония, Малайзия и Венесуэла, а среди новых стран, в основном направляющих мигрантов, были Бангладеш, Египет и Индонезия.

МОТ. “Трудящиеся мигранты”, Международная конференция по вопросам труда, 87-я сессия, 1999 г., Доклад III (часть 1В).

Более низкие оценочные данные МОТ могут быть обусловлены тем, что натурализованные граждане не включаются в мигрирующее население, однако они включаются Всемирным банком в группы населения, проживающего вне своей страны происхождения.

Оценка включает лиц, имеющих иностранные паспорта, а не лиц, родившихся в другой стране, поскольку последняя группа включает неизвестную пропорцию натурализованных лиц, которые более не имеют гражданства страны своего происхождения. Приведенные здесь цифры включают как регулярных мигрантов, так и мигрантов, чей статус может рассматриваться как нерегулярный с точки зрения въезда, пребывания или экономической активности.

МОТ, “Трудящиеся мигранты”, 1999 г., там же, с. 4.

В 1996 году около 7 миллионов (примерно 3%) населения Соединенных Штатов составляли лица, родившиеся в Мексике. Из них 2,7 миллиона человек, по оценкам, составляли незаконные мигранты. Среди них от 80 до 90 процентов были мужчины, в основном одинокие или без В некоторых регионах перемещение населения внутри или между странами может быть диспропорционально интенсивным: в районе Зигинишор, Сенегал, ежегодно участвуют в миграции 82% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

Однако, несмотря на представление о том, что типичный мигрант – это мужчина, в докладе МОТ “Трудящиеся мигранты” указывается, что в 1999 году почти половину от общего числа мигрантов во всем мире составляли женщины.12 В этом докладе внимание правительств обращается на особую уязвимость работниц-мигрантов к эксплуатации и насилию: “В настоящее время женщины, которые более не являются только сопровождающими членами семьи, составляют растущую долю трудящихся мигрантов: например, почти полмиллиона женщин Шри-Ланки работает на Ближнем Востоке, в то же время соотношение между женщинами и мужчинами из Филиппин, работающими в других странах Азии, составляет 12:1 … Комитет, в частности, отмечает нарастающую тенденцию “импортирования” женщин-мигрантов в качестве работников для коммерческой эксплуатации – включая сексуальную эксплуатацию – через заключение фиктивных браков с иностранцами или подписание с ними трудовых контрактов, которые выглядят привлекательными, однако редко отражают реальную ситуацию. Их уязвимость в основном обусловлена тем, что они работают за рубежом, т.е. вне системы правовой защиты своей родной страны; это также обусловлено тем, что они часто выполняют работу, которая слабо защищается социальным законодательством – домашняя прислуга, ручные работы (в сельском хозяйстве, на предприятиях или особых экспортных зонах), официантки или участвуют в шоу в ночных клубах или кабаре и т.д. Их положение усугубляется ввиду отсутствия самостоятельности и сильными отношениями подчинения, что является типичным для работы такого рода; этому также способствует то, что такие женщины обычно молодые и бедные, боятся потерять свою работу, вынуждены были оставить свою семью в стране происхождения, не знают языка страны трудоустройства, не знают о том, что у них есть права, которые нарушаются, и обычно не знают, куда обратиться за помощью”.

Проблемы миграции и гендера неразрывно связаны между собой. Как отмечает СинганетраРенард,13 “Поскольку женщины-мигранты почти неизменно имеют меньше возможностей для того, чтобы договариваться, и меньше юридических прав по сравнению с местным населением, и особенно по сравнению с местными мужчинами, роль миграции в виктимизации женщин и тем самым в распространении ВИЧ-инфекции нельзя игнорировать”. Кроме того, особый риск для женщинмигрантов таит широкое распространение организованной торговли женщинами по всему миру. Такие женщины, преимущественно очень молодые, из экономически слабых стран или общин, могут силой вовлекаться в секс-бизнес, что часто включает незащищенный секс. На работников-мигрантов часто оказывается определенное давление. В справочной публикации ВОЗ “Долгосрочные ограничения на перемещение и ВИЧ/СПИД”15 отмечается: “Новые промышленно развитые государства могут приветствовать появление работников-мигрантов. Но в то же время они могут стремиться к тому, чтобы не дать таким работникам права на долгосрочное проживание, то есть их могут направить домой, если они перестанут быть полезными в экономическом плане в связи с изменением спроса на рабочую силу или ввиду возраста, заболевания или инвалидности.

Singhanetra-Renard A. “Population movement and the AIDS epidemic in Thailand”, Paper presented at the IUSSP Seminar on Sexual Subcultureas and Migration in the Era of AIDS/STDs, Bangkok, Thailand, March 1994, р. 14.

Ybanez RFC. “Breaking Borders: Migration and HIV/AIDS”, AIDS action, Issue 40, July-September 1998.

WHO, Background Paper: Long term Travel Restrictions and HIV/AIDS. WHO Global Programme on AIDS, October 1994, p 4.

ЮНЭЙДС

Работникам-мигрантам могут навязывать ограниченные по срокам действия трудовые контракты и разрешения на работу, для того чтобы они обеспечивали для работодателя и принимающей страны “ротационную временную рабочую силу”. Как отмечает МОТ, в целом, страны используют три подхода к социальной политике, касающейся мигрантов:

• страны, которые принимают мигрантов на постоянное поселение при въезде, такие как Австралия и Канада, скорее используют социальную политику, направленную как на социальную интеграцию, так и на “взаимодействие культур”;

• страны, которые предоставляют постоянный статус проживания через определенное количество лет пребывания в стране, скорее придерживаются политики “ассимиляции”;

• страны, которые рассматривают мигрантов преимущественно как временных рабочих, выступают за оказание помощи для добровольной репатриации и реинтеграции. Например, Германия не дает иммигрантам права на постоянное жительство при въезде и в рамках своей социальной политики в основном поощряет добровольную репатриацию через Агентство по координации с целью содействия реинтеграции иностранных рабочих.

Германия превратилась в одну из основных стран назначения в Европе. По официальным данным, почти 10% населения составляют мигранты. Однако если включить лиц, проживающих и работающих на нерегулярной основе, этот процент будет значительно выше.

Кроме того, в национальных законодательствах и нормативных актах существует три типа положений, касающихся незаконной миграции: положения, направленные на работниковмигрантов, работающих на нерегулярной основе; положения, предусматривающие наказание для лиц, которые организовывают или способствуют подпольной или незаконной миграции; и положения, предусматривающие наказание за незаконную вербовку и трудоустройство работников-мигрантов.

В докладе МОТ17 выражается озабоченность по поводу того, что меры по борьбе с подпольным перемещением мигрантов были направлены на борьбу со спросом на подпольную рабочую силу, а не на ее предложение; однако на практике санкции против мигрантов, работающих на нерегулярной основе, распространены очень широко, причем как в направляющих, так и в принимающих странах.

Иногда такие санкции могут быть направлены против иждивенцев незаконных мигрантов, а не на самих мигрантов: например, введение в штате Калифорния, Соединенные Штаты, в 1996 году поправки, которая направлена против незаконной иммиграции в виде запрета принимать детей неучтенных мигрантов в учебные заведения, финансируемые государством (от детских садов до университетов).

Papademetriou D G, “International migration in North America and Western Europe: trends and consequences” In Appleyard R (eds.) International Migration Today, Vol. 1, trends and prospects. Paris, UNESCO, 1988, as quoted in WHO Background Paper, ibid.

МОТ, “Трудящиеся мигранты”, 1999 г., там же, с. 130.

С 1989 по 1996 годы в Содружестве Независимых Государств (СНГ) было зарегистрировано более 900 000 беженцев, 1,1 миллиона внутренне перемещенных лиц и 4,2 миллиона репатриантов. Ухудшение экологической ситуации также привело к появлению сотен тысяч экологических мигрантов. Кроме того, увеличилась законная и незаконная транзитная миграция.

Только в Российской Федерации, по оценкам, проживают от 500 000 до 1 миллиона незаконных мигрантов, в частности афганцев, иранцев и иракских курдов. Эмиграция, в основном в СНГ, резко выросла из стран, где имеют мест о вооруженные конфликты, таких как Армения, Грузия За некоторыми заметными исключениями, самое большое число нынешних мигрантов приехали по экономическим причинам, и, в отличие от большинства других таких перемещений, возрастной состав мигрантов очень близок к возрастному составу населения в целом.

Как отмечается в Техническом обзоре ЮНЭЙДС по вопросам миграции и ВИЧ/СПИДа, перемещение населения в последние годы усилилось по следующим причинам:

• значительная доступность быстрого и (относительно) недорогого воздушного сообщения;

• открытие ранее закрытых границ, в частности в странах Восточной Европы и Содружества Независимых Государств (СНГ), Южной Африке и свободных экономических зонах вдоль • рост международной торговли и коммерции, а также отмена регулирования торговой практики и развитие региональной свободной торговли;

• повышение уровня информированности о таком нарушении баланса, в том числе среди Как ожидается, существенное глобальное перемещение людей в ближайшие годы лишь усилится. Миграция всегда основывалась на стремлении к процветанию и/или стремлении убежать от гражданского или стихийного бедствия. К концу 2000 года лишь 20% мирового населения будет жить в развитых странах, а экономическая поляризация может способствовать усилению миграции. Точно так же, как отмечает Геллерт,19 экологические проблемы, связанные с ростом индустриализации, такие как повышение уровня моря в результате глобального потепления, опустынивание и обезлесение, могут привести к увеличению числа экологических мигрантов.

Учитывая рост числа стран, внедряющих политику, направленную на уменьшение иммиграции,20 в сочетании с таким внешним давлением в результате усиления глобального перемещения, в будущем можно ожидать лишь существенного увеличения числа и пропорции незаконных и маргинализованных мигрантов во многих странах.

В. Потребности и справедливость в защите здоровья Здоровье признается как основополагающее право человека. Устав Всемирной организации здравоохранения определяет здоровье как “состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недуга”. Что касается здоровья лиц, не являющихся гражданами, большинство стран определили свои обязательства с точки зрения обеспечения важнейшего ухода или ухода в чрезвычайных ситуациях, причем эта концепция в разных странах интерпретируется по-разному. Даже в отношении официально признанных работников-мигрантов, специальные соглашения, направленные на обеспечение подлинной справедливости при получении доступа к услугам здравоохранения (если сравнивать с гражданами страны), применяются редко.

UNAIDS. Technical Update on Migration and HIV/AIDS, UNAIDS, 2000.

Gellert GA. “International Migration and Control of Communicable Diseases”, Soc. Sci. Med. Vol. 37, No. 12, 1993, pp 1489-1499.

See, for example, Crossing Borders, op. cit.

ЮНЭЙДС

Имеется ряд документов, в которых указывается на снижение доступа к услугам по уходу за здоровьем и последствия этого для здоровья мигрантов во многих частях мира.21 Как утверждают Боллини и Сием, плохое состояние здоровья связывается с тем, что мигранты и этнические группы в принимающих странах не пользуются всеми правами.22 Они отмечают следующее: “Они не только имеют плохие жилищные и рабочие условия, что само по себе предопределяет плохое состояние здоровья, но также имеют слабый доступ к услугам по уходу за здоровьем, что обусловлено рядом политических, административных и культурных причин, которые не всегда присутствуют для местного населения и отличаются в различных обществах и для различных групп. Примерами таких избирательных барьеров являются язык, различные концепции здоровья и заболевания”. Конечно, “мигранты” не составляют однородную группу – как отмечают Боллини и Сием, общая тенденция, характеризующая плохое состояние здоровья, может отличаться среди различных групп мигрантов и среди лиц одной и той же группы, – однако общее утверждение является верным в большинстве частей мира.

В целом, тенденция, характеризующая снижение доступа мигрантов к услугам по уходу за здоровьем и, как результат, более слабое состояние здоровья, более заметна среди новых мигрантов или среди “групп”, которые считаются социально неблагополучными в принимающем обществе (напр., выходцы из северной Африки во Франции, из Бангладеш в Великобритании, из Индонезии в Малайзии). В своей работе Тан24 предлагает термин “этническая дистанция” для иллюстрации элементов культурного различия и риска, связанного с перемещением из одной страны в другую, даже если речь идет об одних и тех же направляющих и принимающих странах. Используя пример в отношении двух граждан Филиппин, переехавших в Гонконг на работу, Тан отмечает, что этническая дистанция для молодой филиппинки из небольшой деревушки, переехавшей в Гонконг для работы в качестве домашней прислуги, намного больше, чем для молодого филиппинца, также переехавшего в Гонконг для работы в межнациональной корпорации. В случае если между направляющими и принимающими странами существуют огромная разница в культуре, эта этническая дистанция может быть еще более существенной.

Кроме того, работники-мигранты, имеющие проблемы со здоровьем, часто возвращаются в свою родную страну по финансовым причинам, в связи с отсутствием необходимых иммиграционных документов или плохим здоровьем – такое возвращение все чаще обусловлено ВИЧ/СПИДом. В настоящее время во многих странах отмечается возвращение домой существенного числа граждан, которые предпочитают умереть среди своих родственников или в своей общине.

Это ставит вопросы о том, что правительствам и лицам, определяющим политику, необходимо найти тонкое равновесие между двумя факторами – признание того, что мигрантам может грозить риск инфицирования в новой среде, и необходимость избежать поиска козлов отпущения среди мигрантов, обвиняя их в том, что они привезли ВИЧ в страну/общину, что объясняется общим стремлением искать виновных среди “других”. Хорошим примером того, как можно добиться этого равновесия, может служить недавняя инициатива – Министерство здравоохранения и социальной защиты Греции содействует осуществлению программы под лозунгом “Забота о здоровье мигрантов – это забота о нашем здоровье”.

See, for example, European Project AIDS and Mobility. AIDS & STDs and Migrants, Ethnic Minorities and other Mobile Groups; the State of Affairs in Europe, de Putter J (ed.). June 1998; Haour-Knipe M and Rector R. Crossing borders: migration, ethnicity and AIDS. London, Taylor & Francis, 1996; МОТ. “Трудящиеся мигранты”, Международная конференция по вопросам труда, 87-я сессия, 1999 г., Доклад III (часть 1В). Женева, 1999; Mishra SI, Conner RF and Magana JR (eds.) AIDS. Crossing Borders: The Spread of HIV among Migrant Latinos. Colorado, Westview Press, 1996.

Bollini P and Siem H. “No Real Progress towards Equity: Health of Migrants and Ethnic Minorities on the Eve of the Year 2000, Soc.

Sci. Med. Vol. 41, No. 6, pp. 819-828, 1995.

Tan M. “Migrants and Risk”, AIDS action, Issue 40, July-September 1998, p. 2.

Однако в прошлом примеры использования таких подходов были редкими.

Сеть КАРАМ-Азия сообщает о случаях нарушения прав человека в отношении работниковмигрантов, что оказало воздействие на их здоровье и благополучие. Было установлено, что многие работники-мигранты в Южной и Юго-Восточной Азии работают в тяжелых условиях, включая 12часовой или более продолжительный рабочий день шесть или семь дней в неделю; неадекватное питание и антисанитарные условия для жизни (сна), предоставляемые их работодателями; и другие нарушения. Также отмечено, что другие опасные производственные факторы включают сексуальное и физическое насилие, которому подвергаются многие работники-мигранты. Все эти тяжелые и жестокие условия жизни и работы могут непосредственно влиять на иммунную систему, в результате чего мигранты могут иметь ослабленную иммунную систему, что делает их восприимчивыми к различным заболеваниям и инфекциям, включая ВИЧ.

Национальная статистика о нетрудоспособности и смертности может, в частности, занижать последствия для полуквалифицированных и неквалифицированных работников-мигрантов – например, Эггер25 и др. установили, что данные, имеющиеся в Швейцарии, не включают значительное число таких групп, которые пострадали в результате несчастных случаев на производстве и обусловленной этим потерей трудоспособности и которым затем пришлось покинуть Швейцарию, когда они стали слишком слабыми или больными чтобы работать.

Несмотря на то что работников-мигрантов выбирают по причине их хорошего здоровья и способности выполнять работу (“эффект здоровых мигрантов”), имеются данные о том, что позднее в их жизни на них ложиться значительное бремя нетрудоспособности (“эффект В то же время определенные меры вмешательства могут оказаться удивительно эффективными:

например, как отмечают Боллини и Сием,26 в Швеции результаты беременности (мертворождение и перинатальная смертность) оказались чуть лучше для женщин-иностранок, чем для шведок, даже несмотря на то что многие иностранки приезжают из стран (особенно из Турции), где показатели перинатальной смертности были очень высокими по сравнению со Швецией. Они полагают, что это может быть обусловлено тем, что, как указывает Сахс,27 в Швеции значительное внимание было уделено изучению культурных различий между женщинами Швеции и Турции при уходе за матерью и ребенком и оказании услуг с учетом культурных особенностей.

Права на репродуктивное здоровье являются еще одной областью, где потребностям мигрантов в связи с уходом за здоровьем часто не уделяется внимания. Конференция, проведенная в Каире в 1994 году, дала новое определение половому и репродуктивному здоровью с учетом этических рамок.

Конференция подтвердила, что:

– необеспечение потребностей людей в репродуктивном здоровье представляет собой проблему прав человека и социальной справедливости;

– люди имеют право на принятие свободного и информированного решения в отношении – люди имеют право на информацию и уход, что позволит им защитить свое здоровье и Egger M, Minder CE and Smith GD. “Health inequalities and migrant workers in Switzerland”, Lancet 816, Sept 29, 1990.

Bollini and Siem, op. cit. p. 823.

Sachs L. Evil Eye or Bacteria. Turkish Migrants and Swedish Health Care. Stockholm Studies in Social Anthropology, University of Stockholm, 1993.

ЮНЭЙДС

– люди имеют право то, чтобы пользоваться результатами научного прогресса в области Генеральный директор ВОЗ д-р Бру Харлем Брундтланд отметила, что “определение слабого репродуктивного здоровья не только как проблемы здравоохранения, но и как проблемы социальной справедливости дает правовую и политическую основу для действий со стороны правительств”.28 Она указала на то, что “от 5 до 15% глобальной нагрузки заболеваемости связано с неудовлетворением потребностей в репродуктивном здоровье. Эта нагрузка ложится на людей – особенно на женщин – в расцвете их жизни, когда их потенциал, обязанности и продуктивность находятся на самом высоком уровне. В глобальном масштабе, женщины репродуктивного возраста утрачивают более 20% всей своей здоровой жизни вследствие трех основных групп, характеризующих состояние репродуктивного здоровья: заболевания, передающиеся половым путем, включая ВИЧ/СПИД, материнская смертность и заболеваемость и рак половых путей. Еще 10% здоровой жизни утрачивается вследствие наступления состояния, воздействующего на новорожденного”. Существуют примечательные факты, которые показывают, что женщины-мигранты испытывают диспропорциональное воздействие.

Еще одним серьезным пробелом в большинстве стран является внимание, уделяемое проблеме миграции и психосоциального здоровья. Как отмечают Карбальо и Сием, “Культурный шок, который часто сопровождает первый контакт с новой социокультурной системой, может оказаться сложным в психологическом отношении и включает намного больше чем простое отрицание доступа к местных медицинским и социальным услугам. Социальная интеграция и восприятие элементов культуры представляет собой сложный процесс, включающий процессы лингвистического, социального, культурного и концептуального переноса, которые могут лишать мигрантов всего того, к чему они были ранее привычными и что могло составлять основу их идентичности. Миграция людей из сельских и зачастую очень традиционных общин … в крупные промышленные города в равной мере может включать столкновение сильно отличающихся ценностей, ожиданий и образов жизни. Это процесс, таящий в себе психологические и психосоматические проблемы, которые оставались плохо понимаемыми и еще в меньшей степени решаемыми принимающими странами”. Помимо каких-либо специфических проблем и как отмечалось во многих странах, доминирующее отношение к иммиграции и “иностранцам” (или подгруппам “иностранцев”) влияет на то, каким образом система здравоохранения реагирует на их особые потребности.

В ряде документов описывается взаимосвязь между мобильностью людей и повышением риска заражения ВИЧ. Например, как указывает Шарден, в то время как мигранты составляют 6% населения Франции, среди них зарегистрировано 14% всех случаев СПИДа.30 Однако, как отмечают Декосас и Адриен,31 при проведении различных эпидемиологических исследований существуют проблемы, поскольку они зачастую уделяют особое внимание мигрантам, а не факторам, повышающим уязвимость мобильных групп населения.

Быть мигрантом само по себе не является фактором риска; факторы риска таит в себе деятельность, осуществляемая в процессе миграции.

Всемирная организация здравоохранения, заявление Генерального директора Всемирной организации здравоохранения д-ра Гру Харлем Брундтланд, Форум ICPD + 5, Гаага, 8-12 февраля 1999 г., с. 6.

Crossing Borders, op. cit. p. 36.

Chardin C. “Access to new treatments for migrants living with HIV and AIDS: The Policy Maker’s Point of View – the political and juridical Situation in France” in Access to New Treatments for Migrants Living with HIV and AIDS - Second Annual Seminar, National Focal Points, European Project AIDS & Mobility. Clarke K and Broring G (eds), October 1999, p. 15.

Decosas and Adrien, 1997, op. cit. p. 578.

Люди перемещаются по различным причинам: по работе, для развлечения, в попытке избежать политического преследования или вооруженных конфликтов, в поисках лучшей жизни для себя и своих детей. Такое перемещение может быть не связано с пересечением каких-либо границ: например, в Китае считается, что около 100 миллионов человек перемещаются между городскими и сельскими районами или из одного городского района в другой.

По сравнению с предыдущими поколениями все большее число людей в ряде стран имеют два или даже более постоянных мест пребывания в одной стране или в стране, которая не является страной их происхождения. Особенно для учащихся, но все чаще для многих других людей, круговая мобильность становится частью и жизни. Как отмечает Синганетра-Ренард в отношении Таиланда, “ежедневные поездки на работу из пригорода и обратно, сезонная миграция, краткосрочная и долгосрочная циркуляция присущи как сельскому, так и городскому населению для работы, обучения, развлечений, а также по другим социокультурным причинам”. Мобильность людей, как правило, зависит от возможностей и происходит чаще всего из сельских в городские районы и/или из более бедных в более богатые страны. Однако это, определенно, может осуществляться в обе стороны: мигранты, хорошо устроившиеся в городе или в другой стране, часто возвращаются в свою родную деревню, неся с собой информацию о хорошей жизни.

И хотя перемещение людей может повышать уязвимость и способствовать более рискованному поведению людей, это вовсе не аксиома. Например, как пишет Тан,33 “сельские женщины могут не иметь возможности повысить свой низкий социальный статус, оставаясь в своей деревне. Их будущее ограничивается ранним замужеством, зачастую они имеют слабые возможности для того, чтобы договариваться, и получают слабую поддержку для защиты репродуктивного и полового здоровья.

Перемещение в города все еще остается одной из возможностей для социальной мобильности, что, фактически, может означать улучшение качества жизни или здоровья. Перемещение в городскую среду, где связанные с сексуальностью вопросы могут обсуждаться более открыто, также может приносить пользу”.

Однако одной из характеристик многих людей, ведущих мобильный образ жизни, особенно тех, кто перемещается по своей воле, является то, что они относятся к категории лиц, берущих на себя риск – они ввязываются в рискованное предприятие, считая, что другая среда окажется более благоприятной для них. Такая концепция личного риска может в дальнейшем привести к тому, что им придется делать определенный выбор в своей личной жизни.

Иногда люди имеют возможность перемещаться вместе со своей семьей. Однако что касается трудовой миграции, это в основном не так. В Азии имеет место широкое региональное перемещение женщин-работниц, которые выполняют работу на дому; во многих других частях мира миграция лиц одного пола в основном включает мужчин, которые заняты в таких отраслях промышленности, как горнорудная промышленность, строительство и сельское хозяйство.

Изменение обстоятельств может привести к повышению личного риска, возможно, в связи с отсутствием семьи, постоянного сексуального партнера, проживанием среди лиц одного пола, а также в связи со стрессом и уязвимостью, обусловленными миграционным процессом. Некоторые имеют сильную потребность в деньгах, чтобы купить предметы первой необходимости или иметь средства для существования в ожидании работы. Для других чувство обезличенности, обусловленное их положением иностранца, особенно в транзитных районах, может привести к усилению сексуальной активности.

Точно так же одиночество, разочарование и давление со стороны людей, находящихся в таком же положении, в сочетании с более легким доступом к наркотикам приводит к тому, что некоторые не Singhanetra-Renard, op. cit. p. 2.

ЮНЭЙДС

могут устоять перед искушением попробовать инъекционные наркотики. И, конечно же, везде найдутся продавцы наркотиков, которые используют эту уязвимость.

В некоторых случаях причиной переезда может быть то, что это позволяет заниматься тем, что может быть незаконным или считаться постыдным в своем районе. Например, КАРАМ-Азия отмечает, что “тысячи бедных женщин из Вьетнама приезжают в Камбоджу, чтобы заработать [денег], занимаясь секс-бизнесом … по имеющимся данным, одна треть лиц, занимающихся коммерческим сексом, родились во Вьетнаме”. Во многих случаях перемещение связывают с ростом социальной мобильности. СинганетраРенард пишет о том, что причины социальной мобильности сельских тайцев могут включать:

– “Гарантированное трудоустройство и получение зарплаты на государственных, производственных или хозяйственных предприятиях или в секторе услуг даже на самом низком уровне иерархии, например, в качестве сторожа, уборщика или садовника, поскольку это означает установление контактов с городскими жителями, которые имеют политическое, финансовое или социальное положение;

– Профессиональное трудоустройство, например, в полиции, армии, в качестве медсестры или на секретарской работе или в любой другой должности, в том числе в неформальном трудовом секторе, где работники носят униформу;

– Трудоустройство на предприятиях, которые символизируют современный стиль или западное влияние, например, на поле для гольфа, в дискотеке, кафе, коктейль-барах и барах – Возможность выйти замуж за государственного служащего, китайца или другого человека, имеющего положение, богатство или связи”. Однако Синганетра-Ренард также отмечает, что причины социальной мобильности для мужчин и женщин могут быть различными и что женщины “часто выбирают короткий путь через коммерческий секс-бизнес”.

Численность и пропорция общин, затронутых миграцией, не являются низкими: например, исследования, проведенные в Африке, показали, что от одной пятой до одной трети мужчин и женщин указали на то, что они жили вдали от своего постоянного полового партнера; это имело два важнейших последствия – половое воздержание или наличие нескольких партнеров. Это может привести к результатам, таким, как отмечают Кейн и др.: исследование взаимосвязи между миграцией и ВИЧ-статусом сельских жителей Сенегала показало, что 27% мужчин, которые ранее посещали другие африканские страны, и 11,3% супруг таких мужчин были инфицированы ВИЧ. В отличие от этого, в контрольной группе (414 человек), члены которой не выезжали за пределы Сенегала в предыдущие десять лет, ВИЧ-инфицированными оказались только один мужчина и одна женщина. В Мексике 25% людей в сельских районах, которые, согласно информации, живут со СПИДом, ранее временно находились в Соединенных Штатах.

Coordination of Action Research on AIDS and Migration, op. cit. p. 20.

Singhanetra-Renard, op. cit. p. 9.

Cleland J and Ferry B. Sexual behaviour and AIDS in the developing world. London, Taylor & Francis, 1996, цитируется в работе:

Haour-Knipe M and Aggleton P, “Social enquiry and HIV/AIDS”, Critical Public Health, Vol. 8, No. 4, 1998, p. 261.

Kane F, Alary M, Ndoye I et al. “Temporary expatriation is related to HIV-1 infection in rural Senegal”. AIDS 1993, 7:1261-1265.

III. Баланс между международными договорами и правами государств Эпидемия ВИЧ/СПИДа продемонстрировала, что дискриминация, маргинализация, стигматизация и в более общем плане неуважение прав человека и достоинства людей и групп, пострадавших или которым грозит риск, усиливает их уязвимость к ВИЧ/СПИДу.

Таким образом, для решения этой проблемы очень важно понимать и использовать основные документы по правам человека, которые устанавливают международные стандарты. В большинстве промышленно развитых стран действует национальное законодательство, направленное против дискриминации.

Комиссия по глобальному управлению39 отмечала в своем документе “Наше глобальное соседство”: “Международное право, сравнительно новое по своему происхождению, включает свод юридических правил и принципов, которые применяются между государствами, а также между ними и другими участниками, включая группы глобального гражданского общества и другие международные организации. Ученые когда-то доказывали, что международное право не является правом в подлинном смысле, поскольку нет международной полиции для его применения, нет санкций за его невыполнение и нет международных законодательных органов. Однако по мере роста практики применения международного права сегодня такие аргументы слышны все реже. […] хотя государства являются суверенными, они не могут самостоятельно делать, что им захочется … глобальные правила, основанные на обычном праве, ограничивают свободы суверенных государств”. Международное право и декларации о правах человека устанавливают принципы недискриминации, равенства перед законом, свободу передвижения, право на поиск и пользование убежищем и другие гуманитарные принципы (см. Приложение).

Всеобщая декларация прав человека была принята в 1948 году.41 Всеобщая декларация построена на основополагающем принципе, который гласит, что права человека основаны на “достоинстве, присущему” каждому человеку. Это достоинство, а также вытекающие из него права на свободу и равенство считаются неотъемлемыми.

Несмотря на то что эта Декларация не имеет обязательной силы договора, она приняла универсальный характер. Многие страны ссылаются на Декларацию или включили ее положения в свои основные законы или конституции. Ее принцип был использован во многих пактах, конвенциях и договорах о правах человека, заключенных после 1948 года.

В 1966 году вступили в силу Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Они развивают далее Всеобщую декларацию, поскольку их положения являются юридически обязательными. Большинство Комиссия по глобальному управлению была создана в 1992 году, основываясь на убеждении, что международное развитие создало уникальную возможность для укрепления глобального сотрудничества для решения проблемы обеспечения мира, достижения устойчивого развития и придания всеобщего характера демократии. В ее создании участвовала независимая группа, включающая 28 мировых руководителей, имеющих разнообразный опыт и обязанности. Они предложили “глобальную гражданскую этику” на основе понятия баланса прав и обязанностей с включением семи ключевых ценностей, которые могут использоваться для глобального управления: уважение жизни, свобода, справедливость, равноправие, взаимное уважение, забота и целостность.

Our Global Neighbourhood: The Report of the Commission on Global Governance. Oxford University Press, 1995, p. 305.

После тщательного анализа и 1400 туров голосования практически по каждому слову и каждой статье.

ЮНЭЙДС

стран мира являются участницами обеих конвенций, тем самым открывая дверь для международного мониторинга практики выполнения ими прав человека.

В частности, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах в прямой форме признает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Кроме того, Статья 2 (1) предусматривает, что каждое государство, участвующее в Пакте, обязуется в индивидуальном порядке или и в порядке международной помощи и сотрудничества принять меры к тому, чтобы обеспечить постепенное осуществление прав, признаваемых в Пакте.

Начиная с 1948 года в Организации Объединенных Наций проводились переговоры в связи с примерно 60 договорами и декларациями о правах человека. Другими примерами являются:

• Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации (1965 год);

• Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 год);

• Международная конвенция о защите прав всех трудящихся мигрантов и членов их семей Однако последний упомянутый договор до сих пор не вступил в силу, поскольку для этого требуется ратификация по крайней мере 20 правительствами, а по состоянию на май 2000 года лишь около двенадцати стран полностью или частично завершили этот процесс: Азербайджан, Босния и Герцеговина, Египет, Кабо-Верде, Колумбия, Марокко, Мексика, Сейшельские Острова, Сенегал, Уганда, Филиппины и Шри-Ланка. К сожалению, ни одна из этих стран не является членом группы “большой семерки”,42 крупной индустриальной державой или крупным вербовщиком работниковмигрантов, следовательно, даже если они завершат этот процесс, общий эффект не будет большим.

Следует отметить, что право на въезд в государство ограничивается только гражданами данного государства, при этом государства имеют широкое право самим выбирать основания для запрета на въезд и высылки чужестранца. Тем не менее международные договоры в действительности вводят некоторые ограничения (хотя часто только в неявной форме) на прерогативы государств. Кроме того, как говорится в документе “Наше глобальное соседство”, “Нормы международного права – в частности о правах человека – уже используются судьями в отдельных странах, когда они справедливо стремятся обеспечить, в той мере, насколько это позволяет их правовая система, чтобы всеобщие признанные нормы и ценности имели защиту внутри страны”. В действительности, как утверждают Сомервил и Уилсон, “необходимо использовать презумпцию о том, что все те, кто посещает страну, должны иметь право на въезд, если только государство не представит основание для запрета на въезд; что, если государство может запрещать въезд иммигрантам, в том числе на медицинском основании, такой запрет должен соответствовать принципам прав человека и справедливости; и что беженцам ни в коем случае нельзя запрещать въезд на основании медицинских противопоказаний”. Точно так же Нгвенга утверждает, что “несмотря на то что правительства склонны рассматривать доступ к медицинскому лечению как привилегию, а не как право, это точно такое же право, как другие права, например, право на жизнь, человеческое достоинство и свободу, которые Семь стран, признанных как основные международные индустриальные державы Our Global Neighbourhood, op. cit. p. 325.

Somerville MA and Wilson S. “Crossing Boundaries: Travel, Immigration, Human Rights and AIDS”, McGill Law Journal, 1998, Vol.

недвусмысленно записаны в национальных конституциях”.45 Он отмечает, что Томасевски46 (среди прочих) показал, что признание всеобщего права на медицинский уход в международных документах о правах человека не подлежит обсуждению. Необходимо только установить баланс между параметрами и применимостью такого права.

Однако как ожидается, в предстоящем заявлении Комитета по экономическим, социальным и культурным правам ООН будет отмечено, что здоровье является основным правом человека само по себе и в то же время обязательным условием для осуществления других прав человека.

ВОЗ была первой международной организацией, которая определила здоровье с точки зрения прав человека. В Уставе ВОЗ, принятом в 1946 году, признается, что “право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья является одним из основных прав каждого человека”. В Уставе ВОЗ здоровье определяется как “состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недуга”.

С тех пор были приняты различные документы о правах человека – договоры, а также резолюции и рекомендации – которые провозглашают здоровье как право человека и включает множество положений, ссылающихся на широкое описание здоровья, как это изложено в Уставе ВОЗ.

Последний документ не подразумевает, что каждый человек имеет право быть здоровым, но, прежде всего, обязывает государства уважать, защищать и осуществлять устремления, предусмотренные в определении здоровья ВОЗ. Право на здоровые условия для работы и жизни, право на образование и право на недорогой и доступный медицинский уход – это три примера прав, которые правительства должны При обсуждении ограничений на перемещение через границу, в целом, следует отметить, что “ограничения, направленные на снижение или регулирование иммиграции, в основном вводятся странами, которые либо являются развитыми странами, либо находятся на промежуточной стадии развития, однако они могут ложиться тяжелым бременем на граждан развивающихся стран, которых они касаются”.

Также следует отметить, что ограничения, дискриминационные в отношении людей, живущих с ВИЧ или СПИДом, или людей из стран с высоким уровнем заболевания СПИДом, нарушают ряд положений международного права (а во многих случаях также национального права), запрещающих дискриминацию. В 1996 году ЮНЭЙДС и Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по правам человека подготовили “Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека”. При финансировании со стороны ЮНЭЙДС в 1997 году Международный совет организаций по борьбе со СПИДом (ИКАСО) подготовил и распространил (на английском, французском и испанском языках) краткий справочник для НПО и руководство для пропагандистов Ngwenga C. AIDS and Right of Access to Treatment: The Scope and Limits, Paper presented at the XIth International Conference on AIDS and STDs in Africa, Lusaka (Zambia), 12-16 September 1999. p. 2.

Tomasevski, K. 1995. Health rights. In Eide A., Krause, C. & Rosas, A. (eds.) 1995. Economic, social and cultural rights: A textbook.

Dordrecht, Boston, London, Martinus Nijhoff Publishers, pp. 125-142; Montgomery, J. 1992. Recognising a right to health. In Beddard, R. & Dilys, DM (eds.). 1992. Economic, social and cultural rights: Progress and achievement. New York, St. Martin’s Press, pp. 184-203 at 184-186.

Hendriks A. “The Right to Health and Access to New Treatments” in European Project AIDS and mobility: Access to New Treatments for Migrants Living with HIV and AIDS - Second Annual Seminar, National Focal Points, European Project AIDS & Mobility. Clarke K and Broring G (eds), October 1999, p. 8, CARAM-Asia.

Somerville MA and Orkin AJ. “Human rights, discrimination and AIDS: concepts and issues”, AIDS 1989, 3 (suppl. 1): S283-287.

ЮНЭЙДС

по использованию указанных руководящих принципов,50 в которые были включены рекомендации по использованию руководящих принципов для усиления мер в ответ на эпидемию и снижению уязвимости пострадавшего населения.

Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека были представлены Комиссии ООН по правам человека в ходе ее 53-й сессии в апреле 1997 года. В ходе своей 55-й сессии в апреле 1999 года Комиссия приняла резолюцию, призывающую правительства отчитаться перед Комиссией в ходе 57-й сессии в 2001 году о действиях, предпринятых ими для пропаганды и выполнения руководящих принципов. В этих Международных руководящих принципах делается ссылка на Венскую декларацию и программу действий, принятую в ходе Всемирной конференции по правам человека в июне года. В Декларации “подтверждается, что все права человека являются всеобщими, неделимыми, взаимозависимыми и взаимосвязанными. В то время как важно иметь в виду национальные и региональные особенности и разные исторические, культурные и религиозные основы, государства обязаны, независимо от их политических, экономических и культурных систем, развивать и защищать стандарты всеобщих прав человека и фундаментальных свобод.”. Помимо формальной правовой системы, как отмечается в документе “Наше глобальное соседство”, “технические, организационные навыки и навыки лоббирования некоторых НПО являются действенным средством для повышения уровня выполнения требований. Мы поощряем эти группы к тому, чтобы они и в дальнейшем проводили лоббирование и оказывали давление на правительства, многосторонние учреждения, транснациональные корпорации и других субъектов международного права с целью выполнения ими своих международных правовых обязательств”.53 Автор настоящего документа хотела бы добавить – с целью выполнения подразумеваемых глобальных этических и экономических потребностей.

В. Международное распространение заболевания Применение ограничительных мер в ответ на инфекционные заболевания не поощряется с середины 19-го века и особенно с момента создания ВОЗ.54 Согласно международным медикосанитарным правилам, государства-члены ВОЗ должны воздерживаться от введения ограничений, касающихся заболеваний, не включаемых в регулирующие документы: ВИЧ-инфекция и СПИД не включаются в регулирующие документы.

Как отмечает Вадан, “Одной из основных целей принятия международных медико-санитарных правил (ММСП) является внесение определенного порядка в хаотичную ситуацию, которая могла бы возникнуть, когда каждая страна по своему усмотрению начала бы вводить нормативные положения, то есть положения, которые, по ее мнению, защитили бы ее население от появления заболеваний, зарегистрированных в других странах.

По своему назначению ММСП должны представлять собой универсальный практический свод для стандартизации процедур, которым должны следовать все страны с целью борьбы с заболеваниями.

[…] В них указано, что и кем должно делаться и для какой цели – будь то уведомление или меры для профилактики и контроля.

International Council on AIDS Service Organizations, An Advocate Guide to the International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights and NGO Summary of the International Guidelines on HIV/AIDS. October 1997.

Резолюция 1999/49.

Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по правам человека/ЮНЭЙДС. ВИЧ/СПИД и права человека. Международные руководящие принципы. Организация Объединенных Наций, Нью-Йорк и Женева, 1998 г., с. 40.

Our Global Neighbourhood, op. cit. p. 327.

Allin NE. “The AIDS Pandemic: international travel and immigration restrictions and the World Health Organization’s Response”, Virginia J Int Law 1988, 28: 1043-1063.

Надзорная направленность старых регулирующих положений, отражающая особый акцент на введение карантина для локализации заболеваний и ограничения контактов, уступила место разумным мерам по охране общественного здоровья. Поправки, внесенные в ММСП, подчеркивали то, что основной эффективной стратегией и механизмом для защиты от международного распространения заболевания должны быть улучшение эпиднадзора, с помощью которого можно быстро обнаружить очаги инфекции и принять необходимые меры”. Приход ВИЧ и появление (или повторное появление) других ключевых инфекционных заболеваний заставило существенным образом пересмотреть роль, которую играют такие инструменты, как ММСП, для защиты здоровья населения во всем мире, а также мандат таких международных инструментов.

Например, как отмечает Фидлер,56 “Кризис в связи с ВИЧ/СПИДом наглядно продемонстрировал слабость международных медико-санитарных правил. Поскольку СПИД изначально (или впоследствии) не являлся предметом таких регулирующих положений, государства не имели и по-прежнему не имеют требований в отношении процедуры уведомления в связи с этим новым заболеванием. Кроме того, по мере глобального распространения ВИЧ/СПИДа, многие государства приняли политику запретов, которая, по мнению экспертов, нарушает положения нормативных документов в области здравоохранения. В связи с одним из сильнейших кризисов в области заболеваний в нынешнем столетии некоторые части международных медико-санитарных правил оказались неадекватными, в то время как другие части открыто нарушались”. Однако Фидлер не считает, что международному праву присущи какие-то проблемы – скорее, проблема заключается в том, что ранее его применению не уделялось достаточного внимания. Он отмечает следующее: “В связи с появлением инфекций ВОЗ выступает за применение международной узаконенной стратегии и рекомендует пересмотреть международные медико-санитарные правила.

Согласно этой рекомендации, ВОЗ должна признать потребность в заключении международного правового соглашения для решения проблемы новых инфекций. Глобальная угроза, которую таят в себе эти инфекции, во многом представляет собой проверку международного права в области общественного здравоохранения”. Фидлер предлагает ряд возможных стратегий для продвижения вперед, включая изучение международного опыта, накопленного в области защиты окружающей среды.

Усиление глобализации всех человеческих обществ побуждает пересмотреть концепцию полного суверенитета государства в рамках национальных границ. Конечно, такие грубые нарушения прав человека, как геноцид, всегда привлекали международное внимание, однако растет уровень признания и понимания того, что “все повторяется”.

“Глобальная деревня” означает намного больше, чем глобальный рынок – в глобальной деревне существует единое глобальное общественное здоровье.

Wadham MH. “Shortcomings in the Current Version of the International Health Regulations and Difculties in their implementations”, WHO Informal Consultation to review the International Responses to Epidemics and Application of the International Health Regulations, December 1995, EMC/IHR/GEN/95.4.

Filder DP. Globalization, “International Law, and Emerging Infectious Diseases”, Emerging Infectious Diseases, Vol. 2, No. 2, AprilJune 1996.

ЮНЭЙДС

Примером этого является туберкулез (ТБ): в Австралии, Гонконге (Китай), Малайзии и Сингапуре число случаев туберкулеза в течение многих лет не уменьшается, что обусловлено заболеваемостью туберкулезом среди новых иммигрантов. К сожалению, ВИЧ вызывает сопутствующую и растущую эпидемию ТБ во многих наиболее пострадавших странах – и если активную форму ТБ можно легко обнаружить в ходе клинического осмотра, она также может относительно легко передаваться на рабочем месте или в общественной жизни, в отличие от ВИЧ. Выступая на пленарном заседании XI-ИКАСА в сентябре 1999 года, д-р Окваре из Министерства здравоохранения Уганды отметил, что “в некоторых частях Африки заболеваемость туберкулезом растет опасными темпами – иногда достигая 8% в год”.

В то время как люди, чье здоровье подорвано ВИЧ-инфекцией, легче других заражаются бациллами ТБ, многие являются их носителями с детства. Во всем мире миллионы людей заражены одновременно ВИЧ и бациллами туберкулеза, а потенциал для дальнейшего роста параллельного инфицирования в развивающихся странах огромен, учитывая разрушительно высокий показатель распространенности ТБ среди населения в целом (около 30%) и почти 6 миллионов новых ВИЧинфекций в год. Кроме того, предполагается, что ожидаемый стремительный рост заболеваемости ТБ во всем мире60 также ассоциируется с появлением значительного числа штаммов ТБ, резистентных к лекарственным препаратам, Это, возможно, также касается дальнейшего распространения штаммов ТБ, резистентных сразу ко многим лекарственным средствам, в развитых, а также в развивающихся странах.

Таким образом, задержка в решении проблемы двойной эпидемии ВИЧ/ТБ в развивающихся странах за счет усиления процесса обнаружения заболевания ТБ и лечения больных – туберкулез можно излечить с помощью антибиотиков, независимо от наличия у пациента ВИЧ-инфекции – может непосредственно привести к серьезным проблемам в секторе здравоохранения во всех странах.

Как отмечается в работе “Наше глобальное соседство””, “Суверенитет всегда был краеугольным камнем межгосударственной системы. Однако в мире, где постоянно растет взаимозависимость, понятия территориальности, независимости и невмешательства утратили в некоторой мере свое значение. В определенных районах суверенитет должен осуществляться коллективно, особенно, если это касается общих глобальных вопросов. Более того, наиболее серьезные угрозы для национального суверенитета и территориальной целостности в настоящее время имеют внутренние корни.

Принципы суверенитета и невмешательства должны быть адаптированы, признавая при этом потребность баланса между правами государств и правами людей, а также между интересами народов и интересами глобального соседства”. Таким же образом Христакис утверждает, что существует некоторые проблемы, которые не являются глобальными, но международными проблемами: он указывает на загрязнение окружающей среды, обеднение озонового слоя, распространение оружия, голод и СПИД, которые являются примерами проблем, основывающихся на “прямой взаимосвязанности проблемы в одной стране с проблемой в другой стране”. Tuberculosis in the Western Pacic, WHO Regional Ofce for the Western Pacic, 1999.

В промышленно развитых странах, четвертая часть все случаев ТБ регистрируется среди лиц старше 65 лет, в то время как этот же показатель в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки составляет лишь десять процентов.

В развивающемся мире ТБ преимущественно отмечается среди молодых взрослых – 60 процентов всех случаев регистрируется среди молодых мужчин и женщин репродуктивного возраста. ТБ имеет также серьезные гендерные последствия: в настоящее время туберкулез занимает первое место в мире среди инфекций, уносящих жизни женщин, а также основной причиной смертности среди женщин детородного возраста.

Our Global Neighbourhood, op. cit. p. 337.

Christakis NA. “Responding to a Pandemic: International Interests in AIDS Control”, in Graubard, SR (ed.) Living with AIDS, Cambridge, MA, MIT Press, Press, p. 330.

Ранее большая часть вопросов политики в отношении мигрантов касалась того, станут ли они бременем для медицинских и социальных служб в принимающих странах – таким образом, существует ряд стран, которые требуют подтверждения отрицательного ВИЧ-статуса при въезде или при возобновлении разрешений на работу.63, 64, 65 (Согласно имеющей информации, ограничения применяются как в странах с очень высоким числом, так и в странах с очень низким числом зарегистрированных случаев).66 Следует отметить, что ограничения могут в конечном итоге усиливать уязвимость мигрантов к ВИЧ-инфекции, подрывая доверие, усиливая враждебность и вызывая нежелание у лиц, которые могут относиться к группе пострадавших, обращаться за консультированием и поддержкой. Ограничения приносят очень мало пользы любой стране. Как указывает Гилмор, “более шестидесяти стран ввели запрет на въезд для одного или нескольких классов ВИЧ-инфицированных иностранцев. Это часто делается в ложной попытке предупредить передачу ВИЧ или избежать государственных расходов в связи с уходом за ВИЧ-инфицированными. Первая ситуация может оказаться не столь проблемной, если люди, уже проживающие в стране, не будут подвергаться возможному заражению ВИЧ; запрет на въезд инфицированным иностранцам ничего не дает в смысле изменения поведения тех, кто не является иностранцем. Экономическое бремя, приписываемое появлению ВИЧ-инфицированных иностранцев, никак не подтверждает тот факт, что инфицированные иностранцы часто трудятся, вносят свой вклад в свое новое общество и обогащают его, привнося новые ценности и умения в страну”. В целом, относительно малое внимание уделялось экономической (и этической) опасности, вытекающей из игнорирования потребностей таких работников в связи со здоровьем.

Поскольку большинство мигрантов составляют взрослые в расцвете своего трудового потенциала и репродуктивной жизни, ВИЧ может иметь опустошительный социальный и экономический эффект, если большое число людей, входящих в эту крупную по численности трудоспособную группу населения перестанет вносить свой вклад в общество. Такой сценарий уже имеет место во многих странах Африки, а в настоящее время становится все более значимым в других частях мира, где имеются большие группы мобильного населения.

В справочном документе ЮНЭЙДС за 1998 год говорится, что “До тех пор, пока незаконная и неучтенная миграция будет рассматриваться только в связи с безопасностью и национальными интересами, общественному здравоохранению не будет уделяться внимания”.69 Однако в настоящем документе представлена более широкая точка зрения; в нем утверждается, что до тех пор какойлибо сектор населения (независимо от того, присутствуют ли он законно или незаконно) будет игнорироваться с точки зрения общественного здравоохранения, глобальные меры в ответ на СПИД будут носить ограниченный характер, сопровождаясь затратами и страданиями.

В рамках Алма-атинской конференции (1978 г.) был проведен широкий анализ основополагающих принципов и основного направления в работе систем здравоохранения, в результате чего была подтверждена стратегия первичной медико-санитарной помощи как первого шага для серьезного улучшения здоровья любой нации.70 Однако влияние на здоровье глобального Duckett M and Orkin AJ. “HIV/AIDS-related migration and travel policies and restrictions: a global; study”. AIDS 1989: 3(Suppl. 1);

S231-252.

Archiv fur Sozialpolitik AIDS Archiv. “Restrictions of entry and residence for people with HIV/AIDS: a global survey”, Frankfurt am Main, 1991.

Laboratory Centre for Disease Control, Health Canada. Countries with HIV-Related Entry Restrictions. December 1996.

Многие страны вводят двойной стандарт: политика и практика сострадания в связи с ВИЧ/СПИДом и в отношении собственных граждан и, с другой стороны, подход, означающий экономическую гибель в отношении других.

Technical Update on Migration and HIV/AIDS, op. cit.

Gilmore N. Human Rights Issues and Migration, presentation at the 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, July 1998.

ЮНЭЙДС. Миграция и ВИЧ/СПИД. Документ, подготовленный для заседания Координационного совета программы ЮНЭЙДС, декабрь 1998 г., с. 5.

Всемирная организация здравоохранения, 1978 г. Первичная медицинская помощь. Доклад на международной конференции по вопросам первичной медицинской помощи, Алма-Ата, СССР, 6-12 сентября 1978 г.

ЮНЭЙДС

экономического спада и глобализации в Алма-Ате не рассматривались, равно как и потребность в устойчивом развитии, направленном на человека.

Тем не менее в Алма-атинской декларации было отмечено, что “обеспечение здоровья людей в любой отдельной стране непосредственно касается и идет на пользу каждой другой страны”.

В будущем потребуются более сильные глобальные действия для защиты и улучшения здоровья людей на местах и в национальном масштабе за счет признания взаимозависимости между здоровьем различных народов.

IV. Доступ к услугам здравоохранения А. Финансирование медицинской помощи Финансирование медицинской помощи может осуществляться в основном правительством или преимущественно частным образом, или же может поступать из обоих источников. Правительства также определяют приоритеты использования имеющихся средств: например, в Замбии лишь 0,8% валового национального продукта (ВНП) тратится на оказание медицинской помощи, в то время как в большинстве промышленно развитых стран эта доля составляет 7–10%.

Следует отметить, что финансовые ресурсы на здравоохранение в подавляющем большинстве выделяются внутри самих стран. Эта ситуация не меняется даже в тех странах, которые получают значительную международную помощь в целях развития из таких источников, как банки развития, двусторонние учреждения развития, международные неправительственные организации, фонды и учреждения ООН. Например, в 1994 году расходы в странах с низким и средним уровнем доходов составили в целом около 250 миллиардов долларов США, из них лишь 2 или 3 миллиарда долларов США были получены в виде помощи в целях развития.

Существенные реформы систем здравоохранения во многих странах в последние несколько десятилетий во многих случаях привели к существенной приватизации или значительному увеличению доли платежей со стороны пациентов. В своем вступительном слове к “Докладу о состоянии здравоохранения в мире” за 1999 год Генеральный директор ВОЗ д-р Гру Харлем Брундтланд указывает, что “Активное участие правительства в предоставлении медицинской помощи для всех способствовало значительным достижениям в последние годы – однако многие правительства превысили свои возможности. Усилия, направленные на то, чтобы предоставить все услуги всем людям, привели к установлению произвольных норм, неравноправию, отсутствию отклика и неадекватному финансированию важнейших услуг”. Она отмечает, что правительства не могут “обеспечить и профинансировать все для всех”, а также выступает против введения норм на медицинские услуги для тех, кто способен оплатить их: “Рыночно ориентированные подходы не только ведут к недопустимому неравноправию в отношении основного права человека, но растущие теоретические и практические данные указывают на то, что рынки медицинских услуг также оказываются неэффективными… Однако страны, которые сильно полагались на рыночные механизмы для достижения нынешнего высокого уровня доходов, это те же страны, которые более всего полагаются на государственное финансирование систем здравоохранения”. Во многих развивающихся странах, а также вследствие различных факторов службы здравоохранения зачастую плохо оснащены, лекарства не всегда имеются и особенно плохо обстоит дело с профилактикой и уходов в связи с ВИЧ/СПИДом. В недавнем документе ВОЗ содержится замечание по поводу использования ресурсов в бедных странах: “Национальные системы здравоохранения, как правило, тратят деньги на меры вмешательства низкого качества, не дающие особых результатов”.72 И, конечно, в некоторых развивающихся странах увеличение смертности среди медицинского персонала вследствие ВИЧ начало непосредственно влиять на оказание медицинских услуг.

В большинстве промышленно развитых стран существуют универсальные или широко распространенные системы медицинского страхования всех граждан и лиц, легально и постоянно проживающих в стране: таким образом, бремя медицинской помощи редко оказывается существенным WHO. The World Health Report 1999: Making a Difference. World Health Organization, 1999, с. xiv.

WHO. “The Global Health Priority: Reducing the burden on the poor”, World Health Opportunity: Developing Heath, Reducing Poverty. Meeting Report. May 1999, p. 36.

ЮНЭЙДС

для любого человека, в частности, стоимость лекарственных препаратов относительно невысока – что заметно отличается от ситуации в большинстве развивающихся стран”. Даже между соседними развивающимися странами могут существовать сильные различия в оказании медицинской помощи: в Буркина-Фасо, Гане и Того имеется большое число рабочих из соседних стран – пациенты-мигранты в основном посещают больницы в Гане (иногда пересекая границу специально для этого), поскольку стоимость медицинских услуг в этой стране самая низкая среди всех трех стран.

Учитывая этот фактор, а также глобальную мобильность населения, факторы риска для здоровья невозможно решить должным образом, если ими заниматься только внутри отдельной страны; многие промышленно развитые страны предоставляют прямую финансовую помощь секторам здравоохранения в определенных развивающихся странах. Например, Региональная программа по здравоохранению Новой Зеландии для южнотихоокеанского региона (NZODA) была создана в году в результате озабоченности Новой Зеландии по поводу неблагоприятных тенденций в связи с состоянием здоровья в соседних островных странах Тихого океана, особенно в тех, которые имеют самые тесные связи с Новой Зеландией. Другой проблемой является разница в стоимости медицинских услуг для граждан/ лиц, легально проживающих в стране, и других людей: многие промышленно развитые страны предоставляют бесплатный доступ к услугам здравоохранения для легальных мигрантов, однако требуют полную оплату за услуги с лиц, не имеющих статуса постоянно проживающего в стране лица.

В отдельных странах оказание медицинской помощи также может регулироваться двусторонними или многосторонними соглашениями, тем самым предоставляя полный доступ к медицинским услугам для гражданина страны, с которой были заключены такие соглашении. Например, Австралия имеет двусторонние соглашения с Великобританией, Италией, Мальтой, Нидерландами, Новой Зеландией, Финляндией и Швецией.

В. “Новое” общественное здравоохранение Одним из основных принципов общественного здравоохранения является то, что для обеспечения существенных достижений в области здравоохранения, требуется развитие программ профилактики и раннего вмешательства. Примером реализации этого принципа является улучшение состояния здоровья населения в нынешнем столетии.

Экологические, социальные и индивидуальные изменения, которые способствуют улучшению здоровья и предупреждают возникновение и развитие заболевания, являются наиболее перспективными для будущего, поскольку существует общая точка зрения, что лечение и восстановление здоровья сами по себе всегда были недостаточными мерами для победы над заболеванием. Для того чтобы добиться такого результата, требуется активная профилактика.

Такое понимание привело в последние двадцать лет к развитию “нового” общественного здравоохранения – здравоохранения, которое меньше полагается на запреты и скрининг и больше направлено на разрешения и сотрудничество с соответствующими группами населения. С усилением “Неравноправие поражает”, – говорит д-р Джонатан Куик, Директор отдела ВОЗ по важнейшим препаратам и другим лекарствам. “В развитых странах курс антибиотиков равен в денежном выражении зарплате за два или три часа. Стоимость годового лечения при ВИЧ-инфекции эквивалентна зарплате за четыре–шесть месяцев. Причем большая часть стоимость препаратов компенсируется. В развивающихся странах полный курс антибиотиков для лечения при простой пневмонии может стоить месячную зарплату. Во многих таких странах на годовой курс лечения при ВИЧ – если за него надо платить – потребуется доход за “30 лет”. Причем большинство домохозяйств должны покупать лекарственные препараты за свои личные деньги”. Цитата взята из пресс-релиза WHA/13 от 22 мая 1999 г. WHO to Address Trade and Pharmaceuticals.

Министерство иностранных дел и торговли Новой Зеландии, Инициативы в рамках региональной программы по здравоохранению NZODA, 1997 г.

акцента на профилактику заболеваний, направленную главным образом на борьбу с курением и снижение факторов риска для сердечнососудистой системы, имело место существенное изменение подхода в общественном здравоохранении к проблеме изменения поведения среди населения, поскольку принудительные модели доказали свою неэффективность.

Новая модель описана в работе Хауэр-Книпе:75 “Данная модель, основанная на социальном познании, включении и сотрудничестве, включает снижение вреда, убеждение в необходимости изменить свой образ жизни в связи с заболеванием, просвещение, добровольное тестирование и консультирование, защиту личной жизни и общественных интересов. Когда акцент переносится с контроля в сторону информирования, а основные допущения трансформируются в виде критического эпистемологического изменения, безрезультатный и потенциально опасный расчет факторов риска можно обойти, при этом все сегменты населения оказываются равными. Лежащее в основе обязательных мер допущение о том, что люди обязательно будут вести себя безответственно, меняется на противоположное допущение – если людям дать возможность, они будут вести себя ответственно. Основополагающие правила в первую очередь направлены на то, чтобы защитить жизнь и предупредить распространение заболевания, а вовторых, чтобы работать вместе с теми, кого необходимо защитить, с тем чтобы развить и использовать их собственные возможности, необходимые для избегания риска”.

Этот “новый” подход во многом суммирован в пяти принципах Оттавской хартии: • выработка государственной политики здравоохранения;

• создание условий, поддерживающих здоровье и выбор, направленный на его улучшение;

• оказание помощи людям для выработки навыков, необходимых для выбора, направленного • изменение ориентации органов здравоохранения на профилактику и ранее вмешательство.

К сожалению, несмотря на общее изменение философского подхода среди специалистов по общественному здравоохранению в последние двадцать лет, во многих странах законодательство и нормативные акты по-прежнему отражают старые подходы и отношения. В промышленно развитых и развивающихся странах действуют различные ограничения (в целом основанные на традиционном подходе к инфекционным заболеваниям/общественному здравоохранению, использовавшемся в законодательстве в 19-м столетии). Многие такие положения не применяются (а в случае развивающегося мира в целом минимальная миграция в страны ограничивает их применение), тем не менее ограничения по-прежнему остаются и могут использоваться юридически.

Фласс77 указывает на то, что “Включение принципов объективной оценки риска, оценки эффективности, уменьшения до минимума нагрузки на права человека в законы, касающиеся заразных заболеваний, способствует принятию решений, основанных на рациональных научных данных, а не на страхе или отсутствии знаний у населения”.

Мигранты, как правило, занимают сильно уязвимое положение с точки зрения получения доступа к здравоохранению в принимающем обществе, что обусловлено такими общими факторами, как языковые барьеры, различие в концепциях здоровья и заболевания, а также расовая дискриминация среди тех, кто оказывает услуги, и населения в целом. В частности, неучтенные мигранты часто будут Haour-Knipe M. Social enquiry and HIV/AIDS, Background paper prepared for the XIV International Conference on the Social Sciences and Medicine, Peebles, Scotland, 2-6 September 1996.

Оттавская хартия, ВОЗ/HPR/HEP/95.1. Хартия, принятая Международной конференцией по развитию здоровья, ноябрь 1986 г.

Fluss S. Some recent patterns and trends in communicable disease legislation in selected European countries, presentation at the May 1998 meeting of the Biomed 2 Project on Communicable Diseases, Lifestyles and Personal Responsibility; Ethics, and Rights

ЮНЭЙДС

иметь небезопасные условия для работы и проживания и могут эксплуатироваться за мизерную зарплату. У многих мигрантов могут отсутствовать деньги для оплаты за медицинские услуги, или же они не будут иметь доступа к местным услугам по причине их правового статуса.

Эти общие проблемы зачастую усугубляются в связи с ВИЧ/СПИДом и в меньшей степени в связи с ЗППП.

Правительства иногда могут вводить непосредственные дополнительные барьеры на пути получения доступа к медицинским услугам даже для законных мигрантов. Например, как отмечает Бронфман, “Конгресс США, вероятно, полагая, что законные или незаконные мигранты “слишком активно” участвуют в государственных программах помощи, одобрил нормативные положения, касающиеся мигрантов, в рамках Закона о реформе незаконной иммиграции и ответственности иммигрантов от 1996 года. Этот закон ограничивает доступ к программам социальной помощи даже для законных мигрантов”. Однако барьеры на пути получения медицинской помощи могут сильно отличаться в зависимости от страны. Декосас отмечает, что в африканском контексте “некоторые работникимигранты и члены их семей фактически получают медицинские услуги более высокого качества по сравнению с услугами, которые существуют в их родных общинах, а иногда даже по сравнению с услугами, которые предоставляются принимающим общинам”. Был реализован ряд конкретных проектов, нацеленных на улучшение доступа. Некоторые из этих подходов отмечены ниже в разделе 5 настоящего документа. К сожалению, лишь немногие включают решение проблемы доступа к профилактике и уходу в стране происхождения, транзитных точках и местах назначения мигрантов. Если мы хотим обеспечить мигрантам полный доступ к их праву на здоровье, необходимо рассматривать все точки на пути их перемещения.

Как отмечает Гилмор,80 “Когда лица, не являющиеся гражданами, лишены возможности быть здоровыми, это не только ставит под угрозу их собственное здоровье, но также способствует остракизму и дискриминации. Это подрывает усилия общественного здравоохранения, в частности меры по профилактике, тем самым угрожая здоровью населения”.

Докладчики, выступавшие на заседании по вопросу “Мобильные группы населения и СПИД:

уязвимость, риск и права человека” в ходе 12-й Всемирной конференции по СПИДу, представили четкие доказательства того, что “группы мигрантов зачастую не получают хорошего медицинского ухода, если этот вопрос решают национальные органы в стране, из которой они уехали или в которую они прибыли”.81 Очень важно, чтобы страны все шире признавали, что миграция это процесс, который затрагивает не просто одну общину, а две (или более) общин, и вносили соответствующие изменения в свою политику.

D. Ранние меры вмешательства являются самыми Несмотря на широко распространенное мнение о том, что профилактика и раннее вмешательство имеют большое значение, существуют различные личностные, социальные и экономические силы, создающие барьеры на пути широкого развития и реализации программ профилактики и раннего вмешательства.

Bronfman M. “Mexico and Central America” in Appleyard R and Wilson A (eds.) “Migration and HIV/AIDS”, International Migration Quarterly Review, Vol. 26 (4), 1998, p. 614.

Decosas J. Labour Migration and HIV Epidemics in Africa, presented at the 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, July Gilmore N. Human Rights Issues and Migration, presentation at the 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, July 1998.

Haour-Knipe M. In conclusion, presentation at the 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, July 1998.

Традиционно здоровье становится личной значительной заботой для людей, только когда они могут его потерять в результате травмы или заболевания.

Во-вторых, как отмечает Берлингер,82 “понятие здоровья как краеугольного камня экономического роста, как мультипликатора людских ресурсов и, что самое важное, как основной цели такого роста широко подменяется противоположным понятием. В настоящее время государственные медицинские услуги и медицинский уход воспринимаются как препятствие, иногда как самое сильное препятствие, угрожающее государственной финансовой системе и богатству нации; снижение расходов на здравоохранение (а не их рациональное использование, что является универсальной насущной потребностью) стало одним из основных приоритетов для всех правительств.

Модель первичной медицинской помощи как основы для профилактики заболеваний и лечения почти что не используется. Сейчас наблюдается тенденция к демонтажу всего механизма общественного здравоохранения. Даже в странах с минимальными ресурсами приоритет отдается дорогим технологиям”.

Ранее иногда считалось, что изменение в понимании значения здоровья для экономического роста обусловлено политикой и подходом Всемирного банка и Международного валютного фонда.

В настоящее время Всемирный банк постоянно подчеркивает, что реформа сектора здравоохранения сама является средством, а не целью как таковой, и что сейчас опять акцент делается на факторы, определяющие состояние здоровья (образование, бедность, экология и гендер), и на осязаемые результаты в секторе здравоохранения.

В своей работе Нгвена83 отмечает, что в Африке “государственные сектора здравоохранения испытывают чрезмерную нагрузку, плохо оснащены и имеют слабое управление. Уменьшение бюджета на здравоохранение в результате снижения правительственных расходов на социальные услуги привело к тому, что в ряде стран Африки различные услуги в секторе общественного здравоохранения оказались подорванными. Лекарства, необходимые для лечения обычных заболеваний, либо отсутствуют, либо имеют плохое качество – то же самое касается медицинского оборудования.