РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Клиническая лекция

Москва

2011

УДК 618.2

ББК 57.16

Р15

Авторский коллектив:

Радзинский Виктор Евсеевич, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф.,

зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, вицепрезидент Российского общества акушеров-гинекологов

Хамошина Марина Борисовна, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Соловьёва Алина Викторовна, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Р15 Санация перед родами и гинекологическими операциями: нужна? не нужна?

вредна? Диагностика и коррекция нарушений влагалищного биоценоза в программах подготовки к родоразрешению и гинекологическим операциям.

Клиническая лекция. — М., Медиабюро StatusPraesens, 2011: 20 с.

Клиническая лекция раскрывает одну из самых животрепещущих тем современного акушерства и гинекологии — проблему показаний и противопоказаний к санации влагалища перед родами и оперативными вмешательствами.

В настоящее время становится анахронизмом стремление достичь абсолютной стерильности влагалища. На смену этому подходу пришёл новый — забота о нормальном состоянии биоценоза женских половых путей. Чем опасно неправильное лечение вагинитов и вагинозов в предоперационный и предродовый периоды и какой должна быть врачебная тактика при дисбиотических состояниях влагалища, как избежать ятрогенных последствий и в итоге благоприятно повлиять на исход родов, здоровье новорождённого и течение послеродового и послеоперационного периодов — этим вопросам посвящена новая клиническая лекция из цикла «Акушеру-гинекологу — на благо будущих поколений».

Издание предназначено для акушеров-гинекологов, врачей общей практики, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

© Медиабюро StatusPraesens, © Радзинский В.Е., Соловьёва А.В., Хамошина М.Б.

Инфекционные осложнения послеродового и послеоперационного периодов — одна из наиболее серьёзных проблем современного акушерства и гинекологии. В мире от септических акушерских осложнений ежегодно погибает порядка 150 тыс. женщин. В экономически слаборазвитых странах мира при недостаточном финансировании здравоохранения именно инфекционные осложнения стабильно лидируют среди причин материнской смертности1, гнойно-септические заболевания послеродового периода обеспечивают 45% всех случаев внутригоспитальных инфекций2.

Не менее тревожна ситуация с состоянием здоровья новорождённых. Доля внутриутробных инфекций в структуре причин перинатальной смертности в РФ составляет почти 25%; при этом трансплацентарное инфицирование плода называют одной из наиболее вероятных причин 80% врождённых пороков развития, которые, в свою очередь, «поставляют» около 30% всех случаев смерти детей до 1 года3,4.

Частота инфекционно-воспалительных осложнений хирургического аборта, самой частой операции в гинекологии, колеблется, по разным данным, от 5 до 25%. Статистика осложнений после других акушерских и гинекологических операций тоже не радует: при кесаревом сечении — от 5,2 до 48% (у женщин с очень высоким инфекционным риском или при сочетании нескольких факторов инфекционного риска)5,33, при экстирпации и надвлагалищной ампутации матки («условно-чистые операции») — 6–23% случаев, после лапароскопических вмешательств — около 7%. У пациенток из групп риска (при верифицированных вагинальных инфекциях, при опухолях, в пожилом возрасте, при сахарном диабете, ожирении) распространённость послеоперационных осложнений намного выше35 и может достигать 40%36.

Несмотря на колоссальные научные достижения последнего столетия (непрерывное совершенствование противомикробных агентов, внедрение инновационных технологий асептики/антисептики), специалисты отмечают общую тенденцию к росту послеродовой и послеоперационной гнойно-септической заболеваемости в акушерстве и гинекологии34,37. С чем же связан подобный феномен? Среди множества причин (невыполнение правил мытья рук медицинским персоналом, микробная контаминация инструментов и шовного материала, очаги хронического воспаления и др.) особенно хотелось бы выделить две.

Первая — недостаточное внимание со стороны врача к восстановлению и поддержанию баланса влагалищной микроэкологии. Неоправданная антимикробная терапия и/или отсутствие плновых мероприятий по восстановлению влагалищной лактофлоры способствуют развитию дисбиоза, многократно повышая риск инфекционных осложнений родов и различных инвазивных вмешательств на органах репродуктивной системы. В этом свете особую важность приобретает преемственность амбулаторного и стационарного этапов оказания акушерско-гинекологической помощи, поскольку за ограниченное время пребывания в стационаре или учреждении родовспоможения перед родами или операцией адекватно восстановить биоценоз не представляется возможным.

Вторая причина организационного характера. Мировой опыт свидетельствует о том, что профилактика инфекционных осложнений на этапе подготовки к родоразрешению или гинекологическим операциям эффективна при минимизации сроков пребывания в круглосуточном стационаре (этот же показатель выступает одним из важных критериев качества медицинской помощи). Именно таким образом можно снизить риск контаминации внутрибольничной микрофлорой, устойчивой ко многим противомикробным средствам, причём не только к антибиотикам, но и к антисептикам. Решение этой проблемы невозможно без преемственности между стационарным и амбулаторным этапами медицинской помощи, поскольку сроки госпитализации можно заметно сократить, организовав грамотную предоперационную подготовку и долечивание на дому или в дневном стационаре.

Поэтому в настоящей клинической лекции будет сделан серьёзный акцент на методах диагностики и эффективной коррекции нарушений биоценоза половых путей в программах предоперационной и предродовой подготовки. При этом термин «нарушение биоценоза половых путей» следует трактовать именно в современном, широком его понимании — от дисбиоза влагалища, который в настоящее время называют «бактериальным вагинозом», до клинически ярких вагинитов и цервицитов.

Дисбиоз женских половых путей: причины В настоящее время при скрининговом обследовании нарушения биоценоза влагалища и шейки матки регистрируют чрезвычайно часто — у 9–24% клинически здоровых женщин и у 45–86% пациенток гинекологических стационаров7.

Многофакторность возникновения влагалищного дисбиоза (включая колебания гормонального фона, кишечный дисбактериоз, нарушение аэрации промежности, несоблюдение гигиены) служит ярким доказательством того, что «краеугольный камень» влагалищного биоценоза — лакто- и бифидобактерии — неустойчив к любым неблагоприятным воздействиям. Баланс влагалищной микрофлоры связан с численным преимуществом лактобактерий, обеспеченных должным количеством гликогена (из слущиваемых клеток многослойного эпителия) в качестве питательного субстрата. Именно преобладающая численность лактобактерий и комфортные для их размножения условия служат основой колонизационной резистентности влагалищного биотопа. Однако баланс этот нестойкий: лактобактерии как нормальная микрофлора не обладают факторами патогенной агрессии, адгезивные свойства выражены у них довольно умеренно. (Кстати, именно по этой причине оказалось малоуспешным прямое введение лактобактерий извне для восстановления биоценоза без дополнительной поддержки — они просто не прикреплялись к эпителиальным клеткам8.) При столь хрупком равновесии любые сдвиги, приводящие к обеднению гликогеном слущиваемого влагалищного эпителия, могут иметь самые серьёзные последствия.

Если популяция лактобактерий испытывает дефицит питательного субстрата, в окружающую среду выделяется недостаточно перекиси водорода, эффективно подавляющей кислотонеустойчивую микрофлору. Без сдерживающего влияния кислой среды условно-патогенные микроорганизмы активируются и начинают интенсивно размножаться. Так развивается бактериальный вагиноз, нередко переходящий в развёрнутую картину вагинита, цервицита с риском восходящего инфицирования полости матки.

После применения противомикробных средств, влагалищных или системных, лактобактерии неизбежно погибают: в отличие от патогенных микроорганизмов они не вырабатывали десятилетиями факторов устойчивости к антибиотикам. Особенно если воздействие препарата было тотальным — оставшееся «пустое место» быстро заселяется наиболее жизнеспособными и агрессивными представителями микрофлоры, чаще всего — кишечной. Одновременно с нарушениями микробиоценоза наблюдается резкое снижение показателей локального и общего иммунитета9. В свете вышесказанного выглядит закономерным тот факт, что 70–80% инфекций, передаваемых половым путём, диагностируют на фоне нарушений влагалищного биоценоза.

Таким образом, высокая распространённость нарушений влагалищного биоценоза и их потенциальная опасность для здоровья женщины, которой предстоят роды или инвазивное вмешательство, убеждают в необходимости профилактики, внимательной диагностики и адекватного лечения выявленных дисбиотических сдвигов. И в этом отношении к бактериальному вагинозу нужно относиться столь же серьёзно, как и к клинически выраженному вагиниту10–12.

Среди нарушений влагалищного биоценоза принято выделять три последовательные стадии — носительство, бактериальный вагиноз и вагинит, который как правило, сочетается с цервицитом. В отличие от воспалительных заболеваний, стадию бактериального вагиноза не все врачи воспринимают однозначно — одни не считают веским поводом для активных действий, очевидно, ориентируясь на отсутствие лейкоцитарной реакции, другие — усердно лечат антибиотиками в дозировках, сопоставимых с терапией сепсиса. А между тем такая неправильная тактика в отношении бактериального вагиноза довольно опасна:

на фоне бактериального вагиноза значительно возрастает риск инфекционных осложнений гинекологических операций13 и родов14, а также недонашивания беременности15 (со всеми последующими рисками для недоношенного ребёнка), Биотоп влагалища здоровой женщины содержит не более 105–106 КОЕ в 1 мл выделений и включает в среднем девять видов микроорганизмов — это в 2,2 раза меньше, чем при бактериальном вагинозе, и в 3,5 раза меньше, чем при вагинитах (рис.1). В качественном отношении наиболее часто обнаруживают лактобактерии, непатогенные коринебактерии и коагулазанегативные стафилококки; в незначительных количествах могут встречаться самые различные микроорганизмы, в том числе патогенные. Их выделение из влагалища в небольшом числе при отсутствии воспалительной реакции вполне допустимо. Обнаружение нетипичной микрофлоры в титрах ниже 105 КОЕ/мл без клинической симптоматики и верифицированного воспалительного процесса (влагалищный мазок: > 30 лейкоцитов в поле зрения) при достаточном количестве лактобактерий (не менее 107 КОЕ/мл) не требует вмешательства извне.

в разы повышается вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путём16 и внутриутробного инфицирования плода — фактора, по значимости риска развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода уступающего только гестозу18. Прогноз ЭКО, произведённого на фоне бактериального вагиноза также очень сомнителен17.

Нарушение микробиоценоза половых путей значительно увеличивает риск травмы промежности в родах (эпизиотомия на неполноценных тканях промежности очень часто продолжается в разрыв). Это, в свою очередь, может способствовать формированию несостоятельности тазового дна и разнообразным тяжёлым расстройствам: стрессовой инконтиненции, запоров, дальнейшего извращения биоценоза половых путей2.

Бактериальный вагиноз, или дисбиоз влагалища, — инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных анаэробов при выраженном дефиците лактобактерий в отделяемом влагалища. На этом этапе активное размножение условно-патогенных микроорганизмов вследствие падения защитного кислотного барьера ещё не сопровождается воспалительной реакцией, а клинические симптомы (патологические бели, зуд, неприятный запах) могут отсутствовать.

Патогенез бактериального вагиноза обусловлен двумя взаимосвязанными процессами — снижением концентрации лактобацилл и ощелачиванием влагалищного содержимого. При этом количество условно-патогенных микроорганизмов возрастает до 109 КОЕ/мл. Происходит постепенное замещение лактобактерий другой микрофлорой, чаще всего G. vaginalis, а также Mobiluncus spp., Pr. melaninogenica, P. magnus, Р. productus и M. hominis. В последние годы появились сообщения о высокой частоте выявления в составе полимикробного биотопа облигатно-анаэробной грамположительной бактерии Atopobium vaginae16. Изначально этот вид, сходный с некоторыми представителями семейства Lactobacillus, относили к нормальным представителям биоценоза, однако филогенетически A. vaginae близок к роду Corynebacterium и часто обнаруживается в ассоциации с G. vaginalis. Последняя в больших количествах выделяет Рис. 1. Диапазон частоты выделения микроорганизмов из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста, %.

пировиноградную кислоту и аминокислоты, декарбоксилируемые анаэробами.

В результате во влагалищном секрете прогрессивно повышается рН, нарастает концентрация летучих аминов и бели приобретают неприятный запах.

Несмотря на критические мнения, до настоящего времени диагностика бактериального вагиноза основывается на критериях Амселя — показательным считают выявление не менее трёх из них; в этом случае есть все основания для коррекции биоценоза влагалища:

1) обильные белые или серые прозрачные гомогенные выделения, часто с неприятным запахом, покрывающие всю слизистую оболочку влагалища и шейки матки, легко удаляемые тампоном;

2) увеличение рН отделяемого до более 4,5–4,7;

3) обнаружение в мазках характерных «ключевых клеток» (десквамированный эпителий влагалища, сплошь покрытый бактериями);

4) положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равных пропорциях 10% раствора гидроксида калия с влагалищными выделениями)19.

Для адекватной диагностики практикующий акушер-гинеколог в рамках своего лечебного учреждения должен располагать следующими диагностическими возможностями.

1. Мгновенное определение pH влагалищного содержимого (менее 4,5 — норма, 4,5–4,7 — вагиноз, более 4,7 — вагинит). В настоящее время существует множество вариантов тест-полосок, недорогих и удобных в применении, и, конечно, решение администрации лечебно-профилактического учреждения об их закупке должно быть продиктовано простым здравым смыслом.

2. Световая микроскопия для обнаружения «ключевых клеток» — здесь обычно нужна оперативная помощь врача или медсестры лабораторной диагностики (хотя во всём мире эти элементарные навыки входят в перечень умений любого акушера-гинеколога, а изучение светового микроскопа включено в программу гистологии на I курсе медицинского 3. Аминный тест, также несложный как в организационном плане, так и в исполнении (капля 10% гидроксида калия на тампон с влагалищными выделениями). И если до настоящего времени аминный тест не используется в практической работе, следует безотлагательно запросить 10% гидроксид калия (распространённый и дешёвый реактив) из лаборатории ЛПУ для нужд смотрового кабинета.

Также не следует забывать о тесте «висячей капли» — лабораторной микроскопии смыва или суспензии из взятых выделений, — который служит для выявления живых трихомонад.

При отсутствии указанных лабораторных методов о нарушении влагалищного биоценоза можно косвенно судить по показателю рН: при значении 4,5 и выше необходимы профилактические мероприятия.

Меры профилактики бактериального вагиноза врач женской консультации должен принимать уже при повышении pH более 4,4 (осмотр пациентки без определения кислотности среды влагалища нельзя считать завершённым!). Иногда для активации собственных лактобактерий оказывается достаточно «программированного подкисления» влагалищного содержимого препаратами, содержащими органические кислоты. Дополнительно следует уделить внимание поддержанию адекватного уровня эстрогенной насыщенности и прогестеронового влияния на эпителий влагалища (назначение фитоэстрогенов, КОК, препаратов для ЗГТ на фоне пери- и постменопаузы).

Пациентке следует дать рекомендации по оптимизации гигиенического поведения — правильная и регулярная интимная гигиена, ежедневная смена белья (предпочтение следует отдавать белью из натуральных тканей)20. Отдельно нужно помнить о том, что беременность сама по себе — фактор риска нарушения влагалищного биоценоза (складываются более благоприятные условия для грибковых поражений), в основном за счёт физиологической иммуносупрессии, склонности к запорам и некоторых других факторов.

Профилактика и лечение запоров. Поддержание нормоценоза влагалища напрямую зависит от регулярности акта дефекации. Нарушения биотопа кишечника служат фоном для дисбиоза и инфекционных заболеваний половых путей в 48–65% случаев. Сочетание бактериального вагиноза и дисбактериоза кишечника повышает частоту послеродового эндометрита в 2–6 раз, вероятность развития раневой инфекции — в 3–8 раз, сепсиса — в 4 раза7.

Устранив запоры у беременной, мы тем самым втрое увеличиваем содержание лактобактерий во влагалище. Для достижения этой цели необходима коррекция пищевого рациона женщины. Пациенткам с дисбиозами влагалища следует рекомендовать кисломолочные напитки с содержанием лакто- и бифидобактерий не менее 107–108 КОЕ/мл («живые» йогурты), а также продукты, имеющие в составе достаточное количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, злаки). Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника и влагалища можно применять пребиотики (фруктоолигосахариды, яблочный пектин, морковный порошок), пробиотики (например, лактулозу), разнообразные эубиотики.

Санация очагов инфекции. Полноценная коррекция биоценоза влагалища невозможна без санации хронических очагов инфекции, компенсации экстрагенитальных заболеваний. В связи с этим новый «Порядок оказания акушерской помощи…» (приказ №808н от 02.10.2009 года) увеличивает количество осмотров беременной смежными специалистами — терапевтом, стоматологом до 3 раз; предусмотрено по два визита к офтальмологу и отоларингологу. Осмотр стоматологом необходим в каждом триместре, поскольку 70% женщин во время беременности приобретают от двух до семи болезней зубов и слизистой оболочки ротовой полости2. Однократный осмотр и формальную запись «полость рта санирована» следует признать распространённой, но в корне ошибочной практикой.

Во время беременности важно помнить о профилактике инфекций мочевыводящих путей, особенно если в анамнезе есть данные о перенесённом воспалительном процессе (дефлорационный цистит и т.д.). Цель такой профилактики — предупреждение нередких во время беременности обострений путём снижения рН мочи (назначение мочегонных сборов, кислых морсов и киселей).

Дородовая диагностика и лечение гельминтозов. Эпидемиологи указывают на высокую поражённость женского населения России гельминтами. Аскаридоз встречается у 15–35% беременных, энтеробиоз — у 2–12%, лямблиоз — у 25–40%. Нередки случаи обнаружения гельминтов и их яиц во влагалище, на шейке матки на фоне клинической картины кольпита, хронического эндометрита, сальпингита, тубоовариальных образований. В 2009 году B. Craggs и E. De Waele21 сообщили о случае госпитализации 30-летней женщины со сроком беременности 30 нед и подозрением на острый аппендицит. В ходе операции было установлено, что червеобразный отросток не изменён, а воспаление брюшины было вызвано абсцессом правой трубы, плотно заполненной E. vermicularis.

Гельминты нарушают колонизационную резистентность кишечника.

У взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза характерно развитие дисбактериоза со снижением численности лакто- и бифидофлоры (94,6% случаев) и количественным ростом условно-патогенных микроорганизмов.

Противопаразитарные препараты (пирантел, празиквантел, мебендазол и т.д.) противопоказаны при беременности, однако вызываемое гельминтозом нарушение иммунореактивности дополнительно предрасполагает к вагинальному дисбиозу. Именно поэтому так важна своевременная диагностика гельминтозов на предгравидарном этапе. Если же гельминтоз выявлен уже во время беременности, остаётся только проводить адекватное лечение сопутствующего бактериального вагиноза или вагинита/цервицита.

Предотвращение инфекционных осложнений в предоперационный Основной принцип эффективной профилактики послеоперационных осложнений, связанных с активацией аутомикрофлоры, заключается в своевременном выявлении нарушений биоценоза влагалища и кишечника и адекватной их коррекции. Своевременная санация половых путей беременной предотвращает инфицирование плода, его патологические состояния.

Предоперационное лечение бактериального вагиноза также обоснованно, поскольку спектр возбудителей, выделяемых из инфицированной раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, в 70–80% наблюдений совпадает с представителями биоценоза влагалища и шейки матки7. Кроме того, в большинстве наблюдений возбудителями послеродового эндометрита оказываются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, мигрировавших из нижнего этажа половых путей.

Аналогичные наблюдения зафиксированы и в оперативной гинекологии.

При возникновении раневой поверхности и наличии контакта с обсеменёнными тканями в послеоперационном периоде значительно повышается риск инфекционных осложнений22.

Санация влагалища, восстановление колонизационной резистентности влагалища и кишечника, коррекция иммунного статуса до родов позволяют в 3–4 раза снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, в 2–3 — преждевременных родов, в 4–5 — преждевременного излития вод, в 2–6 — эндометрита.

Соответствующая подготовка к акушерским и гинекологическим операциям позволяет в 4–9 раз снизить риск нагноения послеоперационной раны.

И особенно важна подготовка больных к внутриматочным вмешательствам и влагалищным операциям23.

Целесообразность санации влагалища при нормоценозе. Поскольку влагалищный дисбиоз разной степени довольно распространён (до 24% «здоровых» женщин, см. выше), а связанные с ним риски весьма высоки, то при подготовке якобы здоровой женщины к госпитализации для родов или инвазивного вмешательства особенно актуален вопрос — нужно ли проводить предродовую или предоперационную «санацию» влагалища при отсутствии дисбаланса влагалищной микрофлоры?

Дискуссии по этой теме не затихают, поскольку до настоящего времени распространены два подхода — «санация всем» и «санация по показаниям».

Сторонники первой тактики аргументируют свою позицию вполне убедительно: высокая распространённость дисбиозов и риск инфекционных осложнений вкупе с неполноценной диагностикой (лабораторного оснащения нет, а информированность врачей невысокая) вроде бы не оставляют другого выхода, кроме тотальной профилактики.

С другой стороны, известно, что нормальный влагалищный биоценоз — обязательное условие не только физиологического течения родов и послеродового периода, но и заселения нормальной микрофлорой кожи и слизистых оболочек новорождённого30. Следует подчеркнуть, что своевременная профилактика и лечение нарушений биоценоза влагалища и кишечника у матери приводят к снижению в 2,5–4 раза инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в первые месяцы жизни23. В родах оперативным путём нормоценоз влагалища весьма выраженно влияет на частоту гнойно-септических послеродовых осложнений у матери31.

В проспективном клиническом и лабораторном исследовании П.В. Буданова и А.Н. Стрижакова7 (2004) приняли участие 412 женщин с различными вариантами влагалищного дисбиоза, наблюдаемые перед оперативным родоразрешением и гинекологическими операциями. У этих пациенток авторы работы подтвердили высокую эффективность местного препарата с антисептическими свойствами («Гексикон») для профилактики инфекционных осложнений.

Необходимые данные были собраны у 182 беременных (63 родоразрешения путём кесарева сечения), а также у 87 — перенёсших гистерорезектоскопию, 49 — влагалищную гистерэктомию, 94 — лапароскопию.

В качестве предоперационной подготовки использовали свечи хлоргексидина биглюконата (по одному вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки У женщин основной группы в 3,6 раза реже развивался эндометрит, почти в 6 раз реже происходило преждевременное излитие околоплодных вод, в 4,4 раза снизилась частота нагноения послеоперационных ран Кроме того, именно нормоценоз выступает гарантом колонизационной устойчивости влагалища по отношению к больничной микрофлоре, контакт с которой может оказаться опасным для пациентки.

Таким образом, подход «санация по показаниям» следует признать более рациональным, хотя и требующим бльших организационных и диагностических усилий. Оправдывать неоптимальную врачебную тактику лабораторной неоснащённостью можно лишь временно, в условиях финансового дефицита небольших больниц многих российских регионов; тогда как для крупных медицинских акушерско-гинекологических стационаров и роддомов правильнее применять более дифференцированную тактику диагностики и лечения.

Естественно, исключения возможны для экстренных ситуаций. При невозможности проведения полного комплекса диагностики и лечения (экстренное кесарево сечение у необследованной женщины, гинекологическая операция, связанная с ургентными показаниями) профилактику инфекционных осложнений проводят в экстренном порядке.

Чаще всего для этого используют антисептики местного применения, такие как хлоргексидина биглюконат («Гексикон»), «Октенисепт», «Мирамистин».

Следует отметить, что «Гексикон» пригоден для самостоятельного введения вагинальных суппозиториев пациенткой, в отличие от других местных антисептиков, использование которых предполагает обязательную помощь медицинского персонала.

Тактику «санация по показаниям» важно дополнить обязательным контролем влагалищного биоценоза после этапа противомикробной терапии и по показаниям — коррекцией микрофлоры. В значительной части случаев на фоне использования вагинальных суппозиториев хлоргексидина биглюконата биоценоз восстанавливается без дополнительных вмешательств.

Выбор лекарственных средств для лечения бактериального вагиноза, Говоря о санации влагалища, сначала следует предостеречь от распространённых ошибок. В прошлом широко применяли практику спринцеваний и орошений влагалища, однако современные научные данные заставляют отказаться от этого способа введения лекарственных средств. Орошение влагалища, даже с использованием правильно назначенных растворов лекарственных средств, само по себе нарушает микробиоценоз, смывая со слизистой оболочки с таким трудом культивируемые слабоадгезивные лактобактерии и, по сути, формируя ятрогенный дисбиоз. Кроме того, восходящий душ и спринцевания — мощный фактор обсеменения верхних отделов половых путей, повышающий риск цервицита и эндометрита.

Выбор «идеального» препарата, рекомендуемого для санации влагалища перед гинекологическими операциями и для лечения инфекций нижних отделов половых путей у беременных, не так прост. Лекарственное средство должно отвечать ряду конкретных требований24:

• в состав препарата не должны входить антибиотики (во избежание формирования антибиотикорезистентности в рамках общего правила как можно реже назначать антибиотики);

• средство должно обладать широким спектром действия;

• действующее вещество не должно нарушать функциональную активность лактобацилл и подавлять их биологический цикл;

• препарат должен обладать хорошей переносимостью и быть разрешён к применению во всех триместрах беременности с минимальными побочными эффектами для матери и плода.

Один из препаратов, приближающихся ко всем указанным требованиям, — вагинальные суппозитории «Гексикон» (действующее вещество — хлоргексидина биглюконат, по 16 мг в одном суппозитории). Хлоргексидин используется в медицинской практике как эффективное антисептическое средство с широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureplasma spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis и даже Herpes virus26.

При лечении «Гексиконом» функциональная активность лактобацилл не снижается. Кроме того, он сохраняет свою эффективность (хотя и несколько сниженную) в присутствии таких биологически активных сред, как кровь и гной. Наиболее выраженное действие препаратов хлоргексидина выявляют при бактериальных и кандидозных поражениях, а также инфекциях, вызванных смешанной условно-патогенной микрофлорой25.

При интравагинальном применении хлоргексидин практически не всасывается и системного действия не оказывает. «Гексикон» назначают по одному вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки на 5–10 дней.

Механизм действия связан с тем, что при диссоциации солей хлоргексидина освобождаются катионы, способные связываться с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Даже в низких концентрациях хлоргексидин нарушает осмотическое равновесие и лизирует бактериальные клетки. При использовании суппозиториев «Гексикон» во влагалище создаётся 0,5% концентрация хлоргексидина биглюконата, чего вполне достаточно для бактерицидного действия.

Ещё одно важное достоинство «Гексикона» — препарат разрешён к использованию на всех сроках беременности, в том числе в I триместре.

Отсутствие влияния на нормальную микрофлору влагалища позволяет широко использовать данное лекарственное средство для подготовки к инвазивным вмешательствам в акушерстве и гинекологии и к родам — без риска нарушения микробиоценоза влагалища.

влагалища при микроскопии на 38– пользование хлоргексидина также 40-й день после курса лечения проти- оправдано при амбулаторной подготовке пациенток к гинекологическим вомикробными препаратами.

Клиническая эффективность и отсутствие влияния хлоргексидина биглюконата на лактобактерии были изучены в рандомизированном исследовании Е.Ф. Киры (2008)39, в котором приняли участие 60 пациенток с диагнозом «бактериальный вагиноз». Целью наблюдений была оценка эффективности хлоргексидина биглюконата (суппозитории «Гексикон») в сравнении с метронидазолом. Исследователи установили, что хлоргексидина биглюконат столь же эффективен для лечения вагиноза, как и метронидазол, если учитывать главные критерии: нормализация pH и результатов аминотеста, уменьшение выделений, исчезновение неприятного запаха, зуда, жжения, гиперемии. Однако, по мнению врачей и пациенток, «Гексикон» более предпочтителен для лечения вагиноза, чем метронидазол, поскольку обладает более широким спектром антимикробного действия и хорошей переносимостью (не было зарегистрировано ни одного нежелательного явления, тогда как в сопоставимой группе с использованием метронидазола побочные эффекты развились у 3,3% обследованных).

Очень важно, что на фоне лечения «Гексиконом» видовой состав и количество молочнокислых бактерий существенно улучшились (рис. 2). Это объясняется, возможно, тем, что хлоргексидин, как показало вышеуказанное исследование, не уничтожает лакто- и бифидобактерии. После терапии хлоргексидином высеваемость лакто- и бифидобактерий заметно повысилась по сравнению с исходным уровнем (соответственно, с 30,5 до 50,7% и с 9,5 до 19,4%). Частота выделения строгих неспорообразующих анаэробов у пациенток, использовавших «Гексикон», наоборот, заметно снизилась (с 8,6 до 4,5% для гарднерелл и с 11,4 до 3,0% для бактероидов).

операциям, поскольку при высокой эффективности и интактности по отношению к лактобактериям это лекарственное средство женщина может применять самостоятельно.

Организационные аспекты лечения бактериального вагиноза Не секрет, что при постановке беременной на диспансерный учёт врач женской консультации нередко пытается госпитализировать пациентку при первой же возможности: незначительных ноющих болях внизу живота, недомогании, слабости, тошноте, отёках по вечерам и т.п. Однако даже кратковременное пребывание в стационаре может привести к инфицированию госпитальными штаммами микроорганизмов, а эти возбудители не только вызывают более тяжёлые формы заболевания, но и устойчивы к действию дезинфицирующих средств и многих антибактериальных препаратов. Во избежание контаминации госпитализировать женщину следует только тогда, когда польза стационарного лечения превышает риск инфицирования госпитальными штаммами.

В этой ситуации основная роль в профилактике инфекционных осложнений В некоторых странах мира для стандартного лечения вагинальных инфекций используют всего два препарата: хлоргексидина биглюконат и повидон-йод. Ещё в 1984 году H. Vorherr провёл сравнительное исследование антимикробной активности этих двух препаратов, в котором подчеркнул пригодность и безопасность хлоргексидина для лечения вагинитов у беременных27. Однако и в настоящее время продолжается изучение «классических» антисептиков в гинекологии и акушерстве. В 2010 году результаты рандомизированного контролируемого исследования подтвердили, что назначение хлоргексидина для предабортной санации на фоне симптомов вагинита более эффективно, чем использование других средств (антибиотиков, повидон-йода)28. Ещё одно рандомизированное контролируемое четырёхнедельное мультицентровое исследование было посвящено эффективности и переносимости хлоргексидина в лечении бактериального вагиноза (первая группа) и вагинального кандидоза (вторая группа).

К завершению контрольного периода оказались излечены 93% первой и 86,6% пациенток второй группы29.

отводится врачу женской консультации. Именно он отвечает за сохранение нормоценоза влагалища, за обследование и полноценное лечение пациентки.

Если нет других серьёзных показаний к госпитализации, лечение бактериального вагиноза следует проводить амбулаторно и при необходимости продолжить в стационаре. В идеале беременная должна поступить в роддом только в связи с начавшейся родовой деятельностью или накануне планового оперативного родоразрешения. При этом важно убедить женщину в том, что стремление врача к сокращению сроков пребывания в стационаре или родильном доме защищает её интересы и здоровье. Такой подход улучшит результаты лечения пациенток с бактериальными вагинозами и другими инфекциями, со средним и высоким перинатальным риском, поздними гестозами. Закономерным итогом этой тактики станет оптимизация показателей всего лечебнопрофилактического учреждения.

Ранняя выписка способствует предупреждению послеродовых инфекционных осложнений — чем раньше женщина отправится домой с ребёнком, тем короче будет контакт с опасной госпитальной микрофлорой32,37.

1. В предоперационный и предродовый периоды нарушение влагалищного биотопа уже на стадии бактериального вагиноза опасно последующими серьёзными гнойно-септическими осложнениями. Нарушение биоценоза влагалища должно быть устранено.

2. Минимизация сроков пребывания женщины в стационаре или учреждении родовспоможения позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования и вероятность послеродовых/послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Именно поэтому лечение нарушений влагалищного биоценоза следует проводить амбулаторно.

3. За выявление влагалищного дисбиоза отвечает врач амбулаторной практики согласно программам подготовки женщины к операции или родоразрешению.

4. Для обнаружения бактериального вагиноза врач должен использовать критерии Амселя, соответственно, ему необходимо быстро получить результаты бактериоскопического исследования, определить pH влагалища и провести аминный тест. Всё это несложно организовать в стенах любого российского 5. Санацию влагалища следует проводить только при наличии показаний, а именно — при дисбиозах и вагинитах. Напротив, при нормоценозе применение влагалищных противомикробных препаратов противопоказано.

6. Одно из наиболее эффективных и целесообразных средств для лечения бактериального вагиноза, вагинита и цервицита — хлоргексидина биглюконат в свечах (в России — «Гексикон»). Доказано, что, устраняя условно-патогенную микрофлору, хлоргексидин в свечах не подавляет рост влагалищных лакто- и бифидобактерий, тем самым создавая условия для скорейшего восстановления нормоценоза половых путей.

7. Дополнительное преимущество хлоргексидина заключается в том, что он не является антибиотиком, а оказывает бактерицидное действие за счёт ионнокатионных взаимодействий с клеточной стенкой бактерий, благодаря чему формирование к нему резистентности крайне маловероятно.

1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Методическое письмо от 21 февраля 2011 г. №15-4/10/2-1694 «О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году».

2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2011. — С. 107–109.

3. Дегтярёв Д.Н., Дегтярёва М.В., Ковтун И.Ю., Шаламова Л.В. Принципы диагностики внутриутробных инфекций у новорождённых и тактика ведения детей группы риска — М.: Перинатология сегодня, 1997. — Т. 3. — С. 18–24.

4. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 448 с.

5. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2000. — №2. — С. 1–5.

6. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева. — М., 2000. — 144 с.

7. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3. — №2. — С. 39–42.

8. Surbek D.V., Steinman C., Burk M. et al. Developmental changes in adhesion molecule expression in umbilical cord blood CD 34+ hematopoietic progenitor and stem cells // Am. J. Obstet Gynecol. — 2000. — Vol. 183(5). — P. 1152–1157.

9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада-Х, 2000.

10. Eriksen B.C. Uro-genital physiology: an overview. J Obstet Gynecol 1994; 14 (2): 59–61.

11. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. Clin Obstet Gynecol 1993; 36 (1): 107.

12. Priestley C.J., Jones B.M., Dhar J., Goodwin L. What is normal vaginal flora? Genitourin Med 1997;

13. Арушанян А.Р. Биоценозы гениталий в периоперационном периоде: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 22 с.

14. Сакварелидзе Н. Беременность и роды при различных биоценозах влагалища: Автореф.

дисс. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 26 с.

15. Reid G. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor / G. Reid, A. Bocking // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — №189. — Р. 1202–1208.

16. Плахова К. И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клиниколабораторное исследование). Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2007. — 19 с.

17. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 18. Цхай В.Б., Пуликов А.С., Наумова Н.М. Морфофункциональные состояния амниона при поздних гестозах и внутриутробной инфекции // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — 2000. — № 7. — С. 139–141.

19. Ранние сроки беременности. — 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. — М.: StatusPraesens, 2009. — 480 c.

20. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Чотчаева А.И., Календжян А.С. Коррекция нарушений биоценоза влагалища // StatusPraesens. — 2011. — №2[5]. — С. 70–74.

21. Craggs B., De Waele E., De Vogelaere K., Wybo I. et al. Enterobius vermicularis infection with tuboovarian abscess and peritonitis occurring during pregnancy // Surg Infect (Larchmt). — 2009. — №10(6). — P. 545–547.

22. Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей и внутриутробным инфицированием плода. Дисс. … канд. мед. наук. — 23. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции у беременных. Частота, структура, осложнения и современные подходы к лечению // Акт. вопр. акуш., гинек. и перинатол.

Науч. труды / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — Москва — Сургут, 2001. — С. 274–286.

24. Попова С.С. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. — Т. 50. — Вып. 1. — С. 61–63.

25. Сандакова Е.А., Карпунина Т.И., Коломойцева Т.Н. Оценка эффективности и безопасности препарата «Гексикон» в терапии различных форм вагинального кандидоза // Consilium medicum.

Гинекология. — 2004. — Т. 06. — №2.

26. Тетелютина Ф.К., Василькова Е.В., Шиляева Е.Г., Сушенцова Т.В. Предгравидарная подготовка при неспецифических воспалительных процессах наружных гениталий // Акушерство и гинекология. — 2011. — №6.

27. Vorherr H., Vorherr U.F., Mehta P., Ulrich J.A. et al. Antimicrobial effect of chlorhexidine and povidone-iodine on vaginal bacteria // J Infect. — 1984. — №8(3). — P. 195–199.

28. Achilles S.L., Reeves M.F. Prevention of infection after induced abortion // Contraception. — 2011. — №83(4). — P. 295–309.

29. Molteni B., D'Antuono A., Bandini P., Sintini G. et al. Efficacy and tolerability of a new chlorhexidinebased vaginal gel in vaginal infections // Curr Med Res Opin. — 2004. — №20(6). — P. 849–853.

30. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей.

Возможности терапии препаратами для локального применения. Гинекология. — М.: МедиаМедика, 2000; 2: (2): 57–59.

31. Donders G., Van Bulck B., Spitz B., et al. Influence of bacterial colonisation of vagina on lactobacillary flora. J Obstet Gynec 1994; 14(2): 58.

32. Чижова Г.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с урогенитальной инфекцией. Дисс. … докт. мед. наук. — Хабаровск, 1999. — 247 с.

33. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Состояние защитных систем и их коррекция при эндометритах после родов и кесарева сечения. — Чита: Поиск, 1999. — 103 с.

34. Кадырова Ф.К. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Душанбе, 2006.

35. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии.

Методические рекомендации. — М., 2005.

36. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. Профилактика и превентивная терапия инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочной хирургии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2. — №4.

37. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Арушанян А.Р. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища // Акушерство и гинекология. — 2008. — №5. — 38. Хамошина М.Б., Радзинский В.Е., Календжян А.С., Рубцова А.Ю. Нарушения микробиоценоза урогенитального тракта: грани проблемы, перспективы коррекции и профилактики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — Т. 8. — №5. — С. 69–74.

39. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2008. — №5. — 8–14.

САНАЦИЯ ПЕРЕД РОДАМИ

И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ОПЕРАЦИЯМИ:

Диагностика и коррекция нарушений влагалищного биоценоза в программах подготовки к родоразрешению Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Руководитель редакции: Рябинкина Татьяна Ответственные редакторы: канд. мед. наук Алеев Игорь Александрович, Выпускающий редактор: Сидорова Марина 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Тел.: +7 (499) 558 0253, e-mail: [email protected], www.praesens.ru 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 3.