[ «Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 4-ГО КУРСА 7 СЕМЕСТРА Минск БГМУ 2010 УТВЕРЖДАЮ зав. кафедрой, д.м.н., профессор С.А. Наумович Протокол заседания ...»
4. После определения и фиксации центрального соотношения челюстей при полной потере зубов, врач вывел склеенные восковые базисы из полости рта пациента, охладил их и разъединил. С целью проверки правильности выполнения предшествующих манипуляций восковые базисы были повторно введены в полость рта и наложены на протезное ложе. При смыкании челюстей обнаружен зазор между окклюзионными валиками во фронтальном участке в пределах 1мм.
Какая ошибка была допущена при фиксации центрального соотношения, методы устранения.
5. Врач при определении высоты нижнего отдела лица использовал антропометрический метод, сравнивая трети лица.
Оцените действия врача.
6. Пациенту В., 63 лет, после обследования полости рта был поставлен диагноз:
полная вторичная адентия верхней челюсти и вторичная частичная адентия нижней челюсти 1 класс по Кеннеди.
Какие особенности определения и фиксации центрального соотношения в данной ситуации?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., ТЕМА: Законы артикуляции. Конструирование зубных рядов при полном отсутствии зубов. Особенности постановки зубов при прогнатическом и прогеническом соотношении альвеолярных отростков.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с конструированием зубных рядов при полном отсутствии зубов.
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Артикуляция, окклюзия, прикус.2. Артикуляторы и окклюдаторы, устройство, принципы действия.
3. Искусственные зубы, виды, правила подбора искусственных зубов.
4. Особенности анатомического строения беззубых верхней и нижней челюстей.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Законы артикуляции Гизи - Ганау. Общие принципы создания сбалансированной 2. Виды искусственных зубов, сравнительная характеристика, правила подбора зубов при полном съемном протезировании.3. Окклюзионные схемы, преимущества, показания к применению.
4. Методы постановки зубов.
5. Постановка зубов по стеклу (метод Васильева). Загипсовка моделей в окклюдатор и установка горизонтальной плоскости (стекло).
6. Особенности постановки зубов при прогеническом и прогнатическом соотношении беззубых альвеолярных отростков.
Полные съемные протезы требуют воссоздания окклюзии, которая будет сохранять их стабильность и предотвращать смещение базиса протеза во время функциональных и нефункциональных нагрузок.
Эксцентричная фронтальная направляющая функция, обеспечивающая разобщение жевательных зубов в естественной окклюзии (феномен Christensen), будет вызывать опрокидывание базиса полного съемного протеза. Для полных съемных протезов необходимо создание сбалансированной окклюзии.
Сбалансированная окклюзия – окклюзия, при которой имеются одновременные контакты окклюзионных поверхностей всех или нескольких зубов с обеих сторон, при любом положении нижней челюсти. В настоящее время концепция двусторонней сбалансированной окклюзии актуальна только при полном съемном протезировании. Необходимо центрировать приложение окклюзионных нагрузок на опорные ткани под протезом в щечно-язычном и переднезаднем направлении.
ЗАКОНЫ АРТИКУЛЯЦИОННОЙ ТЕОРИИ ГИЗИ-ГАНАУ
Впервые концепцию сбалансированной окклюзии предложил Гизи в 1914 году, позднее, в 1926 году инженер Р. Ганау определил 9 факторов, обусловливающих артикуляцию искусственных зубов для создания полноценной сбалансированной окклюзии.Впоследствии все эти факторы легли в основу законов артикуляционной теории Гизи-Ганау. Однако наиболее значимыми из вышеперечисленных факторов являются лишь 5, получивших в литературе название – артикуляционная пятерка Ганау (Hanau’s quint).
К ним относятся:
1. Угол сагиттального суставного пути (Condylar guidance).
2. Угол сагиттального резцового пути (Incisial guidance).
3. Ориентация окклюзионной плоскости (Plane of occlusion).
4. Выраженность компенсационной кривой Шпее (Compensation curve of Spee).
5. Высота бугров жевательных зубов (Heights of cusps).
Единственным фактором, который не может быть изменен и который определяется особенностью строения височно-нижнечелюстного сустава пациента, является угол суставного пути. Все остальные факторы согласно Р.Ганау могут изменяться, и для обеспечения сбалансированной окклюзии искусственных зубов в полных съемных протезах 5 переменных, т.н. “артикуляционная пятерка Ганау”, должны гармонично сочетаться между собой, что отражено на схеме. Так направление стрелок показывает, как должен изменяться (уменьшаться либо увеличиваться) каждый из оставшихся 4 факторов при увеличении одного, который обозначен центральной стрелкой.
Кроме схемы, предложенной непосредственно самим Р. Ганау, взаимосвязь этих факторов с целью создания сбалансированной окклюзии отражает т.н. “формула Тейлмана ( Theilman’s formula)”.
[Угол суставного пути] x [Угол резцового пути] [Окклюзионная плоскость] x [Кривая Шпее] x окклюзия [Выcота бугров жевательных зубов]
ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ
более подвержены механическому износу (истиранию);вертикального компонента окклюзии с течением времени;
окклюзионные поверхности подвержены стираемости (может вызвать изменение изменяется;
компенсационных кривых);
более прочные;
химически соединяются с пластмассой базиса протеза.
Полный гарнитур (28 зубов) состоит из 4 планок: верхние фронтальные зубы, нижние фронтальные зубы и жевательные зубы верхней и нижней челюсти (2 планки).
Ширина верхних фронтальных зубов (клык-клык) равна расстоянию между линиями клыков (расстояние между правой и левой носо-губной складкой) +6-8мм. Высота центральных резцов соответствует расстоянию между линией улыбки и плоскостью окклюзии. Форма зубов зависит от формы лица. Выбор жевательных зубов осуществляют по таблицам, прилагаемым к гарнитурам, принимая за ориентир фронтальные зубы соответствующего типоразмера.
В зависимости от выраженности скатов бугров искусственные жевательные зубы можно условно разделить на 3 группы:
1. Анатомические (угол наклона ската бугра 30-40°).
2. Полуанатомические (угол наклона - менее 30°, чаще всего 22°).
3. Неанатомические (нулевой угол наклона скатов).
ОККЛЮЗИОННЫЕ СХЕМЫ
1. двусторонняя сбалансированная окклюзия a. анатомическая (зубы с буграми 30-40°) b. полуанатомическая) (зубы с буграми менее 30°);2. лингвализированная (линейная);
3. плоская a. сбалансированная, с воссозданием компенсационных кривых b. несбалансированная (нейтроцентрическая).
ДВУСТОРОННЯЯ СБАЛАНСИРОВАННАЯ ОККЛЮЗИЯ
(АНАТОМИЧЕСКАЯ И ПОЛУАНАТОМИЧЕСКАЯ)
Преимущества:§ сбалансированная;
§ хорошая эстетика (анатомическая);
§ высокая жевательная эффективность, даже после умеренного истирания зубов.
Недостатки:
§ повышенная боковая нагрузка на альвеолярный гребень;
§ сложность в изготовлении;
§ необходимость в частых перебазировках для поддержания стабильной окклюзии.
Показания к применению:
§ хорошо выраженные альвеолярные отростки (min атрофия) § хорошая нервно-мышечная координация § антагонистами протеза является естественный зубной ряд § предыдущий протез с анатомическими зубами.
ЛИНГВАЛИЗИРОВАННАЯ (ЛИНЕЙНАЯ) ОККЛЮЗИЯ
Контактируют только небные бугры верхних премоляров и моляров с ямками нижних одноименных зубов по принципу «пестик – ступка», т.о. окклюзионные контакты смещаются орально.Преимущества:
§ хорошая эстетика;
§ сбалансированная;
§ равномерное давление на альвеолярный гребень;
§ минимальные боковые нагрузки;
§ обеспечивает хорошее размельчение пищевого комка.
Показания к применению:
§ «подвижный гребень» протезного ложа;
§ слабость жевательной мускулатуры;
§ предыдущий протез с лингвализированнной окклюзией.
ПЛОСКАЯ ОККЛЮЗИЯ
Характеристика плоской окклюзии § отсутствуют фиссурно-бугорковые контакты;§ отсутствует вертикальное перекрытие;
§ горизонтальное перекрытие (сагиттальная щель) составляет 1,5-2 мм;
§ в положении ЦО отсутствует контакт между фронтальными зубами, он достигается при протрузии нижней челюсти.
Преимущества § минимизировано действие боковых нагрузок;
§ улучшена стабилизация протеза;
§ простая техника постановки зубов;
§ свободные движения нижней челюсти.
Недостатки § невысокая жевательная эффективность;
§ неестественная форма искусственных зубов;
§ чаще всего несбалансированная окклюзия, что ухудшает стабилизацию протеза.
Показания к применению § высокая степень атрофии альвеолярных отростков;
§ недостаточный нервно-мышечный контроль за протезом;
§ соотношение челюстей по II и III классу по Энглю (скелетные формы), перекрестный прикус;
§ невозможность определения стабильно воспроизводимого центрального соотношения челюстей;
§ выраженное несоответствие зубных дуг верхней и нижней челюстей.
МЕТОДЫ ПОСТАНОВКИ ЗУБОВ
• по анатомическим ориентирам;• анатомическая, «по стеклу» (метод Васильева);
• по сферическим окклюзионным плоскостям;
• по индивидуальным окклюзионным плоскостям.
ПОСТАНОВКА ИСКУСТВЕННЫХ ЗУБОВ
Суть этого метода заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти.Показаниями к применению данного метода постановки зубов являются:
- соотношение челюстей по I классу по Энглю (ортогнатический тип);
- малая степень атрофии альвеолярных гребней, - благоприятные межчелюстные соотношения;
- наличие устойчивого, легкого воспроизводимого центрального соотношения - преобладание вертикальных движений нижней челюсти.
Последовательность постановки зубов:
1/1 – располагают симметрично средней линии так, чтобы режущие края касались стекла.
2/2 – несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не касаются стекла на 0,5мм.
3/3 – бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя – направлять дугу в области боковых зубов.
4/4 – устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугром, а небный не доходил до стекла на 1 мм.
5/5 – касается стекла обоими буграми.
6/6 – касается стекла только мезиально-небным бугорком. Мезиально-щечный бугорок не доходит до стекла на 0,5 мм, дистально-небный – на 1 мм, дистально-щечный – на 1,5 мм.
7/7 – не касается своими бугорками стекла и продолжает линию первого моляра.
По окончании постановки верхней группы зубов переходят к установке нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем устанавливают моляры одной стороны, затем другой, и в последнюю очередь ставится фронтальная группа зубов. При этом на боковых участках зубного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхностей.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. При проверке конструкции протезов было отмечено, что линия между центральными резцами верхнего и нижнего зубного рядов находится не в одной плоскости.Укажите ошибку, допущенную зубным техником или врачом.
2. Пациенту 74 года. Три дня назад наложили полный съемный протез на верхнюю челюсть. При откусывании пищи, протез смещается.
Назовите возможные причины этого недостатка и способы его устранения.
3. При проверке конструкции полных съемных протезов с анатомическими челюстях не отмечаются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые.
Какая ошибка была допущена при постановке зубов?
4. При обследовании пациента выявлен подвижный альвеолярный гребень на нижней челюсти в боковых отделах.
Какую окклюзионную схему предпочтительно выбрать для постановки искусственных зубов?
5. При постановке искусственных зубов в полном протезе зубным техником была использована методика Васильева. При этом все зубы верхней и нижней челюсти поставлены строго по гребню альвеолярного отростка.
Какая ошибка допущена зубным техником? Методика устранения.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., ТЕМА: Проверка конструкции восковой репродукции полных съемных пластиночных протезов. Анализ и коррекция врачебных и технических ошибок при определении центрального соотношения челюстей.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов проверять восковые конструкции полных съемных протезов и выявлять ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения челюстей.
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Понятие об артикуляции и окклюзии.2. Виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии 3. Проверка конструкции частичного съемного протеза.
4. Методы определения высоты нижнего отдела и их характеристика.
5. Последовательность определения центрального соотношения челюстей.
6. Методы постановки зубов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Окклюзия, виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом 2. Методика и последовательность проведения проверки восковой конструкции 3. Требования, предъявляемые к постановке искусственных зубов.4. Клинические признаки и тактика врача при повышении или понижении высоты нижнего отдела лица на этапе определения центрального соотношения челюстей.
5. Клинические признаки и тактика врача при ошибках, связанных со смещением нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях при фиксации центрального соотношения челюстей.
6. Ошибки, вызванные сдвигом, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.
Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сделаны именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных съемных протезов нет никакой возможности внести значительные изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки конструкции любые необходимые изменения могут быть легко произведены.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗА ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
§ расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);§ качество рабочих моделей;
§ разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
§ качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических областей;
§ соответствие границ базисов;
§ отсутствие балансирования базиса протеза;
§ форма зубных рядов;
§ соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
§ окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего протезов (согласно избранной окклюзионной схеме);
§ выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
§ наличие и топография армирующих элементов;
§ наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗА В ПОЛОСТИ РТА
Последовательность Материаль Критерии самоконтроля 1. Внешний осмотр Визуально Должен быть восстановлен вид пациента, т.е.2. Плотность прилегания базиса слизистой оболочке протезного ложа. Отсутствие ному ложу 3. Границы базиса протеза 4. Ориентация окклюзионной плоскости Визуально В ЦО: средняя линия лица совпадает с линией провеВзаимоотношение зубных рядов в центральной окклюзии и во всех эксцентрических положе-ниях нижней челюсти.
6. Плотность смыкания Шпатель Смыкание должно быть плотным при введении 7. Проверка Высота окклюзии должна быть на 2-4 мм меньше чем высоты нижнего высота физиологического покоя.
отдела лица при сомкнутых зубах.
выпол- Визуально Искусственные зубы должны соответствовать по 8. Проверить нение эстетических форме, размеру (высота и ширина верхних ориентиров при фронтальных зубов) и цвету. Передние верхние зубы постановке зубов: при разговоре должны выступать из-под края верхней форму и цвет и губы на 1-1,5 мм, при улыбке искусственная десна не искусственных зубов.
ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
1. Ошибки при нахождении и фиксации вертикального компонента окклюзии (высоты нижнего отдела лица) Ошибка при Клиническое проявление на этапе проверки конструкции определении высоты нижнего отдела лица 1. Повышение “Удивленное” выражение лица, увеличение нижней трети лица, межальвеолярной высоты. напряженность лицевых мышц, губы напряжены, сглажены 2. Снижение «Старческое» выражение лица, опущены углы рта и крылья межальвеолярной высоты. носа, выражены носогубные и подбородочная складки,АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С НЕПРАВИЛЬНЫМ
НАХОЖДЕНИЕМ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ
Оценить правильность постановки з убов на верхнем протезе (ориентация окклюзионной плоскости, выступание центральных резцов из-под верхней неправильной постановки зубов на Изготовить новый нижний восковый базис 2. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей, вызванные смещением нижней челюсти относительно верхней.Ошибка при фиксации Клиническое проявление на этапе проверки 1. Смещение нижней челюсти · прогнатическое соотношение искуственных зубов;
вперед (фиксация протрузии нижней · сагиттальная щель;
2. Боковое смещение нижней · отсутствие контакта между боковыми зубами на челюсти (фиксация правой либо стороне смещения;
левой боковой окклюзии) · смещение центра нижнего зубного ряда в сторону
ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ: НА ЭТАПЕ ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ
ПОВТОРЕНИЕ ОШИБКИ, ДОПУЩЕННОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ И ФИКСАЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИВОДИТ К НОРМАЛИЗАЦИИ
ОККЛЮЗИИ.
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ СО СМЕЩЕНИЕМ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕЙ
Вне зависимости от характера смещения нижней челюсти (при условии правильной постановки зубов на верхнем протезе) Снять искусственные зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик или изготовить новый нижний восковый базис с Переопределить и зафиксировать центральное соотношение Произвести повторную постановку зубов нижнего протеза 3. Ошибки, вызванные смещением, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.Отхождение базисов от Смещение базисов Деформация базисов протезного ложа клинические проявления на этапе проверки конструкции отсутствие равномерного контакта базиса вперед антагонистами в различных отделах зубного ряда зубных рядов;
· отсутствие плотного · неблагоприятные · отсутствие армироравномерного контакта анатомические условия в вания восковых между верхним и нижним полости рта (атрофия базисов;
прикусными валиками; альвеолярных отростков IIнесоответствие базиса и III степени); базисов с прикусными 1. фиксация окклюзии в 1. изготовление новых базисов 1. изготовление новых 2. перегипсовка и установка 2. определение центрального валиками моделей в артикулятор соотношения челюстей 2. определение центральповторная постановка 3. повторная постановка зубов ного соотношения
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Во время проверки восковой конструкции протезов при внешнем осмотре у пациента М. отмечается сглаженность носогубных складок и подбородочной складок, «стук» во время смыкания зубов. В состоянии физиологического покоя отсутствует просвет между фронтальными зубами. При полуоткрытом рте передняя группа зубов верхней челюсти выступает из-под верхней губы на 3-4 мм.Какая допущена ошибка? На каком этапе изготовления протезов? Методика устранения ошибки.
2. У пациента В., при проверке конструкции протезов в полости рта установлено бугорковое смыкание боковых зубов, сагиттальная щель между фронтальными зубами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.
Когда была допущена ошибка и в чем она заключается? Методика устранения.
3. Каковы признаки снижения нижнего отдела лица во время проверки восковой композиции протезов и тактика врача в этом случае.
4. У пациента на этапе проверки конструкции протезов установлено бугорковое смыкание на правой стороне, повышение высоты окклюзии, смещение центра нижнего зубного ряда вправо, просвет между боковыми зубами слева.
На каком этапе изготовления протезов допущена ошибка и в чем она заключается?
Методика устранения.
5. У пациента при проверке конструкции протезов в полости рта установлено, что имеется контакт только во фронтальном участке и просвет между боковыми зубами. Нижняя треть лица не увеличена. При проверке плотности смыкания боковых зубов шпателем появляется щель.
Какая допущена ошибка? Тактика врача по ее устранению.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., ТЕМА: Припасовка и наложение пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Правила пользования и коррекция съемных протезов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: уметь оценить качество изготовленных пластиночных протезов, освоить методику их припасовки, наложения, знать правила проведения коррекции и пользования съемными пластиночными протезами.
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Припасовка и наложение частичных съемных пластиночных протезов.2. Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие ошибки в изготовлении протезов можно выявить при визуальном осмотре протезов, тактика врача по их устранению.2. Методика припасовки и наложения полных съемных протезов.
3. Ошибки в изготовлении протезов, выявленные на этапе припасовки и наложения, методы их устранения.
4. Наставления больному по правилам пользования протезами.
5. Коррекция протеза, методика ее проведения.
6. В чем заключается принцип законченности лечения?
СХЕМА ООД ПО ТЕМЕ: «ПРИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ»
1. Пластмассовый базис Визуально Толщина базиса 2-2,5 мм, качественная 2. Искусственные зубы Визуально Соответствие искусственных зубов по II. Медикаментозная обработка протеза 3% раствором перекиси водорода, 1. Наложение протеза на Визуально Границы протеза с вестибулярной стороны 2. Наложение протеза на Визуально Границы протеза с вестибулярной стороны 3. Проверка артику- Визуально, Должен быть плотный режуще-бугорковый ляционных соотношений копировальная контакт между зубами верхней и нижней 4. Проверка правильности Визуально Высота окклюзии должна быть меньше на определения центрального 2-4 мм высоты нижней трети лица в соотношения челюстей состоянии физиологического покоя:- при 5. Контроль произношения Визуально Правильность постановки зубов во 6. Обучение пациента Визуально Полоскать рот водой и чистить протезы 7. Тактика врача после Визуально Пациента назначают на прием ежедневно в
МЕТОДИКА КОРРЕКЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
На коррекцию пациента назначают на следующий день после наложения протезов.Причем предупреждают пациента, чтобы за 2-3 часа до прихода к врачу протезы должны быть введены в полость рта. После выяснения жалоб и осмотра слизистой оболочки, выявляют участки, где происходит травмирование (гиперемия, повреждение слизистой оболочки). Специальным маркером, порошком дентина или гипса отмечают участок травмы слизистой оболочки и накладывают высушенный протез. Затем протез выводят из полости рта и металлической фрезой снимают часть пластмассы, где имеются отпечатки маркера, гипса, дентина. Нужно быть очень внимательным при снятии пластмассы в области переходной складки и дистальной (задней) границы неба. Излишнее снятие пластмассы в этих участках может нарушить фиксацию протезов.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на невозможность жевания, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Боль проявляется при пользовании полными съемными протезами. Протезы изготовлены месяц назад. Нижняя треть лица увеличена. При улыбке обнажается базис съемного протеза на верхней челюсти. При открывании рта, фронтальные зубы выступают на 4-5 мм из под верхней губы. Дикция нарушена. Полные съемные протезы были изготовлены без проведения клинического этапа проверки конструкции восковой репродукции полных съемных протезов.Какая допущена ошибка при изготовлении полных съемных протезов? На каком этапе изготовления? Как устранить ошибку у данного больного?
2. При припасовке и наложении полных съемных протезов наблюдается уменьшение нижней трети лица, выраженность носогубных складок, углы рта опущены. При проведении разговорной пробы отмечается расстояние между зубами верхней и нижней челюстью равной 8-9 мм.
Какая допущена ошибка при протезировании? На каком этапе изготовления протезов? Как устранить ошибку у данного пациента?
3. Пациент пользуется полными съемными протезами в течение 3 дней. Жалобы на плохую фиксацию протеза верхней челюсти при приеме пищи и разговоре. При осмотре полости рта границы протеза охватывают альвеолярные бугры, располагаются в пределах переходной складки. По задней границе твердого неба отчетливо видны слепые ямки.
В чем причина неудовлетворительной фиксации протеза верхней челюсти? Как устранить ошибку?
4. Во время припасовки и наложения протезов отмечено, что они имеют толстый базис. Нижняя треть лица увеличена. В состоянии физиологическом покое отсутствует расстояние между зубами. Зубы верхней челюсти выступают из под верхней губы на 3-4 мм, зубы нижней челюсти на 2-3 мм выше красной каймы нижней губы. При проведении разговорной пробы слышен «стук» зубов.
Какая допущена ошибка при изготовлении протеза? Что должен сделать врач для устранения ошибки?
5. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза нижней челюсти. При осмотре полости рта обнаружено рас стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой справа.
В чем причина плохой фиксации протеза? Какая тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., ТЕМА: Тактика ведения пациентов в отдаленные сроки. Адаптация.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить механизмы адаптации к полным съемным протезам, обучить студентов методике перебазировки и починки полных съемных протезов, а также тактике ведения пациентов в отдаленные сроки,
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Реакция тканей протезного ложа на съемные зубные протезы. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
3. Перебазировка базисов пластиночных протезов, материалы, методы.
4. Причины поломок и правила починок пластмассовых протезов.
АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ
Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio — приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами.Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.
Согласно В.Ю. Курляндскому процесс адаптации к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможения реакций раздражения, наступающего в сроки от до 33 дней. В случае повторного протезирования сроки полной адаптации пациента к новым протезам значительно сокращаются (до 3-5 дней).
В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.
1 – фаза раздражения.
2 – фаза частичного торможения.
3– фаза полного торможения.
1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:
• характеризуется фиксированным вниманием пациента к конструктивным особенностям протеза;
• повышение саливации;
• резкое изменение дикции и фонации, шепелявость;
• потеря или значительное снижение жевательной эффективности;
• возможно появление позывов на тошноту;
• гипертонус жевательных мышц;
• напряженное состояние околоротовых тканей (губ, щек и др.).
2 – фаза частичного торможения, наступает в период с 1 по 5 день:
• нормализуется саливация и угасает рвотный рефлекс;
• восстанавливаются дикция и фонация;
• постепенно повышается жевательная эффективность;
• исчезает напряжение околоротовых тканей.
3 – фаза полного торможения, наступает в период с 5 по 33 день:
• протез больше не является инородным телом для пациента;
• пациент ощущает дискомфорт без протеза;
• наблюдается полное приспособление нервно-мышечного состояния;
• восстановление жевательной эффективности достигает максимума.
РЕКОМЕНДАЦИИ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ АДАПТАЦИИ ЖЕВАНИЯ
На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:§ употребление сравнительно мягкой пищи;
§ употреблять пищу медленно;
§ употреблять пищу, нарезанную сравнительно мелкими кусочками;
§ стараться пережевывать пищу боковыми зубами правой и левой сторон одновременно, пережевывание пищи должно преобладать над откусыванием.
РЕКОМЕНДАЦИИ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОНЕТИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ
На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:§ стараться больше разговаривать;
§ медленно, акцентируя внимание на дикции считать вслух до 10;
§ медленно читать текст, стараясь акцентировать внимание на “трудных” звуках и звукосочетаниях, повторяя их до тех пор, пока произношение не станет “чище”.
ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ. ПРОТЕЗОВ
ПЕРЕБАЗИРОВКА – способ воссоздания внутренней поверхности полного съемного протеза конгруэнтной рельефу тканей слизистой оболочки протезного ложа.ПОКАЗАНИЯ к проведения перебазировки протеза:
§ нарушение фиксации протеза;
§ недостаточная статическая стабильность протеза и наличие экскурсий протеза относительно слизистой оболочки;
§ систематическое попадание остатков пищи под протез;
§ травма слизистой оболочки.
Необходимые условия для проведения успешной перебазировки:
§ отсутствие очагов поражения слизистой оболочки;
§ приемлемые взаимоотношения зубов-антагонистов в положении ЦО и боковых окклюзиях;
§ правильно определенная высота физиологического покоя и вертикальный компонент § соответствие периферических границ протеза топографии клапанной зоны.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
• силиконовые материалы горячей полимеризации (долговременные – более 30 дней);• силиконовые материалы холодной полимеризации (долговременные – более • пластифицированные акрилаты (кратковременные – менее 30 дней).
• акриловые пластмассы холодной полимеризации;
• акриловые пластмассы горячей полимеризации.
Мягкие (эластические):
• силиконовые материалы холодной полимеризации;
• силиконовые материалы горячей полимеризации.
• акриловые пластмассы горячей полимеризации;
• акриловые пластмассы холодной полимеризации.
Оказывающие терапевтический эффект на слизистую оболочку полости рта:
• пластифицированные акрилаты (тканевые кондиционеры) Для клинической перебазировки:
• акриловые пластмассы холодной полимеризации;
• силиконовые материалы холодной полимеризации;
• пластифицированные акрилаты.
Для лабораторной перебазировки:
• акриловые пластмассы горячей полимеризации;
• силиконовые материалы горячей полимеризации;
• пластифицированные акрилаты.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС ДЛЯ
ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПРОТЕЗОВ
ЛАБОРАТОРНАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА
§ пластмассы горячей полимеризации § более полная полимеризация § менее полная полимеризация § высокомолекулярное соединение § низкомолекулярное соединение § остаточный мономер 0,2-0,5% § остаточный мономер 3-5% § растворимость 0,05 мг/см2 § растворимость 0,2 мг/см § менее подвержены деформации § более подвержены деформации § лучшая цветостабильность § цветостабильность хужеКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ
Показания к применению мягких подкладочных материалов:§ наличие участков в области протезного ложа, покрытых истонченной слизистой оболочкой (экзостозы, острые края лунок);
§ сухая малоподатливая слизистая оболочка протезного ложа;
§ резкая и/или неравномерная атрофия альвеолярного отростка;
§ наличие хронических заболеваний слизистой оболочки ;
§ непереносимость акриловых пластмасс (“протезный стоматит”);
§ непосредственное (иммедиат) протезирование;
§ челюстно-лицевое протезирование и послеоперационное протезирование;
§ наличие поднутрений альвеолярного отростка (бугры верхней челюсти, грибовидный тип альвеолярного отростка).
Оптимальным выбором для проведения долговременных клинических перебазировок с использованием мягких подкладок являются материалы на основе VPS (vinylpolysiloxane, additional type silicone).
Преимуществами использования подкладочных материалов на основе VPS являются:
§ изготовление мягкой подкладки непосредственно на клиническом приеме (одно § материалы просты в использовании и не требуют дополнительного оборудования;
§ доступная стоимость материала;
§ наличие специального адгезива, обеспечивающего прочную связь мягкой подкладки и базиса протеза;
§ материалы совместимы с любыми базисными пластмассами на акриловой основе;
§ пространственно стабильны;
§ имеют хорошие реологические свойства;
§ биосовместимы (не содержат метилметакрилата);
§ отличаются нейтральным вкусом и запахом;
§ характеризуются стабильным цветом и практически не нарушают эстетику протеза;
§ стойки к воздействию повседневных средств для ухода за протезами;
§ могут быть также использованы для лабораторного изготовления эластических
ТКАНЕВЫЕ КОНДИЦИОНЕРЫ
Химическая структура:поли-этил-метакрилат [PEM];
пластификатор - ароматические эфиры (дибутил-фталат, фталил-бутилгликолат);
спирт (этиловый/бутиловый/метиловый) до 30%.
Тканевые кондиционеры не содержат акрилового мономера. Необходимо помнить, что от 3 до 6000 ррм пластификатора выделяется в биологическую среду полости рта в течение 14 дней (риск сенсибилизации организма). Процесс отвердевания тканевых кондиционеров является не полимеризацией, а т.н. “гель-формированием”, т.к. спиртовая составляющая жидкости препятствует объединению частиц PEM в длинные цепочки полимера.
Характерные особенности: обладают хорошей текучестью, достаточно долгое время остаются пластичными, деформируются в зонах повышенного давления. По мере испарения спиртовой основы твердеют.
Область применения:
§ для ликвидации явлений хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа, вызванного механическими или химическими раздражителями, инфекциями и другими причинами;
§ для формирования рельефа протезного ложа при изготовлении непосредственных (имедиат) протезов;
§ в качестве мягкого подкладочного материала для кратковременных (1-2 недели) перебазировок;
§ для получения отсроченных функциональных оттисков при перебазировках полных протезов или повторном протезировании полными съемными протезами.
ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп:1) недостаточная прочность базисных пластинок;
2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы;
3) поломки, связанные с ошибками, допущенными техником;
4) поломки, связанные с небрежным отношением пациента к протезу;
5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).
Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление базисов протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего.
Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.
Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 3—4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют. По лиции склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1—2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски.
Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.
Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8—10 мин, после чего протез обрабатывают.
Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8—10 мин протез обрабатывают.
Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом.
При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом.
После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент обратился в клинику с жалобами на поломку протеза на в/ч. Протезами пользуется более 5 лет, отмечает плохую фиксацию. При осмотре обнаружен перелом базиса протеза по линии торуса.Какая тактика врача?
2. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза на нижней челюсти. Протез изготовлен 5 лет назад. При осмотре полости рта обнаружено расстояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой.
1. В чем причина плохой фиксации протеза?
2. Какая тактика врача?
3. Пациента обратился в клинику на следующий день после починки полных съемных протезов с жалобами на боли, усиливающиеся при жевании, в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. При обследовании установлено, что имеется участок гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области переходной складки на уровне зубов 16, 17.
Укажите диагноз. В чем будет заключаться тактика врача?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., ТЕМА: Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов на одной челюсти. Повторное протезирование при полной потере зубов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обучить студентов протезированию пациентов с полным отсутствием зубов на одной челюсти и особенностям повторного протезирования.
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов 2. Артикуляция, окклюзия, прикус.3. Ближайшие и отдаленные результаты протезирования полными съемными пластиночными протезами.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Особенности протезирования при полном отсутствии зубов на одной челюсти.2. Показания и сроки повторного протезирования.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления протезов при повторном протезировании.
4. Дублирование полных съемных протезов при повторном протезировании, показания, преимущества, методика проведения.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ УТРАТОЙ ЗУБОВ НА ОДНОЙ
ЧЕЛЮСТИ
Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов на одной из челюстей имеет некоторые особенности, которые выражаются в силовом преимуществе зубов антагонистов, а также определяются их состоянием. При составлении плана ортопедического лечения вначале планируется изготовление несъемных конструкций протезов, затем съемные протезы. Учитывая силовое преимущество зубов антагонистов, важно выровнять окклюзионную кривую, применив, как конструкции коронок и мостовидных протезов, так и пришлифовывание бугорков естественных зубов. Это приведет к равномерному распределению жевательной нагрузки на полный съемный протез, нормализует артикуляцию нижней челюсти. Правильное планирование всего комплекса мероприятий будет способствовать восстановлению жевательной эффективности зубочелюстной системы, увеличению срока службы полного съемного протеза, т.к. частые переломы базиса в аналогичных случаях требуют замены протеза в более ранние сроки.
МЕТОДИКА ДУБЛИРОВАНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Повторное протезирование полными съемными пластиночными протезами наряду с первичным в клинике ортопедической стоматологии является одной из актуальных проблем современной стоматологии. В то же время этот вид протезирования во многих случаях оказывается неэффективным или малоэффективным, хотя, на первый взгляд, лечение осуществлено такими же конструкциями протезов. В таких случаях больные продолжают пользоваться старыми протезами и новое повторное протезирование еще более затруднено.Жевательный аппарат человека является сложной, полиструктурной, многоуровневой системой, специфика которой не исчерпывается особенностями составляющих ее элементов, а связана, прежде всего, с характером взаимоотношений между ними. Удаление всех зубов лишает жевательную систему самого главного ее компонента, а также возможностей самостоятельной компенсации нарушенных функций. Поэтому методологической основой ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и изучения жевательного аппарата должен являться системный подход. Его принципы легли в основу разработки перспективного направления реабилитации этой категории больных — изготовление полных съемных протезов, с использованием методики дублирования старых протезов.
Показаниями для применения данного метода являются:
§ пациенты пожилого возраста, которые в течение длительного срока пользовались полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти и были ими довольны, но в настоящее время отмечают плохую фиксацию протезов или их изношенность;
§ пациент, у которого в анамнезе отмечается плохая адаптация и проблемы с пользованием съемными протезами, если ему показано изготовление копий наиболее удачных из предыдущих протезов с внесением в конструкцию контролируемых изменений;
§ ранее изготовленные непосредственные протезы, в тех случаях когда необходима их замена по причине резорбции кости после удаления зубов;
§ изготовление новых протезов с восстановлением межальвеолярной высоты и сохранением прежней формы базиса и размеров зубов;
§ изготовление нового протеза при частых поломках старого (трещины, переломы базиса);
§ желание пациента иметь несколько абсолютно одинаковых протезов.
Методика дублирования состоит из следующих этапов.
Клинические этапы: 1) изучение ранее изготовленных протезов в полости рта и вне её, непосредственно дублирование ранее изготовленных протезов, коррекция границ базисов дублированных протезов, получение функциональных оттисков в положении центрального соотношения челюстей и под жевательным давлением, 2) проверка постановки зубов, 3) припасовка и наложение протезов в полости рта.
Лабораторные этапы: 1) отливка моделей и установка их в артикулятор, конструирование зубных рядов, 2) окончательное моделирование базисов протезов, замена воска на пластмассу.
К преимуществам данной методики относятся:
§ уменьшение продолжительности лечения из-за сокращения клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов;
§ быстрая адаптация к полным съемным протезам путём изготовления протеза похожего на ранее изготовленный;
§ уменьшение стоимости лечения из-за сокращения этапов и времени лечения в клинике ортопедической стоматологии.
Предложенная нами методика дублирования полных съемных протезов позволяет минимизировать различия в конструкции старых и новых протезов, что позволяет пациентам с полной потерей зубов быстро адаптироваться к вновь изготовленным протезам и успешно ими пользоваться.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент 63 года, верхний зубной ряд интактный, на нижней челюсти отмечается полная потеря зубов. При обследовании установлено, что жевательная поверхность зубов 17, 16, 25, 26, 27 расположена на 3 мм ниже жевательной поверхности рядом стоящих зубов.Зубы устойчивы. Зубы на нижней челюсти удалены месяц назад. Ранее съемными протезами не пользовался.
В чем будет заключаться особенность ведения данного больного?
2. Пациент Н. 60 лет. Пользуется протезом более 7 лет. Жалобы на частые переломы полного съемного протеза верхней челюсти. При осмотре полости рта установлено:
умеренная степень атрофии альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры не выражены, небо средней глубины с выраженным торусом. Ранее изготовленный протез верхней челюсти имеет следы неоднократных починок. Протез балансирует на челюсти.
Укажите тактику врача.
3. Пациентка Ю. 67 лет. Жалобы на плохую фиксацию протеза на верхней челюсти.
Пользуется протезом 3 года. При осмотре полости рта установлено, что протез верхней челюсти балансирует по переходной складке альвеолярного отростка в области зубов 16, 15, 14, где видны остатки крема для фиксации протезов и остатки пищи. Имеются участки гиперемии с нарушением целостности эпителиального слоя.
Укажите причину возникновения данной патологии. Ваша тактика ведения больного.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998.
ТЕМА: Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: уметь последовательно проводить клинические этапы изготовления полных съемных протезов, знать их лабораторные этапы изготовления.
ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Клинические этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.2. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Особенности обследования пациентов с полной потерей зубов.2. Функциональные и морфологические изменения, происходящие в зубочелюстной системе при полной потере зубов.
3. Классификации беззубых челюстей и слизистой оболочки полости рта (Шредера, Келлера, Курляндского, Суппли).
4. Клинические этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
5. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.
6. Последовательность определения центрального соотношения челюстей.
7. Припасовка и наложение полных съемных протезов.
8. Рекомендации по правилам пользования и гигиеническому уходу за Полное отсутствие зубов обусловливает нарушения здоровья, вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма – пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также служит причиной развития заболеваний желудочнокишечного тракта. Нарушение дикции сказывается на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вместе с изменением внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вызывающие расстройства психики. Отсутствие зубов становится одной из причин развития таких осложнений как дисфункция височнонижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
Потеря всех зубов приводит к анатомическим и функциональным нарушениям зубочелюстной системы. Тело и ветви нижней челюсти становятся тоньше, угол челюсти более тупым. У таких пациентов уменьшается высота нижней трети лица, опускаются углы рта, наблюдаются резко выраженные носогубные складки и подбородочная складка, лицо приобретает старческий вид. Происходят изменения в височно-нижнечелюстном суставе - уплощается суставная ямка, головка смещается кзади и вверх.
С помощью изготовленных полных съемных протезов удается приостановить наступающие изменения, восстановить функцию жевания, нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта пациента и внешний вид его.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследо- 1 лабораторный этап.вание пациента и получение анатомического Изготовление индивидуальной В первое посещение проводят сбор анамнеза и В зуботехнической лаборатории клиническое обследование. Анамнез включает техник изготавливает индивидуальные жалобы пациента, его общее состояние, ложки по ранее отлитым гипсовым обстоятельства жизни и профессию. В процессе моделям. Для этого могут беседы врач должен выяснить, что знает пациент о использовать следующие материалы зубных протезах и пользовался ли он ими раньше? пластмассы горячей и холодной обследования выявляют анатомические и термопластические массы.
функциональные особенности костной основы и слизистой оболочки протезного ложа, жевательных и мимических мышц. В некоторых случаях необходимо специальное обследование двигательные и речевые пробы, изучение индивидуальных особенностей жевания (мастикациография, миография), глотание, рентгенологическое исследование, томография височно-нижнечелюстных суставов и др.
Обследование пациента заканчивается установлением диагноза, выбора плана лечения, подбора стандартных ложек и получения анатомических оттисков.
индивидуальных ложек с использованием валиками.
функциональных проб. Далее с использованием В лаборатории зубной техник по припасованных ложек получают функциональные функциональным оттискам фиксация центрального соотношения челюстей. Постановка искусственных зубов.
Врач определяет у пациента центральное соот- В лаборатории техник, ношение челюстей с помощью восковых базисов с ориентируясь на эти линии, выбирает окклюзионными валиками. Определить цен- размер зубов, цвет (цвет зубов тральное соотношение челюстей - значит опре- указывает врач) и производит делить положение нижней челюсти по постановку зубов.
отношению к верхней. Заканчивают этап нанесением антропометрических линий.
4 клинический этап. Проверка конструкции 4 лабораторный этап.
Восковая конструкция протеза проверяется в протезов.
артикуляторе и полости рта пациента по Замена воска на пластмассу, 5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. Вначале врач осматривает готовые протезы, проводит антисептическую обработку протезов, а затем приступает к припасовке и наложению. Тщательно выверяются окклюзионные взаимоотношения, проверяются фиксация протезов и даются рекомендации по пользованию протезами. Пациента назначают на следующий день.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.
Дополнительная:
1. Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 3. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998.
ТЕМА: Патологическая стираемость твёрдых тканей зубов. Характеристика стираемости, виды, этиология, патогенез. Классификация патологической стираемости твердых тканей зубов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить этиологию и патогенез патологической стираемости твердых тканей зубов. Знать различные виды патологической стираемости зубов и изменения, происходящие в твердых тканях зубов, пульпе и периодонте при патологической стираемости.
ВОПРОСЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
1. Анатомическое строение зубов и периодонта.2. Методы обследования стоматологических пациентов.
3. Механические свойства стоматологических материалов, применяемых для реставраций и протезирования.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Разновидности стираемости твёрдых тканей зубов. Роль физиологической стираемости зубов в профилактике патологии зубочелюстной системы.2. Эпидемиологические данные о патологической стираемости твёрдых тканей зубов.
3. Этиология и патогенез патологической стираемости твёрдых тканей зубов. Роль стоматологических материалов в этиологии и патогенезе патологической стираемости твёрдых тканей.
4. Классификация патологической стираемости и методы оценки степени выраженности стираемости твёрдых тканей зубов.
5. Изменения, происходящие в твердых тканях зубов, пульпе зуба и тканях периодонта при патологической стираемости твёрдых тканей зубов.
CТИРАЕМОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ - процесс убыли твердых тканей зубов, реализующийся во время функциональных и нефункциональных контактов зубовантагонистов друг с другом.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СТИРАЕМОСТЬ – носит приспособительный характер и является фактором, предупреждающим функциональную перегрузку зубов. Этот процесс является медленно текущим, компенсированным и повышает жевательную эффективность, что приводит к созданию условий для более свободных и плавных движений нижней челюсти в различных фазах артикуляции.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТИРАЕМОСТЬ – процесс аналогичный физиологической стираемости твердых тканей зубов, однако протекающий в более короткие сроки и сопровождающийся рядом морфологических, эстетических и функциональных изменений в зубных и околозубных тканях. Может сопровождаться тяжелыми нарушениями со стороны функции жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава.
ЗАДЕРЖКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
Грань между адаптационной реакцией и патологическим процессом может быть весьма условна и постановка диагноза базируется на возрасте пациента, скорости развития и степени выраженности морфологических изменений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
§ патологическая стираемость твердых тканей зубов наблюдается у 11,8% населения;§ более чем в 60% случаев патологической стираемости пациенты – лица мужского пола;
§ распространенность патологической стираемости в возрасте от 25 до 30 лет составляет около 4%;
§ у лиц старше 40-50 лет распространённость данного заболевания составляет около 35%;
§ за период с 1999 г. по 2004 г. встречаемость патологической стираемости твердых тканей зубов среди населения возросла на 7%;
§ патологическая стираемость может затрагивать как молочные, так и постоянные зубы.
ЭТИОЛОГИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
(связана с морфологической неполноценностью дентина и эмали) · наследственная (синдром Капдепона-Стентона);· врожденная (при нарушении амело- и дентиногенеза, обусловленном болезнями · приобретенная (возникает вследствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии).
2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЗУБОВ (связана с повышенной функциональной и нефункциональной нагрузкой) · частичная вторичная адентия (вследствие функциональной перегрузки оставшихся антагонирующих пар зубов);
· парафункции (бруксизм);
· гипертонус жевательных мышц центрального происхождения;
· хроническая окклюзионная травма;
· нерациональное зубопротезирование;
· аномалии прикуса;
· вредные привычки.
3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ
· кислотные и щелочные некрозы твердых тканей;· запыленность помещений;;
· высокие физические нагрузки.
4. ДИЕТА И ПРИНИМАЕМЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
· систематическое употребление чрезвычайно жесткой пищи;· частое употребление напитков с пониженным pH (соки, газированные напитки);
· прием медикаментов, вызывающих ксеростомию и гипосаливацию (диуретики,
5. ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ОРГАНИЗМА
КЛАССИФИКАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ
А. Стадия развития:· физиологическая – в пределах эмали;
· переходная – в пределах эмали и дентина;
· патологическая – в пределах дентина.
Б. Глубина поражения твердых тканей зуба:
I степень – стертость до 1/3 высоты коронки (начальная стадия) II степень – стертость до 2/3 высоты коронки (развившаяся стадия) III степень – стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки (конечная стадия) В. Плоскость поражения (расположение фасеток стирания):
· горизонтальная форма – ведет к укорочению коронки зуба;
· вертикальная форма – ведет к истончению коронки зуба;
Г. Распространенность процесса:
· локализованная (ограниченная) форма;
· генерализованная форма – нет ни одной пары зубов-антагонистов без повышенного стирания твердых тканей.
Д. Гиперчувствительность дентина:
K03 – другие (некариозные) поражения твердых тканей зубов K03.0 – повышенная стираемость твердых тканей зубов (excessive attrition of teeth) K03.1 – повышенное истирание твердых тканей зубов (abrasion of teeth) Классификация по принципу снижения высоты нижнего отдела лица КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА – без снижения высоты нижнего отдела лица за счет компенсаторной гипертрофии костной ткани альвеолярного отростка. Локализованная форма патологической стираемости всегда является компенсированной. Для устранения зубоальвеолряного удлинения и создания условий для рационального зубопротезирования применяются ортодонтический, хирургический и комплексные методы.
На подготовительном этапе лечения для перестройки костной ткани применяется собственно поэтапная дезокклюзия (ортодонтический метод) или в комбинации с физическими и физиотерапевтическими методами. При наличии соответствующих условий альтернативой может служить хирургическое удлинение коронковой части зуба.
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА – со снижением высоты нижнего отдела лица.
Скорость стирания твердых тканей превышает скорость компенсаторной перестройки альвеолярного отростка челюсти. При генерализованной стираемости наблюдается снижение высоты нижней трети лица и межальвеолярной высоты.
Восстановление вертикального компонента окклюзии следует осуществлять поэтапно, не более чем на 2-4 мм за этап. Количество этапов зависит от степени стираемости твердых тканей и выраженности снижения высоты нижней трети лица.
Полная перестройка прикуса и мышечных рефлексов может занять 4-6 месяцев.
ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ
· Eccle’s Index - Eccle J.D., 1979г.· O’Sullivan Index - O’Sullivan E.A. 2000 г.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Пациент 45-ти лет. Жалобы: на эстетический недостаток, гиперестезию твердых тканей зубов от химических, термических, механических раздражителей в области фронтальных зубов. Из анамнеза установлено, что пациент работает в цехе по производству кислот. Объективно: конфигурация лица не изменена. При осмотре полости рта фронтальные зубы верхней челюсти стёрты на 1/3 высоты коронки, прикус по прямому типу. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях интактны.Укажите причину патологической стертости зубов. Поставьте диагноз.
2. Пациент 40-ка лет обратился с жалобами на эстетический недостаток. При обследовании полости рта установлено: зубы 12, 11, 21, 22 стёрты на половину высоты коронки. Зондирование стертых поверхностей коронок зубов несколько болезненно, зуб изменен в цвете. На рентгенограмме в области верхушки зуба 11 определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами около 2мм в диаметре.
Поставьте диагноз. Оцените клиническую ситуацию.
3. Пациентка 35 лет обратилась в клинику с жалобами на эстетический недостаток, гиперестезию твердых тканей зубов от химических, термических, механических раздражителей в области всех зубов. Из анамнеза: пациентка отмечает ночное скрежетание зубами на протяжении более 10 лет. Объективно: отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 4 мм, движения в суставе безболезненные, но при открывании рта слышен хруст. Зубы верхней и нижней челюстей стерты на 1/2 высоты коронки, зубные ряды интактны.
Поставьте диагноз. Оцените клиническую ситуацию.
4. Пациентка 65 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи. Со слов пациентки боковые зубы удалены около 6 лет назад, ортопедическое лечение не проводилось. Объективно: отмечается снижение высоты нижнего отдела лица на 2 мм, движения в суставе безболезненные, свободные, лицо симметричное.
Зубная формула: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 Фронтальные зубы верхней и нижней челюстей стерты на 1/3 высоты коронок, зубы 26, 27 – зубоальвеолярное удлинение. Признаков патологии периодонта нет.
Укажите причину патологической стертости зубов. Поставьте диагноз.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:1. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
«