«Аллергия и спорт Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального

медико-биологического агентства

На правах рукописи

ШАРТАНОВА

НАТАЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

Аллергия и спорт

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

по специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В.

Москва, 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Список сокращений Введение Актуальность работы Глава 1. Обзор литературы 1.1. Распространенность и особенности формирования аллергопатологии у спортсменов высших достижений 1.2. Основные нозологические формы аллергопатологии у спортсменов высших достижений 1.3. Гетерогенность симптомов респираторного тракта у спортсменов высших достижений 1.4. Влияние физических упражнений и стресса на иммунную систему спортсменов высших достижений 1.5. Генетические аспекты иммунозависимых заболеваний у спортсменов высших достижений Заключение Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1. Скрининг-анкетирование 2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 2.3. Аллергологические методы обследования 2.3.1 Методы специфической аллергодиагностики 2.4. Иммунологические методы обследования 2.4.1.Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови у спортсменов высших достижений 2.4.2. Методы оценки мукозального иммунитета 2.5. Методы вирусологического обследования 2.6. Методы исследование уровня экспрессии генов иммунной системы в тканях верхних дыхательных путей и мононуклеарах периферической крови.

2.7. Оценка клинико-иммунологической эффективности АСИТ у спортсменов высших достижений 2.8. Статистическая обработка исследования Глава 3. Результаты исследований 3.1. Характеристика обследованных групп спортсменов высших достижений в различных видах спорта 3.2. Анализ скрининг-анкет для выявления аллергических заболеваний и иммунной недостаточности 3.3. Результаты клинико-лабораторного обследования спортсменов высших достижений в различных видах спорта Глава 4. Особенности формирования аллергопатологии у спортсменов высших достижений.

4.1. Распространенность и структура аллергических заболеваний у спортсменов высших достижений в различных видах спорта 4.2.. Особенности спектра аллергенов у спортсменов высших достижений в различных видах спорта Глава 5. Характеристика синдрома респираторного тракта у спортсменов высших достижений Глава 6. Результаты иммунологического обследования у спортсменов высших достижений 6.1. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови у спортсменов высших достижений 6.2. Особенности мукозального иммунитета у спортсменов высших достижений 6.3. Результаты вирусологического обследования спортсменов высших достижений Глава 7. Результаты исследование уровня экспрессии генов иммунной системы в тканях верхних дыхательных путей и мононуклеарах периферической крови у спортсменов высших достижений.

Глава 8. Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии у спортсменов высших достижений Глава 9. Разработка электронного медицинского паспорта для экспресс-выявления аллергопатологии и иммунной недостаточности у спортсменов высших достижений.

Обсуждение полученных результатов и заключение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген АГП – антигистаминные препараты АтД – атопический дерматит АК – аллергический конъюнктивит АнИФУ – анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой АТ – антитело АР - аллергический ринит АИФУ – астма физического усилия БА - бронхиальная астма БГР – бронхиальная гиперреактивность БАД – биологически активные добавки б/п – библиотечная пыль ВДП – верхние дыхательные пути ВИН – вторичная иммунная недостаточность ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГВИ – герпес-вирусная инфекция ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа ГКС - глюкокортикостероидные препараты ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа ГР – гиперреактивность ДЖВП – дискинезия желче-выводящих путей ДП – домашняя пыль ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЗ – инфекционно-воспалительные заболевания ИЗВДП – инфекционные заболевания верхних дыхательных путей ИН – иммунная недостаточность ИЛ – интерлейкин ИР – идиопатический ринит ИДС – иммунодефицитное состояние ИФН (IFN) – интерферон К – крапивница КАР – круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит КДП – клещи домашней пыли КЛ – клетки Лангерганса КПТ – кожные прик-тесты КСФ – колониестимулирующий фактор ЛА – лекарственная аллергия ЛС – латентная сенсибилизация МАТ – моноклональные антитела МКБ – международная классификация болезней МОК - Международный Олимпийский Комитет МС – мастер спорта МСМК – мастер спорта международного класса МНС – главный комплекс гистосовместимости НДП – нижние дыхательные пути ОАС – оральный аллергический синдром П – поллиноз ПА – пищевая аллергия ПД – пищевые добавки САР – сезонный аллергический ринит СБА- смешанная форма ( аллергическая + инфекционно-зависима форма) бронхиальной астмы СРТ – симптомы респираторного тракта ФВД - функция внешнего дыхания ФНО – фактор некроза опухоли ФШМ-91 – футбольная школа молодежи 91 года рождения ЭКГ – электрокардиография IgE – иммуноглобулин класса Е IgA – иммуноглобулин класса А IgM – иммуноглобулин класса М IgG – иммуноглобулин класса G IL – интерлейкин LT - лейкотриен WADA – Всемирное антидопинговое агентство WAO – Всемирная организация по аллергии

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Огромной общественной ценностью элитных спортсменов является то, что сегодня спорт высших достижений является пока единственной областью деятельности человека, где у выдающихся рекордсменов все системы организма функционируют в зоне абсолютных физиологических и психологических пределов организма.

максимально возможных спортивных результатов на спортивных состязаниях, соревнованиях различного уровня, и, естественно, на Олимпиадах. Всякое высшее достижение спортсмена имеет не только личное значение для него, но и становится общенациональным достоянием, так как рекорды и победы на крупнейших международных состязаниях, вносят свой вклад в поддержание и укрепление авторитета страны на международной арене.

Спортивная деятельность в спорте высших достижений характеризуется высокой вероятностью воздействия на спортсменов вредных и опасных сверхвысоких физических и эмоциональных нагрузок, что обуславливает возможность формирования у спортсмена высших достижений дисфункции иммунной системы, формирование заболеваний различных органов и систем.

Многие заболевания у работников спорта высших достижений, особенно аллергические болезни, практически не регистрируются. Важнейшее место в специфических, но и неспецифических методов оценки аллергического и иммунного статуса, существенным образом влияющих на формирование и прогноз аллергопатологии у спортсменов высших достижений, а также разработки профилактической и специализированной помощи, направленной на предупреждение и раннюю диагностику иммунозависимых заболеваний.

В свою очередь, диагностика иммуно-опосредованных заболеваний (аллергия и ИДС) предполагает наличие помимо клинических признаков заболевания научно обоснованных характеристик неспецифических показателей (цитограмма секретов слизистых, функциональные показатели органов дыхания, состояние тканевой реактивности слизистой верхних и нижних дыхательных путей).

Огромное значение имеют сведения, полученные в результате научных работ, направленных на мобилизацию резервов в заданный временной интервал, что важно не только в спорте, ряде профессий повышенного риска (космонавтика, авиация, подводное погружение и др.), но и в повседневной жизни обычного человека. Особый интерес представляет изучение у спортсменов высших достижений распространенности и механизмов формирования заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, и в первую очередь, аллергических заболеваний (АЗ).

Впервые данные о высоком распространении АЗ (23,5%) и особенностей аллергопатологии у спортсменов высших достижений в России были представлены нами в 2001 - 2004 годах [44,45]. Было показано, что особенностью развития АЗ у спортсменов высших достижений являлось то, что только у 5% от всех обследованных спортсменов выявлен отягощенный аллергологический анамнез.

Самый высокий процент АЗ выявлен у спортсменов, занимающихся следующими видами спорта: фигурное катание – 64,5% от числа обследованных в команде; хоккей на траве – 65,2% соответственно; спортивная гимнастика – 43,9%; ФШМ – 55% от числа обследованных в команде и др.

популяции (до 40%) указывает на то, что:

- Умеренные и контролируемые физические упражнения полезны для аллергиков и должны стать частью их лечения.

- Энергичные упражнения могут служить пусковым фактором в развитии или обострении АЗ.

- Диагностика аллергии должна быть частью рутинного медицинского обследования всех спортсменов, как профессиональных, так и любителей, для того, чтобы принять адекватные превентивные и терапевтические меры для контролирования данного заболевания.

Учитывая широкую распространенность у спортсменов высших достижений клинических симптомов со стороны верхних дыхательных путей, в настоящее время необходимо дифференцировать эти симптомы, в зависимости от механизмов их развития. Это позволяет уточнить диагноз и назначить патогенетическую терапию и адекватную профилактику обострений ринита.

Такие клинические симптомы со стороны дыхательных путей, как заложенность носа, ринорея, боль в горле могут быть причиной как инфекционного, так и неинфекционного поражения слизистых. Как показывают наши данные и результаты других исследователей, при первых признаках со стороны носоглотки, как правило, выставляется диагноз ОРВИ или ОРЗ. При этом никакого подтверждения инфекционного генеза данных симптомов не проводится.

Коммерциализация спорта приводит к наращиванию объемов и интенсивности тренировочных нагрузок, бесконтрольному использованию высококвалифицированными спортсменами различных фармакологических средств, стрессам. Все это в условиях ухудшающейся экологической ситуации, изменений питания является факторами риска для индукции аллергии и обострению уже имеющихся АЗ.

Одними из важных вопросов современной спортивной медицины являютя клинические вопросы, связанные с оценкой и прогнозированием состояния здоровья спортсменов высших достижений, ранней диагностикой заболеваний, современной терапией и профилактикой.

Важнейшее место в вопросах аллергии в спорте высших достижений занимают проблемы оказания спортсменам-профессионалам первичной и специализированной аллергологической и иммунологической помощи, направленной на профилактику и раннюю диагностику иммунозависимых заболеваний.

В настоящее время фармакологическое обеспечение в профессиональном спорте приобретает первостепенное значение. Пристального внимания заслуживают препараты, повышающие работоспособность, большинство из которых запрещено для использования в спорте. Однако нет никаких данных о клинической эффективности основного, патогенетически обоснованного метода лечения аллергических заболеваний – аллерген-специфической иммунотерапии.

Причиной появления респираторных симптомов независимо от этиологии является воспаление в тканях дыхательных путей. Пока окончательно неизвестно можно ли воспаление, вызванное разными этиологическими причинами связать с определенным спектром активированных молекул. Очень важным и перспективным представляется установление спектра самих молекул, которые характеризуют конкретный тип воспаления.

Отсутствие эпидемиологических данных по распространенности АЗ у спортсменов, структуре заболеваемости, гетерогенности симптомов верхних дыхательных путей, типах воспаления определило актуальность выбранного направления.

Цель исследования: Выявить особенности формирования и представить клинико-аллергологическую, иммунологическую характеристику аллергических заболеваний, а так же разработать адекватные специфические методы терапии данной патологии у спортсменов высших достижений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать по результатам многолетнего мониторинга распространенность АЗ у спортсменов высших достижений в различных видах спорта.

2. Установить распространенность и верифицировать природу симптомов респираторного тракта у спортсменов высших достижений.

3. Выявить особенности спектра причинно-значимых аллергенов и структуры АЗ у спортсменов высших достижений в различных видах спорта.

4. Выявить основные фенотипические варианты бронхиальной астмы и аллергического ринита у спортсменов высших достижений.

5. Изучить особенности мукозального иммунитета у спортсменов высших достижений в различных видах спорта.

6. Выявить особенности репертуара и персистенцию вирусов на слизистых верхних дыхательных путей у спортсменов высших достижений.

7. Изучить особенности экспрессии генов иммунной системы при аллергопатологии у спортсменов высших достижений.

8. Оптимизировать применение АСИТ у спортсменов высших достижений.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании углубленного комплексного клиникоаллергологического и иммунологического обследования представлена роль иммунопатологии как интегральной научно-практической дисциплины в области спорта высших достижений.

Впервые изучены генотипические особенности аллергопатологии и роль различных внешних воздействий и накапливающихся фенотипических изменений на характеристику АЗ у спортсменов высших достижений.

Обнаруженные изменения профиля экспрессии генов иммунной системы у спортсменов высших достижений выражались в увеличении уровня экспрессии врожденного иммунитета (TLR2, TLR4) и снижении уровня экспрессии транскрипционного фактора RORC2, обеспечивающего обратную регуляцию воспаления.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-иммунологической и аллергологической характеристики спортсменов высших достижений за многолетний период (мониторинг 2001/2004 и 2010/2011 годы) и установлена высокая заболеваемость аллергическими болезнями у спортсменов сборных России, которая составила более 24%.

Впервые получены результаты, свидетельствующие об изменениях функции иммунитета у спортсменов с АЗ в тканях носоглотки, то есть в месте первичного контакта периферической иммунной системы с вдыхаемым воздухом, который может содержать возбудителей респираторных инфекций и/или аллергены.

Впервые представлены особенности мукозального иммунитета у спортсменов высших достижений, характеризующиеся снижением активности лизоцима (64,3%), содержания IgA в слюне (69,1%), снижением уровня секреторного IgA(86,7%) и повышением уровня лактоферрина (81,8%).

У 31,5% спортсменов высших достижений установлено персистирование респираторных вирусов в верхних дыхательных путях, среди которых преобладали короновирусы и риновирусы.

Впервые разработан алгоритм проведения АСИТ у спортсменов с сохранением учебно-тренировочного процесса и учетом профессиональных особенностей (крайний дефицит времени, сложные условия элиминации).

Научно-практическая значимость Впервые представлены данные о фенотипических особенностях развития и клинического течения аллергопатологии у спортсменов. Особенностью аллергопатологии у спортсменов высших достижений является преобладание легких форм, атопического генеза и нормальных функциональных показателей дыхательной системы при респираторных проявлениях АЗ, что не только затрудняет раннюю диагностику и назначение своевременной адекватной терапии, но и требует дифференцированного подхода к оценке этих показателей.

Разработана научная концепция ранней диагностики иммунозависимых заболеваний у спортсменов высших достижений, выявлена высокая распространенность аллергопатологии и гетерогенность симптомов верхних дыхательных путей. Определены различные этиопатогенетические механизмы возникновения данных симптомов (аллергический, инфекционный и др.).

Предложены оригинальные подходы к диагностике и лечению симптомов респираторного тракта у спортсменов высших достижений в зависимости от наличия и преобладания иммунологических механизмов в формировании данной патологии. Введены новые понятия этиопатогенеза симптомов верхних дыхательных путей у спортсменов высших достижений: аллергический, инфекционный, смешанный и другие (функциональные нарушения, анатомические дефекты).

Впервые изучены генотипические особенности аллергопатологии спортсменов высших достижений и роль различных внешних воздействий и накапливающихся фенотипических изменений на характеристику АЗ. Показаны изменения профиля экспрессии генов иммунной системы у спортсменов высших достижений, характеризующиеся увеличением уровня экспрессии генов, участвующих в реализации воспаления (IL1, рецепторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4) и снижением уровня экспрессии транскрипционного фактора RORC2.

Доказано снижение показателей мукозального иммунитета у спортсменов высших достижений, коррелирующее с симптомами респираторного тракта.

Изучена персистенция вирусов, которая наиболее часто отмечалась у спортсменов с признаками симптомов респираторного тракта и у спортсменов с лабораторными признаками вторичной иммунной недостаточности.

Установлена высокая распространенность АЗ среди спортсменов высших достижений, которая составляет 24,5% с преобладанием респираторных и кожных проявлений аллергии.

Разработаны и внедрены практические рекомендации по диагностике и лечению АЗ у спортсменов. Представлены методические рекомендации по диагностике и лечению вторичных иммунодефицитов у спортсменов.

Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что доказаны предположения о высокой распространенности иммунологических нарушений (аллергопатологии) у спортсменов высших достижений и гиподиагностике их в реальной клинической практике.

Использованный комплекс современных методов исследования (клинические обследования, исследования мукозального иммунитета, ПЦР диагностика, генетические методы исследования) позволяют расширить представление о гетерогенности развития механизмов иммунозависимых заболеваний у спортсменов высших достижений.

Разработанный алгоритм обследования позволяет эффективно использовать его в ранней диагностике и лечении иммунопатологии.

Разработан и внедрен алгоритм проведения АСИТ и показана ее высокая клинико-иммунологическая эффективность у спортсменов высших достижений.

Установлено, что спектр аллергенов у спортсменов высших достижений соответствует климатогеографическим и зональным характеристикам регионов проживания спортсменов высших достижений. Эти данные позволяют обоснованно определять районы для проведения тренировок и соревнований, минимизировать фармакотерапию и использовать превентивные методы, направленные на контроль симптомов аллергии при проведении соревнований.

Впервые разработана анкета для доклинического выявления АЗ у спортсменов высших достижений и разработан медицинский паспорт для оценки иммунологического и аллергологического статуса спортсмена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для спортсменов высших достижений характерно преобладание симптомов респираторного тракта (40%), отличающихся этиопатогенетической гетерогенностью (инфекции, аллергия, анатомические дефекты).

2. Характеристика АЗ у спортсменов высших достижений определяется генотипическими особенностями, факторами внешнего воздействия (аллергены, инфекция, интенсивность физических нагрузок, вид спорта).

3. Высокое распространение симптомов верхних дыхательных путей инфекционного генеза спортсменов высших достижений ассоциировано со снижением мукозального иммунитета (снижением в слюне содержания секреторного иммуноглобулина А (sIgA), иммуноглобулина А (IgA), снижением активности лизоцима и повышением содержания лактоферрина).

4. Проведение АСИТ у спортсменов высших достижений обосновано и требует индивидуального методологического подхода.

5. В медицинский электронный паспорт спортсмена необходимо включение блока с данными иммунологического и аллергологического статуса спортсмена.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на:

- Объединенном иммунологическом форуме, 2004 г., Екатеринбург;

- Международном конгрессе Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (EAACI) Clinical Features of allergy/from Pediatrics to Geriatrics, 2008 г., Барселона;

- Симпозиуме с международным участием "Стресс и иммунитет", 2- октября, 2010 г., Турция;

- I Всероссийском конгрессе «Медицина для спорта», 2011 г., Москва;

- VII Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «СпортМед – 2012» в рамках 22-й международной выставки «Здравоохранение, медицинская техника и лекарственные препараты» – «Здравоохранение -2012» 6-7 декабря 2012 г., Москва;

- II Всероссийском конгрессе «Медицина для спорта», 2012 г., Москва;

Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные проблемы», 25-27 сентября 2012 г., Казань;

- II Международном Форуме «Life Sciences Invest. Partnering Russia. СанктПитебург, 29-30 ноября 2012 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты обобщены в виде методических рекомендаций «Диагностика, высококвалифицированных спортсменов» и рекомендаций по лечению АЗ «Применение средств иммунотропной терапии у высококвалифицированных спортсменов», утвержденные ФМБА России и внедрены в практику. Основные результаты работы внедрены в практику клинических отделений ФГБУ «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА России для диагностики и терапии АЗ.

Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр клинической иммунологии и аллергологии ИПК ФМБА России, разработана анкета для доклинической диагностики АЗ и иммунодефицитных состояний (ИДС) у спортсменов. Разработан блок медицинского электронного паспорта спортсмена, включающий данные по оценке иммунного и аллергического статуса спортсмена.

Публикации. Основные результаты диссертации представлены в публикациях, в том числе 14 статей - в семи научных журналах, которые входят в перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций («Российский Аллергологический Журнал», «Аллергология», «Аллергология и Иммунология», «Иммунология», «Терапевтический архив», «Российская оториноларингология», «Доктор.Ру»), 6 статей в научной печати, методические рекомендации, 4 публикации в материалах научных форумов и конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа написана в традиционном стиле на 210страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, описания результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 4 рисунками, таблицами. Библиографический указатель содержит 258 источников, из которых 47 отечественных и 211 зарубежных.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распространенность и особенности формирования аллергопатологииу спортсменов высших достижений Широкая распространенность АЗ среди населения планеты, которые согласно данным ВОЗ в настоящее время составляют около 40%, не может не касаться спортсменов высших достижений. В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах, в экологически неблагоприятных регионах уровень АЗ среди населения достигает 30-60 % [Ильина Н.И., 1996].

Гиподиагностика АЗ приводит к неадекватной терапии, осложнениям и дальнейшему прогрессированию болезни, снижению спортивных достижений и качества жизни спортсменов высших достижений. Высокая распространенность АЗ отмечена среди элитных спортсменов Швеции, Германии, Австрии [69, 139, 147]. Авторы указывают на гиподиагностику АЗ среди спортсменов высших достижений и неадекватную терапию, что может неблагоприятно отражаться на их спортивных достижениях. При аллергологическом обследовании спортсменов высших достижений из 8 различных видов спорта в команде Южной Африки, у половины из них были выявлены АЗ (Табл.1) [134].

Таблица 1. Аллергические заболевания в %, выявленные у спортсменов Олимпийской команды Южной Африки до проведения Олимпийских игр в Сиднее, 2000 г. (n=93) (КДП) В спектре аллергенов у обследованных спортсменов высших достижений преобладала сенсибилизация к клещам домашней пыли (КДП) и пыльце растений. Исследователи обращают внимание на то, что многие спортсмены не подозревали, что у них имеется аллергия и АЗ у них выявлены впервые после применения специфических аллергологических методов обследования (кожные тесты с различными группами аллергенов).

В России наиболее углубленные комплексные исследования по оценке особенностей аллергопатологии у спортсменов высших достижений Олимпийских сборных России впервые были выполнены Шартановой Н.В. в 2001 - 2004 годах [44]. Были представлены данные о высоком распространении АЗ (23,5%) среди спортсменов высших достижений. Специфическое аллергологическое обследование было проведено у 319 спортсменов высших достижений Олимпийских сборных России, занятых в различных видах спорта и включало применение кожных прик-тестов с различными группами аллергенов и выявление специфических IgE-АТ в сыворотке крови. Наши данные подтвердили наблюдения зарубежных исследователей и выявили некоторые особенности аллергопатологии у элитных спортсменов: высокий процент латентной сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам; в структуре АЗ у спортсменов сборных команд преобладали аллергический ринит (АР) и аллергодерматозы; в спектре причинно-значимых аллергенов у спортсменов высших достижений преобладала сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам; гиподиагностика АЗ у спортсменов может быть одной из причин снижения уровня здоровья, качества жизни и снижения спортивных показателей.

1.2 Основные нозологические формы аллергопатологии у спорстменов высших достижений.

Аллергические реакции, которые развиваются у спортсменов, относятся в основном к двум типам: к I (IgE–опосредованному) и к IV типу (клеточному) иммунных реакций. К I типу аллергических реакций относятся аллергический ринит, бронхиальная астма, острая крапивница, ангиоотеки, анафилаксия, а по IV типу развиваются такие заболевания, как аллергический контактный дерматит [8].

В настоящее время зарубежные авторы выделяют 3 группы аллергических заболеваний, связанных с физической нагрузкой: респираторные заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма), заболевания кожи и анафилактические реакции, индуцированные физической нагрузкой.

Аллергический ринит.

Как показали наши исследования у спортсменов высших достижений, страдавших рецидивирующими симптомами со стороны носа (заложенность носа, ринорея и др.), был выявлен АР. У 95% спортсменов этот диагноз был выставлен впервые [45].

Аллергический ринит (АР) - заболевание, характеризующееся IgEопосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в полости носа. По результатам эпидемиологических исследований распространенность АР в большинстве стран Европы колеблется от 10 до 30%. Увеличение распространения АР отмечено за последние десятилетия [202] и возможно, что у тех, кто регулярно упражняется в городских условиях, нарастающее воздействие аллергенов и загрязнителей можно отнести к причастным факторам, вносящим свой вклад в проблему. Например, при обследовании элитных спортсменов, принимающих участие в летних играх (бег на длинные дистанции, плавание, силовые и скоростные виды спорта) Helenius и коллеги обнаружили, что у бегунов на длинные дистанции оказалось наивысшим выверенное соотношение неравенств по параметру возникновения клинической пыльцевой аллергии: 3,15 (95% CI) [139]. В другом исследовании среди спортсменов-олимпийцев Katelaris и соавт. установили, что у 41 % имели место симптомы аллергического риноконъюнктивита с положительными кожными прик-тестами, у 29% выявили сезонный аллергический риноконъюнктивит с объективными отрицательными влияниями на показатели соревнований (возможности тренироваться и состязаться) в весенний период [151]. В недавно опубликованном обзоре Derman E.W. и соавт. указали, что при обследовании 446 атлетов (261 мужчин и 185 женщин), принимавших участие в различных видах спорта, распространение клинически выраженных форм аллергии было установлено у 32,1%, что превышало процент АЗ в популяции (20%) [96]. Более того, 26,5% всех атлетов и 36,1% спортсменов, тренирующих выносливость, страдали АР. Отмечено, что распространенность АЗ, в том числе АР среди мужчин и женщин примерно одинакова. Интересные данные были получены при изучении распространенности АР в зависимости от видов спорта. Так, по зарубежным данным было установлено, что чаще АР выявлялся в водных видах спорта (плавание, гребля, дайвинг), в сравнении с безводными видами спорта.

[115]. По нашим данным круглогодичный АР (КАР) чаще выявляется у спортсменов гимнастов, фехтовальщиков, борцов, а сезонный АР (САР) у футболистов, спортсменов в хоккее на траве. По данным зарубежных авторов было проведено обследование в поликлиническом отделении в секторах спорта, аллергии и астмы. Из 83 высоко тренированных спортсменов, жалующихся на аллергические симптомы, у 52% проводили лечение оральными антигистаминными препаратами, а у 60% - назальными стероидами [69].

Используя анкету Олимпийского комитета США, им удалось установить, что у 54% опрошенных (n=67) была выявлена ринорея, чихание у 50% спортсменов и зуд в носу у 43%. Несмотря на такую частоту симптомов, элитные спортсмены обычно слабо распознают их, а симптоматическое лечение верхних отделов респираторного тракта у них происходит спонтанно, что отчасти обусловлено привычкой терпеть физический дискомфорт.

Носу свойственны две основные функции: обонятельная и респираторная.

Одной из его физиологических релевантных функций является кондиционирование вдыхаемого воздуха, то есть, фильтрация, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха до того, как он достигнет нижних отделов респираторного тракта. Эта кондиционирующая функция зависит, главным образом, от кровеносных сосудов носа и желез, и она регулируется рефлексами автономной нервной системы, которые легко выходят из строя благодаря наличию хронического воспаления в носовой полости. Автономные рефлексы обычно улучшают назальную эффективность в условиях физической нагрузки:

динамические (изотонические) упражнения снижают назальную резистентность до 50% по сравнению с нормальным дыханием, что обусловлено усилением назального симпатического тонуса, вызывающего сужение кровеносных сосудов носа благодаря стимуляции -адренорецепторов. Изометрические упражнения обусловливают небольшие назальные эффекты у нормальных субъектов, но индуцируют четкое усиление назальной резистентности у лиц с ринитом. Нормальная реакция на акробатическую стойку также отражается в снижении назальной резистентности, но такая реакция отсутствует у пациентов с ринитом. С другой стороны холодный воздух или назальный контакт с водой индуцирует гиперсекрецию желез и увеличение назального отделяемого у нормальных субъектов (в условиях парасимпатического контроля) и эта реакция усиливается у пациентов с ринитом параллельно со значительным увеличением резистентности дыхательных путей носовой полости [117]. Более того, во время регулярных тренировок на спортсменов повторно воздействуют аллергены, холодный воздух, загрязнители и это может оказывать значительное влияние на их АЗ и физиологию дыхания. Например, заложенность носа при рините сдвигает нормальный тип носового дыхания к ротовому, что усиливает воздействие аллергенов, загрязнителей воздуха и других факторов окружающей среды (например, холодный и сухой воздух) на нижние отделы респираторного тракта. Несмотря на то, что некоторые спортсмены испытывают улучшение при рините в связи с физическими упражнениями (через усиление назального симпатического тонуса), ринит может усугубиться при определенных условиях:

если воздействуют аллергены, ингаляционные загрязнители или раздражители (озон или частицы дизельного топлива), особенно при тренировках на открытом воздухе. Спортсмены также могут испытывать усиление ринита под влиянием погодных условий, например, холодный или сухой воздух [101, 241].

Структурные аномалии носа, связанные с травматической спортивной практикой, могут также привести к риниту. У спортсменов с ринитом воздействие повышенных уровней воздушных аллергенов и/или ингаляционных загрязнителей в период тренировок или соревнований может усилить вероятность респираторных симптомов, индуцированных упражнениями. Это происходит в случаях аллергии на пыльцу или плесень у спортсменов, участвующих в видах спорта на открытом воздухе и при физической нагрузке в период пика аллергенных сезонов или сразу после них [73] или у спортсменов, тренирующихся или соревнующихся в условиях города (марафон, велосипедные гонки, бег трусцой). Фактически главные спортивные мероприятия, как например, летние Олимпийские игры и чемпионаты по футболу обычно планируют на конец весны и начало лета внутри или вокруг главных городских комплексов, где может быть повышенное содержание пыльцы, плесневых спор и частиц дизельных выхлопов в воздухе. Существует несколько исследований, указывающих на побочные воздействия загрязнителей внешней среды, например, озона или частиц дизельных выхлопов, на симптомы и патогенез ринита. Фактически у лиц, проживающих в загрязненных областях, возрастают уровни распространения АР и симптомов со стороны ЛОР-органов [168].

Загрязнения внешней среды в городских условиях, главным образом, происходят от дорожного движения и множества автомобильных компонентов, выпускаемых в атмосферу, причем два вида из них, вероятно, согласуются с ринитом: макрочастицы, образующиеся от неполного сгорания горючих, смазочных материалов и озона и вторичные загрязнители, образуемые в ходе зависимых от солнечного света реакций между окислами азота и летучими органическими соединениями. Продукция озона обычно наиболее высока в летний период и вокруг крупных городских центров. Воздействие высоких уровней озона окружающей среды в городских условиях может вызывать назальные симптомы и достоверные назальные эпителиальные повреждения.

Экспериментальные озоновые провокации приводят к заложенности носа, с повышенными уровнями гистамина и клетками воспаления в назальном лаваже.

Более того, озон усиливает реакцию поздней фазы на назальную аллергенную провокацию, усиливая приток эозинофилов после воздействия аллергена. В экспериментальных исследованиях воздействие озона синергично с риновирусной инфекцией, сопровождающейся усилением назальной эпителиальной экспрессии молекул межклеточной адгезии и выделением интерлейкина 8 (ИЛ-8) [76]. В эпидемиологических исследованиях в Японии, касающихся макрочастиц автомобильных загрязнителей, показано, что ринит и поллиноз наиболее распространены среди лиц, проживающих в районах с интенсивным дорожным движением в течение всего дня [109]. В этом отношении частицам дизельного выхлопа (ЧДВ) уделяют больше внимания, поскольку они могут действовать как адъюванты пыльцевых аллергенов и индуцировать выработку IgE, а также усиливать назальное аллергическое воспаление, благодаря местной продукции хемокинов и цитокинов. Это может быть важным для спортсменов с ринитом, которые тренируются (пробежки, велосипед) на открытом воздухе в городских условиях или соревнуются (марафон, велосипед) в городе на открытом воздухе, особенно весной и летом при солнечной погоде и если от них ожидают высоких результатов.

Воздействие различных условий окружающей среды, специфичных для отдельных видов спорта или физических нагрузок, может вносить свой вклад в наличие респираторных симптомов у спортсменов с ринитом. Воздействие холодного сухого воздуха, например, в зимних видах спорта, часто вызывает ринорею и назальные симптомы, даже у нормальных субъектов благодаря нейрогенным рефлексам, которые могут действовать в рамках физиологических уровней [53]. Однако, у некоторых пациентов с ринитом, особенно с неаллергическим ринитом (идиопатический или «вазомоторный» ринит), имеется особенная реактивность на провокацию холодным воздухом [101]. У таких восприимчивых лиц холодный сухой воздух приводит к выделению медиаторов из тучных (гистамин, триптаза) и эпителиальных клеток, что может быть вторичным по отношению к усилению осмолярности секретов слизистых.

Этот ответ может быть также причастен к риниту, индуцированному упражнениями, что проявляется в увеличении осмолярности жидкости, содержащейся в дыхательных путях, и обусловлено, как считается, разогревом и потерей воды. В своем исследовании, проведенном в Австралии среди олимпийских спортсменов, Katelaris и соавторы установили, что у атлетов, занятых в водных видах спорта, более вероятны симптомы ринита и аллергической сенсибилизации по сравнению с другими видами спорта [151]. У элитных пловцов усиленная вентиляция во время тренировок и соревнований приводит к повторному и пролонгированному воздействию дериватов хлора, исходящих из дезинфицирующих средств в воде. Повторные воздействия этих летучих химикатов могут вызвать воспаление слизистой, что способствует повышенной сенсибилизации к воздушным аллергенам и бронхиальной реактивности, обычно обнаруживаемых у элитных пловцов и это также может вносить свой вклад в профессиональную астму. Более того, лица с АР показывают более заметную реакцию (заложенность носа) после раздражающей назальной провокации с хлорином [124].

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. Глазные симптомы существенно снижают качество жизни и работоспособность пациентов, что сопровождается увеличением затрат на лечение АР и АК.

Одной из причин возникновения глазных симптомов является назо-окулярный рефлекс, возникающей в результате стимуляции парасимпатических нервов слизистой полости носа медиаторами аллергического воспаления. Другим осложнением АР является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов, которые даже после радикальных хирургических вмешательств склонны к повторному произрастанию.

Для пациентов с АР, особенно в сочетании с аденоидитом или полипозом носа, характерны частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции с развитием синуситов (в том числе пансинуситов). В свою очередь это приводит к необходимости назначения антибактериальной терапии, пункций верхнечелюстных пазух, неоднократных рентгенологических исследований, а в тяжелых случаях – лечения в условиях стационара. Нередко АР сочетается с серозным средним отитом и евстахеитом.

В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно. Существует взаимосвязь между выраженностью симптомов АР и тяжестью проявлений БА. При наличии бытовой сенсибилизации у больных отмечается повышение неспецифической гиперреактивности слизистой носа и бронхов, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении слизистой дыхательных путей, поддерживаемого бытовыми аллергенами даже в период видимой клинической ремиссии АР [7].

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями было показано, что АР имеет тенденцию к прогрессирующему ухудшению течения заболевания:

со временем нарастает выраженность и продолжительность обострений, присоединяются новые симптомы (такие как кашель и удушье), возрастает потребность в медикаментах симптоматической и базисной терапии.

сосуществуют, даже при отсутствии атопии, опубликованы данные о симптомах ринита у 80% - 90% лиц с астмой, а симптомы астмы описаны у 19-38% у лиц с аллергическим ринитом. Эпидемиологические исследования указывают на то, что 40% пациентов с АР могут иметь астму, а проспективные работы свидетельствуют, что ринит часто предшествует развитию астмы [71]. Более того, у многих пациентов с одним лишь ринитом выявляют неспецифическую бронхиальную гиперреактивность и это служит вероятным фактором риска для развивающейся астмы. Пациенты с АР показывают усиленную эозинофильную активность как в верхних, так и в нижних отделах респираторного тракта. У этих пациентов назальная аллергенная провокация может вызвать усиленную бронхиальную гиперреактивность, что свидетельствует о том, что нарушения и верхних, и нижних отделов респираторного тракта характеризуют общие признаки воспаления. Лечение АР также способствует борьбе с астмой, что подкрепляет связь между обоими заболеваниями [161]. Интраназальные стероиды предупреждают сезонное увеличение неспецифической бронхиальной гиперреактивности и астматические симптомы, связанные с воздействием пыльцы, а у пациентов с круглогодичным ринитом интраназальные кортикостероиды также уменьшают симптомы астмы, бронхоспазм, вызванный физическими упражнениями и бронхиальную реактивность на метахолин [7].

Основательные знания о типах сезонных аллергенов, а также расчеты, касающиеся поллютантов, колебаний температуры и влажности позволят спортсменам полностью подготовиться к соревнованиям. Однако, стратегии по исключению аллергена не всегда осуществимы на практике для спортсменов, выступающих на открытом воздухе. Аллергологическое тестирование должно входить в предсезонное медицинское обследование спортсмена. Это позволит выявить спортсмена группы риска и иметь время для профилактики.

Лечение аллергического конъюнктивита включает исключение аллергена (по возможности) и направленного лечения антигистаминными препаратами, кортикостероидами или глазными каплями, стабилизаторами мембран тучных клеток. Эффективно орошение солевым раствором носовой полости для снижения контактов аллергенов со слизистой носа.

Интраназальные кортикостероиды остаются наиболее успешным видом лечения для снижения умеренных – тяжелых симптомов и улучшать качество сна как при аллергическом, так и неаллергическом рините. Интраназальные кортикостероиды не запрещены и для них не требуется ни «Изъятия из Терапевтического использования», ни Декларации об использовании.

Применение системных кортикостероидов (оральных, внутривенных, внутримышечных или ректальных), однако, запрещено у соревнующихся спортсменов, а для применения этих медикаментов требуется, которое заполняют и подписывают у ответственных лиц.

Пероральные антигистаминные препараты второго поколения являются важными и эффективными для облегчения симптомов аллергического ринита.

Эти более новые медикаменты не оказывают побочного действия на центральную нервную систему (седативный эффект), который ассоциируется с первым поколением лекарств и они не запрещены Всемирным анти-допинговым комитетом (WADA).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов также полезны в лечении аллергического ринита, особенно в сочетании с астмой.

Несмотря на то, что не установлен и не предложен надежный стандарт медицинского лечения аллергического ринита, некоторые команды врачей все еще используют вазоконстрикторы для острого лечения спортсменов с ринитом, поскольку форма quick-fix - достижение быстрого результата - позволяет спортсменам соревноваться без усиленного типа дыхания, а ночью дышать через нос. Пероральные и интраназальные альфа-адренергические агонисты являются вазоконстрикторами и поэтому эффективными деконгестантами, но могут быть причиной бессонницы, потери аппетита и возобновления симптомов заложенности носа [113]. Важно отметить, что использование составов, содержащих эфедрин (любого порядка применения) запрещено для спортсменов, участвующих в соревнованиях. Кроме того, инструкции, касающиеся псевдоэфедрина, изменились в этом году. Псевдоэфедрин в настоящее время включен в Перечень запрещенных медикаментов от 2010 года как специфический стимулятор, запрещенный «В соревнованиях» на пороговом значении содержания в моче 150 микрограмм / мл.

отношении групп спортсменов, несмотря на то, что она является эффективным лечением для неспортивных представителей населения [17]. Спортсменов с специалистам-аллергологам для дальнейшей оценки на предмет проведения АСИТ.

Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами АР и сопутствующими заболеваниями, а также головная боль, повышенная раздражительность и утомляемость, снижение концентрации внимания существенно ограничивают профессиональную деятельность спортсмена и ухудшают качество жизни.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье, уровень спортивных показателей и качество жизни спортсменов высших достижений проблема АР может считаться одной из самых актуальных.

Бронхиальная астма у спортсменов Астма, индуцированная физическими упражнениями (АИФУ), имеет место почти у 40% пациентов с АР, но часто протекает нераспознанной у детей и атлетов. Известно, что физические нагрузки могут быть пусковым или триггерным фактором для провокации приступа БА. Примерно у 75-80% астматиков вне лечения может возникнуть приступ астмы во время выполнения физического упражнения. Бронхиальная астма (БА) встречается у 10-50% профессионально тренирующихся спортсменов. Примерно в 90% случаев у этих спортсменов отмечается бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой и не зависящий от наличия или отсутствия атопии [51, 56]. По нашим данным в структуре АЗ у спортсменов высших достижений сборных команд России БА составила 5,3% и в основном у фигуристов, футболистов и спортсменов водного поло [Шартанова Н.В., 2004].

Исследования распространенности БА, в том числе АФУ, первоначально включали в себя анкетные опросы [78]. Так, в 1986 году олимпийским комитетом США проведено исследование американских спортсменов, участвовавших в Летних Олимпийских Играх 1984 года в Лос-Анджелесе: у 67 из американских спортсменов выявили БА или АИФУ. Причем страдающие астмой атлеты выиграли 41 олимпийскую медаль. Обследование велосипедистов в году дало еще более высокие результаты – около 45% спортсменов указывали на симптомы астмы [241] Еще в конце 80-х годов первые сообщения о влиянии физических нагрузок на развитие неспецифической бронхиальной гиперреактивности (БГР) касались пловцов у которых было выявлено, что интенсивные тренировки, направленные на развитие выносливости, увеличивают БГР, выявляемую тестом с гистамином.

Причем возрастание гиперреактивности зависело от интенсивности тренировок [147].

Длительная усиленная вентиляция в результате частых тренировок в напряженном режиме и соревнований наряду с факторами окружающей среды, например, холодным воздухом и хлорином в плавательном бассейне, вызывает воспаление и бронхиальную гиперреактивность и все это является возможной причиной для усиленного распространения астмы, индуцированной физическими упражнениями (АИФУ). Астма и аллергия представляют собой нарастающие проблемы для активно соревнующихся спортсменов с усиливающимся распространением бронхоконстрикции, индуцированной физическими упражнениями, что описано у элитных спортсменов, особенно у тренирующихся на выносливость [52]. Воздействие интенсивной физической нагрузки может усиливаться за счет неблагоприятных условий окружающей среды во время физической активности, например, холодного воздуха для зимних видов спорта и органических хлорированных продуктов в закрытых плавательных бассейнах у пловцов [64]. Более того, интенсивные тренировки с крайне высокими уровнями физикального соответствия и максимальным поглощением кислорода (V`O2 max), которых в наши дни достигли элитные спортсмены, могут затруднять выявление отличий между физиологическими и патологическими пределами для максимальных тренировок. Это подчеркивает необходимость развития надежных диагностических критериев для АИФУ и бронхиальной гиперреактивности, связанной со спортом. По данным зарубежных авторов сообщается о распространении бронхиальной гиперреактивности к метахолину у 100 (49%) соревнующихся атлетов в различных видах спорта по сравнению с лицами «сидячего» образа жизни (28%).Распространение варьировало среди спортсменов, выступающих в условиях холодного воздуха, сухого воздуха, влажного воздуха, а также их комбинаций[194, 158, 195]. Астма, диагностированная врачом, описана у 17% бегунов на длинные дистанции, у 8% спортсменов, выступающих в скоростных и силовых видах спорта, а также у 3% лиц в контроле. Высокий уровень распространенности бронхиальной гиперреактивности (48%) на гистамин также был обнаружен среди пловцов [64]. Актуальной тема АИФУ у спортсменов стала в связи с развитием спорта и выходом ведущих («элитных») спортсменов на чрезвычайно высокие нагрузки как в соревновательный, так и в тренировочный период.

Наиболее часто АИФУ выявляют у спортсменов тех видов спорта, где требуется высокая выносливость [138].Считается, что непосредственное значение в формировании АИФУ, играет воздействие холодного воздуха, охлаждение и последующее перегревание дыхательных путей, высушивание слизистой оболочки респираторного тракта, механическая стимуляция дыхательных путей вследствие повышенной вентиляции, повышение осмолярности и дегрануляция тучных клеток [53]. Для индукции АИФУ важное значение имеют два основных фактора: в первую очередь – это тип физической активности (например, упражнение, требующее очень сильной гипервентиляции, что быстрее спровоцирует АИФУ), второе – состояние окружающей среды (температура, влажность, задымленность и др.). Показано, что АИФУ чаще возникает при воздействии холодного и сухого воздуха. Более того известно, что если реактивность бронхов высока, то достаточно умеренного усиления вентиляции, чтобы вызвать бронхоспазм. Если реактивность бронхов умеренная (например, в случае пыльцевой аллергии у больного в межсезонный период), то вентиляция должна достичь очень высоких уровней для того, чтобы вызвать бронхоспазм [237]. Типичным примером подобной ситуации являются больные, в том числе спортсмены, страдающие поллинозом. Среди них весной, например, заметно увеличивается число случаев АИФУ. Это происходит из-за вдыхания большого числа различных видов пыльцы, а также из-за усиления гиперреактивности бронхов вследствие аллергического воспаления дыхательных путей, наблюдаемого в этот период. То же самое происходит и летом у спортсменов, сенсибилизированных к пыльце растений. Наиболее часто АИФУ развивается у лиц с бытовой сенсибилизацией, что обусловлено наличием хронического персистирующего аллергического воспаления респираторного тракта и высокой специфической и неспецифической тканевой назальной и бронхиальной гиперреактивностью слизистых дыхательных путей.

Риск развития АИФУ зависит от вида спорта и выполняемых упражнений [224].

Существует четкое различие между силовыми тренировками и упражнениями на выносливость. Хорошо известно, что занятия некоторыми видами спорта сопровождаются меньшим риском развития приступа астмы (например, плавание).

Предметом обсуждений является вопрос об использовании ингаляционных противоастматических лекарств, в частности, ингаляционных 2-агонистов, что становится очень распространенным явлением среди элитных спортсменов во всем мире. В 1993 году медицинская Комиссия Международного Олимпийского комитета (МОК) ограничила использование ингаляционных 2-агонистов даже для спортсменов-астматиков, разрешив применять лишь 2-агонисты короткого действия (БАКД), тербуталин и сальбутамол в виде ингаляций для спортсменов, страдающих астмой. Сальбутамол и тербуталин должен назначать врач, при этом диагноз астмы подтверждает лечащий врач. Основываясь на работах, касающихся воздействия ингаляционных БАКД и пролонгированных 2агонистов в условиях состязания (виды спорта на выносливость, силу и скорость) МОК, начиная с 1996 года разрешила сальметерол, а затем позже (с 2001 года) формотерол для использования у спортсменов. Дальнейшие правила были введены Медицинской Комиссией в ноябре/декабре 2001 г. незадого до зимних Олимпийских игр в Солк Лейк Сити, согласно которым требовались приложения и документация о повышенной бронхиальной реактивности и/или АИФУ, подтвержденная отпечатанными на бумаге замерами легочной функции [69, 12].

В случае выбора лечения для спортсменов, а не для ординарных пациентовастматиков, следует учитывать некоторые дополнительные факторы. Для спортсменов высших достижений важно не только контролировать симптомы патологический процесс, чтобы уменьшить его влияние на спортивные состязания, часто проводимые в экcтраординарных условиях и это важно в равной степени [11,12]. Поэтому предписанное лечение должно оказывать оптимальное воздействие на астму, а также необходимо тщательно оценить вероятность потенциальных побочных эффектов лечения. Оптимальное лечение астмы, нацеленное на снижение бронхиальной гиперреактивности (БГР) и поддержание контроля активности заболевания, важно для преодоления АИФУ, это дает возможность атлетам принимать широкое участие в физических Противовоспалительное лечение ингаляционными кортикостероидами в настоящее время является наиболее важным и эффективным лечением для астмы и для преодоления АИФУ. Ингаляционные кортикостероиды улучшают состояние при АИФУ гораздо быстрее, чем при БГР, судя по показателям бронхиальной провокации с метахолином. Ингаляционные кортикостероиды обладают как системными, так и местными побочными проявлениями, которые нужно иметь в виду, особенно в связи со спортом и бронхоспазмом, индуцированным физическими упражнениями [8,12, 173].

(ингибиторы синтеза лейкотриенов и антагонисты рецепторов лейкотриенов) снижают АИФУ. Двухдневное применение монтелукаста или однодневное применнение залейтона снижало проявления АИФУ как у детей, так и взрослых [219]. К другим противовоспалительным препаратам, которые использовались в течение многих лет, относятся двунатриевый кромогликат и родственный недокромил натрия [8]. Наиболее типичные благотворные воздействия недокромила натрия на АИФУ заключаются в протективном эффекте, когда принимают эти лекарства непосредственно перед упражнениями.

Несколько различных фармакологических препаратов, примененных до выполнения упражнений, защищают от АИФУ. Наиболее типичной группой терапевтических препаратов, применяемых перед выполнением физических упражнений, являются ингаляционные 2-агонисты. Вероятно, представляет интерес то, что недавно разработана другая концепция для лечения астмы, а именно: использование комбинации ингаляционных кортикостероидов с 2агонистом форметеролом как для обострений астмы, так и для регулярного ее лечения. Однако, регулярное использование только ингаляционного 2 – агониста пролонгированного действия для БИФУ следует в настоящее время рассматривать с некоторой озабоченностью. Для лечения спортсменовастматиков использование по мере необходимости такой комбинации может представлять интерес и исследования в этой области следует проводить. Вопервых, следует помнить о толерантности, которая нередко развивается при длительном использовании этих препаратов, а во-вторых, систематический обзор литературы указал на повышенный риск тяжелых сердечно-сосудистых побочных эффектов у пациентов, которые принимают ингаляционные 2агонисты пролонгированного действия на постоянной основе [31, 51,52].

Рекомендовано не назначать 2-агонисты пролонгированного действия без одновременного приема ингаляционных стероидов.

Ипратропиум бромид может быть эффективным против АИФУ у некоторых, но обычно не у большинства пациентов. Дополнительное защитное бронходилататорное действие можно получить, если добавлять ипратропиум спортсменов должно следовать общим рекомендациям лечения астмы.

Сообщения о симптомах АИФУ и других хронических респираторных симптомах у спортсменов нужно верифицировать объективной диагностикой с помощью стандартизированных нагрузочных тестов или других мер прямого или непрямого воздействия на БГР, поскольку существуют несколько важных дифференциальных диагнозов для АИФУ.

АИФУ без других клинических проявлений астмы можно контролировать наилучшим образом благодаря использованию кратко действующих ингаляционных 2-агонистов, принимаемых за 10-15 минут перед выполнением упражнения. АИФУ в сочетании с другими симптомами астмы можно прекрасно контролировать с помощью противовоспалительного лечения, либо как такового, либо в комбинации с лечением, облегчающим симптомы.

Предпочтительное лечение представляют ингаляционные кортикостероиды в дозах от низких до умеренных. В некоторых ситуациях (например, у атлетовастматиков с очевидной АИФУ, но не удовлетворяющим требованиям, учрежденным WADA и Медицинской комиссией МОК, по использованию ингаляционных кортикостероидов) можно пытаться применять только антилейкотриеновые препараты, но нужно четко отслеживать и оценивать эффективность лечения. Вне полного контроля ингаляционными кортикостероидами на выбор добавлять:

А) коротко-действующие ингаляционные 2-агонисты перед выполнением упражнения или пролонгированного действия кортикостероидам. Следует отметить, что отсутствие ответа на лечение может быть поэтому обусловлено ошибочным диагнозом, что потребует переоценку диагноза АИФУ. Другая причина отсутствия реакции кроется, вероятно, в неподатливости лечению. Это следует принимать во внимание наряду с методикой ингалирования.

Спортсмены-астматики зависят от оптимального и успешного лечения астмы, поскольку состояние здоровья позволяет им успешно выступать в спортивных соревнованиях. С другой стороны, спортсмены-астматики не должны находиться в лучшем состоянии по сравнению со своими здоровыми партнерами-атлетами, поскольку не исключена возможность того, что лекарства, применяемые для лечения астмы, могут улучшить результаты соревнований. В этом аспекте нужно сфокусировать внимание особенно на использовании 2агонистов и стероидов. Никаких видов системного использования этих препаратов у спортсменов не допускается, в то время, как применение в виде ингаляций разрешено для спортсменов-астматиков, но не для здоровых атлетов.

Эти лекарства перечислены в списке допинговых препаратов со специальными ограничениями, тогда как астматические препараты – теофиллин, ипратропиум бромид, антилейкотриены, кромогликат натрия и недокромил натрия, а также противоаллергические, например, антигистаминные препараты – не являются предметом ограничения. Местные стероиды, например, для дерматологического использования, для назальных или конънктивальных аппликаций подвергались некоторым ограничениям, но в настоящее время разрешены без каких-либо запрещений. Ингаляционные кортикостероиды и ингаляционные 2-агонисты являются на сегодняшний день обычными лекарствами, используемыми при астме, с некоторыми ограничениями [8, 12, 31]. Ингаляционные 2-агонисты являются предметом специфических требований, касающихся наличия БГР или обратимости воздействия бронходилататоров, чтобы стать разрешенными для использования их в период, охваченный регламентом МОК. WADA не предъявляет такие требования, но некоторые атлетические организации, например, Международная ассоциация Атлетических Федераций (МААФ IAAF) предъявляют.

Аллергические заболевания кожи у спортсменов.

К одной из распространенных патологий у спортсменов высших достижений относятся изменения состояния кожных покровов. Как известно, в период выполнения физических упражнений человек подвержен воздействию различных факторов окружающей среды: колебания температуры воздуха, воздействие солнечного излучения и аэроаллергенов, подверженность инфекционным воздействиям [149].

Кожные функции и адаптационные процессы, включающие гомеостаз температуры тела и защиту от внешних факторов, важны для должного функционирования организма, а также и для оптимальных спортивных выступлений. Кожа испытывает провокационные воздействия в связи с определенной спортивной деятельностью. Упражнения индуцируют изменения гидрофильного слоя поверхности кожи и повышают рН кожи в результате ассоциированных изменений в кожных буферных системах. Усиленное потение и сниженная возможность испарения из-за спортивной одежды модифицируют защитные способности кожи посредством изменения характера гидролипидного барьера и поверхностной флоры. Кроме того, воздействие солнца и других атмосферных явлений служит пусковым фактором для серии событий в коже, включая расторжение молекулярных связей, образование свободных кислородных радикалов, выработку пероксидазы и денатурацию некоторых белковых структур [47]. Более того, частое омовение и местное применение каких-либо средств изменяет нормальный кожный гомеостаз у спортсменов, усиливая возможность развития контактного дерматита, связанного с воздействием раздражающих веществ, или аллергического контактного дерматита. Также считается, что ментальный и физикальный стресс может усиливать частоту кожных нарушений, включая определенные аллергические состояния[166].

Одним из наиболее частых проявлений кожных аллергических реакций у спортсменов является крапивница.

Крапивница – этиологически гетерогенная группа заболеваний и состояний, объединенных основным симптомом и первичным кожным элементом – волдырем [15]. В настоящее время не существует официальных эпидемиологических данных о распространенности данного заболевания среди спортсменов, хотя в литературе описаны такие случаи. Наиболее частыми формами крапивницы у спортсменов являются следующие: 1.Физическая крапивница, которая является результатом воздействия таких физических факторов, как инсоляция, холод, давление, вода, солнце, вибрация и др. Так, у конькобежцев, фигуристов описаны отдельные случаи холодовой крапивницы [58]. Также описан ряд случаев аквагенной крапивницы у пловцов.

Холинергическая крапивница. Классическая холинергическая крапивница характеризуется появлением мелких волдырей, размером от 2 до мм на фоне эритемы и является результатом повышения температуры тела на фоне физической нагрузки, лихорадки, стресса, горячего душа и т.п.

3. Аллергическая крапивница, основными триггерами которой могут быть некоторые лекарственные препараты, пищевые аллергены, ужаления насекомых, пыльца растений и др.

Идиопатическая крапивница, ассоциированная с хроническими заболеваниями: аутоиммунным тиреоидитом, вирусными и бактериальными инфекциями, паразитарными инвазиями, неспецифическими хроническими воспалительными процессами и др.

5. Психогенная крапивница, индуцированная психо-эмоциональными перегрузками. Постановка диагноза крапивницы основана на визуальном осмотре, однако при подозрении на физическую или холинергическую крапивницу проводят различные провокационные тесты [10]:

Физические упражнения:

интенсивная ходьба до 30 мин., Погружение в горячую ванну (40-45 0С) на 10-15 мин.

Локальный фармакологический тест с метахолином.

Тепловая проба: контакт кожи с цилиндром с горячей водой температурой 50-55 0С в течение 5 мин.

аппликация кубика льда на область предплечья в течение 10 -15 мин.

Выполнение физических упражнений в течение 15 мин. на холоде (40С) Пребывание в холодном помещении (4 0С) без одежды в течение 10мин.

Тест на выявление крапивницы от давления: ходьба в течение 20 мин с грузом 6-7 кг, подвешенным на плечо.

Тест при подозрении на вибрационную крапивницу: лабораторный вибратор приложить к предплечью на 4 мин.

Для выявления аквагенной крапивницы: водный компресс 35 0С на 30 мин.

Для выявления солнечной крапивницы: облучение кожи светом разной длины волны.

Основные принципы терапии крапивницы у спортсменов не отличаются от таковых при лечении в общей популяции населения и заключаются в следующем: профилактика обострений в основном сводится к избеганию контактов с провоцирующими факторами. Так, при наличии холинергической крапивницы рекомендуют исключать физическую нагрузку, перегревание; при крапивнице от давления – избегать ношения тесной одежды, обуви, длительного и тесного контакта с одеждой; при холодовой крапивнице – исключить контакт с низкими температурами и др.; соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты с исключением продуктов гистаминолибераторов, пищевых добавок, красителей, консервантов и т.д. При наличии аллергических форм крапивницы исключают «виновные» аллергены (например, рыбу, яйца, лекарственные препараты – НПВП, местные анестетики и др.); медикаментозная терапия [129].

Аллергический контактный дерматит.

Кожа спортсменов подвержена ежедневному воздействию травмирующих факторов: трения, перегревания, переохлаждения, повышенного потоотделения, а также контакту с множеством аллергенов и химических агентов. На фоне интенсивных физических нагрузок влияние этих факторов нередко вызывает развитие как простого, так и аллергического контактного дерматита (АкД), который может носить хронический характер. АкД относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций). От момента самого первого контакта с аллергеном до возникновения симптомов АкД проходит не меньше 14 дней. У пациента с уже развившейся аллергией и имеющейся гиперчувствительностью к данному веществу это время уменьшается до трех суток. Такая относительно медленная скорость развития симптомов заболевания отличает АкД от аллергических реакций немедленного типа, при которых скорость развития симптомов может исчисляться минутами.

В связи с особенностями профессиональной деятельности спортсменов существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию контактных дерматитов. К ним относятся использование различных видов спортивного инвентаря, элементы которого могут содержать синтетические клеи, металлы, текстильные красители, резину, кожу и кожезаменители, а также контакт с топическими антисептиками и анестетиками, с пыльцой растений и с клещами домашней пыли у спортсменов, играющих на открытом воздухе и в закрытых помещениях, соответственно. Основным аллергеном, взывающим контактную сенсибилизацию у спортсменов, является резина. Этилбутилтиомочевина входит в состав обувных стелек, гидрокостюмов и защитных очков.

Меркаптобензотиазол присутствует в обувных стельках, подводных масках и шапочках для плавания. Также описаны случаи аллергии к формальдегиду в составе резины и к местным анестетикам, антисептикам и антибиотикам (например, к бензокаину, неоспорину) У гольфистов и других спортсменов, занимающихся на открытом воздухе, описаны случаи фитодерматитов, вызванные контактом с сумахом или ядовитым плющом. Ниже представлена сводная таблица (табл. 2) контактных аллергенов, которые могут вызывать аллергические контактные дерматиты у спортсменов в зависимости от вида спорта [57].

Основными клиническими признаками АкД являются покраснение, отечность кожи, появление мелких везикул и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые локализуются в местах непосредственного контакта с повреждающим веществом. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции [48]. Особенностью течения АкД у спортсменов является тяжесть течения заболевания и интенсивность поражения кожи в связи с частым и неизбежным контактом со спортинвентарем, одеждой, а также усиленным трением кожи и повышением контакта с аллергенами и интенсивным кровообращением, в результате которого происходит усиление контакта аллергена с кожей.

Таблица 2. Основные вещества, при контакте с которыми описано развитие АкД у спортсменов Парусный спорт Очки для плавания Бензолпероксид Теннис Пластик рукоятки Изофорон диамин и эпоксидная *PTBP-FR (para-tertiarybutylphenol-formaldehyderesin) паратертиарибутилфенол-формальдегидная резина ** IPPD (N-isopropyl-N-phenylparaphenylenediamine) - N-изопропил-Nфенилпарафениленэдиамин.

*** CPPD (N-cyclohexyl-N’-phenyl-1,4-phenylenediamine) - N-циклофенил – N’ фенил – 1,4 – фениленэдиамин.

**** DPPD (N,N’-diphenyl-p-phenylenediamine) – N,N’ дифенил – p фениленэдиамин.

Также, в связи с вышеописанными особенностями работы иммунной системы, спортсмены чаще, чем больные АкД в общей популяции подвержены присоединению вторичной инфекции при АкД. Диагноз АкД у спортсменов устанавливают на основании анамнеза и характерной клинической картины. Для подтверждения диагноза АкД необходимо проведение углубленного аллергологического обследования, которое может включать в себя следующие методы:

Сбор аллергологического анамнеза Постановка кожных прик-тестов может быть полезной в тех случаях, когда подозреваемым аллергеном является пыльца растений, клещи домашней пыли или другие ингаляционные аллергены.

Основным методом диагностики АкД является аппликационный тест или (патч-тест) с химическими носителями. В большинстве исследований, посвященных изучению АкД у спортсменов, использовали именно этот метод.

Так, например, положительные результаты аппликационных тестов к диэтилтиомочевине и дибутилтиомочевине, входящей в состав гидрокостюмов, масок и шапочек для плавания, были выявлены у пловцов [244].

Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови может оказаться информативным в ряде случаев и назначается по показаниям.

Дифференциальный диагноз АкД у спортсменов В первую очередь АкД необходимо дифференцировать с простым контактным дерматитом (КД), который развивается под воздействием неспецифических раздражителей. Клинические проявления АкД и КД практически не отличаются, однако простой контактный дерматит развивается без участия иммунных механизмов и при аллергологическом обследовании выявить аллергию, как правило, не удается. Так, например, у пловцов, занимающихся как в пресной, так и в соленой воде, нередко развивается зуд пловцов (контактный дерматит) от воздействия как пресной, так и соленой воды, а у спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, существует риск развития обморожений.

Следует отметить, что спектр заболеваний кожи у спортсменов, с которыми приходится дифференцировать АкД у спортсменов, достаточно широк и включает в себя инфекционные заболевания кожи, заболевания, вызванные влиянием факторов окружающей среды, механические повреждения кожи и даже новообразования.

Лечение АкД у спортсменов.

1. Элиминацию подозреваемых веществ. Выполнение данного принципа у спортсменов нередко бывает затруднительным в связи с их профессиональной деятельностью, и в ряде случаев с невозможностью полного исключения контакта с аллергеном, а также с высоким риском возможных перекрестных реакций с другими веществами, являющимися составными частями спортивного оборудования или обмундирования. В настоящее время разработан ряд альтернативных материалов, из которых изготавливают спортивное снаряжение. Например, разработана технология изготовления обувных стелек из полиуретана и защитных очков из неопрена, силиконовых защитных масок и плавательных шапочек, которые не обладают или имеют минимальные аллергенные свойства.

2. Медикаментозная терапия Топические глюкокортикостероиды (ТГКС), препаратами выбора являются препараты 3 и 4 классов активности (клобетазол, мометазона фуроат, и т.д.). Также в ряде работ показана целесооборазность применения ТГКС под повязку. Однако продолжительность лечения не должна превышать 7 суток, особенно при распространенном поражении кожи [48].

В случае присоединения инфекции используются комбинированные препараты с антимикробным действием.

При крайне тяжелом и распространенном течении АкД показано применение системных ГКС (преднизолон, дексаметазон) интенсивность кожного зуда при АкД у спортсменов.

Анафилаксия, индуцированная физическими упражнениями В 1980 году описан синдром, названный анафилаксией, индуцированной физической нагрузкой. Наиболее часто анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (АнИФУ) встречается у бегунов. Анафилаксия может быть зависимой от приема пищи и независимой от него. Триггером для развития АнИФУ может быть любая физическая активность, но в основном медленная ходьба, оживленная прогулка, танцы и аэробные виды спорта [203].

АнИФУ относится к достаточно редким заболеваниям, в большинстве систематических эпидемиологических исследований не проводилось. Также в настоящее время нет данных о частоте возникновения случаев АнИФУ среди спортсменов. Эпидемиологические исследования позволили выявить ряд особенностей, характерных для АнИФУ. У 50% исследованных пациентов имелись данные о наличии аллергических заболеваний (АтД, БА, АР) в анамнезе.

Более чем у 50% спортсменов с АнИФУ имелись аллергические заболевания у родственников, что может быть свидетельством генетической предрасположенности. Средний возраст пациентов, у которых отмечено развитие АнИФУ - 37,5 лет (от 13 до 77 лет). Занятия при высокой температуре воздуха увеличивают риск развития АнИФУ более чем на 60%, высокая влажность и низкая температура окружающей среды увеличивает риск на 20 – 30%.

Симптомы анафилаксии могут развиваться на любом этапе физической нагрузки, а в некоторых случаях сразу после окончания тренировки. Как правило, быстро развивается целый ряд быстропрогрессирующих системных симптомов, которые условно можно разделить на ранние и поздние [225].

Частота приступов и прогноз их развития отличается у пациентов с АнИФУ и у пациентов с АнИФУ, ассоциированной с употреблением пищевых продуктов. Большинство пациентов занимаются регулярно, однако приступы возникают не при каждой тренировке. У некоторых спортсменов приступы развиваются при увеличении интенсивности физической нагрузки. У других пациентов приступы могут быть крайне редкими: 1-2 раза в течение нескольких лет. Такие случаи, вероятнее всего, обусловлены влиянием неизвестных дополнительных триггерных факторов (котриггеров), оказывающих влияние одновременно с пищевым фактором [122]. Заболевание является достаточно редким, а трудности воспроизведения АнИФУ и связь развития ее симптомов с рядом сопутствующих обстоятельств создает сложности для изучения его патогенеза. Считается, что в основе развития АнИФУ лежит высвобождение вазоактивных медиаторов из тучных клеток в ответ на действие триггерных факторов и кратковременное повышение уровня гистамина и триптазы в плазме Однако специфические патофизиологические изменения и механизмы, [13].

запускающие активацию тучных клеток, изучены недостаточно. Наиболее изучен патогенез форм АнИФУ, ассоциированных с употреблением пищевых продуктов.

Известно, что пациенты с такой формой АнИФУ переносят продукты вне воздействия физической нагрузки. Вероятнее всего, развитие данной формы обусловлено временным увеличением чувствительности к некоторым продуктам, индуцированным физической нагрузкой.

Диагноз АнИФУ в большинстве случаев устанавливают клинически на основании симптомов анафилаксии, основными критериями диагноза АнИФУ являются следующие [203, 75]:

Симптомы анафилаксии развиваются во время или непосредственно после физической нагрузки;

Отсутствуют другие заболевания или причины, которые могут вызвать развитие анафилаксии.

При АнИФУ, ассоциированной с пищей симптомы анафилаксии не развиваются при употреблении тех же продуктов без физической нагрузки, и, наоборот, физическая нагрузка без предварительного употребления этих продуктов не приводит к развитию анафилаксии [19].

Необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением следующих подробностей [131]:

Связан ли каждый из приступов с физическими упражнениями? Если нет, тогда, вероятнее всего, пациент страдает пищевой аллергией, симптомы которой могут усиливаться при физической нагрузке, но также могут развиваться и в ее отсутствие, что исключает диагноз АнИФУ.

Всегда ли развитие приступа связано с определенной степенью интенсивности физической нагрузки, или, возможно, его развитие связано с различной степенью интенсивности нагрузки. Эта информация может быть полезной в определении степени физической нагрузки, которую пациенту не следует превышать в будущем.

Уменьшаются ли симптомы при прекращении физической нагрузки?

Данная информация полезна для дифференциального диагноза АнИФУ и АнИФУ, ассоциированной с пищей.

Вызывают ли другие причины, которые приводят к перегреванию тела (сауна, горячий душ, высокая температура воздуха), симптомы аллергии?

Если да, то необходимо проводить дифференциальный диагноз с холинергической крапивницей.

лекарственные препараты или алкоголь в течение 24 часов до физической нагрузки.

Где происходят приступы анафилаксии (например, в закрытых помещениях или на воздухе). Есть ли какие – либо определенные условия окружающей среды, при которых происходят приступы (например, высокая влажность, сезон пыления определенных растений)?

Были ли у пациента в анамнезе другие аллергические заболевания (например, аллергический ринит или хроническая крапивница)?

употреблением пищевых продуктов, целесообразно выяснить, случались ли приступы анафилаксии только при употреблении конкретного продукта без дополнительной физической нагрузки.

Есть ли у пациента аллергические реакции на пищевые продукты, в том числе связанные с перекрестной аллергией к пыльцевым аллергенам?

Необходимо выяснить, какие именно продукты употреблял пациент в течение 24 часов до нагрузки, включая соки, продукты с консервантами, белковые продукты, пищевые добавки, продукты быстрого приготовления, которые могут содержать злаки, фрукты, орехи, сою, желирующие агенты и пр.

Лечение приступа АнИФУ не отличается от лечения анафилаксии любого генеза и включает основные принципы:

Немедленное введение адреналина п/к;

антигистаминные препараты;

глюкокортикостероиды (ГКС);

После купирования приступа в каждом конкретном случае необходима разработка мер профилактики [91]. Выявление пищевых, ингаляционных и лекарственных аллергенов и исключение данных продуктов перед физической нагрузкой за 4-6 часов, подбор соответствующей диеты может быть полезным в ряде случаев АнИФУ, ассоциированой с продуктами. Тем не менее, соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты с исключением продуктов гистаминолибераторов за 24 часа перед физической нагрузкой показано во всех случаях. Целесообразно подбирать индивидуальный режим тренировки с определением оптимальной интенсивности нагрузки. Также полезно создание благоприятных условий тренировки: избегать тренировок при высокой влажности, высокой температуре воздуха. При первых симптомах приступа необходимо прекратить тренировку. Постепенное увеличение нагрузки позволит спортсменам лучше адаптироваться и избежать развития приступа [250].

Все спортсмены с АнИФУ должны находиться под наблюдением врача аллерголога, должны быть инструктированы о правильном использовании эпинефрина и адекватном поведении при развитии приступа. Больной не должен тренироваться один, тренировки необходимо проводить вместе с партнером или тренером, который в случае необходимости сможет оказать первую помощь и вызвать врача. Наиболее часто клинические проявления анафилаксии встречаются со стороны кожи, сердечно-сосудистой системы и респираторного тракта [84, 225]. Кожные и другие проявления аллергии у спортсменов недостаточно изучены и исследование их эпидемиологии, механизмов развития, особенностей клинического течения позволит разработать меры адекватной профилактики и новые подходы к терапии с учетом профессиональных особенностей.

1.3 Гетерогенность симптомов респираторного тракта у спортсменов У спортсменов, занятых в различных видах спортивной деятельности, особенно в силовых, могут отмечаться различные симптомы со стороны респираторного тракта (СРТ): от «заложенности носа», «мокрого носа», болей в горле, гипертрофии миндалин до кашля, стридора и болей в груди.

Локальные симптомы могут сопровождаться другими симптомами системного характера, а именно: лихорадкой, головной болью, миалгией, артралгией и общей усталостью. В некоторых случаях такие состояния описываются под термином “гриппоподобное” заболевание, кроме того, часто элитным спортсменам выставляется диагноз ОРВИ. Нам известно лишь о немногих исследованиях, в которых пытались получить фактические данные о наличии инфекционных агентов у спортсменов, которые имели СРТ [226].

Инфекции респираторного тракта, в частности, инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), являются очень характерными для обычного населения и с большей вероятностью поражают лиц в пожилом возрасте и лиц с ослабленным иммунитетом. Сообщалось, что 75-80% всех острых заболеваний у населения США обусловлены респираторной патологией и почти все они вызваны вирусными инфекциями дыхательных путей, причем в среднем 3-6 заболеваний респираторного тракта в год приходится на одного человека [218].

ИВДПявляютсянаиболеечастымиформамизаболеванийиобусловленыглавнымоб разомвирусами. У спортсменов, судя по публикациям, ИВДП (обычно обусловленные вирусами), до сих пор являются ведущей причиной инфекционных заболеваний в тренировочных залах. В целом ряде исследований подтвердили ИВДП у выносливых атлетов, включая бегунов, велосипедистов, лыжников, бегущих кросс, пловцов, гребцов, а также у участников других видов спорта, например, теннисистов, гимнастов и даже у тех, которые тренируются на военных сборах [72, 226, 213]. Важно отметить, что во всех этих исследованиях отсутствует верификация инфекционного фактора заболевания.

Поэтому во всех этих исследованиях правильно описывать эти признаки скорее как симптомы ИВДП, а не фактически подтвержденные ИВДП. В одной из первых работ, документирующих связь между СРТ и упражнениями в тяжелой атлетике, Peters и Baterman в 1983 году обнаружили, что инциденты с СРТ выявляли дважды у бегунов на дистанции высшей степени сложности в первые 10-14 дней после состязаний на выносливость, если сравнивать с приемлемыми малоподвижными лицами в контроле, которых отслеживали в тот же самый период времени [213]. Эти исследователи также сообщили, что частота СРТ оказалась выше среди бегунов на скорость. После этого сообщения появился целый ряд ретроспективныхи проспективных исследований, подтверждающих СРТ в различных группах атлетов. Основные результаты из этих исследований заключаются в следующем [226, 90, 110, 187]:

После усилий на выносливость (особенно, марафонский бег) атлеты испытывают повышенную частоту СРТ по сравнению с малоподвижными лицами в контроле [213].

Проспективные исследования и ретроспективные наблюдения у тяжелоатлетов спустя месяцы показывают, что усиленные тренировки связаны с повышенным риском СРТ [164, 226].

В некоторых работах сообщают о других факторах, которые увеличивают риск развития СРТ у спортсменов, включая женский пол [137], снижение поглощения витамина С, чувство напряжения, бессоницу и отсутствие осведомленности о питании [205, 212].

В других исследованиях умеренные по интенсивности тренировки привели к усилению функции естественных киллеров, усилению функции Тклеток и снижению частоты СРТ [186, 187].

Оказалось, что физическая неактивность связана с повышенным риском СРТ, в то время как физическая активность умеренной интенсивности и длительности, как удалось установить, служит в известной мере защитой от СРТ [177].

например, в период тренировок на выносливость и во время соревнований, общепринятым, что СРТ у спортсменов обусловлены инфекционными причинами и что этот повышенный риск инфекции становится потому пролонгированным, что интенсивные тренировки или соревнования связаны с «супрессией» различных параметров иммунной системы. «Супрессия»

иммунных параметров через 3-72 часа после интенсивных и длительных тренировок получила название периода «открытого окна» [22, 24, 28].

Предположили, что в течение этого периода инфекционные агенты проникая Дополнительные факторы, которые могут повышать риск инфекции - это огромные объемы воздуха, проникающие в дыхательные пути, особенно, если спортсмены дышат ртом, что имеет место среди атлетов во время очень интенсивных упражнений, и недостаточность нутриентов, особенно углеводов и витамина С [97, 103].

Однако, также хорошо установлено, что СРТ не всегда обусловлены инфекцией и что могут существовать другие причины для этих симптомов, например, аллергия или воспаление, которые могут быть обусловлены другими физическими или химическими раздражителями [72, 90, 63]. Установлено, что острая физическая нагрузка, а также физические тренировки могут изменять различные иммунные параметры. На сегодня существуют многочисленные исследования, которые выполнены с целью связать эти изменения в иммунных параметрах с СРТ у спортсменов. Однако в большинстве этих исследований не удалось подтвердить какую-либо прямую взаимосвязь между изменениями в иммунных показателях и наличием СРТ. Данные о прямой связи между наблюдаемыми изменениями в иммунных показателях и развитием СРТ можно суммировать таким образом: острая физическая нагрузка, а также регулярные тренировочные упражнения могут изменять системный иммунитет и иммунные показатели слизистых оболочек благодаря усилению одних параметров и подавлению других [204, 206, 208, 220, 210]. Биологическое значение этих изменений в иммунной системе не вполне установлено и требует дальнейших исследований. Связь между изменениями иммунных параметров и развитием СРТ у спортсменов изучается, но на сегодня не подтверждена какая-либо причинно-следственная связь [206, 210, 93, 157]. Несмотря на то, что изучали воздействие пищевых добавок, например, углеводов, глютамина и витамина С на иммунные параметры, то выяснилось, что ни одна из других добавок, за исключением витамина С в виде добавки, не уменьшает ИВДП у спортсменов [61, 66, 97, 214]. Отсутствуют исследования, подтверждающие диагноз инфекции у спортсменов, проявляющейся симптомами СВДП, где использовались серологические критерии. Следует отметить, что отсутствуют научные данные, поддерживающие инфекционную гипотезу о причинах СРТ у атлетов, участвующих в тренировках или соревнованиях. Альтернативные гипотезы, возможно, связывающие изменения в параметрах иммунной системы в период интенсивных упражнений с развитием СРТ, подлежат рассмотрению.

Считается, что АЗ, которые также опосредуются иммунной системой, можно принимать во внимание в аспекте развития, по крайней мере, некоторых СРТ у спортсменов. Клинические проявления АЗ, которые влияют на респираторный тракт, могут маскировать ИВДП. Типичными СРТ, которые могут быть обусловленными либо инфекциями, либо аллергией являются «блокада носа» и «мокрый нос». Системные симптомы, например, головная боль, недомогание и утомление, могут также возникать в результате аллергических состояний [168].

Ассоциированные симптомы, например, зуд, чихание и зуд слезящихся глаз, скорее всего обусловлены аллергическими, а не инфекционными причинами [74, 202, 139]. Однако, хронические АЗ, подобно инфекциям, также приводят к ухудшению спортивных выступлений [37, 139, 180]. Поэтому можно предположить, что СРТ у спортсменов, тренирующих выносливость (тяжелоатлетов), могут быть связаны скорее с аллергиями, а не быть инфекционными по своей природе, или же может иметь место взаимодействие между этими двумя механизмами.

Любые обсуждения возможных причин СРТ у атлетов не будут полными, пока существуют другие раздражители, которые также могут вызывать воспалительную реакцию в дыхательных путях. Неаллергический неинфекционный ринит может быть обусловлен физикальными факторами.

Физикальные факторы, которые могут вызывать СРТ у спортсменов это высокий уровень вентиляции, холодный сухой воздух, усиленную воздушную турбулентность, ротовое дыхание и вдыхание раздражителей (физических, химических и аллергенов) [72, 90]. Когда скорость вентиляции превышает 30 л/ мин., возникает тенденция как к ротовому, так и носовому дыханию, а это вызывает фиксацию аэроаллергенов и раздражающих веществ в верхних и нижних отделах респираторного тракта [74, 194, 245, 104]. Поллютантами, имеющими главное отношение к респираторному здоровью, является двуокись серы (SO2), фотохимический смог (озон и двуокись азота) и частицы в воздухе [152]. Недавно подтвердили, что имеет место увеличение в дыхательных путях клеток воспаления, что возможно связано с усиленной вентиляцией холодным и сухим воздухом. Точная взаимосвязь между этими выявленными клетками воспаления и патологией респираторного тракта у спортсменов требует дальнейшего изучения [116]. Важно подчеркнуть, что другие гипотезы, связанные с физикальными и химическими факторами СРТ у спортсменов, возможно, нуждаются в дальнейших исследованиях. Вплоть до недавнего времени господствующая гипотеза о высокой частоте главных СРТ после соревнований у спортсменов, соревнующихся на выносливость, заключалась в том, что изменения в иммунной системе после упражнений приводят к повышенной восприимчивости к инфекциям. Однако, действительная инфекция никогда не подтверждалась ни клинически (серологическими методами), ни посредством культивирования микроорганизмов. Более того, несмотря на многочисленные попытки четкой взаимосвязи между измененными иммунными параметрами и СРТ не установили. Поэтому инфекционная гипотеза для СРТ у атлетов требует дальнейших исследований.

Удалось установить, что АЗ респираторного тракта, в частности, АР характерны для спортсменов, особенно у тех, которые тренируются на выносливость. Симптомы аллергических состояний ВДП и симптомы ИВДП переплетаются и рассматривается возможность того, что СРТ у спортсменов, тренирующихся на выносливость, связана с аллергией. Клинические рекомендации, которые сегодня дают атлетам с СРТ, основываются в большой мере на том, ограничиваются ли СРТ верхними отделами дыхательных путей (выше шеи), или же они являются симптомами нижних дыхательных путей (СНДП) (то есть, ниже шеи). Этот клинический тест получил название «шейный контроль» [141]. Главными причинами для принятия такого клинического подхода служат два суждения. Во-первых, СНДП могут указывать на генерализованную (системную) инфекцию, а системные вирусные или бактериальные инфекции могут ассоциироваться с миокардитом, и это является потенциальной причиной внезапной смерти у спортсмена, выполняющего упражнения [107]. Во-вторых, существуют указания на то, что показатели спортивных выступлений значительно ухудшаются при наличии СНДП.

Поэтому современный клинический подход, если у атлетов имеются СРТ, сводится к регистрации локальных признаков («мокрый нос», «блокада носа», боль в горле) или добавляют СНДП (кашель, боль в груди, стридор). Если имеются только локальные симптомы, разрешаются непродолжительные упражнения умеренной интенсивности и в зависимости от того, как спортсмен себя чувствует, их можно продолжить. При наличии любых СНДП не разрешаются упражнения и пропагандируют клиническое оценочное наблюдение [141]. Однако, в этом современном клиническом подходе наличие или отсутствие аллергических симптомов и их лечение, которое отличается от ИВДП, в большой мере игнорируется. Если подтверждается более тесная связь между СРТ, подвергающихся интенсивной тренировке и аллергией, то следует заново пересмотреть современный клинический подход.

1.4 Влияние физических упражнений и стресса на иммунную систему спортсменов высших достижений.

Физические нагрузки в современном спорте за последние 20-30 лет возросли практически в 4-5 раз и являются предельными для организма здорового человека. Рост нагрузок у спортсменов, обусловленный увеличением объемов тренировок, количеством соревнований, все чаще стал сочетаться с нарушениями в системе иммунитета, выраженность которых зависит от интенсивности и продолжительности физических упражнений [140, 143,148].

В противоположность умеренной физической нагрузке длительные и интенсивные физические упражнения вызывают множественные изменения в иммунной системе, которые можно охарактеризовать как физиологический стресс [145,146]. Спортсмены, напряжённо тренирующиеся в течение 2-х недель с последующим участием в соревновании, имеют повышенный риск развития ИЗВДП [23, 72, 177 135]. Интенсивные нагрузки у спортсменов высших достижений сопровождаются, как правило, высоким уровнем эмоционального и психологического стресса [140, 150, 207].

Совокупность физического и эмоционального напряжения можно рассматривать как мощный стрессорный фактор [3], который после преодоления определённого, индивидуально для каждого человека порога ведёт к нарушению постоянства внутренней среды организма, сопровождающемуся активацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и симпатической систем [62, 67, 76, 106, 209]. Следствием интенсивной физической нагрузки являются изменения врождённого, мукозального, адаптивного иммунитета и цитокиновой сети иммунной системы [21, 22, 34, 35, 112].

продолжительностью тренировки и выраженностью изменений в системе иммунитета. Известно, что единичная, но очень интенсивная тренировка может оказывать временный депрессивный эффект на функции ряда клеток иммунной системы [50, 96, 98, 99]. В этих случаях происходит умеренное понижение хемотаксиса и образования активных форм кислорода нейтрофилами, снижение презентации антигена (АГ), синтеза цитокинов, в частности интерферона гамма (IFN) гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), снижение функциональной активности NK-клеток [16,39, 70,114,156, 193]. У 62 марафонцев было установлено, что сразу после 2,5-часового интенсивного бега у них отмечалось незначительное повышение (или отсутствие) цитотоксической активности NKклеток. Но уже через 1,5 часа после окончания бега наблюдалось резкое падение цитотоксической активности NK-клеток, которое продолжалось, по крайней мере, 6 часов [108].