«УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОМАСТИЕЙ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Акимов Дмитрий Владимирович

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ

ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОМАСТИЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Озерская Ирина Аркадиевна МОСКВА -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………….…. Глава 1. Современные представления о диагностике и видах лечения доброкачественной патологии грудных желез (обзор литературы)….........…… 1.1. Классификация…………………………………………………… 1.2. Инструментальные методы исследования грудных желез..….. 1.2.1. Маммография…………………………….…...……………… 1.2.2. Ультразвуковое исследование……………………….……… 1.2.3. Исследование гормонального фона………………………… 1.2.4. Тонкоигольная биопсия…………………………………..… 1.3. Тактика медикаментозного ведения пациентов с гинекомастией.. Глава 2. Материалы и методы исследования………………….…..…………. 2.1. Характеристика клинического материала …….….…….……..… 2.2. Методы исследования …………………………..……….….….… 2.3. Статистическая обработка результатов исследования…………... Глава 3. Результаты исследования (Диагностическая и лечебная тактика ведения пациентов с гинекомастией)…………………………………………….. 3.1. Критерии оценки………………………………….……….….…… 3.2. Алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с гинекомастией …………………………………………………… 3.3. Выбор тактики лечения пациентов с гинекомастией …………… 3.4. Результаты исследований после проведенного лечения…...….. Глава 4. Обсуждение………….……………………………………………….. Заключение…………………………………………………………………….. Выводы ………………….……………………………………..……………… Практические рекомендации………………………………………………... Список литературы………………………………………………………….... Список используемых сокращений УЗИ - ультразвуковое исследование МГ - маммография РНК - рибонуклеиновая кислота ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЛГ - лютеинизирующий гормон ТТГ - тиреотропный гормон СТГ - соматотропный гормон Т3 - трийодтиронин Т4 - тироксин сТ4 - свободный тироксин ССС - сердечно-сосудистая система ЖКТ - желудочно-кишечный тракт Т - тестостерон Э - эстроген ЦДК - цветовое допплеровское картирование МАС - максимальная артериальная скорость Введение Актуальность исследования. Патология грудной железы у мужчин встречается гораздо реже, чем у женщин, однако возникновение рака грудной железы у мужчин на фоне доброкачественной патологии варьирует от десятой доли процентов до 60% (И.А. Гилязутдинов, 2004, В.М. Дильман,1983, G. Mahon, 2010). Врачи различных специальностей в своей деятельности все чаще сталкиваются с этим заболеванием. У 36% здоровых мужчин в возрасте от 17 до 80 лет выявляется увеличенная грудная железа (П.С. Ветшев, 2002). Истинная гинекомастия все чаще встречается в медицинской практике (Y.V. Liossi, 2008). Увеличение численности таких больных связано с множеством факторов:

- ростом уровня эндокринных заболеваний и болезней печени в мужской популяции;

- общим старением населения;

- большим приемом лекарственных препаратов и учащением случаев наркомании - с общими экологическими проблемами;

- прогрессированием количества стрессовых ситуаций;

- малой информированностью о негативных последствиях некоторых видов лечения (И.А. Гилязутдинов, 2004, А.В. Кухтевич, 1996, F.G. Frantz, 2008, K.P.

Hunfeld, 2007, R. Johnson, 2009, S. Mathews Susamma, 2003).

Социальная значимость проблемы диагностики и лечения больных с гинекомастией такова, что среди заболевших подавляющее большинство составляют мужчины трудоспособного возраста от 18 до 60 лет (G.L. Bajley, 2001, C. Bullmann, 2008, H.K. Kley, 2009, A. Kristoffersson, 2002). Учитывая, что гинекомастия является гетеросексуальным признаком, на лиц молодого возраста она оказывает большое психогенное давление, вызывая хронический стресс с заниженной личностной самооценкой. Такое состояние иногда приводит к вторичным изменениям поведенческих реакций, вплоть до импотенции (А.Б. Окулов, 2000, В.М. Тимербулатов, 2009, Н.П. Шабалов, 2003, H.E. Carlson, 2011). Гинекомастия, особенно длительно протекающая, является фоном для развития рака грудной железы. Считается, что в 30-70% случаев рак развивается на фоне гинекомастии, в частности, ее узловой формы (A. Marsden, Z. Schwez, 2010, V.T.

Young, 2005). Представляя собой серьезный косметический дефект, гинекомастия затрудняет своевременную диагностику рака грудной железы. Комплексная диагностика с обязательным использованием как клинического, так и инструментальных методов исследования способствует раннему выявлению рака, что предопределяет успех лечения заболевания (R. Johnson, 2009, S. Mathews Susamma S, 2003). В то же время, проблема своевременной диагностики и правильного лечения гинекомастии остается малоизученной и дискутабельной.

В литературе имеются лишь единичные работы, освещающие доброкачественную патологию грудной железы, что обусловлено, по-видимому, тем, что гинекомастия рассматривается как сравнительно редкий симптом эндокринных заболеваний (П.С. Ветшев, 2002, K. Kinkel, 2007). Вероятно, поэтому в имеющихся работах клинические аспекты гинекомастии отражены в форме описания ее локализации и размеров без учета состояния организма в целом, а проблема лечения укладывается в стандартные схемы общеукрепляющей и гормональной терапии, в то время как патогенетическому подходу к лечению данного заболевания уделено недостаточное внимание.

В имеющейся литературе не встречено сведений о том, что гинекомастия - это симптом, обязывающий врачей проводить комплексное обследование больных для выяснения причины ее развития, отсутствует информация о целесообразности и преимуществах тех или иных диагностических подходов. Делаются разрозненные шаги рассмотреть гинекомастию, как единый симптомокомплекс многих и взаимосвязанных гормональных процессов в организме (P. Casale, 2007, F.G. Frantz, 2008, D.E. Kanhai, 2000, H.S. Narula, 2007).

Отсутствуют алгоритмы обследования пациентов различных возрастных групп (юноши, лица зрелого возраста, пожилые), у которых патогенез формирования гиперплазии грудной железы различен.

Мало внимания уделено анализу причин заболевания и результатам лечения.

Как показывает клинический опыт отечественных и зарубежных авторов (В.Н.

Черномазов, 2004, G. Glund, 2005, F. Mendelson, 2005), при использовании консервативной терапии чаще всего достигается лишь временная ремиссия в прогрессировании заболевания. В публикациях отсутствуют отдаленные результаты после проведенного лечения (Э.Л. Нейштадт, О.А. Воробьева, 2003, В.Н.

Черномазов, 2004, D.A. Aliapolios, 2008).

Количественные характеристики ультразвуковых исследований авторами даются просто как методологический результат исследования. Но в работах отсутствует возможность прогностической оценки лечения (U. Germer, 2007).

Мало публикаций, в которых бы проводилась сравнительная характеристика ультразвукового и маммографического исследования доброкачественной патологии грудных желез.

В используемой литературе недостаточно широко освещаются данные по количественным характеристикам различных ультразвуковых методик:

цветовое допплеровское картирование кровотока, энергетическая допплерография ретроареолярной области, спектральная допплерография сосудов образований в грудной железе.

Редки публикации о возможностях 3D-реконструкции патологического процесса в грудной железе (K. Humphries, W. Svesson, D. Barratt, 2000, M.

Sopena, 2007). Это связано, прежде всего, с недостаточным оснащением лечебных, научных и учебных медицинских учреждений аппаратурой экспертного класса.

Таким образом, при тактическом ведении пациентов с истинной гинекомастией остается много вопросов, которые требуют проведения дальнейших исследований.

Цель работы: уточнить роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике патологии грудной железы и определить его значение в динамической оценке эффективности лечения больных с гинекомастией.

Задачи исследования:

1. Систематизировать ультразвуковые характеристики гинекомастии в Врежиме, при цветовом допплеровском картировании и спектральной допплерографии.

2. Сравнить диагностическое значение ультразвукового и маммографического метода исследования пациентов с патологией грудной железы.

3. Показать необходимость комплексного обследования пациентов при патологии грудной железы.

4. Оценить динамику изменения очага гинекомастии в результате проводимого лечения, анализируя данные ультразвукового метода.

5. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с гинекомастией.

Научная новизна 1. Показана ценность комплексного обследования больных с гинекомастией с использованием ультразвукового метода, включающего применение Врежима, цветовой и спектральной допплерографии, а также 3D реконструкции УЗ изображения совместно с маммографическим методом и изучением гормонального статуса.

2. Разработан диагностический алгоритм тактики ведения больных с гинекомастией в различных возрастных группах.

3. Показаны возможности динамического ультразвукового исследования в оценке эффективности проведенного лечения.

Практическая значимость Применение разработанного алгоритма обследования больных с гинекомастией, основанного на ведущей роли ультразвукового исследования в комплексной диагностике, позволит сократить время диагностического поиска, своевременно выявлять больных с высокой степенью риска развития пролиферативных процессов в грудной железе, что позволяет обеспечить раннее выявление злокачественных новообразований. Для оценки эффективности лечения больных с гинекомастией рекомендуется проведение ультразвукового исследования в динамике.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для диагностики гинекомастии у пациентов различных возрастных групп необходимо использовать комплексный подход: ультразвуковой метод исследования с применением различных режимов и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, маммография, оценка гормонального статуса и пункционная биопсия.

Для своевременной диагностики истинной гинекомастии в различных возрастных группах и в целях профилактики злокачественных новообразований грудной железы следует применять разработанный диагностический алгоритм.

3. Для оценки эффективности проведенного лечения у больных с гинекомастией необходимо использование динамического ультразвукового исследования.

Внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в практику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр № Департамента здравоохранения г. Москвы» и в онкологическом и хирургическом отделении медико-санитарной части ФГУП «Вымпел» (г. Москва).

Выступления и апробация Основные положения диссертации доложены на VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 19 октября 2011 года в форме сообщения: «Некоторые аспекты эхографии при юношеской истинной гинекомастии».

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и хирургии Факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации и отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» от 21 октября 2013 года.

Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных статей, 3 из которых в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией (ВАК). Изданы методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гинекомастией.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 5 диаграммами, 26 таблицами, 29 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 198 литературных источников, в том числе 49 работ отечественных и 149 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и видах лечения доброкачественной патологии грудной железы (обзор литературы) Термин «гинекомастия» («gynaikos» женщина + «mastos» грудь) был введен в клиническую практику еще в VII веке Павлом Эгинским [141]. Еще у древних ученых описаны как казуистика ряд случаев гинекомастии [47,197]. Другие источники утверждают, что наиболее раннее упоминание о гинекомастии как заболевании встречается в трудах Serrafedin Sabiscuoglu, ученого XIV в. н. э. [168].

Впервые гинекомастию с выделением из соска при тиреотоксикозе описал Карл Адольф фон Базедов в 1848 году, однако этот случай был забыт до г., когда У. Фриманн снова обратил внимание на возможность такого сочетания [152].

Интерес к изучению гинекомастии достиг пика только к середине прошлого века [4,11,183]. М. Гольденберг в 1929 году предположил, что не только патология яичек, но и другие факторы (изменения в гипофизе и надпочечниках, травма грудной железы) ведут к возникновению этого симптомокомплекса [129,141,168].

Уже с 50-х годов прошлого столетия главной причиной считается повышение уровня эстрогенов [113]. Гонадотропные гормоны стали считать важным компонентом в патогенезе [129].

Статистика о встречаемости гинекомастии противоречива до сих пор [25,43, 141]. В мужской популяции гинекомастия присутствует в достаточно широком диапазоне наблюдений [13,15,24,141]. А.В. Кухтевич (1996) сообщает, что гинекомастия встречается в 0,27-0,58% мужской популяции, а по данным M.S. Williams (1963) и J. Wilson (1998), гинекомастия различной степени выраженности имеет место практически у 40% мужчин, относящихся ко второй и третьей клиническим группам здоровья, выделяемым Всемирной Организацией Здравоохранения. Однако, несмотря на различия в статистических данных, в последние годы отмечают неуклонный рост заболеваемости данной патологией [13,15,24,197].

1.1. Классификация. Чаще всего, в основе предлагаемых классификаций лежат этиологические факторы, приводящие к гинекомастии: эндокринные (наличие тиреотоксикоза, гипо- и гипертиреоза, повышение или понижение уровня ЛГ, соотношение ФСГ/ЛГ и Т/Э, которое может быть снижено или повышено) и неэндокринные (заболевания печени и почек, злокачественные новообразования крови, центральной нервной системы, мочеполовых органов, легких; гинекомастия на фоне приема химических и медикаментозных препаратов; гинекомастия как результат травмы грудной железы) [50,54,57,67,86,105,115,121,127,139, 149,151,155,157,158,166,].

Луценко А.Г.(1991) применив разработки М.А. Жуковского и Н.Б. Лебедева (1982), стал широко внедрять в практику российского здравоохранения классификацию с указанием гинекомастии как лекарственной, симптоматической, семейной и ложной.

По R. Eulenburg et al. (1984), имеется три физиологических типа гинекомастии: новорожденных, юношей и старческую.

Классификация с выделением пяти форм гинекомастии с указанием этиологического фактора истинной гинекомастии предложена в 1979 году [141]:

1) физиологическая (ювенильная, пубертатного возраста и старческая);

2) эндокринопатическая (гипертиреоз, гипогонадизм, опухоли яичка или надпочечника);

3) неэндокринопатическая (цирроз печени, лейкоз, почечная недостаточность, рак легкого, повреждение спинальных нервов);

4) медикаментозная;

5) идиопатическая.

Вероятно, это наиболее удачная форма классификации, хотя она очень громоздкая.

А.В. Кухтевичем и И.Н. Зальцманом (1996) было предложено разделить гинекомастию в зависимости от этиологического фактора:

- физиологическая (ювенильная, пубертатного возраста и старческая);

- гинекомастия на фоне опухоли грудной железы;

- паранеопластическая;

- гинекомастия в рамках врожденных заболеваний или приобретенных эндокринологических синдромов;

- лекарственная (ятрогенная);

- гинекомастия при патологии печени и почек.

По мнению V.A. Pattazio (2000), G. Glund (2005), F. Mendelson (2005), J.M. Treyvand (2005), левосторонняя гинекомастия встречается чаще, а при двустороннем процессе слева она бывает более выражена.

А.А. Сотников и В.Ф. Байтингер (2006) выделяли 4 степени выраженности гинекомастии:

I степень - минимальная субареолярная узловатость;

II степень - субареолярное уплотнение менее диаметра ареолы;

III степень - уплотнение, равное диаметру ареолы;

IV степень - уплотнение, превышающее диаметр ареолы.

В хирургической практике наиболее удобным считается деление гинекомастии по следующим формам: узловая, диффузная, диффузно-узловая [20].

С нашей точки зрения, наиболее удачной считается классификация И.М.

Островской и соавт. (1988). В ее основе положены результаты маммографических исследований. Во-первых, гинекомастия делится на истинную и ложную, и, во-вторых, следует разделять истинную гинекомастию на паренхиматозную и на дендритическую, а последнюю, в свою очередь, следует дифференцировать между узловой и диффузной. По нашему мнению, в основу такой классификации может быть положен и ультразвуковой метод исследования грудной железы.

Таким образом, по данным литературы, в настоящее время нет общепринятой классификации гинекомастии, устраивающей в полной мере всех специалистов, занимающихся данной проблемой.

1.2. Инструментальные методы исследования грудных желез 1.2.1.Маммография. В настоящее время при изучении грудной железы рентгеновское исследование (маммография) считается одним из основных инструментальных методов диагностики [14,28,42,43,82,111,153,194,198].

Рентгенологическое обследование грудной железы рекомендуется проводить в стандартных проекциях: прямой, боковой и косой, а в случае необходимости допускается прицельный снимок с увеличением [153].

На маммограммах (МГ) есть возможность дифференцировать все структуры грудной железы: кожу, сосок, ареолу, подкожный жировой слой, железистую ткань, соединительнотканный компонент и поверхностные вены. Точность МГ высока при исследовании грудных желез с большим количеством жировой клетчатки и снижается при оценке так называемых «рентгенологически плотных», состоящих из железистой ткани, желез [27,29,].

По результатам клинического обследования выделяют две формы гинекомастии: узловую и диффузную [64,134]. Они являются основой для выбора лечебной тактики, различной при этих изменениях.

При диффузной гинекомастии рентгенологическое проявление неоднозначно [197]. В литературе встречается описание двух принципиально отличающихся друг от друга форм: дендритической и паренхиматозной. Фокус дендритической гинекомастии описывается как интенсивная тень небольших размеров с четкими границами в не увеличенной железе. При анализе результатов клинико-рентгенологической диагностики заболеваний грудной железы у 55% больных с клинически определяемым узловым образованием, при маммографии имеют дендритическую форму, которая является самым распространенным видом изменений среди других форм [22]. В изученных литературных источниках процесс всегда описывается в центральной части железы, непосредственно за соском. В единичных наблюдениях более выраженные изменения возникают на периферии железы, однако всегда будет существовать связь с ареолой, за счет отходящих рудиментарных млечных протоков. Размеры фокуса не более см [90,186]. Авторы, как правило, дают стандартную визуальную характеристику маммограммы: затемнения неправильно-треугольной формы, у которой вершина примыкает к внутренней поверхности ареолы, основание располагается параллельно мышцам передней грудной стенки. Форма затемнения может быть неправильно-округлой или овальной. Структура затемнения описывается неоднородной, за счет тяжистости вследствие пролиферации железистых элементов и участков стромы. Основной рентгенологический признак этого типа гинекомастии авторами представляется в ее очертании: передний контур затемнения четкий, ровный, округлый, а задний - нечеткий, неровный, «кружевной» или разветвленный. Отсюда название - дендритическая (ветвящаяся). В части наблюдений затемнение примыкает к внутреннему контуру ареолы основанием, что может приводить к втяжению соска [153]. В отличие от злокачественного процесса, подобное втяжение при гинекомастии поверхностное и не сопровождается утолщением и деформацией кожи. Изменения сосудистого рисунка нехарактерны для дендритической гинекомастии [29,36].

Паренхиматозная гинекомастия - редкая форма патологии грудной железы. Процесс обычно двусторонний. Железу авторы всегда описывают резко увеличенной и имеющей неоднородные затемнения с участками просветления до 0,5 см в диаметре [134,186]. Затемнения напоминают железистый компонент, выявляемый на маммограммах у женщин в репродуктивном периоде, что в сочетании с увеличением объема железы привело к еще одному названию паренхиматозной гинекомастии - «типа железы взрослой женщины». Контуры изменений визуализируются четкими и ровными с подобием наличия капсулы. Кожа, сосок и сосудистый рисунок не изменены. По литературным данным, частота встречаемости паренхиматозной гинекомастии достигает 10,0% из всех типов патологических изменений грудной железы [22].

По мнению ряда авторов, узловая гинекомастия наиболее трудна в дифференциальной диагностике с раком грудной железы [12,17,27,36,41]. Удельный вес ее среди всех форм гинекомастий составляет 20%, и из них в 44% случаев процесс носит двусторонний характер [22,120]. Во второй железе, как правило, явления дендритической гинекомастии. Изменения располагаются в центре железы позади ареолы. Увеличение объема железы, по литературным данным, отмечается лишь у трети больных [90]. На МГ визуализируется затемнение средней интенсивности, неправильно-округлой формы и очень редко - звездчатой. Структуру затемнения всегда оценивают как неоднородную из-за различной степени выраженности пролиферации железистых элементов и стромы. Контуры нечеткие, иногда лучистые из-за радиально отходящих тяжей.

Всегда наблюдается втяжение соска вследствие поверхностного залегания рудиментарных млечных протоков, и в отличие от такого симптома у женщин, не является признаком злокачественности. Размеры никогда не превышают 4 см [22]. Данные Российского Научного Центра Рентгенрадиологии (РНЦРР) очень сильно отличаются от результатов И.М. Островской и сотр.(1988): на дендритическую гинекомастию пришлось 74,1% полученных результатов, на узловую - 25,9% МГ результатов. В 30% случаев при МГ визуализируется несоответствие клинической и рентгенологической информации [29,42].

Патогномоничным признаком злокачественного процесса являются изменения сосудистого рисунка с обызвествлением в виде «дорожки» к ареоле на фоне образования. По данным РНЦРР, при раке затемнение всегда однородное и ободок просветления вокруг него не образуется [27]. Если диаметр участка затемнения превышает 2,5 см, затруднений в дифференциальной диагностике не возникает, поскольку для рака такого размера характерна четкая очерченность и полицикличность, а если тяжи выявляются при диаметре фокуса до 2,5 см в сочетании с интенсивным затемнением, возникает необходимость дифференцировать гинекомастию с раком.

Вокруг узлового образования иногда описывается узкая полоска равномерного просветления - «ободок безопасности», предполагающий доброкачественность процесса. При этом, симптом локальной деформации кожи при раке наблюдается в 7 раз чаще, втяжение соска в 3,6 раза, гиперваскуляризация в 3,3 раза чаще, чем при гинекомастии [22].

Деформации структурного рисунка вокруг фокуса узловой гинекомастии в представленной литературе не отмечено [134,186].

Многие авторы убеждены в высокой информативности маммографии при дифференциальной диагностике диффузной и ложной гинекомастии, встречающейся от 10 до 16% в мужской популяции [1,27,29,90,134]. Увеличение железы в объеме за счет чрезмерно развитого подкожно-жирового слоя клинически принимается за гинекомастию. Правильный диагноз ставится по данным маммографии, при которой между кожей и передней грудной стенкой выявляется широкий, прозрачный слой жировой ткани без какого-либо уплотнения структуры [14,187]. Информативность рентгеновского изображения грудной железы принято оценивать по объему полезной диагностической информации, т.е. по количеству различимых деталей объекта исследования [1,29]. Чувствительность МГ зависит от типа строения паренхимы, при наличии явлений липомастии чувствительность повышается с 55 % до 94,1%. Однако, при диагностике паренхиматозной гинекомастии чувствительность не превышает 56%, при специфичности 55% [49].

Таким образом, в представленной литературе регулярно встречаются данные об исследовании грудной железы посредством рентгеновской маммографии, но принципиально нового, начиная с фундаментальных работ 80- годов прошлого столетия, у коллег не выявлено. Не встречено рентгенологического динамического наблюдения, практически не оценивается эффективность способа при изучаемой патологии.

1.2.2. Ультразвуковое исследование. На сегодняшний день среди неионизирующих методов исследования грудной железы первое место занимает ультразвуковая диагностика. Метод абсолютно безвреден, атравматичен и позволяет проводить многократные динамические исследования [18,189]. Описание ультразвукового исследования грудной железы в норме и при патологии представлено в очень ограниченном списке авторов [62,76,83,85, 103,130,190].

В современных ультразвуковых аппаратах метод УЗИ в В-режиме сочетается со спектральной допплерографией и цветным картированием кровотока, что в отличие от рентгеновской маммографии, позволяет оценить васкуляризацию при патологических процессах [138,181]. С помощью энергетического допплера возможно изучение кровотока с низкими скоростями [91,161].

Ультразвуковое исследование грудной железы проводится по следующим показаниям:

- для дифференциальной диагностики образований, выявленных при пальпации и МГ;

- обследование «рентгенологически плотных» грудных желез у детей и подростков;

- обследование в острый период травмы или воспаления;

- ультразвуковой контроль при пункционной биопсии образований грудных желез и окружающих тканей;

- оценка уплотнений неясной этиологии; как полноценная альтернатива МГ при неоднозначных рентгенологических заключениях [7,8,21,30,38,111,131, 173].

Наличие эпидермальных кист, липом, стромальной гиперплазии ретроареолярной зоны при небольшом размере грудной железы практически всегда по МГ ведет к гипердиагностике злокачественного поражения. Поэтому использование УЗИ позволяет избежать неоправданных пункционных биопсий и оперативного вмешательства [176].

По данным работ Детского медицинского центра г. Измир (Турция), узловые образования в грудных железах подростков только в 72% верифицируются как истинные гинекомастии. В остальных клинических случаях диагностировались галактоцеле, перидуктальные гемангиомы, нейрофиброматоз, послеоперационные серомы. Одним из критериев диагностики было УЗИ, которое становилось или единственным, или главным в совокупности инструментальным методом обследования [63].

Преимуществами УЗИ перед МГ в обследовании грудных желез у мужчин являются: возможность обследования грудных желез у астеников; относительная простота исполнения; отсутствие противопоказаний и лучевой (радиационной) нагрузки; реальность многократного использования метода, что ценно при динамическом наблюдении; возможность исследования регионарных лимфатических узлов в случае подозрения на малигнизацию [61,128,164,198].

Большинство авторов в описании УЗ-семиотики грудных желез, которое приводится ниже, придерживается аналогии с женской молочной железой.

В нормальных условиях визуализация кожи осуществляется в виде ровной гиперэхогенной линии толщиной до 7 мм [7]. За счет отложений жира кожа может приобретать вид двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Между дермой и подлежащими тканями граница никогда не выявляется, в отличие от молочной железы [187].

Вид соска описывается авторами как округлого, отграниченного образования низкой эхогенности. За соском оператор может наблюдатель акустическую тень. Субареолярные структуры всегда гиперэхогенны [7].

Больших различий в описании ретромаммарной области у практически всех авторов, работающих с грудной железой, нами не выявлено: последняя состоит из жировой клетчатки, ребер, межреберных мышц и плевры [111,172]. Жировая ткань визуализируется в виде гипоэхогенных долек между гиперэхогенными линиями заднего листка расщепленной фасции и переднего фасциального футляра большой грудной мышцы. С. Willson (2007) подобную конституцию считал термином «ложная гинекомастия».

Грудные мышцы (большая и малая) визуализируются разнонаправленными, параллельными коже гипоэхогенными пластами с поперечной гиперэхогенной перегородкой. Их окаймляют гиперэхогенные линии фасции. Очень несложно визуализировать ребра как овальные образования высокой эхогенности со стойкой акустической тенью. Между ребрами оператор всегда отмечает гипоэхогенные массивы с типичным мышечным рисунком - межреберные мышцы. Самой глубокой гиперэхогенной линией можно визуализировать плевру [7].

По немногочисленным литературным данным удалось воссоздать методологическую УЗ-картину грудных желез разных возрастных групп.

Грудная железа пубертатного периода характеризуется неоднородностью структуры вследствие активного гормонального статуса. Кожа плохо дифференцирована от подкожно-жировой клетчатки. Фрагменты жировой ткани визуализируются в виде гипоэхогенных участков. Протоковая система находится на различных уровнях формирования и представляет картину сливающихся гипоэхогенных структур, занимающих ретроареолярное пространство. Фиброзированные элементы, заместившие рудименты железистой ткани имеют структуру среднеэхогенных зернистых фрагментов между участками жира [100].

Грудная железа мужчин средней возрастной группы имеет ряд особенностей. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 0,5мм. Подкожная клетчатка определяется в виде единого гипоэхогенного пласта толщиной 2-3 см. Ретроареолярный фиброз визуализируется в виде гиперэхогенных мелкозернистых включений на фоне гипоэхогенного жира [8,172].

В старческой возрастной группе кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка жира. Толщина кожи различна. Практически вся железа состоит из гипоэхогенных жировых долек в виде округлых гипоэхогенных структур с выраженным гиперэхогенным ободком [132,187].

Разногласий во мнениях авторов при описании диффузной гинекомастии встречено не было: патологический участок грудной железы представляет собой группы участков однородной (иногда слоистой) структуры, средней эхогенности, как правило, расположенных в области ареолы. Жировая клетчатка определяется в виде гипоэхогенных пластов, ее вид идентичен жировой ткани на животе и в других областях [87,193].

При анализе материалов, посвященных узловой форме гинекомастии, встречены различные обоснования процессов в железе. Так, по мнению R.

Kwee (2006) неоднородные нарушения архитектоники с изменениями горизонтальной ориентации кожи (утолщения с локальными изменениями эхогенности) зависит от наличия участков некроза, фиброза [128]. А по мнению S. Yitta (2010), гипоэхогенность образований с размытыми контурами и неясным размером зависит от наличия патологических сосудов. Ультразвуковая семиотика представлена описанием одного или нескольких плохо отграниченных объемных образований, напоминая инфильтрирующий вариант роста [190].

При компрессии датчиком узлового образования некоторые авторы [74] отмечают незначительное изменение его формы и симптом «соскальзывания» или смещение среди окружающих тканей. Возникновение акустических эффектов позади образования обуславливается количеством в нем соединительной ткани.

На сегодняшний день все больше работ посвящается спектральной допплерографии и цветовому допплеровскому картированию сосудистого русла в молочной железе [37,72,76,85,122,137,138,165,181]. Но, к сожалению, кровоток в грудных железах, с использованием допплеровского картирования, изучен недостаточно [174,192]. Темы, раскрываемые в трудах перечисленных авторов, посвящены неоангиогенезу. Цветовое допплеровское картирование и энергетическая допплерография рассматриваются как многообещающее дополнение к эхографии для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии грудной железы от рака. Так, при злокачественном перерождении вокруг и внутри опухоли удается выявить гораздо большее число сосудов, по сравнению с васкуляризацией при гинекомастии [174,192].

Состояние сосудистого русла грудной железы предложено изучать с помощью дуплексной системы (сочетание В-режима и спектральной допплерографии) и триплексной системы (сочетание В-режима, спектральной и цветной допплерографии) в норме и при ее опухолевых заболеваниях [79,154].

Скорость кровотока в сосудах грудной железы в норме составляет 0,06 ± 0, м/с. При наличие узловых образований определяется ее достоверное увеличение от 0,11 ± 0,03 до 0,20 ± 0,13 м/с. Как и во всех паренхиматозных органах, в грудной железе кровоток в ее собственных артериях сохраняется на протяжении всего сердечного цикла. Определяются отчетливые систолические и диастолические пики спектра [91,138,165,167,170,181].

Доказано, что злокачественные новообразования формируют собственную сосудистую сеть. Сосуды опухоли расположены хаотично, имеют большое количество анастомозов и артерио-венозных шунтов. Повышение васкуляризации грудной железы, выявляемое методом цветного допплеровского картирования, ассоциируется с процессом малигнизации. Предположить злокачественный характер опухоли возможно при выявлении вокруг или внутри ее сосудистых структур [79,128].

Для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями грудной железы с помощью спектральной допплерографии некоторые авторы считали достаточным измерения только максимальной скорости кровотока (Vmax) в сосудах опухоли, или определение индексов резистентности (RI) и пульсативности (PI) [138,170,181].

В литературе нет единого мнения о значении индексов сопротивления при опухолевых заболеваниях грудной железы. Ряд авторов указывают на снижение RI ниже 0,78 в сосудах внутри и/или вокруг зоны ракового поражения [170]. В других работах представлен противоположной взгляд на значение индекса резистивности при опухолевом поражении грудной железы: RI более 0,7 - 0,8 указывает на малигнизацию процесса [190]. В работах H. Madjar (2003), напротив, указывается на низкую информативность как RI, так и PI при проведении дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными образованиями грудной железы.

Ультразвуковая допплерография дополняет данные В-режима и повышает его возможности в диагностике узловых форм гинекомастии. Цветная и спектральная допплерография позволяют получить дополнительную информацию, характеризующую васкуляризацию грудной железы и ее образований [170,181].

Данные цветового допплеровского картирования позволяют выявить дополнительные критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных объемных образований железы по изменению сосудистого рисунка, как самих опухолей, так и окружающих их тканях, но не указывают на стадийность распространения процесса [79,128].

Все шире в практику маммолога входит применение сканирования желез в 3D-режиме [106,116,163,171,180,184,185]. Но работы представленных авторов посвящены молочной железе. УЗИ грудной железы в трехмерном изображении в литературе нами не встречено, хотя метод очень перспективен для моделирования образования при разных формах гинекомастии, когда начальный этап малигнизации не может быть визуализирован при стандартном двухмерном сканировании.

Эластография – одна из новых и перспективных технологий в ультразвуковой диагностике, основана на особенностях эластичности (жесткости) тканей. Одной из важных характеристик ткани является ее врожденная эластичность, которая изменяется при патологических процессах (старение, воспаление, опухоли) [45]. В физическом смысле она определяется коэффициентом натяжения (напряжения), необходимым для представления относительного изменения длины (натяжения) и дает информацию о давлении, которое необходимо оказать на ткань для осуществления ее эластической деформации. Сжимаемость можно вычислить с помощью обработки эхосигналов высокой частоты. Эластографическое изображение реализуется при умеренной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового кодирования эластичности в выбранной зоне и накладывается на изображения В-режима (статический метод эластографии). Ткань визуализируется различными цветами на обычном экране В-режима, при этом более плотная структура тканей отображается оттенками синего цвета, участки с промежуточными значениями эластичности - зеленым, а наиболее легко сжимаемые участки - красным цветом [45]. При изучении гинекомастии большинством авторов рекомендуется обязательно включать неизмененные окружающие ткани для правильного распределения различий в плотности образования и окружающих тканей, а также осуществлять минимальную компрессию датчиком, не вызывая деформацию грудной железы [23]. Для оценки эффективности эластографии разработаны качественные и количественные диагностические критерии. Некоторые авторы отдают предпочтение качественным оценкам распределения эластичности тканей [45], но большинство авторов, работающих с названными методиками, являются сторонниками анализа количественных критериев (коэффициент деформации) [60,177]. Проведенные в последние годы исследования доказали, что комплексное использование традиционного ультразвукового исследования в Врежиме с эластографией повышает чувствительность УЗИ в диагностике рака до 95,5%, а специфичность (возможность отвергнуть злокачественный процесс) - до 94,9% [23].

По очень немногочисленным литературным источникам нами проведена попытка анализа информативности ультразвукового метода в диагностике гинекомастий. Цифровые данные сильно разнились: чувствительность метода колебалась от 67,0% до 95,3%; специфичность - от 58,0% до 82,8%; точность около 86,9% [62,65,128], что лишний раз доказывает дискутабельность обсуждаемых вопросов. Но цитируемые авторы были единодушны в том, что определение чувствительности, специфичности и точности рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера роста узла гинекомастии не только выявляют образование, но и уточняют его природу.

Однако до настоящего времени остаются неразрешенными вопросы, связанные с оценкой диагностической информативности изучаемых допплерографических параметров. Не разработан единый протокол допплеровского исследования сосудов грудной железы в норме и при опухолевых поражениях, что затрудняет широкое распространение этой методики в клинической практике [30,174].

Таким образом, ультразвуковой метод исследования грудной железы является одним из главных в изучении форм гинекомастии. По литературным данным, представленную патологию грудной железы активно обследуют в Врежиме, и необоснованно мало используются возможности вспомогательных, но более перспективных методик: цветового картирования, энергетического и спектрального допплера, УЗИ с реконструкцией трехмерного изображения выявленного объемного образования и эластографии.

Исследование гормонального фона. Нарушения эндокринновегетативного равновесия в организме приводят к формированию ряда симптомокомплексов. Гинекомастия является одним из таких симптомокомплексов [3,5,15,26,33,34,46,47,53,54,86,104,110,127,151,166].

Источников пролиферативных процессов в ткани грудной железы два:

1) Гормональный фон мужчины является базисом биологического равновесия между стероидными гормонами с постоянным преобладанием андрогенов. Грудная железа является для эстрогенов органом-мишенью, рецепторный аппарат которой, соединившись с молекулой эстрогена, приводит к росту и развитию гиперплазии протокового аппарата [80,94,117,188]. Эстрадиол доступен для клеток-мишеней в большей степени, чем тестостерон, поэтому эффект эстрадиола преобладает над эффектом тестостерона [188]. У части пациентов с гинекомастией количество эстрогеновых рецепторов в ткани грудной железы повышено, за счет этого и происходит усиленное насыщение ее эстрогенами [108,168,169].

Смещение андрогенно-эстрогенного баланса в сторону эстрогенов происходит путем повышения ароматизации андрогенов, т.е. превращения через синтез ароматических моноциклических бензольных соединений в эстрогены в печени, жировой ткани, почках и скелетной мускулатуре [108,129,145,169].

2) Пролактин является непосредственным стимулятором пролиферации секреторного компонента грудных желез вследствие активации экспрессии гена Рказеина, который увеличивает количество рецепторов к эстрогенам, тем самым повышая чувствительность клеток-мишеней в грудных железах к эстрогенам [56,69,146,152,160].

Какими бы ни были этиологические факторы, синдром эндокринновегетативной дисфункции в конечном счете замыкается на обмене эстрогена и пролактина с последующей гиперплазией протокового аппарата и возникновением активных пролиферативных процессов в грудной железе.

В перечень определяемых гормонов у разных авторов входят Т3; сТ4;

ТТГ; пролактин; эстрадиол; тестостерон; ФСГ; ЛГ; кортизол (в различных сочетаниях и модификациях) [16,46,47,48,52,77,142,143,150,182,195].

Все формы гинекомастии сопряжены со статистически достоверным увеличением концентрации пролактина до 1,6 - 1,9 раза, по сравнению с контролем [16,52,56,69,77,146,148].

Достоверное увеличение ТТГ наблюдается при узловых формах гинекомастии (N - 1,53 mlU/l; гинекомастия - 2,56 и выше) [46,150]. Общий пул Т статистически достоверно превышает таковой по сравнению с контролем. На фоне ускоренного синтеза и секреции Т4 концентрация его свободной формы достоверно выше контрольной в 1,4 раза [155,158]. В отличие от продукции Т4, содержание Т3, который образуется в периферических тканях путем дейодирования Т4 сохраняется на физиологическом уровне [46,150].

Процесс формирования явлений истинной гинекомастии сопряжен со стимулирующим воздействием на кору надпочечников, при этом все патологии грудной железы выступают в качестве стрессорного стимула, вызывая одноуровневое увеличение кортизолпродуцирующей активности [125]. Гиперпродукция кортизола достоверно превышает контрольные цифры в 1,5 раза [125].

Начальные проявления пролиферативных процессов в грудной железе имеют постоянный количественный гормональный рефрактерный уровень.

Эмпирически замечено, что гиперплазия грудной железы начинает визуализироваться при снижении уровня тестостерона ниже 2,0±0,5 нг/л и титра прогестерона ниже 1,0±0,5 нг/л и при повышении титра эстрадиола более 85±0,5 пг/л и титра пролактина 25±0,5 нг/л [89]. Поэтому, широкое распространение у клиницистов получило исследование именно этих гормонов в крови, хотя, как мы смогли убедиться, гормональный статус пациентов изучается довольно в широком видовом диапазоне.

1.2.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Истинная гинекомастия нуждается в цитологической верификации [2,81,95,99,101]. Противопоказаний к проведению пункции нет [81]. Тонкоигольной считается пункция, проводимая с использованием игл, имеющим внутренний диаметр менее 1 мм (более 18 G), толстоигольной - с использованием игл диаметром более 1 мм (менее 18 G) [196].

У той части пациентов, в схему обследования которых входит МГ, пункционная биопсия очагов гинекомастии проводится в зависимости от данных пальпации и снимка, у остальных пациентов прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия очага гинекомастии проводится под контролем УЗИ с учетом данных цветного допплеровского картирования. При этом резко сокращается количество неинформативных цитограмм (кровь и капли жира), полученных с учетом данных МГ с 46,8 ± 6,2% до 11,6 ± 4,9% - под контролем УЗИ [176]. Сложности при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии с учетом только данных МГ связаны с необходимостью мысленной трансформации плоскостного рентгеновского изображения в объемную картину очага с учетом того, что рентгенологическое обследование желез выполняется в положении стоя, а пункционная биопсия - в положении лежа. По литературным данным, информативность пункционных биопсий колеблется от 54,0% до 89,0% [47,92,99]. Скорее всего, случаи получения малоинформативных цитограмм в результате тонкоигольной аспирационной биопсии очага под контролем УЗИ были связаны с анатомическими особенностями грудных желез (небольшие размеры, плотная ткань) и техническими погрешностями исполнения. Увеличение числа высокоинформативных цитограмм обусловлено возможностью ультразвукового метода правильно выбрать точку пункции, четко контролировать положение пункционной иглы в толще пунктируемого образования, более конкретно визуализировать в ткани очаги высокой и низкой эхогенности, структуры с высоким уровнем кровотока, а значит целенаправленно проводить их пункцию [109].

Таким образом, пункционная биопсия является неотъемлемой частью диагностики истинной гинекомастии и тема достаточно широко освещается в научной литературе.

1.3. Тактика медикаментозного ведения пациентов с гинекомастией.

Несмотря на достигнутые результаты в диагностике, единого мнения в отношении лечебной тактики при гинекомастии до настоящего времени не выработано [9,11,35,39,59,70]. Авторы единодушны лишь в том, что при физиологической и транзиторной, не достигающей значительных размеров (не более 3 см в диаметре) гинекомастии, специального лечения не требуется [31,59,107,118,136]. При патологической гинекомастии, связанной с каким-либо заболеванием эндокринной системы или общесоматической патологией, терапия основного заболевания приведет к исчезновению или уменьшению симптомов гинекомастии [47,59,75,84,97].

В отношении грудной железы, достигающей больших размеров, и (или) гинекомастии, сохраняющейся годами, мнения расходятся [40,118]. До сих пор не выработаны нормативные акты по медикаментозному ведению пациентов. Но, изучая предлагаемые схемы медикаментозного лечения истинной гинекомастии, отмечен как у отечественных, так и зарубежных авторов факт применения трех различных по своей сути направлений в терапии у пациентов с гинекомастией:

- среди медикаментозных средств первоочередного внимания заслужили препараты мужских половых гормонов. Несмотря на сообщения об успехах лечения, широкого применения они не нашли [118]. Традиционная гормонотерапия гинекомастии сводится к стабилизации гормонального дисбаланса, на фоне которого возникла гиперплазия грудных желез. При этом ремиссия у 35% больных составляет 3 - 4,5 года, у остальных же больных длительность ремиссии не превышает 8 месяцев [59,84]. Но, несмотря на отдельные сообщения об успешном применении антиэстрогеновых препаратов, эффективность их сомнительна, частота рецидивов велика, а лечение слишком дорого [159,178];

- свойством повышать активность рецепторов дофамина и усиливать действие эндогенного дофамина и, значит, снижать уровень пролактина обладают витамины групп А, В, Е [159] и фитосборы [118];

- гепатопротекторы применимы при идиопатических формах гинекомастии и при сильном болевом синдроме [59].

При старческой гинекомастии оправдана выжидательная тактика [44].

Оперативное лечение при старческой гинекомастии выполняют лишь по желанию больного для достижения косметического эффекта [78].

По мнению ряда авторов [32,35,114,162,175], хирургическому лечению подлежат любые формы односторонней гиперплазии грудных желез, причем удаление железистой ткани должно быть радикальным, так как при неполном иссечении велика вероятность рецидивирования.

Таким образом, гинекомастия - сложный симптомокомплекс, в процессе изучения которого, до сих пор не выработано единой медикаментозной тактики ведения пациентов. В литературе не освещены критерии оценки эффективности лечения.

РЕЗЮМЕ

Патологические проблемы в грудной железе объективно существуют.

Нами было отмечено, что публикаций, посвященных диагностической тактике у пациентов с гинекомастией из года в год уменьшается: большое количество публикаций пришлось на 70-80 года прошлого столетия, и, по мере приближения к нашим дням, отмечается их резкий количественный спад. Как отечественные, так и зарубежные коллеги все реже подходят к решению этих проблем, заостряя внимание на патологии женской молочной железы. В результате сформированного стереотипа, что гинекомастия является вторичным процессом, произошло снижение онкологической настороженности врачей. Недостаточно широко озвучивается проблема возможной малигнизации при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Не показана необходимость динамического наблюдения за пациентами, страдающими гинекомастией. Изучая тот или иной метод обследования пациентов с гинекомастией, коллеги полностью отошли от комплексного варианта. Приоритетность ультразвукового исследования с его методиками не выделяется. В литературе практически отсутствуют данные о возможности и необходимости применения динамического ультразвукового исследования при проведении медикаментозного лечения по поводу гинекомастии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала. Клиническим материалом исследования использованы результаты обследования, лечения и наблюдения пациентов мужского пола, которые обратились на прием к онкологу с направительным диагнозом «гинекомастия» в «Клиникодиагностический центр № 4» Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 2006 по 2011 год и на кафедру ультразвуковой диагностики и хирургии ФПК МР ФГБОУ ВПО «РУДН» Минобрнауки РФ в период с 2011 по 2013 год. В рамках диссертационной работы в обследовании приняли участие 317 мужчин в возрасте от 15 до 85 лет. Критерием включения в исследование было наличие уплотнения в проекции ареолы грудной железы, выявляемое визуально, пальпаторно и инструментально. У 234 (73,8%) пациентов патология грудных желез была доказана клиническими и инструментальными методами и 83 (26,2%) человека, у которых при аналогичном обследовании выявлено отсутствие железистой и жировой ткани в ретроареолярной области, составившие контрольную группу.

Среди наблюдавшихся пациентов с патологией в ретроареолярной области было выделено 3 группы. На основании рекомендаций Университета системы здравоохранения Мичигана [89], критериями деления на группы был возраст пациента и ожидаемый уровень тестостерона:

В первой группы были лица в возрасте от 15 до 40 лет. Средний возраст обследуемых в этой группе составлял 26,8+1,4 лет с ожидаемым уровнем тестостерона до 10,8 нг/мл.

Во второй возрастной группы были лица в возрасте от 41 года до лет. Средний возраст обследуемых в этой группе составлял 53,7+1,1 года с ожидаемым уровнем тестостерона до 8,9 нг/мл.

Пациентами третьей группы являлись мужчины в возрасте от 60 до лет. Средний возраст обследуемых составлял 71,5+1,5 лет с ожидаемым уровнем тестостерона до 7,2 нг/мл.

Необходимо отметить, что все пациенты, включенные в исследование, соответствующее общегородским стандартам оказания медицинской помощи в г. Москве. Все они получили разъяснения и дали свое согласие, что незарегистрированных в фармакологическом комитете РФ препаратов не использовалось. Недееспособные пациенты в исследование не включались.

В контрольной группе по результатам обследования здоровых мужчин:

- 26 (31,3%) человек вошли в первую возрастную группу;

- 12 (14,5%) человек - во вторую возрастную группу;

- 45 (54,2%) человек - в третью возрастную группу. Результаты обследования пациентов контрольной группы (мужчин без патологии информативности маммографического и ультразвукового методов исследования (табл. 1).

Распределение наблюдавшихся пациентов по возрастным группам Пациенты с измененной грудной железой, Контрольная группа, Как видно из таблицы 1, на маммологическом приеме с истинной и мнимой патологией грудной железы преобладали лица старшего возраста;

лица других возрастов были примерно в одинаковых количествах. По возрастным группам пациенты с выявленной патологией распределились следующим образом: среди обратившихся преобладали мужчины старше 60 лет - 108 (46,1%) пациентов. Лиц до 40 лет - 76 (32,5%) пациентов, лиц от 40 до 60 лет - 50 (21,4%) пациентов. Наибольшее число обращений к маммологу по поводу возможной патологии со стороны грудных желез приходилось на лиц старшей возрастной группы, что составило 108 (46,1%) пациентов и лиц до 40 лет - 76 (32,5%) пациентов. После комплексного клинико-лабораторного обследования у 184 (78,6%) пациентов выявлена истинная гинекомастии, у 48 (20,5%) - ложная гинекомастия и у 2 (0,9%) - диагностировано злокачественное новообразование грудной железы (ЗНО).

Распределение выявленной патологии в соответствующих возрастных группах представлено в табл. 2.

Выявленная патология грудных желез внутри возрастных групп гинекомастия пациента 48 пациентов железы - 2 пациента При анализе выявленной патологии в зависимости от возраста обращает на себя внимание тот факт, что среди мужчин в возрасте до 40 лет и после лет увеличение грудных желез, связанное с явлениями истинной гинекомастии преобладает над липомастией в соотношении 3 к 1. Во II возрастной группе резко увеличиваться количество пациентов с истинной гинекомастией. Рак грудной железы диагностирован у 2 (1,9% в группе и 0,9% от общего числа пациентов с патологией грудной железы) больных только в III возрастной группе.

Выявилась тенденция роста заболеваемости истинной гинекомастией по мере увеличения возраста (диагр.1): от 57 (31,0%) пациентов I возрастной группы до 82(44,5%) пациентов III возрастной группы.

Ложная гинекомастия диагностировалась преимущественно у лиц молодого возраста у 19 (39,6% липомастий) пациентов или у лиц старше 60 лет в 24(50,0%) наблюдениях (диагр.2).

В связи с тем, что среди этиологических факторов возникновения гинекомастии значится патология различных органов и систем, предприняты попытки их определения. Несмотря на всестороннее клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также консультации специалистов узкого профиля, у 12 (5,1%) пациентов не удалось выявить причину заболевания.

Истинная гинекомастия. Моноэтиологический фактор обнаружен у (40,6%) мужчин. Среди них необходимо отметить патологию предстательной железы и других органов репродуктивной системы (болезни яичка, варикоцеле), которые являлись самой частой причиной и составили 42 (44,2%) случая. Случаи заболевания сердечно-сосудистой системы и применяемые в связи с этим нитропрепараты выявлены у 20 (21,0%) пациентов. Патология желудочно-кишечного тракта (гепатит, холецистит, цирроз печени, злокачественные новообразования желудка) выявлены у 14 (14,7%) больных. Прием анаболических гормонов, травма грудной железы, злокачественная опухоль надпочечника или патология щитовидной железы обнаружены у 19 (20,1%) мужчин.

Сочетанная патология, как полиэтиологический фактор, диагностирована у 137 (58,5%) пациентов. В первую очередь, следует обратить внимание на заболевания предстательной железы и сердечно-сосудистой системы - (40,1%) человек; предстательной железы и желудочно-кишечного тракта - (13,1%) и сердечно-сосудистой системы в совокупности со щитовидной железой - 12 (8,8%) (табл.3).

Необходимый постскриптум: показанные в табл.3 проценты в скобках отражают соотношение внутри каждой возрастной группы, во всех последующих комментариях ( и в диагр.3) процентное соотношение пересчитано на число пациентов с имеющейся истинной гинекомастией. Среди больных с истинной гинекомастией моноэтиологический фактор обнаружен в (38,0%) случаях и полиэтиологический - в 107 (58,2%). Изолированно патология предстательной железы и мужской репродуктивной системы диагностирована у 26 (37,1%) пациентов; сердечно-сосудистой системы - у (22,9%); желудочно-кишечного тракта - у 16 (22,9%) и прочие заболевания у 12 (17,1%). Сочетание заболеваний предстательной железы и сердечнососудистой системы обнаружено у 48 (44,9%) пациентов, а в совокупности с патологией желудочно-кишечного тракта - у 18 (16,8%). Нарушения функции щитовидной железы и болезни сердечно-сосудистой системы выявлены у (11,2%). Патология трех и более органов или систем зарегистрирована у (27,1%) больных. Причину возникновения истинной гинекомастии не удалось определить у 7 (3,8%) пациентов (диагр.3).

Этиологические факторы истинной гинекомастии Предстательная железа 12 (21,1%) 9 (20,0%) 5 (6,1%) 26 (14,1%) Предстательная железа+ССС 8 (14,0%) 9 (20,0%) 31 (37,8%) 48 (26,0%) Предстательная железа+ 2 (3,5%) 2 (4,4%) 14 (17,1%) 18 (9,8%) железа+ССС+ЖКТ железа+ССС+ЖКТ Ложная гинекомастия. У 25 (52,1%) пациентов, страдающих ложной гинекомастией, выявлен моноэтиологический фактор и у 18 (37,5%) - полиэтиологический (табл.4; диагр.4).

Необходимый постскриптум: показанные в табл.4 проценты в скобках отражают соотношение внутри каждой возрастной группы, во всех последующих комментариях (и в диагр.4) процентное соотношение пересчитано на число пациентов с имеющейся ложной гинекомастией.

Этиологические факторы ложной гинекомастии Как видно из таблицы, среди изолированных заболеваний самой частой оказалась патология предстательной железы, которая диагностирована у (80,0%) мужчин. По 4 (16,0%) пациента были с заболеваниями сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта и 1 (4,0%) с патологией щитовидной железы. Сочетание патологии предстательной железы и сердечно-сосудистой системы обнаружено у 7 (38,9%) больных; предстательной и щитовидной железы - у 5 (27,8%). В 3 (16,7%) случаях выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также сочетание поражения трех органов. Также у 5 (10,4%) человек причину ложной гинекомастии обнаружить не удалось.

Изолированно патология предстательной железы у больных с истинной гинекомастией регистрировалась во всех возрастных группах, начиная с юношества. Исключение составляют пациенты старше 70 лет, у которых заболевания предстательной железы сочетались с патологией других органов и систем. Болезни сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта отмечались после 30-летнего возраста во всех группах, а после 40 лет наблюдались заболевания щитовидной железы. Среди мужчин с ложной гинекомастией также чаще всего встречалась сопутствующая патология предстательной железы (33,3%), которой преимущественно страдали пациенты старше 70 лет.

Часть пациентов приняли участие в работе с уже имеющимися этиологическими заболеваниями, таковых было 152 (65,0%) человека, а у части пациентов этиологический фактор был выявлен в процессе работы ретроспективно - 70 (29,9%) человек. У 12 (5,1%) человек этиологический фактор не выявлен. У тех пациентов, которые имели до обращения к маммологу первичный диагноз, способствующий образованию гинекомастии, статистическое распределение показано в табл.5.

Остальные нозологические формы носили единичный характер, а именно: цирроз печени, врожденные пороки сердца, рак легкого, рак желудка, врожденный гипогонадизм, гипертиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит, травмы грудной железы, варикоцеле. Суммарная патология предстательной железы абсолютно преобладала над другими этиологическими факторами.

Частота встречаемости первичных диагнозов, расцененных как Среди обследованных больных:

- патологию предстательной железы и мочеполовой системы имели (59,8%) пациентов;

- у кардиолога наблюдалось 111 (47,4%) пациентов;

- патология желудочно-кишечного тракта - в 73 (31,2%) случаях;

-патология щитовидной железы - у 39 (16,7%) пациентов.

В I возрастной группе на 57 человек было 22 (38,6%) нозологических случая патологии предстательной железы, 7 (12,3%) - патологии сердечнососудистой системы и 11 (19,3%) - патологии желудочно-кишечного тракта.

Остальные нозологические группы представлены в единичных случаях.

Во II возрастной группе на 45 обратившихся человек было выявлено (51,1%) случая патологии предстательной железы, 26 (57,8%) случаев патологии сердечно-сосудистой системы и 11 (24,4%) случаев патологии желудочно-кишечного тракта.

В III возрастной группе на 82 человека пришлось 42 (51,2%) случая патологии предстательной железы, 37 (45,1%) случаев патологии сердечнососудистой системы и 16 (19,5%) случаев патологии желудочно-кишечного тракта.

гинекомастия как окончательный диагноз оставлен у 57 (75,0%) человек. В 19 (25,0%) случаях окончательным диагнозом была ложная гинекомастия (липомастия) (табл.6).

Этиологический фактор Как видно из таблицы 6, самым встречаемым этиологическим фактором гиперплазии грудной железы была патология предстательной железы у (39,5% из возрастной группы) человек. Далее по встречаемости, шли пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы, принимающие нитропрепараты - 26 (34,2% в возрастной группе) мужчин и с патологией желудочнокишечного тракта - у 19 (25,0% в возрастной группе).

2.1.2. Характеристика пациентов II возрастной группы по этиопатогенетическим признакам. Из 50 обращений истинная гинекомастия как окончательный диагноз оставлен у 45 (90,0%) человек. В 5 (10,0%) случаях окончательным диагнозом была ложная гинекомастия (липомастия) (табл.7).

Распределение пациентов II возрастной группы Этиологический фактор Как видно из таблицы 7, самой встречаемой патологией как этиологического фактора гиперплазии грудной железы были заболевания сердечнососудистой системы при наличии в анамнезе приема нитропрепаратов, но в сочетании с патологией других систем и органов - 28 (56,0% в возрастной группе) человек. Далее количественно шли пациенты с патологией предстательной железы в 25 (50,0% возрастной группы) случаях и желудочнокишечного тракта - 18 (36,0% в возрастной группе) случаев.

2.1.3. Характеристика пациентов III возрастной группы по этиопатогенетическим признакам. Из 108 обращений с предполагаемым диагнозом истинная гинекомастия, он окончательно оставлен у 82 (75,9%) человек. В (22,2%) случаях окончательным диагнозом была ложная гинекомастия (липомастия). У 2 (1,9%) мужчин после комплексного обследования (осмотр, УЗИ грудных желез с биопсией, МГ), завершившегося цитологическим анализом, выставлен диагноз злокачественного новообразования грудной железы (табл.8).

Распределение пациентов III возрастной группы Этиологический фактор Как видно из табл.8, самой встречаемой патологией, приводящей к гиперплазии грудной железы, была патология предстательной железы; она фиксировалась у 85 (78,7% от числа пациентов всей возрастной группы) человек. Далее количественно шли пациенты, принимающие нитропрепараты по поводу патологии сердечно-сосудистой системы в сочетании с другими патологиями - 68 (63,0%) случаев и пациенты с выявленной патологией желудочно-кишечного тракта в сочетании с патологией других тканей и органов - 36 (33,3% в пересчете на всю возрастную группу) случаев.

2.2. Методы исследования. Для верификации клинического диагноза проводились следующие мероприятия:

- сбор жалоб и анамнеза заболевания согласно приказу № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.01.2004; осмотр пациента в положениях лежа и стоя;

- анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований имеющихся заболеваний и оценка проводимого лечения другими специалистами (уролог, кардиолог, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.). Ятрогенные медикаментозные гиперплазии грудной железы относили к гинекомастиям с этиологическим фактором в той системе, в которой находится подвергшийся лечению орган или ткань. Например, пациенты с гинекомастией на фоне приема нитропрепаратов отнесены к группе с этиологическим фактором сердечно-сосудистая система. Или, если прием анаболических гормонов сопровождался поражением печени, соответственно пациента относили в группу, в которой этиологическим фактором было поражение желудочно-кишечного тракта.

- проведение маммографического исследования (187 мужчинам до лечения и 112 - после проведенного лечения);

- ультразвуковое исследование (100% проведено всем пациентам);

- пункционная биопсия (все узловые, все паренхиматозные и часть дендритических гинекомастий с имеющимся при картировании кровотоком - пациент);

- анализ крови на гормональный статус (100% проведено всем пациентам).

Маммографию проводили на двух стационарных установках Mammo Diagnost UC (Philips, Германия) и ALPHA RT (GE, США). Установки работают в 3-х режимах: с автоматическим, полуавтоматическим и выбранными вручную данными экспозиции. Снимки проводились на дозе 200 мкЗв на одно включение при выдержке 0,3 - 0,8 mAs и силе тока 15 - 20 kА. Диапазон напряжения составлял 23 - 35 кВ при времени экспозиции от 0,05 до секунд. Изображение фиксировалось на стандартные кассеты 18х24 см в кранио-каудальной, медио-латеральной и косо-направленной проекции.

Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате Voluson® Е Expert (GE, Австрия), относящемуся к классу IIa в соответствии с нормативами MDD 93/42/EWG, мультичастотным датчиком 7,5 - 13 MHz в следующей последовательности:

а) исследование грудных желез в В-режиме и с цветовым допплеровским картированием кровотока;

б) энергетическая допплерография ретроареолярной области;

в) спектральная допплерография сосудов;

г) трехмерная реконструкция ультразвукового изображения при наличии патологического объемного образования.

Ультразвуковое исследование грудных желез проводилась без предварительной подготовки, сидя и лежа на спине с запрокинутыми за голову руками. Грудные железы по очереди исследовали радиальными движениями датчика к соску (или - радиальными перемещениями датчика по часовой стрелке 12 - 3 - 6 - 9 - 12 часов, вокруг соска). Дополнительно изучалась область ареолы. Всем пациентам проводилось эхографическое исследование регионарных лимфатических узлов в подмышечных, над- и подключичных областях и по парастернальным линиям на предмет их увеличения. При выявлении объемного образования определялись:

- его форма (правильная и неправильная);

- локализация, размеры;

- наличие капсулы, патологических включений (кист, кальцинатов, выводных протоков);

- четкость и ровность контуров;

- пространственная ориентация (вертикальная, горизонтальная или неопределенная);

- эхогенность образования;

- наличие акустических эффектов позади образования (латеральные тени, акустическая тень, дорзальное усиление).

С помощью цветового допплеровского картирования оценивался сосудистый рисунок в области выявленного образования. Локацию кровотока проводили в симметричных точках, в каждой из которых получали максимальный по значению сигнал. Степень усиления (общая и по глубине) устанавливалась меньше той, при которой возникали артефакты цветового изображения.

Это обеспечивало наибольшую чувствительность для выявления мелких сосудов с невысокой скоростью кровотока. После визуальной оценки сосудистого рисунка переходили к спектральному анализу кровотока. Спектральную допплерографию проводили в сосудах, протяженностью более 2 мм, расположенных внутри образования и на границе с окружающими тканями (пограничные сосуды).

Спектральную допплерографию использовали для оценки кровотока.

Спектр представляет собой график скорости кровотока за определенное время (по вертикальной оси отражается скорость, а по горизонтальной - время).

При этом сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси - от датчика. Нормативными скоростями принимали данные D.A. Cornelio (2007) по кровотоку в сосудах грудной железы с показателями 0,06±0,02 м/с. При узловых образованиях ориентировались на увеличение скорости кровотока от 0,11±0,03 до 0,14±0,13 м/с.

Энергетическая допплерография позволяла отображать кровоток во всех сосудах с небольшой скоростью течения крови. Полученные данные выводятся в виде цветного изображения исследуемого участка ткани, при этом оттенки цвета (от темно-оранжевого к желтому) несут информацию о качестве кровоснабжения.

При изучении сосудистого рисунка узлового образования обращали внимание на наличие сосудов или аваскулярность образования; перинодулярное или интранодулярное расположение сосудов, а также наличие их в подкожножировой клетчатке или в большой грудной мышце.

Проведение количественной оценки допплеровских спектров давало возможность рассчитать две основные группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным параметрам относили максимальную систолическую скорость (см/с). К относительным - индекс резистентности. Эти индексы являются показателем препятствий кровотока дистальнее места расположения допплеровского сигнала. Ожидаемые данные при не узловых формах гинекомастии нами ориентированы у B.J. Peatfield (2011): максимальная систолическая скорость - 8 см/с; IR - 0,59. При узловых формах гинекомастии ожидаемые данные: максимальная систолическая скорость - 14 см/с; IR - 0,65.

Используемый ультразвуковой аппарат позволял комбинировать вышеперечисленные методики автоматически, благодаря программному обеспечению прибора.

3D реконструкцию проводили в режиме VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis Volume CALculations) - специализированная программа, предназначенная для количественной оценки трехмерных данных, полученных в режиме статического трехмерного (3D) сканирования, которая интегрирована с 3D View - базовой программой просмотра и редактирования трехмерных эхограмм. Суть манипуляций с трехмерными данными в VOCAL заключается в том, что зону интереса (патологический очаг любой формы) позиционируют на мониторе в одной из контрольных плоскостей (A, B или C) таким образом, чтобы ось вращения проходила через ее центр. Затем в меню задается шаг вращения объекта в 6 или 12° для ручного оконтуривания.

После завершения сегментации программа автоматически рассчитывает объем зоны интереса. Трехмерное сканирование позволяет получить индексы васкуляризации, потока и перфузии. Индекс васкуляризации (VI) является процентным отношением числа цветных вокселей к общему числу вокселей, из которых состоит трехмерная эхограмма, т.е. он отражает "насыщенность" объекта сосудами. Индекс потока (FI) представляет собой медиану яркости цветных вокселей: чем выше скорость кровотока, тем ярче энергетические допплеровские сигналы и тем, соответственно, больше значения индекса потока. Все эти расчеты можно проводить многократно в режиме off-line, т.е.

работая с "виртуальным пациентом". Выполненная с помощью VOCAL оценка объема органов и патологических образований, точнее расчетов, сделанных на основании рутинной 2D эхографии. Сосудистые индексы отражают состояние кровотока по всей зоне интереса. Данные, полученные при 3D эхографии, легкодоступны для пересмотра и перерасчета, что удобно и для клинической практики, и для научной работы.

Пункционная биопсия проводилась в асептических условиях в специализированном кабинете под контролем УЗИ, методом свободной руки. При выполнении пункции использовали разные укладки: на спине, на боку, на боку с отведенной рукой. Специальная подготовка пациента не использовалась.

Перед проведением чрезкожной пункции обрабатывали кожу 70% раствором этилового спирта. Линейный датчик располагали над пунктируемым очагом, выводя изображение на экран. Иглу с мандреном вводили под углом к сканирующей поверхности датчика. На экране монитора игла была видна как гиперэхогенное точечное включение. Иглу продвигали к очагу под визуальным контролем. Затем удаляли мандрен и присоединяли шприц для создания отрицательного давления и продвижения кончика иглы в пределах объемного образования. Получив материал, давление в шприце возвращали до атмосферного. Материал, полученный при аспирации, наносили на обезжиренное предметное стекло, распределяя по поверхности и избегая раздавливания. На место пункции накладывали асептическую повязку. Материал для цитологического исследования был получен в достаточном количестве посредством одномоментной пункционной биопсии - у 87 (95,6%) пациентов и в результате повторных пункционных вмешательств - у 4 (4,4%) пациентов, что не противоречило Приложению 5.2. Приказа Минздрава РФ от 12.09.97 № 270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению").

Результаты пункционных вмешательств представлены в табл.9.

Количество пункционных вмешательств под контролем УЗИ Кратность пункций Как видно из табл.9, наибольшее число пункционных вмешательств пришлось на III возрастную группу, что составило 50,5% от всех тонкоигольных биопсий.

Цитологическое исследование пунктатов грудной железы проводилось врачом-цитологом после окраски препаратов гемотоксилин-эозином на отечественном микроскопе «ЛОКО Микмед-2».

Забор крови для гормонального исследования проводили в асептических условиях процедурного кабинета рано утром, натощак, не ранее чем через часов после последнего коитуса.

Таким образом, в диссертационной работе для верификации диагноза гинекомастии использовались следующие методики: клинический осмотр, маммографическое исследование, если технически оно было выполнимо, ультразвуковое исследование, исследование крови на гормональный статус и пункционная биопсия.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования. Для оценки результатов обследования и лечения было проведено клинико-статистическое выборочное исследование. За единицу наблюдения (учета) принимался каждый больной с наличием истинной или ложной гинекомастии. Данные заносились в таблицы и диаграммы. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ±. В тех случаях, когда данные не подчинялись нормальному распределению, они представлены как минимальное и максимальное значение, а также медианы (med, или процентиль). Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Asus G53SW с процессором IntelCore i7 2000 МГц SandyBridge (2630QM) и программным обеспечением MS Windows 7 HomePremium (64bit) при помощи программ Microsoft Word 2007, 2010 и Microsoft Excel 2010.

Для анализа информативности маммографического и ультразвукового метода исследования использовались объективные параметры (операционные характеристики): чувствительность, специфичность и точность метода. В рамках операционных характеристик использовались стандартные понятия:

- истинно положительные результаты (ИПР) - когда, при применении одного из инструментальных методов исследования выявлена патология характерная для гинекомастии, что нашло свое подтверждение в окончательном клиническом диагнозе.

- истинно отрицательные результаты (ИОР) - у лиц с “отвергнутым” при применении одного из инструментальных методов исследования признаков патологических процессом характерных для гинекомастии, у пациентов с отсутствием патологии в грудной железе (контрольная группа).

- ложноположительные результаты (ЛПР) - у лиц, при применении одного из инструментальных методов исследования, было высказано предположение, что имеется патология в грудных железах, которая не нашла подтверждения в процессе дальнейшего обследования и наблюдения.

- ложноотрицательные результаты (ЛОР) - у лиц, при применении одного из инструментальных методов исследования не выявлены патологические изменения характерные для гинекомастии, но данная патология оказалась при дальнейшем комплексном обследовании или наблюдении.

Расчеты проводились по стандартным формулам:

Чувствительность = ИПР/(ИПР+ЛОР) х 100%;

Специфичность = ИОР/(ИОР+ЛПР) х 100%;

Точность = (ИПР+ИОР)/(ИПР+ИОР+ЛПР+ЛОР) х 100%.

Проверку достоверности результатов гормонального статуса и эффективности лечения проводили, используя t-критерий различия математических ожиданий Стьюдента. В MS Excel для оценки достоверности отличий использовали специальную функцию TTECT и процедуры пакета анализа. Если полученная вероятность случайного появления анализируемых выборок р была ниже уровня значимости (р < 0,05), то эффективность лечения обследования считали достоверными.

Таким образом, обсуждение результатов обследования пациентов в процессе верификации патологии грудной железы, подразумевало объективную достоверность, которую старались получить, используя различные компоненты математического анализа. Для формирования объективных выводов в рамках решения задач, поставленных темой диссертационной работы, были использованы данные клинического, инструментального и лабораторного обследования достаточного количества пациентов с подозрением на патологию грудной железы. Анализировались и полученные клинические материалы, и результаты математического анализа этих материалов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(Методы диагностической и лечебной тактики 3.1. Критерии оценки. Основными критериями оценки поражения проекции грудной железы внутри каждой группы стали несколько показателей: результаты маммографического и ультразвукового исследований, анализ пунктата и обследование крови на гормональный статус.

3.1.1. Маммография. Всего проведено 299 маммографических исследований (187 мужчинам до лечения и 112 - после проведенного лечения). На снимках получали три вида изображений: соответствующее липомастии, дендритической гинекомастии и паренхиматозной гинекомастии (рис. 1-3 и табл.10).

Распределение пациентов различных возрастных групп с патологией в ретроареолярной области по результатам маммографического изображения (N=187) Маммографическое заключение Всего обследованных (187 чел.) 60 (100%) 34 (100%) 93 (100%) Аналоговое маммографическое исследование в I возрастной группе проведено у 60 (78,9% от всех пациентов группы) пациентов. У остальных из-за малого размера грудных желез процедура была заведомо мало информативна и поэтому не проводилась. Кроме того, технические сложности в получении качественного изображения и интерпретации полученных данных возникали при наличии воронкообразной деформации грудины, келлоидных рубцов передней грудной стенки, наложения гипертрофированной большой грудной мышцы.

Дендритическая и узловая гинекомастии после исследования выявлена у 47 (на 78,3% маммографических снимках) пациентов из всех диагностированных истинных гинекомастий. Паренхиматозная гинекомастия выявлена у 4 (на 6,7% маммографических снимках) пациентов из группы истинных гинекомастий. Липомастия обнаружена у 9 (на 15,0% маммографических снимках) человек из всех пациентов с ложной гинекомастией.

Во II группе аналоговое маммографическое исследование проведено у 34 (88,4% от всех, находящихся в группе) пациентов. Липомастия была выявлена у 3 (на 8,7% маммографических снимках) больных. Дендритическая и узловая гинекомастии по данным исследования установлены предварительным диагнозом у 30 (на 88,4% маммографических снимках) пациентов из всех диагностированных истинных гинекомастий в группе. Паренхиматозная гинекомастия выявлена у 1 (в 2,9% проведенных рентгенологических исследований) пациента из группы истинных гинекомастий.

Аналоговое маммографическое исследование в возрастной группе старше 60 лет (III группа) проведено у 93 (в 86,1% случаях) пациентов. Липомастия была диагностирована у 10 (на 10,8% маммографических снимках) больных из всех пациентов группы. Дендритическая и узловая гинекомастии после обследования выявлена у 79 (на 84,9% снимках) пациентов из всех с диагностированными впоследствии истинными гинекомастиями и раком.

Рентгенологическая картина паренхиматозной гинекомастии обнаружена у (на 4,3% снимках в группе) пациентов.

По количеству проведенных маммографических исследований и по количеству тех или иных интерпретаций этих исследований, рассчитывалась информативность метода (табл.11).

В таблице 11 использованы следующие понятия и термины:

- группу истинно положительных составили пациенты, у которых в окончательном диагнозе выставлена одна из форм истинной гинекомастии, а также 2 пациента с верифицированным раком грудной железы (всего 163 пациента).

- в группу с ложноположительным результатом вошли лица с изначально предполагаемой патологией в проекции грудной железы, но впоследствии цитологическим отвергнутым диагнозом гинекомастии (12 пациентов, из них: стромальная гиперплазия ретроареолярной зоны в 4 случаях, эпидермальные кисты у 3 пациентов, перидуктальные гемангиомы - 3 пациента и 2 случая послеоперационных сером).

- группу с ложноотрицательными результатами введены пациенты с липомастией, визуализируемой на маммографических снимках, но в результате дополнительных исследований, у которых была верифицирована истинная гинекомастия (10 пациентов).

Расчет показателей информативности маммографического метода Истинно положительные результаты, (163 пациента с истинной гинекомастией+ 2 пациента с раком грудной железы) Из таблицы 11 видно, что число лиц с проведенным маммографическим исследованием было 270. Сюда вошли мужчины из контрольной группы ( человека) - группа с истинно отрицательными результатами и 187 пациентов, у которых проведено маммографическое исследование для верификации диагноза при подозрении на гинекомастию.

Средние показатели информативности маммографического метода составили: чувствительность - 94,6%; специфичность - 86,5%; точность - 91,9%.

Исходя из цифровых данных, можно сделать вывод о низкой информативности метода у лиц молодого возраста (I возрастная группа).

3.1.2. Ультразвуковое исследование грудных желез. При ультразвуковом исследовании в В-режиме в 100% случаев визуализировались различия между гипоэхогенными пластами, заключенными между гиперэхогенными линейными перегородками соединительной ткани при липомастии (рис.4) и ретроареолярной неоднородной изоэхогенной структурой истинной гинекомастии (рис. 5). В I группе пациентов узел располагался интимно ретроареолярно у 24 (42,1%) больных (рис.6) и в толще жировой клетчатки - у 33(57,9%) (рис. 7).

Средний объем узла составил 2,7 (med) куб. см (минимум 2,2 куб.см, максимум 4,8 куб.см).

Наиболее часто определялась полигональная форма узла, которая выявлена у 28 (49,1%) пациентов (рис. 8); правильные формы узла (ромбовидная, овоидная, эллипсоидная) - у 22 (38,6%) пациентов (рис.9), неправильной формы с вертикальной осью расположения - у 7 (12,3%) (рис.10).

Во II группе обследованных узел истинной гинекомастией располагался интимно ретроареолярно у 40 (88,9%) пациентов, в толще подкожно-жировой клетчатки - у 5 (11,1%). Средний объем узла составил 3,1 (med) куб. см (минимум - 2,6 куб.см, максимум - 5,8 куб.см).

Как и в предыдущей группе обследуемых, наиболее часто определялась неправильная форма узла, которая выявлена у 35 (77,8%) пациентов. Далее по частоте шла правильная форма узла - у 6 (13,3%). В 4 (8,9%) случаях визуализировался узел с вертикальной осью ориентации.

Пациенты III группы с верифицированным диагнозом гинекомастии имели узел, расположенный ретроареолярно в 38 (46,3%) случаях, в толще подкожно-жировой клетчатки - в 44 (53,7%). Средний объем узла составил 3,5 (med) куб. см (минимум 3,0; максимум 5,9 куб.см).

Наиболее часто определялась неправильная форма узла, выявленная у (58,3%) мужчин. Правильная форма узла наблюдалась у 30 (37,0%) и с вертикальной осью ориентации - у 3 (3,7%) пациентов.

Сводные данные ультразвуковой характеристики локализаций и форм образований, выявленные у пациентов с истинной гинекомастией представлены, в табл.12. Как видно из табличных данных, преобладание топики узла (ретроареолярно или в толще пжк) не выявлено, преобладала неправильная форма узла и горизонтальная ориентация.

Ультразвуковая характеристика расположения и формы узлов Характеристики узла I группа, n=57 II группа, n=45 III группа, n= Расположение ретроареолярно 24 (42,1%) 40 (88,9%) 38 (46,3%) Форма узла В I группе пациентов преобладали нечеткие контуры образования, обнаруженные в 41 (71,9%) наблюдении (рис.11) и сниженная эхогенность, отмечавшаяся у 48 (84,2%) пациентов (рис.12). Структура чаще была неоднородной за счет перемежающихся изоэхогенных структурных компонентов с гиперэхогенными линейными и точечными участками фиброзированной ткани, что зафиксировано в 42 (73,7%) узлах (рис.13). Выводные протоки визуализировались у 9 (15,8%) пациентов (рис.14), в 5 (8,8%) и 3 (5,3%) наблюдениях встречались соответственно кисты и кальцинаты (рис.15).

Во II группе исследуемых преобладали нечеткие контуры образования, обнаруженные в 37 (82,2%) наблюдениях, и сниженная эхогенность, которая отмечалась у 44 (97,8%) больных. Структура узла чаще была неоднородной за счет перемежающихся изоэхогенных структурных компонентов с гиперэхогенными линейными и точечными участками фиброзированной ткани, но без патологических включений, что зафиксировано в 42 (93,3%) случаях. Выводные протоки визуализировались лишь у 1 (2,2%) пациента, а в 2 (4,4%) наблюдениях встречались кисты.

Рис. 11. Эхограмма пациента с нечеткостью контуров в ретроареолярном образовании.

Рис. 12. Эхограмма пациента с эхоструктурой узла пониженной эхогенненности.

Рис. 13. Эхограмма пациента с гомогенной структурой узла истинной гинекомастии.

Рис. 14. Эхограмма пациента с истинной гинекомастией. В узле визуализируются выводные протоки.

Рис. 15. Эхограмма пациента с истинной гинекомастией. Выявлена киста в очаге гинекомастии.

В III группе пациентов нечеткость контуров обнаружена в 60 (73,2%) наблюдениях; сниженная эхогенность отмечалась у 72 (87,8%) из них. Структура чаще была неоднородной за счет участков фиброзированной ткани, но без патологических включений, что зафиксировано в 62 (75,6%) наблюдениях. Выводные протоки выявлялись у 2 (2,4%) пациентов, а в 2 (2,4%) и 4 (4,8%) наблюдениях встречались соответственно кисты и кальцинаты.

Сводные данные ультразвуковых характеристик у обследованных пациентов с истинной гинекомастией показаны в табл.13.

Из таблицы 13 видно, что ультразвуковая характеристика образования при истинной гинекомастии имеет ряд патогномоничных особенностей:

- средняя встречаемость неровности и нечеткости контуров составила 75,8% наблюдений.

- средняя встречаемость сниженной эхогенности узла возможна в 89,9% случаях истинной гинекомастии.

- средняя ожидаемость неоднородности структуры узла - 80,9%.

- патологические включения могут сопровождать очаг гинекомастии в 5,8%.

Ультразвуковая характеристикам контуров и структуры узлов у пациентов исследуемых групп с истинной гинекомастией Патологические включения У подавляющего большинства пациентов I группы - 45 (78,9%) случаев - в пораженной грудной железе сосудистая сеть четко визуализировалась в подкожно-жировой клетчатке и большой грудной мышце (рис.16). Что касается самого образования, отсутствие сосудов подтверждено как при цветовом допплеровском картировании, так и при 3D-реконструкции, при которых была получена модель полной аваскуляризации (рис.17).

гинекомастией. Показана 3D-реконструкция с аваскуляризацией узла. В таблице, отсутствуют индексы васкуляризации, потока и перфузии.

При проведении цветового допплеровского картирования наличие сосудистой сети узла обнаружено только у 12 (21,1%) пациентов. В 3 (25,0%) случаях выявлено два сосуда в узле (рис.18), в остальных 9 (75,0%) случаях - единственный сосуд узлового образования (рис.19).

Рис. 19. Эхограмма пациента с истинной гинекомастией. Показан единственный сосуд в узле.

У 6 (50,0%) пациентов сосуды располагались интранодулярно (рис. 20), еще у 6 (50,0%) - перинодулярно (рис. 21), что также подтверждалось на трехмерной модели.

Рис. 20. Эхограмма пациента с истинной гинекомастией. Показано интранодулярное расположение сосуда.

Рис. 21. Эхограмма пациента с истинной гинекомастией. Показано перинодулярное расположение сосудов.

Артериальный кровоток обнаружен в 3 (25,0%) случаях. Артерии условно пронумерованы 1,2,3. Основные характеристики представлены ниже:

- диаметры артериальных сосудов были 0,25 (№1); 0,23 (№2) и 0,21 (№3) мм - максимальная систолическая скорость 9,0 (№1); 9,6 (№2); и 10,3 (№3) см/с;

- IR: 0,87 (№1); 0,60 (№2); и 0,96 (№3).

У 9 (75,0%) пациентов кровоток носил венозный характер. Диаметр венозных сосудов составлял от 0,27 до 0,34 мм (med 0,31 мм). Максимальная венозная скорость колебалась от 5,8 до 10,6 см/с (med 5,9 см/с).

Отсутствие сосудов в образовании у больных II возрастной группы отмечалось в 40 (88,9%) случаях, что подтверждено как при картировании, так и на 3D-ангиосканировании, при котором была получена полная аваскуляризация. Сосудистая сеть располагалась в подкожно-жировой клетчатке и большой грудной мышце.

Цветовое допплеровское картирование указало на наличие сосудистой сети узла только у 5 (11,1%) пациентов. В этой группе было 4 наблюдения (80,0%), у которых выявлено два сосуда в узле и в одном (20,0%) случае с одним сосудом узлового образования. У всех 5 (100%) пациентов сосуды располагались перинодулярно, что также подтверждалось при трехмерной реконструкции изображения.

Артериальный кровоток обнаружен у 1 (20,0%) пациента, у остальных (80,0%) - спектр кровотока имел венозный характер. Диаметр венозных сосудов составлял от 0,3 до 0,32 см (med 0,31 см). Максимальная венозная скорость колебалась от 5,8 до 7,5 см/с (med 6,0 см/с).

Диаметр артериального сосуда был 0,22 см с максимальной систолической скоростью 13,5 см/с; IR - 1,0.

В III возрастной группе аваскуляризация отмечалось в 65 (79,3%) случаях, что подтверждено как при цветовом допплеровском картировании, так и на 3D ангиосканировании, при котором отсутствовал васкуляризационный индекс. Сосуды располагались в подкожно-жировой клетчатке и большой грудной мышце.

Сосудистая сеть узла визуализировалась только у 17 (20,7%) пациентов. В этой группе было 8 (47,0%) наблюдений, у которых выявлено два сосуда в узле и 9 (53,0%) случаев с монососудом узлового образования. У 12 (70,6%) пациентов сосуды располагались интранодулярно, еще у 5 (29,4%) - перинодулярно, что также подтверждалось на трехмерной реконструкции изображения.

Артериальный кровоток был у 1 (5,9%) пациента, у остальных 16 (94,1%) имелся венозный кровоток. Диаметр венозных сосудов колебался от 0,3 до 0, см (med 0,32 см). Максимальная венозная скорость колебалась от 4,8 до 9,5 см/с (med 6,6 см/с). Диаметр артериального сосуда был 0,21 см с максимальной систолической скоростью 9,0 см/с; IR - 0,70.

Сводные данные характеристик ЦДК и 3D-ангиосканирования у обследованных пациентов с гинекомастией представлены в табл.14.

Данные цветового допплеровского картирования и 3D-реконструкции изображения у пациентов с гинекомастией различных возрастных групп По результатам проведенных ультразвуковых исследований, используя стандартные операционные характеристики, вычислялась информативность метода (табл.15). В таблице 15 использованы следующие объективные параметры чувствительности, специфичности и точности:

- группу истинно положительных составили пациенты, у которых в окончательном диагнозе выставлена одна из форм истинной гинекомастии, ложная гинекомастия и пациенты с верифицированным посредством цитологии раком грудной железы (всего 234 пациента).

- в группу с ложноположительным результатом вошли лица с изначально предполагаемой патологией в проекции грудной железы, но впоследствии цитологическим отвергнутым диагнозом гинекомастии (9 пациентов, окончательным диагнозом у которых были: послеоперационные серомы - 4 наблюдения, с диагнозом нейрофиброматоз - 1 пациент, перидуктальные гемангиомы - у 2 пациентов, эпидермальные кисты - в 2 случаях).

- в группу с ложноотрицательными результатами введены пациенты с липомастией, визуализируемой на маммографических снимках, но в результате дополнительных исследований, у которых была верифицирована истинная гинекомастия (10 пациентов).

- группа с истинно отрицательными результатами. Сюда вошли мужчины из контрольной группы (83 человека).

Расчет показателей информативности ультразвукового метода Операционные характеристики метода Возрастная группа

I II III