«Смертность от внешних причин в России в постсоветский период ...»

свидетельствуют не только о низком качестве статистических данных, но и вытекающем из этого обстоятельства недоучете смертности от других видов причин. Это в свою очередь делает невозможным определять верные приоритеты и принимать правильные управленческие решения. Вместе с тем стоит отметить, что в целом по классу внешних причин статистика достоверна, однако уровни смертности по отдельным причинам смерти (убийства, самоубийства, алкогольные отравления) являются заниженными [9, 64, 147].

Безусловно, к проблеме травматической смертности и ее недоучету необходимо привлекать внимание как властей, так и общества в целом.

Отдельная задача состоит в анализе сложившейся ситуации в области смертности корректными методами, позволяющими в конечном счете выстроить грамотную программу действий в целях достижения показателей смертности и ожидаемой продолжительности жизни развитых стран.

1.5. Тенденции и особенности смертности от внешних причин в России с Анализ абсолютных чисел умерших показывает, что в 1990-2012 гг.

динамика смертей от внешних причин повторяла картину общей смертности населения. В этот период характерны значительные колебания обоих показателей (рис. 2). Только в 1990 г. и два последних года число умерших от внешних причин было меньше 200 тыс. человек, достигая максимума в г. – 368 тыс. человек. Абсолютное число смертей от внешних причин в г. (193,7 тыс.) при сократившемся населении было почти таким же, как в 1990 г. (198,3 тыс.).

Рис. 2. Абсолютное число умерших в России, 1990-2012 гг., млн чел., [176].

В 1997-1998 гг. наблюдалась некоторая стагнация на уровне ниже 1993-1995 гг., но выше уровня начала изучаемого периода. Вероятно, дефолт 1998 г. спровоцировал очередной подъем смертности, длившийся до 2002 г., однако, превышение уровня 1990 г. в 2002 году было несколько меньшим, чем в 1994 г. – 1,71 раза против 1,89 раза. С 2005 г. возврат к уровню 1990 г.

стал более стремительным, и только в 2012 г. число умерших от внешних причин было ниже уровня начала периода. В целом за 1990-2012 гг. от этого класса причин умерло около 6,5 млн человек, примерно столько же, сколько и от новообразований – почти 6,8 млн человек.

Тысячи Инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Рис. 3. Структура абсолютных чисел умерших по основным классам причин смерти в России, 1990-2012 гг., тыс. чел. [176].

Абсолютное число умерших от внешних причин в течение изучаемого кровообращения, а с 2005 г. – числа умерших от новообразований (рис. 3). То есть травматическая смертность входит в тройку основных классов причин, определяющих российскую смертность. В сравнении с остальными классами причин смерти внешние причины вносят несравнимо больший вклад в общую смертность.

Необходимо учитывать, что в результате воздействия внешних причин число травмированных и потерявших трудоспособность выше, чем число смертей. Так, в докладе ВОЗ за 2006 г. отмечается, что ежедневно в европейском регионе от внешних причин погибало около 2000 человек, тысяч человек попадали в больницы, а 600 тысяч человек вынуждены были обращаться за неотложной амбулаторной помощью [167].

Анализ доли умерших от внешних причин среди всех умерших указывает на значительное превышение этого показателя в сравнении с другими развитыми странами, что является специфической российской особенностью. Если в начале ХХ века в России от внешних причин ежегодно умирало около 40 тыс. человек, и это составляло чуть больше 1% всех умерших [42], то за последние два десятилетия в России от внешних причин в среднем погибло около 280 тыс. человек, и это составило около 13,4% от общего числа умерших, а в некоторые годы и более (рис. 4). В европейских же странах доля смертей от внешних причин принципиально не менялась, составляя в мирное время 6-8% [17, 51]. В США с населением почти вдвое большим, чем в России, повреждения уносят почти в 2,5 раза меньше жизней (148 тысяч против 348 в 1995 г. и 182 тысячи против 259 в 2007 г.) и также составляют всего 6-7,5% всех смертей [212].

Рис. 4. Доля смертей от внешних причин в общем числе смертей, 1990гг., % (рассчитано по данным [142]).

На рисунке 4 видно, что в России к 2012 г. доля смертей от внешних причин уменьшилась, однако продолжает оставаться очень высокой.

Высокая доля экзогенно обусловленных причин является одним из эпидемиологического перехода.

В структуре внешних причин смерти наибольшая смертность у мужчин связана с такими причинами, как самоубийства и самоповреждения (почти 905 тысяч смертей за период 1990-2012 гг.), повреждения с неопределенными намерениями (около 730 тысяч смертей), транспортные несчастные случаи, включая ДТП (около 651 тысяча смертей), убийства (около 572 тысячи смертей) и случайные отравления алкоголем (около 564 тысячи смертей). В сумме эти причины более чем наполовину (55%) определяли общую смертность от внешних причин. На рисунке 5 показано распределение видов внешних причин в процентах.

С 1990 г. к 2012 г. на 7% сократилась доля смертей от транспортных несчастных случаев (с 22% до 15%), на 4% и 3% - самоповреждений и нападений (с 20% до 16% и с 11% до 8% соответственно). Вместе с тем на 12% увеличилась доля повреждений с неопределенными намерениями - с до 20% (рис. 6). Доля таких причин, как несчастные случаи во время лечения и несчастные случаи, вызванные огнестрельным оружием, в течение периода остается неизменной на уровне 0,2%.

Рис. 5. Структура внешних причин смерти в России в 1990-2012 гг., %, рассчитано по данным [142]. Цифрами обозначены: 1 - Случайные отравления алкоголем, 2 - Прочие случайные отравления ядовитыми веществами, 3 - Случайные падения, 4 - Случайные утопления, 5 - Повреждения с неопределенными намерениями, 6 - Нападения, 7 - Преднамеренные самоповреждения, 8 -Транспортные несчастные случаи, 9 - Другие несчастные случаи.

У женщин наибольшее число смертей в течение 1990-2012 гг.

приходилось на те же причины, что и у мужчин, отличалось лишь их ранжирование. На первое место вышли транспортные несчастные случаи (около 224 тысячи смертей за весь период), далее следовали повреждения с самоповреждения (около 192 тысячи смертей) были на третьем месте, замыкали пятерку те же причины, что и мужчин, - нападения (около тысяч смертей) и случайные отравления алкоголем (около 164 тысячи смертей) (рис. 5).

8; 22% 8; 15% Рис. 6. Структура умерших от внешних причин по полу, %, Россия, 1990 и 2012 гг., рассчитано по данным [142]. Цифрами обозначены: 1 - Случайные отравления алкоголем, 2 - Прочие случайные отравления ядовитыми веществами, 3 - Случайные падения, 4 Случайные утопления, 5 - Повреждения с неопределенными намерениями, 6 - Нападения, 7 Преднамеренные самоповреждения, 8 -Транспортные несчастные случаи, 9 - Другие несчастные случаи.

В сумме эти пять причин за период 1990-2012 гг. обусловили 52% смертей. Как и у мужчин, к 2012 г. у женщин наблюдается сокращение долей смертей от самоубийств (с 19% до 12%), транспортных несчастных случаев (с 21% до 18%) и убийств (с 11% до 8%). И так же, как и у мужчин, наблюдается резкое увеличение доли повреждений с неопределенными намерениями - с 8 до 20% (рис. 6).

Таким образом, положительная тенденция снижения доли нападений и неопределенными намерениями, куда с высокой вероятностью и попадают насильственные смерти. Поэтому если анализировать долю этих трех причин совместно, то положительной динамики мы не увидим: с 1990 г. по 2012 г. их доля увеличилась с 39% у обоих полов до 45% у мужчин и до 41% у женщин.

Высокая доля в структуре смертности нападений и повреждений с одновременно маргинальной структуре российской смертности.

1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Рис. 7. Общий коэффициент смертности от всех причин и от внешних причин (на 100 тыс. населения), Российская Империя - РСФСР - Россия, 1870- гг. (логарифмическая шкала), [17, 142].

Исследователями Института Демографии НИУ ВШЭ была приведена оценка травматической смертности в России с 1870 года (рис. 7). Из рисунка видно, что коэффициент смертности от внешних причин в России непрерывно рос – и тогда, когда общий коэффициент смертности на протяжении ста лет постепенно, хотя и с перерывами, снижался, и тогда, когда он стал увеличиваться. «Этот рост насильственной смертности внес очень большой вклад в общее повышение смертности в России в последней трети ХХ века» [42].

Приведенные показатели – абсолютные и относительные числа смертей от внешних причин и общие коэффициенты смертности – предоставляют определенную информацию для выделения особенностей травматической смертности. Они показывают, например, что смертность в России существенно выше, чем в европейских странах или в США, свидетельствуют о росте вклада внешних причин в общую смертность и т.п.

Тем не менее, их аналитические возможности недостаточны, в частности они не позволяют судить о том, насколько отмеченные различия связаны с самим уровнем смертности, а насколько – с возрастным составом населения в сравниваемых странах и различных периодах времени. В целом они ведут к недооценке травматической смертности в России. Такая недооценка очень дорого обходится российскому обществу, ведь травматической смертности значительно сильнее, чем смертности от болезней, подвержены дети, молодежь и взрослые люди в возрасте до 45 лет. Несмотря на то, что она является не первой по значению причиной, которая определяет общий уровень смертности, «внешние причины везде занимают первое место среди причин преждевременной смертности» [42].

Важно подчеркнуть, что государственные учреждения, напрямую занимающиеся вопросами здравоохранения и смертности в России, ограничиваются анализом именно абсолютных чисел умерших и общего коэффициента смертности [38, 39, 112, 117]. Все это приводит к недооценке травматической смертности, – и далее мы продемонстрируем необходимость приоритетной борьбы с внешними причинами смерти.

Проанализируем более информативные данные о возрастной смертности от внешних причин. По своему возрастному распределению смертность от внешних причин резко отличается от остальной смертности.

Хотя от года к году вклад травматической смертности в общую смертность в различных возрастах может несколько изменяться, но общая закономерность остается неизменной: доля этого вида смертей во всех смертях нарастает к 20-24 годам, когда смертность от болезней невелика, а затем начинает сокращаться, но не потому что смертей от внешних причин становится меньше, а потому что нарастает смертность от болезней [42] (рис. 8).

Рис. 8. Доля смертей от внешних причин во всех смертях по возрасту и полу, 1990-2012 гг., %, рассчитано по данным[142].

Длительное время концентрация смертей от внешних причин у обоих полов в России приходилась на возрастную группу 20-24 года, однако, начиная с профилей 2003 г., максимум у мужчин смещается на группу 15- лет, то есть смертность от внешних причин «омолаживается», тогда как в развитых странах происходит ее оттеснение к старшим возрастам; у женщин максимум в 20-24 года сохраняется.

Если для возрастных коэффициентов смертности от болезней характерен постоянный рост показателей с возрастом (после прохождения точек минимума в возрасте 5-14 лет) до самых поздних возрастов, то смертность от внешних причин, достигнув того же минимума, увеличивается и достигает максимума в средних возрастах (от 20 до 60 лет для разных причин этого класса), затем снижается и вновь растет уже в старости. Для характеристики такой преждевременной и высокой смертности от внешних причин в трудоспособных возрастах у женщин и очень высокой – у мужчин, исследователи используют термин «сверхсмертность», а в описании графиков – «горб травматической сверхсмертности» (рис. 9). Рост смертности от внешних причин выражается, в основном, в выделении этого «горба» (особенно это было заметно в 1994-1995 гг.), а сокращение – в его сглаживании, как это было, например в 2012 г. При этом «у мужчин «горб сверхсмертности» намного больше - его максимум у сильного пола бывает выше смертности в самых старших возрастах (85 лет и старше)» [42].

Рис. 9. Возрастные коэффициенты смертности от внешних причин, Россия, 1990-2012 гг., число смертей на 100 тыс. населения соответствующего пола, [142].

Возрастной «горб травматической сверхсмертности» характерен не только для всего класса внешних причин в целом, но и едва ли не для каждого ее вида. Приходится констатировать, что в России значительная часть смертей от внешних причин до сих пор приходится на наиболее значимые в социальном и экономическом аспектах возрасты – 20-60 лет, это особенно характерно для мужчин.

Сопоставляя уровни и динамику возрастной смертности от внешних причин в России и других странах, можно было бы расширить представление об особенностях российского неблагополучия. Однако такой анализ по всем возрастным группам был бы очень громоздким и труднообозримым, и в нем едва ли есть необходимость, поскольку многие задачи сравнительного анализа успешно решаются с помощью такого обобщающего показателя, как стандартизованный коэффициент смертности. Стандартизованные коэффициенты дают основу для корректных сравнений различных стран и периодов между собой, так как они рассчитаны на основе единого «европейского» стандарта возрастной структуры, что позволяет исключить искажающее влияние различий в возрастной структуре в разных странах и в разные периоды (рис. 10).

В мировом рейтинге травматической смертности Россия занимает одни из самых первых позиций с наивысшим уровнем смертности. По данным ВОЗ в 2008 г. среди 193 стран Россия была на 8 месте по смертности от внешних причин у мужчин и на 31 месте - у женщин. Россия, являясь промышленно развитой страной с не самым низким уровнем экономического развития, по уровню травматической смертности находится на одном уровне с такими беднейшими африканскими странами, как Кот-д'Ивуар, Мозамбик, Замбия и др. [193]. Вообще такая смертность наиболее характерна для стран с невысокой ценностью человеческой жизни, с низким уровнем экономического развития, для тех, в которых часты войны и гражданское насилие [17]. Наиболее низкий уровень травматической смертности характерен для промышленно развитых стран Европы, Северной Америки, Японии, Австралии, а также для Океании.

На рис. 10 представлено сравнение коэффициентов смертности от всех внешних причин, и оно показывает, насколько велик разрыв между Россией и европейскими странами. За последние 30 лет он был минимальным во второй половине 1980-х гг., в начале 1990-х он резко вырос, затем колебался в соответствии с колебаниями смертности от внешних причин в России, в то время как травматическая смертность в Европе неуклонно снижалась.

Разрыв, весьма заметный и в начале 1990-х гг., еще более увеличился к г., немного сократился к 1998 г. Повторное увеличение наблюдалось до г., после чего наметилось снижение, но прежние показатели пока не достигнуты, хотя стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин уже приближается к уровню начала 1990-х гг. Однако и при этом он в 5 раз выше, чем в ЕС-27 у мужчин и в 3 раза – у женщин. Пока трудно сказать, насколько существенным окажется в будущем наметившееся снижение стандартизованного коэффициента смертности, и является ли это снижение долговременным трендом либо очередным колебанием показателя.

Рис. 10. Стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин по полу, на 100 тыс. человек соответствующего пола, [198], рассчитано по [142].

Сходные тенденции с некоторыми вариациями прослеживаются и при рассмотрении динамики отдельных видов травматической смертности (рис.

11 -13).

происшествий, сравнение затруднено изменениями в российском учете смертей от транспортных несчастных случаев, что нарушило сопоставимость рядов, поэтому автор использует статистику всех транспортных несчастных случаев. На графике видно, что в период антиалкогольной кампании второй половины 1980-х гг. этот вид смертности резко снизился в России и вышел на европейский уровень, а затем еще более резко взлетел, в то время как в Европе стандартизованный коэффициент смертности от транспортных несчастных случаев устойчиво снижался (рис. 11). В России повторное снижение этого вида смертности началось с 2004 г., и к 2012 г. ее уровень стал ниже в 1,6 раза у мужчин и 1,3 раза у женщин по сравнению с 1990 г.

Рис. 11. Стандартизованный коэффициент смертности от транспортных несчастных случаев по полу, на 100 тыс. человек соответствующего пола, [198], рассчитано по [142].

В мировом рейтинге по уровню мужской и женской смертности от ДТП в 2008 г. Россия находилась на 59 и на 53 месте соответственно [193].

Российский показатель был в 3 раз выше, чем в странах ЕС, несмотря на то, что в России на душу населения приходится меньше автотранспортных средств, чем в Европе.

Очень высок, по европейским меркам, российский уровень смертности от самоубийств и самоповреждений. Это одна из важнейших внешних причин смерти в России. В 2012 г. потери от нее (29,7 тыс. человек) были сопоставимы потерями от транспортных несчастных случаев (29,9 тыс.

человек). В последние два десятилетия российский стандартизованный коэффициент смертности от самоубийств превышал европейский в 2,5-4 раза у мужчин и в 1,5-2 раза – у женщин (рис. 12). По уровню самоповреждений мужчин и женщин Россия в 2008 г. находилась на 4 и 44 месте соответственно [193].

Рис. 12. Стандартизованный коэффициент смертности от самоповреждений по полу, на 100 тыс. человек соответствующего пола, [198], рассчитано по [142].

Наибольший разрыв между российскими и европейскими показателями в уровне смертности от убийств. У мужчин превышение российского уровня над европейским достигает десятков раз, и даже у женщин оно более чем десятикратное (рис. 13). По уровню убийств мужчин и женщин Россия в г. находилась на 55 и 35 месте соответственно [193].

Рис. 13. Стандартизованный коэффициент смертности от нападений по полу, на 100 тыс. человек соответствующего пола, [198], рассчитано по [142].

Итак, в сравнении с европейскими странами смертность в России характеризуется своей архаичностью, которая выражается в существенном превышении уровня смертности от внешних причин, в частности таких причин, как убийства и самоубийства, транспортные несчастные случаи.

Особенно стоит выделить такую причину, как повреждения с неопределенными намерениями, смертность от которой также крайне высока.

Высокие показатели смертности от практически каждой из причин внешних причин смерти - свидетельство того, что россиянин слабо защищен от неосторожности, халатности или насилия [30].

Поскольку в развитых странах смертность от внешних причин все время сокращается, отставание России еще более увеличивается. И в результате в начале XXI века нашими соседями по уровню травматической смертности стали беднейшие африканские страны.

Наиболее компактное и информативное описание вклада различных причин смерти (в том числе и внешних причин) в общую смертность позволяют получить таблицы смертности по причинам смерти, дающие возможность оценить вклад каждой причины смерти в структуру и изменения ожидаемой продолжительности жизни.

Для сравнения ситуации в России с другими странами автором была построена модель смертности «средней» западноевропейской страны, которая включала 5 стран: Францию, Швецию, Германию, Великобританию и Испанию (методы расчета приведены в приложении 15). На основе данных о числе умерших от внешних причин и численности возрастных групп были рассчитаны усредненные повозрастные коэффициенты смертности, после чего были построены так называемые «чистые» таблицы смертности по причинам смерти.

Именно из этих таблиц смертности для анализа использовались числа умерших от внешних причин, которые характеризуют распределение умерших по возрасту (табличные числа умерших - dx). На рисунке 14 виден существенный разрыв между кривыми чисел умерших от травматической западноевропейских мужчин и женщин, умерших от внешних причин, к г. снизилось, а в России практически не изменилось. Превышение общего числа умерших мужчин (dx) от внешних причин в России по сравнению с Западом увеличилось с 2,5 раза в 1990 г. до 2,8 раза в 2012 г., женщин – с 1, раза в 1990 г. до 1,3 раза в 2012 г.

Рис. 14. Распределение табличных чисел умерших, dx, от внешних причин смерти на 100 тыс. родившихся по возрасту в России и на Западе в 1990 г. и 2012 г., (рассчитано по данным [142, 229]).

Важно учесть другое: в процессе установления контроля над внешними причинами на Западе, смерти от них все более перераспределяются в сторону старших возрастов. Равномерное распределение смертей мужчин приводит к тому, что кривая имеет более «плоский» вид, чем в России. Вместе тем в России, в сравнении с западноевропейскими странами, форма кривой осталась прежней, а значит, смертность от этих причин продолжает быть характерной для наиболее жизнеспособных мужчин в возрасте 20-65 лет.

Кривая для российских женщин более «плоская», но в сравнении с формой кривых западных женщин у нее также выделяется превышение в возрасте 15лет, что также говорит о ранней смерти россиянок от этих причин.

В целом для населения европейских стран характерно то, что табличные числа умерших (dx) от внешних причин сокращаются в молодых и средних возрастах и концентрируются в старших возрастах: если люди и погибают от внешних причин, то в глубокой старости, прожив долгую жизнь.

В России за двадцатилетие и число умерших, и возрастное распределение смертей практически не изменилось. Поэтому в нашей стране отставание со временем только увеличилось. С точки зрения демографии не имеет значение, от какой причины умер человек, если его смерть произошла в старших возрастах, потому что пока существуют биологические границы продолжительности жизни, смерть неизбежна. По своей природе несчастные случаи – случайны, потому что могут произойти с любым человеком. Можно предположить, что вероятность наступления несчастного случая должна быть более или менее постоянной по полу и возрасту за исключением самых старших возрастов. В условиях же, когда в каких-то конкретных группах населения наблюдается высокая смертность от внешних причин, можно считать, что несчастные случаи становятся не случайным, а закономерным результатом воздействия определенных факторов риска. В целом, концентрация чисел умерших в молодых, трудоспособных возрастах 20- лет свидетельствует о том, что в нашей стране контроль над внешними причинами и их факторами риска ниже, чем на Западе, а значит, Россия недостаточно продвинулась на пути эпидемиологического перехода.

Российская травматическая смертность характеризуется также наличием сильной половой диспропорции. Так, например, в России превышение числа мужчин, умерших от внешних причин, над числом женщин, умерших от этих же причин во всех возрастах составило 3,1 раза в 1990 г. и 2012 г. На Западе аналогичный показатель на начало и конец период периода также имел равное отношение, но был ниже, чем в России и составил 1,5 раза. Для возрастов 15-60 лет подобные соотношения были выше: для России в 1990 г. и в 2012 г. составили 4,7 и 4,3 раза, для Запада – почти 3,3 раза у обоих полов. То есть и на Западе мужчины умирают от травматической смерти больше, чем женщины, однако диспропорция по полу в европейских странах для всех возрастов в 2 раза меньше, чем в России, а для возраста 15-60 лет в 1,3-1,5 раза меньше.

В группу внешних причин входят умышленные и неумышленные внешние воздействия. В современной Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра внешние причины присутствуют в двух классах - в XIX классе «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», где они регистрируются по характеру повреждений, и в XX классе «Внешние причины заболеваемости и смертности», где указывается причина повреждений. Всемирная организация здравоохранения также выделяет внешние причины смерти в отдельную группу, тем самым подчеркивая, что этиология внешних причин, инфекционных и неинфекционных болезней различна и каждая группа требует своих мер борьбы.

На исследуемый период 1990-2012 гг. в нашей стране приходится использование МКБ-9 и МКБ-10, что в некоторой степени затрудняет детальный анализ динамики смертности по видам внешних причин смерти.

Кроме того, для России свойственны определенные особенности в кодировании причин смерти, связанные с занижением уровней смертности от алкогольных отравлений, нападений и самоповреждений и др., что приводит к росту внутри XX класса «Внешние причины смерти» таких блоков причин, как «Повреждения с неопределенными намерениями», «Другие несчастные случаи», а также XVIII класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Среди мер, которые должны быть направлены на улучшение сбора статистической информации, были выделены такие, как изменение требований к заполнению и изменение порядка выдачи свидетельств о смерти; законодательное закрепление положения о том, что началом расследования должно служить сообщение о преступлении (а не процессуальная норма о возбуждении уголовного дела);

кардинальное улучшение системы судебно-медицинской экспертизы.

Снижение смертности зависит от того, насколько человеческое общество способно ограничить влияние неблагоприятных факторов и внешних воздействий, которые приводят к ранней смерти. В ходе своего развития общество постепенно начинало осознавать эти факторы, что привело вначале к сокращению смертности от некоторых экзогенных причин: инфекционных заболеваний, причин материнской и перинатальной смертности, а также болезней, связанных с недостаточным питанием. Однако среди экзогенных причин стала выделяться такая группа как «внешние причины», снижение смертности от которых требовало больших усилий.

Если в борьбе с инфекционными болезнями было достаточно в основном инструментальных мер, которые выражались в вакцинации, применении эффективных медикаментов и способов лечения, улучшении санитарных условий и были успешно применены в условиях централизованной системы советского здравоохранения, то для снижения смертности от внешних причин, помимо государственных мер, необходимы были изменения в индивидуальном поведении людей. В России формирование нового витального поведения сдерживалось многими факторами (в т.ч. низкой ценностью здоровья на шкале ценностей, потреблением алкоголя, российской особенностью маскулинности), которые были обусловлены, прежде всего, патерналистским прошлым нашей страны. Поэтому если в развитых странах удалось ограничить воздействие таких факторов риска, как употребление алкоголя, табакокурение, нерациональное питание и недостаточная физическая активность, то в нашей стране их влияние еще очень сильное. Кроме того, в развитых странах проводилась работа по созданию безопасной среды, улучшению условий труда, особенно здравоохранения (ВОЗ) начала выпуск серии докладов по профилактике травматизма и насилия.

Все это отразилось на структуре смертности: в развитых странах, которые успешно совершили эпидемиологический переход, в них снизилась доля смертей от инфекционных заболеваний, внешних причин, и наоборот, увеличилась доля смертей от неинфекционных, или хронических заболеваний. Установление контроля над причинами смерти сопровождалось увеличением среднего возраста смерти от этих причин, а вследствие этого и ожидаемой продолжительности жизни. В то же время в России продолжает сохраняться старая структура патологии, в которой существенная доля смертей принадлежит внешним причинам смерти. Если к началу 1990-х гг. в странах с высоким показателем ожидаемой продолжительности жизни доля смертей от внешних причин в структуре общей смертности сократилась до 7то в России этот показатель до сих пор примерно вдвое выше. Таким образом, уровень смертности от внешних причин смерти может служить маркером эпидемиологического и демографического развития страны.

Возрастные коэффициенты смертности свидетельствуют о том, что в России значительная часть смертей от внешних причин приходится на самые активные в социальном, экономическом аспектах возрасты – 20-60 лет, это особенно характерно для мужчин. Высокие показатели обусловлены не столько высокой смертностью от каких-то отдельных причин смерти внутри целого класса, сколько от всех причин практически одинаково: смертность от убийств и умышленных травм, от самоубийств и самоповреждений, от транспортных несчастных случаев и пр. значительно выше соответствующих показателей развитых стран. А так как в этих странах смертность от внешних причин все время сокращается, отставание России еще более увеличивается.

И в результате в начале XXI века нашими соседями по уровню травматической смертности стали беднейшие африканские и слаборазвитые азиатские страны.

Анализ табличных чисел умерших по причинам смерти, не зависящих от возрастной структуры, также показал выраженную концентрацию смертей от внешних причин в России в трудоспособных возрастах. В то же время в европейских странах смерти от внешних причин распределены по возрасту более равномерно, увеличение их числа наблюдается преимущественно в старших возрастах.

Стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин намного выше, чем в европейских странах, что свидетельствует о слабом контроле над внешними причинами и в целом о незавершенности эпидемиологического перехода в России.

В главе показано, что для анализа демографической ситуации должен применяться серьезный демографический инструментарий. Сейчас государственные ведомства в ряде случаев при определении приоритетов действий ограничиваются анализом таких простых показателей, как абсолютные числа умерших или общие коэффициенты смертности [1, 38, 39, 82, 123], могут прийти к неверным выводам. Действительно, при анализе абсолютных чисел умерших значение смертности от внешних причин не всегда осознается. В течение ряда лет в России, по числу смертей травматическая смерть занимала второе место среди причин смерти. После 2005 г. она отодвинулась на третье место – первые два занимают болезни системы кровообращения и новообразования, что типично для развитых стран. Если в 2012 г. от болезней системы кровообращения умерло 1055, тыс. человек, от новообразований 290,8 тыс. человек, то от внешних причин всего 193,7 тыс. человек. Это свидетельствует о некотором улучшении, но для того, чтобы судить об истинной роли смертности от внешних причин и сравнивать ее с ролью других причин, необходимо учесть такую важную характеристику, как возраст смерти от различных причин смерти. В какой-то мере проблема сопоставимости показателей решается с помощью их стандартизации по возрасту. Но дальнейшее углубление анализа требует перехода к более сложной системе показателей и более корректным измерителям, что достигается при построении и анализе таблиц смертности по причинам смерти, чему посвящается вторая глава диссертации.

Для углубления понимания масштабов проблем смертности от внешних причин необходимо рассчитать гипотетические и реальные потери России в годах жизни и в избыточных смертях. Автор полагает, что это позволит скорректировать существующие приоритеты в области смертности и здоровья населения.

Глава 2. Демографические потери России вследствие смертности от Изучение причин преждевременных смертей важно, поскольку чем раньше погибает человек, тем больше обусловленные такой смертью потери для общества. Смертность от внешних причин приводит к различным видам потерь. Они могут быть экономическими, социальными, медицинскими, психологическими, демографическими и др. Каждые из них делятся на прямые и косвенные и могут рассматриваться как на уровне индивида, так и на уровне всего общества. Прямые демографические потери выражаются в травматизме и инвалидизации, избыточных смертях и потерях лет ОПЖ, сокращении численности населения. Косвенные – в нерожденных детях, изменении возрастной, половой, брачной структуры населения, снижении демографического потенциала и др. (табл. 5). Экономические потери включают издержки, вызванные невыходом на работу и пропусками занятий в школе, а также издержки судебной системы и системы социального обеспечения и др. [127]. Социальные потери – это потеря членов семьи, рост сиротства, снижение уровня человеческого капитала и др. Медицинские потери включают оказание медицинской помощи, кроме того, многие из тех, кто остался жив после травм, становятся инвалидами и нуждаются в реабилитации и психологической помощи. Инвалидность приводит к полному или частичному ограничению физической, умственной активности, а также может вызвать эмоциональную травму.

В данной работе автор исследует прямые демографические потери лет ОПЖ, а также число избыточных смертей в России в связи со сверхсмертностью от внешних причин.

Для сравнения российских показателей смертности с европейскими автором были построены две модели смертности: западноевропейской страны (СЗЕМ) и восточноевропейской страны (СВЕМ). Первая модель состояла из усредненных показателей таких стран, как Франция, Швеция, Великобритания, Германия и Испания. Вторая – из усредненных показателей Польши, Чехии, Словакии, Болгарии и Венгрии.

Экономи- Издержки на Издержки сис- Ухудшение Неокупаемость ческие реабилита- темы здраво- благосостоя- затрат на воспицию, похороны охранения, ния семьи, по- тание и образосоциального теря кор- вание, Социальные Потеря членов Рост сирот- Депрессия, Снижение Демографи- Инвалидиза- Избыточные Нерожденные Изменение брачческие ция, травма- смерти, по- дети ной, половой, 2.1. Оценка вклада смертности от внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России В период с 1990 по 2012 гг. динамика ОПЖ была неоднозначной: в 1990-1994 гг. наблюдалось резкое и сильное снижение, которое после некоторого подъема во второй половине 1990-х гг. повторилось в 1998- гг. В 2003-2005 гг. происходил слабовыраженный рост ОПЖ, усилившийся с 2006 г. К 2012 г. ОПЖ по сравнению с 2005 г. прирост составил 5,6 года у мужчин и 3,4 года у женщин. Однако в сравнении со значением 1990 г. ОПЖ в 2012 г. изменилась незначительно – у мужчин произошло увеличение на 0, года (с 63,7 до 64,6 года), у женщин – увеличение на 1,6 года (с 74,3 до 75, года) (рис. 15).

Рис. 15. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России по полу, 1990-2012 гг., годы (по данным [45, 176]).

Изменение ожидаемой продолжительности жизни в России по полу, 1990гг. (рассчитано по данным [45, 176]).

Соответственно этим колебаниям ОПЖ внутри всего периода 1990гг. было выделено шесть подпериодов (табл. 6), для которых с помощью метода декомпозиции [3] можно определить, за счет смертности в каком возрасте и от каких причин смерти происходило изменение ожидаемой продолжительности жизни.

Вклад смертности от внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни между концом периода и его началом оказался также незначительным: прирост ОПЖ благодаря снижению травматической смертности составил 0,34 года у мужчин, и 0,09 года у женщин (табл. 7). Это означает, что ситуация со смертностью от внешних причин у мужчин и женщин за последние 20 лет практически не изменилась.

Рис. 16. Компоненты изменения продолжительности жизни мужчин и женщин в России по возрастам и периодам, 1990-2012 гг., в годах (рассчитано по данным [142]).

Анализируя компоненты изменения продолжительности жизни по возрастам и по полу в России, можно заметить, что у мужчин и женщин младенческой смертности и смертности в самых старших возрастах. В то же время смертность в возрасте 15-74 года (особенно в 45-59 лет у обоих полов) за рассматриваемый период то увеличивалась, то сокращалась. И именно ее колебаниями в большей степени обусловлены изменения в ОПЖ (рис. 16).

Как видно из рисунка 16, изменения смертности у женщин сказывались на изменении ОПЖ меньше, чем у мужчин.

Какова же роль класса внешних причин смерти в изменении ОПЖ в течение изучаемого периода? Действительно, демографическая ситуация в 1990-1994 1994-1998 1998-2003 2003-2005 2005-2008 2008- Рис. 17. Вклад изменения смертности от крупных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России, в годах (рассчитано по данным [142]).

1990-1994 1994-1998 1998-2003 2003-2005 2005-2008 2008- Рис. 18. Вклад изменения смертности от крупных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни женщин в России, в годах (рассчитано по данным [142]) Более того, у мужчин изменение смертности от внешних причин определяло сокращение ОПЖ в 1990-1994 гг. на 44,1% общего снижения ОПЖ (-2,80 года ОПЖ) и рост в 1994-1998 гг. на 38,3% (1,47 года), в 2003гг. на 76,6% (0,22 года) и в 2005-2008 гг. на 38,7% (1,16 года), что было значительно больше влияния на ОПЖ изменения смертности от болезней системы кровообращения. В остальные периоды вклад изменения травматической смертности в динамику ОПЖ также велик.

Смертность от внешних причин у женщин, в отличие от смертности от болезней системы кровообращения, влияет на изменение ОПЖ меньше, однако она прочно занимает вторую позицию: в указанные отрезки времени вклад изменения травматической смертности в динамику ОПЖ никогда не опускался ниже 17%, а например, в 1994-1998 гг., 2003-2008 гг. он составил около 23% от общего роста ОПЖ.

1990-1994 1994-1998 1998-2003 2003-2005 2005-2008 2008- Рис. 19. Вклад изменения смертности от крупных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни мужчин в возрасте 15- лет, в годах (рассчитано по данным [142]).

Если же оценить соответствующий вклад смертности от внешних причин у наиболее активной в социально-экономическом плане части населения, а именно взрослых в возрасте от 15 до 60 лет, то внешние причины станут ведущими. Вклад роста или снижения смертности от них в изменение продолжительности жизни взрослых мужчин (за исключением периода 1998-2003 гг.) и даже взрослых женщин в периоды роста ОПЖ (1990-1994 гг., 2003-2005 гг., 2008-2012 гг.) превосходил вклад роста и снижения смертности от болезней системы кровообращения (рис. 19-20).

1990-1994 1994-1998 1998-2003 2003-2005 2005-2008 2008- Рис. 20. Вклад изменения смертности от крупных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни женщин в возрасте 15- лет, в годах (рассчитано по данным [142]).

Различные возрастно-причинные группы неодинаково влияли на изменение ОПЖ: ее приросту за весь период способствовало снижение младенческой и детской смертности от группы «Другие причины» и болезней органов дыхания, а в старших возрастах - снижение смертности от болезней системы кровообращения, особенно у женщин. У мужчин в возрасте 1-29 лет снизившаяся смертность от внешних причин, а в 45-74 года - от новообразований, также оказали положительное влияние на изменение ОПЖ.

Однако рост смертности от всех крупных классов причин смерти (за исключением новообразований) в возрастах 30-44 года у обоих полов не позволил ОПЖ к 2012 г. значимо превзойти уровень 1990 г. (рис. 21).

0, 0, -0, -0, -1, 0 1-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75-84 85+ Рис. 21. Вклад изменения смертности от основных классов причин смерти в изменение продолжительности жизни при рождении у мужчин и женщин по возрастным группам, Россия, 1990-2012 гг., в годах (рассчитано по данным [142]).

Что касается отдельных видов причин смерти внутри класса внешних причин, то у мужчин положительное влияние на ОПЖ за весь период оказали снизившаяся смертность от транспортных несчастных случаев (прирост самоповреждений (0,11 года), а также от нападений (0,10 года). У женщин – те же причины, но с меньшим вкладом и другим рейтингом: 0,06 года самоповреждений, 0,05 и 0,04 года прироста ОПЖ – снижение смертности от нападений и транспортных несчастных случаев соответственно.

С другой стороны, у обоих полов выделяется рост смертности от повреждений с неопределенными намерениями, который, в значительной степени, обесценил выигрыш в ОПЖ, полученный благодаря снижению смертности от названных выше внешних причин: у мужчин она сократила ожидаемую продолжительность жизни на 0,34 года, а у женщин – на 0, года (рис. 22). Вклад изменения смертности от алкогольных отравлений в изменение ОПЖ был близким к нулю. Вклад изменения смертности от незначительным (за исключением случайных утоплений у мужчин), но в целом снижение смертности от группы «Другие внешние причины» все же оказало положительное влияние на ОПЖ. Как было отмечено ранее, снижение смертности от всех внешних причин в период 1990-2012 гг.

привело к росту ОПЖ всего на 0,34 года у мужчин и 0,09 года у женщин.

0, 0, Рис. 22. Вклад изменения смертности от отдельных видов внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни по полу, 1990 гг., в годах (рассчитано автором по данным [142]). Цифрами обозначены: 1 Случайные отравления алкоголем, 2 - Преднамеренные самоповреждения, 3 - Нападения, 4 Повреждения с неопределенными намерениями, 5 - Транспортные несчастные случаи, 6 - Другие несчастные случаи.

Итак, анализируя вклад смертности от основных причин смерти внутри продолжительность жизни изменения смертности от разных причин оказывали различное влияние – одна группа увеличила значение этого показателя, вторая – снизила, и наконец, третья практически не повлияла на его изменение. Последняя, несмотря на то, что в итоге не внесла вклад в изменение ОПЖ между концом и началом периода, также имела свои особенности в течение 1990-2012 гг. и внутри различных возрастных групп.

Если рассматривать вклад смертности от основных классов причин смерти в изменение ОПЖ по выделенным подпериодам и по возрасту, то обнаружится, что наибольшие изменения, - как в сторону увеличения смертности (в т.ч. от внешних причин), так и ее снижения - у мужчин и женщин в течение всего периода происходили в возрастных группах 15- года синхронно. Это легко можно проиллюстрировать вкладом изменения смертности от отдельных классов причин смерти в 1990-1994 гг. и 1994гг. у мужчин (у женщин картина схожая) (рис. 23). Стоит отметить, что снижение смертности от внешних причин во втором временном интервале (прирост ОПЖ на 1,47 года) не компенсировало повышение смертности в первом (снижение ОПЖ на 2,80 года). В выделенных подпериодах разнонаправлено изменялся вклад в динамику ОПЖ как смертности от самого класса внешних причин, так и от основных его видов (рис. 24, Приложение 2).

Рис. 23. Вклад изменения смертности от основных классов причин смерти в формирование ожидаемой продолжительности жизни при рождении у мужчин, Россия, 1990-1994 гг., 1994-1998 гг., в годах (рассчитано по данным [142]).

К примеру, в период снижения ОПЖ в 1990-1994 гг. вклад изменения смертности от внешних причин у обоих полов в изменение ОПЖ был отрицательным. И только снизившаяся смертность от транспортных несчастных случаев у мужчин способствовала приросту ОПЖ на 0,04 года.

Основные причины, смертность от которых в этот период у обоих полов росла, обусловливая снижение ОПЖ, – случайные отравления алкоголем (и -0,24 года у мужчин и женщин соответственно), повреждения с неопределенными намерениями (-0,57 и -0,19 года), нападения (-0,48 и -0, года), а также у мужчин – преднамеренные самоповреждения (-0,45 года).

Рост смертности в группе «Другие внешние причины» сократил ОПЖ на 0, года у мужчин и 0,28 года у женщин.

-1, -2, -3, Рис. 24. Вклад изменения смертности от отдельных видов внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни по полу, 1990 гг., в годах (рассчитано автором по данным [142]). Цифрами обозначены: 1 Случайные отравления алкоголем, 2 - Преднамеренные самоповреждения, 3 - Нападения, 4 Повреждения с неопределенными намерениями, 5 - Транспортные несчастные случаи, 6 - Другие несчастные случаи.

Далее в период роста ОПЖ в 1994-1998 гг. вклад изменения смертности от всех рассматриваемых видов внешних причин стал положительным. И снова ведущей причиной смерти, снижение смертности от которой внесло наибольший вклад в изменение ОПЖ у обоих полов, стали случайные алкогольные отравления (выигрыш 0,40 и 0,17 года у мужчин и женщин соответственно), далее со значительным отрывом следовала смертность от остальных отдельных причин, в т. ч. нападений (0,26 и 0, года).

Наибольшее снижение ОПЖ в 1998-2003 гг. было следствием роста смертности от таких внешних причин, как случайные отравления алкоголем (-0,23 и -0,11 года у мужчин и женщин соответственно) и транспортные несчастные случаи (-0,15 и -0,06 года у мужчин и женщин соответственно).

Однако у мужчин в этот период был весомым также отрицательный вклад роста смертности от убийств и группы «Другие внешние причины» (-0,10 и года).

В течение 2003-2005 гг. динамика ОПЖ изменялась незначительно, и можно было бы предположить, что смертность от внешних причин также не претерпела изменений. Однако это не так, в общем приросте ОПЖ мужчин и женщин (0,29 и 0,56 года), вклад снижения смертности от внешних причин составил 0,22 года (или 77% прироста) и 0,13 года (или 23% прироста) у мужчин и женщин соответственно. Прирост ОПЖ у мужчин был бы еще выше, если бы не отрицательный вклад роста смертности от повреждений с неопределенными намерениями (-0,07 года).

Наконец, в период с 2005 г. увеличение ОПЖ возобновилось. Для выявления вклада в это увеличение внешних причин смерти весь период с 2005 г. был разделен на два подпериода: 2005-2008 гг. и 2008-2012 гг. В 2005гг. у мужчин снижение смертности от случайных алкогольных отравлений, преднамеренных самоповреждений и нападений позволило увеличить ОПЖ на 0,56 года, еще 0,41 года дало снижение смертности от группы «Другие внешние причины». У женщин снижение смертности от случайных алкогольных отравлений и нападений в сумме, а также группы «Другие внешние причины» увеличило ОПЖ на 0,19 и 0,15 года соответственно.

Дальнейший рост ОПЖ в 2008-2012 гг. был обусловлен снижением смертности от тех же причин, но в другом порядке: у мужчин, в первую очередь, это было снижение смертности от преднамеренных самоповреждений (выигрыш 0,17 года ОПЖ); затем следовал вклад снижения смертности от нападений (0,16 года), случайных отравлений алкоголем (0, года), а также группы «Другие внешние причины» (0,36 года). У женщин основными причинами, снижение смертности от которых позволило повысить ОПЖ, являлись нападения (0,06 года), случайные отравления алкоголем (0,05 года), преднамеренные самоповреждения и транспортные несчастные случаи (по 0,04 года), а также группа «Другие внешние причины»

(0,11 года).

Что касается возрастного вклада смертности от внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни, то в течение последних лет он был незначителен у обоих полов в возрастах до года, 75 лет и старше.

С одной стороны, это означает, что в этих возрастах внешние причины играют небольшую роль, с другой стороны, одинаковое распределение видов внешних причин в этих возрастах свидетельствует о равном воздействии факторов риска на мужское и женское население. Последнее свойственно и для возрастной группы 1-14 лет. В других возрастах наблюдаются специфичные для каждого пола причины, смертность от которых по-своему влияет на изменение ОПЖ (рис. 25).

0, 0, 0, 0, 0, 0, -0, -0, -0, -0, Рис. 25. Вклад изменения смертности от отдельных видов внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни по возрастным группам и полу, 1990 - 2012 гг., в годах (рассчитано автором по данным [142]). Цифрами обозначены: 1 - Случайные отравления алкоголем, 2 - Преднамеренные самоповреждения, 3 - Нападения, 4 - Повреждения с неопределенными намерениями, 5 Транспортные несчастные случаи, 6 - Другие несчастные случаи.

За весь исследуемый период существенный вклад в рост ОПЖ оказало снижение смертности от транспортных несчастных случаев у мужчин в возрастах 1-59 лет (+0,27 года), у женщин он был значимым только в возрастах 1-14 лет (+0,03 года) и 45-74 года (+0,02 года). Снижение смертности от самоповреждений в возрасте 30-74 лет у мужчин позволило увеличить их ОПЖ на 0,11 года, у женщин – на 0,06 года.

В то же время, несмотря на рост ОПЖ вследствие положительного вклада снижения смертности от отдельных видов внешних причин, общее отрицательным из-за большего отрицательного вклада роста смертности от других причин (табл. 7).

Наибольшее снижение ОПЖ у обоих полов наблюдалось из-за роста смертности от повреждений с неопределенными намерениями: у мужчин в возрастах 15-74 года ОПЖ сократилось на 0,32 года, из которых на возрасты 15-44 года пришлось 0,23 года, у женщин в возрасте 15-59 лет снижение ОПЖ из-за роста смертности от этой причины было равно 0,09 года.

Вклад изменения смертности от внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России по полу и возрасту, 1990гг. (рассчитано автором по данным [142]) Различия в возрастном вкладе смертности от видов внешних причин в изменение ОПЖ наблюдались также в рамках шести выделенных подпериодов последнего двадцатилетия. Наибольший вклад в изменение ОПЖ вносило изменение смертности в трудоспособных возрастах, причем эти изменения имели колебательный характер: в одни годы увеличивая ОПЖ, в другие – сокращая (рис. 26).

Стоит отметить, что с 2005 гг. наблюдается снижение смертности от всех внешних причин, что, естественно, ведет к увеличению ОПЖ. При этом если в 2005-2008 гг. снижалась смертность в средних и старших трудоспособных возрастах (30-44 и 45-59 лет), то с 2008 г. начала сокращаться смертность и в молодых трудоспособных возрастах (15-29 лет).

Таким образом, вклад изменений смертности от внешних причин, так же, как и от болезней системы кровообращения, в изменение ОПЖ в течение 1990-2012 гг. в России превышал вклад других причин смерти. В трудоспособных возрастах вклад изменения травматической смертности в динамику ОПЖ. был равным, а в некоторые годы превосходил вклад изменения смертности от болезней системы кровообращения.

Рис. 26. Вклад изменения смертности от внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни мужчин по возрастным группам, - 1998 гг. в годах (рассчитано автором по данным [142]). Цифрами обозначены: 1 Случайные отравления алкоголем, 2 - Преднамеренные самоповреждения, 3 - Нападения, 4 Повреждения с неопределенными намерениями, 5 - Транспортные несчастные случаи, 6 - Другие несчастные случаи.

Стоит особенно подчеркнуть, что вклад изменения смертности от внешних причин в целом и их отдельных видов в изменение ОПЖ в последнее двадцатилетие характеризовался маятниковыми колебаниями, и, ввиду их значительного влияния на показатель ОПЖ, динамика последнего в течение этого времени также не имела определенной направленности.

Основные внешние причины, которые определяли рост и снижение ОПЖ у обоих полов, практически совпадали. В первую очередь, это случайные отравления алкоголем и нападения. На третьем месте у мужчин преднамеренные самоповреждения, у женщин – транспортные несчастные случаи, которые в свою очередь значатся на четвертом месте у мужчин.

Остальные виды внешних причин имеют значительно меньшую долю в итоговом вкладе в изменение ОПЖ. Высокая роль в изменении ОПЖ тех причин смерти, которые характерны для маргинальных групп населения, является отличительной чертой российской картины смертности.

Примечательно, что колебания уровней смертности от внешних причин по выделенным в течение 1990-2012 гг. периодам внесли минимальный итоговый вклад в изменение ОПЖ: у мужчин рост ОПЖ составил 0,34 года, у женщин - 0,09 года. В частности, это касается смертности от алкогольных отравлений: смертность от этой причины в течение всего периода значительно колебалась и определяла динамику ОПЖ, но к 2012 г. ее уровень оказался практически на том же уровне, что и в 1990 г., вследствие чего и итоговый вклад данной причины в изменение ОПЖ оказался близким к нулю. То есть за двадцать лет смертность от алкогольных отравлений практически не изменилась, а смертность от некоторых причин, например, повреждений с неопределенными намерениями и др., наоборот, даже увеличилась.

2.2. Смертность от внешних причин и ожидаемая продолжительность жизни в России и европейских странах: сравнительный анализ формирование ОПЖ необходимо проанализировать содержащиеся в таблицах смертности по причинам смерти показатели среднего возраста и вероятности смерти от различных классов причин смерти. В зависимости от влияния этих показателей на ОПЖ причины смерти можно распределить по группам (табл. 8).

Влияние причин смерти на формирование ожидаемой продолжительности возраст смерти То есть чем выше средний возраст смерти от отдельных классов причин смерти, тем выше ОПЖ и, наоборот, низкий средний возраст смерти приводит к снижению ОПЖ. Так же и средний возраст смерти от отдельных видов внешних причин влияет на средний возраст смерти от травматической смертности. Однако вклад возрастов смерти в значение ОПЖ зависит от вероятности смерти. Так, чем выше вероятность, тем сильнее оказываемое положительное (если средний возраст высокий) и отрицательное (если средний возраст низкий) влияние возраста смерти на формирование значения ОПЖ.

Знаки относительно вклада в ОПЖ можно охарактеризовать следующим образом:

На ключевые годы изучаемого периода, когда происходила смена направления динамики ОПЖ, автором были рассчитаны также средний возраст смерти и вероятность смерти от внешних причин в России и стране западноевропейской модели (табл. 9). Из таблицы видно, насколько в России по сравнению с СЗЕМ неблагополучная ситуация: в нашей стране вероятность смерти от внешних причин выше, а средний возраст смерти от этих причин ниже.

Вероятность и средний возраст смерти от внешних причин в России и стране западноевропейской модели смертности за ряд лет (рассчитано автором по умереть на возраст смерти, умереть на возраст смерти, Россия СЗЕМ Россия СЗЕМ Россия СЗЕМ Россия СЗЕМ При этом если в СЗЕМ у обоих полов вероятность смерти от внешних причин имела устойчивую тенденцию к снижению, а средний возраст смерти от этих причин продолжал увеличиваться, то в России динамика обоих показателей была неопределенной. Поэтому и отставание российских показателей от западноевропейских только увеличивалось. Если в 1990 г.

разница в среднем возрасте смерти от внешних причин составляла 10,5 года у мужчин и 16,7 года у женщин, то в 2012 г. она увеличилась до 18,6 года и 23,8 года соответственно. Средний возраст смерти от внешних причин в России в 2012 г. был значительно ниже, чем от любых других причин, за исключением инфекционных и паразитарных болезней. Так же и превышение вероятности смерти от этого класса причин в России в сравнении с показателем западноевропейских стран в 1990 г. у мужчин было равным 2,5 раза, у женщин – 1,2 раза. К 2012 г. разрыв увеличился, достигнув 2,8 раза и 1,3 раза соответственно, и был самым большим среди других причин смерти.

Средний возраст смерти, Xi, лет, и вероятность для новорожденного умереть, di, от данной (i-ой) причины смерти на 1000 населения, Россия, СВЕМ и СЗЕМ, 1990 г. (рассчитано по данным [142, 229]) Классы Инфекционные и пара- зитарные болезни Новообразования обращения Болезни дыхания Болезни органов пищеварения Внешние причины Другие причины В сравнении с европейскими странами обращает на себя внимание низкий средний возраст смерти в России именно от экзогенных причин смерти. Так, у мужчин наибольшая разница в среднем возрасте смерти в эти годы наблюдалась в смертности от инфекционных и паразитарных болезней в 1990 г. она составляла 9,8 года в сравнении с СВЕМ и 24,3 года в сравнении с СЗЕМ (табл. 10), в 2012 г. – 21 год и 33,1 года соответственно (табл. 11).

У российских женщин данная причина также выходила на первое место – в 1990 г. разница в среднем возрасте смерти составляла 19,8 года в сравнении с СВЕМ и 37,8 лет в сравнении с СЗЕМ, в 2012 г. – 30,9 года и 38,4 года соответственно. Однако, в отличие от внешних причин, превышение вероятности смерти от инфекционных заболеваний в России по сравнению с СЗЕМ в 2012 г. было не столь большим, и составило 1,3 раза у мужчин, а у женщин – 0,5 раза. Средний возраст смерти от болезней органов дыхания в России также ниже, чем в СЗЕМ: в 2012 г. разница составила 17, года у мужчин и 14,2 года у женщин.

Средний возраст смерти, Xi, лет, и вероятность для новорожденного умереть, di, от данной (i-ой) причины смерти на 1000 населения, Россия, СВЕМ и СЗЕМ, 2012 г. (рассчитано по данным [142, 229]) Классы паразитарные болезни вания обращения Болезни дыхания Болезни пищеварения причины чины Стоит отметить, что на Западе смертность от инфекционных и паразитарных болезней, а также болезней органов дыхания приобрела эндогенную доминанту, и от них умирают в пожилом возрасте в связи с естественным ослаблением организма. В то же время в России смертность от этих причин остается по своему характеру экзогенной: ей подвержены в первую очередь младенцы с неокрепшим еще здоровьем. Таким образом, экзогенные причины смерти, от которых погибают в раннем возрасте, в России до сих пор не поставлены под контроль. Вместе с тем двойственность факторов смертности характерна и для сердечно–сосудистых заболеваний:

эндогенный фактор, как и у других причин, связан со старением, а экзогенный – со средовыми условиями (неправильное питание, физическая инертность, стресс, курение, алкоголь и др.). И ранний возраст смерти от этого класса причин можно объяснить тем, что в России значительно преобладает доля именно экзогенного компонента [28], в основном выражающаяся в потреблении алкоголя [53]. Табличное представление вероятности и среднего возраста смерти от отдельных причин смерти можно преобразовать в графическое [6], которое позволяет визуально охватить оба измерения структуры продолжительности жизни, где высота столбца – средний возраст смерти от данной причины, Xi, а ширина столбца – вероятность для новорожденного умереть от данной причины, di, линия e0 ОПЖ (рис. 27-28).

Сравнивая структуру смертности в России и европейских странах в 2012 г., можно увидеть, что высокая вероятность смерти от внешних причин в России компенсируется в Европе высокой вероятностью смерти от новообразований. Российское отставание в возрасте смерти от новообразований по сравнению с европейскими странами в 2012 г. было меньше (7-8 лет), чем от любых других причин. Поэтому, учитывая конкуренцию рисков, снижение вероятность смерти от новообразований приводит к росту вероятности смерти от причин, возраст смерти от которых в нашей стране существенно ниже, чем в СЗЕМ. К таким причинам смерти, которые сдерживают рост ОПЖ, относятся и внешние причины, высокая вероятность и низкий средний возраст смерти от которых сохранились и в 2012 г.

Рис. 27. Структура продолжительности жизни по возрасту и причинам смерти, Россия, СВЕМ и СЗЕМ, 1990 г. и 2012 г., мужчины (рассчитано по данным [142, 229]), причины смерти: 1. инфекционные и паразитарные болезни, 2.

новообразования, 3. болезни системы кровообращения, 4. болезни органов дыхания, 5.

болезни органов пищеварения, 6. внешние причины, 7. другие причины.

В европейских странах, в отличие от России, ограничение факторов риска травматической смертности в европейских странах, с одной стороны, приводит к увеличению вероятности смерти от других причин, в частности, тех же новообразований, возраст смерти от которых выше, а с другой стороны, растет также и средний возраст смерти от внешних причин, и продолжительности жизни.

Рис. 28. Структура продолжительности жизни по возрасту и причинам смерти, Россия, СВЕМ и СЗЕМ, 1990 г. и 2012 г., (рассчитано по данным [142, 229]) женщины, причины смерти: 1. инфекционные и паразитарные болезни, 2.

новообразования, 3. болезни системы кровообращения, 4. болезни органов дыхания, 5.

болезни органов пищеварения, 6. внешние причины, 7. другие причины.

Стоит отметить, что оттеснение смертей в старшие возраста в странах Европы (особенно Западной) привело, во-первых, к низкой дифференциации по среднему возрасту умирающих, а во-вторых, к более равномерному распределению смертей по причинам [21].

Если классифицировать причины смерти согласно таблице 8, то в кровообращения, а также инфекционные заболевания у мужчин. Смертность от этих причин оказывает наибольшее тормозящее воздействие на рост ОПЖ, поскольку вероятность смерти от них выше, а средний возраст смерти – ниже, по сравнению с СЗЕМ. К группе 3 относятся новообразования, болезни органов дыхания, органов пищеварения, другие причины, а также инфекционные заболевания у женщин – их вклад в формирование ОПЖ неблагоприятный ввиду низкого среднего возраста смерти, однако вероятность смерти от этих причин невелика. Группы 1 и 2 выделить невозможно, так как среди рассматриваемых причин в России нет таких, у которых возраст смерти был бы выше, чем в СЗЕМ. Если же рассматривать классы причин смерти внутри России, то в группу 1 следует включить болезни системы кровообращения и новообразования: смерть от них наиболее «предпочтительна» для роста ОПЖ, т.к наступает в более позднем возрасте, и при этом вероятность смерти от этих болезней выше, чем от остальных классов причин смерти (табл. 11).

Таким образом, в сравнении с европейскими странами, отличительная особенность российской смертности заключается в низком среднем возрасте и в высокой вероятности смерти от внешних причин, что обусловливает их чрезмерное неблагоприятное влияние на ОПЖ. При этом для России характерен ранний возраст смерти и от других классов причин смерти, вероятность смерти от которых практически равна европейским показателям или даже ниже их, но в целом также формирует низкий уровень ОПЖ.

Поскольку класс внешних причин смерти состоит из нескольких видов причин смерти, рассмотрим вклад каждой в формирование ОПЖ. Для этого также рассчитаем вероятности и средний возраст смерти для каждой из этих причин (приложение 2).

К причинам, которые в России в 2012 г. имеют относительно высокий, по сравнению с другими внешними причинами, средний возраст смерти, а также высокую вероятность смерти можно отнести повреждения с неопределенными намерениями, преднамеренные самоповреждения, группу «другие причины смерти», а также у мужчин - случайное отравление (воздействие) алкоголем. Таким образом, от этих причин умирать «выгодно», поскольку средний возраст смерти у них высокий. Однако необходимо учитывать, что это утверждение верно относительно других внешних причин в России, а не, к примеру, в европейских странах. В сравнении с европейскими странами, как было указано выше, средний возраст смерти от всех внешних причин в России крайне низкий.

Высокий средний возраст и низкую вероятность смерти имеют такие причины, как случайные падения, случайные несчастные случаи, вызванные воздействием дыма, огня и пламени, осложнения терапевтического и хирургического вмешательства, прочие случайные отравления ядовитыми веществами, а также у женщин - случайное отравление алкоголем. Смерть от них также «предпочтительна» для людей, но влияние на увеличение ОПЖ эти причины оказывают меньше, поскольку вероятность смерти от них низкая. Также низкую вероятность, но вместе с тем и низкий средний возраст смерти имеют такие внешние причины, как случайное утопление, случайное удушение, несчастный случай, вызванный огнестрельным оружием. Каждая причина по отдельности, несмотря на низкий средний возраст смерти, слабо влияет на сокращение показателя ОПЖ ввиду низкой вероятности события.

Однако таких причин несколько, поэтому все вместе они вносят заметный отрицательный вклад.

Наконец, смертность от транспортных несчастных случаев и нападения имеет наибольшее отрицательное влияние на показатель ОПЖ, так как характеризуется низким средним возрастом и одновременно высокой вероятностью смерти. Поэтому важно изучать факторы смертности этих причин более детально.

Восточноевропейские, а тем более западноевропейские страны, которые находятся на последней стадии эпидемиологического перехода, характеризуются высоким возрастом смерти от каждого класса причин и преобладанием в структуре ОПЖ эндогенных причин смерти. Дальнейший рост ОПЖ в этих странах в большей степени зависит от сокращения смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и группы «другие причины», причем в старших возрастах. В России, наоборот, распространены экзогенные причины смерти, которые характерны для более ранних этапов эпидемиологического перехода. Поэтому, например, снижение смертности от новообразований практически не влияет на общий рост ОПЖ, стоит также отметить, что вероятность смерти от новообразований в нашей стране ниже, чем в европейских странах, а разница в среднем возрасте смерти от этой причины – одна из низких по сравнению с другими причинами. Наоборот, основной ограничивающий вклад в рост ОПЖ в России вносит смертность от болезней системы кровообращения и внешних причин, при этом вероятность смерти от них в России чрезмерно высокая, а средний возраст смерти - низкий. В смертности от этих причин одним из главных факторов риска служит злоупотребление алкоголем, что повышает экзогенную составляющую даже такой преимущественно эндогенной причины, как болезни системы кровообращения. Все это свидетельствует о недостаточном, по мерками XXI века контроле над экзогенными факторами смерти в России и указывает на то, что приоритеты в борьбе за снижение смертности в России сегодня должны быть сконцентрированы на усилении этого контроля и прежде всего на ограничении факторов риска смерти от внешних причин и болезней системы кровообращения, особенно в трудоспособных возрастах, где, с точки зрения уровня преждевременной смертности, находится главная зона неблагополучия. Речь идет о решении задач, которые страны Западной Европы успешно решили еще в 1970- гг., а страны Восточной Европы – в 1990-2000 гг. Снижение смертности от новообразований в нашей стране будет являться следующим шагом в борьбе за рост ОПЖ.

Важно учесть, что вероятность смерти от внешних причин с 1990 г. к 2012 г. в СВЕМ и СЗЕМ снизилась, а в СЗЕМ еще и увеличился средний возраст смерти от этих причин. В России же ни вероятность смерти, ни средний возраст смерти за это время практически не изменились.

Среди основных видов внешних причин, смертность от которых в наибольшей степени сдерживала рост ОПЖ в 2012 г., стоит выделить транспортные несчастные случаи и нападения, смертность от которых характеризуется одновременно и высокой вероятностью смерти, и низким средним возрастом смерти в сравнении с другими внешними причинами в России.

2.3. Оценка демографических потерь России вследствие смертности от Преждевременная смертность от различных причин может быть оценена числом потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ), или PYLL (Potential Years of Life Lost), т.е. числом лет, которое можно было бы прожить гипотетически до определенного возраста, если бы смертность от данной причины до достижения этого возраста удалось исключить. В этом случае весом каждого человека (умершего в рассматриваемом возрасте от определенной причины смерти) является количество лет, недожитых им до заданного возрастного предела (65 или 70 лет). А значит чем ниже возраст смерти, тем выше будет показатель ПГПЖ. Те классы болезней, или конкретные заболевания, которые приводят к наибольшим потерям в человеко-годах, обозначаются как приоритетные.

Оценивая число потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ) в возрасте до 65 лет, не дожитых вследствие травматической смертности в России (табл. 12), следует сказать, что оно выше, чем от любого другого класса причин, особенно у мужчин. Это связано как с низким возрастом смерти, так и с высокой вероятностью смерти от этих причин. Эта особенность структуры внешних причин смерти превращает их в «главное препятствие росту продолжительности жизни в стране» [4, 5].

Поскольку внешние причины, являются ведущей причиной смерти в молодых возрастах, доля ПГПЖ у мужчин составляла 43,9% и только 32,2% смертей в возрасте до 65 лет, в среднем, за 1990-2012 гг. С другой стороны, совместная доля ПГПЖ из-за смертности от новообразований и сердечнососудистых заболеваний, риск смерти от которых значительно увеличивается после 65 лет, была гораздо меньше, чем доля умерших от этих причин до лет – 29,5 % против 47,1 %. У женщин доля ПГПЖ вследствие травматической смертности до возраста 65 лет была также выше, чем доля умерших до этого возраста – 28,7% против 19,5%. И также доля ПГПЖ из-за смертности от новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний была ниже, чем доля умерших от этих причин – 36,9% против 58,1% (табл. 12).

Структура потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ) (на 1000 человек) и число умерших (человек) в возрасте до 65 лет по причинам смерти в России, среднее за 1990-2012 гг., (рассчитано по данным [142]) Инфекционные и болезни Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Внешние причины 79,2 43,9 201293 32,2 17,9 28,7 47449 19, Согласно исследованиям Д.Д. Богоявленского, в России на протяжении всего периода, за который имеется статистика о причинах смерти (с 1956 г.), потери лет потенциальной жизни в возрасте до 65 лет из-за смертности от внешних причин были большими, чем из-за смертности от болезней системы кровообращения [19, 20].

За период с 1990 по 2012 гг. показатели потерянных от травматической смертности лет не опускались ниже 52 и 11 лет на 1000 человек у мужчин и женщин соответственно (рис. 29).

Рис. 29. Число потерянных лет потенциальной жизни мужчин и женщин от основных классов причин смерти в России, 1990-2012, на 1000 населения (логарифмическая шкала) (рассчитано по данным [142]).

Доля смертей от внешних причин в показателе ПГПЖ была наибольшей в период с 1992 по 1998 гг. у мужчин и с 1993 по 2002 гг. у женщин и составляла 48% и 31% соответственно (рис. 30).

100% Рис. 30. Структура потерянных лет потенциальной жизни мужчин и женщин по причинам смерти в России, 1990-2012, % (рассчитано по данным [142]).

Рис. 31. Возрастная структура потерянных лет потенциальной жизни мужчин и женщин по причинам смерти в России, 1990-2012, % (рассчитано по данным [142]).

Как видно из рисунка 31, самые большие потери недожитых лет потенциальной жизни до возраста 65 лет приходились на людей в возрасте 15-24 года. Они могли бы прожить еще не один десяток лет, если бы смогли избежать смерти от внешней причины.

Таким образом, несмотря на то, что от внешних причин умирает меньше людей, потери потенциальных лет жизни, вызванные травматической смертностью, превышают потери от любых других классов причин смерти ввиду того, что смертность от внешних причин высока среди молодых людей. А значит меры социального воздействия, направленные на сокращение смертности в молодых возрастах, особенно у мужчин, непременное условие сокращения отставания России по ОПЖ.

Поскольку факторы риска внешних причин приводят не только к смертельным, но и к несмертельным исходам, сопровождающимся значительной потерей здоровья, потери от внешних причин можно выразить с помощью такого показателя как DALY (Disability Adjusted Life Years) [211], или «годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности и заболеваемости/травм». В этом показателе помимо преждевременной смертности, которая, как отмечалось ранее, оценивается с помощью показателя потенциально потерянных лет жизни (ПГПЖ), учтена также и нетрудоспособность, вызванная болезнями и травмами. Потери оцениваются по сравнению с уровнями смертности и заболеваемости идеальной модели, где все представители популяции доживают до конкретного возраста, не будучи подверженными риску заболевания или травмы, а также смерти от рассматриваемой причины. Один DALY равен утрате одного года полноценного здоровья. Поскольку данный показатель зависит от возрастной структуры населения, с целью сравнения с другими странами в исследовании применяются стандартизованные по возрасту DALY.

Приведем оценку этого показателя для России и ряда стран на 2004 г., выполненную в 2008 г. сотрудниками ВОЗ [192]. Как было ранее отмечено, ВОЗ рассматривает три крупных групп причин смерти: I группа инфекционные заболевания, причины материнской и перинатальной смертности, недостаточное питание, II группа – неинфекционные, или хронические заболевания, III – группа – травмы и отравления. DALY от всех причин в России составило около 34 тыс. лет на 100 тыс. мужчин и 17,5 тыс.

лет на 100 тыс. женщин. Бремя нетрудоспособности от всех причин в России было выше, чем в СВЕМ и СЗЕМ в 2,1 и 3,1 раза у мужчин и в 1,5 и 1,9 раза у женщин.

DALY группы III у мужчин в России было равно более 10 тыс. лет на 100 тыс. мужчин, что составило почти треть (30,4%) от общего числа DALY в стране, у женщин число DALY и доля бремени нетрудоспособности вследствие травм меньше, чем у мужчин – около 2,5 тыс. лет на 100 тыс.

женщин и 14,2% соответственно. Однако в сравнении с СВЕМ и СЗЕМ у обоих полов доля DALY группы III в России выше в 2-3 раза.

Стандартизованный показатель DALY на 100 000 населения группы III в России еще выше: в 4-5 раз у женщин и 4-8 раз у мужчин в зависимости от сравниваемой модели (табл. 13), это значительно выше, чем влияние других групп причин смерти.

Стандартизованный показатель DALY на 100 000 населения соответствующего пола по причинам смерти в России,

СЗЕМ СВЕМ СЗЕМ СВЕМ

Инфекционные заболевания, причины материнской и перинатальной смертности, недостаточное питание Преднамеренные воздействия В структуре бремени смертности и травматизма вследствие воздействия внешних причин стоит особенно подчеркнуть вклад отравлений, насилия, военных действий, воздействия огня. В России эти причины обусловливают десяти- и даже сорокакратное превышение DALY западноевропейских стран.

Другой способ оценивает гипотетический выигрыш в ожидаемой продолжительности жизни при устранении отдельных причин смерти. Он рассчитывается на основе так называемой «связанной» таблицы смертности по причинам смерти.

Устранение смертности от болезней системы кровообращения дает наибольший прирост ОПЖ у обоих полов – в среднем за 1990-2012 гг. он составил бы почти 7 лет. По сравнению с другими причинами смерти устранение травматической смертности прочно удерживает вторую позицию в гипотетическом приросте ОПЖ мужчин – в среднем 5 лет. Это лишний раз свидетельствует о том, что потенциал роста ОПЖ мужчин связан с сокращением травматической смертности. При этом, например, в 1993 г.

мужская ОПЖ была бы выше на 5,9 года, что сопоставимо с выигрышем при устранении смертности от болезней системы кровообращения в тот год – 6, года. У женщин в среднем за 1990-2012 гг. выигрыш лет ОПЖ при отсутствии травматической смертности составил бы 1,7 года, что ниже, чем выигрыш от устранения смертности от новообразований, который прибавил бы к показателю ОПЖ 2 года.

Вместе с тем стоит отметить, что в определенные годы и у женщин выигрыш от устранения внешних причин был на втором месте, а именно в 1993-1995 гг. и в 2001-2005 гг. (рис. 32).

Рис. 32. Выигрыш в продолжительности жизни от устранения отдельных причин смерти по полу в России, 1990-2012 гг., годы (рассчитано по данным [142], сортировано по 2012 г.). Причины смерти: 1- болезни системы кровообращения; 2 - внешние причины; 3 - новообразования; 4 - прочие причины; 5 болезни органов дыхания; 6 - болезни органов пищеварения; 7 - инфекционные болезни.

В среднем за 1990-2012 гг. разница в гипотетическом выигрыше от устранения внешних причин у мужчин и женщин составила 3,2 года, что выше, чем для любых других основных классов причин (табл. 14). В случае устранения в 2012 г. смертности от внешних причин, ОПЖ мужчин составила бы 68,2 года вместо 64,6 года, что согласно среднему прогнозу Росстата соответствует ОПЖ 2027 г. ОПЖ женщин составила бы 76,9 года вместо 75,9 года, что по тому же прогнозу соответствует ОПЖ 2018 г. [45].

Таким образом, устранение травматической смертности позволило бы не только раньше достичь целевых показателей ОПЖ, намеченных в Концепции демографической политики [80], но и сократить разрыв между ОПЖ мужчин и женщин с 11,3 года до 8,7 года.

Однако достичь идеальных показателей – добиться того, что все население будет доживать до определенного возраста или полностью удастся устранить отдельные причины смерти, – трудноосуществимая на практике задача. Более правильно проводить сравнительный анализ со странами, уровень смертности в которых гораздо ниже, чем в России, а показатель ОПЖ выше.

Гипотетический выигрыш в ОПЖ при устранении соответствующей причины смерти, в среднем за 1990-2012 гг., годы (рассчитано по данным Инфекционные и паразитарные Ожидаемая продолжительность жизни при рождении для обоих полов восточноевропейских странах. Этот разрыв определяется различиями в смертности населения, и в настоящее время для российских мужчин он, в среднем, в два раза больше, чем для женщин (рис. 33-34).

Рис. 33. ОПЖ при рождении мужчин в России и некоторых европейских странах, 1990-2012 гг., годы (по данным [176, 194, 226]).

Рис. 34. ОПЖ при рождении женщин в России и некоторых европейских странах, 1990-2012 гг., годы (по данным [176, 194, 226]).

Согласно расчетам, отставание России по показателю ОПЖ от страны восточноевропейской модели в 1990 г. составило для мужчин всего 2,53 года, а для женщин – 0,86 года, в тоже время отставание от страны западноевропейской модели было выше: 8,79 и 5,17 года соответственно (табл. 15).

Разница в ожидаемой продолжительности жизни между моделью восточноевропейской страны и Россией, моделью западноевропейской страны и Россией в 1990 г. и 2012 г., годы (рассчитано по данным [142, 226]) К 2012 г. отставание России от обеих групп стран увеличилось почти в два раза: разрыв между Россией и СВЕМ стал таким же, как и между СВЕМ и СЗЕМ, а значит, для достижения западноевропейских показателей России необходимо приложить гораздо больше усилий, чем восточноевропейским странам.

Высокая смертность населения в возрасте 15-59 лет определяла величину разрыва в продолжительности жизни между Россией и моделью восточноевропейской и западноевропейской страны в 1990 г. на 79% и 51% у мужчин и на 58% и 24% у женщин соответственно (приложения 4, 5). В 2012 г. доли изменились и составили 62% и 48% у мужчин и 47% и 31% у женщин (приложения 6, 7). Таким образом, отставание России от европейских стран по показателю ОПЖ у мужчин до сих пор связано с высокой смертностью в трудоспособных возрастах, в то время как у женщин отставание ОПЖ от западноевропейских стран более чем наполовину определялось различиями смертности в возрастах старше трудоспособного.

Рис. 35. Вклад различий в смертности от основных классов причин смерти в формирование разницы в ожидаемой продолжительности жизни мужчин между Россией и страной восточноевропейской и западноевропейской модели в 1990 г. и 2012 г., в годах (рассчитано по данным [142, 226, 229]).

в сравнении со СВЕМ, Рис. 36. Вклад различий в смертности от основных классов причин смерти в формирование разницы в ожидаемой продолжительности жизни женщин между Россией и страной восточноевропейской и западноевропейской модели в 1990 г. и 2012 г., в годах (рассчитано по данным [142, 226, 229]).

Из всех причин смерти смертность от внешних причин обусловливала в 1990 г. 47% разницы в женской ОПЖ по сравнению с СВЕМ и 11% разницы по сравнению с СЗЕМ. К 2012 г. травматическая смертность определяла 19% и 10% разницы соответственно. Смертность от внешних причин у мужчин была ответственна за большую долю в разнице ОПЖ: 56% по сравнению с СВЕМ и 26% по сравнению с СЗЕМ в 1990 г. и в 2012 г. 31% и 22% соответственно.

При достижении европейского уровня смертности от этой, в принципе, устранимой причины смерти ОПЖ мужчин в 2012 г. увеличилась бы на 2,3года и женщин – на 0,7-0,8 года в зависимости от сравниваемой модели смертности (рис. 35-36).

Также значителен вклад смертности от внешних причин смерти в формирование разницы ОПЖ в различных возрастных группах. Так, в 2012 г.

в возрастах 15-59 лет смертность от внешних причин сокращала ОПЖ мужчин на 2 года (у женщин – 0,6 года) по сравнению с СВЕМ и на 2,6 года по сравнению с СЗЕМ (у женщин - 0,7). Доля вклада внешних причин в европейскими странами в этих возрастах представлена в таблице 16.

Доля вклада смертности от внешних причин в возрастной группе 15-59 лет в разнице ожидаемой продолжительности жизни между СВЕМ и Россией, СЗЕМ и Россией в 1990, 2012 гг., % (рассчитано автором по данным [142, Влияние смертности от болезней системы кровообращения у обоих полов в возрастах 15-59 лет на разницу в ОПЖ значительно уступает влиянию травматической смертности. И только в сравнении с СЗЕМ у женщин вклад первой причины становится немного выше второй (рис. 37Таким образом, в России велики не только гипотетические потери лет продолжительности жизни в сравнении с европейскими странами.

Число потерянных лет потенциальной жизни до возраста 65 лет в связи со смертностью от внешних причин в среднем за 1990-2012 гг. самое большое ввиду раннего возраста смерти от этих причин. При этом доля потерянных лет потенциальной жизни существенно выше доли умерших от травматической смертности в этом возрасте.

Значительное по сравнению с СВЕМ и СЗЕМ бремя преждевременной смертности и нетрудоспособности вследствие травм и отравлений в России связана с высокой подверженностью различным факторам риска, свидетельствует о небезопасной среде, неразвитости витального поведения.

Потеря здоровья от внешних причин в молодых возрастах также увеличивает нетрудоспособности).

Гипотетический выигрыш от устранения травматической смертности у мужчин в среднем за исследуемый период был ниже только выигрыша от устранения смертности от болезней системы кровообращения, а у женщин он также уступал выигрышу от устранения смертности от новообразований, и в целом составлял 5 лет для мужчин и 1,7 года для женщин.

Реальные потери лет ожидаемой продолжительности жизни были оценены в сравнении с моделями смертности восточноевропейских и западноевропейских стран. Достижение европейских показателей травматической смертности позволило бы сократить разрыв в ОПЖ на 1,4года у мужчин и 0,4-0,6 года у женщин, в зависимости от сравниваемой модели смертности, в 1990 г. и на 2,3-3 года у мужчин и 0,7-0,8 у женщин в 2012 г. В целом отставание было наибольшим от СЗЕМ и было выражено больше для мужчин. Смертность от внешних причин в возрастах 15-59 лет у обоих полов обусловливала до половины общей разницы ОПЖ в 1990 г. и около трети – в 2012 г.

Рис. 37. Вклад различий в смертности от основных классов причин смерти в формирование разницы в ожидаемой продолжительности жизни при рождении у мужчин между Россией и странами восточноевропейской и западноевропейской моделями смертности в 1990 г. и 2012 г., в годах (рассчитано по данным [142, 226, 229]).

3 в сравнении со СЗЕМ, женщины, 1990г.

Рис. 38. Вклад различий в смертности от основных классов причин смерти в формирование разницы в ожидаемой продолжительности жизни при рождении у женщин между Россией и странами восточноевропейской и западноевропейской моделями смертности в 1990 г. и 2012 г., в годах (рассчитано по данным [142, 226, 229]).

2.4. Оценка демографических потерь России вследствие смертности от Согласно расчетам, общее число избыточных смертей в России в сравнении со странами восточноевропейской и западноевропейской модели в 1990 г. составило 131,5 тыс. человек и 634,2 тыс. человек соответственно, к 2012 г. оно увеличилось в 1,6-4 раза (табл. 17).

Число избыточных смертей от всех причин в России по сравнению с СВЕМ, СЗЕМ в 1990 г. и 2012 г., тыс. человек (рассчитано по данным [142, 226, Мужчины Женщины Оба пола Мужчины Женщины Оба пола Естественный прирост в 1990 г. в России был равен 332,9 тыс. человек, а в 2012 г. естественная убыль населения составила 4,3 тыс. человек [176].

Т. е. при условии равенства российских показателей смертности восточноевропейским и западноевропейским в нашей стране в 1990 г.

наблюдался бы еще больший прирост населения, а в 2012 г. естественная убыль сменилась бы естественным приростом населения. При этом величина прироста при достижении показателей смертности СВЕМ в 1990 и 2012 г.

составила бы около 464 и 518 тыс. человек, а при достижении показателей смертности СЗЕМ – около 967 и 1001 тыс. человек.

Доля избыточных смертей у мужчин в 1990 г. в сравнении с СВЕМ составила 14%, увеличившись к 2012 г. до 34%; в сравнении с СЗЕМ их доля была еще выше – 45% и 61%. Доли избыточных смертей у женщин несколько ниже (однако рост таких смертей за исследуемый период также значителен) и составили соответственно 2% и 20%, 32% и 44%.

В возрастах 15-59 лет доли избыточных смертей у мужчин и женщин были выше (табл. 18), а значит, в России, например, в 2012 г. по сравнению с СЗЕМ, в этих возрастах трое мужчин из четырех и две женщины из трех умирали преждевременно.

Доля избыточных смертей от всех причин в России по полу в возрастной группе 15-59 лет в сравнении с СВЕМ и СЗЕМ в 1990 г. и 2012 г., % Стоит отметить, что в 1990 г. в России по сравнению с СВЕМ не наблюдалось избыточных смертей у мужчин в возрасте 80 лет и старше, а у женщин в возрасте 75 лет и старше. К 2012 г. в России не было избыточных потерь только у мужчин в возрасте 85 лет и старше. То, что в старших возрастах в России погибает меньше людей, чем в СВЕМ можно объяснить селекцией: те, кто в России умер бы в старших возрастах, умирают в более ранних. По сравнению с СЗЕМ смертность в России во всех возрастных группах у обоих полов была выше и в 1990 г., и в 2012 г.

Число избыточных смертей из-за сверхсмертности от внешних причин в России по сравнению с СВЕМ, СЗЕМ в 1990 г. и 2012 г., тыс. человек Мужчины Женщины Оба пола Мужчины Женщины Оба пола Общее число преждевременно умерших людей от травматической смерти в России исчисляется десятками тысяч (табл. 19). При устранении избыточных, по сравнению со СВЕМ, смертей от внешних причин в России в 2012 г. наблюдался бы естественный прирост в 109 тыс. человек, а при достижении показателей СЗЕМ – 141 тыс. человек.

Доля травматической смертности от общего числа избыточных смертей в 2012 г. достигала 20-27% у мужчин и 6-12% у женщин (табл. 20).

Доля избыточных смертей из-за сверхсмертности от внешних причин в России по сравнению с СВЕМ, СЗЕМ в 1990 г. и 2012 г., % (источник: см.

Число избыточных смертей в возрасте 15-59 лет из-за сверхсмертности от внешних причин в России по сравнению с СВЕМ, СЗЕМ в 1990 г. и 2012 г., В сравнении с 1990 г. к 2012 г. потери от внешних причин смерти в возрастах 15-59 лет увеличились (табл. 21). У женщин в сравнении с СВЕМ в 1990 г. число избыточных смертей в этом возрасте было выше, чем общее число избыточных смертей от внешних причин, - это также связано с селекцией. В России в 2012 г. двое из пяти и один из трех трудоспособных мужчин умирали от внешних причин раньше, чем в СЗЕМ и СВЕМ соответственно. У женщин по сравнению с этими европейскими странами одна из трех и одна из четырех женщин в этих возрастах также умирали от травматической смерти преждевременно (табл. 22).

Несмотря на то, что в целом доля избыточных смертей от внешних причин была ниже, чем от болезней системы кровообращения, потери в возрасте 15-59 лет вследствие смертности от внешних причин превосходят потери от смертности от болезней системы кровообращения и таким образом занимают лидирующее положение (Приложение 8, 9).

Доля избыточных смертей из-за сверхсмертности от внешних причин в России по полу в возрастной группе 15-59 лет в сравнении с СВЕМ и СЗЕМ в Высокой смертностью от повреждений в трудоспособных возрастах определяются также обусловленные ею наибольшие экономические потери.

Так, по американским данным, в 1994 г. ущерб от одной смерти от повреждений был в 3,4 раза выше, чем в среднем от смерти независимо от причины, - более 533 и свыше 156 тыс. долларов соответственно [19, 20].

Российские оценки экономических потерь в расчете на одного человека также показали, что в г. Москва в 2003 г. потери от травматической смертности в возрастах 15-64 года оказались наибольшими, по сравнению с потерями от других причин смерти, при всех уровнях образования и составили около 44 тыс. долларов [119].

Распределение избыточных смертей от внешних причин показано на демографической пирамиде (Приложение 10), однако такого представления недостаточно, так как эти потери сильно зависят от возрастной структуры.

Поэтому в приложении 11 показана доля избыточных потерь в определенной возрастной группе к численности населения этой группы. Из рисунков видно, что наибольшие потери сосредоточены в трудоспособных возрастах, особенно у мужчин.

Таким образом, среди причин, смертность от которых обусловливает отставание ожидаемой продолжительности России от европейских стран, внешние причины занимают ведущие позиции. Высокий уровень травматической смертности приводит также к избыточным людским потерям. Так, избыточные потери у обоих полов составили в 1990 г. 66- тыс. человек, а в 2012 г. – 113-145 тыс. человек в зависимости от сравниваемой модели смертности. При этом наибольшие потери были характерны для трудоспособных возрастов, а к 2012 г. и возрастов старше трудоспособного, что связано с постоянным ростом среднего возраста смерти в европейских странах.

В 1990 г. по распределению числа умерших от основных классов причин смерти в тройку лидеров входили болезни системы кровообращения, новообразования и внешние причины смерти. На государственном уровне именно в таком порядке видятся приоритеты снижения смертности от каждого класса причин. Но внешние причины смерти относятся к числу устранимых, о новообразованиях же этого сказать пока нельзя. Вклад продолжительности жизни (ОПЖ) за 1990-2012 гг. составил для женщин 0, продолжительность жизни в 2012 г. у женщин была на 1,6 года больше, чем в 1990 г., у мужчин – на 0,8 года.

При этом построенные нами таблицы смертности по причинам смерти показывают, что за это время значительно увеличился разрыв в среднем возрасте смерти от внешних причин между Россией и развитыми странами, где рост этого показателя свидетельствует об оттеснении смертей к более поздним возрастам, а значит и об успехах в установлении контроля над теми или иными причинами смерти. Если в 1990 г. разница в среднем возрасте смерти от внешних причин между Россией и западноевропейскими странами составляла 10,5 года у мужчин и 16,7 года у женщин, то в 2012 г. разрыв увеличился до 18,6 года и 23,8 года соответственно. При этом средний возраст смерти от внешних причин в России в 2012 г. (45,5 года у мужчин и 52,3 года у женщин) был значительно ниже, чем от любых других причин смерти, за исключением инфекционных и паразитарных болезней.

Для углубления понимания масштабов проблем смертности от внешних причин были рассчитаны гипотетические и реальные потери России в годах жизни и в избыточных смертях. Показано, что демографические потери вследствие смертности от внешних причин намного превышают потери от других классов причин смерти и сопоставимы только с потерями вследствие смертности от болезней системы кровообращения, а в возрасте 15-59 лет людские потери от травматической смертности не только сопоставимы, но в некоторые годы превосходят потери от новообразований и даже от болезней системы кровообращения.

Вклад изменений смертности от внешних причин, так же, как и от болезней системы кровообращения, в изменение ОПЖ в течение последних двадцати лет характеризовался колебаниями, и, ввиду их значительного влияния на показатель ОПЖ, последний в течение этого времени также не имел определенной направленности. В то же время вклад изменений смертности от новообразований, которая по числу смертей занимала в эти годы второе или третье место, оставался стабильным на протяжении всего исследуемого периода и не оказывал существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни Основные внешние причины, которые определяли рост и снижение ОПЖ у обоих полов, практически совпадали. В первую очередь, это случайные отравления алкоголем и нападения. На третьем месте у мужчин преднамеренные самоповреждения, у женщин – транспортные несчастные случаи, которые, в свою очередь, значились на четвертом месте у мужчин.

Вклад смертности от других видов внешних причин составлял значительно меньшую долю в изменении ОПЖ.

Однако увеличения и снижения уровней смертности от внешних причин по выделенным в течение 1990-2012 гг. периодам и возрасту взаимно компенсировались и не внесли, в конечном счете, значимого вклада в разницу ОПЖ между началом и концом этого периода ни у мужчин, ни у женщин. В частности, это касается смертности от алкогольных отравлений:

смертность от этой причины в течение всего периода значительно колебалась и определяла изменение ОПЖ, но к 2012 г. она оказалась на том же уровне, что и в 1990 г., вследствие чего ее итоговый вклад в ОПЖ был близким к нулю. То есть за двадцать лет смертность от алкогольных отравлений практически не снизилась, а смертность от некоторых причин, например, повреждений с неопределенными намерениями и др., наоборот, увеличилась.

Анализ показал, что в сравнении с западноевропейскими и восточноевропейскими странами постсоветская Россия характеризуется низким средним возрастом умерших и в целом высокой смертностью как от эндогенных, так и от экзогенных причин смерти. Особенно неблагополучна ситуация со смертностью от болезней системы кровообращения и внешних причин, что свидетельствует о слабом контроле факторов риска.

Ввиду раннего возраста смерти от внешних причин, обусловленное смертностью от них число потерянных лет потенциальной жизни в возрасте до 65 лет, в среднем за 1990-2012 гг., является самым большим по сравнению с любым другим классом причин смерти. При этом доля потерянных лет потенциальной жизни существенно выше доли умерших от травматической смертности в этом возрасте. Гипотетический выигрыш в продолжительности жизни от устранения травматической смертности у мужчин (5 лет), в среднем за исследуемый период, был ниже только выигрыша от устранения смертности от болезней системы кровообращения, а у женщин (1,7 года) он также уступал выигрышу от устранения смертности от новообразований.