«Смертность от внешних причин в России в постсоветский период ...»

В России велики не только гипотетические потери лет жизни, но и реальные потери, выраженные в разнице лет ожидаемой продолжительности жизни в сравнении с европейскими странами. Данное исследование подтверждает выводы других исследователей, которые признают, что эпидемиологический переход в нашей стране не завершен. Мы полагаем, что борьба со средовыми и поведенческими факторами риска позволит существенно снизить смертность от внешних причин и повысить ожидаемую продолжительность жизни. Согласно расчетам, при достижении в России в 2012 г. европейских показателей смертности от внешних причин возможно было бы увеличение ОПЖ примерно на 2,3-3,0 года у мужчин и на 0,7-0, года у женщин, а также сохранение около 113-145 тыс. жизней. В случае достижения в 2012 г. показателей смертности восточноевропейской и западноевропейской моделей в России сохраненное число жизней обеспечило бы естественный прирост населения почти на ту же величину, поскольку естественная убыль населения составила в тот год около 4,3 тыс.

человек.

Данное исследование подтверждает выводы других исследователей, которые признают, что эпидемиологический переход в нашей стране не завершен. Мы полагаем, что борьба со средовыми и поведенческими факторами риска позволит существенно снизить смертность от внешних причин и повысить ожидаемую продолжительность жизни. При этом стоит отметить, что меры, направленные на снижение травматической смертности, приведут к снижению смертности и от других видов причин, т.к., например, алкогольная смертность влияет не только на другие виды внешних причин смерти, но и другие классы (болезни системы кровообращения, болезни системы пищеварения и др.). Конкретные факторы риска и меры борьбы с различными внешними причинами рассмотрены в следующей главе.

Глава 3. Основные пути снижения демографических потерь вследствие Внешние причины смерти – это единственный класс, который содержит преимущественно предотвратимые смерти. Безусловно, предотвратить их полностью не получится, однако достичь такого уровня смертности, который достигли западно- и восточноевропейские страны, возможно. Предшествующий анализ показал, что внешние причины в России обусловливают существенные демографические потери как в годах жизни, так и в избыточных смертях. Поэтому на повышение ожидаемой продолжительности жизни за счет уменьшения травматической смертности, особенно в трудоспособном возрасте, должны быть направлены основные усилия.

В число задач данного исследования входит не только оценить демографические потери вследствие высокой смертности от внешних причин, но и обозначить условия снижения смертности, а также предложить пути их предотвращения и снижения. Таким образом, необходимо определить факторы причин смерти, или, как сказал отечественный демограф Б.Ц. Урланис– «причину этих причин» [169], после чего предложить рекомендации по снижению смертности от основных видов внешних причин.

3.1. Роль государственных, общественных и научных организаций в снижении Профилактикой травматизма и насилия должны заниматься различные ведомства и организации. Среди основных государственных учреждений опрошенные эксперты выделяют такие, как Министерство здравоохранения, Министерство внутренних дел, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Министерство промышленности и торговли, Министерство образования и науки, Федеральное дорожное агентство, Министерство по физической культуре, спорту и молодежной политике. Федеральная служба наркоконтроля, а также муниципальные службы и др. Даже борьбой с транспортными несчастными случаями занимается не только МВД. Так, среди ответственных в ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах» помимо Министерства внутренних дел указаны Министерство здравоохранения, Министерство образования и науки, Министерство по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерство транспорта, Федеральное дорожное агентство.

Однако эксперты считают, что разделение ответственности нередко снижает результативность выполнения мероприятий. «Это государственная политика,.. тут раскладка на министерства не поможет» (7). Здесь, как и во многих других случаях, «для повышения эффективности комплекса работы должен быть один отвечающий» (17).

С этой точки зрения мнения экспертов имеют много общего с рекомендациями ВОЗ. Действительно, ввиду большого числа внешних воздействий и факторов риска, которые могут привести к ранней смерти, сложно выделить только одно ведомство, которое отвечало бы за снижение смертности от внешних причин. Вместе с тем в докладах ВОЗ отмечается, что «главную роль в этой работе должен играть сектор здравоохранения – медико-санитарная помощь и общественное здравоохранение, причем не только в предоставлении помощи и поддержки жертвам, но и в применении к решению проблем насилия и травматизма уникальных моделей общественного здравоохранения» [127]. Министерство здравоохранения должно выступать в качестве координатора усилий различных ведомств в общей деятельности по созданию профилактической среды [52, 167]. В то же время в России, например, профилактика насилия находится, прежде всего, в ведении Министерства внутренних дел, что ввиду слабого взаимодействия между МВД и Минздравом, другими ведомствами снижает эффективность борьбы с убийствами и самоубийствами.

По мнению эксперта-демографа из Института социально-политических исследований РАН (ИСПИ РАН), государственные решения должны приниматься на нескольких уровнях – федеральном, региональном, муниципальном. На федеральном уровне должны решаться вопросы повышения уровня жизни, совершенствования законодательства.

Региональный и муниципальный уровни должны принимать решения и проводить мероприятия, учитывающие специфику территорий (5). Экспертдемограф из ЦДИ РЭШ говорит о важности оценки эффективности мероприятий: «государству надо ставить цели и проводить их, причем выбирать важные, четкие и контролируемые цели» (4).

Роль общественных организаций эксперты видят неоднозначной. С одной стороны, есть организации, которые успешно занимаются, например, вопросами безопасности на дороге. С другой стороны, некоторые эксперты относятся к действиям части или всех общественных организаций критически. Так, например, эксперт из Общественной организации «Движение без опасности» считает, что не все общественные организации обладают необходимыми знаниями в той области, которой они занимаются (17). Сотрудник ЦДИ РЭШ привел пример работы общественных организаций в Германии, где они, к примеру, «не пытаются учить, как ремонтировать дорогу, а пытаются воздействовать на избирателей при выборах следующего бургомистра» (4). По сути, это означает признание того, что вопросы снижения смертности сложны, и заниматься ими должны профессионалы.

Среди учреждений, которые занимаются проблемами смертности, в том числе травматической, респонденты называли Институт демографии народонаселения МГУ, Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ, Институт социологии РАН, Институт социально-политических исследований РАН, Росстат и др.

Однако, несмотря на большую значимость вопросов травматической смертности для России, признавалось, что возможности влияния этих центров на социально-демографическую политику страны недостаточны ввиду отсутствия заинтересованности в данной проблеме властей. По мнению самих экспертов, в настоящее время есть отдельные эксперты, но экспертное сообщество как таковое отсутствует или слабо развито. О его необходимости говорили все опрошенные респонденты. В то же время формирование и развитие экспертного сообщества также невозможно без спроса со стороны государства, а выявление и реализация приоритетных направлений – без активного их взаимодействия. Эксперт из ЦДИ РЭШ привел на этот счет слова Ж. Валлена (4): «эксперт-демограф может поставить цель, а эксперт-политик знает, как ее реализовать».

3.2. Критический анализ социально-демографической политики В докладе «Здравоохранение в Европе, 2005» отмечается, что во многих странах проблема смертности от травм и отравлений «сильно недооценивается или даже вообще игнорируется» Учитывая значительные, по сравнению с европейскими странами, людские потери от внешних причин в нашей стране, необходимо признать, что утверждение специалистов ВОЗ в полной мере относится и к России. О недостаточном внимании правительства к вопросам смертности от внешних причин на протяжении 1990-2012 гг. говорили и опрошенные эксперты. «В 1990-е годы не было политики вообще» (6), говорит эксперт-демограф из ЦНИИОИЗ.

В постсоветской России тема смертности начала подниматься только с начала 2000-х гг., хотя, по словам эксперта из Росстата (16), ведомство готовило аналитические доклады в Правительство с 1993 г. и выступило с предложением Министерству социального развития и Министерству здравоохранения представить национальный доклад «О демографической ситуации в стране» для Президента. Все это способствовало тому, что Министерство социального развития, ответственное за демографическую политику в стране, начало подготовку «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», которая была принята в 2001 г., правда, уже в 2007 г. ее заменила новая «Концепция демографической политики России на период до 2025 года». В 2003 г была утверждена «Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации», которая определяла основные направления деятельности в области охраны здоровья здорового человека, и где впервые в значении, приближенном к «современному», упоминались центры здоровья. Во второй половине 2000-х гг. приняты Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах», а также Национальный приоритетный проект «Здоровье». В задачи НПП «Здоровье»

входило как увеличение доступности и качества медицинской помощи, так и мотивация населения к более активному обращению за медицинской помощью, т.е. одной из главных целей было сокращение предотвратимой смертности за счет более эффективной деятельности системы здравоохранения [62]. В 2008 г. была одобрена «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года».

предотвращения воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, необходимо указать создание в течение 2009-2010 гг. на базе учреждений здравоохранения субъектов России и муниципальных образований центров здоровья для взрослых и 193 центров здоровья для детей. В этих центрах здоровья желающие могут пройти первичную диагностику, получить консультации по вопросам здорового образа жизни и правильного питания, узнать о современных медицинских методиках. Работа с населением включает мотивирование граждан к отказу от вредных привычек потребления алкоголя и курения табака.

«Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до года» одобрена в 2009 г. В 2011 г. принята «Стратегия социальноэкономического развития Центрального федерального округа до 2020 года», в 2012 г. – «Концепция федеральной целевой программы «Создание системы обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру «112» в Российской Федерации на 2012 - 2017 годы». «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» не получила своего завершения. Вместо нее в конце 2012 г., принята Государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации».

Такой документ как «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года», принятый в 2010 г., а также Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», принятый в начале 2013 года, также направлены на формирование самосохранительного поведения, а значит, имеют отношение к сокращению как общей смертности, так и смертности от внешних причин.

Вместе с тем во всех указанных документах проблеме смертности от внешних причин уделяется недостаточное внимание. С этим согласны и опрошенные эксперты. К примеру, в Концепции демографической политики России на период до 2025 года внимание к внешним причинам – они «упоминаются вскользь среди прочих причин» (1), «там есть одна строчка»

(4) - не соответствует демографическим потерям от этих причин.

Действительно, проведенный анализ подтверждает, что в отличие от развитых и многих развивающихся стран в России именно внешние причины смерти являются одной из главных групп причин, которые могут конкурировать только с болезнями системы кровообращения.

Более того, согласно указу Президента РФ «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», подписанному в 2012 г., показатель смертности от внешних причин не был включен в Перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти, хотя в борьбе со смертностью от этих причин от них зависит многое.

Исследователи Всемирного банка, проанализировав основную правовую базу, которая охватывает большинство основных направлений охраны здоровья населения в нашей стране, пришли к выводу, что документы имеют ряд существенных недостатков [138]. Так специалисты признали аморфный и декларативный характер законов, они указали, что принятие действующих правовых норм зачастую осуществлялось в угоду политическим интересам, а не на основании проверенных научных данных;

кроме того, авторы признали, что в этой системе отсутствуют механизмы правоприменения.

В книге «Демографическое развитие России в XXI веке» приводится анализ региональных Концепций демографического развития, в результате которого были выделены множество недостатков, в основном, методологического характера [46]: отсутствие структурированности в аналитической части, использование некорректных показателей в оценке демографической ситуации, отсутствие сравнительного анализа, игнорирование гендерных и возрастных различий, отсутствие указаний на конкретные причины смерти и соответственно приоритетов действий.

В связи с вышеизложенным представляется важным рассмотрение Концепции демографической политики России на период до 2025 г. как основного документа, определяющего направление демографической политики.

В Концепции демографической политики России на период до 2025 г.

отмечается высокая доля смертей от внешних причин (более 30%) в трудоспособном возрасте. К основным внешним причинам смерти в Концепции отнесены случайные отравления, самоубийства, убийства, транспортные происшествия и прочие несчастные случаи – также без указания уровня смертности и причиняемого ими ущерба. О высоком уровне смертности от повреждений с неопределенными намерениями в Концепции не сказано.

формирования мотивации для ведения здорового образа жизни; приводятся меры, которые могут быть направлены на создание безопасной среды.

Например, в целях сокращения смертности от внешних причин, прежде всего, в трудоспособном возрасте, поставлены следующие задачи:

сокращение уровня смертности и травматизма в результате дорожнотранспортных происшествий за счет повышения качества дорожной инфраструктуры, дисциплины на дорогах, организации дорожного движения, а также за счет повышения оперативности, качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожнотранспортных происшествиях на всех ее этапах;

сокращение уровня смертности и травматизма от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет перехода в сфере охраны труда к системе управления профессиональными рисками (включая информирование работников о соответствующих рисках, создание системы выявления, оценки и контроля таких рисков), работодателем условий труда;

сокращение уровня смертности от самоубийств за счет повышения эффективности профилактической работы с гражданами из групп риска, направленной на предупреждение суицидов;

Необходимо отметить, что, несмотря на то, что рост ожидаемой продолжительности жизни сдерживает высокая смертность трудоспособного населения, в Концепции должна быть отражена политика по разработке мероприятий по всему возрастному профилю [95]. Кроме того, в Концепции в структуре травм и отравлений достаточно ограничен выбор приоритетов.

Помимо самоубийств и дорожно-транспортного травматизма необходим мониторинг убийств, алкогольных отравлений, отравлений лекарственными и другими веществами, повреждений с неопределенными намерениями.

Е.А. Кваша и Т.Л. Харькова провели исследование о результатах действий программ, направленных на снижение смертности, в т. ч. от внешних причин. Авторы, с одной стороны, отмечали положительное влияние федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 годах» [69], а также реализуемых с 2008 г.

в рамках Национального проекта «Здоровье» мероприятий, которые направлены на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. С другой стороны, исследователи признавали, что в структуре внешних причин смерти, транспортные несчастные случаи не являются ведущими.

Ограниченность и недостаточную ясность выбора приоритетов в борьбе с травматической смертностью также отмечали опрошенные эксперты, они говорили, что о других причинах - убийствах, внедорожном травматизме и других – в документе ничего не говорится. Во-первых, смещение приоритетов может быть осознанным: «Бороться с ДТП – это поевропейски» (6). Во-вторых, это может быть объяснено низкой заинтересованностью правительства в исследованиях вопросов травматической смертности и отдельных причин в связи с тем, что у государства сейчас другие интересы: «Государство сейчас занимается обслуживанием элитной группы, которая его возглавляет» (10), «у нас ни разу не было государственного отчета о состоянии алкогольных проблем в стране» (7). В то же время эксперты привели примеры Швеции, где ежегодно издаются отчеты о состоянии алкогольных проблем в стране «с разложением по регионам, городам и даже деревням» (7), в развитых странах есть «Институты, занимающиеся вопросами ДТП» (1) и др., в России этого нет.

Отсюда - недостаточное понимание проблемы, путей решения, вообще целевой аудитории и групп риска.

Эксперт из ЦДИ РЭШ (4) считает, что «мы в некоторых вопросах политики здоровья отстали уже навсегда». Он поясняет, что проводя политику по снижению смертности, государство должно учитывать разнородность общества по слоям, группам. Так, например, в развитых странах рост ожидаемой продолжительности жизни происходит во всех слоях одновременно, однако разница между ожидаемой продолжительности жизни самой передовой группы и ожидаемой продолжительности жизни отстающей группы сохраняется. Причем если снижение смертности в передовой группе происходит без помощи государства, потому что она может «сама о себе позаботиться - у них есть деньги, знания, культура», то забота о проблемной группе «ложится на государство». Поэтому рост ожидаемой продолжительности жизни в целом невозможен без учета этой группы с высоким уровнем смертности, особенно травматической. В России общество также неоднородно, поэтому необходимы исследования для выявления этих групп, чтобы действия государственной политики были целенаправленными и адресными. Важно знать какие это группы по полу, возрасту, образованию, брачному положению, территории проживания и т.д.

Вместе с тем спрос на такие исследования крайне низкий. С другой стороны, эксперт из Росстата отмечает, что «такую информацию можно получить на основе обследования домашних хозяйств, условий жизни населения, переписей. С 2010 г. в системе статистики реализуется целая система обследований населения, но научное сообщество практически не занимается анализом этих данных, а проводит свои мелкомасштабные исследования.

Обследования Росстата репрезентативные, материал огромный, на сайте Росстата доступны базы микроданных этих обследований» (16).

Эксперты признают, что поскольку травматическая смертность в России остается на высоком уровне, государственную политику в области снижения смертности от внешних причин нельзя назвать эффективной. В то же время, увеличение ожидаемой продолжительности жизни и снижение чисел умерших от травматической смертности в последние годы, по мнению эксперта из ИСПИ РАН (5), есть результат модернизации здравоохранения и в целом работы правительства. Однако эти показатели - это возврат к тем показателям, которые уже когда-то были достигнуты. Относительно демографической политики в целом некоторые эксперты считают, что правительство уделяет несравнимо больше внимания проблемам рождаемости, чем смертности.

Таким образом, в одном из главных документов, определяющем направление демографической политики, Концепции демографической политики России на период до 2025 г., а также в других правительственных документах можно отметить следующие недостатки: использование некорректных показателей в оценке демографической ситуации, отсутствие сравнительного анализа, неполное обозначение приоритетов действий. Все вместе это не позволяет выделить конкретные группы по полу, возрасту, резервы сокращения смертности в которых дадут максимальный эффект в росте ОПЖ. В то же время, как показал анализ смертности, в России эти половозрастным и нозологическим профилям, а значит, снижение смертности в этих группах позволит преодолеть негативные тенденции в отношении выявленных групп риска и сократить накопившийся разрыв по показателю ОПЖ от европейских стран.

Недостаточное обоснование приоритетов существующей политики может быть связано с тем, что в стране проводится мало исследований. В настоящее время демографическая политика одной из своих целей ставит увеличение численности населения. Однако основное внимание по достижению этой цели направлено не столько на сокращение смертности, сколько на повышение рождаемости. Целесообразность такой политики вызывает сомнения, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, исследования, подтверждающие возможность увеличения рождаемости отсутствуют, наоборот, демографы доказывают, что уровень рождаемости не отличается от наблюдаемых уровней в развитых странах. Во-вторых, при высоком уровне смертности намерения о повышении рождаемости как минимум лишены смысла, как максимум являются антигуманными. Вместе с тем вопросы высокой смертности не получают должного внимания. В 2012 г.

ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в России составляла 64,6 года у мужчин и 75,9 года у женщин [45]. В странах ЕС-27 в 2011 г.

соответствующие значения были на 12,8 и 7,3 года выше, и составили 77,4 и 83,2 года соответственно [195]. Проведенный анализ показал, что одна из главных причин низкой по сравнению с развитыми странами ожидаемой продолжительности жизни в России заключается в высоком уровне смертности от внешних причин. К 2025 г. ставится ориентир в достижении ожидаемой продолжительности жизни, равной 75 годам. Прирост в 5 лет следовало бы считать намерением правительства добиться существенного снижения смертности, если бы не тот факт, что такую же ОПЖ (75 лет) уже в 2010 г. имели Оман, Эквадор, Сирия, Вьетнам [231]. ОПЖ Швеции, Германии, Великобритании, Франции, Испании и др. стран превысила 80летний рубеж. Ожидается, что к 2025 г. ОПЖ развитых и развивающихся стран продолжит расти, а значит, отставание России от этих стран сохранится. Более того, оно будет нарастать, если не решать вопросы высокой смертности, в первую очередь от внешних причин.

Смертность от внешних причин в отличие, например, от смертности от новообразований, не находят достаточное отражение в проводимой социально-демографической политике. В России существует свыше десяти онкологических центров и институтов, почти 120 онкологических диспансеров, однако почти нет организаций, которые занимаются профилактикой травматизма и насилия, а те, что имеются, направлены либо на лечение и восстановление в случае получения травмы, либо только на предупреждение детского дорожно-транспортного травматизма. В связи с этим видится острая необходимость в создании специализированных центров и институтов, деятельность которых была бы направлена на изучение факторов риска внешних причин смерти, определение эффективных мер профилактики травматизма и насилия и др.

Среди всех внешних причин на государственном уровне поставлена задача только по борьбе с дорожно-транспортными происшествиями.

Безусловно, снижение смертности от ДТП – важная и нужная задача, вместе с тем, анализ травматической смертности показал, что в нашей стране основной вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни вносит смертность от алкогольных отравлений, нападений и самоповреждения.

Поэтому необходимо констатировать, что выбор приоритетов в снижении смертности вообще, и внешних причин в частности, не соответствует существующим вызовам и не способствуют достижению долгосрочных целей.

3.3. Условия снижения смертности от внешних причин Как отмечается, в докладах ВОЗ, опыт развитых стран свидетельствует о том, что воздействие внешних причин можно предотвратить и ограничить, и поэтому оно не является случайностью [167]. Эксперты ВОЗ отводят особую роль исследованиям, проводимым с целью выявления эффективных мер по снижению смертности от внешних причин. Согласно этим исследованиям, ответственность за травматизм лежит как на индивидуальном поведении людей, так и на институтах, призванных охранять их здоровье и жизнь. Соответственно профилактика травматизма и насилия должна быть нацелена как на формирование рационального витального поведения у населения, так и на создание более безопасной физической и социальной среды [167].

Для того, чтобы принимаемые меры по борьбе с внешними причинами смерти были результативными, государству следует использовать социальный маркетинг и придерживаться проектного подхода. Социальный маркетинг - это применение методики коммерческого маркетинга для анализа, планирования, внедрения и оценки программ, направленных на изменение поведения населения с целью улучшения личного и общественного благополучия. С помощью данной технологии задача государства (продавца) по созданию (продаже) безопасных условий труда и отдыха (товара) для населения (потребителя) и формированию (продаже) витального поведения (товара) становится структурированной. Разработка плана действий включает следующие этапы:

1. формулирование проблемы, постановка цели и задач;

2. выбор стратегии для осуществления программы;

3. подготовка проекта плана действий;

4. проведение пробного тестирования (пилотный проект);

5. начало осуществления плана действий;

6. проведение маркетинга программы;

8. распространение результатов программы;

9. оценка программы или политики.

План действий также должен содержать информацию о сроках выполнения программы, исполнителях, измеряемых ожидаемых результатах.

Таким образом, снижение смертности и травматизма возможно с помощью профилактических мер, направленных на формирование способности индивида противостоять негативным воздействиям внешней среды, а также мер по преобразованию физической и социальной среды в более безопасную. Оба этих направления являются взаимодополняющими, и продвижение только на одном из них не приведет к успеху. Вместе с тем в России такая профилактика должна сопровождаться также мерами по снижению уровня бедности и неравенства.

Формирование витального поведения у населения Просвещение населения является наиболее сложным направлением, поскольку предполагает изменение отношения населения к здоровью, формирование витального поведения. Самосохранительное, витальное поведение - это система действий и установок личности, направленных на сохранение здоровья и продление жизни [55]. Формирование витального поведения должно включать в себя следующие направления:

1. Проведение исследований по выявлению групп риска;

2. Формирование демографической политики в области снижения 3. Просвещение населения, пропаганда здорового образа жизни;

4. Принятие законов и их применение.

Относительно предотвращения смертности от внешних причин следует говорить о привитии культуры употребления спиртных напитков, отказе от использования наркотических веществ, преодолении рискового и конфликтного поведения, соблюдении правил техники безопасности. Также информированность о факторах риска заболеваний позволяет снизить генетическую предрасположенность к заболеваниям. Таким образом, культура самосохранения снабжает человека навыками поддержания здоровья и максимальной продолжительности жизни [178].

По данным ВОЗ, в целом, независимо от причины смерти, 20% здоровья человека обусловлено наследственно-биологическими факторами, 10% - системой здравоохранения, 20% - состоянием экологической ситуации и 50% - тем образом жизни, который ведет человек: питанием, тем, как человек отдыхает, подверженностью вредным привычкам, и в первую существующей концепции предотвратимых потерь здоровья от внешних причин смерти исследователи рассматривают первичную профилактику, т.е.

оздоровление образа жизни населения, также в качестве определяющей стратегии. Так, Иванова А.Е. приводит мнение экспертов о том, что независимо от характера внешней причины до 70% всех усилий должно быть направлено на первичную профилактику, а 25% - на оказание качественной медицинской помощи, и лишь 5% в структуре всей предотвратимости занимает проблема адекватной диагностики [63].

В ходе проведенного автором интервью с экспертами респонденты также отводили одну из главных ролей первичной профилактике. «Самая массивная компонента предотвратимой смертности, особенно в России, – это как раз первичная профилактика, потому что туда полностью входят травмы», считает эксперт из ЦНИИОИЗ (6), «есть некий набор мер индивидуальной безопасности, который человеку необходимо соблюдать», добавляет эксперт ЦДИ РЭШ (4). По мнению экспертов, осведомленность и информированность, может изменить поведение людей. В разъяснительной работе необходимо учесть такие элементы, как сведения об основных нормах права и нормах морали; положения о правовой культуре и правовом воспитании; курс самообороны (14), информирование населения о причинах и последствиях (16, 17). Эксперт-социолог из ИС РАН считает, что в профилактических программах «необходимость быть здоровым должна быть увязана с успешностью жизни в целом» (9).

Политика по формированию самосохранительного поведения должна быть ориентирована как на все общество в целом, так и на определенные социальные группы (по полу и возрасту, территории проживания, по степени риска). Она должна также учитывать возможные мотивации в этих социальных группах. Для одних – это карьерные устремления, для вторых – религиозные убеждения, для третьих – подражание примеру эталонных групп или отдельных личностей [71]. Учет этих особенностей позволит увеличить скорость проникновения жизнесберегающих ценностей и сделать здоровый образ жизни модным, престижным.

Однако мнения экспертов в отношении того, на кого должна быть направлена политика по формированию самосохранительного поведения, разделись, и однозначного ответа не последовало. Одни считали, что такая политика должна быть направлена на все общество, другие – на ее часть, третьи – и на общество, и на отдельные группы: «политика должна быть направленной на все общество, но программы должны быть дифференцированными» (18), «дифференцированно на общество, социальные группы, личность» (15). Однако эксперты признают, что политика по развитию самосохранительного поведения должна вестись постоянно - в семье, в школе, в трудовых коллективах, в обществе в целом, большую роль в этом деле играют СМИ, церковь. «Это должно быть политикой, ежедневной деятельностью и общества, и государства», отмечает эксперт-социолог из ЦСПСИ НИУ ВШЭ (8).

Эксперты, отмечая важность первичной профилактики, говорили о необходимости ее проведения с дошкольного возраста, поскольку «общество – это замкнутый круг… у детей есть родители, но и сами дети тоже станут родителями» (8). О важности заботы о человеческой жизни с самого раннего детства говорит также эксперт из ОО «Движение без опасности»: «Если с рождения, а так и надо, забирая ребенка из роддома, вы будете возить его в автокресле, то вероятность того, что он не будут использовать ремни безопасности, когда сам станет водителем или пассажиром, очень маленькая»

(17).

Один из экспертов-правоведов из ВНИИ МВД считает, что отдельного курса по самосохранительному поведению вводить не нужно, поскольку «в рамках школьной программы уже есть курс ОБЖ, в программах высших учебных заведений есть курс «Основы обеспечения безопасности личности»(12). Однако само наличие курсов в школе и университетах не может гарантировать изменения текущего положения, которое заключается в том, что дети оказываются не готовыми к вызовам современной жизни:

«детей надо подготавливать к взрослой жизни, чтобы они могли понимать, как надо правильно себя вести, как надо жить» (8), «школа не обеспечивает достаточного иммунитета детей» (1). Эксперт-социолог из ИСИТО признает, что «введением предметов нельзя ограничиваться, должна быть изменена общая культура» (10). Эксперты также указывают на важность грамотной методики преподавания, которая, с одной стороны, была бы ориентирована на современную жизнь, с другой стороны, позволила бы привлечь интерес слушателей. «Вопрос в том, что будет в этом курсе по самосохранительному поведению, в каком объеме, кто его будет разрабатывать, как и кем он будет преподаваться и т.д.» (17). Для повышения мотивации учащихся эксперты предлагают проводить занятия не на территории школы, а например, в университетских лабораториях (18), автомобильных городках (17). При этом как говорит эксперт из СОШ, для ребенка важен положительный пример:

добиться успеха будет сложно, если в школе ребенка учат одному, а дома он видит другое (18), т.е. обучение самосохранительному поведению в школе должно находить поддержку в семье.

Основная причина высокой смертности от внешних причин – низкая ценность здоровья на шкале ценностей, которая выражается в рисковом, неосмотрительном поведении, в т.ч. нарушении ПДД, несоблюдении правил безопасности труда на производстве, употреблении наркотических веществ и особенно алкоголя. Ряд исследований указывает на распространенность рискового поведения у россиян, а также декларативность их намерений о исследования4 в конце 2005 г. – начале 2006 г., подтвердились высокие риски травм и риски для жизни после употребления алкоголя, особенно среди мужчин [44]. К примеру, 14,6% мужчин и 1,4% женщин после употребления алкоголя садились за руль автомобиля, получали травмы (падения, драки и др.) 11,7% и 1,4%, выполняли работу, чреватую травмами 10,2% и 0,2%, купались в реке, озере и т.п. 21,4% и 6,1% соответственно. То есть каждый пятый мужчина, принимавший алкогольные напитки, купался в реке или озере, каждый седьмой садился за руль, каждый десятый выполнял работу, социального развития РФ был проведен опрос на тему «Приходилось ли вам садиться за руль после употребления алкоголя?» 5. Он показал, что более половины россиян (58,0%) никогда не садились за руль, - из них 49,2% опрошенных не делали этого из-за того, что это смертельно опасно, а 8,8% опрошенных из-за боязни лишиться водительских прав. В вождении в пьяном виде признались 17,5% респондентов, - из них 2,7% периодически садятся за руль, немного выпив, а 14,8% водили машину прилично пьяными.

Остальные ответы были распределены следующим образом: среди тех, кто Выборка составила 1125 жителей Липецкой области в возрасте 18-60 лет.

Выборка составила 6462 человек.

водил машину, выпив алкоголь, 8,8% допускают это только за чертой города:

на даче, шашлыках и т.п., еще 8,6% решились в вынужденной ситуации, но рисковать еще раз не собираются, 7,0% считают, что в момент вождения доза алкоголя была невелика.

Следует особенно подчеркнуть, что последствия злоупотребления алкоголем не ограничиваются несчастными случаями от отравлений алкоголем. Злоупотребление алкоголем может быть причиной смерти транспортных несчастных случаев, случайных утоплений и падений, несчастных случаев, вызванных воздействием дыма, огня и пламени, повышения риска насильственного разрешения конфликта.

Таким образом, для сокращения травматической смертности, особенно мужчин, необходимо проведение грамотной алкогольной политики, жизненные стратегии и привычку к здоровому образу жизни. В то же время негативные стратегии, нацеленные на бессмысленный риск («тормоза придумали трусы», «кто не рискует, тот не пьет шампанское»), употребление алкоголя («пьяному море по колено», правда, редко употребляется «взросления», «расслабления») должны измениться. Кроме того, во формироваться переговорная культура. В настоящее время негативные стратегии получили настолько широкое распространение, что влияют на выбор всех возрастных групп общества – от молодежи до пожилых людей.

Очень важно, чтобы принятие таких деструктивных решений не происходило под давлением масс, чтобы люди не шли «по течению». Важно, чтобы у каждого человека на индивидуальном уровне появился реальный выбор жизненных стратегий.

самосохранительного поведения и здорового образа жизни должны входить в систему дошкольного и школьного воспитания детей и подростков [170]. Для преодоления повышенной смертности мужчин в связи с накладываемыми на них обязательствами со стороны общества необходимо больше уделять внимания воспитанию мальчиков в духе гендерного равенства с целью усвоения ими различных гендерных ролей [76]. В настоящее время некоторые вопросы самосохранительного поведения рассматриваются в школах на уроках биологии, основ безопасности жизнедеятельности, обществознания, физической культуры. Однако высокий уровень травматической смертности в молодых возрастах показывает, что этого недостаточно и необходимо внедрение уроков здорового образа жизни в стандарт обучения в младших и средних классах, изменение условий и методик преподавания существующих предметов с целью повышения интереса и мотивации со стороны учащихся.

Важно еще раз отметить, что, начиная со второй половины 1960-х гг., рост ожидаемой продолжительности жизни в западных странах был осуществлен благодаря развитию широкомасштабной политики охраны здоровья, в том числе витального поведения, в которой индивид не был пассивным потребителем услуг здравоохранения, а сам играл активную роль в сохранении собственного здоровья [57, 143]. В то же время в России подобная политика не проводилась, наоборот, главенствующая роль в сохранении здоровья населения продолжала принадлежать государству [23, 146, 178]. В значительной степени именно поэтому самосохранительное поведение не получило широкого распространения.

Создание безопасной окружающей среды Создание более безопасных физических и социальных окружающих условий является одним из ключевых усилий, которые должно прилагать государство с целью снижения смертности от внешних причин.

Меры по созданию безопасной среды могут включать, к примеру, проектирование более безопасных дорог, городской среды, жилья, детских площадок и продукции, и в целом обеспечение максимальной безопасности в повседневной деятельности людей [167]. Такие мероприятия можно классифицировать в зависимости от обстановки, в которой возможны случаи травматизма, к примеру, на работе, дома, на дороге. Так, к мероприятиям, которые способствуют снижению производственного травматизма, следует отнести развитие системы управления профессиональными рисками (включая информирование работников о соответствующих рисках, создание системы выявления, оценки и контроля таких рисков), внедрение систем сертификации менеджмента производства, своевременная диагностика, ремонт и замена оборудования, использование средств коллективной и индивидуальной защиты, соблюдение техники безопасности, создание благоприятного климата в коллективе. Все эти меры должны быть подкреплены экономическими, законодательными, социальными и иными стимулами. С другой стороны в последние десятилетия получает развитие социальная ответственность бизнеса, когда организации добровольно принимают дополнительные меры, направленные на повышение качества жизни работников и их семей, а также местного сообщества и общества в целом [72]. Такие действия со стороны работодателей также необходимо поддерживать.

Программы посещений на дому и обучения родителей, нацеленные на бедные семьи с одним родителем, снижают межличностное насилие в дальнейшей жизни. Внедрение тары, которую не способны открыть дети, позволяет уменьшить детскую смертность от отравлений; обустройство помещений дымовой сигнализацией – снизить смертность от пожаров [167].

Программы по снижению смертности от транспортных несчастных случаев включают создание более безопасной техники, изменение инфраструктуры с целью оптимизации транспортных потоков, обеспечение безопасности всех участников движения. В одном из докладов ВОЗ приводится успешный пример Финляндии, где была принята национальная программа езды на велосипеде, позволившая на 75% сократить число случаев гибели велосипедистов [167]. Более подробно меры борьбы с конкретными видами травматизма и насилия описаны в соответствующих параграфах.

Также необходимо проведение исследований, направленных на оценку безопасности изделий, зданий, техники и т.д. для жизни и здоровья человека.

Снижение уровня бедности и неравенства В докладах ВОЗ отмечается, что социально-экономическое неравенство снижает способность людей выдерживать социальный конфликт, не прибегая к насилию, включая насилие против самого себя. При получении травмы бедные люди часто не имеют достаточного доступа к высококачественной неотложной медицинской помощи и реабилитационным услугам [167].

Бедность по-прежнему существует и в развитых странах, где к группам повышенного риска относятся безработные, этнические меньшинства, иностранные мигранты, инвалиды и бездомные.

Российские исследователи из ЦНИИОИЗ с большой долей уверенности считают, что высокая смертность от таких внешних причин, как отравление алкоголем, повреждения с неопределенными намерениями, убийства и самоубийства характерна для маргинальных групп, у которых высоки поведенческие риски, связанные с потреблением алкоголя [53, 67, 90]. Доля бедных в России очень высока: доля тех, чьи доходы ниже прожиточного уровня, составила 33% в 1992 г. и 12,5% в 2010 г., однако эта картина будет неполной, если не учитывать степень расслоения общества, или коэффициент фондов (соотношение средних доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения). В 1992 г. он был равен 8, к 2010 г. он вырос в два раза до 16,6 [176]. В Европе этот показатель в последние два десятилетия был равен 6-10 и ниже.

При важности самосохранительного поведения оно не может быть развито без удовлетворения базовых потребностей человека в питании, жилье и др. «Какое самосохранительное поведение, когда бедные люди не имеют возможности ни заниматься гигиеной, ни питаться хорошо?», вопрошает эксперт-демограф из МНИИП (7). Как показали исследования, проводимые Институтом социологии РАН в начале 1990-х гг., высокая здоровье являлось средством для достижения других, более значимых целей.

[57]. Итоги выборочного обследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» 6, проведенного Росстатом в июне-июле 2008 г., также показали противоречивое отношение основной массы людей к своему здоровью и поведенческим факторам его обеспечения [31]. С одной физической культурой, пагубность курения, употребления алкоголя, с другой стороны большинство людей в реальной жизни пренебрегали возможностями сохранения здоровья и рисковали его потерять.

Иными словами, в условиях бедности и нищеты здоровье перестает быть целью, и люди начинают использовать здоровье как инструмент для достижения других целей – например, денег, кому-то чтобы выжить, кому-то, чтобы приобрести автомобиль, квартиру. Поэтому профилактика насилия и травматизма должна сопровождаться снижением уровня бедности и неравенства, повышением уровня жизни населения, созданием условий для становления среднего класса.

Говоря об успехах по распространению стратегии здорового образа жизни на Западе в середине прошлого века, многие авторы отмечают, что она легла на «благоприятную почву»: к тому времени большинство людей относились к среднему классу [8, 146]. Действительно, только имеющие достаточный образовательный ценз и материальный достаток могут рекомендациям по ведению здорового образа жизни. Человек, который обладает определенными материальными богатствами, имеет стремление сохранить его, а значит, всерьез воспринимает ценность своего здоровья. В то же время, если человек имеет материальные трудности или у него Выборка состояла из 2204 человек в возрасте 15 лет, опрос проводился в 24 субъектах России.

недостаточный уровень образования, то он может быть готов или часто вынужден трудиться в тяжелых условиях, вести образ жизни, сопряженный с риском для здоровья.

Мероприятия по формированию здорового образа жизни, созданию безопасной среды труда и отдыха требуют адекватных финансовых затрат, без которых добиться успехов невозможно. Несмотря на рост финансирования здравоохранения в 1,4 раза в период 2006-2010 гг., расходы остаются крайне низкими. В России в 2009 г. доля общих расходов ВВП на здравоохранение составляла 5,4% против 9,8% в странах Европейского союза. Доля государственных расходов ВВП на здравоохранение - 3,5% и 7,3% соответственно [52]. При этом важно учитывать, что и сам ВВП в ЕС значительно превышает российский показатель. Поэтому различие в расходах в абсолютном выражении колоссально: в 2009 г. в России они составили 866, а в Европе – 2877 доллара по паритету покупательской способности в расчете на одного человека.

Следовательно, недофинансированность российской системы здравоохранения также является одной из причин высокой смертности, в т. ч.

от внешних причин. В то же время эксперты ВОЗ предупреждают о том, что усилия по укреплению систем здравоохранения без качественной оценки и мониторинга смертности могут привести к нерациональному использованию мощностей и растрачиванию ресурсов [51], т.е. прежде чем распределять ресурсы, необходимо проведение исследований с целью выявления приоритетных направлений, определения эффективных мер борьбы с рисками внешних причин смерти.

Таким образом, стратегия по снижению смертности от внешних причин должна охватывать такие направления, как:

1. развитие здорового образа жизни и формирование витального 2. создание благоприятной и безопасной среды труда, отдыха и 3. снижение уровня бедности и неравенства.

Снижение смертности в европейских странах сопровождалось реформированием системы здравоохранения, которое расширило доступ к медицинской помощи, особенно первичной [8]. В России представление о принципах организации системы здравоохранения также требует изменений:

необходимо признать ограниченным только клинический подход в решении поставленных задач, следует учитывать разнообразие социальных и экономических факторов, которые оказывают непосредственное влияние на состояние здоровья населения. Система здравоохранения должна быть ориентирована, прежде всего, на ограничение факторов риска и профилактику травматизма и насилия, а не на борьбу с их последствиями. В то же время такая политика должна учитывать сокращение не только тех рисков, которые приводят к смертельным несчастным случаям, но также и тех, которые служат причиной несмертельного травматизма и инвалидизации [33]. При этом ключевым условием успешности реализуемых мероприятий и программ является осознание гражданами ответственности за сохранение своего собственного здоровья и повышение ответственности органов власти за создание безопасной окружающей среды.

3.4. Меры борьбы против основных видов внешних причин смерти Анализ вклада видов внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России показал, что наибольшее влияние имеют смертность от таких причин, как случайные отравления алкоголем и нападения, преднамеренные самоповреждения и транспортные несчастные случаи.

В борьбе с основными видами внешних причин смерти необходимо выделить факторы риска. Факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность получения травмы и неблагоприятного исхода. Меры, направленные на снижение и устранение этих факторов риска, а также сами факторы удобно классифицировать и анализировать по времени возникновения происшествия (до происшествия, во время и после) с помощью матрицы Хэддона (Приложение 12). На первой фазе необходимы предупреждающие меры, на второй – меры, снижающие травматизм и вероятность смерти, на третьей – меры, связанные с лечением и реабилитацией, а также анализ причин, приведших к несчастному случаю.

Использование такой классификации было предложено в 1970 г.

американским врачом, У. Хэддоном, который занимался предупреждением и снижением тяжести травматизма от ДТП [197]. Впоследствии У. Хэддон и С П. Бэйкер [183] использовали классификацию факторов риска для других видов внешних причин, вызывающих потерю здоровья или смерть: падение, воздействие дыма, огня и пламени, воздействие электрического тока, отравление ядовитыми веществами, утопление.

Матрица Хэддона демонстрирует, что на всех трех этапах возможно спасти человеческую жизнь, однако для этого необходимо выполнение целого комплекса мер и условий как на государственном, так и на индивидуальном уровне. Основные подходы в снижении смертности должны включать разработку соответствующих законов и проведение их в жизнь, модификацию изделий и техники, изменение среды, просвещение, обучение навыкам, а также развитие неотложной и реабилитационной медицинской помощи [33]. Рассмотрим факторы риска и меры предотвращения основных причин травматизма.

Случайные отравления алкоголем Высокая смертность в трудоспособных возрастах, особенно мужчин, связана с несколькими причинами. Как показал анализ, наибольший вклад в изменение ОПЖ вносит смертность от алкогольных отравлений. Поэтому основным фактором риска сверхсмертности среди взрослых является потребление алкоголя, это также отметили и опрошенные эксперты. Одни эксперты говорят об «употреблении крепкого алкоголя в больших количествах одномоментно» (3), - такое потребление относится к «северному типу» алкогольного потребления, другие говорят о том, что «умирают от несмертельных доз, но поскольку они много пьют, то накапливают огромное количество патологий» (7). Однако о необходимости смены типа слабоалкогольным говорят почти все респонденты. Этому противостоит мнение социолога, сотрудника Центра социального предпринимательства и социальных инноваций НИУ ВШЭ (ЦСПСИ НИУ ВШЭ), о том, что «это все обман, почему нам вообще не пропагандировать здоровый образ жизни, почему необходимо добиваться, чтобы один вредный продукт заменять другим?» (8), эксперт из средней общеобразовательной школы (СОШ) также говорит о проблеме пивного алкоголизма среди молодежи (18). Экспертдемограф из МНИИП оппонирует и отмечает, что «люди никогда не будут совершенны психологически, а значит, всегда будут невротические расстройства, недовольства, неприятности, какие-то люди будут стремиться выпить – это неотвратимо. Вопрос состоит в том, что государству необходимо минимизировать последствия при злоупотреблении алкоголем»

(7). Потребление слабоалкогольных напитков позволяет организму быстрее справиться с поступающими в него токсичными ядами, кроме того, алкогольное опьянение от таких напитков бывает слабым, а значит, риск получить травму или отравиться снижается. Эксперт также говорит, что результаты проведенных под его руководством исследований указывают на не соответствующие реальности и завышенные представления о распространенности пивного алкоголизма. Призыв к смене типа потребления алкоголя - с крепкоалкогольных напитков на слабоалкогольные как меньшее зло - был озвучен еще в 1982 г. Всемирной организацией здравоохранения.

Если не учитывать африканские страны, то Россия единственная страна, где этот призыв не был услышан. Причина «своего пути» России заключается в большом влиянии водочного лобби (7), из-за которого в обществе бытуют представления о «чистой» водке и «химическом» пиве и другие мифы; по этой же причине «мы видим ограничения на пиво», добавляет другой эксперт-демограф из ИДЕМ НИУ ВШЭ (2). В целом группа экспертов, поддерживающая идею о смене типа алкогольного потребления, пропаганду здорового образа жизни также считает важной.

Среди стран, которые успешно сменили северный тип потребления алкоголя, эксперт-демограф из ЦДИ РЭШ отмечает опыт скандинавских стран, где еще в XIX в. «были приняты драконовские меры по борьбе с чрезмерным потреблением алкоголя, которые существуют в некотором смысле до сих пор» (5). С другой стороны, есть пример Германии, где, по словам того же эксперта, продажа алкоголя кроме возрастного ограничения не имеет ни жесткого ценового, ни территориального, ни временного ограничения. Все это, вероятно, свидетельствует об историзме, об определенном сложившемся отношении к употреблению крепких алкогольных напитков в России. А значит изменение типа потребления в России, как и в скандинавских странах, возможно при проведении грамотной алкогольной политики.

Алкогольная политика должна быть направлена в первую очередь на ограничение спроса, а не предложения. Это означает, что принимаемые меры должны иметь, прежде всего, профилактическую направленность. Тогда и необходимость ограничительных мер будет не такой важной, а те меры, которые будут проводиться, будут находить отклик и поддержку широких слоев населения. Если же принимать только запретительные меры, то в этом случае высок риск того, что алкогольная политика окажется краткосрочной ввиду ее неприятия населением и как следствие - начнется незаконное производство и импорт алкоголя, как это было в период антиалкогольной кампании 1985-1987 гг. Алкогольная политика должна иметь следующие направления [161, 171, 172, 175] (Приложение 12):

a) профилактика, пропаганда по вопросам, связанным с алкоголем;

b) ранняя диагностика, лечение и реабилитация;

c) экономическое регулирование доступности;

d) регулирование доступности в пространстве;

e) регулирование доступности во времени;

f) регулирование доступности по возрасту;

Рассмотрим каждый пункт по порядку.

Профилактика, пропаганда по вопросам, связанным с алкоголем.

Алкогольная политика должна быть направлена на общество в целом, а не только на людей, страдающих алкоголизмом. При этом пропаганда – распространение информации о вреде алкоголя – это не основная задача алкогольной политики. Важной задачей является первичная профилактика, т.е. развитие с самого детства способности самостоятельно сопротивляться негативным явлениям внешней среды, формирование личности. Один из способов профилактики пьянства и алкоголизма – это демифологизация алкогольной культуры, в которой алкоголь выступает в качестве средства психологической защиты. Вовлечение в профилактические мероприятия должно проводиться на постоянной основе в семье, в коллективе, а также силами образовательных и спортивно-оздоровительных учреждений, учреждений досуга, занятости населения и др. В современном обществе большая роль в профилактике потребления алкоголя и пропаганде здорового образа жизни также принадлежит СМИ, церкви и общественным организациям.

Ранняя диагностика, лечение и реабилитация. Работу с группами риска относят к вторичной профилактике. Меры, проводимые в рамках вторичной профилактики, позволяют выявить проблемы на ранних стадиях и не допустить ухудшения здоровья. Своевременная диагностика позволяет сократить число отравлений и смертей, а лечение и реабилитация – вернуть человека к нормальной жизни. При этом третичная профилактика – профилактика рецидива у зависимых, должна быть связана не с учетом, поражением в правах, лишением возможности реализовать себя в каких-то профессиях, как это сейчас происходит, а с возможностью выстраивания новой личности [115].

c) Экономическое регулирование доступности, или ценовое регулирование, как считают ученые, является одной из самых эффективных ограничительных мер по снижению потребления алкоголя.

Вместе с тем в России данная мера не нашла должного применения.

Во-первых, с начала 1990 г. цены на алкогольные напитки, в отличие от цен на продукты питания, росли меньшими темпами и к 2000 г. соотношение составило 1:4. Во-вторых, в структуре алкогольных напитков крепкий алкоголь занимает более выгодное положение ввиду невысокой цены водки, которая превышает цену пива лишь в 3-4 раза, а вино в нашей стране стоит дороже водки. Перерасчет на 1 грамм чистого алкоголя показывает, что его цена ниже всего в бутылке водки [104]. Дешевизна алкоголя делает его доступным для широких слоев населения, в т.ч. бедных и молодежи.

Доступность алкоголя приводит к росту потребления и как следствие к увеличению смертности от случайных отравлений алкоголем, которая, к примеру, выразилась в снижении показателя ОПЖ в 1990-1994 гг. у мужчин на 0,58 года (или 20,5% от общего снижения ОПЖ), у женщин на 0,24 года (или 24,2%). В 1994 г. произошел рост цен на крепкий алкоголь и падение спроса на него благодаря отмене таможенных и акцизных льгот для ряда организаций и последующему 4-х кратному снижению импорта напитков в 1995 г. Существенного снижения смертности в России в 1994–1998 гг.

удалось добиться путем реального снижения ценовой доступности алкоголя (прежде всего, крепкого), в том числе и за счет фактического увеличения акцизной нагрузки [104].

В 1998 г. в России произошел финансово-экономический кризис, сопровождавшийся скачком инфляции. Однако акциз на крепкие алкогольные напитки в соответствии с уровнем инфляции не был увеличен.

Так, если уровень инфляции в 1998 г. составил 84%, то акцизы на водку были повышены только на 20%. В результате за один год реальная величина акциза снизилась на треть. В 2000 г. акциз был увеличен несколько выше уровня инфляции, однако это не компенсировало падения предыдущего года.

В последующие годы падение реальной величины акциза (с учетом инфляции) не было возмещено, и акцизы на водку вновь увеличивались зачастую несколько ниже инфляции. Именно этим падением акциза на водку (при последующем росте доходов и покупательной способности населения) и был обусловлен колоссальный рост смертности в 1998–2005 гг.

В 2005 г. Президент РФ В.В. Путин в ежегодном послании Федеральному Собранию затронул тему о последствиях алкоголизма и наркомании, в частности, смертности от случайного отравления алкоголем и его суррогатами. Уже в период 2005-2008 гг. произошло увеличение ОПЖ у мужчин и женщин благодаря снижению смертности от случайных отравлений алкоголем, рост ОПЖ составил 0,24 и 0,10 года, или 20,5% и 22,9% от общего роста ОПЖ соответственно. Исследователи связывают это с тем, что был принят целый ряд мер (включая поправки в Федеральный закон о государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции ФЗ № 171, вступившие в силу с января и июля 2006 года) [171]:

введение акциза на спиртосодержащие жидкости, сопоставимого с акцизами на крепкие алкогольные напитки (за исключением парфюмерии и лекарственных средств);

увеличение оплаченного уставного капитала для производителей спирта и крепкой алкогольной продукции, что привело к закрытию мелких производителей;

введение (с июля) списка из четырех обязательных денатурирующих добавок для технических спиртосодержащих жидкостей (бензин, керосин, битрекс и кротоновый альдегид: добавление любой из этих добавок в установленных данными поправками количествах делает спиртосодержащую жидкость действительно непригодной для питья, и эти денатураты плохо выводятся во время перегонки спирта);

разрешение региональным властям увеличивать оплаченный уставной капитал для торговцев алкоголем, что привело к закрытию мелких торговых предприятий в регионах;

введение нового порядка лицензирования деятельности, связанной с реализацией крепких алкогольных напитков: большинство мелких точек сельской торговой сети не отвечало новым требованиям;

смена акцизных марок и внедрение Единой государственной автоматизированной информационной системы (ЕГАИС) электронной регистрации алкоголя;

отмена порядка закупок спирта по квотам, выдаваемым Минсельхозом, который также занимался выдачей другой согласовательной документации; передача 80% водочных акцизов на федеральный уровень (т. е. поступающая в региональные бюджеты доля акцизов, собираемых с производимого в регионе алкоголя, была урезана до 20%), что привело к снижению заинтересованности региональных властей в спаивании населения.

производства крепких напитков (и в особенности этилового спирта) и очень заметное уменьшение смертности [84].

Проведение политики ценового регулирования должно сопровождаться борьбой с производством и продажей нелегального алкоголя.

Регулирование доступности в пространстве. Число торговых точек, реализующих алкогольные напитки, приходящихся на определенное количество населения, в России значительно превышает аналогичные показатели в развитых странах. К пространственному регулированию могут быть также отнесены такие меры, как ограничение мест продажи и потребления алкоголя. Необходимо также убрать алкогольную продукцию из визуального ряда в супермаркетах и продавать ее по каталогу.

Регулирование доступности во времени. В России только с 2011 г. начал действовать запрет на продажу алкоголя с 23.00 до 8. следующего дня. Между тем подобные меры служат сохранению общественного порядка в ночное время, сокращению несчастных случаев. В некоторых странах продажу алкоголя ограничивают не только по часам, но и по дням – в праздники и выходные дни.

Регулирование доступности по возрасту. Цель такой меры – это снижение числа несчастных случаев, связанных с алкоголем у молодых людей. Кроме того, она способствует откладыванию возраста алкогольного дебюта. В России, как и во многих европейских странах, возраст легального потребления начинается с 18 лет. Однако в 1990-2012 гг. мягкие наказания и несоблюдение этой нормы не позволяли с уверенностью говорить об эффективности этой меры в России. Штраф в 20-40 МРОТ в 2005 г.

изменился на 2-4 тыс. рублей для должностных лиц, а для юридических лиц с 200-400 МРОТ на 20-40 тыс. рублей с конфискацией продукции или без таковой. Все это приводило к появлению новых потребителей алкоголя уже в подростковом возрасте.

Ситуация стала меняться только в последние годы. О том, то в России возраст приобщения к табаку и алкоголю постоянно снижается, в своем ежегодном Послании Федеральному Собранию в ноябре 2010 г. заявил Президент Д.А. Медведев. Уже к концу года был принят закон, ужесточающий наказание за продажу алкоголя несовершеннолетним. Так, в соответствии с поправками в Кодекс об административных правонарушениях за розничную продажу несовершеннолетнему алкогольной продукции гражданин мог быть оштрафован на сумму от 3 до 5 тысяч рублей, юридическое лицо – от 80 тысяч до 100 тысяч рублей. Также была введена уголовная ответственность. За неоднократную розничную продажу алкоголя лицам, не достигшим совершеннолетия, федеральный закон предусматривал штраф в размере до 80 тысяч рублей или шестимесячной зарплаты осужденного. Максимальное наказание - исправительные работы сроком до года с возможным лишением права заниматься определенной деятельностью или занимать определенные посты на срок до трех лет. Под неоднократной ответственности за аналогичное нарушение продавца в течение 180 дней. В 2012 г. был принят закон, согласно которому штраф для граждан увеличивался с 3-5 тыс. руб. до 30-50 тыс. руб., для должностных лиц - с 10тыс. до 100-200 тыс. руб., для юридических лиц - с 80-100 тыс. до 300- тыс. рублей.

Учитывая влияние алкогольного фактора на многие другие внешние причины смерти, нельзя отрицать, что их динамика во многом определялась именно потреблением алкоголя. Важно отметить, что в 4-х из 6 выделенных подпериодов (в 1990-1994 гг., 1994-1998 гг., 1998-2003 гг., 2005-2008 гг.) смертность от случайного отравления алкоголем имела наибольший вклад в алкогольных отравлений на ОПЖ в России, этот уровень может служить своего рода индикатором демографического благополучия населения.

Поэтому от того, как будет строиться и реализовываться алкогольная политика, во многом зависит и уровень смертности от внешних причин в целом.

Нападения (межличностное насилие, убийства) Нападение — это повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств. В России нападения являются одной из значимых проблем, несмотря на то, что в большинстве случаев их можно предотвратить [136]. К основным мерам профилактики межличностного насилия и убийств можно отнести социально-правовые меры профилактики и виктимологическую профилактику. Одним из направлений виктимологической профилактики является предупреждение и нейтрализация факторов, обстоятельств, формирующих виктимное поведение [87]. К виктимному поведению относят такие действия и поступки человека, которые провоцируют желание на него напасть. Например, таким фактором может быть конфликтное поведение жертвы, нахождение ее в состоянии алкогольного опьянения. Эти факторы могут быть присущи как жертве, так и убийце или обоим сразу. Поэтому одним из направлений профилактики должно быть формирование культуры бесконфликтного поведения, снижение потребления алкоголя и психоактивных веществ.

К основным криминогенным факторам также следует отнести недостаточную правовую пропаганду в обществе, маргинализацию общества, низкий уровень жизни и большой разрыв в уровнях дохода, низкую эффективность деятельности правоохранительных органов по обеспечению важнейшего принципа борьбы с преступностью – неотвратимости наказания [87].

С целью предотвращения насильственных смертей важным также является борьба с нелегальным оборотом оружия. Сдерживающими мерами может быть установление камер наружного наблюдения, кнопок экстренного вызова в общественных местах, освещение дворов и улиц (Приложение 12).

Высокий уровень убийств является основанием для создания специальной федеральной целевой программы по обеспечению безопасности жизни человека, в которой необходимо предусмотреть комплекс мер безопасности человека. В 2012 г. при Общественной палате РФ была создана рабочая группа, которая занимается подготовкой законопроекта «О предупреждении и профилактике насилия в семье».

Преднамеренные самоповреждения (включая самоубийство) В целях сокращения смертности от самоповреждений необходима борьба с суицидальным поведением, которое, помимо суицида, включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления [77]. Суицидальное поведение представляет собой одну из основных социальных проблем современного общества. В основе преднамеренного самоповреждения лежат множественные и менее изученные факторы риска, и поэтому в настоящее время их профилактика связана с большими трудностями [50]. Ряд исследователей рассматривает самоубийство как следствие социальнопсихологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею конфликтов [130]. Согласно теории Э. Дюркгейма, люди, испытывающие социальную изоляцию подвержены самоубийству больше, чем те, которые имеют большие связи с другими людьми [54].

Стоит отметить, что алкогольное и наркотическое опьянение являются факторами риска суицида. Часто в поисках выхода из депрессивного состояния люди используют алкоголь и другие вещества, которые снижают способность критически мыслить и увеличивают риск импульсивного поведения [99]. Белорусский исследователь Ю.Е. Разводовский отмечает, что уровень суицидов среди 75-85 летних людей, которые страдают алкогольной зависимостью, выше, чем в общей популяции [135].

К предотвращению суицидальных попыток можно отнести следующие мероприятия (Приложение 12):

a) программы по снижению психологического напряжения и борьбы со b) формирование адекватного отношения к жизни и смерти;

c) программы, обучающие родителей навыкам помощи в случае появления у их детей расстройств поведения [180];

d) программы по развитию социальных навыков у детей и подростков e) социальная поддержка пожилых.

Для решения этих вопросов должна быть налажена работа службы социальных работников и психологов, в т. ч. школьных, развита сеть Телефонов доверия, охватывающая всю страну, причем информация о них должна быть известна населению. Только совместная работа психологов, медиков и социальных работников может дать положительный результат в профилактике суицидального поведения.

В то же время в докладе ЮНИСЕФ «Смертность российских подростков от самоубийств» отмечается, что «в России профилактика самоубийств малоэффективна, отличается недостаточной превентивной направленностью, ограничениями программного финансирования и слабо координируется» [156]. Там же указывается, что Телефоны доверия создаются в основном в городах с населением выше 500 тысяч человек. Об ограниченном доступе к Телефонам доверия свидетельствует также факт резкого снижения их числа в Центрах медицинской профилактики. Так в 2009 г. по сравнению с 2008 г. их число сократилось с 2977 до 320 при росте числа обращений населения по ним с 50,7 тыс. до 61,7 тыс. соответственно [145].

Дорожно-транспортные несчастные случаи Примерно три четверти смертей от транспортных несчастных случаев приходится на дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Поэтому рассмотрим факторы риска ДТП, которые в определенной мере можно отнести и к другим видам транспортного травматизма. В сфере борьбы с ДТП научно обоснованными считаются следующие категории вмешательств [126, 138]:

a) дизайн транспортных средств и средств обеспечения безопасности b) меры обеспечения безопасности участниками дорожного движения (например, ограничения скорости и ограничения, касающиеся управления транспортными средствами в нетрезвом виде и др.);

c) инженерные меры улучшения конструкции дорог (например, освещение дорог, канализирование перекрестков, строительство эстакад, дорожное ограждение и др.);

(например, перераспределение транспортных потоков грузовых e) увеличение инвестиций в более безопасные виды транспорта, (например, в общественный транспорт и стимулирование их использования).

В приложении 12 приводится подробная классификация факторов риска ДТП с помощью матрицы Хэддона, в которой они дополнительно распределены по отношению к человеку, технике и окружающей среде.

Проблеме снижения смертности от случайных отравлений алкоголем и нападений, преднамеренных самоповреждения и транспортных несчастных случаев в России должно быть уделено самое пристальное внимание, в особенности среди детей и молодежи. Каждая из этих причин обладает различными факторами риска, которые необходимо ограничивать и брать под контроль. Однако такой фактор риска как потребление алкоголя един практически для всех внешних причин. Поэтому чем раньше будут предприняты меры по борьбе с потреблением алкоголя, тем раньше сократится травматическая смертность, и, в конечном счете, это позволит продолжить процесс по преодолению эпидемиологического перехода.

Профилактика смертности от внешних причин смерти важна также с той точки зрения, что, помимо смертей, в разы выше численность тех, кто выжил после насилия и травм, проведя многие недели в больнице и нередко навсегда утратив трудоспособность. При этом необходимо понимать, что смертность и травматизм приводит к потере членов семей, появлению сирот и др. фактам социального неблагополучия. Это в свою очередь ложится тяжким бременем на благосостояние семьи.

Какой будет динамика травматической смертности в ближайшие десять лет? Мнение экспертов по этому вопросу не было единым. Большая часть экспертов с осторожностью, но все же ожидают снижения смертности, однако они признают, что темпы снижения в этом случае будут не такими высокими, какими они были в последние 5-7 лет. Эксперты связывают снижение смертности с несколькими факторами. Во-первых, отставание российского уровня травматической смертности от показателей западноевропейских и даже восточноевропейских стран уже настолько велико, что смертность не может не снизиться. Во-вторых, эксперты ожидают дальнейшего распространения европейской модели поведения – более безопасного во всех смыслах – в отношении употребления алкоголя и продуктов питания, соблюдения законов, в т. ч. правил дорожного движения, заботы о здоровье в целом. Важным условием для этого является социальноэкономическое развитие страны в целом.

Другая часть экспертов считает, что возможно повышение смертности.

Свои предположения они обусловливают той колебательной динамикой, которая была характерна для российской смертности на протяжении последних десятилетий. По их мнению, сейчас темпы снижения уровня смертности сокращаются, и она выходит на «плато», после которого может наблюдаться увеличение смертности. Именно в связи с этим колебательным движением смертности прогноз первой группы экспертов осторожный или умеренно-оптимистический. Также на ситуацию со смертностью может повлиять поведение верхнего слоя общества, который имеет низкий уровень смертности и высокий уровень ожидаемой продолжительности жизни. Если этот слой начнет «размываться», например, в случае эмиграции, то возможно увеличение смертности и снижение ожидаемой продолжительности жизни. В случае же, если этот слой сохранится, то «за ним будут подтягиваться остальные» (4).

В России проблема смертности от травм и отравлений недооценивается, что находит отражение в официальных документах, концепциях. Внимание к внешним причинам не соответствует масштабу потерь от обусловленной ими смертности. Даже обозначенные приоритеты в борьбе со смертностью от травм и отравлений неоправданно ограничены. Например, помимо самоубийств и дорожно-транспортного травматизма, которые обозначены в Концепции демографической политики России на период до 2025 года, необходим мониторинг алкогольных отравлений, отравлений лекарственными и другими веществами, а также убийств, о которых в Концепции ничего не говорится.

Несмотря на то, что рост ожидаемой продолжительности жизни сдерживает высокая смертность трудоспособного населения, в Концепции должна быть отражена политика по разработке мероприятий по всему возрастному профилю. При анализе Концепции демографической политики России на период до 2025 года, одного из главных документов, определяющих направление демографической политики, обращают на себя внимание использование некорректных показателей в оценке демографической ситуации, отсутствие сравнительного анализа, неполное обозначение приоритетов действий, декларативность задач. Все вместе это не позволяет выделить те «проблемные зоны», где имеются наибольшие резервы сокращения смертности, способного дать максимальный эффект в росте ожидаемой продолжительности жизни. В то же время, как показал анализ смертности, в России, эти «проблемные зоны» определенным образом локализованы по полу, возрасту и причинам смерти, а значит, снижение смертности в этих группах позволит преодолеть негативные тенденции в отношении выявленных групп риска и сократить накопившееся отставание по показателю ожидаемой продолжительности жизни от европейских стран.

Действия государства по снижению травматической смертности в России должны быть направлены в первую очередь на предупреждение и профилактику. Предупреждающие меры должны охватывать не только формирование самосохранительного поведения у населения, но и создание благоприятной и безопасной среды обитания. Поскольку внешние причины приводят как к смертельным несчастным случаям, так и несмертельным, то необходимо совершенствовать медицинскую помощь при наступлении несчастного случая, а также реабилитационные мероприятия после него.

Поставленные задачи должны подкрепляться конкретными программами действий и принятием соответствующих законов, иметь необходимую ресурсную базу, а также поддерживаться политической волей.

В главе приведена классификация факторов риска и инструментов для их подавления с помощью матрицы, предложенной У. Хэддоном.

Первоначально матрица применялась для структурирования факторов риска травматизма от ДТП, впоследствии она использовалась для анализа других видов внешних причин: падений, воздействий дыма, огня и пламени, воздействия электрическим током, отравления ядовитыми веществами, утопления. В нашем исследовании мы дополнили матрицу такими видами внешних причин, как отравления алкоголем, убийства и самоубийства, а также скорректировали выделенные ранее факторы риски и добавили новые.

Матрица Хэддона позволяет четко структурировать задачи по ограничению факторов риска смерти от различных видов внешних причин.

К главным факторам такого риска следует отнести:

средовые – небезопасные условия жизни, работы и поездок, недостаточная развитость инфраструктуры;

наркотических средств, агрессивное и халатное поведение.

экономические – низкое финансирование программ профилактики и снижения травматизма, уровень бедности и неравенство в доходах.

Соответственно, профилактика травматизма и насилия, направленная на снижение смертности от внешних причин, должна охватывать следующие направления:

1. проведение широкого круга исследований, направленных на эффективных мер по их ограничению;

2. разработка и проведение социально-демографической политики по снижению смертности от внешних причин;

3. информирование о поведенческих факторах риска и способах их преодоления, формирование витального, самосохранительного предотвратимых причин смерти;

5. формирование более безопасной физической и социальной среды труда, отдыха и поездок;

6. улучшение условий жизни населения, повышение уровня жизни, снижение неравенства.

Для того чтобы борьба с внешними причинами была эффективной, в работе определены факторы риска смертности от основных внешних причин – алкогольных отравлений, нападений, самоповреждений, транспортных несчастных случаев. Среди основных мер, направленных на снижение потребления алкоголя, выделены профилактика, пропаганда по вопросам, связанным с алкоголем, экономическое регулирование доступности, регулирование доступности в пространстве, во времени и по возрасту, а также ранняя диагностика и лечение и др. Данные направления должны сопровождаться борьбой с производством и продажей нелегального алкоголя. К мерам по снижению алкогольной смертности следует также отнести переориентирование населения с потребления крепких алкогольных напитков на слабоалкогольные. В целом, алкогольная политика должна быть ориентирована на снижение спроса, а не предложения. Вероятность отравления будет ниже, если будет произведена денатурация спирта, снижено содержание алкоголя в напитке и др. Сохранить жизнь человека при отравлении позволит наличие аптечки первой помощи, доступность наркологических центров и др.

виктимологическую профилактику, внедрение программ по преодолению конфликтного и рискового поведения, борьба с нелегальным оборотом оружия, укрепление полицейской и судебной системы и др. Снизить тяжесть травмы и вероятность нападения может установка кнопок быстрого реагирования, камер наружного видеонаблюдения, освещение дворов и улиц и др. В случае получения травмы в результате нападения, важна доступность реабилитационной помощи.

Предотвращение суицидальных попыток возможно с помощью программ по снижению стресса, по развитию социальных навыков, патронажа на дому и др. Вероятность самоповреждения будет ниже, если будут работать Телефоны доверия и если будет возможность оперативного сообщения о происшествии в службу спасения. В случае самоповреждения или попытки его совершить важно, как и в случае с насилием, наличие травматологических и реабилитационных центров.

Факторы риска ДТП можно дополнительно классифицировать по отношению к человеку, технике и окружающей среде. Среди основных профилактических мер стоит выделить предупреждение управления автомобилем в опасных состояниях, использование активных средств строительство более безопасной инфраструктуры. Во время аварии снизить травматизм и сохранить жизнь позволяет использование ремней безопасности, более безопасный дизайн транспортных средств, срабатывание противоударных ограждений. В случае ДТП важными являются способность применить навыки первой помощи, наличие средств по оказанию спасательных действий, легкий доступ к месту происшествия и доступность травматологических и реабилитационных центров.

В целом можно сказать, что успешная борьба со смертностью от исследовательских. Важнейшей задачей является проведение исследований в области здоровья и смертности от внешних причин на базе специально созданных для таких целей центров и институтов. Деятельность таких учреждений может быть направлена на мониторинг показателей здоровья населения, анализ реальных уровней смертности от различных видов внешних причин, выявление групп населения с рисковым поведением, разработка эффективной социально-демографической политики, основанной на углубленном анализе ситуации.

Дальнейшее развитие настоящей работы автор видит в проведении исследований, направленных, с одной стороны, на выявление групп риска смерти от внешних причин в разрезе демографических, социальноэкономических характеристик населения, а с другой стороны, на определение эффективности предложенных экспертами ВОЗ мер по снижению травматической смертности в российских условиях.

Несмотря на высокую смертность от внешних причин в России, она привлекает к себе недостаточно внимания. Причины кроются в недостатке общего понимания и конкретной информации о масштабах проблемы, о демографических потерях в годах жизни и избыточных смертях, а также о мерах, которые могут предупредить травматическую смертность или снизить ущерб, который она наносит. Для того чтобы показать место внешних причин в современной структуре смертности, мы рассматриваем эволюцию смертности в ходе эпидемиологического перехода, а также сравниваем российскую смертность от внешних причин со смертностью восточноевропейских и западноевропейских стран.

В ходе своего развития страны проходят через несколько этапов эпидемиологического перехода, но главным является смена «старой»

структуры смертности с преобладанием экзогенных причин смерти, в т. ч.

внешних причин, на «новую», в которой экзогенные причины уступают место эндогенным. Это означает, что с одной стороны, влияние внешних причин смерти может быть ограничено и взято под контроль, а с другой стороны, высокая смертность от внешних причин свидетельствует о том, что страна недостаточно продвинулась в этом переходе. Следовательно, на современном этапе уровень смертности от внешних причин может служить маркером развития эпидемиологического перехода в стране.

эпидемиологического перехода, то Россия – на более раннем его этапе, поэтому данный переход в нашей стране можно считать незавершенным.

Структура российской смертности характеризуется своей архаичностью и маргинальностью. К основным признакам незавершенности эпидемиологического перехода в России относятся:

высокая доля смертей от внешних причин смерти в общем числе высокая вероятность смерти от внешних причин;

низкий средний возраст смерти от внешних причин;

существенное тормозящее влияние смертности от внешних причин высокая доля смертей от алкогольных отравлений, насилия, повреждений с неопределенными намерениями;

концентрация смертей от внешних причин в трудоспособных высокая доля избыточных, по сравнению с другими странами, смертей от внешних причин.

В работе применены современные методы расчета демографических потерь с использованием аппарата таблиц смертности по причинам смерти, что позволяет существенно увеличить глубину анализа, корректность, обоснованность и сопоставимость расчетов и избежать ряда недостатков тех оценок, которые приводят в своих аналитических материалах государственные организации в настоящее время. Так, в Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. а также в своих аналитических материалах Министерство здравоохранения и Правительство РФ в анализе смертности используют в основном абсолютные числа смертей по причинам смерти и общий коэффициент смертности. Учет только этих показателей ведет к недооценке значения травматической смертности в России [19, 20].

Невозможно правильно определить приоритеты социально-демографической политики при оценке абсолютных чисел умерших и общих коэффициентов смертности, которые зависят от возрастной структуры населения и в целом искажают реальную картину в ситуации со смертностью. Действительно, по распределению умерших от основных классов причин смерти в тройку лидеров входят болезни системы кровообращения, новообразования и внешние причины смерти. На государственном уровне именно в таком порядке видится приоритет каждого класса [1, 38, 39, 82, 122]. Однако в результате данного исследования было показано, что именно травматическая смертность служит одной из главных причин отставания российских показателей ожидаемой продолжительности жизни от соответствующих показателей западно- и даже восточноевропейских стран.

Если у женщин смертность от внешних причин высокая, то у мужчин она очень высокая. Чтобы охарактеризовать ее, используется такой термин как «сверхсмертность». Уровень травматической сверхсмертности обусловлен не какой-то конкретной причиной смерти внутри целого класса, а практически всеми основными причинами: смертность от нападений и самоповреждений, транспортных несчастных случаев, отравлений и др.

значительно выше соответствующих показателей развитых стран. Кроме того, с целью определения реальных уровней смертности от внешних причин, необходимо добиться сокращения такого блока причин смерти, как «повреждения с неопределенными намерениями».

В работе были использованы методы декомпозиции и графического представления структуры ожидаемой продолжительности жизни.

Проведенный с помощью этих методов анализ показал, что наибольший вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России на протяжении 1990-2012 гг. вносили изменения смертности от внешних причин смерти, в частности от случайных отравлений алкоголем, убийств и самоубийств, транспортных несчастных случаев, причем именно в трудоспособных возрастах. В то же время прирост ОПЖ в период с 1990 по 2012 г. (0,8 года у мужчин и 1,6 года у женщин) за счет снижения травматической смертности составил всего 0,3 года у мужчин и 0,1 года у женщин. Это означает, что уровень травматической смертности в России в 2012 г. оказался почти на том же уровне, что наблюдался двадцатилетием ранее. Среди причин, смертность от которых внесла отрицательный вклад в итоговую разницу ожидаемой продолжительности жизни между началом и концом периода, особенно стоит выделить повреждения с неопределенными зарегистрированные убийства и самоубийства [9, 64].

Нами были рассчитаны гипотетические потери лет жизни вследствие смертности от основных классов причин смерти. Для анализа использовались такие показатели, как число потерянных лет потенциальной жизни; годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности и заболеваемости/травм; а также выигрыш в ожидаемой продолжительности жизни при устранении отдельных причин смерти. В результате анализа было показано, что наибольшие гипотетические потери лет ОПЖ были обусловлены смертностью от внешних причин.

Реальные потери лет ОПЖ, а также число избыточных смертей в России были рассчитаны в сравнении с европейскими странами. Было выявлено, что демографические потери вследствие смертности от внешних причин намного превышают потери от других классов причин смерти и сопоставимы только с потерями вследствие смертности от болезней системы кровообращения, а в трудоспособных возрастах потери лет ОПЖ и людские потери от травматической смертности не только сопоставимы, но в определенные годы превосходят потери от новообразований и даже от болезней системы кровообращения.

Ввиду низкого уровня ОПЖ, высокого уровня травматической смертности, а также значительных демографических потерь от этого вида смертности автором сделан вывод, что российское общество не уделяло данной проблеме достаточного внимания. Только с начала 2000-х гг. начали приниматься определенные программы, направленные на снижение смертности от внешних причин. Однако и в этом случае выбор приоритетов действий является необоснованным и ограниченным. Так, правительством определена в качестве приоритетной задачи борьба с дорожно-транспортным травматизмом. Вместе с тем, не умаляя важности борьбы с транспортными несчастными случаями, стоит признать, что в России, в сравнении с развитыми странами, уровень смертности от убийств, самоубийств, алкогольных отравлений и др. внешних причин также высок, однако в число приоритетов борьба с этими причинами не входит.

В работе классифицированы факторы риска основных видов внешних причин смерти, а также обозначены пути их ограничения и предупреждения.

Вследствие большого вклада в изменение ожидаемой продолжительности жизни алкогольной смертности, ее предотвращению уделено основное внимание. Кроме того, необходимо также учитывать, что злоупотребление алкогольными напитками – это не только причина алкогольных отравлений, но и убийств, самоубийств, транспортных несчастных случаев и других случаев насилия и травм.

Профилактика травматизма и насилия должна включать такие направления, как формирование витального поведения, создание более безопасной физической и социальной среды труда, отдыха и передвижения.

Опыт западноевропейских стран по ограничению и предупреждению факторов риска показывает, что борьба с внешними причинами может быть вполне успешной, а значит, в России существуют значительные резервы для роста ожидаемой продолжительности жизни.

Для дальнейшей конкретизации групп риск и выявления эффективных мер по снижению травматической смертности необходимо более активно проводить исследования в этой обрасти. Важно, чтобы в решении острых демографических проблем было заинтересовано не только научное сообщество, но и общество в целом.

Аналитический обзор «Об основных показателях развития здравоохранения и социально-трудовой сферы в 2007 году».

Министерство Здравоохранения Российской Федерации. [Интернет].

URL: www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/analytics/2 (Дата обращения 9.09.2012) 2. Андреев Е.М. Берегите мужчин! // Демоскоп Weekly. – 2001. - № 35-36, [Интернет]. URL: www.demoscope.ru/weekly/035/tema01.php (Дата обращения 9.09.2012) 3. Андреев Е.М. Метод компонент в анализе продолжительности жизни // Вестник статистики, 1982, № 9. - cc. 42-47.

4. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян, Ч. I //Демоскоп Weekly. 2004. № 169-170. [Интернет].

URL: demoscope.ru/weekly/2004/0169/tema01.php (Дата обращения 9.09.2012) 5. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян, Ч. II //Демоскоп Weekly. 2004. № 171-172. [Интернет].

URL: demoscope.ru/weekly/2004/0171/tema01.php (Дата обращения 9.09.2012) 6. Андреев Е.М., Вишневский А.Г., Шабуров К.Ю. 1986, Продолжительность жизни и причины смерти // Демографические процессы и их закономерности / Под ред. А. Г. Волкова. М.: Мысль. сс.110-130.

7. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Возможно ли снижение смертности в России? //Демоскоп Weekly. 2004. № 145-146. [Интернет].

URL: www.demoscope.ru/weekly/2004/0145/tema01.php (Дата обращения 9.09.2012).

8. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Истоки социального неравенства перед лицом смерти в России // Демоскоп Weekly. – 2005. Интернет]. URL:

www.demoscope.ru/weekly/2005/0227/analit01.php (Дата обращения 9.09.2012) 9. Антонова О.И. Региональная дифференциация смертности от внешних причин // Демоскоп Weekly. – 2008. - № 321-322, [Интернет]. URL:

www.demoscope.ru/weekly/2008/0321/analit02.php (Дата обращения 9.09.2012) 10. Антонова О.И. Региональные особенности смертности населения России от внешних причин // Автореф. дисс. канд. экон. наук. М., 2007. – 208 с.

11. Атлас здоровья в Европе. 2008, 2-е изд., ВОЗ, Копенгаген. 2009. - 128 с.

12. Бедный М.С. Демографические процессы и прогнозы здоровья населения. М.: Статистика. 1972. - 302с.

13. Бедный М.С. О методике определения демографических последствий от снижения смертности от некоторых причин // Здравоохранение Российской Федерации. 1964. № 4.

14. Бедный М.С. Продолжительность жизни (статистика, факторы, возможности увеличения). М.: Статистика. 1967. - 203 с.

15. Белостоцкий А.В., Винокуров В.Г., Алленов А.М. Усиление профилактической направленности отечественной медицины // «Медицина целевые проекты», №14, 2013 г. [Интернет]. URL:

www.sovstrat.ru/journals/medicina-celevye-proekty/articles/st-med14-23.html (Дата обращения 9.09.2013).

16. Бирюкова Р.Н. Влияние важнейших причин смерти на среднюю продолжительность жизни населения //Советское здравоохранение. М., 1961. № 5. С. 92- 17. Бирюкова Р.Н. Таблица смертности по причинам смерти. //Проблемы демографической статистики. М., 1959. сс. 333- 18. Богоявленский Д.Д. Российские самоубийства и российские реформы // Население и общество. – Информационный бюллетень. – ЦДЭЧ ИНХП РАН. – 2001, №52. [Интернет]. URL: www.demoscope.ru/acrobat/ps52.pdf (Дата обращения 9.03.2013).

19. Богоявленский Д.Д. Смертность от внешних причин в России. Ч. I //Демоскоп Weekly, 2001. № 29-30. [Интернет]. URL:

www.demoscope.ru/weekly/029/tema01.php (Дата обращения 9.09.2012) 20. Богоявленский Д.Д. Смертность от внешних причин в России. Ч. II //Демоскоп Weekly. 2001. № 31-32. [Интернет]. URL: