«Оптимизация диагностики узловых образований щитовидной железы на этапе специализированной амбулаторной помощи ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Курский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Серёгин Сергей Сергеевич

Оптимизация диагностики узловых образований щитовидной

железы на этапе специализированной амбулаторной помощи

Специальности 14.01.17 – Хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор А.И. Бежин Курск – 2014 2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….….….. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….…….… Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….….……. Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………

Глава III. АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ

ГРУППЫ………………………………………………………………………….

Глава IV. АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМОЙ

ГРУППЫ………………………………………………………………………….

Глава СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

V.

КОНТРОЛЬНОЙ И ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУПП…………………………….... ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………... ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК – атипичные клетки ВРЩЖ – высокодифференцированный рак щитовидной железы ЗНО – злокачественное новообразование ЛУ – лимфатический узел МРТ – магнитно – резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы НРЩЖ – низкодифференцированный рак щитовидной железы ОООД – Орловский областной онкологический диспансер ОЩЖ – околощитовидные железы ПД – пирамидальная доля ПРЩЖ – папиллярный рак щитовидной железы ПЭТ – позитронно – эмиссионная томография РЩЖ – рак щитовидной железы РЩО – ретрощитовидный отросток ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТГ – тиреоглобулин ТКТ - тиреокальцитонин УЗ – узловой зоб УЗД – ультразвуковая диагностика УЗИ ЩЖ – ультразвуковое исследование щитовидной железы УЗ-ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем УПЗ – узловой коллоидный пролиферирующий зоб ФО – фолликулярная опухоль ФРЩЖ – фолликулярный рак щитовидной железы ЦИ – цитологическое исследование ЩЖ – щитовидная железа

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Распространенность узловых образований ЩЖ в мире крайне высока, достигая 10 – 30%, и в последние годы она имеет тенденцию к росту [8, 89, 115]. Важными задачами системы медицинской помощи больным с узловыми образованиями ЩЖ являются правильная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, раннее выявление в этой группе РЩЖ и точная оценка распространения опухоли на дооперационном этапе для выбора оптимального и адекватного лечения. Актуальными проблемами в системе здравоохранения Российской Федерации являются большое количество операций у пациентов с доброкачественной узловой патологией ЩЖ, которым операция не требовалась, и неадекватное лечение РЩЖ [11, 40, 89].

РЩЖ является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости [111]. Техногенные катастрофы последних лет (Япония, Фукусима) и загрязнение окружающей среды изотопами радиоактивного йода способны еще больше повысить заболеваемость РЩЖ. M. A. Rosenbaum [166] отмечает рост выявляемости РЩЖ в США ежегодно на 4%. Каждый год в нашей стране, по данным онкологической статистики, в среднем выявляется 8 тысяч новых наблюдений РЩЖ [115].

Несмотря на более чем столетнюю историю разработки тактики при УЗ и РЩЖ, единый подход к диагностике и лечению этих заболеваний отсутствует [8, 9, 11, 22, 79, 115]. Между тем, качественная дооперационная дифференциальная и уточняющая диагностика в группе пациентов с узловыми образованиями ЩЖ является залогом адекватного объема операции [25, 90]. В последние годы УЗИ ЩЖ стало одним из основных методов оценки состояния железы и зон регионарного лимфооттока для выбора «зон интереса» на шее для проведения дифференциальной и уточняющей диагностики. Однако диагностические ошибки при проведении УЗИ ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев, что делает крайне актуальным вопрос о качестве дооперационной диагностики [99]. Ультразвуковые признаки злокачественности детально описывают лишь отдельные специалисты лучевой диагностики, ограничиваясь лишь описанием локализации и размеров узла. Также крайне редко оценивается состояние регионарных ЛУ [104]. Многие авторы указывают на расхождения между данными УЗИ и интраоперационными находками у пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ и для улучшения качества УЗИ предлагают использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100].

Одной из проблем тиреоидологии является большое количество рецидивов УЗ и РЩЖ [2, 83]. По данным клиники НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова, 32,5% операций в НИИ были выполнены по поводу рецидива РЩЖ [71]. Одной из причин высокой доли рецидивов является неправильная оценка распространения опухоли на шее на дооперационном этапе и, как следствие, выполнение неадекватного объема операции [2, 3, 23, 24, 44, 66]. При рецидивах УЗ и, особенно, РЩЖ встает вопрос о технической сложности повторных операций, которые сопровождаются повышенным риском послеоперационных осложнений [23, 52, 71, 83].

Некоторые авторы [66, 75] сообщают об участках ткани ЩЖ в ложе удаленных долей, обнаруженные при УЗИ в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о случаях нерадикального хирургического лечения в связи с недооценкой особенностей анатомии железы. Важным в практическом отношении является вопрос о точной дооперационной оценке анатомических особенностей ЩЖ: наличии ПД, особенностях анатомии задних отделов ЩЖ. В последние годы в литературе появились единичные публикации о наличии в области задних отделов железы РЩО, которые могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [43]. Качественная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ могла бы позволить более четко планировать объем операции и избежать рецидива.

Еще одной причиной выбора неадекватного объема хирургического лечения является проведение диагностики и лечения пациентов с РЩЖ в неонкологических лечебных учреждениях общего профиля [41]. В настоящее время в субъектах РФ осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией щитовидной железы [4, 17, 115]. Некоторые авторы [32] предлагают организовать в областных онкологических диспансерах специализированный амбулаторный тиреоидный прием пациентов с тиреоидными узлами. Данная тенденция обусловлена стремлением проводить более точную дифференциальную диагностику УЗ и РЩЖ, правильно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе [7], проводить обследование и лечение данной группы пациентов в специализированных медицинских учреждениях с помощью квалифицированных врачебных кадров [32].

Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи, проводящие дифференциальную и уточняющую диагностику и планирование хирургического лечения у больных с узловыми образованиями ЩЖ.

Цель исследования: улучшить дооперационную диагностику узловых образований щитовидной железы на амбулаторном этапе и повысить точности диагностики рака щитовидной железы.

дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.

2. Обосновать необходимость совершенствования помощи больным с тиреоидными узлами путем внедрения в работу специализированного амбулаторного приема нового алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы.

3. Изучить вариантную анатомию ретрощитовидных отростков и органокомплексах шеи человека и провести сравнение полученных результатов с данными уточняющего (дублирующего) УЗИ.

4. Усовершенствовать методику УЗИ лимфатических узлов шеи у пациентов с узловой патологией щитовидной железы.

5. Разработать и внедрить в амбулаторную практику протокол дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока.

тиреоглобулина в биопунктате лимфатических узлов шеи.

Выявлены закономерности ошибок первичного звена диагностики узловых образований ЩЖ. Определено, что 95,9 % протоколов первичного УЗИ ЩЖ имеют ошибки: отсутствуют данные о состоянии капсулы ЩЖ, об особенностях топографической анатомии данного органа, о точной топографии и внутренней эхоструктуре ЛУ шеи.

использован усовершенствованный алгоритм уточняющего (дублирующего) сонографических ошибок на 93%.

Впервые разработана и использована методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], что привело к достоверно доказанному улучшению дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи на 17,7% (с 4,1% до 21,8%).

Разработан и использован новый протокол обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, что привело к достоверному увеличению доли совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов на 38,0% с 54,1% до 92,1%.

тиреоглобулина в биопунктатах ЛУ шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия.

Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распространения рака. Достоверно снизилось количество распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%.

Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию.

Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под диагностику тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование объема хирургического лечения данной группы больных.

1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам.

2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%.

ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%.

4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфогенных метастазов на 17,7%.

обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%.

6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность – 100%.

Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедре онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и г. Орла.

Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность»

(Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи»

Байкал – 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90-летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013).

По теме диссертации опубликовано 12 статей, из которых 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анализ ошибок в ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. – Т. 1. – С. 168-172.

2. Онкоэпидемиология рака щитовидной железы в Орловской области Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. – Т. 1. – С. 162-168.

3. Серёгин, С. С. Пути улучшения предоперационной диагностики рака щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф.

студентов и молодых ученых с междунар. участием (19-20 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 188.

4. Серёгин, С. С. Использование протокола предоперационного обследования щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф.

сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию Курс. гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 286-290.

5. Серёгин, С. С. Эволюция взглядов на диагностику и лечение узловых образований щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, О. В. Бакурова // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог.

науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отдния РАЕН, посвящ. 76-летию Курск. гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 286-290.

6. Серёгин, С. С. Роль определения тиреоглобулина в биопунктатах шейных лимфоузлов у больных папиллярным раком щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Онкохирургия. Спец. вып.

Материалы IV Междунар. конгр. «Опухоли головы и шеи», Байкал – 2011 (2сент. 2011 г.). – М. : Онкохирургия Инфо, 2011. – С. 19-20.

7. Проблемы дооперационной диагностики рака щитовидной железы в практике врача онколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.] // Вестн.

эксперим. и клин. хирургии. – 2011. – Т. IV, № 4. – С. 739-745.

8. Особенности течения, диагностики и лечения опухолей щитовидной железы на фоне хронического аутоимунного тиреоидита [Текст] / В. В.

Хвостовой [и др.] // Опухоли головы и шеи. – 2011. – № 4. – С. 5-11.

9. Использование протокола дооперационного обследования шеи у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы в практике врачаонколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.] // Клин. и эксперим.

тиреоидология. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 59-64.

Пути улучшения дооперационной диагностики метастазов рака 10.

щитовидной железы в шейные лимфоузлы [Электронный ресурс] / С. С.

Серегин [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.практ. работ, посвящ. 65-летию проф. Краснояр. гос. мед. ун-та Ю. С.

Винника. – Красноярск : Версо, 2013. – С. 490-493.

11. Серёгин, С. С. Проблемы дооперационной диагностики метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы и способы их решения [Текст] / С. С. Серёгин, А. И.

Бежин, В. В. Хвостовой // Опухоли головы и шеи. – 2013. – № 2, спец. вып. :

Онкологическая тиреоидология. – С. 37-41.

12. Усовершенствование метода дооперационного ультразвукового исследования шеи при раке щитовидной железы [Текст] / С. С. Серегин [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. – 2013. – Т. ХХ, № 2. – С. 348-354.

13. Пат. 2441595 Российская Федерация, МПК A 61 B 8/08. Способ ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи [Текст] / С. С.

Серегин [и др.] ; заявитель и патентообладатель Курск. гос. мед. ун-т. – № 2010110897/14 ; заявл. 22.03.2010 ; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4. – 15 с. : ил.

Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 191 источник ( отечественных и 74 иностранных). Текст иллюстрирован 45 рисунками и таблицами.

Работа выполнена на базе диспансерно - поликлинического отделения БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (главный врач - А.В. Удодов); кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.И. Бежин) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Актуальные проблемы современной тиреоидологии.

Диагностика и лечение пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ является наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии, что связано с ростом заболеваемости данной патологией и отсутствием единой лечебно – диагностической тактики. Узловые образования ЩЖ выявляются у 10 – 30% жителей Земли [8, 89, 115]. Около 95% тиреоидных узлов доброкачественны по своей природе, а 5% представлены злокачественными опухолями. РЩЖ является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез, составляя 1 – 3% в общей структуре онкологической заболеваемости, и длительно протекает под маской узлового зоба [83, 111].

Каждый год в нашей стране, по данным онкологической статистики, в среднем выявляется 8 тыс. новых наблюдений РЩЖ [115]. Одной из важнейших задач системы здравоохранения является организация помощи пациентам с узловой патологией ЩЖ, дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, своевременное выявление РЩЖ, правильная оценка распространения РЩЖ и проведение адекватного лечения этой группы больных [1, 2, 39, 80, 82, 108, 115].

Одной из самых актуальных проблем современной тиреоидологии является выбор адекватного объема операции на ЩЖ [141] и лимфатических коллекторах шеи при РЩЖ [168]. По данным Любаева В. Л. (2007 г.) органосохранная операция при РЩЖ может выполняться при наличии высокодифференцированной опухоли с интратиреоидным ростом, отсутствием мультицентричности и метастазов в ЛУ шеи и отдаленные органы [41, 141]. Во всех остальных случаях органосохранное лечение неприемлемо. Кроме того, актуальным является вопрос о целесообразности проведения превентивных лимфаденэктомий при РЩЖ. Сторонники проведения профилактических центральных лимфаденэктомий аргументируют свою позицию снижением частоты рецидивов и продолженного роста РЩЖ, уменьшением риска повторных операций [70, 79]. Противники приводят в качестве аргумента недостатки превентивных операций: рост риска травмы возвратных нервов, увеличение частоты послеоперационного гипопаратиреоза [22, 70, 110, 168]. Не вызывает сомнения, что объем лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ зависит от качественной дооперационной дифференциальной диагностики и правильной оценки распространения РЩЖ [35, 58, 168].

Актуальными аспектами современной тиреоидологии являются проблемы и ошибки дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ, которые широко обсуждаются в литературе [25, 40, 45]. По данным Cairncross L. (2013 г.), несовершенство дооперационной диагностики приводит к невозможности проведения точной дифференциальной диагностики тиреоидных узлов в 30 – 70% наблюдений [128]. Этот факт обусловлен рядом объективных и субъективных причин, приводящих к проведению необоснованных по объему операций [50, 76, 115].

Ультразвуковое исследование играет ключевую роль не только в первичной и дифференциальной диагностике тиреоидных узлов, но и в оценке распространенности РЩЖ. Данные УЗИ шеи - один из основных ориентиров для хирурга в выборе объема операции, однако, по данным Котлярова П.М. (2009 г.), диагностические ошибки при проведении эхографии ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев [99, 109]. Ультразвуковые признаки злокачественности детально описывают лишь отдельные специалисты лучевой диагностики. В большинстве случаев протоколы УЗИ ЩЖ ограничиваются лишь описанием локализации и размеров узла. Крайне редко врачи лучевой диагностики оценивают состояние регионарных ЛУ [104], особенности топографической анатомии ЩЖ, что является большой проблемой дооперационной диагностики. Александров Ю.К. (2002 г.) указывает на расхождения между данными УЗИ и интраоперационными находками у пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ и предлагает использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100]. Это свидетельствует о том, что УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики не может служить надежным методом, на результаты которого опирается хирург в выборе лечебно-диагностической тактики и объема предстоящей операции у больных с узловыми образованиями ЩЖ.

Существует ряд проблем при проведении дооперационной ТАБ у пациентов с тиреоидными узлами. Предоперационная дифференциальная цитологическая диагностика узлов ЩЖ достаточно сложна, несовершенна и также неизбежно сопровождается ошибками [16]. Наиболее часто встречается гиподиагностика РЩЖ (7-10%). Гипердиагностика составляет 0,5-1%. Ошибки могут быть в рутинной дифференциальной диагностике УПЗ и РЩЖ, в определении гистологических форм РЩЖ, в трактовке результатов объективными, субъективными и техническими [15, 16]. Основной причиной объективных ошибок является отсутствие патогномоничных цитологических признаков РЩЖ. Из-за больших дифференциально-диагностических трудностей между фолликулярной аденомой, ФРЩЖ с минимальной «фолликулярная опухоль». Лишь у 15-30% больных с «фолликулярной опухолью» после планового гистологического исследования оказывается действительно РЩЖ [16, 37, 38]. Иммуноцитохимическое исследование способно помочь решить эту проблему, однако и при проведении этого исследования возможны ошибки, обусловленные отсутствием точных маркеров малигнизации фолликулярного эпителия. Хронический аутоиммунный тиреоидит сопровождается образованием сосочковоподобных структур, что может быть ошибочно принято за ПРЩЖ. МРЩЖ экспрессирует кальцитонин лишь в 80-90% случаев. Опираясь только на анализ кальцитонина можно допустить ошибки в 10-20% случаев [15, 16, 38].

Цитологические ошибки, вызванные субъективными причинами, обусловлены слабой профессиональной подготовкой врачей, участвующих в постановке цитологического диагноза. Ошибки технического характера обусловлены нарушением процесса получения материала для исследования, выполнением ТАБ без ультразвукового контроля [16, 38, 126, 143, 180, 188].

В конечном итоге, ошибки диагностики узловых образований ЩЖ на дооперационном этапе приводят к выполнению неадекватных операций и необходимости выполнения повторных операций на шее [34, 35].

отсутствие единой схемы организации помощи пациентам с узловой патологией ЩЖ, в результате чего многих больных оперируют в учреждениях общей лечебной сети с предполагаемым диагнозом доброкачественного образования. После этого, при получении диагноза РЩЖ, пациент попадает в специализированное онкологическое учреждение, где проводят повторное хирургическое лечение [53, 65]. По мнению С. В.

Яйцева (2000 г.), неадекватно выполненные хирургические вмешательства обусловливают необходимость повторных операций, так как в 38,8% случаев в оставшейся части ЩЖ в отдаленные сроки обнаруживается опухоль, что в 5 раз увеличивает риск послеоперационных осложнений [117]. В настоящее время в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией ЩЖ [4, 17]. Киселев И.Л. ( г.) предлагает организовать в областных онкологических диспансерах специализированный тиреоидный амбулаторный прием пациентов с патологией ЩЖ [32]. Данная тенденция обусловлена стремлением проводить более точную дифференциальную диагностику узловых образований ЩЖ, правильно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе [6, 7], проводить обследование и лечение данной группы пациентов в специализированных медицинских учреждениях квалифицированными врачебными кадрами [93, 94].

Однако в литературе мы не встретили информации о том, какими же навыками должны владеть квалифицированные медицинские кадры, ведущие специализированный тиреоидный амбулаторный прием пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. На этот вопрос мы попытались ответить в своем исследовании.

Современные подходы к дифференциальной диагностике узловых Несмотря на широкий арсенал инструментальных и лабораторных методов исследований, дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ в настоящее время представляет определенные трудности [83]. Это связано с большим разнообразием форм тиреоидной патологии и с несовершенством диагностики. Информативность методов диагностики заболеваний ЩЖ широко варьирует. В связи с этим, приоритетной задачей является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, избегая ненужных и дорогостоящих исследований [99].

Традиционно при обследовании больных для выявления патологии ЩЖ проводят осмотр и пальпацию железы. Хотя эти методы остаются базовыми в комплексе дооперационных методов диагностики, их чувствительность при выявлении узлов ЩЖ не отвечает современным требованиям к диагностике. Пальпация наименее информативна при небольших узловых образованиях ЩЖ [18]. При осмотре и пальпации удается выявить лишь 4% узлов размером менее 11 мм, 65% узлов размером 11-30 мм и 95% узлов размером более 30 мм [95]. Низкая чувствительность осмотра и пальпации отмечена для оценки состояния шейных ЛУ. Около 55% визуализируемых при УЗИ ЛУ шеи при их опухолевой или воспалительной трансформации являются непальпируемыми [129, 136].

Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Накоплен значительный опыт применения УЗИ в различных областях медицины [46, 60, 98, 149, 150, 162, 187]. В последние годы эхография является основным методом диагностики заболеваний ЩЖ [62, 101, 106, 107, 125].

применения, возможность многократного повторения, неинвазивность [114], высокая информативность. Безопасность и относительно низкая стоимость – дополнительные аргументы в пользу широкого использования УЗИ в диагностике заболеваний ЩЖ [102, 135]. Современные ультразвуковые сканеры позволяют выявить жидкостные образования ЩЖ размером от 1 мм и солидные – от 2 мм. Преимуществами УЗИ ЩЖ является возможность непальпируемые лимфатические узлы на шее и оценивать характер проведенной ранее операции [61, 176]. Показанием для проведения УЗИ является подозрение на любую патологию ЩЖ, основанием для которого могут быть жалобы пациента, данные пальпации и/или гормонального исследования.

При УЗИ ЩЖ оцениваются: расположение железы, анатомическое и ультразвуковое строение, кровоснабжение, размеры, эхогенность, эхоструктура, состояние лимфатических узлов шеи.

При оценке узла ЩЖ описывают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная). Учитывают наличие ободка настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами, наличием микрокальцинатов, хаотичной или повышенной васкуляризацией, признаками экстракапсулярного роста [98, 144, 146, 154]. Необходимо отметить, что в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ и лимфаденопатий шеи сонография имеет низкую специфичность и приобретает значимость только в сочетании с другими методами исследования [97, 98, 99, 186, 187].

Тонкоигольная аспирационная биопсия и цитологическое исследование.

В 1952 году Soderstrom M., Lowhagen T. и соавторы из Королевского госпиталя в Стокгольме стали широко использовать ТАБ для цитологической диагностики узловой патологии ЩЖ. Им удалось продемонстрировать высокую диагностическую ценность данной методики, после чего она широко вошла в клиническую практику во всем мире и стала «золотым стандартом» при оценке морфологической природы узловой тиреоидной патологии [5, 33, 38, 68, 190].

ТАБ является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями ЩЖ [188], а также при наличии вызывающих подозрение регионарных ЛУ [143, 181]. Ультразвуковой контроль позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в ЩЖ и зон интереса в пальпируемых узлах [1, 63, 76, 133, 155, 185]. При наличии множественных узлов, благодаря УЗ-ТАБ, удается получить цитологический материал из большинства из них.

Чувствительность УЗ-ТАБ в диагностике РЩЖ варьирует от 55 до 98%, специфичность – от 62 до 100% [72, 113]. В цитологической диагностике ФРЩЖ эти показатели ниже [37, 160]. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под контролем сонографии значительно меньше, чем после обычной игловой биопсии под контролем пальпации [96, 132, 179].

Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога [124, 177]. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности, такие, как galectin-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95% соответственно [131].

Одной из проблем цитологической диагностики узловых образований ЩЖ является большое количество неинформативных заключений [14, 180], составляющее от 7 до 31% в разных клиниках [72, 92].

При получении адекватного количества материала цитологическое исследование позволяет сформулировать следующие заключения: узловой зоб, хронический тиреоидит, фолликулярная опухоль ЩЖ, ПРЩЖ, МРЩЖ, НРЩЖ, злокачественная лимфома, метастатическое поражение ЩЖ.

Wang C. C. отмечает, что около 2/3 «подозрительных» по результатам ТАБ образований ЩЖ оказываются доброкачественными [118]. Волченко Н.

Н. (2010 г.) для улучшения результатов цитологической диагностики предлагает дополнительно проводить иммуноцитохимическое исследование [15]. Отмечено, что для МРЩЖ характерна положительная экспрессия кальцитонина, хромагранина А, синаптофизина и отсутствие экспрессии тиреоглобулина. Для наиболее распространенного ПРЩЖ характерна экспрессия тиреоглобулина и TTF-1, цитокератина (ЦК-19). Для ФРЩЖ характерна экспрессия низкомолекулярных цитокератинов, HBME-1, галектина-3, Bcl-2, p27 [30, 57, 88, 164]. Славинова Е. Н. (2013 г.) для улучшения результатов цитологического исследования предлагает использовать метод атомно-силовой микроскопии, позволяющий получить изображение поверхности клеток с разрешением порядка нескольких нанометров и изучить морфометрические показатели клеток [67]. Однако место этих методик в дооперационной диагностике РЩЖ не определено. Изза дороговизны исследования они пока не нашли широкого применения в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ.

Необходимо отметить, что ТАБ с последующим цитологическим исследованием позволяет проводить оценку состояния «измененных» ЛУ шеи [122, 123]. Румянцев П.О. (2009 г.) предлагает использовать в клинической практике следующие показания для проведения ТАБ ЛУ шеи:

ЛУ с микрокальцинатами и/или наличием кистозной дегенерации; ЛУ с нарушенной эхоструктурой (отсутствие центральной гиперэхогенной части, уменьшение соотношения длины к толщине); ЛУ с измененной эхогенностью (повышенной или пониженной); асимметрично увеличенные ЛУ в зонах вероятного метастазирования. При этом чувствительность метода в пораженных ЛУ при РЩЖ варьирует от 83,5 до 98%, специфичность – 97,7точность – 91 – 98% [72]. Однако с помощью ТАБ и последующего цитологического исследования при наличии лимфогенных метастазов не всегда удается подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику поражения ЛУ шеи. Для решения этой проблемы Славнова Е.

Н. (2013 г.) предлагает проводить дополнительное иммуноцитохимическое исследование, в т. ч. флуоресцентную иммуноцитохимию, что повышает дифференциальную диагностику поражения ЛУ шеи [87]. Применение данных методик ограничено их высокой стоимостью и отсутствием высококвалифицированных специалистов, что требует поиска более доступных методов дооперационной диагностики.

Использование опухолевых маркеров в дифференциальной Содержание тиреоглобулина в сыворотке пациентов с узловыми образованиями ЩЖ может повышаться как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях. У некоторых больных с РЩЖ содержание тиреоглобулина может быть нормальным (например, при ПРЩЖ тиреоглобулина никогда не бывает повышенным. Поэтому определение уровня тиреоглобулина перед удалением новообразования не имеет диагностического значения [122, 123]. В то же время уровень тиреоглобулина является высокоинформативным показателем послеоперационного состояния больных с дифференцированными формами рака [140, 169]. Ряд авторов предлагает использовать тиреоглобулин и раково-эмбриональный антиген в дооперационной диагностике ВРЩЖ, определяя их уровни в смыве с пункционной иглы после ТАБ узла ЩЖ [49, 54]. Однако пока не определено место данной методики в дооперационной дифференциальной диагностике тиреоидных узлов.

Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке — надежный маркер МРЩЖ [74]. При подозрении на МРЩЖ проводят пробу с пентагастрином. Диагноз не вызывает сомнений, если уровень кальцитонина повышается через 3 - 5 минут после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако уровень кальцитонина может возрастать и при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка. Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания, например почечная недостаточность или желудочно-кишечное кровотечение, также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина [86].

Радиоизотопная сцинтиграфия в дифференциальной диагностике селективно поглощаются функционирующей тканью ЩЖ. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59% случаев, 11,5% «горячих» узлов у взрослых - злокачественные. По мнению Румянцева П.О. (2009 г.), сцинтиграфия не может служить надежным методом в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ из-за низкой специфичности данного метода [72]. Методика неинформативна при размере узлового образования 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37% случаев [61]. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей ЩЖ относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани ЩЖ, а также для обнаружения рецидивов и метастазов РЩЖ [83].

Рентгенологические методы и магнитно – резонансная томография.

Данные методы исследования не нашли широкого применения в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Они более предпочтительны, когда имеет место загрудинное или ретротрахеальное распространение патологического процесса в ЩЖ, а так же для обнаружения метастазов и оценки распространенности опухоли. Некоторыми авторами [21, 23] отмечается, что роль МРТ при патологии ЩЖ остается противоречивой и мало изученной из-за высокой стоимости и малодоступности метода.

В то же время, МРТ имеет возможность не только верифицировать мельчайшие анатомические детали тиреоидной паренхимы, но и, благодаря высокой степени дифференциации мягкотканных анатомических структур шеи, представляет информацию о взаимоотношении ЩЖ с окружающими органами [157, 161].

Позитронно-эмиссионная томография - современный перспективный метод визуализации, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне. На сегодняшний день эффективность использования данного метода при УЗ и РЩЖ не доказана. ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью (85%) и специфичностью (95%) [163, 166].

На сегодняшний день разработаны методы молекулярной диагностики специфичностью. К ним относятся определение экспрессии гена hTERT в материале ТАБ, анализ мутаций в генах B-raf и K-Ras, в 5-8 экзонах гена р в плазме крови и слюне [48], а также таких генетических маркеров как ECM и TMPRSS4 [138, 156].

По данным Решетова И.В. (2010), мутации в генах B-raf и K-Ras могут говорить о вероятности метастазов РЩЖ в ЛУ шеи [20].

Точечные мутации гена BRAF являются наиболее распространенным генетическим изменением, происходящим в ПРЩЖ, и встречаются в 40-45% этих опухолей. Более агрессивное поведение BRAFV600E – позитивных дедифференцировке и изменению функции канала йодида натрия и других генов, что уменьшает способность опухоли накапливать радиоактивный йод, и приводит к неэффективности лечения [13,103,159]. Проведение молекулярно – генетического исследования позволяет дифференцировать узловые образования ЩЖ, выявляя первые признаки злокачественного перерождения [59].

Из-за высокой стоимости применение этих методов пока ограничено.

диагностике семейного МРЩЖ, при котором выявляется наследуемая мутация гена RET. При этом возможности молекулярно – генетического избирательный подход к лечению больных с разными типами РЩЖ. При подходе, основанном на анализе генетических изменений в опухолевых клетках, становится возможным снизить риски осложнений при операции, избирательный подход к лекарственному и лучевому лечению [63, 105].

Вариантная анатомия и топографо-анатомические особенности Не вызывает сомнения, что основой качественной дооперационной диагностики, безопасного и адекватного оперативного лечения заболеваний ЩЖ является хорошее знание топографо-анатомических особенностей данного органа [81, 127, 142]. Знание топографо-анатомических особенностей ЩЖ на дооперационном этапе позволяет облегчить операцию, выбрать оптимальный хирургический доступ, избежать интраоперационных осложнений [139].

ЩЖ располагается в средне - нижнем отделе передней поверхности шеи (от щитовидного хряща до надключичной области) [29, 51].

Согласно Международной анатомической терминологии (Рим, 1999г.), разработанной Международной федерацией ассоциаций анатомов (IFAA), в ЩЖ выделяют две доли, перешеек и ПД. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс [51].

Исследования вариантной анатомии ЩЖ традиционно вызывали большие трудности [51, 173, 178], что обусловлено многими причинами, прежде всего, большой вариабельностью форм и размеров ЩЖ, зависящих как от индивидуальных особенностей организма, так и от региона проживания исследуемых лиц [51].

Весьма разноречивы литературные данные о наличии и частоте ПД и перешейка. Пачес А.И. (1995 г.) отмечает отсутствие перешейка в 1-10% случаев [61]. По данным Savage P.E. (1984 г.), ПД встречается в 1/3-1/2 всех случаев и поэтому должна считаться вариантом нормы [61, 174]. Пачес А.И.

и P.M. Пропп при секционном исследовании лиц без патологии ЩЖ обнаружили ПД в 30% случаев [61].

ПД представляет собой нижнюю часть тиреоглоссального тракта [178].

Эта тонкая рудиментарная полоска тиреоидной ткани различной степени выраженности и протяженности от уровня перстневидного хряща до верхнего края щитовидного хряща примыкает к перешейку или медиальной части одной из долей. По данным Braun E.M. (2007 г.) и Zivic R. (2011 г.) в большинстве случаев ПД не визуализируется на сцинтиграммах и при УЗИ ввиду небольшого количества в ней функционирующих тиреоцитов [173, 178]. После тиреоидэктомий у многих пациентов ПД полностью не удаляется и может быть выявлена на сцинтиграммах. Иногда остаток ПД ложно воспринимается как резидуальный (остаточный) РЩЖ. Это вполне объяснимо, так как в проекции ПД локализуются преларингеальные ЛУ (Дельфиана), которые могут быть поражены метастазами РЩЖ [72].

преларингеальных ЛУ представляет определенные сложности. Важной задачей дооперационной диагностики является выявление ПД до операции.

Кроме того, важно помнить еще об одном анатомическом образовании - бугорке Zukerkandl (или доле Welti, ретрощитовидном отростке), представляющем собой задний отросток доли ЩЖ и, при внимательном рассмотрении, обнаруживаемом с ее внутренней поверхности [69, 145, 182].

Reeve T.S. (1998 г.) описывает РЩО как образование, расположенное на заднее – наружной поверхности в средней трети долей ЩЖ [72, 165]. В ультразвуковой визуализации РЩО.

Визуализация ПД и РЩО до операции позволила бы снизить частоту рецидивов узловой тиреоидной патологии из-за неполного удаления ткани ЩЖ, и улучшить качество жизни пациентов [19].

Дооперационная оценка местного распространения РЩЖ.

Для выбора оптимального объема хирургического лечения РЩЖ врач должен иметь полное представление о распространенности опухолевого процесса [25, 27, 47, 72]. Местное распространение опухоли на момент лимфогенного метастазирования и увеличивает риск развития отдаленных метастазов и смерти от прогрессирования РЩЖ [72, 122]. К наиболее важным показателям местного распространения РЩЖ относятся: размер опухоли, интратиреоидная диссеминация (мультицентричность), выход пораженных ЛУ на шее.

По мнению многих авторов, УЗИ позволяет оценить размеры образования в ЩЖ с высокой четкостью [33, 44, 46, 60, 64, 75, 98].

Интратиреоидная диссеминация (мультицентричность).

Сведения о частоте мультицентричного поражения ЩЖ при РЩЖ исследования (от 20% при рутинном исследовании до 80% при послойной микроскопические размеры и не могут быть определены при УЗИ [31].

Имеются трудности в интерпретации обнаруженных патологических образований в связи с полиморфностью эхографической картины очагов. Это объясняется тем, что у одного и того же пациента могут встречаться как инкапсулированные, так и неинкапсулированные карциномы. Опухолевые Чувствительность эхографии в диагностике мультицентричности по литературным данным не превышает 38,5% [72]. Кроме выявляемых при УЗИ очагов РЩЖ, о наличии мультицентричного поражения могут свидетельствовать обнаружение микрокальцинатов вне опухоли, в ткани ЩЖ [72, 185].

нарушение целостности капсулы железы [152]. Выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ является одним из наиболее важных прогностических факторов при РЩЖ. По данным Цыба А.Ф. (1997 г.), экстратиреоидная инвазия выявляется у 10% больных с данным видом патологии. К эхографическим признакам, позволяющим заподозрить наличие экстратиреоидной инвазии, относят: прилежание опухоли к капсуле ЩЖ (между опухолью и капсулой ЩЖ тиреоидная ткань не прослеживается); прерывистость капсулы ЩЖ в месте расположения опухоли; нарушение структуры прилежащих тканей в месте выхода опухоли за пределы ЩЖ [98].

Чувствительность эхографии в диагностике экстратиреоидной инвазии, по данным Румянцева П.О. (2009 г.), составляет 40% [72]. Особенно трудна диагностика выхода карциномы за пределы капсулы ЩЖ при ее локализации в месте перехода доли в перешеек или расположении опухоли в самом перешейке, а также по медиальной поверхности в месте непосредственного прилежания к трахее. Кроме того, усложняет выявление экстратиреоидной инвазии наличие в ткани железы хронического тиреоидита [72]. Несмотря на существующие сложности, оценка состояния капсулы ЩЖ у пациентов с узловой патологией ЩЖ имеет огромное практическое значение и должна быть проведена до операции у всех пациентов с подозрением на РЩЖ.

Наличие экстратиреоидной инвазии является противопоказанием к выполнению органосохранного лечения, ухудшает прогноз и переводит пациента в группу высокого риска рецидива [73, 152, 185].

Дооперационная оценка лимфогенного метастазирования.

Наличие или отсутствие метастазов в регионарных ЛУ определяет выбор объема хирургического вмешательства. При РЩЖ радикальность хирургического этапа лечения обусловлена уровнем резекции опухоли и выполнением региональной лимфаденэктомии. В этой связи, во избежание ошибок при выборе тактики лечения обязательно тщательное изучение состояния региональных ЛУ [73, 77, 78, 91, 105, 129]. Эпидемиологические исследования показывают, что частота регионарного метастазирования увеличилась за последние 20 лет на 16%, в то время как количество отдаленных метастазов осталось стабильным [82].

Использование графических схем оценки местного распространения При изучении литературы, посвященной использованию графических схем, иллюстрирующих местное распространение РЩЖ, мы обнаружили лишь единичные публикации. После проведения обследования пациента с подозрением на РЩЖ некоторыми авторами [72] предлагается использовать графические схемы оценки местного распространения РЩЖ. Предложенная авторами «карта состояния лимфатических узлов шеи» с указанием локализации и количества пораженных ЛУ шеи заполняется после проведения УЗИ и УЗ-ТАБ ЛУ шеи и предназначена для лучшего восприятия информации врачом хирургом (рис. 1).

Рис. 1. Схематическая «карта», демонстрирующая распространенность опухолевого процесса при РЩЖ [72].

На рис. 1 схематически в виде графического изображения описана распространенность опухолевого процесса на шее: первичный очаг РЩЖ локализован в верхнем полюсе левой доли; метастазы РЩЖ в претрахеальный ЛУ, паратрахеальные ЛУ слева, параюгулярные ЛУ нижней, средней и верхней трети шеи слева. Предложенная авторами [72] схема удобна для оперирующего хирурга для оценки лимфогенного распространения опухоли и выбора объема лимфаденэктомии. Однако на схеме нет информации об ультразвуковых особенностях опухолевого процесса у данного пациента и результатах комплексной дооперационной диагностики. Необходима разработка протоколов обследования шеи и схематических карт, позволяющих более подробно описывать распространенность РЩЖ.

Дооперационная диагностика метастазов РЩЖ в ЛУ шеи.

Знание анатомии ЛУ шеи имеет огромное практическое значение. Даже небольшие структурные изменения ЛУ могут быть проявлением его метастатического поражения.

Изучению анатомии ЛУ посвящено большое количество литературных источников [27, 28, 84, 112, 119, 120, 129, 130]. Каждый ЛУ снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят трабекулы. В том месте, где из ЛУ выходят выносящие лимфатические сосуды, имеется небольшое вдавление – ворота. В области ворот капсула утолщается, образуя воротное утолщение, вдающееся внутрь ЛУ. Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [84, 120, 121].Паренхиму ЛУ подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферические отделы ЛУ и содержит лимфоидные узелки. Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани. Они соединяются друг с другом с образованием сложных переплетений. Паренхима ЛУ пронизана густой сетью каналов – лимфатическими синусами, по которым лимфа течет через ЛУ. ЛУ почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Они связаны между собой множеством анастомозов.

Форма ЛУ вариабельна. На шее ЛУ в норме овальные [27, 112].

Появление высокочастотных ультразвуковых датчиков (7,5-13 МГц) и использование новых технологий дало возможность четко оценивать внутреннюю анатомию ЛУ шеи и выявлять их структурные изменения [26, 28, 112].

По мнению Marchal G. (1985 г.), УЗИ по сравнению с другими методами диагностики при практически одинаковой информативности отличается простотой, доступностью и экономичностью [171]. Согласно данным Greetcman W. (1997 г.), при выявлении метастазов в ЛУ шеи, показатели чувствительности, специфичности и точности метода пальпации составляют 69%, 87% и 80%, а при эхографии эти показатели достигают 92%, 84%, и 89% соответственно [172]. Ультразвуковая томография с применением всего комплекса современных методик является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который должен широко применяться в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов [12].

Необходимо подчеркнуть, что диагностика состояния ЛУ шеи состоит из двух этапов: выявления изменений внутренней анатомии ЛУ шеи («измененных» ЛУ) и определения их точной топографии.

изображении – это, как правило, овальной формы образования с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. При ультразвуковой оценке характера изменения ЛУ учитываются несколько параметров: размер и форма,наличие или отсутствие изображения области ворот, толщина (передне-задний размер) области ворот и коры, изменение эхогенности, характер васкуляризации при цветовом допплеровском картировании (ЦДК), наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения патологического процесса, наличие кистозных и точечных гиперэхогенных включений (микрокальцинатов) [27, 72, 119, 120, 136, 137].

По данным исследования Steinkamp H.J. (1992 г.), при лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем - области ворот ЛУ. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в субклинический метастаз (очаг размером от 3 мм) [130]. В большинстве случаев метастатический процесс характеризуется вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров [186].

собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат. Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов выявляется их смещение или сдавление, а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации его опухолевым конгломератом. Чем меньше остается нормальных элементов ЛУ, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее его структура и ниже эхогенность [130, 184,191].

Традиционно при обозначении точной топографии «измененных» ЛУ на шее использовали анатомические ориентиры: сосудистый пучок, грудинно – ключично – сосцевиднуюмышцу, ключицу, трахею и т. д. [98].В 2002 году Robbins K.T. etal. предложили новую топографию ЛУ (классификация UICC/AJCC (6-я редакция, 2002)), которая была разработана с учетом анатомо – физиологических особенностей лимфатической системы этой области и предложена с целью пространственно-ориентированной диагностики и хирургии [158]. В дополнение к шести уровням ЛУ шеи, предложенным Robbins K.T., некоторые авторы выделяют VII уровень лимфатических узлов, которые расположены в верхнем средостении [72].

Этот уровень при РЩЖ поражается редко, обычно при обширном метастатическом поражении центральной и боковой клетчатки шеи.

Robbins K.T. выделил центральную группу ЛУ - VI уровень, располагающийся в нижней трети шеи между сонными артериями и делящийся на поверхностную и глубокую части. Поверхностные располагаются над поверхностной фасцией шеи. Глубокие находятся в непосредственной близости от гортани, ЩЖ, трахеи и делятся на претрахеальные, преларингеальные (ЛУ Дельфиана) и паратрахеальные.

Боковые ЛУ шеи - V уровень, также разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностная группа боковых ЛУ располагается по ходу наружной яремной вены над кивательной мышцей. Глубокую группу составляют яремные, акцессорные и надключичные ЛУ. Верхнеяремные ЛУII уровень, ограничены самым большим шейным югуло-дигастральным ЛУ Кютнера. Этот узел располагается глубоко под кивательной мышцей, непосредственно ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, там, где эта мышца пересекает яремную вену (уровень подъязычной кости). Средние яремные ЛУ (III уровень) расположены между краем лестничноподъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии, нижние яремные (IV уровень) – от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы.

Подчелюстные ЛУ (I уровень) располагаются непосредственно ниже и латеральнее подчелюстной слюнной железы или между подчелюстной слюнной железой и горизонтальной ветвью нижней челюсти.

Подбородочные ЛУ (I уровень) располагаются между передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью [72, 98, 99, 158].

Исследование опухолевых маркеров в ЛУ.

При пункции небольших ЛУ (менее 1,5 см) из-за малого количества получаемого материала интерпретация цитологической картины крайне затруднительна. В ряде случаев при сомнительной цитологической картине прибегают к биопсии ЛУ с целью его гистологического исследования [77].

УЗИ имеет высокую чувствительность в выявлении «измененных» ЛУ, но доброкачественного процесса от злокачественного. Для диагностики метастазов в ЛУ применяется метод определения ТГ в сыворотке больного, однако, этот тест может быть применен только после тиреоидэктомии и радиойодаблации остатков тиреоидной ткани. Ряд авторов предлагает исследовать содержание ТГ в смыве из иглы при пункции ЛУ шеи больных с подозрением на метастазы ПРЩЖ [56, 175]. При этом после ТАБ ЛУ шеи иглу 3-4 раза промывают сывороткой, которая предварительно готовится из крови здоровых доноров. В дальнейшем проводится сравнение уровней тиреоглобулина в смыве и сыворотке больного. Ряд авторов предлагает использовать в ранней диагностике метастазов ПРЩЖ и МРЩЖ совместное определение уровня ТГ и ТКТ в смыве из ЛУ шеи, считая эти методы простыми, доступными, дешевыми и весьма перспективными для ранней диагностики метастазов этих форм РЩЖ в ЛУ шеи [116, 189].

Обзор литературы показал, что методика определения маркеров РЩЖ в биопунктатах ЛУ шеи является перспективным, современным методом диагностики лимфогенного метастазирования РЩЖ, однако, её возможности пока не определены и будут уточняться и расширяться по мере накопления клинического опыта.

Резюме. Изучение литературы, посвященной проблемам современной тиреоидологии, показало, что дооперационная диагностика узловых образований ЩЖ располагает многими современными методами, однако, вопросов в данной области остается много. Особенно важными в практическом отношении являются вопросы о точной дифференциальной диагностике тиреоидный узлов и ранней диагностике РЩЖ в группе больных с узловыми образованиями ЩЖ, о проведении правильной уточняющей диагностики и оценке местного распространения опухоли, о правильном выборе объема операции на ЩЖ и ЛУ шеи, о дооперационной оценке особенностей анатомии ЩЖ и организации помощи больным с узловой патологией ЩЖ. Реализация путей совершенствования дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ на амбулаторном этапе обследования позволила бы снизить количество необоснованных операций по поводу доброкачественной узловой патологии, уменьшить частоту рецидивов РЩЖ из-за неадекватных объемов операции и улучшить качество жизни пациентов. Изучению вопросов совершенствования дооперационной диагностики тиреоидных узлов посвящена наша работа.

Материалом для исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 8269 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, обратившихся в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (ОООД) на амбулаторный прием в 2003 – гг. (3457 пациентов) и 2009 – 2012 гг. (4812 пациентов). В группе пациентов с тиреоидными узлами, обратившихся на амбулаторный прием в ОООД в 2009 – 2012 гг., был использован новый дооперационный диагностический комплекс и внедрены новые организационные подходы.

На этапе первичной диагностики узлового зоба, после физикального осмотра у районного эндокринолога, всем больным, прошедшим через амбулаторный прием ОООД, в поликлиниках г. Орла и Орловской области проведено обследование: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, исследование крови на RW, HbsAg, антитела к HCV, антитела к ВИЧ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов крови. УЗИ ЩЖ проведено всем пациентам в районных поликлиниках врачами лучевой диагностики по традиционной методике [98].

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, разделены на подгруппы:

Пациенты, после проведенной дифференциальной диагностики нуждающиеся в динамическом наблюдении, которым хирургическое лечение узловой патологии ЩЖ не показано:

1.) с впервые диагностированным УПЗ и тиреоидитами;

2.) прошедшие лечение РЩЖ ранее.

II. Пациенты, направленные на хирургическое лечение:

1.) с доброкачественной узловой патологией ЩЖ;

2.) с подозрением на РЩЖ (рис. 2, 3, 4).

Рис. 2. Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2003-2005 гг. и 2009- гг. (N = 8269).

В 2003-2005 гг. в ОООД обратилось 3457 пациентов с узловой патологией ЩЖ: 2919 женщин и 538 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы (рис. 3): пациента, которым хирургическое лечение в данный период времени показано не было (2466 пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ) (рис. 3).

Рис. 3. Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2003-2005 гг. (N=3457).

В 2009-2012 гг. в ОООД обратилось 4812 человек с узловой патологией ЩЖ: 3713 женщин и 1099 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы (рис. 4): 4349 пациентов, которым хирургическое лечение в данный период времени не было показано ( пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ) (рис. 3).

Поскольку конечной целью дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ является выявление РЩЖ, в обеих группах для облегчения анализа дооперационной диагностики были выделены дополнительные подгруппы больных с первичным и рецидивным РЩЖ, прошедшие в ОООД полный цикл диагностики, лечения и имеющие морфологическое подтверждение РЩЖ.

Рис. 4 Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2009-2012 гг. (N=4812).

Данная подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2003-2005 гг., составила контрольную группу (рис. 3). Подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2009-2012 гг., составила исследуемую группу (рис. 4).

Больные контрольной и исследуемой групп находились на лечении в ОООД на базе отделения общей онкологии. У всех больных диагноз подтвержден послеоперационным гистологическим исследованием.

Цитологическое исследование (ЦИ) пунктатов узловых образований ЩЖ и цитологической лаборатории ОООД с окраской мазков азур – эозином по Паппенгейму (заведующая лабораторией Кузина Н.М.). Диагностические заключения по результатам ЦИ делали на основании цитологической классификации, основанной на гистологической классификации опухолей ЩЖ ВОЗ (№ 11, 2-й пересмотр, 1986 год).

Гистологические исследования операционного материала больных обеих групп выполнялись на базе отделения патологической анатомии ОООД (заведующая отделением Снурницына Л.П.). Помимо срочного гистологического исследования удаленный материал исследовался в плановом порядке. После фиксации материала 10% забуференным формалином проводилась заливка препаратов в парафиновые блоки. После окраски препаратов по Романовскому – Гимзе проводили микроскопическое исследование с увеличением в 70 - 270 раз.

Хирургическое лечение больных проводили в отделении общей онкологии ОООД бригадой квалифицированных хирургов – онкологов (заведующий отделением Каряев М.З.).

В сравнительном исследовании результатов дооперационной диагностики и лечения пациентов контрольной и исследуемой групп приняли участие больные, соответствующие критериям включения.

Критерии включения:

Характеристика пациентов: пациенты в возрасте от 18 до 82 лет, мужского и женского пола, прошедшие хирургический этап лечения первичного и рецидивного РЩЖ, имеющие послеоперационное гистологическое подтверждение диагноза.

Дооперационное обследование: на амбулаторном этапе проведено обследование с использованием стандартного диагностического алгоритма (общеклиническое обследование, консультация эндокринолога, УЗИ, ТАБ, определение уровня тиреоидных гормонов крови);

Морфологические формы РЩЖ: папиллярный, фолликулярный, медуллярный.

Стадии опухолевого процесса: I - IV (pT любое N любое M0).

Сопутствующая патология: пациенты с сопутствующей соматической патологией, не являющейся противопоказанием к оперативному лечению и наркозу.

Из исследования были исключены пациенты, соответствующие критериям исключения.

Критерии исключения:

Характеристика пациентов: пациенты, не прошедшие хирургический этап лечения РЩЖ; пациенты с РЩЖ, моложе 18 и старше 82 лет.

недифференцированный, редкие гистологические формы.

Стадии опухолевого процесса: pT любое N любое M1.

Сопутствующая патология: тяжелая сопутствующая патология, ставшая причиной отказа от оперативного лечения РЩЖ или проведения наркоза.

Данные пациентов контрольной группы подверглись ретроспективному исследованию. Данные пациентов группы исследования анализировались проспективно.

Контрольную группу составили 74 пациента (женщин - 58, мужчин – 16) в возрасте от 18 до 82 лет. Пациенты контрольной группы прошли хирургический этап лечения в ОООД в 2003 - 2005 годах.

Протоколы УЗИ ЩЖ из первичного звена диагностики стали основным ориентиром для врача амбулаторного приема в выборе «зон интереса» на шее для проведения пункционных биопсий и определения объема предстоящей операции.

Пункционные биопсии очаговых образований ЩЖ и подозрительных в отношении метастатического поражения ЛУ шеи проводились врачом амбулаторного приема «слепым» способом под контролем пальпации [61, 181].

При постановке окончательного клинического диагноза, после гистологического подтверждения факта наличия злокачественного образования, использовалась классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза (UICC/AJCC) пятой редакции (1997 г.).

классификации pTNM, больные контрольной группы были распределены следующим образом (табл. 1):

Распределение больных контрольной группы по стадиям РЩЖ по Распределение пациентов контрольной группы по морфологической форме РЩЖ выглядело следующим образом (табл. 2):

Распределение пациентов контрольной группы по морфологической форме формы РЩЖ пациентов (чел.) Доля пациентов контрольной группы с экстратиреоидной инвазией РЩЖ и метастазами в ЛУ шеи отражена в табл. 3.

В исследуемую группу вошел 101 пациент (85 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 21 до 82 лет. Хирургический этап лечения РЩЖ больные данной группы прошли в 2009 - 2012 годах.

пациентов исследуемой группы был обучен УЗД, совместив три медицинские специальности: хирургию, онкологию и ультразвуковую диагностику.

Количество пациентов контрольной группы с экстратиреоидной инвазией пациентов (чел) пациентов (%) В дополнение к диагностическим методам, используемым у больных контрольной группы, в исследуемой группе внедрен новый диагностический комплекс, который был сосредоточен в руках врача тиреоидного приема.

протоколе дооперационного обследования ЩЖ и зон регионарного образований ЩЖ и оценка местного распространения РЩЖ у пациентов протоколе, который стал для хирурга своеобразной «навигационной картой», позволяющей на догоспитальном этапе моделировать адекватный объем операции. Результаты всех исследований, входящих в протокол, заносились не только в виде текста, но и в виде графических схем, понятных оперирующему хирургу (рис. 5, 6).

Рис. 5. Первая страница протокола дооперационного обследования ЩЖ и региональных зон лимфооттока.

На рисунке 5 изображена первая страница протокола. Она содержит паспортную часть, жалобы пациента, данные анамнеза заболевания, результат первичного ультразвукового исследования ЩЖ из районной поликлиники, результаты анализа крови на гормоны, онкомаркеры (тиреоглобулин и тиреокальцитонин) в сыворотке и в биопунктате из ЛУ шеи, информацию о результатах пальпации шеи и данных УЗ-ТАБ узлов ЩЖ и ЛУ шеи с указанием зоны (уровня) шеи, в которой проводилась пункционная биопсия ЛУ. В нижней части первой страницы протокола регистрируется дополнительная информация о ранее проводимом лечении по поводу патологии ЩЖ, результатах обследования пациента по системам органов, сопутствующей патологии.

Рис. 6. Вторая страница протокола дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока.

На рисунке 6 изображена вторая страница протокола. На ней в виде графических схематических изображений регистрируется информация о результатах пальпации ЩЖ и региональных зон лимфооттока. При выявлении «измененных» ЛУ на схеме графически изображается степень вовлечения лимфатических коллекторов в опухолевый процесс. При этом для определения точной топографии ЛУ шеи использована классификация UICC/AJCC (6-я редакция, 2002), предложенная Robbins K.T. et al. в 2002 г.

(рис. 7, табл. 5) [158]. В правой части второй страницы протокола (рис. 6) изображена схема, на которую заносятся данные повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ (рис. 8). Все занесенные в протокол рисунки поясняются текстом.

Рис. 7. Система деления зон лимфатического оттока шеи согласно классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002): I - подбородочноподчелюстные ЛУ; II – верхнееяремные; III - среднеяремные; IVнижнеяремные; V - ЛУ латерального треугольника шеи; VI - ЛУ центральной клетчатки шеи; VII - ЛУ переднее - верхнего средостения.

Границы уровней (зон) лимфатического оттока шеи отражены в табл. 4.

Уровни ЛУ шеи согласно классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002) Уровень (зона) Подуровень Анатомические границы и ориентиры Подборо- Подбородочные брюшком двубрюшной мышцы и подъязычной ЛУ Подчелюстные подъязычной мышцы, над шилоподъязычной Верхнеяремные Передневерхние вены, сверху ограничены шило-подъязычной III Среднеяремные вены от нижнего края подъязычной кости до ЛУ лате- Заднешейные мышцей, сверху углом, который образуют треугольника трапециевидной мышцей. В этой зоне проходит Надключичные латеральным краем кивательной мышцы, сзади трапециевидной мышцей, сверху лопаточноподъязычной мышцей. В этой зоне локализуются VII С целью уточнения распространенности опухолевого процесса на шее до операции всем пациентам исследуемой группы в дополнение к первичному УЗИ ЩЖ врач тиреоидного приема самостоятельно проводил уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ. Данная методика усовершенствована и использована по предложенному нами алгоритму (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм уточняющего (дублирующего) дооперационного УЗИ шеи у пациентов с подозрением на РЩЖ.

использованы ультразвуковые сканеры Aloka (1991 г., Япония), Sonoscape (2010 г., Китай), Logiq - Е (2012 г., США). Проведение повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ по предложенному нами алгоритму (рис. 8) давало возможность четко ответить на следующие вопросы:

поражение одностороннее или двухстороннее (билатеральное), есть ли подозрения на экстратиреоидную инвазию РЩЖ, имеются ли особенности топографической анатомии ЩЖ, присутствуют ли «измененные» ЛУ на шее и в каких зонах, какие подозрительные на рак узлы ЩЖ и «измененные» ЛУ выбрать для проведения УЗ-ТАБ и определения уровня ТГ в смыве с пункционной иглы.

При выполнении повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи оригинальной методике (патент № 2441595) по специально выделенным линиям (маршрутам) (рис. 9).

(1 - точка начала эхосканирования ЛУ шеи; 2 - направление движения УЗ датчика; 3 - средняя линия шеи; 4 линия по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus; 5 - линия по центру m. sternocleidomastoideus; 6 линия по наружнему краю m. sternocleidomastoideus; 7 - линия по переднему краю m. trapezius; 8 - точка окончания эхосканирования; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. trapezius;11 – os clavicula) Данная методика позволяла более целостно оценивать состояние всех групп ЛУ шеи. Поставленная задача достигалась тем, что ультразвуковой датчик плавно без скачков перемещался из одной анатомической зоны шеи в другую.

Данные, содержащиеся в протоколе дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока (рис. 5, 6) и используемые в рамках протокола методики, стали основным ориентиром для хирурга в выборе объема предстоящей операции.

Пункционные биопсии очаговых образований ЩЖ и подозрительных в отношении метастатического поражения «измененных» ЛУ шеи проводились врачом тиреоидного приема самостоятельно под контролем УЗИ. Для проведения УЗ-ТАБ у пациентов исследуемой группы использовали методику свободной руки («free - hand») без применения специальных насадок [96, 100]. Для ультразвукового контроля ТАБ использовался обычный линейный датчик с частотой 7,5 - 12 МГц и одноразовые шприцы G 21 и емкостью 10 мл. Вкол иглы осуществлялся со стороны середины длинника датчика. После подведения иглы к очагу проводили забор материала для ЦИ методом аспирации из трех участков.

Уровень гормонов ЩЖ и ТГ в сыворотке и смыве из пункционной количественного твердофазного иммуноферментного анализа в клинической лаборатории ОООД (заведующая лабораторией Макарова Н. В.).

Для проведения методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи после проведения УЗ-ТАБ ЛУ шеи и отправки материала на ЦИ, игла 3 - раза промывалась 1 мл физиологического раствора натрия хлорида в пробирку. Полученный образец отправлялся в клиническую лабораторию ОООД, где проводилось определение уровня ТГ в смыве. Параллельно пациент сдавал кровь для определения уровня базового ТГ сыворотки.

Интерпретация полученных результатов осуществлялась согласно схемы на рисунке 10. Полученные данные о повышенном уровне ТГ смыва в сравнении с базовым уровнем ТГ сыворотки (положительный тест), вне зависимости от результатов УЗ-ТАБ ЛУ шеи, свидетельствовали о наличии в ЛУ метастазов ВРЩЖ.

При постановке окончательного клинического диагноза, после гистологического подтверждения факта наличия злокачественного образования, использовалась классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза (UICC/AJCC) шестой редакции (2002 г.).

классификации pTNM, больные исследуемой группы были распределены следующим образом (табл. 5).

Рис. 10. Схема оценки результата методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи.

Распределение больных исследуемой группы по стадиям РЩЖ по Распределение пациентов исследуемой группы по морфологической форме РЩЖ представлено в таблице 6.

Доля пациентов исследуемой группы с экстратиреоидной инвазией и метастазами РЩЖ в ЛУ шеи отражена в таблице 7.

Распределение пациентов исследуемой группы по морфологической форме Морфологические Папиллярный Фолликулярный Медуллярный формы РЩЖ (чел.) Количество пациентов исследуемой группы с экстратиреоидной инвазией и пациентов (чел.) пациентов (%) Детальная оценка местного распространения РЩЖ у пациентов исследуемой группы проводилась согласно последовательности диагностических мероприятий, отраженных в разработанном нами протоколе (рис. 5, 6).

Топографо – анатомические исследования по изучению вариантной анатомии ЩЖ выполнены на 18 нефиксированных трупах лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. В изучаемую группу не вошли лица, погибшие в результате травмы головы и шеи, по причине возможного изменения взаиморасположения анатомических Набор материала проводился в 2012 году на базе Курского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро Лыскова С.В.). В соответствии с общепринятыми правилами работы с биологическим материалом, забор огранокомплексов осуществлялся в сроки от 12 до 24 ч после наступления смерти. На аутопсии извлекался органокомплекс, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими сосудистонервными образованиями. Препарат фиксировался в 10% растворе формалина в течение 1 суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование органокомплесов проводилось по стандартной методике, при этом особое внимание уделялось выделению РЩО ЩЖ и окружающих их структур: нижних щитовидных артерий, околощитовидных желез, ВГН, прилегающих отделов глотки, трахеи, пищевода. В ходе препарирования обращали внимание на сохранение топографии описанных С учетом поставленных целей на фиксированном материале изучали варианты формы ЩЖ, топографо-анатомических особенностей РЩО в плане их взаимоотношения с глоткой, трахеей и пищеводом, а также с хрящевыми образованиями гортани и трахеи, которые могут быть использованы в качестве ориентиров при интраоперационном поиске РЩО. Также изучали отношение РЩО к полюсам боковых долей ЩЖ. Особое внимание уделяли использовали линейку с измерительной шкалой, градуированной с точностью до 0,1 см. Измеряли высоту, ширину и толщину боковых долей ЩЖ. Далее оценивали размеры ПД и РЩО. При этом за высоту принимали отрезок между верхним и нижним краем объекта, шириной считали расстояние между его передним и задним краем, а толщиной - расстояние между его внутренней и наружной поверхностью.

Дизайн исследования.

Рис. 11. Дизайн диссертационного исследования.

Пациенты, получившие лечение в ООД в 2006 – 2008 годах, не вошли в исследование, поскольку в эти годы планомерно внедрялись элементы предложенного протокола и нового диагностического комплекса.

Для оценки эффективности предложенных методик у пациентов контрольной и исследуемой групп анализировались следующие критерии:

количество совпадений дооперационного и послеоперационного гистологического диагнозов, количество дооперационно выявленных рецидивов РЩЖ, частота гиподиагностики билатерального распространения опухоли, дооперационно заподозренной экстратиреоидной инвазии и метастатического поражения лимфоузлов шеи.

Статистическая обработка материала.

Все полученные данные подвергались статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2007 (лицензия № 47992672), с помощью которой проводился статистический анализ данных. Использовались методы описательной статистики для первичного анализа выборочных данных в контрольной и исследуемой группах. Статистическая оценка достоверности различий между процентными долями анализируемых признаков исследуемой и контрольной групп проводилась с использованием многофункционального статистического критерия Фишера (угловое преобразование Фишера) [85].

Критерий позволил оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас признак.

Суть углового преобразования Фишера состоит в переводе процентных долей в величины центрального угла, который измеряется в радианах.

Большей процентной доле будет соответствовать больший угол, а меньшей доле - меньший угол, но соотношения здесь нелинейные: = 2*arcsin( ), где P - процентная доля, выраженная в долях единицы. При увеличении расхождения между углами 1 и 2 и увеличения численности выборок значение критерия возрастает. Чем больше величина *, тем более вероятно, что различия достоверны.

Выдвигаются гипотезы критерия Фишера:

H0: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке не больше, чем в выборке 2.

H1: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке больше, чем в выборке 2.

Строится четырехклеточная (четырехпольная) таблица, которая представляет собой таблицу эмпирических частот по двум значениям признака: «есть эффект» - «нет эффекта», для расчета критерия при сопоставлении исследуемой группы (n=101) и контрольной группы (n=74) по признаку совпадения исследуемого эффекта.

По таблице определяем величину 1, 2, соответствующую процентным долям в каждой группе. Вычисляем эмпирическое значение по формуле:

1 2,где 1 - угол, соответствующий большей процентной доле; 2 - угол, соответствующий меньшей процентной доле; n1 - количество наблюдений в выборке 1; n2 - количество наблюдений в выборке 2.

Сопоставляем полученное значение с критическими значениями:

Если эмп крит, то эмпирическое значение находится в зоне значимости, то есть гипотеза Н0 отвергается, и принимается при уровне значимости p 0,01 (или p 0,05 ) гипотеза Н1: доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке 1 больше, чем в выборке 2.

Определяем точный уровень значимости (p) полученного, используя функцию MS Excel (функция СТЬЮДРАСП (x;степени_свободы;хвосты), где x — числовое значение, для которого требуется вычислить распределение;

степени_свободы = n1+n2 – 2; хвосты = 1).

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р0,05.

Анализ данных пациентов контрольной группы.

Проведен ретроспективный анализ данных 74 пациентов контрольной группы, проходивших лечение РЩЖ в 2003 – 2005 годах в ОООД.

Контрольную группу составили 16 мужчин и 58 женщин (табл. 8).

Анализ данных пациентов контрольной группы по полу (n= 74) Данные таблицы 8 показывают, что число мужчин с РЩЖ в контрольной группе было в 3,6 раза меньше, чем женщин.

Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет. Для оценки возрастного состава все пациенты были распределены по возрастным интервалам (табл.

9):

Распределение пациентов контрольной группы по возрастным интервалам возрастные интервалы абсолютное число пациентов заболеваемости РЩЖ приходится на трудоспособный возраст 50 – 54 года.

Средний возраст пациентов контрольной группы составил 50,9 лет (табл. 10).

Средний возраст пациентов контрольной группы (n=74) На момент поступления в ООД все пациенты имели узловые образования в ЩЖ или признаки рецидива РЩЖ. При этом у 33 (44,59%) пациентов имелось одноузловое поражение ЩЖ, а у 41 (55,41%) – многоузловое (табл. 11). У 47 (63,51%) пациентов на дооперационном этапе было диагностировано поражение одной доли ЩЖ и/или перешейка, у (36,49%) дооперационная диагностика выявила узловое поражение обеих долей ЩЖ - билатеральное узловое поражение паренхимы (табл. 11).

Анализ данных пациентов контрольной группы по количеству узлов ЩЖ и степени вовлечения ткани ЩЖ в процесс узлообразования (n = 74) тиреоидэктомия поражение Клинические ошибки диагностики РЩЖ у пациентов контрольной группы на первичном этапе обследования в районной поликлинике.

специалисты первичного звена диагностики считают допустимым консервативное лечение пациентов с УЗ или наблюдение за узловыми образованиями без консультации онколога и проведения ТАБ. Данный подход приводит к затягиванию времени до постановки диагноза РЩЖ. Так, по нашим данным (табл. 12), лишь у 10 (13,5%) пациентов контрольной группы правильный диагноз РЩЖ был поставлен во время первичной диагностики УЗ. У 34 (46,0%) пациентов РЩЖ был диагностирован в течение 2 лет от момента первичной диагностики УЗ. У 30 (40,5%) пациентов от момента первичной диагностики УЗ до точной дифференциальной диагностики и выявления РЩЖ прошло 2 и более лет. Из них у 10 чел.

(13,5%) правильный диагноз установлен более чем через 10 лет от момента первичной диагностики УЗ.

Анализ данных пациентов контрольной группы по срокам выявления РЩЖ с пациентов (чел.) «консервативной» тактики врачи эндокринологи считают темп роста узла. По данным проведенного нами исследования, быстрый темп роста узлового образования в ЩЖ был отмечен районными эндокринологами всего лишь у 2-х (2,7%) пациентов контрольной группы (табл. 13). Кроме того, многие врачи общей лечебной сети часто направляют пациентов на консультацию к онкологу лишь при наличии клинически определяемых симптомов РЩЖ. По нашим оценкам только у 23 (31,1%) пациентов контрольной группы имелись клинически выраженные симптомы РЩЖ (табл. 13). У 51 (68,9%) пациента клинические симптомы РЩЖ отсутствовали, а онкологический процесс в ЩЖ был заподозрен только на основании данных ЦИ (табл. 13).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию наличия/отсутствия симптомов РЩЖ на дооперационном этапе (n = 74) Районным эндокринологом рост» узлового образования ЩЖ При анализе протоколов УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики из районных поликлиник подозрительные на РЩЖ ультразвуковые признаки описаны лишь у 3 (4,1%) пациентов контрольной группы (табл. 13).

Анализ ошибок дооперационного ультразвукового исследования ЩЖ Подавляющее большинство ошибок дооперационной диагностики у пациентов с УЗ было допущено при проведении первичного УЗИ ЩЖ в общей лечебной сети. Протоколы первичного УЗИ ЩЖ, выполненного в поликлиниках г. Орла и Орловской области, имеют методологические мультицентричного поражения паренхимы ЩЖ, рецидивов РЩЖ.

Допускаются неточности в описании состояния капсулы ЩЖ и особенностей анатомии этого органа. Врачи лучевой диагностики не оценивают важность изучения состояния ЛУ шеи у пациентов с УЗ, недостаточное внимание уделяется описанию топографии и внутренней эхоструктуры ЛУ шеи.

В исследовании было установлено, что у 21 (28,4%) пациента органосохранных операций, а у 8 (10,8%) – рецидивы РЩЖ (табл. 14).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию частоты рецидивов УЗ и РЩЖ в остаточной ткани ЩЖ в послеоперационном В определении объема операции на ЩЖ хирурги ориентировались на данные пальпации шеи, протоколы первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник и данные ТАБ. При этом у 21 (28,4%) пациента имела место недооценка состояния контрлатеральной доли ЩЖ (табл. 14). Особенно часто подобная ситуация наблюдалась, когда в одной доле ЩЖ имелись большие по объему узлы, а в другой – маленькие, не определяемые при дооперационной и интраоперационной пальпации и не описанные в протоколах первичного УЗИ ЩЖ. В подобных случаях имелся риск выполнения нерадикальных операций при мультицентричном РЩЖ, который не был диагностирован на дооперационном этапе.

С помощью УЗИ в ряде случаев можно отчетливо идентифицировать начальные и более поздние признаки экстратиреоидной инвазии. В послеоперационного планового гистологического исследования имелись признаки экстратиреоидной инвазии (табл. 15).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию доли экстратиреоидную инвазию по выявленная по данным данным первичного УЗИ ЩЖ послеоперационного Количество (чел.) Однако ни в одном протоколе первичного УЗИ ЩЖ не содержалось информации о состоянии капсулы ЩЖ и ультразвуковых признаках экстратиреоидной инвазии (табл. 15), а факт прорастания опухолью капсулы гистологической находкой.

Проведенная нами оценка протоколов первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы выявила отсутствие каких-либо данных о топографоанатомических особенностях ЩЖ: наличии и точной топографии ПД, РЩО, эктопии ткани ЩЖ, особенностях формы железы (табл. 16). Крайне сложно во время операции выявить эти особенности, а знание их очень важно для выполнения адекватного объема операции.

Анализ данных первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы по критерию оценки топографо-анатомических особенностей ЩЖ (n= 74) Наличие эктопии ткани ЩЖ на шее Наличие особенностей формы ЩЖ По нашим данным, у 71 (95,95%) пациента в протоколах первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник г. Орла и Орловской области отсутствовали какие – либо сведения о состоянии шейных ЛУ (табл. 17).

Анализ качества описания регионарных ЛУ в протоколах первичного УЗИ пациентов (чел.) В протоколах первичного УЗИ ЩЖ 3 (4,1%) пациентов описывается лишь размер ЛУ отдельных анатомических зон шеи. В контрольной группе не выявлено пациентов, в протоколах УЗИ ЩЖ которых имелась бы полная информация о состоянии всех групп ЛУ шеи, их точной топографии и внутренней анатомии. Из 3-х пациентов, в протоколах УЗИ которых имелось частичное описание ЛУ отдельных зон шеи (табл. 17), ни у одного не было упоминаний о внутренней эхоструктуре ЛУ и точной топографии.

Протоколы УЗИ ЩЖ ограничивались лишь описанием размеров ЛУ.

Исходя из анализа полученных в исследовании данных, нами была предложена классификация ошибок дооперационного УЗИ ЩЖ (рис. 12).

Клинический пример. Пациентка К., 67 лет. Амбулаторная карта № 5067. Обратилась в ООД в ноябре 2005 года с жалобами на наличие опухоли на шее. Заболела 4 года назад, когда впервые по данным УЗИ был обнаружен узел ЩЖ. За консультацией к онкологу не обращалась. На момент осмотра в правой доле ЩЖ определялся плотный узел до 2 см в диаметре, шейные ЛУ при пальпации не увеличены. Предъявила протокол первичного УЗИ ЩЖ из районной поликлиники: «правая доля ЩЖ 18х12х45мм; левая доля ЩЖ 14х12х44 мм; перешеек 3 мм. В правой доле – гипоэхогенный узел 22х20х мм. Заключение: узловой зоб». После клинического осмотра у онколога ООД проведена ТАБ под контролем пальпации: «подозрение на рак щитовидной железы». 24.10.2005 г. выполнена операция в ООД – гемитиреоидэктомия справа с истмусэктомией. Биопсия № 26159-65: папиллярный рак с признаками экстратиреоидной инвазии. В послеоперационном периоде через 24 мес. после лечения у пациентки выявлен рецидив рака с метастазами в ЛУ шеи. Проведена повторная операция.

Выводы клинического примера. На дооперационном этапе был допущен ряд ошибок, результатом которого стал неадекватный объем операции, рецидив и повторная операция. Длительное в течение 4 лет наблюдение за пациенткой в районной поликлинике без проведения ТАБ затянуло время до точной диагностики РЩЖ. В протоколе первичного УЗИ ЩЖ имелись ошибки: отсутствовали описания капсулы ЩЖ, шейных ЛУ, топографо-анатомических особенностей железы.

Рис. 12. Классификация ошибок первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы.

В классификации (рис. 12) мы выделили три группы ошибок первичного УЗИ ЩЖ: ошибки в оценке местного распространения опухоли, ошибки в описании топографо-анатомических особенностей ЩЖ и ошибки в оценке степени поражения паренхимы ЩЖ.

Анализ дооперационной цитологической диагностики РЩЖ в Анализ данных показал, что у 8 (10,8%) пациентов контрольной группы ТАБ не проводилась, или ее результат был неинформативным (табл.

18).

Анализ результатов ТАБ узловых образований ЩЖ у пациентов контрольной пациентов доля (%) У 22 (29,7%) пациентов ТАБ, выполненная под контролем пальпации, выявила признаки пролиферации, у 3-х (4,1%) - признаки дегенерации фолликулярного эпителия (табл. 18).

Доля пациентов с подозрением на опухоль ЩЖ, в том числе на РЩЖ, составила 55,4% (табл. 18, рис. 13). Из них доля больных с цитологическими признаками аденомы составила 2,7%, ФО – 8,1%, РЩЖ – 44,6% (рис. 13).

Рис. 13. Результаты дооперационных цитологических исследований у пациентов контрольной группы (n=74).

Таким образом, у 33 (44,6%) пациентов по данным ТАБ имела место гиподиагностика РЩЖ, а ЦИ из узлов ЩЖ не выявляло подозрений на опухоль (рис. 10).

Анализ данных контрольной группы показал, что у 3-х (4,1%) пациентов до операции проведена ТАБ «измененного» шейного ЛУ под характеризующиеся следующими клиническими проявлениями: увеличенные в размерах, уплотненные, несимметричные. По результатам ЦИ у всех выявлены признаки метастазов РЩЖ в ЛУ шеи (табл. 19).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию общего количества и результатов ТАБ шейных ЛУ (n= 74) (%) При этом у всех 3 пациентов с цитологическим подтверждением метастатического поражения ЛУ шеи основным методом выбора ЛУ для ТАБ был клинический осмотр и пальпация шеи (табл. 20).

Анализ методов дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи у Количество (чел.) У пациентов контрольной группы основным методом выявления подозрений на метастазы в ЛУ шеи был клинический осмотр и пальпация шеи. Метастазы в ЛУ шеи заподозрены тогда, когда они проявили себя клинически, а ультразвуковые изменения стали уже очевидными.

Анализ данных планового гистологического исследования у пациентов Послеоперационное гистологическое исследование стало критерием оценки качества дооперационных методов диагностики. В контрольную группу были включены пациенты, у которых по данным планового гистологического исследования был диагностирован ПРЩЖ – 52 (70,3%) больных, ФРЩЖ – 18 (24,3%) и МРЩЖ – 4 (5,4%) больных (табл. 2).

гистологического исследования выявлены у 10 человек (13,5%) (табл. 3, 15, 21).

Анализ данных пациентов контрольной группы по гистологическим Гистологические Пациенты с наличием Пациенты с отсутствием Экстратиреоидная инвазия РЩЖ сочетался с доброкачественной узловой патологией Мультицентричный билатеральный РЩЖ Метастазы в регионарные ЛУ Инвазия собственной узла ЩЖ Гистологические признаки сочетания РЩЖ с доброкачественной узловой патологией ЩЖ выявлены у 15 (20,3%) пациентов, признаки мультицентричного билатерального распространения РЩЖ - у 7 (9,5%) (табл. 21). Анализ материала показал, что у 8 (10,8%) пациентов контрольной группы плановое гистологическое исследование выявило наличие метастатического поражения ЛУ шеи, у 3-х (4,1%) - признаки инвазии опухолью собственной капсулы (табл. 21).

распространенными формами РЩЖ зависела от данных дооперационной диагностики. Плановому гистологическому исследованию подвергался операционный материал, который входил в объем хирургического вмешательства, запланированного до операции на основании данных дооперационных методов диагностики.

метастазами в ЛУ шеи составило 15 (20,27%) человек (табл. 3).

дооперационной диагностики и данных планового гистологического исследования пациентов контрольной группы, можно оценить качество дооперационной диагностики и количество диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе (табл. 22).

Критерии оценки качества дооперационной диагностики РЩЖ у пациентов Совпадение до- и послеоперационного диагнозов (n= 74) Правильная дооперационная диагностика местного распространения РЩЖ (n=15) Количество дооперационных ошибок УЗИ ЩЖ (n=74) Случаи гиподиагностики опухолей ЩЖ по данным ТАБ (n=74) У 34 (45,9%) пациентов контрольной группы имеется несовпадение дооперационного и послеоперационного диагнозов, у 12 (80%) - ошибки в дооперационной диагностике местного распространения РЩЖ, у 71 (96,0%) ультразвуковые ошибки первичного УЗИ ЩЖ, у 33 (44,6%) пациентов дооперационная ТАБ не выявила признаков опухоли ЩЖ (табл. 22).

Анализ хирургического лечения и послеоперационных осложнений у Анализ материала показал, что у 52 (70,3%) пациентов было выполнено органосохранное лечение – гемитиреоидэктомия с истмусэктомией или субтотальная резекция ЩЖ (табл.23).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию объема Операции в объеме тотальной тиреоидэктомии выполнены 22 (29,7%) пациентам контрольной группы (табл. 23, рис. 14).

Рис. 14. Объем операций на ЩЖ у пациентов контрольной группы (n=74).

У 11 (14,9%) пациентов объем операции на ЩЖ был увеличен за счет лимфаденэктомии (табл. 24). При этом у 2 (2,7%) пациентов выполнена операция на лимфатических коллекторах шеи в объеме двухсторонней центральной лимфаденэктомии с односторонней футлярно - фасциальной шейной эксцизией, у 7 (9,5%) - только односторонней центральной лимфаденэктомии, у 2 (2,7%) - только односторонней футлярно фасциальной шейной эксцизии (табл. 24).

Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию объема и Количество (%) Необходимо отметить, что из всех пациентов контрольной группы у 2-х (2,7%) больных хирургическое лечение было выполнено по поводу рецидива РЩЖ, у 72 (97,3%) – по поводу первичной опухолевой патологии ЩЖ (табл.

25).