«ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕХАНИЗМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА (на примере Краснодарского края) ...»

ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЮЖНЫЙ ИНСТИТУТ МЕНЕДЖМЕНТА»

На правах рукописи

ЧЕРНЕНКО ЭЛЕОНОРА МИХАЙЛОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В

МЕХАНИЗМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА

(на примере Краснодарского края) Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Научный руководитель:

Беляев Юрий Михайлович, доктор экономических наук, доцент, Краснодар –

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Организационно-экономический механизм социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг: концептуальная модель

1.1 Экономические и управленческие модели механизма социальной защиты населения в сфере предоставления медицинских услуг: диалектика взаимодействия

1.2 Концептуальные основы определения качества и доступности медицинских услуг населению: российская модель и зарубежные версии....... 1.3 Функциональная характеристика существующего инструментария управления качеством медицинских услуг в системе социальной защиты населения

Глава 2. Оценка эффективности и качества социальной защиты населения региона в сфере предоставления медицинских услуг.................. 2.1 Диагностика демографической ситуации в регионе как инструмент определения эффективности социальной защиты в сфере предоставления медицинских услуг

2.2 Анализ современных стандартов качества медицинских услуг обеспечивающих эффективность социальной защиты населения в сфере здравоохранения

2.3Оценка эффективности функционирующих организационноэкономических инструментов обеспечения социальной защиты населения региона в сфере предоставления медицинских услуг

Глава 3. Совершенствование механизма организационноэкономического обеспечения качества медицинских услуг в системе повышения уровня социальной защиты населения региона................. 3.1 Разработка инструментарно-методических средств повышения эффективности и качества социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг

3.2 Институционально-инструментарное обеспечение принципа «социальной справедливости» в получении населением региона качественных медицинских услуг

3.3 Совершенствование системы контроля качества медицинских услуг, оказываемых населению региона

3.3 Обоснование методики определения эффективности социальной защиты населения региона в сфере предоставления медицинских услуг............ Заключение

Список использованных источников

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Социальная защита населения является неотъемлемой составляющей социальной политики государства, главным принципом которого является социальная справедливость, позволяющая обеспечить каждому гражданину достойный уровень жизни независимо от социального положения. В сфере обеспечения населения медицинскими услугами, соблюдение данного принципа осуществляется в процессе реализации программы обязательного медицинского страхования, которая предполагает обеспечение всех граждан возможностью получения медицинских услуг в предусмотренном объеме и соответствующего качества. Однако, практика предоставления медицинских услуг, как в рамках программы обязательного медицинского страхования, так и вне нее, не гарантирует необходимого качества в обеспечении современных стандартов, что негативно отражается на показателях здоровья населения Российской Федерации, а, следовательно, и на ее демографических характеристиках. Результатами недостаточного организационно-экономического обеспечения современных стандартов медицинских услуг являются: снижение показателей качества профилактики и лечения заболеваний, увеличение сроков нетрудоспособности населения по состоянию здоровья, а иногда и тяжелые последствия для пациентов. Всё это, в целом, определяет актуальность выбранной темы диссертационной работы.

Практическая значимость темы исследования, определяется необходимостью совершенствования инструментария повышения качества медицинских услуг в рамках механизма обеспечения социальной защиты населения. Проблема государственного регулирования качества медицинских услуг в последние два десятилетия постоянно находится в центре внимания ученых и практиков в области экономики здравоохранения. Это обусловлено становлением бюджетно-страховой модели здравоохранения, которое, к сожалению, не привело к положительным изменениям качества оказываемых медицинских услуг. Теоретической основой диссертационного исследования послужили научные труды как отечественных, так и зарубежных авторов, в которых особое внимание уделяется организационноэкономическим механизмам социальной защиты.

Модели социальной защиты, используемые в мировой практике, в своих трудах рассматривали: Антропов В.В., Лебедев С.А., Тишин Е.В., Церкасевич Л.В., Шарин В.И., Эспинг-Андерсен Г., Язвенко С.А.[35; 80;

102;106; 118].

Принцип социальной справедливости, положенный в основу, моделей социальной защиты, был исследован такими учеными как Смит А., Бентам И, Петти У., Кейнс Дж. М., Маркс К. и др. Значительную роль в исследовании проблемы социальной справедливости в экономике России сыграли работы Абалкина Л.И., Глазьева С.Ю., Заславской Т.И., Львова Д.С., Макарова В.Л., Микульского К.И., Петракова Н.Я.[33; ].

Разработке экономико-управленческих проблем оказания медицинских услуг посвящены работы Вялкова А.И., Жилиной Т.Н., Колосницыной М.Г., Кучеренко В.З., Накатис Я.А., Полякова И.В., Пузыни К.Ф., Райзберга Б.А., Федорова С.Н., Филатова В.Н., Фраймович В.Б., Щепина О.П.[38;39;40;73; 79; 91; 92; 95].

Вопросам повышения качества медицинских услуг и методологии оценки результатов их предоставления посвящены работы российских ученых Ветитнева А.М., Линденбратена А.Л., Назаренко Г.И., Полубенцева Е.Н., Царик Г.Н., Чавпецова В.Ф. и др.[89;106;108;109] Вместе с тем, организационно-экономические проблемы в системе оказания медицинских услуг, социальной защиты населения, планирования и организации деятельности медицинских организаций мало исследованы, особенно с позиции повышения эффективности использования ограниченных ресурсов, учитывающей реальные потребности населения и направленной на сохранение и повышения уровня его здоровья.

Не определены границы государственных гарантий развития сферы медицинских услуг и не исследованы особенности определения плановой потребности в данных услугах с учетом спроса населения на современные стандарты лечения и медицинские технологии, обеспечивающие результативность и качество.

Недостаточно проработана структура государственного заказа на медицинские услуги, обеспечивающая рациональное хозяйствование медицинских организаций в условиях изменения их организационно-правовой формы и ориентированная на государственные стандарты в сфере оказания такого рода услуг. Вопрос о роли и месте управления качеством медицинских услуг на основе их стандартизации также остается малоизученным.

Данные обстоятельства обусловили выбор темы, постановку цели, задач, определения структуры и основных направлений исследования.

Цель диссертационной работы состоит в концептуальном обосновании путей совершенствования организационно- экономических инструментов механизма социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг.

В соответствии с поставленной целью, в работе решаются следующие задачи:

концептуально обосновать модель организационноэкономического механизма социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг;

исследовать современные модели и методы социальной защиты и стандарты медицинских услуг за рубежом и сопоставить их с применяемыми в России;

проанализировать показатели качества функционирования системы оказания медицинских услуг, действующей в Краснодарском крае;

изучить современные подходы, концепции, методы повышения эффективности и качества социальной защиты населения;

предложить основные направления совершенствования механизма организационно-экономического обеспечения повышения качества медицинских услуг в системе социальной защиты населения региона;

провести экономическую оценку прогнозируемых результатов осуществления разработанных предложений на практике.

Объектом исследования являются механизмы обеспечения социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг (на примере Краснодарского края).

Предметом исследования являются процессы совершенствования организационно-экономического инструментария обеспечения социальной защиты населения в сфере повышения качества медицинских услуг в регионе.

Соответствие темы диссертации паспорту научной специальности. Диссертационное исследование соответствует специальности 08.00. «Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг» паспорта научных специальностей (экономические науки): п.1.6.114 Организационно-экономическое обеспечение стандартов на услуги населению;

1.6.116 Механизм повышения эффективности и качества услуг; 1.6. Экономические основы социальной защиты и поддержки населения.

Инструментарно-методический аппарат исследования включает методы: экономико-статистический, монографический, системный, структурный, ситуационный, абстрактно-логический, функциональностоимостной, сравнительный анализ, экспертной оценки.

Информационно-эмпирической базой исследования послужили документы, справочные и аналитические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства здравоохранения Краснодарского края, Научного центра здоровья детей РАМН, ФГУ здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии», Роспотребнадзора, Федеральной службы государственной статистики, Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю, справочно-нормативные материалы, результаты социологических исследований, а также первичные фактические материалы, собранные и обработанные автором в ходе диссертационного исследования.

Институционально-нормативной базой исследования явились:

федеральные и региональные законодательные акты, приказы, стандарты международной организации по стандартизации ISO, государственные стандарты РФ, материалы органов исполнительной власти муниципалитетов.

Рабочая гипотеза диссертационного исследования базируется на авторском предположении, что повышение уровня социальной защиты населения региона в современных условиях, через обеспечение его качественными услугами, возможно только при условии совершенствования организационно-экономического инструментария управления сферой здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате сравнительного анализа действующих в мире моделей социальной защиты, определена эффективная модель социальной защиты для России, которая объединяет в себе элементы либеральной и корпоративной моделей, сочетание страховых механизмов и адресной направленности материальной помощи нуждающимся, дополненные определением величины социальных пособий пропорционально трудовым доходам и отчислениям на страховые платежи, при сохранении регулирующей роли государства.

2. Обоснована концепция формирования инструментария управления и контроля качества медицинских услуг, основанная на различении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», поскольку анализ функциональных возможностей имеющегося инструментария позволил определить, что при отсутствии идентификации понятий медицинская помощь и медицинская услуга, инструментарий управления и контроля качества медицинской помощи применяется и в отношении медицинских услуг, что не отвечает принципу адекватности. Поэтому, для повышения функциональной эффективности процесса управления качеством медицинской услуги предлагаются критерии, ориентирующие на рост результативности ее предоставления.

3. Предложен переход на финансирование медицинских услуг по страховой модели, закрепляющей за гражданами право выбора формы и программы страхования. Граждан, имеющих доход не менее 3 МРОТ на одного члена семьи, предлагается перевести на программу добровольного медицинского страхование (ДМС), которое будет включать в себя и пакет обязательного медицинского страхования (ОМС). Со стороны государства стимулирующим механизмом развития индивидуального ДМС послужат налоговые вычеты для физических лиц, заключивших соответствующие договора.

4. Смоделирована структура системы институтов контроля качества медицинских услуг и технология их выполнения, в которой структурированы уровни контроля с закреплением полномочий, обеспечивающих повышение эффективности выявления недостатков каждым звеном контролирующей системы.

5. Уточнен и дополнен методический подход к оценке качества медицинских услуг, базирующийся на оптимизации выбора критериев оценки в зависимости от форм оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника), алгоритмизированный на соответствующих уровнях и звеньях контроля.

Научная новизна диссертационной работы состоит в разработке концептуальной модели повышения эффективности социальной защиты населения путём организационно-экономического обеспечения активизации инструментария повышения качества медицинских услуг. Приращение научного знания, полученное в диссертационном исследовании, представлено следующими основными элементами:

- в отличие от ранее полученных результатов (Антропов В.В., Тишин Е.В., Церкасевич Л.В., Эспинг-Андерсен Г.), предложена эффективная модель социальной защиты для России, которая соединяя в себе элементы либеральной и корпоративной моделей, гарантирует малообеспеченным гражданам минимально необходимый уровень социальной защиты, а гражданам, имеющим более высокие доходы - право на получение социальных благ пропорционально уровню страховых отчислений на них;

- с целью повышения результирующего качества социальной защиты (в отличии от применяемых критериев качества в отношении медицинской помощи предусмотренной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов), обоснована концептуальная модель формирования инструментария управления и контроля качества медицинских услуг, основанного на различии в понятиях «медицинская помощь» и «медицинская услуга»;

- в отличии от функционирующей на настоящее время бюджетностраховой модели, предложен переход на страховую модель финансирования медицинских услуг, закрепляющую за гражданами право выбора формы и программы страхования, с соблюдением принципа социальной справедливости;

- предложена модель функционирования системы контроля качества медицинских услуг, в которой структурированы уровни контроля с закреплением полномочий, обеспечивающих повышение эффективности выявления недостатков каждым звеном контролирующей системы, обоснованы структура системы институтов контроля качества медицинских услуг и механизм их выполнения;

- в отличии от существовавших ранее моделе оценки качества медицинских услуг (Минздрава РФ; ВНИИ им. Н.А. Семашко, СанктПетербургского НИИ Кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Росгосстрах Санкт-Петербург), уточнен и дополнен методический подход к оценке качества медицинских услуг, базирующийся на оптимизации выбора критериев оценки на соответствующих уровнях и звеньях контроля, алгоритмизированный в зависимости от форм оказания медицинской помощи (амбулаторная, стационар).

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что разработанные автором выводы и предложения представляют собой определенный вклад в моделирование механизма социальной защиты населения в сфере медицинских услуг.

Некоторые результаты могут быть использованы в целях совершенствования механизма управления качеством медицинских услуг с целью обеспечения высокого уровня социальной защиты населения.

Практическая значимость работы обусловлена следующим:

- сформулированные в диссертационной работе практические рекомендации позволяют на более высоком научно-методическом уровне решать задачи повышения результативности социальной защиты населения;

- предложенный механизм повышения эффективности социальной защиты путем модернизации системы организационно-экономического обеспечения современных медицинских услуг послужит освоению нового уровня социально-экономических отношений в обществе, снизит социальную напряженность и даст возможность достижения реального эффекта;

- результаты исследования могут быть использованы администрацией Краснодарского края и других регионов (соответствующими департаментами министерств здравоохранения и социальной защиты населения, а также руководством системы оказания услуг в сфере социальной защиты и здравоохранения.

Апробация результатов работы. Основные теоретические положения и результаты исследования были представлены на международных и всероссийских научно-практических конференциях (2004 - 2013 гг.) в гг.

Краснодаре, Сочи, Анапе. Научные разработки автора, представленные на конкурсы научных работ, были удостоены: в 2005 году Диплома 3-й степени на конкурсе Департамента образования и науки Краснодарского края «Олимп науки Кубани 2005 г.»; в 2006 г. в рамках 8-й Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Научное обеспечение агропромышленного комплекса» Диплома Департамента сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Краснодарского края 1-й степени; в 2007 году на 1-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Научное обеспечение агропромышленного комплекса» Диплом Департамента сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Краснодарского края 2-й степени; в 2011 году Диплома 2-й степени Департамента образования и науки Краснодарского края и конкурса «Олимп науки Кубани 2011 г.» среди преподавателей, аспирантов, соискателей, студентов высших учебных заведений Краснодарского края».

Работа автора по исследованию социальных проблем региона отмечена Благодарностью Законодательного Собрания Краснодарского края.

Результаты научного исследования используются в работе МБУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в учебном процессе при подготовке лекционных материалов по дисциплинам «Медицинское страхование», «Порядок использования денежных средств в медицинском страховании» в Институте экономики и управления в медицине и социальной сфере г. Краснодар.

Публикации результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования отражены в 30 публикациях, в том числе, в 1 монографии и 4 статьях в изданиях, рекомендуемых ВАК. Общий объм публикаций 14,07 п.л., из них лично автора - 8,65 п.л.

Структура и объем диссертации. Структура диссертационной работы соответствует поставленным целям и задачам исследования и включает введение, три главы, содержащие одиннадцать параграфов, заключение, список использованных источников, приложения.

Глава 1. Организационно-экономический механизм социальной защиты населения в сфере оказания медицинских услуг 1.1 Экономические и управленческие модели механизма социальной защиты населения в сфере предоставления медицинских услуг:

диалектика взаимодействия Употребляемый в мировой практике термин «social security» можно перевести на русский язык не только как «социальное обеспечение», возможен также перевод: социальная безопасность, социальная защищенность, социальные гарантии, социальная защита. В данном переводе заложен контекст организации социальной защиты по страховому принципу.[ ](андрющенко) Система социальной защиты в нашей стране включает в себя социальные гарантии, социальную помощь, социальное обеспечение и социальное страхование. Согласно ст. 39 Конституции РФ, каждому гражданину гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей. [1] Приведенные гарантии являются наследием советской системы перераспределения средств в пользу социально незащищенных категорий населения.

Современные национальные системы социальной защиты включают десятки различных форм и методов регулирования социальных рисков.

Однако в большинстве стран доминантой в общей системе управления социальными рисками на протяжении длительного периода остается социальное страхование.

Система социального обеспечения России объединяет: пенсионное обеспечение, государственное (обязательное) социальное страхование, обязательное медицинское страхование.

Экономическую основу социального обеспечения составляют государственный бюджет и средства социального страхования. Выплаты по социальному страхованию производятся из страховых фондов, которые формируются из отчислений работодателей.

В международной практике выделяют различные модели социальной защиты населения (табл. 1). Шведский ученый Г. Эспинг-Андерсен, базируясь на критерии «идеологии» государственного устройства, выделил три основные модели социальных государств: либеральная, консервативная (корпоративная) и социал-демократическая.[](Эспинг) Американский исследователь Р. Титмус в зависимости от роли участия государства в социальной защите подразделяются на: «остаточную» или либеральную модель; модель индустриально-экономического развития или консервативную, корпоративистскую; социалистическую модель или государственноперераспределительную.[] Отечественный ученый В.В. Антропов анализируя модели социальной защиты применяемые в странах Европейского союза выделяет четыре: континентальная или Бисмарковская, англосаксонская или модель Бевериджа, скандинавская и южноевропейская.[](антропов) Существующие модели социальной защиты населения различны, как различны и сами государства. Опираясь на свои ценности, традиции, устои общество вырабатывает собственную концепцию развития и модель отношений «государство – население». Безусловно, логично использование опыта других стран, однако, логично также и преломление его под социально-экономические, политические, географические и культурные условия России.

Во всех цивилизованных сообществах государство берет на себя ответственность за здоровье граждан, реализуя различные модели социальной защиты.

Современная Российская система социальной защиты населения базируется, прежде всего, на принципах гуманизма и социальной справедливости.

Таблица 1 – Классификация национальных моделей социальной защиты населения, применяемых в сфере медицинских услуг Либеральная США, Канада, Социальная поддержка граждан осуществляется за счет развитых систем страхования при минимальном Австралия, вмешательстве государства, являющегося регулятором определенных гарантий. Размеры страховых выЯпония плат, как правило, невелики, незначительны и трансфертные платежи. Материальная помощь имеет адресную направленность и предоставляется лишь на основании проверки нуждаемости.

Англосаксонская Великобритания, Базируется на следующих принципах: принцип всеобщности (универсальности) системы социальной заБевериджа) Ирландия щиты – распространение ее на всех нуждающихся в материальной помощи граждан; принцип единообразия и унификации социальных услуг и выплат, что выражается в одинаковом размере пенсий, пособий и Консервативная Австрия, Бюджетные отчисления на социальные мероприятия здесь примерно равны страховым взносам работниКорпоративная) Германия, ков и работодателей, основные каналы перераспределения находятся либо в руках государства, либо под Франция его контролем. Вместе с тем, государство стремится уступать материальную поддержку граждан системе страховой защиты. Благодаря этому величина социальных пособий находится в пропорциональной зависимости от трудовых доходов и, соответственно, от размеров отчислений на страховые платежи.

Южно- Италии, Уровень социальной защищенности здесь относительно низок, задача социальной защиты рассматриваетевропейская, Испании, ся часто как забота родственников и семьи, а социальная политика носит преимущественно пассивный хаРудиментарная Греции и др. рактер и ориентирована на компенсацию потерь в доходах отдельных категорий граждан.

Социал- Швеция, Норве- Данная модель подразумевает ведущую роль государства в защите населения. Приоритетными задачами демократическая гия, Финляндия, государственной социальной политики считаются выравнивание уровня доходов населения и всеобщая Дания, занятость. Основой финансирования социальной сферы служит развитый государственный сектор эконоНидерланды, мики, упрочению которого не в последнюю очередь способствует очень высокий уровень налогообложеШвейцария ния.

Латинская страны Главным принципом является вспомогательность. Если индивид не может себе помочь, то обращается к (Католическая) Латинской семье и родственникам. Следующей инстанцией будет местная община, включая церковь и гражданские Америки организации, а также соседей; если и это не поможет, то индивиду следует воспользоваться услугами страхования. Последней инстанцией является государственный сектор, который характеризуется низким уровнем государственных затрат на социальную защиту населения. Институты социального страхования Составлено автором Ее нельзя однозначно идентифицировать с одной из моделей представленных в табл. 1, она сочетает в себе элементы модели Бевериджа и Корпоративной.

В 1991 году шведский ученый Г. Эспинг-Андерсен предложил классифицировать модели социальной защиты в зависимости от типа государственного устройства. Данная типологизация была широко признана мировым сообществом.[] Особое внимание он уделял либеральной модели, по его мнению, формирование данной модели происходило при господстве частной собственности и преобладании рыночных отношений, под влиянием либеральной трудовой этики. Данная модель характеризуется стремлением государства к адресной помощи, к отделению социальной помощи от свободного рынка. Главная цель такого подхода – ликвидация бедности.

Г. Эспинг-Андерсен характеризует социальную модель стран с социально ориентированной рыночной экономикой как консервативную (корпоративную). По его мнению позиции государства здесь значительно сильнее, так как наряду с пропорциональным распределением расходов на социальные нужды между государством, работодателем и работником, контроль и каналы перераспределения находится в руках государства. При этом государство стремится возложить материальную поддержку граждан на систему страхования, а величина социальных пособий находится в пропорциональной зависимости от трудовых доходов и, от размеров отчислений на страховые платежи.

Основной целью данной модели, по мнению Г. Эспинг-Андерсена, является сохранение жизненного уровня, достигнутого в работоспособном периоде.

Страной реализовавшей принципы корпоративной модели, является Германия, которая еще в 80-е гг. прошлого столетия первой в мире ввела систему социального страхования.

Социал-демократическая модель с точки зрения Г. ЭспингАндерсена ведущую роль в сфере социальной защиты населения отводит государству, при этом приоритетными задачами считаются выравнивание уровня доходов населения и всеобщая занятость. Критерием обеспечения социальной защиты в этой модели является установленный факт принадлежности к определенной группе или категории населения, целью – перераспределение дохода. Особенностью данной модели является универсализация социальной защиты населения как гарантированного права всех граждан, обеспеченного государством. Государство использующее такую модель может обеспечить высокий уровень качества и общедоступность социальных услуг (бесплатное медицинское обслуживание, образование и т. п.).

Принципы латинской социальной политики, выделяемые ЭспингАндерсоном, приведены в ряде «папских писем», изданных Ватиканом в ХХ столетии. Главным принципом является вспомогательность. В христианском социальном учении данный принцип означает, что помощь в решении возникающих проблем должна быть оказана ближайшей инстанцией (сам индивид или члены его семьи). Следующая инстанция - местная община, включая церковь и гражданские организации, а также соседи; если и это не поможет, то индивиду следует воспользоваться услугами страхования. Последней инстанцией является государственный сектор, который характеризуется низким уровнем государственных затрат на социальную защиту населения. Данная модель характеризуется как семейно-религиозная, причем церкви отводится главная роль [](церкасевич).

Подобный подход в систематизации национальных моделей институтов социальной защиты, основанный на исследовании тенденций развития программ социальной защиты в странах мира, предложил отечественный ученый Е.В.Тишин [](тишина). Его точка зрения заключается в следующем:

неоконсервативная модель (США, Англия, Канада);

социально-демократическая модель (Швеция, Дания, Швейцария, Люксембург);

модель, основанная на теории социального общества (ФРГ, Австрия);

модель, основанная на теории государства всеобщего благосостояния (Франция, Бельгия, Япония);

непонятная модель (Италия).

Выделение последней категории, объясняется сложностью классификации, из за большого многообразия форм и методов социальной защиты.

Однако по классификации В.В. Антропова Великобританией и Ирландией используется Англосаксонская модель (модель Бевериджа), которая базируется на следующих принципах: принцип всеобщности (универсальности) системы социальной защиты – распространение ее на всех нуждающихся в материальной помощи граждан; принцип единообразия и унификации социальных услуг и выплат, что выражается в одинаковом размере пенсий, пособий и объёма медицинского обслуживания, а также в одинаковых условиях их предоставления.

Консервативная (корпоративная) модель (по В.В. Антропову – также модель индустриально-экономического развития или Бисмарковская) характерна для стран с социально ориентированной рыночной экономикой, например, Австрия, Германия, Франция. Бюджетные отчисления на социальные мероприятия здесь примерно равны страховым взносам работников и работодателей, основные каналы перераспределения находятся либо в руках государства, либо под его контролем. Вместе с тем, государство стремится уступать материальную поддержку граждан системе страховой защиты. Благодаря этому величина социальных пособий находится в пропорциональной зависимости от трудовых доходов и, соответственно, от размеров отчислений на страховые платежи.

По В.В. Антропову, в Италии, Испании, Греции и Португалии используется Южно-европейская модель социальной защиты. Данную модель можно интерпретировать как развивающуюся, переходную. Как правило, уровень социальной защищенности здесь относительно низок, задача социальной защиты рассматривается часто как забота родственников и семьи, а социальная политика носит преимущественно пассивный характер и ориентирована на компенсацию потерь в доходах отдельных категорий граждан.

Социал-демократическая модель применяется в Швеции, Норвегии, Финляндии, Дании, а также Нидерландах и Швейцарии. Данная модель подразумевает ведущую роль государства в защите населения. Приоритетными задачами государственной социальной политики считаются выравнивание уровня доходов населения и всеобщая занятость. Основой финансирования социальной сферы служит развитый государственный сектор экономики, упрочению которого не в последнюю очередь способствует очень высокий уровень налогообложения.

Как отмечают другие исследователи (Л.В. Церкасевич, О.Т. Лебедев, С.А. Язвенко, В.И. Шарина и др.), приведенные нами модели национальных систем социальной защиты нигде в мире в идеальном варианте не встречаются. На практике элементы тех или иных моделей сочетаются при явном преобладании каких-либо из них.

Доля государственных расходов в ВВП составляет в Швеции 66%, в Дании – 61%, в Финляндии – 56%. Основная часть этих расходов идет на удовлетворение потребностей объектов социального назначения.

В России, унаследовавшей социальные принципы государственного устройства от СССР, доля государственных расходов в ВВП около 40%, причем половина из них (20-22%) – это социальные расходы.(медведев) Социальное страхование, финансовую основу которого составляют «страховые взносы» (до 2010 г. – ЕСН), является, с одной стороны, аккумулятором средств, а с другой – гарантом социальных выплат.

Однако население России стареет и постепенно доля трудоспособных и работающих лиц в стране, чьи средства образуют страховые фонды, сокращается. При этом, стареющему населению необходимы пенсии и лечение.

Безусловно, нельзя отказываться от системы социальной защиты, но необходим разумный баланс помощи согражданам, с одной стороны – сохранение пособий и пенсий и системы поощрения работающего, экономически активного населения, с другой – предоставление налоговых льгот.

В этой связи, на наш взгляд, необходимо сочетание основ либеральной и корпоративной модели социальной защиты: развитие систем страхования и адресная направленность нуждающимся в сочетании с определением величины социальных пособий пропорционально трудовым доходам и размерам отчислений на страховые платежи при сохранении регулирующей роли государства.

Дальнейшее развитие российского общества, в целом, и каждого гражданина возможно при условии формирования логического экономического мышления и переориентации самих людей на повышение уровня своего образования, здоровья, благосостояния и, как следствие, благосостояния своего государства.

Разнообразие институтов, форм и механизмов, формирующих национальные системы социальной защиты, особенности их организации и функционирования, позволяют не только выделять дополнительно такие модели, как латинская (католическая), рудиментарная (переходная), патерналистская и ряд других способов организации социальной защиты населения, но и, в определенном смысле, считать, что моделей социальной защиты населения столько же, сколько и стран мира.

Систем социальной защиты в современном состоянии объединяет в себе страхование различных социальных рисков, приводящих к снижению личных доходов граждан или увеличению общесемейных расходов вследствие необходимости получения медицинских услуг, потери здоровья от различных причин.

В настоящее время наиболее распространенными способами компенсации потерь в результате наступления вышеперечисленных рисков являются пособия по болезни, компенсации от утраты здоровья от несчастного случая на производстве, а так же оплата медицинских услуг предоставляемых гражданам на безвозмездной основе.

В целом система социальной защиты в России, а так же во многих странах, в области оказания медицинских услуг имеет смешанный характер. В одних странах зависимость социальной защиты в области здравоохранения от государства очень значительная, а в других странах участие государства сводится к выполнению регулирующей функции. Отчасти это зависит от опыта каждой страны в этом вопросе, в индустриальных странах социальное обеспечение отлично от стран с переходной экономикой. А так же отлаженность системы зависит от продолжительности ее функционирования, годы введения общегосударственных программ социальной защиты в ряде стран показаны в таблице Таблица 2 – Годы введения общегосударственных программ социальной защиты в части обеспечения населения медицинскими услугами в России и ряде развитых стран Програм- Медицинское страСтрахование от немы хование или предосПособие счастных Данные представленные в таблице 2, позволяют сделать вывод о том, что Россия за период социализма остановилась на значительное время в развитии социальных механизмов, особенно в вопросах предоставления медицинских услуг. Это объясняется длительным периодом функционирования государственной системы здравоохранения, что замедлило процесс развития механизмов социальной защиты населения в части предоставления медицинских услуг. По сути, Российская модель социального обеспечения, из рассмотренных выше, самая «молодая», а следовательно развивающаяся и не отлаженная.

Все модели социальной защиты, рассмотренные выше, так или иначе, применяют принципы социальной справедливости, которые были исследованы такими учеными, как А. Смит, И. Бентам, У. Петти, Дж. М.

Кейнс, К. Маркс, Дж. Милль, Дж. Роулс, Д. Хайман, А. Маршалл, В.

Ойксн, М. Алле, Дж. К. Гэлбрейт, А. Сеп и др. Значительную роль в исследовании проблемы социальной справедливости в экономике России сыграли работы известных отечественных ученых Л. И. Абалкина, Т. И. Заславской, Д. С. Львова, В. Л. Макарова, Н. Я. Петракова, К. И. Микульского, С.

Ю. Глазьева и др.

Социальную справедливость в экономических отношениях можно охарактеризовать как образ существования человека в качестве основного элемента любой социально-экономической системы. С уровня отдельного индивида это свойство переносится на общественный уровень и изменяется в справедливость или несправедливость социально-экономической системы в целом.

Немало политиков, экспертов и ученых утверждают, что эффективность национальной экономики и построение гражданского общества в России во многом зависят от того, насколько соблюдаются принципы социальной справедливости во всех сферах общественной жизни, включая экономику.

Академик Л. Абалкин подчеркивает, что главный ориентир социальной политики на современном этапе - максимальное стимулирование экономической активности, формирование предпосылок, при которых каждый человек сможет своим трудом, энергией, инициативой и талантом обеспечивать достаточные условия жизни для себя и своей семьи. Это отвечает как требованиям эффективности, так и принципу социальной справедливости общества.(петросян) В данных целях необходимо создание социально ориентированных и экономически эффективных институтов национального хозяйства.

Пути создания и развития системы социальной защиты основываются на требованиях времени, сложившемся уровне социальноэкономического развития общества, имеющихся систем медицинской и социальной помощи населению и формирующейся системы социальной политики государства.

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет давнюю традицию. В истории развития медицинского страхования России выделяют различные этапы развития медицинского страхования – одной из форм социальной защиты. Так Решетников А.В. в истории формирования и обеспечения механизмов медико-социальных гарантий выделяет десять этапов развития (таблица 3) (Петросян Д).

Коллектив авторов Игнатов В.Г., Батурин Л.А., Бутов В.И., Мащенко Ю.А., Уварова Г.Г., Ходарев С.В., Ходарев А.С., Эланский Ю.Г. выделяют четыре основных этапа в истории отечественной страховой медицины (таблица 4).(игнатова батурин и др.) Приведенные модели развития страховой медицины или медицинского страхования в некотором схожи между собой. Но необходимо отметить, что модель Решетникова А.В. более полная и охватывает больший период времени функционирования медицинского страхования в России.

В целях совершенствования социальной защиты в системе здравоохранения необходимо учитывать модель исторического развития медицинского страхования в России, представленную в таблице 5, которая позволяет определить достоинства и недостатки каждого этапа развития медицинского страхования и направления совершенствования этой формы социальной защиты населения в рамках оказания медицинских услуг. Все этапы становления меди Таблица 3 – Этапы развития медицинского страхования в России 1 этап Появление социально значимой идеи о необходимости введения обязательного страхования на случай болезни рабочих (с 06.03.1861 г. и начало ее практической реализации. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязапо 02.06.1903 г.) тельного страхования в России. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи.

2 этап Принятие закона об ответственности предпринимателей за увечья рабочих. Интенсификация деятельности по разработс 02.06.1903 г. ке правовых актов, регламентирующих деятельность по страхованию, обусловленная ростом рабочего движения. Подгопо 25.07.1908 г.) товка четырех законопроектов и внесение их на рассмотрение в Государственную Думу.

3 этап Принятие закона о страховании на случай болезни.

(с 25.07.1908 г.

по 23.06.1912 г.) 4 этап Введение в действие закона о страховании на случай болезни. Формирование и рост больничных касс в России. Февс 23.06.1912 г. по ральская революция и реформа закона от 23.06.1912 г. Принятие 25.07.1917 г. Новеллы Временного Правительства об 25.07.1917 г.) общей реформе страхования на случай болезни.

5 этап Принятие Временным Правительством 4 Новелл, касающихся реформы социального страхования. Расширение круга зас 25.07.1917 г. страхованных и реорганизация деятельности больничных касс. Октябрьская революция и принятие Декларации Народпо 30.10.1917 г.) ного комиссариата труда от 31.10.1917 г. о введении в России «полного социального страхования».

6 этап Принятие Декрета ВЦИК о бесплатной передаче больничных касс всех лечебных учреждений, предприятий или в слус 30.10.1917 г. чае отсутствия таковых о выдаче денежных сумм на их оборудование. Принятие Декрета о страховании на случай бопо 31.10. 1918 г.) лезни. Принятие «Положения о социальном обеспечении».

7 этап Централизация социального страхования, переход к социальному обеспечению. Принятие Постановления ВЦИК «О пес 31.10.1918 г. редаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения». Постепенное сокрапо 15.11.1921 г.) щение числа больничных касс, замещение «кассовой» медицины медициной «общегражданской». Крах финансовой системы обеспечения социального страхования, экономический кризис в России.

8 этап Новая экономическая политика в России и возрождение кассового страхования. Принятие Декрета СНК о реформации (с 15.11.1921 г. социального страхования. Введение дифференцированного тарифа страховых взносов (в зависимости от условий произпо 1929 г.) водства).

9 этап Период государственного здравоохранения и монополизации со стороны государства в деле охраны здоровья, остаточс 1929 г. ный принцип финансирования, кризис национальной системы здравоохранения.

10 этап Принятие закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»; постепенный переход к системе добровольс 28.06.1991 г. по ного и обязательного медицинского страхования, создание структур обязательного медицинского страхования, создание 2001г.) структур обязательного медицинского страхования и формирование независимых субъектов – страховых медицинских организаций. Реформа национальной системы здравоохранения.

цинского страхования позволяют нам изучить недостатки предыдущего опыта введения страховой медицины, чтобы предотвратить их в современном медицинском страховании и использовать положительные результаты в практике страховой защиты.

В словаре терминов по медицинскому страхованию Индейкин Е.Н., Кричагин В.И. и Мыльникова И.С. определяют медицинское страхование как форму социальной защиты населения, на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем.

Любой случай потери здоровья не гарантирует покрытия всех расходов связанных с лечением. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Таблица 4 – Этапы развития отечественной страховой медицины Этап Характеристика и основные мероприятия этапа 1 этап По принятому 4-й Государственной Думой России закону от 23.06.1912 г.

(1912 г. по страхование рабочих на случай болезни было законодательно введено в февраль правовое поле Российского государства.

2 этап Разработан и утвержден закон, ознаменовавший начало реформы в стране.

(февраль - ок- Средства на цели страхования составлялись из взносов рабочих и предтябрь принимателей. За рабочих, получавших минимальную заработную плату, 1917 г.) взносы осуществлялись предпринимателями.

3 этап Медицинские учреждения больничных касс составили основу новой, страховой медицины. Они не только выплачивали различные пособия, но и -1919 гг.) оказывали медицинскую помощь рабочим и членам их семей. Денежные средства они получали от предпринимателей, для которых были установлены обязательные взносы. Рабочие страховых взносов не вносили. В г. произошла реорганизация Наркомздрава, начала проводиться работа по созданию единой гос. системы здравоохранения. В феврале 1919 г. Постановлением Совнаркома вся лечебная сеть больничных касс была передана Наркомздраву, а в марте того же года больничные кассы были полностью 4 этап Создана и начала действовать бюджетно-страховая модель здравоохранения, включавшая медицинское страхование. В начале 30-х годов все имугг.) щество социального страхования было передано профсоюзам. В 1933 г.

управление государственным социальным страхованием в стране было окончательно передано профсоюзам. Полная ликвидация страховой медицины произошла в 1934 г., когда ассигнования по Фонду медицинской помощи застрахованным были включены в общий бюджет здравоохранения.

Финансирование лечения онкологических заболеваний распределено следующим образом, диагностика оплачивается из средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), если человек до определения такого диагноза был застрахован по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховая компания покроет ему расходы на лечение в пределах страховой суммы. Вместе с тем покрытие расходов на лечение такого рода заболеваний осуществляется за счет средств федеральных и региональных бюджетов.

Таблица 5 – Модель исторического развития медицинского страхования в Принятие первого законодательного акта о введении элементов обязательного медиэтап (1861 – 1894) цинского страхования в России. Он касался работников казенных горных заводов и предусматривал учреждение товариществ с кассами по выдаче пособий по временной нетрудоспособности и пенсий. Через несколько лет был принят закон о создании при III Государственная дума приняла закон о страховании рабочих крупных промышленэтап (1895-1916) ных предприятий, который предусматривал образование больничных касс, которые выдавали пособия по болезни, в связи с родами, на погребение, и организовывали оказание медицинской помощи рабочим и членам их семей. Предприниматель должен был выдавать больничным кассам средства на строительство, оборудование и приведение в порядок лечебных учреждений из расчета 1 больничная койка на 100 работающих и 1 родильная койка на 200 работниц. В 1916 г. в России было более После революции принадлежавшие предпринимателям лечебные учреждения были (1917 – 1919) бесплатно переданы больничным кассам. Лечение сочеталось с работой по оценке условий труда и жизни рабочих. В июне 1918 г. на I съезде медико-санитарных отделов поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. Принятый 31 октября 1918 г. закон о социальном обеспечении трудящихся дал основание для «огосударствления» страховых организаций, в том числе и больничных касс. В феврале 1919 г. принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву», а с марта 1919 г. ликвидированы больничные кассы. Так было приостановлено медицинское страхование.

В период НЭПа новый уклад хозяйства заставил вернуться к элементам страховой меэтап (1921-1929) дицины. Постановлениями 1921 -1923 гг. были определены взносы работодателей по отдельным видам страхования. Размер страхового взноса зависел от степени вредности и опасности производства. В 1922 г. он составлял от 21 до 28,5% заработной платы, а в 1925 г. – от 16 до 22%. Страховые взносы не покрывали расходы на медицинские услуги, а страховой фонд рассматривался как дотация к средствам здравоохранения.

Период государственного здравоохранения и монополизации со стороны государства (1930-1991) в деле охраны здоровья, остаточный принцип финансирования, кризис национальной Принятие закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», постеэтап Составлена автором (1991 – 2010) пенный переход к системе обязательного и позже добровольного медицинского страхования, создание структур обязательного медицинского страхования и формирование независимых субъектов – страховых медицинских организаций. Изменение схем ОМС, за фондом закреплены контрольная функция, а функции страхования и финансирования программ ОМС выполнялись страховыми медицинскими организациями.

Принятие в 2010 г. закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Росэтап (2010 -2013) сийской Федерации» законодательно закрепило право пациента на свободу выбора врача и поликлиники, в этот же период была сформирована программа модернизации здравоохранения, основной идеей которой стала обеспечение лечебных организаций России современной техникой и технологиям, позволяющих повысить качество оказываемых медицинских услуг Развивается добровольное медицинское страхование.

Переход на одноканальное финансирование медицинской помощи оказываемой в (2013 по на- рамках программы ОМС, привлечение в систему ОМС частного сектора медицистоящее время) ны, путем перехода на полный тариф. Добровольное страхование по прежнему недостаточно развито (популярностью пользуются корпоративные программы).

Появление многокомпонентного финансирования здравоохранения позволило улучшить положение системы здравоохранения, которая находилась в плачевном состоянии после государственного дефицитного финансирования. Целевое использование средств выделяемых согласно сметам, не позволяло использовать остатки бюджетных средств текущего года в последующем периоде.

Вместе с тем обязательное медицинское страхование не исправило ситуацию, также как бюджетные средства, ресурсы страховых фондов выделялись на определенные программой ОМС мероприятия. Не допускается оплачивать из средств выделенных ФОМС статьи расходов ЛПУ не предусмотренные программой.

В современном обществе одним из наиболее сложных секторов социального обеспечения является здравоохранение. Самые острые споры обычно связаны с проблемой рыночных отношений и возникающими противоречиями между социальной миссией государства и личными предпринимательскими мотивами. В отличие от обычного рынка потребительских товаров и услуг врачи одновременно выступают в двух лицах - и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая и реализующая услуги. К тому же потенциальными потребителями медицинской помощи являются самые бедные, старые и больные члены общества, а вовсе не молодые и здоровые, у которых сосредоточенны основные финансовые ресурсы.

С 2013 года у учреждений здравоохранения остался преимущественно один источник финансирования – средства Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Бюджетом финансируются только приобретение дорогостоящего оборудования и капремонт.

Новый метод финансирования предполагает, что хозяйственные расходы будут включаться в тариф на оказание медпомощи. Это значит, что реальные доходы больницы будут зависеть исключительно от количества и качества оказанных ею услуг, то есть она будет заинтересована принимать больше больных или же возможность изыскания дополнительных источников финансирования не зависящих от системы обязательного медицинского страхования, таких как оказание платных медицинских услуг и медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Предполагается, что новый финансовоёмкий тариф сделает систему ОМС привлекательной для частных лечебных учреждений, что повысит конкуренцию за пациента между государственными и коммерческими лечебницами. Другими словами, в системе одноканального финансирования через ОМС предложено принять участие медикам-частникам.

Новая система финансирования даёт большую самостоятельность руководителям поликлиник и больниц. В условиях одноканального финансирования задача государственных и муниципальных лечебных учреждений – эффективно распределять имеющиеся средства.

В рамках существующих схем финансирования учреждения здравоохранения сталкиваются с риском неоплаты счетов за оказанную медицинскую помощь по причинам, предусмотренным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» включающим такие укрупненные группы как:

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц.

2. Отсутствие информированности застрахованного населения.

3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи.

4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

На наш взгляд репрессивные методы воздействия на качество оказываемых медицинских услуг снижают эффективность социальной защиты населения, эффективнее было бы применять метод «кнута и пряника» в рамках которого применялись бы инструменты поощрения и наказания соответственно за качественную и некачественную медицинскую помощь.

Учитывая факт отсутствия поощрительных выплат за качественную медицинскую помощь, и имеющиеся механизмы наказания за отсутствие качества, частный сектор медицины неохотно вовлекается в систему ОМС, а государственный недополучает необходимых финансовых ресурсов, что еще больше увеличивает разрыв между государственным и частным секторами здравоохранения. Снижается, а не увеличивается (как предполагалось) конкуренция в сфере здравоохранения, а это впоследствии негативно отразится на потребителях медицинских услуг.

Необходимо также отметить, что качество услуг оказываемых вне программы обязательного медицинского страхования в большей степени регулируются законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» и законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Принятие в 2010 году закона «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» привело к тому, что добровольное медицинское страхование утратило закон регулирующий его специфическое функционирование, следовательно качество услуг предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования регулируется только соглашениями между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Все вышесказанное указывает на необходимость поиска таких экономических и управленческих модулей обеспечивающих социальную защиту населения путем предоставления качественных медицинских услуг, не зависимо от источников их оплаты.

Вся история мирового здравоохранения связана с постоянным развитием и усилением различных форм государственной поддержки населения.

Вначале через контроль и регламентацию работы коммерческих страховых систем (как в Германии, Франции или Голландии), а позднее через государственное страхование (как в Швеции, Японии или Австралии) и даже прямое государственное обеспечение (как в Канаде, Великобритании или СССР).

1.2 Концептуальные основы определения качества и доступности медицинских услуг населению: российская модель и зарубежные версии Сложность дефиниции качества в медицине состоит в том, что субъекты рыночных отношений (врачи, пациенты, страховые компании и др.) применяют свой подход к определению качества. Формирование элементов и составляющих качества зависело от различных факторов, таких как уровень научно-технического прогресса, политическая система и реформа в области здравоохранения, доходы и уровень образованности населения и т.д.

В международной и российской практике управления качеством долгое время не имелось необходимых инструментов и методов управления качеством медицинских услуг. Можно выделить следующие этапы становления различных методов управления качеством продукции, которые можно проследить уже с 1903 года (рисунок 1)(Дьяченко В.Г.)3.

Рисунок 1 - Этапы становления управления качеством в 20 веке Известный еще в 19 веке, эмпирический подход к управлению качеством, в эпоху значимых открытий в медицине 20-21 веков, доступность более прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний, возникновение новых врачебных специальностей, а так же изменение требований общества к качеству предоставляемых медицинских услуг, не обеспечивал стабильное развитие отрасли. Эти изменения требовали новых подходов к управлению качеством в здравоохранении.

Среди многообразия методов управления качеством наиболее часто упоминаются метод «мозговой атаки», графики причинной зависимости, метод номинальной группы, метод Дельфи, схемы процессов, гистограммы, графики контроля, диаграммы Парето, диаграммы разброса, перечни контрольных вопросов и т.п. В более редких случаях используются более сложные средства, такие как технология развертывания функции качества, статистический контроль процессов и планирование экспериментов.

До настоящего времени нет точных данных о наибольшей эффективДьяченко В.Г. Качество в современной медицине Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава, 2007 Электронный ресурс, URL: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid= Составлено автором ности одной из вышеперечисленных систем, но есть убедительные данные о необходимости систематического и регулярного использования одной из систем.

В российском здравоохранении последних лет предпринимаются попытки внедрения стандартов медицинской помощи, однако эта работа затруднена тем, что разработать единые стандарты для всех учреждений Российской Федерации невозможно по причине их значительного различия между собой. Кадровое и технологическое оснащение лечебных учреждений порой настолько различно, что стандарты, применяемые при оценке качества в лечебных учреждениях одной территории, могут быть абсолютно не адаптированными к применению на другой территории. Даже внутри одного региона применимость стандартов может вызывать ряд проблем, в центральных клиниках, а так же лечебных учреждениях находящихся вблизи центра региона материально-техническая база лечебных учреждений, а так же квалификация кадрового состава могут отличаться весьма значительно.

Качество по ИСО - совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности.

Понятие качества включает в себя:

1) соответствие требованиям стандарта;

2) соответствие применению;

3) соответствие стоимости;

4) соответствие скрытым потребностям.

Качество услуги - обобщенный эффект услуги, который определяет, в какой степени потребитель удовлетворен ею.

Понятие «качество услуги», в отличие от философского понятия «качество», охватывает только те свойства, которые связаны с возможностью удовлетворения определенных общественных или личных потребностей. Основное место в оценке качества услуг отводится потребителю, а стандарты лишь закрепляют и регламентируют прогрессивный опыт, накопленный в области качества.

Качество товара, работ, услуг - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные или предполагаемые потребности. Качество услуг является совокупностью свойств, обусловливающих ее пригодность удовлетворять определенные потребности в соответствии с ее назначением.

В данное определение качества включаются три элемента - объект, потребности, характеристики.

Объект - это то, к чему предъявляются требования по качеству.

Потребность - это нужда в чем-либо, требующая удовлетворения.

Характеристики - это описание, определение отличительных свойств, качеств какого-либо товара, работы, услуги.

Данная проблема рассматривалась такими отечественными учеными как Чавпецов В.Ф., Царик Г.Н., Полубенцева Е.Н., Назаренко Г.И. и Линденбратен А.Л. и др. Внимание к данной проблеме повысилось в 90-х годах с внедрением медицинского страхования, тем не менее, несовершенство программы медицинского страхования работающей с 1991 г. не позволило создать действенный инструмент управления качеством в отрасли.

Среди зарубежных ученых проблемами качества занимались Деминг В., в промышленности, и Донабедиана А. в области оценки качества медицинских услуг.

Международные организации и в частности Международная организация по стандартизации (ISO), так же уделяли внимание вопросам создания стандартов обеспечения качества, таких как ISO 9001, ISO 9002, ISO 9003, а так же 9001:2000 «Требования к системам менеджмента качества»

заменяющего выше названные, помимо этого имеется более развернутый стандарт ISO 9004:2000 «Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности».

Большинство исследователей, предпринимая попытки определить сущность понятия качества медицинской услуги, выделяют следующий перечень характеристик:

- соответствие современному уровню профессиональных знаний;

- соответствие установленным стандартам;

- удовлетворение потребностей пациентов;

- эффективность использования ресурсов;

- достижение ожидаемого результата.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при определении конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинских услуг выделила четыре составляющих данной экономической категории:

- использование ресурсов;

- контроль степени риска;

- выполнение профессиональных функций;

- удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

На наш взгляд, наиболее удачное обобщение характеристик качества медицинских услуг представил Аведис Донабедиан включающее:

- результативность – достигнутый результат к максимально возможному, основанному на научных данных;

- эффективность – выражается через снижение затрат при сохранении результативности;

- оптимальность – оптимальное соотношение затрат и получаемых результатов оказания медицинских услуг;

- приемлемость – соответствие медицинских услуг ожиданиям пациентов и их родственников;

- справедливость – соответствие принципу распределения медицинских услуг и льгот среди населения;

- законность – соответствие социальным предпочтениям, отраженным в этических принципах, нормах, правилах и законах.

По нашему мнению необходимо дополнить характеристики предложенные А. Донабедианом еще такой как «доступность» - которая подразумевает, равный доступ не зависимо от места проживания и регистрации, ко всем видам медицинских услуг всеми гражданами страны, при возникновении такой необходимости. На сегодняшний день проблема доступности медицинских услуг, отделена от понятия качество медицинской услуги.

Однако своевременное получение медицинской помощи влечет за собой повышение качества лечения, т.е. способствует благоприятному его исходу. Таким образом, на наш взгляд доступность медицинской услуги напрямую оказывает влияние на результат, что отражает качество ее оказания.

По определению Р. Мэйсона, в понятийном аппарате «обеспечение качества» используется немалое количество всевозможных, во многом тождественных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Неточности в применяемых понятиях могут привести к искажению выводов и предложений в процессе контроля качества.

Совершенствование системы здравоохранения – одно из базовых условий успешного исполнения стратегии социально-экономического развития страны, а улучшение состояния здоровья населения – важнейшая цель этого развития. Модернизация здравоохранения в первую очередь преследует целью обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения, а следовательно и качественных медицинских услуг.

Ограничение доступности и снижение качества медицинских услуг неизбежно приведет к негативным социально-политическим последствиям, а восстановление утраченного трудового потенциала России потребует значительных дополнительных затрат.

Вопрос доступности медицинской помощи был поднят еще в сентябре 1988 года на 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене.

Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от социальных, культурных, географических, экономических, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинских услуг обусловлена:

– сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

– наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

– наличием в регионах необходимых медицинских технологий;

– возможностью свободного выбора лечащего врача и медицинской организации;

– имеющимися транспортными возможностями;

– уровнем информированности населения по проблемам сохранения и укрепления здоровья, а так же профилактики заболеваний.

Существуют различные подходы к толкованию понятия «качество услуги». Наиболее употребляемым является определение, данное в Международном стандарте ИСО 8402-94 «Управление качеством и обеспечение качества» - «Качество услуги – это совокупность характеристик услуги, которые придают ей способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности».

В Международных стандартах ИСО 8402-94 также принят термин «качество обслуживания», которое рассматривается как совокупность характеристик процесса и условий обслуживания, обеспечивающих удовлетворение установленных или предполагаемых потребностей потребителя.

К важнейшим характеристикам услуги, обеспечивающим ее способность удовлетворять определенные потребности, относятся:

предупредительность;

доверительность;

доступность;

коммуникативность;

внимательное отношение.

Сегодня существует много определений качества медицинских услуг. Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ, посвященном эффективности медицинской услуги, Г.А. Попов предлагал, под качеством медицинской услуги понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата5.

Создание инфраструктуры управления качеством, а так же повышение доступности и результативности медицинских услуг предусматривает:

- оптимизацию системы контроля качества медицинских услуг;

- улучшение показателей состояния здоровья населения;

- создание системы контроля расходов и планирования государственных инвестиций в здравоохранение;

- повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг;

- разработка универсальной методики, оценки индикаторов качества оказываемых медицинских услуг;

- разработка системы мотивации медицинских специалистов и лечебно-профилактических учреждений, нацеленной на удовлетворение потребностей пациентов.

Основными направлениями создания инфраструктуры управления качеством на 2013 -2018 годы можно выделить:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

- проведение инфраструктурных преобразований в системе здравоохранения;

- создание системы менеджмента качества медицинских услуг;

- рост оплаты труда медицинских работников с переходом на эффективный контракт;

- достижение плановых показателей здоровья населения.

Важность вопросов обеспечения качества медицинской услуги для России объясняется, прежде всего, ухудшением в 90-е годы прошлого столетия показателей здоровья россиян. Резко упала рождаемость, увеличилась смертность в группе трудоспособного населения, сократилась ожидаемая продолжительность жизни, ухудшилось физическое развитие подрастающего поколения. Весьма неблагополучно состояние материнской смертности и ряда других показателей здоровья женщин.

Устойчивая «естественная» убыль населения привела к «демографическому провалу», который будет напоминать о себе еще не одно десятилетие, сейчас это отражается на дефиците абитуриентов в специализированных учебных заведениях (ВУЗах, СУЗах и др.), в дальнейшем сократится трудоспособное население, т.к. ныне трудоспособное достигнет пенсионного возраста. В этот же период лица, родившиеся в 90-х годах 20 века, достигнут детородного возраста, но даже при условии, что каждая пара будет рожать троих детей, они не смогут обеспечить «естественный» прирост населения т.к. убыль населения будет выше за счет естественной убыли лиц родившихся до 1990 г.

Таким образом, низкое качество медицинских услуг, приводящее к снижению демографических показателей, на фоне цикличности в перспективе через 20-30 лет приведет к новому «демографическому провалу», что негативно отразится на развитии экономики страны. Снижение экономически активного населения и увеличение нетрудоспособного, увеличивает нагрузку на бюджет, в части социального обеспечения нетрудоспособных граждан, а также средств выделяемых на развитие государственной системы здравоохранения.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения проблему улучшения качества медицинских услуг пытаются разрешить во всех странах мира. Связано это с тем, что медицинские услуги ненадлежащего качества являются фактором, оказывающим негативное влияние как на показатели смертности, утраты трудоспособности и рождаемости, так и на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения.

Из выше сказанного, следует, что качество медицинских услуг оказывает прямое воздействие на результат экономического развития страны.

В связи с этим, начиная с конца 90-х годов прошлого века принимаются различные меры по повышению качества медицинских услуг, развитию системы здравоохранения в целом и повышению рождаемости.

Разработан и с 2006 г. реализуется национальный проект «Здоровье»;

подарок от государства – единовременное пособие при рождении ребёнка (около 11,00 тыс. руб.); родовой сертификат (введён в действие с 2006 года) закрепил право пациенток на выбор женской консультации и родильного дома, а учреждения, оказывающие помощь будущим матерям, стали получать дополнительную оплату от государства за каждую состоящую у них на учёте беременную (попытка материально заинтересовать медиков и создать конкурентную среду); сертификат на материнский капитал (с 1 января 2011 года – 365,70 тыс. руб.), который можно направить на улучшение жилищных условий, получение образования детьми или формирование накопительной части трудовой пенсии женщины; помощь бездетным парам – экстракорпоральное оплодотворение включено в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи и проводится за счёт федерального бюджета в 11 федеральных медицинских учреждениях; кризисные центры, в которых психологи убеждают женщин отказаться от намерения сделать аборт; приняты два весомых Федеральных закона: «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 N 326-ФЗ и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 N 323-ФЗ, разработана и реализуется «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» в рамках которой предусмотрена модернизация здравоохранения РФ направленная на повышение качества и доступности медицинских услуг, в том числе за счет совершенствования стандартов оказания медицинских услуг6.

Безусловно, залогом качественной медицинской услуги является её унификация на основе единых для всей территории страны порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Обязательность исполнения и единое содержание гарантирует доступную качественную медицинскую помощь для всех территорий РФ.

Порядок оказания медицинской услуги представляет собой определённые требования. Например, как должны быть оснащены медицинское учреждение, кабинет или машина Скорой помощи; сколько человек должны работать в том или ином подразделении, какая норма нагрузки; какова должна быть последовательность лечебно-диагностических мероприятий, куда и когда передавать пациента и т.д. Однако современное состояние здравоохранения не соответствует предъявляемым требованиям, чем более удалено лечебное учреждение от центра, тем больше его материальная и кадровая базы отличны от нормы, что не позволяет выполнять существующие стандарты оказания медицинской помощи и порядки предоставления медицинских услуг.

Стандарт оказания медицинских услуги включает в себя необходимые медицинские манипуляции, применение конкретных лекарств, возФедеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Электронный ресурс, URL: http://www.protown.ru/information/doc/4293.html можность оперативного вмешательства и другие методы лечения и т.д.

Стандарты создаются на базе методических рекомендаций (гайдлайнов, руководств), которые разрабатываются международным/отечественным профессиональными сообществами (ассоциациями) и содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов.

Недостатком современных стандартов является то, что специалисты Минздрава не рассматривают стандарт как минимальный уровень оказания услуги, а рассматривают как минимально достаточный.

Из этого следует, что качественная медицинская услуга, это та услуга, которая обеспечивает лучшие результаты на базе современного уровня знаний и технологий при минимально необходимых тратах. Однако на наш взгляд нужно использовать максимально возможные знания, технологии и ресурсы для достижения положительного результата (выздоровления пациента).

Стандарты и Порядки являются фундаментом Программы государственных гарантий. На базе этих документов создаётся список жизненно важных лекарственных средств, который не «живёт» отдельно от этих документов, он формируется из них.

Кроме того, стандарты и порядки позволяют по каждому законченному случаю оценивать качество медицинской помощи. На этой основе вырабатывается система ранжированной оплаты труда медицинского персонала.

Таким образом, сами медицинские стандарты, не являясь финансовыми документами, приобретают экономическую составляющую и становятся медико-экономическими стандартами.

С точки зрения менеджмента, качество - наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от другого. Под качеством понимают также совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворить установленные и предполагаемые потребности.

Система менеджмента качества это система, эффективная работа которой невозможна без объективной и достоверной информации. Именно такая информация позволяет принимать правильные решения по управлению качеством продукции, процессами, системами и различными видами ресурсов организации. Но для того, чтобы принимаемые решения действительно были правильными, они должны основываться на определенном наборе исходных данных, характеризующих продукцию, процесс или систему управления организации. Получить этот набор данных можно в том случае, если организация систематически применяет инструменты качества.

1.3 Функциональная характеристика существующего инструментария управления качеством медицинских услуг в системе социальной Инструменты качества – это различные методы и техники по сбору, обработке и представлению количественных и качественных данных какого-либо объекта (продукта, процесса, системы и т.п.). Набор методов, который применяется в менеджменте качества достаточно широкий и разнообразный. Он формировался на протяжении всей истории развития менеджмента качества. Все инструменты качества можно сгруппировать по целям их применения:

- инструменты проектирования качества - инструменты управления качеством;

- инструменты контроля качества;

- инструменты анализа качества.

При определении главных индикаторов качества медицинской помощи нужно учитывать, что в понятие качество медицинской помощи входят такие составляющие как:

результативность (медицинская и социальная эффективность);

экономическая эффективность,;

приемлемость;

справедливость.

В Письме Минздрава России от 25.12.2012 №11-9/10/2-5718 во исполнение п.2 Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 г. №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» выделены следующие группы критериев доступности и качества медицинской помощи:

1) общие показатели;

2) показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи 3) показатели деятельности организаций здравоохранения по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной;

4) показатели деятельности медицинских организаций по оказанию скорой, в том числе специализированной медицинской помощи.

Перечисленные критерии должны характеризовать эффективность медицинской помощи с точки зрения:

- медицинского эффекта;

- социального эффекта;

- экономического эффекта.

Для этого необходимо четко определить индикаторы качества, которые должны соответствовать вышеперечисленным критериям, а значит:

отражать наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата;

носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер;

иметь количественное выражение;

возможность рассчитываться на основе сведений, вносимых в медицинскую документацию (карты амбулаторного пациента, карты стационарного больного, рецепты, статистические талоны или др.), в виде исключения при наличии веского обоснования в протоколе следует отмечать, что в медицинской документации необходимо фиксировать дополнительные данные.

При выборе индикаторов качества следует учитывать, что затраты на их определение не должны превышать потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества медицинских услуг.

В клиническом протоколе должен быть представлен ориентировочный нормативный уровень показателя, определяющий минимально приемлемый уровень качества, или несколько различных уровней (например: оптимальный, удовлетворительный и неудовлетворительный).

В качестве индикаторов можно использовать динамику показателей качества жизни больных, при условии, что качество жизни является наиболее важным результатом лечения и измеряется при помощи валидизированных методов.

Индикаторы качества могут быть использованы при экспертизе и оценке качества медицинской помощи в соответствии с установленными процедурами: внутреннем контроле качества со стороны заместителя главного врача по лечебной части и клинико-экспертной работе; внешнем контроле со стороны страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением, уполномоченных по качеству медицинской помощи; на этапе самооценки и внешней оценки медицинских организаций при проведении аккредитации и т.д.

При наличии в организации компьютеризированных информационных систем, целесообразно предусматривать автоматическое определение индикаторов качества и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.

На основании этого можно сформулировать следующие индикаторы качества:

1. Быстрота постановки диагноза.

2. Длительность пребывания больного в стационаре.

3. Количество рецидивов.

4. Количество повторных обращений.

5. Длительность временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста.

6. Потеря трудоспособности в результате инвалидизации и ее причины (тяжесть заболевания, неправильное лечение).

7. Летальность трудоспособного населения.

8. Уровень квалификации медицинского персонала.

9. Доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Существующая система оценки качества медицинской помощи включает анализ показателей статистической отчетности, внешнюю и внутреннюю экспертизу и значительно реже – анализ удовлетворенности пациентов как непосредственных потребителей медицинских услуг.

В связи с меняющейся обстановкой в здравоохранении, внедрением системы медицинского страхования возникла необходимость формирования новых показателей – индикаторов качества медицинской помощи, включающих все перечисленные характеристики.

В клинической практике для организации лечебного процесса и управления используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации, стандарты и протоколы ведения больных.

Одним из разделов клинического протокола ведения больных является выработка ключевых индикаторов качества медицинской помощи, по которым можно было бы оценить уровень качества медицинской услуги и разработать мероприятия по ее совершенствованию.

Индикаторы качества – числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих (структуры, процессов и результатов). Анализ индикаторов качества позволяет разработать способы улучшения качества медицинской помощи.

Для выбора ключевых индикаторов определимся с самим понятием «качество медицинской услуги». Всемирная организация здравоохранения предлагает четыре составляющие понятия качества:

выполнение профессиональных функций;

использование ресурсов;

контроль степени риска;

удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

Одной из основных проблем отечественного здравоохранения является несоответствие государственных гарантий медицинской помощи их ресурсному обеспечению. Безусловно, положительные сдвиги в увеличении финансирования есть, однако для полного соответствия гарантий и ресурсного обеспечения последнее необходимо увеличить в 2–3 раза. При этом проблема заключается не только в недостатке средств, но и в отсутствии адекватных методик определения требуемых объемов медицинской помощи и финансирования. Считается, что данную проблему можно решить на основе формирования стандартов медицинской помощи.

Коллизия права между нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) и Закона № 184ФЗ разрешалась в пользу последнего документа, поскольку по данному вопросу он являлся специальным законом, а Основы – законом общего характера. Однако в мае 2007 г. ситуация кардинально изменилась.

Федеральным законом от 01.05.07 № 65-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О техническом регулировании»» в Закон № 184-ФЗ были внесены изменения и дополнения, в т. ч. был добавлен п. 4 ст. 1, где говорилось, что отныне Закон № 184-ФЗ не распространяется на «отношения, связанные с применением мер по оказанию медицинской помощи (за исключением случаев разработки, принятия, применения и исполнения обязательных требований к продукции, в т. ч. к лекарственным средствам, медицинской технике, пищевой продукции)». В этих условиях Основы становятся основополагающим законодательным актом по вопросам стандартизации в здравоохранении.

В связи с изложенным уместно напомнить, что п. 15 ст. 5 Основ к полномочиям федеральных органов государственной власти относит «установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением». В свою очередь органам государственной власти субъектов РФ п. 3. ст. 6 Основ дает «право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере здравоохранения».

Таким образом, ранее Минздравсоцразвития России при утверждении стандартов могло лишь рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать утвержденный стандарт. Теперь федеральный орган управления здравоохранением имеет право устанавливать стандарты оказания медицинской помощи, обязательные для исполнения.

Недостаток этих стандартов заключается в том что они плохо адаптируются к медицинским учреждениям удаленным от центра, т.е. районные и в большей степени сельские лечебные учреждения не обеспеченны материально так чтобы оказывать медицинские услуги на уровне соответствующем современным федеральным стандартам.

Повышение качества медицинских услуг является острой проблемой в развитии современной системы здравоохранения. Особое внимание уделяют данному вопросу Назаренко Г.И., Чавпецов В.Ф., Полубенцева Е.Н., Царик Г.Н., Линденбратен А.Л. и др. Данная проблема привлекла ученых в связи с переходом в 90-е годы прошлого столетия на принципы страховой медицины. Однако по настоящий момент качество медицинских услуг так и не достигло желаемого уровня, и медицина не стала абсолютно страховой, а совмещает в себе бюджетные и страховые принципы, что негативно сказывается на качестве оказываемых услуг.

В целях обеспечения качественных медицинских услуг в России были реализованы различные целевые программы, направленные на материально-техническое оснащение здравоохранения и повышение квалификации медицинских кадров. Однако, по словам Президента РФ «Лишь 35, процента граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи».

Согласно опросу проводимому «Левада-Центром» в 2012 году по всероссийской выборке городского и сельского населения среди 1601 человека в возрасте 18 лет и старше в 130 населенных пунктах 45 регионов страны (таблица 6). Распределение ответов приводится в процентах от общего числа опрошенных вместе с данными предыдущих опросов. Статистическая погрешность данных этих исследований не превышает 3,4%7.

За последние годы россияне неизменно низко оценивают состояние российского здравоохранения. Число недовольных качеством услуг заметно превышает количество россиян положительно оценивающих работу врачей.

Таблица 6 – Результаты опроса «УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ НЫНЕШНЕЙ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ?» «Левада-Центр»

Как показано в таблице 7, только 15 процентов опрошенных удовлетворены нынешней системой здравоохранения в России, категорически http://www.levada.ru/15-10-2012/otechestvennaya-sistema-zdravookhraneniya-rossiyan-neustraiva недовольны более 60 процентов, не определившихся, довольны они или нет, 22 процента и 2 процента затруднились ответить.

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (53,7%), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 782, 4 тыс. (16,3%)…»8.

То есть из 8 млн. экспертиз почти 10% (782 тыс.) случаев помощи ненадлежащего качества.

К сожалению, последующие материалы ФФОМС представлены в таком виде, что по приведенным в них цифрам вообще трудно делать выводы, но остается надеяться, что сам ФФОМС имеет более точную картину.

Так, согласно справке ФФОМС за первое полугодие 2012 года «По 3,84 млн. страховых случаев проведено 1 665,2 тыс. экспертиз качества медицинской помощи и выявлено 741,5 тыс. страховых случаев, содержащих 829,5 тыс. нарушений»9.

Инструменты качества – это методы и техники по сбору, обработке и представлению количественных и качественных характеристик услуги.

Комплекс методов применяемых в менеджменте качества достаточно широкий и многообразный (рисунок 2).

Недостатком инструментов контроля качества является отсутствие возможности выразить характеристику некоторых объектов в виде количественные показателей. В этом случае для анализа объекта и принятия управленческих решений более эффективно использовать качественные показатели.

Инструменты управления качеством являются разработкой союза японских ученых и инженеров в 1979 г., к достоинству можно отнести Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 июня 2007 г. N 4848/30-3/и «О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году».

Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2006 году».

http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/protect/information возможность графического представления, что облегчает восприятие информации.

Инструменты анализа качества требуют большей подготовки от сотрудников организации, чем инструменты контроля и управления качеством. Часть этих инструментов, оформлено в виде стандартов и является обязательной для применения в некоторых отраслях (в том числе и в здравоохранении).

Инструменты проектирования применяются на этапе проектирования. Некоторые из них требуют глубокой инженерной и математической подготовки, отдельные могут быть освоены за достаточно короткий период времени.

Эффективное управление качеством медицинской услуги невозможно без управления процессами использования медицинских технологий в клинической практике на всех уровнях, в том числе на уровне «врачпациент». Тем не менее, эта сфера долгое время считалась прерогативой врача, и любые вмешательства расценивались как посягательство на свободу клинического мышления и соответственно на интересы больного.

В настоящее время управленцы в системе оказания медицинских услуг не имеют достаточно действенных инструментов для управления лечебно-диагностическим процессом. Менеджеру здравоохранения сложно организовать процесс оказания медицинских услуг, базирующегося на неопределенности результата. Особенно трудно создать эффективную систему контроля, поскольку невозможно точно оценить степень достижения неопределенного результата.

Отсутствие возможности непосредственно контролировать основной производственный процесс привело к тому, что в медицине сложились две параллельных «управленческих» линии, обладающих властью и влиянием:

административная и клиническая. Авторитет высококвалифицированного специалиста (врача) в учреждении здравоохранения чаще более весом, чем авторитет главного врача.

Медицинская услуга оказывается большим числом различных специалистов и требует четкой преемственности и координации, т. е. того же управления. При анализе качества оперативного лечения в американских клиниках выяснилось, что на него оказывает большее влияние число выполненных операций, а не квалификация хирурга10.

В отечественном здравоохранении сложилась ситуация, когда ответственность за результат некачественного лечения в большей степени несет администрация медицинской организации, а не лично врач. Введенный принцип оплаты медицинских услуг, за законченный случай лечения, часВялков А.И., Воробъев П.А. Управление качеством медицинской помощи и клиникоэкономический анализ в ЛПУ // Ж-л Экономист лечебного учреждения, 2012, №9 – С.

3- тично устранил данную несправедливость. Заработная плата врача, зависит от выполнения стандартов оказания медицинской помощи. Однако данная схема оплаты за медицинские услуги, так же имеет ряд недостатков, основным из которых является зависимость оплаты труда не от результата лечения, вылечили больного или нет, а от выполнения стандартов. Врач в России не имеет лицензии, а по сути, и права на медицинскую деятельность, как это принято во всех развитых странах, он «де-юре» не является структурным элементом оказания медицинской помощи. Штрафные санкции приводят к уменьшению финансирования медицинского учреждения и к тому, что администрация вынуждена изыскивать возможность удовлетворения спроса на медицинскую помощь в условиях уменьшенного бюджета.