«Методологические основы работы Школы сахарного диабета (для организаторов сестринского дела) Глава 1 Новая миссия и роль медицинской сестры эндокринологических кабинетов. Возрастание роли, самостоятельности, полномочий ...»

Такие вопросы можно задавать для выявления чувств человека: «Когда вы ели слишком много, что вы думали потом?»

8. Вопросы, прерывающие процесс беседы, позволяющие поразмышлять.

Можно опосредованно прокомментировать консультацию: «Вы полагаете, что я могла обидеть вашего сына тем, как задавала эти вопросы?»; «Не могло ли так случиться, что я стала смотреть на вещи вашими глазами?». С помощью таких вопросов открываются новые возможности для беседы, которые приводят к самостоятельному принятию решений. Однако, использование побуждающих к размышлениям вопросов не так однозначно. В эмоционально неблагоприятной обстановке вопросы такого рода могут вызвать у пациентов беспокойство и неприятные ощущения, поскольку не легко говорить о деликатных вещах и серьезных болезнях.

Неуверенная и осторожная речь снижает угрозу встречных вопросов. Это не дает пациенту и консультанту времени обсудить темы, важные с эмоциональной и познавательной точки зрения. Чтобы дать толчок к размышлениям, важно оказать пациентам эмоциональную поддержку, выражаемую не только в словесной, но и в невербальной форме. С другой стороны, трудно понять, размышляет ли пациент, потому что часто люди не выражают свои чувства словами. Размышление может начаться только тогда, когда пациенты успешно организовали имеющиеся у них эмоции и знания.

Исследования свидетельствуют о том, что медицинские сестры признают, что полученное специальное образование готовит их к передаче пациентам фактической информации, но они не готовы к консультированию по комплексу связанных со здоровьем вопросов. Медицинские сестры сообщали, что им требуются более совершенные навыки общения, предполагающие умение задавать вопросы и слушать пациентов, ободрять их, давать советы и комментировать высказывания.

На практике вопросы и советы - не просто слова, потому что при этом присутствуют невербальные сигналы (элементы человеческого голоса и язык жестов), которые при общении дополняют. Исследований показали, что пациенты оценивают свои контакты по вопросам здоровья с точки зрения межличностных отношений. Например, позитивное невербальное общение посредством глаз и жестов рук создают более благоприятную эмоциональную атмосферу во время консультирования по вопросам здоровья. Кроме снабжения информацией, медицинские сестры-консультанты могут также оказывать эмоциональную поддержку и помочь развить у пациентов навыки размышлений.

Взаимность вращается вокруг чувств и информации, которые люди могут дать друг другу в порядке обмена, но в ней присутствует одна особенность:

компромисс между добрыми чувствами и обязательной информацией, между медицинской сестрой и пациентом. Медицинские сестры могут что-то сделать для пациентов, а пациенты могут сделать кое-что для сестер и самих себя.

Поскольку пациенты могут выбирать, направить ли свои действия на сестру или на себя, они могут навредить себе.

Наиболее успешная работа с пациентом вызывает и стимулирует партнерство между пациентом и медицинской сестрой. В его основе лежит уверенность человека в знаниях, позволяющих активно, и умело решать проблемы здоровья.

Эффективные беседы с взаимообогащением требуют полного участия пациентов и выражения ими любых знаний о здоровье, болезнях, чувствах.

Использование адекватной ситуации в применении той или иной модели обучения пациентов при их консультировании на дому расширяет круг обязанностей медицинской сестры и интенсифицирует ее деятельность.

Так как мы живем в мире языка, то не замечаем силы слова. В последнее годы исследования по гипертонии показали, что одной из причин поднятия кровяного давления является человеческая речь. Один из самых успешных способов достижения длительного контроля над патологически высоким давлением – это изменение диалога, формы общения между людьми.

Многообещающим является выстраивание системы взаимоотношений, которая предлагала бы максимально возможные для личностного саморазвития варианты общения типа модели сотрудничества: врач-сестра-больной – партнеры.

Введенное Г. Лейбницем понятие «модель» как удобная форма знаний о мире, эквивалент многомерного изображения объекта, вполне приемлема к описанию сложных взаимоотношений между врачом-сестрой-пациентом в медицине.

Рассмотрим ожидания сторон данной модели по отношению друг к другу.

«Идеальный» медицинский работник в глазах пациента обладает по схеме Ж. Лакана, 5 факторами, влияющими на процесс взаимодействия медика с больным человеком. К ним автор относит: пол, возраст, национальность, вероисповедание и сексуальную ориентацию.

В соответствии с этим модель «идеального» медика будет такой: существо одного с пациентом пола, за исключением заболеваний уро - генитальной сферы, при которых пациенты в идеале видят врача как лицо противоположного пола. Для лиц с сексуальной нетрадиционной ориентацией вопрос пола медицинского работника индифферентен.

Следующей характеристикой является идеальный возраст. Поскольку профессия врача и медицинской сестры на 80% творческая, а на 20% рукодельная, пациенты хотят видеть опытного медика с разницей в возрасте на 7 ± 2 года больше своего собственного.

За рубежом давно имеется толерантная установка общества и медицинских работников к сексуальной ориентации пациентов. У нас развивать толерантность медицинских работников к больным с сексуальной нетрадиционной ориентацией является задачей.

Два остальных фактора в схеме Ж. Лакана – вероисповедание, и национальность в нашей стране не имеют значения для качества взаимоотношений с медиками. Толерантность в этом вопросе белорусов является объектом зависти коллег за рубежом и предметом гордости за наше законодательство, поскольку Закон «О свободе вероисповедания и религиозных организаций» признан экспертами ООН одним из гуманнейших законодательных актов в мире.

Второй составляющей стороны модели является «идеальный» пациент: с малой осведомленностью в медицинских вопросах; верой и отсутствием сомнений в силах и умениях врачующих его; готовностью беспрекословно выполнять назначения; умением кратко и четко излагать жалобы и проблему;

отсутствием ипохондрии.

Из этого следует, что медики ориентированы на директивный стиль взаимоотношений с больными и не всегда готовы к партнерским отношениям.

На практике, с разной степенью успешности и актуальности, используют модели взаимоотношений с пациентами: патерналистскую, инженерную, коллегиальную, контрактную, каждая из которых в разное время имела свои преимущества и недостатки. Так, устаревшая патерналистская модель, предлагает отношение как родителя к ребенку. При ней медицинский работник берет на себя важные для пациента решения и ответственность, не учитывает актуальный принцип «информированного согласия». Инженерная модель игнорирует межличностный аспект; контрактная широко распространена в мире и получает развитие в наших медицинских фирмах – представляет собой юридический договор, согласно которому благо пациента – приоритет моей профессии.

Еще одна модель – коллегиальная, к ней предстоит создавать предпосылки в виде изменения законодательства и менталитета общества по отношению к профессии медика.

Медицинский работник, осуществляющий обучение ЗОЖ или в «Школе сахарного диабета обязан соблюдать определенные этические нормы делового общения:

1 оставить за порогом лечебной организации свои личные тревоги, человеческие симпатии – антипатии, политические убеждения, нетерпимость, вредные для дела черты характера (конфликтность, высокомерие, брезгливость);

2 вступая в контакт с пациентами, врач и медсестра должны быть понимающими, внимательными, терпеливыми;

3 уметь создать оптимальную психологическую атмосферу, демонстрировать положительные эмоции;

4 быть снисходительным к слабостям, убеждениям, предрассудкам пациентов;

5 иметь располагающий внешний вид;

6 обладать индивидуальными навыками общения: умением слушать, задавать вопросы, проявляя интерес; умением выбирать подходящий канал и время для общения; навыком понимания позиции другой стороны, умение оценить и истолковать вербальное и невербальное поведение собеседника;

7 использовать различные приемы, направленные на выполнение задач, (стороннего наблюдателя, социально-эмоциональной поддержки).

Перспективы для организованной и успешной работы по пропаганде здорового поведения и в «Школах сахарного диабета» прежде всего, в интеграции с другими организациями и ведомствами, например, спортивнооздоровительными структурами.

Следуя стратегии развития здравоохранения в стране, специалисты оказывают реальную помощь и консультирование по вопросам осознанного выбора людьми правильного и полезного поведения в отношении своего здоровья.

Модель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в структуре причин смерти являются главной причиной, составляя 54,8%, опережая несчастные случаи травмы и отравления, онкологические заболевания. В конечном итоге ССЗ приводят к так называемым сосудистым «катастрофам»

(инфаркт миокарда, инсульт). Факторы, способствующие развитию атеросклероза, давно установлены: возраст старше 40 лет, мужской пол, курение, избыточный вес, повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, наследственность.

Среди всех факторов риска СД 2 типа является одним из самых опасных.

Он представляет собой нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, липидного и белкового) и характеризуется дополнительными неблагоприятными факторами развития атеросклероза: гипергликемией, повышенной склонностью к тромбообразованию, нарушением функции эндотелия сосудов. При СД 2 типа наблюдается увеличение содержания в крови агрессивных ЛПНП, способствующих развитию атеросклеротических бляшек, и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), способных удалять холестерин из сосудистой стенки. Установлено, что атеросклеротические бляшки при СД 2 типа склонны к разрывам, поэтому у пациентов часто возникают инфаркты, инсульты, ампутации нижних конечностей. Процесс атеросклероза развивается гораздо быстрее у больных СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания. Известно, что мужчины чаще страдают ССЗ, а женщины до наступления климактерического периода в большой степени «защищены» женскими половыми гормонами. При СД 2 типа картина меняется, женщины любого возраста начинают чаще болеть ССЗ. Из-за высокого риска сосудистых осложнений Американская Кардиологическая Ассоциация причислила сахарный диабет 2 типа к сердечно - сосудистым заболеваниям.

ССЗ развиваются за счет поражения крупных сосудов: коронарных, мозговых, артерий нижних конечностей. Для развития таких хронических осложнений необходимо несколько лет отсутствия компенсации СД.

До последнего времени среди медицинских работников и пациентов сохраняется стереотип о том, что приоритетным в лечении СД 2 типа является компенсация уровня гликемии, в то время как для предупреждения его сосудистых осложнений необходим контроль уровня липидов крови и АД. В настоящее время в практике лечения СД 2 типа сделан акцент на профилактике его хронических осложнений, в том числе, связанных с развитием атеросклероза.

СД относят к «управляемым» (эффективно поддающимся коррекции) факторам риска сердечно - сосудистых заболеваний, в отличие от факторов пола, возраста и наследственности. Международные исследования в области диабетологии подтвердили реальную возможность профилактики сердечно сосудистых осложнений при СД 2 типа [52, 56].

Современное лечение СД предусматривает комплексный подход. С одной стороны, необходимы усилия, направленные на модификацию образа жизни пациента (диета, дополнительные физические нагрузки, борьба со стрессами), с другой – адекватное медикаментозное лечение. Врач, фельдшер (помощник врача), МС и пациент должны стремиться к достижению критериев компенсации липидного обмена при СД [55].

Роль МС в профилактике сосудистых осложнений у пациента СД типа Исследование показателей липидного обмена каждый пациент СД 2 типа должен проходить 1 раз в год (или чаще в процессе подбора дозы препаратов).

Для этого выполняется биохимический анализ крови. Необходимо определение не только уровня общего холестерина крови, но и уровней ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Кровь берут из вены утром натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12—14 часов до исследования, за 72 часа до анализа нельзя принимать алкоголь. Эти нюансы МС обязана довести до сведения пациента.

При отсутствии возможности определения всего липидного спектра (в амбулаторно – поликлинической организации небольшой мощности) определяют уровень общего холестерина. Повышение общего холестерина при СД 2 типа обычно свидетельствует о наличии нарушений жирового обмена, способствующего развитию атеросклероза.

В бланках биохимических анализов крови обычно указаны следующие нормы: ОХС < 5,2 ммоль/л; ТГ < 1,54 ммоль/л для мужчин, < 1,69 ммоль/л для женщин; ХС ЛПВП > 0,9 ммоль/л для мужчин, > 1,1 ммоль/л для женщин; ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л; ХС ЛПОНП < 0,45 ммоль/л.

Однако в настоящее время эти нормы являются устаревшими для пациентов с СД 2 типа.

В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации по лечению дислипидемий (2010г.), у пациентов с СД оптимальными являются значения: ХС < 4,5 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,0 для мужчин и > 1,3 для женщин, ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. У пациентов, имеющих, помимо СД, еще и сердечно - сосудистые заболевания, следует добиваться снижения уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (см. приложение) [55].

Приведенные современные критерии достаточно жесткие, однако они достижимы. Именно при таких уровнях липидов достоверно снижается риск сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений, о чем МС должны знать и уметь пояснить пациенту значение имеющихся показателей для предупреждения осложнений болезни.

Без применения лекарственных препаратов достигнуть поставленных целей практически невозможно. Более того, пациентам СД старше 40 лет рекомендуется принимать лекарственные препараты (статины) независимо от уровня холестерина в крови [55].

Мотивирование пациента на профилактику сердечно – сосудистых осложнений СД На основании результатов обследования пациента МС должна мотивировать пациента на профилактику сердечно – сосудистых осложнений СД. При этом упор необходимо делать только на модифицируемые факторы риска (высокий уровень холестерина, повышение физической активности, отказ от курения).

Не модифицируемые факторы риска: пол, возраст и наследственность не будут способствовать повышению приверженности к лечению, а наоборот, могут способствовать фаталистическому настрою.

Немедикаментозные способы снижения уровня липидов Самым простым и доступным, но часто и самым трудным, является изменение образа жизни. Показатели обмена липидов улучшаются при ограничении потребления насыщенных жиров и холестерина, снижении веса, увеличении физической активности, прекращении курения.

Общие принципы диетических рекомендаций:

-- употреблять свежие овощи, фрукты и ягоды до 300 – 400 гр./сут, молочные продукты с низким содержанием жира, нежирные сорта мяса (индейка, курица, кролик), морскую рыбу (сельдь, хек, камбала, скумбрия), хлеб грубого помола, крупы из злаков. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и инфаркта миокарда;

-- обеспечить количество потребляемого жира, включая растительные жиры, которое не должно превышать 30% от общего суточного количества калорий, причем на долю насыщенных жирных кислот (сливочное масло, маргарины, жирные сорта мяса) должно приходиться не более 10% от этого количества;

-- исключить или резко ограничить продукты «праздничного» стола (алкоголь, выпечка, сладости);

-- объем привычных порций уменьшить приблизительно в два раза.

Снижение массы тела Важным является снижение массы тела до оптимального. Для расчета оптимального веса можно использовать индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг / рост в м. Нормальный показатель находится в пределах 18,5—24,9.

Показатель ИМТ менее 18,5 свидетельствует о дефиците массы тела, от 25 до 30 -- об избытке массы тела, показатель более 30 указывает на ожирение.

Однако у многих пациентов достижение оптимального индекса массы тела невозможно, в таких случаях рекомендуется снизить массу тела на 10 % от исходной и поддерживать её на достигнутом уровне. При снижении массы тела на 10 кг отмечается снижение общего холестерина примерно на 10 %, ЛПНП – на 15 %, триглицеридов – на 30 %, увеличение ЛПВП на 8 %, что снижает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. В настоящее время для оценки избыточной массы тела или ожирения важно измерение объема талии в сантиметрах. В идеале у мужчин она не должна превышать 94 см, у женщин см. Увеличение объема талии у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см – показатель абдоминального ожирения, которое приводит к повышению уровня липидов крови.

Увеличение физической активности Планирование физической активности должно быть согласовано с лечащим врачом и учитывать наличие хронических осложнений диабета, таких как диабетическое поражение глаз, нервной системы, СДС.

Наиболее удобным, безопасным и доступным видом аэробных физических упражнений является ходьба. Для здоровья сердца человек должен проходить 3 км в день (примерно 30 мин.). Следует помнить, что это должна быть ходьба не «вразвалочку», а достаточно быстрым шагом. Как минимум минут в неделю нагрузки средней интенсивности (50-70% максимальной частоты пульса). Регулярные занятия в бассейне (до 3-х раз в неделю) особенно полезны пациентам с избыточным весом, так как снижают нагрузку на позвоночник и суставы.

Отказ от курения Пациентам следует полностью отказаться от курения, которое является сильным фактором развития атеросклероза и является компонентом комплексной терапии СД. При наличии СД эти два фактора усиливают друг друга и поражение сосудов значительно ускоряется. За помощью можно обратиться к психотерапевтам, использовать никотин-заместительную терапию или специальные фармакологические средства.

Нетрадиционные методы лечения дислипидемии Методы немедикаментозного лечения необходимы для коррекции липидов, однако при СД 2 типа самостоятельно они не могут привести к полной нормализации липидов.

Влияние алкоголя на липидный обмен известно. Некоторые исследования показали, что употребление 150 мл/день красного вина способствует снижению смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. Алкоголь в малых дозах может способствовать повышению защитных ЛПВП. Крепкие алкогольные напитки и пиво значительно нарушают углеводный обмен у пациента СД.

Неумеренное потребление алкоголя способствует повышению уровня ТГ в крови, которые уже изначально повышены при СД, развитию и прогрессированию низкой чувствительности к инсулину, лежащей в основе СД 2 типа.

Некоторые пациенты пытаются использовать различные пищевые добавки, народные рецепты. В современной медицине нет научных подтверждений того, что эти средства предупреждают развитие осложнений СД 2 типа. Фитотерапия может быть использована как компонент лечения, но не как самостоятельный метод.

Традиционные методы лечения дислипидемии Помимо нетрадиционных наиболее часто используют апробированные методы снижения уровня липидов крови, чтобы затормозить развитие атеросклеротических бляшек. Полностью они рассосаться не могут, но при активном длительном снижении холестерина поражения сосудов могут уменьшиться, стать более безопасными. Развитие атеросклероза длится годами, рост бляшки занимает от 10 до 40 лет, чтобы замедлить этот процесс, требуются годы лечения. Кроме того, обратное развитие атеросклероза происходит при снижении ЛПНП на 25—40 % от исходного значения и поддержании этого уровня в течение длительного времени. Для этого необходимы специальные лекарственные препараты.

Наиболее часто используемыми препаратами для уменьшения уровня холестерина в крови являются статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин). По словам британского ученого У. Робертса: «Статины при лечении атеросклероза – все равно, что антибиотики при лечении пневмонии».

В аптечной сети нашей страны имеется достаточно широкий выбор препаратов данной группы стоимостью от 12 000 до 90 000 белорусских рублей на месяц.

Препараты данной группы приобретаются за счет самих пациентов и не покрываются государством, как например инсулины. Это является одной из причин редкого использования данных препаратов в стране, т.к. наше население привыкло к рентной советской системе распределения лекарств. Данные стереотипы приносят большой вред самим пациентам, которые не покупают необходимые препараты при наличии прямых показаний. Для возможности улучшения КЖ больной СД должен распределять собственные финансовые средства с учетом расходов на лечение болезни. Как и в других странах мира, пациенты с СД часть собственных средств должны тратить на это заболевание.

Сложной проблемой, которая способствует повышению риска возникновения ССЗ при СД 2 типа, являются высокие значения ТГ в крови.

Гипертриглицеридемия является своеобразной визитной карточной этого заболевания. При отсутствии снижения уровня ТГ при приеме статинов, к лечению рекомендуется добавить фибраты, являющиеся специальными препаратами коррекции ТГ, которые обладают дополнительными свойствами. В частности, они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, подавляют воспаление в сосудах, повышают чувствительность к инсулину.

Современные исследования показывают высокий социально – экономический эффект коррекции уровня липидов при СД 2 типа. Назначение фенофибрата при СД 2 типа снижает уровень не фатальных инфарктов миокарда на 24%, операций аортокоронарного шунтирования – на 21 %, стенокардии на 18% [53]. Фенофибрат значительно замедляет развитие диабетической ретинопатии на 79%, снижает количество ампутаций на 47 %, замедляет прогрессирование поражения почек на 15%, вне зависимости от уровня гликемии и другой сопутствующей терапии [57].

Одним и стандартов лечения больного СД 2 типа является контроль кровяного давления. АД измеряют при каждом визите больного. Если систолическое АД 130 мм рт.ст или диастолическое АД 80 мм рт.ст давление нужно измерить повторно в другой день. Повторные значения систолического АД 130 мм рт.ст или диастолического АД 80 мм рт.ст потдверждают диагноз АГ. Больные СД должны получать соответствующую терапию у специалиста.

Заключение Модель профилактики ССЗ при СД 2 типа включает:

- обучение в «Школе сахарного диабета» с использованием новых технологий базирующихся на современных научных исследованиях по проблеме;

- закрепление полученных пациентом знаний на практике.

Для эффективной профилактики ССЗ при СД необходим ряд организационных действий, включающих:

Привитие новой идеологии жизни с болезнью, касающейся повышения личной ответственности больного за течение и осложнение болезни, вызванные образом жизни и неадекватным лечением. Постепенное изменение рентных отношений «государство мне должно, а я государству ничего не должен» на отношение личной ответственности человека за все, что с ним происходит в здоровье и болезни.

Повышение уровня знаний МС по профилактике ССЗ при СД типа, касающееся определения индивидуальных уровней риска для пациента;

Повышение уровня мотивации и практических знаний самого больного СД 2 типа в «Школе сахарного диабета» по разделу профилактики сердечно – сосудистых осложнений традиционными и нетрадиционными методами. Удовлетворительное самочувствие пациента СД не является критерием отсутствия осложнений и плохо сказывается на уровне КЖ в будущем, о чем его следует постоянно информировать. Эффективное самоуправление и КЖ – основные критерии обучения в «Школе сахарного диабета», которые должны определяться и учитываться как часть лечения.

Предупреждение ССЗ при СД 2 типа основано на дифференцированном походе к пациенту с учетом индивидуальных факторов риска обусловленных образом жизни, позволяющим сделать обучение приближенным к реальной жизни больного и улучшить КЖ. Психосоциальный скрининг и последующее наблюдение за пациентом в «Школе сахарного диабета» включает такие моменты как: отношение к болезни, надежда на лечение и благоприятный исход, эмоции, общее КЖ и обусловленное наличием СД, ресурсы финансовые, социальные и эмоциональные.

Предлагаемая технология профилактики ССЗ при СД 2 типа позволит оптимизировать качество обучения в «Школе сахарного диабета»

путем дифференцированного подхода в обучении пациента в зависимости от уровня знаний, компенсации углеводного и липидного обменов.

В данной главе акцент сделан на новых способах профилактики сердечно - сосудистых рисков с доказанной эффективностью. Лечение дислипидемии при сахарном диабете 2 типа остается сложной медицинской проблемой, требующей введения в программу обучения в «Школе сахарного диабета».

Предупреждение риска для жизни у больных СД СД относится к тяжелому прогрессирующему заболеванию, приводящему к ряду ограничений, осложнений и инвалидности. Тяжелая инвалидность вследствие диабетической «стопы» при неблагоприятном течении заболевания приводят к стойкой утрате не только трудоспособности, но и нарушению самообслуживания. В связи с этим, знание сестрой основных принципов и особенностей подбора кресла- коляски является признаком ее компетентности и обеспечит качество ухода за инвалидом, что также расширяет диапазон ее функций.

Принципы подбора инвалидных кресел- колясок Правильный совет сестра можно дать, только изучив требования к креслу-коляске.

Требования к креслу-коляске Во вспомогательной технике, как правило, нуждаются люди, страдающие тяжелыми физическими недостатками, включающими ограничения подвижности в суставах, костно-мышечные деформации, изменения мышечного тонуса, с ампутацией конечностей. Большинство видов деятельности осуществляется в положении сидя, поэтому пациенту важно обеспечить безопасную и устойчивую позицию с функциональными наилучшими возможностями.

Психологический и физический статус больного при подборе креслаколяски определяется состоянием организма, которое, зависит от факторов окружающей среды. Это следует учитывать при выборе кресла-коляски. В этом вопросе пациент вынужден полагаться на опыт медицинского работника в сохранении здоровья, безопасности и комфорта.

Плохо подобранное кресло-коляска может стать причиной травм, вторичной деформации, вынужденной недееспособности, других осложнений необратимого характера. Специальных требований, предъявляемых к снятию мерок с больного, не существует, однако желательно, чтобы кресло-коляска максимально соответствовала его размерам. Измерения, проводимые в положении сидя, обеспечивают наиболее правильное положение пациента в кресле. При поборе кресла необходимо учитывать анатомические особенности пациента и факторы окружающей среды.

Анатомическими зонами, которым придают первостепенное значение, являются лопатки, седалищные бугры, подколенные области. При пользовании креслом-коляской именно здесь раздражение кожного покрова и нарушение кровообращения приводит к образованию пролежней, представляющих наиболее серьёзные проблемы. Их болезненность и последующее лечение сопряжено с длительной госпитализацией больного.

Для правильного подбора инвалидного кресла- коляски необходимо провести замеры пациента в 6 основных позициях:

1) ширина сиденья;

2) глубина сиденья;

3) длина ног;

4) высота сиденья;

5) высота предплечий;

6) высота спинки.

1. Определение ширины сиденья является самым важным замером. Задача состоит в том, чтобы:

•обеспечить распределение массы пациента по возможно более широкой поверхности;

• предупредить соприкосновение и трение участков тела о боковые стенки, чтобы облегчить перемещение;

•определить максимальную ширину кресла-коляски с расчётом сведения к минимуму проблемы перемещения в дверях, ванной комнате и других ограниченных пространствах.

Измерение проводится сантиметровой лентой через самые широкие участки бёдер или подвздошных костей. К полученной величине добавляется см. При измерении следует учитывать возможности использования больным толстой одежды.

Пример. Размер в наиболее широкой части бёдер или подвздошных костей пациента составляет 40см. В этом случае нормальная ширина сиденья должна равняться 46см. Это обеспечивает дополнительный зазор по 2,5 см с каждой стороны.

Проблемы: сидение слишком узкое или слишком широкое.

Сидение слишком узкое. Объём движений, и степень подвижности при этом будут резко ограничены в связи с затруднением поворотов туловища по оси.

Поскольку масса пациента распределяется по меньшей поверхности, то увеличивается давление на седалищные бугры, что может вызвать вторичные осложнения в виде пролежней.

Сидение слишком широкое порождает трудности физического порядка.

Уменьшается устойчивость кресла, в положении сидя, что сказывается на правильном положении тела. Могут возникнуть трудности при поступательном перемещении кресла вперёд. Для облегчения движения коляски пациент должен будет прибегать к помощи рук.

Увеличение ширины сиденья на 1,25 см может сделать невозможным перемещение через дверные проёмы, посещение туалета и использование общественного транспорта.

Совет: чтобы проверить соответствие размеров пациента и ширины кресла, поместите обе ладони между бёдрами пациента и боковыми стенками.

Руки должны располагаться свободно, не испытывать давления с боков.

2. Определение глубины сиденья. Распределение массы тела на ягодицы и бёдра должно происходить так, чтобы не вызывать избыточного давления на седалищные бугры. Это предупреждает нарушения циркуляции крови и раздражение кожи в подколенной области.

Правило:

Измерение проводят сантиметровой лентой, отмечая расстояние от края ягодицы вдоль бедра до внутреннего сгиба колена. Чтобы получить правильный размер глубины сиденья, от полученной величины отнимают 5см.

Пример. Общая величина составляет 46см, из неё вычтем 5 см.

Глубина сиденья, таким образом, получается 41см.

Проблема: глубина сиденья слишком мала. В этом случае дополнительная масса тела распределяется на ягодицы и бёдра, что усиливает давление на седалищные бугры и смещается центр тяжести. Это увеличивают риск падения пациента вперед при движении коляски.

Проблема: глубина сиденья излишне велика, что может нарушать циркуляцию крови и вызывать раздражение кожи в верхней части икроножной мышцы и подколенной области.

Совет: чтобы кресло по глубине соответствовало размерам пациента, измеряют расстояние между передним краем обивки сиденья или подушки кресла и подколенной областью. Оно должно быть не более ширины 3-4 пальцев, т.е.

приблизительно 3,5 см.

3. Определение длины ног и высоты сиденья должны оценивается вместе.

Задача:

• необходимо обеспечить расположение площадки для ног на уровне 5 см от поверхности пола. Это дает возможность безопасно совершать повороты туловища и плечами. Установление правильной высоты сиденья кресла, исключает нарушения циркуляции крови в этой зоне.

Правило:

Измерение производят от пятки или края каблука, если пациент носит туфли, до уровня бедра. При проведении измерений целесообразно использовать подушечку для сиденья. Как правило, такое приспособление применяется всеми, кто используется инвалидным креслом. Подушка обеспечивает необходимую степень комфорта и снижение давления на кожу.

Проблема: площадка для ног расположена слишком низко. Возникают проблемы передвижения, а повороты туловища и плеч затрудняются и становятся небезопасными. Если стопы будут свисать из-за слишком низкого положения площадки, то вращающиеся колеса могут вызвать повреждения в области лодыжек. Пациент может выпасть из кресла, если площадка заденет за какое-то возвышение.

Совет: проверка соответствия размеров должна обеспечивать минимальное расстояние между поверхностью пола и основанием площадки для ног - не менее 5 см.

4. Определение высоты сиденья.

Цель измерения состоит в том, чтобы:

* предупредить образование зон давления на кожу в области седалищных бугров и подколенной области;

* обеспечить пациенту правильную высоту, позволяющую добиться оптимальных условий перемещения, предохранить его колени от возможного столкновения с различными предметами.

Правило:

Измерение высоты сидения производится путём прибавления 5 см к длине согнутой ноги. Это обеспечит правильное подсоединение площадки для ног при безопасном зазоре от пола – не менее 5см.

Увеличение высоты сиденья на каждые 2,5 см должно сопровождаться увеличением зазора между полом и площадкой для ног. Если для сидения используется полиуретановая подушка, то под давлением нормальной массы тела её объём будет уменьшаться наполовину. Следовательно, если высота подушечки 10см, то под давлением веса высота её уменьшиться до 5см. Замер производится от пола до уровня сиденья. Следует учесть, будет ли пациент использовать подушку для сиденья.

Проблема: сиденье коляски и подставка для ног расположены слишком низко.

Слишком низкое расположение подставки для ног небезопасно для пациента.

Пациента следует усадить повыше, используя подушку, и заново установить подставку для ног.

Проблема: сиденье установлено слишком низко, следовательно, седалищные бугры будут испытывать избыточное давление. Это подходящий вариант использовать подушку, если пациент ею не пользовался.

Проблема: сиденье установлено слишком высоко. Высокое расположение коленей обусловливает неудобство выполнения действий за столом.

Совет: проверка соответствия высоты сидения. Введите без усилия два пальца под поверхность бедра на глубину второго сустава, скользя по поверхности обивки или подушки. Это будет соответствовать 3,75-5см 5. Определение высоты подлокотников.

Правило:

Чтобы помочь пациенту сохранять правильную посадку в кресле и обеспечить равновесие, необходимо провести измерение от поверхности сидения до основания локтя. К полученной величине прибавить 2,5см. На этой высоте устанавливают подлокотники.

Проблема: подлокотники установлены слишком высоко. В этом случае плечи пациента окажутся приподнятыми, что приводит к утомлению мышц. С другой стороны, пациент не сможет использовать подлокотники по назначению, а это приведёт к неустойчивости в положении сидя.

Проблема: подлокотники расположены слишком низко, что мешает пациенту принять удобную позу, станет сутулиться, чтобы опираться предплечьями на подлокотники. Такое согнутое положение может вызвать утомление, нарушать равновесие и оказывать влияние на дыхание, поскольку движения диафрагмы будут ограничены и приведут к ослаблению дыхательной функции.

6. Определение высоты спинки кресла. В последние время при конструировании кресла предусматривается низкая спинка. Высота спинки должна быть отрегулирована в соответствии с физическими недостатками пациента и степенью его активности.

Задача:

Правильная установленная высота и форма спинки будут обеспечивать удобную позу пациента и устойчивое положение его туловища в кресле.

Правило:

При измерении определяется высота от поверхности сидения до подмышечной впадины, при этом руки пациента должны быть вытянуты вперёд и расположены параллельно поверхности пола. Чтобы точно установить высоту спинки кресла с учётом толщины обивки, отнимите от полученной высоты 10см. Это высота обеспечивает минимальную поддержку туловища.

При необходимости полной поддержки туловища измеряют высоту от поверхности сиденья до требуемого уровня поддержки (обычно это уровень плеч, шеи, средней части головы). При необходимости полной поддержки туловища можно подобрать кресло со спинкой, позволяющее откинуться назад, а в некоторых случаях рекомендовать использовать спинку кресла с секционной регуляции высоты. Она позволяет изменять уровень поддержки по мере того, как у пациента восстанавливается функция отдельных сегментов туловища.

Совет: при проверке правильности подбора высоты у спинки кресла для пациентов с минимальными нарушениями функции туловища, четыре пальца левой руки должны свободно умещаться в промежуток между верхним краем обивки кресла и уровнем подмышечной впадины. Это расстояние составляет 10см.

Посадка больного в кресле-коляске Важными условиями устойчивой посадки пациента в кресле является прямое положение позвоночника перпендикулярно расположению таза по отношению к поверхности опоры, вытянутое положение шеи с приподнятым подбородком, а также свободно лежащие, вытянутые вперед руки. Оптимально посадочная поза должна обеспечивать достаточную степень поддержки, устойчивости и комфорта, определяющих улучшение функций и оптимизацию контроля движений. Эта поза должна также нормализовать мышечный тонус и улучшить функцию верхних конечностей.

Оценку посадки больного следует проводить в вертикальном положении, потому что в положении лежа гравитационный эффект по- иному сказывается на мышечном тонусе и позе. Устойчивые скелетно-мышечные деформации невозможно исправить с помощью кресла, но его использование дает возможность предупредить их дальнейшее развитие. По этой причине обследование пациента с целью определения правильности посадки в кресле обычно начинают с области таза.

Положение таза Нарушения, связанные с тазовой областью, включают его наклоны из переднезаднего направления; искривление, при котором одна сторона оказывается выше другой; повороты, при которых одна половина выдвинута вперед больше другой; повышение тонуса разгибательных мышц и ассиметричные деформации, вызванные контрактурами в области бедер и туловища.

Наклон таза назад. Проблема пациента вызвана снижением тонуса мышц спины, повышением тонуса разгибательных мышц и укорочение бедренных связок. Если имеет место укорочение бедренных связок, то в первую очередь необходимо устранить эту проблему для возвращения таза в нейтральное положение, а затем уже рассматривать способы его стабилизации. Если хирургическое вмешательство на связках не показано, можно прибегнуть к уменьшению глубины сиденья кресла, что позволит согнуть колени и опустить их ниже сиденья, либо подсоединить площадку для ног таким образом, чтобы увеличить сгиб коленей. Оба варианта дают возможность переместить таз в нейтральное положение.

Искривление таза связано со сколиозами или дислокацией бедер. Если имеют место устойчивые деформации, то посадка в кресло должна быть адаптирована к ним с помощью специальных приспособлений, корригирующих дефекты пациента.

Когда таз установлен в нейтральную позицию или у отдельных больных приведен в оптимальное положение, тогда можно выбрать способы стабилизации для фиксации этой позиции. Для укрепления таза используют привязные ремни сиденья, бедренные и тазовые ремни, которые могут применяться самостоятельно и в сочетании с передними рамками или клиновидными застежками на кресле, контурными сиденьями или специальными спинками. Привязные ремни сиденья являются самым простым способом фиксации в том случае, когда у пациента имеется наклон таза в заднем направлении без признаков искривления.

Привязной ремень сиденья должен закрепляться в направлении назад и вниз под углом приблизительно 45 ° и проходить ниже верхней ости подвздошной кости. Если линия натяжения проходит выше, это создает опасность увеличения деформации позвоночника. Ремень должен быть надежно закреплен на спинке кресла, уравновешивания действие сил, направленных в противоположную сторону. Если больному нравится вытягивать бедра, сидя в кресле, то можно использовать дополнительно бедренные ремни, закрепленные под углом 90°, которые позволят их удерживать и сохранять нейтральную позицию таза. Привязные ремни сиденья не дают возможности устранить ротацию таза, так как они сделаны из мягкого материала.

В случае значительного повышения тонуса мышц или нарушения движения привязной ремень может вызвать раздражение кожи за счет постоянного трения об него. В такой ситуации следует использовать иные способы фиксации таза.

Положение бедер После определения оптимального положения таза, следующей проблемой, требующей решения, является позиция нижних конечностей. Как правило, связанные с ними нарушения выражаются в повышении тонуса разгибательных мышц, ограничении объема пассивных движений, появлении непроизвольных движений, асимметрии мускулатуры бедер и устойчивых скелетно-мышечных деформаций, сопровождающихся вывихом бедер.

Первичные меры, направленные на уменьшение тонуса разгибательных мышц, должны состоять в удержании таза в оптимальном положении. Для этого используют клиновидные приспособления сиденья, увеличивающие угол сгибания бедер свыше 90 ° в качестве способа уменьшения напряжения разгибательных мышц. При выборе посадочной позы угол между сиденьем и спинкой кресла должен быть рассчитан на любые формы ограничения сгибательных движений в тазобедренном суставе. Попытка усадить больного в кресло, требующее более значительного сгибания бедер, приведет к повороту таза кзади и, как следствие, вызовет повышение давления и повреждение кожи под костными выступами таза и позвоночника. Посадка больного с наклоном таза кзади вызовет компенсаторное развитие кифоза позвоночника с последующим ухудшением положения головы и верхних конечностей под влиянием силы тяжести.

При наличии устойчивой скелетно-мышечной деформации бедер наилучшим решением для оптимальной посадки могут быть выпукло-вогнутые поверхности кресла, повторяющие контуры больного и обеспечивающие максимальный контакт с поверхностью тела. Эта система, которая разрабатывается индивидуально для каждого пациента, с учетом формы его туловища и таза, увеличивает устойчивость положения больного и уменьшает возможность повреждения кожных покровов, обусловленную давлением.

Положение коленей Частью общей проблемы, обусловленной повышением тонуса разгибательных мышц, являются трудности, связанные с разгибанием коленей.

Они могут быть разрешены путем поиска наиболее удобного положения тела и бедер, как рассмотрено выше. Если затруднения при разгибании коленей умеренно выражены и носят перемежающий характер, может быть рекомендована система крепления дистальных отделов конечностей с помощью ремней. Их бывает достаточно для нормализации положения конечностей и профилактики повреждений. Если имеет место значительное повышение тонуса мышц или нарушение движений, использование дистальных ремней может вызвать травматические повреждения. При стойкой деформации коленей в положении разгибания, которая исключает их фиксацию до 90°, следует использовать систему посадки, которая обеспечит поддержку всей нижней конечности с учетом существующих ограничений.

Положение стоп Увеличение тонуса разгибателей голеностопного сустава, непроизвольные движения стоп или устойчивые скелетно-мышечные деформации стоп могут потребовать дополнительных приспособлений, помимо подставок для ног, имеющихся в кресле. Для этого можно использовать пяточные петли, голеностопные крепления под углом 45° или восьмиобразные ремни.

В случае непроизвольных движений, выраженных в резкой форме, лучше заменить подставки для стоп, прикрепленные к креслу, на хорошо изолированные приспособления из мягкой ткани.

Положение позвоночника и туловища Снижение тонуса мышц туловища приводит к искривлению позвоночника. Пациенты при этом могут прибегнуть к произвольному способу стабилизации позы для выравнивания плеч и фиксации шеи, что, в свою очередь, ограничит функциональную подвижность головы и верхних конечностей. Задняя спинка кресла, служащая опорой туловища, может быть плоской или иметь контурную форму, в зависимости от потребности больного.

Для обеспечения функционального оптимального разгибания необходимо, чтобы естественное вертикальное положение позвоночника, включая поясничные и шейные лордозы, было сохранено или восстановлено, если возможно. Для сохранения кривизны позвоночника в поясничной области часто используют поясничные подушечки или валики. В условия сниженного тонуса мышц эти приспособления будут обеспечивать необходимый изгиб поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника путем фиксации межпозвонковых суставов в слегка разогнутом положении, что увеличивает устойчивость позвоночника.

Искривления позвоночника по типу кифоза наблюдается достаточно часто.

Сгибательный кифоз может быть компенсирован благодаря наклону назад. Для того, чтобы обеспечить расположение туловища по средней линии, как правило, необходимо латеральные поддерживающие приспособления. Они должны жестко крепиться к креслу и плотно прилегать к поверхности таза, чтобы обеспечить оптимальную позицию.

Лица, которым необходима поддержка, в положении сидя нуждаются в применении приспособления спереди, предупреждающие наклоны вперед. Для этого используют поддерживающие системы типа «бабочка», «жилет», другого типа. Если система передней опоры включает ключевые ремни, они должны крепиться к самостоятельной основе, а не к привязному ремню сиденья.

Использование ремня сиденья не обеспечивает безопасной прочности крепления плечевых ремней, а это, в свою очередь, может повлиять на посадочную позу и нарушить функции больного. Если больной не нуждается в передней системе контроля для предупреждения наклонов, то в качестве минимальной поддержки при транспортировке следует использовать горизонтальный ремень, расположенный на уровне мечевидного отростка.

Положение головы Для обеспечения оптимального положения головы пациента ему создают поддержку при выполнении жизненно важных функций (кормление, умывание).

Смысл фиксации состоит в том, чтобы облегчить ему эту задачу. При этом учитывают удобство приема пищи, обеспечение обозрения, комфорта, целостности кожных покровов, внешнего вида и социальных контактов.

Приступая к нормализации положения головы, следует добиться устойчивой посадки пациента с оптимальной позицией таза, туловища и плеч.

Минимальная степень поддержки целесообразна при осуществлении транспортировки больного, когда используют плоские по форме, снабженные подушечками и укрепляемые сзади съемные приспособления, применяемые только при транспортировке.

Переразгибание головы наблюдается довольно часто. Обычно это состояние лучше всего поддается контролю за счет обеспечения оптимальной позиции позвоночника, передней поддержки туловища, опускания плечевого пояса без его растяжения, а также поддержки головы в затылочной области.

Если адекватное расположение головы не может быть достигнуто с помощью заднего и латерального упоров, то следует использовать целостный шейный упор по типу воротника, обеспечивающее шее выпрямленное положение.

Для оптимального уровня ориентации при индивидуальной деятельности кресло должно иметь механизм изменения наклона на 10-15°. Такой вариант позволит осуществлять наклон пациента при постоянной величине угла между сиденьем и спинкой кресла. Больным, которые проводят в кресле значительную часть времени, такой механизм позволит измерять распределение весовой нагрузки, уменьшать зависимость от систем передней грудной стенки и увеличивать безопасность при транспортировке за счет устойчивости туловища и положения головы.

Особые варианты положения сидя Больным с ампутированными нижними конечностями используют несколько иные подходы. В нормальном положении сидя ноги играют роль «якоря», удерживающего бедра на сиденье. Пациенты, перенесшие ампутацию ног выше коленей, должны сидеть таким образом, чтобы компенсировать потерю веса, вызванную потерей конечностей.

Сидя на плоской горизонтальной поверхности, пациент будет соскальзывать вперед по сиденью, распределяя давление на спину, ягодицы и бедра. Чтобы предупредить подобное смещение тела вперед, следует использовать контурированные сиденья, как в горизонтальном направлении, так и в направлении скольжения вперед.

Задние колеса должны располагаться на одном уровне с плечами, в этом случае продвижение будет облегчено. Чтобы предупредить наклоны кресла и предать ему устойчивость, передняя рама должна быть опущена и установлены передние ролики и противонаклонные колеса.

Падение инвалидов с кресла - коляски может привести к травме позвоночника, поэтому сестра, осуществляющая патронаж, должна быть готова к консультации такого рода.

Посадка пациентов с травмами спинного мозга. Сразу после травмы больные с повреждением спинного мозга не имеют ортопедических осложнений. Однако спастические проявления, нарушения тонуса мышц и не использование поддерживающих приспособлений могут очень скоро вызвать осложнения. Почти у всех больных в положении сидя обнаруживается наклон таза кзади. Такая поза обеспечивает относительную устойчивость туловища, необходимую для функциональной активности. Осложнения проявляются только через несколько лет, когда у пациента появляются боли в спины.

Сколиоз представляет собой типичную проблему для лиц с высоким уровнем поражения, так как у них нарушен мышечный тонус, определяющий положение позвоночника и противодействующий силам тяжести.

Особого внимания в плане предупреждения сколиоза требуют юные пациенты с травмами спинного мозга, продолжающие расти, а также больные с парезом большой мышцы бедра и спастическими явлениями в области туловища.

Профилактические меры включают в себя тщательный уход за кожей, частое и регулярное положения тела, использование мягкого сидения, а также исключение травм при пересадке больного на кресло или при каких-либо других перемещениях.

Цели, достигаемые при придании больному положения сидя:

Нормализация тонуса: в большинстве случаев это подразумевает снижение повышенного тонуса мышц сгибателей и разгибателей. Существует несколько вариантов нарушения тонуса, поэтому каждый больной должен оцениваться индивидуально для определения самого подходящего положения для устранения гипертонуса мышц.

Предупреждение, оказание поддержки или приспособление к деформации: на ранней стадии выздоровления задача состоит в том, чтобы придать больному такое положение в кресле, которое предупреждает образование деформации. Со временем, а порой очень скоро, деформации, связанные с положением тела, приобретают устойчивый характер. Тогда посадка больного должна обеспечить ему поддержку или адаптацию к деформации.

Предупреждение образования пролежней: при выборе положения больного в кресле особое внимание требуется обратить на предупреждение образования пролежней. Они возникают из-за снижения чувствительности, обусловленной СД, вследствие нарушения подвижности больного.

Увеличение самостоятельности больного в таких проявлениях, как независимые движения, кормление и внешние связи. Выпрямленное положение пациента позволяет ему использовать сохранившуюся функцию верхних конечностей для манипулирования выключателями, ручками, различными приспособлениями и столовыми приборами.

Предупреждение деформаций или приспособление к ним. В период реабилитации все усилия должны быть направлены на, то чтобы придать телу правильное положение. Придание правильного положения пациента в кресле, предусмотренного еще в остром периоде ухода за больным, способно предупредить образование некоторых ортопедических деформаций.

Спастическое состояние, наклон таза кзади как фактор устойчивости при какихлибо действиях – все это способствует развитию деформации. Если деформации сформировались, тогда выработка посадочной позы пациента является приспособлением к ним.

Обеспечение самостоятельного передвижения. Для людей, привыкших быть здоровыми и свободно передвигаться, проблема сохранения возможности перемещения представляет исключительную важность. Она может решаться с помощью кресла ручного управления или же кресел с использованием электроприводов, что зависит от внешних условий и уровня поражений.

Улучшение физиологических функций организма. Вертикальное положение пациента активизирует функцию мочевого пузыря и кишечника, а также кардиопульмональной системы.

Больные с различным уровнем поражения могут пользоваться в одних случаях креслом-коляской с ручным управлением, в других вынуждены полагаться на электрическую модель.

Немаловажно удовлетворение социальных потребностей пациента.

Если пациент хочет продолжать свои занятия в школе или институте, то лучшим вариантом для него будет кресло с электрическим приводом. Если же общественные потребности невелики, то приемлемым остается кресло с ручным управлением. На принятие окончательного решения могут оказывать влияние такие особенности, как уход за больным в сельской местности и требования транспортировки.

Предупреждение образования пролежней Первые профилактические меры, направленные на предупреждение пролежней проводятся в любом периоде, когда больной находится в постели. В это время важно правильно подобрать матрас и следить за сменой положения больного в постели.

Использование подушек позволяет добиться правильного распределения нагрузки веса тела и устраняет избыточное давление на отдельные участки. Они также обеспечивают стабильное положение туловища, которое необходимо для деятельности верхних конечностей. Выбор размера и формы подушек немаловажно для обеспечения пациенту возможности выполнять определенные виды действий, такие как перемещение с места на место или занятие физкультурой. Однако главной целью остается предупреждение пролежней.

Общие положения, которыми следует руководствоваться при выборе подушки:

1.Уровень поражения.

2.Количество времени, проводимое пациентом в кресле-коляске 3.Виды деятельности, осуществляемые больным в кресле-коляске.

4.Поддержание равновесия туловища.

5.Факторы окружающей среды, включающие характер климата, местность, температуру.

6.Степень активности и самостоятельности пациента.

7.Наличие пролежней в прошлом.

8.Телосложение и пол больного, поскольку худые пациенты мужского пола более предрасположены к пролежням.

9.Способность пациента самостоятельно менять положение, чтобы сместить центр тяжести.

10.Соблюдение гигиенических требований.

11.Особенности кресла-коляски: сиденье или спинка наклонные, кресло с ручным или электрическим управлением.

При выборе инвалидного кресла-коляски пациент, таким образом, полагается на опыт специалистов, чтобы сохранить здоровье, безопасность и комфорт. Желательно, чтобы пациент находился в инвалидном кресле, максимально соответствующем его размерам. Если нет кресла – коляски, то следует воспользоваться стандартным стулом с жесткой спинкой и сиденьем.

Средства малой механизации, методы и медикаментозные средства могут со временем меняться, однако принцип раннего начала предупреждения осложнений, базирующийся на патогенезе их развития, остается неизменным.

МС, преподающим больным основы предупреждения ранних и поздних осложнений СД в «Школе сахарного диабета», стоит запомнить и чаще использовать тезис о том, что повторение – мать учения.

В связи с тяжестью болезни могут встречаться ситуации протеста в форме суицидальных попыток и самого насильственного, преждевременного ухода из жизни больного СД. МС, длительно работающим с пациентом, больным СД, будут полезными знания по профилактике этого явления.

Существуют четыре главные категории суицидов:

В основе эгоистического суицида лежит отчужденность. Больные СД подростки более склонны к такому виду ухода из жизни, если предоставлены сами себе, у них малая зависимость от близких людей, они предпочитают одиночество.

Совершенный ради определенной цели – подросток тесно связан с другими людьми, коллективом и готов пойти ради него на все. Например, летчики-камикадзе времен второй мировой войны или люди-смертники, совершающие теракты по всему миру, чтобы привлечь внимание к какой-либо проблеме (Чечни, например). Встречается редко у этой категории больных, как и следующая разновидность.

Фатальный уход – вызывается чрезмерно строгим контролем над личностью и свободой больного. Жертва не видит перед собой будущего, не может терпеть действительность, считает, что жить больше невозможно. Эти подростки чаще всего психически неуравновешенны.

Аномическое самоубийство совершают люди, не умеющие рационально справиться с трудностями, они видят выход в лишении себя жизни. Такое происходит, когда внезапно меняется отношение человека с обществом при возникновении СД.

Например, у прилежного ученика случается ряд срывов по одному из предметов, а учитель не смог или не захотел поддержать его.

Существует также отдельный вид самоубийств, когда человека вынуждают покончить с собой. На неокрепшие умы часто влияют секты (45% самоубийств), экстремистские общества (22%).

Опытные психологи знают методы воздействия на психику больного СД по предотвращению мыслей о самоубийстве.

Задачей МС и окружающих больного людей становится раннее распознавание подобных намерений. На подобные действия больного СД чаще всего толкают лично-семейные причины: неизлечимая болезнь, ожидание преждевременной смерти, одиночество, ограничения и ожидаемые моральнобытовые трудности, обусловленные болезнью.

Известны внешние и внутренние факторы повышенного суицидального риска.

К внешним факторам относят неизлечимые соматические или психические заболевания и пограничные состояния, а также экстремальные условия жизни или работы.

Внутренними факторами суицидального риска у больных СД могут стать неадекватная самооценка; отсутствие целей и интереса к жизни; особенности характера; сниженная способность к эмоциональным нагрузкам.

Выявление реального суицидального риска у подростков, больных СД предполагает знание причин, не ведущих к суицидальным попыткам, к которым следует апеллировать в работе с детьми. Это выраженная эмоциональная привязанность, родственные обязанности, чувство долга и чести, зависимость от общественного порицания суицида, внимание к своему здоровью, представление о неиспользованных возможностях, наличие эстетических критериев мышления, философское осмысление конфликта. Эти же факторы со знаком минус могут увеличить риск суицида. Внимательность окружающих может предотвратить гибель такого подростка.

Люди, взаимодействующие с больными СД, склонными к прерыванию жизни до срока, обязаны знать признаки суицидального поведения. Особенно это важно в работе с подростками, имеющими психиатрические, онкологические или иные неизлечимые болезни:

Склонность к уединению и отчуждению, уход в себя. Это стремление естественно для любого, но глубокое и длительное – это состояние может быть сигналом.

Привередливость и капризы, если не вызваны самочувствием, погодой, усталостью, неурядицами. Если ежедневно настроение больного СД колеблется между возбуждением и упадком, то есть причины для тревоги.

Плач без причины, безнадежность, тревога, депрессия, замкнутость, уход в себя маскируются, поэтому долго незаметно перемен в поведении.

Помогает открытый разговор с близкими людьми или консультация психолога.

Агрессивность – вспышки раздражения, гнева, ярости, жестокости с целью обратить на себя внимание. Осуждение и неприязнь окружающих усугубляют положение.

Нарушение аппетита у больного СД может быть вызвано не только колебаниями уровня гликемии, но и связаны с разрушающими личность мыслями.

Раздача подарков, своих вещей – прямой предвестник грядущего несчастья.

Проблемы со сном, апатия, психологическая травма, перемены в поведении, резкие изменения во внешности. Когда сдержанный, замкнутый, молчаливый человек начинает много шутить, болтать, смеяться, стоит присмотреться к нему. Усиление пассивности, безразличия к людям и жизни – тоже тревожные симптомы.

Побеги из дома и угроза как прямое предупреждение о готовящемся самоубийстве. Надо проявить выдержку, предложить помощь. Нельзя допустить черствость и агрессию.

Активная подготовка больного СД (собирание лекарств, посещение кладбищ, разговоры о смерти, записки о самоубийстве, рисунки с гробом, крестом в черном цвете, отображающие жестокость, особенно направленную на себя).

Утрата интереса к любимым занятиям, членство в какой – либо секте.

Мысли о самоубийстве проявляются в таких высказываниях больных СД подростков: я никому не нужен; меня никто не любит; не хочу никого видеть; жизнь не имеет смысла. Или: я вас навестил в последний раз; вы со мной больше не увидитесь; я не могу выносить этого; я умираю; я не хочу Страх есть у каждого, но многие находят себе цель в жизни, не боятся окружающего мира.

Большинство подростков, думающих о самоубийстве, не хотят умирать.

Самоубийство рассматривается ими как способ получить, например, внимание, любовь, или освободиться от проблем, вызванных болезнью, от чувства страха, отчаяния, неверия в завтрашний день.

Таким образом, медицинские работники, социологи и просто неравнодушные люди должны ориентироваться в возможных мотивах к совершению насилия над собой и сложной проблеме предупреждения самоубийств у подростков, больных СД. Знания категорий самоубийств, типов личности высокого суицидального риска, а также ошибочных общественных суждений по поводу суицидов помогут в своевременном распознавании и квалифицированной помощи страдающим подросткам.

Особое внимание в общении МС должны обращать на сигналы, идущие от пациентов, склонных к суициду. Они могут быть поведенческими и словесными.

Поведенческие сигналы проявляются: в повышенной эмоциональной напряженности больного; в реакциях тревоги, апатии; в стремлении к глубокому уединению от родственников, друзей; в неожиданном приведении в порядок или возвращении книг, документов, в дарении вещей безо всяких объяснений; в предпочтении к черно-желтым цветам в одежде, в ношении амулетов черно-желтого цвета.

Окружающие не должны оставлять такого подростка одного. Можно сказать, что уход из жизни, в силу его важности, лучше отложить на время и спокойно его обдумать, что жизнь человека очень ценна и в ней нуждаются близкие, родные. Такая фраза повышает самооценку больного подростка и его ответственность.

В большинстве случаев причиной депрессии могут быть фатальные хронические заболевания, конфликты с родителями, тяжелые утраты, потери близких друзей, незапланированная подростковая беременность, несчастная любовь, сочетание депрессии с физическим недугом.

В общественном сознании существуют устойчивые заблуждения, препятствующие спасению жизни людей из группы риска по суициду.

Больные, говорящие о самоубийстве, никогда не осуществят его на деле.

На самом деле 4 из 5 жертв не раз подают сигнал о своих намерениях, но их часто просто не слышат.

Самоубийство происходит внезапно, без предупреждения.

Это не так. Существуют сигналы, выражающие внутреннюю борьбу человека между жизнью и смертью.

Люди с риском суицида постоянно думают о смерти.

Чаще люди в смущении, они хотели бы жить, но не знают как. Позывы к смерти у них кратковременны.

Улучшение после суицида означает, что угроза самоубийства миновала.

На самом деле это самый зловещий симптом, если предыдущая попытка была неудачной, то вторая может стать «благоприятной».

Суицид – наследственная болезнь или у умственно неполноценных людей.

Подтверждений этому нет.

люди не хотят принимать помощь окружающих.

На самом деле разговоры, угрозы и попытки осуществить суицид есть «крик души», способ обратить на себя внимание людей.

Помощь МС в предотвращении суицидального поведения у больного СД.

Постарайтесь распознать признаки грядущей опасности. Это суицидальные угрозы, депрессии, значительные изменения поведения, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным. Поскольку депрессия часто связана с суицидами, то МС обязана на первой стадии заболевания распознать риск недуга, чтобы вовремя принять меры: направить к врачу, проконсультировать у психолога.

Примите больного СД как личность. Человека следует осторожно расспрашивать, чтобы получить ясное представление о глубине депрессии, насколько он переживает, пребывает ли в состоянии отчаяния, безнадежности.

Не считайте, что он не способен и не сможет решиться на самоубийство.

Действуйте в соответствии с собственными убеждениями.

Установите заботливые взаимоотношения. Тому, кто чувствует себя бесполезным и нелюбимым, забота и участие отзывчивого человека являются мощным ободряющим средством. Подчеркивайте временный характер проблем – признайте, что его чувства очень сильны, проблемы сложны – узнайте, чем вы можете помочь, поскольку вам уже доверяют.

Будьте внимательным слушателем. Больные СД из группы риска особенно страдают от чувства отчуждения, в силу чего не готовы принять советы. Больше всего они нуждаются в обсуждении своей боли. Можно оказать неоценимую помощь, выслушав слова, выражающие чувства человека, будь то печаль, вина, страх или гнев. Просто молча посидите с ним, это явится доказательством заинтересованного и заботливого отношения.

Выслушивайте – «Я слышу тебя». Не пытайтесь утешить общими словами типа: «Ну, все не так плохо», «Тебе станет лучше», «Не стоит этого делать».

Дайте человеку возможность высказаться. Задавайте вопросы и внимательно слушайте.

Обсуждайте – открытое обсуждение планов и проблем снимает тревогу.

Не бойтесь говорить об этом – большинство людей чувствуют неловкость, говоря о самоубийстве. Не стоит отрицать или делать вид, что такая тема не существует. Будьте внимательны к косвенным проявлениям. Даже каждое шутливое упоминание о суициде больным СД следует воспринимать всерьез.

Не спорьте. Сталкиваясь с суицидальной угрозой, не проявляйте агрессию. Если присутствуете при разговоре о самоубийстве, постарайтесь не выражать потрясения тем, что услышали.

Задавайте вопросы. Лучший способ вмешаться в кризис — это задавать вопросы, например: «Ты думаешь о самоубийстве?» или «С каких пор ты считаешь свою жизнь безнадежной?». Согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться с вами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, испытывающего боязнь осуждения.

Не предлагайте неоправданных утешений. Суицидальные подростки с презрением относятся к замечаниям типа: «Ничего, у всех есть такие же проблемы, как у тебя». Эти выводы минимизируют, уничижают их чувства и заставляют ощущать себя еще более никому не нужными людьми.

Предложите конструктивные подходы. Вместо того чтобы говорить человеку: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», - попросите его поразмыслить об альтернативных решениях, которые еще не приходили ему в голову. Важная задача профилактики суицидов у больных СД состоит в том, чтобы помочь определить источник дискомфорта. Это трудно, поскольку «питательной средой» суицида является секретность. Потенциального самоубийцу следует подтолкнуть к тому, чтобы он идентифицировал проблему, как можно точнее определил, что ее усугубляет. Отчаявшегося человека необходимо уверить, что он может говорить о чувствах без стеснения, даже о таких отрицательных эмоциях, как ненависть, горечь или желание отомстить.

Если больной все же не решается открыть свои сокровенные чувства, то, возможно, удастся подтолкнуть его к этому, заметив: «Мне кажется, вы очень расстроены. Если кризисная ситуация определена, выясняют, как человек разрешал сходные ситуации в прошлом, что может быть полезным для разрешения настоящей проблемы.

Постарайтесь выяснить, что остается позитивно значимым для больного.

Следите за глазами, отметьте, когда появляются признаки эмоционального оживления, когда было самое лучшее время в его жизни.

Вселяйте надежду. Когда беспокоящие скрытые мысли выходят на поверхность, беды кажутся менее фатальными и более разрешимыми. Надежда помогает человеку отойти от мысли о самоубийстве. Надежда не может строиться на пустых утешениях, а должна исходить из реальности. Основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко.

Оцените степень риска самоубийства. Если человек с депрессией дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что не расстался бы, то сомнений в серьезности ситуации не остается. В этом случае лекарства, оружие или ножи следует убрать подальше.

Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска. Оставайтесь с ним как можно дольше или попросите кого-нибудь побыть с ним, пока не разрешится кризис или не прибудет помощь. Можете заключить так называемый суицидальный контракт - попросить его связаться с вами перед тем, как он решится на суицидальные действия, чтобы еще раз обсудить возможные альтернативы поведения. Такое соглашение может оказаться весьма эффективным.

Обратитесь за помощью к специалистам. Надежным источником помощи являются семейные врачи или психотерапевты. Они хорошо информированы, могут правильно оценить серьезность ситуации и направить подростка к знающему специалисту. Не следует недооценивать помощь психиатров или клинических психологов. Во время психотерапевтической консультации отчаявшиеся больные глубже раскрывают свое страдание и тревоги. Иногда единственной помощью человеку, склонному к суициду, становится госпитализация его в психиатрическую больницу. Промедление может быть опасным.

Важность сохранения заботы и поддержки. Если критическая ситуация и миновала, то специалисты или семьи не могут позволить себе расслабиться.

Самое худшее может и не быть позади. Ситуация не разрешится до тех пор, пока суицидальный человек не адаптируется в жизни.

Медицинские работники, социологи и просто неравнодушные люди могут предупредить суицид у обозначенной категории больных. Знание МС видов самоубийств, типов личности, наиболее склонных к этому, поможет оказать квалифицированную помощь этим страдающим.

Новая миссия МС заключается в расширении самостоятельности и следующей за этим ответственности в пропаганде новой идеологии здоровья, осуществляемой в «Школе сахарного диабета». Новое содержание и оптимизация труда МС приводит к выигрышу в виде повышения КЖ отдельных категорий пациентов.

Минимальный объем клинических знаний для обеспечения сестринского ухода за больным СД обеспечивает им возрастание КЖ.

Методологические основы сестринской педагогики полезны для практики работы «Школы сахарного диабета», поскольку оптимизируют преподавание, а также взаимодействие в модели «врач – сестра – больной – партнеры».

Новым в этом издании является акцент на предупреждение ССЗ при СД типа, который дает значительный социально – экономический эффект и повышает качество жизни больного Следуя стратегии развития здравоохранения в стране, МС оказывает существенную помощь, используя такую модель обучения пациентов в «Школе сахарного диабета» как консультирование на дому. При этом ее профессионализм во многом обеспечивает не только качество, но и саму жизнь больного СД, поскольку предупреждает риск для его жизни.

Методика программно-целевого обучения в «Школе сахарного диабета»

помогает рассмотрению основных проблем организации сестринской деятельности и полезно для практики общественного здоровья в целом.

Совместные усилия семьи, общества, системы образования и здравоохранения могут привести к выполнению важной задачи: обучению больных СД новой идеологии компенсации болезни, базирующейся на осознанном поведении по его укреплению.

Представленные подходы к новой роли и полномочиям МС согласуются с международными документами и принципами. Научные исследования доказали эффективность проводимых административных и организационных мероприятий в системе эндокринологической помощи при СД. Задачей МС в работе с больными СД является завоевание доверия пациента через искреннее желание помочь. Одной из маленьких капелек в храм сохранения здоровья и поддержания КЖ больным СД является необходимый труд МС эндокринологической помощи. Ее энтузиазм, находчивость и профессионализм как педагога способны поддержать больных СД, ибо «главное можно увидеть только «глазами сердца» (Антуан де Сент-Экзюпери).

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица калорийности пищевых продуктов Пирожные, торты, печенье, кексы Наименование продукта Картофель и картофельные блюда шт среднего размера) Фрукты (свежие) половина большого) Птица Колбасы Мясо Рыба | Пищевые жиры, масла, яйца Наименование продукта Напитки Крупы (в сухом виде), мука Кондитерские изделия Сыры жирности Наименование продукта сливочный, тильзитер) 30% жирн.

сливочный, тильзитер) 45% жирн.

Молочные продукты Критерии диагностики нарушений углеводного обмена (ВО31999) Норма Нарушение гликемии натощак Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет Критерии компенсации липидного обмена при СД 2 типа (АДА* 2010) Показатель упациентов холестерин *АДА – американская диабетическая ассоциация Критерии компенсации диабета (ВО31999)