«Методологические основы работы Школы сахарного диабета (для организаторов сестринского дела) Глава 1 Новая миссия и роль медицинской сестры эндокринологических кабинетов. Возрастание роли, самостоятельности, полномочий ...»

Т.В. Матвейчик, И.К. Билодид, А.А. Романовский

Методологические основы работы

«Школы сахарного диабета»

(для организаторов сестринского дела)

Глава 1

Новая миссия и роль медицинской сестры эндокринологических

кабинетов.

Возрастание роли, самостоятельности, полномочий медицинской сестры

(МС) на основе справедливости и доступности для каждого человека помощи

вне зависимости от уровня доходов, места жительства и социального статуса положены в основу реформирования сестринского дела, как одного из фрагментов целостной картины изменений в системе здравоохранения.

Последовательная система действий в отрасли отражена в Программе развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 гг. [13,22].

Свой вклад в ее реализацию МС могут внести за счет использования современных форм предоставления помощи, технологий лечения и профилактики осложнений у больных сахарным диабетом (СД).

В Национальной Программе демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 годы [14,41] учтены основные тенденции медикодемографических изменений, которые способны изменить современные способы и этапы ее оказания.

Поставленные этим документом задачи снижения смертности от СД на 10%, уменьшения прогрессирования хронических осложнений на 20% являются достижимыми в результате комплексных усилий организаторов, врачей, сестер и больных.

Известно, что качество и доступность приема для первичных больных СД эндокринологом в настоящее время не всегда соответствует требованиям нормативных документов [11]. Причины такого положения состоят, на наш взгляд, в первую очередь в низкоэффективном труде МС на эндокринологическом приеме в амбулаторных учреждениях. Как показывает практика, этому способствует также перегруженность эндокринолога на приеме, когда при нормативной нагрузке в 580-600 человек в месяц эта цифра возрастает на 45-50%. Это ухудшает доступность, своевременность и, следовательно, эффективность специализированной помощи.

Одним из путей решения данной проблемы является расширение полномочий МС эндокринологического кабинета, регламентированное приказом комитета здравоохранения г. Минска от 06.04.2006 №200 «Об утверждении типовой должностной инструкции среднего медицинского персонала эндокринологических кабинетов городских поликлиник».

В нем предписывают ведение самостоятельного приема больных группы диспансерного учета согласно требованиям и технологиям сестринского процесса. Прописаны правила медикаментозной терапии, назначенной врачом, консультирование по вопросам профилактики осложнений и самоконтролю состояния, минимизации влияния факторов риска при СД.

Приказ № 200 не ограничивает самостоятельность руководителей медицинских учреждений здравоохранения в том, кто, в какое время и где будет осуществлять новые самостоятельные функции. Это могут быть медицинские сестры процедурных или эндокринологических кабинетов, прошедшие специальную подготовку на цикле тематического усовершенствования «Особенность сестринского ухода за пациентами с эндокринной патологией» в Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Общие положения в этом приказе не подвергались серьезным изменениям и по-прежнему описывают МС как лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку, имеющее право на повышение квалификационных навыков, которое использует весь перечень нормативно-методических и регламентирующих документов по службе.

Экономически выгодным управленческим решением станет расширение полномочий фельдшера (помощника врача) и медицинской сестры эндокринологического профиля, поскольку это не сопровождается возрастанием объема финансирования.

Предназначением медицинской сестры эндокринологического профиля, которое отличает ее от подобного, может стать новая миссия.

Миссия – основная общая цель организации или четко выраженная причина ее существования, направленная на удовлетворение какой- либо общественной потребности. Задача организации создать услуги и решить, как их сбыть. Значение миссии - определение направления деятельности. Это стратегический показатель, формулируется однажды, изменяется редко.

В условиях постарения населения в целом и увеличения продолжительности жизни больных СД появляется ниша для нового вида медицинской услуги.

Миссией медицинской сестры является оказание помощи конкретным людям, семьям, группам в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают. Это комплексный, всесторонний сестринский процесс (уход) за пациентом и облегчение его страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждению заболеваний, гуманность и милосердие.

Новой миссией МС эндокринологического профиля, которые могут входить в состав узкоспециализированных бригад по оказанию помощи на дому, становится их самостоятельность за принимаемые решения. Это ответственность перед пациентом, его семьей и обществом; профессиональная компетентность, базирующаяся на международных критериях компенсации заболевания; профилактическая направленность ее деятельности по уменьшению вторичных осложнений, в том числе при патронаже на дому с новыми медико-социальными функциями.

Миссией медицинской сестры эндокринологического кабинета специализированного учреждения может стать решение таких новых задач:

- предоставление сестринской помощи в форме патронажа на дому инвалидам по СД с ограничением самостоятельного ухода;

- способствовать созданию единой команды медицинского персонала, расширив смысл и содержание патронажа на дому за избранными категориями престарелых больных СД (старше 80 лет, одиноких, инвалидов);

-обучение в «Школе сахарного диабета».

Условиями для выполнения нового предназначения фельдшера (помощника врача) и медицинской сестры эндокринологического профиля является понимание и принятие этого большинством персонала в эндокринологическом диспансере.

Примеры формулировок миссий:

1. Стремление предоставить информацию и услуги, в которых нуждаются больные СД – инвалиды – в удобном для них месте (на 2. Мы – лидеры в новой технологии ухода за больными на дому.

3. Мы изменяем повседневную жизнь больных СД в лучшую сторону, предоставляя сестринский уход на дому.

4. Мы реализуем заветное желание больного СД – улучшаем качество его жизни – предоставляя сестринский уход на дому.

Факторами внешней среды, влияющими на реализацию нового предназначения эндокринологической медицинской сестры, являются демографическая ситуация (рост старых больных СД) и состояние заболеваемости СД.

Оба этих фактора должны вызвать изменение социального поведения и миссии медицинских сестер.

Новыми положениями приказа № 200 предписываются технологии обучения с доказанной эффективностью:

- определение пределов компетентности сестры утвержденным перечнем лекарственных средств;

- регламентирование выписки рецептов в количестве и сроках, соответствующих врачебному заключению, но не более чем на 3 месяца одномоментно;

- расширение самостоятельности и ответственности в пределах осуществления сестринского процесса, анализ показателей уровня глюкозы крови натощак и после еды не позднее 3-х дневного срока давности или дневника самоконтроля у лиц, прошедших обучение в «Школе сахарного диабета»;

- ответственность за качество рекомендованной компенсации СД;

- соблюдение требований делопроизводства: обязательное заполнение амбулаторной карты, карты льготного отпуска лекарств; визирование рецепта эндокринологом (заведующим отделением); 100% экспертиза уровня качества выписки лекарств. Это касается и времени патронажа на дому.

Одной их востребованных форм помощи старым по возрасту больным СД является посещение его на дому с определенной периодичностью и с конкретной целью. Основной целью патронажа больных СД является оказание ему сестринских услуг в наиболее удобное для него время и в более подходящих условиях.

Патронаж – такой вид обслуживания, который заключается в постоянном контроле состояния здоровья больного, регулярном посещении его жилища, оказании необходимой помощи, проведении отдельных медицинских манипуляций на дому.

Систематический патронаж обеспечивает повышение качества жизни больного СД, что и является конечной целью миссии медицинской сестры.

Он является долговременным наблюдением за условиями жизни пациента или больного в семье, одной из важных и наиболее сложных технологий профессиональной деятельности медицинской сестры.

эндокринологического профиля должен сочетаться с искусством общения и навыками ухода. Для современной патронажной медицинской сестры, способной работать на дому самостоятельно, характерно стремление постоянно совершенствовать свои знания и навыки путем обучения.

Эффективность патронажной деятельности специалиста напрямую зависит от правильного выбора способа общения с семьей.

Форма работы в виде патронажа на дому медицинской эндокринологической сестры может стать особо востребованной в связи с возрастанием доли пожилых и старых людей, накоплением у них хронических болезней.

Раздел «Обязанности» анализируемого документа (приказ № 200) включает изменения, касающиеся некоторых действий медицинской сестры. Ей предписано ведение самостоятельного приема эндокринологических больных группы диспансерного учета, включающего осмотр, измерение артериального давления (АД), подсчет частоты пульса. Они должны проводить оценку динамики специальных лабораторных методов обследования; определение показаний для консультации врача (терапевта, эндокринолога);

консультирование больного вопросам питания, профилактики осложнений, самоконтролю состояния здоровья, устранению или минимизации влияния факторов риска, проведению назначенной врачом медикаментозной терапии.

В новые обязанности возможно включение таких функций МС по уходу на дому за больными СД:

1. Оценка и контроль состояния компенсации больного СД;

2. Медико-технический уход на дому (туалет, малые вмешательства, перевязки, уход за телом, профилактика синдрома диабетической стопы);

самостоятельного ухода у больных СД;

5. Введение на дому препаратов для внутримышечных или подкожных инъекций;

7. Выписка рецептов на отдельные виды медикаментов;

8. Ведение соответствующей документации («Патронажного листа медицинской сестры»).

Правила заполнения «Патронажного листа медицинской сестры» можно отнести к технологиям с доказанной эффективностью. Базируются они на требованиях делопроизводства, универсальных для любого документирования работы сестры:

1 целесообразность в отборе информации для документа;

2 правомочность с юридической точки зрения;

3 достоверность, т.е. на основе объективной, а не искаженной информации с четкой терминологией;

4 полнота информации, достаточность объема, необходимого для компетентного вывода;

5 технологичность, означающая использование современных информационных технологий труда;

6 оперативность, т.е. своевременность заполнения, передачи и ликвидацию избыточной информации;

7 системность как единая методика сестринского процесса.

В ее функции теперь входит выписка ряда медикаментов (гликлазида, глибенкламида, метформина, левотироксина, тест полосок «Глюкосен - тест», шприцев инсулиновых, спирта) для больных ИЗСД и гипотиреозом, а также занятия в «Школе сахарного диабета». Пределы компетентности МС ограничены перечнем, исключающим выписку рецептов на инсулины и регламентирование выписки в количестве и строках, соответствующих врачебным рекомендациям.

В новые полномочия введено осуществление выписки рецептов лекарственных препаратов (гликлазид МР, гликлазид, глибенкламид, метформин, тест полоски «Глюкосен-тест», левотироксин натрия, шприц инсулиновый, спирт этиловый 700), для больных сахарным диабетом 2 типа и гипотиреозом в соответствии с врачебным заключением.

Продолжительность рабочего дня компетентной для данного вида деятельности медицинской сестры может составлять ежедневно от 3 часов до полной ставки, в зависимости от количества диспансерных больных в учреждениях здравоохранения.

Новым в работе медицинских сестер эндокринологического профиля становится расширение их самостоятельности и ответственность за принимаемые решения.

Ответственность эндокринологической МС базируется теперь не только на знании признаков стабильности состояния нормогликемии при СД. Новая ответственность МС перед пациентом, его семьей и обществом состоит в профессиональной компетентности, базирующейся на международных критериях компенсации СД. Профилактическая направленность ее деятельности определена новыми медико-социальными функциями по уменьшению вторичных осложнений, в том числе при патронаже на дому. Условием повышения эффективности работы эндокринологической МС является использование ресурсосберегающих технологий, заложенное Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 08.10.2003 №1276.

Подобное предназначение эндокринологической МС укладывается в предписанные функции узкоспециализированного ухода за больным СД на дому и может стать новым направлением деятельности.

На подобном подходе к роли медицинской сестры базируется концепция развития специализированной медицинской помощи, объявленная приоритетной.

Наряду с оптимизацией труда фельдшера (помощника врача) и медицинской сестры эндокринологического кабинета, их новая миссия способствует реальному осуществлению интегральных общеевропейских принципов получения медицинской помощи. Это сохранение достоинства больного, совокупности и единства факторов, обеспечивающих разные потребности человека, в том числе здоровья, свободы выбора при приеме эндокринологом или сестрой, разумного стимула самостоятельности сестры, сочетаемость труда эндокринолога и сестры.

Таким образом, предназначение, роль, полномочия, ответственность МС эндокринологического кабинета претерпели изменения, находящиеся в русле реформирования сестринского дела [11,25,43].

Оптимизация и новое содержание ее труда может привести к значительному выигрышу, в виде повышения качества жизни (КЖ) отдельных групп пациентов. Все вместе это способствует реальному осуществлению для больных СД принципов доступности, своевременности и качества медицинской помощи для всех, независимо от пола, веры, места жительства, уровня доходов и положения в обществе.

Объем клинических знаний для обеспечения сестринского ухода за По данным ВОЗ, 80% консультаций, проводимых в амбулаторных учреждениях, оказано лицам с хроническими заболеваниями. К сожалению, ВОЗ отмечает отсутствие равновесия между успехами медицинской помощи в лечении экстренных состояний и недостаточно эффективным контролем над лечением и выполнением пациентами рекомендаций в случае хронических болезней.

Имеющаяся практика свидетельствует о том, что часть пациентов пожилого или старого возраста оказываются вне системы оказания медицинской помощи по причине физической немощи прийти в специализированное учреждение. Нельзя забывать о том, что СД вызывает значительный процент инвалидности больных, в то время как они стареют, ухудшаются и резервы компенсации болезни.

Подготовка медицинских работников для обучения больных жизни с болезнью в настоящее время является частью медицинского терапевтического процесса.

СД – полиэтиологичное заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и постепенным поражением всех органов и систем. Его подразделяют на инсулинозависимый (ИЗСД) I тип – встречается у 10-15% больных и инсулиннезависимый (ИНСД) II – выявляют у 80% больных. Кроме того, число известных больных СД 2 типа составляет примерно половину от фактического количества.

Распространенность заболевания СД во всем мире 2-4%, однако, по данным ВОЗ, на ближайшее десятилетие прогнозируется удвоение числа больных. Увеличение продолжительности жизни с СД, связанное с функционирующей системой обучения в «Школе сахарного диабета», также сказалось на увеличении доли пациентов, нуждающихся в особом подходе к оказанию им медицинской специализированной помощи.

Изменение места оказания сестринских услуг по уходу больному СД вызывает потребность осваивать новые виды взаимодействия с больным СД и его семейным окружением. При уходе на дому медицинским сестрам придется осваивать современные технологии ухода за больным СД, поскольку его осложнения часто приводят к инвалидности. Таким образом, новые функции медицинской сестры эндокринологического кабинета значительно расширяют диапазон ее полномочий, ранее сводившийся в роли помощника эндокринолога, с пассивным исполнением предписанного врачом.

С целью профилактики СД медсестры должны знать средовые и биологические факторы риска его развития. Для ИНСД рисками развития являются ожирение, гиподинамия, стрессы, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. У ИЗСД факторы риска – вирусные сезонные инфекции, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, наличие антител к антигенам щитовидной железы, гепатит.

Диагноз СД основывается на клинических и лабораторных критериях.

Клиническая симптоматика СД хорошо известна сестрам и базируется на выраженной жажде, сопровождающейся общей слабостью, полиурией, похудением на фоне повышенного аппетита, зудом кожи и гениталий (у женщин), длительным заживлением или нагноением травм. Лабораторный признак – уровень содержания сахара в крови. Если гликемия натощак больше ммоль/л, а через 2 часа после еды или в любое время – 11,1 ммоль/л и более – диагноз достоверен. Дополнительный лабораторный критерий – содержание гликозилированного гемоглобина выше 6%.

В клинике СД выделяют группы симптомов: нарушение обмена белков, жиров и углеводов, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

Осложнения диабета можно разделить на: острые в виде гипо- и гепергликемических состояний и ком; поздние (хронические) осложнения – диабетические микро- макроангиопатии, полинейропатия, синдром диабетической стопы (СДС). Гипогликемические состояния чаще бывают при подборе дозы инсулина, не соблюдении режима питания и физических нагрузок и проявляются резким снижением сахара в крови.

К микроангиопатиям относят поражение сосудов сетчатки (ретинопатия) и почек (нефропатия). Диабетическая ретинопатия подразделяется на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную и часто наряду с диабетической катарактой является причиной слепоты. Больные подлежат осмотру офтальмологом 1 раз в год при условии клинико-лабораторной компенсации СД. Эта категория пациентов в наибольшей степени нуждается в патронаже на дому.

Диабетическая нефропатия является самой частой причиной смерти больных СД до 40-летнего возраста. В ее развитии различают 5 стадий:

1. Гиперфункция почек.

2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек.

3. Начинающаяся нефропатия (микроальбуминурия и нестойкое 4. Выраженная нефропатия (протеинурия более 500 мг/сут, артериальная гипертензия).

5. Уремия (артериальная гипертензия; симптомы интоксикации, отеки, К макроангопатиям относят поражения сосудов сердца (инфаркты), мозга (инсульты) и нижних конечностей (нарушение кровотока вплоть до гангрены).

Поражение нижних конечностей ведет к инвалидизации и ограничению способности к передвижению. Жалобы на боли в голенях при ходьбе сопровождаются синдромом перемежающейся хромоты, мраморностью кожи, выпадением волос на голенях, холодными стопами, отсутствием периферического пульса. Поздним тяжелым осложнением является развитие диабетической стопы: боль, отеки, «кубическая стопа», язвы на подошвах.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается примерно на 10 лет раньше, чем у лиц без СД. Течение ИБС активное, прогрессирующее, со склонностью к инфарктам. У больных СД ИБС часто протекает бессимптомно, с атипичным болевым синдромом в области сердца, но без характерной локализации и иррадиации.

Поражение нервной системы у больных СД проявляется болью в нижних конечностях, выраженной в вечернее и ночное время, судорогами в икроножных мышцах. Нарушения чувствительности в виде онемения конечностей, ощущения «ползания мурашек», жжения в ногах, гиперестезий (неприятных и болевых ощущений от любого прикосновения одежды или постельного белья). С течением заболевания происходит снижение чувствительности до полной анестезии. Моторная нейропатия проявляется мышечной слабостью и атрофией. При изолированном нарушении нервной проводимости отмечается головокружение при вставании, нарушения мочеиспускания, запоры или поносы, нарушение половой функции.

Для лечения СД 1 типа используют инсулинотерапию в сочетании расчетом необходимого количества углеводов в рационе.

Методы лечения СД 2 типа также известны: физиологическая диета с исключением рафинированных легкоусвояемых углеводов, адекватные физические упражнения и медикаментозное лечение, включающее сахароснижающие таблетированные средства, инсулинотерапию и их сочетание.

Требования к диете больных СД: полноценный состав основных составляющих (белков 15-20%, 20-25% жиров, 50-60% углеводов). Расчет энергетической ценности пищи на массу тела больного, ограничение рафинированных легкоусвояемых углеводов; ограничение животных и увеличение растительных жиров; употребление грубо-волокнистой клетчатки (20 г/сутки), режим питания – не менее 4-6 раз в сутки с ограничением вечернего приема пищи и снижением общей калорийности блюд до 1800ккал. Распределение энергетической ценности пищи в течение дня: 1-й завтрак 30%, второй – 10%, обед – 30%, полдник – 10%, ужин – 20%. МС, осуществляющая патронаж на дому, должна ориентироваться в правилах коррекции пищевого рациона больного СД с осложнением в виде кетоза (ацетон в моче). Известно, что далеко не каждый пациент попадает при этом на больничную койку. Ей необходимо ориентироваться в практических вопросах изменений рациона больных СД при сердечно - сосудистых осложнениях, почечных осложнениях с сохранной азотовыделительной функцией, как наиболее часто встречающихся в практике патронажа на дому.

Для проведения медикаментозного лечения СД используют инсулины и таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП).

Инсулины подразделяют на виды:

- по происхождению – инсулины животные (свиные), генноинженерные (человеческие) и аналоги;

- по длительности действия – ультракороткие аналоги (3-4 часа), которые максимально имитируют высвобождение инсулина после приема пищи;

короткого (действуют 6-8 часов); среднего (10-16 часов) и аналоги инсулина длительного действия (18-26 часов).

Показания к инсулинотерапии: сахарный диабет 1 типа независимо от возраста; кетоацидоз и диабетическая кома, независимо от типа сахарного диабета; сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии и сахароснижающих препаратов, принимаемых внутрь; сахарный диабет 2 типа при значительной потере массы тела любого происхождения, при воспалительных или инфекционных заболеваниях, беременности, родах, лактации.

Методики (схемы) инсулинотерапии:

1. Традиционная – в настоящее время используется только у больных СД типа. Три варианта:

- введение длинного инсулина утром и вечером (на ночь);

- введение короткого и длинного инсулина утром и во время ужина;

- введение короткого и длинного инсулина утром, короткого перед ужином и длинного на ночь.

2. Базис - болюсная. Наиболее физиологическая схема. Короткий инсулин вводится перед основными приемами пищи (завтрак, обед и ужин), а длинный один или два раза в день (в зависимости от продолжительности его действия).

Суточная потребность в инсулине при впервые установленном диагнозе СД составляет примерно 0,5 ЕД /кг фактической массы больного при интенсивной терапии в условиях стационара. При базис - болюсном (физиологическом) режиме распределения основного инсулина средней продолжительности сочетают с дополнительными инъекциями инсулина (короткого действия) перед едой. В начальном периоде лечения для поддержания обмена глюкозы достаточно 20-40 ЕД. инсулина в сутки. В дальнейшем коррекция дозы проводится по гликемическому профилю.

Правилами распределения инсулина в течение суток по срокам его действия являются: пролонгированный инсулин составляет 1/3 от суточной дозы.

Оставшиеся 2/3 дозы инсулина короткого действия разделяются на 3 приема перед завтраком, обедом и ужином на 2-4 ЕД /кг меньше.

Острыми осложнениями инсулинотерапии являются гипогликемия и/или гипогликемическая кома при передозировке инсулина. Различают 5 стадий гипогликемической комы, которые развиваются в течение нескольких минут.

На 1 стадии многие, но не все больные жалуются на острое чувство голода и становятся раздражительны. Сестре следует быть внимательной к подобной жалобе.

2 стадия сопровождается выраженными вегетативными реакциями (потливость, дрожание рук, головная боль, покраснение лица, сердцебиение), манерностью, но сознание сохранено. В этом случае выручает наблюдательность сестры, которую важно постоянно тренировать.

3 стадия – агрессия, немотивированные поступки (бред, галлюцинации).

Зрачки больного расширены, резкий гипертонус мышц, влажная кожа, повышение АД, либо депрессия. В сочетании с анамнезом о предыдущей дозе инсулина является прямым показанием для медицинского вмешательства.

4 стадия – судороги, потеря сознания, тонус глазных яблок повышен, зрачки расширены, запаха ацетона нет. Больной нуждается в экстренной помощи в условиях стационара.

5 стадия – глубокая кома (гипотония, тахикардия, нарушение дыхания).

Диагностика – уровень сахара 2,2 ммоль/л и меньше. Проводят реанимационные мероприятия силами врачей.

Помощь медсестры при 1 стадии гипогликемии: подать и заставить съесть углеводистую пищу (мед, сладкий чай, варенье, конфеты), если больной без сознания – внутривенно струйно 40% раствор глюкозы 60-80 мл, далее – внутривенно капельно 5-10 % раствор глюкозы и малые дозы 4-6 ЕД. инсулина или 10% глюкагон 1-2 мл внутримышечно или подкожно. Положительная реакция на введение глюкозы внутривенно является существенным диагностическим критерием состояния. После купирования состояния нужна госпитализация.

Ранние осложнения гипогликемией возникают в ближайшие часы. Это острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, нарушения речи, амнезия. Частые гипогликемии приводят к нарушениям функции центральной нервной системы: нарушению памяти, речи, поведения и др.

Местными осложнениями лечения инсулином являются липодистрофии (атрофия подкожной клетчатки в местах инъекций инсулина), аллергия в форме крапивницы.

Таблетированные сахароснижающие препараты разделяют на 2 основные группы: препараты метформина обладающие свойством повышать чувствительность тканей организма к инсулину, препараты сульфонилмочевины способствующие усилению выделения инсулина из В-клеток поджелудочной железы. Противопоказанием к приему таблетированных препаратов является прекома (кома), беременность, детский возраст, нарушение функции печени, почек, болезни крови, сопровождающиеся снижением лейкоцитов и тромбоцитов.

В народной медицине рекомендовано траволечение, охотно применяемое больными СД. К нему относят прием до еды отвара черники, стручков фасоли, отвара овса, листьев грецкого ореха, земляники, травяного сбора «Арфазетин».

Критерии компенсации СД:

1 при СД 1 типа – нет жалоб, сохранена работоспособность, нормальное физическое развитие (у детей), нет гипогликемических состояний и ацетонурии, гликемия 5-5,5 ммоль/л, в течение дня не более 10 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин не более 7%.

2 при СД 2 типа – нормальная масса тела на фоне сохранения трудоспособности, хорошее самочувствие, нет гипогликемий, гликемия натощак 4,5-5,5 ммоль/л, в течение дня не более 9 ммоль/л, нет сахара в моче, содержание гликозилированного гемоглобина не более 7%, норма липидов крови.

Самым опасным осложнением является кетоацидотическая кома. Она может развиваться у больных СД 1 типа и СД 2 типа при недостаточном введении инсулина, стрессе ОРВИ, неправильной технике введения инсулина в место липодистрофии, травме, операции, беременности.

Развивается состояние в течение нескольких суток. Отмечаются потеря работоспособности, мышечная слабость, тошнота и ухудшение аппетита, жажда, полиурия. При осмотре запах ацетона изо рта, частый пульс, гипотония мышц, увеличение печени. В анализе крови высокое содержание глюкозы – 18ммоль/л, кетоновые тела и сахар в моче. При этом состоянии больного следует госпитализировать. Ему будет осуществлена коррекция содержания сахара инсулинами короткого действия, дробно из расчета 0,7 ЕД. / кг фактической массы. Показаны очистительные клизмы с 3% раствором гидрокарбоната натрия, которые, если больной в сознании, сестра может сделать на дому.

Если кетоацидоз не диагностирован врачом своевременно, состояние больного СД резко ухудшается, нарастают жажда и полиурия, появляется рвота, заторможенность, боли в животе и сердце. При осмотре язык сухой, малиновый, с бурым налетом, резкий запах ацетона изо рта, тонус мышц и глазных яблок понижен, дыхание резкое и шумное, частый малый пульс, снижение АД.

Напряжение мышц передней брюшной стенки могут ошибочно принимать за симптом «острого живота», поскольку это состояние сопровождается также лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Тактика МС при диагностике гипо- или гипергликемических состояний различна.

Проявления гипогликемии, когда уровень сахара ниже 3,5 ммоль/л, у детей и взрослых протекает по-разному. Чаще всего внезапно возникает острое чувство голода, начинают дрожать руки или беспокоит легкая дрожь во всем теле, холодный пот или чувство жара, боли в животе, сердцебиение, головная боль, слабость, вялость, нарушение ориентации.

Особенностью проявления гипогликемии у маленьких пациентов является необычное поведение: беспричинные капризы или вялое, безучастное, сонливое поведение в необычное для ребенка время, отказ от еды и даже сладостей. Любое подобное проявление обязывает немедленно контролировать сахар крови.

Алгоритм действий сестры при подозрении на гипогликемию:

1.Расспросить больного, уточняя возможную причину. Если гипогликемия возникла при ходьбе, занятиях физической культурой, надо посоветовать, сразу же остановиться, не терпеть в надежде на то, что все пройдет само собой.

2.Определить уровень сахара в крови, если имеется глюкометр и тестполоски.

3.Посоветовать съесть 1-2 куска сахара, конфету или 1-2 чайные ложки меда, выпить стакан сока.

4.После приема этих быстро всасываемых углеводов нужно посоветовать съесть бутерброд.

5.Если симптомы гипогликемии нарастают, показана подкожная или внутримышечная инъекция 0,5-1,0 мл глюкагена или глюкагона.

6.После инъекции посоветовать посидеть, съесть еще меда или сахара, чтобы уровень глюкозы не снизился повторно. Целесообразно еще какое-то время понаблюдать за состоянием больного.

Другим осложнением лечения является гипергликемия.

Признаки в виде нарастающей жажды, учащения мочеиспускания, тошноты, болей в животе и головы, общей слабости должны быть предметом внимания родителей и окружающих больного людей. Причины повышения уровня сахара можно уточнить расспросами о введенной дозе инсулина, диете, перенесенных накануне волнениях (стрессе), при сопутствующих заболеваниях.

Правила коррекции дозы инсулина для разного возраста отличаются.

Для детей 3-6 лет при их склонности к гипогликемии, нужно дополнительно к ежедневной дозе инсулина при обычном режиме дня дополнительно вводить инсулин при уровне сахара крови до еды выше 10,0-11,1 ммоль/л.

Правило:

*На каждые 3,0 ммоль/л сахара крови сверх 10,0-11,1 ммоль/л вводят дополнительно:

** дошкольникам не более 0,25 ЕД. инсулина;

** школьникам – 0,5-1 ЕД. инсулина;

** подросткам – 1-2 ЕД. инсулина.

Детям старше 6-7 лет без склонности к гипогликемии нужно дополнительно вводить инсулин короткого действия при исходном уровне сахара крови до еды свыше 8,3 ммоль/л.

Правило:

На каждые 3,0 ммоль/л сахара крови вводится:

** школьникам – 0,5-1 ЕД. инсулина;

** подросткам – 1-2 ЕД. инсулина;

** взрослым -2-3 ЕД. инсулина.

Коррекцию основной дозы делают только в случае, если гипергликемия обусловлена недостаточной дозой введенного ранее инсулина.

Поведение больного СД во время перенесения сопутствующих заболеваний также должно быть предметом заботы МС.

Правило: контроль уровня глюкозы крови и кетоновых тел в моче проводить чаще обычного, через каждые 2-4 часа.

Правила родным при сопутствующих заболеваниях на фоне СД:

*даже если ребенок не принимает пищу, инъекции инсулина при болезни делать надо!

* лечить сопутствующее заболевание;

*на основании показателей сахара крови вводить только инсулин короткого действия;

*при гипергликемии выше 15 ммоль/л и наличии ацетона в моче, дозу инсулина надо увеличить на 2-6 ЕД., в зависимости от уровня сахара;

*при отказе больного от еды, давать обильное питье чая с медом, соки, компоты, морсы, тертые яблоки;

* обязателен прием минеральной воды около 1 л в день.

МС должна ориентироваться в коррекции дозы инсулина в зависимости от режима инсулинотерапии (табл.1).

Коррекция дозы инсулина в зависимости от режима инсулинотерапии Традиционный режим Время возникновения Увеличить дозу гипергликемии Перед завтраком или ночью Пролонгированного инсулина перед ужином Перед обедом Короткого инсулина перед завтраком Интенсифицированный режим Время возникновения Увеличить дозу гипергликемии Перед завтраком и/или Пролонгированного инсулина перед ужином Перед обедом Короткого инсулина перед завтраком Перед ужином Короткого инсулина перед обедом Квалифицированные советы МС по коррекции дозировки инсулинотерапии являются необходимыми пациентам в начальной стадии заболевания, когда знаний и опыта пациента еще недостаточно. Особенно это касается связи дозы инсулина и физической нагрузки (табл.2).

Коррекция диеты при физических нагрузках у детей* Вид нагрузки Сахар крови (ммоль/л) Дополнительные ХЕ домашняя работа) плавание) *Коррекция диеты дана из расчета на короткую физическую нагрузку продолжительностью менее часа.

Неправильное поведение больного или его окружения, некомпетентный совет МС может усугубить состояние до осложнения в виде комы.

Различают 4 варианта прекоматозного состояния:

5 сердечно-сосудистый (коллаптоидный);

6 желудочно-кишечный (абдоминальную или псевдоперитонеальный);

7 почечный;

8 энцефалопатический.

Клинические проявления соответствуют названию: преобладающая боль в сердце, животе, мочевого синдрома или острого нарушения мозгового кровообращения. Все эти проявления завершаются полной потерей сознания, понижением температуры, непроизвольным мочеиспусканием. Необходима экстренная госпитализация больного, инсулинотерапия, восстановление водного и кислотно-щелочного баланса, а также коррекция всех расстройств, но, главное, устранение активирующих кому факторов.

Профессиональная подготовка МС эндокринологического профиля испытывается в экстремальных ситуациях, возникающих во время патронажа.

Качество доврачебной помощи зависит не только от усвоенного сестрой навыка правильно и последовательно действовать согласно принципу: «Прежде всего – не навреди!», но и особенностей характера: сосредоточенности, наблюдательности, находчивости, профессиональной компетенции.

Сестринский уход за больным СД состоит в предупреждении осложнений инсулинотерапии путем поддержания нормального уровня глюкозы крови до 5,5 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина до 10%.

Одним из частых осложнений считают липодистрофию – атрофию подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. В определенной мере это следствие нарушения правил техники введения инсулина пациентом, значительно реже как проявление несовместимости.

Профилактика липодистрофии, развивающейся из-за длительной травмы тканей или аллергической реакции на инсулин, состоит в соблюдении нескольких правил введения инсулина. Это ежедневное чередование мест инъекции по схеме (рис. 1), дням недели, меняя их не реже 1 раза в 1-2 месяца, вводить инсулин температуры тела или не ниже комнатной, а не сразу после изъятия из холодильника; давать время на испарение спирта после обработки кожи перед инъекцией; массировать место введения инсулина.

Рис. 1. Приспособление для введения инсулина по схеме с целью профилактики липодистрофии.

Если липодистрофия уже началась, то в первую очередь изменяют вид инсулина на человеческий. Инсулин вводят на границе здоровой ткани и липодистрофии. С целью восстановления тканей местно применяют инсулиноновокаиновые смеси: инсулин с 0,5% раствором новокаина смешивают и обкалывают липодистрофию. При отсутствии эффекта в смесь можно добавлять гидрокортизон или анаболические стероиды.

Аллергия к инсулину может развиваться сразу при его введении, или через несколько суток. Различают реакции местные и общие. К местным реакциям относят появление красных высыпаний на коже, зуд, озноб, отек в месте инъекций инсулина. Генерализованная форма реакции сопровождается выраженным зудом, отеком Квинке, эрозиями слизистых, нарушением дыхания, коллапсом. Профилактика состоит в применении высокоочищенных человеческих и монокомпонентных инсулинов. Внутрь назначают антигистаминные препараты (супрастин, тавегил. фенкарол, пипольфен), перитол в таблетках или инъекциях. При выраженном отеке и общих реакциях глюкокортикоиды применяют парентерально.

Предупреждение гипогликемических состояний складывается из 2-х компонентов: адекватного лечения инсулином или таблетированными препаратами с учетом состояния печени и почек, а также распределения углеводов в пищевом рационе с регламентацией физических нагрузок в течение дня (табл.1,2).

Фактическое расширение полномочий, предписанных новой миссией эндокринологической МС, значительно расширяет не только диапазон ее функциональных обязанностей, но и ответственность за свою работу. В сферу ее новых профессиональных интересов попадает обучение больных СД правилам нового образа жизни, обусловленного болезнью.

Для полноты информации в области успехов эндокринологии в профилактике осложнений СД полезно знание МС сведений о работе кабинетов «Диабетическая стопа».

Первый их них был открыт впервые в стране в 1995г. с целью предупреждения ампутаций, неизбежно приводящих к инвалидности, снижения бремени стресса вследствие этого для пациента и его семьи, а также для сокращения экономических потерь государства.

Следствием комплексного внедрения научных основ учета, наблюдения и лечения синдрома «диабетической стопы» явилось:

* увеличение удельного веса больных с менее выраженными стадиями угрозы развития данного осложнения;

* снижение частоты образования язв на стопе на 70% и частоту ампутаций на 50-67%;

* уменьшение потребности в госпитализации в 2-3 раза;

* эффективность профилактических мероприятий и лечения синдрома «диабетической стопы», позволяющая 97% больных СД не ухудшить свое состояние и не перейти в третью группу риска по его развитию;

* практическая минимизация стоимости лечения посредством снижения затрат на ампутацию, последующее протезирование, реабилитацию и выплаты пенсий по инвалидности на 2517 у.е. на одного больного в год.

Владение экономикой затрат на лечение СД позволяет МС быть более убедительной в общении с пациентом.

Предложенный авторами минимальный объем клинических знаний необходим для обеспечения качественного ухода за больными СД. Его основы закладываются при получении сестрой базового образования, совершенствуются на этапах первичной специализации и последипломного повышения квалификации, а также приходят с опытом.

Работа МС в направлении предупреждения описанных осложнений ведет к существенному улучшению КЖ больных СД.

Методологические основы работы «Школы сахарного диабета».

Известно, что перегрузка врача на амбулаторном приеме ведет к ухудшению качества разъяснительной работы больным с хронической патологией. Особенно актуально это больным СД, нуждающимся в получении особых знаний по своей проблеме, поскольку в состоянии здоровья этой категории пациентов могут происходить изменения, нуждающиеся в квалифицированном комментарии. Грамотные медсестры с определенными качествами личности, вполне могут выполнять эту работу в амбулаторной «Школе сахарного диабета».

Методика программно-целевого обучения в «Школе сахарного диабета»

является новой востребованной формой работы по снижению социальных последствий СД, пришедшая к нам из-за рубежа.

Первый опыт организации «Школы сахарного диабета» в республике в 1992 г. был осуществлен на базе 3 детской клинической больнице г. Минска, для родителей детей, болеющих сахарным диабетом. В настоящее время в городском эндокринологическом диспансере г. Минска получила распространение работа еженедельного семинара «Час вопросов и ответов», осуществляемая с 1994 г.

С 1994 года организована работа «Школы сахарного диабета» в отделениях эндокринологии 10 городской клинической больницы и городской клинической больницы г. Минска.

Женщины, болеющие сахарным диабетом, проходят обучение в школе диабета, организованной на базе эндокринологического РНПЦ «Мать и дитя», по специальной программе. Однако возможности функционировавших стационарных школ были недостаточны. Место «Школы сахарного диабета»

в период становления ее работы отражено на рис.2.

поликлиник ШД – школа диабета.

Рис.2. Место «Школы сахарного диабета» в структуре эндокринологической службы г. Минска С целью улучшения процесса обучения было предложено открыть школы диабета в амбулаторных учреждениях (диспансере и эндокринологических кабинетах поликлиник) – всего 16 школ. Занятия проводились один раз в неделю, в течение трех часов, по утвержденной программе. Полный курс занимал четыре занятия. Пройдя обучение, больные овладевали техникой мониторинга гликемии в домашних условиях, адаптацией доз инсулина в зависимости от питания и физической нагрузки.

Обучение дает возможность уменьшить риск возникновения кетоацидотической, гипогликемической комы и существенно снизить потребность в стационарном лечении.

Созданная усилиями многих профессионалов, в числе которых пионером стала профессор Е.А. Холодова, основоположник этого направления, К.А.

Радюк, И.К. Кунавич, З.А. Заборовская и другие, «Школа сахарного диабета» в настоящее время получила широкое распространение.

Ее успешное функционирование в организациях здравоохранения зависит также от деятельности эндокринологических МС. Важнейшей задачей обучения больных СД является подготовка к активному применению знаний, способствующих повышению качества их жизни, зависящего от уровня компенсации, позволяющей противостоять негативным факторам болезни.

СД внесен рабочей группой ВОЗ (1998 г.) в список заболеваний и состояний, при которых обучение составляют существенную часть лечебного процесса. Кроме этого, ряд документов помогает в организации обучения больных СД.

Нормативно-правовая база и отечественных и международных организаций по борьбе с сахарным диабетом 1. Резолюция Генеральной Ассамблеи Организации объединенных Наций 2. Соглашение о сотрудничестве государств-участников Содружества Независимых Государств в борьбе с ростом заболеваемости сахарным диабетом от 14 ноября 2008г. в г. Кишинев (согласно положения Резолюции Генеральной Ассамблеи Организации объединенных Наций 3. Программа развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006гг.

4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от июля 2006г.№615 «Об усовершенствовании организации медицинской помощи больным сахарным диабетом в Республике Беларусь».

Помимо этих, в каждом регионе разработаны и действуют собственные нормативно-правовые документы, учитывающие особенности региона.

Согласно прогнозу, сделанному международным сообществом по поводу того, что 21 столетие будет веком образования, наблюдается возрастание значимости обучения, в том числе медицинского, на перспективу в 20 лет [48].

В этой связи совершенствование обучения в «Школе сахарного диабета»

находится в русле необходимых перемен.

Исследованиями, проведенными в государствах Западной Европы, установлено наличие особых качеств людей, преподающих основы профилактической медицины: коммуникабельность, честность, новаторство, ответственность за принимаемые в пользу здоровья решения, умение разрешать конфликты, содействие КЖ человека [2,8].

Личность медицинской сестры, работающей в «Школе сахарного диабета»

является важнейшим компонентом успешной работы. Ее профессиональная значимость повышается в зависимости от личной способности получать информацию о физическом и психическом состоянии больных, о проблемах, вызванных болезнью.

Обучение хронического больного СД предусматривает несвойственные функции МС, знания и умения из области педагогики и психологии.

На современном этапе развития педагогики к личности персонала, осуществляющего пропаганду идеологии сохранения здоровья, предъявляются следующие профессионально - квалификационные требования:

1 профессиональная компетентность в обучении базовым гигиеническим навыкам, базирующимся на личной нравственности, культуре, воспитании и образовании [21,22];

2 высокий профессиональный уровень в обучении жизненно важным навыкам [44];

3 стремление к самосовершенствованию, универсальность, осознание личной ответственности за качество предоставляемой информации [5,26];

4 умение научить ребенка принимать нестандартные и самостоятельные решения в пользу здоровья, предвидеть риск и его последствия при выборе разрушающих здоровье действиях, 5 умение и желание использовать новейшую медицинскую и научнотехническую информацию в прикладных целях идеологии здоровья [19,24,26];

6 физическое и психологическое здоровье, умение соблюдать самому азы здорового поведения, готовность делиться личным опытом и осознанно пропагандировать его [8,20,30,41].

Понимая, что только человек с хорошим самочувствием, с высокой умственной и физической работоспособностью, оптимизмом, психологически устойчивый может активно жить, успешно преодолевать жизненные трудности, МС активно осваивают новые функции педагога в «Школе сахарного диабета».

Подготовка специалистов, пропагандирующих населению основы профилактической медицины и отвечающих вышеперечисленным характеристикам — трудоемкий и длительный процесс. Системный подход позволяет мотивировать их стремление к самообучению [28,35,37].

Полномочия, даваемые МС этой творческой и самостоятельной работой, позволяют использовать резервы медицинского профилактического обучения в «Школе сахарного диабета»:

- учитывать индивидуальные пожелания пациентов;

-использовать мотивацию и уровень готовности больного к сохранению стабильной компенсации СД;

-применять новые технологии обучения основам профилактической медицины и медицинской реабилитации для больных СД;

- учитывать возможности СМИ и новых форм учебы взрослых больных.

Профессиональная востребованность и успешность медицинских сестер эндокринологического кабинета во многом зависит от таких факторов:

- опыта, способствующего скринингу скрытых качеств личности и потенциала обучаемого больного СД;

- наличия собственных развитых навыков общения, грамотной речи, уверенности профессионального поддерживающего поведения МС;

- осознания уровня ответственности перед пациентом, его семьей и обществом в целом значимости собственного вклада в общественное здоровье;

- постоянное развитие собственного педагогического мастерства;

- контроль влияния факторов риска на осложнения СД согласно требованиям ВОЗ. Принцип «разумной достаточности» отвечает сокровенному желанию заболевшего СД человека, стремлению к тому качеству жизни, которое дает комфорт на фоне имеющейся болезни.

В этой связи уместно развить понятие об особом осознанном выборе человеком образа жизни, воздействующего на имеющиеся в семье факторы риска. МС известны факторы нерационального питания, экологии, физической активности на развитие ряда распространенных заболеваний.

Отношение человека к здоровью положено в основу программ инновационного развития в системах здравоохранения ряда стран [17,19, 23].

Персональная ответственность самого человека, положенная в основу профилактической медицины в Латвии и в Польше, сочетается с доступными услугами профилактики и медицинской реабилитации.

Одной из миссий организаторов здравоохранения является создание благоприятных условий для саморазвития личности пациента при обучении в «Школе сахарного диабета». В этих условиях [19,24] возрастает важность обучения пациента, больного СД, новым принципам.

Основополагающим из них является принцип mass-production of knowledge u mass-usag of knowledge. Поэтому с принципом «что мы знаем о здоровье и болезни» в Латвии расстались, перейдя к принципу « как мы умеем применять знания» и с «обучение» на «самостоятельную учебу» [19]. Этот принцип изменяет весь методологический подход к преподаванию основ профилактики ряда неинфекционных заболеваний.

Медицинские работники осознали необходимость объединения усилий общества по воспитанию нового поколения пациентов, мотивированных на созидание и сохранение, а не на разрушение здоровья.

Идеология мотивации поведения человека в пользу здоровья относится к новым понятиям, не совсем усвоенным даже медицинскими работниками.

Общество, начиная с врачей, слабо владеет основами санологии (науки о здоровье), поскольку более всего в обязательном курсе обучения рассматриваются вопросы лечения, нежели профилактики болезней. Между тем, ВОЗ опубликовало экономическую статистику, свидетельствующую о том, что 1 доллар, вложенный в профилактику, сохраняет 20 долларов, потраченных на лечение. Еще более впечатляющая эта статистика в отношении больных СД.

эндокринологических заболеваний, выявления осложнений СД на начальных стадиях, при которых лечение наиболее эффективно, позволило:

** достоверно уменьшить случаи слепоты с 2,1±0,1% до 0,63±0,05%;

** стабилизировать показатель количества больных без проявлений уремии на уровне3,4±0,1%;

** уменьшить потребность в госпитализации в 2-3 раза за счет снижения количества высоких ампутаций у больных с 3,63±6,3% до 33,3±5,8%;

** достичь экономической эффективности в профилактике ампутаций 2517 у.е. на одного больного в год.

Система организации эндокринологической помощи на примере г.

Минска, внедренная по всей республике, является весьма эффективной в профилактике стойкой утраты трудоспособности.

Суть идеологии сохранения здоровья состоит в изменении потребительской (пассивной) позиции человека по отношению к здоровью на активную деятельность, зависящую от собственной мотивации и целей. Мода на здоровый образ жизни среди молодежи приобретает все большую популярность, однако существует опасность превращения моды на физическое здоровье в разовую акцию, если это не станет принципом жизни человека.

Особенно важным это становится на фоне уменьшения продолжительности жизни, снижения двигательной активности и особенностей экологической обстановки.

Применительно к больным СД распространение идеологии правильного поведения в пользу компенсации болезни является стратегической задачей для врачей и МС. Известные слова Сократа: «Здоровье- это не все, но все без здоровья - ничто!» наши особые пациенты зачастую вспоминают, когда уходит комфорт, происходят негативные изменения в состоянии здоровья.

В этой связи уделяет внимание использованию современных технологий превентивной медицины на инновационной основе, которые следует развивать при обучении в «Школе сахарного диабета».

Важными задачами МС в обучении в «Школе сахарного диабета»

являются:

* мотивация самостоятельного развития у больных СД волевых и практических навыков по соблюдению определенных болезнью ограничений без надрыва;

* развитие разностороннего интереса к полученным знаниям.

Выдающийся теоретик социального обучения А. Бандура вводит два его типа: через непосредственные реакции и через моделирование. В качестве главного фактора эффективности обучения этот исследователь вводит категорию «ожидаемой эффективности», отражающей уровень уверенности человека в посильности решаемых задач. В этом случае без знания основ психопрофилактики МС, обучающей и наставляющей больного СД, не обойтись.

Наставником в «Школе сахарного диабета» может быть медсестра с клиническим опытом, квалификационной категорией, навыками межличностного общения. Это практикующий специалист, обладающий терпением, энтузиазмом, не осуждающей и не угрожающей установкой, непредубежденностью, развитым самосознанием и уважением к старшему поколению.

Подобный специалист – медицинская сестра – способна прогнозировать поведение людей, обладает терпением и тактом, владеет приемами вербального и невербального общения.

Медицинским работникам известны три канала поступления информации в сознание: зрительный, слуховой и кинетический (через ощущения). В гармоничной личности все пути равнозначны, но чаще всего есть только один канал, через который мы воспринимаем, думаем, вспоминаем – приоритетный [1,3,5,11]. Человеку, прививающему навыки по формированию идеологии здоровья, полезно уметь быстро определять, каким способом качественной характеристики ощущений (модальностью) пользуется ребенок.

Важно понимание педагогом-сестрой главных способов восприятия мира людьми, проявляющихся словесно.

Пациент, чей главный канал восприятия информации – слух (аудиалист) использует слова: слышно, громко, смутно; может реагировать на тон и тембр голоса. Человек с преобладанием зрительного восприятия информации описывает ее словами: вижу, светит, яркий, далеко, смутно, в фокусе, с моей точки зрения, близко. В случае, когда главной воспринимающей системой ребенка являются ощущения (кинестетик), он использует в речи слова:

ощущаю, тепло, чувствую, твердый, схватываю, делаю. Он более других нуждается в прикосновениях, поглаживаниях, похлопываниях, но без оттенка фамильярности [2,36].

Если основным каналом восприятия информации является обонятельная и вкусовая система, в речи такого пациента, часто встречаются слова: горький вкус, пахнуть, вкусный, ароматный, несвежий. Учет каналов поступления информации к человеку благоприятен для установления контакта с ним.

Наши оценки других людей могут быть необъективными и пристрастными, особенно при споре о выборе.

Существует известный закон восприятия, согласно которому в любом объекте восприятия мы выделяем нечто главное, а все остальное служит фоном.

Зная, что есть причины, приводящие к необъективности восприятия, нужно помнить об особенностях восприятия новых знаний у подростка, больного СД, чтобы учесть их влияние на формирование полезных привычек и навыков:

Сестре-педагогу важно развивать свою наблюдательность на все особенности внешности и психологического склада подростка;

Стремиться получить полную информацию о ребенке из разных источников, ничего не домысливать;

Говорить с обучающимся человеком в «Школе сахарного диабета» на понятном ему языке, учитывая его приоритетный канал восприятия. Когда подросток говорит: «Послушайте…», а сестра-педагог отвечает: «Вижу…», то диссонанс психологического восприятия друг друга налицо;

Беседовать на темы о выборе полезного поведения удобнее в уединенном месте, достойной обстановке и в спокойном состоянии;

Пояснять свои аргументы примерами, говорить об ожиданиях от выбора ребенка и возможных проблемах со здоровьем, которых можно избежать без последующего разочарования (1,4,16,21).

Оказывая амбулаторную помощь, МС должны обратить пациента в своего союзника, единомышленника. Это возможно, и достигается после обучения больного СД основным правилам поведения, полезным для компенсации негативного воздействия болезни. Правила включают устранение вредных привычек - курения, употребления алкоголя; систематизацию привычных прогулок и приобретение новых привычек – регулярных физических нагрузок, изменение соотношений основных компонентов пищи.

Для лучшего восприятия медицинских рекомендаций необходима индивидуализация обучения.

Найти для каждого пациента «ключевые» слова, после которых больные пожелают сотрудничать с медицинскими работниками – это талант. Не всегда это удается с первого раза. Повторение тех же слов в виде ненавязчивых рекомендаций в интересном контексте может быть ключом для начала доверительного разговора.

Надо помнить, что пациенту необходимо пожизненно соблюдать рекомендации по коррекции образа жизни для сохранения здоровья, в связи с чем, важно убедить пациента в целесообразности их выполнения.

Известно, что существуют права и желания пациентов, как и права и желания медицинских профессионалов.

Хронические болезни типа СД подразумевают длительный контакт с медицинским работником. В течение этого периода, по мере накопления информации, больной меняет свое отношения к себе, к болезни, к обществу. МС имеет возможность видеть перед собой меняющегося во времени пациента.

Представьте, что вы видите автопортреты Рембрандта или Ван Гога, выполненные ими в разные годы жизни. Как будто тот же человек, но время и перенесенные им переживания оставляют отпечаток во взгляде, позе.

Психологи считают, что по отношению к болезни пациент проходит три этапа: первый – отрицание болезни и страх, второй – смирение с болезнью, третий – желание действовать.

Узнав что, у него хроническая болезнь, заболевший человек ощущает разрыв в его размеренном ритме: жизнь до болезни и жизнь с болезнью. Чтобы осознать болезнь необходимо, чтобы прошло определенное время, в течение которого ему необходимо помочь, чтобы он в дальнейшем смог самостоятельно «руководить» болезнью, владеть техникой коррекции своего самочувствия.

Обратите внимание на момент, когда вопросы пациентов становятся логичными, что свидетельствует о произошедшей адаптации пациента к болезни - он самостоятельно начинает ориентироваться в своем новом образе жизни.

Итак, дверь открылась – и перед вами новый пациент. Он волнуется… Пытается найти нужные слова… Повторяется… Часто отходит от главных симптомов.. Выслушайте. Попробуйте сами пересказать полученную от пациента информацию, чтобы убедить в вашем внимании к его проблеме.

Первая встреча пациента с медицинским работником - это встреча двух реальностей, двух миров, мир пациента и мир медицинского работника будущего воспитателя. Последний должен слушать и услышать больного, видеть и замечать его неуверенность в новом для него мире под названием «жизнь с хронической болезнью (сахарный диабет, артериальная гипертензия и т. д.).

Очень важно постараться для первых встреч выделить более продолжительное время для установления взаимопонимания.

Как встретить пациента?

- с приятным приглашающим взглядом, улыбкой;

- контролируйте положение тела, интонацию голоса, выражение лица (внимание, доброжелательность);

- контролируйте, где и как расположены ваши руки – сжатые кулаки признак напряженности;

- найдите время для паузы в разговоре, поскольку время тишины позволяет лучше сосредоточиться.

- контролируйте свои эмоции для того, чтобы лучше услышать пациента;

Как лучше усвоить учебный материал?

- медицинский работник должен владеть техникой общения так, как владеет своей техникой художник, музыкант и.т.д.;

- вопросы необходимо формулировать корректно, доступно, используя понятные и убедительные слова;

- умело задавать дополнительные вопросы, направленные на получение нужных сведений;

- не использовать много медицинской терминологии.

Как внушить, что активное движение – необходимо?

В случае, когда человек имеет повышенную массу тела - ему трудно двигаться, выбирать одежду, активно заниматься спортом. Найдите для каждого отдельное предложение по изменению образа жизни. Одному можно рекомендовать парковать машину как можно дальше от дома и ежедневно утром и вечером пройти это расстояние пешком. Другому человеку можно посоветовать купить велотренажер и заменить просмотр вечерних телепередач с бутербродом, сидя на диване, на просмотр телевизора одновременно с активной работой на велотренажере.

Как выбрать подходящие продукты питания?

Задавать вопросы так, чтобы можно было узнать привычки питания.

Рекомендовать пациенту использовать тетрадку, содержащую перечень употребляемых продуктов питания (дневник пищевого рациона).

Предложить самому человеку выделить особенности своего питания.

Реструктуризацию соотношения между разными продуктами можно представить в виде игры.

Учитывая, что в понятии больных СД диета предполагает наличие ограничений в питании, обучение создает условия гибкого подхода в выборе пищи, в зависимости от индивидуальных и национальных особенностей.

Как не забыть прием лекарственных средств?

При хронических болезнях медикаменты имеют другой смысл, они сопровождают пациента постоянно, ежедневно. Например - инсулин в этом случае становится уже не медикаментом, а частью повседневной жизни.

Очень важно принимать лекарства регулярно, ежедневно и соблюдать режим лечения по отношению к основным приемам пищи.

Найдите ежедневные действия и свяжите их с моментом принятия лекарств. Я вспоминаю, как один из пациентов рассказал, что внучка вышила ему салфетку с надписью «Дедушка, не забудь принять таблетку».

Как и где принимать пищу?

Принимать пищу в одни и те же часы ежедневно.

Принимать пищу необходимо, сидя за столом (нельзя рядом с телевизором.).

Скорость приема пищи должна быть умеренная.

Как усилить желание пациента выполнять рекомендации врача?

Использовать рассказы других пациентов о том, как им удалось достичь хороших результатов, их ощущения после достигнутого, для того, что бы лучше «руководить» хронической болезнью.

Итак, слушайте и находите слова для каждого.

Иногда от МС, старающейся убедить пациента в выборе действий, благоприятных для течения и прогноза СД, можно услышать: «Я от него этого не ожидала», произнесенного с недоумением и обидой. Между тем врачи и МС должны иметь способность увидеть события глазами другого. Это качество называется децентрацией – механизмом преодоления эгоцентризма и преобразования собственных понятий путем принятия в расчет возможных точек зрения других людей. «Стать другим» на время удается не всем. Это зависит от личности, навыков общения, воспитания, жизненного опыта. Чтобы предвидеть поведение партнера, нужно взглянуть на ситуацию его глазами.

Предполагаемое поведение пациента может изменяться по разным причинам.

Необходимо знать основные причины, ведущие к ошибкам прогнозирования поведения больного СД:

1. Недостаточное знание больного, выстраивание его образа по отдельным чертам.

2. Ошибка в определении стереотипа человека, без учета индивидуальных особенностей.

3. Неверное представление о поведении или характере людей, рассуждение по схеме: «Я бы на его месте поступил так» вместо размышления:

«Он на его месте поступил бы так».

4. Недостаточно знаем жизненную ситуацию пациента.

Понимание человека возможно лишь при живом интересе к нему. «Тот, кто не имеет интереса к другому человеку, может спать спокойно – общаться он не научится никогда»,- писал В.Леви.

Использование педагогических методов и психологической поддержки пациентов является отличительной особенностью медицинской сестры «Школы сахарного диабета». Не каждая сестра, имеющая высокую квалификационную категорию по эндокринологии, может быть в ней успешным педагогом.

Медсестра-наставник «Школы сахарного диабета» владеет технологией воспитательного процесса, включающей:

- положительное восприятие пациента, веру в него, но ничего за него не делаем;

- закрепление навыков без принуждения и насилия;

- педагогическую поддержку, принимающую человека таким, каков он есть;

- поощрение самообразования;

- использование воспитывающей ситуации.

Согласно требованиям ВОЗ, медицинские сестры используют в «Школе сахарного диабета» разнообразные педагогические техники и приемы. Это может быть словесный прием (беседа, рассказ, прямая речь); наглядный по принципу: «лучше один раз увидеть, чем дважды услышать»; практический (отработка технологий измерения уровня гликемии, ведение пищевого дневника, техника введения инсулина).

Насколько практика обучения больного СД жизненно важным для него навыкам, осуществляемая с учетом индивидуальности обучаемого в расчете на прогнозируемую успешность в сохранении или компенсации здоровья, покажет время.

При обучении больного СД жизненно важным навыкам инсулинотерапии имеет место низкая ожидаемая эффективность, связанная с трудностями овладения медицинскими знаниями, что приводит к резкому снижению мотивации на ее последующее овладение, формируя «комплекс наученной беспомощности», преодоление которой во взрослой жизни затруднительно [1,6,20,28].

Между тем, статистические показатели развития здоровья населения свидетельствуют об увеличении патологии, связанной с нерациональными формами поведения людей [1,32]. Данное обстоятельство обязывает педагогический и медицинский персонал образовательных учреждений изыскивать новые, более эффективные формы работы, популяризирующей здоровое поведение среди людей. Для успешного осуществления этого вида деятельности МС должны иметь четкие понятия о видах и критериях здоровья.

Наблюдая за здоровыми и больными людьми, МС могут отметить значительные отличия в характеристиках здоровья [1].

Характеристика здоровья человека:

1. Высшая степень восприятия реальности.

2. Более развитая способность принимать себя, других и мир в целом такими, какими они есть на самом деле.

3. Развитая способность сосредоточиться на проблеме.

4. Отстраненность и явное стремление к уединению.

5. Более выраженная автономность и противостояние приобщению к какой-то одной культуре.

6. Повышенная спонтанность, непосредственность.

7. Свежесть восприятия и богатство эмоциональных реакций.

8. Частые переходы на пик переживаний.

9. Отождествление себя с родом человеческим.

Все эти показатели в разной степени выраженности имеют место у людей, недавно заболевших СД. Чем большая длительность течения заболевания, тем ниже проявления этих характеристик у заболевшего человека. Для того, чтобы лучше понять значимость здоровья, необходимо знать разнообразные виды и критерии здоровья.

Неотъемлемым элементам общей культуры является физическое здоровье.

С помощью физкультуры повышаются ресурсы здоровья как системы активных и долгосрочно реализуемых ценностей.

Выделяют 3 вида здоровья: физическое, физиологическое и духовное.

I. Физическое здоровье можно рассматривать как проявление биологического, психологического и социального возраста.

Биологический возраст отражает зрелость функций организма, его отдельных тканей, органов, систем и всей их совокупности. Определяет его врач, периодически фиксируя в карте развития ребенка.

Критерии биологического возраста 14-16 лет ребенка: скелетная зрелость, завершение прорезывания и смена зубов, пропорциональное телосложение и развитие признаков пола.

Критерии функций органов и систем у подростка: зрелость центральной и вегетативной нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

Биохимические критерии уровня физического здоровья: показатели содержания гормонов, ферментов и других секретов организмов. Оценивать критерии этих показателей должен врач.

О состоянии здоровья подростка судят по содержанию выписки о состоянии здоровья или паспорта здоровья, который можно получить в поликлиниках (амбулаториях) по месту жительства с 2008 г. В нем учтены интегральные характеристики компенсации СД:

1. Масса тела, рост и соотношение индекса массы тела (кг) к росту (в м?) (массо - ростовой показатель). Норма лежит в диапазоне 18,5 – 25.

2.Количество глюкозы в крови натощак и через 2 часа после приема внутрь пищи. Норма лежит в диапазоне 4,5-6 ммоль/л, после еды - менее ммоль/л.

3.Величина гликированных белков: фруктозамина - норма 280 ммоль/л и гликированного гемоглобин 6,5 -7%.

4.Величина артериального давления - не выше 120/80 мм. рт. ст.

5.Уровень холестерина в крови (не выше 5,2 ммоль/л.). Норму для пациента показателей оценивает врач.

6.Флюорография для взрослого населения ежегодно.

Только врач имеет право на общее заключение об уровне развития и состоянии здоровья ребенка, причем по желанию семьи эта информация может носить конфиденциальный характер.

II. Критерии психического здоровья В мире возрастает численность лиц с отклонениями в психическом развитии. У больного СД подобного вида изменения обусловлены развитием диабетической энцефалопатии.

Выделяются 4 группы людей с разными показателями психического здоровья.

1. Совершенно здоровые;

2. Имеют преходящие жалобы;

3. Люди в состоянии предболезни или компенсированной стадии болезни;

4. Болезнь в некомпенсированном состоянии.

Параметры психического здоровья - способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других. Тот, кто индивидуален, принимает во внимание других людей. Психически здоровый человек характеризуется возможностями адаптации, социализации и индивидуализации.

Адаптация – способность человека осознанно относиться к функциям своего организма и реагировать на них. Сюда относятся также способность человека управлять своими мыслями, чувствами и желаниями, т.е. регулировать свои психические процессы.

Социализация – необходимая мера одиночества человека в общественном окружении.

Индивидуализация описывает отношение человек к самому себе, осознание своей неповторимости и запрет на разрушение этой ценности другим людям. Все параметры психического здоровья подростка важны при обучении его жизненно важным навыкам.

Критерии социального состояния 1 Реакция на другого человека, как на равного себе, развита у больных СД на ранних стадиях болезни.

2 Реакция человека на факт существования норм в отношениях между людьми и по отношению к болезни, выделение этих норм и стремление следовать им. Подлежит развитию у больных СД в «Школе сахарного диабета».

3 Переживания относительной зависимости человека от других людей.

Диагностика и коррекция этого осуществляется врачом или психотерапевтом.

Данные критерии учитывают в действиях по профилактике ранних и поздних осложнений СД.

Ш. Критерии духовного здоровья 1 Возможность выделять для себя идеи о происхождении человека и отношения к этому. Белорусская толерантность по отношению к людям различной конфессиональной принадлежности является свидетельством духовного здоровья.

2 Показатель целостности внутреннего мира, базирующегося на осознанной человеком системе правил и суждений. Развивается и принимается в течение всей жизни человека, является благоприятным для течения СД.

3 Готовность не только брать, но и отдавать людям свои силы в целях устройства общей жизни. Осознанное стремление делиться с другими есть показатель духовной зрелости. Нуждается в поощрении МС в период занятий в «Школе сахарного диабета».

Типичным примером правил по сохранению духовного здоровья являются известные библейские заповеди, изложенные в Нагорной проповеди Христа: не убей, не укради, не лжесвидетельствуй, чти отца и мать своих, не прелюбодействуй, возлюби ближнего своего как себя самого себя.

Это требует выражения искреннего желания помочь пациентам советом.

Неприменимы нравоучения, наставления, ирония, использование интонаций и слов, задевающих самолюбие или унижающих человека. Взрослый, имеющий контакт с больным СД, должен иметь не только педагогические, но и психотерапевтические навыки, позволяющие наиболее полно осуществить обучение.

В медицинской среде существуют устойчивые неверные стереотипы о пациентах, больных СД [1,11,26,51,52]:

*неравномерное течение болезни, не всегда зависящее от медицинской коррекции;

*пациенты нуждаются в строгих инструкциях;

*ранний период болезни более сложный, чем поздний;

*полезно объединение пациентов, больных СД в однородные группы;

*все обучающиеся в «Школе сахарного диабета» одинаковы в своем развитии.

Формирование сознания, которое обеспечивало бы оценку деятельности человека в свете возможного негативного влияния на здоровье, является непростым и длительным. Разумные потребности учащихся «Школы сахарного диабета» при удовлетворении своих желаний – дело времени.

При обучении больных СД выбору поведения, полезного для здоровья, необходимо учитывать особенности их личности:

* стремление к подражательному поведению;

* эгоцентризм, базирующийся на убеждении в исключительности именно его состояния;

* групповая идентификация, стремление быть как все;

*потребность в принятии и признании;

* нежелание отличаться от других, но при этом потребность самовыражения и экспериментов над собой;

* склонность к рискованному, медициной не обоснованному поведению;

* эмоциональные реакции при ухудшении течения СД;

*неприятие ограничений и правил как протест против болезни.

Особенности взаимоотношения медицинской сестры с больным СД по вопросам компенсации и сохранения здоровья в перспективе:

1 излишний оптимизм больных СД, их беспечность в выполнении рекомендаций по инсулинотерапии заставляют взрослого внушать мобилизующее чувство опасности;

2 уважительное отношение к больным СД, соблюдение его интересов;

3 выявление особенности восприятия неприятных ощущений вследствие низкого порога болевой чувствительности, чтобы при выполнении болезненных инъекций суметь отвлечь, переключить внимание.

4 индивидуальный подход с учетом возраста, иммунитета, психологических установок и жизненных ценностей больного СД;

5 тактичность по отношению ко всем больным.

Учитывая эти особенности, можно достичь большей доверительности во взаимоотношениях с пациентом.

Анализ современных моделей обучения в «Школе сахарного диабета», применяемых в практике, показывает, что это сложный процесс.

Аксиоматическое представление о здоровье как непреходящей ценности для каждого человека не является таковым.

Существует специфика обучения правилам поведения и жизни с диабетом:

1 создание благоприятного микроклимата в группе обучаемых пациентов, стимулирующего самораскрытие человека;

2 работа в малых учебных группах, нивелируя разный уровень знаний, установок и культуры обучаемых;

3 учет трудности межличностных контактов взрослых людей, обусловленные возрастными и средовыми различиями и жизненным опытом;

4 слабое владение навыками полемики по пропаганде здорового поведения.

В последнее десятилетие происходят изменения в характере обучения и в пропаганде поведения, направленного на сохранение и укрепление здоровья:

*новое качество образования по пропаганде основ поведения и жизни с диабетом, его всеобъемлющий для больных характер и непрерывность;

*значимость для конкретного человека и общества в целом идеологии здоровья «Я отвечаю сам за свое здоровье»;

*ориентация личности больного на активное освоение способов познания основ медицинского обоснованного поведения;

*создание условий для самораскрытия личности больного в приобретении жизненно важных для него навыков;

*адаптацию образовательного процесса к запросам и потребностям сообщества больных.

Содержание образовательного процесса содействует сохранению компенсации физического состояния здоровья обучаемых пациентов.

Потребность в физической культуре у ребенка развивают с первых лет жизни, а далее она может стать неотделимой частью жизни взрослого.

Мотивацию на укрепление физического здоровья может и должна развивать у ребенка в первую очередь семья. На последующем этапе развития человека этим занимаются и другие институты общества. МС, преподающие основы сохранения здоровья как ценности, базируют свою работу на уже сформированных ранее потребностях в физической культуре.

На качество и эффективность обучения ребенка жизненно важным для здоровья навыкам во многом влияют используемые для этого методы, методики и технологии организации учебного процесса [4,36].

Остановимся на отдельных моделях, приемах и методах обучения в «Школе сахарного диабета», наиболее часто используемых в настоящее время.

Известны 4 основные модели обучения ЗОЖ, которые можно использовать для преподавания в «Школе сахарного диабета»: медицинская, образовательная, радикально – политическая и саморазвития (или ЗОП – знание, отношение, поведение) [1]. Каждая из них ориентирована на особые воздействия, понимание роли и места здоровья в переживаниях человека.

Суть медицинской модели состоит в информировании заболевших СД людей. Ее иногда называют когнитивной. Предполагается, что если человек знает о свойствах и качествах действий, отрицательно влияющих на ухудшение здоровья, то будет воздерживаться от такого поведения. Противоположно утверждение, если он знает о позитивном влиянии на уровень компенсации болезни каких либо факторов, то это приведет к соответствующему поведению.

На практике такой взгляд не всегда работает, так как слишком упрощен. МСпедагогами используется классическая модель для поддержания мотивации больных СД и стимулирования изменений существующей культуры их поведения в сохранении имеющегося уровня здоровья.

Существуют разные причины обращения за консультацией МС по поводу проблем сохранения здоровья больными СД. Все они важны для мотивации на обучение впервые заболевшего СД в «Школе сахарного диабета»:

5 Поиск человеком, впервые заболевшим СД, информации из разных источников;

6 Воздействие средств массовой информации, популяризирующих образ жизни частично (полностью) недоступно или вредно для больного СД;

7 Достижение личной цели (предупреждение прогрессирования заболевания, сохранение имеющегося уровня компенсации болезни);

8 Поиск поддержки со стороны другого человека и общества.

Работа с сообществами больных является новой для нашего обыденного сознания. Волонтеры из молодежных общественных объединений могут оказывать существенную помощь в предоставлении социальной помощи наиболее нуждающихся в ней инвалидов.

Новая информация, особенно такая специфическая, как медицинская, может быть понята, усвоена и принята лицами, проходящими курс обучения в «Школе сахарного диабета», не сразу.

Этапы принятия человеком новой информации о болезни и здоровье:

*незаинтересованность в знаниях;

*обдумывание сведений;

*подготовка к возможности изменить что-либо в собственном поведении;

*исполнение желания (выздороветь, вернуться к тому уровню здоровья, который был ранее);

*срыв, нарушение ограничений и запретов, обусловленных болезнью;

*установка нового, полезного типа поведения * стратегия эффективного минимального вмешательства со стороны других лиц;

*смена идеи компенсации болезни с элементов « знаю» на уверенность «умею применить на практике с пользой для себя».

Существуют определенные особенности консультирования медицинским работником по проблемам принятия человеком, заболевшим СД, полезного для него образа жизни [29].

Существует четыре способа, с помощью которых люди стараются повлиять на ценности других, в том числе по принятию или отвержению принципов обучения в «Школе сахарного диабета»:

1. Морализирование. Что-то объявляется хорошим, что-то плохим. При этом используется любой авторитет, на который можно сослаться для того, чтобы подкрепить свои слова.

2. Личный пример. Человек старается поступать в соответствии со своими убеждениями, надеясь, что окружающие будут учиться на его опыте. Особенно эффективен пример в обучении больных СД в младшем и среднем школьном возрасте.

3. Невмешательство. Ребенку позволяется вести себя так, как ему хочется, поведение не комментируется, и в него не вмешиваются. Этот способ опасен для жизни пациента, поэтому используется крайне осторожно.

4. Помощь в прояснении, ценностей. МС помогают в выборе ценностей, которые более соответствуют целям личности, обращая внимание на их пользу для компенсации болезни и адекватность ситуации, нежели необходимость следования устаревшим образцам или упрямству.

Прояснение МС ценности сохранения имеющегося уровня здоровья помогает больным СД понять собственные позиции, которые становятся личными, предпочитаемыми самим человеком, имеют последовательный и стойкий характер.

Социологические исследования выявили возросший интерес у 69,2% населения к вопросам укрепления здоровья. Воспитание у больных СД личной ответственности за собственное здоровье, искоренение у них вредных привычек может быть особенно успешным, если МС овладеют приемами убедительной аргументации, необходимыми при беседах о выборе правильного поведения в отношении здоровья.

Сестринское консультирование в «Школе сахарного диабета» будет эффективнее, если придерживаться единых требований (табл.3).

Методологические подходы к сестринскому консультированию в «Школе сахарного диабета».

минимального мотивации, минимальн потому что эффективного недостаточно; поддержку помогли вмешательства стимулироват На этапе обучения в «Школе сахарного диабета» МС-педагогами используются не только мотивации на развитие иных ценностных ориентаций, поскольку это сформировано ранее. Наибольшее внимание направлено на совершенствование умений больного СД в использовании технологий, сберегающих имеющийся уровень здоровья. Сюда относят и повышение жизненно важных больному СД и его окружению навыков с акцентом на предупреждение ранних и поздних осложнений.

Образовательная модель обучения в «Школе сахарного диабета»

состоит в том, чтобы оказать влияние на поведение заболевшего человека в отношении своего здоровья. В основу ее легли:

*представления о стадиях принятия решения о своем здоровье как ценности;

*всесторонний анализ альтернативного поведения;

*выделение всех целей, которые могут быть достигнуты;

*анализ последствий, связанных с выполнением каждого действия;

*поиск информации, важной для альтернатив;

*оценка поступающей информации и полученных мнений экспертов, даже если они идут вразрез с образом действий, к которому изначально был готов принимающий решение человек;

*повторная оценка последствий всех вариантов, которые рассматривались как неподходящие;

*составление совместного с врачом и родными ребенка детального плана для осуществления поведения по предупреждению факторов риска развития заболевания или, при его наличии, возможно более длительная ремиссия или обратное развитие болезненных проявлений.

Данная модель оказалась более эффективной. Подобная форма обучения в США позволила осуществить антиникотиновые программы и программу «Мое тело». Недостатком является то, что эта модель не затрагивает глубинных представлений о здоровье в юном возрасте. Для молодых людей здоровье выглядит как само собой разумеющееся и не связанное с собственными усилиями. Изменения, связанные с принятием решения, наиболее важного для молодых людей, дают возможность считать, что они принимают правильные решения. В этом случае осуществляется связь их переживаний здоровья с социальным и личностным благополучием. Программы обучения в «Школе сахарного диабета», направленные против развития осложнений, позволяют снизить их развитие, потери от временной нетрудоспособности и инвалидности в несколько раз.

Образовательная модель обучения в «Школе сахарного диабета» имеет несколько составляющих. Компонентами образовательной модели обучения в «Школе сахарного диабета» полезному поведению являются:

1 поддержка и стимулирование врачом (МС) интеллектуальной инициативы обучаемого человека. По этому поводу существует известный афоризм: желание – это тысяча возможностей, а нежелание – это тысяча проблем;

2 помощь в реализации личного и творческого потенциала самого больного, либо его семейного (значимого) окружения;

3 создание ситуации выбора для человека через разные формы и способы предъявления своих достижений;

4 развивающие тренинги, осуществляемые высокопрофессиональными специалистами-медиками [2,5,11,34,43,44,48].

Известно, что эффективность профилактической работы выше, если она начинается на ранних этапах развития болезни. Если демонстрировать навыки здорового поведения с детских лет, забота о собственном здоровье станет для ребенка естественной формой поведения. Тогда такие факторы риска развития СД, как гиподинамия и переедание будут нейтрализованы.

Опыт практической работы в «Школе сахарного диабета» по вопросам сохранения необходимого уровня компенсации, позволяет сделать вывод о том, что медицинским работникам не всегда хватает навыков ведения дискуссии.

Часто полемика является стихийно возникающей формой диалога с больным СД, которую, тем не менее, МС обязана ввести в разумное русло.

Полемика есть способ убеждения оппонента в собственной правоте.

Будучи убежденными сторонниками правильного поведения, в отношении собственного здоровья медицинские работники не всегда способны предложить веские аргументы окружающим. Искусство дискуссии – обязательный навык человека публичной профессии, в том числе в работе в «Школе сахарного диабета».

Между тем, бывают случаи, когда МС не могут доказать правоту в силу ряда причин, среди которых неумение учесть менталитет и культуру оппонента в споре. Поскольку, нередко медицинские работники предлагают больным СД изменение привычек и образа жизни в пользу компенсации болезни, это вызывает естественную на первых порах негативную реакцию протеста.

Всех пациентов, которые хотят защитить свое право на выбор полезного для здоровья или разрушительного поведения можно условно разделить на группы (табл.4).

Типы людей при ведении дискуссии по поводу выбора нового поведения.

наступательные болезни или ремиссия достижения ремиссии Работа с группой обучающихся в « Школе сахарного диабета» по привитию жизненно важных навыков компенсации будет осуществляться эффективнее, если использовать определенные правила:

1.Выслушать друг друга, не перебивая;

2.Не отклоняться от темы;

3.Уважать мнение другого человека, оно важное;

4.Не заставлять умолкать тех, кто думает иначе;

5.Каждый имеет право не участвовать в споре;

6.Избегать давления авторитетом, навешивания ярлыков, назидательности [2,8-10,16,18,49].

Медицинскими работниками, участвующими в споре при работе в « Школе сахарного диабета», допускаются типичные ошибки. Знание их, на наш взгляд, поможет быть МС более убедительным в принципиальных вопросах здоровья.

Ошибки в дискуссии, посвященной популяризации правильного поведения для больных СД, со стороны медицинских работников:

1. Не учитывают тип пациента в выборе им здоровья или болезни;

2. Неумение составить тандем: «Ты за – я против», аргументируя противопоставление, но при этом предлагая выход, вплоть до компромисса;

3. Неумение убеждать кратко, информативно и убедительно по правилу:

КиЯ (коротко и ясно);

4. Неумение заменить позицию: «Больной наступает, я оправдываюсь» на позицию: «Нам незачем спорить. Вы имеете право на свой выбор, но должны знать, что…»;

5. Слабое владение или незнание культуры речи;

6. Скудный запас медицинских аргументов.

7. Не готовность к неожиданным вопросам, неумение задавать вопросы для снижения накала дискуссии: «Зачем вам это надо», « Почему вы хотите болеть дальше». Это вопросы, на которые ответить сможет только взрослый.

Взрослый умеет рассуждать, значит, будет уместным обратиться к его логике и жизненному опыту. Между тем, особенности подросткового периода заставляю часть из них быть особенно нетерпимыми к иному мнению, особенно связанному с ограничениями и запретами.

Особенности дискуссии с агрессивным доминирующим подростком Существует известная классификация Бернса, позволяющая выделить три позиции спорящих людей: Родитель – Ребенок – Взрослый.

Медицинский работник или педагог, занимающий позицию Родителя, считает себя сведущим в вопросах здорового поведения пациента и нетактичным поведением может спровоцировать его на отказ от логики в пользу эмоции сопротивления. Другая позиция – Ребенка – предполагает у подростка положение зависимости от более сильного и властного Родителя, которое может закончиться как принятием, так и неприятием его аргументов. Еще одним положением – Взрослого – могут пользоваться оба участника спора. Эта позиция является предпочтительной для медика, поскольку обеспечивает паритетные отношения с другим человеком.

Агрессивное поведение доминирующих подростков можно изменить двумя способами:

1 перевести из позиции Родителя, который знает, как помочь, но ведёт известной только ему дорогой к цели;

2 переводом стрелок на себя, представившись непонимающим Ребёнком, которому надо объяснить: Почему? Зачем? Для чего? Что будет, если?..

Тогда пояснение подростка будет взывать уже к Вашей логике, он будет пытаться убедить Вас в правильности выбора с его точки зрения [13,18,20].

Таким образом, к правилам организации и проведения дискуссии в «Школе сахарного диабета» следует отнести такие:

1. Дискуссию следует готовить, для этого ответить на вопросы:

* цель, которой хотим добиться, тема;

* кто является участником;

* как долго вести дискуссию (время, которым Вы можете располагать);

* где это будет происходить.

2. В аудитории обучаемых больных СД, помимо иных, могут находиться медики с навыками публичного спора, развитой речью и определённым уровнем культуры.

3. Уметь отвечать на вопросы подростка по правилу КиЯ (коротко и ясно), учиться говорить образно и кратко.

4. Учитывать этап болезни, тип поведения ребенка.

5. Учиться менять позиции: Родитель (доминирующий) и Ребёнок (подстраивающийся) на позицию Взрослого (мы равны).

6. Если дискуссия, проходит с использованием микрофонов, обеспечить равный и справедливый доступ к ним для участников, независимо от степени личного расположения или неприятия к аргументам оппонента.

7. Уметь подвести итог, с акцентом на достижения, которые объединили людей в этой встрече.

8. Уметь поблагодарить участников дискуссии, даже если стороны не пришли к единому мнению [2,37,46].

9.Учится неубедительность аргументов оппонента в споре переводить в конструктивную плоскость позитивных фактов, логичных и значимых для него.

Радикально - политическая модель обучения здоровью в болезни делает шаг вперед по сравнению с образовательной формой. Включает содействие поведению, полезному для компенсации СД, состоящему в том, что нужно изменить внешние обстоятельства, чтобы способствовать правильному принятию решения о здоровье (законодательные акты, субсидии). Для этого в нашей стране имеется значительная законодательная база.

Осуществление подобной модели воздействия на сознание населения связано с тем, что люди, которые выдвинули инициативу, сами осуществляют ее на практике. Это образованные и предприимчивые люди, у которых достаточно средств, чтобы осуществлять инициируемое новшество. За ними идут те, кто принимает изменения первым. Как правило, это люди, идентифицирующие себя с активистами, но менее инициативные. Затем новое предложение принимается большинством, а после всех – отстающими, менее обеспеченными людьми. Эти идеи успешно применяются в работе таких ассоциаций и общественных объединений, как «Детский диабет» и другие.