«А. Р. ПОЗДЕЕВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Монография Нижний Новгород - Ижевск 2004 2 УДК 340.628.3:572.7 ББК 58 П 47 Рецензенты: В.Л. Прошутин - доктор медицинских наук, профессор ...»

Для оценки нарушения почечной функции условно разделяют степени. Легкие нарушения: скорость клубочковой фильтрации 20— мл/мин, сывороточный креатинин примерно 150—300 мкмоль/л.

Умеренные нарушения: скорость клубочковой фильтрации 10—20 мл/ мин, сывороточный креатинин примерно 300-700 мкмоль/л. Тяжелые нарушения: скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, сывороточный креатинин свыше 700 мкмоль/л.

Функция почек снижается с возрастом; у многих пожилых больных скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, при этом вследствие снижения мышечной массы не происходит повышения концентрации сывороточного креатинина.

ЛС оказывают действие на плод на любом сроке беременности. При приеме в I триместре беременности ЛС могут вызывать пороки развития (тератогенное действие); период наибольшего риска — 3-11 нед беременности. Во II и III триместре беременности ЛС могут влиять на рост и развитие плода или оказать на него токсическое действие, а при приеме в конце беременности или во время родов — оказать влияние еще на новорожденного.

Некоторые ЛС (например, эрготамин) при приёме женщинами, кормящими грудью, могут оказать токсическое действие на младенцев.

Токсическое действие развивается, если ЛС поступает в молоко в фармакологически значимых количествах. Концентрации некоторых ЛС в молоке (например, йодидов), могут превышать таковые в плазме крови матери, поэтому их терапевтические дозы могут оказать токсическое действие на младенца. Некоторые ЛС, например фенобарбитал, вызывают угнетение сосательного рефлекса у ребёнка. ЛС, проникающие в грудное молоко, спо собны, даже в концентрациях ниже терапевтических, вызвать аллергические реакции у ребёнка.

2.3.3. ОТЛИЧИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РАСТВОРОВ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эффект от применяемого ЛС может значительно меняться в случае отличия физико-химических свойств растворов ЛС.

А.Л.Ураков с соавт. (2001) провели исследование осмолярности растворов ЛС разных серий и заводов-производителей с использованием прибора марки «ОМКА1Ц-01»: за изоосмотичность ими был взят уровень осмолярности плазмы здорового человека - 280-300 мОсм/кг воды.

Авторы выявили следующую закономерность: плазмозамещающие жидкости в основном изоосмотичны, остальные группы ЛС представлены препаратами как с гипо-, так и с гиперосмотической активностью, при этом параметры ЛС разных заводов-производителей и серий имеют отличия. В частности, растворы ЛС были поделены на 3 группы в зависимости от концентрации:

- гипотоничные растворы ЛС с концентрацией менее 1%;

- изоосмотичные растворы ЛС – от 1 до 2%;

- гипертоничные растворы ЛС с концентрацией свыше 2%.

Исследование величин рН и допускаемых фармакопейными статьями пределов их значений для популярных отечественных и зарубежных ЛС, проведенное нами, свидетельствует о том, что абсолютное большинство растворов избранных ЛС представляет собой кислую среду с рН от 2, до 6,88, остальные растворы лекарств щелочные, имеют рН от 7,0 до 9,7 и нейтральные (рН 7,0). Результаты исследований представлены в таблице 2.1. П.Ю.Садиловой (2004) изучены местные дефекты лечения в виде морфофункциональных изменений форменных элементов крови (эритроцитов), вызванных влиянием осмолярности и кислотности растворов ЛС при их инъекционном и инфузионном введении больным.

Нами проведено изучение удельной электропроводности ЛС разных серий и заводов-производителей. При этом выявлены достоверные различия удельной электропроводности растворов разных ЛС, их серий, одних наименований ЛС, но разных заводов-производителей.

Полученные результаты подробно изложены в главе 4.

Таким образом, растворы ЛС обладают различиями физикохимических свойств, в зависимости от серии, от заводапроизводителя, что, безусловно, при определенных обстоятельствах может привести к возникновению лекарственно обусловленных ятрогений.

2.3.4. ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ

В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКЕ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ

В премортальный период происходят значительные изменения в организме больного человека, оказывающие мощное влияние фармакокинетику и фармакодинамику ЛС.

Премортальный период — (pre – предшествующий; mortal – смертный) это период пред смертью, или «последний период жизни больного».

Тимофеев И.В. (1999) понимает отрезок болезни факультативно или облигатно предшествующий наступлению момента клинической или биологической смерти. Нами наступление премортального периода связывается с возникновением такого состояния, которое требует

КИСЛОТНОСТЬ РАСТВОРОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственное средство Предприятие-производитель 1. Аминазина раствор 2,5 % «Мосхимфармпрепараты», Россия.

2. Викасола раствор 1 % «Биостимулятор», Россия.

3. Гентамицина сульфата 4 % ОАО «Красфарма», Россия.

водный раствор, приготовленный из порошка 4. Гентамицина сульфата раствор 4 ОАО «Дальхимфарм», Россия.

5. Глюкозы раствор 10 % ОАО «Биохимик», Россия.

6. Глюкозы раствор 40 % ОАО «Дальхимфарм», Россия.

7. Глюкозы раствор 5 % ОАО «Биохимик», Россия.

8. Дибазола раствор 1 % «Биостимулятор», Россия.

9. Димедрола раствор 1 % ОПХФП «Биостимулятор», Украина.

10. Дитиллина раствор 2 % «Биолек», Украина.

11. Калия хлорида раствор 4 % «Аллерген», Россия.

12. Кордарона раствор 5 % «СанофиВинтроп Индустрия», Франция.

13. Новокаина раствор 0,5 % ОАО «Дальхимфарм», Россия.

14. Но-шпа раствор 2 % «Хиноин», Венгрия.

15. Папаверина гидрохлорида «Борисовского завода медпрепаратов», 16. Пиридоксина раствор 5 % «Биостимулятор», Украина.

18. Тиамина хлорида раствор 5 % ОАО «Дальхимфарм», Россия, 20. «Длянос» раствор 0,1 % «Новартис Энтерпрайсиз Лтд», Индия.

21. Алоэ жидкий раствор ГХФП «Биостимулятор», Украина.

22. Анальгина раствор 50 % ОАО «Дальхимфарм», Россия, АО 23. Аскорбиновой кислоты раствор «Санитас», Литва.

24. Бензилпенициллина натриевой ОАО «Биосинтез», Россия.

соли 10 % водный раствор, приготовленный из порошка 1 г 25. Вода для инъекции ГП «Львовдиалект», Украина.

26. Водорода перекиси раствор 3 % ООО «Ватхэм – Фармация», Россия.

27. Галазолина раствор 0,05 % «Польфа», Польша.

28. Галазолина раствор 0,1 % «Польфа», Польша.

30. Гепарина раствор 5000 ЕД в 1 «Синтез», Россия.

31. Гинипрал для инъекций 0,0005 «Никомед», Австрия.

32. Димедрола раствор 1 % ОАО «Белмедпрепараты», Россия.

33. Изониазида раствор 10 % «Мосхимфармпрепараты», Россия.

34. Иммунофана раствор 0,05 % «Бионокс», Россия.

35. Кальция глюконата раствор 10 «Верофарм», Россия.

36. Канамицина сульфата 5 % АКО «Синтез», Россия, ОАО приготовленный из порошка 1 г 37. Кеналога раствор 4 % «КРКА», Словения.

38. Кетонала раствор 5 % «Лекфарма», Словения.

39. Кокарбоксилазы раствор «Иммунопрепарат», Россия.

40. Контрикала раствор 10000 ЕД «Арцниймиттельверк», Германия.

41. Левомицетина сукцината 10 % ОАО «Красфарма», Россия.

водный раствор, приготовленный из порошка 1г 42. Лидокаина раствор 2 % «Биостимулятор», Россия.

43. Магния сульфата раствор 25% «Мосхимфармпрепараты», Россия.

44. Мезатона раствор 1 % «ГНЦЛС», Украина.

45. Натрия хлорида раствор 0,9 % ОАО «Биосинтез», Россия, ОАО 46. Нафтизина раствор 0,1 % «Русичи-фарма», Россия.

47. Никотиновой кислоты раствор «ГХФП-Биостимулятор», Украина.

48. Ноотропила раствор 20 % «Ельфа СА», Польша.

49. Окупресса Е раствор 0,5 % «Кадила фармасьютикалс Лимитед», 51. Преднизолона раствор 2,5 % «Никомед», Австрия.

52. Прозерина раствор 0,05 % ОАО «Дальхимфарм», Россия.

53. Седуксена раствор 0,5 % «Гедеон Рихтер», Венгрия.

54. Сибазона раствор 0,5 % ОАО «Ай Си Эн Полифарм», Россия.

57. Строфантина Г раствор 0,25 % ГНЦЛС, Украина.

58. Сульфокамфокаина раствор 10% «Мосхимфармпрепараты», Россия.

59. Супрастина раствор 0,2 % «Эил фармасьютикалс Воркс СА», 60. Тавегила раствор 0,01 % «Новартис Фарма АГ», Швейцария.

65. Цефазолина натриевой соли 10 % ОАО «Красфарма», Россия.

водный раствор, приготовленный из порошка 1г 66. Цианкобаламина раствор 0,05 % АО «Эндокрининяй препаратай», 68. Баралгин раствор 1 % «Хехст Мэрион Руссель», Индия.

69. Инсулин актрапид 40ед «Ново Нордикс», Дания.

71. Кофеина-бензоата натрия раствор «Борисовского завода 72. Натрия аденозинтрифосфата «Здоровье народу», Украина.

73. Натрия тиосульфата раствор 30 % «Новосибфарм», Россия.

75. Пентамина раствор 5 % ОАО «Дальхимфарм», Россия.

76. Преднизолона раствор 3 % «Инка Лабораториз Лимитед», 77. Рибоксина раствор 2 % ОАО «Новосибхимфарм», Россия.

78. Сульфацила натрия раствор 20 % ОАО «Белмедпрепараты», Россия.

79. Трентала раствор 2 % «Хехст Мэрион Руссель», Индия.

81. Феназепама раствор 0,1 % «Мосхимфармпрепараты», Россия.

С выраженной защелачивающей активностью 82. Тиопентала натрия 10 %, «Бохим Гмбх», Австрия.

приготовленный из порошка 1,0г 83. Фуросемида раствор 1 % ОАО «Биосинтез», Россия.

84. Эуфиллина раствор 2,4 % ЗАО «Верофарм», Россия.

коррекции нарушенного гомеостаза путем применения интенсивного лечения.

Варианты начала и течения премортального периода разнообразны - обязательность наступления смерти становится очевидной только после наступления смерти. Поэтому, употребляя термин премортальный период, следует говорить о ретроспективном изучении этого периода у умершего больного.

Анализ дефектов медицинской деятельности происходит постоянно при исследовании трупов лиц, доставленных из больниц, и является обязательной частью судебно—медицинской деятельности.

Переводом термина «премортальный период» на международный английский язык служит выражение агональный период (Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова и Н.Ю.Крысиной). Агония (греч.

agфnia — борьба): предсмертное состояние организма; перенесенное состояние чего-нибудь перед концом, гибелью (Толковый словарь иностранных слов Л.П.Крысина). Предполагается, что такой перевод «премортального периода» подразумевает его узкий смысл. В широком смысле - это период, охватывающий промежуток как от начала заболевания и травмы до наступления смерти, так и от, например, постановки диагноза неизлечимого заболевания до наступления смерти.

Возникновение премортального периода может быть отнесено к началу самого такого заболевания или травмы, которые несовместимы с жизнью. В мировоззренческом смысле этот период может охватывать всю жизнь человека, так как «закономерным исходом жизни на земле»

является смерть. С момента рождения у человека начинаются процессы старения, рано или поздно приводящие к смерти его организма, поэтому вопрос должен ставиться, прежде всего, об условиях наступления премортального периода, когда очевидным становится закономерный исход жизни организма человека.

Познание процессов и состояний в этот период помогает в установлении «истины» в корректности проведенного лечения больному (что является особенно важным для судебной медицины), что учит «сохранять жизнь у живущих (Г.В.Шор)».

Представим случай, когда человек с тяжелым заболеванием или травмой попадает в больницу, ему проводится интенсивное лечение:

переливается кровь, осуществляется оперативное вмешательство, назначаются дорогостоящие ЛС, но все предпринятые меры были напрасны: состояние больного ухудшается.

Рассматривая МКСБ, становится заметным видоизменение тактики в отношении таких больных. В одном случае меняется план лечения, добавляются новые ЛС, проводятся новые хирургические операции и на вершине этих назначений наступает исход - смерть больного. В другом случае изменение тактики сводится к резкому уменьшению ЛС, к отказу от хирургических манипуляций. Еще с гиппократовских времен к врачу были особые требования к прогнозированию неблагоприятного исхода заболевания больного. В связи с этим, следует обратить внимание на то, что в премортальный период нередко не распознаются важные осложнения заболеваний и травм, при неадекватном лечении тяжесть которых могла бы закончиться благоприятным исходом, а переходит в обязательный этап наступления смерти. По мнению И.В.Тимофеева (1999) успех лечения зависит от трех важных факторов: исчерпывающей информации о больном, высокой квалификации врача, технической и лекарственной вооруженности. При наличии перечисленного и ряда дополнительных факторов, возможно предотвратить наступление премортального периода.

Эти составляющие важно оценивать в динамике состояния больного при судебно-медицинской оценке дефектов лечения.

Исследования Ю.Л.Медведева и И.В.Тимофеева (1999) показали, что разнообразие неспецифических реакций на трупе является не случайным набором гемодинамических, дистрофических, некротических и прочих явлений, а представляет собой закономерные «развалины», отражающие существование организма в премортальный период.

Наполнением премортального периода являются критические и терминальные состояния. Критическое состояние больного или пострадавшего подразумевает такие расстройства деятельности систем и органов, которые уже не могут корригироваться самостоятельно и требуют частичной или полной коррекции путем лечения (Рябов Г. Л., 1988). Это состояние определяется основным заболеванием (травмой) или его осложнением, которые стали при ретроспективном анализе непосредственной причиной смерти. Примерами критических состояний могут быть кровопотеря, шок, инфаркт миокарда, пневмония, перитонит, различные виды эмболии и другие патологические процессы, обозначенные признаком опасности для жизни в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений» (Приказ МЗ СССР №1208 -78).

Терминальное состояние рассматривается как синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых непосредственной причиной смерти и вызывающих несостоятельность жизненно важных органов, и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. В терминальном состоянии без специального лечения организм обычно не может самостоятельно компенсировать возникшие нарушения. Его ответная реакция и обычные методы лечебного воздействия снижены или извращены, так как большинство компенсаторных реакций «истощено» или превратилось в повреждающие факторы (Неговский В. А. и соавт., 1987). Существенно изменяются и скоро сть кровотока к органам—мишеням ЛС, одновременно уменьшается элиминация (выведение) их и токсинов, накопленных в органах и тканях.

По мнению Г. В. Шора (1925) смерть возникает тогда, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов (сердца, легких или головного мозга), а выпадение функций других органов не может непосредственно вызвать смерть. И.В.Тимофеев (1999) предложил рассматривать соответственно сердечный, легочный и мозговой типы терминального состояния. Их патогенетической основой является ведущая несостоятельность сердца, легких или головного мозга.

В этих случаях будут иметь место соответственно сердечный (лево- или правожелудочковый, тотальный), легочный или мозговой типы терминального состояния. При комбинации несостоятельностей нескольких жизненно важных органов образуется смешанный тип терминального состояния.

Механизм смерти отождествляется с типом терминального состояния в премортальный период. Он может быть сердечным (лево- и правожелудочковым), мозговым, легочным и смешанным, что нужно учитывать при определении содержания интенсивного лечения и реанимационных мероприятий.

Однотипный патологический процесс в премортальный период может приводить к различным типам терминального состояния и разным механизмам смерти. Н.Д.Клочков (1992) назвал это альтернативными путями танатогенеза. Примером служат разные причины смерти при шоке кровопотеря Рис. 2.3.4.1. Альтернативный путь танатогенеза в премортальный период (по И.В.Тимофееву, 1999).

А.В.Лузин с соавт. (2004) изучая танатогенез при массивной кровопотере, установили, что на благоприятном преморбидном фоне в случае одномоментной потери больших объемов крови смерть наступает по мозговому типу: это проявляется картиной острого набухания головного мозга и деструктивного отека его стволовых отделов с необратимыми изменениями его нейронов. На фоне ИБС массивная кровопотеря может протекать по сердечному типу, что проявляется развитием фибрилляции желудочков сердца, имеющей свои морфологические маркеры. При пролонгированной кровопотере развивается картина геморрагического шока с явлениями ДВС-синдрома и блокадой кровотока во всех жизненно важных органах, и деструктивным отеком всех отделов головного мозга.

В процессе изучения терминальных состояний были выдвинуты новые понятия: «синдром умирания» (Syndrom das Sterbens), синдром «редуцированной ограниченной жизни» (vita reducta), наблюдающийся после восстановления сердечной деятельности с помощью массажа и искусственной вентиляции легких в условиях децеребрации. Gerlach (1969) различает 3 основных типа синдрома умирания: 1) внезапную смерть, при которой процесс умирания занимает 10—20 мин, 2) острую смерть — до 48 ч, 3) хроническое умирание, развертывающееся на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.

Терминальный период условно делится на несколько этапов:

предагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Предагональное состояние характеризуется постепенным снижением артериального давления, угнетением сознания и электрической активности мозга, тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушениями стволовых рефлексов. Срыв гемодинамических показателей расстраивает метаболизм в тканях и органах. При этом инфузионно-трансфузионные растворы ЛС вводимые в организм больного могут заметно изменять метаболизм.

Терминальная пауза проявляется временной задержкой дыхания и брадикардией вплоть до асистолии.

Агония — последний этап умирания с внезапной активацией бульбарных центров при полном выключении высших отделов мозга.

Неупорядоченная деятельно сть вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом артериального давления, восстановлением синусовой автоматики и усилением дыхательных движений вследствие судорожных сокращений двигательной мускулатуры. Агональный подъем жизнедеятельности быстро переходит в клиническую смерть. По сравнению с предагональным состоянием агония характеризуется более выраженными гемодинамическими и дыхательными расстройствами, что существенно сказывается на фармакокинетике и фармакодинамике ЛС.

Клиническая смерть — самая глубокая стадия терминального состояния, характеризующаяся отсутствием видимых признаков жизни.

Это состояние организма, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжается до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания. При внешних признаках смерти сохраняется потенциальная возможно сть восстановления жизненных функций с помощью реанимации.

Продолжительно сть клинической смерти при нормальных температурных условиях не превышает 5 — 6 мин у взрослых и 7 — мин у детей (Неговский В. А., 1993). Более продолжительным этот период может быть в тех случаях, когда организм находится в состоянии общего охлаждения или глубокого наркоза. Длительность клинической смерти может быть увеличена при искусственной вентиляции легких кислородом; мероприятиями, повышающими артериальное давление;

устранением ацидоза; активной гормональной терапией; искусственным кровообращением, а также фармакохолодовым воздействиями на мозг.

Премортальный период состоит из нескольких этапов. В научной литературе подробно описаны начальный и финальный этапы. Имеется указание об этапе, непосредственно предшествующему финалу премортального периода. С учетом вышесказанного схема премортального периода представлена на рисунке 2.3.4.2.

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

периода премортального периода Рис. 2.3.4.2. Структура премортального периода.

Существенным условием проведения судебно-медицинской оценки премортального периода является полнота медицинской информации о больном, иногда не поступающей по каким-либо причинам к врачу («информационный вакуум» по Н.К.Пермякову). Так, некоторые сложности для судебно-медицинской оценки представлял случай наступления клинической смерти на операционном столе М., 19 лет в Балезинской ЦРБ УР. В силу того, что аппарат, регистрирующий сердечную деятельность, был отключен (анестезиолог работал несколько смен подряд) о факте остановки сердечной деятельности хирург узнал по резкому изменению цвета оперируемого кишечника. При этом давность остановки сердца точно в МКСБ не отмечена. Биологическая смерть последовала спустя несколько недель нахождения больного в коме, обусловленной гибелью коры головного мозга еще на операционном столе. Данный случай дефекта медицинской деятельности был предметом рассмотрения на уровне МЗ УР.

Таким образом, в премортальный период, содержанием которого являются критические и терминальные состояния, изменения в организме больного резко влияют на вероятность возникновения дефектов лечения.

Судебно-медицинская оценка премортального периода должна быть направлена на установление непосредственной причины смерти, типа танатогенеза, а также на выявление дефектов лечения и ятрогений.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ И

ЛЕКАРСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЯТРОГЕНИЙ В

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в премортальный период должна строится на основании выявления значительных отходов от стандартов в лечении и использования ЛС согласно формулярной системы (по записям МКСБ, амбулаторных карт и других медицинских документов – отсюда юридическая роль этих свидетельств), пато- и танатоморфологических находок при исследовании трупа, использования дополнительных лабораторных методов исследования. Нередко для решения экспертных вопросов комиссионно привлекаются: клинический фармаколог, терапевт, кардиолог, хирург и др.

3.1 ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ РАСЧЕТ И ВЫЯВЛЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, НАХОДИВШИХСЯ В КРОВИ В

МОМЕНТ СМЕРТИ У СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

В ходе судебно-медицинской экспертной оценки лекарственно обусловленных ятрогений возникает вопрос о том, какие ЛС в терапевтически значимой концентрации находились в крови больного в момент смерти. Такие данные у эксперта окажутся в случае мониторинга химического состава крови. К сожалению, такие дорогостоящие методы исследования у больных проводятся крайне редко. В плазме крови у трупа определение концентрации ЛС может дать результат неверный. Дело в том, что в постмортальный период интенсивно продолжается в клетках обмен веществ и анализ крови, взятой в этот период у трупа, будет искажать роль, введенных ЛС больному.

Для решения этой задачи расчетные методы, основанные на математически уравнениях, являются более привлекательными. Первый случай использования математических уравнений для описания выведения лекарственного препарата был опубликован Widmark и Tandberg в 1924. В 1931 г. Hamilton с соавт. ввели понятие среднего времени транзита, которое рассчитывалось ими как соотношение площади под кривой «концентрация-время».

В настоящее время признано, что выведение (элиминация) ЛС из организма осуществляется несколькими путями в зависимости от растворимости веществ в липидах или воде: почечная экскреция основной путь выведения; печеночная экскреция - экскреция ЛС и их метаболитов с желчью; другие пути (выведение ЛС с выдыхаемым воздухом, потом, слюной и слезной жидкостью). В связи с этим период полуэлиминации (период полувыведения T1/ 2 ) ЛС определяется величиной его общего клиренса ( CL ), то есть соответствует объему плазмы (в мл), за счет всех механизмов элиминации очищенному от ЛС за 1 мин. Общий клиренс представляет собой сумму почечного ( CLren ) и внепочечного ( CLnotren ) клиренса. Почечный клиренс — параметр, характеризующий скорость «очищения» организма от ЛС за счет выделения его почками. Численно он равен объему плазмы (в мл), полностью «очищенному» от ЛС за 1 мин за счет его выделения с мочой.

Величину клиренса определяют фильтрация, реабсорбция и канальцевая секреция. Например, раствор глюкозы, введенный в кровь, не только полностью фильтруется, но и полностью реабсорбируется, то есть CLren =0. Величина почечного клиренса ЛС может изменяться в результате их взаимодействия друг с другом. Основную часть внепочечного клиренса составляет печеночный клиренс ( CLhepar ), равный объему плазмы (в мл), очищаемому от ЛС при его прохождении через печень. этот показатель может быть очень высоким для тех ЛС, которые подвергаются биотрансформации в печени или связываются там с большой скоростью. Другие пути выведения ЛС (с выдыхаемым воздухом, потом, слюной и слезной жидкостью) обычно не имеют существенного значения и во внимание не принимаются.

Вследствие этого о выведении ЛС из организма судят по справочной величине – T1/ 2 : за один из организма выводится 50% вещества, за два за три - 90%. Период полуэлиминации ( T1/ 2 ) служит главным образом для определения интервала дозирования ЛС и промежутка времени, необходимого для достижения равновесной его концентрации (М.Д.Машковский и соавт., 2002). Оригинальным является метод Н.А.Ураковой и профессора А.Л.Уракова (2003) – «Способ выявления лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти», основанный на том, что в расчет принимаются только те введенные в вену ЛС, которые находились в крови больного «за отрезок времени не превышающий удвоенный период полувыведения T1/ 2 ». На основании математических расчетов выявляются те ЛС, которые оказались в крови больного на финальном этапе премортального периода. В дальнейшем экспертам предоставляется возможность оценить их влияние на формирование лекарственно обусловленной ятрогении.

Для автоматизации расчетов нами предложена база данных «Farmako SM» - фармакологический справочник судебно-медицинского эксперта (Рис. 3.1). После введения данных о тех ЛС, которые применялись больному в компьютерное приложение «Farmako SM» (указав время введения и смерти больного), производится математический расчет и дается предположение о лекарственно обусловленной ятрогении. Вместе с тем база данных содержит сведения, касающиеся юридических аспектов использования ЛС (перечень важнейших ЛС, их отношение к сильнодействующим и наркотическим веществам, серии фальсифицированных ЛС и др.).

Рис. 3.1 «Farmako SM» - фармакологический справочник судебномедицинского эксперта.

Пример использования «Farmako SM» при судебно-медицинской оценке у больного К. (МКСБ МСЧ-3 №28) причины возможной лекарственно обусловленной ятрогении. Выявлено следующее: перечень ЛС соответствует протоколу формулярной системы; за «период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения ( T1/ 2 )» до момента смерти больного, в крови оказались растворы ЛС:

Оценка кислотности ЛС свидетельствует о том, что все они являются кислыми, и это способствовало развитию и усугублению ацидоза в премортальный период. Отсутствие серий не давало возможности к высказыванию суждения об использовании фальсифицированных ЛС.

3.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАПРАВЛЕННОСТИ ДВИЖЕНИЯ РАСТВОРОВ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

ВНУТРИ ПОЛОСТИ ОРГАНИЗМА

Введение растворов ЛС в замкнутые полости организма (брюшную, плевральную, глазного яблока, спиномозговую), широко применяется в хирургии, пульмонологии, офтальмологии, неврологии и других отраслях медицины. Однако последующая направленность перемещения ЛС в них до сих пор остается неопределенной и непредсказуемой для судебно— медицинской и клинико-фармакологической оценки.

Нами установлено в опытах с пункционным введением подкрашенных ЛС в прозрачные модели различных полостей, заполненных соответствующими коллоидными жидкостями, что первоначальная направленность их движения определяется направленностью струи раствора ЛС, изливающейся из иглы шприца.

Следовательно, в первые секунды после пункционного введения ЛС движется по инерции в том направлении, которое задает ему расположение иглы. В связи с этим данный этап перемещения ЛС в полости может быть установлен путем анализа технологии пункционного введения лекарств в полость организма. В частности, если по технологии игла вводится в нижнюю или в верхнюю части полости по направлению к ее центру, то вводимое ЛС направляется соответственно кверху или книзу.

Полученные в модельных условиях данные свидетельствуют о том, что движение порции ЛС по инерции в этих полостях продолжается всего несколько секунд, постепенно затухая. Это объясняется тем, что основная часть биологических жидко стей имеет коллоидную о снову и значительную вязкость. Причем, при отсутствии интенсивного дополнительного перемешивания жидкости внутри самой полости, порция введенного ЛС (водного, масленого, эмульсионного раствора или суспензии) за короткий промежуток времени практически не смешивается с биологической жидкостью. Ее местонахождение будет в той части полости, где остановилось первоначально заданное движение этого объема ЛС.

В следующие 5-10 секунд объем раствора ЛС остается неподвижным, или начинает перемещаться основной своей массой вверх или вниз полости. Нами установлено, что направление перемещения определяется его плотностью: чем легче или тяжелее оказалось ЛС по сравнению с биологической жидкостью при температуре их взаимодействия.

Равенство плотностей обеспечивает неподвижность порции раствора ЛС, а относительно легкие ЛС устремляются вверх, но относительно тяжелые стремятся книзу полости.

Дальнейшая судьба порции введенного раствора ЛС зависит от эффективности их растворения с биологической жидкостью. По нашему мнению, рассматриваемые жидкие среды могут быть разделены на растворимые и не растворимые друг в друге. В случае встречи растворимых жидкостей происходит постепенная диффузия, которая ведет к равномерному распределению ЛС во всех направления биологической жидкости от места окончательно остановившегося в своем движении раствора ЛС. В случае встречи нерастворимых жидкостей раствор ЛС может долго оставаться в самом верхнем или в самом нижнем слое биологической жидкости внутри рассматриваемой полости человеческого тела.

Чаще всего лекарственно обусловленные ятрогении встречаются при введении ЛС в спинномозговой канал. Плотность ликвора в норме и патологии колеблется при 20°С в диапазоне от 1,0067±0,0001 до 1,027±0,003 г/мл. При введении растворов урографина 60% и 76% (производство фирмы Шеринг (Германия) при 20°С удельный вес 1,20±0,007 и 1,4±0,007 г/мл, соответственно), в неподвижный объем нормального или смешанного с кровью и гноем ликвора лекарства всегда тонут, занимая самые нижние слои полости. И наоборот, всплывают вверх в биологических жидкостях масляные растворы и эмульсии, имеющие удельный вес, меньше 1,000 г/мл.

Удельный вес 2% раствора лидокаина разных предприятийизготовителей и в разных сериях оказался различным, находясь в диапазоне от 1, 0063 до 1, 026 г/мл, поэтому при введении его в ликвор он то всплывает, то остается в толще, то тонет. Зато удельный вес 0,5% раствора дикаина оказался ниже 1,005 г/мл, поэтому введение данного раствора в ликвор приводило к его перемещению в верхние слои.

Анализ приведенных результатов свидетельствует, что для выявления присутствия ЛС в биологической жидкости, изъятой из той или иной замкнутой полости организма, в которую это лекарство было введено несколько минут или часов назад, необходимо произвести пункционный забор содержимого полости из трех мест: из верхнего, нижнего и среднего слоев. При необходимости выявления ЛС с известными физикохимическими свойствами пункционный забор жидкости из верхней части поло сти следует производить после инъекционного введении относительно легкого и условно несмешивающегося с биологической жидкостью лекарства, и наоборот.

3.3 ВЫЯВЛЕНИЕ ФАЛЬСИФИЦИРОВАННЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Данные научной литературы позволяют утверждать, что российский фармацевтический рынок насыщен фальсифицированными лекарственными средствами (ФЛС) от 7 до 16% в связи с этим он представляет опасность для потребителя (Погодина Т.Г., Берзинь А.А., 2003; Васильев А.Ю. с соавт., 2004).

ФЛС чаще всего выявляются в процессе контроля их качества по показателям «подлинность» (55%), «описание» (24%), «количественное содержание» (11%), при этом все остальные показатели качества по несоответствию составляют всего 10% (Коробов А.М., 2002). Указанные данные позволяют утверждать, что вероятность применения ФЛС у больных в лечебных учреждениях не исключается, поэтому данное обстоятельство должно учитываться при проведении судебномедицинской оценки качества медицинской помощи. Эффект от использования ФЛС может не состояться либо появится действие, совершенно противоположное от ожидаемого. Наибольшее значение в рассматриваемом аспекте приобретают растворы ФЛС, которые обладают высокими динамическими свойствами по сравнению с другими лекарственными формами. Общая методика выявления ФЛС изложена ранее в главе 1.

Для вероятностного выявления ФЛС можно использовать следующие принципы.

1. Вероятность встречи с ФЛС.

В России подделываются чаще всего препараты отечественного производства — 67% всех подделок, 31% — зарубежные препараты и 2% — препараты стран СНГ.

В Удмуртии появление ФЛС впервые выявлено в 1999 году ( наименование, 1 серия: канамицина сульфат). В 2000 году — уже наименований, 16 серий (25695 упаковок), за 10 месяцев 2001 года — 13 наименований, 14 серий. За 2003 год - 86 серий 32 наименований ЛС.

За 2003 год из 181 факта выявления фальсифицированных ЛС было наименования, соответствующие — их 86 сериям. На препараты российского производства приходилось всего 1,28%, основная масса — препараты импортного изготовления (Польша, Германия, Индия).

2. Определение ФЛС, согласно правил сертификации ЛС по системе ГОСТ Р1, проводится по «описанию», «упаковке», «маркировке».

Данная система рассчитана на специалистов, однако большинство признаков часто «бросаются» в глаза. Например, обращает внимание некачественное нанесение надписей о названии ЛС, заводе— производителе, неверно указанные условиях хранения, возможны исправление срока годности, неверный индекс голограмм и другое.

Защитная наклейка нередко, при открытии упаковки снимется пластами:

подложка отдельно от голографического рисунка, - что, безусловно, указывает на «непромышленное» изготовление. При осмотре ампул внимание обращают на различные включения (мы наблюдали кусочки стекла внутри ампул), сколы, отсутствие характерного запаха, аморфный осадок в жидкости, растрескавшуюся оболочку.

3. Возможно использование портативного прибора для определения спектра электропроводности, разработанного нами на кафедре криминалистики и судебной медицины (подробно в главе 4). В случае использования ультрафиолетовой лампы 2 при осмотре ФЛС, нередко упаковка, ампулы и кассета под ампулы дают характерное свечение.

4. Следует использовать информационно—справочную систему, например, «Гарант-Максимум».

В таких подобных компьютерных справочниках содержатся нормативные акты (приказы), указывающие на серии ФЛС, кроме того, там приводятся отличительны признаки такого продукта. Используя интернет, можно установить данные серий обо всех вновь выявленных фальшивках3. Разработанная нами база данных «Farmako SM» также содержит сведения о сериях ФЛС.

Информация о ФЛС за 2003 год нами была проанализирована с помощью справочно-юридической системы «Гарант-Максимум».

Распределение фальсификата по лекарственным формам и предприятиям-производителям было следующим. Подделали больше всего таблеток и растворов ЛС производства предприятийпроизводителей Германии.

5. Следует запрашивать информацию о ЛС в «Центре контроля качества лекарственных средств» (по телефону4).

В рамках операции «Фармаколог», проводимой на территории России в 2002 г. было выявлено 227 незаконно действующих предприятия, зарегистрировано 62 уголовных преступления, привлечено к Утв. постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. N 36.

Применяется на месте происшествия для выявления биологических объектов К примеру, http://www.garant.ru/nav.php?pid=16&ssid=35.

Для Удмуртии 8 (3412) 442088.

административной ответственности 1552 человека; выявлено и изъято из обращения более 35969 упаковок ФЛС на сумму 4 млн. 700 тыс. руб.

В Удмуртии в период с 19 по 28 июня 2003 года в ходе проведения операции «Фармаколог-2» проверено 29 объектов реализации ЛС:

выявлено 2 факта нарушения правил реализации ЛС, изъяты ФЛС «Кавинтон» (839 упаковок на общую сумму 140952 рублей) и «Трентал»

(550 упаковок на общую сумму 66000 рублей). Данные препараты в лаборатории Центра контроля качества лекарственных средств, были признаны фальсификатами и уничтожены комиссией по акту.

Автор выражает надежду, что принципы вероятностного определения фальсификатов помогут судебно-медицинским экспертам, а также сотрудникам правоохранительных органов обнаруживать подделки ЛС.

Выявление дефектов лечения и лекарственно обумловленных ятрогений возможны с использованием оригинальных лабораторных методик:

изучения удельной электропроводности и микрокристаллизаци. Эти методы изложены в последующих главах.

ИЗУЧЕНИЕ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ

БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ КАК МЕТОД СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ НЕКОТОРЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ И

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

4.1 УДЕЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКИХ

ЖИДКОСТЕЙ В МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Физико-химические свойства биологических жидкостей несут ценную информацию о состоянии организма человека. Одним из информативных методов оценки физико-химических свойств биологических жидкостей является кондуктометрия – метод изучения электропроводности, который достаточно широко используется в медицинской практике при изучении биологических жидкостей.

Физической основой любого кондуктометрического исследования является взаимодействие электромагнитного поля с объектом.

Электропроводность вещества характеризуется процессами переноса электрического заряда при наложении внешнего электрического поля.

Различают три основных типа электропроводности, обусловленные разными видами носителей тока:

1) электронами или дырками (электронная проводимо сть, проводимость первого рода);

2) отрицательными или положительными ионами (ионная проводимость, проводимость второго рода);

3) заряженными частицами в дисперсных средах и коллоидных растворах (электрофоретическая проводимость, проводимость третьего рода).

При определенных условиях наблюдаются также и смешанные механизмы электропроводно сти. В общем случае удельная электропроводность определяется установленным в 1826 г. законом Ома:

где j — плотность тока, Е — напряженность электрического поля.

Электропроводность выражают в единицах, обратных единице сопротивления (Ом) Ом -1, или Сименсах (См). Удельная электропроводность ( c ) выражается в Oм -1 м -1 или См м -1. В ранних источниках литературы наряду с международной системой единиц измерения (СИ) остается распространенной единицей удельной электропроводности Oм -1 см -1.

Биологические жидкости имеют особенности, которые вызваны тем, что содержат, помимо низкомолекулярных веществ, ионов, макромолекулы, в которых отсутствуют клеточные включения. К числу биологических жидкостей относят сыворотку и плазму крови, мочу, желудочный сок, ликвор, транссудаты, экссудаты и пот.

Электропроводность биологических жидкостей на низких частотах определяется следующими эффектами: переносом заряда ионами растворенных электролитов, электрофорезом биологических макромолекул и электроосмосом, а также эффектом объемного замещения раствора электролита молекулами неэлектролитов (например, глюкозы, липидов, полисахаридов и т. п.) и молекулами полиэлектролитов - белка. Значительно влияет на электропроводно сть вязко сть биожидкостей (вязкость плазмы крови человека в норме в 1,7—2,2 раза, а крови — в 4,6—5 раз выше, чем у воды), которая увеличивается с частотой и следует сначала законам релаксационных потерь, обусловленных макромолекулами, затем - закономерностям, справедливым для водных растворов электролитов.

В различное время для объяснения дисперсии электрических параметров растворов высокомолекулярных соединений в различное время предлагалось несколько механизмов релаксации. Наибольшую популярность приобрела теория Дебая, трактующая дисперсию электропроводности и диэлектрическую проницаемость белков в терминах релаксации – дипольной поляризацией. Величина рассеяния в этом случае определяется значением дипольного момента молекулы, в чем имеются наблюдаются существенные особенности при изучении удельной электропроводности разных биологических жидкостей.

Наибольшее число научных работ по данной проблеме посвящено исследованию удельной электропроводности крови, ее плазмы, сыворотки (Булбука И. и соавт., 1962; Блажа К., Кривда С., 1963; Альберт А., Сержент Е. 1964; Андреев В.С., 1973; 1980; Lash R. 1987). Для оценки кровопотери организма изучается электропроводность водных растворов крови, полученных с ватных тампонов, перевязочных материалов, салфеток и т. п. Микропроцессор, сравнивая с нормальными значениями удельной электропроводности крови, определяет количество крови необходимой для возмещения (Lash R., Hatfield G., 1987 1).

Surgical aspirator and monitor. US Patent 066991 Class: A61B 005/00. 1987.

Установлена зависимость электропроводности плазмы крови от клинического состояния больного при циррозе, застойной печени, обусловленной сердечной недостаточностью, соответственно, 92, Oм см и 80 Oм см (Gilbert J., 1957). Обнаружена связь электропроводности крови при пневмонии с потерей солей, уремии и желтухе, сахарном диабете, кетонурии (Gram H. С J., 1923).

О.В.Щербакова (1995) определила информативно сть изучения электропроводности крови для оценки тяжести поздних гестозов в сравнении магнитно-резонансная спектроскопией.

На удельную электропроводность крови человека влияют скорость оседания эритроцитов, встряхивание и перемешивание (Wilson T. M., 1907; McClendon J. F., 1926; Ponder E., 1948). К числу факторов, определяющих значения удельной электропроводности, относят содержание белков в плазме крови и концентрацию низкомолекулярных электролитов (Блажа К., Кривда С., 1963; Henning N.K., 1959; Sundertnan F.W., 1942; Hancock C.K., Hudgins С.M., 1954; Sunderman F.W., Austin J.H., Camac I.G., 1926). Приводятся формулы, позволяющие связать удельную электропроводность плазмы с ее электролитным и белковым составом. Так, известна формула Дивидофф (модифицированная нами для удельной электропроводности), справедливая при Т = 20°C:

где удельная электропроводность плазмы, и эмпирическая удельная электропроводность, К – концентрация белка в плазме в г\%.

Удельная электропроводность плазмы крови человека различается в зависимости от ее температуры: 0,71 Oм -1 м -1 при 37°С, 0,84 Oм -1 м - при 25°С; 0,92 Oм -1 м -1 при 18°С; 1,39 Oм -1 м -1 при 4°С. После гемолиза, вызванного только замораживанием и оттаиванием крови, изменений электропроводности крови не зарегистрировано (Ponder E., 1948). М.Тульчинский (1965) указывает электропроводность для нормальной плазмы крови 0,72±0,01 Oм -1 м -1, для гипертонической — < 0,68 Oм -1 м -1, для гипотонической — >0,74 Oм -1 м -1. Обнаружены изменения электропроводности при движении крови: разница значений находится в пределах 2—20% (Чижевский А. Л., 1959).

Электропроводность крови человека и животных также имеет отличия:

у собаки — 1,30 Oм -1 м -1, коровы— 1,38 Oм -1 м -1.

В работе В.И. Чеснокова и А.П.Коршунова (1995) приводятся характеристики взаимосвязи между электропроводностью крови и эффективностью сорбции токсинов в постреанимационный период коронарогенного инфаркта миокарда.

Электропроводность сильно изменяется в процессе свертывания крови (Mungall A. et al., 1959). При появлении в крови нитей фибрина и затем кровяного сгустка электропроводность падает до тех пор, пока не начинается ретракция и фибринолиз, сопровождающиеся выделением сыворотки из сгустка и растворением сгустка (Rosenthal R., Tobias С.

1948; Henstell H. H. et al., 1951). При ретракции и фибринолизе происходит некоторое увеличение электропроводности крови (Коблов Л. Ф. 1967; Пелишенко И. А., 1967; Ватмахер У. А. cс оавт., 1969).

Рядом авторов было показано, что кондуктометрическим методом можно определять гематокрит (Schwan H. P., Bothwer P. T. 1953; Okada R. M., Schwan H.P., 1960; Kernen J. et al., 1961). Для этого определяют электропроводность цельной крови и ее плазмы.

Известен метод измерения гематокрита, основанный на определении электропроводности цельной крови в капилляре объемом 0,02 мл при строго фиксированных условиях на частоте 10 кГц (Kernenet J. A. et al., 1961).

Кондуктометрическим методом автоматически определяется счет элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, клеток костного мозга и т. п.), осмотическая резистентность эритроцитов, агрегация тромбоцитов, реакций агглютинации (В.С.Андреев, 1980;

Chandzynska-Ruszkowska J., Wojtszak J., 1956).

Установлено, что белки плазмы крови на низких частотах мало влияют на ее электропроводность, тогда как на высоких частотах они, наоборот, приводит к увеличению электропроводности (К.Блажа, С.Кривда, 1963; В.А.Коноваленко, В.А.Ямшанов, 1971; J.Gilbert, 1957).

Действительно электропроводность биологических жидкостей в частотном спектре характеризуются большим разнообразием. Это объясняется тем, что диэлектрическая проницаемость биожидкостей определяется поляризацией макромолекулярных компонентов.

Коэффициент поляризации, являющийся соотношением удельной электропроводности на разных частотах, дает искомое представление о жизнеспособно сти тканей. Такое соотношение, как правило, высчитывается на частотах тока 1 кГц и 1 мГц.

Практическое применение этот феномен нашел в работе Р.Р.

Ибрагимова (1995) определившего соотношение внутри и внеклеточной жидкости в организме человека по изменению фазы частоты сдвига между током и напряжением. Однако, данные о частотной зависимости плазмы крови человека все-таки противоречивы. Так, в звуковом диапазоне частот (100—20 000 Гц) зависимости электропроводности нормальной крови и крови человека, подвергшейся гемолизу, В.С.Андреев в соавт. (1973) не обнаружили.

В литературе отсутствуют исчерпывающие данные о свойствах биологических жидкостей в широком диапазоне частот. На высоких частотах (100—1000 МГц) измерялись растворы гемоглобина, оксигемоглобина, фибриногена человека (Шван Г. П., 1968; Лапаева Л.

А., 1965, Minton A. P., 1968; Pennok B. E., 1967; Buck R. P., Krull l. J., 1968). А. К.Ляшенко с соавт. (1995) изучали свойства биожидкостей в СВЧ- и КВЧ-диапазонах.

Известны сведения об удельном сопротивлении мочи, которое в норме колеблется в пределах 16,5—229 Oм -1 см -1, при нефрите, нефросклерозе, гломерулонефрите – уменьшается до 86,5— 138,0 Oм -1 см -1. Уменьшение электропроводности мочи связано со снижением концентрации хлорида натрия и увеличением содержания белка. При сахарном диабете электропроводность мочи также понижена 90—144 Oм -1 см -1 из-за высоких значений концентрации глюкозы, являющейся слабым электролитом (J.Gilbert, 1957; F.Firmus et al., 1967).

Отсутствие прямой зависимости удельной электропроводимости мочи от удельного ее веса, объясняется тем, что большой удельный вес и низкая проводимость могут наблюдаться как при повышенном содержании хлорида натрия, так и при повышенных концентрациях сахара и белка. В связи с этим, электропроводность мочи, измеренная на низких и высоких частотах тока, по сравнению с определением удельного ее веса, является более информативной.

Удельную электропроводность лимфы изучал Ибрагимов Р. Р. (1995) для оценки сорбционной эффективности при отравлениях.

Исследования, проведенные на желудочном соке, показали что, удельная электропроводность желудочного сока помогает в диагностике застарелой язвы желудка, при выборе антацидных средств и других «желудочных» ЛС (J.Gilbert, 1957).

Имеются работы по изучению удельной электропроводности слюны.

A.Makowska (1970) изучала удельную электропроводность слюны у больных 18-24 летнего возраста, установив большой диапазон ее колебаний: от 0,228 до 0,461 См м -1. При этом значения удельной электропроводности слюны оказались лабильны в течение суток (до 0, См м -1, в течение года – до 0,07 См м -1 ). G.Ferris et al. (1987) указали на существование связи между воспалением десны и электропроводностью (коэффициент корреляции составил +0,435). В работах Л.И.Фрейдина и А.Ш.Гройсмана (1990) изучена связь удельной электропроводности слюны с наличием металлических коронок, протезов и пломб в полости рта. В работах В.Г.Сунцова с соавт. (1990) установлена несомненная связь показателей удельной электропроводности слюны с заболеваниями пародонта и твердых тканей в полости рта у детей и у взрослых. Автором данной монографии было показано (1993) значение удельной электропроводности слюны при прогнозировании развития кариеса зубов у детей. О. Г. Авраамова (1999) изучала электропроводно сть для оценки эффективно сти реминерализации и проницаемости эмали. В.М. Семенюк с соавт. (1999) изучали электропроводность слюны для оценки перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в связи с симптомокомплексом непереносимости паяных металлических зубных протезов. Н.Л. Рамм, Л.П. Кисельникова (1999) использовали электрометрический метод для диагностики начальных форм кариеса у ортодонтических больных на этапах лечения несъемной техникой.

В гинекологии Б.Э. Афлакпуй (1988) установила возможность диагно стики некоторых форм бесплодия по удельной электропроводности цервикальной слизи. Л. В.Василенко, И. А.Рубцова (2001) использовали этот метод в комплексной диагностике угрозы прерывания беременности. И.С.Абдуллина (2001) изучала электропроводность при внутреннем эндометриозе и миоме матки для оценки водно-электролитного баланса.

В научной литературе известны способы изучения удельной электропроводности с функциональной нагрузкой. К числу подобных методов принадлежат такие, как тест «индекса деструкции» при дифференциальной диагностике некоторых заболеваний, гепариновый тест на ревматизм (Долгополова А. В., Краснова М. Н., 1971). В случае гепаринового теста на ревматизм измеряют электропроводность нативных и гепаринизированных крови и плазмы. Величина разности электропроводностей биожидкости до и после введения гепарина оказывается связанной со степенью активности ревматического процесса.

Наблюдаемый эффект связан со специфическим действием гепарина на белки крови. Автором данной монографии было описано (Поздеев А.Р., 1995) изменение электропроводно сти слюны у детей при функциональной нагрузке 3% раствором сахара для прогнозирования развития кариеса зубов. Р.З. Ибрагимов (1998) после воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения кондуктометрическим методом изучал электрофизические характеристики лимфоидных органов. К.П.

Исаев (1998) показал диагностическое значение кондуктометрии при оценке состояния внутренних органов.

В судебной медицине для дифференциальной диагностики истинного утопления проводится изучение удельной электропроводности крови. При истинном утоплении наибольшей электропроводностью всегда обладает кровь из левой половины сердца (наиболее разведенная), а наименьшей – кровь из нижней полой вены. Уровень электропроводности крови правой половины сердца занимает промежуточное положение (С.С. Быстров, 1956).

А.Ю.Вавилов с соавт. (2004) изучали электрическое сопротивление гемолизированной, нативной и сыворотки крови от живых лиц, трупов на частотах переменного тока: 0,1, 1, 10, 200 кГц. Между электрическим сопротивлением трупной крови и крови, взятой от живого лица, существуют достоверные отличия. При проведении экспертизы жидкой крови, по поводу определения принадлежности ее живому лицу либо трупу, данный метод оказывается эффективным.

Д.В.Долганов (1996) изучал электропроводность тканей при нарушениях их гидростатического состояния. А.А. Коровин (2000) использовал метод электропроводности в комплексной оценка морфологических и биофизических изменений тканей и органов трупа при судебно-медицинской диагностике давности наступления смерти.

Данный метод официально утвержден МЗ РФ (№2000/117 от 01.09.00) в качестве методических рекомендаций для определения давности наступления смерти (Ю.И. Пиголкин с соавт, 2001). Удельная электропроводность ликвора связана со степенью тяжести черепномозговой травмы (В.И.Витер с соавт, 2004) В криминалистике для идентификации личности предложен способ измерения электропроводности части стопы человека, приложенной к кондуктометрическому датчику (Патен РФ №2002121945 2004 г.).

Таким образом, изучение электропроводности тканей, биологических жидкостей обнаруживается информативность метода для многих медицинских специальностей. В научной литературе не встречались сведения об использовании этого метода в оценке факта проведения лечения в премортальный период.

4.2. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УДЕЛЬНОЙ

ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ

Известно множество способов и приборов для измерения удельной электропроводности биологических жидкостей, как на постоянном, так и на переменном токе (Андреев В.С., 1980; Федюнин П.А., Суслин М.А., Дмитриев Д.А., 2001; Семихина Л.П., 2004).

В процессе исследования нами при выборе методики принимались во внимание следующие обстоятельства:

- возможность измерения удельной электропроводности в широком диапазоне значений, то есть при необходимости изучать слабые электролиты, электролиты, биологические жидкости;

- погрешно сть измерений должна быть минимальной при вычислении удельной электропроводности биологических жидкостей, слабых и сильных электролитов;

- измерения следует проводить на переменном токе для уменьшения поляризации;

- рассчитывать коэффициент поляризации, а это значит, что измерительный комплекс должен обладать возможностью измерений удельной электропроводности в широком диапазоне частот: как 100 Гц, так и 1 МГц;

- прибор должен позволять измерять удельную электропроводность во всем диапазоне частотного спектра: от Гц до миллионов Гц;

- генератор прибора должен вырабатывать напряжение в широких пределах: от милливольт до 30-40 вольт;

- усилитель тока должен иметь близкий коэффициент усиления в широком диапазоне частот;

- измерительный мост, в плече которого включена измерительная кювета, должен иметь прецизионные сопротивления, с незначительными отклонениями от заданной величины;

- объем кюветы должен быть небольшой, при этом для уменьшения поляризации, электроды следует выполнить из драгоценного материала – платины, или золота.

С учетом высказанного, нами была собрана измерительная установка, состоящая из следующих блоков: 1 - генератор типа Г3-32; 2 - мост переменного тока, состоящий из постоянных сопротивлений R1 и R2 и эталонных, прецизионных (погрешность 0,01%) сопротивлений (Rэт омическое и Сэт - емкостное); в одно плечо моста была включена измерительная ячейка Rx; 3 - широкополосный усилитель, рассчитанный на частоты, подаваемые с генератора Г3-32; 4 - нуль индикатор или регистратор, в качестве которого использовался электронный осциллограф С1-1; трансформатор для согласования с измерительным и регистрирующим устройством.

Помещая исследуемый объект в измерительную ячейку, предложенную нами, и подбирая значения Rэт и Сэт, компенсируют мост в выбранном диапазоне частот.

В последующем измерение эталонных сопротивлений проводили мультиметром (Digital multimetr DT-838), снабженным термодатчиком.

Рис. 4.1. Блок-схема установки для измерения удельной электропроводности (объяснения в тексте).

Рис. 4.2. Кювета (Кю) с платиновыми электродами и термопара (Те) для измерения температуры.

Удельная электропроводность рассчитывается по следующей формуле:

где Q - константа кондуктометрической ячейки;

R - электросопротивление по прибору Digital multimetr DT-838 (Ом).

Для расчета константы кондуктометрической ячейки применяли стандартный раствор калия хлорида, используемый для калибровки именно по тому, что скорости движения ионов в нем и являются почти одинаковыми, также нами использовались разведения хлорида калия:

0,1 н, 0,01 н, 0,02 н.

Измерение константы кондуктометрической ячейки (Q) проводилось на каждой серии. На каждой порции биологической среды или раствора электролита проводилось 3-5 измерений и рассчитывалось среднее значение. Значения электропроводности заносились в специальную карту и, в по следующем, подвергались статистической обработке в специализированном пакете Statistica 6,0.

4.3. УДЕЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ ЛИКВОРА

ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая коронарная недостаточность (ОКН) при ишемической болезни сердца относится к категории наиболее распространенных заболеваний в мире, и интерес к ней сохраняется в течение десятилетий, возрастая в последние годы. Во всех странах мира высокий уровень смертных случаев в результате ОКН, что делает этот вид патологии глобальной медицинской и социальной проблемой.

Научные исследования по проблеме экспертизы смерти в результате ОКН нельзя считать малочисленными, однако имеющиеся работы не охватывают всего круга вопросов, составляющих содержание судебномедицинской экспертизы смерти в результате ОКН. В научной литературе нам не встретилось работ, посвященные исследованию электропроводности ликвора у лиц, погибших в результате ОКН.

В данной главе представлены результаты исследования ликвора лиц, погибших в результате внезапной смерти от ОКН (первая группа - случая). Вторая, контрольная, группа (16 случаев) состояла из лиц, умерших в результате травмы, механической асфиксии.

Диагноз верифицирован комплексом основных и известных дополнительных методов исследования.

Ликвор у трупов получали путем пункции из боковых желудочков мозга, производимой в момент секционного исследования трупа, давность наступления смерти которых не превышала 24 часа. Измерение удельной электропроводности ликвора производилось в пределах двух часов с момента забора по методике описанной выше на частоте переменного тока 1000 Гц.

Результаты исследований. Нами выявлены существенные различия удельной электропроводности ликвора у лиц, умерших в результате внезапной смерти от ОКН и в результате травмы и механической асфиксии.

Средние значения удельной электропроводно сти ликвора, измеренной, в первой группе лиц, причиной смерти которых явилась ОКН, до стоверно были выше значений контрольной группы, соответственно, в первой – 2,025±0,0230 Oм -1 м -1,