И.В. Кузнецова

ДЕВОЧКА-ПОДРОСТОК КАК ПАЦИЕНТ

Эндокринная гинекология физиологического пубертата:

оптимальный минимум коррекции

Информационный бюллетень

УДК 618.2

ББК 57.16

К89

К89 Девочка-подросток как пациент. Эндокринная гинекология физиологического

пубертата: оптимальный минимум коррекции. Информационный бюллетень /

И.В. Кузнецова. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 20 с.

ISBN 978-5-905796-41-8 В настоящем информационном бюллетене представлены вопросы, посвященные оказанию адекватной консультационной и терапевтической помощи в рамках информационного поля подростковой эндокринной гинекологии. Приведены рекомендации по выбору безопасной и эффективной контрацепции (способной дополнительно оптимизировать гормональный дисбаланс) в условиях физиологически протекающего становления репродуктивной функции и гормональных перестроек у девочек-подростков. Указанные проблемы рассмотрены в контексте беспорядочного сексуального поведения подростков, их небрежного отношения к собственному здоровью и связанных с этим рисков.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов и гинекологических отделений многопрофильных стационаров, слушателей факультета повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

УДК 618. ББК 57. ISBN 978-5-905796-41-8 © И.В. Кузнецова, © ООО «Медиабюро Статус презенс», Одной из острейших тем в медико-социальной сфере стали сенсационные данные, опубликованные в коллективной монографии, изданной под эгидой Научного центра здоровья детей РАМН38 в мае 2014 года. Методом анкетирования учащихся старших классов российских школ и первокурсниц профессиональных училищ было установлено, что к 17 годам все опрошенные уже имели сексуальный опыт. Ранее 15 лет половую жизнь начали 41% участниц исследования (в 1995 году этот показатель составлял 30%), а ещё 8% сообщили, что коитархе имело место ранее их 13-летия.

Молодость счастлива тем, что у неё есть будущее.

Николай Гоголь Е щё в 2006 году, согласно данным ВЦИОМ, средний возраст начала половой жизни в России составлял 16 лет (в 1993 году — 19,5 года). Такая тенденция, даже изложенная сухим языком статистики, действительно удручает, особенно в свете неотвратимых последствий необдуманно раннего сексуального дебюта (вернее, сопутствующих ему ИППП и абортов) для гинекологического здоровья молодёжи.

При этом реалии социально-педагогической атмосферы в нашей стране таковы, что в один из самых ответственных моментов своей жизни подростки оказываются в некоем информационном вакууме. В самом деле, уже несколько десятилетий во всём мире, в том числе и в России, идёт активное обсуждение непростой проблемы: как обучить молодых основам репродуктивной безопасности и планированию семьи, не дав им при этом «лишней» информации?

Как бы то ни было, единственным специалистом, имеющим относительно стабильный доступ к консультированию девочек-подростков обсуждаемой возрастной группы, в большинстве случаев оказывается именно врач акушер-гинеколог. С него и спрос — врачу при работе с девушками-подростками следует быть особенно внимательным, причём не только с профессиональной, но и с медико-социальной точек зрения.

Эндокринная гинекология пубертата как Эверест Эндокринная гинекология в целом — один из самых трудных и объёмных пластов в массиве знаний и умений, которыми оперирует практикующий акушер-гинеколог.

При этом самый важный организационный постулат состоит в том, что эндокринная гинекология не должна существовать в виде отдельной специальности (хотя это могло бы обеспечить индульгенцию для врачей других профилей, не желающих [ Акушеру-гинекологу всё чаще приходится сталкиваться с юными пациентками, которым необходимо оказать адекватную помощь в рамках информационного поля подростковой эндокринной гинекологии. ] 1 / StatusPraesens разбираться в этой теме). И хотя иногда врачи пишут на дверях своих кабинетов «гинеколог-эндокринолог», эта специальность сама по себе отсутствует: для получения всего объёма информации предусмотрен цикл тематического усовершенствования длительностью 72 академических часа, причём пройти его могут только сертифицированные ранее акушеры-гинекологи.

Не менее непростая тема — подростковая гинекология, которая также требует дополнительного профессионального образования с прохождением сертификационного цикла оптимальной продолжительностью 144 ч. В этой связи важно отметить традиционную малочисленность детских и подростковых гинекологов в нашей стране, которую за последние годы серьёзно усугубляет кадровая неукомплектованность акушерско-гинекологической службы.

Таким образом, вывод очевиден: рядовому практическому акушеру-гинекологу всё чаще приходится сталкиваться с юными пациентками, которым необходимо оказать адекватную консультационную и терапевтическую помощь в рамках информационного поля подростковой эндокринной гинекологии. Одна из важных составляющих таких врачебных консультаций — выбор безопасной и эффективной контрацепции (способной дополнительно оптимизировать гормональный дисбаланс) в условиях физиологически протекающего становления репродуктивной функции и гормональных перестроек, чему и посвящён настоящий информационный бюллетень.

Период «рождения взрослого человека»

Пубертат — важнейший этап в жизни женщины. По напряжённости процессов стадия полового созревания занимает второе место после периода новорождённости, Жан-Жак Руссо даже назвал её «вторым рождением человека». Одновременно с физиологическими изменениями у подростка происходит становление образа жизни, вырабатываются стиль и стереотипы поведения, включая сексуальное и репродуктивное.

Организм девочки-подростка имеет ряд особенностей по сравнению с организмом взрослой женщины. Становление менструального цикла в пубертатном периоде проходит несколько важных этапов11. В течение первых лет после менархе 80% менструальных циклов не сопровождаются овуляцией, однако при этом регулярный характер менструаций присущ 75–80% девочек. У 20–25% подростков на протяжении первых 2 лет после менархе периодически возникают задержки менструаций, иногда сменяющиеся кровяными выделениями, превышающими по длительности 7 дней и более. Если эти менструальноподобные кровотечения необильны и не приводят к анемии, то их рассматривают как вариант физиологического становления менструального цикла. К 14–16 годам у 95% здоровых девочек устанавливаются регулярные менструальные циклы. Следует отметить, что, несмотря на [ Раннее начало половой жизни, недостаточная осведомлённость о методах контрацепции приводят к незапланированным беременностям, традиционным исходом которых в России остаются искусственные аборты. ] StatusPraesens / небрежением контрацепцией, негативдлительное становление овуляторного пика и полноценной лютеиновой фазы отсутствием реабилитации после первочто происходит к 17–18 годам), верого аборта делают совершенно напрасятность беременности существует уже с первой менструации. Описаны случаи беременности до менархе, то есть тогда, когда первая менструация должна была Cогласно данным многочисленных исНездоровье женщин в юности форми- следований, выполненных на территорует низкое качество жизни и предо- рии РФ, хроническими заболеваниями пределяет осложнения будущей бере- органов и систем, отвечающих за репроменности, высокий риск перинатальных дуктивный потенциал, страдают 75% нарушений в будущем, негативно влияя старшеклассниц3,4,7. У 87% девушек 13– на здоровье последующих поколений. 18 лет есть какие-либо вредные привычРаннее начало половой жизни, недо- ки. 77,5% из них регулярно употребляют статочная осведомлённость о методах алкоголь, 45,8% имеют опыт курения, контрацепции приводят к незапланиро- 15,2% пробовали наркотики3,4,7,8.

ванным беременностям, традиционным исходом которых в России остаются искусственные аборты. В 2012 го- [ Ранние, отсроченные, отдалёнду из 935,5 тыс. официально за- ные осложнения аборта наблюрегистрированных в стране абортов 93,1 тыс. пришлись на возрастную группу 15–19 лет39.

Как известно, более 50% абортов наиболее тяжёлых, составляет влекут за собой различные осложнеа ранних — 5–18%. ] ния, что ухудшает репродуктивное здоровье, не говоря уже о высочайшем психологическом и физическом вреде.

Ранние, отсроченные, отдалённые ос- Средний возраст сексуального деложнения аборта наблюдают у 16–52% бюта девушек в России варьирует около женщин. Частота поздних осложнений, 16 лет, приближаясь к среднеевропейзачастую наиболее тяжёлых, составля- скому7,8,9. Вопрос запланированного деет 10–35%, а ранних — 5–18%1. Для торождения в этот возрастной период, репродуктивного потенциала страны конечно же, не стоит. Причём сознаэти цифры без преувеличения можно тельно начинают половую жизнь 66,1% назвать катастрофическими. девушек, случайно — 27,9%, против Биография современного подрост- своей воли — 6%2–5,10. Другое, не мека, к окончанию школы имеющего «бу- нее важное следствие сексуальной активкет» соматических заболеваний, вкупе с ности подростков — повышение риска ранним началом половой жизни, пре- заражения инфекциями, передаваемыми [ Множество молодых женщин на протяжении 6, 8, 10 лет ведут активную половую жизнь, вообще не используя какие-либо методы предупреждения нежеланной беременности и профилактики абортов, тем самым подвергая огромному риску свой репродуктивный потенциал и здоровье будущих детей. ] половым путём. Самое страшное, что предохраняются от ИППП 70,9% подростков, из них постоянно — только половина (39,9%). Каждая восьмая сексуально активная девушка никогда не предпринимала никаких мер по предотвращению риска заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией7.

Всё это усугубляют и особенности сексуального поведения молодёжи. Так, у 42% девушек сексуальный дебют происходит с малознакомым, недавно встреченным молодым человеком, на стадии влюблённости. Несмотря на то что, по результатам опросов, большинство девушек предпочитают иметь постоянного партнёра, 53,5% девочек-подростков к 19 годам успевают сменить от трёх до шести мужчин. Помимо постоянных отношений, девушки не исключают и случайного секса. Только лишь 17% девочек подросткового периода считают, что в их возрасте сексуальные отношения могут нести в себе угрозу здоровью11. Каждая третья сексуально активная девушка 15–18 лет никогда не использует средства регуляции фертильности, а постоянно предохраняется от наступления беременности лишь каждая четвёртая2-5.

При этом, по результатам анонимного социального опроса, 95,4% девушек считают, что беременность должна быть планируемой и желанной, а 78,9% называют оптимальным для рождения первого ребёнка возраст 20–25 лет. Таким образом, множество молодых женщин на протяжении 6, 8, 10 лет ведут активную половую жизнь, вообще не используя какие-либо методы предупреждения нежеланной беременности и профилактики абортов10, тем самым подвергая огромному риску свой репродуктивный потенциал и здоровье будущих детей. Врач любой специальности, а акушер-гинеколог в особенности, должен видеть в этой ситуации вызов не только профессионализму, но и человечности.

Резюмируя вышесказанное, важно понимать, что молодёжь во все времена представляла собой очень обособленную и даже закрытую часть социума. Нефиксированное социальное и экономическое положение вкупе с психологической незрелостью обусловливают чётко очерченные характеристики репродуктивного поведения.

• Отсутствие мотивации и неумение защищать своё здоровье, в том числе репродуктивное. Недостаток жизненного опыта и наивность приводят к тому, что 30% сексуально активных девушек не используют ни один из методов предохранения от нежеланной беременности2–5.

• Настороженость по отношению к постулатам и аксиомам, исходящим от взрослых. Доверием пользуются альтернативные источники информации: отзывы друзей, знакомых, советы, почерпнутые в СМИ, в социальных сетях и других публикациях интернета.

• Беспорядочное сексуальное поведение: ранний сексуальный дебют7,8,9, частая смена партнёров, высокая вероятность незапланированных половых контактов.

StatusPraesens / Молодёжь: сексуальная активность и/или сознательность?

79,9% учитывают и предохраняются от ИППП С медицинской точки зрения особендевушки-подростка, оказавшейся в кабиности организма девушки-подростка сать так: критически настроена и недоНестабильность гормонального проверчива, скорее всего, живущая половой филя: предменструальный синдром, включающий психоэмоциональные дисменорея, нерегулярные менструабудут беспокоить болезненность менции.

• Соматическая отягощённость: на в год к 14 годам приходится 2,3 диасыпью. При этом она хотела бы погноза6.

• Повышенный риск заражения ИППП вследствие высокой секреализовывать свой репродуктивный суальной активности и отсутствия должной защиты.

Что нас ожидает? Сгущаем краски Известно, в конце 80-х началось обвальное падение рождаемости, а на исходе 1991 года естественный прирост населения стал отрицательным: впервые в многовековой истории России смертность оказалась выше рождаемости.

Первыми в своей работе ощутили перемену именно акушеры — вместо родов в средней мощности роддоме (как было в 1985 году) спустя 7–8 лет удавалось принять 1800–1500 и менее1. В масштабах государственной демографической статистики прозвучали такие прогнозы: в 2008 году, когда достигнут 17-летия рождённые в 1991 году (а их оказалось всего 1 380 000 вместо 3–4 млн), «…некому будет идти не только в армию и профессиональные училища, но и в вузы».

Схожие демографические «провалы», обусловленные, впрочем, иными причинами, характеризуют новейшую историю многих развитых стран мира.

Как бы то ни было, наиболее глобальной задачей врача XXI века можно считать профилактическую направленность работы в самом масштабном понимании: заботиться о здоровье ребёнка на ранних сроках беременности его матери уже очень поздно, поскольку этому необходимо уделить внимание на годы раньше. В наши дни вступили в репродуктивный возраст дети, рождённые наперекор тяжёлым жизненным условиям и нестабильности в 90-е годы прошлого века. Их численность не позволяет надеяться на всплеск рождаемости, поэтому здоровье каждой девушки-подростка и каждую беременность необходимо воспринимать как повод для максимально напряжённой работы на всех уровнях, от министерства здравоохранения до кабинета практикующего врача.

StatusPraesens / Даже если девушка просто пришла на диспансеризацию или профилактический осмотр, совершенно необходимо уделить хотя бы несколько минут для беседы о способах сохранения репродуктивного потенциала. К сожалению, несовершенство нынешней системы гинекологической помощи приводит к тому, что девушка-подросток впервые оказывается в кабинете специалиста не с вопросом о методах контрацепции (в нашей стране так «не принято», что жаль), а с жалобами на какое-либо патологическое состояние. Как уже было сказано, это могут быть предменструальные симптомы, болезненные менструации, задержки менструаций (реже их отсутствие), непредсказуемые обильные кровотечения, проблемы с кожей. Для поддержания доверительного диалога между врачом и пациенткой важно учесть вероятность сниженной самооценки у молодой женщины, значительно ухудшающей качество её жизни.

К сожалению, чрезвычайно важные инициативы «за добрачное целомудрие»

и социальные начинания «за здоровый образ жизни» пока ещё не набрали достаточной силы, чтобы изменить менталитет молодого поколения. Для формирования и поддержания идеологии воздержания, наиболее эффективной модели предупреждения абортов среди юных, всерьёз недостаёт предпосылок со стороны социальной и культурной среды, окружающей подростков. Современное общество отнюдь не настроено на процесс собственной морализации, и пока такая ситуация сохраняется, мы должны сберечь репродуктивный потенциал молодёжи всеми доступными и эффективными способами.

Именно поэтому во время консультации по контрацепции для правильной расстановки приоритетов следует учитывать не только риск наступления нежеланной беременности, но и опасность осложнений гестации в незрелом организме. Искусственный аборт никак нельзя считать подходящим выходом из ситуации, поскольку последствия столь грубого вмешательства могут самым серьёзным образом затруднить будущее деторождение.

Многолетние наблюдения экспертов в области репродуктивного воспитания подростков40 свидетельствуют, что среди всего многообразия контрацептивных методов после подробного информирования наибольший интерес у юных пациенток вызывают комбинированные средства для приёма внутрь, поскольку они не только регулируют фертильность, но и обладают ценными неконтрацептивными свойствами, в том числе обеспечивают хороший косметический результат, особенно при гипертрихозе.

Недостаточная информированность подростков — прямое следствие неэффективной медико-санитарной просветительской работы и дефицита консультативных услуг по вопросам репродуктивного здоровья и поведения. Другими словами — подростки попросту не получают необходимой информации вовремя.

[ Среди всего многообразия контрацептивных методов наибольший интерес у юных пациенток вызывают комбинированные средства для приёма внутрь, поскольку они не только регулируют фертильность, но и обладают ценными неконтрацептивными свойствами. ] При выборе метода контрацепции как таковой в первую очередь следует учитывать два основополагающих показателя: надёжность и безопасность. Однако сейчас всё бльшее внимание уделяют третьей характеристике — приверженности пациенток терапии, которая напрямую зависит от частоты и тяжести побочных эффектов, а также от простоты использования. В случае контрацепции не менее важны дополнительные неконтрацептивные бонусы, позволяющие решить задачу профилактики и лечения некоторых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, поддерживать косметические результаты и высокое качество жизни. Это уже само по себе мотивирует пациентку к использованию определённого метода контрацепции.

Оптимальный баланс всех перечисленных преимуществ предоставляет, прежде всего, широкий спектр препаратов гормональной контрацепции для приёма внутрь. Современные эстроген-гестагенные комбинированные препараты надёжно предохраняют от нежеланной беременности при условии правильного использования, у здоровых женщин не оказывают значимого влияния на метаболизм и систему свёртывания крови, но при этом обладают рядом профилактических и лечебных свойств, расширяющих возможности терапии многих гинекологических заболеваний12.

Современные препараты, обеспечивающие высокую контрацептивную эффективность при минимальной частоте побочных реакций, могут быть использованы у юных женщин уже с момента менархе. Эта мысль чётко сформулирована в важнейшем документе, регламентирующем правила подбора лучшего метода предохранения от нежеланной беременности. Речь идёт о «Медицинских критериях приемлемости методов контрацепции РФ»13,14. Указанные критерии предоставляют информацию о безопасности метода в той или иной клинической ситуации, а также приводят перечень ограничений и противопоказаний, которые следует учитывать.

Состояния, влияющие на приемлемость какого-либо способа предупреждения зачатия, относят к одной из четырёх категорий.

Категория 1 — состояние, при котором нет ограничений для использования метода контрацепции.

Категория 2 — состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск (необходим особый контроль при приёме средства).

Категория 3 — состояние, при котором теоретический или доказанный риск превосходит преимущества от использования (есть относительные противопоказания). Метод, как правило, не рекомендуют при наличии других доступных [ Современные препараты, обеспечивающие высокую контрацептивную эффективность при минимальной частоте побочных реакций, могут быть использованы у юных женщин уже с момента менархе (согласно «Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции РФ»). ] StatusPraesens / альтернативных методов контрацепматочных кровотечений пубертатного ции, а также необходимость тщательпериода.

ного наблюдения. Именно поэтому при назначении средств категории 3 врачу следует тщательно взвесить все «за» и «против».

Категория 4 — состояние, представметода все они, тем не менее, должны ляющее неприемлемый риск для здобыть тщательно учтены и приняты во ровья во время использования данного метода контрацепции (иными словами, к применению средства есть абсолютные противопоказания).

В соответствии с этими категориями, например, курящей женщине моложе профиля у девочек-подростков 35 лет можно пользоваться комбини- и нерегулярные менструации не рованными гормональными контрацепограничивают приём гормональтивами (категория 2). Если женщине 35 лет или больше, при этом она вы- ных средств. ] куривает менее 15 сигарет в день, эти препараты ей обычно не рекомендуют, поскольку существуют другие, додля приёма внутрь — самый популярступные и приемлемые для неё методы (категория 3). Её ровесница, выкуженщин всех возрастных групп. Приривающая более 15 сигарет в день, не должна использовать комбинированные разом ввиду повышенного риска инфардоказательности B), что отражено кта миокарда и инсульта (категория 4).

4 в некоторых случаях целесообразно организовать консультацию пациент- При правильном применении обки у врача соответствующего профиля суждаемые препараты предохраняют от (кардиолога, терапевта и т.д.). наступления нежеланной беременности Безусловно, для пациенток 15– благодаря параллельно развивающимся 24 лет список возможных противопо- механизмам: ингибирование овуляции, казаний намного короче, нежели для сгущение цервикальной слизи, обеспеженщин старшего возраста, в силу чение обратимой атрофии эндометрия, меньшей соматической отягощённости. блокада перистальтики труб. Все преБолее того, ни в коем случае нельзя счи- параты данной группы разрешены к истать, что нестабильность гормонального пользованию подростками, но следует сопрофиля и нерегулярные менструации, гласиться с экспертным мнением о том, свойственные подростковому возрасту, что у юных женщин лучшим выбором ограничивают приём гормональных станут микродозированные оральные контрацептивы. Единственное, что акушеру-гинекологу следует добавить к этому назначению, желая добра своей пациентке, — проинформировать её о необходимости дополнительной защиты от ИППП/ВИЧ-инфекции и других сексуальнотрансмиссивных заболеваний. Ведущую роль у подростков и молодёжи в этом играет двойной метод предупреждения зачатия — сочетание применения гормональных средств и презерватива, известное как «голландский дубль» или «метод пояса и подтяжек».

Неконтрацептивные эффекты как преимущество Благоприятные неконтрацептивные эффекты — тот самый нюанс, делающий комбинированные гормональные препараты для приёма внутрь наиболее популярным методом предохранения от беременности. Именно они часто становятся решающим аргументом в выборе пациентки. Более половины (58%) подростков и молодых женщин выбирают данный метод в надежде на улучшение состояния кожи, 53% желают избавиться от дисменореи и предменструального синдрома, 24% рассчитывают на регуляцию ритма менструаций, 18% — на уменьшение менструальной кровопотери, 12% — на предотвращение возникновения кист яичников и мастопатии11.

Как видно из результатов опроса, проблема устранения или уменьшения менструальных болей не менее значима для подростков, чем проблема угревой сыпи.

Сама менструальная боль и её ежемесячное ожидание воздействуют как на физическое, так и на эмоциональное, психическое самочувствие. Именно в подростковом возрасте болевой приступ часто сопровождают рвота (84%), диарея (79,5%), головокружение (22,7%), головная боль (13,6%) и обмороки (15,9%)18.

[ Более половины подростков и молодых женщин отдают предпочтение комбинированным гормональным препаратам: 58% надеются улучшить состояние кожи, 53% желают избавиться от дисменореи и предменструального синдрома. Около четверти пациенток (24%) рассчитывают на регуляцию менструального ритма. ] Происхождение дисменореи, первичной или вторичной, чаще всего связано с врождённым или приобретённым нарушением синтеза или обмена эйкозаноидов, особенно простагландинов. Обмен простагландинов зависит, помимо прочего, и от содержания прогестерона. Снижение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу цикла приводит к высвобождению фосфолипазы А2 и увеличению конверсии жирных кислот в арахидоновую кислоту, предшественницу простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов. Избыточная продукция последних обусловливает повышение тонуса миометрия и увеличение частоты и интенсивности маточных сокращений. Возникающая ишемия миометрия ведёт к усилению чувствительности болевых рецепторов к брадикининам и другим стимулам.

Особенности патогенеза дисменореи определяют возможность её лечения нестероидными противовоспалительными и эстроген-гестагенными средствами, StatusPraesens / причём эффективность обоих методов [ Дисменорея — не самый частый сравнима при правильном выборе про- вариант нарушений менструальгестина, входящего в состав орального противозачаточного препарата снижаются синтез простагландинов, сократи- пубертатного периода (26%) тельная активность миометрия, степень ишемии и болевых ощущений. Симптомы первичной дисменореи редуцируются на 70–80%19.

частый вариант нарушений менструальлет увеличивает продолжительность ного цикла, в их структуре преобладают маточные кровотечения пубертатного пекомбинированной гормональной конриода (26%) и олигоменорея (20,9%).

трацептивы способны эффективно реи репродуктивное здоровье, но и имеет гулировать менструальный цикл у этого контингента пациенток. Для большинздоровья женщин.

ства девушек с нерегулярными менструациями приемлемо назначение гормональных контрацептивов не только с первого, но и с пятого дня цикла. Согласно мировой практике, такое отсроченное начало приёма гормональных препаратов не снижает их противозачаточный потенциал и не требует дополнительного Чувствительность к половым гормонам предохранения от беременности. Более (количество соответствующих рецептого, нет никакой необходимости ждать торов на клетках органов-мишеней) спонтанной менструации или вызывать в пубертатном периоде выше, чем у ее прогестинами для первого приёма та- взрослых женщин, поэтому микродозы блетки. Любой день потенциально при- этинилэстрадиола вполне достаточно годен для начала использования метода, для контроля цикла. Выбор именно если врач уверен в отсутствии гестации, микродозированного по этинилэстраа пациентка использует дополнительную диолу комбинированного препарата котрацептивную защиту (например ба- обусловлен тем, что организм пациентрьерный) в течение недели после начала ки-подростка испытывает определёнприёма препарата20. ную нагрузку и находится в условиях Анализ отдалённых последствий применения противозачаточных средств ным циклом показывает, что назнапрепарата в целом улучшается.

чение этих гормональных препаратов деторождения и после. Эпидемиологизависящей от задержки жидкости и деческие исследования свидетельствуют, Большинство побочных эффектов, татела, избавляя организм от избыточного ких как тошнота, рвота, головная боль, головокружение, депрессия, нагрубание молочных желез и отёчность, напрямую сегодняшний день именно дроспиренон зависят от дозы эстрогена. А при отсут- по праву считают гестагеном выбора ствии таких отрицательных моментов для девушек и молодых женщин.

приверженность пациенток к контра- Препарат эффективно уменьшает цептивному методу заметно возрастает. косметически значимые проявления юношеского гиперандрогенизма. Известно, как удачный гестаген андрогенов. Это нормальное событие IV поколения дроспиренон объединяна 14–16 лет23,24. Такие кожные симптоет в себе все известные к настоящему времени лечебные неконтрацептивные мы серьёзно нарушают качество жизни эффекты прогестинов, в том числе подростков, отражаясь на нервно-психисвойственные натуральному эндоген- ческом статусе вплоть до депрессивных ному прогестерону — антиандроген- состояний. Антиандрогенная активность контрацептивов, содержащих дроспиреный, прогестагенный, антиминералокорнон, обеспечивается не только повышетикоидный21. Важно, что перечисленные действия дроспиренона значительно сильнее выражены, чем у прогестерона и спиронолактона, благодаря чему вози непосредственным действием на кожу, можно микродозированное назначение Указанный гестаген в 8 раз активнее, превращение тестостерона в более активчем спиронолактон, подавляет ренинный дигидротестостерон. В дополнение ангиотензин-альдостероновую систему к этому дроспиренон обладает локальмг дроспиренона в составе комбининым противовоспалительным эффектом, рованного средства эквивалентны 25 мг спиронолактона), стимулируемую одноПрепарат имеет высокую биодовременным поступлением экзогенного эстрогена. Предотвращая активацию минералокортикоидных рецепторов, [ Конец периода полового созревания отмечен физиологическим повышением продукции и биологической активности андрогенов.

Это нормальное событие предрасполагает к повышенной частоте возникновения угревой сыпи, пик клинических проявлений которой приходится на 14–16 лет. ] StatusPraesens / [ Результаты крупнейшего исследования показали, что оральные контрацептивы, содержащие прогестагены с более длительным периодом полувыведения (например, дроспиренон), при 24-дневном режиме приёма обеспечили лучшую контрацептивную эффективность по сравнению с традиционной (21-дневной) схемой применения. ] в организме женщины при длительном приёме. Таким образом, учитывая переносимость и безопасность препарата, возможно назначение комбинированных средств с дроспиреноном пациенткам подросткового возраста для лечения симптомов гиперандрогенизма даже до коитархе. Дроспиренон в качестве гестагенной составляющей входит, например, в препарат «Димиа»; в состав того же средства включена микродоза этинилэстрадиола (20 мкг), что вкупе с благоприятным режимом приёма «24+4» позволяет говорить об оптимальности указанного препарата в качестве планового контрацептива молодым женщинам.

В январе 2011 года были опубликованы результаты едва ли не самого крупного в истории исследования по эффективности и переносимости оральных контрацептивов — International Active Surveillance of Women Taking Oral Contraceptives (INAS).

В нём приняли участие 52 218 женщин33. Эффективность различных составов и режимов приёма препаратов исследователи оценивали в реальной жизни в ходе активного наблюдения (подсчёт числа контрацептивных неудач вели по индексу Перля).

За каждой пациенткой наблюдали в среднем 16–17 мес и за этот период наступило 1 634 незапланированных беременностей при типичном использовании комбинированного средства. Такие результаты позволили учёным сделать вывод: оральные контрацептивы, содержащие прогестагены с более длительным периодом полувыведения (например, дроспиренон), при 24-дневном режиме приёма обеспечили лучшую контрацептивную эффективность по сравнению с традиционной схемой применения.

Прямое сравнение 24- и 21-дневного режимов использования комбинированных средств с дроспиреноном и норэтистероном также продемонстрировало более низкий показатель контрацептивных неудач при использовании 24-дневного режима. А у подростков вероятность нежеланной беременности уменьшалась ещё значительнее — на 50%33.

В 2013 году в России было проведено исследование контрацептивных и лечебных эффектов дроспиренонсодержащего гормонального препарата с режимом «24+4»26. В него были включены 64 женщины в возрасте 16–40 лет (средний возраст 27±1,5 года), из них 22 — «перешли» с других противозачаточных средств и 42 — впервые начали использовать подобный метод регуляции фертильности.

На угревую сыпь при этом предъявляли жалобы 46 женщин, в основном это были молодые нерожавшие девушки в возрасте 16–23 лет. Из всего числа исследуемых девять женщин, начавших принимать «Димиа» после опыта использования другого орального контрацептива, отметили не только улучшение состояния кожи, но и снижение массы тела на 2–3 кг. Регресс угревой сыпи был у 41 пациентки, остальные пять продолжили приём пре- давлению фолликулогенеза в яичниках, парата, заметив значительное улучше- что увеличивает эффективность метоние. Помимо этого, симптомы предмен- да. Причём в подростковой популяции струального синдрома были выявлены сравнительные исследования показали у 19 обследуемых женщин, уже через более значимое влияние данного режитри цикла применения отмечена поло- ма на подавление циклической овуляжительная динамика, а через 6 мес все торной активности при сопоставлении женщины почувствовали значительное с наблюдениями на фоне применения улучшение и были согласны на продол- других препаратов и со взрослыми женжение приёма препарата. щинами. У юных пациенток с исходно [ Удлинённая схема приёма двойные слепые рандомизированные и сокращённый безгормональчто этот вид регуляции репродуктивной ный период приводят к более функции даже способствует снижению выраженной регуляции функ- массы тела, что, вероятно, обусловлено приём обсуждаемого средства сопровождался снижением массы тела с послеДругое исследование доказало, что схема «24+4» более действенна в повозвращения к исходным показателям.

давлении функции яичников, соответпациенток к окончанию шестого ственно и роста фолликулов. К тому же сокращённый безгормональный интерна 3,5–4,5 кг.

вал ассоциирован с меньшей длительМеханизмы развития ожирения ностью кровотечения27, а ежедневный нирует юную потребительницу, снижая вероятность ошибок в схеме применеу женщин с гиперандрогенизмом в больния эстроген-гестагенного комбинирошинстве случаев нарушено пищевое ванного средства.

разнообразный характер, чаще вклюКонтрацепция и масса чая варианты эмоциогенных и экстернальных расстройств с психопатологитела: взрыв шаблона ческими особенностями. Существует Метаанализ исследований по проблеизменений — так, гиперандрогенизм ме влияния гормональных препаратов на массу тела подытожил накопленные на сегодняшний день наблюдения и В реализации действия антиандрогенов подтвердил преимущества препаратов, на центры пищевого поведения предпосодержащих дроспиренон, а не другие ложительно участвуют эндогенный хопрогестины28. Удлинённая схема приёма лецистокинин и грелин. Первый гормон и сокращённый безгормональный перипищи, ингибируя пищевую активность.

од приводят к более выраженному поStatusPraesens /

КОНТРАЦЕПТИВ РАДИ НЕКОНТРАЦЕПТИВНОГО

Чего хотят девушки подростки, выбирая контрацептив избавиться от акне, улучшить состояние кожи устранить дисменорею, предменструальный синдром урегулировать менструальный цикл снизить интенсивность кровотечений не допустить/предупредить мастопатию и кисты яичников Дроспиренон + Этинилэстрадиол (микродозированный) в режиме 24+ Благоприятные неконтрацептивные эффекты Дроспиренон прогестагенный Этинилэстрадиол (микродоза 20 мкг) Второй же, наоборот, стимулирует аппетит и выделяется слизистой желудка при голодании30. У женщин с нарушенным пищевым поведением при применении дроспиренонсодержащего препарата отмечают повышение уровня холецистокинина31.

У здоровых же пациенток секреция этого пептида снижена. Вероятно, с уровнем холецистокинина и связано изменение пищевых привычек на фоне приёма эстроген–гестагенного препарата. Всё это и объясняет снижение массы тела в случае её исходного избытка.

Не познанные до конца центральные эффекты гормонального препарата с дроспиреноном могут стать особенно полезными в регуляции менструальной [ При достижении репродуктивного периода ожирение регистрируют у 35–50% женщин. Известно, что именно этой возрастной группе присуще частое формирование нейроэндокринной дисфункции с вовлечением вегетативной нервной системы, обусловленной незрелостью гипоталамических структур. ] Рациональный минимум: контрацепция + коррекция дисгормональных нарушений Одним из действительно удачных препаратов для контрацепции молодых нерожавших женщин может быть признан препарат «Димиа». Почему?

• Антиминералокортикоидное действие дроспиренона уменьшает выраженность предменструальных расстройств, часто беспокоящих юных пациенток и не влияет на изменение массы тела25.

• Многочисленные исследования подтверждают высокую эффективность препарата Димиа в коррекции симптомов ПМС, что обусловлено надежной блокадой овуляции, восстановлением баланса между задержкой и выведением жидкости, коррекцией пищевого поведения при ПМС • Антиандрогенная активность гестагенного компонента заметно влияет на состояние кожи, уменьшая сальность и выраженность угревой сыпи.

• Минимальная доза эстрогенов — 20 мкг этинилэстрадиола — снижает до минимума риск эстрогензависимых побочных эффектов.

• Отсутствует негативное влияние на липидный профиль и массу тела.

• Риск тромбоэмболий не выше, чем при использовании других оральных контрацептивов и ниже, чем при беременности. В исследовании 2012 года определена частота тромбозов глубоких вен, ассоциированных с приёмом дроспиренонсодержащего эстроген–гестагенного препарата, — она составила 10,2 на 10 000 женщино-лет (ЖЛ), между тем в целом в популяции — 4,4 на 10 000 женщино-лет. Повышение риска происходит в меньшей степени, чем при физиологической беременности, когда риск достигает 20 на 10 000 женщино-лет35,36.

функции у подростков с избыточной массой тела. У детей ожирение возникает нечасто — его регистрируют у каждого десятого ребёнка в мире, тогда как в подростковом возрасте — уже у каждого пятого. При достижении репродуктивного периода ожирение регистрируют у 35–50% женщин34. Известно, что именно этой возрастной группе присуще частое формирование нейроэндокринной дисфункции с вовлечением вегетативной нервной системы, обусловленной незрелостью гипоталамических структур. Избыточная масса тела ещё сильнее отягощает аномальный нейровегетативный фон подростка32. Таким образом, применение микродозированного этинилэстрадиола/дроспиренона у молодых пациенток с ожирением обосновано не только с позиции предохранения от нежеланной беременности, но и с целью улучшения и сохранения общего и репродуктивного здоровья.

В вопросах репродуктологии, сексуального просвещения, планирования семьи нам предстоит пройти долгий путь развития идеи добровольного свободного отказа от абортов и выбора в пользу безопасного материнства, ответственного планирования беременности и успешного деторождения в будущем. Необходимо развить и укрепить знания молодёжи по этим жизненно важным вопросам.

Всего на Земле более 1,5 млрд человек в возрасте 10–19 лет. Подростковый период связан с бурными физиологическими и психологическими изменениями в организме. Одновременно это и период неопытности, экспериментаторства, своеволия, недисциплинированности, асоциальности в сочетании с целеустремленностью и желанием учиться, осваивать профессию. Именно последними качествами нужно воспользоваться для обучения сохранению репродуктивного здоровья.

Литература 1.Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: product licence // J. Fam. Plan. Reprod. Health 2.Костин И.Н. Резервы снижения репродук- 13. Department of Reproductive Health, World тивных потерь в Российской Федерации: авcriteria for contraceptive use, 2010. 121 p.

тореф. дисс. …докт. мед. наук. М., 2012. 48 с.

3.Хамошина М.Б. Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек–подростков Приморского края: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2005. 49 с. 15. RCOG, Faculty of Sexual and Reproductive 4.Семятов С.М. Репродуктивное здоровье деcontraceptive use, 2009.

вушек–подростков московского мегаполиса в современных социально–экономических 16. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Наи экологических условиях: автореф. дисс. … зарова Н.М. и др. Гормональная контрацепдокт. мед. наук. М., 2009. 54 с. ция. Руководство / под ред. В.Н. Прилепской.

5. World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 17. Low-dose estrogen and drospirenone Geneva, Switzerland, 2004. combination: effects on glycoinsulinemic 6. Минздрав РФ, Департамент анализа, проfactors in healthy postmenopausal women / P.

гноза, развития здравоохранения и медиVilla (et al.)//Fertil. Steril. 2011. Vol.95. №1.Р.

цинской науки, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минз- 18. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея дравсоцразвития Российской Федерации». у подростков//Практическая гинекология Основные показатели здоровья матери и ре- (клинические лекции) / под ред. В.И. Кулакобёнка, деятельность службы охраны детства ва, В.Н. Прилепской. М.: МЕД-прессинформ, и родовспоможения в Российской Федера- 2001. 465–482 с.

7. Лебедева М.Г. Медико-социальные и социtwo low dose oral contraceptives containing ально-географические особенности формиmkg ethinylestradiol // Contraception. – 2004.

рования репродуктивного здоровья девушекVol. 69. – С. 469–476.

подростков: автореф. дисс. …канд. мед. наук.

8. Вострикова Т.В. Региональные особенUse ( ности репродуктивного здоровья девушекподростков Республики Мордовия: автореф. nded). – Geneva, Switzerland: WHO, 2004.

дисс. …канд. мед. наук. М., 2009. 23 с. 21. Sitruk-Ware R. Pharmacological profile of 9. Данилова И.М. Репродуктивный потенциал progestins. Maturitas 2008; 61(1-2): 151-157/ девочек-подростков Алтайского края авто- 22. Oelkers W., Helmerhorst F.M., Wuttke W.

реф. дисс. …канд. мед. наук. Омск, 2008. 24 с. Effect of an oral contraceptives containing 10. Контрацептивное поведение студенток drospirenone on the rennin-angiotensinвуза: возможности и перспективы коррек- aldosterone system in healthy female volunteers.

ции/Лебедева М.Г. (и др.)//Репродуктив. Gynecol Endocrinol 2006; 14: 204-213.

здоровье детей и подростков. 2010. №5. С. 23. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety 11. Кузнецова И.В., Уварова Е.В., Коновалов oral contraceptives in the treatment of acne // В.А. Проблемы гормональной контрацепции Int. J. Womens. Health.2010. Vol.1. P. 213–221.

у подростков.//Репродуктив. здоровье де- 24. Treatment of moderate acne vulgaris using тей и подростков. 2008. №6. a combined oral contraceptive containing 12. Faculty of Family Planning and Reproductive ethinylestradiol 20 mg plus drospirenone Health Care Clinical Effectiveness Unit. The mg administered in a 24/4 regimen: a pooled use of contraception outside the terms of the StatusPraesens / Gynecol. Reprod. Biol.2011. Vol. 155. №2. Р. non-binge eating women, but not in patients with 25. Effect of contraceptives on aidosterone / rennin ratio may vary according to the 33. Dinger J., Minh T.D., Buttmann N., components of contraceptive, rennin assay Bardenheuer K. Effectiveness of Oral Contramethod, and possibly route of administration ceptive Pills in a large U.S. Cohort Comparing / A.H. Ahmed (et.al.) // J.Clin. Endocrinol. Progestogen and Regimen// Obstet Gynecol, Metab. 2011. Vol. 96. №6. Р. 1797–1804. 2011. №117. Р.33–40.

26. М.А.Геворкян, И.Б.Манухин, М.И.Куз- 34. Norman R.J., Noakes M., Wu R., Davies M.J., нецов, С.О.Смирнова Контрацептивные и ле- Moran L., Wang J.X. Improving reproductive чебные эффекты дроспиренонсодержащего performance in overweight / obese women with гормонального контрацептива с режимом effective weight management // Hum. Reprod.

24/4. Гинекология. 2013. Том 15. №3. Update. 2004. Vol. 10. P. 267–280.

27. Comparison of a 24-day and a 21-day 35. ACOG. Committee opinion. Risk of pill regimen for the novel combined oral Venous Thromboembolism Among Users of contraceptive, nomegestrol acetate and Drospirenone-Containing Oral Contraceptive 17-estradiol (NOMAC/E2): a double-blind, Pills Number 540, November 2012.

randomized study / S. Christin-Maitre (et. 36. Schramm G., Steffens D. A 12-month al.)//Human Reproduction. 2011. Vol.26. №6ю evaluation of the CMA-containing oral 28. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA et al. anti-androgenic properties // Contraception.

Combination contraceptives: ef-fects on weight. 2003. Vol.67. №4. P. 305–312. (PMID:

Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: 39–45. 12684153).

29. Krattenmacher R. Drospirenone: 37. Белокриницкая ТЕ, Фролова НИ, Белоpharmacology and pharmacokinetics of unique зерцева ЕП. Дисменорея, предменструальprogestogen. Contraception 2006; 41: 875–86. ный синдром и синдром предменструального дисфорического расстройства у девушек 30. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Мостуденток. Репродуктивное здоровье детей и сковкина А.В. и др. Сравнитель-ная оценка эффективности применения метформина и комбини-рованных оральных контрацептивов 38. Коломейцев М.Г. и соавт. Медико-социв лечении девушек-подростков с ожирением альные проблемы воспитания подростков.

и олигоменореей. Материалы Х юбилейного Коллективная монография. Научный центр Всероссийского научного форума «Мать и здоровья детей, 2014. http://izvestia.ru/ 31. NaessОn S, CarlstrЪm K, Garoff L et al. 39. www.gks.ru Polycystic ovary syndrome in bulimic women 40. Круликовская Т.Н. Медико-психолоan evaluation based on the new diagnostic гическая и социальная помощь подростcriteria. Gy-necol Endocrinol 2006; 22: 388–94. кам и молодёжи: векторы и достижения 32. Monteleone P, Fabrazzo M, Tortorella A et // StatusPraesens. М.: Изд-во журнала al. Circulating ghrelin is de-creased in non-obese StatusPraesens, 2012. №4(10). С. 16–

ДЕВОЧКА-ПОДРОСТОК КАК ПАЦИЕНТ

Эндокринная гинекология физиологического пубертата:

оптимальный минимум коррекции Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова Креативный директор: Виталий Кристал Ответственный редактор: Ольга Вершинская Выпускающий редактор: Чулпан Даянова Художники: Стефания Филимонова, Макс Горобец Подписано в печать 18.06.2014. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Формат 6090 1/16. Объём 1,25 п.л. Тираж экз. Заказ №1402152-АК.

Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902.

E-mail: [email protected], www.praesens.ru.