«И. В. ГАЙВОРОНСКИЙ, Г. И. НИЧИПОРУК, А. И. ГАЙВОРОНСКИЙ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА УЧЕБНИК Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений ...»

Сложный сустав — это сустав, в одной капсуле которого нахо­ дится несколько суставных поверхностей, т.е. несколько простых суставов. Единственным сложным суставом является локтевой. Не­ которые авторы к сложным суставам относят и коленный сустав. Мы считаем коленный сустав простым, так как мениски и надколенник — вспомогательные элементы.

По одномоментной совместной функции выделяют комбиниро­ ванные и некомбинированные суставы.

Комбинированные суставы — это анатомически разобщенные суставы, т.е. находящиеся в разных суставных капсулах, но функцио­ нирующие только вместе. Такими суставами, например, являются межпозвоночные, атлантозатылочные, височно-нижнечелюстные и др.

При комбинации суставов с различными формами суставных поверхностей движения реализуются по суставу, имеющему меньший объем движений. Так, латеральный атлантоосевой сустав — плоский, т.е. многоосный, но поскольку он комбинирован со срединным ат­ лантоосевым суставом (цилиндрическим, одноосным), то они функ­ ционируют как единый одноосный цилиндрический сустав.

Некомбинированый сустав функционирует самостоятельно.

Факторы, определяющие объем движений в суставе. Необхо­ димо отметить, что объем движений в суставе зависит от ряда фак­ торов, основные из которых следующие:

1) разность площадей сочленяющихся поверхностей — главный фактор; чем больше разность, тем больше объем движений;

2) наличие вспомогательных элементов. Например, суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ог­ раничению движений; внутрисуставные связки ограничивают движе­ ния только в определенном направлении (крестообразные связки ко­ ленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному разгибанию);

3) комбинация суставов: например, движения комбинированных суставов определяются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения (см. табл. 5.1);

4) состояние капсулы сустава: при тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в большем объеме;

5) состояние фиксирующего аппарата: связки оказывают тормо­ зящее действие, так как коллагеновые волокна обладают малой рас­ тяжимостью;

6) мышцы, окружающие сустав, обладая постоянным тонусом, сближают и фиксируют сочленяющиеся кости;

7) синовиальная жидкость оказывает сцепляющее действие и сма­ зывает суставные поверхности; при обменно-дистрофических забо­ леваниях (артрозо-артритах) нарушается выделение синовиальной жидкости и в суставах появляются боль, хруст, уменьшается объем Движений;

8) атмосферное давление способствует соприкосновению сустав­ ных поверхностей, оказывает равномерное стягивающее воздействие и умеренно ограничивает движения;

9) состояние кожи и подкожной жировой клетчатки: при заболе­ ваниях кожи (воспалительные заболевания, ожоги, рубцы), когда она теряет эластичность, объем движений существенно уменьшается.

К соединениям костей туловища относят соединения позвонков, ребер и грудины.

Соединения типичных позвонков. У свободных типичных по­ звонков различают соединения тел, дуг и отростков.

Тела двух соседних позвонков соединяются при помощи м е ж ­ п о з в о н о ч н ы х д и с к о в, disci intervertebrales (рис. 5.2). Диск со­ стоит из двух частей: по периферии расположено фиброзное кольцо, состоящее из волокнистого хряща; центральную часть диска состав­ ляет студенистое ядро. Оно состоит из аморфного вещества хряща и играет роль эластичной подушки, т.е. служит амортизатором.

Спереди и сзади тела позвонков соединены двумя продольными поверхности тел позвонков от основания черепа до I крестцового позвонка. З а д н я я п р о д о л ь н а я с в я з к а расположена на зад­ ней поверхности тел позвонков от ската затылочной кости до крест­ цового канала.

Дуги позвонков соединены при помощи ж е л т ы х с в я з о к. Они заполняют промежутки между дугами, оставляя свободными межпозРис. 5.2. Соединения позвонков:

воночные отверстия. Между двумя соседними остистыми отростка­ ми находятся короткие м е ж о с т и с т ы е с в я з к и. Кзади они не­ посредственно переходят в непарную н а д о с т и с т у ю с в я з к у, проходящую по вершинам всех остистых отростков. Между попереч­ ными отростками находятся м е ж п о п е р е ч н ы е с в я з к и. В шей­ ном отделе они отсутствуют.

Единственным прерывным соединением между позвонками явля­ ются межпозвоночные суставы. Нижние суставные отростки каждо­ го лежащего выше позвонка сочленяются с верхними суставными от­ ростками лежащего ниже позвонка. Суставные поверхности отрост­ ков плоские, покрыты гиалиновым хрящом; суставная капсула при­ креплена по краю суставных поверхностей. По функции это много­ осные, комбинированные суставы. В них возможны наклоны туло­ вища вперед и назад (сгибание и разгибание), в стороны, круговое движение, торзионное движение, или скручивание, и незначитель­ ные пружинящие движения.

V поясничный позвонок сочленяется с крестцом с помощью та­ ких же соединений, которые свойственны свободным типичным позвонкам.

Тела Vкрестцового и I копчикового позвонков соединены м е ж ­ п о з в о н о ч н ы м д и с к о м, внутри которого в большинстве случа­ ев находится небольшая полость. В таком случае это соединение на­ зывают симфизом. Кроме того, данное сочленение укреплено к р естцово-копчиковыми связками.

Соединения I и II шейных позвонков между собой и с черепом.

Атлантозатылочный сустав, articulatio atlantooccipitalis, парный, образован мыщелками затылочной кости и верхними суставными поверхностями I шейного позвонка. Суставные поверхности покры­ ты гиалиновым хрящом, капсула свободная, прикреплена по краю су­ ставных поверхностей. Атлантозатылочные суставы — эллипсовидные, двухосные. Анатомически они разобщены, но функционируют вместе (комбинированные суставы). Вокруг фронтальной оси в них соверша­ ются кивательные движения: наклоны головы вперед и назад. Вокруг сагиттальной оси совершаются наклоны головы вправо и влево. Также возможно периферическое (круговое) движение.

Между затылочной костью и атлантом расположены передняя и задняя атлантозатылочные мембраны, которые проходят от краев большого отверстия до передней и задней дуг атланта.

Между I (атлантом) и II (осевым) шейными позвонками находятся три сустава: серединный атлантоосевой сустав, articulatio atlantoaxialis roediana, правый и левый латеральные атлантоосевые суставы, articulationes atlantoaxiales laterales dextra et sinistra.

Срединный атлантоосевой сустав образован зубом II шейного позвонка и суставной ямкой передней дуги атланта. Смещению зуба препятствует поперечная связка атланта, натянутая позади него меж­ ду медиальными поверхностями боковых масс. По форме данный сустав — цилиндрический, в нем возможно движение только вокруг вертикальной оси — поворот головы вправо и влево. Вращение ат­ ланта вокруг зуба происходит вместе с черепом.

Латеральные атлантоосевые суставы образованы нижней су­ ставной поверхностью на латеральной массе атланта и верхней сус­ тавной поверхностью осевого позвонка. По форме они плоские, по функции — комбинированные между собой и со срединным атланто­ осевым суставом. Следовательно, движения в латеральных атланто­ осевых суставах осуществляются совместно с движением в средин­ ном атлантоосевом суставе, поэтому возможен только один вид дви­ жения — вращение.

Данные суставы укреплены крыловидными связками, идущими от верхушки зуба к затылочным мыщелкам; связкой верхушки зуба, ко­ торая натянута от верхушки зуба к переднему краю большого отвер­ стия; передней и задней продольными связками, проходящими от за­ тылочной кости по телу осевого позвонка вниз до крестца. Послед­ ние вместе с поперечной связкой атланта образуют крестообразную связку.

Позвоночный столб или позвоночник, columna vertebralis, пред­ ставлен позвонками и их соединениями. Он включает шейный, груд­ ной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы (рис. 5.3). Функ­ циональное значение позвоночника чрезвычайно велико: он поддер­ живает голову, служит гибкой осью туловища, принимает участие в образовании стенок грудной и брюшной полостей и таза, служит опорой для тела, защищает спинной мозг, находящийся в позвоноч­ ном канале.

Позвоночный столб не занимает строго вертикального положе­ ния. Он имеет физиологические изгибы в сагиттальной плоскости.

Изгибы, обращенные выпуклостью назад, называют кифозами, kyphosis (грудной и крестцовый), выпуклостью вперед — лордозами, lordosis (шейный и поясничный). В месте соединения V поясничного позвонка с I крестцовым имеется значительный выступ — мыс.

Формирование изгибов позвоночного столба происходит после рождения. У новорожденного позвоночный столб имеет вид дуги, обращенной выпуклостью назад. В 2 — 3-месячном возрасте ребенок начинает держать голову, при этом формируется шейный лордоз.

В 5—6-месячном возрасте, когда он начинает садиться, характерную форму приобретает грудной кифоз. В 9 — 12-месячном возрасте об­ разуется поясничный лордоз как следствие приспособления тела че­ ловека к вертикальному положению (ребенок начинает ходить). Од­ новременно с этим происходит увеличение грудного и крестцового кифозов. В норме позвоночный столб во фронтальной плоскости изгибов не имеет. Его отклонение от срединной плоскости носит название «сколиоз».

Движения позвоночного столба являются результатом функцио­ нирования многочисленных комбинированных суставов между по а — позвоночный столб новорожденного; б — позвоночный столб взрослого чело­ века; I — шейный лордоз; II — грудной кифоз; III — поясничный лордоз; IV — крестцовый кифоз; 1 — шейные позвонки; 2 — грудные позвонки; 3 — поясничные позвонки; 4 — крестец и копчик; 5 — межпозвоночное отверстие звонками. В позвоночном столбе при воздействии на него скелетных мышц возможны следующие виды движений: наклоны вперед и на­ зад, в стороны; торзионные движения, т.е. скручивание; круговое (коническое) и пружинящее движения.

Объем и реализуемые виды движений в каждом из отделов позво­ ночного столба неодинаковы. Шейный и поясничный отделы наи­ более подвижны в связи с большей высотой межпозвоночных дисков.

Грудной отдел позвоночного столба наименее подвижен, что обуслов­ лено меньшей высотой межпозвоночных дисков, сильным наклоном книзу остистых отростков позвонков, а также фронтальным распо­ ложением суставных поверхностей в межпозвоночных суставах.

Соединения ребер. Ребра образуют соединения с грудными по­ звонками, грудиной и друг с другом.

С позвонками ребра соединяются при помощи реберно-позво­ ночных суставов. К ним относятся сустав головки ребра и ребернопоперечный сустав.

Сустав головки ребра, articulatio capitis costae, образован ребер­ ными ямками тел грудных позвонков и головкой соответствующего ребра. По форме эти суставы седловидные или шаровидные. Снару­ жи капсула сустава укреплена лучистой связкой (см. рис. 5.2). Ее пуч­ ки веерообразно расходятся и прикрепляются к межпозвоночному диску и к телам прилежащих позвонков.

Реберно-поперечный сустав, articulatio costotransversaria, образу­ ется бугорком ребра и реберной ямкой поперечного отростка. По форме он цилиндрический (вращательный). Так как сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав — комбинированные, они функ­ ционируют только как вращательные.

Ребра соединяются с грудиной при помощи прерывных и непрерыв­ ных соединений. Хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя постоянный синхондроз. Хрящи II—VII ребер соединяются с грудиной при помощи грудинореберных суставов, articulationes stemocostales. Они образованы передними концами реберных хрящей и реберными вырезками на грудине.

Передние концы ложных ребер (VIII, IX и X) с грудиной непо­ средственно не соединяются, а образуют реберную дугу. Их хрящи соединяются друг с другом, и иногда между ними находятся видо­ измененные межхрящевые суставы. Эти дуги ограничивают подгрудинный угол. Короткие хрящевые концы XI и XII ребер заканчи­ ваются в мускулатуре брюшной стенки.

Передние концы ребер соединены друг с другом наружной межреберной мембраной. В задних отделах межреберных промежутков хорошо выражена внутренняя межреберная мембрана.

Функционально сустав головки ребра, реберно-поперечный су­ став и грудинореберные суставы комбинируются в одноосный вра­ щательный. Задний конец ребра вращается вокруг собственной оси, при этом его передний конец поднимается или опускается. При поднимании передних концов ребер происходит увеличение объе­ ма грудной клетки, что совместно с опусканием диафрагмы обес­ печивает вдох. Выдох происходит при опускании ребер благодаря расслаблению мышц и эластичности реберных хрящей.

Грудная клетка в целом. Грудная клетка, thorax, состоит из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудины и их соединений. Она образует стенки грудной полости, в которой находятся внутренние органы: сердце, легкие, трахея, пищевод и др.

Форму грудной клетки сравнивают с усеченным конусом, ос­ нование которого обращено книзу. Передне-задний размер груд­ ной клетки меньше, чем поперечный. Передняя стенка самая ко­ роткая, образована грудиной и реберными хрящами. Боковые стенки наиболее длинные, их формируют тела двенадцати ребер.

Задняя стенка представлена грудным отделом позвоночного столба и ребрами.

Вверху грудная полость открывается широким отверстием — верх­ ней апертурой грудной клетки, которая ограничена рукояткой гру­ дины, I парой ребер и телом I грудного позвонка. Нижняя апер­ тура грудной клетки гораздо шире верхней, ее ограничивают тело XII грудного позвонка, XII пара ребер, концы XI пары ребер, ребер­ ные дуги и мечевидный отросток.

Пространства, расположенные между смежными ребрами, назы­ вают межреберными промежутками. Они заполнены межреберными мышцами, связками и мембранами.

Через верхнюю апертуру грудной клетки проходят сосуды, нервы, трахея и пищевод. Нижняя апертура грудной клетки закрыта диа­ фрагмой. В зависимости от типа телосложения выделяют три фор­ мы грудной клетки: коническую, цилиндрическую и плоскую. Кони­ ческая форма грудной клетки свойственна мезоморфному типу тело­ сложения, цилиндрическая — долихоморфному и плоская — брахи­ морфному.

Кости черепа соединяются между собой преимущественно с по­ мощью непрерывных соединений. Прерывным соединением являет­ ся только височно-нижнечелюстной сустав.

У взрослого человека кости крыши черепа соединяются швами.

По форме различают зубчатые, чешуйчатый и плоские швы. Зуб­ чатые швы расположены между теменными костями (сагиттальный шов); между теменными и лобной (венечный шов); между теменны­ ми и затылочной (ламбдовидный шов). С помощью чешуйчатого шва соединяются чешуя височной кости с теменной костью и большим крылом клиновидной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредством плоских (гармонических) швов. Названия швов скла­ дываются из названий соединяющихся костей, например: лобно-скуловой, скуловерхнечелюстной и др.

В черепе плода, новорожденного и ребенка первых двух лет жиз­ ни кроме плоских швов имеются роднички (см. подразд. 4.3).

Хрящевые соединения — синхондрозы — характерны для костей основания черепа детей. С возрастом у человека наблюдается заме­ щение хряща костной тканью.

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis, — мыщелковый, комбинированный сустав. Он образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости (рис. 5.4). Суставные поверхности выстланы волок­ нистым хрящом.

Особенность височно-нижнечелюстного сустава заключается в наличии суставного диска, обеспечивающего конгруэнтность су­ ставных поверхностей. Передний отдел капсулы сустава более тон­ кий. По всей поверхности капсула срослась с суставным диском, в результате этого полость сустава разобщена на верхний и нижний этажи. С наружной стороны ее укрепляет латеральная связка.

В височно-нижнечелюстном суставе возможны следующие виды движений: 1) вокруг фронтальной оси — опускание и поднимание нижней челюсти; выдвижение нижней челюсти вперед и возвраще­ ние назад при одновременном смещении данной оси; 2) вокруг вер­ тикальной оси — вращение.

При опускании нижней челюсти головка скользит вперед и при максимальном открывании рта выходит на суставной бугорок. При чрезмерном опускании нижней челюсти возможен ее вывих — перемещение кпереди от суставного бугорка. При выдвижении нижРис. 5.4. Височно-нижнечелюстной сустав:

1 — капсула сустава; 2 — нижнечелюстная ямка; 3 — суставной диск; 4 — сустав­ ной бугорок; 5 — нижняя челюсть; 6 — шилонижнечелюстная связка; 7 — шиловид­ ней челюсти мыщелковые отростки вместе с суставными дисками скользят вперед и выходят на бугорки в обоих суставах. При враще­ нии нижней челюсти в правом и левом суставах движения различ­ ны. При этом в одном суставе (в сторону которого происходит дви­ жение) совершается вращение в ямке, в другом — головка вместе со своим диском выходит на бугорок, совершая перемещение по окруж­ ности.

5.4. Соединения костей верхней конечности Соединения костей пояса верхней конечности. Их можно раз­ делить на три группы.

1. Соединения костей пояса между собой. Между акромионом и ключицей образуется акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis. Капсула сустава тугая, укреплена акромиальноключичной связкой. Дополнительно сустав фиксирует клювовидно­ ключичная связка. Сустав практически неподвижен.

2. Собственные соединения лопатки представлены клювовидно­ акромиальной и верхней поперечной связками. Клювовидно-акроми­ альная связка идет от вершины акромиона к клювовидному отрост­ ку. Она образует «свод плечевого сустава», защищающий сустав сверху и ограничивающий движения плечевой кости в этом направлении.

Верхняя поперечная связка лопатки натянута над вырезкой лопатки.

3. Соединения между костями пояса и скелетом туловища. Меж­ ду ключицей и рукояткой грудины находится грудино-ключичный сустав, articulatio stemoclavicularis, который образуют грудинный конец ключицы и ключичная вырезка рукоятки грудины (рис. 5.5).

Сочленяющиеся поверхности покрыты волокнистым хрящом, име­ ют седловидную форму. В полости сустава расположен внутрисустав­ ной диск. Вокруг сагиттальной оси осуществляются движения клю­ чицы вверх и вниз, вокруг вертикальной оси — вперед и назад.

Вокруг этих двух осей возможно круговое движение. Суставная кап­ сула укреплена пучками передней и задней грудино-ключичных свя­ зок, межключичной и реберно-ключичной связками.

Лопатка соединяется с грудной клеткой при помощи мышц. Та­ кой вид соединения называют синсаркозом.

Соединения свободной верхней конечности. В эту группу вхо­ дят соединения костей свободной верхней конечности с поясом верх­ ней конечности (плечевой сустав), а также собственные соединения свободной верхней конечности.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина дополня­ ется суставной губой (рис. 5.6).

Капсула сустава прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости — вдоль анатомической шейки, при этом 1 — суставной диск; 2 — межключичная связка; 3 — передняя грудино-ключичная связка; 4 — ключица; 5 — I ребро; 6 — реберно-ключичная связка; 7 — грудина оба бугорка остаются вне полости сустава. Капсула плечевого суста­ ва укреплена клювовидно-плечевой и суставно-плечевыми связками.

Клювовидно-плечевая связка начинается от клювовидного отрост­ ка и вплетается в капсулу с верхней и задней стороны. Суставно-плечевые связки расположены в толще суставной капсулы.

Плечевой сустав по форме типичный шаровидный, многоосный.

Это самый подвижный сустав из всех прерывных соединений. Дви­ жения в плечевом суставе совершаются по всем направлениям: во­ круг фронтальной оси — сгибание и разгибание; вокруг сагиттальной оси — отведение и приведение; вокруг вертикальной оси — враще­ ние плеча внутрь и наружу; при переходе с одной оси на другую — круговое движение. Через полость сустава проходит сухожилие длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча.

Локтевой сустав, articulatio cubiti, образован тремя костями:

плечевой, локтевой и лучевой. Между ними формируются три про­ стых сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучеРис. 5.6. Плечевой сустав:

локтевой (рис. 5.7). Все три сочленения имеют общую капсулу и одну суставную полость, поэтому объединяются в один (сложный) сустав.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, образован бло­ ком плечевой и блоковидной вырезкой локтевой костей. Сустав по форме винтообразный, или улитковый, одноосный.

Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован голов­ кой мыщелка плечевой кости и суставной ямкой головки лучевой кости. Сустав по форме шаровидный.

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, образован сочленением головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. Сустав по форме цилиндрический.

Все три сустава охвачены одной общей суставной капсулой, ко­ торая закрывает локтевую, лучевую и венечные ямки плечевой кос­ ти, оставляя надмыщелки свободными. В боковых отделах капсула сустава укреплена прочными лучевой и локтевой коллатеральными связками. Головку лучевой кости охватывает кольцевая связка.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание пред­ плечья в плечелоктевом и плечелучевом суставах. Первый из них функционирует как винтообразный (разновидность блоковидного) сустав. В связи с тем что ось блока пле­ чевой кости проходит косо по отноше­ нию к длиннику плеча, при сгибании дистальный отдел предплечья несколько отклоняется в медиальную сторону — Рис. 5.7. Локтевой сустав:

1 — плечевая кость; 2 — проксимальный луче­ локтевой сустав; 3 — локтевая коллатеральная связка; 4 — плечелоктевой сустав; 5 — локтевая кость; 6 — межкостная мембрана предплечья; 7— лучевая кость; 8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9— кольцевая связка лучевой кости; 10 — лучевая коллатеральная связка; 11 — плечелуче­ кисть ложится не на плечевой сустав, а на грудь. Это функциональ­ но выгодное положение для верхней конечности, которое необходи­ мо создавать во время оказания первой помощи при переломах ко­ стей верхней конечности.

Плечелучевой сустав по форме шаровидный, но фактически в нем происходят движения вокруг фронтальной оси: сгибание и разгиба­ ние; вокруг вертикальной оси — вращение внутрь и наружу (прона­ ция и супинация). Вращение осуществляется одновременно и в про­ ксимальном лучелоктевом (цилиндрическом) суставе. Боковые дви­ жения в плечелучевом суставе отсутствуют из-за наличия межкост­ ной мембраны.

Соединения костей предплечья. Эпифизы локтевой и лучевой костей соединены между собой проксимальным и дистальным луче­ локтевыми суставами (рис. 5.8). Практически по всей длине между Рис. 5.9. Соединения костей кисти:

1 — лучевая кость; 2 — межкостная мемб­ рана предплечья; 3 — локтевая кость; 4 — дистальный лучелоктевой сустав; 5 — тре­ угольный диск; 6 — среднезапястный сус­ тав; 7 — запястно-пястные суставы; 8 — пя­ стно-фаланговый сустав; 9 — межфаланговые суставы; 10— пястно-фаланговый сустав большого пальца; 11 — лучезапястный сустав Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis, образуют: запяст­ ная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с медиальной стороны суставным (треугольным) диском, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья, кроме гороховидной (рис. 5.9).

Названные кости запястья прочно соединены друг с другом межкост­ ными связками, поэтому составляют единую суставную поверхность.

Суставной диск треугольной формы, прирастает к лучевой кости и от­ деляет головку локтевой кости от костей запястья, поэтому локтевая кость не участвует в образовании лучезапястного сустава.

Сустав эллипсовидной формы. Вокруг фронтальной оси в нем осуществляется сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной — отве­ дение и приведение, при переходе с оси на ось — круговое (кониче­ ское) движение.

Капсула сустава укреплена с обеих сторон соответственно луче­ вой и локтевой коллатеральными связками запястья. На ладонной и тыльной поверхностях сустава расположены ладонная и тыльная лучезапястные связки.

Соединения костей кисти. В соответствии с классификацией ко­ стей кисти различают следующие основные суставы: между костями проксимального и дистального рядов запястья — среднезапястный сустав; между отдельными костями проксимального и дистального рядов запястья — межзапястные суставы; между костями дистально­ го ряда запястья и костями пясти — запястно-пястные суставы; меж­ ду костями пясти и проксимальными фалангами — пястно-фаланговые суставы; между проксимальными и средними, средними и дис­ тальными фалангами — межфаланговые суставы.

Среднезапястный сустав, articulatio mediocarpalis, расположен между проксимальным (кроме гороховидной) и дистальным радами костей запястья. Сочленяющиеся поверхности этого сустава образу­ ют суставную щель S-образной формы, укреплены мощными связ­ ками, поэтому он малоподвижный.

Межзапястные суставы, articulationes intercarpales, находятся между отдельными костями проксимального или дистального рядов запястья. Они образованы обращенными друг к другу поверхно­ стями сочленяющихся костей, плоскими по форме. Межкостные связки прочно скрепляют кости дистального ряда запястья друг с другом, так что движения между ними отсутствуют. Гороховидная кость образует собственное соединение (сустав) с трехгранной ко­ стью.

Необходимо отметить, что лучезапястный и среднезапястный су­ ставы функционально составляют один комбинированный сустав — сустав кисти, articulatio manus. Проксимальный рад костей запяс­ тья в этом суставе играет роль костного диска.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales, — это соединения костей дистального рада запястья с основаниями пястных костей. При этом сустав большого пальца обособлен, а осталь­ ные имеют общую суставную полость и капсулу, которая укреплена тыльной и ладонной запястно-пястными связками. Они плоские и малоподвижные. Все четыре кости второго рада запястья и I I — V пя­ стные кости весьма прочно соединены между собой и в механиче­ ском отношении составляют твердую основу кисти.

В образовании запястно-пястного сустава I пальца принимает участие кость-трапеция и I пястная кость, имеющие седловидную форму. Движения в нем совершаются вокруг двух осей. Вокруг фрон­ тальной оси происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам (проти­ вопоставление), и возвращается в исходное положение. Вокруг сагит­ тальной оси совершается отведение и приведение большого пальца к указательному. В результате сочетания движений вокруг двух на­ званных осей в суставе возможно круговое движение.

На ладонной и тыльной поверхностях кисти имеются многочис­ ленные связки, соединяющие между собой кости запястья, а также кости запястья с основаниями пястных костей. Особенно хорошо они выражены на ладонной поверхности, составляя прочную лучи­ стую связку запястья.

Соединения костей пальцев. Пястно-фаланговые суставы, articu-lationes metacarpophalangeae, образованы головками пястных костей и ямками оснований проксимальных фаланг. С боковых сто­ рон этих суставов расположены коллатеральные связки. С ладонной поверхности находятся более прочные ладонные связки. Глубокая поперечная пястная связка соединяет головки I I — V пястных костей, препятствуя их расхождению в стороны, укрепляя твердую основу кисти.

По форме II —IV пястно-фаланговые суставы являются шаро­ видными. Вокруг фронтальной оси в них совершается сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной — отведение пальцев, а также кру­ говые движения. Движения вокруг вертикальной оси в данных су­ ставах не реализуются в связи с отсутствием мышц-вращателей.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца по форме является блоковидным. В ладонную часть капсулы сустава заключены две се­ самовидные косточки (латеральная и медиальная). В нем происхо­ дит сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси.

Межфаланговые суставы, articulationes interphalangeae, находятся между проксимальными и средними, средними и дистальными фа­ лангами I I — V пальцев, а также между проксимальной и дистальной фалангами I пальца. Капсула укреплена ладонной и боковыми (кол­ латеральными) связками, которые исключают возможность боковых движений. Суставы блоковидной формы. Движения в них осуществ­ ляются только вокруг фронтальной оси: сгибание и разгибание фа­ ланг.

5.5. Соединения костей нижней конечности Соединения костей пояса нижней конечности. Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, непрерывных соединений и полусустава.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Сустав­ ные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Крестцово-подвздошный сустав плоский, укреплен мощными крестцово-подвздошными связками, поэтому движения в нем отсутствуют.

Лобковый симфиз, symphysis pubica, находится в срединной плоскости, соединяет лобковые кости между собой и является полусуставом (рис. 5.10). Внутри хряща (в его верхнезаднем отделе) находится полость в виде узкой щели, которая развивается на 1 — 2-м году жизни. Небольшие движения в лобковом симфизе возмож­ ны лишь у женщин во время родов. Лобковый симфиз укреплен дву­ мя связками: сверху — верхней лобковой связкой, снизу — нижней лобковой связкой.

Непрерывные соединения тазовой кости. Подвздошно-пояснинная связка спускается от поперечных отростков двух нижних по­ ясничных позвонков к гребню подвздошной кости.

Крестцово-бугорная связка соединяет седалищный бугор с лате­ ральным краем крестца и копчика.

Крестцово-остистая связка натянута от седалищной ости до латерального края крестца.

Рис. 5.10. Соединения костей и размеры таза (схема):

а — вид сверху: 7 — distantia intercristalis; 2 — distantia interspinosa; 3 — лобковый сим­ физ; 4 — поперечный размер входа в малый таз; 5 — истинная конъюгата; 6 — по­ граничная линия; 7 — крестцово-подвздошный сустав; б — вид сбоку: 7 — большое седалищное отверстие; 2 — малое седалищное отверстие; 3 — крестцово-остистая связка; 4 — крестцово-бугорная связка; 5 — конъюгата выхода; 6 — угол наклона таза; 7 — проводная ось таза; 8 — истинная конъюгата; 9 — анатомическая конъ­ Запирательная мембрана закрывает одноименное отверстие, оставляя свободным небольшое отверстие у запирательной борозды (см. рис. 5.11).

Таз в целом. Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежащий им связочный аппарат образуют таз, pelvis. С помощью костей таза происходит также соединение туловища со свободным отделом ниж­ них конечностей.

Различают большой таз, pelvis major, и малый таз, pelvis minor.

Они отделены друг от друга пограничной линией, которая проводит­ ся с обеих сторон от мыса через дугообразную линию по лобковому гребню к лобковому бугорку и далее по верхнему краю лобкового симфиза.

Стенки полости малого таза образуют: сзади — крестец и перед­ няя поверхность копчика; спереди — передние отделы лобковых ко­ стей и симфиз; с боков — внутренняя поверхность тазовой кости ниже пограничной линии. Расположенное здесь запирательное от­ верстие почти все закрыто одноименной мембраной, кроме неболь­ шого отверстия в области запирательной борозды.

На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седа­ лищные отверстия. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Ма­ лое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, а также малой седалищной вырезкой. Че­ рез эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят со­ суды и нервы.

Таз при вертикальном положении человека наклонен вперед;

плоскость верхней апертуры таза образует острый угол с горизон­ тальной плоскостью, формируя угол наклона таза. У женщин этот угол составляет 55 — 60°, у мужчин 50—55°.

Половые отличия таза. У женщин таз ниже и шире. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей больше, так как кры­ лья этих костей развернуты в стороны. Мыс меньше выступает впе­ ред, поэтому вход в мужской таз напоминает по форме карточное сердце; у женщин он более закруглен, иногда даже приближается к эллипсу. Симфиз женского таза шире и короче. Полость малого таза у женщин обширнее, у мужчин она более узкая. Крестец у женщин шире и короче, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхода на 1 — 2 см больше. Угол между нижни­ ми ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у женщин равен 90—100°, у мужчин 70—75°.

Большое значение в акушерстве для предсказания течения родов имеет знание средних размеров таза женщины. Срединные переднезадние размеры малого таза имеют общее название конъюгат. Обыч­ но измеряют конъюгаты входа и выхода. Прямой размер входа в ма­ лый таз — расстояние между мысом и верхним краем лобкового сим­ физа, называют анатомической конъюгатой. Она равна 11,5 см. Рас­ стояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза называется истинной, или гинекологической конъюгатой; она равна 10,5 — 11,0 см. Диагональная конъюгата измеряется между мысом и нижним краем симфиза, она может быть определена у женщины при влагалищном исследовании; величина ее равна 12,5 —13,0 см. Для определения размера истинной конъюгаты необходимо из длины диа­ гональной конъюгаты вычесть 2 см.

Поперечный диаметр входа в малый таз измеряют между наи­ более отстоящими точками пограничной линии; он равен 13,5 см.

Косой диаметр входа в малый таз — это расстояние между крестцово-подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно­ лобковым возвышением — с другой; он равен 13 см.

Прямой размер выхода (конъюгата выхода) из малого таза у жен­ щин равен 9 см и определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период родов копчик отклоняется на­ зад в крестцово-копчиковом синхондрозе, и это расстояние увели­ чивается на 2,0 —2,5 см.

Поперечный размер выхода из полости малого таза равен 11 см.

Он измеряется между внутренними поверхностями седалищных буг­ ров.

Проводной осью таза, или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середины всех конъюгат. Она идет почти паРис. 5.11. Тазобедренный сустав:

1 — капсула сустава; 2 — подвздошно-бедренная связка; 3 — запирательная мемб­ рана; 4 — лобково-бедренная связка; 5 — круговая зона; 6 — суставная губа; 7 — верт­ лужная впадина; 8 — связка головки бедренной кости раллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода во время родов.

В акушерской практике большое значение имеют также некото­ рые размеры большого таза (см. рис. 5.10): расстояние между перед­ ними верхними подвздошными остями (distantia interspinosa), ко­ торое равно 25 — 27 см; расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia intercristalis), рав­ ное 27 — 29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia intertrochanterica), равное 31—32 см. Для оценки переднезадних размеров таза измеряют наружную конъюгату — расстояние между наружной поверхностью лобкового симфиза и остистым отростком V поясничного позвонка, которое составляет 20 см.

Соединения свободной нижней конечности. Тазобедренный су­ став, articulatio coxae, образован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной костей (рис. 5.11). Находящаяся в центре ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной губы и по медиальному краю шейки бедренной кости. Таким образом, большая часть шейки бедренной кости лежит вне полости сустава и перелом ее латеральной части является внесуставным, что существенно облег­ чает лечение и прогноз травмы.

В толще капсулы расположена связка, называемая круговой зо­ ной, которая охватывает шейку бедренной кости приблизительно посередине. В капсуле сустава проходят также волокна трех связок, направленных продольно: подвздошно-бедренной, лобково-бедрен­ ной и седалищно-бедренной, соединяющих одноименные кости.

Вспомогательными являются следующие элементы сустава: верт­ лужная губа, дополняющая полулунную суставную поверхность верт­ лужной впадины; поперечная связка вертлужной впадины, переки­ нутая над вырезкой вертлужной впадины; связка головки бедренной кости, соединяющая ямку вертлужной впадины с ямкой головки бедренной кости и содержащая кровеносные сосуды, которые пита­ ют головку бедренной кости.

Тазобедренный сустав представляет собой разновидность шаро­ видного сустава — ореховидный, или чашеобразный. В нем возмож­ ны движения вокруг всех осей: сгибание и разгибание — вокруг фронтальной оси, отведение и приведение — вокруг сагиттальной оси, круговое движение — вокруг фронтальной и сагиттальной осей, вращение — вокруг вертикальной оси.

Коленный сустав, articulatio genus, — наиболее крупный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три кости: бед­ ренная, большеберцовая и надколенник (рис. 5.12). Суставными поверхностями являются: латеральный и медиальный мыщелки бед­ ренной кости, верхняя суставная поверхность большеберцовой кос­ ти и суставная поверхность надколенника.

Капсула коленного сустава прикрепляется на бедренной кости на 1 см выше края суставного хряща и впереди переходит в наднадколенниковую сумку, расположенную выше надколенника между бед­ ренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра. На боль­ шеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставной поверх­ ности.

Капсула сустава укреплена малоберцовой и большеберцовой кол­ латеральными связками, расположенными по обе стороны сустава, а также связкой надколенника. Она пред­ ставляет собой сухожилие четырехглавой мышцы бедра, расположенное ниже над­ коленника.

Рис. 5.12. Коленный сустав:

1 — бедренная кость; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка коле­ на; 6— коллатеральная большеберцовая связка; 7— связка надколенника; 8 — надколенник; 9 — сухо­ жилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкост­ ная мембрана голени; 11 — большеберцовая кость;

12 — малоберцовая кость; 13 — межберцовый сус­ тав; 14— коллатеральная малоберцовая связка; 15 — латеральный мениск; 16 — латеральный мыщелок бедренной кости; 17 — надколенниковая поверх­ Сустав имеет много вспомогательных элементов, таких как надко­ ленник, мениски, внутрисуставные связки, синовиальные сумки и складки.

Латеральный и медиальный мениски частично устраняют неконгруэнтность суставных поверхностей и выполняют аммортизационную роль. Медиальный мениск — узкий, полулунной формы. Лате­ ральный мениск более широкий, овальный. Мениски соединены друг с другом поперечной связкой колена.

Передняя и задняя крестообразные связки прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, перекрещиваясь друг с другом в виде буквы «X».

К вспомогательным элементам коленного сустава относят также крыловидные складки, которые содержат жировую клетчатку. Они 3) подкожная и подсухожильная преднадколенниковые сумки, расположенные в клет­ б — латеральная лодыжка; 7 — межберцовый синдесмоз; 8 — малоберцовая кость; 9 — межберцовый сустав Коленный сустав по форме является м ы щ е л к о в ы м. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. Вокруг верти­ кальной оси в согнутом положении возможно вращение голени в не­ большом объеме.

Соединения костей голени. Кости голени соединяются между собой с помощью прерывного и непрерывных соединений.

Проксимальные концы костей голени соединяются прерывным соединением — межберцовым суставом, articulatio tibiofibularis (рис. 5.13), — плоским, малоподвижным. Дистальные концы костей голени соединяет межберцовый синдесмоз, представленный корот­ кими связками, соединяющими малоберцовую вырезку большебер­ цовой кости и латеральную лодыжку малоберцовой кости. Прочная фиброзная пластинка — межкостная мембрана, соединяет обе ко­ сти практически на всем протяжении.

Соединения костей стопы. Соединения костей стопы можно подразделить на четыре группы:

1) соединения костей стопы с костя­ ми голени — голеностопный сустав;

2) соединения между костями пред­ плюсны;

3) соединения между костями пред­ плюсны и плюсны;

4) соединения костей пальцев.

Голеностопный (надтаранный) су­ став, articulatio talocruralis, образован обеими костями голени и таранной ко­ стью (рис. 5.14). При этом блок таранной кости с боковых сторон охвачен лате­ ральной и медиальной лодыжками.

Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. С меди­ альной стороны она укреплена медиаль­ ной (дельтовидной) связкой. С латераль­ ной стороны капсула сустава укреплена тремя связками: передней и задней таРис. 5.14. Соединения костей стопы:

1 — большеберцовая кость; 2 — межкостная мем­ брана голени; 3 — малоберцовая кость; 4 — голе­ ностопный сустав; 5 — таранно-пяточно-ладьевидный сустав; 6 — ладьевидная кость; 7 — пяточ­ но-кубовидный сустав; 8 — предплюсне-плюсневые суставы; 9 — плюсне-фаланговые суставы;

10 — межфаланговые суставы ранно-малоберцовыми, а также пяточно-малоберцовой, которые со­ единяют соответствующие кости.

Голеностопный сустав по форме является блоковидным. В нем возможны движения вокруг фронтальной оси: подошвенное сгиба­ ние и тыльное сгибание (разгибание). В связи с тем что блок таран­ ной кости сзади более узкий, при максимальном подошвенном сги­ бании в голеностопном суставе возможны боковые качательные дви­ жения в небольшом объеме. Движения в голеностопном суставе ком­ бинируются с движениями в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах.

Соединения костей предплюсны. Представлены следующими суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно­ кубовидным, клиноладьевидным.

Подтаранный сустав, articulatio subtalaris, расположен между таранной и пяточной костями. Сустав цилиндрический, в нем воз­ можны незначительные движения только вокруг сагиттальной оси.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneonavicularis, имеет шаровидную форму, расположен между одноимен­ ными костями. Суставная впадина дополняется хрящом, который образуется по ходу подошвенной пяточно-ладьевидной связки.

Голеностопный (надтаранный), подтаранный и таранно-пяточноладьевидный суставы обычно функционируют совместно, образуя единый в функциональном отношении сустав стопы, в котором таранная кость играет роль костного диска.

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea, распо­ ложен между одноименными костями, седловидной формы, мало­ подвижен.

С хирургической точки зрения, пяточно-кубовидный и таранно­ ладьевидный (часть таранно-пяточно-ладьевидного) суставы рас­ сматривают как один сустав — поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав). Суставная щель этих сочленений располагается почти на одной линии, по которой можно сделать вычленение (экзартикуляцию) стопы при ее тяжелых повреждениях.

Клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis, образуется ладьевидной и клиновидными костями и практически неподвижен.

Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarsales, — это три плоских сустава, расположенных между медиальной клино­ видной и первой плюсневой костями; между промежуточной, лате­ ральной клиновидными и II, III плюсневыми костями; между кубо­ видной и IV, V плюсневой костями. Все три сустава с хирургической точки зрения объединяются в один сустав — сустав Лисфранка, который также используют для вычленения дистальной части стопы.

Плюсне-фаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и ямками оснований про­ ксимальных фаланг. Они шаровидной формы, укреплены коллате­ ральными (боковыми) и подошвенными связками. Между собой фиксированы глубокой поперечной плюсневой связкой, идущей поперечно между головками I—V плюсневых костей. Эта связка иг­ рает важную роль в формировании поперечного плюсневого свода стопы.

В подошвенную часть капсулы I плюсне-фалангового сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки, поэтому он функ­ ционирует как блоковидный. Суставы остальных четырех пальцев функционируют как эллипсовидные. В них возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, и в небольшом объеме — круговое движение.

Межфаланговые суставы, articulationes interphalangeae, по фор­ ме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относятся к блоковидным суставам. Их укрепляют коллатеральные и подо­ швенные связки. При обычном состоянии проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние — подошвен­ ного сгибания.

Как уже говорилось ранее, стопа образует продольные (пять) и поперечные (два) своды. Особая роль в фиксации поперечных сво­ дов принадлежит глубокой поперечной плюсневой связке, которая соединяет между собой плюсне-фаланговые суставы. Продольные своды укреплены длинной подошвенной связкой, которая идет от пяточного бугра к основанию каждой плюсневой кости. Связки яв­ ляются «пассивными» фиксаторами сводов стопы.

1. Какие виды соединений костей вы знаете?

2. Охарактеризуйте непрерывные соединения костей.

3. Назовите основные элементы сустава.

4. Перечислите вспомогательные элементы сустава.

5. Как классифицируют суставы по форме? Охарактеризуйте возможные движения в них.

6. Приведите классификацию соединений позвонков.

7. Перечислите изгибы позвоночного столба и назовите сроки их появления.

8. Какие соединения ребер вы знаете?

9. Охарактеризуйте особенности строения височно-нижнечелюстного сустава.

10. Перечислите суставы верхней конечности. Какие движения в них реализуются?

11. Какие соединения образует тазовая кость?

12. Какие вы знаете половые отличия таза?

13. Перечислите размеры женского таза.

14. Охарактеризуйте суставы свободной нижней конечности.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Миология — это наука о развитии, строении и функции скелет­ ных мышц. Знание скелетных мышц для среднего медицинского ра­ ботника очень важно, например, для правильного проведения мас­ сажа, выполнения внутримышечных и внутривенных инъекций, для наложения электродов при диагностических и физиотерапевтических процедурах и т.д.

Скелетные мышцы построены из поперечнополосатой скелетной мышечной ткани. Они являются произвольными, т.е. их сокращение осуществляется сознательно и зависит от нашего желания. Всего в теле человека насчитывается 639 мышц, 317 из них — парные, 5 — непарные. У мужчин масса скелетных мышц составляет примерно 40 % общей массы тела, у женщин — 35 %. У новорожденных масса мускулатуры не превышает 20 %. Если на мышцы действует посто­ янная физическая нагрузка, их относительная масса увеличивается.

Так, у спортсменов-тяжелоатлетов масса мускулатуры достигает 50 — 60 % массы тела. У пожилых людей в связи с уменьшением нагрузки мышцы становятся слабее и в большинстве случаев составляют 25 — 30 % общей массы тела.

Скелетная мышца — это орган, имеющий характерную форму и строение, типичную архитектонику сосудов и нервов, построенный в основном из поперечнополосатой мышечной ткани, покрытый снаружи собственной фасцией, обладающий способностью к сокра­ щению.

Принципы классификации мышц. В основу классификации скелетных мышц человеческого организма положены различные при­ знаки: область тела, происхождение и форма мышц, функция, анатомо-топографические взаимоотношения, направление мышечных волокон, отношение мышцы к суставам.

По отношению к областям человеческого тела различают мыш­ цы туловища, головы, шеи и конечностей. Мышцы туловища в свою очередь разделяют на мышцы спины, груди и живота. Мышцы верхней конечности соответственно имеющимся частям скелета де­ лят на мышцы пояса верхней конечности, мышцы плеча, предпле­ чья и кисти. Гомологичные отделы характерны для мышц нижней конечности — мышцы пояса нижней конечности (мышцы таза), мышцы бедра, голени и стопы (рис. 6.1, 6.2).

По происхождению различают мышцы краниального происхожде­ ния — мышцы головы, часть мышц шеи и спины (они получают иннер­ вацию от черепных нервов), а также мышцы спинального происхожде­ ния — мышцы туловища, конечностей и часть мышц шеи (они по­ лучают иннервацию от спинномозговых нервов). В процессе разви­ тия мышцы спинального происхождения могут остаться на месте своей первичной закладки. Такие мышцы называют аутохтонными.

Рис. 6.1. Мышцы человека (вид спереди):

1 — ладонный апоневроз; 2 — поверхност­ ный сгибатель пальцев; 3 — локтевой сгиба­ тель запястья; 4, 28 — плечелучевая мышца;

5 — плечевая мышца; 6 — трехглавая мышца плеча; 7— клювовидно-плечевая мышца; 8 — подмышечная полость; 9 — широчайшая мышца спины; 10 — передняя зубчатая мыш­ ца; 11 — наружная косая мышца живота; 12 — прямая мышца живота (контуры); 13 — пахо­ вая связка; 14 — портняжная мышца; 15 — латеральная широкая мышца; 16 — медиаль­ ная широкая мышца; 17— мышцы тыла сто­ пы; 18 — задняя большеберцовая мышца;

19 — трехглавая мышца голени; 20 — тонкая мышца; 21 — короткий разгибатель пальцев;

22 — нижний удерживатель сухожилий мышцразгибателей; 23 — верхний удерживатель су­ хожилий мышц-разгибателей; 24 — длинный разгибатель пальцев; 25 — передняя больше­ берцовая мышца; 26 — лучевой сгибатель за­ пястья; 27 — длинная ладонная мышца; 29 — двуглавая мышца плеча; 30 — дельтовидная мышца; 31 — большая грудная мышца; 32 — грудино-ключично-сосцевидная мышца;

33 — мышцы шеи, лежащие ниже подъязыч­ ной кости; 34 — мимические мышцы мышцы определенной геометрической формы: круглые, квадратные, дельтовидные, трапециевидные, ромбовидные и т. д.

По функции различают мышцы-сгибатели и разгибатели; мыш­ цы приводящие и отводящие; вращающие (ротаторы); сфинктеры (суживатели) и дилятаторы (расширители). Вращающие мышцы в зависимости от направления движения подразделяют на пронаторы и супинаторы (вращающие внутрь и наружу).

Кроме возможных видов движения классификация мышц по функции предусматривает подразделение их на синергисты и антаРис. 6.3. Форма мышц:

а — веретенообразная; б — двуглавая; в — двубрюшная; г — многобрюшная; д — двуперистая; е — одноперистая; 1 — головка; 2 — брюшко; 3 — сухожилие; 4 — промежуточное сухожилие; 5 — сухожильная перемычка гонисты. Синергисты — это мышцы, выполняющие одинаковую функцию и при этом усиливающие друг друга. Так, например, дей­ ствуют плечевая и двуглавая мышцы плеча. Антагонисты — это мыш­ цы, выполняющие противоположные функции, т.е. производящие противоположные друг другу движения. Например двуглавая мыш­ ца плеча сгибает локтевой сустав, а трехглавая мышца плеча — раз­ гибает.

По расположению (анатомо-топографическим взаимоотношени­ ям) различают следующие группы мышц: поверхностные и глубокие;

наружные и внутренние; медиальные и латеральные.

По направлению мышечных волокон различают мышцы с парал­ лельным, косым, круговым и поперечным ходом мышечных волокон.

К мышцам с косым направлением мышечных волокон также отно­ сят одноперистые и двуперистые мышцы.

По отношению к суставам можно выделить односуставные (дей­ ствующие только на один сустав), двусуставные и многосуставные мышцы. Двусуставные и многосуставные мышцы отличаются более сложными действиями, так как приводят в движение не только часть скелета, к которой прикрепляются, но могут изменять в целом по­ ложение конечности или части туловища.

Строение мышц. Скелетная мышца как орган включает в себя собственно мышечную и сухожильную части, систему соединитель­ нотканных оболочек, собственные сосуды и нервы. Средняя, утол­ щенная часть мышцы называется брюшком (см. рис. 6.3). На обоих концах мышцы в большинстве случаев находятся сухожилия, с помоРис. 6.4. Схема строения поперечнополо­ щью которых она прикрепляется к костям. Широкое и тонкое сухо­ жилие называется апоневрозом.

Структурно-функциональной единицей собственно мышечной части является поперечнополосатое мышечное волокно. Снаружи оно покрыто оболочкой — сарколеммой, внутри содержит ядра и специальные сократительные элементы — миофибриллы (рис.

6.4). В составе одного волокна насчитываются от 100 до 1000 миофибрилл, которые расположены вдоль его оси. Миофибрилла в свою очередь состоит из 1500 — 2000 протофибрилл. Последние построены из макромолекул специализированных мышечных бел­ ков — миозина и актина, которые при световой микроскопии вид­ ны в виде чередующихся темных и светлых участков. Молекулы ми­ озина более толстые, соответствуют темным участкам (обладают двойным лучепреломлением света), молекулы актина — тонкие, со­ ответствуют светлым дискам. В процессе мышечного сокращения актиновые нити втягиваются в промежутки между миозиновыми, изменяют свою конфигурацию, сцепляются друг с другом. Обеспе­ чение энергией этих процессов происходит за счет расщепления в митохондриях молекул АТФ.

Функциональная единица мышцы — мион — совокупность попе­ речнополосатых мышечных волокон, иннервируемых одним двига­ тельным нервным волокном. Мышца, состоящая из большого коли­ чества мионов, может сокращаться не вся, а отдельными пучками.

Поперечнополосатые мышечные волокна, расположенные парал­ лельно и связанные между собой рыхлой соединительной тканью, об­ разуют первичный пучок (пучок первого порядка), окруженный эндомизием (см. рис. 6.4). Три-пять первичных пучков, соединяясь друг с другом, формируют пучки второго порядка, покрытые перимизием. Последние соединяются в более крупные пучки (третьего порядка), из которых и состоит мышца. Слой соединительной тка­ ни, покрывающий снаружи пучки третьего порядка, называют эпимизием.

Вспомогательный аппарат мышц. Вспомогательным аппаратом скелетных мышц являются фасции, фиброзные и костно-фиброзные каналы, синовиальные влагалища, синовиальные сумки, мышечные блоки и сесамовидные кости.

Фасции представляют собой соединительнотканные оболочки, ог­ раничивающие подкожную жировую клетчатку, покрывающие мыш­ цы и некоторые внутренние органы. По расположению выделяют поверхностную, собственную и внутреннюю фасции.

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я расположена за подкожной жиро­ вой клетчаткой. Посредством соединительнотканных тяжей она прочно связана с кожей, разделяя подкожную жировую клетчатку на ячейки.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я покрывает мышцы различных частей тела. Она, как и предыдущая, называется соответственно областям:

собственная фасция спины, груди, живота, шеи, головы, плеча, пред­ плечья, кисти и т.д. Она образует футляры для отдельных мышц или групп мышц (рис. 6.5).

Собственная фасция образует для мышц замкнутые вместилища, которые могут быть в виде фиброзных и костно-фиброзных футляРис. 6.5. Фасции плеча:

1 — двуглавая мышца плеча; 2 — плечевая мышца; 3 — медиальная межмышечная пе­ регородка; 4 — трехглавая мышца плеча; 5, 10— поверхностная фасция; 6 — кожа; 7 — латеральная межмышечная перегородка; 8 — плечевая кость; 9 — собственная фасция;

11 — подкожная жировая клетчатка ров. Фиброзные футляры со всех сторон ограничены исключитель­ но фасциями. Костно-фиброзные футляры сформированы с одной стороны собственной фасцией, покрывающей мышцы, с другой — надкостницей прилежащей кости. Благодаря замкнутости фиброзных и костно-фиброзных футляров складываются оптимальные условия для индивидуализации работы каждой отдельной мышцы.

Н.И. Пирогов в 1840 г. отметил, что фиброзные и костно-фиброзные футляры являются герметичными вместилищами. В связи с этим, зная особенности их расположения и строения, при ранениях и гнойных процессах можно прогнозировать пути распространения крови и гнойников. Футляры мышц также используют для введения анестезирующих веществ (футлярная анестезия по Вишневскому).

В н у т р е н н я я ф а с ц и я выстилает изнутри полость тела. По­ лости тела имеются в области шеи, груди и живота. Соответственно областям выделяют внутришейную, внутригрудную и внутрибрюшную фасции.

Фиброзные и костно-фиброзные каналы — это вместилища для сухожилий мышц или сосудов и нервов в области лучезапястного и голеностопного суставов, фаланг пальцев кисти и стопы, образован­ ных утолщением собственной фасции. Движения сухожилий по от­ ношению к стенкам каналов осуществляются очень легко благодаря наличию специальных образований — с и н о в и а л ь н ы х в л а г а ­ л и щ — футляров, расположенных вокруг сухожилия мышцы. По своему строению они напоминают цилиндр с двойной стенкой, рас­ положенный вокруг сухожилия и фиксированный к стенкам канала.

Наружная стенка, сросшаяся со стенками канала, называется пари­ етальным листком; внутренняя стенка, сросшаяся с сухожилием, — висцеральным листком. Между листками находится синовиальная жидкость, выполняющая роль смазки, которая уменьшает трение.

В синовиальных влагалищах при чрезмерных нагрузках или попада­ нии в них инфекции могут возникать воспалительные процессы — тендовагиниты.

Скопление в них большого количества серозной жидкости или гноя может привести к сдавлению сосудов, питающих сухожилие, и даже к их омертвению. При хронических тендовагинитах париеталь­ ный и висцеральный листки срастаются, делая невозможными дви­ жения сухожилий при сокращении мышц.

Синовиальные сумки представляют собой полости между фасци­ альными листками, выстланные синовиальной оболочкой, содержа­ щие внутри синовиальную жидкость. Они расположены вблизи прикрепления сухожилий мышц к костям, уменьшая трение при их сокращении. Чрезмерное скопление синовиальной жидкости или проникновение инфекции в полость сумки получило название «бурсит».

Сесамовидные кости развиваются в толще сухожилий, близко к месту их прикрепления. Чаще всего сесамовидные кости встречаются в области пальцев кисти и стопы. Самая большая сесамовидная кость — надколенник.

Факторы, определяющие силу мышцы. Силу скелетной мыш­ цы определяют следующие факторы:

1) физиологический поперечник мышцы, под которым понима­ ют сумму площадей поперечного сечения всех поперечнополосатых мышечных волокон. Следует отметить, что физиологический попе­ речник не совпадает с анатомическим поперечником. Последний включает площадь поперечного сечения не только мышечных воло­ кон, но и сосудов, нервов, соединительной ткани;

2) величина площади опоры на костях, хрящах или фасциях;

3) степень нервного возбуждения;

4) адекватность кровоснабжения;

5) состояние кожи и подкожной жировой клетчатки.

Работа и функции мышц. Мышца подобно каждому отдельно­ му поперечнополосатому мышечному волокну при сокращении ста­ новится короче и толще. При этом она сближает точки начала и при­ крепления, обеспечивая перемещение тела и его частей в простран­ стве. Мышца при максимальном сокращении может укорачиваться на 50 % от первоначальной длины. Скелетные мышцы прикрепляют­ ся с двух сторон от сустава и при сокращении вызывают в нем дви­ жение.

Работа различных групп мышц происходит согласованно: так, если мышцы-сгибатели сокращаются, то мышцы-разгибатели в это время расслабляются. В координации движений основная роль при­ надлежит нервной системе.

Мышцы работают рефлекторно, т. е. сокращаются под влиянием нервных импульсов, поступающих из центральной нервной системы.

Корковый отдел двигательного анализатора находится в предцентральной извилине коры больших полушарий. Но непосредственно мышцы получают импульсы от мотонейронов, тела которых распо­ ложены в передних рогах серого вещества спинного и стволе голов­ ного мозга.

Передача возбуждения с нерва на мышцы происходит через нервно-мышечный синапс. Медиатором служит ацетилхолин, который накапливается в пузырьках, расположенных в окончаниях двигатель­ ных нервных волокон. Под влиянием нервного импульса ацетилхо­ лин высвобождается, поступает в синаптическую щель, связывается с рецепторами постсинаптической мембраны мышечного волокна и возбуждает ее. Возникающий при этом электрический импульс рас­ пространяется по мембране, что приводит к увеличению проницае­ мости эндоплазматической сети мышечного волокна для ионов Са2+.

Они поступают в цитоплазму, активируют сократительные белки, катализируют процессы отщепления от АТФ одного фосфатного ос­ татка. Вследствие этого высвобождается энергия, необходимая для сокращения.

Характер сокращения скелетной мышцы зависит от частоты нерв­ ных импульсов, поступающих к мышце. В естественных условиях к мышце из ЦНС следует ряд импульсов, на которые она отвечает дли­ тельным тетаническим сокращением. При частоте 10—20 импульсов в секунду мышца находится в состоянии мышечного тонуса, что не­ обходимо для поддержания позы. Тетанус возникает вследствие суммации одиночных мышечных сокращений при частоте 40—50 им­ пульсов в секунду. В силу этого различают тонические и динамичес­ кие виды сокращений мышц. Тоническое сокращение обеспечива­ ют так называемые красные мышечные волокна, которые устойчи­ вы к утомлению. Они характеризуются высокой активностью окис­ лительных процессов, состоят из относительно тонких миофибрилл.

Мышцы, построенные из красных мышечных волокон, обеспечива­ ют поддержание позы, например мышцы спины. Динамическое со­ кращение обеспечивают белые мышечные волокна, характеризую­ щиеся большим диаметром, крупными и сильными миофибриллами, низкой активностью окислительных процессов. Они преобладают в мышцах, выполняющих быстрые движения, например в мышцах конечностей.

При интенсивной мышечной нагрузке может наступать утомле­ ние, которое представляет собой временное понижение работоспо­ собности клетки, органа или целого организма, наступающее в ре­ зультате работы и исчезающее после отдыха. В экспериментальных условиях понижение работоспособности мышцы при длительном раздражении связано с накоплением в ней продуктов обмена (фос­ форной и молочной кислот), влияющих на возбудимость клеточной мембраны, а также с истощением энергетических запасов. При дли­ тельной работе мышцы уменьшаются запасы гликогена в ней и со­ ответственно нарушаются процессы синтеза АТФ, необходимого для осуществления сокращения.

В обычных условиях процесс утомления затрагивает прежде все­ го центральную нервную систему, затем нервно-мышечный синапс и в последнюю очередь — мышцу. И. М. Сеченов доказал, что вре­ менное восстановление работоспособности мышц утомленной руки может быть достигнуто включением в работу мышц другой руки или мышц нижних конечностей. Он рассматривал эти факты как дока­ зательство того, что утомление развивается прежде всего в нервных центрах.

При тренировке мышц повышается их работоспособность, утол­ щаются мышечные волокна, возрастает количество гликогена в них, увеличивается коэффициент использования кислорода, восстанови­ тельные процессы после мышечной работы происходят быстрее, чем у нетренированных.

Основное назначение мышц обусловлено их сократительной функ­ цией и заключается в выполнении различных двигательных актов.

Благодаря этому обеспечивается локомоторная и трудовая деятель­ ность человека. Для выполнения этой функции скелетная мышца преобразует химическую энергию в механическую, выделяя при этом большое количество тепла. По образному выражению И. П. Павлова, скелетная мышца является «печкой», согревающей организм, т.е.

мышца выполняет теплопродуцирующую функцию.

Мышцы играют колоссальную роль в познавательной деятель­ ности человека. Они содержат огромное количество проприоцепторов, которые определяют положение тела в пространстве, состояние тонуса и степень сокращения мышцы. Значение проприоцепторов мышц существенно возрастает у лиц с утраченным зрением или слу­ хом.

Скелетные мышцы помогают работе сердца, выполняя насос­ ную функцию. Они очень хорошо снабжаются кровью, причем в процессе работы кровоток в сосудах мышц возрастает в 20—30 раз.

При сокращении мышцы обеспечивают присасывание крови в ве­ нозные сосуды (присасывающий эффект), тем самым облегчая про­ движение крови и лимфы.

Конфигурация человеческого тела зависит от расположения мышц и их развития. Следовательно, скелетные мышцы выполняют формообразующую роль.

И, наконец, мышцы, прикрепляющиеся к коже, придают лицу определенное выражение и тем самым свидетельствуют о психоэмо­ циональном состоянии человека, т.е. являются выразителем его внутреннего мира. Эта функция особенно важна для врачебной практики при постановке диагноза и оценке психоэмоционального состояния больного.

6.2. Мышцы, фасции и топография спины Границами области спины служат: сверху — горизонтальная линия, проходящая через наружный затылочный выступ; снизу — подвздош­ ные гребни, крестец и копчик; латерально с обеих сторон — задняя подмышечная линия.

Мышцы спины классифицируют по расположению и форме на две группы.

1. Поверхностные мышцы, к которым относятся:

а) мышцы, прикрепляющиеся к костям верхней конечности: тра­ пециевидная мышца; широчайшая мышца спины; мышца, поднима­ ющая лопатку; большая и малая ромбовидные мышцы;

б) мышцы, прикрепляющиеся к ребрам: задняя верхняя и задняя нижняя зубчатые мышцы.

2. Глубокие мышцы, включающие две подгруппы:

а) длинные мышцы: ременная мышца головы и шеи; мышца, выпрямляющая позвоночник; поперечно-остистая мышца;

б) короткие мышцы: межостистые и межпоперечные мышцы.

Мышцы, прикрепляющиеся к костям верхней конечности.

Трапециевидная мышца, m. trapezius, имеет форму треугольника, за­ нимает затылочную область и значительную часть области спины (рис. 6.6). Она начинается от наружного затылочного выступа, выйной связки остистых отростков VII шейного и всех грудных позвон­ ков; прикрепляется к акромиальному концу ключицы, акромиону, и ости лопатки. Ф у н к ц и я : при сокращении верхних пучков мышца поднимает лопатку; нижние пучки — опускают лопатку; при одно­ временном сокращении всех пучков мышца приближает лопатку к позвоночному столбу; при двустороннем сокращении происходит запрокидывание головы назад.

Широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, начинается сухо­ жильным растяжением от остистых отростков шести нижних грудных и всех поясничных позвонков, от задней трети подвздошного гребРис. 6.6. Поверхностные мышцы спины:

1 — ременная мышца головы и шеи; 2 — мышца, поднимающая лопатку; 3 — ром­ бовидная мышца; 4 — надостная мышца; 5 — подостная мышца; 6 — мышца, вы­ прямляющая позвоночник; 7— задняя нижняя зубчатая мышца; 8 — средняя ягодич­ ная мышца; 9 — большая ягодичная мышца; 10 — наружная косая мышца живота;

11 — широчайшая мышца спины; 12 — дельтовидная мышца; 13 — трапециевид­ ня, а также от четырех нижних ребер; прикрепляется к гребню ма­ лого бугорка плечевой кости. Ф у н к ц и и : опускает поднятую руку;

вращает плечо внутрь; при фиксированных верхних конечностях приближает к ним туловище.

Мышца, поднимающая лопатку, m. levator scapulae, расположе­ на под трапециевидной мышцей. Начинается от поперечных отрост­ ков четырех верхних шейных позвонков; прикрепляется к верхнему углу лопатки, Ф у н к ц и я : поднимает лопатку.

Большая и малая ромбовидные мышцы, mm. rhomboideus major et rhomboideus minor, располагаются под трапециевидной мышцей, часто срастаются и образуют единую мышцу.

Малая ромбовидная мышца начинается от остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков; прикрепляется к медиальному краю лопатки, выше ее ости.

Большая ромбовидная мышца берет начало от остистых отрост­ ков II —IV грудных позвонков, прикрепляется к медиальному краю лопатки ниже ее ости. Ф у н к ц и я : при сокращении обеих ромбовид­ ных мышц лопатки приближаются к позвоночнику.

Мышцы, прикрепляющиеся к ребрам. Это небольшие по раз­ меру и незначительные по функции мышцы: задняя верхняя зубча­ тая мышца, m. serratus posterior superior, располагается под ромбо­ видными мышцами — поднимает ребра; задняя нижняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, расположена под широчайшей мышцей спины — опускает ребра.

Длинные мышцы. Ременная мышца головы и шеи, m. splenius capitis et cervicis, располагается под поверхностными мышцами. На­ чинается от остистых отростков I I I — V I I шейного и шести верхних грудных позвонков. Ременная мышца шеи прикрепляется к попереч­ ным отросткам двух верхних шейных позвонков, а ременная мыш­ ца головы — к сосцевидному отростку височной кости. Ф у н к ц и я:

при сокращении с одной стороны поворачивает голову и позвоноч­ ник в сторону сокращения, при двустороннем сокращении голова запрокидывается назад.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, располо­ жена с обеих сторон от позвоночного столба. Начинается от дорсаль­ ной поверхности крестца, остистых отростков поясничных позвон­ ков и подвздошного гребня. Она подразделяется на три части, лежа­ щие рядом: подвздошно-реберную, длиннейшую и остистую мыш­ цы (рис. 6.7).

Подвздошно-реберная мышца, m. iliocostalis, располагается наи­ более латерально, прикрепляется к углам ребер и поперечным отро­ сткам IV—VI шейных позвонков.

Поперечно-остистая мышца, m. transversospinalis, располагает­ ся кнутри от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Начинается от поперечных отростков позвонков, поднимается вверх и прикрепля­ ется к остистым отросткам. Она состоит из полуостистой (пере­ брасывается через 4—6 позвонков), многораздельной (перебрасы­ вается через 2 — 4 позвонка) мышц и мышц-вращателей (соединя­ ют соседние позвонки). Ф у н к ц и я : разгибает позвоночник; при одностороннем сокращении вращает его в сторону, противополож­ ную сокращению.

Короткие мышцы. К коротким мышцам относят межостистые и межпоперечные мышцы.

Межостистые мышцы, mm. interspinales, соединяют остистые отростки смежных позвонков. Ф у н к ц и я : участвуют в разгибании позвоночника.

Межпоперечные мышцы, mm. intertransversarii, соединяют попе­ речные отростки соседних позвонков. Ф у н к ц и я : обеспечивают на­ клоны позвоночника в сторону.

Различают поверхностную и собственную фасции спины.

Поверхностная фасция спины выражена хорошо, расположена за подкожной жировой клетчаткой.

Собственная фасция спины покрывает мышцы спины и состо­ ит из двух листков.

Поверхностный листок, покрывающий поверхностные мышцы спины, развит слабо.

Глубокий листок, покрывающий глубокие мышцы, особенно хо­ рошо развит в области мышцы, выпрямляющей позвоночник, где носит название грудо-пояснинной фасции.

6.3. Мышцы, фасции и топография груди Верхняя граница груди проходит по ключице и яремной вырезке рукоятки грудины. Нижней границей груди служит условная гори­ зонтальная линия, которая проходит через основание мечевидного отростка. Латеральная граница груди проходит по задней подмышеч­ ной линии.

Для определения границ внутренних органов на наружной поверх­ ности грудной клетки проводятся следующие вертикальные линии:

• передняя срединная линия, linea mediana anterior, проходит по середине грудины (рис. 6.8);

• грудинная линия, linea stemalis, идет по краю грудины;

• среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проходит через середину ключицы;

• окологрудинная линия, linea parastemalis — посередине между двумя предыдущими;

• передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior — по перед­ ней кожной складке подмышечной ямки;

• задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior — по задней кожной складке подмышечной ямки;

• средняя подмышечная линия, linea axillaris media — из центра подмышечной ямки, посредине между двумя предыдущими линиями;

• лопаточная линия, linea scapularis — через нижний угол ло­ патки;

• околопозвоночная линия, linea paravertebralis — параллельно по­ звоночнику через бугорки ребер;

• задняя срединная линия, linea mediana posterior — по остистым отросткам позвонков.

По топографии мышцы груди классифицируют на две группы:

• мышцы груди, прикрепляющиеся к костям верхней конечно­ сти — большая и малая грудные, подключичная и передняя зубчатая мышцы;

1 — верхняя граница груди; 2 — грудинная линия; 3 — среднеключичная линия; 4 — передняя подмышечная линия; 5 — надчревье; 6 — чрево; 7 — подчревье; 8 — linea bispinarum; 9 — параректальная линия; 10 — linea bicostarum; 11 — реберная дуга;

12 — передняя срединная линия; а — правая подреберная область; б — эпигастраль­ ная область; в — левая подреберная область; г — правая боковая область живота;

д — околопупочная область; е — левая боковая область живота; ж — правая пахо­ вая область; з — лобковая область; и — левая паховая область • собственные мышцы груди — наружные и внутренние межреберные, подреберные мышцы; поперечная мышца груди и мышцы, поднимающие ребра.

Мышцы груди, прикрепляющиеся к костям верхней конеч­ ности. Большая грудная мышца, m. pectoralis major, имеет об­ ширное начало: ключичная часть начинается от медиальной по­ ловины ключицы; грудинореберная — от грудины и хрящей пяти верхних ребер; брюшная часть — от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Мышца прикрепляется к гребню боль­ шого бугорка плечевой кости (рис. 6.9). Ф у н к ц и я: приводит и вращает плечо внутрь; поднятую руку опускает, опущенную — тянет вперед и медиально; если рука фиксирована — поднимает ребра.

Малая грудная мышца, m. pectoralis minor, расположена позади предыдущей. Мышца начинается от III—V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Ф у н к ц и я : опускает плечевой пояс; при фиксированной лопатке поднимает ребра.

Рис. 6.9. Мышцы и треугольники 1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мышца (проекция); 3 — под­ грудной треугольник; 4 — грудной тре­ угольник; 5 — ключично-грудной тре­ угольник; б — наружная косая мышца живота; 7 — передняя зубчатая мышца;

8 — двуглавая мышца плеча; 9 — трех­ главая мышца плеча; 10 — дельтовидная мышца; 11 — трапециевидная мышца;

12 — грудино-ключично-сосцевидная Подключичная мышца, m. subclavius, начинается от хряща I реб­ ра и прикрепляется к нижней поверхности акромиального конца ключицы. Ф у н к ц и я : тянет ключицу вниз и вперед.

Передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior, прилежит к бо­ ковой и задней поверхностям грудной клетки. Начинается зубцами от восьми-девяти верхних ребер; прикрепляется к медиальному краю лопатки и ее нижнему углу. Ф у н к ц и я : тянет лопатку вперед и лаРис. 6.10. Мышцы груди и живота:

1 — внутренние межреберные мышцы;

2 — наружные межреберные мышцы;

3 — белая линия живота; 4 — сухожиль­ ная перемычка; 5 — прямая мышца жи­ вота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — се­ менной канатик; 8 — наружная косая мышца живота; 9 — широчайшая мыш­ ца спины; 10 — передняя зубчатая мыш­ ца; 11 — подмышечная полость (подло­ паточная мышца); 12 — двуглавая мыш­ ца плеча; 13 — дельтовидная мышца терально; вращает лопатку; при фиксированной лопатке — подни­ мает ребра.

Собственные мышцы груди. Наружные межреберные мышцы, mm. intercostales externi, начинаются от нижнего края ребра, направ­ ляются косо вниз и вперед; прикрепляются к верхнему краю ниже­ лежащего ребра (рис. 6.10). Ф у н к ц и я : поднимает ребра, участвуя в обеспечении вдоха.

Внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales interni, на­ чинаются от верхнего края ребер, идут косо вверх и вперед; прикреп­ ляются к нижнему краю вышележащего ребра.

Подреберные мышцы, mm. subcostales, повторяют ход внутренних межреберных мышц в нижнем отделе грудной клетки. Они соединя­ ют не смежные ребра, а минуют одно или два ребра.

Поперечная мышца груди, m. transversus thoracis, расположена на задней поверхности хрящей I I I — V I ребер: начинается широким су­ хожилием от мечевидного отростка и нижней части тела грудины;

прикрепляется к II— V I ребрам. Ф у н к ц и я : перечисленные мыш­ цы опускают ребра.

Мышцы, поднимающие ребра, mm. levatores costarum, расположе­ ны на спине. Начинаются от поперечных отростков грудных позвон­ ков и прикрепляются к углам ребер. Ф у н к ц и я : действуют на суста­ вы ребер, поднимают их передние концы, обеспечивая вдох.

Фасции груди. В области груди имеются три фасции: поверхно­ стная, собственная и внутригрудная.

Поверхностная фасция груди расположена под слоем подкожной жировой клетчатки, у женщин она образует футляр для молочной железы — в глубь органа направлены ее соединительнотканные пе­ регородки, разделяющие железу на дольки.

Собственная фасция груди состоит из трех листков (пластинок):

1) поверхностная пластинка собственной фасции груди формиру­ ет футляр для большой грудной мышцы;

2) глубокая пластинка собственной фасции груди образует костно-фиброзный футляр для подключичной и фиброзный футляр для малой грудной мышц. Между данными мышцами она отличается особой плотностью и имеет специальное название — ключично-груд­ ная фасция. По нижнему краю большой грудной мышцы поверхно­ стная и глубокая пластинки собственной фасции сливаются, обра­ зуя подмышечную фасцию, которая покрывает переднюю зубчатую мышцу;

3) грудная пластинка собственной фасции груди покрывает наруж­ ную поверхность ребер, грудины и наружные межреберные мышцы.

Внутригрудная фасция выстилает внутреннюю поверхность груд­ ной клетки (грудную полость).

Топография груди. В области груди выделяют три треугольника:

верхний — ключично-грудной треугольник — находится между клю­ чицей и верхним краем малой грудной мышцы; средний — грудной треугольник — соответствует очертаниям малой грудной мышцы;

нижний — подгрудной треугольник, ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц (см. рис. 6.9).

Между мышцами груди имеются клетчаточные пространства. По­ верхностное субпекторальное пространство расположено между большой и малой грудными мышцами.

Глубокое субпекторальное пространство расположено под малой грудной мышцей. Оба пространства заполнены жировой и соединитель­ нотканной клетчаткой.

6.4. Мышцы, фасции и топография живота Верхней границей живота служит нижняя граница области груди.

Снизу живот ограничивают подвздошный гребень, проекция пахо­ вой связки и верхний край лобкового симфиза. Латерально живот граничит с областью спины по задней подмышечной линии.

Мышцы живота классифицируют по расположению и форме на две группы.

1. Переднелатеральная группа включает:

а) длинные мышцы: прямая мышца живота и пирамидальная мышца;

б) широкие мышцы: наружная и внутренняя косые мышцы жи­ вота, поперечная мышца живота.

2. Задняя группа представлена квадратной мышцей поясницы.

Длинные мышцы. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, расположена в собственном влагалище, образованном апоневрозами широких мышц живота. Она начинается от V—VII ребер и от мече­ видного отростка; прикрепляется к верхнему краю лобкового симфи­ за. Посредством 3—4 сухожильных перемычек эта мышца делится на 4—5 сегментов (см. рис. 6.10). Перемычки прочно срастаются с перед­ ней стенкой влагалища прямой мышцы живота, что увеличивает силу мышцы. Ф у н к ц и я : при сокращении прямых мышц живота проис­ ходит опускание ребер и сгибание туловища; мышца поднимает таз и участвует в наклоне туловища.

Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, непостоянная, начинает­ ся от верхней ветви лобковой кости и прикрепляется к нижнему от­ делу белой линии живота. Ф у н к ц и я : напрягает белую линию жи­ вота.

Широкие мышцы. Наружная косая мышца живота, m. obliquus extemus abdominis, начинается от 8 нижних ребер. Ее пучки направ­ ляются косо вниз и вперед к срединной линии. Кпереди мышца пеРис. 6.11. Мышцы спины и живота (горизонтальный разрез выше пупка):

1 — тело позвонка; 2 — большая поясничная мышца; 3 — поперечно-остистая мыш­ ца; 4 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 5 — собственная фасция спины; 6 — подкожная жировая клетчатка; 7 — квадратная мышца поясницы; 8 — поперечная мышца живота; 9 — внутренняя косая мышца живота; 10 — наружная косая мыш­ ца живота; 11 — собственная фасция живота; 12 — внутрибрюшная фасция; 13 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 14 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 15 — белая линия живота; 16 — прямая мышца живота реходит в обширный апоневроз, который по срединной линии пере­ плетается с апоневрозами широких мышц живота противоположной стороны (рис. 6.11). Нижний край апоневроза образует паховую связ­ ку. Задние пучки прикрепляются к подвздошному гребню.

Паховая (Пупартова) связка, ligamentum inguinale, представля­ ет собой утолщенный и загнутый в виде желобка нижний край апо­ невроза наружной косой мышцы живота, который простирается от передней верхней ости подвздошной кости до лобкового бугорка.

В лобковой области пучки апоневроза расходятся на л а т е р а л ь ­ н у ю и м е д и а л ь н у ю н о ж к и, которые ограничивают наружное отверстие пахового канала.

Первая из них прикрепляется к лобковому бугорку, а вторая — к симфизу. Латеральная ножка после прикрепления поднимается вверх и получает название загнутой связки. Образовавшаяся между ножками щель занята поперечно ориентированными межножковыми волокнами собственной фасции живота.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus intemus abdominis, прикрыта предыдущей мышцей. Она начинается от подвздошного гребня и латеральной половины паховой связки. Ее мышечные пуч­ ки ориентированы под углом 90° к предыдущей мышце и прикреп­ ляются к XII, XI и X ребрам. По направлению к середине мышца образует апоневроз, который разделяется на два листка, охватываю­ щие прямую мышцу живота. По середине передней брюшной стен­ ки апоневрозы мышц живота противоположной стороны переплета­ ются между собой. Нижние пучки внутренней косой мышцы живо­ та сопровождают семенной канатик, соединяются с волокнами от поперечной мышцы живота и формируют мышцу, поднимающую яичко. Ф у н к ц и я : косые мышцы живота при двустороннем сокра­ щении сгибают позвоночник и опускают нижние ребра; при одно­ стороннем сокращении — поворачивают туловище в сторону.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, распола­ гается под предыдущей. Она начинается от шести нижних ребер, от подвздошного гребня и от латеральной трети паховой связки. Мы­ шечные пучки идут в поперечном направлении и переходят в апонев­ роз, который переплетается с апоневрозами широких мышц живота противоположной стороны. Ф у н к ц и я : сокращение мышцы вызы­ вает повышение внутрибрюшного давления и тем самым обеспечива­ ет нормальное положение органов живота. Мышцы живота передне­ латеральной группы образуют брюшной пресс, играющий защитную и опорную функции для органов брюшной полости, а также участву­ ющий в обеспечении мочеиспускания и дефекации.

Квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum, распола­ гается в составе задней стенки полости живота (см. рис. 6.11). Она начинается от подвздошного гребня и поперечных отростков ниж­ них поясничных позвонков; прикрепляется к XII ребру и попереч­ ным отросткам верхних поясничных позвонков. Ф у н к ц и я : удер­ живает позвоночник в вертикальном положении; при одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в сторону.

В области живота имеются три фасции: поверхностная, собствен­ ная и внутрибрюшная.

Поверхностная фасция живота расположена под подкожной жировой клетчаткой.

Собственная фасция живота разделяется на три пластинки:

поверхностная пластинка охватывает наружную косую мышцу жи­ вота, в паховой области образует межножковые волокна и продол­ жается в фасцию мышцы, поднимающей яичко; средняя пластин­ ка собственной фасции охватывает внутреннюю косую мышцу живота с обеих сторон; глубокая пластинка собственной фасции живота покрывает поперечную мышцу живота снаружи.

Внутрибрюшная фасция выстилает изнутри стенки живота. В раз­ личных отделах ее части имеют собственные названия: фасция, по­ крывающая внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота — поперечная фасция; покрывающая нижнюю поверхность диафраг­ мы — диафрагмальная фасция; покрывающая квадратную мышцу поясницы — поясничная фасция; покрывающая подвздошную мыш­ цу (мышца таза) — подвздошная фасция; выстилающая стенки ма­ лого таза — тазовая фасция.

Область живота делится на три отдела посредством двух горизонтальных линий (см. рис. 6.8): верхняя — linea bicostarum, соединяет передние концы десятых ребер; нижняя — linea bispinarum, соединяет передние верхние ости подвздошных костей. Верхний отдел живота на­ зывают надчревье, средний — чрево и нижний — подчревье. По­ средством двух вертикальных линий, проходящих по латеральным кра­ ям прямых мышц живота (параректальные линии), в надчревье вы­ деляют среднюю — собственно надчревную (эпигастральную) область и парные (левую и правую) подреберные области. Средний отдел (чре­ во) разделяют на околопупочную, правую и левую боковые области жи­ вота. Нижний отдел (подчревье) — на лобковую, правую и левую пахо­ вые области.

К анатомическим образованиям живота, имеющим особое стро­ ение и важное клиническое значение, относят влагалище прямой мышцы живота, белую линию живота и паховый канал. Особенно­ сти строения данных образований обусловливают наличие так на­ зываемых «слабых» мест, в пределах которых часто образуются гры­ жи — мешковидные выпячивания стенки, которые могут содержать внутренние органы. В области живота к слабым относят следующие места: паховый канал, пупочное кольцо, участок белой линии, рас­ положенный выше пупка, а также заднюю стенку влагалища прямой мышцы ниже пупка.

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis.

Прямая мышца живота замкнута в прочный фиброзный футляр, обра­ зованный апоневрозами широких мышц живота. В строении влагали­ ща выделяют две стенки — переднюю и заднюю (см. рис. 6.11), кото­ рые на всем протяжении устроены неодинаково. Выше пупка перед­ нюю стенку образуют: апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы; заднюю — задняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы, поперечная фасция и серозная обо­ лочка — брюшина. На расстоянии 2—5 см ниже пупка переднюю стенку образуют апоневрозы всех трех широких мышц живота, сра­ стающиеся между собой; заднюю — только поперечная фасция и брюшина.

Белая линия живота, linea alba, образуется в результате сращения и перекреста волокон апоневрозов широких мышц живота противо­ положных сторон. Выше пупка ее ширина 1 — 2 см, а ниже пупка 3 — 4 мм. Толщина белой линии сверху вниз увеличивается.

Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щелевидное пространство, расположенное над паховой связкой. У мужчин в па­ ховом канале находится семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Длина пахового канала у взрослого человека составляет 4—5 см. Канал имеет четыре стенки и два отверстия.

Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мыш­ цы живота, задняя — поперечной фасцией и брюшиной. Верхнюю стенку канала составляют нижние пучки внутренней косой и попе­ речной мышц живота, а нижнюю — желоб паховой связки.

Наружное отверстие (поверхностное паховое кольцо) представ­ ляет собой щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 6.12). Оно ограничено ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: снизу — латеральной, сверху — медиальной, с лате­ ральной стороны — межножковыми волокнами собственной фасции живота, с медиальной стороны — загнутой связкой — пучком воло­ кон, окаймляющим лобковый бугорок.

Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости имеет вид воронкообразного углубления и закрыто брюшиной.

Рис. 6.12. Наружное паховое кольцо, сосудистая и мышечная лакуны:

1 — паховая связка; 2 — бедренный нерв; 3 — медиальная ножка апоневроза наружной ко­ сой мышцы живота; 4 — сосудистая лакуна;

5 — межножковые волокна; 6 — наружное паховое кольцо; 7 — загнутая связка; 8 — латеральная ножка апоневроза наружной ко­ сой мышцы живота; 9 — лакунарная связка;

10— бедренная вена; 11 — гребенчатая связ­ ка; 12 — бедренная артерия; 13 — подвздош­ но-гребенчатая дуга; 14 — подвздошно-по­ Диафрагма, diaphragma (m. phrenicus) — это непарная мышца, закрывающая нижнюю апертуру грудной клетки. Она состоит из расположенного посередине сухожильного центра и перифериче­ ской — мышечной части (рис. 6.13).

В пределах сухожильного центра различают сердечное вдавление (прилежит сердце) и отверстие нижней полой вены.

В зависимости от мест начала мышечных волокон в мышечной части выделяют: грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть начинается от задней поверхности мечевидно­ го отростка грудины и заканчивается у переднего края сухожильно­ го центра.

Реберная часть — самая обширная часть диафрагмы, которая на­ чинается от шести нижних ребер. Ее мышечные пучки идут вверх и заканчиваются у переднего и боковых краев сухожильного центра.

Поясничная часть начинается от тел I — IV поясничных позвон­ ков и XII ребра. В ее пределах расположены п и щ е в о д н о е и а о р т а л ь н о е о т в е р с т и я. В аортальном отверстии проходят аорРис. 6.13. Диафрагма:

1 — грудинная часть; 2 — сухожильный центр; 3 — пищевод; 4 — реберная часть;

5 — аорта; 6 — латеральная ножка поясничной части; 7 — медиальная ножка пояс­ ничной части; 8 — промежуточная ножка поясничной части; 9 — отверстие нижней та и грудной лимфатический проток. Оно находится на уровне XII груд­ ного позвонка и ограничено сухожильными пучками, поэтому при дыхании размер его не изменяется и аорта не сдавливается. В пище­ водном отверстии проходят пищевод и блуждающие нервы. Данное отверстие расположено на уровне X грудного позвонка. Его окайм­ ляют мышечные пучки, которые могут перерастягиваться, что слу­ жит одной из причин формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Сверху и снизу диафрагма покрыта фасциями — соответственно, внутригрудной и внутрибрюшной, а также серозными оболочками — плеврой и брюшиной.

Между грудинной и реберными частями имеется небольшое пар­ ное пространство треугольной формы — грудино-реберный треуголь­ ник. Смежные края поясничной и реберной частей ограничивают парный пояснично-реберный треугольник. В названных простран­ ствах грудная и брюшная полости разобщены только фасциями и серозными оболочками. Это «слабые места», в которых могут возни­ кать диафрагмальные грыжи.

Своей выпуклостью диафрагма обращена вверх, образуя неравно­ мерно изогнутый купол. С правой стороны купол диафрагмы дости­ гает места прикрепления к грудине хряща V ребра, а с левой — хря­ ща VI ребра. В связи с этим объем грудной клетки значительно мень­ ше, чем это представляется при наружном осмотре. Полость живота превосходит границы области живота, так как печень и желудок на­ ходятся под куполом диафрагмы.

Ф у н к ц и я : диафрагма — дыхательная мышца. При ее сокраще­ нии купол несколько уплощается, опускаясь на 1 — 3 см. При этом в большей мере смещаются боковые отделы диафрагмы. Именно на вдохе проявляется «брюшной» тип дыхания, более отчетливо выра­ женный у мужчин и детей. У женщин преобладает «грудной» тип ды­ хания, обусловленный расширением грудной клетки, которое выз­ вано в свою очередь сокращением межреберных, лестничных и дру­ гих мышц. Расслабляясь, диафрагма возвращается в первоначальное положение, объем грудной клетки уменьшается и происходит выдох.

6.6. Мышцы, фасции и топография шеи Границами шеи являются: яремная вырезка грудины и верхние поверхности ключиц — снизу; нижняя челюсть — сверху. В области шеи выделяют четыре дочерних области: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную, латеральную и заднюю.

Мышцы шеи по расположению классифицируют на три группы.

1. Мышцы, лежащие спереди от гортани и крупных сосудов:

1) поверхностные мышцы — подкожная, грудино-ключично-сосце видная;

2) мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости:

• лежащие ниже подъязычной кости — лопаточно-подъязычная, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и щитоподъязычная;

• лежащие выше подъязычной кости: двубрюшная, шило-подъязычная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная.

2. Глубокие мышцы:

1) латеральная группа: передняя, средняя и задняя лестничные.

2) медиальная группа: длинная мышца шеи, длинная мышца го­ ловы, передняя и латеральная прямые мышцы головы.

3. Подзатылочные мышцы.

Мышцы, лежащие спереди от гортани и крупных сосудов Поверхностные мышцы. Подкожная мышца шеи, platysma m. subcutaneus colli, расположена непосредственно под кожей, по­ крывает почти всю область шеи. Мышца начинается от собственной фасции груди, направляется вверх и медиально, сближаясь с пучка­ ми одноименной мышцы противоположной стороны. В области лица мышца задними пучками переходит в собственную фасцию головы, прикрепляется к краю нижней челюсти и частично продолжается в некоторые мимические мышцы. Ф у н к ц и я: оттягивает кожу шеи, облегчая отток крови по поверхностным венам.