«А.В.Воропаев ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Иркутск 2009 Методическое пособие по правовым основам медицинской деятельности (медицинскому ...»

Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра судебной медицины с основами правоведения

А.В.Воропаев

ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И

ЮРИДИЧЕСКАЯ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ

Иркутск 2009 Методическое пособие по правовым основам медицинской деятельности (медицинскому праву) для студентов, интернов и ординаторов, врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала. Особенный интерес пособие представляет медицинским работникам, участвующим в оказании платных медицинских услуг, руководящим и должностным лицам ЛПУ, специалистам по высшему сестринскому делу и главным медицинским сестрам.

Издание четвертое, дополненное и переработанное.

Составители:

Воропаев Артем Валерьевич, врач, юрист, к.м.н., доц. каф. судебной медицины и правоведения, руководитель Медико-правового центра ИГМУ.

Алексеев Игорь Владимирович, к.м.н., доц. каф. судебной медицины и правоведения ИГМУ.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Солодун Подписано в печать 25.11.2008. Формат 60*90 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 4.6.

Тираж 100 экз.

Издательство Иркутского государственного медицинского университета.

664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, Отпечатано в Центр оперативной печати «Вектор», 664025, Иркутск, ул. Степана Разина, Иркутск, 2008, 67с.

ВВЕДЕНИЕ

"Закон — это не столько запрет или ограничение, сколько действенное средство эффективно пользоваться своими правами, не затрагивая и не нарушая при этом прав и свобод других граждан" Глубокоуважаемый читатель! Не случайно в эпиграф данного методического пособия мы поместили это изречение. По нашему глубокому убеждению, проблемы в нашем государстве возникают не столько от обширной территории, климатогеографического положения и т.п., сколько от сложившегося менталитета россиянина, характерной чертой которого является правовой нигилизм, т.е. незнание закона и, поэтому, неумение и нежелание пользоваться и оттаивать свои права. Данное пособие призвано оказать посильную информационную помощь и ориентирование медицинского работника в отношении присущих его прав и обязанностей. Мы надеемся, что знания и умения, полученные от знакомства с данным пособием, помогут Вам в решении огромного количества сложных проблем, с которыми каждый врач сталкивается в процессе своей нелегкой профессиональной деятельности.

Профессия медицинского работника связана с огромным грузом моральной и юридической ответственности. Непрерывно возрастающее количество досудебных претензий и судебных исков по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи приводит к тому, что жизнь врачей, а особенно должностных лиц ЛПУ, становится просто немыслимо тяжела без соответствующих правовых знаний по юридическим основам оказания медицинской помощи. Иркутский государственный медицинский университет создал в сентябре 2005 г. Медико-правовой центр (МПЦ ИГМУ) с целью юридической помощи ЛПУ и медицинским работникам. В рамках своей деятельности МПЦ ИГМУ оказывает государственным, муниципальным и частным лечебно-профилактическим учреждениям, а также непосредственно медицинским работникам следующие информационно-консультационные услуги:

1. Досудебное урегулирование конфликтной ситуации с пациентом a. оценка качества медицинской помощи b. решение конфликтной ситуации путем переговоров с пациентов при участии врача – медиатора c. юридическое оформление примирения с пациентом 2. Юридическое сопровождение оказания платных медицинских услуг 3. Обучающие семинары для медицинских работников "Права, обязанности и ответственность врача" 4. Курсы повышения квалификации руководящих и должностных лиц по юридическим деятельности ЛПУ МПЦ располагает опытными юристами, длительное время специализирующихся в медицинском законодательстве, способные квалифицированно и оперативно защитить Ваши интересы без излишних финансовых и имиджевых потерь.

Контакты: Руководитель Медико-правового центра ИГМУ, врач, юрист Воропаев Артем Валерьевич:

р..т. 24-33-48 E-mail: [email protected]

РАЗДЕЛ 1. ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

Права пациента являются частным случаем прав и свобод человека и гражданина. Знание и выполнение данных правовых норм при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими работниками является залогом соблюдения прав пациентов и основой профилактики конфликтов, в том числе заканчивающиеся судебным разбирательством между пациентом и лечебным учреждением либо непосредственно лечащим врачом.

Человек, в течение своей жизни имеет возможность добиться выполнения определенных, поставленных им задач, реализовать намеченные планы и т.д. Но достижению поставленных целей всегда обязано сопутствовать одно, абсолютно необходимое условие. Это условие – здоровье. Согласно ВОЗ, здоровье – состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, духовное и социальное благополучие.

Если у человека возникают проблемы со здоровьем, он обращается к квалифицированному специалисту – врачу. Доверяя ему самое ценное, невосполнимое и незаменимое, что у него есть, человек, становясь пациентом, должен иметь гарантии относительно качества проводимого лечения, ведь утраченное здоровье практически невозможно восстановить.

Права пациента с недавних пор привлекают возрастающее внимание исследователей. Вместе с тем природа и структура этих прав, способы их реализации остаются нераскрытыми, в связи с чем они часто игнорируются в медицинской практике.

Однако, если систематизировать все то, что относится к правам в области охраны здоровья в действующем законодательстве, можно более или менее четко себе представить их перечень и пути реализации на практике.

1.Права граждан в области охраны здоровья Права пациента являются частным случаем прав и свобод человека и гражданина. Человек, обладает следующими правами в сфере охраны здороья:

1. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную, качественную медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий по обеспечению граждан PФ бесплатной медицинской помощью (п I ст.41 Конституции Российской Федерации; ст.ст.

17,20,21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан ("Основ"); ст.6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Необходимо отметить, что бесплатную неотложную медицинскую помощь должны оказывать все врачи, в том числе частнопрактикующие и ЛПУ, включая частную систему здравоохранения (под угрозой привлечения к уголовной ответственности врачей и к имущественной ответственности ЛПУ).

2. Право граждан на обязательное медицинское страхование (ст. ст. 1,6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») в соответствии с программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

3. Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (ст.ст. 1064, Гражданского Кодекса Российской федерации; ст.ст. 66, 67,68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; ст.6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; ст.45. Федерального Закона «О лекарственных средствах»).

4. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции (ст. 35,36,37 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

5. Право граждан на проведение экспертизы (ст.ст. 49, 51, 53 Основ соответственно "Экспертиза временной нетрудоспособности", "Военно-врачебная экспертиза", "Независимая медицинская экспертиза".

6. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (ст. 48 Основ: "…По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации…Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патолого-анатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ.").

7. Право граждан распоряжаться своим телом после смерти (ФЗ от 12.01.1996 №8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" с изменениями от 28.06.1997).

8. Право граждан на трансплантацию органов (закон Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека"; ст. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

9. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (ст.5 Федерального Закона «О рекламе»; ст.44 Федерального Закона «О лекарственных средствах»; Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 г. №161 "О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы").

10. Право на охрану здоровья граждан страдающих психическими заболеваниями (закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

11. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»).

12. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья (ст.69 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Федеральный Закон «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»).

Отдельно, более подробно остановимся на блоке специфических прав, которыми наделяется определенная группа людей, обратившихся за предоставлением им медицинской помощи - пациентов.

2. Права пациентов.

В соответствии со ст. 30 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" от 7 февраля 1992г. (далее Основы) при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

Это право – не просто декларативная норма. Оно основывается на конституционных принципах, нашедших свое выражение, в частности, в Гражданском кодексе в гл. 8 "Нематериальные права и их защита". В соответствии со ст.150 ГК РФ каждый гражданин имеет право на жизнь, здоровье, достоинство личности, личную неприкосновенность личности, честь, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Соблюдение этих прав очень важно, т.к. психическое и душевное благополучие больного является необходимым элементом при оказании медицинской помощи.

Например, во Франции существует и реально применяется Кодекс медицинской деонтологии, причем за его нарушение ЛПУ или частнопрактикующего врача могут лишить лицензии, что превратит их деятельность в незаконную медицинскую деятельность.

Санкция за нарушения данного права – компенсация морального вреда, причиненного пациенту неуважительным и негуманным отношением со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

2. выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно - профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Статья 58 Основ дает определение "Лечащий врач":

-"…это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Обязанности лечащего врач заключаются в организации своевременное и квалифицированного обследования и лечения пациента, предоставление информации о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашение консультантов и организация консилиума.

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Исходя из вышеизложенного, лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Необходимо отметить, что пренебрежение требованиями лечебно-охранительного режима не является нарушением закона.

Не допускается (под страхом отказа в судебной защите, а не в порядке запрета медицинским персоналом) злоупотребление пациентом принадлежащим ему правом в ущерб законным интересам других лиц (п. 1 ст. 10 ГК РФ); например такое намеренное пренебрежение требованиями лечебно-охранительного режима, вследствие которого окружающие вынуждены поступаться своими интересами, испытывать неоправданные неудобства.

Санкция за нарушения данного права – интегральная компенсация (материальный ущерб + моральный вред).

3. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

Этим правом пациенты пользуются крайне редко. Однако оно вполне реально. Не только врач, но и сам пациент вправе решать, нужен ли ему консилиум или консультация специалиста или нет. Но, конечно, это право имеет отдельные объективные ограничения.

Например, если нет возможности созвать консилиум, то пациенту будет (временно) отказано в этом праве.

Принятие коллегиального решения в обследовании и лечении больного для медицинской практики - явление крайне необходимое в сложных клинических ситуациях искусства. В арсенале лечащего врача имеются всего две официальные формы принятия совместного решения по тактике ведения больного: консилиум и консультация специалиста этой или другой специальности.

Рассмотрим возможные варианты наступления юридической ответственности участников консилиума при неблагоприятном исходе лечения и в случаях расхождения мнений среди коллег.

При консилиуме (консультации) в лечении больного принимают участие двое и более врачей. Их мнение и рекомендации в обязательном порядке должны фиксироваться в первичной медицинской документации и скрепляться подписями участников, а эти записи, в свою очередь, используются при доказывании виновности (невиновности) в судебно-следственных разбирательствах. Кто из врачей, принимавших участие в выработке коллегиального решения, будет нести ответственность в случае неблагоприятного исхода лечения? Еще раз напомним, что идеология коллегиального решения – не «уход» от ответственности, а поиск максимально правильного решения трудной клинической ситуации в сложных клинических случаях.

В рамках уголовной ответственности, презумпция невиновности означает, что обвиняемый (врач) считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Доказывать вину медицинского работника будет государство с участием следователя, дознавателя, прокурора. Вред, причиненный больному лечащим врачом, в том числе по рекомендации консилиума, считается неумышленным (этот факт также подлежит доказыванию), а если к причинению неумышленного вреда были причастны двое и более медицинских работников, то согласно уголовно-правовой доктрине, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности, т.к. привлекать к уголовной ответственности за неумышленное причинение вреда здоровью двух и более лиц запрещено законодательством.

Таким образом, если лечащий врач (например хирург) был согласен с мнением членов консилиума, а после операции это мнение оказалось ошибочным и в результате этого лечения наступили последствия в виде вреда здоровью или смерть пациента, то хирург не будет привлечен к уголовной ответственности. Это означает, что никто из участников медицинского несчастного случая от уголовного преследования не пострадает.

Из практики здравоохранения известно, что особое мнение при проведении консилиумов, совместных осмотров с заведующим отделением, консультировании может иметь место, но в соответствии с ст. 58 Основ «Лечащий врач», «…Лечащий врач … по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного», поэтому в рамках уголовной ответственности и наличии особого мнения уголовно-правовое значение имеет только особое мнение лечащего врача, не соответствующего мнению остальных членов консилиума. В таком случае, если по заключению судебно-медицинская экспертизы тактика консилиума была правильной, а лечащий врач, воспользовавшись своим правом, повел лечение больного по своему и неправильно, в разрез с коллегиальным мнением, то он будет персонально подлежать уголовной ответственности в зависимости от квалификации его деяния.

Иной подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения при привлечении к гражданско-правовой ответственности. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу - лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе при проигранном пациенту гражданском иске (а вероятность этого высока, т.к. в приведенном выше примере судебно-медицинская экспертиза установила наличия неправильной тактики лечения, иными словами, установила дефект оказания медицинской помощи, поэтому налицо все элементы гражданского проступка, причинившего вред здоровью пациента или моральный вред его родственникам в связи со смертью пациента), само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда - членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свои подпись под совместными рекомендациями.

На усмотрение суда с учетом требований регрессного иска, согласно степени вины каждого участника возмещение вреда может быть разделено поровну, если степень вины каждого определить невозможно (ст. 1081 ГК РФ). Таким образом, каждый из, например трех, участников консилиума, будет судом обязан выплатить ЛПУ по 1/3 стоимости проигранного пациенту или его родственникам иска. В случае оформления несогласия с общим решением кого-либо из членов консилиума суд может исключить его из числа солидарных ответчиков.

Таким образом, помимо более высокой вероятности принятия коллегиально единственно верного решения, это является еще и способом правовой защиты лечащего врача.

Санкция за нарушения данного права – интегральная компенсация (материальный ущерб + моральный вред).

4. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;

Данное право обязывает ЛПУ доказать соблюдение санитарно-гигиенических требований в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В противном случае, учреждение будет признано виновным в причинении вреда здоровью пациента.

5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

Медицинские учреждения обязаны использовать методы для избавления от боли пациента, так как боль – посягательство на человеческое достоинство. Это вопрос и недопущения боли, и психического отношения врачующего к страданиям врачуемого, т. е.

наличия его вины, а отсюда – наличия основания ответственности за причинение вреда.

Санкция за нарушения данного права –компенсация морального вреда.

6. сохранение в тайне информации о факте обращения за любой медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 настоящих Основ Соблюдение врачебной тайны – это свидетельство уважения к частной жизни больного, к его личности и достоинству.

Врачебная тайна, являющаяся строго специфическим понятием, свойственным только единственной профессии на планете - профессии врачевания, составляет достаточно серьезный раздел врачебной этики, имеющий большую социально-правовую значимость.

Под врачебной тайной понимают ''не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни пациента полученной от него самого или выявленные в процессе его лечения и обследования, т.е. при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей'', причем тайна охватывает не только то, что врач увидел, услышал, но также и то что понял.

Разглашение врачебной тайны считается умышленным или неосторожным в случае придания огласке медицинским работником такого рода сведений без разрешения пациента, в результате чего они стали достоянием посторонних лиц или хотя бы одного лица.

Причем не подлежат огласке не только данные о самой болезни, но и сведения о функциональных особенностях организма пациента, физических недостатках, вредных привычках, особенностях психики, о его умственном состоянии, круге знакомств, интересов, увлечений и т.п., включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну.

Исключения:

I. Разглашением тайны не являются случаи предоставления или передачи медицинской информации с согласия пациента:

- с целью профессиональных консультаций - с целью проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности. Во всех нижеперечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие.

II. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий - для защиты жертв насилия, когда они не могут противостоять насилию - врачебная тайна не применима к передаче информации властям юридическим, медицинским или административным. Совместным Приказом МЗ РФ и МВД РФ № 48 от 09.01.1998 г. лечебнопрофилактические учреждения обязаны информировать органы внутренних дел в случаях обращения за медицинской помощью лиц, либо в случаях их доставки в бессознательном состоянии, имеющих следующие телесные повреждения:

- телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото - резанными, рублеными ранами, переломами, обморожениями, ушибами, сотрясениями мозга и др.;

- телесные повреждения и отравления, связанные с покушением на самоубийство;

- телесные повреждения и отравления, полученные при ожогах кислотами и различными токсическими веществами;

- ранения и травмы, полученные при взрывах и др. чрезвычайных происшествий;

- травмы и ранения, связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами;

- травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;

- телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушением техники безопасности на производстве;

- иные телесные повреждения при подозрении на насильственный характер их происхождения (т.е. возможность их формирования от воздействия факторов внешней среды).

Санкции: за нарушение врачебной тайны виновные могут быть привлечены к:

Дисциплинарному взысканию;

Возмещению морального вреда;

Привлечению к уголовной ответственности.

Пример 1. Гражданка З., будучи студенткой ИГМУ опубликовала историю болезни пациентки в сети Интернет, с указанием полных данных ФИО, анамнеза, диагноза и т.д., вследствие чего пациентка обратилась в уголовный суд.

Пример 2. Шанталь Нобель, актриса, журналиста привлекли к ответственности (компенсация материального вреда) за фотографирование ее в палат).

Пример 3.Заблуждение преподавателя медвуза, который неправомерно настаивает на совместном обходе со студентами: «Вы ведь находитесь в клинике, поэтому обязаны рассказывать студентам свой анамнез и т.д.»

информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ:

Поскольку оказание медицинских услуг является договором, а он, в свою очередь, является осознанным волевым актом, то информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является обязательным.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Реализуя свое право на здоровье и личную неприкосновенность, пациент вправе и отказаться от медицинского вмешательства (п. ст. 30 Основ). Если же медицинская помощь в таких обстоятельствах все-таки предпринимается вопреки или независимо от отказа от нее, выраженного обладателем права, она может рассматриваться только как посягательство на принадлежащее ему благо. Причем, если в результате оказанной таким образом медицинской помощи имеет место умаление здоровья в его физическом значении, речь идет, по меньшей мере, о посягательстве на здоровье и о нарушении права на здоровье; а если медицинская помощь была оказана без умаления здоровья в его физическом значении, это расценивается как посягательство на личную неприкосновенность.

Врачу при обсуждении любого медицинского вмешательства необходимо ответить на следующие, интересующие пациента, вопросы:

1) Что произошло с пациентом? Какие методы диагностики существуют, их польза/риск? Каково течение заболевания без лечения?

2) Что принято в подобных случаях делать? Какие альтернативные методы лечения существуют, их польза/риск осложнений?

3) Где будет производиться вмешательство, где и с какими результатами его лучше всего можно осуществить?

4) Когда (в какие сроки, сколь срочно) необходимо произвести вмешательство?

5) Кто будет его осуществлять (квалификация), кто из специалистов имеет в этом наибольший опыт и наилучшие результаты?

6) Как может, и как будет осуществляться вмешательство, как должно оно производиться в соответствии с достижениями современной науки?

7) Чем пациент рискует при данном виде вмешательства?

Согласие на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно оформляться записью в истории болезни.

Исключения для ИДС описывает ст. 34. Основ: Оказание медицинской помощи без согласия граждан. "Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда".

Санкции: 1. При неумышленном неинформировании пациента о медицинской манипуляции: интегральная компенсация (материальный ущерб + моральный вред). 2. При умышленном (принудительном лечении) без законного основания – уголовное наказание в зависимости от степени причиненного вреда.

отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства "Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц".

Это право фактически является продолжением предыдущего: если пациент имеет право на дачу добровольного согласия, то он может отказаться его давать, но из этого правила есть ряд исключений (ст.34 Основ). В качестве примера приведем случай, когда после ДТП в светлом промежутке ЧМТ больной был доставлен в дежурную больницу, где после осмотра отказался от госпитализации. На следующее утро он был обнаружен мертвым в своей квартире. При расследовании было обнаружено, что запись об отказе от госпитализации в медицинской документации отсутствует. Дежурному врачу было предъявлено обвинение по ч.2 ст. 109 УК РФ.

Аналогично, в возмещении имущественного вреда пациенту, причиненного вследствие ненадлежащего медицинской помощи, будет отказано, если врачом сделана запись в истории болезни о том, что пациент вовремя не явился на прием.

Санкции: 1. При неумышленном продолжении лечения пациента при его отказе от конкретной медицинской манипуляции: интегральная компенсация (материальный ущерб + моральный вред). 2. При умышленном (принудительном лечении) без законного основания – уголовное наказание в зависимости от степени причиненного вреда.

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.

По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ".

Копии медицинских документов обычно заверяются отделом кадров.

Пациент должен знать не только о своих обязанностях, но и о своих правах. Это положение накладывает соответственные обязанности на медработников быть должным образом осведомленными в этой области.

Так же, пациент имеет право знакомиться со всей документацией, касающейся его состояния здоровья, как и получать разъяснения у врача. Однако, что касается неблагоприятного прогноза, то у пациента есть право как знать, так и не знать правду о своем состоянии здоровья.

Санкции: 1. компенсация морального вреда за те страдания, которые пациент претерпел вследсвии неведения о своем состоянии здоровья при ограничении доступа на информацию (непредставление копии истории болезни). 2. компенсация расходов на повторные анализы и диагностику, которую пришлось делать пациенту, результаты которых находились в истории болезни или выписном эпикризе.

10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Согласно ст. 6. Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", граждане РФ имеют право на:

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

11. возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

В случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи он имеет право на возмещение (компенсации) ущерба не в соответствии со ст. 68 Основ, как это установлено п. 11 ст. 30 Основ, и, вообще, не на основании положений Основ, а в соответствии с действующим гражданским законодательством, в частности согласно положениям ст. 1064 ГК РФ. Причем, вред, причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие недостатка товара или услуги, а так же вследствие недостоверной или недостаточной информацией о товаре (работе, услуге) подлежит возмещению (продавцом, изготовителем, исполнителем) независимо от их вины и от того, состоял ли потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Так же оказание медицинских услуг регулируется законом "О защите прав потребителей".

12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

При реализации этого права, необходимо отметить, что наличие карантина в лечебном учреждении не является основанием для отказа в допуске законного представителя для защиты прав и законных интересов пациента.

Родители или иные члены семьи могут находиться при ребенке (до наступления 18 лет) в течение всего времени его пребывания в больничном учреждении (ст.22 Основ).

Санкции: компенсация морального вреда.

13. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Санкции: компенсация морального вреда.

14. право на обращение с жалобой.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно - профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и Росзравнадзор, Роспотребнадзор, либо в суд.

Росзравнадзор, Роспотребнадзор, а также Департамент здравоохранения имеют свои регламенты разбора жалоб пациентов, в том числе предусматривается проведение внепланового контроля соблюдения лицензионных требований и условий. Поэтому именно это право пациента в РФ приводит к развитию способов досудебного урегулирования под страхом проверок ЛПУ надзорными органами исполнительной власти в здравоохранении.

Санкции: в случае отсутствия ответа на претензию, в судебном порядке пациент может уточнить свои требования в части компенсация морального вреда; при платных медицинских услугах Росздравназор может оштрафовать ЛПУ, суд может также оштрафовать ЛПУ на нестойки в пользу пациента.

3. Права медицинских работников В настоящее время медицинские работники обладают немногочисленными специфическими правами, которые можно сгруппировать по трем категориям:

А: Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью (Статья 54 Основ):

1) Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.

2) Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

3) Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

4) Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

5) Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

6) Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

7) Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

8) Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Б: Право на создание и участие в профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциациях (Ст. 62 Основ):

1) Медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

2) Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

3) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

3) Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации субъектов Российской Федерации могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

В: Право на социальную поддержку и правовую защиту медицинских и фармацевтических работников (Ст. 63 Основ):

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации;

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни;

В завершение раздела о правах пациента и обязанностях медицинских работников приведем важных закон, устанавлиывающий дополнительные обязанности медицинских работников:

Статья 60 Основ. Клятва врача Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:

"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

1) честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

2) быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

3) проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

4) хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

5) доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

6) постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины".

Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, в том числе по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».

РАЗДЕЛ 2. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛПУ ЗА НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

Ответственность – это одна из форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающаяся в применении к ним предусмотренных законом санкций - мер ответственности, влекущих дополнительные неблагоприятные последствия. Прежде чем перейти к рассмотрению конкретных видов ответственности медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей, необходимо рассмотреть некоторые понятия, имеющие правовую значимость.

В первых, под правонарушениями понимается виновное противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно (его деликтоспособность) отвечать за свои поступки. Правонарушения характеризуются следующими моментами: причинение вреда обществу, невыполнение своих обязанностей или нарушение прав других лиц, нарушение правовых норм, умышленное или по неосторожности совершенное действие.

Правонарушения медицинских работников подразделяются на две группы: преступления и проступки. Различаются они между собой степенью общественной опасности с использованием определенных критериев.

Проступок отличается от преступления тем, что действие лица (бездействие) образующее проступок, общественно вредно, но не признается законом общественно опасным деянием. Выделяют следующие виды проступков, которые могут совершить медицинские работники:

- Административный проступок – действия направленные против государственного и общественного порядка, выражаются в виде дезорганизации общественных отношений, в нарушении тех или иных правил управления, в частности несоблюдение правил внутреннего распорядка больницы или отделения, которые дезорганизуют работу лечебного учреждения, нарушение противопожарных, санитарно-эпидемиологических правил и др. Согласно административного права на виновного может быть возложена ответственность в виде предупреждения, штрафа, временного отстранения от должности и пр.

- Дисциплинарный проступок – действия, сопровождающиеся нарушением трудовой, служебной, учебной и иной дисциплины, в частности прогулы, опоздания на работу, нетрезвое состояние при исполнение служебных обязанностей, невыполнение распоряжений администрации и пр. Ответственность медицинского работника за дисциплинарный проступок определяется лицом, обладающим дисциплинарной властью и может быть назначено в виде замечания, выговора, перевода на ниже оплачиваемую должность, увольнение и пр.

- Гражданский проступок – действия, сопровождающиеся причинением вреда личности или имущества гражданину, причинением вреда организации, не исполнение договорных обязательств и др. Применительно к работникам здравоохранения гражданские проступки чаще всего бывают связаны с причинением имущественного ущерба лечебному учреждению в связи с порчей имущества, происходящего при несоблюдении правил охраны и техники безопасности, использовании перевязочного материала, медикаментов, инструментария не по назначению и нарушении правил их хранения, а также в порядке регрессного иска от лечебного учреждения, в котором врач работает по трудовому договору, связанных с причинением вреда здоровью пациента этим медицинским работником в результате ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей при оказании пациенту медицинской помощи (по факту некачественного оказания которой суд удовлетворил исковые требования этого пациента к лечебному учреждению). Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении имущественных санкций и осуществляется не только в судебном (гражданский иск), но и в административном порядке.

В последние годы резко возросло число гражданско-правовой ответственности со стороны работников здравоохранения за причинение вреда здоровью пациенту при оказании ему медицинской помощи, с последующим возмещением материального ущерба и морального вреда.

Следует отметить тот факт, что чаще всего жалобы на недостатки в оказании медицинской помощи, направленные в правоохранительные органы, связаны не с небрежным выполнением своих профессиональных обязанностей, а обусловлены объективными причинами, реализующимися в виде врачебных ошибок, несчастных случаев в медицине и ятрогенных заболеваний. Эти специфические понятия как правило характеризуются развитием неблагоприятных последствий, и, в то же время, достаточно сложны для понимания и оценки как со стороны медиков, так и со стороны юристов.

Особенности гражданско-правовой ответственности заключаются в имущественном содержание ответственности, т.е. санкции носят имущественный характер. Все имущественные санкции взыскиваются в пользу потерпевшей стороны (а не пользу публичной власти). Гражданско-правовая ответственность призвана компенсировать потерпевшему причиненный ущерб в виде денежной компенсации (как правило).

Виды гражданско-правовой ответственности:

Ответственность за причинение имущественного вреда Ответственность за причинение морального вреда Договорная, внедоговорная (деликтная) ответственность Долевая, солидарная, субсидиарная ответственность Регрессная ответственность Общие принципы гражданской ответственности описаны в ст. 1064 ГК РФ:

Статья 1064. Общие основания ответственности за причинение вреда 1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Примечание: Согласно ст. 1068 ГК РФ, Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Примечание: Таким образом в гражданском праве существует презумпция вины, т.е. при наличии претензии от пациента, ЛПУ только тогда не будет платить пациенту, когда докажет что медицинская помощь была оказана надлежащим образом (см. определение ниже).

3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом.

В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Примечание: Если пациент дает согласие на проведение манипуляции в которой нет абсолютных медицинских показаний (например, пластика или косметология), и в результате причиняется вред здоровью пациента, то в случае его предварительного надлежащего информирования о рисках данной манипуляции и получения его согласия на это, ЛПУ в большинстве случаев ответственности нести не будет.

Вред, причиненный жизни и здоровью граждан, возмещается в полном обьеме лицом, причинившим вред, интегрально, в виде материального и морального вреда.

Материальный ущерб складывается:

из фактически понесенных гражданином затрат (стоимость лекарств, лечения, постороннего ухода, потери в заработке);

из затрат, которые пострадавший неминуемо понесет в будущем для ликвидации последствий вреда (реабилитационную терапию, протезирование);

из упущенной выгоды (инвалидность, профессиональная переподготовка).

Под моральным вредом понимается причинение потерпевшему физических либо нравственных страданий. Компенсация морального вреда производится вне зависимости от возмещения материального, одновременно с ним.

Субъектами гражданско-правовой ответственности являются лечебно-профилактических учреждения либо частнопрактикующий врач, с которым заключен договор возмездного оказания медицинских услуг, а также медицинские работники, состоящий в трудовых отношениях с учреждением здравоохранения (в случаях предъявления регрессного иска).

К условиям наступления гражданско-правовой ответственности относятся:

1) наличие вреда (физических и/или нравственных страданий);

2) противоправность поведения непосредственного причинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения работником профессиональных обязанностей;

3) причинная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом;

4) наличие вины медицинского персонала (учреждения);

5) правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника, причинившего вред, с медицинским учреждением.

Надлежащее качество медицинской помощи - соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Вина ЛПУ или медицинских работников заключается, как правило, в небрежном оказании медицинской помощи, т.е. когда при надлежащем качестве медицинской помощи можно было предотвратить возникщее осложнение или причинение вреда здоровью.

Поэтому для того, чтобы ЛПУ не несло ответственность при предъявлении претензии пациента, оно должно доказать:

Медицинская помощь пациенту была оказана в соответствие с современными представлениями о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии, т.е. полное выполнение стандарта лечения при данной нозологии.

Стандарт был адаптирован с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного (например его возрасту, полу, сопутствующей патологии и т.п.) Лечение было не менее возможностей конкретного медицинского учреждения, т.е. с применением специалистов и на оборудовании, указанных в лицензии данного ЛПУ.

Таким образом, в рамках бесплатной медицинской помощи (неотложной или по ОМС), вред возмещается только за виновное неоказание либо ненадлежащее оказание медицинской помощи, а от медицинских работников и ЛПУ требуется обязательство метода лечения (лечим как может (см. опредение НКМП), а вылечивать не обязаны) или, по другому, применяется правило виновной ответственности.

По другому законодатель смотрит на платные медицинские услуги (медицинская помощь, оказываемая за счет личных средств граждан, средств предприятий и ДМС). Особенности правового регулирования медицинских услуг заключаются в суровых требованиях закона "О защите прав потребителей" (далее ЗоЗПП) в виде договорной ответственности по отношению к исполнителю услуги – ЛПУ или частнопрактикующему врачу, где применяется правило безвиновной ответственности и обязательство результата лечения. Пункт 2 статьи 1064 ГК РФ говорит о том, что законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Намеревающиеся приобрести и приобретатели товаров, работ и услуг для личных надобностей признаются законом потребителями. В целом потребитель вправе знать, кто, что, когда и как ему предоставит в виде товара, работы или услуги.

В качестве потребителя услуг в соответствии с Законом " О защите прав потребителей", пациент обладает следующими правами:

1. Право на безопасность услуг (ст. 7 ЗоЗПП).

2. Право на информацию об исполнителе и об услугах (ст. 8-10 ЗоЗПП).

3. Право на соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст. 27 ЗоЗПП). Применительно к оказанию медицинских услуг сроки их оказания имеют значение прежде всего в контексте своевременности.

4. Право на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 ЗоЗПП).

5. Право на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст. 36 ЗоЗПП).

6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п. 2 ст. 12 ЗоЗПП).

7. Право на выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

Особой разновидностью услуг в соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ являются медицинские услуги. Медицинская услуга это, прежде всего экономико-правовая категория. Она имеет определенную стоимость - денежное выражение той ценности, которую она представляет. В нее включаются издержки производства услуги, ее себестоимость, а также выгода, которая должна покрывать потребности воспроизводства, чтобы соответствующая деятельность была рентабельной. Таким образом, в стоимость медицинской услуги включаются потребности, оправдывающие затраты, и возможность окупаемости вложений за счет извлекаемой прибыли.

Нельзя забывать о проблеме правового режима привлечения к ответственности медицинских учреждений. Здесь мы видим так называемый двойной стандарт. Если вред здоровью причинен в результате оказания некачественной платной медицинской услуги (допустим, договор добровольного медицинского страхования), то речь идет о договорной ответственности (шире деликтной ответственности, т.к. включает возмещение вреда причиненного невиновными деяниями) - не только о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, но и:

безвозмездном устранении недостатков услуги, уменьшении цены услуги, безвозмездном повторении оказания услуги, возмещении понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги, полном возмещении причиненных услугой убытков.

Таким образом, если вред здоровью причинен в результате оказания некачественной платной медицинской услуги, то наступает договорная ответственность, которая шире деликтной ответственности, т. к. включает возмещение вреда причиненного невиновными деяниями, иными словами договорная ответственность может быть безвиновной ответственностью, санкционирующей нарушения обязательства результата лечения.

В настоящее время многие руководители частных, а также государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сталкиваются с претензиями пациентов по качеству оказанной им возмездной медицинской помощи. По данным проводимого опроса руководителей нескольких крупных ЛПУ, финансовые потери по возвратам денежных средств в претензионном порядке по договорам на оказание платных медицинских услуг или добровольного медицинского страхования, составляют от 0,5 до 3% суммарного объема оказания данных видов помощи в год. Причем, если претензия предъявляется после выплаты медицинским работникам заработной платы, то указанные потери целиком ложатся на плечи ЛПУ.

Договор оказания медицинских услуг может быть как публичным, так и договором присоединения. В соответствии со ст. ГК РФ, договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

В соответствии с правом пациента, как потребителя платных медицинских услуг, на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 З ЗоЗПП3), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг). Таким образом, ЗоЗПП включает понятия невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании платной медицинской помощи, что ставит лечебно-профилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый «потребительский экстремизм»).

Особенности платных медицинских услуг:

Потребителю услуги должна быть предоставлена достоверная информация о медицинской услуге (помощи).

Потребитель вправе рассчитывать на качество (результат) медицинской услуги Медицинской услуга должна быть безопасной для жизни и здоровья пациента.

Таким образом, при недостижение планируемого результата лечения, медицинское учреждение независимо от его вины должно, по выбору пациента:

продолжить лечение бесплатно, при наличии вины (добавляется деликтная ответственность) компенсировать причиненный моральный вред.

Причем, вред, причиненный жизни и здоровью пациента вследствие нарушений при оказании платных медицинских услуг, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, согласно ст. 1095 ГК РФ, подлежит возмещению медицинским учреждением, с которым был заключен договор.

Приведем примерный расчет иска по платной медицинской услуге: предположим, пациенту некачественно оказали платную медицинскую услугу, общей стоимостью в 15 000 руб.

I. Пациент вправе требовать:

возмещение стоимости услуги (ст.ст. 4, 29 ЗоПП)- 15 000 руб.

неустойку (3% от стоимости за каждый день на основании ст.ст. 28, 29 ЗоПП) – при затягивании судебного разбирательства более 1 месяца (что очевидно, т.к. "медицинские" дела длятся от одного года до четырех лет) – еще 15 000 руб.

II. При удовлетворении требований потребителя суд может взыскать с исполнителя медицинской услуги (ЛПУ) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя (ст. 13 ЗоПП), т.е. еще 7 500 руб.

III. Ответчик (ЛПУ) возмещает судебные расходы истца (пациента): стоимость услуг представителя, экспертизы качества медицинской помощи, что примерно составит 15 000 руб.

Итого, в случае судебного процесса, ЛПУ будет вынуждено заплатить вместо 15 000 руб. около 52 500 руб. Добавим к этому негативные последствия судебного разбирательства в виде падения спроса на медицинские услуги данного ЛПУ вследствии антирекламы, распространяемой истцом как в СМИ, так и в своем окружении (сарафанное радио).

Если исходить из позиции определения надлежащего качества медицинской помощи: «соответствие оказанной медицинской помощи современным требованиям об их необходимых уровне и объеме индивидуальным особенностям организма пациента и возможностям лечебно-профилактического учреждения», то всевозможные варианты ненаступления ожидаемого потребителем результата или возникновения осложнений в процессе оказания медицинской помощи надлежащего качества, выраженные с соответствии с п. 1 ст.

428 ГК РФ в стандартной форме приложения к договору оказания платных медицинских услуг «Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг», лишали бы пациента права требовать расторжения договора на оказание платных медицинских услуг.

Если лечащий врач, в соответствии с правом пациента на добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (ст.ст. 30, 31, 32 Основ), предварительно оговорил возможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата лечения вследствие, например его индивидуальных особенностей, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, которые могут возникнуть именно при надлежащем качестве оказываемого лечения, и пациент, исходя из своих разумно понимаемых интересов принимает решение в пользу заключения договора именно на этих условиях, то позиция лечебно-профилактического учреждения по заключению договора присоединения правомерна и экономически обоснована в условиях развития в обществе так называемого «потребительского экстремизма».

Единственный способ правовой защиты - разработка договоров присоединения на оказание платных медицинских услуг, которые начинают получать все большее распространение среди ЛПУ. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительны условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках гражданского судопроизводства – врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге не включаются в договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.

Необходимо заметить, что в случае отказа пациента присоединиться к условия договора, он все равно имеет право воспользоваться платной медицинской услугой на основании типового договора об оказании платных медицинских услуг в ЛПУ. Опыт показывает, что при грамотном информировании пациента о медицинской услуге для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, пациент соглашается на условия договора, как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги.

РАЗДЕЛ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ

В первых, под правонарушениями понимается виновное противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно (его деликтоспособность) отвечать за свои поступки. Правонарушения характеризуются следующими моментами: причинение вреда обществу, невыполнение своих обязанностей или нарушение прав других лиц, нарушение правовых норм, умышленное или по неосторожности совершенное действие.

Правонарушения медицинских работников подразделяются на две группы: преступления и проступки. Различаются они между собой степенью общественной опасности с использованием определенных критериев.

Примерами виновного неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть:

неосторожное причинение вреда по самонадеянности, небрежности (ст.109, 118 УК РФ), причинение вреда здоровью в результате разглашения врачебной тайны (п.2. ст137 УК РФ), неосторожное причинение легкого вреда здоровью, причинение вреда ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст.737, 739, 503, 783 ГК РФ), причинение вреда вследствие недостаточной информации о медицинской услуге (ст.732 ГК РФ), причинение вреда ввиду неосуществления надзора за несовершеннолетними в ЛПУ в момент причинения вреда (ст.1073, Невиновное причинение вреда при реализации медицинского риска) возникает при:

причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода и несчастного случая как объективно непреодолимого исхода (п.2 ст. 1064 ГК РФ), причинение вреда в условиях обоснованного правомерного риска (п.3. ст.1064 ГК РФ), причинение вреда при наличии умысла потерпевшего (ст.1083 ГК РФ), причинение вреда в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ).

Вред, причиненный здоровью пациента, когда врач оказывал ему неотложную медицинскую помощь, расценивается как причинение вреда в условиях крайней необходимости и не несет ни уголовной ответственности (ст. 39 УК РФ), ни гражданской, когда экстренная медицинская помощь оказывалась бесплатно. Аналогично рассматривается ситуации с плановыми операциями по абсолютным показаниям, при которых вред здоровью причиняется в условиях обоснованного правомерного риска. Согласно ст. 41 УК РФ данное деяние не является преступлением, а возмещение вреда возможно лишь при условии оказания платной медицинской помощи в рамках договорной ответственности.

При причинении вред здоровью пациента, возникшего вследствие его умысла (осознанное невыполнение предписаний врача и лечебно-охранительного режима), лечебно-профилактическое учреждение или частнопрактикующий врач освобождаются от ответственности на основании п.1 ст. 1083 ГК РФ. Второй пункт данной статьи предусматривает, что если грубая неосторожность самого пациента содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины пациента и ЛПУ (врача), размер возмещения должен быть уменьшен. Неосторожность в данном случае проявляется в самонадеянном или небрежном неисполнении или нарушении выполнения предписаний врача и лечебно-охранительного режима. При грубой неосторожности пациента и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины (например при использовании источников повышенной опасности - аппаратов медицинского назначения), размер возмещения должен быть уменьшен.

Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (пункт 1 статьи 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (статья 1089), а также при возмещении расходов на погребение (статья 1094).

Виды нарушений при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования // Письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и) 1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи), - неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

- выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), - необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов:

- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

6. Другие нарушения, ущемляющие права пациентов, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

— выявление врачебных ошибок;

— обоснование врачебных ошибок;

— обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.

По нашему мнению, более целесообразно с учетом практической деятельности как медицинских работников, так и представителей судебно-следственных органов, подразделить врачебные ошибки на 3 категории:

Диагностические ошибки (чаще связаны с атипичными формами течения заболевания, несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой диагностической аппаратуры и др.).

Лечебные ошибки (чаще обусловлены неправильным диагнозом, недооценкой состояния больного, неполным оказанием медицинской помощи и др.).

Организационные ошибки (встречаются чаще при несовершенной организации медицинской помощи, отсутствии надлежащего контроля за выполнением врачебных назначений и др.).

При врачебных ошибках немаловажное значение имеет наличие или отсутствие достаточной квалификации медицинского работника, что является одним из важных моментов, определяющих наступление гражданской и правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента.

Ятрогенными считаются все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями; при этом медицинские воздействия могут быть как ошибочными и необоснованными, так и правильными, правомерными.

Все ятрогенные заболевания, по мнению В.П. Новоселова, с этим мы согласны, следует разделить на 2 группы:

Заболевания и патологические процессы, которые возникают в результате ошибочных или неправильных медицинских воздействий. Данную группу ятрогенных заболеваний, по мнению автора, необходимо отнести к врачебным ошибкам, т.к. они являются осложнением или последствием каких-либо врачебных ошибок.

Заболевания и патологические процессы, которые возникают в результате медицинских воздействий, проведенные правильно и обоснованно. Эту группу ятрогенных заболеваний следует отнести к "несчастным случаям" поскольку каких-либо дефектов в проведении медицинских воздействий допущено не было. Возникшие заболевания и патологические процессы стали следствием непредвиденных и в связи с этим непредотвратимых медицинскими работниками обстоятельств, в частности возникновение аутогенных психотравмирующих ситуаций или стрессовых состояний, независящих от профессиональной деятельности медицинских работников.

К типичным примерам судебной практики гражданского судопроизводства по "врачебным делам"можно отнести случаи перфорации матки во время медаборта, неправильное сопоставление отломков костей при переломах, "пропуск" онкологического заболевания, случаи перинатальной смертности и осложнения при вакцинации. Среди дефектов, допущенных средним медицинским персоналом, лидирует введение хлористого кальция мимо вены.

РАЗДЕЛ 4. ДОСУДЕБНАЯ И СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

Защита прав пациентов в РФ осуществляется посредством использования специфического набора приемов, способов. Помощниками при защите прав пациентов на охрану здоровья являются:

Во-первых, это медицинский персонал учреждений, который самостоятельно и добросовестно выполняет свой долг, а так же начальники от медицины всех уровней (заведующий отделением, главный врач лечебного учреждения, начальник управления здравоохранения субъекта федерации, министр здравоохранения и социального развития).

Во-вторых, к помощникам следует отнести страховые медицинские компании. Именно они должны и оплачивают расходы по оказанию медицинской помощи (оперативные вмешательства, медицинский уход, лекарственные препараты) в рамках программ обязательного медицинского страхования (ОМС).

Страховые медицинские компании организуют и осуществляют в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС) контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи, определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству, предъявляют претензии и иски лечебнопрофилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, информируют органы управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги, заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами, участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц, обращаются в лицензионно-аккредитационные комиссии с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии; перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.

Следует еще раз напомнить, что финансируемый через систему ОМС объем медицинской помощи включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, санитарно-гигиеническое образование, проведение мер по охране материнства, отцовства, детства. Согласно закону этот объем медицинской помощи оказывается бесплатно для каждого гражданина в соответствии с программами ОМС.

Защитой прав пациентов в системе ОМС занимается отдел по защите прав пациентов.

Механизм возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи.

Существуют досудебный и судебный способы защиты прав пациентов. При этом возможно осуществление защиты нарушенного права как страховщиком, так и самим пациентам. Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если пациенту причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Существует распространенное мнение о том, что судебный процесс является лучшим инструментом защиты прав пациентов.

Однако в развитых европейских странах обоснованно считают, что судебный путь решения конфликта в между пациентом и ЛПУ является слишком дорогим. Гораздо проще и эффективнее сторонам договориться на досудебном этапе. В целом судебный процесс характеризуется следующими особенностями:

Презумпция вины по гражданским делам Карательная парадигма: ни виновный не получает прощения, ни пострадавший не получает возмещения причиненного ему вреда.

Продолжительность «врачебного» дела от 1 года до 4 лет.

При этом для каждой из сторон существуют и дополнительные негативные факторы:

Для пациента судебное разбирательство является малопривлекательным:

1. Необходимость предоплаты услуг:

Адвоката или представителя + отсутствие «медицинских» адвокатов Судебно-медицинской экспертизы (в т.ч. дополнительной, повторной СМЭ) Физически и морально тяжело перенести судебное разбирательство: I и II, III инстанции Для ЛПУ судебное разбирательство также является малопривлекательным:

Проверки ФСНСР Прямые финансовые потери:

Адвоката или представителя Судебные издержки пациента (оплата адвоката пациента и судебно-медицинской экспертизы) Косвенные финансовые потери за счет антирекламы в СМИ из-за снижение потока пациентов на платные медицинские услуги В этой связи подробно остановимся на досудебных, более эффективных и экономически целесообразных способах решения конфликта пациента с ЛПУ.

1.Досудебная защита прав пациента страховыми компаниями системы ОМС В соответствии с действующим законодательством СМО (территориальный фонд обязательного медицинского страхования, выполняющий функции страховщика) обязана защищать интересы застрахованных граждан (пациентов). При обращении пациента по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения.

В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению.

Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом не позднее 10 дней со дня его поступления. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов.

При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения.

Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются; дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты. Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты. Учреждение здравоохранения производит возмещение ущерба в виде выплаты денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.

При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд. В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем предъявляется претензия учреждению здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику). Процедура рассмотрения и принятия решения учреждением здравоохранения аналогична процедуре, когда защита прав застрахованного осуществляется страховщиком.

Досудебная защита прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению. При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного. В последующем, данная сумма вычитается из сумм выплаты учреждению здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующему врачу (специалисту, работнику) за оказанные медицинские услуги.

При разрешении споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов, стороны могут прибегать к использованию такого средства разрешения споров, как заключение мирового соглашения.

Совершая конкретные действия по досудебной подготовке необходимо довести до сведения предполагаемого ответчика (ЛПУ) информацию о передаче спора на рассмотрение суда. Ответчику направляется копия искового заявления. Судебная практика показывает, что зачастую ответчик (ЛПУ), не дожидаясь вынесения судебного решения, идет на урегулирование спора в добровольном порядке.

Дело в том, что мировое соглашение сторонами спора может совершаться как на досудебном этапе, так и при осуществлении судебной защиты прав. В связи с этим выделяются два вида мировых соглашений: внесудебные и судебные.

Субъектами мирового соглашения чаще всего являются граждане и юридические лица, между которыми возник спор. Мировые соглашения могут совершаться через представителя. Право представителя заключать мировое соглашение должно быть специально оговорено в доверенности (ст. 46 ГПК), в противном случае мировое соглашение не будет иметь силы.

Внесудебные мировые соглашения - это договор о разрешении материально - правового спора на определенных условиях. Следствием заключения мирового соглашения является прекращение или изменение материального правоотношения, то есть стороны в обязательстве самостоятельно разрешают спор и ликвидируют состояние спорности существующих между ними правоотношений. Внесудебное мировое соглашение предполагает добровольное исполнение обязанностей. Оно не требует обеспеченности государственным принуждением, как при заключении мирового соглашения в суде.

Стороны могут обратиться за удостоверением мирового соглашения к нотариусу или органам, выполняющим нотариальные функции.

2. Примирительные процедуры (досудебное урегулирование конфликта) Основная задача деятельности Медико-правовой центра ИГМУ состоит в осуществлении примирительной процедуры по заявке ЛПУ.

Медиация (от англ. mediation -посредничество) или консиляция (от франц. concilier – примирять) – примирительные процедуры, получающие в последнее время все большее распространение в правоприменительной практике и направленные на разрешение правовых конфликтов в до- и внесудебном порядке. В рамках примирения путем проведения переговоров между пострадавшим и причинителем вреда, достигается понимание противоправности действий (бездействий), что порождает мотивацию к самостоятельному возмещению причиненного вреда. Применительно к медицинской деятельности, примирительный процесс выглядит как посредничество в разрешении конфликтной ситуации, связанной с ненадлежащим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту.

В различных странах правовые конфликты между пациентом с одной стороны и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) или врачом – с другой решается по-разному. В частности, во Франции, где реализуется "европейская модель" медицинского права, урегулирование конфликта происходит на внутриведомственном уровне, а именно Примирительной комиссией ЛПУ.

Примирительные комиссии предусмотрены в каждом ЛПУ. Примирительные комиссии были учреждены ордонансом министра здравоохранения Франции от 24.04.1996. Цель деятельности комиссий - помощь и ориентирование любого пациента, который считает, что ему был причинен вред при его нахождении в ЛПУ, а также информирование его о доступных ему способах решения этой конфликтной ситуации: примирении, подачи жалобы и судебной защите его интересов.

Рассмотрим деятельность примирительных комиссий на примере таковой в Госпитально-университетском центре г. Страсбурга (статус областной клинической больницы). Состав примирительной комиссии таков: президент Медицинской комиссии ЛПУ (аналог заместителя главного врача по лечебной работе) или его представитель, три медиатора (в том числе два врача и один не медицинский работник), представитель от среднего медицинского персонала ЛПУ и два представителя от потребителей медицинской помощи (из числа пациентов, приписанных по полису обязательного медицинского страхования к данному ЛПУ). Главный врач присутствует на заседаниях комиссии только с консультативной ролью.

Деятельность примирительной комиссии касается анализа жалоб от пациентов к ЛПУ, а также анализа данных вопросника, на который пациент отвечает по окончанию пребывания в ЛПУ и любых других опросов, касающихся удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Комиссия адресует результаты свой работы в виде рекомендаций директору ЛПУ. Пациенты могут обращаться к медиаторам комиссии, которые организуют прием пациентов один день в неделю с 9 до 12 часов.

Таким образом, примирительные комиссии выполняют три основных функции: примирения, контроля качества медицинской помощи и предотвращения судебных процессов по искам пациентов ЛПУ.

Контроль уровня качества оказания медицинской помощи осуществляется за счет обратной связи с пациентами, которая позволяет своевременно отслеживать дефекты при оказании медицинской помощи и устранять их. Система сбора жалоб по существу является эффективнейшим средством внутриведомственного контроля качества лечения.