«И. В. ГАЙВОРОНСКИЙ, Г. И. НИЧИПОРУК, А. И. ГАЙВОРОНСКИЙ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА УЧЕБНИК Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений ...»

Стенка глотки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

В слизистой оболочке глотки расположены специальные лимфо­ идные образования, относящиеся к иммунной системе, называемые миндалинами:

• нёбная миндалина, tonsilla palatina (парная), расположена меж­ ду двумя нёбными дужками;

• трубная миндалина, tonsilla tubaria (парная), находится возле вы­ хода в глотку слуховой трубы;

• язычная миндалина, tonsilla lingualis (непарная), лежит на кор­ не языка;

• глоточная миндалина, tonsilla pharyngealis, seu adenoida (непар­ ная), — на верхней стенке глотки.

Все вместе они образуют лимфоэпителиальное глоточное коль­ цо Пирогова — Вальдейера. Функция этого кольца — обезврежива­ ние микроорганизмов, попадающих с пищей и воздухом в глотку, а также участие в иммунных процессах. Снаружи эти органы покры­ ты слизистой оболочкой, которая погружена в их вещество, образу­ ет складки, или миндаликовые крипты. Лимфоидные узелки распо­ ложены в веществе миндалин под эпителием и содержат большое ко­ личество иммунных клеток — лимфоцитов. Следует отметить, что с возрастом происходит утрата миндалинами своих функций. Разме­ ры их уменьшаются, вплоть до полного исчезновения (атрофии).

У взрослого человека хорошо заметными остаются только нёбные миндалины.

Под слизистой оболочкой вместо подслизистой основы располо­ жен слой соединительной ткани, носящий название глоточно-базилярной фасции. Благодаря ей глотка прикрепляется к основанию черепа.

Мышечная оболочка глотки представлена поперечно-полосатой мускулатурой, сокращение которой способствует продвижению пище­ вого комка в пищевод. Различают две группы мышц глотки:

1) мышцы-сжиматели, или констрикторы: верхний, средний и нижний; они расположены циркулярно и покрывают друг друга в виде черепицы;

2) мышцы, поднимающие глотку: шилоглоточная и нёбно-глоточ­ ная; они лежат продольно и выражены слабее констрикторов.

Снаружи глотка покрыта адвентицией, которая ограничивает под­ вижность органа.

Таким образом, глотка выполняет функции проводника пищи из ротовой полости в пищевод и воздуха из носовой полости в гортань.

Кроме того, за счет наличия лимфо-эпителиального кольца Пирого­ ва— Вальдейера она обеспечивает защиту организма от проникнове­ ния болезнетворных бактерий и вирусов.

Строение и функции. Пищевод, oesophagus, — полый орган дли­ ной 25 — 30 см. Он начинается от глотки на уровне VII шейного по­ звонка, а заканчивается на уровне XI грудного позвонка, переходя в желудок. Самая большая часть пищевода расположена в грудной по­ лости. Небольшие, по 1,0—1,5 см, его части находятся в области шеи и в брюшной полости. Следовательно, в пищеводе различают шей­ ную, грудную и брюшную части. Пищевод проходит позади трахеи, Рис. 7.10. Глотка, пищевод, желу­ док, двенадцатиперстная кишка:

1 — глотка; 2 — грудная часть аорты; 3 — кардиальная вырезка; 4 — кардиальная часть желудка; 5 — дно желудка; 6 — же­ лудочные складки; 7 — большая кривиз­ на; 8 — пилорическая часть; 9 — тощая кишка; 10 — горизонтальная часть две­ надцатиперстной кишки; 11 — нисходя­ щая часть двенадцатиперстной кишки;

12 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 13 — пилорический сфинктер;

14 — малая кривизна; 15 — пищевод;

16 — главный бронх; 17 — дуга аорты граничит с грудной частью аорты (рис. 7.10). С боков к нему приле­ жат блуждающие нервы, которые, переплетаясь между собой, обра­ зуют сплетения.

Пищевод имеет три постоянных (анатомических) сужения:

1) фарингеальное, или глоточное, находящееся в месте перехода глотки в пищевод;

2) бронхиальное, расположенное в месте его соприкосновения с левым главным бронхом;

3) диафрагмальное — в области пищеводного отверстия диа­ фрагмы.

Кроме того, существуют и непостоянные (физиологические) суже­ ния пищевода, выявляемые при рентгенологическом исследовании только у живого человека:

• аортальное сужение расположено в области прилегания к пище­ воду дуги аорты;

• кардиальное — в месте перехода пищевода в желудок.

Пищевод имеет три оболочки: слизистую, мышечную и адвенти­ циальную. Многослойный плоский неороговевающий эпителий вы­ стилает изнутри слизистую оболочку, которая имеет многочисленные продольные складки. Поэтому на поперечном разрезе полость орга­ на обладает звездчатой формой. Эти складки дают возможность пи­ щеводу расширяться при продвижении пищевого комка. Мышечная оболочка верхней части пищевода представлена поперечнополосатой мышечной тканью. В средней трети она содержит, кроме того, глад­ кие мышечные клетки, а в нижней части — полностью построена из гладкой мышечной ткани. В мышечной оболочке выделяют два слоя:

наружный — продольный и внутренний — циркулярный. В шейной и грудной частях пищевод покрыт адвентицией, а в брюшной час­ ти — серозной оболочкой.

Основная функция пищевода — проведение пищи из глотки в же­ лудок. Пищевой комок продвигается за счет силы тяжести, действу­ ющей на него, и перистальтических сокращений мускулатуры орга­ на. Жидкая пища проходит по пищеводу за 1 — 2 с, при этом актив­ ных сокращений мышечной оболочки не происходит. Более плотная пища продвигается в течение 3 —10 с. При этом ее продвижению ак­ тивно способствуют мышцы пищевода.

Глотание. Это сложный рефлекторный акт, при помощи которого пищевой комок переходит из ротовой полости в желудок. Центр гло­ тания находится в продолговатом мозге и функционально связан с нейронами дыхательного и сосудодвигательного центров, также рас­ положенными в этом отделе нервной системы. Поэтому при глота­ нии автоматически прекращается дыхание, изменяется работа серд­ ца и сосудов.

Пища после обработки в ротовой полости превращается в пище­ вой комок. Жевательные движения обеспечивают его продвижение к корню языка, где находятся многочисленные чувствительные нерв­ ные окончания. От них нервные импульсы поступают в продолгова­ тый мозг — в центр глотания. Далее по двигательным нейронам че­ репных нервов импульсы идут к мышцам, отвечающим за процесс глотания. Язык запрокидывается назад и проталкивает пищевой комок в глотку. Мягкое нёбо (нёбная занавеска) поднимается и пол­ ностью отграничивает носовую часть глотки от ротовой. В результа­ те пищевой комок не может попасть в полость носа. Одновременно происходит поднимание глотки и гортани. При этом надгортанник перекрывает вход в гортань, плотно закрывая его, что создает пре­ пятствие для попадания пищи в дыхательные пути. Следует отметить, что разговор при приеме пищи может привести к попаданию пище­ вого комка в дыхательные пути и вызвать смерть от удушья (асфик­ сии).

Мышцы глотки, сильно сокращаясь, проталкивают комок через ротоглотку, гортаноглотку в пищевод. Перистальтические сокраще­ ния пищевода способствуют перемещению пищи в желудок. В том месте, где в данный момент находится пищевой комок и чуть ниже, мускулатура расслабляется. Вышележащие отделы сокращаются, проталкивая его. Это движение имеет характер волны. Между желуд­ ком и пищеводом в области кардиального сужения расположен сво­ еобразный клапан — кардиальный оком, который пропускает пищу в желудок и препятствует обратному ее движению из желудка в пи­ щевод.

Строение. Желудок, ventriculus (греч. — gaster) — полый мышеч­ ный орган, расположенный в брюшной полости, преимущественно в левом подреберье. Просвет его значительно шире, чем у других по­ лых органов пищеварительной системы. Форма желудка индивиду­ альна и зависит от типа телосложения. К тому же у одного и того же человека она изменяется в зависимости от степени наполнения. Вме­ стимость желудка у взрослого человека колеблется от 1,5 до 4 л.

Желудок имеет две поверхности: переднюю и заднюю, которые по краям переходят одна в другую. Край, обращенный вверх, называют малой кривизной, край, обращенный книзу, — большой кривизной.

В желудке выделяют несколько частей (см. рис. 7.10). Часть, грани­ чащая с пищеводом, называется кардиальной. Слева от нее распо­ ложена выдающаяся вверх в виде купола часть, называемая дном желудка. С кардиальной частью и дном граничит самый большой отдел — тело желудка. Привратниковая (пилорическая) часть пе­ реходит в двенадцатиперстную кишку. В месте перехода находится сфинктер, регулирующий процесс продвижения пищи в тонкую кишку — пилорический сфинктер.

В стенке желудка выделяют три оболочки: слизистую, мышечную и серозную. Слизистая оболочка образует многочисленные складки.

Она выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней рас­ положено большое количество (до 35 млн) желез. Различают железы кардиальной части, тела и пилорического отдела. Они состоят из раз­ личных видов клеток: главные клетки секретируют пепсиноген; обкладочные, или париетальные, клетки вырабатывают соляную кис­ лоту; слизистые, или добавочные, клетки (мукоциты) — выделяют слизь (преобладают в кардиальных и пилорических железах).

В просвете желудка секреты всех желез смешиваются и образует­ ся желудочный сок. Его количество за сутки достигает 1,5—2,0 л. Та­ кое количество сока позволяет разжижать и переваривать поступа­ ющую пищу, превращая ее в кашицу (химус).

Мышечная оболочка желудка представлена тремя слоями гладкой мышечной ткани, расположенными в разных направлениях. Наруж­ ный слой мышечной оболочки — п р о д о л ь н ы й, средний — ц и р ­ к у л я р н ы й ; к слизистой оболочке прилежат к о с ы е в о л о к н а.

Серозная оболочка (брюшина) покрывает желудок снаружи со всех сторон, следовательно, он может изменять свою форму и объем.

Состав желудочного сока. Кислотность желудочного сока (pH) на пике пищеварения составляет 0,8 —1,5; в покое — 6. Следователь­ но, во время пищеварения он представляет собой сильно кислую среду. В состав желудочного сока входят вода (99 — 99,5 %), органи­ ческие и неорганические вещества.

Органические вещества представлены, в основном, различными ферментами и муцином. Последний вырабатывается слизистыми клетками и способствует лучшему обволакиванию частиц пищевого комка, защищает слизистую оболочку от воздействия на нее агрес­ сивных факторов желудочного сока.

Основной фермент желудочного сока — пепсин. Он вырабатыва­ ется главными клетками в виде неактивного профермента пепсиногена. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока и возду­ ха, расположенного в области дна, от пепсиногена отщепляется оп­ ределенная аминокислотная последовательность, и он становится активным ферментом, способным катализировать реакции гидроли­ за (расщепления) белков. Активность пепсина наблюдается только в сильно кислой среде (pH 1 — 2). Пепсин разрывает связи между дву­ мя соседними аминокислотами (пептидные связи). В результате мо­ лекула белка расщепляется на несколько молекул меньшего размера и массы (на полипептиды). Тем не менее они еще не обладают спо­ собностью проходить через эпителий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и всасываться в кровь. Дальнейшее их переваривание проис­ ходит в тонкой кишке. Следует упомянуть, что 1 г пепсина в течение 2 ч способен гидролизовать 50 кг яичного альбумина, створожить 100 ООО л молока.

Кроме основного фермента — пепсина, желудочный сок содержит и другие энзимы. Например, гастриксин и реннин, которые также относятся к ферментам, расщепляющим белки. Первый из них ак­ тивен при умеренной кислотности желудочного сока (pH 3,2 —3,5);

второй — в слабокислой среде, при уровне кислотности, близком к нейтральному (pH 5 — 6). Желудочная липаза расщепляет жиры, но ее активность незначительна. Ренин и желудочная липаза наиболее активны у грудных детей. Они ферментируют гидролиз белков и жиров материнского молока, чему способствует близкая к нейтраль­ ной среда желудочного сока младенцев (pH около 6).

К неорганическим веществам желудочного сока относятся: НС1, ионы SO42-, Na+, К+, HCO3-, Са2+. Основным неорганическим веще­ ством сока является соляная кислота. Она секретируется париеталь­ ными клетками слизистой оболочки желудка и выполняет ряд функ­ ций, необходимых для обеспечения нормального процесса пищеваре­ ния. Соляная кислота создает кислую среду для образования пепсина из пепсиногена. Она обеспечивает также нормальное функциониро­ вание этого фермента. Именно такой уровень кислотности обеспечи­ вает денатурацию (потерю структуры) белков пищи, что облегчает работу энзимов. Бактерицидные свойства желудочного сока также обусловлены наличием в его составе соляной кислоты. Далеко не каж­ дый микроорганизм способен выдержать такую концентрацию ионов водорода, которая создается в просвете желудка благодаря работе па­ риетальных клеток.

Железы желудка синтезируют особое вещество — внутренний фактор Кастла. Он необходим для всасывания витамина В12: внутрен­ ний фактор Кастла соединяется с витамином и образовавшийся ком­ плекс переходит из просвета ЖКТ в клетки эпителия тонкой кишки и далее в кровь. В желудке происходит обработка железа соляной кислотой и превращение его в легковсасываемые формы, что игра­ ет большую роль в синтезе гемоглобина эритроцитов. При снижении кислотообразующей функции желудка и уменьшении выработки фактора Кастла (при гастритах с пониженной секреторной функци­ ей) довольно часто развивается анемия.

Моторная функция желудка. Благодаря сокращениям мышеч­ ной оболочки пища в желудке перемешивается, обрабатывается же­ лудочным соком, переходит в тонкую кишку. Выделяют тонические и перистальтические сокращения. Тонические сокращения приспо­ сабливают желудок к объему поступившей пищи, а перистальтические необходимы для перемешивания и эвакуации содержимого. Послед­ ний процесс происходит постепенно. Химус переходит в двенадцати­ перстную кишку порциями, по мере нейтрализации соляной кисло­ ты, содержащейся в пищевой кашице секретами печени, поджелудоч­ ной железы, кишечным соком. Только после этого сфинктер при­ вратника открывается для следующей порции. Движения мускулату­ ры в обратном направлении наблюдаются при приеме недоброкаче­ ственной пищи, наличии в ней большого количества агрессивных веществ, раздражающих слизистую оболочку. В результате возника­ ет рвотный рефлекс. Пища в желудке человека находится от 1,5 — 2 до 10 ч, в зависимости от ее химического состава и консистенции.

Кроме того, имеют место и так называемые голодные сокраще­ ния, которые наблюдаются в пустом желудке с определенной часто­ той. Считается, что они участвуют в формировании чувства голода.

Особо следует подчеркнуть, что между телом и пилорической ча­ стью находится физиологический антральный сфинктер, который разделяет эти части. Он образован за счет тонического сокращения циркулярного слоя мышечной оболочки. Благодаря такому разгра­ ничению основные процессы переваривания пищи в желудке проис­ ходят выше пилорического отдела (кардиальная часть, дно и тело желудка образуют так называемый пищеварительный мешок). Из пищеварительного мешка переваренная пища небольшими порция­ ми поступает в пилорический отдел, который называют эвакуаторным каналом. Здесь происходит перемешивание поступившей пищи со слизью, что ведет к существенному уменьшению кислой реакции химуса. Затем пища продвигается в тонкую кишку. Таким образом, в желудке происходят следующие процессы:

1) накопление пищи;

2) механическая обработка пищевых масс (их перемешивание);

3) денатурация белков под воздействием соляной кислоты;

4) переваривание белков под воздействием пепсина;

5) продолжение расщепления углеводов внутри пищевого комка под действием амилазы слюны (при контакте этого фермента с же­ лудочным соком происходит его инактивация);

6) бактерицидная обработка пищи соляной кислотой;

7) образование химуса (пищевой кашицы);

8) превращение железа в легко всасываемые формы и синтез внут­ реннего фактора Кастла — антианемическая функция;

9) продвижение химуса в тонкую кишку.

Работы И. П. Павлова по изучению пищеварения в желудке.

Наиболее ценные работы по изучению пищеварения были выполне­ ны великим русским ученым И. П. Павловым. За работы в этой об­ ласти в 1904 г. он был удостоен Нобелевской премии.

У собак он проводил перерезку пищевода и выведение обоих но­ вообразованных отверстий наружу. В результате становилось воз­ можным осуществление опыта «мнимого кормления», когда пища после обработки в ротовой полости попадала не в желудок, а выва­ ливалась через отверстие в пищеводе. При этом изучалось выделе­ ние желудочного сока через фистулу. Через нижнее отверстие на шее тем не менее можно было вводить пищу.

Для изучения процесса пищеварения в желудке И. П. Павлов выделял у собак небольшой участок органа с сохраненной иннер­ вацией и кровоснабжением. Он отграничивал его в так называемый малый желудочек, не сообщавшийся с полостью желудка (рис. 7.11).

Просвет малого желудочка выводился во внешнюю среду (накла­ дывалась фистула малого желудочка). Таким образом, оказалось воз­ можным получить чистый желудочный сок в момент нахождения пищи в желудке. Благодаря этим опытам И. П. Павлов установил ос­ новные законы регуляции желудочного сокоотделения. При мнимом кормлении собаки желудочный сок в малом желудочке выделялся практически с той же интенсивностью, что и при нормальном пита­ нии. Следовательно, раздражение с рецепторов полости рта рефлекторно вызывало выделение желудочного сока. Это было названо бе­ зусловным сокоотделительным рефлексом. Центр рефлекса распо­ ложен в продолговатом мозге.

При виде, запахе пищи, когда отсутствует прямой ее контакт с рецепторами полости рта, также происходит выделение желудочно­ го сока. Это явление получило название условного сокоотделитель­ ного рефлекса. Выделяющийся при этом сок И. П. Павлов назвал аппетитным. Состав желудочного сока был практически таким же, как и при мнимом кормлении.

В результате выполненных работ И. П. Павлов выделил три основ­ ные фазы секреции желудочного сока:

Рис. 7.11. Фистульные методы изучения желудочной секреции а — опыт мнимого кормления; б — собака с изолированным малым желудочком 1) мозговую фазу, в которой происходит выделение «аппетитного желудочного сока» на вид, запах пищи, или ее нахождение в полос­ ти рта; качественный и количественный состав желудочного сока в эту фазу не зависит от вида и количества пищи;

2) желудочную фазу, когда происходит выделение сока во время переваривания пищи в желудке; качественный и количественный состав сока в эту фазу напрямую зависит от вида и количества пищи;

3) кишечную фазу, которая обеспечивается влиянием рецепторов кишечника на железы желудка; стимуляция желез желудка происходит в результате поступления в двенадцатиперстную кишку недостаточно физически и химически обработанного химуса, что позволяет вносить необходимые коррективы в желудочную секрецию.

Регуляция деятельности желудка происходит за счет нервных и гуморальных механизмов. Парасимпатическая нервная система уве­ личивает секрецию желез желудка и моторную активность мышеч­ ной оболочки, симпатическая оказывает противоположный эффект.

Гуморальная регуляция заключается в изменении количества вы­ деляемого сока под действием различных химических веществ. Всо­ савшиеся в кровь глюкоза и аминокислоты уменьшают секрецию.

Веществами, увеличивающими выделение желудочного сока, явля­ ются гастрин, гистамин. Они вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка. Такие вещества, как секретин и холецистокинин, угнетают секрецию. Количество и качество сока зависят также от характера принимаемой пищи. Например, при употреблении белко­ вой пищи увеличивается количество пепсина, соляной кислоты.

Кишечник состоит из двух отделов: тонкой кишки и толстой киш­ ки (рис. 7.12). Общая длина кишечника составляет 6—8 м. Большую часть его ( 4 — 6 м) занимает тонкая кишка, intestinum tenue (греч. — enteron). Ее образуют двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки.

Строение. Двенадцатиперстная кишка, duodenum, — это на­ чальный отдел тонкой кишки. Она относительно небольшой длины (25 — 30 см) и по форме напоминает подкову. Вогнутая ее часть ох­ ватывает головку поджелудочной железы. В кишке различают в е р х ­ нюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части. В нисходящей части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Значение двенадцатиперстной кишки для организма чрезвычай­ но велико. В ней химус подвергается ощелачиванию, воздействию желчи, сока поджелудочной железы, кишечного сока. Двенадцати­ перстная кишка переходит в тощую кишку.

Тощая кишка, jejunum, и подвздошная кишка, ileum, представ­ ляют собой единую трубку, многократно изгибающуюся в брюшной полости. Отчетливой границы между ними нет: примерно 2/5 состав­ ляет тощая кишка, а 3/5 — подвздошная. Последняя переходит в тол­ стую (слепую) в правой подвздошной области.

Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, мышечной и сероз­ ной оболочек.

Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпи­ телием. Ее площадь увеличивается в несколько раз за счет складок, ворсинок и микроворсинок. Циркулярные складки имеются по всей длине тонкой кишки. Они покрыты многочисленными ворсинками (рис. 7.13), которые придают слизистой оболочке бархатистый вид.

Ворсинки представляют собой выросты длиной до 1 мм. Число их достигает 10—15 на 1 мм2. Основа ворсинки — соединительноткан­ ная строма, которая покрыта снаружи эпителием. В строме распо­ ложены кровеносные капилляры и один центральный лимфатиче­ ский капилляр (центральный млечный сосуд). Через эпителий кишРис. 7.12. Кишечник, желчевыводя­ щие пути и поджелудочная железа:

1 — нисходящая часть двенадцатиперст­ ной кишки; 2 — пузырный проток; 3 — желчный пузырь; 4 — правый печеноч­ ный проток; 5 — левый печеночный проток; 6 — общий печеночный проток;

7 — общий желчный проток; 8 — верх­ няя часть двенадцатиперстной кишки;

9 — желудок; 10 — поджелудочная желе­ за; 11 — горизонтальная часть двенадца­ типерстной кишки; 12 — двенадцати­ перстно-тощекишечный изгиб; 13 — по­ перечная ободочная кишка; 14 — тощая кишка; 15 — нисходящая ободочная кишка; 16 — подвздошная кишка; 17 — сигмовидная ободочная кишка; 18 — прямая кишка; 19 — червеобразный от­ росток; 20 — слепая кишка; 21 — восхо­ дящая ободочная кишка ки в них всасываются питательные вещества: в кровеносные капилляры — вода, углеводы и аминокислоты; в лимфатический ка­ пилляр — жиры. Микроворсинки представляют собой выросты кле­ ток эпителия, значительно увеличивающие площадь их поверхности.

Со стороны полости кишки микроворсинки покрыты г л и к о к а л и к с о м, который представляет собой углеводно-белковый (гликопротеиновый) комплекс, расположенный на поверхности эпителия.

На слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки помимо циркулярных имеется одна продольная складка, ко­ торая заканчивается большим дуоденальным (Фатеровым) сосочком.

На его вершине открывается общий желчный проток (по нему желчь оттекает от печени) и выводной проток поджелудочной железы.

В большинстве случаев оба протока объединяются в один.

В слизистой оболочке тонкой кишки расположены скопления лимфоэпителиальной ткани, выполняющие в организме иммунную функцию. Эти скопления представлены единичными лимфоидными узелками, которые расположены преимущественно в тощей кишке, и групповыми лимфоидными узелками (Пейеровы бляшки) — чаще встречаются в подвздошной кишке.

Мышечная оболочка образована двумя слоями (продольным и циркулярным) гладких мышечных клеток. Они осуществляют не­ сколько типов мышечных сокращений тонкой кишки. М а я т н и к о ­ о б р а з н ы е д в и ж е н и я вызваны попеременным сокращением продольного слоя мышц относительно химуса. Это способствует пе­ ремешиванию пищевой кашицы с пищеварительными соками. ПеРис. 7.13. Строение ворсинки тонкой суды подслизистой основы. Невсосавшаяся часть пищи переходит в толстую кишку посредством пери­ стальтических сокращений мышц тонкой кишки.

Серозная оболочка покрывает тонкую кишку снаружи. Исклю­ чением является двенадцатиперстная кишка, у которой серозная оболочка присутствует лишь на передней стенке. Остальные ее стенки покрыты адвентицией. Тощая и подвздошная кишки подве­ шены на брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Поэтому данный отдел тонкой кишки называется брыже­ ечным. В составе брыжейки проходят кровеносные и лимфатичес­ кие сосуды, нервы.

Железы слизистой оболочки тонкой кишки вырабатывают кишеч­ ный сок, количество которого достигает 2,5 л в сутки. Его pH состав­ ляет 7,2 —7,5, при усилении секреции — 8,5. Сок богат пищевари­ тельными ферментами (более 20), осуществляющими конечный этап расщепления пищевых молекул. Содержащиеся в нем амилаза, лактаза, сахараза, мальтаза расщепляют углеводы. Липаза гидроли­ зует эмульгированные желчью жиры до глицерина и жирных кислот, аминопептидаза расщепляет белки. Последняя «отрезает» концевую аминокислоту от молекул пептидов. Содержащаяся в кишечном соке энтерокиназа способствует превращению неактивного трипсиногена панкреатического сока в активный трипсин.

В тонкой кишке возможно одновременно и полостное, и присте­ ночное (мембранное) пищеварение. Полостное пищеварение про­ исходит за счет взаимодействия питательных веществ с ферментами, свободно «плавающими» в просвете желудочно-кишечного тракта.

Последние поступают туда в составе пищеварительных соков. При­ стеночное пищеварение идет при участии ферментов, фиксирован­ ных в гликокаликсе эпителия пищеварительного тракта. Концент­ рация энзимов здесь больше, их активные центры обращены в про­ свет кишки, поэтому питательные вещества более часто контакти­ руют с ними. Следовательно, этот тип пищеварения более эффек­ тивен. Детально описал пристеночное пищеварение русский ученый А. М. Уголев.

Активация секреции кишечного сока происходит рефлекторно при контакте химуса со стенкой кишки. Нервная регуляция выделе­ ния кишечного сока осуществляется благодаря действию симпати­ ческой и парасимпатической систем. Парасимпатические нервные волокна несут к тонкой кишке импульсы, активирующие ее секре­ цию и перистальтику, а симпатические — тормозящие. Следует упо­ мянуть, что мышечная ткань в стенке тонкой кишки обладает оп­ ределенной степенью автоматизма и вегетативная нервная система оказывает лишь коррегирующее влияние. Гормоны — адреналин и норадреналин — угнетают секрецию и моторику; мотилин и ацетилхолин — стимулируют.

Состав сока зависит от химического состава пищи. Так, преиму­ щественно углеводная диета сопровождается повышением концент­ рации ферментов, расщепляющих сахара. Жирная пища вызывает увеличение активности липазы.

Значение для организма тонкой кишки чрезвычайно велико.

В ней происходит действие на пищевую кашицу желчи, сока подже­ лудочной железы и кишечного сока. Здесь большая часть питатель­ ных веществ всасывается в кровь и лимфу. Непереваренный же хи­ мус поступает в толстую кишку.

Таким образом, в тонкой кишке происходят следующие процессы:

1) перемешивание химуса;

2) эмульгирование жиров под действием желчи;

3) переваривание белков, жиров и углеводов под воздействием ферментов, содержащихся в кишечном и панкреатическом соках;

4) всасывание воды, питательных веществ, витаминов и мине­ ральных солей;

5) бактерицидная обработка пищи за счет лимфоидных образо­ ваний слизистой оболочки;

6) эвакуация непереваренных веществ в толстую кишку.

Строение. Печень, jecor (греч. — hepar), — паренхиматозный орган, расположенный в брюшной полости, преимущественно в пра­ вом подреберье. В норме ее нижний край не выступает из-под ребер­ ной дуги. Это самая крупная железа внешней секреции в человеческом организме. Масса ее достигает 1,5—1,7 кг. Печень состоит из двух долей: правой и левой, разделенных серповидной связкой. Правая доля в 3—4 раза больше левой (рис. 7.14).

В печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висце­ ральную, а также нижний и задний края. Диафрагмальная поверх­ ность обращена вверх и имеет вид купола. На ней расположены с е р ­ диафрагме. Серповидная связка расположена в сагиттальной плос­ кости и отделяет правую долю от левой. В нижней части она соеди­ няется с к р у г л о й с в я з к о й, которая представляет собой зарос­ шую пупочную вену. Венечная связка лежит во фронтальной плос­ кости и фиксирует орган к диафрагме.

Висцеральная поверхность обращена вниз и назад. К ней приле­ жат: желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка, желчный пузырь, правые почка и надпочечник. На висце­ ральной поверхности расположены п р а в а я и л е в а я п р о д о л ь ­ н ы е и п о п е р е ч н а я б о р о з д ы. В правой продольной борозде расположены желчный пузырь и нижняя полая вена. В левой нахо­ дятся круглая связка печени и венозная связка (заросший Аранциев проток — у плода он соединяет пупочную и нижнюю полую вены).

Поперечную борозду называют «ворота печени». Это участок оргаРис. 7.14. Печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка и под­ 1 — венечная связка; 2 — левая доля печени; 3 — круглая связка печени; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток; 6 — хвост поджелудочной железы;

7 — проток поджелудочной железы; 8 — тело поджелудочной железы; 9 — восхо­ дящая часть двенадцатиперстной кишки; 10— головка поджелудочной железы; 11 — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 12 — нисходящая часть двенадца­ типерстной кишки; 13 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 14 — желчный пузырь; 15 — правая доля печени; 16 — серповидная связка на, через который проходят его основные сосуды и нервы. В состав ворот входят: воротная вена, собственная печеночная артерия, не­ рвы, общий печеночный проток и лимфатические сосуды. К печени несут кровь воротная вена (которая собирает кровь от органов ЖКТ) и собственная печеночная артерия (приносящая обогащенную кис­ лородом кровь). Отток крови от печени происходит по 3 — 5 печеноч­ ным венам в нижнюю полую вену, которая проходит через вещество печени в области правой продольной борозды.

Диафрагмальная и висцеральная поверхности соединяются друг с другом нижним и задним краями. Первый из них острый и при определенных условиях может быть прощупан (пропальпирован) через переднюю брюшную стенку. Задний край тупой; на нем ло­ кализуется углубление, соответствующее выступу позвоночного столба.

Печень заключена в тонкую фиброзную пластинку, которая но­ сит название «Глиссонова капсула». Снаружи орган покрыт брюши­ ной, за исключением места сращения с диафрагмой.

Структурно-функциональной единицей печени является печеноч­ ная долька. Общее их количество достигает 500 ООО. Дольку образуют клетки печени, гепатоциты, которые расположены рядами в виде радиально расходящихся балок. С периферии к дольке подходят вет­ ви печеночной артерии и воротной вены. Артериальные сосуды не­ сут к клеткам печени кровь, обогащенную кислородом. Кровь, при­ текающая по ветвям воротной вены, содержит вещества, всосавшие­ ся в пищеварительном тракте. Конечные ветви печеночной артерии и воротной вены внутри дольки соединяются, образуя особые широкие капиллярные сети — синусоиды. В центре дольки расположена цен­ тральная вена, которая собирает кровь, прошедшую через синусо­ иды. Все центральные вены сливаются и образуют 3 — 5 печеночных вен, по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену. Особое стро­ ение кровеносного русла печени, заключающееся в слиянии артери­ альных и венозных сосудов в области синусоид, носит название «чу­ десная сеть печени». Ее формула может быть представлена следу­ ющим образом:

где А — артериола; В — венула; К — капилляр (синусоида); Вц — центральная вена.

Желчевыводящие пути и желчный пузырь. Гепатоциты проду­ цируют особый секрет — желчь. По желчным капиллярам желчь оттекает в междольковые, а затем в правый и левый печеночные протоки (соответствующие правой и левой долям печени). Послед­ ние сливаются и образуют общий печеночный проток, который вы­ ходит из печени (см. рис. 7.12). Вне процесса пищеварения по нему через пузырный проток желчь поступает в желчный пузырь, vesica fellea (греч. — cholecystis). Последний прилегает к нижней (висце­ ральной) поверхности печени и может вместить 40—80 мл жидкости.

В желчном пузыре принято выделять дно, тело и шейку, продолжа­ ющуюся в пузырный проток.

В составе стенки органа выделяют: слизистую, мышечную и на­ ружную оболочки. Наружная оболочка за исключением стороны, прилегающей к печени, представлена брюшиной. В желчном пузы­ ре желчь концентрируется — теряет до 80 % воды. При слиянии об­ щего печеночного и пузырного протоков формируется общий желч­ ный проток. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку уже концентрированная желчь выбрасывается в общий желчный проток за счет сокращения мышечной оболочки пузыря.

Во время процесса пищеварения желчь поступает сразу в общий желчный проток, минуя пузырь. Желчный пузырь обеспечивает на­ копление, концентрацию и выведение желчи.

Состав желчи. Количество желчи достигает 0,5 —1,0 л в сутки.

Вода составляет 97,5 % желчи. Помимо этого она содержит неорга­ нические ионы и органические вещества. К последним относятся желчные кислоты, холестерин, пигменты.

Желчь имеет буро-желтую окраску. Уровень ее pH составляет 7,8 —8,6. Благодаря этому желчь участвует в нейтрализации соляной кислоты, поступающей вместе с химусом в двенадцатиперстную кишку из желудка. В просвете кишечника создается слабощелочная среда, необходимая для процесса нормального пищеварения. Имен­ но при таком уровне кислотности создаются условия для наиболее эффективной работы ферментов кишечного сока и сока поджелудоч­ ной железы. Содержащиеся в желчи желчные кислоты обеспечива­ ют эмульгирование жиров: они окружают большие скопления жиров пищи, уменьшают поверхностное натяжение, и большие жировые капли распадаются на мелкие. Расщепляющие жиры ферменты могут действовать только на их эмульгированные формы. Следовательно, желчь необходима для нормального переваривания и всасывания жи­ ров. Одновременно с ними всасываются и жирорастворимые витами­ ны. Поэтому при нарушении процессов эмульгирования и всасывания жиров возникают заболевания, связанные с недостаточным поступле­ нием в организм жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Желчь стимулирует моторику кишечника, а также способствует активации ферментов панкреатического и кишечного соков. Большинство ее компонентов подвергаются обратному всасыванию и с кровью сно­ ва попадают в печень для образования новых порций желчи.

Желчь секретируется гепатоцитами непрерывно, независимо от нахождения пищи в просвете кишечника. В то же время принятие пищи стимулирует ее образование уже через 5 — 1 0 мин после еды.

Такие вещества, как секретин, холецистокинин, активируют выделе­ ние желчи. Холецистокинин, кроме того, стимулирует моторную активность желчного пузыря, расслабляет сфинктеры, блокирующие поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Активирующее влияние оказывает парасимпатическая нервная система, тормозя­ щее — симпатическая.

Функции печени. Помимо желчеобразования печень выполняет целый ряд важных для организма функций. Прежде всего, питатель­ ные вещества, которые всосались в кишечнике, через воротную вену попадают в печень. Там из аминокислот пищи образуются собствен­ ные белки организма. Печень является основным местом синтеза бел­ ков крови и свертывающей системы. Глюкоза пищи откладывается в печени в виде гликогена, который расходуется по мере необходимо­ сти. Печень выполняет в организме роль депо глюкозы (гликогена), витаминов, ионов. Помимо гепатоцитов в ней находятся специальные клетки-макрофаги, способные захватывать и уничтожать все чужерод­ ные вещества и микроорганизмы. Все токсические вещества, яды, всасываемые из кишечника, попадая в печень, теряют свои вредные для организма свойства. Таким образом, она выполняет детоксикационную функцию. В сосудах органа может накопиться до 1 л крови.

Следовательно, самая большая железа тела человека является депо крови. Печень выполняет также выделительную функцию. Она удаляет из организма соли тяжелых металлов, продукты распада многих лекар­ ственных веществ. При разрушении гемоглобина образуется билиру­ бин, который подвергается химическим превращениям в гепатоцитах и в уже измененном состоянии выводится с желчью. Продукты пре­ вращения билирубина (например, стеркобилин, придающий характер­ ную окраску калу) являются желчными пигментами. У плода, кроме того, печень выполняет кроветворную функцию.

Если печень не будет функционировать, человек не сможет про­ жить и 1 сут, так как токсины, непрерывно поступающие из кишеч­ ника, угнетают все системы организма.

Таким образом, печень выполняет следующие основные функции:

1) образование желчи;

2) обезвреживание токсических веществ;

3) участие в метаболизме различных химических веществ;

4) выведение из организма продуктов распада некоторых веществ, солей тяжелых металлов;

5) накопление глюкозы в виде гликогена;

6) депонирование витаминов и минеральных солей;

7) депонирование крови;

8) синтез белков крови, в том числе некоторых белков свертыва­ ющей системы.

Поджелудочная железа, pancreas, — вторая по массе пищевари­ тельная железа в теле человека. Она расположена в полости живота в забрюшинном пространстве и прилежит к позвоночному столбу на уровне I — II поясничных позвонков. Масса ее у взрослого человека составляет 70 — 80 г, длина — 16 — 22 см. В поджелудочной железе выделяют следующие части: головку, тело и хвост. Головка подже­ лудочной железы лежит в подкове двенадцатиперстной кишки.

Серозной оболочкой покрыта только передняя поверхность под­ желудочной железы. Большая часть соприкасается с жировой клет­ чаткой поясничной области.

Железа состоит из собственно железистой ткани (паренхимы) и выводных протоков. По последним происходит отток сока из долек в проток поджелудочной железы, который открывается в двенадца­ типерстной кишке вместе с общим желчным протоком. Нередко оба протока сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу. Она окружена циркулярным слоем гладких мышц, образующих сфинк­ тер Одди, регулирующий поступление в двенадцатиперстную кишку желчи и сока.

Поджелудочная железа является железой как внутренней, так и внешней секреции. Структурно-функциональная единица поджелу­ дочной железы как органа внешней секреции — ацинус. Его клетки и продуцируют сок поджелудочной железы (панкреатический сок), содержащий многочисленные пищеварительные ферменты. Между дольками в области хвоста расположены особые тканевые образова­ ния, получившие название островков Лангерганса, служащие структурно-функциональной единицей эндокринной части поджелудоч­ ной железы. Их клетки секретируют гормоны: инсулин и глюкагон, поступающие непосредственно в кровь. Подробнее внутрисекретор­ ная функция поджелудочной железы описана в гл. 18 «Эндокринная система».

В течение 1 сут образуется 1,5 —2,0 л сока поджелудочной желе­ зы, его pH составляет 7,8—8,4. Следовательно, он обладает слабоще­ лочной реакцией и участвует в нейтрализации соляной кислоты, по­ ступающей вместе с химусом из желудка. Большую часть панкреати­ ческого сока составляет вода. В сухой остаток входят органические вещества и неорганические ионы (Na+, К+, НСОз-, Сl- и др.). Орга­ нические вещества представлены преимущественно ферментами.

Основные из них — трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, амилаза, липаза, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.

Трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза являются фермента­ ми, расщепляющими белки. Первые два расщепляют крупные пеп­ тидные молекулы до более мелких. В отличие от пепсина они актив­ ны в щелочной среде. Под действием карбоксипептидазы от поли­ пептидов отщепляются концевые аминокислоты, способные всасы­ ваться в кишечнике. Трипсин образуется из профермента трипсиногена под действием особого энзима — энтерокиназы (содержит­ ся в кишечном соке) путем отщепления шести аминокислотных ос­ татков. Химотрипсин образуется из химотрипсиногена под действи­ ем уже активного трипсина. Амилаза сока поджелудочной железы расщепляет углеводы. Липаза действует на жиры, предварительно эмульгированные желчью. В результате молекулы липидов расщеп­ ляются до глицерина и жирных кислот. Рибонуклеаза и дезоксири­ бонуклеаза относятся к нуклеолитическим ферментам, которые рас­ щепляют РНК и ДНК соответственно.

Ферменты поджелудочной железы довольно агрессивны, поэтому для предотвращения самопереваривания те же клетки, которые секретируют протеолитические ферменты, вырабатывают особое веще­ ство — ингибитор трипсина. Оно предупреждает активацию трипси­ на внутри поджелудочной железы.

Секреция панкреатического сока регулируется нервными и гумо­ ральными механизмами. Поступление химуса в двенадцатиперстную кишку рефлекторно увеличивает выделение сока. Усилению секре­ ции также способствуют такие вещества, как секретин, холецистокинин, ацетилхолин. Тормозное влияние оказывают глюкагон, соматостатин, адреналин. Парасимпатическая нервная система активи­ рует, а симпатическая — угнетает секрецию панкреатического сока.

Таким образом, сок поджелудочной железы играет чрезвычайно важную роль в пищеварении, принимая участие в расщеплении бел­ ков, жиров и углеводов.

Строение. Толстая кишка, intestinum crassum (греч. colon), пред­ ставляет собой последний отдел пищеварительного тракта. Она со­ стоит из следующих частей: слепой кишки с червеобразным отрост­ ком, ободочной кишки и прямой кишки.

Длина толстой кишки составляет 1,5— 2,0 м. Просвет ее значи­ тельно больше, чем у тонкой. Кроме того, от последней она отлича­ ется наличием лент, гаустр, сальниковых отростков. Ленты — ло­ кальные утолщения продольного слоя гладкой мышечной ткани. Тол­ стая кишка имеет три идущие практически параллельно ленты. Гаустры — чередующиеся расширения («вздутия») просвета толстой кишки, благодаря которым она оказывается как бы собранной в объемные складки. Сальниковые отростки — локальные скопления жировой ткани желтой окраски, расположенные под брюшиной, покрывающей стенку кишки.

Слепая кишка, caecum (греч. typhlon), расположена в правой под­ вздошной области. Она имеет форму полусферического мешка и длину 6 — 1 2 см. От нее отходит червеобразный отросток (аппен­ дикс), appendix vermiformis. Длина отростка в среднем равна 9 см. Его форма и расположение варьируют, но чаще всего он расположен кзади и книзу от конца подвздошной кишки. Полость аппендикса, как правило, заполнена слизью. Стенка отростка содержит большое количество лимфоидных образований, играющих важную роль в ста­ новлении иммунитета.

В слепую кишку открывается подвздошная кишка. В этом месте находится своеобразный клапан, состоящий из двух складок слизи­ стой оболочки. Этот клапан (Баугиниева заслонка) регулирует по­ ступление содержимого подвздошной кишки в толстую и препятству­ ет обратному его движению.

Ободочная кишка, colon, — наиболее длинный отдел толстой кишки. Она состоит из четырех отделов: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок. В о с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а, colon ascendens, отходит от слепой кишки в вертикальном направлении и прилегает к правой боковой стенке жи­ идет горизонтально в верхней части брюшной полости. Она покры­ та брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку, поэто­ му довольно подвижна. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, расположена в левой половине брюшной полости, опус­ кается вертикально вниз. Восходящая и нисходящая ободочные киш­ ки покрыты брюшиной только с трех сторон, фиксированы к боко­ вой стенке живота и практически неподвижны. С и г м о в и д н а я о б о д о ч н а я к и ш к а, colon sigmoideum (греч. romanum), S-образной формы, продолжается в прямую кишку. Так же как и попереч­ ная, она имеет брыжейку и может изменять свою форму и положе­ ние.

Прямая кишка, rectum (греч. proctos), длиной 15 — 20 см, распо­ ложена в полости малого таза. По форме она не прямолинейна, как 1 — сигмовидная ободочная кишка; 2 — надампулярная часть прямой кишки; 3 — ампула прямой кишки;

она анальным отверстием. В области анального канала, примерно на 1,5 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует 5 — 8 продольных складок, называемых анальными столбами. Между со­ бой они соединяются в нижней части и образуют анальные пазухи.

Последние имеют форму ласточкиных гнезд и играют важную роль в удержании газов и каловых масс. В надампулярной части и ампуле прямой кишки расположены хорошо выраженные полулунные складки, имеющие поперечное направление.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной и сероз­ ной оболочек. Слизистая оболочка толстой кишки имеет полулунные складки. В ней отсутствуют ворсинки (специфичные для тонкой киш­ ки), однако она характеризуется наличием глубоких и широких крипт (углублений). В слизистой оболочке расположены железы. Их секрет практически не содержит ферментов, но в нем присутствуют вещества, необходимые для формирования каловых масс. На большем протяже­ нии толстой кишки эпителий однослойный цилиндрический. В пря­ мой кишке (в области анального отверстия) он становится сначала многослойным плоским неороговевающим, а затем многослойным плоским ороговевающим. Под слизистой оболочкой анального канала находится геморроидальное венозное сплетение, рас­ ширение которого приводит к заболеванию, носящему название «ге­ моррой».

Гладкая мускулатура представлена в толстой кишке двумя слоя­ ми: циркулярным и продольным. На выходе из прямой кишки нахо­ дятся сфинктеры. Первый образован гладкой мускулатурой, и сокра­ щения его происходят непроизвольно. Второй сфинктер, наружный, состоит из поперечнополосатой мускулатуры и является мышцей промежности. Его сокращения произвольные. Сфинктеры удержи­ вают газы и каловые массы в просвете кишки.

Наружная оболочка толстой кишки представлена брюшиной и адвентицией: слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка, а также верхняя треть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки и средняя треть прямой кишки покрыты брюшиной с трех сторон, а с одной — адвентицией; анальная часть прямой кишки покрыта адвентицией.

Функции. Толстая кишка выполняет ряд важных функций. Это основное место обитания кишечных бактерий (у взрослого челове­ ка преобладают палочки Bifidus и Bacteroides, Lactobacillus). Бак­ терии синтезируют некоторые витамины (К, В), защищают хозяина от патогенных микроорганизмов, конкурируя с ними. Они способ­ ны переваривать вещества, не расщепленные ферментами пищева­ рительных соков, в частности клетчатку, которую они гидролизуют примерно на 50 %. Оставшаяся ее часть участвует в формировании каловых масс. Бактерии вырабатывают и токсичные для организма вещества: сероводород, индол, скатол, которые обезвреживаются в печени.

В толстой кишке происходит окончательное всасывание воды и минеральных солей. В ней происходит образование каловых масс, окрашенных пигментами желчи. Прямая кишка обеспечивает их вы­ ведение. С каловыми массами удаляются невсосавшиеся частицы пищи, бактерии, отслоившийся эпителий желудочно-кишечного тракта, вода (до 150 мл) и т. п.

При заполнении прямой кишки возникает позыв к дефекации. Со­ кращение мышц диафрагмы таза способствует эвакуации содержимо­ го прямой кишки. Мышцы брюшного пресса повышают внутрибрюшное давление, что также способствует изгнанию экскрементов. Сфинк­ теры прямой кишки расслабляются, и каловые массы удаляются из организма. Дефекация протекает как произвольный акт. При значитель­ ном наполнении прямой кишки она приобретает непроизвольный ха­ рактер. Рефлекторный непроизвольный центр дефекации расположен в крестцовых сегментах спинного мозга.

Регуляция моторной активности толстой кишки осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Парасимпатическая нерв­ ная система оказывает активирующее, а симпатическая — тормозное влияние на моторику. Серотонин и адреналин угнетают, а ацетилхолин усиливает сокращения мышечной оболочки толстой кишки.

7.11. Морфофункциональные особенности брюшины Брюшная полость, cavitas abdominis, — самая большая из поло­ стей тела. Она представляет собой пространство, ограниченное мыш­ цами и выстланное внутрибрюшной фасцией. Ее стенками являют­ ся: диафрагма — сверху; передне-латеральная группа мышц живо­ та — спереди и с боков; поясничный отдел позвоночного столба с прилегающими к нему большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы — сзади; внутренние стенки большого и малого таза, а также мышцы промежности — снизу.

Брюшина, peritoneum, — это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, распо­ ложенные в ней. Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется п а р и е т а л ь н о й (пристеночной), а покрывающая органы, расположенные в этой полости, — в и с ­ церальной.

Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы неодина­ ково. Различают три вида отношений органов к серозной оболочке.

При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех сторон. Эти органы пищеварительной системы, как прави­ ло, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам относятся: желудок, тон­ кая кишка (за исключением двенадцатиперстной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая расположена интраперитонеально, но брыжейки не имеет.

При мезоперитонеальном положении орган покрыт брюшиной с трех сторон, а четвертая — сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные киш­ ки, печень, матка.

При экстраперитонеальном положении орган покрыт брюши­ ной только с одной стороны, а остальные три окружены адвентици­ альной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: две­ надцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и надпочеч­ ники, мочеточники.

Париетальная брюшина переходит в висцеральную без перерыва.

В результате образуется замкнутое щелевидное пространство, кото­ рое называется брюшинной полостью. Она представляет собой ще­ левидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висце­ ральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Неопределен­ ность формы полости брюшины обусловлена непостоянством величи­ ны, положения и объема внутренних органов, покрытых брюшиной.

Следует отметить, что у женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через просветы маточных труб. Поэтому через по­ следние при определенных условиях возможно проникновение пато­ генных микроорганизмов в брюшинную полость.

Серозная оболочка продуцирует жидкость, количество которой в полости брюшины составляет 20—30 мл. Эта жидкость необходима для увлажнения оболочки, что способствует снижению трения меж­ ду внутренними органами при их смещении. Кроме того, жидкость позволяет фиксировать (удерживать) их друг относительно друга.

Производными структурами брюшины являются связки брюши­ ны, брыжейки, сальники, складки.

Связки брюшины — это участки брюшины в местах перехода па­ риетального листка в висцеральный или висцеральной брюшины с одного органа на другой. К таким образованиям относятся, напри­ мер, венечная и серповидная связки печени, с помощью которых этот орган прикрепляется к диафрагме.

Брыжейки — дупликатуры брюшины, связывающие орган с зад­ ней стенкой брюшной полости (рис. 7.16). В их составе проходят со­ суды и нервы, питающие и иннервирующие орган. Практически все органы, расположенные интраперитонеально, имеют свою брыжейку (за исключением слепой кишки). Наиболее крупными являются бры­ жейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет в горизонтальной плоскости на уровне II поясничного позвонка; корень брыжейки тонкой кишки идет слева направо и сверху вниз от уровня II поясничного позвон­ ка до проекции правого крестцово-подвздошного сустава.

Рис. 7.16. Топографические образования полости брюшины (сагитталь­ 1 — диафрагма; 2 — хвостатая доля печени; 3 — сальниковое отверстие; 4 — под­ желудочная железа; 5 — забрюшинное пространство; 6 — двенадцатиперстная киш­ ка; 7 — брюшинная полость; 8 — корень брыжейки тонкой кишки; 9 — сигмовид­ ная ободочная кишка; 10 — прямая кишка; 11 — прямокишечно-пузырное углуб­ ление; 12 — яичко; 13 — влагалищная оболочка яичка; 14 — половой член; 15 — простата; 16 — лобковый симфиз; 17 — мочевой пузырь; 18 — тонкая кишка; 19 — сальниковая сумка; 20 — париетальная брюшина; 21 — поперечная ободочная киш­ ка; 22 — поджелудочно-желудочное отверстие; 23 — желудок; 24 — преджелудочная сумка; 25 — малый сальник; 26 — печень; 27 — перикард; 28 — грудина; 29 — тимус Сальник — это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник на­ тянут между печенью и малой кривизной желудка. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брю­ шины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишеч­ ником почти до лобковых костей, после чего подворачивается и, сра­ стаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Сальник играет важную защитную роль для брюшной полости, участвуя в от­ граничении участков воспаления от неизмененных тканей (он прира­ стает к очагам воспаления и локализует их).

Складки — дупликатуры париетальной брюшины, образованные проходящими под нею сосудами, протоками, связками. Так, по сре­ динной линии от верхушки мочевого пузыря до пупка вверх направ­ ляется срединная пупочная связка, вокруг которой формируется од­ ноименная складка. Она содержит заросший (облитерированный) за­ родышевый мочевой проток.

Брюшинная полость имеет два этажа. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. В верхнем эта­ же расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных про­ странств. Например, правое поддиафрагмальное углубление пред­ ставляет собой щель между диафрагмой и правой долей печени;

левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченонные углубления — это щелевидные пространства, расположенные на висцеральной поверх­ ности печени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой. Преддверие сальниковой сумки рас­ положено позади малого сальника. В него можно проникнуть через сальниковое отверстие, которое расположено позади печеночно­ дуоденальной связки.

Нижний этаж простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки до дна малого таза. В нем расположены тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь, у женщин — матка, маточные трубы и яич­ ники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды распо­ ложены между боковыми стенками живота и восходящей и нисходя­ щей ободочными кишками соответственно. Прямокишечно-пузыр­ ное углубление у мужчин находится в полости малого таза. Оно ог­ раничено спереди мочевым пузырем, а сзади — передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления:

прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пузырно-маточное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на пря­ мую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе — кпереди.

7.12. Физиологические аспекты голода и жажды. Аппетит Отсутствие приема пищи вызывает появление чувства голода.

Чувство голода — ощущение, проецирующееся в области желудка в виде жжения, «сосания под ложечкой», боли, сопровождающееся повышенной возбудимостью, слюнотечением, иногда головокруже­ нием и головной болью, общей слабостью. Голод вызывает специ­ фическое изменение психики, как правило, имеет отрицательную эмоциональную окраску. Поведение человека, испытывающего это чувство, сводится к поиску вариантов удовлетворения жизненно важной потребности в пище. Как правило, чем длительнее суще­ ствует чувство голода, тем интенсивнее проявляются описанные признаки. С чувством голода тесно связано понятие аппетита, который представляет собой желание приема пищи. Причем в отли­ чие от голода аппетит, как правило, характеризуется специфично­ стью, т.е. желанием приема определенного вида пищи. Чувство го­ лода провоцируют следующие факторы:

• снижение концентрации глюкозы и других питательных веществ в крови и спинномозговой жидкости (их содержание определяют хе­ морецепторы, расположенные в гипоталамусе), особенно этому спо­ собствует тяжелая физическая работа, требующая значительных за­ трат энергии;

• отсутствие пищи, химуса в желудочно-кишечном тракте, воз­ никновение голодной перистальтики.

Эти факторы вызывают активацию центра голода. Причем дефи­ цит субстратов для метаболизма клеток этого центра напрямую ак­ тивирует его. Центр голода расположен в латеральной области гипо­ таламуса. Он тесно взаимосвязан с центром насыщения (вентромедиальная область гипоталамуса). Возникновению чувства сытости (насыщения) способствуют следующие факторы:

• стимуляция рецепторов ротовой полости во время жевания и проглатывания пищи;

• растяжение желудка пищевыми массами;

• раздражение хеморецепторов ЖКТ и хеморецепторов, опреде­ ляющих уровень глюкозы в крови;

• увеличение запасов белков, жиров и углеводов, повышение тем­ пературы тела.

Довольно часто встречаются заболевания, сопровождающиеся изменением аппетита. Повышенное желание к приему пищи назы­ вается булимией. Наоборот, отсутствие стремления к приему пищи носит название анорексии. Избыточное употребление пищи, несо­ ответствующее уровню обмена веществ и энергетических потребно­ стей, приводит к ожирению. Наоборот, недостаток пищи чреват ис­ тощением.

Центры голода и насыщения объединяются в пищевой центр (аппестат). Морфологически он включает в себя участки различных структур центральной нервной системы (гипоталамус, лимбическую систему, корковые структуры). Пищевой центр служит регулятором потребления пищи, ее количества, специфичности и качества. Он от­ вечает за пищевое поведение, становление режима питания, выбор рациона.

Недостаточное содержание в организме воды вызывает появление чувства жажды. Оно проявляется сухостью во рту и глотке, общей слабостью, желанием пить. Центр жажды также расположен в гипо­ таламусе. Появление этого чувства связано с активацией осморецеп­ торов, локализующихся в данном отделе головного мозга. Эти рецеп­ торы реагируют на изменение осмотического давления. Недостаток воды вызывает повышение концентрации растворенных в ней ве­ ществ, что приводит к изменению осмотического давления между внутри- и внеклеточным пространствами.

Чувства голода и жажды являются общими ощущениями, врож­ денными влечениями, направленными на удовлетворение основных жизненных потребностей. Они необходимы для поддержания посто­ янства внутренней среды организма. Центры голода, жажды и сыто­ сти влияют на выработку гормонов гипоталамо-гипофизарной си­ стемы, обеспечивая характерные поведенческие реакции.

Завершая раздел, несколько слов следует посвятить режиму и рациону питания. Режим питания — частота и периодичность приема пищи, рацион — качественный и количественный состав принимаемой пищи в течение суток. Для наилучшего функциони­ рования ЖКТ пищу надо принимать в одно и то же время. Наибо­ лее приемлемым считается 3—4-разовое питание. Оптимальным считается прием самого большого количества пищи во время обе­ да. В суточный рацион должны входить продукты, содержащие в определенных соотношениях белки, жиры и углеводы (примерно, 1 : 1 : 4 ). Обязательным условием является получение человеком не­ обходимых для нормальной жизнедеятельности витаминов и мине­ ральных веществ.

Следует подчеркнуть, что пища должна быть сбалансированной по качественному и количественному составу, механически, хими­ чески и термически щадящей и доброкачественной. Кроме того, ее следует подвергать соответствующей кулинарной обработке. Наибо­ лее легко усваивается вареная, молочная и мучная пища, фрукты и ягоды. Для нормального развития и жизнедеятельности организма пища должна быть полноценной и разнообразной.

7.13. Роль микрофлоры пищеварительного тракта.

Во многих структурах организма человека находятся различные микроорганизмы. Пищеварительный тракт человека также «заселен»

ими. При этом в одних отделах микроорганизмов мало или почти нет, а в других очень много.

В полости рта, несмотря на бактерицидные свойства слюны, со­ держится достаточно большое количество микробов: 107—108 в 1 мл ротовой жидкости.

Содержимое желудка здорового человека из-за бактерицидных свойств желудочного сока на высоте пищеварения является стериль­ ным; однако в начальной фазе пищеварения обнаруживается отно­ сительно большое число микроорганизмов (до 103 в 1 мл содержимо­ го), проглатываемых со слюной. Примерно такое же их число нахо­ дится в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки. В со­ держимом подвздошной кишки микроорганизмы обнаруживаются регулярно, в среднем 106 в 1 мл содержимого. В содержимом толстой кишки число бактерий максимальное.

В формировании микрофлоры пищеварительного тракта велика роль пищеварительных секретов. Так, слюна содержит лизоцим, ко­ торый оказывает на микрофлору полости рта бактерицидное дей­ ствие.

Желудочный сок за счет соляной кислоты и других факторов так­ же обладает бактерицидностью, что существенно влияет на число и состав микрофлоры не только желудка, но и кишечника. В тонкой кишке количество и свойства микрофлоры зависят от поступления панкреатического и кишечного соков, а также желчи. Баугиниева заслонка предотвращает ретроградное перемещение микроорганиз­ мов из толстой кишки в тонкую.

Следует отметить, что на количество микрофлоры оказывает вли­ яние и содержание питательных веществ в химусе. Эти вещества не­ обходимы и для жизнедеятельности самих микроорганизмов. Поэто­ му сбалансированность и адекватность питания важны в том числе и для поддержания стабильного числа нормальной микрофлоры.

Нормальная микрофлора — эубиоз — выполняет в организме ряд важнейших функций:

1) участвует в формировании иммунобиологической реактивно­ сти организма, предохраняет его от внедрения и размножения в нем патогенных (болезнетворных) микроорганизмов;

2) способствует утилизации ряда непереваренных питательных веществ, которые затем всасываются из кишечника и включаются в обмен веществ организма человека;

3) принимает участие в разложении желчных кислот, ряда орга­ нических веществ, способствует образованию органических кислот, их аммонийных солей, аминов и др.;

4) участвует в инактивации ряда пищеварительных ферментов;

5) участвует в синтезе витаминов К и группы В, а также ряда ами­ нокислот и углеводов;

6) способствует поддержанию нормальной моторики кишечника;

7) участвует в формировании каловых масс.

Также ферменты бактерий толстой кишки расщепляют целлюлозу, пектины и ряд других веществ, не переработанных в тонкой кишке.

Микрофлору кишечника подразделяют на три группы:

1) главная — бифидобактерии и бактероиды — составляет около 90% всех микробов;

2) сопутствующая — лактобактерии, эшерихии, энтерококки — 10 % общего числа;

3) остаточная — энтеробактер, протеи, дрожжи, клостридии, ста­ филококки, аэробные бациллы — менее 1 %.

Микроорганизмы в кишечнике могут существовать в двух вари­ антах: в слизистой оболочке (С-микрофлора) и просвете кишечни­ ка (П-микрофлора). С-микрофлора более устойчива к внешним воз­ действиям, чем П-микрофлора. При этом количество П-микроорганизмов в направлении от желудка к толстой кишке нарастает более резко, чем С-микрофлоры, а анаэробная микрофлора преобладает над аэробной.

Макроорганизм человека и его микрофлора, в том числе пище­ варительного тракта, составляют единую динамичную систему. Ди­ намичность микробного биоценоза пищеварительного тракта опре­ деляется количеством поступающих в него микроорганизмов (за сут­ ки — около 1 млрд), интенсивностью их размножения и гибели в пи­ щеварительном тракте и выведения из него в составе кала (в норме за сутки выделяется 1012—1014 микроорганизмов).

Состав и количество микроорганизмов в пищеварительном тракте зависят от эндогенных и экзогенных факторов. К первым относят влияние слизистой оболочки пищеварительного канала (его секре­ тов и моторики) и, естественно, взаимное влияние микроорганизмов друг на друга. Ко вторым — характер питания, факторы внешней среды, а также прием лекарственных веществ, особенно антибиоти­ ков. Под влиянием этих факторов, особенно неумеренного приема антибиотиков и других лекарственных средств, изменяется количе­ ство микроорганизмов.

Патогенная микрофлора, как правило, более устойчива к воз­ действиям как экзогенных, так и эндогенных факторов, что и ве­ дет к нарушению эубиоза. При этом изменяется характерное взаи­ моотношение между разными видами микрофлоры пищеварительно­ го канала — развивается так называемый дисбактериоз. При дисбак­ териозе микрофлора не выполняет в должном объеме присущие ей функции, что отражается на жизнедеятельности организма человека в целом.

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника ис­ пользуют ряд лекарственных препаратов — так называемых эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин), но наиболее важна про­ филактика развития дисбактериоза, что достигается соблюдением ре­ жима питания (введение в рацион кисломолочных продуктов) и пра­ вильным применением лекарственных средств.

1. Перечислите функции пищеварительной системы.

2. Назовите особенности строения полых и паренхиматозных органов.

3. Приведите классификацию зубов и охарактеризуйте их строение.

4. Назовите различия зубных формул у детей и взрослых.

5. Перечислите сосочки языка и укажите их функции.

6. Какова роль слюны?

7. Охарактеризуйте процессы, происходящие в полости рта.

8. Какой вклад внес И. П. Павлов в изучение пищеварения в полости рта?

9. Назовите части глотки и фазы глотания.

10. Укажите особенности строения стенки пищевода.

11. Какие части выделяют в желудке?

12. Перечислите функции желудка.

13. Какие фазы выделил И. П. Павлов в секреции желудочного сока?

14. Назовите части тонкой кишки.

15. Укажите особенности строения стенки тонкой кишки.

16. Какие процессы происходят в тонкой кишке?

17. Назовите доли, поверхности и края печени.

18. Что такое «чудесная сеть» печени?

19. Перечислите желчевыводящие пути и части желчного пузыря.

20. Назовите функции печени.

21. Какие ферменты входят в состав панкреатического сока?

Какое значение они имеют?

22. Перечислите отделы толстой кишки.

23. Какие функции выполняет толстая кишка?

24.Как расположены органы по отношению к брюшине?

Приведите примеры экстра-, мезо- и интраперитонеального положений органов брюшной полости.

25. Перечислите производные брюшины.

26. Какова роль пищевого центра?

27. Дайте определение понятий «эубиоз» и «дисбактериоз».

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Дыхание — это совокупность процессов, обеспечивающих по­ ступление в организм человека кислорода, использование его для окисления органических веществ и удаления из организма углекис­ лого газа.

Дыхание состоит из ряда этапов:

1) транспорт газов к легким и обратно — внешнее дыхание;

2) поступление кислорода воздуха в кровь через альвеолярно-капиллярную мембрану легких, а углекислого газа — в обратном на­ правлении;

3) транспорт 02 кровью ко всем органам и тканям организма, а углекислого газа — от тканей к легким (в связи с гемоглобином и в растворенном состоянии);

4) обмен газов между тканями и кровью: кислород перемещается из крови в ткани, а углекислый газ — в обратном направлении;

5) тканевое, или внутреннее дыхание, цель которого — окисле­ ние органических веществ с выделением углекислого газа и воды (см.

гл. 10 «Обмен веществ и энергии»).

Дыхание — один из основных процессов, поддерживающих жизнь.

Прекращение его даже на небольшой срок ведет к скорой гибели организма от кислородной недостаточности — гипоксии.

Поступление в организм кислорода и выведение из него во вне­ шнюю среду углекислого газа обеспечивается органами дыхательной системы (рис. 8.1). Различают дыхательные (воздухоносные) пути и собственно дыхательные органы — легкие.

Дыхательные пути в связи с вертикальным положением тела де­ лят на верхние и нижние. К верхним дыхательным путям относят:

наружный нос, полость носа, носоглотку и ротоглотку. Нижние ды­ хательные пути — это гортань, трахея и бронхи, включая их внутрилегочные разветвления, или бронхиальное дерево. Дыхательные пути представляют собой систему трубок, стенки которых имеют костную или хрящевую основу. Благодаря этому они не слипаются. Их про­ свет всегда зияет, и воздух свободно циркулирует в обе стороны, несмотря на изменения давления при вдохе и выдохе. Внутренняя (слизистая) оболочка дыхательных путей выстлана мерцательным 1 — полость носа; 2 — полость рта; 3 — носоглотка; 4 — ротоглотка; 5 — надгор­ танник; 6 — гортаноглотка; 7 — трахея; 8 — левый главный бронх; 9 — левое лег­ кое; 10 — верхнедолевой бронх; 11 — нижнедолевой бронх; 12 — среднедоле­ вой бронх; 13 — правое легкое; 14 — правый главный бронх; 15 — гортань эпителием и содержит железы, вырабатывающие слизь. Благодаря этому вдыхаемый воздух очищается, увлажняется и согревается.

Наружный нос, nasus externus (греч. — rhis, rhinos), представляет собой выступающее в виде трехгранной пирамиды образование в центральной части лица. В его строении выделяют: к о р е н ь, с п и н к у, в е р х у ш к у и д в а к р ы л а. «Скелет» наружного носа образуют носовые кости и лобные отростки верхней челюсти, а так­ же ряд хрящей носа (рис. 8.2). К последним относятся: латеральный хрящ, большой хрящ крыла носа, 1 — 2 малых хряща крыла носа, добавочные носовые хрящи. Корень носа имеет костный остов. Он отделен от области лба углублением, носящим название «переносье».

Крылья имеют хрящевую основу и ограничивают отверстия — ноз­ дри. Через них проходит воздух в полость носа и обратно. Форма наружного носа индивидуальна, но в то же время она имеет опре­ деленные этнические особенности. Снаружи нос покрыт кожей.

Внутри ноздри переходят в полость, называемую преддверием поло­ сти носа.

Полость носа, cavitas nasi, спереди открывается ноздрями, а сзади сообщается с носоглоткой через отверстия — хоаны. В по­ лости носа выделяют четыре стенки: верхнюю, нижнюю и латераль­ ные. Они образованы костями черепа и описаны в подразд. 4.3. По срединной линии расположена перегородка носа. Ее «скелет» состав­ ляют: перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник и хрящ перегородки носа. Следует отметить, что примерно у 90 % лю­ дей носовая перегородка в той или иной степени отклоняется от сре­ динной линии. На ее поверхности имеются незначительные возвы­ шения и углубления, но патологией считается тот вариант, когда ис­ кривленная перегородка препятствует нормальному носовому дыха­ нию.

В полости носа выделяют преддверие и собственно полость носа.

Границей между ними служит порог носа. Он представляет собой ду­ гообразную линию на латеральной стенке полости носа, расположен­ ную на расстоянии около 1 см от края ноздрей, и соответствует гра­ нице с преддверием. Последнее выстлано кожей и покрыто волоса­ ми, которые препятствуют попаданию в дыхательные пути крупных частиц пыли.

В полости носа расположены три носовые раковины — в е р х ­ н я я, с р е д н я я и н и ж н я я (рис. 8.3). Костную основу первых двух образуют одноименные части решетчатой кости. Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Под каждой носовой раковиной расположены соответственно в е р х н и й, с р е д н и й и н и ж н и й н о с о в ы е х о д ы. Между боковым краем носовых рако­ вин и перегородкой носа находится о б щ и й н о с о в о й ход. В но­ совой полости наблюдаются как ламинарные, так и турбулентные потоки воздуха. Ламинарные потоки представляют собой течение воздуха без образования завихрений. Возникновению турбулентных Рис. 8.2. Наружный нос:

1 — малый хрящ крыла носа; 2 — перед­ няя носовая ость верхней челюсти; 3 — хрящ перегородки носа; 4 — преддверие носа; 5 — большой хрящ крыла носа; 6 — латеральный хрящ; 7— носовая кость; 8— лобный отросток верхней челюсти; 9 — носовая часть лобной кости завихрений способствуют носовые раковины. Благодаря этому ско­ рость прохождения воздуха через носовую полость уменьшается.

Медленное движение обеспечивает большее согревание и очищение воздушного потока, что создает наилучшие условия для газообме­ на в альвеолах. В области нижнего носового хода открывается носо­ слезный канал. По нему в полость носа из слезных путей поступает слеза.

Стенки полости носа выстланы слизистой оболочкой. В ней раз­ личают респираторную и обонятельную области. Обонятельная об­ ласть находится в пределах верхнего носового хода и верхней носовой раковины. Здесь расположены рецепторы органа обоняния — обо­ нятельные луковицы.

Эпителий респираторной области — реснитчатый (мерцатель­ ный). В его строении выделяют реснитчатые и бокаловидные клет­ ки. Бокаловидные клетки секретируют слизь, благодаря которой носовая полость постоянно поддерживается в увлажненном состо­ янии. На поверхности реснитчатых клеток расположены особые выросты — реснички. Реснички колеблются с определенной часто­ той и способствуют перемещению слизи с осевшими на ее поверх­ ности бактериями и пылевыми частицами в направлении глотки.

Сосудистые сплетения, находящиеся в глубоких слоях слизистой оболочки, обеспечивают согревание поступающего воздуха.

Носовое дыхание является более физиологичным по сравнению с ротовым. Воздух в полости носа очищается, увлажняется и согре­ вается. При нормальном носовом дыхании обеспечивается характер­ ный для каждого человека тембр голоса.

Околоносовые пазухи, или придаточные пазухи носа, — это по­ лости в костях черепа, выстланные слизистой оболочкой и заполнен­ ные воздухом. Они сообщаются с полостью носа через небольшие ка­ налы. Последние открываются в области верхнего и среднего носо­ вых ходов. Околоносовыми пазухами являются:

• верхнечелюстная (Гайморова) пазуха, sinus maxillaris, располо­ женная в теле верхней челюсти;

• лобная пазуха, sinus frontalis, — в лобной кости;

• клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, — в теле клиновидной кости;

• ячейки решетчатого лабиринта (передние, средние и задние), cellulae ethmoidales, — в решетчатой кости.

Околоносовые пазухи формируются в течение первых лет жизни.

У новорожденного имеется только Гайморова пазуха (в виде неболь­ шой по размерам полости). Основная функция придаточных пазух — обеспечение резонанса при разговоре.

Из полости носа через носоглотку и ротоглотку вдыхаемый воз­ дух поступает в гортань. Анатомо-физиологические особенности глотки описаны ранее.

Строение. Гортань, larynx, расположена в передней области шеи.

Вверху она с помощью связок соединяется с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею (рис. 8.4). Верхняя граница гортани расположена на уровне межпозвоночного диска между IV и V шей­ ными позвонками. Нижняя — на уровне VII шейного позвонка.

Спереди гортань прикрыта мышцами шеи. Сзади от нее расположе­ на глотка, сбоку проходят сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв.

В полости гортани можно выде­ лить три отдела: верхний — преддве­ рие, средний — промежуточную часть и нижний — подголосовую по­ лость. Границами между отделами являются парные п р е д д в е р н ы е и Рис. 8.4. Гортань (вид спереди):

1 — подъязычная кость; 2 — верхний рог щи­ товидного хряща; 3 — пластинка щитовидно­ го хряща; 4 — нижний рог щитовидного хря­ ща; 5 — перстневидный хрящ; 6 — хрящи трахеи; 7 — кольцеобразные связки трахеи;

8 — перстнещитовидный сустав; 9 — элас­ тический конус; 10 — верхняя вырезка щи­ товидного хряща; 11 — щитоподъязычная но сверху преддверными, а снизу — голосовыми складками. В про­ межуточной части между складками с каждой стороны расположе­ но углубление — желудочек гортани (Морганиев желудочек). Желу­ дочки гортани играют роль резонаторов воздуха при голосообразовании. Кроме того, они обеспечивают согревание вдыхаемого возду­ ха. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость. По направлению книзу она постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Благодаря отличающейся ширине просвета различ­ ных отделов гортани на фронтальном и сагиттальном срезах она имеет форму песочных часов (рис. 8.5).

Основу органа образуют хрящи, которые разделяют на парные и непарные. Непарными являются щитовидный, перстневидный и над­ гортанный хрящи (рис. 8.6), к парным относят черпаловидный, ко­ нусовидный, рожковидный и зерновидный.

Щитовидный хрящ в виде «щита» спереди закрывает остальные.

Он состоит из двух пластинок, соединенных под острым углом, кото­ рый называется выступом гортани. Он легко прощупывается (пальпи­ руется) под кожей в области шеи в виде плотного по консистенции возвышения. У мужчин это образование хорошо выражено и называ­ ется кадыком (Адамово яблоко). От каждой пластинки отходит верх­ ний и нижний рога. Между подъязычной костью и щитовидным хря­ щом располагается щитоподъязычная мембрана.

Надгортанный хрящ лежит кзади от корня языка, над входом в гортань. Он имеет широкую верхнюю часть — п л а с т и н к у, кото­ рая книзу суживается, образуя с т е б е л е к, или ножку. Надгортан­ ный хрящ, покрытый слизистой оболочкой, называется надгортанРис. 8.6. Хрящи и мышцы гортани:

а, г — вид сбоку; б — вид спереди; в, д — вид сзади; е — сагиттальный разрез; 1 — перстневидный хрящ; 2 — выступ гортани; 3 — надгортанник; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — нижний рог щитовидного хряща; б — дуга перстневидно­ го хряща; 7 — перстнещитовидный сустав; 8 — черпаловидный хрящ; 9 — перстне­ черпаловидный сустав; 10 — пластинка перстневидного хряща; 11 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 12 — черпалонадгортанная мышца; 13 — щиточерпа­ ловидная мышца; 14 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 15 — косая черпало­ видная мышца; 16 — поперечная черпаловидная мышца; 17 — преддверная склад­ ка; 18 — желудочек гортани; 19 — голосовая складка ником. Основная его функция — препятствие для попадания в ниж­ ние дыхательные пути воды и пищи.

Перстневидный хрящ расположен ниже остальных и образует основание гортани. Свое название он получил благодаря специфи­ ческой форме перстня. В нем выделяют д у г у и п л а с т и н к у.

Черпаловидный хрящ парный. Он расположен сзади на пластин­ ке перстневидного хряща. Он имеет голосовой и мышечный отрос­ тки. Между щитовидным хрящом и голосовым отростком натянута голосовая связка. Мышечный отросток служит для фиксации неко­ торых мышц гортани. Остальные парные хрящи незначительных раз­ меров и расположены в слизистой оболочке в области входа в гор­ тань — конусовидный и рожковидный, а в толще латеральной части щитоподъязычной мембраны — зерновидный.

Хрящи гортани соединяются между собой с помощью связок и суставов. Щитовидный хрящ с перстневидным соединяются с помо­ щью двух перстнещитовидных суставов. Перстнечерпаловидные суставы расположены между перстневидным хрящом и основания­ ми черпаловидных хрящей. В этом суставе черпаловидный хрящ вра­ щается вокруг вертикальной оси, что приводит к расширению или сужению голосовой щели.

Мышцы гортани — поперечнополосатые и сокращаются произ­ вольно. Их классифицируют на скелетные и собственные. Скелет­ ные мышцы гортани перемещают ее вверх или вниз при глотании и образовании голоса. Согласно классификации они относятся к мыш­ цам шеи, расположенным ниже подъязычной кости (грудинощито­ видная и щитоподъязычная). Собственные мышцы гортани по функ­ ции подразделяют на четыре группы:

1) мышцы, влияющие на ширину входа в гортань: черпалонад­ гортанная мышца, которая закрывает вход в гортань;

2) мышцы, влияющие на положение надгортанника: щитонад­ гортанная мышца, поднимающая надгортанник;

3) мышцы, влияющие на ширину голосовой щели:

• расширяющая (задняя перстнечерпаловидная);

• суживающие (боковая перстнечерпаловидная, щиточерпаловид­ ная; поперечная и косая черпаловидные мышцы);

4) мышцы, влияющие на состояние голосовой связки:

• напрягающие (перстнещитовидная мышца);

• расслабляющие (голосовая мышца).

Изнутри гортань покрыта слизистой оболочкой, поверхность ко­ торой выстлана мерцательным эпителием. Только в области голосо­ вой складки расположен многослойный плоский неороговевающий эпителий.

Слизистая оболочка, за исключением области голосовых скла­ док, срастается с подслизистой основой рыхло. Особенно это ха­ рактерно для области преддверных складок. В этих местах возмож­ но возникновение отеков, затрудняющих дыхание. Такое состояние носит название «ложный круп», возникающий у детей раннего воз­ раста.

Функции гортани. Гортань относится к нижним дыхательным путям и обеспечивает проведение воздуха. В слизистой оболочке гор­ тани и трахеи расположены многочисленные рецепторы, при раздра­ жении которых возникает так называемый кашлевой рефлекс, явля­ ющийся защитным механизмом при попадании большого числа пылевых частиц. Одновременно гортань является органом голосообразования.

Голосообразование осуществляется благодаря голосовым связкам, расположенным в одноименных складках. На образование звуков влиРис. 8.7. Формы голосовой щели при различных функциональных состо­ а — голосовая щель при фонации; б — голосовая щель при спокойном дыхании; в — голосовая щель при глубоком дыхании; 1 — голосовая связка; 2 — перепончатая часть голосовой щели; 3 — хрящевая часть голосовой щели; 4 — мышечный отрос­ ток черпаловидного хряща; 5 — перстневидный хрящ; 6 — голосовой отросток чер­ яют степень их натяжения, а также ширина голосовой щели (рис. 8.7).

При спокойном дыхании она составляет 5 мм, при глубоком дыха­ нии и громком крике — 15 мм. При разговоре ширина голосовой щели изменяется — то сужается, то расширяется. Существенную роль в произнесении звуков играет степень натяжения голосовых связок.

Они напрягаются и расслабляются под влиянием соответствующих мышц. На выдохе струя воздуха, проходя через голосовую щель, при­ водит связки и складки в колебательные движения. При этом обра­ зуются звуки, которые зависят от частоты и амплитуды колебания связок. Частота колебания определяет высоту голоса, а амплитуда — его силу. Кроме того, голос зависит от положения языка, губ, мяг­ кого нёба, проходимости полости носа и его придаточных пазух.

Мужчины обладают более длинными голосовыми складками по срав­ нению с женщинами. Поэтому мужской голос, как правило, ниже женского.

Трахея (дыхательное горло), trachea, — полая цилиндрическая труб­ ка длиной 11 - 13 см. Она начинается от гортани на уровне VII шейного позвонка. Между IV и V грудными позвонками она разделяется на два главных бронха, образуя бифуркацию трахеи. В трахее выделя­ жит щитовидная железа. В грудной полости трахея располагается в средостении, разграничивая его на переднее и заднее. Здесь к ней прилегают крупные сосуды, включая аорту. Позади трахеи на всем ее протяжении находится пищевод.

Слизистая оболочка трахеи выстлана мерцательным эпителием.

В ней содержатся многочисленные железы. Основу органа состав­ ляют 15 — 20 хрящевых полуколец, которые соединяются между собой с помощью связок. Задняя стенка лишена хрящевой ткани — это перепончатая часть трахеи. Ее основу составляет соединитель­ ная ткань и гладкие мышцы, расположенные в поперечном на­ правлении. Благодаря наличию хрящевых полуколец трахея не спадается при дыхании. Снаружи орган покрыт адвентициальной оболочкой.

Главные бронхи, bronchi principales, расходятся под углом 70°.

Правый главный бронх короче и шире, длиной 3 см, он расположен более вертикально и является непосредственным продолжением тра­ хеи. Вследствие данной особенности инородные тела чаще попада­ ют в этот бронх (в 70—80 % случаев). Левый главный бронх длиной 4—5 см.

Главные бронхи входят в состав ворот легких, внутри которых они разделяются, давая начало бронхиальному дереву. Принципы стро­ ения стенки главных бронхов и стенки трахеи сходны. Она так же, как и трахея, состоит из хрящевых полуколец. Слизистая оболочка изнутри выстлана мерцательным эпителием. Снаружи главные брон­ хи покрыты адвентициальной оболочкой.

Строение легких. Легкое, pulmo (греч. — pneumon), — это па­ ренхиматозный орган, расположенный в грудной полости (рис. 8.8).

Правое легкое немного преобладает по размерам над левым. Мас­ са правого легкого колеблется в норме от 360 до 570 г, левого — 325—480 г. В каждом легком выделяют д и а ф р а г м а л ь н у ю, р е ­ ди в пределах реберной поверхности выделяют позвоночную часть.

Свое название поверхности легких получили от образований, к кото­ рым они прилежат.

Диафрагмальная поверхность соприкасается с диафрагмой, ребер­ ная — с внутренней поверхностью ребер, средостенная — с органом средостения, а ее позвоночная часть — с грудным отделом позвоноч­ ного столба, междолевые поверхности долей легкого прилежат друг к другу. Средостенная поверхность левого легкого в нижней части имеет углубление — сердечную вырезку.

Друг от друга поверхности отделены краями. П е р е д н и й край расположен между реберной и средостенной поверхностями; з а д ­ н и й — между средостенной и реберной; н и ж н и й отделяет ребер­ ную и средостенную поверхности от диафрагмальной.

1 — трахея; 2 — верхушка легкого; 3 — верхняя доля; 4 — реберная поверхность; 5 — нижняя доля; 6 — нижний край; 7 — средостенная поверхность; 8— передний край;

9 — главные бронхи; 10 — средняя доля; 11 — косая щель; 12 — горизонталь­ Каждое легкое имеет в е р х у ш к у и о с н о в а н и е. Верхушка расположена над ключицей и выступает примерно на 2 см выше. Ос­ нование соответствует диафрагмальной поверхности. Снаружи лег­ кие покрыты серозной оболочкой — висцеральной плеврой.

Каждое легкое состоит из долей, разделенных щелями. В правом легком различают три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. В левом — две: верхнюю и нижнюю. К о с а я щ е л ь имеется в каждом лег­ ком, пересекает все три его поверхности, проникая внутрь органа.

В левом легком она отделяет нижнюю долю от верхней, в правом — нижнюю от верхней и средней. Косая щель идет почти одинаково на обоих легких. Начинается она на заднем крае примерно на уров­ не III грудного позвонка, идет вперед, а затем направляется по ре­ берной поверхности вперед и вниз по ходу VI ребра. В правом лег­ ком кроме косой щели имеется г о р и з о н т а л ь н а я щ е л ь. Она отделяет от верхней доли треугольный участок — среднюю долю. Го­ ризонтальная щель начинается от косой щели и проходит в проекции IV ребра.

Доли легких состоят из сегментов, т.е. участков в форме конуса, который обращен основанием к поверхности легкого, а верхушкой — к его корню. Между собой сегменты разделены рыхлой соединитель­ ной тканью. Это позволяет при некоторых хирургических вмеша­ тельствах удалять не всю долю легкого, а лишь пораженный сегмент.

В обоих легких выделяют по 10 сегментов. Каждый состоит из до­ лек — участков легкого пирамидальной формы. Максимальный ее размер не превышает 10—15 мм. В общей сложности в обоих легких насчитывается около 1000 долек.

На средостенной поверхности расположены ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят две ле­ гочные вены и лимфатические сосуды. Эти образования, окружен­ ные соединительной тканью, составляют корень легкого. В корне левого легкого сверху расположена легочная артерия, затем — глав­ ный бронх, ниже которого находятся две легочные вены (правило А—Б —В). В правом легком элементы его корня расположены по правилу Б — А — В : главный бронх, затем легочная артерия, ниже — легочные вены. Легочная артерия несет бедную кислородом (веноз­ ную) кровь от правого желудочка сердца. Легочные вены транспор­ тируют артериальную, насыщенную кислородом кровь в левое пред­ сердие. Следует отметить, что обеспечение легочной ткани питатель­ ными веществами и кислородом сосудами малого круга кровообра­ щения не осуществляется. Эту функцию берут на себя бронхиальные артерии, отходящие от грудной части аорты. Основное предназначе­ ние малого круга — удаление из крови углекислого газа и насыще­ ние ее кислородом.

Бронхиальное дерево. Главный бронх в воротах легкого делит­ ся на долевые, количество которых соответствует количеству долей (в правом — 3, в левом — 2). Эти бронхи входят в каждую долю и разделяются на сегментарные. Соответственно количеству сегментов выделяют 10 сегментарных бронхов. В бронхиальном дереве сег­ ментарный бронх является бронхом III порядка (долевой — II, глав­ ный — I). Сегментарные в свою очередь разделяются на субсегментарные (9— 10 порядков ветвления). Бронх диаметром около 1 мм входит в дольку легкого, поэтому называется дольковым. Он также многократно делится. Бронхиальное дерево заканчивается концевы­ ми (терминальными) бронхиолами.

Слизистая оболочка внутрилегочных бронхов изнутри выстлана мерцательным эпителием. В ней расположены многочисленные сли­ зистые железы. Реснички эпителия перемещают слизь с осевшими на ней частицами вверх, по направлению к глотке. Под слизистой обо­ лочкой находятся гладкие мышечные клетки, а снаружи от них — хрящ. Хрящевые полукольца в стенке главного бронха превращают­ ся в долевых бронхах в хрящевые кольца. С уменьшением калибра уменьшаются размеры хрящевых пластинок. Постепенно кольца превращаются лишь в небольшие «включения» хряща. Выраженность гладких мышц с уменьшением диаметра бронхов возрастает.

Бронхиолы в отличие от бронхов не имеют в стенке хрящевых элементов, их средняя оболочка представлена только гладкой мус­ кулатурой. В связи с такими особенностями строения многие ды­ хательные расстройства возникают на уровне бронхиол (бронхиаль­ ная астма, бронхоэктатическая болезнь, бронхоспастический син­ дром и т.д.). Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая отделяет бронхи от паренхимы легких.

Терминальные бронхиолы заканчивают воздухоносный отдел ды­ хательной системы. Они переходят в р е с п и р а т о р н ы е (дыхатель­ ные) бронхиолы (I, II, III порядков). Их отличительной особенностью является наличие отдельных тонкостенных выпячиваний — альвеол (рис. 8.9). Респираторные бронхиолы III порядка дают начало а л ь ­ в е о л я р н ы м х о д а м, которые заканчиваются скоплениями альве­ ол— а л ь в е о л я р н ы м и м е ш о ч к а м и. Респираторные бронхио­ лы I, II, III порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки образуют ацинус — структурно-функциональную единицу легкого, в которой происходит обмен газов между внешней средой и кровью.

Стенка альвеол состоит из одного слоя клеток — альвеолоцитов, расположенных на базальной мембране. По другую сторону базаль­ ной мембраны находится густая сеть кровеносных капилляров.

Альвеолярный эпителий постоянно вырабатывает поверхностно-активное вещество, называемое «сурфактантом», который снижает по­ верхностное натяжение и препятствует слипанию альвеол при выдо­ хе. Он также очищает их поверхность от попавших с воздухом ино­ родных частиц и обладает бактерицидной активностью.

Рис. 8.9. Схема внутреннего строения легкого:

1 — ветвь легочной артерии; 2 — сегментарный бронх; 3 — терминальная бронхио­ ла; 4 — альвеолы; 5 — альвеолярный ход; 6 — респираторная бронхиола; 7 — вис­ церальная плевра; 8 — сеть капилляров; 9 — нервные волокна; 10 — субсегментарный бронх; 11 — гладкие мышцы; 12 — бронхиальная артерия; 13 — бронхиальная Таким образом, альвеолярный воздух и кровь непосредственно не сообщаются между собой. Они разделяются так называемой альвеолярно-капиллярной мембраной, или а э р о г е м а т и ч е с к и м б а р ь ­ е р о м. В состав его входят: сурфактант, альвеолоциты, базальная мембрана (общая для альвеолоцитов и эндотелиоцитов), эндотелий капилляров.

Суммарная площадь аэрогематического барьера составляет при­ мерно 70 — 80 м2. Газы переходят через альвеолярно-капиллярную мембрану путем диффузии. Направление и интенсивность перехода газов зависит от их концентрации в воздухе и крови.