«ЦИРУЛЬНИКОВА Ирина Евгеньевна ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ 14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный ...»

У 23 из 29 реципиентов исходные титры группоспецифических антител были в пределах значений, которые мы считали допустимыми (агглютинины – не более 1:8, иммунные антитела – не более 1:4), какой-либо специальной предоперационной подготовки не требовалось. Необходимо отметить, что у из этих 23 больных титры антител при поступлении были несколько повышенными и снизились на фоне трансфузии СЗП АВ(IV). У 6 пациентов, несмотря на трансфузионную терапию, отмечался высокий уровень антигрупповых антител (максимальный уровень как естественных, так и иммунных антител – до 1:256).

2.7.3. Особенности предоперационной группы АВОн Важно заметить, что всем больным с коагулопатией независимо от их группы крови проводились трансфузии исключительно СЗП AB(IV), не содержащей группоспецифических антител. Из тех же соображений для коррекции анемии реципиентам проводились трансфузии только обедненной лейкоцитами и тромбоцитами эритроцитарной массы (отмытых эритроцитов).

Трансфузии тромбоконцентрата пациентам не проводились даже при выраженной тромбоцитопении в связи с невозможностью полного отделения тромбоцитарной массы от СЗП.

У пациентов с исходно повышенными титрами антигрупповых антител (естественных – более 1:8, иммунных – более 1:4) стандартный протокол предоперационной подготовки включал введение ритуксимаба (препарата химерных моноклональных мышиных антител к трансмембранному антигену группоспецифических антител.

повышенными титрами антигрупповых антител к АВО-несовместимой трансплантации печени После подтвержденной клиническими и лабораторными методами санации всех очагов инфекции, за 14-20 суток до планируемой даты трансплантации детям вводили ритуксимаб 375 мг/м2. Введение препарата предварялось премедикацией (глюконат кальция, тавегил, солу-медрол 15 мг в/в, нурофен-сироп per os), учитывая частое развитие нежелательных реакций на его введение (лихорадка, озноб, высыпания на коже). Ввиду вызываемого профилактической целью параллельно назначалась 2- или 3-компонентная антибактериальная, а также противогрибковая и противовирусная терапия в сочетании с охранительным режимом (максимально возможная изоляция, ношение маски и т.д.). Далее проводился курс плазмафереза с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ(IV). После каждого сеанса контролировался уровень группоспецифических антител.

У пациентов с высоким риском инфекционных осложнений введение ритуксимаба не считалось целесообразным, в связи с чем специфическая предоперационная подготовка у этих больных включала только плазмаферез – несколько сеансов до достижения допустимых титров антигрупповых антител.

Разработанный нами алгоритм подготовки реципиентов к АВОнесовместимой трансплантации представлен на рисунке 1.

Первичное исследование антигрупповых антител (естественные 1:8, иммунные 1:4) Рисунок 1. Алгоритм подготовки реципиентов к АВО-несовместимой трансплантации 2.7.4. Особенности послеоперационного ведения реципиентов группы АВОн группоспецифических антител в раннем послеоперационном периоде, проводился плазмаферез с полным замещением объема циркулирующей плазмы свежезамороженной плазмой АВ(IV), приводивший к быстрой эффективной элиминации антител. В трех наблюдениях было достаточно одного сеанса плазмафереза, в четвертом потребовалось проведение трех сеансов. В дальнейшем также проводилась стандартная иммуносупрессия.

2.8. Группа АВО-идентичных и АВО-совместимых трансплантаций (АВОс) 2.8.1. Общая характеристика группы АВОс Группа АВО-идентичных и АВО-совместимых пар включает реципиента, перенесшего трансплантацию левого латерального сектора печени от живого родственного донора, идентичного либо совместимого с реципиентом по системе АВО. Среди них 58 мальчиков и 73 девочки в возрасте от 3 мес. до 5 лет (медиана – 8 мес., интерквартильный размах: [25%; 75%] – [6;

12 мес.]), с массой тела от 4 до 16,3 кг (медиана – 7 кг, интерквартильный размах: [25%; 75%] – [6; 8,2 кг]).

Не выявлено статистически достоверных различий между детьми, включенными в группы АВОн и АВОс, по возрасту (р=0,2112) и весу (р=0,7047).

Показанием к трансплантации у 82 детей явился цирроз печени в исходе билиарной атрезии. Прочие нозологические формы исходного поражения печени представлены в таблице 8.

Таблица 8. Нозологические формы поражения печени у реципиентов группы АВОс билиарной гипоплазии гипоплазии. Синдром Аладжиля семейного внутрипеченочного холестаза 1, 2, 3 типов альфа-1-антитрипсина строения воротной вены В качестве родственных доноров в 103 из 130 случаев выступали родители пациентов, реже – более дальние родственники (таблица 9).

Среди доноров было 93 женщины и 38 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет (медиана – 28 лет, интерквартильный размах: [25%; 75%] – [24; 33 года]).

Между донорами левого латерального сектора печени для детей, включенных в группы АВОн и АВОс, по возрасту (р=0,7847) статистически достоверных различий также не было.

Таблица 9. Степень родства живых родственных доноров и реципиентов группы АВОс Степень родства Общее число доноров Мужчины Женщины латерального сектора печени от посмертного донора.

2.8.2. Предоперационное обследование пациентов группы АВОс Все родственные пары перед трансплантацией проходили обследование согласно принятому в ФНЦТИО протоколу (см. выше). У всех реципиентов по результатам обследования были верифицированы абсолютные показания к трансплантации.

Протокол обследования реципиентов, включенных в группу АВОс, отличался от такового для реципиентов из группы АВОн только отсутствием регулярного исследования группоспецифических антител. Протокол обследования доноров был идентичным во всех группах.

По результатам HLA-типирования у большинства родственных пар (n=116), так же как и в группе АВОн, отмечалась хорошая тканевая совместимость: не более трех несовпадений из 6 исследованных антигенов (таблица 10). Однако, имели место и пары с 5 и 6 несовпадениями по антигенам системы HLA, чего не было при АВО-несовместимой трансплантации.

Таблица 10. Совместимость доноров и реципиентов группы АВОс по системе HLA Число несовпадений Число пациентов Всем родственным парам при первичном обследовании проводилась предварительная перекрестная лимфоцитотоксическая проба (cross-match), а непосредственно перед трансплантацией – заключительная. В группе предварительная перекрестная лимфоцитотоксическая проба была положительной в одном случае (у девочки Р., 6 мес., в серии повторных исследований), ввиду чего был проведен сеанс плазмафереза, после чего трижды был получен отрицательный результат. Заключительный cross-match был отрицательным у всех пар «донор-реципиент».

2.8.3. Особенности предоперационной подготовки реципиентов группы АВОс Основным отличием предоперационной подготовки реципиентов в группе АВОс от таковых в группе АВОн являлось переливание одногруппной свежезамороженной плазмы в случае необходимости коррекции коагулопатии.

При наличии тяжелой тромбоцитопении и проявлений геморрагического синдрома пациенты получали трансфузии тромбоконцентрата.

2.9. Исследование концентрации биомаркеров и факторов роста Из числа биомаркеров иммунной системы и факторов роста для исследования были выбраны и исследованы перед трансплантацией, через месяц и через год после трансплантации следующие показатели:

Кроме того, был исследован уровень антител против антигенов системы HLA I и II классов в плазме крови пациентов до и через год после трансплантации.

В качестве материала для исследования концентрации биомаркеров использовали венозную кровь, взятую до трансплантации печени, в раннем посттрансплантационном периоде (на 28-32-е сутки после операции), а также спустя год после трансплантации (при амбулаторном наблюдении).

Кровь собирали в одноразовые пробирки (BD Vacutainer, Becton Dickinson, США) с добавлением ЭДТА и центрифугировали в течение 10 минут при 2500 оборотах при комнатной температуре. Полученная плазма была отделена от клеточного осадка и незамедлительно заморожена. Образцы плазмы хранились не более 24 часов при 2-8°С. Для длительного хранения (до месяцев) образцы замораживались при температуре –20°С.

Измерение концентрации биомаркеров в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием специфических наборов реагентов в соответствии с инструкцией производителя. После проведения процедуры анализа измеряли оптическую плотность с помощью микропланшетного спектрофотометра «Zenyth 340» («Biochrom», Англия) при длине волны 450 нм.

Уровень растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови определяли с помощью наборов реагентов производства фирмы «BenderMedSystems»

(Австрия). Аналитическая чувствительность метода составила 0,095 нг/мл, диапазон определяемых концентраций - от 0,03 до 3,98 нг/мл.

Для измерения концентрации sCD30 в плазме крови использовали наборы реагентов фирмы «BenderMedSystems» (Австрия). Аналитическая чувствительность метода составила 0,33 нг/мл, диапазон определяемых концентраций – от 0 до 100 нг/мл.

Определение концентрации неоптерина производили с использованием наборов фирмы «IBL» (Германия). Аналитическая чувствительность метода составила 0,7 нмоль/л, диапазон определяемых концентраций – 0,7-111 нмоль/л.

Концентрацию ИФР-1 измеряли с использованием наборов фирмы Immunodiagnostic System (США). Аналитическая чувствительность метода составила 3,1 мкг/л, диапазон определяемых концентраций – 16-1137 мкг/л.

Концентрацию TGF- измеряли с использованием наборов фирмы «BenderMedSystems» (Австрия). Аналитическая чувствительность метода составила 9 пкг/мл, диапазон определяемых концентраций – 31-2000 пкг/мл.

Иммуноглобулины G к антигенам HLA I и II класса в сыворотке пациентов определяли качественным твердофазным иммуноферментным методом, используя специфические наборы реагентов QuikScreen (анти-HLAI) и B-Screen (анти-HLAII), GTi Diagnostics (США). Значение оптической плотности расценивалось как положительный результат, если оно было равно отрицательного контроля.

2.10. Статистическая обработка результатов исследования Полученные данные обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, США) и MS Office Excel (MicroSoft, США). Данные представлены как медиана, интерквартильный размах с указанием минимальных и максимальных значений, либо как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±S.D.). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по U-критерию Манна-Уитни либо точному критерию Фишера. Для сравнения зависимых переменных применяли парный критерий Вилкоксона. Достоверность различий качественных признаков определялась путем построения таблиц сопряженности и их анализа с помощью критерия -квадрат. Для оценки связи количественных и качественных порядковых признаков рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выживаемость оценивалась по методу Каплана-Майера. Различия в выживаемости между двумя группами оценивали с помощью Log-rank теста. Статистически значимыми считали различия, при которых вероятность ошибки составляла менее 0,05 (p 1:8, иммунные > 1:4). Этим пациентам с целью снижения содержания антигрупповых антител и профилактики осложнений производились сеансы плазмафереза. Кроме того, трем из этих пациентов было назначено лечение препаратом ритуксимаб. Учитывая, что и плазмаферез, и введение ритуксимаба сами по себе способны оказывать влияние на содержание в крови различных компонентов, в том числе исследуемых нами биомаркеров, анализ динамики последних проведен у этих пациентов отдельно от группы АВOн. Эти пациенты составили отдельную группу, обозначенную нами анти-А/В.

трансплантации печени детям от родственного донора, совместимого и не совместимого по группе крови 4.1.1. Динамика содержания инсулиноподобного фактора роста- (ИФР-1) Уровень ИФР-1 в плазме крови детей с циррозом, развившимся вследствие врожденных заболеваний печени и желчевыводящих путей, в среднем составил 21,0±29,5 мкг/л и был достоверно ниже, чем у здоровых детей того же возраста, вошедших в группу сравнения и (52,2±26,3 мкг/л,