Главная >> Диссертации - все темы

Pages: |

| 2 |

«ЦИРУЛЬНИКОВА Ирина Евгеньевна ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ 14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. ШУМАКОВА»

На правах рукописи

ЦИРУЛЬНИКОВА Ирина Евгеньевна

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ

ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.П. Шевченко Москва -

ГЛАВА 1. АВО-НЕСОВМЕСТИМАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

У ДЕТЕЙ: АНАЛИЗ МИРОВОГО ОПЫТА (обзор литературы)

1.1. АВО-несовместимая трансплантация печени: история вопроса

1.2. Совершенствование методов преодоления АВО-барьера

1.3. Мировой опыт успешной АВО-несовместимой трансплантации печени у взрослых реципиентов. Варианты протоколов ведения………………………. 1.4. Мировой опыт проведения АВО-несовместимой трансплантации печени у детей …………………………………………………………………………...…… 1.5. Биомаркеры как индикаторы взаимоотношений организма реципиента и трансплантата в условиях АВО-несовместимой трансплантации печени…... 1.5.1. Неоптерин..……………...……………………………………………........ 1.5.2. Растворимая форма CD30 (sCD30)….…………………………………... 1.5.3. Растворимая форма лиганда CD40 (sCD40L)…………………………... 1.5.4. Трансформирующий фактор роста (TGF-)...………………………... 1.5.5. Инсулиноподобный фактор роста-1………...…………………………... 1.5.6. Антитела против антигенов системы HLA……………....……………... 1.6. Заключение.. …………………………………………………………………...

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика реципиентов, включенных в исследование............ 2.2. Обследование перед трансплантацией…...

2.3. Характеристика доноров левого латерального сектора печени

2.4. Обследование потенциальных доноров левого латерального сектора печени перед трансплантацией

2.5. Предоперационная подготовка реципиентов.……………..………………... 2.6. Послеоперационное ведение реципиентов..

2.7. Группа АВО-несовместимых трансплантаций (АВОн)

2.7.1. Общая характеристика группы АВОн...…………

2.7.2. Предоперационное обследование пациентов из группы АВОн............. 2.7.3. Особенности предоперационной подготовки реципиентов группы АВОн

2.7.4. Особенности послеоперационного ведения реципиентов группы АВОн….……………………………………………………………………….……. 2.8. Группа АВО-идентичных и АВО-совместимых трансплантаций (АВОс)... 2.8.1. Общая характеристика группы АВОс

2.8.2. Предоперационное обследование пациентов группы АВОс..………... 2.8.3. Особенности предоперационной подготовки реципиентов группы АВОс………………………………………………………………………………... 2.9. Исследование концентрации биомаркеров и факторов роста

2.10. Статистическая обработка результатов исследования.……

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА, СОВМЕСТИМОГО

И НЕ СОВМЕСТИМОГО ПО ГРУППЕ КРОВИ……………...…….………...... 3.1. Результаты трансплантации печени у пациентов группы АВОн.................. 3.2. Реципиенты группы АВОн: особенности ведения послеоперационного периода, иммуносупрессивная терапия……

3.3. Результаты трансплантации печени у пациентов группы АВОс

3.4. Реципиенты группы АВОс: особенности ведения послеоперационного периода, иммуносупрессивная терапия……………....

3.5. Отдаленные результаты……………………………...

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ БИОМАРКЕРОВ АКТИВАЦИИ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ФАКТОРОВ РОСТА

ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА,

СОВМЕСТИМОГО И НЕ СОВМЕСТИМОГО ПО ГРУППЕ КРОВИ…………. 4.1. Сравнительный анализ динамики факторов роста при трансплантации печени детям от родственного донора, совместимого и не совместимого по группе крови. ……………………………

4.1.1. Динамика содержания инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).. 4.1.2. Динамика трансформирующего фактора роста (TGF-)……………... 4.2. Динамика содержания биомаркеров активации иммунной системы при трансплантации печени детям от родственного донора, совместимого и не совместимого по группе крови. ……………………………

4.2.1. Динамика содержания биомаркера активации макрофагов неоптерина

4.2.2. Динамика содержания биомаркера активации Тх2-лимфоцитов sCD30..……

4.2.3. Динамика содержания sCD40L - биомаркера системы костимуляции Т-клеток (CD40/CD40L)...……………………………….…………

4.3. Анализ содержания антител против антигенов системы HLА

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВРВП – варикозное расширение вен пищевода ВЭБ – водно-электролитный баланс ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза ГКС – глюкокортикостероиды ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста- КЩС – кислотно-щелочное состояние МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция СЗП – свежезамороженная плазма СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ТП – трансплантация печени УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВК – центральный венозный катетер ЦМВ – цитомегаловирус ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза ЭГДС – эзофаго астродуоденоскопия ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиографическое исследование анти-HLA – антитела против антигенов системы HLA HBV – вирус гепатита В HCV – вирус гепатита С HLA – лейкоцитарный антиген человека IFN- – интерферонIgG – иммуноглобулин G IL-2 – интерлейкин- IL-10 – интерлейкин- MARS – молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система sCD30 – растворимая форма CD sCD40L – растворимая форма лиганда CD TGF- – трансформирующий фактор роста

ВВЕДЕНИЕ

Проблема трансплантации печени детям раннего возраста традиционно решается использованием левого латерального сектора печени взрослого донора. Чаще всего имеет место прижизненное родственное донорство при наличии совместимости по системе АВO.

В условиях нарастания печеночной недостаточности, при наличии императивных показаний к трансплантации у детей при отсутствии АВOидетичных или АВO-совместимых потенциальных доноров использование АВO-несовместимых доноров становится единственно возможным вариантом спасения жизни.

Исторически считается, что трансплантация органов от донора, не совместимого по группе крови, приводит к более низкой выживаемости трансплантатов и реципиентов из-за значительного увеличения частоты Принципиальным преимуществом трансплантации печени от живого донора является возможность предоперационной подготовки реципиента с целью предотвращения повышения их титра в послеоперационном периоде и группоспецифических антител у реципиента во время и после АВOнесовместимой трансплантации имеет большое значение для ближайших и отдаленных результатов, так как является условием предотвращения гуморального отторжения, как сверхострого, так и хронического. Для снижения титров анти-А/В антител проводились попытки применения внутривенной инфузии специфических растворимых антигенов группы крови донора (Yandza и соавт.) [145]. Более широкое применение получили экстракорпоральные иммуноадсорбция [56, 64, 86].

Начиная с 1990-х годов, совершенствование протоколов ведения АВОнесовместимых реципиентов печени, оптимизация иммуносупрессивной терапии и применение плазмафереза и иммуноадсорбции позволили существенно улучшить результаты трансплантаций печени [64, 66, 81, 129]. К началу 2000-х годов появились сведения о наибольшей безопасности проведения АВО-несовместимой трансплантации печени именно у детей, особенно первого года жизни [42, 99, 106].

В настоящее время проводятся исследования состояния иммунной, свертывающей, эндокринной и других важнейших систем поддержания гомеостаза реципиентов в условиях АВО-несовместимой трансплантации печени, однако опубликованные данные немногочисленны и противоречивы.

В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФНЦТИО им. ак. В.И.Шумакова) накоплен уникальный для мировой практики опыт успешных трансплантаций печени детям, в т.ч. от живого родственного донора, не совместимого по группе крови.

Обосновать целесообразность, эффективность и безопасность трансплантации печени детям от АВO-несовместимых доноров при невозможности получения АВO-идентичного или АВO-совместимого трансплантата.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста.

2. На основании анализа данных дооперационного обследования и течения послеоперационного периода разработать критерии готовности потенциальных реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени к трансплантации.

3. Разработать протокол предоперационной подготовки потенциальных реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени.

4. Провести сравнительный анализ динамики биомаркеров иммунной системы, факторов роста, титров антилейкоцитарных антител у детей при АВОнесовместимой и АВО-совместимой трансплантации печени.

5. Разработать протокол послеоперационного динамического наблюдения и направленный на минимизацию риска развития отторжения и других причин дисфункции трансплантата.

Впервые на основании изучения клинических и лабораторных данных, анализа ближайших и отдаленных результатов трансплантации, а также исследования динамики концентрации биомаркеров иммунной системы, факторов роста, антилейкоцитарных антител доказана эффективность и целесообразность использования АВО-несовместимых трансплантатов печени у детей при отсутствии потенциальных АВО-идентичных и АВО-совместимых доноров.

Принципы предтрансплантационной подготовки реципиентов, протоколы обследования, критерии готовности реципиентов и доноров к АВОнесовместимой трансплантации сформулированы впервые и не имеют аналогов в мировой практике. Впервые выработаны и апробированы схемы ведения и группоспецифических антител, риск инфекционных осложнений.

группоспецифических антител в крови пациентов.

макрофагов (неоптерин), Тх2-лимфоцитов и В-клеток (sCD30), костимуляции Т-клеток (sCD40L) при трансплантации печени детям раннего возраста и об отсутствии достоверных различий в концентрации этих показателей при АВОсовместимой и АВО-несовместимой трансплантации.

Впервые охарактеризованы динамика уровней факторов роста ИФР-1 и TGF-, частота встречаемости антилейкоцитарных антител при трансплантации печени детям и доказано отсутствие достоверных различий этих показателей при АВО-совместимой и несовместимой трансплантации.

Практическое значение имеют разработанная в ходе исследования и обоснованная концепция целесообразности АВО-несовместимой трансплантации печени детям с терминальными стадиями заболеваний печени при невозможности получения АВО-совместимого трансплантата;

разработанные алгоритмы до- и послеоперационного обследования и лечения АВО-несовместимых реципиентов печени – детей раннего возраста.

послеоперационному ведению детей-реципиентов при трансплантации печени от АВО-несовместимых доноров. Рекомендации имеют практическую значимость для врачей-педиатров и врачей-трансплантологов, принимающих участие в проведении родственной трансплантации печени в педиатрической практике.

Практическое значение имеет разработанный в ходе выполнения исследования метод определения титров группоспецифических антител в крови пациентов, который может быть использован в учреждениях практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трансплантация печени от АВО-несовместимого донора является безопасным и эффективным методом лечения терминальных стадий цирроза у детей раннего возраста при невозможности получения трансплантата от донора, совместимого по группе крови. Ближайшие и отдаленные результаты (выживаемость реципиента и трансплантата, частота осложнений иммунного и неиммунного генеза) при АВО-несовместимой трансплантации не уступают таковым при АВО-совместимой трансплантации.

2. Выполнение АВО-несовместимой трансплантации печени у детей раннего возраста не требует усиления фоновой иммуносупрессивной терапии по сравнению с таковой у реципиентов АВО-совместимых трансплантатов при условии регулярного исследования уровня группоспецифических антител как до, так и после трансплантации, и поддержания титра последних в пределах безопасных значений (естественных антигрупповых антител – не более 1:8, иммунных – не более 1:4). В случае выявления повышенных титров группоспецифических антител показано проведение мероприятий, направленных на их снижение: трансфузии свежезамороженной плазмы группы АВ(IV), плазмаферез, инфузия ритуксимаба и сочетания указанных методик.

3. Величина и динамика концентрации биомаркеров риска осложнений иммунной природы (sCD30, sCD40L, неоптерина) и фиброза (TGF-) достоверно не различаются у детей после АВО-совместимой и АВОнесовместимой трансплантации печени, что является дополнительным подтверждением безопасности последней. Отсутствие различий в динамике ИФР-1, отражающей восстановление молекулярных механизмов гормональной регуляции роста, указывает на эффективность АВОнесовместимой, как и АВО-совместимой трансплантации печени.

Результаты исследования внедрены в практическую работу: отделения хирургического №2 (абдоминальной хирургии и трансплантации) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.

акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П.

Боткина», отделения урологического ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Уфы; а также в учебном процессе на кафедре трансплантологии и искусственных органов лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.

Сеченова» Минздрава России.

Автор принимала непосредственное участие в планировании, постановке задач и выполнении всех этапов исследования. Разработку диагностического алгоритма, обследование и ведение детей до и после трансплантации автор осуществляла самостоятельно. Самостоятельно выполнила обработку и статистический анализ результатов исследования.

Апробация работы состоялась 30 июня 2014 года на конференции научных и клинических подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2012 г.), Всероссийском симпозиуме молодых учёных «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012 г.), конгрессе международной педиатрической трансплантологической ассоциации (International Pediatric Transplant Association) в Варшаве (2013 г.), конгрессе европейского трансплантологического общества (European Society for Organ Transplantation) в Вене (2013 г.), научно-практической конференции «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном центре» (Санкт-Петербург, 2013 г.), VII Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2014 г.), конгрессе международного общества трансплантации печени (2014 Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE) в Лондоне (2014 г.).

По материалам исследования опубликованы 33 научные работы, из них 11 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 работ в зарубежной печати, 2 главы в книгах, получен патент на изобретение.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, семи выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 21 отечественный и 124 зарубежных источников.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 25 рисунками.

Глава 1. АВО-НЕСОВМЕСТИМАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ: АНАЛИЗ МИРОВОГО ОПЫТА (обзор литературы) В условиях значительного дефицита донорских органов трансплантация печени от живого родственного донора зачастую является единственно возможным методом лечения детей с необратимыми заболеваниями печени.

Потенциальный родственный донор фрагмента печени должен отвечать ряду требований, среди которых одним из ведущих на протяжении многих лет являлась совместимость по системе АВО. Трансплантация от донора, не совместимого по группе крови, исторически приводила к более низкой выживаемости трансплантатов и реципиентов из-за значительного увеличения частоты развития отторжения, а также сосудистых и билиарных осложнений.

1.1. АВО-несовместимая трансплантация печени: история вопроса По данным исследований 1960-х гг., трансплантация солидных органов, особенно почек, от АВО-несовместимого донора связана с высоким риском сверхострого отторжения и низкой выживаемостью трансплантата [35, 122, 123, 124]. АВО-несовместимая трансплантация печени проводилась исключительно в случае экстренной необходимости при отсутствии совместимого органа.

Однако, в первых же сообщениях о трансплантации печени от донора, не совместимого с реципиентом по группе крови, было показано неожиданно большее количество успешных случаев по сравнению с трансплантацией других солидных органов; предполагалось, что это связано с меньшей подверженностью печени сверхострому отторжению [40, 59, 61]. Результаты АВО-несовместимых трансплантаций печени от трупного донора разочаровывали: отмечался высокий риск тяжелого гуморального и клеточного отторжения трансплантата, сосудистых тромбозов и билиарных осложнений. У пациентов часто развивались ишемические холангиты, ведущие к формированию абсцессов печени и потере трансплантата [40, 49, 61]. Высокая частота подобных тяжелых билиарных осложнений объяснялась тем, что клетки желчных протоков могут экспрессировать АВО-антигены и служить мишенью для антитело-опосредованного повреждения [67]. Несколько реже выявлялись признаки сверхострого отторжения (острый перипортальный отек).

Сверхострое отторжение, как правило, развивается в течение первой недели после трансплантации как следствие тяжелых иммунологических реакций и ведет к массивным некрозам гепатоцитов и гибели трансплантата [63, 65].

По данным клиники Mayo (Миннесота, США), 1993 г., также показано значительно увеличение числа билиарных осложнений при АВОнесовместимой трансплантации печени (82% против 6% в случае АВОсовместимой трансплантации). Проводилось иммунопероксидазное окрашивание биоптатов печени для выявления АВО-антигенов, экспрессированных на клетках эндотелия желчных протоков и сосудов, и было установлено, что донорские АВО-антигены могут экспрессироваться на поверхности вышеуказанных клеток до 150 дней после трансплантации, что обусловливает высокий риск осложнений. Тромбоз печеночной артерии развился в 24% наблюдений при АВО-несовместимой трансплантации, тогда как в группе АВО-совместимых пар таких случаев не было. Кроме того, частота клеточного отторжения была выше (65% против 28% в контрольной группе), а выживаемость трансплантата в течение первого года – ниже (44% против 78% в контрольной группе) [107].

A.G. Sheil и соавт. проанализировали опыт трансплантации печени в Австралии в 1985-1990 гг. В течение указанного периода было выполнено трансплантаций печени 100 реципиентам (21% - дети). Выживание реципиентов в течение первого года составило 73%. У 8 больных, которым была выполнена трансплантация по поводу фульминантной печеночной недостаточности, имело место 100% выживание. Среди этих 8 пациентов трое получили АВОнесовместимый трансплантат, из них двоим впоследствии потребовалась ретрансплантация. Авторы заключают, что в случае экстренной необходимости АВО-несовместимая трансплантация печени может быть выполнена по жизненным показаниям, хотя впоследствии высок риск потребности в проведении АВО-совместимой ретрансплантации [112]. Схожие результаты представлены и бельгийскими специалистами (клиника Saint-Luc, Брюссель) при анализе 70 трансплантаций печени (из них 16 АВО-несовместимых), выполненных по экстренным показаниям в 1984-1989 гг. Так, в АВОнесовместимой группе выживание пациентов в течение первого года составило 43%, а частота ретрансплантаций – 36% [104].

1.2. Совершенствование методов преодоления АВО-барьера До начала 1990-х гг. АВО-несовместимая трансплантация печени рассматривалась лишь как «метод отчаяния», временная мера продления жизни в безвыходных ситуациях, «мост» к АВО-совместимой трансплантации.

Неприемлемо низкое выживание АВО-несовместимых трансплантатов требовало разработки новых терапевтических стратегий. В 1990-х гг. началась активная разработка этого направления, преимущественно в азиатских странах, в связи с невозможностью посмертного донорства и частым отсутствием совместимого по группе крови живого родственного донора [86].

Принципиальным преимуществом трансплантации печени от живого донора является возможность предоперационной подготовки реципиента с целью снижения титра группоспецифических антител перед операцией, предотвращения повышения их титра в послеоперационном периоде и снижения риска острого гуморального отторжения. Так, Yandza с соавт. ( г.) на основании собственного опыта АВО-несовместимых трансплантаций печени у детей показали, что отсутствие группоспецифических антител у реципиента во время и после АВО-несовместимой трансплантации имеет большое значение для ближайших и отдаленных результатов, так как является условием предотвращения гуморального отторжения. В данном исследовании для снижения титров анти-А/В антител авторы применяли внутривенную инфузию специфических растворимых антигенов группы крови донора [145].

Параллельно разрабатывались различные методики элиминации группоспецифических антител, в том числе: плазмаферез и иммуноадсорбция [56, 64, 66, 81, 86, 92, 115, 120, 129], спленэктомия [115, 120, 139], модификации иммуносупрессивной терапии [47, 66] и другие способы. Применялось антикоагулянтов (через печеночную артерию или воротную вену) [82, 120, 115, 132, 139]. Обнадеживающие результаты среди взрослых пациентов были получены Hanto с соавторами (Цинциннати, США) [64], которые сообщили о трансплантациях части печени от АВО-несовместимых живых доноров, ни одна из которых не осложнилась иммунологическим повреждением трансплантата.

трансплантации с полным замещением всего объема плазмы, спленэктомию и термолабильных и термостабильных антигрупповых антител в данном центре считали 1:8 или менее, однако в экстренных случаях трансплантация выполнялась и при более высоких значениях. Авторы отмечают значимое влияние спленэктомии на снижение выработки группоспецифических антител в послеоперационном периоде.

трансплантация печени реципиентам 0(I) группы крови от доноров с группой крови A 2 (II) является более безопасной и сопряжена с меньшей частотой отторжения по сравнению с другими вариантами АВО-несовместимых трансплантаций поскольку динамика титров анти-А антител не играет существенной роли в течении послеоперационного периода [117]. Описано трансплантатов. Аналогичные данные приводят и Kluger с соавт. на основании анализа национального трансплантологического регистра США [85].

Конец 1990-х – начало 2000-х гг. можно назвать началом «новой эры» в АВО-несовместимой трансплантации, что было обусловлено введением в протоколы ведения АВО-несовместимых реципиентов нового препарата – моноклональных мышиных антител, которые специфически связываются с трансмембранным антигеном CD20. Этот антиген расположен на пре-Bлимфоцитах и зрелых B-лимфоцитах, но отсутствует на стволовых гемопоэтических клетках, про-B-клетках, здоровых плазматических клетках и здоровых клетках других тканей. Молекулы ритуксимаба связываются с антигеном CD20 на B-лимфоцитах и инициируют иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток (комплемент-зависимую цитотоксичность и антитело-зависимую клеточную цитотоксичность), что приводит к состоянию так называемой «транзиторной биологической спленэктомии». Свойство ритуксимаба избирательно снижать содержание B-лимфоцитов в крови позволяет использовать этот препарат в качестве одного из дополнительных компонентов иммуносупрессии при ABO-несовместимой трансплантации. В связи с появлением в арсенале трансплантологов ритуксимаба хирургическая спленэктомия при АВО-несовместимой трансплантации стала применяться все реже, учитывая ее травматичность и побочные эффекты (тромбоцитоз, эритроцитоз, лейкоцитоз, как следствие – изменение реологических свойств крови, повышенный риск тромботических осложнений) [73, 82, 86, 119]. По данным исследования Raut et al. (2006-2012 гг.), проведение спленэктомии не приносит никаких дополнительных положительных иммунологических эффектов АВО-несовместимым реципиентам печени, получавшим ритуксимаб и плазмаферез (сравнение групп ритуксимаб + плазмаферез + спленэктомия и ритуксимаб + плазмаферез не выявило существенных различий результатов) [103]. Локальная внутрипеченочная инфузионная терапия также не получила широкого распространения в современной мировой практике [73, 119].

Имеется множество публикаций [напр., 2, 4, 30, 82, 83, 119, 128, 131, 138], показывающих существенное улучшение результатов АВО-несовместимой трансплантации печени с момента введения в протокол иммуносупрессивной терапии профилактики отторжения ритуксимабом (с 1998-2003 г., по данным разных центров) в сочетании с элиминацией группоспецифических антител при помощи экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, иммуноадсорбция). Данную методику предоперационной подготовки реципиентов в сочетании с 3- или 4-компонентной иммуносупрессивной терапией в послеоперационном периоде можно назвать современным протоколом ведения АВО-несовместимых реципиентов печени в большинстве центров всего мира. Некоторые клиники также включают в протокол инфузии внутривенного иммуноглобулина [30, 73, 131].

Необходимо отметить, что аналогичные способы преодоления барьера групповой несовместимости применяются и при трансплантации почки. К настоящему времени в отечественной [6, 9, 11-15, 76, 77] и мировой [22, 24, 27, 97, 114, 121, 127, 136, 137] практике накоплен солидный опыт успешной АВОнесовместимой трансплантации почки, однако проведение последней, как иммуносупрессивной терапии. Большинство протоколов включают, помимо стандартной комплексной иммуносупрессии, экстракорпоральные методы детоксикации, инфузии ритуксимаба, иммуноглобулина, различные варианты индукционной терапии. Целевые титры группоспецифических антител при АВО-несовместимой трансплантации почки в большинстве центров составляют 1:8 или менее [6, 9, 11, 13, 27], однако некоторые специалисты считают, к примеру, допустимым значения 1:16 [121] или 1:32 [114].

1.3. Мировой опыт успешной АВО-несовместимой трансплантации печени у взрослых реципиентов. Варианты протоколов ведения Имеется ряд публикаций, описывающих серии успешных трансплантаций печени взрослым пациентам от АВО-несовместимого донора. В различных центрах варьируются протоколы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения реципиентов, тактика в отношении группоспецифических антител.

Так, Fang c соавторами (2000 г.) описывают случай 59-летней женщины, перенесшей АВО-несовместимую пересадку печени; в послеоперационном периоде пациентка получала такролимус, микофенолата мофетил, антитимоцитарный глобулин, стероиды и простагландин Е1, а также ежедневные сеансы плазмафереза в течение 9 дней [47].

A.D. Goralcyk с соавт. (Германия, 2009 г.) представили опыт трех АВОнесовместимых родственных трансплантаций печени взрослым реципиентам, выполненных с 2001 по 2007 г. Во всех случаях как в пред-, так и в послеоперационном периоде применялся плазмаферез с целью снижения титра группоспецифических антител до 1:16 или ниже. Иммуносупрессия была представлена такролимусом (два пациента начали прием за 3 дня до трансплантации, третий – на 4-й день после трансплантации в связи с нарушением функции почек), стероидами, микофенолата мофетилом или сиролимусом, а также проводилась индукционная терапия (даклизумаб или антитимоцитарный глобулин). Двум пациентам была выполнена спленэктомия.

У одного из пациентов послеоперационный период протекал без осложнений, в течение года не было отмечено признаков отторжения или дисфункции трансплантата. В другом случае у пациента сформировалась стриктура билиарного анастомоза, по поводу чего ему было успешно выполнено эндоскопическое стентирование, далее функция трансплантата стабильно оставалась удовлетворительной. Третий пациент перенес тяжелый желчный перитонит, септический шок и в дальнейшем умер от полиорганной недостаточности. По данным морфологических исследований, ни у одного из пациентов не отмечалось признаков гуморального или клеточного отторжения [58].

Аналогичные результаты приводят и Saliba с соавт. из Франции.

Описывается опыт трех АВО-несовместимых трансплантаций печени взрослым реципиентам от посмертных доноров с применением 4-компонентной иммуносупрессии (такролимус, микофенолата мофетил, стероиды и индукция базиликсимабом или антитимоцитарным иммуноглобулином) и антигенспецифической иммуноадсорбции; спленэктомии не выполнялись. Сеансы иммуноадсорбции проводились при повышении титров антигрупповых антител до 1:16 и выше (т.е., более 1:8). У двух пациентов получены хорошие результаты: длительное выживание с нормальной функцией трансплантата.

Третий пациент умер спустя месяц после трансплантации с функционирующим трансплантатом от септических осложнений. Клинических и гистологических признаков отторжения не было выявлено ни в одном случае [108].

J. Fronek с соавт. (Чехия, Прага) рекомендуют проведение АВОнесовместимой трансплантации печени от посмертных доноров в случае развития у пациента фульминантной печеночной недостаточности. Авторами описано 7 подобных наблюдений, 2 из которых закончились летальным исходом (вследствие неиммунологических осложнений). В оставшихся 5-ти случаях показано выживание реципиентов в течение года и более, один из них был ретрансплантирован на 16-е сутки п/о. С целью снижения титров группоспецифических антител применялся плазмаферез [50].

Kawagishi c соавт. (Япония, 2013) описывают 13 родственных АВОнесовместимых трансплантаций печени, проведенных в период с 1991 по г. пациентам разных возрастных категорий (6 детям, 5 подросткам и взрослым). В предоперационном периоде плазмаферез проводился группоспецифических антител более 1:16. 8 пациентов перенесли острое отторжение, из которых 6 – стероид-резистентное отторжение (терапия послеоперационном периоде от быстро прогрессировавшего, резистентного к терапии отторжения, приведшего к печеночной недостаточности. Однако, ни у одного из 5 больных, получивших ритуксимаб, не было отмечено случаев отторжения [80, 81]. Длительное выживание (период наблюдения 1,5-18,6 лет) показано у 11 из 13 больных, что, по мнению авторов, является вполне удовлетворительным показателем, несмотря на большое количество осложнений.

Shinoda с соавт. (Япония, 2014 г.) приводят результаты 24 родственных АВО-несовместимых трансплантаций печени взрослым реципиентам по поводу острой печеночной недостаточности. В данном центре протокол ведения таких пациентов включает инфузию ритуксимаба за 1-3 недели до трансплантации, плазмаферез СЗП AB(IV), спленэктомию, и в послеоперационном периоде – трехкомпонентную иммуносупрессивную и внутрипортальную инфузионную терапию. При наличии экстренных показаний к трансплантации (в 3 случаях) ритуксимаб вводился за 1-2 суток до операции, либо интраоперационно, либо в течение первых 3 суток п/о. У таких пациентов авторы отмечают более высокие титры группоспецифических антител в послеоперационном периоде, однако случаев антитело-опосредованного отторжения не было. Несмотря на повышенную частоту кровотечений, ЦМВ-инфекции и тромботической микроангиопатии в послеоперационном периоде, показано отсутствие статистически значимых различий между 5-летним выживанием между группами АВО-несовместимой и АВО-совместимой трансплантации по поводу острой печеночной недостаточности. Авторы заключают, что успешное проведение АВО-несовместимой трансплантации возможно даже при изменении сроков введения ритуксимаба [115].

J.M. Kim с соавт. опубликовали серию из 20 успешных родственных АВО-несовместимых трансплантаций печени взрослым пациентам.

Иммуносупрессивный протокол включал ритуксимаб, плазмаферез (проводилось снижение титров анти-А/В антител до значений менее, чем 1:32), базиликсимаб, такролимус, микофенолата мофетил и стероиды. Показано 100% выживание реципиентов и трансплантатов, отсутствие острого отторжения [83].

G.-W. Song и соавт., специалисты из Южной Кореи, описывают одну из наибольших групп наблюдений: 230 АВО-несовместимых трансплантаций части печени взрослым реципиентам от живых доноров (в период с 2008 по 2013 г.). Все пациенты в предоперационном периоде получали инфузию ритуксимаба и плазмаферез; первым 20-ти также проводилась локальная внутрипеченочная инфузионная терапия, которая впоследствии была исключена из протокола. Некоторым пациентам также была выполнена спленэктомия. Из всей группы ни один трансплантат не был потерян вследствие иммунологических осложнений. Один пациент перенес острое гуморальное отторжение, которое было успешно купировано плазмаферезом и курсом внутривенного иммуноглобулина. Инфекционные осложнения имели место у 15% больных и привели к летальному исходу у 2 пациентов.

Осложнения, связанные с проведением локальной инфузионной терапии, были отмечены у 27,2% из первых 20 пациентов. Частота развития билиарных осложнений составила 12%. Выживание пациентов в течение 1, 2 и 3 лет существенно не отличалось от такового среди реципиентов, получивших АВОсовместимый трансплантат в тот же период времени [119, 120].

В исследование Takatsuki с соавт. [128] включено 17 взрослых реципиентов АВО-несовместимых родственных трансплантатов печени c периодом наблюдения более 1 года. Всем пациентам перед трансплантацией проводился плазмаферез, 16 из 17 получили инфузию ритуксимаба. Авторы демонстрируют не только отличные отдаленные результаты трансплантации, но и (у реципиентов с группой крови 0(I)) снижение титров группоспецифических антител против группового антигена донора по сравнению с таковыми против второго группового антигена.

Таким образом, барьер АВО-несовместимости может быть успешно преодолен с помощью сеансов плазмафереза и абсорбции, позволяющих снизить титр АВО-антител. Значительное усиление протоколов иммуносупрессивной терапии, а также пролонгированный плазмаферез, как правило, требуются при трансплантации АВО-несовместимого трансплантата печени взрослым реципиентам.

1.4. Мировой опыт проведения АВО-несовместимой трансплантации печени у детей По сравнению с взрослыми реципиентами АВО-несовместимых трансплантатов, у детей имеется ряд существенных преимуществ. По предположению Rydberg с соавт., именно у детей раннего возраста (до 3 лет) АВО-барьер может быть преодолен наиболее успешно [106].

Еще в 1995 г. T.V. Cacciarelli с соавт. (Калифорния) описали результаты 144 трансплантаций печени детям, 14 из которых – АВО-несовместимые.

Несмотря на более высокую частоту развития острого клеточного отторжения, выживание АВО-несовместимых реципиентов в течение 1 и 3 лет составило 71%, что в то время считалось приемлемым. Авторы делают вывод, что АВОнесовместимые трансплантации могут успешно выполняться реципиентам детского возраста [28].

С другой стороны, одни из первых данных по АВО-несовместимой трансплантации печени у детей опубликовали трансплантологи из Далласа, штат Техас (1992 г.). Уже тогда в США при ведении таких пациентов ( наблюдений за 6 лет) применялись такие методы, как плазмаферез с двукратным замещением объема циркулирующей крови при выявлении антиА/В антител в титре 1:8 или выше, а при неэффективности плазмафереза (в случае) – иммуноадсорбция на колонках, содержащих синтетический групповой антиген А. Далее, применялась трехкомпонентная иммуносупрессия:

циклоспорин А, преднизолон и азатиоприн; спленэктомии не проводились.

Однако, полученные результаты оставляли желать лучшего. Частота выживания пациентов составила 57%, частота развития отторжения – 60% [105]. Вероятно, подобные результаты определялись отсутствием современных иммунодепрессантов (такролимуса, микофенолатов, моноклональных антител к СD20 и CD25), несмотря на возможность проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

Так, уже в 1994 г. A. Tanaka с соавт. (Япония) представили результаты трансплантаций печени детям от АВО-несовместимых живых родственных доноров (родителей). Применялась экстракорпоральная элиминация группоспецифических антител перед трансплантацией, в послеоперационном профилактической целью назначался антитимоцитарный глобулин. Выживание реципиентов в течение 1 года составило 77%. Частота острого отторжения существенно не отличалась от таковой среди АВО-совместимых пациентов [133].

В 2004 г. Egawa с соавт. заключают, что АВО-несовместимые трансплантации печени детям в возрасте до 1 года могут быть выполнены абсолютно безопасно при использовании стандартного протокола иммуносупрессии. В то же время, в данном исследовании показывается более низкое длительное выживание трансплантатов у детей старше 1 года [42].

Исследователи объясняют данный феномен отсутствием антител против АВОантигенов у многих детей раннего возраста, а также относительной незрелостью их иммунной системы, обеспечивающей условия развития толерантности к АВО-несовместимому трансплантату.

Также, по данным публикации H. Ohdan с соавт., в эксперименте получены доказательства наличия иммунологической толерантности к группоспецифическим антигенам у детей, перенесших АВО-несовместимую трансплантацию печени [99].

Упомянутые выше Egawa с соавт. в исследовании, опубликованном в 2007 г., анализируют большую группу пациентов, как взрослых, так и детей (291 больной из различных японских центров). Пятилетнее выживание пациентов в детской группе составило 85%, тогда как во взрослой – 52%.

Однако, с появлением локальной внутрипеченочной инфузионной терапии (с 2000 г.) и профилактики гуморального отторжения ритуксимабом (2003), выживание взрослых АВО-несовместимых реципиентов стало значительно выше, а частота развития отторжения – ниже. Допустимым для проведения трансплантации уровнем группоспецифических антител в большинстве центров считали 1:16 или ниже [43].

По данным Farges с соавт., усиление иммуносупрессии и применение плазмафереза в послеоперационном периоде с целью снижения титра анти-А/В антител имеет незначительное влияние на частоту развития сверхострого отторжения, сосудистых тромбозов и билиарных осложнений [48, 49].

Исследование Heffron с соавт. (Атланта, США) [69] также демонстрирует возможность успешной АВО-несовместимой трансплантации печени детям при использовании стандартного протокола иммуносупрессивной терапии.

Проанализированы результаты 138 трансплантаций печени у 121 ребенка, из которых 16 являлись АВО-несовместимыми. У последних описана 100% выживаемость пациентов в течение первого года (против 93% в группе АВОсовместимых трансплантаций); выживание АВО-несовместимых трансплантатов составило 92,3% против 83,4% АВО-совместимых. Частота кризов отторжения, а также сосудистых и билиарных осложнений среди не совместимых по группе крови трансплантаций также была достоверно ниже.

При этом в предоперационном периоде плазмаферез не применялся (несмотря на исходные титры группоспецифических антител до 1:64). Спленэктомии не проводились ни в одном случае. Пациенты после трансплантации получали стандартную иммуносупрессивную терапию: однократное введение даклизумаба, стероиды, такролимус и микофенолата мофетил. Плазмаферез после трансплантации проводился лишь одному ребенку, у которого сопровождалось значительной отрицательной динамикой биохимических плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном иммунологический конфликт был купирован. Впоследствии (через 3 и 5,5 мес.

п/о) этот пациент перенес еще 2 эпизода острого клеточного отторжения трансплантата, которые также были купированы стероидами. По мнению авторов, показанием к проведению плазмафереза является повышение титров антигрупповых антител только в сочетании с признаками отторжения и/или дисфункции трансплантата.

Также интересно, что 6 из 16 пациентов, описанных Heffron с соавт., были старше 13 лет, что позволяет авторам предположить возможность успешного проведения АВО-несовместимой трансплантации печени с последующим применением стандартного протокола послеоперационного ведения у детей более старшей возрастной группы.

Те же авторы в другом исследовании анализируют опыт трансплантации печени детям при острой печеночной недостаточности. Проводились трансплантации как от посмертных, так и от живых родственных доноров. В исследование включены 33 ребенка, 12 из которых получили АВОнесовместимый трансплантат. Выживаемость реципиентов и трансплантатов, а также частота развития отторжения, сосудистых тромбозов и билиарных осложнений в группах АВО-совместимых и АВО-несовместимых трансплантаций различалась незначительно [68]. В обеих группах применялся стандартный протокол иммуносупрессивной терапии, включавший такролимус, микофенолата мофетил, стероиды и индукцию даклизумабом, без плазмафереза и спленэктомии. Интересно, что, несмотря на тяжесть исходного состояния больных и ургентность необходимого оперативного вмешательства, результаты трансплантаций печени по поводу острой печеночной недостаточности (как АВО-совместимых, так и несовместимых) существенно не уступали результатам трансплантаций по поводу хронических заболеваний печени.

По данным A.A.S. Dick с соавт., (США, Сиэтл), описавших 12 АВОнесовместимых трансплантаций печени от посмертного донора пациентам в возрасте менее 18 лет, выживание в течение 1-го и 3-х лет составило 87,5% и 81,3%, соответственно. Авторы во всех случаях применяли индукцию антитимоциатрным глобулином и трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию на базе такролимуса, плазмаферез до и после трансплантации, инфузии внутривенного иммуноглобулина и (в некоторых случаях) ритуксимаб. Летальность в раннем послеоперационном периоде в одном случае была обусловлена развитием кровотечения, во втором – грибкового сепсиса.

Один случай поздней летальности имел место вследствие рецидива исходного заболевания [41].

Имеются и публикации с неудовлетворительными результатами АВОнесовместимых родственных трансплантаций печени у детей. Так, K. H. Seo с соавт. (Сеул, Корея), в серии из 13 таких наблюдений (1996-2011 гг., дети от мес. до 11 лет) демонстрируют существенно худшее 1- и 5-летнее выживание по сравнению с АВО-совместимой группой пациентов. Пациенты получали ритуксимаб и плазмаферез предоперационно, в 6 случаях повышение титров группоспецифических антител после трансплантации потребовало дополнительного курса плазмафереза. Сверхострого и антителоопосредованного отторжения не было отмечено, однако 8 из 13 пациентов перенесли по нескольку кризов острого клеточного отторжения, у двух развилось хроническое отторжение. Также описана высокая частота тромбозов портального анастомоза трансплантата (30,8%), билиарных осложнений (46,2%), развития сепсиса (30,8%). Общая летальность в данной группе составила 38,5% [110].

Большая группа пациентов в возрасте от 2 мес. до 21 года представлена в публикациях P. Kalicinski с соавт., анализирующих результаты трансплантаций, выполненных в Польше за период с 1997 по 2012 гг. Сравниваются 2 группы:

84 АВО-совместимых (но не идентичных) и 55 АВО-несовместимых трансплантаций. Раннее выживание при АВО-несовместимой трансплантации оказалось ниже, что авторы объясняют более тяжелым исходным состоянием реципиентов (71% больных из этой группы были оперированы в экстренном порядке). Однако показатели функции трансплантата на протяжении всего периода наблюдения, а также отдаленные результаты трансплантации в обеих группах были схожими [78, 89].

Не менее интересны данные мета-анализа результатов АВОнесовместимых трансплантаций печени, проведенного Jian Wu и соавторами (Китай, 2011) на основании 14 исследований из медицинских центров по всему миру. Показано, что выживание реципиентов как взрослого, так и детского возраста, а также выживание трансплантатов у детей достоверно не различалось между АВО-совместимой и АВО-несовместимой группами.

Однако, во взрослых группах выживание АВО-несовместимых трансплантатов оказалось значительно хуже, чем АВО-совместимых. Авторы заключают, что для детей несовместимость с донором по группе крови в настоящее время не является противопоказанием к трансплантации. Что касается взрослых реципиентов, АВО-несовместимая трансплантация печени также может выполняться по жизненным показаниям в экстренных случаях, однако выживаемость трансплантатов в подобных случаях не столь высока; в данной группе в дальнейшем возрастает необходимость ретрансплантации [144].

Z.A. Stewart и соавт. представили результаты АВО-несовместимой трупной трансплантации печени в США на основании анализа данных национального регистра. Проанализированы 1003 АВО-несовместимые трансплантации, проведенные в период с 1990 по 2006 г., из них 156 было выполнено детям менее 2 лет жизни, 170 – детям 2-17 лет. Во всех возрастных группах выживание органов, пересаженных после 2000 г., в так называемую «эру современной иммуносупрессии», было выше, чем в 1990-х гг. В группе взрослых АВО-несовместимых трансплантаций выживание трансплантатов было значительно ниже, чем среди АВО-совместимых пациентов, тогда как в обеих детских группах (0-1 года и 2-17 лет) данный показатель не уступал таковому в аналогичных по возрасту АВО-совместимых группах. Наилучшие результаты и наиболее низкий риск потери трансплантата показан в младшей возрастной группе при выполнении трансплантации не ранее 2000 г. и возрасте донора не более 9 лет [125].

T.Gelas, P.J.McKiernan, D.A.Kelly с соавт. (2011 г.) описывают опыт АВОнесовместимой трупной трансплантации печени детям с массой тела менее 5 кг в Бирмингеме (Великобритания). Для таких детей часто трудно подобрать совместимый по группе крови и подходящий по размеру трансплантат, особенно в случае экстренной необходимости при острой печеночной недостаточности. Из 29 детей с массой тела менее 5 кг, которым была выполнена пересадка печени, 5 получили АВО-несовместимый трансплантат.

Ни у одного из них в предоперационном периоде не выявлялись анти-А/В группоспецифических антител (до 1:32) наблюдалось только у одного реципиента, в течение 2 недель после трансплантации титры антител самостоятельно (без проведения плазмафереза) снизились до 1:2. Плазмаферез проводился лишь в одном случае интраоперационно, несмотря на отсутствие гипербилирубинемией. Спленэктомии не выполнялись. Все 5 пациентов получали индукционную терапию (3 введения даклизумаба), такролимус и стероиды, у двоих был добавлен микофенолата мофетил. В группе АВОнесовместимых трансплантаций показано 100% выживание реципиентов и трансплантатов в течение периода наблюдения (7-55 мес.). Сосудистых и билиарных осложнений в этой группе не было. У 3 из 5 пациентов были диагностированы эпизоды острого отторжения (60% против 18,2% в группе АВО-совместимых трансплантаций), однако частота хронического отторжения в двух группах существенно не различалась (19-20%). Таким образом, авторы заключают, что трансплантация фрагментов печени реципиентам наименьшего единственно доступным методом лечения, может достаточно безопасно выполняться с применением стандартного протокола иммуносупрессии и имеет ближайшие и отдаленные результаты, не уступающие таковым при АВОсовместимой трансплантации [54, 55].

В ряде трансплантологических центров, в т.ч. (см.выше) в Атланте [69], Бирмингеме [55], повышение титров антигрупповых антител после трансплантации не является обязательным показанием к проведению экстракорпоральных методов их элиминации. Аналогичной стратегии придерживаются и в Центре трансплантации органов в Саудовской Аравии трансплантаций печени детям в возрасте от 5 мес. до 5 лет. 9 из них получили трансплантат от живого родственного донора и 1 – от посмертного. Титры группоспецифических антител регулярно определялись как в пред-, так и в послеоперационном периоде и перед трансплантацией у 4-х больных составляли 1:16 и ниже, у одного – 1:32, у двух – 1:64, еще у одного – 1:128 и у двух оставшихся – 1:256. После трансплантации у двух больных отмечался подъем уровня антигрупповых антител (до 1:64 и 1:128). Протокол иммуносупрессивной терапии включал базиликсимаб, метилпреднизолон, плазмафереза авторы считали подъем титров группоспецифических антител в морфологической картиной антитело-опосредованного отторжения трансплантата. В данной группе наблюдений плазмаферез не проводился ни в одном случае ни до, ни после трансплантации. Пациент, исходные титры антител у которого составляли 1:128, через 2 месяца после трансплантации перенес стероид-резистентный криз антитело-опосредованного отторжения трансплантата, однако значительного подъема уровня антигрупповых антител авторы не отмечали, ввиду чего плазмаферез также не проводился, проводилась пульс-терапия глюкокортикостероидами (без эффекта), повышение дозы внутривенного иммуноглобулина. Выживание пациентов и трансплантатов в данной серии наблюдений составило 100%, сосудистых или билиарных трансплантация печени детям, как от живого родственного, так и от посмертного донора, имеет аналогичные или даже лучшие результаты, чем АВО-совместимая трансплантация в данной возрастной группе, даже без использования плазмафереза.

трансплантологические центры, активно применяют плазмаферез и у детей при АВО-несовместимой трансплантации печени, особенно у реципиентов старше года, и описывают эффективное снижение титров группоспецифических антител и отсутствие каких-либо осложнений [2, 4, 109].

Markiewicz-Kijewska с соавт. (Варшава, Польша, 2010 г.) описывают успешных АВО-несовместимых трансплантации печени детям по экстренным показаниям (в одном случае – при декомпенсации хронического заболевания печени, в другом – при острой печеночной недостаточности). В обоих случаях протокол ведения включал индукцию базиликсимабом, такролимус, микофенолата мофетил и кортикостероиды, а также 3 сеанса иммуноадсорбции.

Ни у одного из детей не отмечалось эпизодов острого отторжения.

Единственной проблемой в послеоперационном периоде являлась легкая анемия вследствие слабо выраженного гемолиза. Показано удовлетворительное состояние и хорошая функция трансплантатов в течение 20 и 26 месяцев наблюдения. Авторы рекомендуют иммуноадсорбцию как безопасный и эффективный метод элиминации анти-А/В антител при трансплантации АВОнесовместимой печени у детей [91].

M.Gurevich и соавт. (клиника Saint-Luc, Бельгия) на основании анализа результатов 11 АВО-несовместимых трансплантаций печени реципиентам детского возраста, выполненных в 1993-2012 гг., также делают вывод о возможности безопасного проведения подобных операций. В случаях, когда титры группоспецифических антител составляли 1:16 или менее, трансплантация выполнялась без какой-либо дополнительной подготовки.

Пациентам с более высокими титрами антител (5 чел.) для снижения последних проводился плазмаферез, а также инфузии ритуксимаба и внутривенного иммуноглобулина. В послеоперационном периоде двум из них проводилась повторная инфузия ритуксимаба и плазмаферез (в связи с ростом титров антигрупповых антител). В остальном иммуносупрессивная терапия не отличалась от таковой в группах АВО-идентичных и АВО-совместимых пациентов. В основной группе показано 100% выживание в течение 1 и 5 лет, отсутствие сосудистых осложнений и аналогичная группам сравнения частота билиарных осложнений [62].

1.5. Биомаркеры как индикаторы взаимоотношений организма реципиента и трансплантата в условиях АВО-несовместимой трансплантации печени Результаты клинических исследований АВО-несовместимой трансплантации органов с использованием индивидуальных растворимых или связанных с клеткой биомаркеров активации иммунной системы, воспаления и др. малочисленны, а доступных исследований при трансплантации печени почти нет.

H. Ischida et al. (2011), анализируя экспрессию поверхностных маркеров активации В-клеток в условиях АВО-несовместимой трансплантации почки, установили, что при отторжении трансплантата происходит активация субпопуляции клеток В-2, в то время как Т-независимая активация клеток В- (CD5-положительных) происходит во всех случаях – и при отторжении трансплантата, и без такового [75].

L.Demandt еt al. (2013) анализировали динамику цитокинов IL-10, фактора некроза опухоли-, интерферона- при АВО-несовместимой трансплантации почки с целью выяснения механизма действия ритуксимаба на В- и Т-клетки [39]. Комплексный анализ экспрессии антигенов и цитокинов до квалифицированное заключение о влиянии препарата не только на клеточный, но и на гуморальный иммунный ответ в условиях профилактики и лечения отторжения.

Hussein M.N. с соавт. (Япония, 2011 г.) провели сравнительное исследование уровня цитокинов в сыворотке крови детей, перенесших АВОсовместимую (36 пациентов) и АВО-несовместимую (7 пациентов) послеоперационных обследований. Общее состояние и статус, а также функция трансплантата у всех детей, включенных в исследование, оставались удовлетворительными. Однако, в АВО-несовместимой группе отмечалось статистически значимое повышение сывороточных уровней TGF-1, IFN- и ILпо сравнению с АВО-совместимой группой. Уровень IL-10 в 2 группах не различался. Авторы заключают, что более высокий уровень данных маркеров у детей, перенесших трансплантацию печени от АВО-несовместимого донора, отражающих более высокую степень активации Т-клеток, свидетельствует о повышенном риске развития клеточного отторжения трансплантата в данной группе [71].

Иных данных о роли растворимых биомаркеров и поверхностных маркеров клеток иммунной системы при АВО-несовместимой трансплантации печени в доступной литературе обнаружить не удалось.

Ниже приведены данные о биомаркерах, отражающих активность различных процессов регуляции иммунной, эндокринной и других систем поддержания гомеостаза, используемых в клинической трансплантологии при АВО-совместимой трансплантации печени. Уровень этих биомаркеров является потенциальным индикатором реакции организма на присутствие трансплантата посттрансплантационного периода при АВО-несовместимой трансплантации печени.

продуцируется преимущественно моноцитами/макрофагами в результате их активации интерфероном-. Последний, в свою очередь, вырабатывается активированными в процессе иммунного ответа Т-лимфоцитами. В меньших количествах неоптерин образуется в активированных клетках эндотелия сосудов. Купферовские клетки печени, представляющие собой тканевые Неоптерин является индикатором активации макрофагов, стимулированных, в первую очередь, интерфероном- и действием провоспалительных цитокинов, выделяемых Т-клеткой. Таким образом, концентрация неоптерина в крови опосредованно отражает степень активации Т-клеток, а измерение уровня неоптерина используют для оценки клеточного звена иммунного ответа.

иммунитета, в том числе остром отторжении трансплантата, а также острых и хронических инфекциях [74]. Выявление повышенных уровней неоптерина в клинической практике используется не только для диагностики инфекционных заболеваний и дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций, но также и для снижения риска инфицирования при проведении иммунодефицитом, у которых инфекционные осложнения зачастую протекают без выраженной клинической картины, но приводят к тяжелым осложнениям (в том числе сепсису и полиорганной недостаточности), позволяет своевременно диагностировать и назначить необходимое лечение [29].

Преимущество неоптерина как биомаркера посттрансплантационных осложнений состоит в возможности с его помощью не только диагностировать, но и прогнозировать их развитие у реципиентов, включая отторжение и инфекции. Повышение уровня неоптерина не только сопровождает реакцию отторжения, но в ряде случаев увеличение содержания неоптерина предшествует появлению ее клинических проявлений [45].

Ежедневное измерение уровня неоптерина после трансплантации рекомендуется с целью дифференцирования инфекционных осложнений, а также для прогнозирования острого отторжения, что позволяет сократить количество биопсий [60]. Стабильно нормальный уровень неоптерина является показателем того, что развитие иммунологического конфликта маловероятно.

У реципиентов печени уровень неоптерина в плазме крови выше, чем у реципиентов других органов, что связывают со способностью купферовских клеток печени синтезировать указанный маркер. Тем не менее, установлено, что повышение концентрации неоптерина в крови реципиентов печени имеет место при отторжении и инфекции [5, 16].

1.5.2. Растворимая форма CD30 (sCD30) CD30 представляет собой трансмембранный гликопротеин, относящийся к суперсемейству фактора некроза опухоли. В периферической крови здорового человека CD30 присутствует на поверхности активированных Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+) и CD45RO(+) T-клетках памяти. CD30 представлен на Тклетках, которые секретируют цитокины, характерные для иммунного ответа по Tх2-типу, под действием которых происходит активация В-клеток [70, 84].

sCD30 является внеклеточной частью, которая после активации Т-клеток отщепляется с помощью фермента мембранная металлопротеиназа от молекулы CD30 и попадает в кровоток. Незначительный базовый уровень sCD повышается после активации соответствующих Т-лимфоцитов, в связи с чем, sCD30 считают лабораторным маркером активации Т-клеток [38].

возможностью использовать его в качестве предиктора развития острого и хронического отторжения трансплантата. Установлено, что измерение концентрации sCD30 в плазме крови реципиентов может быть использовано для раннего выявления отторжения почки, легкого, сердца, оценки риска развития посттрансплантационной инфекции, а также для оценки результатов коррекции иммуносупрессивной терапии [23, 102, 135].

У детей после трансплантации печени измерение уровня sCD30 может лимфопролиферативных заболеваний [44]. Уровень sCD30 в крови повышается при отторжении трансплантата печени, и тест на sCD30 может быть использован при мониторинге реципиентов для ранней диагностики острого отторжения [21, 46, 84].

1.5.3. Растворимая форма лиганда CD40 (sCD40L) осуществлять мониторинг посттрансплантационного периода, занимает лиганд CD40 (CD40L), который является маркером активации клеток иммунной взаимоотношений трансплантата и организма реципиента.

В первичной активации Т-лимфоцитов принимают участие несколько механизмов, в число которых входят костимулирующие сигналы. Одной из антигенпрезентирующих и эндотелиальных клеток [17, 20, 88, 100]. CD представляет собой фосфорилированный трансмембранный гликопротеин, входящий в состав семейства рецепторов факторов некроза опухолей. CD преимущественно содержится в В-лимфоцитах, но также экспрессируется и другими клетками, в том числе макрофагами, дендритными и эндотелиальными эндотелиальными клетками синусоидов печени [101, 113].

гликопротеинам, членам семейства факторов некроза опухолей. Описаны две формы лиганда CD40: одна из них связана с клеточной мембраной (CD40L или CD154), другая – растворимая, циркулирует в крови. Эта форма является фрагментом CD40L (soluble CD40L, sCD40L) и образуется путем отщепления матриксной металлопротеиназой фрагмента молекулы CD40L на поверхности активированных Т-клеток и тромбоцитов. Растворимая форма CD40L биологически активна: связываясь с рецептором CD40, она может регулировать специфический иммунный ответ [31].

Показано, что костимулирующий путь CD40/CD40L играет ключевую роль в патогенезе острого и хронического отторжения трансплантата сердца, почки. Взаимодействие CD40 и CD40L участвует в развитии клеточного отторжения, так как регулирует продукцию антител и активацию Т-клеток, антигенпрезентирующих клеток и эндотелиальных клеток [33, 34].

CD40L (CD154) участвует в патогенезе хронического отторжения трансплантата печени, а антитела против СD40L подавляют отторжение трансплантата печени в эксперименте. При хроническом отторжении трансплантата печени CD40L обнаруживается на поверхности купферовских клеток и макрофагов [52, 53, 98, 141].

1.5.4. Трансформирующий фактор роста (TGF-) Трансформирующий фактор роста- (TGF-) относится к суперсемейству трансформирующих факторов и представляет собой цитокин, который регулирует процессы пролиферации и дифференцировки клеток, в том числе эпителиальных, мезенхимальных и иммунокомпетентных. Гиперпродукция TGF- является важным механизмом развития фиброза паренхимы печени, почек, легких [25, 72].

TGF- – полипептид, который вырабатывают практически все клетки организма, в том числе эпителиальные, эндотелиальные, гемопоэтические, нервные, соединительнотканные, макрофаги. Описано три изоформы: TGF-1, TGF-2, TGF-3; причем под TGF-, как правило, подразумевают TGF-1 [93, 116]. В кровяное русло TGF- поступает в неактивной форме, в виде комплекса с одним из двух других полипептидов. В сыворотке крови с помощью протеиназ (например, плазмина) TGF- освобождается из указанного комплекса, причем часто это происходит на поверхности макрофагов.

Макрофаги могут захватывать комплекс неактивного TGF-, связанного с IgG, и секретировать во внеклеточную жидкость свободный активный TGF-. При воспалении, стимулирующем макрофаги, содержание свободного TGFувеличивается за счет активации плазмина [25, 94].

TGF- оказывает иммуносупрессивное действие. TGF-, который образуется в лейкоцитах, повышает их дифференцировку и угнетает пролиферацию. Считается, что TGF- блокирует активацию лимфоцитов и фагоцитов (производных моноцитов). По результатам пилотного исследования трансплантированной печени у детей Briem-Richter A. и соавт. высказали предположение о возможности выявления детей-реципиентов, которым показано снижение дозы иммуносупрессантов, в зависимости от концентрации TGF- в сыворотке крови [26].

эндотелиальными, Купферовскими клетками и липоцитами, подавляет пролиферацию гепатоцитов, ингибируя процессы регенерации. В то же время, TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, что приводит к фиброзу печени. Показано также, что TGF- индуцирует апоптоз клеток печени за счет подавления синтеза ДНК клетками печени. S. Takiya и соавт. показали, что TGF-1 играет важную роль в развитии таких заболеваний, как фульминантный гепатит, за счет того, что блокируется регенерация клеток печени и происходит атипичная пролиферация желчных протоков [130].

1.5.5. Инсулиноподобный фактор роста- Одним из регуляторных факторов, продуцируемых почти исключительно клетками печени, является инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). Хотя ИФР-1 продуцируется многими тканями, до 95% циркулирующего в системном кровотоке ИФР-1 синтезируется в печени [104]. После резекции печени уровень ИФР-1 в плазме крови может снижаться почти на 75% [51].

Инсулиноподобный фактор роста-1 представляет собой пептидный гормон, который входит в состав суперсемейства инсулина. По аминокислотному составу ИФР-1 почти на 50% совпадает с инсулином. Группа инсулиноподобных факторов роста участвует в регуляции пролиферации, выживания и апоптоза клеток. Синтез ИФР-1 регулируется гормоном роста, который вырабатывают клетки передней доли гипофиза. В крови ИФР- циркулирует в виде комплекса с белком и взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности клеток различных органов и тканей: мышцы, кости, кишечник и другие. ИФР-1 угнетает секрецию гормона роста, действуя непосредственно на клетки гипофиза, а также стимулируя секрецию гипоталамусом соматостатинов, которые, в свою очередь, ингибируют секрецию гормона роста. ИФР-1 принимает участие в периферической регуляции роста у детей и является основным посредником действия на ткани гормона роста, регулирующего рост у детей и отвечающего за анаболические эффекты у детей и взрослых [18, 20, 36, 118].

ИФР-1 проявляет свойства неспецифического иммуномодулятора:

стимулирует лимфопоэз, синтез иммуноглобулинов, дифференцировку Тклеток; сниженный уровень ИФР-1, наблюдающийся при ряде заболеваний, сопровождается состоянием иммунодепрессии [95, 140].

диагностического маркера активно изучаются при многих других заболеваниях ввиду плейотропности действия этого гормона. У пациентов с циррозом печени уровень ИФР-1 в плазме крови меняется в ранней стадии, когда еще не выявляется других изменений, характерных для этого заболевания (снижение уровня альбумина, гипербилирубинемия и др.) [32].

1.5.6. Антитела против антигенов системы HLA Идентификация и изучение антител к антигенам системы HLA (Human Leucocyte Antigens) имели большое значение для развития в 60-70-х годах XX века трансплантационной иммунобиологии, а использование простого и практичного анализа определения донор-специфических антител методом комплемент-зависимой цитотоксичности (кросс-матч тест) – для осуществления клинической трансплантации органов. В 80-е и 90-е годы благодаря совершенствованию иммуносупрессии, методов контроля реактивности Т-клеток, протокола обследования и ведения пациентов стало возможным существенно улучшить клинические результаты трансплантации органов, уменьшить число случаев острого отторжения и потери трансплантата.

Значительным шагом вперед стало использование твердофазного иммунохимического анализа, основанного на связывании находящихся в плазме крови молекул антител против антигенов системы HLA (анти-HLA) с соответствующими антигенами системы HLA, иммобилизованными на поверхности микропланшета или полистироловых частиц (мультиплексный анализ), и обладающего высокой чувствительностью и специфичностью.

высокочувствительной идентификации донорспецифических анти-HLA у реципиентов солидных органов с целью оценки риска посттрансплантационных осложнений является предметом активного изучения [126].

На основании результатов первых работ по изучению влияния анти-HLA на результаты трансплантации сложилось мнение, что трансплантат печени менее восприимчив к повреждению, чем трансплантаты других солидных органов. Данные клинических исследований, проведенных ранее у реципиентов выживание трансплантата. В связи с этим, тест на наличие анти-HLA в течение реципиентов печени. Результаты некоторых исследований последних лет показали, что наличие у пациентов до трансплантации печени донорспецифических антител связано с отторжением и потерей трансплантата [79, 143].

В 2010 году A. Goh и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования 139 пациентов, которым была проведена ретрансплантация печени в 9 специализированных центрах Италии. Было установлено, что у взрослых реципиентов антитела к HLA I класса негативно влияют на выживаемость трансплантата печени, хотя влияния антител к HLA II класса выявить не удалось. В то же время, не установлено связи между выживаемостью трансплантата у детей и выявлением у них анти-HLA [57].

K. Waki и соавт. провели ретроспективное исследование результатов трансплантаций печени детям от живого родственного донора. Показано, что анти-HLA, выявленные у детей после операции, влияют на результаты трансплантации, а именно – уменьшают толерантность к трансплантату [142].

A.I. Musat и соавт. в 2013 г. опубликовали результаты изучения влияния предсуществующих анти-HLA на функцию трансплантата печени. Проведен биохимическими признаками дисфункции и обнаружением предсуществующих предсуществующими антителами к HLA I или II класса риск развития дисфункции трансплантата и острого клеточного отторжения значительно выше, чем у реципиентов без антител [96].

ретроспективного анализа результатов трансплантации печени детям от живого коррелируют с наличием HLA-антител [90].

A. Del Bello и соавт. изучили значение донорспецифических антител в отдаленные сроки (от 6 до 220 месяцев) после трансплантации печени, проведя скрининг у 267 реципиентов. Полученные результаты показали, что мониторинг содержания антител в крови реципиентов печени не только помогает при диагностике дисфункции трансплантата, но и позволяет выявить пациентов с повышенным риском развития фиброза печени [37].

Авторы обзора литературы, опубликованного в 2014 году, суммируя результаты проведенных к настоящему времени клинических исследований, посвященных роли донор-специфических анти-HLA у реципиентов печени, приходят в выводу, что делать окончательное заключение преждевременно.

Полученные разными исследователями результаты зачастую противоречат друг другу, и для лучшего понимания роли HLA-антител в повреждении трансплантата печени необходимо продолжить исследования в этом направлении [134].

1.6. Заключение Анализ представленных в настоящем обзоре данных показал, что АВОнесовместимая трансплантация печени применяется в мировой практике с 1960-х гг. Первые подобные операции выполнялись только по жизненным показаниям в безвыходных ургентных ситуациях, результаты были неудовлетворительными вследствие высокой частоты развития сверхострого и острого отторжения, а также билиарных и сосудистых осложнений. Далее, совершенствование протоколов ведения АВО-несовместимых реципиентов печени, оптимизация иммуносупрессии и применение экстракорпоральных методов элиминации группоспецифических антител (плазмафереза, иммуноадсорбции) позволили существенно улучшить результаты АВОнесовместимых трансплантаций печени. Однако проведение АВОнесовместимой трансплантации печени взрослым реципиентам по-прежнему сопряжено с повышенным риском иммунологических осложнений.

К началу 2000-х годов появились сведения о наибольшей безопасности проведения АВО-несовместимой трансплантации печени у детей, особенно первого года жизни. По данным опубликованных исследований из разных стран мира, ближайшие и отдаленные результаты АВО-несовместимой трансплантации печени у детей не уступают таковым при АВО-совместимой трансплантации. Эффективное выполнение АВО-несовместимой трансплантации у детей возможно даже без существенного усиления иммуносупрессивной терапии. Многие авторы рекомендуют применение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, иммуноадсорбция) у детей с целью снижения титров группоспецифических антител в случае их наличия.

В последние годы появились публикации, в которых анализируются механизмы регуляции взаимоотношений трансплантата и реципиента, способные оказывать влияние на ближайшие и отдаленные результаты трансплантации печени у детей. Однако эти исследования немногочисленны, их результаты противоречивы и, по мнению авторов, требуют дальнейшего продолжения и развития. Исследования, посвященные клиническим, биологическим, в том числе иммунологическим, аспектам АВО-несовместимой трансплантации печени у детей, единичны.

Резюмируя данные опубликованных исследований, можно заключить, что АВО-несовместимая трансплантация печени является целесообразной для реципиентов любой возрастной группы в экстренных ситуациях, а также у детей при отсутствии АВО-совместимых потенциальных родственных доноров.

В то же время, вопросы безопасности и эффективности трансплантации печени детям от не совместимого по группе крови родственного донора еще только подлежат изучению.

В связи с этим, было предпринято настоящее исследование, включающее:

сравнительную оценку результатов трансплантации печени детям раннего возраста от родственного донора, совместимого и не совместимого по группе крови;

разработку алгоритмов до- и послеоперационного обследования, наблюдения и лечения детей-реципиентов АВО-несовместимых трансплантатов печени;

сравнительный анализ динамики биомаркеров, потенциально значимых в формировании взаимоотношений трансплантата и реципиента при трансплантации печени от доноров, совместимых и не совместимых по группе крови.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 160 детей, перенесших операцию первичной трансплантации левого латерального сектора печени в 2010-2013 гг. в ФГБУ трансплантат, взятый у живого родственного донора, и в одном – левый латеральный сектор печени посмертного донора (split-трансплантация). Двум латерального сектора печени и почки от живого родственного донора.

исследование Среди оперированных детей было 70 мальчиков и 90 девочек в возрасте от 3 месяцев до 6 лет (медиана – 8 мес., интерквартильный размах: [25%; 75%] – [6; 12 мес.]), массой тела от 4 до 16,3 кг (медиана – 7 кг, интерквартильный размах: [25%; 75%] – [6; 8,2 кг]).

В абсолютном большинстве случаев показанием к трансплантации печени у детей явился цирроз. Ведущее место в структуре причин, приведших к формированию цирроза печени, занимала билиарная атрезия. Среди прочих прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1, 2 и 3 типов, синдром Кароли, недостаточность альфа-1-антитрипсина, синдром БаддаКиари, аномалии строения воротной вены. В четырех случаях этиология трансплантации печени были: фульминантная печеночная недостаточность, синдром Криглера-Найяра I типа, болезнь Гирке (гликогеноз Iа типа), гепатобластома (таблица 1).

Таблица 1. Нозологические формы поражения печени билиарной гипоплазии Синдром Аладжиля.

семейного внутрипеченочного холестаза 1, 2, 3 типов 1-антитрипсина строения воротной вены 158 больным была выполнена гепатэктомия с сохранением нижней полой вены и последующая имплантация левого латерального сектора печени в ортотопическую позицию по принятой в Центре методике [1, 2].

Одномоментная трансплантация левого латерального сектора печени и почки была выполнена пациентам с синдромом Кароли, у которых кистозная дисплазия печени и почек привела к формированию цирроза печени и ХБП 4- степени.

Среди включенных в исследование пациентов были дети со всеми представленными в системе АВО группами крови. Распределение реципиентов по принадлежности к группам крови изложено в таблице 2. Резуспринадлежность не учитывалась в связи с отсутствием влияния на иммунологическую совместимость доноров и реципиентов.

Таблица 2. Группы крови реципиентов, включенных в исследование 2.2. Обследование перед трансплантацией Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторноинструментальное обследование, которое включало:

1. Сбор анамнеза.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторное обследование:

Биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина и его фракций, общего белка и альбумина, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины, активности щелочной фосфатазы, гамма-ГТ, АСТ, АЛТ, уровня кальция, фосфора, железа);

Клинический анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, уровень Коагулограмма (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ);

Исследование кислотно-щелочного состояния, а также газового и электролитного состава крови;

Определение группы крови и резус-фактора;

Вирусологические исследования (маркеры гепатитов В, С, ВИЧ, ПЦР ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр); реакция Иммунологическое обследование: HLA-типирование (определение антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II классов;

проводилось как реципиентам, так и потенциальным родственным донорам), перекрестная лимфоцитотоксическая проба с кровью потенциальных родственных доноров;

В случаях, когда рассматривалась возможность трансплантации от АВО-несовместимого донора, пациентам производилось исследование естественных и иммунных группоспецифических Кроме того, по показаниям (для уточнения этиологии поражения печени) пациентам проводилось определение уровня органических кислот и аминокислот, альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови, активности галактозофосфатуридилтрансферазы в эритроцитах, концентрации сукцинилацетона в моче; генетическое обследование на предмет дефицита альфа-1-антитрипсина, прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза, галактоземии;

определение онкомаркеров (уровень альфа-фетопротеина).

4. Инструментальные исследования:

Комплексное УЗИ органов брюшной полости;

Рентгенография органов грудной клетки;

Эзофагогастродуоденоскопия;

МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием;

МСКТ органов грудной полости;

Также, при наличии показаний пациентам проводились дополнительные исследования: МРТ головного мозга, динамическое рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с пероральным контрастированием.

5. Осмотр невролога.

6. Дополнительные консультации специалистов при необходимости (кардиолога, кардиохирурга, уролога, офтальмолога, генетика и др.).

2.3. Характеристика доноров левого латерального сектора печени Донорами левого латерального сектора печени стали родственники [7] пациентов (50 мужчин и 109 женщин) в возрасте от 18 до 56 лет (медиана – лет, интерквартильный размах: [25%; 75%] – [24; 33 года]). В одном случае был использован трансплантат, полученный при разделении печени посмертного донора (мужчины 25 лет).

Все родственные доноры были обследованы согласно принятому в ФНЦТИО протоколу, приведенному ниже.

2.4. Обследование потенциальных доноров левого латерального сектора печени перед трансплантацией Лабораторные обследования Группа крови и резус-фактор.

Реакция Вассермана, маркеры гепатитов В и С, ВИЧ.

Биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина и его фракций, общего белка и альбумина, глюкозы, общего холестерина, креатинина, мочевины, активности щелочной фосфатазы, гамма-ГТ, АСТ, АЛТ, амилазы, липидограмма);

Клинический анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, уровень гемоглобина, СОЭ);

Коагулограмма (уровень фибриногена, протромбиновый индекс, HLA-типирование и перекрестная лимфоцитотоксическая проба с Инструментальные обследования УЗИ органов брюшной полости, поджелудочной железы и почек Рентгенография органов грудной клетки контрастированием, МРТ-холангиография По показаниям – МСКТ головного мозга, органов грудной полости, исследование функции внешнего дыхания Консультации специалистов Осмотр стоматолога Осмотр гинеколога (для женщин) По показаниям – осмотр оториноларинголога, офтальмолога, уролога Всем донорам старше 45 лет, а также донорам младше 45 лет – при наличии показаний, дополнительно:

Холтеровское мониторирование ЧСС Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) Коронарография (по показаниям) предпочтение отдавалось родителям, являющимся идентичными либо совместимыми с реципиентами по системе групп крови АВО. В случае противопоказаний к донорству проводилось обследование более дальних АВОидентичных или АВО-совместимых родственников. При отсутствии последних либо при их недостаточной совместимости с реципиентом по системе НLA (5 и более несовпадений из 6 антигенов) приступали к обследованию АВОнесовместимых родственников. Все родственные доноры не имели каких-либо существенных расстройств здоровья, имели нормальные биохимические показатели крови и данные ультразвукового исследования печени. При наличии показаний проводилась пункционная биопсия печени – морфологическое исследование, подтверждающее отсутствие каких-либо отклонений от нормы.

принималось с учетом анатомических особенностей строения печени (по данным МСКТ) и данных HLA-типирования. В случае наличия групповой несовместимости также изучались титры группоспецифических антител у реципиента.

Степень родства 159 доноров к реципиентам указана в таблице 3.

Большинство доноров (126) являлись родителями реципиента.

Таблица 3. Степень родства доноров и реципиентов 2.5. Предоперационная подготовка реципиентов Всем детям в предоперационном периоде проводилась консервативная терапия, лечение и профилактика осложнений основного заболевания, а также лечение сопутствующих заболеваний, санация очагов инфекции. Во всех случаях с профилактической целью назначалась гастропротективная терапия (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); в случае выявления эрозивноязвенных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и/или появления признаков желудочно-кишечного кровотечения гастропротективная отсутствии противопоказаний пациенты получали урсодезоксихолевую кислоту 25-30 мг/кг/сут. Также, в зависимости от клинической картины и результатов проведенного комплексного обследования, при наличии показаний назначалась антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, инфузионная, заместительная трансфузионная (в т.ч. свежезамороженная плазма, растворы альбумина, отмытые эритроциты, тромбоконцентрат), диуретическая гипогликемии; симптоматическая терапия. При развитии тяжелой нейтропении или агранулоцитоза (на фоне гиперспленизма) проводились инъекции филграстима. Пациентам с диуретикорезистентным асцитом проводился лапароцентез. При появлении признаков печеночной энцефалопатии назначался L-орнитина L-аспартат (гепа-мерц), пяти больным потребовалось проведение экстракорпоральных методов детоксикации применялся перитонеальный трансплантации от АВО-несовместимого донора – см. ниже, а также одному реципиенту с повторно положительными результатами перекрестной лимфоцитотоксической пробы с донором). Одному ребенку в связи с развитием анурии на фоне гепаторенального синдрома в течение 4 суток проводилась постоянная низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация.

Всем пациентам за 3 суток до трансплантации (а при наличии показаний – раньше) назначалась деконтаминация ЖКТ с целью профилактики диссеминации кишечной микрофлоры (гентамицин, метронидазол, нистатин, бактериофаг, ванкомицин per os в различных комбинациях в зависимости от результатов бактериологических исследований).

2.6. Послеоперационное ведение реципиентов В первые 2 недели после трансплантации проводилось постоянное мониторирование жизненно важных функций организма, контроль газового, электролитного и кислотно-щелочного состава крови до 4-8 раз в сутки.

Контроль клинического, биохимического анализов крови, коагулограммы, а также титров группоспецифических антител – у детей, перенесших трансплантацию от АВО-несовместимого донора, проводился в течение первой недели после трансплантации – ежедневно, далее 1 раз в 1-2 дня. С момента начала приема такролимуса определение его сывороточной концентрации также проводилось 1 раз в 1-2 дня. УЗИ печеночного трансплантата в течение первой недели выполнялось 2 раза в сутки, далее – 1 раз в сутки (при необходимости – чаще). При этом оценивали размеры трансплантата и селезенки, текстуру печени, наличие и характеристики артериального, портального и кавального кровотока. С 3-й недели после операции, при условии гладкого течения послеоперационного периода, лабораторный контроль (в т.ч. определение титров антигрупповых антител – после АВОнесовместимой трансплантации) проводился дважды в неделю, ультразвуковой – 1 раз в 1-2 дня. С 4-й недели после операции и до выписки пациентов, перенесших трансплантацию от АВО-несовместимого донора, из стационара считали достаточным определение группоспецифических антител 1 раз в неделю.

Кроме того, в первые дни после трансплантации рутинно, а далее – при наличии показаний, пациентам проводилась рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводились и другие инструментальные исследования (МСКТ, МРТ, ЭГДС и др.).

Всем пациентам после трансплантации проводилась стандартная консервативная терапия согласно принятому в ФНЦТИО протоколу. Рутинно проводилась инфузионно-трансфузионная, комплексная антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, гастропротективная, антиагрегантная, антикоагулянтная, вазодилатирующая, симптоматическая терапия, коррекция КЩС и ВЭБ. При наличии показаний проводилось парентеральное питание, а также иммуномодулирующая терапия (инфузии внутривенного иммуноглобулина).

С 5-х послеоперационных суток, после восстановления функции ЖКТ, начиналось энтеральное кормление с дальнейшим постепенным переводом всех препаратов на пероральный прием в течение 3-4 недель (при необходимости – позже).

Иммуносупрессивная терапия (стандартная схема) включала в себя:

1. Инфузию базиликсимаба 10 мг в/в интраоперационно и на 4-е послеоперационные сутки.

2. Инфузию метилпреднизолона 10 мг/кг в/в интраоперационно перед портальной реперфузией трансплантата с дальнейшим пятикратным уменьшением дозировки с 1-х послеоперационных суток и далее снижением на 5 мг ежедневно до 15-25 мг/сут (в зависимости от массы тела). В такой дозировке метилпреднизолон вводился ежедневно в течение 2-3 недель, пока энтеральное питание ребенка не расширялось до полного объема по возрасту, после чего пациент переводился на пероральный прием 2 или 4 мг метилпреднизолона 3. Прием такролимуса с конца 4-х послеоперационных суток в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь с дальнейшей коррекцией дозировки в зависимости от сывороточной концентрации препарата, а также артериального давления, уровня сывороточной мочевины, креатинина, наличия или отсутствия признаков инфекционных осложнений. Целевая концентрация такролимуса в течение первого полугодия после трансплантации составляла 7-12 нг/мл, далее – 6- 4. При наличии показаний, не ранее 3-й недели после трансплантации, после нормализации функции ЖКТ и купирования исходной цитопении, к терапии добавлялись микофенолаты: микофеноловая кислота 900 мг/м2 или микофенолата мофетил 1200 мг/м2.

Показаниями к назначению микофенолатов считались: перенесенный криз отторжения трансплантата; признаки недостаточности иммуносупрессии на фоне адекватной сывороточной концентрации такролимуса; целесообразность поддержания низкой концентрации (неврологических заболеваний и/или поражения почек).

В случае развития в послеоперационном периоде осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенное поражение, перфорации полых органов, несостоятельность межкишечного или билиодигестивного анастомозов, неполный наружный желчный и/или тонкокишечный свищ) либо тяжелых септических осложнений глюкокортикостероиды отменялись в ранние сроки.

В плановом порядке отмена метилпреднизолона выполнялась через год или более после трансплантации – при отсутствии показаний к продолжению их приема.

В случаях, когда у пациентов после трансплантации отмечался быстрый существенный рост маркеров цитолиза и холестаза, в дифференциальнодиагностический поиск включали прежде всего острое отторжение трансплантата. Данный диагноз ставился на основании исключения всех прочих возможных причин данной клинико-лабораторной картины. По данным несостоятельность билиодигестивного анастомоза, билиарный затек, острый холангит и др.). По результатам клинических, микробиологических и прочих лабораторных исследований исключали инфекционный процесс бактериальной, вирусной либо грибковой природы. В случае исключения перечисленных патологических состояний клинико-лабораторная картина расценивалась нами как криз отторжения. Для проведения пункционной биопсии печени мы считали необходимым наличие крайне императивных показаний, так как риск антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, холангитов – у пациентов с билиодигестивным анастомозом) в абсолютном большинстве случаев превышал ценность морфологического исследования. Пациентам назначалась пульс-терапия метилпреднизолоном 20 мг/кг/сут в течение 3 дней с дальнейшим снижением дозировки по стандартной схеме (см. выше) и дальнейшим плановым переходом на пероральный прием дозировки, на 2 мг бльшей, чем исходная пероральная дозировка (получаемая ребенком до пульстерапии). Кроме того, при отсутствии противопоказаний пациенту повышалась дозировка такролимуса (до целевой концентрации 10-13 нг/мл) и назначались микофенолаты. Биохимические показатели крови и маркеры инфекционновоспалительного процесса в крови мониторировались ежедневно в процессе проведения пульс-терапии. Как правило, быстрая и значительная положительная динамика маркеров цитолиза и холестаза подтверждала диагноз отторжения.

Все клинические наблюдения были разделены на две группы согласно соотношению групп крови доноров и реципиентов. Группа АВОн представлена 29 наблюдениями АВО-несовместимых трансплантаций. Группа АВОс включает в себя 108 наблюдений АВО-идентичных и 23 наблюдения АВОсовместимых трансплантаций – всего 131 наблюдение.

2.7. Группа АВО-несовместимых трансплантаций (АВОн) 2.7.1. Общая характеристика группы АВОн Группа АВОн включает 29 реципиентов, перенесших трансплантацию левого латерального сектора печени от АВО-несовместимого живого родственного донора. Среди них 12 мальчиков и 17 девочек в возрасте от 4 мес.

до 2 лет 5 мес. (медиана – 8 мес., интерквартильный размах: [25%; 75%] – [7; мес.]), с массой тела от 5 до 14 кг (медиана – 7 кг, интерквартильный размах:

[25%; 75%] – [6,2; 9,0 кг]).

Основным показанием к трансплантации, так же как и в других группах, был цирроз печени в исходе билиарной атрезии (17 наблюдений). Более редко имели место цирроз печени в исходе синдрома Кароли, цирроз печени в исходе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза и др. (таблица 4).

Таблица 4. Нозологические формы поражения печени у реципиентов группы Синдром Аладжиля.

семейного внутрипеченочного холестаза 1, 2, 3 типов альфа-1-антитрипсина В качестве родственных доноров в большинстве случаев выступали родители пациентов (n=23), реже – более дальние родственники (таблица 5).

Таблица 5. Степень родства доноров и реципиентов при АВОнесовместимой трансплантации Степень родства Общее число доноров Мужчины Женщины Среди родственных доноров в группе АВОн было 16 женщин и мужчин в возрасте от 18 до 41 года (медиана – 28 лет, интерквартильный размах: [25%; 75%] – [24; 33 года]).

2.7.2. Предоперационное обследование пациентов из группы АВОн Все родственные пары перед трансплантацией проходили обследование согласно принятому в ФНЦТИО протоколу (см. выше). У 28 детей был подтвержден диагноз цирроза печени, у 1 – фульминантной печеночной недостаточности, верифицированы абсолютные показания к трансплантации.

Пациентке Ш., 1 года 2 мес., с синдромом Аладжиля в связи с признаками гипоплазии ствола и ветвей легочной артерии с легочной гипертензией для исключения противопоказаний к трансплантации печени была выполнена катетеризация правых отделов сердца и вентрикулография с пульмонографией.

По результатам исследования определено, что оперативное лечение врожденного порока сердца не показано, противопоказаний к трансплантации нет.

Сочетания групп крови доноров и реципиентов представлены в таблице и были самыми разнообразными.

Таблица 6. Сочетания групп крови доноров и реципиентов Группа крови донора Группа крови реципиента n По результатам HLA-типирования у большинства родственных пар (n=26) отмечалась хорошая тканевая совместимость: не более трех несовпадений из 6 исследованных антигенов (таблица 7). У трех пар было выявлено 4 несовпадения по системе HLA.

Таблица 7. Совместимость доноров и реципиентов группы АВОн по системе HLA Число несовпадений Число пациентов Всем родственным парам при первичном обследовании проводилась предварительная перекрестная лимфоцитотоксическая проба (cross-match), а непосредственно перед трансплантацией – заключительная. Во всех наблюдениях как предварительная, так и заключительная пробы были отрицательными.

Кроме того, всем реципиентам еженедельно (а при проведении плазмафереза – чаще) проводилось исследование уровня группоспецифических антител: агглютининов / и иммунных анти-А/В антител по оригинальной методике. В ходе выполнения настоящей работы был усовершенствован и оптимизирован рекомендуемый Приказом МЗ РФ № 2 от 09.01.1998 г. метод титрования антител в солевой среде на плоскости [8, 10]. Предложенная модификация стандартного метода составила предмет изобретения (патента №2013117950/15(026535) от 20.02.2014 г.) [3] и использовалась при обследовании пациентов. Разработанная нами методика имеет следующие преимущества:

большая чувствительность (разница в титре на 1-3 степени разведения), что позволяет на более ранних этапах выявить изоиммунизацию групповыми факторами системы АВО;

большая наглядность – на гелевых ID-картах исключаются трудно интерпретируемые результаты, особенно при низких исходных титрах антител у детей раннего возраста;

сыворотки (что немаловажно в педиатрии);

меньшая продолжительность выполнения анализа.

Pages: |

| 2 |

Главная >> Диссертации - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«РОДИН Александр Евгеньевич ПРЕЦИЗИОННАЯ АСТРОМЕТРИЯ ПУЛЬСАРОВ В ПРИСУТСТВИИ НИЗКОЧАСТОТНЫХ ШУМОВ Специальность 01.03.02 - астрофизика, радиоастрономия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научные руководители – доктор технических наук Ю. П. Илясов, доктор физико-математических наук С. М. Копейкин Москва...»

«Гусейнов Нажмутдин Гусейнович ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАЗИТОЗОВ КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АВЕРМЕКТИНСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ 03.02.11 - паразитология 06.02.03 – ветеринарная фармакология с токсикологией. Диссертация на...»

«Фаттахова Наталья Валентиновна ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ СОЧЕТАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«Заридзе Мария Геннадьевна ЭКОЛОГО-ГЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСОВ ПО ДОБЫЧЕ И ПЕРЕРАБОТКЕ КАРБОНАТНОГО СЫРЬЯ НА ПРИРОДНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ (НА ПРИМЕРЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РОССИИ) Специальность 25.00.36 – Геоэкология (наук и о Земле) Диссертация на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогических наук...»

«АЩИНА ЛЮДМИЛА АНДРЕЕВНА ОЦЕНКА ЦИТОКИН-ПРОДУЦИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ 14.03.09. – клиническая иммунология, аллергология 14.03.10. – клиническая лабораторная диагностика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Берлина Светлана Хасанбековна УПРАВЛЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук...»

«Беляева Екатерина Андреевна Микробиота кишечника коренного жителя Центрального федерального округа РФ как основа для создания региональных пробиотических препаратов 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор...»

«Иванова Ольга Анатольевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ПАРКА АВТОПОЕЗДОВ ПРИ ОСВОЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНО РАСПРЕДЕЛЕННЫХ ЛЕСНЫХ РЕСУРСОВ Специальность 05.21.01 – Технология и машины лесозаготовок и лесного хозяйства Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор технических наук,...»

«ВАСИЛЬЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП РАССЛЕДОВАНИЯ НЕЗАКОННЫХ РУБОК ЛЕСНЫХ НАСАЖДЕНИЙ (ПО МАТЕРИАЛАМ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА РОССИИ) Специальность 12.00.12. – криминалистика; судебно-экспертная деятельность; оперативно-розыскная деятельность Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный...»

«БУЛЫЧЁВ Пётр Евгеньевич АЛГОРИТМЫ ВЫЧИСЛЕНИЯ ОТНОШЕНИЙ ПОДОБИЯ В ЗАДАЧАХ ВЕРИФИКАЦИИ И РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ПРОГРАММ 05.13.11 — математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научные руководители: доктор физ.-мат. наук, академик РАЕН, профессор Р. Л. Смелянский; кандидат физ.-мат. наук, доцент В. А....»

«ТАМОВ КАПЛАН АСЛАНОВИЧ КОНКУРЕНТНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА РЕГИОНА КАК ФАКТОР ЕГО СТРАТЕГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (НА МАТЕРИАЛАХ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: региональная экономика Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : доктор экономических наук, профессор КерашевА.А. Майкоп – СОДЕРЖАНИЕ Введение.....»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Гаврилова, Татьяна Михайловна Реабилитация лиц с ограниченными функциональными возможностями средствами адаптивной физической культуры Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Гаврилова, Татьяна Михайловна. Реабилитация лиц с ограниченными функциональными возможностями средствами адаптивной физической культуры [Электронный ресурс] : Дис. . канд. пед. наук : 13.00.04. Красноярск: РГБ, 2006. (Из фондов Российской...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Абрамов, Алексей Владимирович Оправдание в уголовном процессе Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Абрамов, Алексей Владимирович Оправдание в уголовном процессе : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. юрид. наук : 12.00.09. Н. Новгород: РГБ, 2006 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Государство и право. Юридические науки Уголовный процесс Российская Федерация Стадии уголовного...»

«МАРКОВА КСЕНИЯ ЮРЬЕВНА РАЗРАБОТКА И ТОВАРОВЕДНАЯ ОЦЕНКА ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ, ОБОГАЩЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ЛИПИДНОЙ ПРИРОДЫ Специальность 05.18.15 – Технология и товароведение пищевых продуктов и функционального и специализированного назначения и общественного питания (технические наук и)...»

«Малошонок Наталья Геннадьевна СТУДЕНЧЕСКАЯ ВОВЛЕЧЕННОСТЬ КАК СОЦИАЛЬНОЕ ЯВЛЕНИЕ: ТЕОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Специальность 22.00.01 – Теория, методология и история социологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель д. социол. н., профессор И.Ф. Девятко Москва 2014 Оглавление Введение Глава 1. Теоретико-методологические основания изучения студенческой...»

«Колодко Дмитрий Владимирович Применение стабильных агрегированных валют для анализа рынка Forex Специальность 08.00.13 - Математические и инструментальные методы экономики Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель доктор физико-математических наук, профессор Хованов Н.В. Санкт-Петербург - 2014 Содержание Введение Глава 1. Валютный рынок и методы его прогнозирования 1.1 Сущность...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Беляков, Артем Александрович Актуализация концептов VERSTAND и VERNUNFT на материале художественной литературы и публицистики Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Беляков, Артем Александрович. Актуализация концептов VERSTAND и VERNUNFT на материале художественной литературы и публицистики [Электронный ресурс] : дис. . канд. филол. наук : 10.02.04. Барнаул: РГБ, 2007. (Из фондов Российской...»

«Немытина Марина Викторовна J Суд в России: вторая половина XIX - начало XX вв. Специальность 12.00.01 - теория права и государства; история права и государства; история политических и правовых учений Диссертация на соискание ученой степени доктора юридических наук :эезкдиум олие от Р^ ! : : ^ осудил }-чецуК) с-опсиь •-/^v т ^.1ч г Москва Содержание Введение с.З Глава 1. Историография и источники 1.1 Историография с. 1.2 Источники...»

«Леонов Андрей Владимирович РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ПОДГОТОВКИ ДИНАМИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ И ИНТЕРАКТИВНОГО ПОВЕСТВОВАНИЯ Специальность 05.13.11 – Математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель – доктор физико-математических наук, профессор С. В....»

«Черкасская Галина Владимировна ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНТРАНАТАЛЬНОГО ФЕТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА 14. 01. 01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ковалев...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. ШУМАКОВА»

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ

ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. АВО-НЕСОВМЕСТИМАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА, СОВМЕСТИМОГО

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ БИОМАРКЕРОВ АКТИВАЦИИ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ФАКТОРОВ РОСТА

ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА,

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. ШУМАКОВА»

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ

ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМЫХ ДОНОРОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. АВО-НЕСОВМЕСТИМАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА, СОВМЕСТИМОГО

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ БИОМАРКЕРОВ АКТИВАЦИИ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ФАКТОРОВ РОСТА

ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА,

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)