1

ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

На правах рукописи

Цвиркун Ольга Валентиновна

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КОРИ

В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ.

14.02.02 – эпидемиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Ющенко Галина Васильевна Москва – Содержание ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Степень её разработанности Цели и задачи Теоретическая значимость Научная новизна Практическая значимость Методология и методы исследования Положения, выносимые на защиту Степень достоверности и апробация результатов Глава 1. Эпидемический процесс кори на разных этапах стратегии и тактики её профилактики (обзор научной литературы).

Заболеваемость корью в довакцинальный период.

1.1. Начало специфической профилактики кори 1.2. Система эпидемиологического надзора за корью.

1.3. Достижения в борьбе с корью 1.4. Математическое моделирование в эпидемиологии.

1.5.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Эпидемическая ситуация по кори в Российской Федерации в разные периоды борьбы с инфекцией Заболеваемость корью в довакцинальный период 2.1. Особенности эпидемического процесса кори в 2.2. период однократной вакцинации Эпидемический процесс корью в период двукратной 2.3. иммунизации Глава 3. Эпидемический процесс кори в период её элиминации Уровень, структура и помесячное распределение 3.1. заболеваемости корью Возрастная структура заболеваемости корью 3.2. Прививочный статус заболевших 3.3. Социальный состав заболевших и характеристика 3.4. очаговости Глава 4. Особенности эпидемического процесса кори в 2011- 2013 годах Глава 5. Оптимизация системы управления эпидемическим процессом кори Подсистема непосредственного управления 5.1. эпидемическим процессом Совершенствование эпидемиологической диагностики. Показатели оценки контроля.

Подсистема опосредованного управления эпидемическим процессом Сравнительная характеристика основных 5.3.

детерминант эпидемического процесса кори по Перспективы дальнейшей разработки темы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Корь на протяжении всей истории существования человеческого общества являлась неотъемлемым его спутником. Она была распространена повсеместно, на всех территориях, во всех климатических поясах. Высокий процент осложнений и смертельных исходов заболевания наносили серьезный экономический и материальный ущерб. Как отмечал Л.В. Громашевский, «корь практически является болезнью уникального распространения, избежать её удается лишь тем лицам, которые своей жизненной обстановкой поставлены вне условий встречи с источником инфекции в течение всей своей жизни» [58].

Разработка и внедрение в практику здравоохранения живой коревой вакцины открыла новый период в истории борьбы с корью. Вакцинные штаммы вируса кори впервые были выделены в лаборатории ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера под руководством академика АМН СССР А.А.Смородинцева. Испытания вакцины из штамма Ленинград-4 (ЖКВ Лпоказала, что вакцина не провоцировала коревую инфекцию, вызывала достаточно высокую сероконверсию, но была реактогенной. Для снижения реактогенности ЖКВ Л-4 было предложено проводить вакцинацию под защитой иммуноглобулина. Вакцина и иммуноглобулин вводились одновременно, но раздельно. Подобная схема введения позволила снизить реактогенность более чем в 2 раза, однако при этом вакцина все еще оставалась реактогенной. Дальнейшие исследования ленинградских ученых позволили выделить Тарос Л.Ю. менее реактогенный и высокоиммунный штамм вируса кори Ленинград-16 [165]. Живая коревая вакцина из штамма Л-16 была внедрена в практику здравоохранения июня 1967 года приказом Минздрава СССР №473. Корь стали относить к категории «управляемых с помощью вакцинации» инфекции. В 1967 году группой ученых под руководством М.П. Чумакова была предложена ЖКВ ЭШЧ, включающая штаммы Эндерса и Шварца, адаптированные к культуре клеток почек обезьян. Однако наличие контаминирующих вирусов и низкая иммуногенность не позволили использовать её в производстве [129].

Если до вакцинации коллективный иммунитет формировался за счет переболевших корью, то после начала иммунизации ЖКВ – за счет вакцинированных и переболевших. Иммунизация восприимчивых к кори индивидуумов позволила уменьшить число источников инфекции и ограничить циркуляцию вируса в популяции. При соблюдении всех условий вакцинация живой коревой вакциной обеспечивала выработку длительного иммунитета [4-6, 133, 171, 173, 188, 223].

Теоретическая возможность ликвидации кори обусловлена формированием пожизненного иммунитета после перенесенной инфекции, наличием единого антигенного варианта вируса кори во всем мире, отсутствием других, кроме человека, резервуаров вируса кори в природе, выраженной манифестностью клинических форм инфекции и наличием эффективных живых вакцин [3, 16-18, 93, 95]. С первых лет массовой иммунопрофилактики кори отмечался высокий эпидемиологический и иммунологический эффект данного мероприятия, который прежде всего выразился в резком снижении уровня заболеваемости, смертности и летальности. На тех территориях Советского Союза, где удалось добиться и поддерживать 90% охват прививкой против кори детского населения, корь была редким спорадическим заболеванием [139,147], что послужило основанием для оптимистических прогнозов о возможной полной ликвидации коревой инфекции в ближайшие годы [ 156,160,161, 167]. Однако, надежды не оправдались и через года после начала массовой вакцинации был зарегистрирован очередной подъём заболеваемости. Сказались и переход от массовой вакцинации детей нескольких возрастных групп до плановой иммунизации детей одного возраста, и широкое применение медицинских отводов от прививок ЖКВ, и качество вакцинного прививочной дозе, отсутствие стабилизатора, многодозовая фасовка вакцины, нарушение температурного режима хранения и транспортировки вакцины).

Качество живой коревой вакцины, а также вакцинация детей в возрасте до 1 года явились причинами «первичных вакцинальных неудач» [5,26, 27,29].

В 1974 г. ВОЗ подготовила расширенную программу иммунизации (РПИ), основными задачами которой являлись: уменьшение заболеваемости и детской смертности, увеличение длительности жизни людей, обеспечение активного долголетия и эрадикация некоторых инфекций. Наряду с другими инфекциями особое внимание было уделено борьбе с корью. Решение этой задачи требовало наличие в стране эффективной системы надзора за инфекцией.

государственного эпидемиологического надзора за корью, усовершенствованная в 90-е годы в МНИИЭМ имени Г.Н.Габричевского обеспечила внедрение в практику эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости до спорадического уровня, повышение качества проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, что повысило эффективность борьбы с инфекцией [125].

результативность иммунопрофилактики, устранив «вакцинальные неудачи»

[19,28,30,33,64,67,106,122, 123,139, 140], что проявилось в увеличении темпов снижения заболеваемости корью, впервые появились территории, где заболеваемость не регистрировалась. Постоянное совершенствование качества коревой вакцины - увеличение вируса в прививочной дозе с 600 ТЦД50 до уровня не менее 3000 ТЦД50, использование стабилизатора, усиление контроля за соблюдением температурного режима хранения и транспортировки ЖКВ, позволили существенно сократить поствакцинальные неудачи [81,125, 131].

Отечественная вакцина ЖКВ из штамма Л-16 соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к живым коревым вакцинам. С 2003 года в практическом здравоохранении успешно применяется живая паротитно-коревая дивакцина.

Изменение качества вакцинного препарата и схемы его применения отразились на динамике эпидемического процесса коревой инфекции.

В мире, несмотря на наличие и широкое применение высокоиммуногенных вакцин, корь все еще остается одной из основных причин детской смертности в развивающихся странах и возникновения вспышек в экономически развитых странах [134, 318, 319, 322], что побудило ВОЗ разработать стратегический план по борьбе с этой инфекцией, основная цель которого - снижение смертности от кори в глобальном масштабе и элиминации инфекции в отдельных регионах мира, в том числе и Европейском к 2010 году [137,309, 311, 316, 321, 324].

Успехи иммунопрофилактики позволили стране включиться в Европейскую Национальный план мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации к 2010 году [3, 96, 117, 118, 122, 177, 181,182], мероприятия которого были рассчитаны на 3 этапа: 2002-2004гг, 2005-2007гг, 2008-2010гг. Для реализации программы были созданы и функционируют Национальный научно-методический им.Г.Н.Габричевского и 10 Региональных центров (РЦ) по надзору за корью (Московский, Р.Башкортостан) с прикрепленными субъектами Российской Федерации. Для достижения поставленной цели было уже недостаточно требовать увеличения охвата прививками детей в декретированном возрасте до 95%. Необходимо было предложить практическому здравоохранению научно обоснованные мероприятия, Существующий эпидемиологический надзор за корью, основанный на агрегированных отчетах уже не отвечал современным требованиям и нуждался в изменении и дополнении информационного обеспечения. Для достижения и поддержания высокого популяционного иммунитета, требовали корректировки и другие компоненты управления эпидемическим процессом, теоретические и методологические основы которого были заложены в трудах отечественных эпидемиологов [22, 122, 213, 216 ] и позднее представлены в виде одноименной значительные изменения во всех показателях, характеризующих эпидемический процесс, что дало основание считать, что эпидемический процесс кори в России вступил в начальную фазу элиминации инфекции.

Однако, ряд вопросов, имеющих научное и практическое значение, остаются нерешенными. До начала реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году имелись лишь теоретические и практические предпосылки возможности ликвидации эндемичной кори, но не было данных доказывающих достижение элиминации кори в России и определяющих условия поддержания этого процесса. До сих пор нет четкого представления об эпидемическом процессе в период элиминации и происходящих в последние годы изменений в его течении. Требуется разработка методологических основ оценки некоторых показателей, характеризующих эпидемический процесс в фазу элиминации.

Степень разработанности темы Проявления эпидемического процесса кори в различных его аспектах в период до вакцинации и после начала специфической профилактики были предметом изучения многих исследователей, которые отмечали снижение заболеваемости корью, летальности и смертности, изменения возрастной структуры заболевших [4, 7, 8, 10, 33, 42, 43, 45, 48, 50, 54, 57, 61, 62, 65, 66, 68, 70, 77, 78, 79, 82, 102]. Однако, работ, посвященных изучению эпидемического процесса в различные периоды вакцинопрофилактики по единой методике, с использованием математических показателей, обобщающих материал за большой период времени, не было. Не освещались в литературе и изменения основных показателей эпидемического процесса, позволяющих прогнозировать эпидемическую ситуацию.

В последнее десятилетие в связи с изменениями информационного обеспечения эпидемиологического надзора появились новые возможности в изучении проявлений эпидемического процесса. Кроме того, ряд вопросов, имеющих научное и практическое значение, остаются нерешенными. До сих пор нет четкого представления об эпидемическом процессе в период элиминации и происходящих в последние годы изменений в его течении. Поэтому задачи, связанные с разработкой и внедрением в практику мероприятий, направленных на снижение заболеваемости корью с достижением и поддержанием процесса ликвидации эндемичной кори являются актуальными и своевременными.

Чтобы наметить конкретные пути снижения заболеваемости корью, с перспективой её ликвидации необходимо изучить закономерности эпидемического процесса, развивающегося в определенных социальноэкономических и природных условиях, показать развитие эпидемического процесса кори от довакцинального периода - до её элиминации и выявить факторы, повлекшие изменения эпидемического процесса.

Цель исследования Выявить особенности эпидемического процесса кори в разные периоды вакцинопрофилактики и обосновать достижение элиминации кори в России.

Задачи исследования 1. Дать характеристику качественных и количественных проявлений эпидемического процесса кори в довакцинальный период и на разных этапах вакцинопрофилактики.

2. Оценить изменения основных параметров эпидемического процесса кори в период её элиминации.

3. Определить информативные показатели эпидемического процесса кори, служащие критериями достижения элиминации кори.

4. Выявить особенности формирования очагов кори в условиях спорадической заболеваемости и установить влияние внутренних и внешних миграционных процессов на их возникновение.

5. Определить условия, обеспечивающие достижение и поддержание процесса элиминации кори в России.

6. Выявить особенности проявления эпидемического процесса кори в последние годы.

7. Определить оптимальные показатели для доказательства и контроля процесса элиминации кори, используя концептуальную математическую модель.

8. Усовершенствовать систему управления эпидемическим процессом кори.

Теоретическая значимость В результате проведенных исследований установлены особенности эпидемического процесса кори на разных этапах стратегии и тактики её профилактики, обусловленные снижением роли биологического фактора и доминирующего влияния социального фактора. Все это позволило определить новые направления борьбы с корью на современном этапе, требующие решения на государственном уровне.

Научная новизна Впервые на большом фактическом материале оценена эпидемическая ситуация по кори в различные периоды профилактики этой инфекции.

В многолетних комплексных исследованиях определены особенности эпидемического процесса кори на фоне различной тактики борьбы с этой инфекцией: довакцинальный период (1953-1967гг.), период специфической профилактики (1968-2002гг.) и период элиминации (2003 - 2010гг.):

- довакцинальный период характеризовался чередованием подъёмов и спадов заболеваемости от 700,0 до 1192,0 на 100 тыс.нас. с тенденцией к стабилизации