«Фотофорез и ванны пантогематогена в комплексном лечении псориаза ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГУ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

Шувалов Геннадий Николаевич

Фотофорез и ванны пантогематогена в комплексном

лечении псориаза 14.00.11 кожные и венерические болезни.

14.00.51 “восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия”.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальности Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Засл. деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………..

Глава 1. Обзор литературы……………………

Глава 2. Материалы и методы…………………………………...

2.1.Клинический материал………………………………………….

2.2. Методы исследований……………

2.3. Методы лечения………………………………………………….

Глава 3. Клинико-функциональное состояние больных...

глава 4. Оценка клинической эффективности у больных псориазом в зависимости от проведенного метода лечения.

4.1. Результаты применения фотофореза и ванн пантогематогена на фоне классической медикаментозной терапии……………………… 4.2. Результаты применения транскутанного лазерного облучения крови на фоне классической медикаментозной терапии…………… 4.3. Оценка эффективности рутинной медикаментозной терапии у больных с распространенным псориазом……………………..

Глава 5. Д инамика клинико-функциональого состояния больных псориазом в зависимости от проведенного курса лечения..........

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………….

ВЫВОДЫ………………………………………………………… Практические рекомендации………………………………………..

Список литературы……………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема лечения псориаза была и остается актуальной в силу того, что данная патология имеет широкое распространение. По данным различных авторов [24;77;105;72] удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваний кожи достигает 2% - 10%, причем в большинстве случаев это лица среднего возраста, составляющие значительную часть работоспособного населения. Современное течение псориаза все чаще характеризуется распространенными формами с тяжелыми клиническими проявлениями, в том числе псориатической эритродермией и псориатическим артритом. Нарастает частота больных с торпидным и резистентным течением заболевания, что приводит к увеличению количества больных со стойкой потерей трудоспособности [46;74;120].

Причина псориаза остается невыясненной, к наиболее признанным теориям относят: наследственную, неврогенную, вирусную и аутоиммунную [2;8;26;53].

Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются гиперплазия эпидермиса, нарушение дифференцировки кератиноцитов и воспалительная реакция в дерме. В коже больных псориазом отмечаются нарушения микроциркуляции, явления ишемии и тканевой гипоксии [24;63]. В последнее время отмечена связь псориаза и нарушения микрофлоры кишечника [48]. В частности, было показано, что основными провоцирующими факторами и факторами, поддерживающими хроническое течение этого заболевания, являются стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада -стрептококка, включенного в микробиоценоз кишечника [146;181].

Накоплены данные о серьезных сдвигах в иммунной системе, характеризующихся нарушением как иммунорегуляторных, так и иммуноэффекторных звеньев [47]. Начало псориаза также связывают с нестабильностью неспецифической реактивности организма, развивающейся под влиянием целого комплекса патохимических реакций, определяющих характер клинической картины заболевания. Среди гуморальных систем, участвующих в формировании неспецифической реактивности при псориазе, большое значение придается состоянию различных белковых систем крови, острофазный рост при воспалительных и деструктивных процессах. Данная физиологическая реакция занимает естественное место в общей реактивности, обусловливающей резистентность организма наряду с адаптационным синдромом и иммунитетом [110].

На сегодняшний день известно более 7000 различных методов используемым препаратам при распространенном псориазе относятся:

глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессанты, ароматические ретиноиды, витамин Д3. Часто применяется ПУВА-терапия. Однако эти препараты и фотохимиотерапия приводят к развитию серьезных побочных эффектов и осложнений, нередко более тяжелых, чем сам псориаз [72].

В связи с этим в последние годы в лечении распространенных форм псориаза чаще используется комплекс терапевтических мероприятий, основанный на фармакотерапии, физиотерапии, санаторно-курортном лечении, что позволяет сократить длительность приема лекарственных препаратов, уменьшить вероятность развития побочных эффектов и увеличить длительность ремиссии заболевания [35]. Однако, недостаточная ясность патогенеза заболевания, а также нарастание числа больных с торпидным течением заболевания требуют поиска новых подходов к лечению псориаза.

Одним из новых перспективных способов лечения псориаза является лазеротерапия. Известно, что низкоинтенсивное излучение лазера красного и инфракрасного спектра оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиаллергическое и антиоксидантное действие [121]. Доказана способность стимуляции лазерным излучением процессов регенерации и усиления биосинтеза белка, устранения дистрофических изменений в клетках и нормализации общей гемодинамики.

Выраженное действие лазерное излучение оказывает на клеточные и иммунопротекторными и иммуномодулирующими свойствами. Клиническая эффективность находится в прямой зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к лазерному излучению, степени угнетения местной и общей реактивности, дозы лазерной энергии и кратности проведения сеансов лазеротерапии.

Применяемый в настоящее время метод лечения псориаза путем облучения крови гелий-неоновым лазером в области локтевой вены, на которую предварительно наносят препарат, содержащий смесь полиеновых кислот имеет ряд недостатков. К ним можно отнести: большую длительность лазерного облучения (до 30-40 мин в день), длительный курс, а воздействие только на область локтевой вены оказывает преимущественно общие эффекты и не может полностью нормализовать тканевой кровоток и локальный иммунитет в периферических отделах конечностей.

бальнеотерапии, основанный на применении соляных (морских) ванн при температуре воды 37-380 С и концентрации соли 5 г/л, продолжительностью мин. ежедневно, курсом 15-20 ванн [115 ], но он имеет ряд ограничений. А именно, курс ванн возможно применять только в стадии стойкой ремиссии чувствительностью кожи к соли возможны осложнения в виде развития дерматита. Следует учитывать и противопоказания к морским ваннам это:

состояния после септического тромбофлебита до 1 года, перенесенный тромбофлебит (сроком до 2-3 месяцев), рецидивирующий тромбофлебит, тромбофлебит с прогрессирующими воспалительными изменениями, хроническая почечная недостаточность II-III ст., гипертиреоз.

Исходя из этого, весьма актуальным является разработка эффективного и безопасного способа лечения псориаза с использованием современных методов физиотерапии.

Цель работы – разработка комплексного метода лечения распространенного псориаза с применением общих методик физиотерапевтического воздействия в зависимости от формы, стадии и тяжести его течения.

Задачи исследования:

1. Изучить иммунологические и микробиологические показатели в процессе лечения больных с различными клиническими формами псориаза (распространенный псориаз, псориатический полиартрит, псориатическая эритродермия) 2. Оценить эффективность транскутанного лазерного облучения крови и фотофореза препаратов на основе пантогематогена в комплексном лечении больных с распространенным псориазом.

3. Уточнить критерии дифференцированного выбора применения методики транскутанного фотофореза пантогематогена и ванн с препаратом «Пантоник» в зависимости от тяжести течения псориаза.

транскутанного лазерного облучения крови фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена в терапии распространенных форм псориаза.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и применен метод фотофореза и ванн с «пантоником-1» в лечении распространенного псориаза. Разработаны показания и противопоказания к назначению пантогематогена при лечении распространенного псориаза. Проведено различными формами псориаза до лечения.

Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов и возможность применения в амбулаторных условиях дают основания считать метод транскутанного фотофореза и ванн с препаратами на основе пантогематогена методом выбора в комплексном лечении различных форм псориаза.

Практическая значимостьработы. Внедрен в практику новый метод фотофореза и ванн препаратов на основе пантогематогена в лечении различных форм распространенного псориаза, позволяющий снизить среднестатистический индекс PASI на 64%. Разработан дифференциальный подход к назначению данного метода с учетом стадии, формы псориаза и пантогематогена, хорошая переносимость и узкий спектр противопоказаний позволяют рекомендовать его применение в лечебно-профилактических учреждениях для лечения псориаза.

Апробация результатов работы. Материалы диссертационной работы дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2006г.); тринадцатой международной специализированной выставке дерматовенерологов центрального округа РФ «Современная диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» (Москва, 26-27 апреля 2007г.);

конференции «Псориаз и псориатический артрит. Современные достижения дерматовенерологии» (Москва, 8-9 ноября 2007г.). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова от октября 2007г.

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях цитируемые ВАК, получен патент №2278660 от 27.06.06.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 работ отечественных и 72 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 19 таблицами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

литературы, псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов [14;39;47;77;166], частота которого в популяции колеблется от 0,1 до 7% [15;72;104;124].

В последнии годы, на фоне роста заболеваемости псориазом отмечается увеличение частоты тяжелых форм этого заболевания, таких как:

псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз, псориатический полиартрит [52;66;120;126;127;156], что значительно снижает качество жизни пациентов и все чаще приводит к инвалидизации [51;95;131;139;208].

Большинство исследователей считают псориаз как хроническое заболевание мультифакториальной природы, в основе которого лежит гиперпролиферация эпидермальных клеток, нарушение кератинизации, воспалительная реакция в дерме, а также изменения в различных органах и системах [84]. В связи с этим многие авторы употребляют термин «псориатическая болезнь» [4;29;30;31;54;67;113;128].

Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются гиперплазия эпидермиса, нарушение дифференцировки кератиноцитов и воспалительная реакция в дерме [63;174]. По данным Тарасенко Г.Н., и соавт.

(2002г.) в коже больных псориазом отмечаются нарушения микроциркуляции, явления ишемии и тканевой гипоксии.

[88;105;196]. Вместе с тем, известно, что к развитию этого заболевания предрасполагают неблагоприятная наследственность (наличие псориаза в семье), инфекции, психэмоциональный стресс, обменные нарушения, изменения микроциркуляции, патология вутренних органов, алкоголизм.

[5;50;62;114;119;132;133;134;140 ].

Наибольшее признание в настоящее время получили наследственная, инфекционно-аллергическая, неврогенная, обменная теории развития псориаза. В пользу наследственной теории указывает тот факт, что частота развития псориаза в семьях, страдающих этим заболеванием, намного выше по сравнению с популяционной [75;76;86;136]. А специфический набор HLA антигенов в случае семейного псориаза (A1, A2, B13, B16, B17, B27, B39, Bw46, Bw57, Cw2, Cw5, Cw6, Cw7, Cw11, DR1, DR4, DR7, DQ*0201, DQA1*0201) также свидетельствует о связи псориаза с генетической предрасположенностью [10;14]. В связи с этим выделяют два типа псориаза в зависимости от семейного анамнеза и дебюта заболевания [158]. Для 1-го типа характерны более тяжелые клинические случаи с началом заболевания в период от 10 до 25 лет и обнаружением антигена HLA Cw6, B13, B17 [210]. 2-й тип характеризуется более легким клиническим течением с дебютом заболевания в возрасте между 35-60 годами и без четкой наследственной предрасположенности. По данным ряда авторов связь псориаза с генетическим фактором имеет место в 60-70% случаев [78;180]. При этом установлена связь развития псориаза с «геном псориаза», локализованным в дистальном конце хромосомы 17q [179].

На роль генитических факторов в развитии этого дерматоза указывает и тот факт, что риск развития псориаза у ребенка при наличии заболевания у одного из родителей составляет 8%, а при наличии псориаза у отца и матери В соответствие с вирусо-генетической теорией предполагается, что процессы гиперпролиферации в коже при псориазе развиваются при участии дерматотропного вируса [76;178]. Однако попытки обнаружения «псориатического вируса» пока не увенчались успехом. Имеются лишь косвенные доказательства возможной вирусной инфекции, протекающей в бессимптомной инаппарантной форме, активизирующейся только под влиянием триггерных факторов [24].

В то же время роль инфекции как провоцирующего фактора в возникновении, распространении и экзацербации псориатического процесса достаточно аргументирована [105;131;175]. При этом источниками бактерио- и токсемии рассматриваются очаги хронической инфекции (тонзиллит, синусит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и др.) обусловленные стрептококком или золотистым стафилококком, приводящие к снижению естественной резистентности организма пациента и к созданию условий для дебюта или рецидива псориаза, [24]. Возникновение или обострение псориаза может быть связано с развитием сенсибилизации кожи к указанной бактериальной флоре (повышенные титры стрептокиназы, положительные кожные пробы к бактериальным аллергенам).

Наиболее важная роль в развитии и рецидивировании каплевидного, пустулезного и обычного псориаза отводится стрептококковой инфекции, которая наиболее часто обнаруживается (иногда наряду с другими бактериями) в верхних дыхательных путях, перианальной области и на поверхности псориатических элементов; реже стрептококки выделяются из зубных абсцессов, гайморовой полости, лобной пазухи, респираторного, пищеварительного, урогенитального трактов [12;146]. По Y.Teraki, T.Shihara (1999), стрептококки и золотистый стафилококк секретируют экзотоксины, играющие роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости на антигенпрезентирующих клетках, кератиноцитах, Т-лимфоцитах, моноцитах, и эти суперантигены опосредованно могут приводить к выделению цитокинов, усиливающих пролиферацию кератиноцитов.

В развитии псориаза предполагается также тригерная роль Helicobacter pylori, Chlamidya trachomatis, Malassezia (M. globosa, V. slooffiale и M.restricta) и другие возбудители грибковых инфекций [14;96;204]. Причем подтверждением тригерной роли грибковой инфекции в развитии себопсориаза может служить закономерное развитие псориатических очагов на месте проведения внутрикожных проб с антигенами грибов рода Cаndida, коринебактерий и стафилококка [141].

Что касается связи псориаза с вирусной инфекцией, то первые предположения о возможности существования невидимого инфекционного агента псориаза были основаны на обнаружении в тканевой жидкости из псориатических папул эпидермальных внутри- и внеклеточных включений («телец-включений») в ядрах и цитоплазме клеток мальпигиевого слоя эпидермиса [49;76;116;157].

Толчком к возобновлению дискуссии о возможности вирусного генеза псориаза явилось его воспроизведение у экспериментальных животных (кроликов, мышей, морских свинок) путем подкожного, внутрибрюшинного или внутритестикулярного введения крови, чешуек, биоптатов кожи, мочи, полученных от больных псориазом [116;138]. Позже при электронной микроскопии в псориатичексих элементах, периферичексой крови и моче больных псориазом были обнаружены внутриклеточные и внеклеточные частицы с двуконтурной мембраной, расцененные как ретровирусные. При этом внутриклеточные частицы имели морфологическое сходство с мышиным ретровирусом типа А, а некоторые из внеклеточных включений напоминали ретровирусы типа С. Сходным с ретровирусным был и белкoвый состав вирусоподобных частиц. В частности, это касается обнаружения в вирусоподобных включениях белка с молекулярной массой 50 000 кД, а также белка с молекулярной массой 70 000 кД, способность которого связываться с Кон А, указывала на его гликопротеидную природу [91].

Таким же поверхностным гликопротеидом характеризуется мышиный ретровирус типа С, однако в вирусоподобных частицах при псориазе не был соответствующий сердцевинному белку ретровирусов типа С многих видов животных.

Было показано сходство антигенных структур клеточной культуры кроличьей гипериммунной сыворотки, очищенных частиц клеточной культуры из мочи больных псориазом и циркулирующих в крови иммунных комплексов, а также подтверждено наличие в них общих антигенных детерминант полипептидной цепи. Однако полная идентичность белков из разных источников отсутствовала [148]. По мнению ряда авторов, это может быть связано с тем, что в организме больного вирус находится в составе иммунных комплексов, в частности, с IgG.

Итак, есть основания предполагать вирусную природу псориаза, но для подтверждения этого необходимо изолирование и идентификация вируса [49].

В этой связи определенный интерес представляют во многом пока еще предварительные данные об обнаружении на поверхности псориатических очагов кожных типов ВПЧ методом ПЦР в реальном времени. Так, по данным А.Ю.Кладовой, частота их выявления в псориатических поражениях варьирует от 40 до 90% [43].

В последнее время все чаще отмечается связь псориаза с нарушением микрофлоры кишечника. В частности, было показано, что основными провоцирующими факторами и факторами, поддерживающими хроническое течение этого заболевания, являются стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада -стрептококка, включенного в микробиоценоз кишечника [48;146].

Предрасполагающим фактором возникновения псориаза является психо-эмоциональный стресс [4;134]. Частота сочетания псориаза и психических расстройств, по данным обширных эпидемиологических исследований, колеблется в пределах 30-40%. Причем при тяжелом течении заболевания превалирует психическая патология аффективных и невротических психопатологических регистров - депрессивные, тревожнофобические и неврастенические расстройства [38].

Психические расстройства, ассоциированные с псориазом обусловлены психотравмирующим воздействием кожного заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, его косметической значимостью, распространенными в населении представлениями об опасности этого диагноза, ограничениями, налагаемыми кожным страданием на бытовую и профессиональную деятельность и др. [38;137]. Большое значение приобретает локализация высыпаний в области лица и открытых участков кожи.

Реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения у больных псориазом сопровождаются болезненным восприятием косметического дефекта, идеями неполноценности. На первом плане обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, уже привыкшими в представлении больных к изменениям внешнего облика, обусловленным кожными высыпаниями. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора; наложение тонального крема, пудры при маскировании высыпаний на лице). В более тяжелых случаях в клинической картине психогении наряду с социофобией выступают и сенситивные идеи отношения. Распространенные бляшечные высыпания, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки, чешуе-корки, расчёсы, расцениваются теперь не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике пациенты замечают якобы изменившееся, презрительное отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе «брезгливые» взгляды, на работе обращают внимание на избегающее поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются) [137]. При этом на первый план выступает завышенная самооценка, сверхценное отношение к собственной внешности, особенно состоянию кожи при паранойяльно-ипохондрическом развитии, сенситивного типа (робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности) в случаях сенситивного развития, а также экспансивного нивелированности). По мере углубления патохарактерологических свойств (паранойяльно- ипохондрическое развитие) нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выходят требования всё новых обследований, эффективных методов лечения с учетом психосоматического состояния пациентов [25;28;111].

При психологическом исследовании у больных псориазом выявляются такие доминирующие психологические типы реагирования как тревожноневротический с восприятием кожных высыпаний как физического дефекта, мешающего в повседневной жизни, и сенситивный со стремлением избавиться от косметических дефектов. Тревожно-невротический тип реагирования чаще формируется при наличии у больных алекситимии, психологических защит в виде подавления и регрессии; сенситивный тип реагирования - при наличии алекситимии, психологических защит в виде отрицания, компенсации, регрессии и реактивного образования.

Одним из часто исследуемых при псориазе психологических параметров является показатель качества жизни [95]. Субъективная оценка больными своего психического состояния проводится с помощью различных шкал и инвентарей (наиболее распространен DLQI). Установлены достоверные клинические корреляции между индексами РASI и DLQI [146].

Как свидетельствуют данные современных исследований психогенные последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [85].

Важным направлением исследований при псориазе является изучение [26;36;39;57;61;62;102;126;130;144;147]. В настоящее время псориаз расценивается как иммуноопосредованное, органоспецифическое (кожа, и суставы) воспалительное заболевание, при котором внутриочаговые Тлимфоциты запускают пролиферацию готовых к ответу базальных стволовых кератиноцитов таким образом, что этот процесс становится непрерывным [26;36;39;57;61;62;126;130;147;170]. При этом накоплено значительное количество информации об участии в иммуноопосредованном воспалительном антигенпрезентирующие клетки, такие как клетки Лангерганса, нейтрофилы и естественные киллеры) и адаптивного (зрелые кожные CD4+и CD8+Т-лимфоциты) путей иммунитета [47]. При этом врожденный иммунитет осуществляет быстрый иммунный ответ, однако он имеет ограниченный репертуар и не обладает длительной памятью, тогда как адаптивный иммунитет развивается медленнее и экспериментальной иммунизацией. В то же время адаптивный иммунный ответ характеризуется разнообразием (способность отвечать на широкий спект различных антигенов) и способностью к длительной иммунологической памяти, возникающей в результате экспрессии перестроенных анитигенных (В- или Тклеточных) рецепторов. Это приводит к образованию пула лимфоцитов памяти ( Ти В-лимфоцитов с антигенными рецепторами), которые могут быстро мобилизовываться, активироваться, распространяться и дифференцироваться в зрелые периферические эффекторные клетки для осуществления защитного иммунного ответа против инородного микроба. Важно, что врожденный и адаптивный пути иммунитета играют основную роль в инициации воспаления, умножая иммунный ответ, придавая форму природе иммунного ответа. Например, Т-хелперные клетки типа Th1 – осуществляют клеточный, а Th2 - гуморальный иммунный ответы [55;163]Как известно, активированные Т-лимфоциты продуцируют две различных группы цитокинов: Th1 - ИЛ-2, ФНО- и ИФН-, а Th2 - ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10. При псориазе доминируют цитокины Th1иммунного ответа [118;144;151;158;182;184;194;199].

В связи с предположением о том, что псориаз характеризуется иммунным ответом на локальный антиген, осуществляемым за счет перекрестной сенсибилизации к белкам стрептококков и вирусов [202], важное значение имеет установление роли стрептококковой инфекции в возникновении некоторых форм псориаза.

В этой связи необходимо отметить, что в настоящее время важная роль в патогенезе псориаза отводится суперантигену, связанному со стрептококками группы А [175].В частности, установлено, что М-6 белок на поверхности стрептококка имеет структурное сходство с кератином человеческой кожи [173].В связи с этим предполагается, что стрептококковый антиген может быть пусковым агентом каплевидного псориаза, а субклиническая стрептококковая инфекция ответственна за рефрактерное течение обычного псориаза и, таким образом, каплевидный псориаз может рассматриваться как первоначальный ответ, а обычный псориаз - как отсроченный ответ на стрептококковую инфекцию.

Выделяют два механизма развития патологической стимуляции Т-клеток при псориазе под влиянием стрептококковой инфекции. Один из них связан с тонзиллярной или глоточной инфекцией стрептококками группы А, другой - с кожной колонизацией этими бактериями. Поскольку воспалительный процесс и гиперпролиферация кератиноцитов в псориатических элементах связаны с Th1 типом цитокинового ответа, а иммунный ответ типа Тh1 на М-белок имеет место при манифестации псориазе, но отсутствует в период клинической ремиссии, ряд авторов предполагают, что псориаз имеет одинаковую этиологию с ревматическим поражением сердца, а их различные проявления обусловлены генетическими особенностяими индивидуумов [169]. В связи с этим предлагается выделять в патогенезе псориаза, по аналогии с ревматизмом, три звена:

1. Прямую инфекцию стрептококками группы А.

2. Токсический эффект стрептококковых неклеточных продуктов на ткани хозяина.

3. Ненормальный или дисфункциональный иммунный ответ на один или более еще не идентифицированных соматических или внеклеточных антигенов (возможно суперантигенов), продуцируемых всеми или некоторыми стрептококками группы А [175].

Как отмечено при изучении связи титра антистрептолизина-О с антигеном HLA-B13, у больные псориазом с отсутствием этого антигена реакция на стрептококковую инфекцию может генетически повреждаться [154]. При этом скопления Т-клеток в коже свидетельствует о наличии в ней стрептококковых антигенов, неадекватно элиминируемых иммунной системой [143]. S. Blok и соавт. (2004) также показали, что предрасположенность к экзацербации псориаза после инфекции детерминирована генетически. Данные иммунофлюоресцентных исследований с использованием моноклональных и поликлональных стрептококковых антител, свидетельствующие об обнаружении стрептококковых депозитов или наличии антигенной перекрестной реакции со стрептококками в эпидермисе свидетельствуют о том, что стрептококки могут быть не только тригерным агентом при самоограничивающемся остром каплевидном псориазе, но и стимулом для хронической формы псориаза [191].

Клиническая картина псориаза характеризуется папулезными и бляшечными элементами розово-красного цвета с серебристо-белыми чешуйками. Наряду с кожей в патологический процесс могут вовлекаться ногтевые пластинки, суставы, слизистые оболочки, внутренние органы.

Важным и обязательным компонентом при развитии псориаза является воспалительная реакция в дерме со значительными изменениями микроциркуляторного русла [32]. Изменения в дерме происходят задолго до появления первых клинических признаков заболевания [77]. Очевидным является то, что эти микроциркуляторные нарушения при псориазе носят генерализованный характер, которые наблюдаются не только в коже, но и во внутренних органах и в их развитии важная роль принадлежит иммунным механизмам, в том числе отложению в стенках терминальных сосудов ЦИК [72].

На сегодня опубликован целый ряд работ о выявляемых при псориазе функциональных изменениях печени, которые рассматриваются как одно из проявлений этого дерматоза. В частности Ю.К. Скрипкин и соавт. (1980) и И.Я. Шахмейстер и соавт. (1984); Castillo G.P. et al., (1995) объясняют нарушения деятельности печени с длительно существующими поражениями кожи с последующим формированием порочного круга. В работе Чечениной И.С., (1998) показана связь между степенью угнетения монооксигеназной системой печени и тяжестью течения псориаза. В результате угнетения монооксигеназной системы нарушается дезинтоксикационная функция печени более чем у 66% больных страдающих псориазом. Другими причинами поражения печени являются - частое злоупотребление алкоголем среди больных псориазом, по сравнению с общепопуляционными данными и – применение в терапии дерматоза ряда препаратов, обладающих гепатотоксическими свойствами, таких как: метотрексат, ретиноиды, нестероидные противовоспалительные средства, фотохимиотерапия [190].

Выявленные нарушения в сердечно-сосудистой системе при псориазе во многом идентичны проявлениям атеросклероза [24]. Отмечена взаимосвязь между изменениями сердечно- сосудистой системы, тяжести и длительности псориатического процесса [135]. И.И. Потоцкий и соавт. (1987) считают, что наблюдаемые изменения в сердечно- сосудистой системе происходят за счет возрастания нагрузки вследствие увеличения кровотока через расширенные капилляры кожи. Проведенные исследования аутопсийного материала изъятого у погибших лиц с проявлениями псориаза, было установлено, что в случаях из 8 имелись изменения митрального клапана по типу вульвита, кроме того, во всех случаях выявлены выраженные микроциркуляторные нарушения во всех участках миокарда. В своей работе Бутов Ю.С. и соавт. (2000) показали, что в 88-100% случаев при обследовании больных псориазом выявлены ЭКГ признаки ранней реполяризации желудочков, которую связал с изменениями липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови, как универсальной модели цитоплазматических мембран. Кроме того, были получены многочисленные данные о генерализованном поражении органов и систем, что позволяет сделать предположение о наличие при псориазе деструктивных изменениях соединительной ткани.

Ангиопатия, развивающаяся на уровне микроциркуляторного русла, также является одной из проблем псориаза. Почки являются органоммишенью иммуннокомпетентного поражения из-за расположенных там в большом количестве рецепторов для С3 компонента комплемента и Fcфрагментов IgG, находящихся в антителах к антигенам базальной мембраны.

Существует определенная связь между уровнем IgA сыворотки крови и активностью кожного и почечного процесса. При псориатическом артрите поражение почек чаще протекает по типу хронического гломерулонефрита.

Отражением нарушения иммунного гомеостаза является псориатическая псориатическим артритом, в более чем 60% случаев выявлена патология почек [127;128].

Обследуя биопсийный материал почек более 100 больных псориазом В.А. Варшавский и Н.Н. Папасюк (1990) сделали выводы, что изменения почек может быть в виде хронического гломерулонефрита, амилоидоза и так называемых минимальных изменений. При хроническом гломерулонефрите определяется фиксация IgA и C3 компонента комплемента на базальной мембране в мезангии и капилляров клубочков. При пустулезном псориазе и псориатическом артрите развивается амилоидоз, в связи с наличием в организме антигенов образующихся при наличии хронического гнойного процесса или антигенов к синовиальным оболочкам. Изменения пуринового обмена, уратная кристаллурия, гиперурикемия, гиперурикозурия наблюдаемые при псориазе способны вызвать поражение почек. В пользу этого говорит корреляция между обменными нарушениями (пуринового и липидного) и тяжестью кожного процесса. Кроме того, развитие мочекаменной болезни и концентрации мочевой кислоты в моче и крови после проведения курса фотохимиотерапии.

Таким образом, современный уровень знаний позволяет говорить о псориазе, как о системном заболевании, в патогенезе которого важную роль играют иммунологические нарушения на фоне совокупности других факторов таких как: наследственность, эндокринные и обменные нарушения, психические травмы и т.д.

На сегодняшний день известно более 7000 различных методов применяемым препаратам при распространенных формах псориаза относятся:

глюкокортикоиды, цитостатики, иммуносупрессанты, ароматические ретиноиды, витамин Д3 [7;44;176;186;193]. Часто назначается ПУВА-терапия.

Однако эти препараты и фотохимиотерапия дают довольно выраженные побочные эффекты и осложнения, нередко более тяжелые, чем сам псориаз.

Так, ПУВА-терапия ограничивается возможностью фотостарения кожи и возникновения рака кожи [75;81]. Ретиноиды (наиболее эффективные при пустулезном псориазе и псориатической эритродермии) при обычном псориазе помогают медленно, и пациенты часто прекращают лечение из-за возникновения сухости и шелушения красной каймы губ, волосистой части головы [149]. Существенно ограничивает длительное использование при псориазе метотрексата его гепатотоксичность [155;205], а циклоспорина – нефротоксичность [74;160;209].

В связи с этим в расчете на возможность сокращения суточной дозы и длительности приема лекарственных препаратов, уменьшения вероятности развития побочных эффектов, увеличения длительности ремиссии заболевания в последние годы в лечении распространенных форм псориаза все чаще используется комплекс терапевтических мероприятий на основе фармакотерапии и физиотерапии [35].Однако хотя использование ПУВАтерапии в комбинации с наружными глюкокортикоидами (дегтем, дитранолом, вит Д3 ) ускоряет разрешение псориатических высыпаний даже при их выраженной инфильтрации за счет повышения чувствительности к ПУВАтерапии, эти препараты обладают фотосенсибилизирующим действием и могут вызывать ожоги при облучении [161;172]. Эффективность и безопасность лечения обычного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии повышается при поведении комбинированной ПУВА-терапии с ароматическими ретиноидами (ре-ПУВА-терапия) [142]. Комбинация ПУВАтерапии и метотрексата хотя и эффективна, но может оказать синергический эффект на фазу промоции кожного канцерогенеза; кроме того, использование фотосенсибилизирующим эффектом, повышает частоту развития фототоксических реакций, нередко пролонгированных [187]. Комбинация УФВ и ароматического ретиноида этретината оказалась менее эффективной, чем ПУВА-терапия и сопровождалась более высокой частотой фототоксических реакций – частой причины прекращения лечения [188].

метотрексатом, а также ПУВА- терапии с циклоспорином опасна из-за высокого риска развития рака кожи, равно как и комбинация ПУВА-терапии с глюкокортикоидами средней силы не имела преимущества в эффективности, по сравнению c монотерапией этими препаратами [207]. Метод лечения распространенного псориаза метотрексатом в комбинации с ацитретином хотя гепатотоксичности [149].Циклоспорин и ретиноиды: в этой комбинации циклоспорин применяется для ликвидации обострения тяжелого псориатического процесса и по мере регресса псориатических элементов проводится длительная поддерживающая терапия. Доза ацитретина при этом варьирует от 0,5 до 1,0 мг/кг/сут, а доза циклоспорина постепенно снижается вплоть до полной отмены препарата, тогда как терапия этретинатом продолжается в минимально эффективной терапевтической дозе [189].

Однако оказалось, что ацитретин, подавляя инактивацию циклоспорина системой цитохрома Р-450, способствует накоплению циклоспорина, тем самым повышая частоту обусловленных последним побочных эффектов [201].Таким образом, недостаточная ясность патогенеза псориаза, а также большая частота рецидивов и продолжительности клинической манифестации заболевания требуют поиска новых методов его лечения, в том числе на основе преформированных факторов, т.е. факторов окружающей среды, измененных человеком.

К одним из таких факторов можно отнести лазеротерапию. Проведение сеансов лазеротерапии возможно на любой стадии псориатического процесса.

Отсутствие побочных действий, узкий спектр противопоказаний, высокая сочетаемость с различными видами терапии и низкая себестоимость наделяют лазеротерапию определенными преимуществами по отношению к другим методам физиотерапии [150;159;195]. Лазерное излучение относится к одной из разновидности светолечения [82]. Используя лазерное излучение важно учитывать ряд специфик фотобиологических процессов, таких как: длину волны излучения и общее количество поглощенной энергии. Выбирая длину волны необходимо знать о ее глубине проникновения в биологические ткани и о избирательности биологических процессов к диапазону спектра излучения.

Лазеры обладают рядом уникальных физических свойств, к которым относятся: когерентность, направленность, монохроматичность, поляризация и интенсивность [16;21;59;165;168].

Преимуществом лазерных аппаратов является то, что они способны генерировать излучение не обладающее вредным воздействием на организм человека, а также свет в определенном участке цветового диапазона (от красного до фиолетового) в видимом и невидимом спектре [162;197].

Основополагающей фотобиологии является то, что излучение вызывает биологический эффект лишь той длиной волны, которое поглощается молекулами или фоторецепторами клеток [13;68;69;93;171;197].

Инфракрасный спектр обладает наибольшей глубиной проникновения в биологические ткани. Выбор дозы облучения и мощности зависит от особенностей биологических и физиологических реакций организма и от существующей пороговой плотности мощности, при которой начинаются биологические процессы. Каждая функциональная система на тканевом или клеточном уровни работает на низких энергетических потенциалах и в силу этого слишком избыточное количество подведенной энергии может не повысить, а, наоборот, привести к угнетению функционирования системы. В связи с этим, для достижения терапевтических целей применяют низкоэнергетическое лазерное излучение [68;71;177;183]. Полупроводниковые лазеры способны генерировать инфракрасный свет, с длиной волны 0,85-0, мкм, который обладает глубокой способностью проникать в ткани и обеспечивать высокий терапевтический эффект [21;27;59;192;203]. Помимо тканевого воздействия лазерное излучение действует и на клетки крови.

Энергия лазера через рецепторы света клеток крови, передается митохондриям, которые начинают работать более активно, стимулируя тем самым более высокую выработку кислорода в клетке, чем обычно. В результате повышается активность иммунных комплексов организма, приводящая к увеличению выработки иммуноглобулинов и, следовательно, к повышению иммунитета. Под действием лазерного облучения изменяются реологические свойства крови (улучшается ее текучесть), активируется метаболизм, в окружающих микрососуды клетках, повышается устойчивость гистогематического барьера и активируется неоваскулогенез (реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла) [124].

Исходя из последних исследований, можно сделать заключение, что под действием НИЛИ происходит активация ферментов и энергосвязывающих процессов в патологически измененных тканях с нарушением метаболизма, понижение потребления кислорода тканями, наряду с повышением активности (фосфорилирующей) митохондрий, усиливается интенсивность гликолиза (образование гликогена) в тканях. Помимо этого наблюдается комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, а так же устраняется дисбаланс в нервной системе.

Механизмы фотохимического действия НИЛИ определяются нелинейноэкспоненциальной зависимостью интенсивности в широких диапазонах от величины поглощения дозы [68;93;122]. Глубина проникновения в биообъект зависит от длины электромагнитной волны, а свойства биологических тканей определяют поглощение низкоэнергетического лазерного излучения. В эксперименте было установлено, что максимум пропускания излучения колеблется в диапазоне длинных волн от 800 до 1200 нм. Лазеры обладают широким спектром терапевтического действия и в зависимости от величины плотности и мощности излучения получают различные лечебные эффекты (противовоспалительный, противоотечный, аналгетический), нормализуется микроциркуляция крови, понижается проницаемость сосудистых стенок, стимулируется обмен веществ. Кроме того, лазерное излучение оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, вызывает миорелаксирующий и десенсибилизирующий эффекты, стимулирует систему иммунной защиты, а также вызывает регенерацию тканей с устранением в них гипоксии.

Нейротропное действие определяется способностью улучшать проведение нервных импульсов и стимулировать регенерацию нервных волокон [68;122;183;192;197]. Таким образом, многофакторная патогенетическая лазерная терапия способна значительно повысить процент успешного лечения различных заболеваний, в том числе и псориаза [20;27;70;87;152;162]. Одним из перспективных направлений лазеротерапии является фотофорез, объединяющий сочетанное применение лазерного излучения и лекарственных веществ, наносимых на кожу или слизистые оболочки. При этом, лекарственные препараты должны быть устойчивыми к действию физического фармакотерапевтическое действие при низких концентрациях, обладать хорошей проникающей способностью через неповрежденную кожу и слизистые оболочки [13;19;20;56;92;115;121]. Исследования А.А. Миненкова посвящены разработке повышения эффективности лазеротерапии в результате сочетания с лекарственными препаратами [69]. В частности, был разработан и применен принцип лекарственного фотофореза в лазерной фотохимиотерапии.

В последние годы фотофорез получает все более широкое применение в различных областях медицины. Его высокая эффективность доказана при применении в комплексном лечение пациентов с бронхиальной астмой, с неврологическими проявлениями дорсопатий, склеродермии, псориазе, и при специфических заболеваниях крови и иммунной системы [13;65].

Фотофорез обладает более выраженным терапевтическим эффектом, по отношению к электрофорезу и ультрафонофорезу. Было выявлено то, что применение по отдельности составляющих фотофореза не вызывает столь выраженного клинического эффекта при лечении больных с различной нозологией.

Фотофорез оказывает анальгетический и противовоспалительный эффект, ускоряет регенерационные процессы и приводит к более длительной ремиссией по сравнению с медикаментозным лечением и лазеротерапией.

М.Ю. Герасименко, и др. (2003) показали активизацию остеорегенерации у больных с переломами нижней челюсти при использовании фотофореза хондроксина [121], а Е.В. Васильева (2002) обосновала эффективность темпоромандибулярного болевого дисфункционального синдрома [13].

В последние годы широко применяются препараты на основе пантогематогена в лечении различных заболеваний [23;60].

Пантогематоген сухой (Pantogematogenum siccum) является субстанцией крови алтайского марала, забор которой производится в период резки пантов с низкотемпературного обезвоживания и стерилизации (регистрационное удостоверение МЗ РФ №0001 47.Р.643.08.98). Данная технология позволяет сохранить весь комплекс биологичеки активных веществ в состав которых входят: макро- и микроэлементы, аминокислоты, пептиды, липиды, основания нуклеиновых кислот.

Панты (молодые рога оленей) -это костная губка наполненная кровью.

Заготовка пантов происходит в весенне-летний методом срезки и консервирования (варка, жарка, сушка в течение 2 месяцев).

Консервированные панты известны в народной медицине стран ЮгоВосточной Азии более 2000 лет. Они состоят из органических соединений (53-58%), зольных элементов (31-36%), и влаги около (12%).

Пантогематоген является эффективным тонизирующим, ноотропным, биостимулирующим средством, применяемым при умственном и физическом переутомлении, астенических состояниях, неврозах, половой и сердечной слабости, малокровии, климактерических и сосудистых расстройствах, сахарном диабете.

Препараты на основе продуктов пантового оленеводства являются эффективными и безопасными адаптогенами, повышающие энергетику организма, улучшающие кровоток и способствуют регенерации тканей.

Пантогематоген рекомендован Томским научным центром Российской Академии медицинских наук, Сибирским отделением Российской академии медицинских наук, Институтом фармакологии Томского научного центра для профилактики и лечения умственного и физического переутомления, авитаминозов, астенических состояний и энцефалопатий различного генеза.

Рекомендован антидопинговым Центром России в качестве добавки к спортивному питанию.

При лечении псориаза методом фотофореза использовали пантоник-1, относящийся к группе препаратов пантогематогена. Основой пантоника является пантогематоген сухой.

Таким образом, применение метода фотофореза на основе препаратов пантогематогена в лечении псориаза, по видимому, способно оказывать влияние на патогенетические звенья заболевания и обеспечить сокращения сроков лечения и увеличение периода ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 195 больных в возрасте от 17 до 72 лет 141 (72,3%) человек, из них мужчин - 114 (58,5%), женщин - 81(41,5%) с различными формами распространенного псориаза, получавшие стационарное лечение в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского.

В зависимости от проводимого метода лечения пациенты были распределены на три репрезентативные группы.

В основной группе (93 больных) на первом этапе лечения применялся фотофорез препаратов пантогематогена, на втором этапе (через 2 недели) - курс ванн с пантоником. С целью определения степени влияния на клиническую эффективность курса ванн пантоника на втором этапе лечения, после выписки из стационара, из основной группе была выделена подгруппа (33 пациента), которым ванны с пантоником не назначались.

В группе сравнения было 39 человек, которым проведен курс транскутанного лазерного облучения крови в сочетании общепринятой схемой медикаментозного лечения.

Контрольную группу составили 63 пациента, которым применялась только рутинная медикаментозная терапия.

Оценка клинико-функционального состояния пациентов проводилась при поступлении в стационар, в ближайшие сроки после окончания лечения и в отдаленном периоде с клиническим наблюдением до 3-х лет.

В истории болезни регистрировались данные о возрасте и поле больного, анамнезе заболевания, наследственной предрасположенности, провоцирующих факторах, особенностях течения псориаза, сопутствующих и перенесенных заболеваниях, ранее проводимом лечении.

В план клинико-лабораторных исследований включались проведение: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, кровь на RW, ВИЧ, вируса гепатита В-С, ЭКГ, рентгенографии суставов и иммуномикробиологического обследования.

Оценка показателей клинико-лабораторных исследований осуществлялся до и после лечения. По показаниям проводились консультации ревматолога, терапевта, отоларгинолога, эндокринолога и др. специалистов.

Диагноз устанавливался на основании анамнеза и клинической картины заболевания (наличия характерных эритематозно-сквамозных папулезнобляшечных высыпаний, триады Ауспитца, феномена Кебнера, ободка Пильнова).

С целью объективной оценки состояния кожного покрова использовали международный индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), степень псориатических изменений в процессе лечения определяли по полуколичественной оценке симптомов по четырех бальной шкале, определяли активность псориатического артрита по индексу DAS (Европейские критерии эффективности терапии – EULAR Response Criteria), проводили фотографирование, психологическое тестирование (тест САН), восьмицветовой тест Люшера и оценивали физико-биологическое состояние больных на аппарате «АЗОР ТДК-Хронос» до и после лечения.

Метод клинической оценки тяжести псориатического процесса Для оценки тяжести псориатического процесса использовали PASI (Psoriatic area and severity index) – индекс охвата и тяжести псориаза, позволяющий стандартизировать полученные результаты и учитывать, как площадь вовлеченной в патологический процесс кожи, так и степень выраженности основных клинических проявлений псориаза – эритемы, инфильтрации, шелушения, зуда.

Данный индекс расчитывается в баллах с учетом площади вовлеченной в патологический процесс и степени ввыраженности трех клинических признаков – шелушения, зритемы и инфильтрации псориатических элементов.

Степень выраженности симптомов по системе PASI оценивается от 1 до 4, площадь пораженной кожи от 0 до 6 баллов. Максимальное количество баллов по системе PASI может достигать 72, что соответствует наиболее тяжелому течению псориаза. Снижение индекса PASI до 0 свидетельствует о полном разрешении псориатических высыпаний и достижении клинического выздоровления. Учитывается не только числовое значение этого индекса, но и его динамика в процентном исчеслении. Уменьшение PASI на 75% и более от исходного оценивается как «значительное улучшение», при меньшем снижении как- «улучшение». Напротив, повышение индекса PASI на 50% и более трактуется как «ухудшение состояния».

Площадь поражения и тяжесть течения определялись с помощью формулы Fredriksson-Petersson(1978):

PASI=0,1(Eh+Ih+Dh)Ah+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,3(Et+It+Dt)At+0,4(Ei+Ii+Di)Ai Для проведения подсчета тело человека условно разделялось на области: h- голова и шея; t- туловище; u- верхние конечности; i- нижние конечности. Каждому клиническому признаку соответствовала буква алфавита где E- обозначала эритему; D- десквамацию; I- инфильтрацию. Площадь поражения кожи (A) каждой области оценивалась в баллах: 0- поражение отсутствует; 1- менее 10%; 2-от 10 до 30%; 3-от 30 до 50%; 4- от 50 до 70%; 5от 70 до 90%; 6- от 90 до 100%.

Расчет индекса PASI производился у пациетов до начала и после окончания курса лечения, а также в отдаленном периоде.

Непосредственно в процессе лечения о изменении кожного статуса судили по следующим диагностическим признакам, таких как: инфильтрация, гиперемия, шелушение и субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность,чувство стягивания кожи). Степень выраженности клинических признаков определяли по оценочной шкале в баллах от 0 до 4, за 4 балла принимали наиболее тяжелые проявления признака, а за 0 баллов – отсутствие признака.

Метод клинической оценки тяжести псориатического артрита С целью оценки активности псориатического артрита (ПсА) и в качестве критериев ответа на терапию использовали индекс DAS4 (Европейские критерии эффективности терапии – EULAR Response Criteria). Подсчет производили по формуле:

DAS4=0,54 x (RAI)+0,065 x (NSJ)+0,330 x In (ESR)+0,0072 x (PGA), где RAIИндекс Ричи; NSJ–Число припухших суставов из 44; ESR- Скорость оседания эритроцитов; PGA- Общая оценка активности ПсА больным, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS4 для определения активности ПсА: высокая активность > 3,7; умеренная активность >2,43,7; слабая активность 2,4.

Ответ на терапию определяют по изменению значения DAS4 на фоне лечения по сравнению с исходным: нет ответа – уменьшение DAS4 по сравнению с исходным на 0,6; удовлетворительный ответ – изменение DAS между 0,6 – 1,2; хороший ответ – уменьшение DAS4>1,2.

Объем и методы иммуно-микробиологических исследований Микробиологическое исследование было проведено 44 больным. В день поступления пациентом брали пробы со слизистой зева, ротовой полости, фекалий. Забор материала проводили в соответствии с нормативными документами госсанэпиднадзора п.6.6.2.7 (Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора, издание официальное, выпуск 2(24), Москва 2006, ст. 53). Для взятия проб использовались стерильные одноразовые контейнеры.

Первичный посев проб клинического материала осуществляли стандартными методами (Приказ №535, МЗ РФ) на плотные (агар с 5% кровью барана, среды Эндо Плоскирева, Сабуро, желточно-солевой агар) и жидкие (0,25% сахарный бульон) питательные среды. Идентификацию изолятов осуществляли в соответствии с Bergy,1984; частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах.

Для оценки иммунного статуса было обследовано 44 пациента до лечения и после, выполнено 1044 иммунологических анализов по параметрам.

Иммунологический статус характеризовали по следующим показателям:

фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные, уровни иммуноглобулинов G,A,M классов, комплемент и его компоненты (С3 и С4), лизоцим, циркулирующие иммунные комплексы (крупные, средние, мелкие), а также антитела к стрептококку (АСЛ-О) и –токсину стафилококка.

Фагоцитарная функция нейтрофилов изучалась с тест культурой S.aureus 209P при участии опсонинов и без них через 30 минут (незевершенный фагоцитоз) и 120 (завершенный фагоцитоз) минут инкубации.

Оценку фагоцитарной функции проводили по показателям:

1.Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА)– процент клеток, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа.

2. Фагоцитарный индекс (ФИ) – среднее число бактерий, находящихся внутри нейтрофила.

3. Индекс переваривания (ИП):

4. Опсонический индекс поглощения (ОИП):

Иммунокомпетентные клетки определяли по способности лимфоцитов переферической крови к спонтанному розеткообразования с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (В-РОК). Полученные результаты выражали в процентах. Уровни иммуноглобулинов G,A,M классов определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manzini), результат выражали в мг/мл.

Изменения в системе комплемента определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана с сывороткой исследуемого пациента. Компоненты комплемента (С3 и С4) изучали турбодиметрическим методом, результат выражали в мкг/мл. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с 3%, 4%. и 10% раствором полиэтиленгликоля. Титр стафилококкового -токсина в сыворотке крови определяли по реакции нейтрализации гемолитических свойств стафилококкового альфатоксина специфическими антителами в выворотке больного. Результат выражали в условных единицах (ед). («Методические указания по определению антиальфастафилолизина в сывороточных препаратах крови человека и животных». Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.

Тарасевича. М.1984г.) (Лабинская А.С.-1978г.) Антитела к стрептококкам (АСЛ О) определяли унифицированным количественным методом иммунного лизиса.

Статистическую обработку полученных в ходе исследований данных проводили общепринятыми методами вариационного, корреляционного и дисперсионного анализа с учетом конкретных целей решавшейся задачи.

Для достижения высокой эффективности в лечении псориаза, помимо применяемых методик, необходимо учитывать личностное отношение больного, как к болезни, так и к жизни в целом. Потеря или снижение определенных жизненных возможностей наносит пациенту определенную психологическую травму, что можно выявить при помощи психологических тестов. Выявление изменений эмоционально-волевых расстройств важно как для их раннего диагностцирования с целью правильного выбора тактики лечения, так и для определения эффективности реабилитации больного На сегодняшний день существует большое количество различных тестов и опросников с помощью которых можно оценить психо-эмоциональное состояние пациента. Нашим больным оценку психо-эмоционального состояния осуществляли с помощью теста дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» (самочувствие - активность - настроение).

Показатели теста «САН» оценивались индивидуально. Данное тестирование проводилось при помощи таблицы в которой содержаться 30 пар слов противоположного значения, отражающие различные стороны самочувствия, активности и настроения. Каждую категорию характеризует 10 пар слов. К категории самочувствие относятся характеристики, отражающие силу, здоровье, утомление, самочувствие плохое - хорошее, чувствую себя сильным - слабым, работоспособным - разбитым, напряженным - расслабленным, выносливым - утомленным, свежим - изнуренным, отдохнувшим - усталым, бодрым - вялым.

Характеристики движения, подвижности, скорости и темпа протекания процессов отнесены к категории активность: пассивный - активный, безучастный - увлеченный, равнодушный - взволнованный, желание работать отдохнуть, соображать трудно - легко, рассеянный - внимательный.

Характеристики эмоционального состояния отнесены к категории настроение: веселый - грустный, настроение плохое - хорошее, счастливый несчастный, жизнерадостный - мрачный, полный надежд - разочарованный, спокойный - озабоченный, довольный - недовольный. Между парами слов расположены цифры 3210123. Задача испытуемого отметить цифру, наиболее отражающую состояние в данный момент.

перекодируются в ряд от 1 до 7. Причем балл 3 соответствует плохому самочувствию, низкой активности и плохому настроению приобретает значение 1, балл 0 оценивается цифрой 4 и т.д.

Тестирование позволило объективно оценить исходное психоэмоциональное состояние больных и осуществить динамический контроль в процессе лечения. Всего проведено 120 исследований.

Экспресс-диагностика текущего функционального состояния Определение текущего функционального состояния проводилось с помощью комплекса «АЗОР ТДК-Хронос». Анализ результатов производили по данным, полученных при измерении электропроводности в отведениях: лоб, руки и ноги в различных сочетаниях. Измерение динамических показателей электропроводности позволяет оценить некоторые биохимические и биофизические показатели мягких тканей и органов по пути протекания электрического тока. По своему назначению измерительная часть «АЗОР ТДК-Хронос» относится к системам экспрессдиагностики, поэтому она служит для предварительной диагностики наиболее вероятных напряженных систем (органов) пациента и использовалась нами для тестирования физиотерапевтических воздействий на организм пациента. Важной особенностью такого режима работы системы является высокая чувствительность реагирования даже на сверхслабые биофизические и биохимические воздействия. Методика использовалась для оценки эффективности проводимого лечения. Всего проведено 120 исследований.

Восьмицветовой тест Люшера известен и широко применяется как метод для выявления эмоционально-характерологического базиса личности [134].

Данный тест относится к категории проективных методов и основан на предположении о том, что предпочтения одних цветов другим определенным образом связаны с устойчивыми личностными характеристиками испытуемого и особенностями его переживания актуальной ситуации. Результат теста не зависит от точности самооценки испытуемого и его способности к вербализации своих состояний [65]. Учитывая преимущества данной методики (быстрота тестирования и простота поставленной перед испытуемым задачи), можно просмотреть динамику цветовых пристрастий пациента в процессе лечения и на основании этого судить о его психо-эмоциональном статусе в данный конкретный момент времени. Проведено 120 исследования.

Методика проведения стандартной медикаментозной терапии В зависимости от формы псориаза, наличия сопутствующей патологии и степени выраженности их симптомов, пациентам назначали: препараты кальция 10%-10мл в/м, ежедневно, №10; средства улучщающие микроциркуляцию (трентал по 1 таб.х 3 раза в день или 5,0 в 100 мл физраствора в/в через день № 5-10); гепарин (50000 ед. 4 раза в день под кожно с постепенным снижением до полной отмены в течении трех недель);

гемодез 200 мл. в/в через день № 7-10; АТФ 2,0 в/м, ежедневно № 10; аевит капсуле 2 раза в день во время еды, витамины группы В (В1, В6, В внутримышечно № 10); антигистаминные средства (диазолин, тавегил, супрастин, димедрол по общепринятым схемам); мочегонные препараты (лазикс, фуросемид по 40 мг утром 1-2 раза в неделю); нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) внутрь или парентерально. В качестве средств наружной терапии применяли мази содержащие глюкокортикостероиды («Синафлан», «Лоринден А», «Адвантан») смешивая пополам с кремом Унны, 2% серной или серно-салициловой мазями. На область пораженных суставов наносили нестероидные противовоспаительные мази (индометациновая, диклофенак) с последующем наложением компрессов димиксида(ДМСО). Вначале концентрация раствора димиксида составляла 20а время экспозиции 1-2 часа. В случае хорошей переносимости концентрация раствора димексида постепенно доводилась до 50% и компресс оставляли в течении ночи.

По мимо этого, часть больных принимала те или иные препараты назначенные смежными специалистами, в зависимости от сопутствующей патологии.

Методика проведения транскутанного лазерного облучения крови Группе сравнения в количестве 39 больных с различными формами псориаза к стандартной терапии был присоединен метод транскутанного лазерного облучения крови.

Данный метод лазерного лечения применяли в период пребывания пациента в стационаре. Перед началом проведения физиотерапевтического лечения выясняли о наличие у больных противопоказаний к данному методу.

Метод транскутанного лазерного облучения крови заключался в следующем: в положении сидя, на проекцию крупных сосудисто-нервных пучков в аксиллярных, кубитальных, подколенных и паховых областях проводили ИК-лазерное облучение крови в течении 5 минут контактным способом по 4 поля в день с мощностью на выходе световода 10 мВт. Курс лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур.

Методика проведения фотофореза пантогематогена (Пантоник-1) Основной группе пациентов, в которую вошло 93 человека, на первом этапе был применен фотофорез препаратов пантогематогена (пантоник) на фоне медикаментозной терапии псориаза. Данная технология лечения включала применения двух этапов лечения. Первый этап проводили непосредственно в стационаре, а проведение второго было рекомендовано амбулаторно, в домашних условиях, через две недели после выписки из отделения.

На первом этапе лечения псориаза применяли транскутанное введение гелевых форм препаратов на основе пантогематогена (Пантоник) методом лазерофореза в проекции крупных сосудисто-нервных образований.

Воздействие проводили на подмышечные и кубитальные области через день с чередованием облучения на подколенные и паховые области, по 4 поля в день при мощности 10 мВт на выходе световода, с частотой, соответствующей частоте дыхания пациента (индивидуально от 8 до 23 в минуту), по 5 минут на поле при суммарном времени облучения 20 мин в день. Курс состоял из10- ежедневных процедур.

На втором этапе, после стабилизации кожного процесса, проводится курс ванн с раствором «Пантоника-1» или «Пантоника-2» при концентрации 0.01-0.03г/л при постепенном повышении температуры воды от 36-37 0 до 39С и сокращении времени от 15 минут до 8 минут при курсе 10-12 процедур через день.

Оценка эффективности метода подтверждалась улучшением клиникофункционального состояния организма, которая определялась при помощи комплекса «АЗОР ТДК-Хронос» и психологического тестирования. Состояние кожного процесса оценивалось по динамическому изменению индекса PASI, суставной активности по индексу DAS4.

Для диагностики псориатического артрита использовали критерии предложенные Институтом Ревматологии РАМН. Диагноз классический псориатический артрит устанавливается при сумме баллов 16 и более;

псориатический артрит определенный -11-15 баллов; псориатический артрит вероятный -8-10 баллов, при сумме баллов 7 и меньше –псориатический артрит не устанавливался. Максимальное количество баллов, кторое можно получить по данным критериям, равняется 55.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам с использованием пакета анализа MSExcel, version 7.0. Для расчета t-критерия использовалась программа STAT.EXE MS-DOS.

Коэффициент регрессии Y по X показывает, на сколько едениц в среднем изменяется переменная Y при увеличении переменной Х на одну единицу и обозначается символом: byx. Коэффициенты регрессии byx и 1/ byx определяют угловые коэффициенты (тангенсы углов наклона) к оси Ох соответствующих линий регрессии, пересекающихся в точке (х,у).

Коэффициент корреляции – это показатель тесноты связи между двумя переменными. Обозначается символом r.

Коэффициент корреляции принимает значения на отрезке /-1,1/ В зависимости от того, насколько /r/ приближается к 1, различают связь слабую, умеренную, заметную, достаточно тесную, тесную и весьма тесную.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С

РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПСОРИАЗОМ

Среди обследуемых больных отмечалось незначительное преобладание лиц мужского пола (58,5%). Наибольшая часть больных -141(72,3%) были в возрасте от 21 до 50 лет и состовляли наиболее трудоспособную часть населения (табл. 1). Эти данные не противоречат исследованиям Мордовцева В.Н. и соавт., (1990), Криницыной Ю.М. (1998) и Хрусталевой Е.А (2001), в чьих работах также отмечалось частое возникновение псориаза в молодом, наиболее трудоспособном возрасте.

Распределение больных псориазом по полу и возрасту Возраст Общее число больных Женщины Мужчины в годах абсолютное относительное абсолютное % абсолютное % Появления первых признаков заболевания в 58,4% случаев приходилось на возраст от 15 до 29 лет (табл. 2). В этом наиболее социально-активном возрасте происходит постепенное нарастание числа сопутствующих заболеваний, присоединение очагов фокальной инфекции, а также возрастает вероятность возникновения стрессовых ситуаций.

Возраст больных, в котором появились первые признаки псориаза Возраст Общее число больных Женщины Мужчины в годах абсолютное относительное абсолютное % абсолютное % Длительность заболевания больных псориазом заболевания в годах Данные табл. 3. свидетельствуют о преобладании (41,5%) среди больных лиц с давностью заболевания более 10 лет, что косвенно свдетельствует о тяжести патологического процесса.

Другим критерием, позволяющим судить о тяжести патологического процесса, является частота его рецидивов. Данные о частоте обострения псориаза представлены на рис. 1.

. 1. Частота рецидивов заболевания у больных псориазом У 31,8% больных отмечено по одному обострению в год, у 68,2% - 2 и более раз в год.

Наиболее часто среди обследованных больных (табл. 3.4) имелись заболевания пищеварительного тракта (32,2%), нарушения нервнопсихического статуса (23,6%), онихомикоз (19,4%) и патология костномышечного аппарата (18,9%). Значительное место занимают заболевания мочеполовых органов (15,8%) и сердечно-сосудистой системы (17,0%).

Довольно часто встречались эндокринологические заболевания (12,3%) и патология ЛОР-органов (9,7%). В среднем на одного больного приходилось по 2-3 сопутствующих заболевания.

В табл. 4 представлены данные о сопутствующих заболеваниях.

Сопутствующая патология определялась и при проведении диагностики текущего функционального состояния организма на ТДК «АЗОР-Хронос».

При проведении обследования регистрировались зоны функциональных нарушений, которые определялись как области напряжения в зависимости от цветовой шкалы (области вероятного отклонения физиологических процессов от нормы) и соответствовали, как правило, области туловища, а также заинтересованным патологией органам.

Сопутствующая соматическая патология у больных псориазом Пищеварительный - Хронический панкреатит;

Мочеполовая - Хронический пиелонефрит;

система - Хронический цистит;

Эндокринная - Заболевания щитовидной железы;

ЛОР-органы - Хронический тонзиллит;

система Костно-мышечная - Остеохондроз позвоночника.

психический - астено-невротическое состояние. 46 23, Следует отметить, что довольно часто отмечалось напряжение в области сердца и легких, которое косвенно указывает на гемодинамические нарушения и хроническую гипоксию.

Длительное течение дерматоза, осознание больным необратимости заболевания и угрозы дальнейшего снижения трудоспособности, а также ограничение в социальной жизни общества отрицательно скакзываются на психо-эмоциональный статус больных псориазом, о чем свидетельствуют полученные результаты компьютерного теста Люшера. До начала лечения у всех больных наболюдаемых групп отмечена склонность к выбору тёмной цветовой гаммы (серый, чёрный, коричневый), которое выражалось в следующей цифровой характеристике 0,7,6, что свидетельствует о нарушениях со стороны психо-эмоциональной сферы.

Психо-эмоциональный Обострение фокальной Изменения психо-эмоционального статуса у больных псориазом выявлено и при помощи теста САН, «Самочувствие-Активность-Настроение».

До лечения сумма показатели теста ''САН'' в среднем составляли: С = 2,8+0,2, А = 2,7+0,2, Н = 2,9+0,3. Средняя суммарная оценка САН была 8,4+ 0,5.

Как видно из таблицы 5, наиболее значимыми факторами в развитии рецидива псориаза являются: сезонный (50,6%); психо-эмоциональный стресс (24,1%) и обострения фокальной инфекции (10,7%). В 4,1% случаев больные затруднялись указать причину обострения заболевания. В (4,6%) провоцирующим фактором явилось злоупотребление алкоголем. В (2,0%) случаев обострения возникали после длительной нерациональной наружной терапии.

Обнаружить взаимосвязь обострения псориаза с сезонностью удалось у 50,6 % больных. Обострение кожного процесса в зимнее время прослежена у 31,2%, а в летний период у 19,4% пациентов (рис. 2). Некоторые больные четко указывали на влияние сезонного фактора только в начале заболевания, но в дальнейшем эта закономерность не определялась. В 49,4% случаев установить связь с сезонностью не удалось.

Рис. 2. Сезонные формы псориаза у наблюдаемых больных Полученные данные позволяют делать выводы о том, что наиболее высокий удельный вес больных имел недифференцированный тип псориаза, что согласуется с данными литературы Флакс Г.А. (1999), Криницыной Ю.М. (1998), Мещериной И.В.(2001).

преднизалоном или метотрексатом. Лечение метотрексатом получало 17,2% больных в дозе 15 мг. внутрь ( по 5 мг. через 12ч.) с интервалом в 7 дней №4- или в/м. инъекций по 25 мг. 1 раз в неделю №4-5. В 16,1% случаев выявлена гормонозависимая форма псориаза (преднизалон внутрь по 30-40 мг.; или в\м.

инъекции дипроспана по 1 мл. с интервалом в 10-14 дней №2-3). На неоднократное проведение курсов PUVA-терапии указала 9,6% больных.

Рутинная методика лечения псориаза применялась 57,1% пациентам. Однако, несмотря на проводимую терапию, в 68,2% случаев у них отмечались обострения псориатического процесса 2 раза в год (рис.1), при этом среденяя продолжительность ремиссии составила 5,3 мес.

Рис. 3. Методы терапии, ранее применявшиеся у обследуемых больных представлено в табл. 6.

Распределение больных по клиническим формам заболевания Вульгарный Экссудативный Артропатический Эритродермия Как видно из табл.6 преобладали больные вульгарным псориазом (58,9%). Высыпания на коже были представлены характерной мономорфной папулезной сыпью. Папулы имели округлые очертания, розовато-красного цвета, с характерными серебристо-белыми чешуйками на поверхности. При поскабливании определялись триада Ауспитца (феномены «стеаринового периферического роста и слияния папул формировались более крупные элементы- бляшки, размеры которых достигали 20 см. в диаметре и более.

У 3,5% больных отмечался экссудативный псориаз, при котором преобладали экссудативные папулы с явлениями отека, мацерации, наличием желтовато-серых чешуек, склеивающихся между собой с образованием серозных корочек, плотно прилегающих к поверхности кожи.

У 4,6% пациентов кожный процесс имел характер эритродермии, с наиболее тяжелым течением, по сравнению с другими формами псориаза. Ее развитие происходило при неуклонном прогрессировании кожного процесса под влиянием целого ряда провоцирующих факторов, таких как: применение УФО и бальнеотерапии в прогрессирующую стадию, чрезмерный прием алкоголя, острые инфекции и др. У больных наблюдалась резкая гиперемия кожи, отечность, обильное мелко и крупнопластинчатое шелушение, жжение, зуд, увеличение лимфатических узлов всех групп на фоне общей слабости, повышении температуры тела до 37,5-38,0°С, и др.

В 32,8% случаев пациенты имели псориатический артрит, что также указывало на весьма тяжелое течение псориаза. Больные, помимо высыпаний на коже, предъявляли жалобы на утреннюю скованность, блезненность, отечность и снижение объема движений в суставах. Время, в течении которого сохранялось ощущение скованности в пораженных суставах, варьировало от нескольких минут до часа и более. У большинства пациентов утренняя скованность сохранялось в течении от 10 до 30 минут, некоторым больным требовалось больше времени, в пределах 30-60 минут, и в единичных случаях на протяжении 2 часов и более.

Синхронность обострения кожного и суставного синдрома отмечена в 90% случаев. Патология суставов развилась у 97% на фоне имеющихся псориатических высыпаний, а у 3% поражения суставов предшествовало специфическим проявлениям на коже.

У всех наблюдаемых нами больных, страдающих артропатической формой псориаза, имелись изменения ногтевых пластинок по типу «наперстка», «масляного пятна» и «онихогрифоза». Изменения ногтевых пластинок, у многих пациентов, появились за долго до присоединения суставов в патологический процесс и являлись прогностическим признаком.

У ряда больных поражение ногтевых пластинок было сочетанным.

Сочетанные изменений ногтевых пластинок по типу «наперстка» и «масляного пятна» прослежено в 17% случаев.

Всем пациентам, у которых ногтевые пластинки были изменены, инфекцией в лаборатории МОКВД или по месту жительства. Данное исследований были положительными.

рентгенологическое исследование на догоспитальном уровне или в стационаре с последующей консультацией ревматолога.

При рентгенологическом исследовании выявляли остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты.

артропатическим псориазом было отмечено, что у 95% имелось поражение 2 и более суставов, а у 5% в виде моноартрита.

Клинические симптомы псориатического артрита многогранны и находится в диапазоне от артралгий, до тяжелых деформирующих изменений суставов.

Клиническая картина кожных проявлений не отличалась от обычного псориаза, но имелась тенденция к появлению ониходистрофии и развитию резистентности к проводимой терапии. В зависимости от выраженности псориатических высыпаний колебания индекса PASI находились в интервале от 12 до 32 баллов.

прогрессирующую, стационарную и регрессирующую прогрессирующую стадию, для которой характерно появление свежих точечных высыпаний и активация периферического роста уже имеющихся бляшек и папул.

У 22% пациентов кожный процесс был в стационарной стадии, на что указывало отсутствие появление свежих элементов, цвет высыпаний становился менее ярким и преобладал синюшный оттенок. Шелушение покрывало всю поверхность папул и бляшек, а вместо ободка Пильнова появлялся «псевдоатрофический ободок» Воронова.

Учитывая тот факт, что регрессирование псориатических элементов на фоне лечения носит динамический характер, то клиническую эффективность, наблюдаемую в трех группах обследуемых больных, мы оценивали с помощью индекса PASI до и после проведенной терапии. Динамические изменения кожного статуса на протяжении всего курса лечения определяли по выраженности клинических признаков в баллах от 0 до 4. Отдаленные результаты эффективности лечения оценивались в сроки от 6 мес. до 2-х лет и более.

По данным литературы большое значение в развитии процесса отводится фекальной стрептококковой инфекции, и, что основными провоцирующими и поддерживающими хронический псориаз служат стрептококковые клеточные и мембранные белки, включенные в микробиоциноз кишечника. Учитывая, что стрептококки широко обсеменяют слизистую зева и ротовую полость было проведено микробиологическое исследование указанных полостей, а также фекалий.

Структура микробного пейзажа и частота встречаемости микроорганизмов, выделенных со слизистых полости рта и зева при Показатели Слизистая ротовой полости Слизистая зева п= viridans Как видно из представленного материала (табл.7.) слизистая полости рта обсеменена микроорганизмами, являющимися нормальными обитателями ротовой полости (за исключением 6% больных с S. aureus в концентрации КОЕ/ мл.).

Оценивая структуру микробного пейзажа, частоту встречаемости и концентрацию выделенных микроорганизмов со слизистой зева (табл.7.) следует отметить, что у 29% пациентов выделен золотистый стафилококк (S.

aureus) в концентрации 104 – viridans и S. группы D) в концентрациях превышающие норму.

Частота встречаемости микроорганизмов в фекалиях у больных псориазом при п/п Частота встречаемости микроорганизмов, определяющих нормоценоз Частота встречаемости микроорганизмов определяющих дисбиоз грамотрицательные бактерии Таким образом, практически у каждого четвертого пациента при поступлении выявлен дисбиоз слизистой зева, обусловленный наличием стафилококка S. aureus в концентрации 104 – S.группы viridans и S. группы D превышающие норму (106 – 107КОЕ/мл.) Известно, что нормоценоз содержимого толстой кишки формируется при обязательном присутствии E.coli, Enterococcus (E.faecalis, E.faecium) бифидобактерии, лактобактерии и допустимом присутствии других энтеробактерий (Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp), CNS, дрожжеподобных грибов.

Проведенное исследование содержимого фекалий при поступлении показало (таб. 8), что у 30% пациентов отсутствуют бифидобактерии и Неферментирующие грамотрицательные палочки встречаются у 22% больных из которых у одного была выделена синегнойная палочка (P.aeruginosa).

Candida встречается у 40% больных.

наблюдается дисбиоз содержимого толстой кишки обусловленный присутствием золотистого стафилококка (29% пациентов), НГОБ (22% случаев) и Candida (40% случаев), а также отсутствием (30% случаев) бифидобактерий и лактобактерий.

больных псориазом противоречивы, в частности по разному освящается патогенетическая значимость иммунологических отклонений.

В связи с этим нами были проведены собственные исследования определенных параметров иммунного статуса, наиболее соответствующие поставленным задачам нашего исследования (табл. 9.).

Клеточное звено иммунитета характеризовалось снижением в 1,5 раза фагоцитарной активности нейтрофилов (ФА-30 –52,7± 2,0 при норме 76,0±2, и ФА –120 – 53,5± 1,9 при норме 24,0 ±2,3) и значительным снижением переваривающей способности нейтрофилов (ИП –20,5% при норме +66%).

Иммунологические показатели обследованных больных псориазом ед) (ед) Тест культура S. аureus 209 P, с участием опсонинов Тест культура S. аureus 209 P без участия опсонинов Изучение фагоцитарной функции нейтрофилов лишенных опсонинов выявило те же тенденции. Следует также отметить положительное влияние опсонинов на процесс фагоцитоза, т.к. фагоцитарная активность нейтрофилов, при участии опсонинов, возрастает в 1,5 раза, а индекс переваривания был выше на 10%. Из иммуноглобулинов, участвующих в опсонизации выявлено незначительное увеличение IgM.

Титр комплементарной активности сыворотки находился в границе нормы, установленной для здоровых, но наблюдалось увеличение С3 при нормальной величине С4 компонента комплемента. Учитывая, что С4 – компонент классического пути активации, а С3 – как классического, так и альтернативного пути активации, можно констатировать, что активация комплемента у обследованных больных протекает преимущественно по альтернативному пути.

Обнаружение S. aureus, S группы viridands, S. группы D на слизистой оболочке зева в высоких концентрациях и S. aureus в фекалиях у каждого третьего пациента нашло отражение в высоких титрах антител к стрептококку (АСЛ-О - 405 ±43 при норме до 200 АВ) и антител к токсину стафилококка (1,6 ±0,1 при норме до 1,0). Изменений в иммунокомпетентных клетках (ТРОК - общие, В-РОК – общие) выявлено не было.

Более детальное изучение полученных результатов позволило установить, что уровень IgG превышал норму в 1,2 – 1,7 раз у 42% больных, IgМ в 2,1 – 1,3 раза у 73%, IgА у 29% в 3,4 – 1,4 раза. Суммарно IgG и IgМ выше нормы был у 44% пациентов. Комплемент превышал норму только у 13% больных при нормальной величине С4 у всех обследованных и увеличении С3 в 77% случаев. При этом было выявлено двух-трех кратное снижение показателей IgG у 24%, IgА у 15%, IgМ у 8% больных и у 38% комплемента. Снижение концентрации лизоцима в полтора- два раза была отмечена у 70% пациентов.

иммунокомпетентных клеток было выявлено, что повышение Т-РОК наблюдалось у 5% больных, а снижение было выявлено у 29%, снижение ВРОК у 22% больных, повышение – у 52% пациентов.

Фагоцитарная функция нейтрофилов в границах нормы была только у 15% больных, у 85% больных все показатели, характеризующие фагоцитарную функцию нейтрофилов, были ниже нормы.

Таким образом, у больных с псориазом наблюдались нарушения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Наиболее выраженные изменения были выявлены в системы первой линии противомикробной защиты, характеризующиеся снижением фагоцитарной функции нейтрофилов, отсутствием завершенности фагоцитоза, снижением уровня сывороточного лизоцима. Вместе с тем следует отметить, что у половины пациентов наблюдалась адекватная реакция гуморального звена иммунитета на наличие микробного агента на слизистой зева и фекалиях, характеризующейся повышением уровней Ig G и IgM, С3 компонента комплемента, антител к стафилококковому --токсину, стрептококку, а также величины В-РОК.

Таким образом, указанные нарушения имели место у больных наиболее трудоспособного возраста, страдающих псориазом в течение длительного времени на фоне многочисленной сопутствующей соматической патологии и дисбиоза толстой кишки, с частыми обострениями псориатического процесса и развившейся резистентостью к проводимым методам терапии, а так же нарушением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

4.1. Результаты применения фотофореза и ванн пантогематогена Фотофорезом препаратов на основе пантогематогена (пантоник) в комплексе с классической медикаментозной терапией было пролечено пациента. На фоне комплексного лечения в 95,5% получен положительный эффект различной степени выраженности в зависимости от клинической формы псориаза, длительности заболевания, распространенности процесса и наличия сопутствующей патологии.

Результаты клинической эффективности в результате применения курса транскутаннного фотофореза пантогематогена заболевания больных ремиссия улучшени улучшение ния Положительная Непосредственно после завершения терапиии в 7,5% случаев была достигнута клиническая ремиссия, добились значительного улучшения в 26,8%; в 50,5% - улучшение; незначительное улучшение отмечено в 10,7% случаев; отсутствие эффекта было расценено у 4,3% больных. Следует отметить, что и у больных с отсутствием клинического эффекта отмечалось прекращение появления новых псориатических элементов, а также некоторое уменьшение интенсивности гперемии и шелушения в очагах. Результаты клинической эффективности достигнутые при применениия фотофорза препаратов пантогематогена (пантоник) на фоне медикаментозной терапии приведены в табл. 10.

На рисунке 4 показаны динамические изменения основных признаков заболевания до и после транскутанного фотофореза пантогематогена.

Рис.4. Динамические изменения основных признаков заболевания до и после транскутанного фотофореза пантогематогена.

В процессе лечения, уже после проведения 2-3 процедур отмечалось улучшение общего состояния, нормализация сна вследствие снижении интенсивности зуда, уменьшение гиперемии и шелушения в очагах, прекращения появления свежих псориатических элементов.

После 4-5 процедур наблюдалось формирование псевдоатрофического ободка Воронова, а выраженность явлений гиперемии, инфильтрации и шелушения значительно уменьшилось. Помимо регресса псориаических элементов, отмечалось и улучшение со стороны пораженных суставов:

уменьшения их отечности, болей при нагрузке, сокращения времени утренней скованности, увеличения объема движений. Плученные результаты в лечениии артропатической формы псориаза позволили в ряде случаев отменить или существенно уменьшить прием суточной дозы НПВС. Данный факт имеет особое значение для пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Отмена или уменьшение дозы нестероидных противовоспалительных средств в значительной степени снизил риск развития побочных действий и осложнений у больных со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях продолжительного приема.

По достижении 6-8 процедур у 97% больных кожный процесс вступил в регрессирующую стадию, с появлением в ряде случаев на месте разрешившихся элементов характерных участков гиперпигментации или депигментации. У пациентов с псориатическим артритом значительно сократилось время утренней скованности, возросли нагрузки на суставы без возникновения болевых ощущений, а вследствие уменьшения болезненности и отека увеличился объем движений в пораженных суставах.

По мере регресса кожных проявлений и улучшения со стороны суставного процесса отмечалась нормализация лабораторных показателей, в частности антистрептолизина-О и АТ к -токсину стаф. Сравнительный анализ иммунологических показателей у пациентов 1 группы (табл. 11) выявил достоверное снижение титров антител к стрептококку и стафилококковому – токсину, а также тенденцию к снижению комплемента.

Сравнительный анализ иммунологических показателей у больных получивших Тест культура S. аureus 209 P, с участием опсонинов ФА 30 мин (%) ФА 120 мин (%) ФИ ИП (%) Тест культура S. аureus 209 P без участия опсонинов ФА 120 мин (%) ФИ ФИ ОИП нейтрофилов (ФА-30 мин). Наиболее выраженные положительные изменения переваривания возрос в среднем на 15%. У больных с эритродермической формой псориаза на фоне проведенной терапии был также достигнут положительный эффект, хотя и в меньшей степени. У них отмечались уменьшение чувства жжения, гиперемии, отечности и шелушения кожных покровов, однако полного регресса высыпаний к концу проведения сеансов фотофореза не было, поэтому в некоторых случаях для обеспечения клинического эффекта потребовалось увеличить количество процедур до сеансов. Снижение темпов регресса клинических признаков заболевания зависло от многих факторов, в том числе и от применения ранее больными преднизалона внутрь (гомонозависимая форма псориаза). Другой причиной, на фоне которой отмечался невыраженный клинический эффект, являлось наличие сопутствующей патологии, в частности поражениями печени (токсическое, вирусное).

Еще одним, наиболее важным фактором, влияющим на темпы регресса псориатических высыпаний, является наличие сопутствующей патологии в фазе декомпенсации, в частности ЛОР-органов (тонзиллит, ларингит, гайморит).

По данным диагностики на «АЗОР ТДК-Хронос», у больных псориазом в начале проведения сочетанной терапии, отмечено усиление напряжения по цветовой шкале в заинтересованных зонах, но уже после завершения курса лечения данные изменения нивелируются, напряжение в значительной степени снижается, остаются стабильны и в отдаленном периоде, что подтверждает эффективность данной методики.

Рис. 5. Динамика функционального состояния по данным диагностики «ТДКХронос» после фотофореза пантоника (а) и курса фотофореза и ванн с Состояние психо-эмоциональной сферы пациента также влияет на темпы регресса высыпаний. В частности, при сборе анамнеза, 40% больных отметили стресс, как наиболее частую причину обострение псориаза.

Результаты теста «САН» представлены в таблице (табл. 19).

В процессе лечения у пациентов данной группы уже с первых процедур отметилась тенденция к разрешению псориатического процесса, прекратилось появление новых элементов, уменьшилась гиперемия и чувство зуда в местах высыпаний, что улучшало их настроение, и при проведении теста Люшера они предпочитали ''светлые'' оттенки цветов, что отражалось в следующих цифровых данных 0,5,2,1 (рис.6).Следует отметить, что данные изменения произошли с середины курса терапии и сохранялись в течение 8-12 месяцев.

Рис. 6. Результаты теста Люшера в зависимости от проводимого метода Клинические примеры В качестве илюстрации приводим клинический случай №1 (рис.7).

Больной С., (и/б №19855) 61 года, поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ 03.11.05г. с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, умеренные боли и скованность в мелких суставах кистей, стоп, поясничной области и локтевых суставах.

Болен около 38 лет, когда впервые появились высыпания на коже туловища. Лечился под наблюдением дерматолога наружными кортикостероидными средствами с незначительным эффектом. С 1980г. кожный процесс приобрел распространенный характер. Обострение заболевания отмечалось на фоне нервных стрессов и в зимнее время. В 1991г.на фоне обострения псориаза впервые появились жалобы на скованность в суставах кистей и стоп. Был госпитализирован в стационар по месту жительства, где получал терапию, включая назначения нестероидных противовоспалительных средств. В среднем обострения возникали два раза в год. В последнее время кожный процесс характеризуется торпидным течение с незначительным кратковременным улучшением на фоне обычной терапии, присоединились боли и скованность в локтевых суставах и поясничной области. Последнее обострение отмечает в течении 3-4на фоне перенесенного стресса. Больной госпитализирован был госпитализирован в кожную клинику МОНИКИ для обследования и лечения.

При поступлении: Общее состояние больного удовлетворительное. Высыпания распостраненные симметричные, локализуются по всей поверхности туловища, груди, спине, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы. Сыпь представлена инфильтрированными бляшками розового цвета с серебристо-белыми чешуйками на поверхности, размером от 5 до 20 самнтиметров в проекции крупных суставов и с распространенными папулами ярко розового цвета 0,2-0,5см.на коже туловища и конечностей с венчиком гиперемии по периферии, четкими границами, склонных к слиянию.

Ногтевые пластинки кистей изменены по типу «маслянного пятна». При поскабливании элементов получена триада Ауспитца. Субъективно беспокоит зуд в местах высыпаний, утренняя скованность в суставах до 20 минут и умеренные боли в локтевых и суставах стоп, снижение амплитуды движений в мелких суставах кистей. Ногтевые пластинки кистей изменены по типу «маслянного пятна». Индекс PASI составлял 14,8 баллов.

Диагноз: Распостраненный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

Псориатическая полиартрит. ИБС: стенокардия напряжения 3 фк. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический бронхит курильщика.

При обследовании:В общем анализе крови СОЭ 25мм/ч. В б/х анализе крови повышение холестерина до 5,4 ммоль/л. Повышение ЦИК: крупно и среднемолекулярныеЕд/мл; низкомолекулярные- 0,095 Ед/мл.Заключение УЗИ органов брюшной полости:

Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Полип желчного пузыря.Фиксированный перегиб тела желчного пузыря. Рентгенологическое исследование стоп, кистей: На рентгенограмме кистей на фоне диффузного остеопароза имеются признаки артроза лучезапястных, пястнофаланговых и межфаланговых суставов (сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты, единичные кистовидные просветления). На рентгенограммедистальных отделов стоп на фоне диффузного остеопароза имеются признаки артроза плюснефаланговых и межфаланговых суставов, преимущественно 1 пальцев. Ревмопробы-отр.

Получил лечение: Фотофорез препаратов пантогематогена № 15, гемодез по 200. мл внутривенно капельно через день №8; глюконат кальция внутримышечно 10%-10.0, на курс 10 инъекций; тиосульфат натрия 30%-10,0, на курс 10 инъекций; фенкарол 1 таб. раза в день, 10 дней; эссенциале внутривенно по 5.0 мл на 5 мл аутокрови ежедневно, на курс 10 инъекций, наружно – 2% салициловая мазь пополам с мазью акридерм-ск;

милдронат 250мг 3 раза в денеь; капотен 2,5 мг 3 раза в день.

В процессе терапии осожнений и побочных эффектов не было.

На фоне проведенной терапии отмечен выраженный клинический эффект:

высыпания на коже практически регрессировали; индекс PASI в конце лечения составил 3,7 балла, зуд не беспокоит,исчезла отечность и болезненность в суставах, восстановился объем движений. В общем анализе крови нормализовались показатели СОЭ 5 мм/ч.

Амбулаторно пациент продолжил курс ванн с пантоником, на фоне которого достигнута клиническая ремиссия.