«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНАМ 14.02.05 – социология медицины 14.01.06 - психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских ...»

На правах рукописи

ЗАМЯТИНА

Инна Игоревна

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХИАТРА

В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНАМ

14.02.05 – социология медицины

14.01.06 - психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Н.Я. ОРУДЖЕВ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслуженный деятель науки РФ доктор философских наук доктор юридических наук профессор Н.Н. СЕДОВА Волгоград –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Проблема недееспособности: клинический аспект 1.2. Проблема недееспособности: социальный аспект Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Медико-социальный портрет пациента, признанного недееспособным 3.1.1. Клинические и социальные процедуры признания недееспособности 3.1.2. Характеристика недееспособных пациентов, страдающих шизофренией 3.1.3. Результаты исследования в группе больных, страдающих умственной отсталостью 3.1.4. Характеристика недееспособных пациентов с приобретенным слабоумием 3.2. Клинико-социальные возможности повышения качества жизни недееспособных пациентов (на материале опроса врачей-психиатров) 3.3. Взаимодействие врача-психиатра и других социальных агентов в работе с недееспособными пациентами (на материале кейс-стади) 3.4. Системообразующая роль врача-психиатра в организации деятельности агентов опеки недееспособных пациентов ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

РФ – Российская Федерация ФЗ федеральный закон МЗ РФ – министерство здравоохранения Российской Федерации ГК РФ – гражданский кодекс Российской Федерации ГПК РФ – гражданско-процессуальный кодекс Российской Федерации СПЭ – судебно-психиатрическая экспертиза ООД – общественно-опасные действия ЭСТ – электросудорожная терапия ВТЭК – врачебно-трудовая экспертная комиссия ПНД – психоневрологический диспансер ДН – диспансерное наблюдение ИОЗС – ингибиторы обратного захвата серотонина БАР – биполярное аффективное расстройство МКБ-10 – международная классификация болезней десятого пересмотра ИОЗС – ингибиторы обратного захвата серотонина мин. – минут др. – другие ч. часть ст. статья

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается тенденция к прогрессирующему увеличению числа лиц, которые вследствие психического расстройства признаются судом недееспособными, все более актуальными становятся вопросы их социально-правовой защищенности и качества оказываемой медицинской помощи (А.В. Мишин, 2009; А.Р.

Мохонько, Л.А. Муганцова, 2011, 2013; Э.В. Эльтекова, Н.Л. Овсянникова, 2010; Ю.Н. Аргунова, 2013).

Недееспособные пациенты психоневрологических диспансеров сталкиваются со значительным количеством нерешенных проблем в социально-бытовой сфере (ведение домашнего хозяйства, организация занятости и досуга, одиночество, неразвитость социальных сетей и другие), для решения которых они чаще обращаются за помощью к врачу-психиатру, хотя оказание социальной поддержки, помощь в решении семейных, жилищных проблем далеко выходит за рамки компетенции врача. Доказано, что качество психиатрической помощи выше, если она оказывается комплексно, бригадой специалистов: психиатрами, психологами, социальными работниками, социальными педагогами (О.О. Папсуев, 2010;

С.А. Трущелёв, 2010; Л.М. Мухарямова, И.Б. Кузнецова-Моренко, 2011; И.Я.

Гурович, 2012). В то же время, координация усилий всех этих социальных агентов оставляет желать лучшего. Дело в том, что системообразующим фактором, влияющим на качество оказания психиатрической помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам, является работа врача-психиатра. Его функции хорошо известны, но вопросы координации его усилий с другими службами во многом остаются невыясненными.

Цель исследования:

Определить параметры профессиональной роли врача-психиатра в системе обеспечения жизнедеятельности недееспособных граждан, особенности социального взаимодействия всех агентов медико-социальной помощи недееспособным больным и пути его оптимизации.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

Провести дескриптивный анализ клинико-социальных аспектов недееспособности;

психиатрической и социальной помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам;

Разработать медико-социальный портрет пациента, признанного недееспособным;

На материале кейс-стади типологизировать конфликтные ситуации в работе с недееспособными пациентами и способы их разрешения;

Определить и описать параметры профессиональной роли врачапсихиатра в структуре социальных ролей агентов опеки недееспособных пациентов;

взаимодействия врачей-психиатров, служб опеки, опекунов и органов правосудия в повышении качества жизни недееспособных пациентов.

Объект исследования система медико-социальной помощи Предмет исследования – профессиональная роль врача-психиатра в организации медико-социальной помощи недееспособным гражданам.

Рабочая гипотеза исследования. Недееспособные лица являются наиболее уязвимой категорией граждан, нуждающейся в особой социальноправовой защите. Существует набор социальных ролей агентов обеспечения жизнедеятельности данного контингента, центральной из которых является роль врача-психиатра. Характер его взаимодействия с другими агентами опеки недееспособных граждан определяется клиническими позициями, предписанными профессиональной ролью. Повышение эффективности медицинских, юридических и социальных действий в поддержке недееспособного пациента возможно и желательно на основе реализации системообразующего статуса врача-психиатра в данном процессе.

Отклонения от требований профессиональной роли в данном случае могут иметь как позитивные, так и негативные последствия. Оптимизация взаимодействия социальных агентов жизнеобеспечения недееспособного пациента должна осуществляться на основе принципа комплементарности при ведущей роли врача-психиатра.

Научная новизна состоит в обосновании модели социального взаимодействия в системе медико-социальной помощи недееспособным на основе единого системообразующего фактора – профессиональной роли врача-психиатра. Это позволило разработать рекомендации по оптимизации клинических и социальных мероприятий по повышению качества жизни недееспособных пациентов.

В диссертации проведен дескриптивный анализ клинико-социальных аспектов недееспособности, обусловленной клиническими причинами и эксплицирована динамика признания недееспособности. В этой связи доказана актуальность оказания психиатрической и социальной помощи недееспособным вследствие психического расстройства гражданам на основе принципа комплементарности.

Диссертантом разработана типология групп недееспособных пациентов по критерию клинической картины болезни, разработан медико-социальный портрет пациента каждой из этих групп и определена степень участия агентов жизнеобеспечения в работе с данными группами, доказана ведущая роль врача-психиатра в организации такой работы.

В результате проведенного исследования дифференцированы конфликтные ситуации в работе с недееспособными пациентами и предложены способы их разрешения путем жесткого структурирования профессиональных ролей агентов реабилитации и опеки. Определены параметры профессиональной роли врача-психиатра в структуре социальных ролей агентов опеки недееспособных пациентов, и на этой основе разработаны рекомендации по оптимизации социального взаимодействия врачей-психиатров, служб опеки, опекунов и органов правосудия в повышении качества жизни недееспособных пациентов.

Научная новизна работы раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Наиболее частые клинические причины, приводящие к признанию недееспособности вследствие психического расстройства можно типологизировать по трем основным наиболее значимым группам:

умственная отсталость, шизофрения, деменция.

2. Характеристика недееспособных пациентов, разделенных на 3 группы (шизофрения, умственная отсталость и деменция), позволяет проиллюстрировать комплементарность клинических и социальных факторов, определить степень участия социальных агентов охраны здоровья недееспособного вследствие психического расстройства пациента в выделенных группах следующим образом (таблица 1).

Степень участия социальных агентов охраны здоровья недееспособного вследствие психического расстройства пациента.

Врач-психиатр Опекун Социальный работник Органы опеки Правоохранительные органы Органы здравоохранения Наиболее часто в работе с недееспособными пациентами происходят конфликты в связи с неправильной оценкой одним из социальных агентов состояния больного. При этом как ошибочную можно оценить позицию того социального агента, который выходит за рамки своей профессиональной роли. В этой связи необходимо четко определить предмет профессиональной деятельности всех участников конфликта: врач дает клиническую оценку ситуации, суд – юридическую, органы опеки определяют совокупность мер социальной помощи и контролируют деятельность опекуна, социальные работники определяют потребности пациента в системах жизнеобеспечения и реализуют мероприятия по удовлетворению этих потребностей. Роль опекуна нельзя описать как профессиональную, поэтому требования к ней носят достаточно общий характер.

Роль врача-психиатра является системообразующей в структуре медико-социальной помощи недееспособным лицам. Этот статус выражен на всех этапах ведения недееспособного, первым из которых является этап признания недееспособности и назначения опекуна. Здесь врач-психиатр обозначает вопрос о необходимости лишения дееспособности. Вторым этапом ведения недееспособного является взаимодействие врача-психиатра с назначенным опекуном. Здесь задача врача - на доступном языке объяснить и разъяснить опекуну особенности течения психических расстройств. Врач выступает и как консультант в отношениях между опекуном и органами социальной поддержки.

Органы правосудия, как правило, ориентируются на экспертную оценку врача при признании недееспособности. Однако бывают случаи расхождения мнений между врачами-экспертами и судьями о достаточности оснований для лишения пациента дееспособности. В этих ситуациях решение суда является окончательным. Предельно малое число подобных случаев свидетельствует о том, что экспертная роль врача остается ведущей и в отношениях с органами правосудия.

эпидемиологические и клинические методы в области психиатрии (А.С.

Тиганов, 1999; Т.Б. Дмитриева 2009), теоретические разработки социальных проблем психиатрической практики в области социологии медицины (В.А.

Ядов, 1995; И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998; А.В. Решетников, 2001, 2007;

Н.Н. Седова, 2012; В.В. Деларю 2005, 2010, 2013). Комплементарное применение клинических и социологических методов исследования классификации групп недееспособных пациентов применялись клинические методы исследования, диагноз устанавливался на основании критериев МКБА.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов, 2010). Социальное взаимодействие агентов реабилитации и опеки изучалось при помощи качественных методов социологии медицины (кейс-стади, фокус-группы). Использовался также метод простого интервью (врачи-психиатры) и анкетирвания (пациенты и опекуны).

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке модели взаимодействия социальных агентов жизнеобеспечения недееспособных пациентов, основанной на ведущей роли врача-психиатра.

Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации попечительства на региональном уровне, при совершенствовании нормативных актов, регламентирующих деятельность врачей-психиатров, специалистов органов опеки и попечительства.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах «Психиатрия», «Медицинское право», «Социальная работа в здравоохранении» в высших учебных и средних специальных заведениях МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2013; Волгоград, 2010, 2013; СанктПетербург, 2013; Ростов-на-Дону, 2013). Диссертантом проведена оптимизация деятельности областного психоневрологического диспансера, в ходе которой проводилась клинико-экспертная работа по анализу медицинских амбулаторных карт лиц, признанных недееспособными, на предмет соблюдения действующего законодательства при оказании психиатрической помощи (вид амбулаторной помощи, соблюдение кратности посещения психоневрологического диспансера, наличие информации о решении социальных вопросов и т.п.), что позволило повысить качество оказываемой специализированной помощи недееспособным. Результаты закреплены актами внедрения.

По материалам работы опубликовано 15 научных статей, из них 5 в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (216 источников) и трех Приложений.

Объем работы – 162 стр.

Существующая в последние два десятилетия тенденция роста количества судебно-психиатрических экспертиз по признанию гражданина недееспособным предопределяет необходимость более глубокого изучения клинико-социальных характеристик граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, а также поиска новых, эффективных путей сотрудничества между социальными агентами, участвующими в жизнеобеспечении данного контингента граждан.

1.1. Проблема недееспособности: клинический аспект Подробному изучению клинических критериев дее-недееспособности в нашей стране посвящены многочисленные работы: Сербский В.П. (1900);

Фрейеров О.Е. (1955, 1957); Холодковская Е.М. (1967, 1971, 1972);

Шостакович Б.В. (1973-2004); Лунц Д.Р. (1966, 1969, 1976); Горинов В.В.

(1979-1995); Василевский В.Г. (1979, 1981); Котов В.П. и соавт. (1980);

Печерникова Т.П. (1993); Васюков С.А. (1989); Шостакович Б.В., Ревенок А.Д. (1992); Харитонова Н.К. и соавт. (1998, 1999); Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. (1997). В исследованиях этих авторов постулировалось, что понятие дее-недееспособности психически больных вытекает из единства медицинского и юридического критериев и диагноз психического заболевания (медицинский критерий) сам по себе не детерминирует экспертную оценку, а имеет значение степень изменения психических функций, тяжесть и выраженность психических расстройств.

недееспособности определяется как психическое расстройство. Дмитриева Т.Б. (2008) отметила, что медицинский критерий недееспособности – психическое расстройство обобщенное понятие, суммарно объединяющее многообразные по своей клинической картине формы психических заболеваний. Однако симптоматика болезненных психических расстройств может быть различной по выраженности, глубине и тяжести, разнообразны варианты течения психических заболеваний. Возможно как постепенное, так и быстрое формирование глубоких и стойких личностных изменений, которые определяют нарушения социальной адаптации и невозможность таких больных самостоятельно осуществлять свои гражданские права.

Поэтому установление только диагноза психического заболевания еще не определяет решение о невозможности понимать значение своих действий или руководить ими. Решающее значение имеет установление степени, глубины и тяжести диагностированных психических расстройств, определяемых юридическим критерием, необходимо совпадение медицинского и юридического критериев.

Многие исследователи Холодковская Е.М. (1967, 1972); Бережная Н.И.

(1985); Мишин А.В. (2009); Ситчихин П.В. (2013); Руженков В.А. и соавт.

(2013); Гажа А.К. с соавт. (2013); Бойко Е.О. с соавт. (2013); Astell H., et al.

(2013) – выделяют ряд нозологий, обуславливающих недееспособность:

тяжелые формы умственной отсталости, слабоумие, непрерывно текущая шизофрениченский эмоционально-волевой дефект личности, апатоабулического типа.

Руженковым В.А. и соавт. (2013) при изучении на материале Белгородской области распространённости и клинической структуры психических расстройств у лиц, признанных судом недееспособными, установлено, что недееспособные составляют 0,16% от числа всего населения и 4,6% от числа зарегистрированных лиц с психическими расстройствами.

По данным этих авторов, в клинической структуре недееспособных преобладают пациенты с умственной отсталостью, составившие 49,9%, почти треть недееспособных (31,8%) составили больные шизофренией, на третьем месте — лица с органическими психическими расстройствами (18,3%).

нозологические формы, приводящие к недееспособности, условно разделили на слабоумие (включающее как врожденное, так и приобретенное снижение интеллекта) и хроническое бредовое состояние.

Шостаковичем Б.В. (1973-1992); Василевским В.Г., Гориновым В.В., Горевым М.М., Холодковской Е.М. (1981) было подтверждено, что признание больных недееспособными целесообразно в случае диагностики непрерывно текущей шизофрении со стойкими бредовыми расстройствами, выраженными чертами эмоционально-волевого дефекта с преобладанием апато-абулических расстройств.

По данным Акопова Л.М. (2001), Климова В.А. (2007), Мишина А.В.

(2009), Любова Е.Б. (2010); Стрижева В.А. и соавт. (2012), Ситчихина П.В.

(2013), Минакова Ю.С. с соавт. (2013), больные с данными расстройствами составляют контингент недееспособных граждан, наблюдаемых как амбулаторно в психоневрологическом диспансере, так и стационарно, в том числе в специализированных психиатрических больницах и в условиях социальных учреждений.

Некоторыми авторами были выделены случаи лишения дееспособности пациентов, страдающих параноидной шизофренией с приступообразнопрогредиентным типом течения с ведущей параноидной или аффективной бредовой симптоматикой и с шизоаффективным расстройством, больных паранойяльной и психопатоподобной шизофренией. При данных расстройствах, как правило, больные признаются недееспособными, за счет нарастания дефицитарных расстройств, сопровождающихся социальной дезадаптацией и разрушением социальных связей (Н.К. Харитонова, 2011;

Н.Ю. Рукина, О.А. Макушкина, 2011; Е.Б. Любов, 2012).

Холодковская Е.М. (1967,1972) отмечала, что в большинстве случаев недееспособными признаются больные непрерывнотекущей формой шизофрении (проявляющие неадекватное поведение, нежелание принимать лекарственные препараты, переосвидетельствоваться на ВТЭК и получать социальные выплаты), приступообразно-прогредиетное течение процесса кататонических приступах. При нахождении больного в ремиссии эксперты прежде всего оценивают тяжесть и глубину дефекта личности.

Сравнив две группы больных с приступообразно-прогредиентной недееспособных в преморбиде отличалась от дееспособных наличием выраженных личностных особенностей шизофренического спектра, более психотических приступов и низким качеством ремиссий. Клиническими предложено было считать течение болезни с ранним началом, нестойкими и некачественными ремиссиями, преимущественно параноидного и апатоабулического типа, с отсутствием критики к своему состоянию. При исследовании приступообразных и вялотекущих форм особенно остро стоял вопрос о несоответствии состояния больного ни критериям тотальной недееспособности, ни возможности полного осуществления больным гражданских прав. В связи с исследованиями этих форм заболевания поднимался вопрос о необходимости введения нормы об ограниченной дееспособности (Б.Г. Василевский с соавт. 1981; М.И. Затуловский, 1957;

Г.В. Морозов, 1975; Н.К. Харитонова с соавт., 1998, 1999; Е.М.

Холодковская, 1967; Б.В. Шостакович, 1987; В.А. Климов, 2007; Ю.Н.

Аргунова, 2010, 2013).

Харитонова Н.К. с соавт., (2003, 2011), Мишин А.В. с соавт. (2009) отмечают, что в последнее время наблюдается патоморфоз клиники и течения шизофрении, часто отмечается более легкое течение, изменение тяжести и глубины специфического дефекта, что приводит к более благоприятному прогнозу и отражается на оценке дее- недееспособности, затрудняя экспертную оценку.

В качестве примера можно отметить статью Эльтековой Э.В. и соавт.

(2011), в которой описывается клинический случай пациента, страдающего шизофренией. Через три года после лишения дееспособности на фоне лечения состояние больного позволило восстановить гражданско-правовой статус по всем предусмотренным законом правилам. Авторы делают акцент на необходимости учитывать терапевтическую динамику и возможную редукцию болезненных переживаний пациента, что имеет значение при инициации вопроса о восстановлении дееспособности.

Palmer B.W., Savla G.N., Roesch S.C., Jeste D.V. (2013) проводили исследование изменения дееспособности в отношении возможности принять компетентное решение - дать согласие на участие в клиническом исследовании (по поводу ранних и отсроченных побочных эффектов антипсихотической терапии) - у больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством на протяжении времени (промежутки времени - через 1 неделю, 3 месяца, 1 год и 2 года) обследовали больных шизофренией и БАР среднего и пожилого возраста. За основной инструмент оценки способности к принятию компетентного решения была принята модификация протокола MacArthur (MacArthur Treatment Competence Assessment Tool for Clinical Research – MacCAT-CR) полуструктурированное интервью, занимающее, как указывают авторы, 15мин. времени. Оценки производились по четырем шкалам: понимание, психопатологии использовали PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) и шкалу депрессии Гамильтона, помимо этого, у респондентов изучали относительная стабильность в показателях дееспособности у одного больного на протяжении времени, однако выявлена значительная вариабельность в способности к принятию осознанного решения у различных респондентов. Позитивные симптомы не влияли ни на один из аспектов способности принять компетентное решение, но тяжесть общей психопатологии, негативная симптоматика и депрессия обнаруживали связь с определенными сферами дееспособности.

паранойяльного синдрома в рамках шизофрении, психопатий, органических поражений головного мозга недееспособность, как правило, обусловлена стойким бредом, приводящим к социальной дезадаптации (С.А. Васюков, 1989; Л.А. Яхимович, 1990).

В последние годы, соответственно старению населения, растет число пожилых людей с различными психическими отклонениями разной степени выраженность, вплоть до развития деменции. Деменция квалифицируется как приобретенное нарушение когнитивных функций, которое оказывает клинически значимое влияние на поведение и повседневную активность пациентов, клинически проявляется нарушениями памяти, внимания, пространственной ориентации, трудностями в принятии решений, расстройствами личности. Проведенные популяционные исследования показывают, что в экономически развитых странах почти у половины лиц в возрасте 85 лет и старше развивается деменция. В мире ежегодно примерно у 6 миллионов пациентов диагностируется деменция и предполагается увеличение числа лиц страдающих ею в будущем, поэтому в последние годы ведется интенсивная научная работа, направленная на формирование нового подхода к экспертной оценке психических расстройств у данной категории профессиональных навыков, адекватной оценки своего состояния (Л.Е.

Киселевская, С.С. Назаров, 2013; Cairns R. et al., 2005; Brown et al., 2013;

Emmett C.et al, 2013).

Для сосудистой деменции характерным является флюктуирующий тип течения заболевания, которому присущи длительные периоды стабилизации и даже обратимость развития некоторых симптомов интеллектуальномнестических нарушений. Поэтому степень выраженности деменции может колебаться, что часто коррелирует с состоянием мозгового кровотока.

Ряд авторов отметили наибольшие сложности при решении экспертных вопросов, касающихся дееспособности у пациентов с органическими интеллектуально-мнестической сфере не достигают уровня деменции и не носят тотальный характер (W.M.I. Suto et al., 2005; D.S. Yadav, et al., 2011;

H.R. Griffith, et al., 2003; P. Filakoviс, et al., 2011). Большинство авторов считали, что даже при лакунарных формах слабоумия пациенты должны признаваться недееспособными при имеющихся достаточно выраженных афатических расстройствах, сопровождающихся аграфией и алексией (Л.А.

Яхимович, 1975, 1990; Н.Н. Яхно, 2010; А.В. Семке и соавт., 2010; Е.Б.

Любов, 2010;D.C. Marson, 2013, 2009, 2006).

Особую группу больных, по мнению Нигматуллина И.Д. и соавт.

(1994), представляют пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга, когда в структуре расстройств имеются переживания параноидного регистра (так называемый бред малого размаха), при этом отмечается относительная социальная адаптация и поведение больных не выглядит неправильным.

О невозможности осуществления больным с выраженной умственной отсталостью своих прав писали Сербский В.П. (1900), Корсаков С.С. (1901), Фрейеров О.Е. (1957, 1962), Холодковская Е.М. (1967), Фельдман Э.С., Штиллер Л.Я. (1962), Герасимов С.В. и соавт. (1982), Носова С.К. (1987), Горинов В.В. (1990), по мнению которых, идиотия, имбецильность и глубокая степень дебильности не совместимы с дееспособностью.

Экспертную сложность представляют лишь легкие и умеренные степени дебильности. Большинство исследователей также полагали, что легкие дееспособностью. Сложность определения критериев недееспособности при расстройства требует тщательного изучения степени недоразвития интеллекта с учетом не только экспериментально-психологического аффективно-волевых нарушений и компенсаторных возможностей. Часто отсталостью с нарушениями аффективно-волевой сферы, неупорядоченным поведением, склонные к подражанию и подчиненности случайным явлениям вследствие повышенной внушаемости.

Особое значение эмоционально-волевых изменений при неглубокой степени нарушений интеллекта отмечал Герасимов С.В. и соавт. (1982), которые выделили три варианта: гипердинамический, гиподинамический и тип с психопатоподобным поведением. Лица с гипердинамическим типом чаще признаются дееспособными в зависимости от частоты декомпенсации имеющихся эмоционально-волевых расстройств. При решении вопроса о экспертное значение приобретали отсутствие либо наличие социальнотрудовой адаптации. При наличии клинически значимых психопатоподобных нарушений поведения пациент, как правило, признавался недееспособным.

микросоциальной среде в условиях гиперопеки, когда близкое окружение оказывало больному чрезмерное внимание, родные постоянно удерживали его около себя, защищая даже при отсутствии реальной опасности, что привело к выученной беспомощности (реакции на любое препятствие как на непреодолимое). После смерти родителей такие пациенты быстро теряли способность ориентироваться в жизненных ситуациях, утрачивая прежнюю относительную социальную адаптацию. К таким больным целесообразно было бы применение статуса ограниченной дееспособности.

Горинов В.В. (1990) также отмечал, что для принятия экспертного решения особое значение у лиц с интеллектуальной недостаточностью и эмоционально-волевыми нарушениями приобретают повышенная внушаемость, пассивная подчиняемость, отсутствие критического отношения к исходу гражданского дела.

Яхимович Л.А. (1990), Горинов В.В. и соавт. (1993); Горинов В.В., Васюков С.А. (1995) описали три ранга признаков, влияющих на вынесение экспертного заключения при определении недееспособности. К первой группе признаков отнесены клинические (психопатологические) проявления, с учетом их динамики, глубины и тяжести продуктивных и негативных расстройств. При оценке клиники психических расстройств Харитонова Н.К.

и соавт. (1998, 2011) независимо от нозологической принадлежности больных уделяли особое внимание продолжительности и прогредиентности заболевания, тенденции к безремиссионному течению с нарастанием признаков дефекта или интеллектуального снижения с изменениями личности.

Вторую группу составили социальные факторы (образование, трудоспособность, семейное положение, система социальных связей с микросредой, степень социальной адаптации). Критерии третьего ранга психологические факторы (оценка ориентированности в совершаемых юридически значимых действиях). Субъективному отношению больного к совершаемому юридическому акту придавал особое значение и Нигматуллин И.Д. и соавт. (1994).

Исследование, проведенное Мохонько А.Р. и Муганцевой Л.А. в году, показало, что, несмотря на значительный рост числа лиц, проходивших СПЭ в связи с признанием сделки недействительной (в 2 раза), их нозологический состав за последние 10 лет не изменился. Органические психические расстройства составили 56,9% у лиц, признанных недееспособными, и 62,4% у лиц, признанных неспособными к совершению сделки. Шизофрения диагностирована у 14,8% недееспособных больных и у 20,2% несделкоспособных лиц. Умственная отсталость занимает значительный удельный вес (27,6%) лишь у недееспособных лиц. Что касается динамики приведенных показателей, в отношении недееспособных лиц, следует отметить рост органических психических расстройств (с 37 до 56,9%), уменьшение умственной отсталости (40% в 2002г. и 27,6% в 2012г.) и шизофрении (соответственно 22,5 и 14,8%).

Детальный анализ работ, посвященных экспертной деятельности, нашел свое отображение в монографиях (Б.В. Шостакович, А.Д. Ревенок, 1992; Н.К. Харитонова и соавт., 1998, 2011; Т.Б. Дмитриева и соавт., 2003). В работах Корзун Д.Н. (2004, 2009), Малкина Д.А. (2004) поднималась проблема сделкоспособности пациентов. Яхимович Л.А. (1975, 1990, 1994, 2005), Бутылин Н.В. (1999), Яхимович Л.А., Горинов В.В. (2005) изучали вопросы дееспособности при составлении завещаний. Холодковская Е.М.

(1967), Шостакович Б.В. (1973-1992), Горинов В.В. (1990) и многие др.

недееспособного вступать в брачные отношения и прекращать их. Работы Шишкова С.Н. (1995), Черного В.А. (1996, 1999), Черного В.А. с соавт.

(1998), Горинова В.В., Королевой Е.В., Харитоновой Н.К. (1997), Осокиной Г. (1997), Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Черного В.А. (1998);

Михайловой Е.В. (2003, 2011); Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. (2013) касаются вопросов дееспособности пациентов при совершении процессуальных действий.

Харитонова Н.К. с соавт. (1998) писали, что признание лица недееспособным связано со значительным изменением его правового положения, необоснованно широкое применение опеки в отношении лиц с психическими расстройствами приводит к нарушению социальных связей, возможностей трудоустройства и создания семьи, может являться фактором, нарушающим адаптационные способности, и привести к утяжелению течения заболевания в создавшейся психотравмирующей ситуации. Для того, чтобы защитить права душевнобольных при совершении ими имущественных возможности понимать значение своих действий и руководить ими, не может быть признано судом недееспособным с наложением опеки, т.к. в случае заключение распространяется лишь на исследуемый период. Подобные лица, по мере улучшения состояния, могут принимать участие в судебных заседаниях, самостоятельно защищать свои интересы, т.е. в законодательстве приступообразным течением заболевания.

Некоторыми авторами проблема недееспособности рассматривается в совершенствования правовых норм (Н.В. Трофимова и соавт., 1997, Т.В.

Зозуля, 1998). Проведя клинико-психопатологический анализ психических расстройств при экспертной оценке дее-недееспособности, Мишин А.В.

(2008, 2009) отметил необходимость дополнения анализа клинических категорий социальными показателями, которые существенно различаются при продуктивных и негативных психопатологических синдромах. Автором установлено, что доминирование дефицитарной симптоматики со снижением снижением социальной адаптации с утратой трудоспособности, распадом микросоциальных связей, расстройством прогностических функций в социальном функционировании, что определяет недееспособность этих лиц.

функционирования психически больных (И.Я. Гурович и соавт., 1994; И.Я.

Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998; А.Б. Шмуклер, 1999; И.В. Белоус, 2011), признанных судом недееспособными (В.А. Климов, 2007; А.В. Мишин, 2009, С.А. Безнос и соавт., 2010; В.А. Руженков и соавт., 2013). Исследователи обосновывают необходимость разграниченного подхода к гражданам, страдающим психическими расстройствами в отношении дееспособности.

Выделяют клинико-социальные критерии, руководствуясь которыми, врачипсихиатры могут обоснованно инициировать судебные процессы по лишению граждан дееспособности, равно как и по восстановлению дееспособности. Акопов Л.М. (2001), изучал клинико-социальные специализированных психоневрологических интернатах. Климов В.А.

(2007) выдвинул ряд критериев, которыми необходимо руководствоваться в работе с психически больными пациентами. Если пациент, страдающий психическим заболеванием, нуждается в полном уходе, в том числе и бытовом обеспечении, необходимо инициировать вопрос о признании его недееспособным в установленном порядке. Также признанными судом недееспособными могут быть больные, нуждающиеся в частичном бытовом и физическом уходе при нарастании болезненных изменений, что неуклонно приводит к снижению адаптации. Вопрос о лишении дееспособности у так называемых «сохранных» психически больных граждан должен возникать при наличии устойчивого характера, обусловленного болезненными переживаниями поведения, влекущего за собой вред собственному здоровью и имуществу, а также здоровью и имуществу членов семьи. В случае стойкого улучшения психического здоровья, хорошей социальной адаптации у недееспособного гражданина, по мнению большинства авторов, необходимо инициировать вопрос о восстановлении его дееспособности в установленном законом порядке.

Минакова Ю.С., Руженков В.А. (2013) указывали на значимость образовательного уровня и преморбидной социальной адаптации для прогноза уровня социального функционирования недееспособного.

Marson D.C. (2013, 2009, 2006) изучал клинические, юридические и нейродегенеративными заболеваниями. Среди заболеваний, которые могут влиять на финансовую дееспособность, были выделены деменции, инсульты, черепно-мозговые травмы, шизофрения и нейродегенеративные заболевания.

Приводились данные, что даже при легких когнитивных нарушениях, при минимальной мозговой дисфункции на ранних стадиях болезни Альцгеймера снижаются возможности выполнения финансовых операций. Часто трудности с финансовыми операциями являются первым признаком начинающейся деменции. С юридической точки зрения авторы подразделяют финансовую дееспособность на дееспособность в составлении договоров, дарственных и завещаний. Рассматривая вопросы опеки и попечительства в данной сфере, многие авторы обсуждают принципиальные различия между дееспособностью в принятии решений о лечении (участии в клиническом исследовании) и финансовой дееспособностью (последняя, по мнению авторов, охватывает гораздо больший круг когнитивных способностей).

Приводятся критерии для клинической оценки нарушения финансовой дееспособности (M.G. Sherod, H.R. Griffith, J. Copeland, et al, 2009; G.S. Owen, 2009; H.R. Griffith, K. Belue, A. Sicola, et al., 2003; V.G. Wadley, L.E. Harrell, D.C. Marson, 2003).

Jovanoviс A.A., Jovoviс S., Milovanoviс S., Jasoviс-Gasiс M.(2008) изучали медицинские причины недееспособности на основе анализа судебных запросов с целью признания недееспособным больного после смерти, когда проводилась посмертная судебно-медицинская экспертиза и выносилось заключение о недееспособности лица. Ретроспективное исследование показало, что в 73 случаях из 156 эксперты дали заключение о недееспособности. Авторы привели данные о нозологии всех подэкспертных (в основном они страдали психическими расстройствами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы) и определили статистически значимую связь относительно заболеваний и вероятности быть недееспособным.

Достоверной такая связь была только при психических расстройствах, которые разделились на 3 группы диагнозов, кодируемых в МКБ-10 как F00F09, F10-19, F20-F99. Для 1-ой группы риск признания недееспособным составил 94%, во 2-ой 83%, а в 3-ей только 20%.

Kenneth I. Shulman, et al. (2007) рассматривали проблемы оценки завещательной дееспособности в аспекте взаимосвязи юридической и медицинской стороны вопроса. Наиболее частой причиной утраты дееспособности в отношении составления завещания, по результатам их исследования, явились такие клинические формы психических расстройств, как деменция, шизофрения, бредовые расстройства, расстройства настроения, алкогольная зависимость. Авторы применяли общепринятые критерии завещательной дееспособности, а также скрининговые тесты для оценки когнитивных способностей обследуемых.

Palmer B.W., Jeste D.V. (2006) исследовали дееспособность больных шизофренией в отношении возможности дать компетентное согласие на участие в клиническом исследовании и обнаружили, что наибольшая зависимость существует между недееспособностью (в отношении принятия решения об участии в исследовании) и когнитивным дефицитом. Вопреки гипотезам, выявлена незначительная зависимость между индивидуальными познавательными способностями в различных сферах (понимание, оценка, обоснование, выбор) и уровнем компетентности (дееспособности) в недееспособности признана тяжесть негативных симптомов. Возраст, уровень образования, выраженность позитивных симптомов и симптомов депрессии не кореллировали с уровнем дееспособности. Авторы сделали вывод, что при оценке дееспособности следует опираться не на возраст или диагноз пациента, а на уровень когнитивного дефицита и выраженность негативной симптоматики психического расстройства.

Karlawish J.H. et al. (2005) с помощью полуструктурированного интервью исследовали пациентов с болезнью Альцгеймера (с легкой и умеренной степенью деменции). Оценивалась способность больных принимать компетентные решения на примере согласия на лечение, в частности такие составляющие этого процесса, как осмысление (понимание), оценка, способность к рассуждению и способность к выбору. Авторы изучали способность к принятию решения по лечению, используя протокол MacArthur для оценки когнитивных способностей, краткую шкалу оценки психического статуса – MMSE (Mini-mental State Examination), помимо этого, учитывалось субъективное мнение пациентов о своих когнитивных нарушениях в сравнении с объективной оценкой, даваемой их сиделками.

Выявлялась корреляция между суммой баллов по MMSE и конечному заключению о дееспособности. По экспертным оценкам, 18 из респондентов были признаны компетентными, в отношении принятия решений (40%). Пациенты с умеренной деменцией в большей части были неспособны принять решение по лечению. В отношении MMSE чувствительность показаний выявлена только при сумме баллов ниже 19 (в большой вероятности такой пациент будет недееспособным) и выше (соответственно дееспособным). В зоне 20-22 балла по MMSE оказались одинаково вероятными как дееспособность, так и недееспособность. В качестве диагностического инструмента, большая чувствительность в отношении дефиниции – недееспособность – выявлена у подшкал протокола MacArthur. Помимо этого, авторы описывают прямую зависимость между осознанием пациентом своих симптомов и признанием его дееспособным.

Calcedo-Barba A. et al. (2007) рассматривая клинико-правовые и этические вопросы недееспособности, представили данные обзора зарубежной литературы по вопросам дееспособности психических больных в различных сферах жизни, таких как способность принять решение в отношении лечения, финансовых операций, участия в клиническом исследовании, голосовании на выборах и других. Также авторы изучили возможность применения различных диагностических инструментов для недееспособности.

Интересное исследование проводили Burton C.Z., Twamley E.W., Lee L.C., Palmer B.W., Jeste D.V., Dunn L.B., Irwin S.A. (2012). Авторы исследовали распространенность когнитивных нарушений и их влияние на способность к принятию решений у пациентов хосписов, у которых ранее не обнаруживают явных клинических признаков когнитивного дефицита в обыденной жизни. Выявлено, что, несмотря на отсутствие документального или клинически выраженного нарушения, более половины респондентов обнаружили значительные когнитивные расстройства. Между пациентами с когнитивным дефицитом и без него, не обнаружено различий ни в лекарственной терапии. Выявлена корелляция между уровнем когнитивного нарушения и дееспособностью. Опираясь на полученные данные, авторы делают вывод об оправданности исследования когнитивных способностей у дееспособности (особенно учитывая необходимость решения важных вопросов, встающих перед окончанием жизни, имущественного планирования, предварительных распоряжений, внутрисемейных отношений).

законодательства, изменившуюся социально-экономическую ситуацию, остаются во многом не затронутыми вопросы взаимодействия социальных агентов, участвующих в жизнеобеспечении недееспособных граждан: врачипсихиатры, опекуны, сотрудники отделов опеки, правоохранительные органы (М.И. Шеденко и соавт., 2011).

полномочиям судебного органа (Л.Я. Данилова, 2012). Для признания лица недееспособным необходимо сочетание медицинского критерия (психическое расстройство) с юридическим, включающим два признака:

интеллектуальный (невозможность отдавать отчет в своих действиях) и волевой (невозможность руководить своими действиями). Таким образом, для установления недееспособности необходимо два факта – наличие у гражданина психического заболевания и неспособность понимать значения своих действий или руководить ими. Между двумя этими фактами должна быть причинно-следственная связь (В.Р. Илейко, 2006; Ю.Н. Аргунова, 2010, 2013).

психического расстройства рассматривается в суде на основании заявления членов его семьи, близких родственников (родителей, детей, братьев, сестер), независимо от совместного с ним проживания, а также органа опеки и попечительства, психиатрического или психоневрологического учреждения.

Согласно ст. 282 ГПК РФ, в заявлении о признании гражданина свидетельствующие о наличии у гражданина психического расстройства, вследствие которого он не может понимать значение своих действий или руководить ими. Судья в порядке подготовки к судебному разбирательству дела о признании гражданина недееспособным, при наличии достаточных данных о психическом расстройстве гражданина назначает для определения его психического состояния, судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ).

При явном уклонении гражданина, в отношении которого возбуждено дело, от прохождения экспертизы суд судебным заседанием с участием прокурора и психиатра на основании статьи 283 Гражданского процессуального кодекса РФ может вынести определение о принудительном направлении гражданина на судебно-психиатрическую экспертизу. Особенностью судебнопсихиатрической экспертизы при решении вопросов о дее-недееспособности является необходимость прогностической оценки психического состояния лица с учетом особенностей психического расстройства. При этом диагноз заболевания автоматически не определяет экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими (Т.Б. Дмитриева в соавт., 2003; Д.Н. Корзун, 2004, 2009; А.В. Мишин, 2008).

недееспособным, его гражданские права от его имени должен реализовать опекун. Таким образом, в жизни недееспособных лиц опекун, назначаемый органом опеки и попечительства, играет ведущую роль. Требования к опекуну определены статьей 35 Гражданского кодекса Российской Федерации. Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Не могут быть назначены опекунами и попечителями граждане, лишенные родительских прав, а также граждане, имеющие на момент установления опеки или попечительства судимость за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан. При этом должны учитываться его нравственные и иные личные качества, способность к выполнению обязанностей опекуна или попечителя, отношения, существующие между ним и лицом, нуждающимся в опеке или попечительстве, а если это возможно - и желание подопечного (ГК РФ; А.А.

Клепикова, 2013).

Так же важную роль в жизни недееспособного гражданина играет такой социальный агент как органы опеки и попечительства. В настоящее время, благодаря широкой доступности сети Интернет, для удобства граждан во многих городах разработаны сайты предоставляющие информацию о местных органах опеки и попечительства с указанием адреса, контактных недееспособным для формирования личного дела и иная необходимая информация; предоставляется помощь социального работника. В Волгограде структура социальной помощи недееспособным гражданам координируется отделами опеки и попечительства, представленными в каждом районе муниципального образования, каждый отдел имеет соответствующую страницу на официальном сайте администрации района Волгограда, где размещена подробная информация о структуре и функциях подразделения.

регистрируют граждан, которым требуется опекун или попечитель; проводят процедуру установления опеки или попечительства; инициируют вопросы, дееспособности; проводят подбор, учет, консультирование граждан, желающих стать опекунами или попечителями; осуществляют контрольнонадзорную деятельность в отношении опекунов и попечителей (при необходимости освобождают их от исполнения обязанностей), а также дееспособные граждане; представляют законные интересы недееспособных заключения договоров доверительного управления имуществом подопечных, при необходимости выдают разрешение на совершение сделок с имуществом несовершеннолетних подопечных, а также иные необходимые мероприятия, определенные законодательством в сфере опеки и попечительства (ФЗ№48).

недееспособными, осуществляет психоневрологический диспансер. В диспансере предусмотрены ставки специалистов по социальной работе и социальных работников, которые также должны оказывать социальную помощь недееспособным лицам и их опекунам. Следует отметить отсутствие какого-либо законодательно утвержденного нормативного акта, регулирующего взаимодействие между вышеуказанными службами.

Ежегодно между районным психоневрологическим диспансером и районными отделами опеки и попечительства согласовывается план совместной работы. В него входят такие мероприятия, как проведение ежемесячных (ежеквартальных) сверок реестра совершеннолетних недееспособных граждан; предоставление информации о бездействии опекуна; участие в совместных совещаниях по опеке и попечительству, по решению организационных вопросов.

Согласно статье 36 ГК РФ («Исполнение опекунами и попечителями своих обязанностей»), опекуны обязаны заботиться о содержании своих подопечных, обеспечивать им надлежащий уход и лечение, отстаивать их права и интересы. При этом недееспособные граждане продолжают оставаться одной из самых незащищенных категорий лиц, жизнь которых зависит от добросовестности, ответственности и порядочности опекуна, контроль за деятельностью которого необходим со стороны органов опеки (В.А. Климов, 2007; А.В. Мишин, 2009; П.В. Ситчихин, 2013; Yuval Melamed et al., 2010).

В современной литературе вопрос о необходимости контроля за деятельностью опекуна остается одним из дискутабельных. Ю. Навроцкий в статье «Только психиатр вникнет в нужды недееспособных»1 высказывал мнение, что психиатрия наиболее социализированная отрасль медицины, врачи-психиатры участвуют во всех сторонах жизни своего пациента, http://medvestnik.by/ru/issues/a_5878.html?_print= поэтому участковый психиатр в первую очередь оценит качество выполнения опекуном его обязанностей. При этом мы не согласны с автором статьи о полном возложении обязанностей по контролю за деятельностью опекуна на медицинское учреждение. Мы считаем, что контроль за деятельностью опекунов — сложный, ответственный и объемный участок работы, и недопустимо. Доктора, которые занимаются лечением больных, не имеют возможности тратить время на согласование документов. Поручение незащищенной категории населения — недееспособных, которые могут недополучить должного внимания и заботы, предусмотренных законом. При всем старании медработники не могут выполнить в полном объеме административные и юридические процедуры по опеке и попечительству. А дополнительная нагрузка «не по профилю» наносит ущерб основной врачебной деятельности (Е. Клещенок, 2010). Вопрос совместного подхода психиатрических служб и органов опеки и попечительства к организации работы с недееспособными гражданами и их опекунами недостаточно изучен в современной научной литературе.

1.2. Проблема недееспособности: социальный аспект Особенности контингента больных, специфика медико-биологических основ психических болезней и тесная сопряженность психического заболевания с совокупности определяют круг вопросов, постоянно поднимающихся в дискуссии между врачами-психиатрами и другими членами общества (Н.Я.

Оруджев с соавт., 2013).

В соответствии с ГК РФ правовое положение лиц определяется категориями правоспособности и дееспособности. Правоспособность http://medvestnik.by/ru/issues/a_5584.html.

(способность иметь гражданские права, исполнять обязанности), которая признается в равной мере за всеми гражданами, возникает в момент рождения и прекращается со смертью, предполагает, что граждане могут иметь имущество на праве собственности, наследовать и завещать имущество, заниматься предпринимательской и любой иной не запрещенной законом деятельностью, совершать любые не противоречащие закону сделки политическая, экономическая, культурная, личная и иные социальные свободы и соответствующие им обязанности лица в обществе (Н.К.

Харитонова с соавт., 2003, 2011; Ю.Н. Аргунова, 2013; А.А. Клепикова, 2013).

Согласно статье 21 ГК РФ, дееспособность гражданина расценивается гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, при этом отмечается, что дееспособность возникает в полном объеме с дееспособности только в случаях и в порядке, установленных законом (статья 22 ГК РФ).

В случаях, установленных ГК РФ, граждане могут иметь ограниченную дееспособность в силу закона (малолетние и несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет), дееспособность гражданина может быть ограничена по решению суда (по причине пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами), или гражданин может быть признан недееспособным (вследствие психического заболевания). Над гражданами, признанными недееспособными устанавливается опека. Принято считать, что лицо, признанное недееспособным, утрачивает только свою дееспособность, в правоспособности. Недееспособный не имеет права ни сам, ни через опекуна завещать свое имущество, заниматься избранным им видом деятельности, вступать в брак и т.д. (Ю.Н. Аргунова, 2011, 2012, 2013).

Вопросы, связанные с признанием лица недееспособным в связи с психическим расстройством, сформулированы в статье 29 ГК РФ. Согласно пункту 1 данной статьи, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Дееспособность состоит из трех элементов: способности человека самостоятельно осуществлять принадлежащие ему права и нести обязанности; возможности самостоятельного заключения сделок (сделкоспособность); возможности нести гражданскую ответственность за вред, причиненный его противоправными действиями (деликтоспособность).

В отличие, например, от правоспособности, дееспособность связана с совершением гражданином волевых действий, что предполагает достижение определенного уровня психической зрелости и наличие психического здоровья (Н.К. Харитонова с соавт., 1998, 1999, 2011).

Каждый совершеннолетний гражданин общества в течение своей жизни вступает в те или иные правовые отношения, совершает юридически значимые действия. Это касается и здоровых лиц, и лиц с различными психическими расстройствами. В отношении последних изучение вопросов дее-недееспособности особенно значимо, так как служит обеспечению прав и интересов лиц с психическими расстройствами и требует в связи с этим критериев оценки влияния тех или иных психических расстройств на способность гражданина осознавать свои действия, поступки, критически оценивать юридически значимые ситуации и прогнозировать их последствия (В.Р. Илейко, В.Б. Первомайский, 2006).

Вероятность конфликта интересов лица с психическим расстройством и лица, ставящего вопрос о его дееспособности, обусловлена тем, что признание гражданина недееспособным неизбежно сопряжено с принудительным изменением его правового статуса, установлением опеки.

Имущественные сделки, совершенные недееспособными лицами, в соответствии со ст. 171 ГК РФ признаются недействительными. Также недействительным считается брак, заключенный недееспособным.

Признание гражданина недееспособным может быть сопряжено с его помещением в дом – интернат психоневрологического профиля, в том числе и помимо его желания. Тяжесть правовых последствий признания гражданина недееспособным, ограниченность возможностей лиц, страдающих психическими расстройствами, самостоятельно осуществлять право на судебную защиту, вытекающая из самого рода заболевания, возможность конфликта интересов психиатрического пациента и потенциального опекуна определяют необходимость обеспечения максимальных гарантий защиты прав и интересов данного контингента больных (Ю.Н. Аргунова, 2013; Э.В. Эльтекова, 2010).

Мотивами признания лица недееспособным являются: необходимость получения и расходования в интересах больного начисленных ему пенсий и пособий; превенция растраты им денежных средств (кредиты, займы), превенция отчуждения имущества (преимущественно недвижимого) и последующего оспаривания заключенного им гражданско-правового договора (купли-продажи, мены, дарения, ренты); превенция оформления завещания на случайных лиц (А.Б. Бабаев, 2002, 2003;Ю.Н. Аргунова, 2010, 2013).

Анализ, проведенный Корзун Д.Н. (2009), показал, что в подавляющем большинстве случаев – 83,6% причины обращения в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным являются социальными (невозможность больным самостоятельно получать пенсию, оформлять льготы, неспособность к самообслуживанию, необходимость перевода в учреждение социального обслуживания). В 6,6% случаев причина – имуществом, в 9,8% – рассмотрение гражданского дела в суде о признании сделки недействительной.

Ситчихин П.В. (2011, 2012), акцентируя внимание на таких причинах дееспособности лиц с психическими расстройствами, как наследование, управление движимым или недвижимым имуществом, отмечает, что на первом месте остается необходимость рационального расходования доходов лиц с психическими расстройствами (до 66,7% случаев), так как недееспособное лицо часто не имеет иных доходов, кроме пенсии по инвалидности.

Ранее некоторые авторы (С.П. Позднякова, А.И. Абросимов, 1980; Л.А.

Яхимович, 1994) отмечали, что своевременное назначение опеки приводит к снижению повторных ООД, совершаемых недееспособными. Позднее было обращено внимание на тот факт, что «опекун нередко не может оказать существенного влияния на поведение больного, а психиатрическая служба, в свою очередь, не может воздействовать на качество выполнения опекуном его обязанностей» (П.В. Ситчихин, 2012).

По данным Минаковой Ю.С. и Руженкова В.А. (2013), после выписки из стационара почти половина недееспособных пациентов (46,7%) не принимали регулярно поддерживающую терапию, большинство (73,2%) злоупотребляли алкоголем, у 62,4% больных социальное окружение составляли лица с криминальным прошлым, злоупотребляющие алкоголем и психоактивными веществами, религиозные фанатики, судимые за мошенничество, у части были близкие родственники, страдающие психическими заболеваниями. Многие недееспособные пациенты (21,3%) сами употребляли алкоголь для уменьшения симптомов депрессии и тревоги, ослабления побочного действия нейролептиков. Другие использовали алкоголь как коммуникативный допинг, чтобы «влиться в компанию».

Нередко на употребление спиртных напитков их провоцировали родственники (родители, в основном отцы, супруги). Высокий удельный вес (33,7%) занимают случаи, когда родственники не желают ухаживать за пациентами. Причинами этого были следующие: нежелание обременять себя лишними хлопотами, плохое материальное положение и стесненные жилищные условия, агрессивное и антисоциальное поведение пациентов (сексуальная распущенность, склонность к воровству), страх подвергнуться общественному неодобрению, если станет известно, что в семье есть психически больной, наличие тяжелого соматического заболевания у пациента или у самого родственника. Способность к самообслуживанию снижена почти у всех лиц мужского пола (97,8%), в то время как у лиц женского пола этот показатель составляет 71,4%. В то же время только 2,2% мужчин считают, что нуждаются в посторонней помощи, тогда как среди женщин это число составляет 28,5%. По данным авторов родственники более охотно брали на себя ответственность за ослабленных больных женского пола, а от больных мужского пола старались избавиться. Это было связано с тем, что женщины реже злоупотребляли психоактивными веществами и родственникам проще справиться с агрессивно настроенной женщиной.

Кроме того, лица мужского пола быстрее теряли социальные связи (не участвовали в воспитании детей, поэтому лишились заботы с их стороны).

Многими авторами подтверждено, что количество психических расстройств в Российской Федерации увеличивается ежегодно так же, как, соответственно, число инвалидов по психическому заболеванию и недееспособных вследствие психического расстройства граждан (А.Р.

Мохонько, Л.А. Муганцева, 2004-20123; В.И. Петров, Н.Н. Седова, 2008;

Н.Ф. Дементьева, 2013). По данным статистической отчетности за десятилетний период 1997—2007гг., число судебно-психиатрических экспертиз на предмет признания гражданина недееспособным удвоилось, а по сравнению с 1994г. выросло в четыре раза. По России за 2007г. проведено 34 тысячи таких экспертиз. Процент судебно-психиатрических экспертиз, по которым эксперты рекомендуют признать гражданина недееспособным, остается стабильным и составляет 94% от общего количества судебнопсихиатрических экспертиз по делам о признании гражданина недееспособным. Отмечены регионы, в которых данный показатель достигает 100% (Томская область, Республики Тыва, Калмыкия) (Т.Б.

Дмитриева с соавт., 2008; С. Курбанов, 2010).

Мишин А.В. (2009) отмечал, что в последнее время наблюдается неуклонный рост судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам: с 1996г. по 2006г. их количество увеличилось в 2,3 раза, среднегодовой прирост составил +9,1%. Этот рост в основном обусловлен увеличивающимся числом экспертиз на предмет признания гражданина недееспособным.

абсолютных и относительных показателей количества недееспособных лиц и инвалидов вследствие психического расстройства в возрасте 18 лет и старше на местном, региональном и общероссийском уровнях в 2000-2010 гг.

По данным исследования, проведенного Э.В. Эльтековой и соавт.

(2010) за период 1994-2004гг., число СПЭ по делам о признании гражданина недееспособным возросло в 3,5 раза. И в последующие годы отмечалась устойчивая тенденция к росту количества СПЭ по делам о признании гражданина недееспособным (в интервале 2003-2007гг. количество СПЭ данного вида возросло на 25,8%).

деятельности судебно-психиатрической службы РФ за 2006г.», составленного Мохонько А.Р. и Муганцевой Л.А., число экспертиз о признании лица недееспособным увеличилось с 14070 в 1996г. до 33308 в 2006г. (в 2,4 раза). В 2006г. данный вид экспертиз осуществлялся в 94,1% случаев от общего числа освидетельствованных в гражданском процессе, недееспособными были признаны 93,4% подэкспертных. Эти же авторы сообщают, что в 2012г. амбулаторными и стационарными отделениями СПЭ по гражданским делам во всех субъектах РФ было проведено освидетельствований, 16,9% всех СПЭ. После стабильного роста этого контингента лиц до 2009 г., с 2010г. отмечается отрицательный прирост – почти на 20% за последние 3 года. Если в отношении лиц, прошедших СПЭ в связи с признанием сделки недействительной, в 2010 и 2011 гг. сохранялся положительный прирост (соответственно +10,2% и +20,4%), то в 2012 г. их число уменьшилось на 13,6%. Недееспособными были признаны в 2012 г.

88,1% подэкспертных, неспособными к совершению сделок – 40,1%. Это самые низкие значения показателей за последние 10 лет. В 2002г. данные показатели составили соответственно 99,5% и 55%. Учитывая, что снижение значений показателей идет параллельно снижению числа СПЭ по данным контингентам, это требует особого внимания и специального анализа (А.Р.

Мохонько, Л.А. Муганцева, Е.Я. Щукина 2004-2013).

Эльтекова Э.В. и соавт. (2010) выделяли группы факторов, влияющих на рост количества СПЭ по делам о признании гражданина недееспособным, подразделяя их на 3 основные группы:

1. Социально – правовые факторы:

а) расширение сферы имущественных правоотношений – увеличение количества вариантов отчуждения собственности (различные виды ренты, купли – продажи, перераспределения собственности и т.п.);

б) сопряженность помещения в учреждения социального обеспечения специализированного типа с процедурой лишения дееспособности;

в) использование процедуры лишения дееспособности для превенции отчуждения собственности.

2. Демографический фактор – «постарение» населения с ростом доли лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции.

3. Семейный фактор – трансформация «большой» патриархальной семьи в нуклеарную семейную ячейку, что сопровождается:

а) внутрисемейными имущественными спорами;

б) отказом родственников от поддержки лиц с психическими расстройствами;

в) одиночеством лиц пожилого и старческого возраста, включая психически больных.

Ученые государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, также одной из причин роста СПЭ по признанию гражданина недееспособным считают возрастание роли имущественных взаимоотношений в обществе (С. Курбанов, 2010).

Рост числа находящихся под опекой Безнос С.А. и соавт. (2010) также связывают с социальными причинами, среди которых превалируют вопросы недееспособными больных для решения своих жилищных проблем.

В современной научной литературе освещаются многие проблемные и спорные вопросы, связанные с лишением дееспособности граждан, страдающих психическими расстройствами (А. Деменева, 2005; Ю.Н.

Аргунова, 2007, 2009, 2011, 2012; С.Н. Котарев, 2006-2009; Д.Г. Бартенев, 2009; А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцева, 2011; Д.Г. Устинов, 2011; Т.В.

Шепель, 2011; Л.Е. Киселевская, С.С. Назаров, 2013; С.М. Перепадя, О.А.

Ризик, 2013; P.S. Appelbaum, et al., 2005).

В целом же анализ отечественной литературы указывает на дефицит обобщающих, системных исследований, касающихся взаимодействия служб, оказывающих помощь недееспособным гражданам, несовершенство законодательного обеспечения работы с недееспособными.

Существующая в настоящее время в России система опеки над недееспособными гражданами исходит из той модели, что если человек признан недееспособным, то считается, что никакие решения самостоятельно он принимать не может, и все решения за него принимает его опекун. То есть происходит полное замещение решений больного решениями другого человека либо другого учреждения (интернат, психиатрическая больница или иное стационарное учреждение). Такая модель до недавнего времени не вызывала ни у кого сомнений, поскольку считалось, что это единственная возможная модель защиты людей, неспособных принимать самостоятельные решения или способных принять такие решения, которые могут этим людям навредить. В последние годы было высказано много критики в адрес такой системы защиты людей с нарушениями психического здоровья. Она прозвучала не только со стороны родственников и организаций, оказывающих поддержку недееспособным гражданам, но и со стороны высших судебных инстанций и международных органов, осуществляющих защиту прав человека (Э. Пилт, Д.Г. Бартенев, 2011; О.О. Салагай, 2010, 2012; И.А. Михайлова, 2011; Ю.Н. Аргунова, 2013).

защищенности недееспособных граждан (Ю.С. Савенко, 2010; Ю.Н.

Аргунова, 2007-2013). Н. Чернова в статье «Россия примет наследие доктора Менгеле»3 писала, что в нашей стране существует предусмотренная законом возможность проводить опыты на больных людях без их согласия, о том же писали Ю.Н. Аргунова (2009), В. Лукин в «Докладе уполномоченного по правам человека в РФ за 2010 год». Мелконян М. (2010) в статье «Закон неполной дееспособности»5, Губенко М.И., Каргин М.В. (2009) в статье «Некоторые проблемы социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами»

рассматривали проблемы социально-правовой защищенности лиц, страдающих психическими заболеваниями, поддерживали идею создания http://www.novayagazeta.ru/society/2829.html http://www.rg.ru/2011/05/13/doklad-lukin-dok.html http://www.alppp.ru/law/socialnoe-obespechenie-i-socialnoe-strahovanie / 81 / statja--zakon-nepolnoj-deesposobnosti.pdf независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. А. Гашкин (2009) изучал правовое положение лиц, страдающих психическими заболеваниями, в сфере трудового права. Ю.М. Аргунова (2010) исследовала вопрос, может ли недееспособный гражданин заключить трудовой договор.

Помимо национального законодательства, в России действуют нормы международного права — Европейская конвенция по правам человека, Конвенция ООН о правах инвалидов. В основе Конвенции о правах инвалидов лежит социальная модель инвалидности, согласно которой инвалидность, неполноценность, недееспособность являются социально сконструированными понятиями, следствием ограничений, накладываемых на людей не столько их нарушениями, сколько окружающей социальной средой. На практике к этим международным документам апеллирует лишь Конституционный суд (КС), но не суды общей юрисдикции. В то же время ратификация в 2012г. Конвенции о правах инвалидов предоставила благотворительным организациям, заинтересованным в защите прав людей с психическими нарушениями, больше оснований для лоббирования изменений в российском законодательстве (А.А. Клепикова, 2013).

Обеспокоенность правовых защитников вызывает факт отсутствия института частичной дееспособности (Ю.Н. Аргунова, 2013, 2012, 2011; И.А.

Михайлова, 2011; М. Мелконян, 2010; В.Р. Илейко, В.Б. Первомайский, 2006).

В январе 2010 года в г. Москве по инициативе Независимой психиатрической ассоциации и Психиатрического правозащитного центра состоялся круглый стол «Введение института частичной дееспособности в России: обсуждение теоретических и практических проблем»6. Участники круглого стола отметили безусловное ограничение личных прав недееспособных граждан в отношении выбора врача, места жительства, http://www.npar.ru/news/resol-100129.htm возможности воспитывать детей и общаться в социуме, принимать участие в выборах, судебных заседаниях. Рекомендовали провести реформу института недееспособности, в частности, усилить процессуальные гарантии при рассмотрении дел о признании гражданина недееспособным, утвердить ограничение продолжительности лишения дееспособности, не ограничивать недееспособного в реализации основных личных прав.

Немалый резонанс в современных средствах массовой информации вызвало так называемое «Дело Штукатурова» (Н.А. Гречишкина, 2010; А.И.

Ковлер, 2011). Житель Санкт-Петербурга Павел Штукатуров обратился в Европейский Суд по правам человека с жалобой на незаконное признание его недееспособным, вследствие чего он был помещен в психиатрический стационар, что позволило завладеть его имуществом, унаследованным после смерти матери. Афанасьев Д.В. (2010) в статье «Участие адвоката при разбирательстве в Европейском Суде по правам человека» рассказывает, как в деле "Штукатуров против России" Европейский Суд установил, что органы власти государства-ответчика препятствовали встречам и общению адвоката с заявителем. При этом власти отказались исполнить предварительную меру, указанную Европейским Судом, предписывающую устранить препятствия при общении адвоката с заявителем.

Н. Чернова в статье «Лечим галоперидолом. Под ключ»7 высказала беспокойство по поводу того, что каждый из нас может стать жертвой карательной психиатрии на том лишь основании, что кому-то понадобятся наши квадратные метры.

Актуальность темы, касающейся организации работы в отношении совершеннолетних недееспособных и не полностью дееспособных граждан, прослеживается в докладах и научных исследованиях многих авторов.

Неоднократно отмечалось, что на сегодняшний день отсутствует количественный учет граждан, выразивших желание стать опекунами и http://www.novayagazeta.ru/society/5366.html попечителями, отсутствие материального стимулирования и моральная и физическая тяжесть ухода за человеком с психическим расстройством приводят к отсутствию таких желающих, невозможности создать реестр предполагаемых опекунов.

совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан (реестр), хотя опыт работы по созданию информационного программного обеспечения по учету недееспособных граждан существует во многих странах (И.Ф. Серегина, М.В. Козлова, 2009; С.Б. Даутов, 2010). Программа недееспособным гражданам: сведения о подопечном и опекуне, виды социальных выплат, сведения о социальном статусе и прочее. Реестры недееспособных лиц создаются судебными органами в Италии, во Франции и других странах. В Израиле имена недееспособных лиц фиксируются в общественности, в Турции информация о реестре недееспособных публикуется в СМИ. О недостаточной организованности, бюрократизации вопроса отчетов опекуна в отношении его деятельности пишут как отечественные, так и зарубежные авторы (Ю.Н. Аргунова, 2013; Y. Melamed et al., 2010).

Filakoviс P. et al. (2011) поднимают вопросы недееспособности у дементных больных с акцентом на защиту прав и интересов данной категории пациентов. Авторы делают акцент на предпочтительности использования дискретной оценки дееспособности (при которой бы рассматривались отдельные ее аспекты и выносилось заключение о частичной недееспособности) взамен существующего бинарного подхода «дееспособность (недееспособность)». Опираясь на презумпцию дееспособности, в том числе и у психически больных, авторы аргументируют необходимость тщательного обследования больных для выявления у них снижения дееспособности в конкретной сфере их жизни. В статье подчеркивается, что вся процедура оценки дееспособности, назначения опекуна направлена на государственную поддержку и защиту прав больных, а не на ограждение общества от их действий. Обсуждаются причины утраты дееспособности с позиции отдельных психических функций, которые поражаются при деменции (сознание и внимание, память, мышление, эмоции). Описывается процедура лишения дееспособности, рассматриваются этические и правовые вопросы данной проблемы. Приводится правовая практика в разных странах. Обсуждаются такие вопросы, как возможность этих больных управлять автомобилем, вступать в брак, голосовать, заключать договора, составлять завещания, давать распоряжения по поводу своей смерти или похорон (последняя воля). Поднимается проблема о целесообразности сообщения больным информации о прогнозе их заболевания и их когнитивных нарушениях на ранней стадии заболевания с той целью, чтобы они могли выбрать себе опекуна на будущее или составить завещание, высказать свою волю в отношении важных вопросов. Например, Lewis P. (2002) исследуя возможность участия недееспособных в процедурах недееспособный был ранее дееспособным, то следует учитывать его предыдущие личные решения. Благополучная трансплантация повышает чувство собственного достоинства у недееспособного, улучшает статус в недееспособный подарил новую жизнь другому человеку.

Мишарин В.Ю. с соавт. (2012) отмечают, что организация работы с взаимодействия заинтересованных структур, постоянного обмена информацией между ними. Отмечается важность такого направления работы, специалистов органов опеки и попечительства, специалистов по социальной работе, консультаций для родственников, кандидатов в опекуны.

Таким образом, основополагающим фактором, влияющим на качество оказания психиатрической помощи недееспособным лицам, является эффективное взаимодействие медицинских и социальных служб, задействованных в работе с данной категорией граждан, определяемое нормативным регулированием. В то же время комплементарный подход к процессу интеграции усилий врачей, правоохранителей, опекунов и специалистов службы опеки, социальных работников в заботе о недееспособных не может быть осуществлен в рамках одного какого-то направления. Он может быть разработан в исследовательском поле социологии медицины.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ эпидемиологических, клинических методов в области психиатрии, теоретических разработок социальных проблем психиатрической практики и социологических методов исследования.

На первом этапе нами изучались клинико-эпидемиологические недееспособными в г. Волгограде за период с 1991 по 2010гг. Источниками информации явились «Журналы учета лиц, страдающих психическими расстройствами и признанных судом недееспособными» (приложение №2 к приказу КЗО АВО №349 от 10.02.2010г.) и «Медицинские карты амбулаторных больных» (форма №025/у-04, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России №255 от 22.11.2004г.). Всего было изучено амбулаторных карт больных, лишённых судом в установленном порядке дееспособности и получавших амбулаторную психиатрическую помощь в государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер" (ГБУЗ "ВОКПНД").

Из изученных нами 580 медицинских карт амбулаторных больных, являющихся недееспособными лицами, 52% карт были оформлены на мужчин (299 человек) и 48% (281 человек) – на женщин. Больные наблюдались и обследовались в динамике в ГБУЗ «Волгоградском областном клиническом психоневрологическом диспансере» по месту жительства.

Диагноз психического расстройства устанавливался на основании клинической картины, данных психологического обследования, объективных методов исследования (МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ, Эхо-ЭГ) в соответствии с критериями Класса V МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения), адаптированного для использования в Российской Федерации.

На втором этапе исследования, на приеме в психоневрологическом диспансере или на дому, проводилось анкетирование 95 недееспособных пациентов в присутствии их опекунов. Все проживали в городе Волгограде и являлись пациентами областного клинического психоневрологического диспансера. Отбор пациентов производился в случайном порядке, однако учитывался шифр диагноза заболевания (шизофрения, умственная отсталость, приобретенное слабоумие) и достижение совершеннолетнего возраста. В рамках представленного исследования изучение недееспособных пациентов с иными диагнозами не проводилось.

Клиническое наблюдение за больным включало в себя выяснение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологических данных, клинический осмотр, оценку психического статуса в динамике, оценку выраженности клинических проявлений и тяжести заболевания. Все недееспособные пациенты имели опекунов. В течение проводимого исследования в случае неисполнения опекуном своих обязанностей были проведены мероприятия по лишению статуса опекуна и помещению недееспособного лица в психоневрологический интернат. Данный случай описан в работе как наблюдение 1.

Практически все недееспособные лица находились на диспансерном наблюдении в соответствии с Федеральным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», учитывая наличие тяжелого хронического психического расстройства.

Для изучения социального функционирования недееспособных пациентов на основе стандартизированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, предложенного И.Я. Гуровичем, А.Б. Шмуклером (1999) был составлен сокращенный вариант опросника.

Учитывая действующее законодательство в области психиатрии, сферы опеки и попечительства, психическое состояние недееспособных пациентов, опрос недееспособных проводился в присутствии опекунов. Перед опросом во всех случаях было получено согласие как опекуна, так и самого недееспособного пациента. Так как часть пациентов в связи с психическим расстройством испытывали значительные затруднения при опросе и заполнении опросника, при необходимости опекун помогал отвечать на вопросы анкеты. Степень участия в опросе опекуна также отражена в настоящей работе. Данные опроса фиксировались исследователем.

полученных данных сопоставлялась с врачебными записями в медицинских амбулаторных картах. В процессе интервьюирования уточнялась информация о реальном восприятии пациентом собственного статуса, его ориентировка.

Третий этап исследования включал в себя изучение вопросов медикосоциального взаимодействия опекунов, врачей-психиатров и сотрудников дополнительно включены вопросы, касающиеся социального статуса опекуна (возраст, образование, социальное положение и т.п.) (Приложение 1).

В анкетировании приняли участие: 127 и 33 опекуна (первая группа опекунов – 127 человек приняли участие в анкетировании по вопросам социального статуса опекуна, степени родства, отношения к посещению психоневрологического диспансера, вторая группа – 33 опекуна отвечали на вопросы в качестве агентов медико-социального взаимодействия опекунов, врачей-психиатров и сотрудников отдела опеки и попечительства), врачей-психиатров Волгоградского областного клинического психоневрологического диспансера, 25 сотрудников отделов опеки и попечительства, опросники заполнялись анонимно, самостоятельно. С профессиональной группой интервьюируемых также проводилось устное обсуждение темы, касающейся работы с недееспособными лицами и их опекунами. Также мы изучали мнение врачей-психиатров в отношении применения стандартов оказания амбулаторной психиатрической помощи в лечении недееспособных пациентов. Анкетирование проводилось с помощью авторских опросников (Приложение 2).

«Волгоградского областного клинического психоневрологического диспансера» и районных отделов опеки и попечительства.

Полученные сведения заносились в компьютерную базу данных первичных показателей, что давало возможность многократного обращения к цифровому материалу, одновременно удалялась идентифицирующая персональная информация, обработка данных производилась с помощью встречаемости изучаемых признаков.

В исследовании так же применялись качественные методы социологии медицины - кейс-стади и фокус-группа. Метод кейс-стади относится к эффективным качественным методам социологии медицины. Его применение позволяет оценить и классифицировать те медико-социальные процессы и явления, которые нельзя достоверно изучить при помощи количественных методов. Для медицины это особенно важно, поскольку каждый случай здесь – уникальный. Целью применения метода кейс-стади является вычленение ситуативного инварианта в каждом таком индивидуальном случае.

Из проанализированных 580 медицинских карт нами было отобрано конфликтных случая, из которых проанализировано методом кейс-стади типичных ситуаций. В §3.3. диссертации приведены примеры проведенного анализа, частные выводы к отдельным случаям и общий вывод по результатам кейс-стади.

С целью выяснения мнения экспертов о путях оптимизации помощи недееспособным пациентам была проведена фокус-группа. Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической, правовой и социологической экспертизы Волгоградского Медицинского научного центра 17.04.2014.

Монитор прошел специальную подготовку. В работе группы приняли участие:

М – монитор (диссертант) А – ассистент кафедры психиатрии ВолгГМУ П – зав. кафедрой психиатрии ВолгГМУ, профессор Ч – ответственный секретарь Регионального этического комитета, доцент В – преподаватель права ВолгГМУ Л – врач-психиатр психоневрологического диспансера Е – врач-психиатр психоневрологического диспансера К – ответственный работник органов опеки Ю – юрист психоневрологического диспансера С – зав. отделом этической, правовой и социологической экспертизы в медицине, профессор Ключевые фрагменты протокола фокус-группы представлены в§3. диссертации В работе также использовался метод интервью и включенного наблюдения, но их результаты обобщались при сборе первичной документации и в работе не обсуждались, т.к. использованы для формулировки проблемы и разработки дизайна исследования.

Глава III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Медико-социальный портрет пациента, признанного недееспособности На первом этапе исследования мы изучили общие статистические показатели за десятилетний период на основании амбулаторных медицинских карт пациентов, признанных судом недееспособными и данных «Журналов учета лиц, страдающих психическими расстройствами и признанных судом недееспособными».

За период с 1991 по 2010гг. в пяти административных районах (Тракторозаводском, Краснооктябрьском, Центральном, Ворошиловском, Дзержинском) г. Волгограда были признаны в установленном порядке недееспособными в связи с психическим заболеванием 672 человека. Общая численность жителей этих районов составляет 500 тысяч человек, что условно является половиной населения города. При этом 36 человек были лишены дееспособности с 1991 по 1995гг. (5,35% от общего количества), человек — с 1996 по 2000гг. (23,66%), с 2001 по 2005гг. – 171 человек (25,44%), а с 2006 по 2010гг. уже 306 граждан (45,53%).

Из представленных данных видно, что в интервале 1991-2010гг.

отмечается устойчивая тенденция к росту количества лиц, страдающих хроническими психическими расстройствами, признанных судом в установленном порядке недееспособными, число недееспособных граждан возросло в 8,5 раз. Это было связано, на наш взгляд, как с ростом числа имущественных сделок в последние годы, так и с беспрецедентным демографическим сдвигом в общей популяции, который привел к резкому увеличению абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста с явным возрастанием частоты тяжелых психических расстройств органического генеза.

Из изученных нами 580 медицинских карт амбулаторных больных, являющихся недееспособными лицами, 52% карт были оформлены на мужчин (299 человек) и 48% (281 человек) – на женщин. Возраст больных на момент проведения исследования был от 18 до 90 полных лет, средний возраст составил 56,1±19,6 лет. По возрастному показателю пациенты были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли больные, признание недееспособными которых происходило на момент достижения ими возраста от 18 до 24 лет – 161 человек (28%), из них 104 человека (65%) составили мужчины, а (35%) – женщины.

В возрасте от 25 до 55 лет были признаны недееспособными человек (41%), из них 131 мужчина (55%) и 108 женщин (45%).

В третью группу были отнесены пациенты, возраст которых на момент решения суда о признании недееспособными был старше 56 лет – человек (31%), из которых мужчин было 64 человека (36%), а женщин (64%).

Разделение на три возрастные группы было связано с социальными характеристиками. Так, с 18 до 24 лет человек становится совершеннолетним, активно планирует дальнейший жизненный путь, а около трети общего количества недееспособных граждан утрачивают такую возможность в самом начале активного жизненного пути. Обращает на себя внимание, что в данной возрастной группе 65% недееспособных лиц составляют мужчины.

Во второй, наиболее многочисленной возрастной группе больных активного трудоспособного периода, возраст которых был 25-55лет, гендерное соотношение осталось примерно одинаковым, однако на 10% количество мужчин, признанных в этот период жизни недееспособными, оказалось больше. Третью группу, которую составили граждане от 56 лет и старше, можно охарактеризовать как возраст спада жизненной активности. В данном случае отчетливо видно, что количество женщин 116 (64%), признанных в установленном порядке недееспособными, значительно больше, чем мужчин 64 (36%) (Таблица 2).

Возрастные и гендерные характеристики пациентов, признанных судом недееспособными за период 1991-2010гг. в г. Волгограде Длительность психического заболевания до момента исследования у 0,68% больных (4 человека) составляла менее одного года. У 6,89% ( человек) недееспособных заболевание длилось от 1 года до 3 лет, у 10,8% ( человека) – от 3 до 5 лет, 14% (81) – 5-10 лет, 6,2% (36) – 10-15 лет, 8,27% (48) – 16-20 лет, большая часть 53,1% (308 недееспособных) пациентов болели более 20 лет.

По нозологическим формам заболеваний, описанным в исследованных амбулаторных картах, недееспособные пациенты относились к 4 основным группам: больные с диагнозом — деменция (приобретенное слабоумие), умственная отсталость, шизофрения, психические расстройства вследствие дисфункции или повреждения головного мозга.

С установленным в соответствии с МКБ-10 диагнозом сосудистая деменция (F01) судом были признаны недееспособными 119 человек ( мужчин, 1 женщина в возрасте от 25 до 55 лет; 82 женщины, 30 мужчин – в возрасте от 56 лет и старше). Психические расстройства, кодированные шифром F02 – деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах (в подавляющем большинстве случаев в связи с эпилепсией), послужили причиной лишения дееспособности у 65 больных.

Половозрастная структура этой подгруппы выглядела следующим образом:

13 мужчин и 10 женщин в возрасте 18-24 года, 16 мужчин и 5 женщин в возрасте 25-55, 12 мужчин и 9 женщин – от 56 лет и старше. С диагнозом F (деменция неуточненная) - недееспособным был признан 1 мужчина в возрасте от 25 до 55 лет. Диагноз (F00) наблюдался у трех человек: мужчина – старше 56 лет и 2 женщины возраста 56 лет и старше. В связи с психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06), а также расстройствами личности и поведения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F07) в установленном судом порядке недееспособными были признаны пациентов. Среди них было 8 мужчин и 1 женщина в возрасте 18-24 лет, мужчины и 11 женщин в возрасте 25-55 лет, 11 мужчин и 14 женщин, достигших 56 лет и старше. Максимальное количество лиц (194) оказалось в подгруппе лишенных дееспособности в связи с умственной отсталостью (олигофренией) от легкой до глубокой степени (F70, F71, F72, F73, F79 неуточненная). По полу и возрасту они распределялись следующим образом:

64 мужчины и 33 женщины в возрасте от 18 до 24 лет, 48 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 55 лет, 5 мужчин и 4 женщины в возрасте от лет и старше.

Вторую по численности группу составили пациенты, страдающие шизофренией (F20) – всего 130 человек. 19 мужчин и 7 женщин были признаны недееспособными в возрасте 18-24 лет, 37 мужчин и 57 женщин в возрасте 25-55 лет и по 5 человек мужского и женского пола, достигших лет и старше. Среди больных с данным диагнозом, признанных недееспособными, преобладали пациенты самой социально активной возрастной группы 25-55 лет, женщин среди них было больше - 57 (мужчин 37).

Пациенты третьей по значимости группы имели диагноз деменция (F01) – 119 человек, большую часть из них составляли женщины 83, принадлежащие к возрастной группе старше 56 лет, что может объясняться большей средней продолжительностью жизни женщин, по сравнению с мужчинами. Указанные особенности возрастного состава соответствуют уровню распространенности соответствующих психических расстройств в различных возрастных группах (Таблица 3).

Распределение пациентов, признанных судом недееспособными за период 1991-2010гг по нозологическим группам, полу и возрасту Диагноз других разделах (F02) Деменция неуточненная (F03) Расстройства личности и поведения вследствие дисфункции головного мозга (F06 и F07) Врожденное слабоумие (F 70, F71, F72, F73) Таким образом, мы можем утверждать, что в городе Волгограде количество недееспособных граждан возросло за период с 1991 по 2010 гг. в 8,5 раз, мужчин и женщин среди них практически равное количество. По возрастному составу основное количество недееспособных лиц (69%) относятся к самой социально активной части населения. Большинство (53%) недееспособных пациентов к моменту обследования болели более 20 лет.

Чаще всего причиной установления недееспособности являлась умственная отсталость, преобладали по количеству в этой нозологической группе молодые мужчины 18-25 лет. Второй по частоте нозологией, явившейся причиной лишения граждан дееспособности, была шизофрения, причем, среди этих больных преобладали пациенты самой социально активной возрастной группы 25-55 лет, женщин среди них было больше.

Третьей нозологией по причинам лишения дееспособности можно отнести сосудистую деменцию (F01), большинство пациентов этой группы – женщины старше 65 лет.

На следующем этапе исследования нами были опрошены представителей (опекунов), параллельно изучалась медицинская амбулаторная документация. Обследованные распределились по следующим нозологическим формам заболеваний на три группы:1) шизофрения, 2) умственная отсталость, 3) деменция.

3.1.2. Характеристика недееспособных пациентов, страдающих шизофренией В первую группу обследованных пациентов вошли 30 человек, страдающих шизофренией, на момент анкетирования все имели статус недееспособных лиц. Пациенты данной группы исследования в основном страдали параноидной шизофренией с непрерывным типом течения – 80% (24 человека). Параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения с симптоматикой в периоды обострения психического заболевания – 13,3% ( человека). Простой тип шизофрении, непрерывный тип течения наблюдался у 6,7% (2 человека).

Все находились на диспансерном наблюдении в психоневрологическом диспансере. Проводимое лечение определялось психическим состоянием, стандарт первичной медико-санитарной помощи больным шизофренией в амбулаторных условиях отсутствует.

На момент исследования состояние больных расценивалось как неполная медикаментозная ремиссия, симптоматика носила резидуальный характер, тяжесть состояния определялась наличием дефицитарных обследуемых больных характеризовался наличием продуктивного контакта.

ориентированы не полностью: затруднялись назвать текущую дату, день недели, при этом точно знали, где находятся в настоящий момент и могли ответить на дополнительные вопросы, характеризующие социально-бытовую ориентировку, например: «На каком транспорте вы добрались до диспансера?», «Сколько стоит хлеб?». Обследованные пациенты легко вступали в контакт с исследователем. Мышление без формальных расстройств, могли присутствовать элементы резонерства, соскальзывания, искажение процессов обобщения с актуализацией латентных признаков предметов и понятий. Эмоционально-волевая сфера характеризовалась маловыразительностью, бедностью эмоций. Выраженных нарушений памяти и внимания не наблюдалось. Интеллектуальная продуктивность снижена за счет дефекта в эмоционально-волевой сфере.

По полу разделение в группе получилось примерно пополам – 53,3% женщин и 46,7% мужчин.

По возрасту пациенты распределились следующим образом. В группу старше 60 лет были отнесены 30% опрошенных (9 человек), 56-60 лет – составили 20% (6), 51-55 лет – 6,6% (2), от 46 до 50 лет 16,6% (5), от 41 до 45 лет – 13,3% (4), 36-40 лет 10% (3), 26-30 лет 3,3%.

Следующий вопрос касался наследственности. Ответы респондентов указывали, что большая часть отрицает наличие наследственности по психическому заболеванию. Таким образом, 76,66% опрошенных ( недееспособных пациента), страдающих шизофренией, отрицают наличие психических заболеваний у родственников, у 3,33% (1) мать или отец страдали душевными заболеваниями, тетя или дядя у 6,66% (2) опрошенных также имели психиатрический диагноз, на заболевания дальних родственников указали 3,33% (1%) опрошенных и 10% (3) отметили вариант «прочее».

Свое состояние как «очень плохое» оценили 20% респондентов ( человек), по 40% опрошенных (12) отметили свое состояние как «хорошее (скорее хорошее, чем плохое)» и «плохое (скорее плохое, чем хорошее) соответственно.

По уровню образования среди опрошенных у 13,33% (4 человека) было среднее образование отмечено у 20% (6), 10% (3) имели неполное среднее образование.

Удовлетворенность полученным образованием отметили 53,33% опрошенных (16 человек), 23,33% (7) считают, что скорее удовлетворены полученным образованием, при этом 13,33% (4) скорее не удовлетворены и 10% (3) не удовлетворены полученным образованием.

60% обследованных (18 человек) на момент опроса не работали и не учились, 3,33% - учатся, в эту группу попал один человек, который на момент опроса посещал коммерческие компьютерные курсы, 13,33% (4) по профессиональной группе отнесли себя к пенсионерам и 23,33% (7) отметили, что работают без официального оформления (как правило, помогают своим родственникам разносить почтовую продукцию, выполняют функции дворников и т.п.).

В процессе анкетирования выяснили, что у 66,6% (20 человек) опрашиваемых установка на трудоустройство отсутствует, однако 6,66% (2) указали, что желают работать на общих основаниях (в беседе обосновали свою позицию тем, что считают себя способными выполнять определенные виды труда, к которым отнесли уход за цветами в оранжереях, работу на дому и т.д.), 3,33% (1) хотели бы работать на щадящих условиях труда, в домашних условиях желают работать 23,33% (7) респондентов.

Считают себя не нуждающимися в помощи по трудоустройству 93,3% опрошенных (28 человек), по 3,33% нуждаются в трудоустройстве на щадящих условиях и на дому соответственно.