На правах рукописи

ГАБИБУЛАЕВ

Фейзулах Адиюлахович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ

ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВЗРОСЛОМУ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мамаев Ильяс Ахмедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шляфер София Исааковна ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России, заведующая отделением организации планирования и управления научными исследованиями доктор медицинских наук Шикина Ирина Борисовна Городская больница № Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова».

Защита состоится 25 мая 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России по адресу:

127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 25» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук К.Г. Пучков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В новых экономических условиях организация оказания и обеспечения качества скорой медицинской помощи городскому населению является одной из актуальных и сложных проблем современного здравоохранения.

В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация системы здравоохранения, одним из направлений которой является совершенствование службы скорой медицинской помощи (СМП).

С 2006 г. в Российской Федерации реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи, на улучшение труда медицинских работников. Целью проекта является укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе, совершенствование профилактической направленности, развитие диспансеризации, ранее выявление заболеваний, повышение доступности и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи. Проектом в сфере здравоохранения предусмотрены задачи, требующие проведения активной кадровой политики и повышения уровня оплаты труда медицинских работников первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи.

Служба скорой медицинской помощи является важными этапом оказания медицинской помощи населению.

В организации работы скорой медицинской помощи в нашей стране имеется много недостатков и нерешенных задач. Плохо организована преемственность в работе СМП и амбулаторно-поликлинического звена, что приводит к необоснованному увеличению нагрузки на СМП (многие активные вызовы СМП не передаются в поликлиники). Важным фактором, обуславливающим рост потребности в экстренной медицинской помощи, является ослабление профилактической направленности первичной медицинской помощи, хронизация течения заболеваний. В связи с этим скорая медицинская помощь подменяет функции амбулаторнополиклинической службы по оказанию медицинской помощи на дому хроническим больным, а выезды к больным, нуждающимся в экстренной помощи, выполняются несвоевременно (Калининская А.А., Шляфер С.И., Дзугаев, 20005; Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И., 2007).

Исследованию различных аспектов оказания скорой медицинской помощи посвящены ряд работ (Бойков А.А., 2002, Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И., Кузнецов СИ., Бальзамова Л.А, 2003, Хальфин Р.А., Мыльникова Л.А., 2003, Ермолов А.С., Абакумов М.М., Богницкая Т.Н., 2004, Осипов А.Н,2002, Сухин В.В., 2004, Элькис И.С, Борисов В.А., Зубов С.П., 2004, Тишук Е.А. Шестаков Г.С., 2005, Мясников А.О., 2006, Тишук Е.А., 2006, Мартынов В.Н., Щепин В.О., и др.), в этих исследованиях убедительно доказано, что на современном этапе существующая система организации скорой медицинской помощи не удовлетворяет потребности городского населения Однако недостаточно изученными остаются региональные особенности организации скорой медицинской помощи, условия и факторы (организационные, материально-технические, квалификационные и др.), влияющие на качество оказания скорой медицинской помощи взрослому городскому населению. Не изучено мнение населения и медицинских работников об организации и качестве оказания медицинской помощи при планировании работы станций скорой медицинской помощи.

';

Все это предопределило необходимость проведения комплексного исследования по организации скорой медицинской помощи городскому населению в новых экономических условиях.

Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на совершенствование организации и повышение качества оказания скорой медицинской помощи городскому взрослому населению на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень обращаемости взрослого городского населения г. Махачкалы за скорой медицинской помощью и структуру причин вызовов скорой медицинской помощи за 2004-2010 г.г.

2. Изучить качество и эффективность оказания скорой медицинской помощи взрослому городскому населению по данным экспертной оценки.

3. Изучить мнение населения о качестве и доступности службы скорой медицинской помощи 4. Провести анализ мнений медицинских работников скорой медицинской помощи относительно организации и проблем развития службы скорой медицинской помощи.

5. Разработать и апробировать в условиях эксперимента система мероприятий по совершенствованию оказания скорой медицинской помощи взрослому городскому населению и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что проведено комплексное изучение обращаемости взрослого городского населения за скорой медицинской помощи, определены проблемы организации скорой медицинской помощи. Проанализированы количественные и качественные показатели деятельности станции скорой медицинской помощи г.

Махачкалы.

По данным экспертной оценки изучено качество и эффективность оказания скорой медицинской помощи взрослому городскому населению.

Проведено анкетирование населения о качестве и доступности медицинской помощи, оказываемой станцией скорой медицинской помощи, медицинских работников скорой медицинской помощи об организации и проблемах в работе СМП.

Разработаны и апробированы в условиях эксперимента системы мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества оказания скорой медицинской помощи, которые позволили снизить число необоснованных вызовов скорой медицинской помощи, улучшить преемственность в работе станции скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений города; повысить своевременность и качество лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе.

Практическая значимость исследования.

По материалам исследования разработаны, внедрены в практику методические рекомендации «Совершенствование организации и повышение качества скорой и неотложной медицинской помощи в республике»

(утверждена Министерством здравоохранения Республики Дагестан, Махачкала, 2010 г.).

Результаты исследования включены в программу «Модернизация здравоохранения Республики Дагестан на 2011-2012 гг.» (утверждена постановлением Правительства Республики Дагестан 15 марта 2011г. №66а).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии, общественного здоровья и здравоохранения факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Миниздравсоцразвития России Личный вклад автора. По каждому направлению исследования автором разработаны программы, план, статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарта учета затрат рабочего времени на вызов скорой медицинской помощи, анкеты и др.). Автором выполнен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций по исследуемой проблеме; определены объемы и методы исследования. Лично автором проведено анкетирование населения, медицинских работников станции СМП г. Махачкалы, выкопировка данных первичной документации, сбор и статистическая обработка собранного материала. Автором подготовлены публикации и методические рекомендации по теме диссертации. Все научные положения, представленные в диссертации, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ показателей деятельности скорой медицинской помощи выявил проблемы и определил основные направления оптимизации службы.

2. Результаты экспертной оценки качества скорой медицинской помощи в сложившихся условиях.

3. Результаты социологического опроса населения о качестве и доступности СМП, медицинских работников скорой медицинской помощи об организации и проблемах скорой медицинской помощи.

4. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по совершенствованию организации и качества СМП городскому населению позволила повысить эффективность оказания скорой медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования используются в работе муниципального учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г.Махачкалы» для совершенствования организации и качества оказания скорой медицинской помощи.

Разработанные рекомендации и предложения используются в работе главных врачей и заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, заведующих отделениями станций скорой медицинской помощи.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК ППС ДГМА, кардиологии и семейной медицины ФПК ППС ДГМА и Республиканского объединения скорой медицинской помощи (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции гериатров «Здоровье пожилого пациента, состояние и пути совершенствования гериатрической помощи» (Махачкала 2008г.); учебно-методической конференции, посвященная проблемам управления качеством образования в медицинском вузе (Махачкала, 2009г.); расширенной Коллегии Министерства здравоохранения РД «Итоги работы ЛПУ Республики Дагестан и задачи на 2011 г. (Махачкала, 2010г.), на совместных коллегиях Министерства здравоохранения Республики Дагестан и Дагестанской государственной медицинской академии (2007-2010гг.). Работа прошла апробацию на межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии № 1 и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» (Махачкала, 2011 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 175 источников, в том числе 147 отечественных и 28 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунков и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, практическая значимость работы, отражены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе (обзор литературы) представлен анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных современному состоянию организации оказания скорой медицинской помощи (СМП) населению.

Установлено, что научные публикации в основном касаются изучения вопросов организации, преемственности в деятельности станций скорой медицинской помощи, поликлинических и больничных учреждений, планированию численности бригад СМП, организации медицинской помощи в условиях массовых поражений и чрезвычайных ситуациях. Отмечается недостаточно исследований, в которых отражены вопросы функционирования службы СМП в новых экономических условиях и изучения условий и факторов, влияющие на качество оказания скорой медицинской помощи городскому населению.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования, описанию базы исследования.

В соответствии с целью и задачами были использованы следующие методы исследования: статистический, экспертных оценок, социологический, организационного эксперимента, фотохронометражных наблюдений, стандартизации.

Объектом исследования явилось муниципальное учреждение здравоохранение «Станция скорой медицинской помощи г. Махачкалы».

Единицами наблюдения в зависимости от задач были научные публикации, отчетные формы, учетные формы, взрослый городской житель, обратившийся за скорой медицинской помощи, врач, фельдшер, средний медицинский персонал станции скорой медицинской помощи.

Предмет исследования – организация оказания скорой медицинской помощи.

Исследование проводилась в период с 2004 по 2010 годы в 4 этапа.

На первом этапе изучено состояние проблемы по данным научных публикаций, определены цель, задачи, база исследования, составлен план, программа, разработан инструментарий для проведения социологического опроса.

На втором этапе проводился сбор материалов в соответствии с планом и программой исследования.

Анализ обращаемости за СМП взрослого городского населения проведен на основании сведений станции скорой медицинской помощи г.

Махачкалы за 2004-2010 г.г. (форма отраслевого статистического наблюдения № 40).

Из общего числа карт вызовов СМП взрослому населению (327000) методом выборочного наблюдения углублённому анализу было подвергнуто 87209 карт. Изучена заболеваемость по обращаемости и качеству проведенных мероприятий. Проведено распределение обращений за СМП по причинам (внезапные заболевания, несчастные случаи, роды и патология беременности, перевозки). Произведен расчет частоты обращаемости на 1000 взрослого населения в целом и по отдельным причинам, определен удельный вес каждой причины в общей структуре обращений. Отмечены закономерности обращаемости взрослого населения за СМП по времени суток, дням недели, месяцам, сезонам года.

Анализ обращаемости взрослого населения за СМП проведен на основании компьютерной базы данных по обслуженным вызовам в 2004г.г. Формирование базы данных проводилось на основании «Карты вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 110/у). Были рассчитаны показатели частоты обращаемости по отдельным возрастным группам у мужчин и женщин. Проведена стандартизация прямым методом.

Изучены основные причины смерти больных, зарегистрированных бригадами скорой медицинской помощи. Проводилось изучение мнения населения об удовлетворенности организацией и качеством оказания скорой медицинской помощи. Статистической обработке было подвергнуто «Анкет изучения мнения населения по вопросам организации и качества оказания скорой медицинской помощи». Проведен опрос 206 медицинских работников станции скорой медицинской помощи по вопросам организации скорой медицинской помощи.

Для определения адекватности оказанной медицинской помощи бригадой СМП, использовался метод экспертных оценок. В качестве экспертов привлекались наиболее опытные врачи, имеющие стаж лечебной и организационной работы более 10 лет и высшую аттестационную категорию (главный эксперт Минздрава Республики Дагестан, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Республиканской больницы № 2, заместитель главного врача МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г.

Махачкалы», главный терапевт городского управления здравоохранения г.

Махачкалы, заместитель главного врача больницы № 1 г. Махачкалы).

Экспертной оценке было подвергнуто 505 карт вызова скорой медицинской помощи, в том числе по поводу заболеваний: острый инфаркт миокарда – 40 карт, ИБС – 84, гипертоническая болезнь -151 карт, острый холецистит - 50, бронхиальная астма - 99, острое нарушение мозгового кровообращения - 29, язвенная болезнь - 13 и травмы, отравления - 39 карт.

Определение затрат времени при обслуживании вызовов бригадами СМП проводилось методом хронометражных измерений. Результаты заносили в специально разработанную хронометражную карту учета затрат рабочего времени на вызов СМП. Карту заполняли специально подготовленные наблюдатели, которые предварительно были проинструктированы и получили определенные навыки по проведению хронометражных измерений. Кроме того, была проведена беседа с врачом и фельдшером бригады СМП, которые являлись объектом наблюдения. В карте регистрировали последовательность действий врача бригады СМП в течение всего рабочего дня.

Хронометраж рабочего времени врачей скорой медицинской помощи был проведен в течение 265 часов.

На третьем этапе на основе проведенного исследования разработаны мероприятия по совершенствованию организации и повышение качества скорой медицинской помощи. Для оценки эффективности этих мероприятий был проведен эксперимент по апробации их на станции скорой медицинской помощи г. Махачкалы, который длился 1 год. По окончанию эксперимента автором было проведено повторное исследование организации и качества скорой медицинской помощи взрослому городскому населению с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившейся организации и качества СМП, осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

Результаты экспериментальной проверки позволили более тщательно отработать рекомендации и предложения по повышению эффективности работы врачей СМП и подтвердить целесообразность их внедрения в практику.

На четвертом этапе проведен анализ полученных материалов, сформулированы выводы и предложения.

В зависимости от конкретных задач исследования необходимое число наблюдений рассчитывалось по методикам Н.А. Плохинского (1961), А.М.

Меркова и Л.Е. Полякова (1974).

При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий (Стьюдента (t)) и др.

Статистическую обработку проводили при помощи программ Statistica 6.0, Биостат 4.03, Excel 2003.

Третья глава посвящена изучению обращаемости за скорой медицинской помощью взрослого населения г. Махачкалы.

Результаты исследования показали, что в динамике за 2004-2010 г.г.

частота обращаемости населения за СМП возросла с 198,7 до 260,4 на