На правах рукописи

ШИЛЕНКОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

ОСТРЫЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ СИНУСИТЫ

У ДЕТЕЙ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ильинична доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится « 02 » декабря 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «»_ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей (M.Revonta, 1999). Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость синуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне (Ф.И.Ершов, Т.И.Гаращенко, 1999; М.Р.Богомильский с соавт., 2001; С.С.Лиманский, 2001; J.Maurer, 2001). По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями ОНП являются доминирующей группой и составляют 62% (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006).

В большинстве случаев причиной острого и рецидивирующего синусита является вирусная инфекция. Однако в зарубежной литературе имеются отдельные сообщения о влиянии гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) на развитие и поддержание воспалительных процессов в ОНП (P.Contencin et al., 1995; C.D.Phipps et al., 2000). В России работы, посвященные роли рефлюксной болезни в патогенезе синуситов, отсутствуют.

Самым распространенным методом исследования при синусите до настоящего времени остается обзорная рентгенография. Однако еще в 70-80-х годах прошлого столетия C.E.Shopfner (1973) и C.M.Glasier (1989) указывали, что обзорную рентгенографию не следует рассматривать как метод выбора в диагностике синуситов в педиатрической практике. У 75% детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей исследователи обнаруживали на рентгенограммах различные изменения в синусах даже при отсутствии симптомов синусита. Компьютерная томография (КТ), как более информативный метод, но в то же время дорогой и трудоемкий, имеет строгие показания. Как правило, он используется при осложненных синуситах, в сложных диагностических ситуациях и при подготовке больного к оперативному вмешательству (M.Revonta, 1999). Таким образом, актуальным является поиск альтернативных методов исследования ОНП, которые удовлетворяли бы требованиям оториноларингологов и могли применяться не только для диагностики, но и в процессе динамического наблюдения за течением заболевания. Метод должен быть информативным и безопасным. К числу таких методов относится двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), однако методика применения его в диагностике синуситов у детей не разработана.

Основными направлениями лечения острого и рецидивирующего синусита являются эрадикация возбудителя, а также восстановление нормальной аэрации ОНП и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки (М.Р.Богомильский и В.Р.Чистякова, 2005). Однако до сих пор не существует единого мнения в отношении антибиотикотерапии, т.к. у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика (P. van Cauwenberge, 1999). Дети с рецидивирующими синуситами, как правило, относятся к группе часто болеющих детей (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006). Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов. Поэтому все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии (van H.Buchem, 1992).

Альтернативным лечением является местное воздействие на ОНП.

Однако и в этой проблеме имеются спорные моменты. По данным Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских (1991), синуситы чаще наблюдаются у детей до 10 лет (82,7%). Этот возраст характеризуется малыми размерами ОНП, и использование пункционного метода небезопасно (В.И.Богатышев, 1983). Кроме того, синусит редко протекает как моносинусит. В большинстве случаев имеется сочетанное поражение ОНП (Л.С.Сенченко с соавт., 1981; В.С.Козлов, 1994). Поэтому лечение должно быть направлено на санацию всех пораженных пазух одновременно, а выбранный для этой цели метод - минимально травматичным. К числу таких методик относится ЯМИК-метод, основанный на создании в полости носа управляемого отрицательного давления (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1993). Однако использование ЯМИК-метода у детей в литературе практически не отражено. Остается не изученным влияние отрицательного давления, в том числе ЯМИК-метода, на двигательную активность и транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Недостаточно внимания уделяется исследованию дыхательной функции полости носа и носового цикла при синуситах у детей.

Одной из актуальных проблем оториноларингологии являются аденоидные вегетации. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в ОНП и нередко приводят к хронизации процесса (Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 1998). Большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (А.С.Юнусов, В.П.Быкова, 1988; C.D.Bluestone, 1992; S.J.Vandenberg, D.G.Heatley, 1997).

Однако выполнение оперативного вмешательства без предварительной санации ОНП может привести к развитию осложнений и сохранению симптомов болезни в послеоперационном периоде.

Таким образом, диагностика и лечение острых и рецидивирующих синуситов у детей остается и на сегодняшний день актуальной проблемой, требующей решения. Необходимы дальнейшие исследования по изучению функционального состояния полости носа у детей в норме и при воспалении ОНП, разработка надежного метода диагностики патологических изменений в пазухах носа, комплексных мер по эффективному и щадящему лечению острого и рецидивирующего синусита.

Различные точки зрения на лечение синусита свидетельствуют о том, что эта проблема далека от решения.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения острых и рецидивирующих синуситов у детей.

Задачи исследования:

Исследовать функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей различных возрастных групп в норме и при острых синуситах.

Определить динамические показатели дыхательной функции полости носа у детей в норме и при острых синуситах.

3. Изучить носовой цикл у здоровых детей и детей с гнойновоспалительными процессами в пазухах носа.

функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

Разработать методику двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и изучить возможности метода в динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения синусита.

Изучить информативность двухмерного ультразвукового исследования в сравнении с другими методами диагностики синуситов в детской практике (оптическая эндоскопия и обзорная рентгенография).

Определить эффективность применения ЯМИК-метода у детей с учетом дифференцированного подхода к лечению острых и рецидивирующих синуситов.

Разработать схему комплексного подхода к лечению детей, страдающих аденоидными вегетациями и рецидивирующим Исследовать роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных процессов полости носа и околоносовых пазух у детей и разработать алгоритм диагностики и ведения больных рецидивирующими синуситами с учетом данной патологии желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования В работе решена новая научная проблема современного комплексного подхода к диагностике и лечению острых и рецидивирующих синуситов у детей. Доказана высокая точность и чувствительность двухмерного УЗИ в диагностике данной патологии по сравнению с традиционным рентгенологическим методом исследования.

Определен дифференцированный подход к терапии острых, неосложненных синуситов у детей с учетом тяжести течения заболевания и в соответствии с принципами доказательной медицины установлена эффективность применения ЯМИК-метода в качестве монотерапии нетяжелых форм заболевания.

Впервые определена роль ГЭР как одного из возможных факторов, способствующих рецидивированию воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей. Установлено, что ведущим механизмом в патогенезе синуситов при ГЭР является нарушение транспортной и двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Впервые в отечественной практике изучена двигательная и транспортная функция мерцательного эпителия полости носа у здоровых детей и у детей с острыми воспалительными процессами в пазухах носа.

Определены нормы времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и частоты биения ресничек (ЧБР) эпителия слизистой оболочки в разных анатомических зонах полости носа. Доказано отсутствие возрастных и половых различий показателей МЦТ в детском возрасте. Впервые установлено, что при остром гнойном синусите наблюдается нарушение не только транспортной, но и двигательной активности эпителия полости носа и полное восстановление времени сахаринового теста и частоты биения ресничек в течение 10 дней терапии ЯМИК-методом.

Доказано, что создаваемое при использовании синус-катетера ЯМИК управляемое отрицательное давление не оказывает заметного негативного влияния на функциональное состояние полости носа, тем самым определена безопасность ЯМИК-метода для терапии синуситов в детском возрасте.

Впервые изучена дыхательная функция полости носа у детей с учетом носового цикла. Определены возрастные нормы носового сопротивления и суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа при вдохе и выдохе. Установлено, что с ростом ребенка происходит изменение показателей носового дыхания в виде увеличения объемного потока и уменьшения носового сопротивления, причем наиболее выраженная динамика отмечается в период младшего школьного и подросткового возраста.

Впервые установлено, что носовой цикл является достаточно стойким феноменом, отражающим физиологию полости носа. Носовой цикл имеет место, как у большинства здоровых детей, так и при наличии воспалительных процессов в полости носа и ОНП. Основной отличительной особенностью носового цикла при острых синуситах является укорочение его периодичности.

Практическая значимость работы Предложена методика двухмерной ультразвуковой диагностики синуситов у детей и определены основные ультразвуковые параметры различных воспалительных процессов в пазухах носа.

Доказано, что двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет безопасно и достоверно контролировать состояние ОНП в процессе лечения синусита у детей.

Впервые изучены недостатки метода УЗИ ОНП и предложены способы их устранения, что, несомненно, повысит качество ультразвуковой диагностики синуситов на практике.

Предложены алгоритмы диагностики и лечения синусита у детей с учетом сопутствующей патологии (аденоидные вегетации, хронический аденоидит, ГЭР). Разработанная тактика комплексного обследования и лечения детей с острыми и рецидивирующими синуситами позволяет решить проблему быстрой и качественной санации ОНП в педиатрической практике и предупредить развитие рецидивов заболевания.

Изучены возрастные особенности применения ЯМИК-метода у детей, разработаны показания и противопоказания для его использования в детской практике, в том числе на амбулаторном этапе. Доказано, что использование ЯМИК-метода сокращает сроки реабилитации детей с патологией ОНП и носоглотки. Комплексное, консервативное лечение хронического аденоидита и сопутствующего синусита с применением ЯМИК-метода позволяет в ряде случаев отказаться от аденотомии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Динамика основных показателей носового дыхания, каковыми является суммарный объемный поток и носовое сопротивление, с ростом ребенка не сопровождается изменением показателей мукоцилиарного транспорта и двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки носовой полости.

Двухмерное ультразвуковое исследование обеспечивает качественную диагностику воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей и динамическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии.

3. ЯМИК-метод является методом выбора в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей, в том числе после неэффективной системной антибиотикотерапии. Использование синус-катетера ЯМИК позволяет в значительной степени сократить сроки санации околоносовых пазух.

4. Гастроэзофагальный рефлюкс способствует нарушению мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что следует рассматривать как один из патогенетических механизмов развития рецидивирующих воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух в детском возрасте.

Внедрение результатов исследования Предложенная методика двухмерного ультразвукового сканирования ОНП и схема применения ЯМИК-метода в терапии синуситов у детей прошли апробацию и используются в нескольких лечебных учреждениях г.

Ярославль: детской клинической больнице №3, городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Медикосанитарной части УВД по Ярославской области, а также в городской клинической больнице №5 МедВАЗ г. Тольятти, клинике Доктора Михайлова (г.Алматы), Южно-Казахстанской областной клинической больнице (г.Шымкент). Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами постдипломного образования на кафедре ЛОРболезней Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре оториноларингологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Российской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1994); научно-практической конференции врачей Ярославской области «Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения» (Ярославль, 2000); IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001); XIX конгрессе Европейского общества ринологов и XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ульм, Германия, 2002); V Международном конгрессе «Хирургии Голова-Шея» (Анкара, Турция, 2002); V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); Региональной конференции оториноларингологов Архангельской области «Актуальные вопросы оториноларингологии и отохирургии» (Архангельск, 2003);

Международной научно-практической конференции врачейоториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2003); XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Сеул, Корея, 2003); Научнопрактической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2003); XX конгрессе Европейского общества ринологов и XXIII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Стамбул, Турция, 2004); XXIV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Рим, Италия, 2005); восьмом Российском курсе «Современная функциональная эндоназальная хирургия» (Ярославль, 2005); IV Российской научнопрактической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); III Балтийском конгрессе оториноларингологов (Вильнюс, Литва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); III, V и VI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004, 2006, 2007); XVI съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II научнопрактической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); Всероссийской конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I Пленуме Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); XII конгрессе Международного ринологического общества (Венеция, Италия, 2007);

заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2004-2007).

Публикации По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 19 – в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 11 – за рубежом, глава в книге «Оториноларингология. Национальное руководство» (2007), 3 учебно-методических пособия для врачей.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух», заявка №2007108433 от 06.03.2007, авторы: В.В.Шиленкова, В.С.Козлов, А.А.Шиленков, В.В.Бырихина.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 344 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает библиографических источников, в том числе 155 работ отечественных и - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 107 рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Основу клинического анализа составили 637 детей в возрасте от года до 17 лет включительно и 10 здоровых взрослых. Из обследованных детей девочек было 335, мальчиков – 302 (таблица 1).

Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу 146 детей были здоровыми, у 491 ребенка имел место воспалительный процесс в ОНП. Необходимость выделения группы здоровых лиц, куда вошли 146 детей и 10 взрослых, была продиктована задачами исследования.

В частности, для установления возрастной нормы времени сахаринового теста (СТ) обследовано 40 здоровых детей разных возрастных групп от 6 до 17 лет (21 девочка и 19 мальчиков). Определение возрастных показателей двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА) слизистой оболочки полости носа выполнено у 38 здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет ( мальчиков и 20 девочек). Для исследования возрастных норм показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) обследовано 48 здоровых детей в возрасте от 4 до 17 лет (23 мальчика и 25 девочек). С целью изучения носового цикла обследовано еще 20 здоровых детей в возрасте от 9 до 16 лет: 9 мальчиков и 11 девочек.

При отборе детей в группу здоровых учитывались следующие критерии: субъективное ощущение нормального носового дыхания, отсутствие выраженной гипертрофии аденоидной ткани (не более первой степени), воспалительных процессов в полости носа, носоглотке и ОНП, аллергического ринита и деформации носовой перегородки.

Предшествующие исследованию 2 месяца дети не болели ОРВИ.

Для изучения влияния отрицательного давления на ДАЦА полости носа и установления безопасности ЯМИК-метода обследованы 10 здоровых взрослых в возрасте от 20 до 23 лет. Мужчин было 8, женщин - 2.

Дети с синуситами (n=491) были разделены на три клинические группы. Клиническую группу I составили 115 детей, у которых проведен сравнительный анализ информативности обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ ОНП. В клиническую группу II вошли 355 пациентов, у которых изучена эффективность различных методик лечения синусита. В этой группе было выделено 4 подгруппы: подгруппа IIА (n=90), где для лечения синусита использовалась системная антибиотикотерапия;

подгруппа IIБ (n=104), где системная антибиотикотерапия дополнялась применением ЯМИК-метода; подгруппа IIВ (n=127), где ЯМИК-метод использовался как монотерапия без назначения системных антибиотиков, и подгруппа IIГ (n=34), где лечение синусита осуществлялось комбинацией системной антибактериальной терапии и пункционного метода. При этом осуществлялись пункции только верхнечелюстных пазух. Выделение больных в клинические подгруппы производилось путем случайной рандомизации. Исследование носило характер проспективного, открытого, контролируемого.

С целью изучения функционального состояния полости носа при наличии острого воспалительного процесса в ОНП, а также подтверждения информативности и безопасности ЯМИК-метода у 12 детей из подгрупп IIБ и IIВ проведено исследование носового цикла, у 25 пациентов (подгруппа IIВ) изучена динамика показателей дыхательной функции носа. У больных подгруппы IIВ исследована транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ) методом СТ, у 22 пациентов той же подгруппы проведено измерение ДАЦА эпителия слизистой оболочки полости носа.

Все перечисленные функциональные исследования выполнены дважды: до лечения синусита ЯМИК-методом и на 10-й день терапии. Поскольку ЯМИК-метод имеет возрастные ограничения и может применяться только с 6-летнего возраста, дошкольники не вошли в эту часть исследования.

Для изучения роли ГЭР в патогенезе воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей сформирована клиническая группа III, куда вошел 21 пациент. Критериями включения были: наличие ГЭР, подтвержденного при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС);

рецидивирующие синуситы в анамнезе по данным амбулаторных карт.

Критерии исключения: наличие аденоидных вегетаций II и III степени, аденоидита, аллергического ринита, деформации носовой перегородки, полипоза носа.

В процессе работы использовались различные методы исследования.

Оптическая эндоскопия осуществлялась по методике, предложенной М.Р.Богомильским и Т.И.Гаращенко (1995, 1996). При этом использовался жёсткий эндоскоп «Азимут» (Россия) диаметром 2,7 мм с торцевой оптикой 0°. Обзорная рентгенография ОНП выполнялась в носо-подбородочной и по показаниям в боковой проекции на аппарате РУМ-10М. При оценке рентгенограмм использовались следующие диагностические критерии:

гомогенное, негомогенное или пристеночное снижение пневматизации пазух, интенсивное снижение пневматизации с наличием четкого горизонтального уровня, гомогенное снижение пневматизации пазухи с четкими округлыми контурами (киста). КТ ОНП выполнялась на аппаратах «Somaton Emoution-Duo» и «Somaton AR.T» (Siemens) в стандартных проекциях: коронарной и аксиальной с шагом срезов 5 мм. Оценка компьютерных томограмм проводилась по тем же критериям.

Двухмерное УЗИ ОНП осуществляли по предложенной нами методике. При этом использовались ультразвуковые системы “ACUSON 128/XP/10” и “ACUSON 512” и мультичастотные линейные датчики 7,5, 8 и 10 МГц с рабочей поверхностью длиной 37 мм. Сканирование верхнечелюстных и лобных пазух осуществлялось в сагиттальной и аксиальной проекциях, решетчатых пазух – в косой проекции. УЗисследования и анализ сканограмм проводил специалист по ультразвуковой диагностике.

Исследование дыхательной функции полости носа осуществлялось методом передней активной риноманометрии при помощи риноманометра РС 200 («ATMOS», Германия) с определением суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа на вдохе и выдохе, и суммарного сопротивления (СС) в точке фиксированного давления Па.

Регистрацию носового цикла осуществляли в дневное время в течение 7-8 часов при помощи портативного ринофлуометра «Риноцикл»

(«Interacoustics», Дания). Носовой цикл регистрировался в виде графического изображения флюктуаций относительного объемного потока (ООП), выраженного в относительных единицах (ОЕ). Расчет ОЕ производился компьютерной программой автоматически в соответствии с линейной зависимостью давления в воздушном потоке к его объему.

Поскольку компьютерная программа позволяет осуществить просмотр носового цикла, оценивали характер флюктуаций ООП для каждой половины носа и их периодичность с определением вида носового цикла согласно классификации Л.Л.Державиной (2002). Используя текстовый формат полученных при исследовании данных, вычисляли средний показатель ООП отдельно для правой и левой половины носа. В международной практике такие исследования у детей выполнены впервые.

Сахариновый тест проводился с использованием пищевого сахарина GMBH фирмы “Hergestell” (Германия) по общепринятой в международной практике методике (D.F.Proctor, 1983). ДАЦА слизистой оболочки полости носа исследовали при помощи методики и компьютерной программы, разработанных в 2005 году на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии совместно с кафедрой динамики электронных систем Ярославского государственного университета (В.С.Козлов с соавт., 2005). Для определения ЧБР соскобы брали со слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин, отступя 1 см от передних концов раковин.

Для сравнения эффективности различных методов лечения синусита у детей клинической группы II использовались два метода активной эвакуации патологического секрета из пораженных синусов: пункция верхнечелюстной пазухи и ЯМИК-метод. Пункцию осуществляли по стандартной методике через нижний носовой ход иглой Куликовского.

Метод использовался также с диагностической целью для определения характера патологического секрета и сравнения данных, полученных при обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии ОНП в клинической группе I.

ЯМИК-процедуры осуществляли при помощи синус-катетера ЯМИК-3 по методике, разработанной Г.И.Марковым и В.С.Козловым (1983) с той разницей, что количество воздуха, необходимого для полной блокады носоглотки, зависело от возраста ребенка. У детей младше 8 лет в задний баллон синус-катетера вводили 6-8 см3 воздуха, у детей от 8 лет до 14 лет - 8-10 см3, у детей старше 14 лет – 12-14 см3 воздуха.

Статистическую обработку данных производили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA ® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS ™. При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия при значении p ниже критического уровня значимости =0,05. Для оценки параметров и проверки статистических гипотез использовалась процедура, включающая анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия ШапироУилка, описательную статистику, двусторонний т-тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий, параметрический анализ вариаций и критерий Тьюки для выборок разного объема.

Для получения представления о практической ценности сравниваемых диагностических методик (обзорной рентгенографии и двухмерного УЗИ), рассчитывались показатели информативности:

точность, чувствительность и специфичность.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ функционального состояния полости носа у детей в норме и при остром синусите Несомненным достижением работы явилось то, что впервые в педиатрической практике изучены возрастные особенности некоторых функциональных характеристик полости носа, таких как носовое дыхание, носовой цикл, МЦТ и ДАЦА в норме и при остром синусите. В частности в разных возрастных группах методом ПАРМ определены средние показатели носового сопротивления и объемного потока воздушной струи, проходящей через полость носа при дыхании (таблица 2).

Таблица 2. Возрастные показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления при носовом дыхании (4-6 лет) возраст (7-10 лет) возраст (11-14 лет) (15-17 лет) Установлено, что с ростом ребенка наблюдается достоверное увеличение величины СОП и одновременное уменьшение величины СС.

Причем наиболее заметная динамика показателей носового дыхания приходилась на младший школьный (7-10 лет) и подростковый (15-17 лет) периоды. По сравнению с дошкольниками у детей 7-10 лет наблюдалось возрастание СОП практически вдвое и такое же значительное уменьшение СС. В то же время старший школьный возраст отличался стабильными значениями СОП и СС, несмотря на изменение таких антропометрических параметров, как рост и вес ребенка. При сравнении показателей дыхательной функции полости носа у мальчиков и девочек статистически значимых различий не обнаружено, за исключением группы детей 11- лет. У мальчиков этого возраста значение СС было значительно ниже, чем у девочек и составило 0,28±0,07 Па/см3/сек. и 0,43±0,13 Па/см3/сек.

соответственно (р0,75). В случаях, когда эндоскопически в области средних носовых ходов обнаруживался гнойный секрет, на ультразвуковых сканограммах определялись признаки жидкости, как правило, в верхнечелюстных пазухах. Однако наличие патологического отделяемого в среднем носовом ходе не исключало другого характера поражения пазух и присутствия воспалительного процесса в других синусах: лобном и клетках решетчатого лабиринта. Поэтому на практике одного эндоскопического исследования бывает не достаточно, требуется проведение дополнительных методик. В связи с этим использование УЗИ следует считать целесообразным. Тем более что полученные данные позволили сделать заключение о низкой информативности обзорной рентгенографии, особенно в выявлении жидкости внутри ОНП.

Так, на обзорных рентгенограммах у 9 пациентов из 20 обнаружено двустороннее тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух, у 5 детей аналогичная картина имела место в лобных синусах. При УЗИ во всех верхнечелюстных синусах визуализирован секрет, в лобных – отек слизистой оболочки. При диагностической пункции наличие гнойного отделяемого в верхнечелюстных пазухах подтверждено в 7 случаях (77,8%).

У 3 пациентов на обзорной рентгенограмме обнаружено пристеночное снижение пневматизации в обеих верхнечелюстных пазухах. Наличие отека слизистой оболочки на УЗИ подтверждено в двух случаях. У одного пациента УЗИ выявило присутствие патологического секрета в одной из верхнечелюстных пазух, что подтверждено при диагностической пункции.

У 7 больных на обзорных рентгенограммах имел место горизонтальный уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе: у 4-х пациентов – с двух сторон, у 3-х – с одной стороны. Совпадение рентгенологического диагноза с находками при пункции пазух наблюдалось у всех пациентов. Однако при УЗИ наличие секрета подтверждено у пациентов из 7 (85,7%). Ложноотрицательный результат УЗИ отмечался в случае, когда при диагностической пункции пазухи получено скудное количество гнойного секрета.

У одного ребенка рентгенологически имелась картина пристеночного снижения пневматизации в верхнечелюстных пазухах, тем не менее, при УЗИ в одной пазухе обнаружены полипы, в другой пазухе - киста. Высокая разрешающая способность УЗИ в данном случае была обеспечена использованием динамической методики исследования, при которой сканирование осуществлялось в разных положениях головы больного. Еще в одном случае УЗИ позволило диагностировать кисту в верхнечелюстной пазухе, в то время как на обзорной рентгенограмме имелось лишь пристеночное снижение пневматизации, указывающее на присутствие в пазухе отека слизистой оболочки.

Таким образом, наличие тотального или пристеночного снижения пневматизации в ОНП на обзорных рентгенограммах в большинстве случаев не позволяло с полной достоверностью судить о характере патологических изменений в синусах. Двухмерная ультрасонография показала себя как надежный диагностический метод, дающий возможность установить, имеется ли экссудативный синусит или другие формы воспаления в синусах. Прежде всего, УЗИ обладает способностью дифференцировать секрет от отека слизистой оболочки. Кроме того, метод визуализирует кисты и полипы, которые в нашем исследовании были случайными находками.

Подтверждением выше указанного явилось проведение анализа информативности двухмерной ультрасонографии в сравнении с КТ, как «золотого» стандарта в обследовании ОНП. Эта часть работы стала возможной после разработки в 2006 году методики ультразвукового сканирования решетчатой пазухи и внедрения в практику датчиков мощностью 10 МГц.

Обследовано 20 детей синуситами, которым выполнены КТ и двухмерное УЗИ ОНП (пациенты также вошли клиническую группу I). По компьютерным томограммам проанализированы 154 пазухи.

Патологические изменения выявлены в 68 из них (44,2%), в том числе в клиновидных синусах. Поскольку попытки провести ультразвуковое сканирование клиновидных пазух не увенчались успехом, по сканограммам проанализированы только 114 пазух, патологические изменения зафиксированы в 55 из них.

Несоответствие томографической и ультразвуковой картины имело место при оценке характера патологического процесса в 9 пазухах, что составило 7,9% синусов, подвергшихся анализу. Неудачи двухмерного УЗИ, прежде всего, были связаны с присутствием в пазухах густого, вязкого секрета, который имитировал ультразвуковую картину утолщения слизистой оболочки. Малые размеры пазух у детей 1-3 лет явились причиной ложноположительного результата УЗИ в связи с появлением дополнительных, гиперэхогенных сигналов от мягких тканей. В 3-х случаях ложноотрицательный результат УЗИ был обусловлен невозможностью визуализации задних клеток решетчатого лабиринта при воздушности передних клеток. Другими причинами неудач УЗИ (2 случая) явилась прослойка воздуха между передней стенкой пазухи и патологической тканью – кистой или отечной слизистой оболочкой. К неправильной интерпретации ультразвуковой картины приводило наличие незначительного количества секрета в пазухе, которое не способно отграничить переднюю и заднюю стенки синуса и не обеспечивает прохождения ультразвукового сигнала через синус.

На основании данных, полученных при обследовании больных клинической группы I, были определены показатели информативности для обзорной рентгенографии и двухмерной ультрасонографии. Точность обзорной рентгенографии составила 90%, чувствительность – 60%, специфичность – 98,6%. Точность двухмерного УЗИ составила 95,6%, чувствительность - 92,1%, специфичность – 91,5%. Таким образом, информативность двухмерной ультрасонографии значительно превысила таковую для обзорной рентгенографии по показателю чувствительности (р=0,0007). Достоверных различий в показателях точности и специфичности не выявлено (р>0,05).

Впервые описана возможность использования двухмерного УЗИ для контроля качества лечения синусита. Будучи безопасным и безболезненным методом, УЗИ может быть повторено при следующих визитах без какоголибо вреда для пациента. Так, 20 пациентов клинической группы I в процессе лечения синусита были обследованы методом УЗИ неоднократно.

Сканирование ОНП проводилось до начала лечения, на 5-й день и на 10-й день терапии. У 18 детей на 5-й день лечения исчезли признаки присутствия секрета в просвете верхнечелюстных и лобных пазух. При этом обнаруживался лишь отек слизистой оболочки различной степени выраженности. На 10-й день лечения отек слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах при УЗИ зафиксирован у 4-х больных, в лобной пазухе – только у 1 ребенка. Причем толщина отека слизистой оболочки не превышала 3 мм. В остальных случаях имела место полная санация пазух.

Таким образом, УЗИ является информативным и удобным методом динамического наблюдения за процессом санации пораженных пазух в ходе лечения. Двухмерное УЗИ позволяет достоверно установить толщину отечной слизистой оболочки, поэтому по ультразвуковым сканограммам можно оценить не только характер, но и выраженность воспалительного процесса в ОНП.

Поскольку доказано, что ультрасонография дает возможность с высокой чувствительностью оценить состояние ОНП, очевидно, что использование двухмерного УЗИ позволит уменьшить эксплуатацию рентгенографии в педиатрической практике. Однако ультразвуковая диагностика не обеспечивает оценку внутриносовых структур, поэтому она не в состоянии заменить КТ. Тем не менее, это отличный инструмент в ежедневной практике врача-оториноларинголога и при повторных исследованиях параназальных синусов.

ЯМИК-метод в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей Одним из направлений исследования явилось определение оптимальной тактики лечения острых синуситов в педиатрической практике. С этой целью 355 детей клинической группы II были разделены на 4 подгруппы (А, Б, В и Г), сопоставимые по срокам заболевания, выраженности клинических симптомов, тяжести течения синусита, эндоскопической картине полости носа и данным УЗИ ОНП. Лечение синусита в подгруппе IIА (n=90) осуществляли назначением антибиотиков из группы защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспоринов второго поколения в возрастных дозировках.

В подгруппе IIБ (n=104) системные антибиотики комбинировали с местной терапией ЯМИК-методом. В качестве антибиотиков использовались те же препараты, что и в подгруппе IIА. ЯМИК-процедуры в первый и во второй дни лечения осуществляли ежедневно, затем через день. В качестве лекарственного препарата для введения в пазухи при помощи синускатетера применялся Флуимуцил-антибиотик® (Замбон Групп, Италия).

Количество ЯМИК-процедур определялось индивидуально. Критерием отмены ЯМИК-метода явилось исчезновение жалоб и прекращение гнойных выделений из носа. В подгруппе IIВ (n=127) системные антибиотики не использовались, основу терапии синусита составил ЯМИКметод. Кратность и количество ЯМИК-процедур соответствовало представленной выше схеме. Помимо этого больные принимали фитопрепарат «Синупрет» («Бионорика», Германия). Терапия синусита в подгруппе IIГ (n=34) осуществлялась комбинацией системной антибактериальной терапии и пункционного метода. Пункции верхнечелюстных пазух выполнялись первые два дня ежедневно, затем через день. Помимо представленного выше лечения больные всех подгрупп получали солевые растворы в виде спрея в нос («Салин» или «АкваМарис») или носовой душ. Во всех подгруппах допускалось применение сосудосуживающих средств в нос только в случае значительного затруднения носового дыхания.

В каждой подгруппе определен средний показатель «срока санации околоносовых пазух» и проведен анализ динамики заболевания в течение 10 дней за 5 визитов: Т0 (1-й день лечения), Т1 (2-й день), Т2 (4-й день), Т (7-й день) и Т4 (10-й день). При этом оценивались следующие критерии:

субъективная оценка клинических симптомов болезни по визуальноаналоговой шкале E.Hultcrantz (все визиты), данные передней риноскопии (все визиты), данные эндоскопии полости носа (визиты Т0 и Т4) и результаты УЗИ пазух носа (визиты Т0 и Т4).

Из субъективных жалоб учитывались головная и лицевая боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа и кашель. Их оценка осуществлялась пациентом и его родителями в баллах от 0 до 5, где баллов - отсутствие симптома, 1 балл – слабо выраженный симптом, 2 балла - умеренно выраженный симптом, 3 балла - сильные проявления симптома, 4 балла – очень сильные проявления симптома, 5 – мучительный симптом.

При передней риноскопии и эндоскопии оценивались цвет и отек слизистой оболочки полости носа, присутствие и характер патологического секрета. Оценка также осуществлялась в баллах: отсутствие гиперемии слизистой оболочки – 0 баллов, гиперемия слизистой оболочки - 1 балл, отсутствие отека слизистой оболочки - 0 баллов, слабо выраженный отек – 1 балл, умеренно выраженный отек – 2 балла, сильно выраженный отек – балла, отсутствие патологического секрета - 0 баллов, слизистый секрет – балл, гнойный секрет – 2 балла. При оптической эндоскопии дополнительно оценивали размер аденоидных вегетаций: отсутствие аденоидов - 0 баллов, аденоиды I степени – 1 балл, аденоиды II степени - 2 балла, аденоиды III степени - 3 балла. Воздушность пазух при УЗИ соответствовала 0 баллов, отек слизистой оболочки – 1 балл, секрет – 2 балла.

Только 66 пациентов клинической группы II (18,6%) до включения в исследование нигде не лечились. 128 больных (36,1%) принимали системные антибиотики, из них 6 детей получили 2 курса антибактериальной терапии. 55 больных (15,5%) лечились назальными деконгестантами, 17 (4,8%) – назальными антибактериальными спреями. В 41 случае (11,5%) использовались носовые души. Еще у 37 пациентов (10,4%) назальные души комбинировались с закапыванием в нос сосудосуживающих средств. 4 пациентам (1,7%) выполнены пункции верхнечелюстных пазух. Однако, несмотря на проведенное лечение, существенного эффекта больные не отмечали.

Основными жалобами больных были выделения из носа (96,6%) и затруднение носового дыхания (86,5%). В большинстве случаев выделения носили гнойный характер (75,7% пациентов). 26,5% детей беспокоил кашель. Головная боль отмечалась только у 16,9% детей, лицевая боль – у 32,9%. Большинством пациентов болевой симптом был оценен в 1 или балла. И только 4 пациента подгруппы IIБ и по 2 больных из остальных подгрупп оценили боль как сильную. Ни у одного пациента боль не соответствовала 4 или 5 баллам. Фебрильная температура имела место лишь у 16 пациентов (4,5%): по 4 человека из подгрупп IIА и IIВ, у 6 детей подгруппы IIБ и у 2 детей из подгруппы IIГ. Во всех подгруппах синусит протекал без осложнений. Таким образом, в большинстве случаев синусит был расценен как нетяжелый, легкой и средней степени тяжести (таблица 3).

Таблица 3. Тяжесть синусита у больных клинической группы II Среднетяжелая 70 (77,7%) 78 (75%) 91 (71,6%) 25 (73,5%) Суммарная, субъективная оценка клинических проявлений синусита в исследуемых подгруппах не имела достоверных различий (р>0,05).

Существенных различий не установлено и при оценке риноскопической и эндоскопической картины полости носа, а также при анализе ультразвуковых сканограмм (р>0,05) (таблица 4). Таким образом, по всем сравниваемым критериям на визите Т0 подгруппы были сопоставимы.

Таблица 4. Оценка жалоб, передней риноскопии, оптической эндоскопии полости носа и УЗИ у больных клинической К 10-му дню лечения у большинства пациентов отмечалась положительная динамика основных симптомов синусита, однако более заметной она была в подгруппах IIБ и IIВ, где в качестве базисной терапии использовался ЯМИК-метод (таблица 4). У пациентов этих подгрупп быстрее исчезали боль и выделения из полости носа, быстрее восстанавливалось носовое дыхание. Уже после первой процедуры применения синус-катетера ЯМИК-3 показатель суммарной, субъективной выраженности симптомов болезни в этих подгруппах уменьшился более, чем в 1,5 раза, в то время как в подгруппах IIА и IIГ оставался на исходных значениях. Аналогичные результаты были получены при оценке таких симптомов, как затруднение носового дыхания, выделения из носа и кашель. В целом, на визите Т4 у большинства пациентов в подгруппах IIБ и IIВ отмечалось полное исчезновение всех субъективных жалоб, в то время как в подгруппах IIА и IIГ показатель суммарной оценки симптомов синусита оставался достаточно высоким, различия по сравнению с