На правах рукописи

БЕЛЯЕВА АЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ВЕНОЗНОГО ПУЛЬСА СЕТЧАТКИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ

В ОПРЕДЕЛЕНИИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009 г.

Диссертационная работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов и в Республиканской клинической офтальмологической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. А. Дроздова доктор медицинских наук И. А. Лоскутов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С. Л. Соков Доктор медицинских наук, профессор В. П. Еричев

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «25» ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198 ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов МО РФ» по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_ »_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г. А. Дроздова Список сокращений ВГД - внутриглазное давление 1.

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия 2.

ДВД - диастолическое венозное давление 3.

ДВП - давление венозной пульсации 4.

ДЗН - диск зрительного нерва 5.

ОДМ - офтальмодинамометрия 6.

ОДС - офтальмодинамометрическая сила 7.

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома 8.

САП - стандартная автоматизированная периметрия 9.

10. СВП - спонтанная венозная пульсация 11. ЦВС - центральная вена сетчатки 12. э/д - отношение максимального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва 13. HRT - Heidelberg Retinal Tomograph (Гейдельбергский ретинальный томограф) Введение Актуальность темы. Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медикосоциальное значение ввиду широкой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Либман Е. С., 2009;

Нестеров А. П., 2008; Resnikoff S., 2004). Высокая, все увеличивающаяся распространенность глаукомы, ее лидирующая роль в числе причин слепоты и инвалидности по зрению, недостаточная результативность лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на препятствование утрате зрения у лиц с глаукомой, обуславливают необходимость повышения эффективности разносторонних научных исследований, практических, организационных мер, способствующих своевременному выявлению и адекватному лечению больных глаукомой (Либман Е. С., 2009; Resnikoff S., 2004).

Единственным возможным способом профилактики слепоты от глаукомы в настоящее время является ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Однако к настоящему времени механизмы развития глаукомы и критерии прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) сформулированы недостаточно четко. И хотя в последние годы наметился прорыв в диагностике и определении риска неблагоприятного прогноза заболевания (Алябьева Ж. Ю., 2004; Астахов Ю. С. c соавт., 2008; Курышева Н.

И., 2006; Konstas A. et al., 2004; Stein D. et al., 2004; Harju M. et al., 2008), подавляющее большинство применяемых в настоящее время методов, предназначенных для выявления данного заболевания, рассчитано на обнаружение уже имеющихся у пациента явных патологических изменений, связанных с глаукомой. В этой связи особое значение имеет поиск новых диагностических методов, с помощью которых можно выявить глаукому на самой ранней стадии или установить предрасположенность к её развитию.

Появление в офтальмологической практике лазерных сканирующих офтальмоскопических систем (в том числе Гейдельбергского ретинального томографа, выпускаемого фирмой Heidelberg Engineering, Германия) позволило перейти к оценке структурных изменений параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с высокой точностью. Высокая точность и повторяемость результатов исследований, равно как и возможность оценки изменений в динамике, позволила предположить целесообразность комплексной оценки структурных изменений ДЗН, функциональных изменений с помощью автоматизированой периметрии и патогенетических характеристик ретинального венозного пульса в прогнозировании ГОН. Проведение таких клинических исследований является актуальным, тем более что современный подход к диагностике глаукомы основывается, в первую очередь, на оценке состояния ДЗН (Волков В. В., 2008) и регионарной гемодинамики (Flammer J., 2004).

Актуальность данного исследования обусловлена также тем, что, хотя ведущая роль сосудистого фактора в патогенезе ГОН практически общепризнанна, лишь единичные исследования посвящены определению патогенетической роли нарушений венозного кровообращения в патогенезе глаукомной нейрооптикопатии. В литературе приводятся фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при глаукомной оптической нейропатии (Morgan W., 2007) без комплексной оценки выявленных изменений.

В то же время изучение данного аспекта представляется довольно перспективным.

Цель работы: исследовать значимость изменений ретинального венозного пульса в механизме развития глаукомы и в оценке риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

На основании комплексного многофакторного анализа изучить ретинальный венозный пульс у больных с разными стадиями глаукомы и оценить значимость нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса.

Сопоставить особенности клинического течения глаукомной оптической нейропатии с патофизиологическими характеристиками венозного пульса сетчатки.

3. Разработать патогенетические обоснованную прогностическую версию с учетом комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений диска зрительного нерва.

4. Используя офтальмодинамометрические параметры, разработать критерии эффективности медикаментозного, лазерного и микрохирургического лечения.

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов и на основании клинических исследований больных, находившихся на обследовании и лечении в поликлиническом и стационарных отделениях, и ретроспективного анализа клинического материала Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Впервые проведен анализ нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса на основании комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфофункциональных изменений диска зрительного нерва.

Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пульсации. Снижение выраженности спонтанного венозного пульса указывает на замедление венозного кровотока, которое может явиться одним из патогенетических механизмов глаукомы, поскольку приводит к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.

Впервые на клинических примерах показана диагностическая и прогностическая значимость уровня диастолического венозного давления (ДВД) при глаукоматозных изменениях ДЗН. Обнаружено статически достоверное отличие значений офтальмодинамометрической силы (ОДС) в контрольной группе и при разных стадиях глаукомы, что имеет клиническую значимость для раннего выявления глаукомы. Кроме того, исследования показали достоверную зависимость уровня ОДС от структурных и функциональных изменений при глаукоме.

Впервые проведены наблюдения за динамикой внутриглазного венозного кровообращения и зрительных функций у больных глаукомой, что позволило выработать прогностические критерии и использовать методику офтальмодинамометрии (ОДМ) при диспансерном наблюдении за больными.

Сформирована принципиально новая прогностическая версия с учетом характеристик венного пульса, позволяющая более точно спрогнозировать скорость прогрессирования ГОН и своевременно определить правильную тактику лечения с индивидуальным подходом.

Уточнены и дополнены показания к медикаментозному, лазерному и микрохирургическому лечению на основании полученных в ходе венозной ОДМ данных.

Впервые предложены усовершенствованные методы ОДМ при помощи фундус-камеры и Гейдельберского ретинального томографа (HRT II), увеличивающие точность исследования.

Впервые для количественной оценки характеристик ретинального венного пульса предлагается более широкое применение термина «офтальмодинамометрическая сила».

Комплексное многофакторное исследование патофизиологических механизмов глаукоматозного процесса позволило уточнить некоторые аспекты патогенеза первичной глаукомы и определить наиболее эффективные пути лечебного воздействия с целью сохранения зрительных функций.

Разработан комплекс офтальмодиагностики, включающий использование офтальмодинамометрии наравне с имеющимися современными методиками, и оптимальные алгоритмы их применения. Предлагаемый комплекс диагностики и прогноза является достаточно информативным, доступным для применения в широкой клинической и поликлинической практике. Предложенные усовершенствованные методы оценки венозного пульса позволяют значительно точнее измерять офтальмодинамометрическую силу.

1. Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты феномена спонтанной венозной пульсации.

2. Снижение выраженности спонтанного венозного пульса свидетельствует о замедлении венозного кровотока, которое является одним из патогенетических механизмов глаукомы, приводящим к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.

3. Патофизиологические особенности венного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Исчезновение спонтанного венного пульса или повышение офтальмодинамической силы являются прогностически неблагоприятными признаками развития глаукомы.

4. Диагностика и прогнозирование нейропатии глаукомного генеза должны строиться с учетом оценки состояния венозной гемоциркуляции, а лечение предусматривать своевременную патогенетическую коррекцию выявленных нарушений.

Основные положения доложены и обсуждены на общероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Advances in Ophthalmology» (Москва, 2008); на IX Дорожной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Москва, 2008); на Дорожной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2009), на заседании кафедры патологической физиологии РУДН (Москва, 2009).

Разработанные прогностическая версия и алгоритмы врачебной тактики при глаукоме с применением как простых, так и высокоинформативных методов диагностики в зависимости от выраженности патологических изменений используются в клинической практике Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ (из них 2 в центральной печати).

Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, содержащих заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы включает 181 источник, из них 50 отечественных, иностранный.

Особенности состояния ДЗН, полей зрения, исследованные надпороговой статической периметрий, их взаимосвязи с данными венозной офтальмодинамометрии проводили у 286 больных глаукомой (534 глаза) разных стадий с нормализованным ВГД - 18-23 мм рт. ст. Среди них мужчин было 115 (40%), женщин 171 (60%). Возраст пациентов колебался от 34 лет до лет, составив в среднем 63 года.

У 72 пациентов (139 глаз) нормализация ВГД на оба глаза была достигнута без операции: с помощью ингибитора F2 простагландиновых рецепторов (28 пац. - 54 глаз) и селективного -адреноблокатора (7 пац. - глаз), либо их комбинацией (37 пац. - 70 глаз).

Нормализация ВГД у 114 больных (226 глаз) после лазерных антиглаукоматозных вмешательств, у 100 больных (169 глаз) наступил после проведения микрохирургических антиглаукоматозных вмешательств.

В процессе динамического наблюдения, все больные ПОУГ в зависимости от характера её течения были разделены на две группы: 1 группа нестабилизированное течение (151 чел.); 2 группа - стабилизированное течение ПОУГ (135 чел.).

В контрольной группе обследовано 50 чел. (100 глаз) без признаков повышения ВГД у лиц от 24 до 75 лет.

В ходе ретроспективного анализа для оценки наличия спонтанной венозной пульсации (СВП) обследовано 234 пациента (460 глаз) с глаукомой (100 пациентов, 192 глаза) и подозрением на глаукому (134 пациента, глаз) в возрасте от 37 до 89 лет (средний возраст - 64 года). Из них мужчин (19,23%), женщин 189 (80,77%).

Кроме того, в дополнительной группе проанализированы данные больных (52 глаза), у которых в течение двух месяцев не достигалось снижения ВГД менее 24 мм рт. ст.

Больным проводилось комплексное клиническое обследование, разносторонне исследующее выраженность глаукоматозного процесса. Поля зрения исследовались при помощи стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey Field Analyzer (фирмы «Carl Zeiss», Германия) с использованием пороговой программы Central 24-4 Threshold Test;

морфометрические параметры ДЗН исследовались на ретинотомографе HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering GmbH, Германия).

Офтальмоскопия СВП ЦВС производилось при обратной офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундус-камеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II. Исследование ДВД ЦВС производилось офтальмодинамометром завода «Красногвардеец»

при обратной офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундускамеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II.

При отборе больных и формировании групп особое внимание уделялось наличию у них факторов риска прогрессирований ГОН. В качестве критериев прогрессирования заболевания учитывали комплекс структурных и функциональных изменений.

Критериями структурных изменений при офтальмоскопии ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки являлись сужение неврального ободка ДЗН хотя бы в одном из шести секторов по данным его зарисовки; расширение перипапиллярной атрофии (особенно ее бета-зоны); появление или расширение зоны атрофии слоя нервных волокон (если таковая визуализируется в бескрасном свете); появление перипапиллярных кровоизлияний. Для HRT II:

объемные значения неврального ободка и экскавации ДЗН, а также площади неврального ободка и экскавации, учитывалась также форма экскавации, средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке. Главное внимание обращалось на толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки с учетом достоверности отклонения показателя от нормы.

Критериями функциональных изменений были: снижение светочувствительности сетчатки в активных участках, патогномоничных для глаукомы (например, в зоне Бьеррума, расположенной между 10 и 200 от точки фиксации с височной стороны, а также распространяющаяся в область между 2 и