На правах рукописи

МАКСИМОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ

14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна Доктор биологических наук, профессор Хромова Серафима Семеновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович (ММА им. И.М. Сеченова) Доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна (Российский Государственный Медицинский Университет) Ведущее научное учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 17 » сентября 2007 года на заседании диссертационного Совета К 208.072.03 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Автореферат разослан « 4 » июля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в сдерживании распространения ИППП, уровень заболеваемости, особенно среди молодых людей, остается высоким, что крайне негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения в целом (Вислобоков А.В., Ломоносов К.М., 2005; Абабкова Т.В., 2006).

В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм инфекции, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (Лосева О.К., Катунин Г.Л., 2004, Чеботарев В.В. и соавт., 2006, Фриго Н.В. и соавт., 2007, Fabiano P Leal et al., 2006).

Одним из важных вопросов современной сифилидологии является проблема серорезистентности (СР) (Прохоренков В.И., Аковбян В.А., 2005, Чеботарев В.В. и соавт., 2006).

Среди причин сохранения положительных серологических реакций после лечения сифилиса является наличие в организме бледной трепонемы (БТ) в различных формах (L-формы, цисты покоя, полимембранные фагосомы) (Милич М.В., 1984); формирование, так называемых “антиидиотипических антител” – вторичных антител, которые образуются в ответ на появление противотрепонемных антител (Данилов С.И., 1996, Дмитриев Г.А., 2003); наличие у части пациентов с серорезистентностью так называемого анифосфолипидного синдрома (Шакиров М.М., 2004, Уфимцева М.А, Герасимова Н.М. и соавт., 2005, Jolanta B Weglowska et al., 2006); генетическая предрасположенность (Ким Э.Г., 1992). Иные “причины”:

позднее начало лечения, характер терапии, наличие сопутствующей патологии (туберкулез, гепатиты, алкоголизм, наркомания), возраст, следует считать факторами, влияющими на развитие и формирование серорезистентности (Афонин А.В., Молочков В.А., 2003).

Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма, роль которого при сифилисе активно изучается (Родин Ю.А., 2000, Кулагин В.И., Богуш П.Г., 2002, Шульгина И.Г., 2005, Спицина Е.Г., 2005).

Поиск новых методов лечения с использованием как специфических, так и не специфических препаратов у пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса продолжается (Бахметьева Т.М., 1988г., Элахи А.Р., 2005г).

Углубленное изучение в течение последних лет иммунного статуса выявило различные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при различных формах сифилиса, в том числе и при серорезистентности, что является важной теоретической предпосылкой для применения иммуномодуляторов в лечении данного заболевания (Амелина П.О., Соколовский Е.В., 2005г.) В качестве иммуномодулятора нами был использован Изопринозин, активно применяемый в дерматовенерологической практике в последние годы.

В настоящее время проблема серорезистентности после лечения сифилиса является одной из наиболее сложной и актуальной. В связи с этим, изучение различных аспектов данной проблемы, в том числе и иммунологических, имеет важное значение, так как количество пациентов с серорезистентностью значительно, при любом, используемом в настоящее время, методе лечения.

Цель исследования Провести клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом на основе изучения факторов иммунной системы – продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови и уровня провоспалительных/регуляторных цитокинов.

Задачи исследования:

1. Изучить продукцию активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакции спонтанной и ФМА-стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции у пациентов с серорезистентностью до и после проведения комплексной терапии.

2. Изучить продукцию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-6) и серорезистентностью.

3. Провести сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически-ложноположительными реакциями.

4. Провести оценку эффективности лечения Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином у пациентов с серорезистентностью при сравнении с больными скрытым ранним сифилисом.

Цефтриаксона в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином в лечение пациентов с серорезистентностью.

Научная новизна работы.

Впервые проведено детальное изучение продукции активных форм кислорода методом хемилюминесценции с использованием, как изолированных нейтрофилов, так и цельной крови у пациентов с серорезистентностью.

воспалительного/иммунного ответа, проявляющейся в повышении концентрации провоспалительных цитокинов (TNF, IL-6) и снижении концентрации серорезистентностью.

Впервые показано, что определенное восстановление уровня активных форм серологических реакций.

Впервые проведен сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически ложноположительными реакциями.

Впервые разработана и внедрена новая методика лечения Цефтриаксоном в сочетании с Изопринозином, позволяющая улучшить прогноз течения заболевания и динамику нетрепонемных тестов у пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

Практическая значимость:

На основании изучения факторов врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с серорезистентностью разработан и обоснован комплексный подход к лечению серорезистентного сифилиса с использованием Цефтриаксона и иммуномодулятора Изопринозина.

Эффективность лечения подтверждена серологическими и иммунологическими исследованиями. Контроль за проводимой терапией можно осуществлять как с помощью непосредственного определения титров реагинов в реакциях МР/RPR, так и коэффициента позитивности в реакции ИФА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено снижение продукции активных форм кислорода и дисбаланс системы цитокинов у пациентов с серорезистентностью.

2. Комплексная терапия, сочетающая Цефтриаксон и Изопринозин, может быть рекомендована для лечения пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

3. Комплексная терапия приводит к нормализации показателей иммунного статуса и положительной динамике нетрепонемных тестов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях на базе НИИ им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2006гг); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова (Москва, 2005, 2006гг).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кожновенерологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г.

Москвы, кожно-венерологического диспансера №14 Управления здравоохранения ЗАО г. Москвы.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 159 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и содержит 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 83 пациента. Из них 42 человека с серорезистентностью после лечения сифилиса. 21 пациент с диагнозом скрытый ранний сифилис и 20 пациентов с биологически-ложноположительными реакциями.

Критерии включения в исследование пациентов с СР:

а) Стойкие положительные результаты комплекса серологических реакций после лечения сифилиса в течение не менее 1,5 лет.

б) Отсутствие четырехкратного снижения титра антител, определяемого по реакции микропреципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном или в тесте быстрых плазменных реагинов (RPR) в течение года клинико-серологического контроля.

Критерии включения в исследование больных СС и пациентов с БЛПР:

а) Отсутствие в анамнезе указаний на наличие в течение последних 2 лет эрозивноязвенных высыпаний на гениталиях, сыпи на коже туловища, выпадения волос.

б) Отсутствие в анамнезе указаний на прием антибиотиков по поводу гонореи и других заболеваний.

В исследование не включались: больные, имеющие в анамнезе аллергическую реакцию на препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда; беременные и кормящие женщины.

Обследование включало:

1. Серологические методы: реакция микропреципитации (МР) или тест быстрых плазменных реагинов (RPR) с кардиолипиновым антигеном, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), ставилась в двух модификациях: РИФ 200 и РИФ-абс, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА). Постановка серореакций выполнялась в соответствии с приказом № 87 от 26.03.2001. После проведенного комбинированного лечения проводился клинико-серологический контроль сразу после окончания терапии, затем через 3, 6, 12, 18, 24 месяцев.

2. Иммунологические методы исследования:

Иммунологические исследования проводились совместно с кафедрой иммунологии Российского Государственного Медицинского Университета.

При изучении цитокинового профиля сывороток были использованы иммуноферментные тест-системы, выпускаемые фирмой Biosource (Бельгия):

микропланшеты, покрытые антителами к исследуемой структуре цитокина.

Результаты представлены в единицах оптической плотности и концентрации исследуемого цитокина в пг/мл.

Определение продукции активных форм кислорода осуществлялось в образцах стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции (ХЛ); в качестве стимулятора использовали форбол-12 меристат-13 ацетат (ФМА). ХЛ регистрировали на люменометре Wallah Oy 1251 (Финляндия) в режиме автоматического управления, контроль за условиями и процессом измерения, результаты выражали в mV/млн кл.

3. Методика лечения:

Методика лечения больных с серорезистентностью при сифилисе заключалась во внутримышечном введении Цефтриаксона (Мегион) компании «Биохеми»

(Австрия) в дозировке 1,0г 1 раз в день, в течение 10 дней в комбинации с иммунномодулятором Изопринозином фирмы «Биогал-тева фарма» (Израиль).

Изопринозин принимали по 500мг. 2 раза в день, 10 дней.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программного пакета Microsoft Exel с последующим определением критерия