На правах рукописи

ЮДОЧКИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ У

ПЕРВОРОДЯЩИХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО “Российский университет дружбы народов”, в городской клинической больнице №29.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии А.А. Оразмурадов с курсом перинатологии

Официальные оппоненты:

-профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета Р.И. Шалина доктор медицинских наук, профессор -профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова А.П. Кирющенков доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский государственный медикостоматологический университет

Защита диссертации состоится «20» мая 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе и на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, развития репродуктивных технологий. По данным I.F. Gareen et al. (2003), L.J. Heffner et al.

(2003) одной из причин роста частоты кесарева сечения стало увеличение числа первородящих старше 30 лет, что автоматически рассматривается, как высокая степень перинатального риска. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет четкой границы возраста первородящей, при которой наблюдается возрастание перинатальной заболеваемости и смертности. Разброс значительный: В.В.

Абрамченко (2004) приводит данные о возрастании риска неблагоприятного исхода для плода у первородящих от 30 лет, М.А. Курцер (2001) – от 35 лет, A.J. Knox определяет как фактор риска неблагоприятного исхода для плода возраст матери более 39 лет, независимо от паритета. Основанием для определения возраста беременной как фактора риска, служит возрастающая пропорционально возрасту частота экстрагенитальных заболеваний у беременных. Однако нет исследований, определяющих достоверную корреляцию между возрастом первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости, следовательно, отсутствуют четкие границы возраста, при которых беременную достоверно можно относить к группе высокого риска.

Вышесказанное определило актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы у первородящих старших возрастных групп на основании дифференцированного выбора метода родоразрешения.

Задачи исследования.

Выявить особенности беременности и родов у первородящих старших 1.

возрастных групп.

Определить частоту перинатальной заболеваемости в зависимости от возраста и степени перинатального риска.

Определить зависимость между увеличением возраста и степенью перинатального риска.

Определить степень перинатального риска, при которой оправдано расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.

Статистически обосновать зависимость степени перинатального риска от возраста первородящей.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы родов и их связь со степенью перинатального риска.

Практическая значимость.

Даны числовые определения степени перинатального риска в зависимости от возраста первородящей.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации расширения показаний к абдоминальному родоразрешению.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 города Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 30 января 2008 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сумма баллов перинатального риска увеличивается с возрастом за счет накопления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также вытекающих из них осложнений беременности и родов. Возраст, как изолированный критерий, у соматически здоровых женщин с неосложненной беременностью и родами не является фактором риска.

2. Перинатальная заболеваемость у первородящих старших возрастных групп увеличивается пропорционально росту перинатального риска, а не возраста.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит таблиц, 5 рисунков.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 145 источников, из которых – 54 на русском и 91 – на других языках, приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Контингент, материалы и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования изучили течение беременности и родов у 293 первородящих, родивших в 2005 - 2007 годах. Из них 263 женщины были в возрасте старше 30 лет и 30 женщин в возрасте от 19 до 29 лет.

Были сформированы 4 группы (рис. 1). Дифференцирующими параметрами в основных группах был возраст, в контрольную группу вошли практически здоровые беременные женщины от 19 до 29 лет, имеющие изначально низкий перинатальный риск.

Распределение исследуемого контингента по возрасту (293) Контроль (30) Программа исследования включала анализ анамнестических и клинических данных, оценку акушерского статуса, результатов клинического течения и исходов родов, определение состояния плода и новорожденного во время беременности и в родах.

Всем женщинам проводился подсчет факторов перинатального риска при настоящей беременности и в родах, то есть отдельно оценивался интранатальный прирост. Для определения баллов перинатального риска взята таблица оценки перинатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № (1981), модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов (2002). При градации перинатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска – менее 15 баллов, средняя – 15 – 25 баллов, высокая – более 25 баллов.

исследования разделились на подгруппы в зависимости от степени перинатального риска, учитывая интранатальный прирост факторов (табл. 1).

исследования, включая доплерометрию, проводимых накануне или за несколько околоплодных вод, степень зрелости плаценты) и допплерометрию (показатели кровотока в артерии пуповины, правой и левой маточных артерий) проводили на ультразвуковых аппаратах Acuson Aspen 33452 (США, 2000) и Aloka 3500 (Япония, 2005), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. При допплерометрическом исследовании использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Ультразвуковое исследование производилось трансабдоминальным доступом.

Помимо ультразвукового исследования проводили кардиотокографию плода по стандартной методике с помощью мониторов Hewlett Packard серии 50XMO и Corometrics серии 170 с внешними датчиками. Состояние плода оценивали по шкале Кребса.

новорожденных: состояние ребенка при рождении (включая антропометрические параметры – вес и рост, оценку по шкале Апгар), а также – в первые дни развития, продолжительность пребывания в стационаре, пребывания в палате интенсивной терапии, детской реанимации, перевод на второй этап выхаживания.

Статистическая обработка диссертационного материала проводилась с помощью прикладных компьютерных программ STATISTIKA (Release 6,0) и MS Excel 2003 и включала в себя использование общепринятых параметрических методов, в том числе вычисление относительных величин и средних, их ошибок.

Для сравнения средних величин применялся критерий Стьюдента (t), вычисление его предполагает нормальный или близкий к нормальному закон распределения. Для оценки различий качественных показателей применен анализ сопряженных признаков, а также корреляционный анализ для количественных показателей.

Корреляционная зависимость определялась графически, зависимость между отдельными показателями рассчитывали с помощью уравнения квадратов.

Учитывая, что большинство анамнестических и клинических признаков имели распределение, отличное от нормального, при проведении корреляционного анализа использовали непараметрический критерий 2.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенный сравнительный анализ показал, что изучаемые клинические группы сопоставимы по социальному положению беременных, антропометрическим показателям, соматическим и гинекологическим заболеваниям, репродуктивным характеристикам, осложнениям настоящей беременности и родов.

Наибольшее количество обследованных женщин были служащими, достоверно больше их количество наблюдается в группах беременных 30-34 лет (2=6,638,