На правах рукописи

2

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы:

Кровопотеря остается одной из главных причин интраоперационной и

ранней послеоперационной летальности в детской нейрохирургии. Головной

мозг имеет хорошо выраженную сосудистую сеть и получает 15% - 20%

ударного объема сердца. Массивная кровопотеря, начинаясь с активного

хирургического кровотечения, поддерживается вторично быстро

присоединяющейся коагулопатией.

Особенности кровопотери у детей (маленький объем циркулирующей крови, недостаточно зрелые компенсаторные механизмы), а также быстрота и тяжесть развивающихся у детей гемодинамических нарушений (Cottrell, Smith, 1998; Aly Hassan et al., 1997; Steward, 1995) ставят перед всей бригадой врачей, сталкивающихся с необходимостью хирургического лечения педиатрических пациентов с массивной операционной кровопотерей, целый ряд практических задач. Решением в каждом конкретном клиническом случае должна стать оптимальная для данного случая программа мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери, обеспечение контроля и оптимизацию системной гемодинамики и коагуляционного гемостаза, и возмещение кровопотери как по объему, так и по качественным характеристикам (Herman et al., 2002; Саввина И.А. и соавт. 2003) Высок риск развития массивного кровотечения, и, как следствие, нарушения коагуляционного гемостаза, у пациентов с опухолями сосудистых сплетений или при наличии в опухоли собственной хорошо развитой сосудистой сети и у маленьких детей с врожденными аномалиями костных структур лицевого и мозгового черепа, требующими выполнения значительных по объему реконструктивных операций, особенно у детей первого года жизни (Meyer et al., 1987). Поэтому на первом этапе важно выявление пациентов с высоким риском развития массивного кровотечения.

На втором этапе у детей в группе риска по развитию операционной массивной кровопотери выполняется визуализация сосудистой сети опухоли с помощью рентгенологических методов (Громова В.В., 2000) и составляется план лечения с применением конкретной кровесберегающей методики или их сочетанного применения.

Массивные трансфузии у взрослых определяют как 41-70% ОЦК (Брюсов А.Г., 1998). «Перевод» этого понятия в педиатрическую практику требует стандартизации по возрасту и весу пациентов (Herman et al. 2002).

Трансфузионные осложнения у детей развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых. Их можно разделить на две группы: объемные, то есть развивающиеся вследствие возмещения больших объемов, и метаболические. Первая группа осложнений включает в себя состояния, механизм развития которых связан с разведением клеточного состава и факторов, например, тромбоцитопению и коагулопатию разведения. Вторая группа связана с длительностью хранения эритроцитов и биохимическими процессами в них (Herman et al.2002). Учитывая настороженное отношение к переливанию препаратов донорской крови, сложившееся в современном медицинском мире из-за осложнений, связанных с переливанием аллогенных сред и высоким риском инфицирования (Booke et al 1999;

Herman et al., 2002), любое переливание донорских компонентов требует наличия жестких показаний. Современные мировые тенденции обязывают всех специалистов к минимизации инфузионной нагрузки компонентами донорской крови на организм реципиента. В настоящее время в клинической практике успешно используется целый ряд методов, позволяющих уменьшить кровопотерю или уменьшить трансфузионную нагрузку гомологичной кровью на организм ребенка (Weber et al.,. 2003).

Для подготовки и проведения хирургических операций с предполагаемой массивной кровопотерей и большим объемом гемотрансфузий, для снижения количества переливаемой гомологичной крови разработаны и применяются программы «бескровной медицины и хирургии» (Savarese et al., 1999), направленные на уменьшение кровопотери, оптимальное использование аутологичной крови и стимуляцию гемопоэза.

Широкое применение в различных областях хирургии, в том числе у педиатрических пациентов, нашла гемодилюция. Это уникальная методика, которая приводит к острой или подострой анемии, снижает вязкость крови и при этом сохраняет тканевую перфузию. Однако у этой методики применительно к детям имеется целый ряд особенностей (Messmer 1975;

Bryson et al., 1998), что заставляет пересмотреть ее место в ряду кровесберегающих методик в нейрохирургии детского возраста. Например, у детей до года гемодилюция в целом не рекомендована, но, тем не менее, проводилась, и давала позитивный результат в виде уменьшения количества переливаемой донорской крови, в особенности при реконструктивных операциях по коррекции синостозов (Velardi et al.,1998).

Метод переливания собственных отмытых эритроцитов, в нейрохирургии в целом и у пациентов детского возраста связан с риском целого ряда осложнений и противопоказаний (Weber et al., 2003 г). Исторически, при использовании первых несовершенных устройств из наиболее грозных осложнений отмечены коагулопатии, воздушная эмболия (Громова В.В., 2000; Herman et al., 2002). Интраоперационная реинфузия собственных отмытых эритроцитов призвана не только уменьшить интраоперационную кровопотерю, но и свести к минимуму количество переливаемой донорской крови (Huet et al., 1999) Однако, авторами также не оспариваются развивающиеся при ИАРЭ расстройства системы гемокоагуляции, хотя они рассматриваются как результат потери прокоагулянтных факторов. Данные результаты, однако, получены при использовании метода у взрослых и подростков, то есть у пациентов с большим ОЦК, и эффект разведения оказывается несущественным (Громова В.В., 2000).

Требования к состоянию коагуляционного гемостаза при нейрохирургических вмешательствах выше, чем в других областях хирургии, что естественным образом следует из анатомических и функциональных особенностей головного мозга (Раевский В. П. и соавт.,1984; Iberti et al., 1994; Кондратьев А.Н. и соавт., 2004). Коагулопатии как осложнение при вмешательствах, осложненных массивной и сверхмассивной кровопотерей, весьма частый спутник нейрохиругических вмешательств, особенно у пациентов детской нейрохиругической клиники, у которых стабильность свертывающей системы прямо пропорциональна возрасту ребенка в связи с функциональной незрелостью системы в целом.

Декомпенсация нормального гемостатического потенциала крови тем реальнее, чем меньше возраст ребенка (Левицкая С. В., 1983.; Баркаган З.С., 1988, Баркаган Л.З, 1993). Чтобы пополнить факторы свертывания, потерянные во время массивной трансфузионной терапии, назначается СЗП, (обычно при превышении одного объема ОЦК). В отношении детей нет единого мнения, какие величины ПТВ и АЧТВ коррелируют с возникновением патологического кровотечения и требуют трансфузии СЗП.

Таким образом, нейроанестезиологи оказались поставлены перед необходимостью поиска альтернативных путей интраоперационного восстановления скомпрометированного коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией и массивной интраоперационной кровопотерей.

Одним из перспективных направлений, предложенных в начале 90-х годов, оказалось использование для контроля над кровотечением рекомбинантного активированного VII фактора (rFVIIa) (НовоСэвен, Новонордиск, Дания). Предположить эффективность этого фактора при расстройстве коагуляционного гемостаза позволило успешное применение rFVIIa у пациентов с гемофилиями.

Терапия препаратом НовоСэвен не требует лабораторного контроля. В последние несколько лет этот препарат был успешно использован и для лечения кровотечений, не связанных с гемофилией, а именно у больных с нарушениями функции печени, при трансплантации печени, а также для лечения кровотечений, вызванных оперативным вмешательством и травмой.

Эффективность гемостатического действия рекомбинантного фактора VIIa при кровотечениях различного генеза позволила охарактеризовать его как универсальный гемостатический препарат (Hedner et al., 2002).

Таким образом, при анализе современной литературы по проблеме массивной кровопотери у детей обращает на себя внимание отсутствие единства подхода по применению различных методик кровесбережения в детской хирургии. Отсутствует также анализ эффективности применения конкретных кровесберегающих методик в зависимости от объема кровопотери и характера выполняемого вмешательства. Единого анализа эффективности и практических рекомендаций по применению кровесберегающих методов в детской нейрохирургии при выполнении операций с прогнозируемой массивной кровопотерей на сегодняшний день нет. Попытки традиционной коррекции развивающейся гипокоагуляции с помощью СЗП не достаточно эффективны, особенно в условиях повышенных требований к состоянию коагуляционного гемостаза в нейрохирургии. Кроме того, применение СЗП, как и других препаратов донорской крови, не вполне безопасно. Методы профилактики гипокоагуляции в детской нейрохирургии на сегодняшний день не разработаны. Также отсутствуют данные об использовании в этом качестве активироавнного рекомбинантного VII фактора (НовоСэвен). Такое состояние проблемы побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить состояние системной гемодинамики, системы коагуляционного гемостаза, и основных показателей красной крови у детей во время нейрохирургических вмешательств, осложненных массивной операционной кровопотерей, снизить интраоперационную трансфузионную нагрузку компонентами донорской крови на организм ребенка с помощью применения кровесберегающих методик и оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов коррекции гипокоагуляции.

Задачи исследования:

1). Провести сравнительный анализ эффективности интраоперационного применения различных кровесберегающих методов у детей различного возраста при нейрохирургических вмешательствах, осложненных массивной кровопотерей.

2). Оценить вклад интраоперционного применения различных кровесберегающих методов в развитие нарушений коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией.

3). Оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов по профилактике и коррекции гипокоагуляции, развивающейся на фоне операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей.

Научная новизна.

Впервые на достаточном клиническом материале показано, что интраоперационное применение кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у детей эффективно снижает кровопотерю и позволяет уменьшить количество переливаемых донорских компонентов крови. Впервые доказано, что применение любой кровесберегающей методики у детей, особенно младшего возраста, ускоряет и усугубляет расстройства коагуляционного гемостаза в виде гипокоагуляции. Впервые изучена эффективность использования рекомбинантного активированного VII фактора свертывания для профилактики и коррекции развивающейся гипокоагуляции при массивной кровопотере у детей с нейрохирургической патологией.

Практическая значимость.

В работе комплексно рассмотрены особенности применения разных кровесберегающих методов у детей различного возраста и с различной нейрохирургической патологией, даны практические рекомендации по их применению в зависимости от возраста и объема предполагаемой кровопотери. Разработаны рекомендации по практическому применению рекомбинантного активированного VII фактора свертывания в зависимости от возраста оперируемых детей и прогнозируемого объема кровопотери, а также установлена необходимость профилактического введения препарата у больных с малым весом и возрастом, показана не только эффективность, но и безопасность его применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование кровесберегающих методик для профилактики и лечения массивной кровопотери в детской нейрохирургии позволяет существенно снизить нагрузку донорской кровью на организм ребенка во время нейрохирургической операции, осложненной кровопотерей.

Применение гемодилюции у детей оправдано в случае, если кровопотеря не превышает ОЦК. В оптимальной ситуации применение методики позволяет полностью отказаться от переливания донорских эритроцитов.

Использование ИАРЭ показано, если прогнозируемая кровопотеря превышает величину ОЦК. Подключение селл-сейвера возможно также в экстренном режиме в случае развития случайной, незапланированной кровопотери. Эффективность ИВГД и ИАРЭ равнозначна, различаются только величины кровопотерь, для которых может быть рекомендована конкретная методика. Применение ГВГД дает наименьший кровесберегающий эффект и оправдано только в случае, если в силу анатомо-возрастных особенностей организма ребенка другие методы кровесбережения использованы бать не могут.

2. Интраоперационное использование любой кровесберегающей методики ускоряет и усугубляет развитие гипокоагуляции, добавляя к обязательной при массивной кровопотере потере прокоагулянтных факторов эффект их разведения.

3. Использование даже больших доз переливаемой СЗП не приводит в восстановлению нормокоагуляции.

4. Использование препарата VII активированного рекомбинантного фактора позволяет осуществить быстрое и безопасное восстановление коагуляционного потенциала плазмы. У маленьких детей препарат целесообразно вводить профилактически, до развития выраженной гипокоагуляции. Основным критерием его действия является клиническая картина в операционной ране.

Внедрение в практику.

Все кровесберегающие методики, рассмотренные в работе, и метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания, внедрены в практику и активно используются в ежедневной клинической работе отделения анестезиологии Института Нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко РАМН. Метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания активно используется в практической работе отделения нейрохирургии Морозовской детской городской больницы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании III Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», сентябрь 2005 г. Москва; на заседании VI сессии МНОАР, март 2005 Москва; на рабочем совещаниии руководителей федеральных, окружных и региональных центров детской гематологии и онкологии, ноябрь 2006 г., Москва; на IV съезде нейрохирургов России, июнь 2006 г., Москва; и на X съезде анестезиологов и реаниматологов, сентябрь 2006, Санкт-Петербург и ноябрь 2006 г., Москва, на отчетной научной конференции Института нейрохирургии им акад. Н.Н.Бурденко, март 2007, Москва; на II Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по детской нейрохирургии 11 апреля 2008 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа включает в себя введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, список больных (приложение). Библиографический указатель включает в себя источник. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включает в себя 35 таблиц, 9 диаграмм и 40 рисунков.

Работа выполнена в отделении анестезиологии-реанимации (руководитель доктор медицинских наук

, профессор Андрей Юрьевич Лубнин) ГУ НИИ нейрохирургии им. Академика Н.Н.Бурденко РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор Александр Николаевич Коновалов).

Характеристика клинического материала.

В исследование включено 118 больных детского возраста, оперированных в ИНХ им. Н.Н.Бурденко по поводу различной нейрохирургической патологии с 1999 по 2007 годы, у которых данные анамнеза и обследования позволяли предположить высокий риск развития значительной операционной кровопотери. Средний возраст составил 6,7±0, лет, средний вес составил 25,4±1,66 кг, из них было 57 мальчиков и 61.девочка.

Все наблюдения разбиты на группы в соответствии с примененным в каждом конкретном случае кровесберегающим методом. Первую группу с использованием в качестве кровесберегающей методики гиперволемической гемодилюции – ГВГД - составили 32 наблюдения, у 31 ребенка (один пациент оперирован дважды). Гиперволемическая гемодилюция использовалась у детей в возрасте менее 5 лет и/или массой тела менее кг, а также у более старших детей при наличии исходно низких показателей гемоглобина и гематокрита, то есть в тех клинических ситуациях, когда небольшой ОЦК или недостаточное содержание эритроцитов не позволяло осуществить эксфузию даже минимального количества аутокрови без необходимости немедленного восполнения донорской кровью. Все дети младше 6 лет (вес менее 25 кг), с прогнозируемой значительной кровопотерей и гиперволемической гемодилюцией, из которых наблюдений, то есть более половины (58%) были пациентами с краниостенозами и краниофациальными опухолями, и 13% с опухолями головного мозга, преимущественно представленными опухолями III и боковых желудочков (5 наблюдений), с низкими возрастными и весовыми характеристиками. Распределение пациентов в группе по нозологиям представлено в табл. 1.

Таблица №1. Распределение больных в группе 1 по нозологии.

Средний возраст детей в группе составил 2,6 ±1,6 (0,3) лет (от 0,5 до лет), вес 12,7 ±3,6 кг (0,6) (от 7 до 24 кг). Из осложнений – один летальный исход (3%), не связанный с кровопотерей и кровесбережением. Вторую группу с использованием в качестве кровесберегающей методики изоволемическую гемодилюцию - ИВГД - составило 31 наблюдение у ребенка, из которых 8 (25,8%) наблюдений – пациенты с краниостенозами и краниофациальными опухолями, остальные пациенты с различными опухолями головного мозга (табл. 2).

Таблица №2. Распределение больных в группе 2 по нозологии.

Краниостенозы и краниофациальная патология 8 (25,8%) Средний возраст детей составил 12,2±3,2(0,57) лет (от 3 до 18 лет), средний вес 42,9±14,2(2,5) кг (от 16,5 до 67 кг). В группу также вошли дети с лимитированной индивидуальным подбором крови возможностью создании запаса донорских эритроцитов. Из осложнений у 1 ребенка наблюдались начальные признаки развития острого отека легких, которые быстро удалось купировать. Летальных исходов группе не было. В третью группу c интраоперационным проведением аппаратной реинфузии собственных отмытых эритроцитов - ИАРЭ - вошли 30 наблюдений у 27 детей. Один ребенок оперирован повторно, один перенес три операции. У всех детей этой группы интраоперационно осуществляли сбор и отмывание излившейся крови с помощью аппарата селл-сейвер с ее последующей реинфузией. В группу вошли дети с опухолями различной локализации, у которых риск кровопотери был существенно выше в сравнении с двумя предыдущими (см табл 3).

Таблица №3. Распределение пациентов в группе 2 по нейрохирургической патологии.

Гигантские оп-ли различной локализации 6(22,1%) Внутримозговые оп-ли различной локализации 10(37%) В группе отмечен довольно высокий процент осложнений – 16,7%.

Среди них один летальный исход на операционном столе от продолжающегося некупируемого кровотечения (3,3%), две ранние послеоперационные гематомы с последующей ревизией и удалением гематомы (11%) и один случай позднего кровоизлияния в остатки опухоли (3,3%). Четвертая группа пациентов – это 25 детей, у которых по ходу вмешательства использовались несколько кровесберегающих методов одновременно (табл. 4) Таблица №4. Использование методов кровесбережения у больных группы.

Всем пациентам этой группы по ходу операции для профилактики или коррекции нарушений коагуляционного гемостаза вводился препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания rFVIIa (НовоСэвен, Novonordisk, Дания). Средний возраст детей в группе составил 7,3±5,7 (1,22) года (от 0,3 до 15 лет), вес 28,0±18,1(4,1)кг. При этом пациенты с малым весом и возрастом (до 3-х лет, до 20 кг) составили 48% всех наблюдений. Все пациенты в группе – это дети с интракраниальными опухолями головного мозга (90%), и с другими опухолями(10%), из которых: 12(48%) – опухоли боковых и III желудочков; 1(4%) – опухоль IV желудочка; 3(12% - опухоли височной доли; 2(8%) – опухоли лобной доли;

2(8% - опухоли ХСО; 2(8%) – краниоспинальные опухоли; 1(4%) краниофациальная опухоль, и 2(8%) – опухоли другой локализации. В группу вошли пациенты с наибольшим риском по развитию операционной массивной кровопотери. Распределение опухолей по гистологии представлено в табл. 5:

Таблица №5. Распределение опухолей по гистологическому строению в группе 4.

хориоидкарциномы Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода в этой группе наблюдалось почти в 32% случаев. Летальность в группе составила 20% (5 наблюдений), еще в трех случаях, то есть в 12 % всех наблюдений, отмечено образование послеоперационной гематомы, в случае потребовавшей ревизии операционной раны.

Планирование и определение объема кровопотери: Предполагаемый объем кровопотери прогнозировался исходя из данных анамнеза (кровопотеря при предыдущих вмешательствах) и из данных дополнительного клинического обследования больного на основании общепринятых в клинике критериев. Критерии прогноза возможной массивной кровопотери у опухолевых нейрохирургических больных разработаны и применяются в клинической практике Института Нейрохирургии им Н.Н.Бурденко (Лубнин А.Ю., Громова В.В., 2000 г). К ним добавлены дети, оперируемые в связи с врожденными аномалиями развития лицевого и мозгового скелета (синдром Крузона, синдром Аперта, краниостеноза и т.д.). Кровопотеря определялась по совокупности потерь методами прямого и непрямого измерения. Прямое измерение включало в себя измерение количества крови в отсосной банке за вычетом объема жидкости, использованного для промывания раны. Наиболее просто и точно, в автоматическом режиме, оценивалась кровопотеря при использовании селл-сейвера.

Характеристика методов кровесбережения: Гемодилюция:

проводилась сочетанной инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов: физиологического раствора,10% раствора альбумина и растворов ГЭК и Гелофузина. Количество инфузируемых растворов для проведения ГВГД во всех случаях составило 20%-30% ОЦК, качественный состав инфузии носил дифференцированный характер. При проведении ИВГД объем эксфузии составлял от 200 до 800 мл. и расчитывался по формуле (Stehling Z. и соавт.) V=(Ht0 – Ht1) : EBV x Hav, где V – объем извлекаемой крови в литрах, Ht0 – начальный гематокрит, Ht1 – минимальный желаемый гематокрит, EBV – расчетный ОЦК, а Hav среднее значение гематокрита.

При этом эксфузия проводилась до понижения гематокрита до 25% (минимально до 22%) при обязательном поэтапном контроле показателей красной крови. Максимальный объем забора составил (2 х 400мл). Забор крови осуществлялся в основном из артерии в специальные официнальные мешки при помощи весов-качалок МКД1-0.6, производства ОАО «БФМ»

(устройство для перемешивания крови донорской с консервантом Россия), для сохранения функционально полноценных тромбоцитов.

Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов: Для сбора и обработки излившейся во время операции крови использовался аппарат Continuous Autotransfusion System – CATs фирмы Fresenius (Германия), модель 2.02. При работе с селлсейвером использовали преимущественно режим «High quality wash» и «Quality wash», отмывание смеси начинали только в случае достаточного ее объема в кардиотомном резервуаре (не менее 600-800 мл). Все случаи получения недостаточного объема приводили к отказу от отмывания (около 20% всех случаев использования селлсейвера), эти наблюдения не включались в анализ. Полученный эритроконцентрат с гематокритом 65±% после разведения подвергался дополнительной фильтрации. Для дополнительной фильтрации аутоэритромассы от возможных примесей опухолевых клеток использовали лейкоцитарные фильтры Purecell RC фирмы Pall Medicall и Bio-R 400 Klev фирмы Fresenius (Германия). Коррекция и профилактика нарушений коагуляционного гемостаза: Для коррекции и профилактики нарушений коагуляционного гемостаза использовали препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания - НовоСэвен, производства компании Novonordisk (Дания). Доза препарата варьировала от 70 до 90 мкг\кг, момент введения препарата зависел от предоперационного состояния коагуляционного гемостаза, веса и возраста детей. Препарат либо вводился профилактически – детям в возрасте до 3 лет, вес менее 10 кг, либо (более старшим детям с массой тела более 10 кг) вводился при получении клинических иили лабораторных признаков гипокоагуляции.

Методы исследования. Характеристика методов исследования:

Контроль за показателями системной гемодинамики производился путем мониторирования значений АД (неинвазивнам и прямым методом); ЧСС;

ЭКГ; ЦВД; пульсоксиметрии, капнографии, термометрии с помощью 8-ми канального монитора фирмы «Hewlet – Packard, США». С помощью этого же монитора после предварительной калибровки получали в динамике информацию о величинах среднего АД. Методика исследования электролитного состава крови. У всех больных экспресс-методом контролировалось содержание в плазме крови ионов натрия, калия, хлоридов. Кровь забиралась либо из катетеризированной вены или артерии, либо из интактной периферической вены в пластиковую мерную центрифужную пробирку. Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики: сразу после вводной анестезии для определения исходных показателей, сразу после проведения гемодилюции (если она проводилась), несколько раз (приблизительно раз в 1-2 часа) на высоте кровопотери и во время ее восполнения, и обязательно в конце операции. Поэтапный контроль электролитного состава крови осуществлялся на анализаторе крови фирмы «CIBA-Corning.», Bayer(Швейцария), модель NA+/K+/Cl- Analizer. Методика исследования КОС и газового состава крови. Всем больным проводилось исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной и венозной крови в динамике. Все пробы крови забирались в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики.

Поэтапный контроль электролитного состава крови осуществлялся на анализаторе крови фирмы «NOVA.» (США), модель Statprifile M.

Оценивались следующие параметры: pH, PaO2, PvO2, PaCO2 PvCO2, BE, HCO3-, SaO2 SvO2.. Методика исследования свертывающей системы крови:

Всем больным производилось определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), и международного нормализованного отношения (МНО). Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики. Поэтапный контроль АЧТВ, ПИ и МНО осуществлялся на анализаторе крови фирмы Instrumentation Laboratory (США), модель ACL7000. Для изучения функционального состояния системы коагуляционного гемостаза использовали тромбоэластограф Haemoscope series 5000, фирмы Haemoscope Corporation (США), и программного обеспечения TEG Analytical Software, модификация TEG mode. К сожалению, не в каждом наблюдении удавалось исследовать тромбоэластограмму в силу организационных и прочих причин. Методика исследования гемоглобина и форменных элементов крови больного.

Оценивались в динамике. следующие показатели: содержание гемоглобина, уровень гематокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов. Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики. Поэтапный контроль гемоглобина и форменных элементов осуществлялся на счетчике форменных элементов крови фирмы «Coulter» США), модель АсТ-10. Расчет эффективности кровесбережения. Эффективность кровесберегающих методик рассчитывалась по разнице объема кровопотери и объема перелитых эритроцитов в пересчете на цельную кровь. В группе с изоволемической гемодилюцией при условии переливания эксфузированного объема после завершения основной кровопотери количество «сбереженной» крови больше или равно объему эксфузии. В группе больных, которым проводилась аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов, количество «сбереженной» крови соответствует объему отмытых эритроцитов с учетом пересчета этого объема на цельную кровь по формуле Vреинф x (Hct1 :

Hct2), где Vреинф – это объем отмытых эритроцитов, Hct1 – это гематокритное число полученного реинфузата, в нашем исследовании равное 65%, а Hct2 – желаемый (нормальный, можно исходный) гематокрит.

Метод статистической обработки информации: Все полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6,0 (Statsoft Inc.). Вычисляли средние значения, стандартные отклонения, стандартную ошибку, статистичискую значимость при сравнении параметров определяли по критерию Манна-Уитни, медианному тесту и тесту Краскел-Уоллиса.

Результаты исследований.

Гиперволемическая гемодилюция: Величина кровопотери в группе варьировала от 40% до 230% ОЦК, в среднем по группе 92,8% ОЦК ±50,04(9,1). Наблюдаемое снижение величин гемоглобина и гематокрита на фоне разведения не выходило за рамки переносимых значений у 85% пациентов. У 15% самых маленьких пациентов, среди которых у всех отмечалась затрудненная катетеризация центральных вен или затруднение артериального доступа, суммарный эффект гемодилюции и кровопотери приводил к анемии, требующей коррекции (табл.6, и этапы) Таблица №6. Качественные изменения состояния красной крови на этапах операции в группе 1.

Этапы операции: I – Исходные значения II – Значения после проведения гемодилюции III – «Наихудшие» значения на высоте кровопотери IV – Значения в конце операции Ни в одном случае нам не удалось полностью избежать применения препаратов донорской крови. При этом выявлено значимое различие начальных и конечных величин гемоглобина по отношению к минимальным (р=0,013 по критерию знаков, р=0,012 по критерию Вилкоксон). Различие между исходными и конечными величинами гемоглобина оказалось статистически не значимо ((р=0,11 по критерию знаков, р=0,95 по критерию Вилкоксона), что позволило считать кровопотерю восполненной. Доза перелитых препаратов крови в группе составила 60 мл/кг для эритроцитов (в пересчете на цельную кровь) и 40 мл/кг для СЗП. Таким образом, мы можем предположить, что именно применение метода позволяет «сберечь» в данной группе в среднем 25 мл/кг собственной крови ребенка, то есть эффективность метода достигает 25%.

Изоволемическая гемодилюция Величина кровопотери в группе составила 62 ±42,8(7,7)% ОЦК или около 60 мл/кг массы тела, а средний объем эксфузии 673,1±267,4(45,2) мл. Продолжительность периода гемодилюции определялась состоянием гемодинамики и текущими показателями Ht и Hb, но, по возможности, ретрансфузию аутокрови старались проводить на этапе хирургического гемостаза, то есть после остановки основного кровотечения. Ретрансфузию предворяли стимуляцией диуреза малыми дозами салуретиков (лазикс) для предупреждения перегрузки объемом. В случае развития острой массивной кровопотери ретрансфузию крови начинали незамедлительно не зависимо от этапа операции. При исчерпании резерва аутокрови у 25 оперированных детей были вынужденно использованы препараты донорской крови.

Практически у всех больных (в 29 случаях) использовали СЗП по причине лабораторно диагностированной или клинически выраженной гипокоагуляции. Динамика основных показателей представлена в табл. 7.

Таблица №7. Качественные изменения состояния красной крови на этапах операции в группе 2.

Этапы операции: I – Исходные значения II – Значения после проведения гемодилюции III – «Наихудшие» значения на высоте кровопотери IV – Значения в конце операции В группе с ИВГД в 9 случаях из 31, то есть в 20% случаев, нам удалось полностью избежать переливания донорских эритроцитов. Различие начальных и конечных величин гемоглобина по отношению к минимальным оказалось статистически значимым (р=0,0000 по критерию знаков и критерию Вилкоксона), а между исходными и конечными величинами гемоглобина не значимо. Таким образом, мы можем считать кровопотерю восполненной. Доза перелитых препаратов крови в группе составила мл/кг для эритроцитов (в пересчете на цельную кровь) и 20 мл/кг для СЗП.

Таким образом, при средней кровопотере 58±30(7,4) мл/кг мы можем предположить, что именно применение метода позволяет сберечь в данной группе около 30-40 мл/кг собственной крови ребенка, то есть эффективность метода достигает 50%. Следует отметить, что группы ГВГД и ИВГД также значимо различаются по количеству донорских эритроцитов, перелитых на килограмм массы тела (р=0,021 по критерию Манн-Уитни), по количеству перелитых растворов кристаллоидов и коллоидов (р=0,0000 по критерию Манн-Уитни).

Это связано, безусловно, с наличием значимого различия в величине кровопотерь в группах (сравнивались объемы кровопотери в абсолютных значениях и в % от ОЦК, р=0,00026 по критерию Манн-Уитни). Относительный объем кровопотерь в группе ИВГД был в 1,5раза больше. При анализе состояния свертывающей системы следует отметить, что у всех больных в группе с ГВГД и у 70%-80% пациентов в группе с ИВГД наблюдалось отчетливое снижение ПИ и удлинение АЧТВ непосредственно после проведения гемодилюции, что свидетельствует о снижении коагуляционной способности плазмы в результате гемодилюции и эксфузии цельной крови (в группе ИВГД). Наблюдаемые изменения находились в границах нормальных величин, сдвигаясь к верхним (для АЧТВ) или нижним (для ПИ) границам нормы. Сдвиг этих показателей за границы нормальных величин происходил на этапе кровопотери. Различие начального, максимального (на высоте гемодилюции и кровопотери) и конечного значений АЧТВ между собой в группах ГВГД и ИВГД оказалось значимым (р=0,049 по критерию Фридмана), также, как и между исходными