«на основе Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации Москва 2013 г. Проект Лекарства для жизни просто, доступно и наглядно рассказывает о том, как дольше ...»

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ КАЖДОГО

В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧЕЛОВЕК. ПАЦИЕНТ. ГРАЖДАНИН

на основе Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Москва

2013 г.

Проект «Лекарства для жизни» просто, доступно и наглядно рассказывает о том, как дольше сохранить здоровье и избежать многих рисков при приеме лекарств, которые всегда были и продолжают оставаться главным инструментом в лечении большинства заболеваний.

Лекарства давно перестали быть «секретным оружием» врачей и аптекарей. Сегодня существует настолько большое количество препаратов на любой случай, что каждый из нас порой «сам себе врач». Ощутив недомогание, мы нередко идем не на прием к доктору, а в соседнюю аптеку.

Между тем «простота» самолечения очень обманчива, в ней скрыто немало рисков. Не выпить вовремя таблетку, превысить дозировку — это так похоже на поведение большинства из нас, но это так неправильно! Как грамотно выбрать препарат среди огромного количества аналогов, на что именно обратить внимание, читая аннотацию, наконец, как хранить препарат, чтобы лекарство не превратилось в свою противоположность? Что такое витамины, вирусы и «боль в горле»? Для освещения этих и подобных вопросов и создана специальная программа «Лекарства для жизни».

Каждый из нас в той или иной степени является потребителем медицинских услуг, и значит, должен знать свои права и обязанности в общей системе отечественного здравоохранения. Детально разобраться в этом поможет книга «Права и обязанности каждого в системе здравоохранения Российской Федерации. Человек. Пациент. Гражданин», изданная в рамках проекта «Лекарства для жизни». В числе ее авторов известные специалисты в области медицины, фармации, экономики, права и журналистики: Ф.Н. Кадыров, Ю.Ю. Мельников, А.В. Саверский, И.М. Сон, Д.А. Сычев, О.Ф. Федотова.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие Глава 1. ПРАВО ГРАЖДАНИНА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ Понятие права на охрану здоровья Источники пациентского права в России Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРИОРИТЕТЫ ОХРАНЫ

ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи Приоритет охраны здоровья детей Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья Доступность и качество медицинской помощи как основополагающие принципы деятельности системы здравоохранения Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи Соблюдение врачебной тайны Глава 3. ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГРАЖДАН В СФЕРЕ

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Право граждан на охрану здоровья Право граждан на получение медицинской помощи Перечень основных прав пациентов Право на выбор врача и медицинской организации Ограничения права на выбор врача и медицинской организации Механизм реализации права на выбор врача и медицинской организации Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям Право на получение консультаций врачей-специалистов Право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами Право на информацию о правах и обязанностях пациента Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства Требования к информированному добровольному согласию Риски медицинского вмешательства Распределение и фиксация рисков медицинского вмешательства Право на получение информации о состоянии своего здоровья Право на ознакомление с медицинскими документами, право на копии и выписки Глава 4. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ Право пациента на уважительное и гуманное отношение Значение этики врача в разрешении конфликтов Значение культуры пациента для профилактики Механизмы реализации и защиты права пациента Глава 5. ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Ответственность органов государственной власти в охране Помощь по принципу приближенности к месту жительства, Право на применение порядков оказания медицинской Глава 6. ПРАВО НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ГРАЖДАН

Обеспечение лекарственными средствами Обеспечение лекарствами льготных категорий граждан Обеспечение лекарственными средствами в стационарных Обеспечение дорогостоящими лекарствами по программе Глава 7. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ БЕСПЛАТНОГО

ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Программа государственных гарантий бесплатного Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской Глава 8. ПРАВОВОЙ СТАТУС ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ

ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Получать медицинскую помощь за деньги или бесплатно? Законодательное регулирование оказания платных Договор на оказание платных медицинских услуг Глава 9. ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТА Куда пациент может обратиться для защиты своих прав? Глава 10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ Медицинские афоризмы Предисловие Уважаемые читатели!

«Нет друга, равного здоровью; нет врага, равного болезни» — говорили древние. И действительно, здоровье — высшее благо и самая большая ценность человека.

Несомненно, в течение своей жизни всем нам время от времени приходится общаться с медицинскими работниками — по своим ли недугам или болезням родных и друзей. Хочется надеяться, что это общение чаще оставляет у нас теплое чувство благодарности и признательности врачам и всему медперсоналу за их работу, возвращение нам здоровья или даже сохранение самой жизни. Но бывает и так, что обращение в медицинскую организацию заканчивается горькими слезами разочарования, еще большей утратой здоровья и мучительным поиском справедливого выхода из возникшей конфликтной ситуации.

К сожалению, сейчас, в условиях формирования рыночных отношений во всех сферах деятельности, в том числе в здравоохранении, где каждый врачебный прием, каждая медицинская процедура, не говоря уже об операции, имеют свою цену, лечение многих заболеваний может стоить весьма недешево. Вместе с тем Россия позиционирует себя как социально ориентированное государство, и принятие в ноябре 2011 года Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — явное тому подтверждение. Именно этот закон, наряду с Конституцией Российской Федерации и другими законодательными актами, призван обеспечивать права наших граждан на получение «доступной, качественной и своевременной медицинской помощи независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояния, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств».

Так написано в законе. Однако бывает крайне непросто найти точное указание на то, какую медицинскую услугу пациент может получить бесплатно, а за что должен заплатить. Редко в какой поликлинике или больнице вывешена для открытого доступа информация о том, что делать пациенту и куда обратиться за помощью, если его права нарушены.

Мы — уникальный народ: мы очень плохо знаем законы, даже те, которые защищают нас с вами, и чаще всего полагаемся на решения власти, причем власти любого уровня. А законы надо знать, в первую очередь те, которые имеют отношение к каждому из нас, и в особенности, когда они касаются самой уязвимой стороны нашего бытия — здоровья.

Понятно, что наше выздоровление зависит не только — и не столько! — от знания законов, сколько от квалификации врача и средств лечения.

Но и сам больной должен быть готов к выполнению определенных моральных и этических норм. В системе «врач — пациент» каждое звено обладает потенциальной активностью, внутренними возможностями и ресурсами. Известно выражение древнего сирийского врача Аль-Фараджи, обращенное к больному: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть ее». Мудрость этих слов очевидна, ибо только совместные усилия пациента и врача могут дать исцеляющий результат.

Эта книга, уважаемый читатель, о таких вопросах и ответах на них.

Она — о взаимоотношениях пациента и врача, о правах и обязанностях тех и других, о регулировании этих прав и обязанностей законодательными и этическими нормами. И пусть вас не удивляет сухость изложения некоторых глав: закон и живописание суть вещи несовместные.

Будем рады, если эта книга расширит ваши представления о столь важной области нашей жизни — здравоохранении и, возможно, подскажет, что сделать и как поступить в сложной ситуации, если вдруг таковая возникнет. А включенные в книгу образцы исков, жалоб и заявлений, составленные профессиональными юристами, окажут вам неоценимую помощь в этом деле.

Общеизвестно, что лечение в большинстве случаев сопряжено с приемом лекарств. Но лекарства — очень специфический товар, от которого порой зависит не только качество жизни и состояние здоровья человека, но и сама жизнь. И значит, обращаться с этим товаром следует предельно осторожно и грамотно. Рассказывая в нашей книге об элементарных правилах приема лекарств, мы очень рассчитываем на то, что эти нехитрые советы также будут использоваться вами на практике.

Получить о лекарствах и обо всем, что с ними связано, еще больше информации можно на сайте проекта «Лекарства для жизни» www.ldzh.ru.

Кстати, эта книга в электронном виде и образцы документов в удобном для скачивания виде также находятся там.

ПРАВО ГРАЖДАНИНА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ

Понятие права на охрану здоровья Говорят, каждый человек нуждается в помощи врачей как минимум дважды в жизни: когда приходит в этот мир и когда уходит из него. На самом деле практически все люди наблюдаются у врачей на протяжении всей своей жизни. Право на медицинскую помощь, включая профилактику заболеваний и реабилитацию, по сути, является комплексным и обеспечивает главное, неотъемлемое достояние человека — его здоровье.

Когда нет здоровья, трудно говорить о полноте дееспособности, а значит, в ряде случаев и рассматривать человека как гражданина. При этом качество здоровья определяет качество жизни. А полное отсутствие здоровья означает смерть.

Вплоть до середины XX столетия в конституциях государств всего мира отсутствовало упоминание о праве граждан на здоровье, хотя многие другие права уже были провозглашены. В отличие от других прав человека, оно сравнительно недавно стало закрепляться в актах, в том числе в законодательстве развитых стран. Главным образом это связано с обострением демографических проблем. Государства вынуждены реагировать на них, вырабатывая социальные меры, направленные на продолжение жизни, поддержание здоровья и создание комфорта для своих граждан.

Право на здоровье как одно из основных прав человека впервые нашло свое юридическое закрепление в международных актах по окончании Второй мировой войны. В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сказано, что целью данной организации является достижение всеми народами возможного наивысшего уровня здоровья. При этом под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

Источники пациентского права в России В России основными источниками пациентского права являются международные нормы, которые разделяет наша страна, Конституция РФ, федеральные законы и законы субъектов РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения РФ, решения исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных властей — всего более 250 законодательных актов, огромный массив подзаконных (ведомственных) документов, в той или иной степени затрагивающих правовую составляющую в отношениях врача и пациента.

Права пациентов рассредоточены в нормах Гражданского кодекса РФ, общих и специальных нормах Уголовного кодекса РФ, а также в более чем 30 федеральных законах, в числе которых:

— «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», — «Об обязательном медицинском страховании», — «Об обращении лекарственных средств», — «О защите прав потребителей», — «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», — «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИДа)», — «О радиационной безопасности населения», — «О вакцинопрофилактике», — «О государственной социальной помощи».

Важнейшим законодательным актом в этой сфере стал Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

от 21 ноября 2011 г. № 323 (далее — «Основы охраны здоровья»). Некоторые из положений этого закона, требующие комментариев и разъяснений по их применению, будут рассмотрены нами более предметно.

Статья 2 «Основ охраны здоровья» гласит: «Охрана здоровья граждан — система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления… в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи».

Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи Каждый из нас с большей или меньшей частотой бывает вынужден обращаться за медицинской помощью. Но всегда ли мы бываем удовлетворены доступностью и качеством лечения?

Официальная статистика и различного рода исследования показывают, что по качеству оказания медицинской помощи населению мы далеко отстаем от развитых стран, занимая где-то 130-е место в мире. Серьезных проблем со здоровьем у нас не имеют только 30 процентов детей дошкольного возраста. А средняя продолжительность жизни составляет всего 68 лет, при том что в развитых европейских странах этот показатель давно перевалил за 80.

Но и сами россияне стабильно низко оценивают состояние отечественного здравоохранения. Согласно многочисленным опросам, более половины наших соотечественников высказывают явную неудовлетворенность качеством медицинской и социальной помощи и уровнем их организации. По данным исследований «Левада-центра», проведенного в 2011 г. в 45 регионах России, лишь 15 процентов россиян полностью удовлетворены отечественным здравоохранением. Тех, кто абсолютно недоволен, — 60 процентов. Кстати, по оценкам социологов, последние 10 лет эти показатели практически не меняются.

Что чаще всего вызывает недовольство пациентов? По данным «Лиги пациентов», предметом для жалоб чаще всего становятся:

1. Нарушение этических норм: грубость врача, нежелание объяснять риски, комментировать состояние здоровья, показывать альтернативы лечения и т.п.

2. Необеспеченность лекарственными средствами в поликлиниках по льготам и в стационарах по программе госгарантий.

3. Очереди к специалистам и отсутствие ряда специалистов в поликлиниках.

4. Невозможность получить копии медицинских документов. Особая проблема, не урегулированная законодательством, состоит в том, что родственники умерших не могут получить ни сами медицинские документы, ни их копии.

5. Жалобы инвалидов на то, что не дают или присваивают не ту группу инвалидности, снимают инвалидность или группу.

6. Легальное и нелегальное взимание денег за медицинскую помощь, даже входящую в базовую программу госгарантий.

7. Жалобы на качество медицинской помощи, включая «врачебные ошибки», на причинение вреда здоровью или жизни.

8. Отказы в медицинской помощи по причине отсутствия полисов ОМС; немотивированные отказы скорой медицинской помощи в обслуживании; отказ от госпитализации в стационары; проблемы пациентов из регионов с устройством в федеральные учреждения здравоохранения.

9. Невозможность сменить лечащего врача и/или медучреждение.

10. Проблемы с наличием или использованием оборудования в поликлиниках и стационарах.

11. Отсутствие ухода в стационарах за больными, взимание денег за уборку палат, смену белья.

12. Затянутость судебных разбирательств и низкая компетентность юристов в области медицинского права.

13. Использование незарегистрированных лекарственных средств и биологически активных добавок.

14. Нежелание медицинских страховых компаний защищать пациента, особенно в судах.

15. Некомпетентность или нежелание сотрудников правоохранительных органов разбираться в вопросах врачебных правонарушений.

16. Отсутствие независимых медицинских экспертов.

17. Отсутствие в регионах специализированных и независимых юристов и адвокатов в сфере охраны здоровья.

К сожалению, в России пока что нет хорошо отлаженной системы или доступной для каждого человека организации, направленной на защиту интересов пациента, которая бы действовала четко, без лишней волокиты, могла бы объективно и справедливо оценить ситуацию и подсказать человеку, что делать дальше. В поисках защиты обиженные пациенты обращаются в суд, различные общественные пациентские организации, в фонд обязательного медицинского страхования, другие страховые организации. Результативность этих обращений различна и зависит от многих факторов: степени причиненного здоровью вреда, настойчивости пациента или его представителя, профессионализма эксперта, отзывчивости судьи… Столкнувшись с несправедливостью, грубостью медицинского персонала или откровенным причинением вреда своему здоровью, люди ощущают себя совершенно беззащитными перед существующей системой.

Больше всего страдают социально уязвимые группы населения: тяжело больные, бездомные, безработные, малоимущие, дети-сироты, жители удаленных территорий и т. д. Они имеют худшие по сравнению с основным населением показатели здоровья, зачастую лишены образования и ресурсов — временных, финансовых, информационных, — необходимых для того, чтобы заниматься длительным и ресурсоемким процессом обжалования действий медиков.

Знание взаимных прав и обязанностей — вот что должно лежать в основе взаимодействия пациента и медицинской организации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРИОРИТЕТЫ

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В статье 4 «Основ охраны здоровья» названы следующие основные принципы охраны здоровья в России:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Исходя именно из этих принципов, должна строиться система российского здравоохранения. Рассмотрим некоторые из этих принципов подробнее.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи Кого следует считать главным в системе взаимодействия «врач — пациент»? Разумеется, пациента! Развернутый ответ на этот банальный, на первый взгляд, вопрос находим в статье 6 «Основ охраны здоровья», которая гласит, что оказание медицинской помощи должно осуществляться в строгом соответствии с принципами приоритета интересов пациента, которые реализуются путем:

— соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

— оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

— обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

— организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

— установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

— создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Если отнестись к этим принципам как к нормам права, а они, являясь частью закона и формулируя общественные отношения, таковыми и являются, и если эти нормы права будут востребованы пациентами, то у нас есть шанс кардинально изменить систему здравоохранения к лучшему.

Один только учет времени пациентов чего стоит при тех очередях на прием к врачу или на госпитализацию, которые мы нередко наблюдаем. Если каждый раз, теряя время, пациент будет писать жалобу главному врачу на несоблюдение его прав или обращаться в другие органы вплоть до прокуратуры, которая обеспечивает надзор за исполнением законов, то можно многого добиться.

Однако есть проблемы, которые требуют не только жалоб, но и серьезной работы. Например, вполне логично было бы включить учет времени пациента в порядки и стандарты медицинской помощи. Какой смысл, например, в рентгене легких при подозрении на пневмонию через месяц после предположения такого диагноза?

Добавим также, что взаимодействие органов власти всех уровней с общественными объединениями и некоммерческими организациями, действующими в сфере охраны здоровья, также осуществляется в целях реализации принципа приоритета интересов пациента.

Приоритет охраны здоровья детей Как будущее любой семьи заключено в детях, так и будущее страны обусловлено физическим, нравственным и интеллектуальным потенциалом будущих поколений. Поэтому дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи (ст. 7 «Основ охраны здоровья»). Это означает, что при необходимости медицинская помощь должна быть оказана в первую очередь детям. Отдельными программами предусмотрены меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

В России действует немало как федеральных, так и региональных целевых программ, направленных на профилактику, раннее выявление и лечение детских заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни и т. д. Во всех субъектах Российской Федерации создаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, — с учетом обеспечения благоприятных для маленьких пациентов условий, в том числе для детей-инвалидов, с возможностью пребывания с ними родителей или других членов семьи, с созданием социальной инфраструктуры, ориентированной на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.

Тем не менее, сам Минздрав официально признает, что существующая инфраструктура для оказания специализированной помощи детям еще далека от совершенства и нуждается в развитии, а в 14 субъектах Российской Федерации вообще отсутствуют детские больницы, и детей лечат во «взрослых» больницах.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья Россия как социально ориентированное государство обеспечивает гражданам в случае утраты здоровья социальную защищенность (ст. 8 «Основ охраны здоровья»), устанавливает и реализует правовые, экономические, организационные, медико-социальные и другие меры, гарантирующие социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»).

В соответствии с законодательством Российской Федерации государственные органы социальной защиты определяют потребности гражданина в социальной защите, реабилитации и уходе в случае заболевания, установлении временной нетрудоспособности или инвалидности (Федеральный закон от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»).

В соответствии с законодательством право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют следующие категории граждан:

1) инвалиды и участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами, а также лица, приравненные к инвалидам войны;

2) участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания в период Второй мировой войны;

3) ветераны боевых действий;

4) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

6) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на военных объектах и строительстве оборонительных сооружений;

7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий;

8) инвалиды, в том числе в зависимости от степени ограничения к трудовой деятельности;

9) дети-инвалиды;

10) лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.

Какими же льготами могут пользоваться эти граждане? В состав предоставляемого им набора социальных услуг включаются следующие:

1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;

2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний;

3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Граждане, имеющие ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов утверждается Министерством здравоохранения РФ.

За предоставлением необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения граждане обращаются в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, за предоставлением специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов — в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медико-генетическую помощь.

Однако предлагаемый государством набор социальных услуг или, как чаще говорят, льгот по желанию гражданина может быть заменен денежной компенсацией. Заявление об отказе от получения набора социальных услуг на следующий год подается гражданином в территориальный орган Пенсионного фонда РФ ежегодно в срок до 1 октября текущего года.

Граждане вправе отозвать поданное заявление об отказе от получения набора социальных услуг на следующий год до 1 октября текущего года.

Доступность и качество медицинской помощи как основополагающие принципы деятельности системы здравоохранения Доступность и качество медицинской помощи для населения относятся к главным, основополагающим принципам деятельности системы здравоохранения в Российской Федерации (ст. 10 «Основ охраны здоровья»).

В основу организации доступности и качества медицинской помощи заложено следующее:

— организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

— наличие в медицинской организации необходимого количества медицинских работников с соответствующим уровнем квалификации;

— возможность выбора пациентом медицинской организации и врача;

— обязательное применение порядков и стандартов оказания медицинской помощи;

— предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— размещение медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения, исходя из потребностей населения;

— наличие транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов с ограниченными возможностями передвижения;

— возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи Возникают ситуации, когда человек нуждается в незамедлительной медицинской помощи. В этом случае медицинская помощь в экстренной форме должна оказываться медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно — в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 11 «Основ охраны здоровья»).

Отказ в оказании скорой медицинской помощи и взимание платы за ее оказание не допускаются! В противном случае медицинские организации и медицинские работники несут как административную, так и уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соблюдение врачебной тайны Право на врачебную тайну гарантируется каждому человеку законодательно. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (ст. 13 «Основ охраны здоровья»).

Каждому человеку следует знать, что не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без его письменного согласия или его законного представителя, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

Вместе с тем существуют обстоятельства, при которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, а именно:

— в целях проведения медицинского вмешательства, необходимого по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, и при этом отсутствуют его законные представители;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

— в случае оказания наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения;

— в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

— в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

— в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

— при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных (Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных);

— в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

— в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Приведенная статья содержит исчерпывающий перечень случаев, когда допускается передача сведений третьим лицам, т. е. передача указанных сведений без согласия пациента. Во всех остальных случаях разглашение врачебной тайны без согласия самого пациента либо его законного представителя не допускается. Даже приглашая врачей-консультантов или проводя обучение студентов-медиков на конкретном пациенте, врач обязан заручиться согласием пациента, в противном случае это может расцениваться как нарушение врачебной тайны.

На практике мы нередко сталкиваемся с тем, что врачи трактуют понятие врачебной тайны как тайну от всех, включая самого пациента. Это — заблуждение, иногда, впрочем, намеренное.

К сожалению, новым законом так и не введено право родственников пациентов на информацию о состоянии близкого человека — пациента, кроме случаев с неблагоприятным прогнозом (ч. 3 ст. 22 «Основ охраны здоровья»). Более того, разглашение врачом сведений о состоянии пациента может стать правонарушением, причем даже после смерти пациента, если тот не давал согласия на сообщение сведений о себе. Эта ситуация нередко становится причиной возникновения конфликтов, потому что родственники, для которых смерть близкого человека после поступления в больницу явилась неожиданностью, пытаются понять, отчего это произошло. А для этого им нужны медицинские документы, которые им, конечно же, никто не дает. Чтобы узнать хоть что-то, родственники умершего вынуждены обращаться в прокуратуру или в суд просто для того, чтобы увидеть эти самые медицинские документы.

Ситуацию не спасает п. 5 ст. 67 «Основ охраны здоровья», где сказано, что заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего. Дело в том, что под заключением понимается справка о смерти, в которой, как правило, написано что-нибудь вроде «остановка сердца». Однако когда человек умирает, то сердце останавливается всегда, а вот что именно привело к остановке сердца, в справке не говорится. Эта информация содержится только в протоколе вскрытия и в медицинских документах, которые представляют собой врачебную тайну.

Чтобы снизить эту напряженность, при поступлении пациента в больницу персонал может предложить ему написать заявление о том, кому именно он доверяет передачу сведений о себе. Мы ведь не будем исходить из предположения, что персонал под видом врачебной тайны скрывает свои грехи, а потому готов действовать открыто, создавая механизмы снижения конфликтогенности.

Обращает на себя внимание и то, что даже сведения, которые были переданы третьим лицам по согласию пациента, не вправе разглашаться этими лицами далее, если это не разрешено законом (например, следователь по уголовному делу передает сведения в суд).

Родители или законные представители ребенка вправе знать все о его здоровье до исполнения ему пятнадцати лет.

ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГРАЖДАН

В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Право граждан на охрану здоровья Статья 18 «Основ охраны здоровья» гласит, что каждый гражданин на территории Российской Федерации имеет право на охрану здоровья.

Органы государственной власти обязаны обеспечивать и реализовывать право граждан на охрану здоровья путем охраны окружающей среды, создания безопасных и благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производства и реализации продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказания доступной и качественной медицинской помощи.

Право граждан на получение медицинской помощи Каждый гражданин Российской Федерации в соответствии со ст. «Основ охраны здоровья» имеет право на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право на медицинскую помощь иностранным гражданам, проживающим и пребывающим на территории России, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в России, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2005 г. № 546.

Перечень основных прав пациентов Излишне говорить, как важно грамотно подходить к своему здоровью.

Знание прав пациента подскажет каждому из нас, как правильно поступить в том или ином случае, предотвратить назревающий конфликт или выйти из неприятной ситуации с наименьшими для себя потерями.

Итак, согласно ч. 5 ст. 19 «Основ охраны здоровья», пациент имеет право на:

— выбор врача и медицинской организации, где ему будет оказываться медицинская помощь;

— профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

— получение консультаций врачей-специалистов;

— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

— получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

— получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

— защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

— отказ от медицинского вмешательства;

— возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

— допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

— допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Рассмотрим подробнее основные из них.

Право на выбор врача и выбор медицинской организации Ограничения права на выбор врача и медицинской организации Ч. 1 ст. 21 «Основ охраны здоровья» гласит: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача».

Прежде всего зададимся вопросом: как мы выбираем? Ведь объективной информации о работе медорганизаций нет. Но какой тогда может быть выбор? Более того, качественный выбор невозможен хотя бы потому, что практически невозможно создание рейтинга медорганизаций, весьма различных по десяткам параметров, включая профили, кадры, количество обслуженных за год пациентов и т.п. Нельзя сравнивать друг с другом, к примеру, психиатрическую лечебницу и роддом, или даже роддома, где в год рожает 100 человек и 3 тысячи, или роддома физиологические и специализированные (кардиологические, инфекционные и т.п.). И сравнивать центральную районную больницу с другой такой же нет никакого смысла, потому что люди не поедут за 200 километров в эту другую ЦРБ.

Теперь зададимся главным вопросом: почему мы выбираем другого врача? Потому что не доверяем своему доктору? А есть ли гарантия, что тот, к кому вы пошли, хорош и окажет вам помощь, соответствующую современным стандартам качества? Что он обладает достаточным уровнем профессионализма и возможностью пользоваться необходимым медицинским оборудованием? Не всегда возможно утвердительно ответить на эти вопросы. Но если ваш выбор осмыслен, и вы точно знаете, что хотите лечиться именно у этого доктора, вам, безусловно, стоит воспользоваться своим законным правом.

Читаем закон дальше: «Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации), врача-терапевта… путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации» (ч. 2 ст. 21 «Основ охраны здоровья»).

При выборе медицинской организации не забудьте, пожалуйста, про полис ОМС: обратиться за оказанием бесплатной медицинской помощи вы можете только в ту медицинскую организацию, с которой у вашей страховой компании имеются договорные отношения. В противном случае вам необходимо будет заключить договор с другой страховой компанией, на что тоже уйдет время.

Обратите внимание на упомянутый в законе территориально-участковый принцип. Напомним, что среди обязанностей поликлиники имеется обязанность в некоторых ситуациях осуществлять лечение на дому, включая оказание неотложной помощи (не путать со скорой помощью). И, конечно, поликлиника не заинтересована брать на обслуживание пациентов с другого конца города, потому что к ним долго добираться. Но главное состоит в том, что прикрепление к поликлинике пациентов, проживающих в другом районе, фактически ставит главного врача перед вопросом: почему он нарушил закон, предусматривающий территориально-участковый принцип обслуживания пациентов? Не много найдется главных врачей, которые на это пойдут.

Итак, чтобы прикрепиться, к примеру, к другой поликлинике, необходимо не только разрешение главного врача, но и согласие участкового терапевта. Но почему участковый терапевт должен быть заинтересован в том, чтобы больше работать? Прямого ответа на этот вопрос закон не дает.

Ведь если врач, взяв к себе на лечение пациента из другого района и получив от него вызов, не выполнит свою должностную инструкцию и не выедет к нему на дом, то ему может быть предъявлено уголовное обвинение в неоказании помощи больному.

Как видим, совокупность участкового принципа и необходимость получения согласия врача фактически нивелируют право выбора пациентом врача и медицинской организации. Но если вы все-таки решили воспользоваться своим правом выбора лечащего врача, вам необходимо письменно обратиться к руководителю медорганизации, который, в соответствии с законом, обязан оказать вам содействие.

Мы рассмотрели право выбора в участковой системе первичной помощи. А как обстоят дела с выбором организации для специализированной медицинской помощи?

«Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи» (ч. 4 ст. 21 «Основ охраны здоровья»).

Итак, лечащий врач предоставляет информацию, а уже сам гражданин на основании этой информации выбирает медицинскую организацию, в которую он должен быть направлен для получения специализированной медицинской помощи.

Однако закон допускает получение бесплатной первичной специализированной медико-санитарной помощи не только по направлению врачатерапевта или участкового врача, но и в случае самостоятельного обращения гражданина в выбранную им медицинскую организацию (ч. 3 ст. «Основ охраны здоровья»).

С направлением врача все понятно, но действительно ли самостоятельное обращение дает возможность обращаться к специалистам напрямую?

Зачем тогда направление? А затем, что при самостоятельном обращении вам, скорее всего, будет предложено получить специализированную медицинскую помощь на платной основе, причем тоже в полном соответствии с законодательством (п. 2 ч. 3 ст. 21 и п. 4 ч. 5 ст. 84 «Основ охраны здоровья»). Так что будьте к этому готовы.

Как видим, в реализации права на выбор врача и медицинской организации есть множество барьеров, тем не менее, если вам нужна медицинская помощь и вы хотите доверять врачу, который вас лечит, пробуйте воспользоваться этим правом, каким бы беззащитным оно ни выглядело.

Механизм реализации права на выбор врача и медицинской организации Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406н.

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя должен обратиться в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением, которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине:

— фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство;

— данные предъявляемого документа;

— место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);

— место регистрации; дата регистрации;

— контактная информация;

4) номер полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой медицинской организации;

5) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

— свидетельство о рождении;

— документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

— полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:

— паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

— полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

— удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

— паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;

— вид на жительство;

— полис обязательного медицинского страхования;

5) для представителя гражданина, в том числе законного:

— документ, удостоверяющий личность;

— документ, подтверждающий полномочия представителя;

6) в случае изменения места жительства:

— документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней запрашивает подтверждение информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

В течение двух рабочих дней после подтверждения информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина о принятии его на медицинское обслуживание.

Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям Существуют тысячи приказов, стандартов, методических указаний и рекомендаций, писем и т.п., действующих еще со времен СССР и дополненных (измененных) уже в наше время, которые направлены на санитарно-гигиеническую безопасность пациента (и персонала, что немаловажно). Немалое их количество посвящено такой проблеме, как внутрибольничная инфекция. Некоторые виды инфекций мутируют под действием лекарств, приспосабливаются к новым видам антибиотиков и становятся устойчивыми к этим препаратам, вызывая необходимость в создании новых лекарств. Мутация делает эти виды инфекции весьма опасными для пациентов и затрудняет лечение заболеваний. В отличие от России, в развитых странах максимальное количество медицинской помощи оказывается не в стационарах, а в амбулаторных условиях.

Это не только экономически целесообразно, но и наиболее безопасно для пациентов с точки зрения снижения вероятности заражения внутрибольничной инфекцией. Относительно безопасным считается пребывание в стационаре не более 5 дней. Пользуясь случаем, отметим, что выработанное в СССР отношение граждан к больнице как к месту отдыха и безопасного пребывания неверно и может быть опасно для них самих.

К настоящему времени разработаны и утверждены порядки и стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Почти все они содержат элементы санитарно-гигиенической безопасности.

Защитить свое право на содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, пациент может с чисто бытовой точки зрения: если вы увидели грязь (в палате, в кабинете врача, в столовой, на стакане, на руках персонала и т.п.), нужно сообщить об этом медсестре или иному персоналу, а если необходимые меры не будут приняты, пожаловаться вышестоящему руководству.

Право на получение консультаций врачей-специалистов Скажем сразу: получить консультацию специалиста без направления другого врача не так-то просто. Поэтому данное право больше относится к обязанности лечащего врача уточнить состояние пациента.

Согласно ч. 3 и 4 ст. 48 «Основ охраны здоровья» консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.

Консилиум созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум). Решение консилиума оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума указываются фамилии врачей, включенных в его состав, сведения о причинах проведения консилиума, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, и решение консилиума врачей.

Несмотря на то что право на созыв консилиума принадлежит лечащему врачу, пациент вправе обратится к нему с устным или письменным заявлением о проведении консилиума.

Право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами Сфера действия этой нормы понятна: врач всегда должен использовать обезболивающее, когда есть боль или когда она может возникнуть, и при этом вред от применения обезболивающего не должен превышать вред самой боли (последствия болевого шока).

Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинской помощи, упоминаемое в ряде приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздрава. К примеру, практически каждая процедура в протоколах ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, включает в себя обезболивание.

Особую группу пациентов, требующих адекватного обезболивания, составляют больные онкологическими заболеваниями. Находясь вне стен стационара, они нередко лишаются возможности получить обезболивание, так как оно производится наркотическими препаратами, находящимися на строгом учете, которые могут быть применены только в стационаре. Это — правовая проблема, требующая особого внимания и особых правовых механизмов.

К сожалению, до сих пор приходится слышать о том, что врач по какойлибо причине (иногда и вследствие конфликта) не применил анестетик.

Такие ситуации не должны оставаться безнаказанными.

Если с вами произошел подобный случай, прежде всего необходимо обратиться с соответствующим заявлением к главному врачу, однако наиболее эффективным средством будет исковое заявление в суд следующего характера:

ОБРАЗЕЦ

о возмещении морального вреда в связи с отсутствием 23 декабря 2012 года я обратился в стоматологическую поликлинику № Х г. N с болью в зубе № 6.

Врач-стоматолог С. сказал, что зуб надо удалять, но я настаивал на лечении, поскольку не хотел его терять. После некоторых препирательств С. сказал: «Хорошо!» — и начал сверлить зуб без анестезии. В течение получаса я испытывал сильнейшую боль.

После этого кошмара я сумел включить видеокамеру на своем телефоне и записал следующий диалог:

Я: — Мне было очень больно. Почему вы не применили анестезию?

Врач С.: — А у нас нет анестетика.

Я: — А почему вы мне об этом не сказали?

Врач С.: — Так вы же сами настаивали на лечении.

Этим диалогом и видеозаписью подтверждается, что мне действительно не была проведена анестезия и что я не был предупрежден о том, что медицинское вмешательство будет проводиться без обезболивания.

В результате было нарушено мое право на облегчение боли, данное п. 4 ч. 5 ст. 19 «Основ охраны здоровья», и были причинены сильные физические и нравственные страдания. Они выразились в том, что удаление нерва в зубах является само по себе очень болезненной процедурой, для чего и применяется обычно анестезия, а кроме того я чувствовал себя совершенно беспомощным в руках врача, который делал мне больно, отчего я испытывал страх и дискомфорт, периодически близкий к панике.

На основании изложенного и ст.ст. 151, 1064 и 1101 ГК РФ Обязать ответчика компенсировать мне причиненный моральный вред в размере 100 000 рублей.

Право на информацию о правах и обязанностях пациента Неотъемлемое право каждого пациента — получение информации о своих правах и обязанностях. В этой связи рассмотрим одно из них, а именно возможность посещения пациента в медицинской организации его близкими и родственниками.

Все мы знаем, как жестко порой бывают регламентированы время и порядок посещения больных в стационаре. К счастью, Основы охраны здоровья содержат некоторые преференции для пациентов, и одна из них состоит в том, что приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем «…создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации» (п. 6. ч. 1 ст. 6 «Основ охраны здоровья»).

Следует отметить, что противоэпидемический режим должен быть продуман и обоснован. Нередко приходится слышать, что близких не допускают к пациентам потому, что они могут принести с собой инфекцию.

Но правда состоит в том, что в лечебном учреждении человек находится в значительно большей опасности, чем учреждение. Виной этому внутрибольничная инфекция, которая намного опаснее и устойчивее к антибиотикам, чем та, которую может принести с собой посетитель. Но это не означает, конечно, что в палату к больному можно идти с немытыми руками, в грязной обуви, оставлять за собой мусор и т.п.

Итак, при возникновении препятствий для свидания с пациентом следует указать на это главному врачу ЛПУ, написав соответствующее заявление, а в случае отсутствия ожидаемой реакции, обжаловать правила внутреннего распорядка в суде или в прокуратуре.

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о восстановлении права на свидание с супругой Уважаемый Иван Иванович!

Я нахожусь на лечении в Вашей больнице с 10 декабря 2012 года. В течение недели я не могу повидаться со своей супругой Ивановой И.Я., поскольку «проходная» больницы закрывается в 21.00, а моя жена не может прийти ранее 21.30 из-за режима своей работы.

Согласно ч. 1 ст. 27 Конституции РФ: «Каждый, кто законно находится на территории Российской Федерации, имеет право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства».

Согласно ст. 18 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими».

Согласно ст. 1 Семейного Кодекса РФ: «Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав».

Так, согласно ст. 31 Семейного кодекса РФ: «2. Вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно исходя из принципа равенства супругов.

3. Супруги обязаны строить свои отношения в семье на основе взаимоуважения и взаимопомощи, содействовать благополучию и укреплению семьи, заботиться о благосостоянии и развитии своих детей».

Из этих норм следует, что препятствие доступа одного супруга к другому будет нарушением возможности оказать помощь, нарушением равенства супругов в решении различных семейных вопросов, которые, кстати, относятся к основополагающему праву — праву частной жизни, личной и семейной тайны, которые объявлены ч. 1 ст. 23 Конституции РФ неприкосновенными.

Кроме того, п. 6 ч. 1 ст. 6 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ставит приоритетом создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента.

Состояние мое таково, что визиты супруги приносят мне только пользу, чего Вашим лечением добивается и Ваше учреждение.

На основании изложенного прошу обеспечить проход моей супруги Ивановой И.Я. ко мне в больницу в любое время суток.

Гарантирую, что эти визиты не нарушат покой других пациентов.

Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства Доктрина информированного добровольного согласия опирается на право человека на телесную неприкосновенность, вытекающее из конституционных гарантий свободы и личной неприкосновенности (в России это п. 1 ст. 22 Конституции РФ).

Поскольку вопрос этот чрезвычайно важный и ошибочное решение может стоить человеку жизни, приведем соответствующую статью закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного ч. 5 ст. 47 и ч. 2 ст. настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в ч. 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в ч. настоящей статьи, в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в ч. 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в ч. 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в п. 1 и 2 ч. 9 настоящей статьи, — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4 ч. 9 настоящей статьи, — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

Требования к информированному добровольному согласию Итак, согласно ст. 20 «Основ охраны здоровья» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, а согласно ч. 3 той же статьи у него есть право отказаться от вмешательства. Поскольку перечень необходимой информации включает сведения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, то пациент принимает решение об отказе или согласии на основании соответствующей перечисленной ему информации. При недостаточности информации говорить об обоснованном согласии или отказе пациента на медицинское вмешательство невозможно, и в случаях такого рода нарушается право гражданина на информацию.

Согласие пациента на медицинское вмешательство — последняя стадия согласования воли сторон, т. е. медицинской организации и пациента, для заключения договора (проведения вмешательства). При этом недостаточно получить согласие на медицинское вмешательство. Оно должно соответствовать некоторым требованиям. В доктрине под информированным согласием на медицинское вмешательство понимают добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного лечения или выбор из нескольких вариантов лечения, основанный на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, возможных осложнений и болевых ощущений, альтернативных методах лечения и возможных побочных эффектах.

Таким образом, выделяют три необходимых условия, которым должно отвечать согласие на медицинское вмешательство:

а) добровольность — т. е. принятие решения в отсутствие любых внешних факторов (давления со стороны врача, родственников; принуждения и т. д.);

б) компетентность — принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем медицинском вмешательстве, т. е. в условиях информированности пациента;

в) осознанность — т. е. наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.

Напомним еще раз, что перед тем, как гражданин даст свое согласие на медицинское вмешательство, он должен получить необходимый объем информации, установленный законодательством. Информация должна быть доступной, достоверной и достаточной, предоставленной своевременно.

Согласие на медицинское вмешательство дает, прежде всего, сам гражданин. На практике врачи нередко консультируются с родственниками о том, что предпринять, однако такая процедура в законе не описана, если, конечно, родственник не совпадает с понятием «родитель»

для несовершеннолетних или «законный представитель» для других пациентов на основании доверенности.

Риски медицинского вмешательства Оказание медицинской помощи — это процесс, который характеризуется отсутствием заранее прогнозируемого результата, поэтому в рамках получения информированного согласия пациента наибольший интерес со всех точек зрения вызывает предоставление сведений о риске медицинского вмешательства, поскольку именно риск является важнейшим обстоятельством, которое необходимо обсуждать перед вмешательством.

В действующем законодательстве отсутствует определение риска медицинского вмешательства, хотя сам термин упоминается в ст. 20 «Основ охраны здоровья».

В реальности любая медицинская технология, прежде чем будет разрешена к использованию на территории России, должна доказать свою эффективность и безопасность, например с помощью проведения клинических исследований, в результате которых выясняется обычный результат того или иного вмешательства, что и превращает медицину в науку.

Врачи всегда знают основные риски заболеваний, предполагают исходы, а также выбирают наиболее подходящие методы лечения.

Другое дело — гарантии медицинского вмешательства. Гарантировать результат в медицине действительно непросто, поскольку человек — многосложная система, и просчитать точно, как он отреагирует на ту или иную манипуляцию, затруднительно. Это не означает, что врач ни за что не отвечает. Врач всегда должен обосновывать свой выбор. Тем более что довольно широкий спектр последствий любого вмешательства известен современной медицине заранее, а предупреждать о существующих рисках того или иного медицинского вмешательства — обязанность медицинских работников.

Однако вероятность наступления неблагоприятного исхода любой операции существует всегда, и врачу в его профессиональной деятельности также нужна защита. Для этого необходимо наличие следующих условий:

1) предоставление надлежащей (с позиции достоверности, включая обоснованность, доступность, достаточность) и своевременной информации о вероятности причинения вреда, который может наступить в результате действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей;

2) правомерность (научная обоснованность) действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей;

3) последующее за предоставлением информации о риске наступления вреда согласие пациента на медицинское вмешательство.

Иными словами, предоставив пациенту сведения о риске медицинского вмешательства, получив согласие на данное вмешательство и действуя с профессиональной точки зрения правильно, врач должен освобождаться от ответственности.

Но на практике не все так просто. Если неблагоприятный исход операции все же произошел, врач и его организация должны будут доказывать (в т.ч. в суде) надлежащую информированность пациента. Если нет неопровержимых доказательств, убедить суд в своей невиновности врачу будет довольно сложно.

Распределение и фиксация рисков медицинского вмешательства Для того чтобы факт информированности пациента о предстоящем медицинском вмешательстве и рисках был доказуем, необходимо чтобы сведения о рисках медицинского вмешательства стали неотъемлемой частью договора, медицинской документации (форм медицинской отчетности). Данная часть договора может называться «протокол распределения рисков медицинского вмешательства».

Таким образом, договор о медицинском вмешательстве должен состоять из двух частей:

• общей части, в которой указывается наименование медицинского вмешательства, включая методы и способы проведения такового, т. е.

предмет договора как его существенное условие; права и обязанности сторон; условия оплаты, если это предусмотрено правоотношениями сторон;

• протокола распределения рисков медицинского вмешательства, в котором указываются возможные неблагоприятные последствия медицинского вмешательства в виде причинения вреда, вероятность возникновения осложнений, не связанных с причинением вреда, а также вероятность недостижения цели, ради которой проводится медицинское вмешательство с учетом выбора тактики медицинского вмешательства. Протокол должен содержать, как минимум, те статистически достоверные сведения о последствиях, которые известны и описаны в достоверных источниках в отношении данного вида медицинского вмешательства — эффективность и вредоносность, зависимость от каких-либо факторов, например от наличия или отсутствия сопутствующих или фоновых заболеваний, остроты (стадии) текущего заболевания и т.п. В протоколе могут содержаться рекомендации о снижении риска вмешательства в связи с получением дополнительных сведений, например диагностических тестов.

Подпись пациента непосредственно под протоколом распределения рисков медицинского вмешательства оформляется в следующем виде:

«С протоколом распределения рисков медицинского вмешательства (указать наименование медицинского вмешательства) ознакомлен.

На проведение вмешательства с учетом информированности в рамках данного протокола о рисках медицинского вмешательства согласен. Дата.

Подпись».

В таком случае будет иметь место следующее перераспределение рисков медицинского вмешательства: риск наступления неблагоприятных последствий, указанных в протоколе распределения рисков, будет нести пациент (с учетом правомерности действий медицинского работника), а риск наступления неблагоприятных последствий, не обусловленных в протоколе, — медицинская организация.

Риск медицинского вмешательства — вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство.

Право на получение информации о состоянии своего здоровья Прежде всего следует отметить, что объем информации, который определяется законом как «состояние здоровья», и объем информации при получении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство идентичны.

При получении согласия предоставляется информация «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

Конечно, спрашивая о своем диагнозе, мы не всегда ожидаем сразу же получить весь объем информации о лечении, рисках, прогнозах и пр.

Нередко приходится сталкиваться с позицией, что «врач должен был, а не сказал». И врачи нередко думают, что должны, хотя и не хочется...

Но это не так. В законе правовое значение имеет слово «получить».

И нигде не сказано, что кто-то обязан дать пациенту информацию о состоянии его здоровья, если он о ней не спросил. То есть о своем праве на информацию о состоянии здоровья пациент должен заявить, о состоянии здоровья спросить!

Специалисты «Лиги пациентов» предлагают следующий алгоритм информирования пациентов.

Прежде всего врач должен спросить у пациента, хочет ли он знать все о состоянии своего здоровья, включая прогнозы? Если ответ «нет, не хочу», выяснить, кому сообщить о прогнозах. Если ответ «никому», то врач использует патерналистскую модель отношений, то есть указывает пациенту, что он должен делать, ничего не объясняя, поскольку любое объяснение врача нарушит волю пациента. В этой ситуации под вопрос ставится даже право пациента на получение копий медицинских документов и право на ознакомление с оригиналами, поскольку эти документы содержат информацию, против получения которой пациент возражает. В такой ситуации врачу всегда следует помнить, что пациент в любой момент может передумать и захочет воспользоваться своим правом на информацию в полном объеме.

Если ответ «нет, не хочу, но лечите меня», то с пациента берется расписка о том, что он отказался от получения информации, но настаивает на лечении.

Если пациент говорит «хочу все знать», то с этого момента он сам должен спрашивать, (такова модель закона — «пациент вправе получить»), уточнять у врача все, что его интересует в отношении своего здоровья.

В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация об этом передается пациенту в деликатной форме — это касается формы сообщения, объема информации, интонаций, последовательности, сообщения о шансах на выздоровление и т. п.

Если пациент просит передавать информацию о состоянии своего здоровья «такому-то лицу», то в этом случае врачу хорошо бы сделать запись в медицинской карте пациента, и еще лучше, чтобы там была подпись и самого пациента, и должностного лица медицинской организации (это — не обязанность врача, а рекомендация на случай потенциального конфликта). Идеальной формой в этом случае является доверенность следующего характера:

ОБРАЗЕЦ

ДОВЕРЕННОСТЬ

на предоставление права знакомиться с документами Я, Иванов Иван Иванович (паспорт _ _ выдан_ «»_20г.), доверяю Ивановой Александре Александровне (паспорт _ _ выдан «»_20г.) знакомиться с оригиналами документов, касающихся моего здоровья, запрашивать и получать их копии, а также всю имеющуюся информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Также уполномочиваю ее давать информированное согласие на медицинское вмешательство в отношении меня.

Настоящая доверенность удостоверена мной, Сидоровым Сидором Сидоровичем, нотариусом города Москвы. Доверенность подписана Ивановым Иваном Ивановичем в моем присутствии. Личность его установлена, дееспособность проверена.

Право на ознакомление с медицинскими документами, право на копии и выписки Согласно ч. 4 ст. 29 Конституции РФ каждый человек вправе получить информацию о состоянии своего здоровья при непосредственном обращении, поскольку сведения о здоровье гражданина принадлежат самому гражданину.

Ч. 4 и 5 ст. 20 «Основ охраны здоровья» гласят, что «пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов и получать на основании такой документации консультации у других специалистов».

Пациент не имеет права забирать оригиналы и выносить их без разрешения с территории медицинской организации, он может их только посмотреть и изучить. А на руки получить копии и выписки из документов.

Если, несмотря на ваши требования, вам не выдают копии медицинских документов или не дают возможности ознакомиться с их оригиналами, следует написать заявление на имя главного врача ЛПУ следующего содержания:

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Уважаемый Иван Иванович!

Прошу Вас на основании ст. 20 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, за период с 01.01.2009 по 01.01.2013, а также ознакомить меня с их оригиналами.

Напоминаю Вам, что согласно ст. 140 УК РФ отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны врача На первый взгляд соблюдение этических и моральных норм, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников кажется декларативной нормой, поскольку невозможно заставить врача быть внимательным, гуманным и т.п., и уж совсем непросто заставить медицинский персонал отвечать за хамство, грубость и невнимательность.

На самом деле это не совсем так.

Данная норма непосредственно касается принципов медицинской этики и деонтологии, которым, несмотря на некоторую деградацию в современной российской медицине, все еще придается серьезное значение и администраторами здравоохранения, и врачебным сообществом, и персоналом.

В России за нарушение этих норм может налагаться дисциплинарная ответственность, а за рубежом вообще можно лишиться права заниматься медицинской деятельностью, то есть утратить право быть врачом. Впрочем, сегодня и у нас частнопрактикующий врач тоже может лишиться лицензии, если его вина будет доказана в суде. Правда, в судебной практике имеются пока немногочисленные решения, где за нарушение норм этики врач привлекался к имущественной ответственности за причинение морального вреда пациенту.

Если этика — это совокупность норм поведения, то деонтология — раздел этики, трактующий проблемы долга и должного. Эти нормы заложены в древнегреческую клятву Гиппократа, в современную клятву врача, в Международный кодекс медицинской этики.

Современная клятва врача, которую произносят все выпускники медицинских вузов при получении диплома, не сильно отличается от того, что предложил две с половиной тысячи лет назад Гиппократ, и звучит так:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Хотя эта клятва вошла в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ее можно считать декларативной, поскольку ни административной, ни уголовной ответственности за ее нарушение не существует. Однако следует помнить, что правовые нормы нередко поддерживают этические.

Пациент, в отношении которого были нарушены этические принципы, может не только подать жалобу на врача или медицинскую сестру должностному лицу с тем, чтобы с обидчиком провели соответствующую беседу и применили бы санкции, предусмотренные трудовым законодательством (выговор, увольнение), но и подать в суд иск за причинение морального вреда.

Проблема, однако, в том, что в судебном производстве неизбежно возникнут сложности со сбором доказательств, а размер компенсации может оказаться смехотворно малым. Впрочем, как правило, дело совсем не в деньгах, а в принципе справедливости: виновный должен, по крайней мере, уметь извиниться так, чтобы эти извинения были приняты, — если же нет, он должен отвечать за нарушение этических норм в суде.

Практика показывает, что подавляющее большинство конфликтов в здравоохранении происходит именно из-за неумения или нежелания врача разговаривать с пациентом. Только высокая личная этика врача может помочь ему избежать конфликтных ситуаций или справиться с ними в достижении взаимопонимания с пациентом.

Но взаимопонимание — процесс обоюдный. Как правило, пациенты великолепно осведомлены о том, какими должны быть врач, медсестра, санитарка, имеют ясное представление об их профессиональном долге, самоотверженности, милосердии. И зачастую не знают (или не хотят знать) о собственных обязанностях и морально-этических нормах по отношению к медицинским работникам. В системе «врач — пациент» каждое звено обладает активностью, собственным характером, темпераментом, собственным уровнем культуры общения. Задача состоит в том, чтобы не только врач, но и сам пациент стремились максимально использовать эти возможности для достижения общей цели — выздоровления больного.

Модели отношений между пациентом и врачом В медицинской деонтологии выделяют несколько моделей взаимоотношений врача и пациента. Основные из них:

— патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе);

— информационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);

— технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры);

— интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента);

— совещательная или партнерская (врач и пациент детально обсуждают все альтернативные варианты лечения и определяют оптимальный).

Патерналистская модель (от лат. paternus — отцовский) предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для данной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе методов лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом.

В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Нередко называет пациентов на «ты», подчеркивая тем самым свою ведущую роль. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением.

Патерналистская модель господствовала в отношениях между пациентом и врачом в прежние годы, когда наличие у врача специальных познаний ставило пациента в полную зависимость от него.

Быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе показали, что нередко пациент бывает более образован в целом, чем врач, и патерналистская модель их взаимоотношений не может быть приемлемой.

Технологическая модель отношений базируется на показаниях диагностической аппаратуры. Тенденция к этой модели существует за рубежом, что вызвано сложными процессами стандартизации и технологическим рывком, но это не означает, что врач не участвует в процессах диагностики и лечения. Интерпретация полученных данных требует от врача больших знаний, а необходимость разъяснить пациенту, что именно с ним происходит, становится только сложнее из-за количества обследований и получаемых данных. В любом случае, в этой модели неясно, кто принимает решение — врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и пациент (в меру своих знаний и в меру разъяснений врача), и врач.

В соответствии с информационной моделью врач обязан предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента, в конечном счете, возлагается ответственность за выбор лечения.

Много общего с этой моделью имеет интерпретационная модель, которая также предполагает обязанность врача как можно более полно интерпретировать для больного информацию о состоянии его здоровья, рисках и пользе возможных вмешательств. Характерной чертой этой модели является активная роль врача, который не должен навязывать пациенту свою точку зрения, но должен приложить все усилия, чтобы выбор пал на единственно разумное решение. Врач в данном случае является советчиком, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, почему именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно удовлетворяет запросы больного.

Последняя из моделей — совещательная или партнерская. Она имеет ряд общих черт с интерпретационной. Врач действует как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия. Он разъясняет пациенту все возможные варианты лечения, один из которых является, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Пациент имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального. В этой модели врач и пациент действуют совместно, объединив свои усилия, волю и знания для борьбы с болезнью.

В последнее время наблюдается сдвиг в сторону информационной модели взаимоотношения врача и пациента, что, в первую очередь, связано с постепенным отходом от административно-правового подхода в сфере здравоохранения в пользу гражданско-правового.

Между тем, следует полагать, что наиболее верными базовыми моделями среди описанных являются совещательная или партнерская, поскольку врач не должен утрачивать своего мнения в отношении постановки диагноза и методов лечения пациента, а совместное объединение их усилий, воли и знаний для борьбы с болезнью быстрее приведут к выздоровлению. Ведь давно известно, что в доверии к врачу заключено не менее 50 процентов успеха лечения.

В этом смысле важным элементом становится культура пациента. Если пациент идет против мнения врача и не способен при этом объяснить, почему он это делает, врач лишается возможности правильного выбора, что почти наверняка не лучшим образом скажется на результате лечения.

Пациенты — граждане с разным уровнем культуры. В этом чуть ли не основная сложность врачебной профессии. В общении с одним пациентом с низким уровнем культуры и образования жизненно важно сохранить патерналистскую модель, с другим нужно договориться о рисках.

Значение этики врача в разрешении конфликтов Почти всегда конфликты возникают потому, что стороны невнимательны друг к другу, не выполняют своих обязанностей, не обладают элементарной культурой общения или не совпали во мнениях. Если учесть, что все сказанное относится к непрофессионализму врача, то да, в этом смысле конфликты возникают по этой причине. Но движущей силой конфликта почти всегда являются обиды, эмоции, боль пациента. Не так много конфликтов, которые возникают по объективным причинам: отсутствие оборудования, лекарств и т. д., — их, кстати, проще всего преодолевать именно потому, что в них нет ничего личного, а значит, и эмоции не накалены.

Как уже говорилось, подавляющее большинство конфликтов врач способен разрешить элементарным вниманием к проблемам пациента и умением извиниться. В России немало врачей, которые умеют извиняться, потому что ошибаются практически все, но на одних жалуются, а на других нет. Что движет людьми в глубинном конфликте — вот в чем вопрос.

Значение культуры пациента для профилактики конфликтов Век просвещения и информации привел, в частности, к тому, что граждане научились не только читать специальную литературу, знать свои права, но и пользоваться новыми информационными технологиями, в частности, Интернетом, для получения практически любой информации и даже медицинских консультаций. Заметим, что подобное дистанционное консультирование может быть опасным для пациента в силу того, что полноценная консультация может быть дана только при визуальном осмотре и непосредственном обследовании пациента.

Способность пациента обоснованно обсуждать с врачом диагнозы и модели лечения, а порой и настаивать на своем мнении даже с применением правовых методов, возлагает ответственность на него самого, тем самым снимая ее с врача, пусть и не полностью.

К сожалению, в медицинской практике есть случаи летальных исходов недоверчивых пациентов, не поверивших врачам, не желавших знать правду о совсем диагнозе, не выполнявших медицинские назначения. Это приводило к смерти. Но если пациент пренебрег мнением врача, то кто виноват в исходе, кроме него самого?