[ «Редактор: Николай Недзельский Составители: Ирина Савельева Елизавета Морозова Леонард Охачинский Алла Толмасова Консультант: Ирина Зародчинцева Корректор: Дина Баранова Дизайнер: Наталия Вдовина Верстка: Наталия Вдовина ...»
Книга издана Просветительским центром «ИНФО Плюс» при финансо
вой поддержке Министерства международного развития Правительства
Великобритании (Программа партнерства в некоммерческом секторе),
Института «Открытое общество» (Фонд Сороса) и Посольства Франции
в Российской Федерации.
Редактор: Николай Недзельский
Составители: Ирина Савельева
Елизавета Морозова
Леонард Охачинский Алла Толмасова Консультант: Ирина Зародчинцева Корректор: Дина Баранова Дизайнер: Наталия Вдовина Верстка: Наталия Вдовина Тех. ассистенты: Дмитрий Казьмин Елизавета Морозова Тираж: 5000 экз.
129110, Москва, а/я Тел./факс: (095) 933. Электронная почта: [email protected] Интернет: http://www.infoplus.aids.ru Распространяется бесплатно © Просветительский центр «ИНФО Плюс», Москва Просветительский центр «ИНФО Плюс»
Популярно о СПИДе Москва, 2002 год Содержание Предисловие....................................................... Научная точность, этика и политкорректность........................ Выражения, которые лучше не употреблять.......................... Выражения, которые могут быть непонятными....................... Статистика........................................................ Вирус и механизм заражения...................................... Как это происходит.............................................. Симптомы ненадежные признаки................................. Типы и субтипы вируса........................................... Риск заражения................................................. Когда риск заражения отсутствует................................. Обследование на ВИЧ............................................. Виды анализов на ВИЧ инфекцию................................. Тест на ВИЧ с точки зрения права................................. Профилактика.................................................... Вакцина: проблески надежды..................................... Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку.................... Изменение рискованного поведения............................... Риск или уязвимость?............................................. Стратегии профилактики......................................... Программы профилактики – эффективные и не очень............. Дебаты вокруг профилактики.................................. 2 Популярно о СПИДе Борьба с распространением ВИЧ при употреблении наркотиков.... Международные принципы профилактики ВИЧ среди наркопотребителей.............................................. Программы снижения вреда...................................... Характеристика некоторых наркотиков......................... Риск и профилактика передачи ВИЧ половым путем................ Факторы, повышающие риск...................................... Оральный секс.................................................. Презервативы – барьерный метод защиты.......................... ВИЧ и молодежь: проблемы и пути их решения..................... Жизнь с ВИЧ...................................................... Что дальше..................................................... Психологические проблемы....................................... Отношения с окружением........................................ Стать родителем................................................. Малыш, живущий с ВИЧ.......................................... Забота о себе.................................................. Службы поддержки людей с ВИЧ и их близких...................... Болезнь........................................................... Чем измеряется СПИД........................................... Классификация................................................. Оппортунистические заболевания................................. Долгожители «нон прогрессоры»................................. Содержание Лечение.......................................................... Противовирусные препараты..................................... Новые виды противовирусных препаратов.......................... Комбинированная противовирусная терапия........................ Что такое резистентность и как она возникает...................... Другие виды лекарственных препаратов, применяемых Сочетание ВИЧ с другими инфекциями и заболеваниями............ Некоторые дополнительные сведения о ВИЧ и СПИДе.............. Как и когда это могло случиться: происхождение и эволюция ВИЧ.... Права личности и охрана здоровья населения – Некоторые аспекты ситуации в России............................ Красная ленточка – символ памяти и солидарности................ Основные события в борьбе со СПИДом........................... 1 декабря – Всемирный день борьбы со СПИДом Третье воскресенье мая – День памяти умерших от СПИДа......... Международный день борьбы с туберкулезом..................... Международные конференции по СПИДу......................... Главные темы 14 й Международной конференции Источники информации о ВИЧ/СПИДе в интернете................ Предисловие Масштабы кризиса СПИДа превзошли все наихудшие предположения. На протяжении уже более 20 лет эпидемия продолжает развиваться во всех уголках мира. Каждый день эпидемия затрагивает все новые и новые жизни.
Миллионы людей в различных странах мира ищут спасительную информа цию для того, чтобы предохранить себя от ВИЧ, а те, кого эпидемия уже за тронула лично, – чтобы научиться жить с вирусом.
В этой книге мы предлагаем вашему вниманию разнообразные сведения о ВИЧ инфекции и СПИДе. Все материалы основаны на фактах, исследовани ях и международных программных документах. Также в книге представлены адреса и описания ведущих международных антиСПИДовских организаций, а также ссылки на регулярно обновляемые интернет ресурсы о СПИДе.
Следует помнить о том, что информация о ВИЧ/СПИДе быстро устаревает.
Речь идет не только о статистике. Во всем мире постоянно ведутся интенсив ные научные разработки, в результате которых происходят большие и малые открытия, появляются новые лекарства и методы лечения, уточняются и до полняются профилактические рекомендации. Кроме того, по мере развития эпидемии меняется отношение мирового сообщества к проблеме, перерас 6 Популярно о СПИДе пределяются ресурсы, создаются новые международные и национальные структуры. Информация, предоставленная в данном издании, отражает со стояние знаний о ВИЧ инфекции и СПИДе на середину 2002 года.
Одновременно с этой книгой мы выпустили еще два издания, которые допол няют друг друга. В публикации «СПИД в вопросах и ответах» вы сможете ознакомиться с вопросами, которые были заданы пользователями портала Aids.ru, и ответами на них. Научные, медицинские, организационные, полити ческие термины из области ВИЧ/СПИДа и смежных проблем объясняются в «Словаре терминов по СПИДу».
Хочется надеяться, что эта книга и другие наши публикации будут полезны каждому, кто хочет получить своевременную и достоверную информацию о ВИЧ/СПИДе.
Книга издана при финансовой поддержке:
– Министерства международного развития Правительства Великобритании;
– Института «Открытое общество» (Фонд Сороса);
– Посольства Франции в Российской Федерации.
Научная точность, этика и политкорректность Выражения, которые мы употребляем, говоря о проблеме СПИДа, отражают наши знания и представления об эпидемии, а также наше отношение к лю дям, затронутым этой проблемой. Чтобы отошли в прошлое невежество и ис терия, чтобы в обществе сформировалось трезвое и гуманное отношение к различным аспектам проблемы СПИДа, наш язык должен быть точен, свобо ден от дискриминации и предрассудков. Пренебрежение «политической корректностью» порождает ошибочные представления и мифы, мешающие людям принимать правильные решения, а в некоторых случаях оборачивает ся человеческими трагедиями. Ниже приводятся выражения, которых лучше избегать, заменяя их более грамотными и современными, а также ряд новых терминов и сокращений, которые появились по мере развития просвети тельской и профилактической работы в области ВИЧ/СПИДа.
Выражения, которые лучше не употреблять «Чума ХХ века», «Чума ХХI века». Появившийся в самом начале эпидемии, когда люди еще не знали о причинах и путях распространения болезни и испы тывали слепой страх перед ней, этот устаревший штамп все еще встречается.
Почти полтора десятилетия назад президент АМН СССР академик В. И. Пок ровский объяснил: «Сравнение ВИЧ инфекции с чумой неудачно. Совершенно иные принципы заражения.., ведь чума передается или с блохами, или по воз 8 Популярно о СПИДе духу, поэтому интенсивность ее распространения гораздо выше»1. Сравнение с чумой нагнетает СПИДофобию, истерию и средневековый страх перед инфек цией, а также способствует дискриминации и изоляции людей, живущих с ВИЧ.
«Страшная болезнь». Страшна не болезнь, а невежество, дискриминация, недоступность реальной профилактики и эффективного лечения. Страх – плохой советчик. Он затуманивает сознание и парализует волю именно в тот момент, когда нужно ясно мыслить и решительно действовать.
«Жертвы СПИДа». Слово «жертва» предполагает пассивность и беспомощ ность перед лицом опасности. Большинство людей, живущих с ВИЧ инфекци ей и СПИДом, активно борются за свою жизнь, здоровье и права, а также помогают другим избежать заражения. Именно благодаря их усилиям в мире достигнуты огромные успехи в лечении и профилактике ВИЧ/СПИДа.
«Невинные жертвы СПИДа». Так часто называют детей, зараженных ВИЧ инфекцией в медицинских учреждениях или родившихся от ВИЧ положитель ных матерей. При этом молчаливо предполагается, что люди, заразившиеся половым путем или при употреблении наркотиков, в чем то «виноваты».
СПИД – не преступление, а болезнь. Не только СПИД, но и многие другие заболевания могут быть вызваны рискованным поведением, однако нормаль ному человеку не придет в голову говорить о «невинных жертвах» рака, ги пертонии или диабета и выяснять, насколько больной «сам виноват» в своей болезни и достоин ли помощи.
«Заразиться СПИДом». Очевидно, что заразиться можно только ВИЧ ин фекцией, которая со временем может перейти в стадию СПИДа. Современ ные методы лечения направлены на то, чтобы не допустить перехода ВИЧ ин фекции в СПИД.
«ВИЧ инфицированные», «пациенты», «больные СПИДом». Постарай тесь избегать выражений, которые рассматривают людей через призму ин фекции или заболевания. Слово «пациент» уместно лишь в клиническом кон тексте – приходя домой или на работу, человек перестает быть пациентом.
Выражение «больной СПИДом» можно употреблять в отношении человека, который действительно в данный момент болен и находится в стадии СПИДа, если речь идет главным образом о его/ее болезни. В мире приняты выраже ния «ВИЧ положительные», «люди, живущие с ВИЧ/СПИДом» или «люди с ВИЧ/СПИДом». Фраза «люди, затронутые эпидемией СПИДа», употребля ется в отношении как ВИЧ положительных, так и их близких, независимо от ВИЧ статуса.
1 Интервью газете «Советская Россия», 20 июля 1988 г.
«Гомосексуалисты». Этот термин, возникший во времена, когда однополый секс считали «отклонением» и пытались лечить, воспринимается сейчас мно гими как дискриминационный и устаревший. Кроме того, как в этом случае называть людей, испытывающих влечение к противоположному полу, – «гете росексуалисты»? Говоря о сексуальной ориентации, лучше употреблять бо лее современные и политически нейтральные термины «гетеросексуалы», «гомосексуалы» и «бисексуалы», а также заимствованное из английского и все более популярное у нас слово «геи». В программах профилактики часто употребляют выражение МСМ.
«Наркоман». Дискриминирующее выражение, на грани с жаргонным.
«Больной наркоманией» уместно в отношении человека, которому поставлен диагноз «наркотическая зависимость». «Потребители наркотиков» или «нар копотребители» – выражение наиболее нейтральное. Также употребляется со кращение ПИН.
«Группы риска». Устаревшее и часто дискриминационное выражение, кото рое практически полностью вышло из обихода антиСПИДовского сообщест ва. Риск определяет не принадлежность к какой либо группе, а индивидуаль ное поведение. Некоторые части общества могут быть более уязвимы для ВИЧ, поскольку в силу ряда факторов (бедности, дискриминации, бесправия) не могут себя обезопасить и избежать рискованных ситуаций2. В таком слу чае уместно выражение «уязвимая группа». Профилактические программы создаются в расчете на целевые группы.
Выражения, которые могут быть непонятными Люди, профессионально занимающиеся проблемой СПИДа, выработали свою систему понятий и формулировок, которые позволяют грамотно, точно и объективно обозначать различные явления. Непосвященного человека в первый момент могут озадачить некоторые сокращения и термины и вызвать вопрос: а почему не сказать то же самое проще и привычнее? Новые терми ны необходимы в первую очередь для того, чтобы не привносить в наши вы сказывания элементов какой либо оценки или осуждения, неправомерного обобщения или «навешивания ярлыков», чтобы четко выделить именно те – и только те – аспекты, которые имеют значение для целей просвещения, про филактики и поддержки. Некоторые слова и выражения представляют собой иностранные заимствования – это свойственно любой профессиональной терминологии. В таких случаях английский оригинал термина приводится в скобках.
2 См. главу «Профилактика».
10 Популярно о СПИДе Целевая группа (target group). Конкретная категория или сообщество лю дей, на которых нацелена профилактическая, просветительская, социальная или иная программа. Как правило, особенности поведения и/или обстоя тельства жизни делают представителей этой группы уязвимыми для зараже ния ВИЧ. Целевой группой могут быть, к примеру, бездомные подростки, во дители «дальнобойщики» или солдаты срочной службы.
Аутрич (outreach). Так называют целый ряд мероприятий и акций, общая чер та которых – выход медицинских или социальных работников, консультантов, добровольцев антиСПИДовских организаций «в народ», то есть в те места, где собираются (учатся, работают, проводят время) представители интересу ющей их целевой группы. Аутрич работники раздают профилактическую ли тературу, презервативы, адреса и телефоны медико социальных служб, кон сультируют и оказывают психологическую поддержку.
«Обучение равных», «равные обучают равных», «подростки обучают подростков» и другие (peer education). Метод профилактической работы, при котором специально подготовленные добровольцы из числа целевой группы рас пространяют среди «своих» информацию и средства предохра нения, обучают безопасному поведению, оказывают поддержку.
«Снижение риска», «снижение вреда», «харм редакшн» (harm/risk reduction) – снижение риска/вреда от употребления наркотиков. Стратегия, позволяю щая потребителям инъекционных наркотиков избежать заражения ВИЧ и дру гими инфекциями; включает еще целый ряд различных направлений работы.
«Вводящий» и «принимающий» партнер (insertive/receptive partner). Терми ны, используемые в контексте профилактики половой передачи ВИЧ и ИППП как более точные понятия, чем «активный партнер» и «пассивный партнер».
ИППП (STD) – инфекции, передающиеся половым путем. Это более совре менный и точный термин, чем «венерические заболевания».
ВИЧ положительный; ВИЧ отрицательный (HIV positive, HIV negative). Че ловек, получивший положительный или отрицательный результат анализа на ВИЧ инфекцию. Эти термины подчеркивают, помимо наличия или отсутствия ВИЧ инфекции, что человек прошел тест и знает свой ВИЧ статус. Большин ство людей в мире никогда не проходили обследование на ВИЧ инфекцию и не знают, есть у них ВИЧ или нет, – их иногда называют «лица с неизвестным ВИЧ статусом».
Дискордантная пара (discordant couple). Гетеросексуальная или гомосексу альная пара, в том числе супруги, в которой один партнер ВИЧ положитель ный, а другой ВИЧ отрицательный. В этом значении употребляется в контекс те проблемы ВИЧ/СПИДа.
ПИН (IVDU) – потребитель инъекционных наркотиков. Более корректное и нейтральное выражение, чем «наркоман»; более точное, чем «наркопотре битель» или «наркозависимый».
МСМ (MSM) – мужчины, которые вступают в сексуальные отношения с муж чинами. Этот термин используется многими специалистами антиСПИДовско го просвещения как более точный, чем «гомосексуалы» или «геи», поскольку он обозначает не сексуальную ориентацию и не стиль жизни, а конкретное поведение, имеющее значение для профилактики.
КСР (commercial sex workers) – коммерческие секс работники. Мужчины и женщины, оказывающие секс услуги за плату. Иногда женщин секс бизнеса называют ЖСБ (women in sex business).
12 Популярно о СПИДе Статистика Статистика – непременная часть большинства информационных материалов о СПИДе. Вот некоторые статистические данные о ВИЧ инфекции и СПИДе, кото рые дают реальное представление о ситуации в мире. Приведенная ниже миро вая статистика опубликована Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу и основана на эпидемиологической информации государств членов ООН.
Российские данные предоставлены Российским научно методическим центром по ВИЧ/СПИДу.
– Более 40 миллионов людей на земле живут с ВИЧ или больны СПИДом.
– Ежедневно в мире около 14 тысяч человек заражаются ВИЧ инфекцией.
– Около 80% всех случаев заражения ВИЧ в мире происходят при незащищенном половом контакте между мужчиной и женщиной.
– В 2001 году ВИЧ заразились 5 миллионов человек, из них тысяч детей.
Дети и молодежь – Каждую минуту вирус иммунодефицита получают пять человек в возрасте от 15 до 24 лет, каждый день – 6 тысяч молодых людей.
– Три миллиона ВИЧ положительных – дети в возрасте до 15 лет.
– Каждый сотый житель планеты в возрасте от 15 до 49 лет инфицирован ВИЧ.
– В России 2,4 тысячи детей живут с ВИЧ.
Потери – За двадцать лет, прошедших с начала эпидемии, более 60 миллионов человек были инфицированы вирусом.
– С момента регистрации первого клинического случая СПИДа в 1981 году эпидемия унесла более 20 миллионов жизней.
– В 2001 году эпидемия унесла жизни трех миллионов человек (от малярии, еще одного из пяти заболеваний, вызывающих наибольшее количество смертей на планете, в год умирает миллион человек, однако малярия отно сится к «зрелым» инфекциям со стабильным количеством смертей, а эпиде мия СПИДа продолжает развиваться и количество смертей растет год от года).
– В 2001 году от СПИДа умерли более миллиона женщин и 580 тысяч детей.
– СПИД сделал сиротами 14 миллионов детей.
– По прогнозам, в 45 странах, наиболее пострадавших от эпидемии, за период с 2000 по 2020 год из за СПИДа 68 миллионов человек умрет раньше срока.
Богатые и бедные – Более 95% всех людей с ВИЧ/СПИДом живут в развивающихся странах.
Сильнее всего поражена эпидемией часть африканского континента к югу от Сахары. В этом регионе 28,5 миллионов людей живут с ВИЧ/СПИДом.
– В странах с высоким уровнем доходов в 2001 году заразились 75 тысяч человек. Имеются данные, подтверждающие, что в богатых странах эпиде мия перемещается в малообеспеченные группы населения, причем женщи ны более уязвимы, чем мужчины.
– 1,5 миллиона людей с ВИЧ/СПИДом живут в странах с высоким уровнем дохода, из них около 500 тысяч получают противовирусные препараты.
– В Восточной Европе число людей с ВИЧ/СПИДом достигло 1 миллиона человек. Из них менее одной тысячи получают противоретровирусное ле чение.
Россия – К июлю 2002 года число ВИЧ положительных в России превысило 200 ты сяч. За первое полугодие 2002 года было диагностировано 24 550 новых случаев ВИЧ инфекции, из них 309 у детей. Число новых заражений ВИЧ в России почти удваивается каждый год, начиная с 1998 года.
– В Москве и Подмосковье ВИЧ инфекция примерно у каждого двадцатого человека от 15 до 30 лет.
– Большинство заражений в России происходит при инъекционном употреб лении наркотиков, однако неуклонно растет гетеросексуальный путь пере дачи вируса: в 2000 году – 2% от общего количества случаев, в 2001 – 4%, в 2002 ожидается 15%.
– К концу 2001 года у 40 тысяч беременных женщин в России был диагнос тирован ВИЧ.
– В России от СПИДа умерли 2 400 человек, в основном из числа тех, кто заразился в 80 х годах.
– По темпам роста эпидемии Россия занимает одно из первых мест в мире.
14 Популярно о СПИДе Вирус и механизм заражения По мнению подавляющего большинства ученых, причиной заболевания СПИДом является ВИЧ инфекция. Высказывались также мнения, что ВИЧ яко бы не является причиной СПИДа или, во всяком случае, не является един ственной и главной причиной этого заболевания. Однако такие мнения от вергаются авторитетным научным и медицинским сообществом3.
Действительно, некоторые аспекты ВИЧ инфекции еще не до конца понятны:
например, почему некоторые люди с ВИЧ остаются абсолютно здоровыми в течение длительного времени. Тем не менее, ВИЧ является одним из самых глубоко изученных вирусов в истории человечества. Знания о биологии виру са углубляются с каждым годом, позволяя находить новые и все более совер шенные методы борьбы с ним.
Как это происходит Достоверно известно, что заражение может произойти только при попадании инфицированной биологической жидкости (крови, спермы, влагалищных секре ций) в кровь незараженного человека либо непосредственно, либо через сли зистые оболочки (при инъекциях нестерильным шприцем, переливании зара 3 См. раздел «Правда ли, что Земля круглая?».
женных кровепродуктов), либо половым путем. Возможна передача ВИЧ от ма тери младенцу при беременности, родах и грудном вскармливании (грудное молоко также содержит вирус в небольшой, но достаточной для заражения концентрации). Других путей заражения ВИЧ инфекцией не зарегистрировано.
При заражении половым путем вирус проникает в организм через слизистые оболочки влагалища, полового члена, прямой кишки или, значительно реже, полости рта. Ранки на слизистой оболочке, язвочки, воспаления повышают вероятность заражения.
Попадая в организм, ВИЧ атакует определенные клетки крови: Т лимфоциты «помощники». Эти клетки играют важную роль в иммунной системе, поэтому их уничтожение вирусом приводит к иммунодефициту. На поверхности этих лимфоцитов находятся молекулы СД 4, так что их также называют Т 4 лим фоциты и СД 4 лимфоциты (или клетки СД 4).
Структура вируса примитивна: оболочка из двойного слоя жировых молекул, вырастающие из нее гликопротеиновые «грибы», внутри – две цепочки РНК, содержащие генетическую программу вируса, и белки – обратная тран скриптаза, интеграза и протеаза. Помимо этого скудного багажа вирусу ничего не нужно: он использует для воспроизводства клетку хозяина. В ядре Т лимфоцита – клетки, на которую нападает ВИЧ, – в 100 тысяч раз больше генетической информации, чем в самом вирусе. Однако клетка не в силах справиться с вирусом, проникшим внутрь.
Вирус изображают похожим на шар, из которого растут «грибы», состоящие из гликопротеиновых молекул. «Шляпка» – три четыре молекулы gp120, а «ножка» – три четыре молекулы gp 41. Вирус использует эти молекулы для вторжения в клетку.
Заражение происходит, когда вирус встречает клетку, на поверхности которой есть молекула СД 4. Гликопротеиновые «грибы» плотно прикрепляются к этим молекулам, «открывая» клетку хозяина, как отмычкой. Точнее, оболочка виру са и клетки сливаются, и генетический материал вируса попадает в клетку.
Слияние вируса и клетки можно предотвратить с помощью недавно созданных лекарственных препаратов, которые называются ингибиторами слияния4.
ВИЧ принадлежит к особой группе вирусов, называемых ретровирусами. Ге нетическая информация большинства существующих в природе клеток и ви русов закодирована в виде ДНК. У ВИЧ она закодирована в РНК. Вирусу не 4 См. главу «Лечение».
16 Популярно о СПИДе обходимо перевести свою генетическую информацию на понятный клетке хо зяину язык, то есть перевести свою РНК в ДНК. Для этого вирус использует фермент под названием обратная транскриптаза, с помощью которого РНК превращается в ДНК. После такого превращения клетка хозяин прини мает ДНК вируса «как родную». Этот процесс обычно происходит в течение 12 часов после инфицирования.
На этом этапе вирусу также можно помешать. Такое действие оказывают противоретровирусные препараты – АZТ, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, невира пин, делавирдин, эфавиренц и другие, которые называются ингибиторами обратной транскриптазы. Некоторые из этих лекарств были разработаны и начали применяться для лечения ВИЧ заболевания еще в 80 е годы, другие появились совсем недавно.
Новоиспеченная ДНК вируса входит в святая святых – ядро клетки хозяина, где с помощью фермента интегразы встраивается в ДНК клетки. Завладев таким образом «штаб квартирой» клетки хозяина, ВИЧ начинает отдавать приказы, и клетка вынуждена подчиняться. При ВИЧ инфекции миллиарды клеток крови содержат генетический материал вируса. Уже разработаны и проходят клинические испытания ингибиторы интегразы, которые помеша ют вирусу использовать белки клетки для своего воспроизводства.
Подчиняясь генетической программе ВИЧ, клетка начинает производить раз личные компоненты вируса, затем там же, в клетке, происходит предвари тельная грубая «сборка», и новый, пока не зрелый и не способный к зараже нию вирус отпочковывается от клетки хозяина. После этого начинает свою работу еще один фермент вируса – протеаза. Она «наводит порядок» внут ри оболочки нового вируса, после чего тот становится способным инфициро вать другую клетку. На этом этапе помешать вирусу окончательно сформиро ваться могут ингибиторы протеазы – индинавир, саквинавир, ритонавир и другие. Они начали использоваться с середины 90 х годов.
Вирус поражает не только Т лимфоциты, но и другие клетки, содержащие ре цептор СД 4, в том числе клетки с долгим сроком жизни, такие как моноциты и макрофаги, которые могут хранить в себе большие количества вируса и при этом не погибать. Они служат резервуаром вируса. Вирус в таких резер вуарах неактивен и неуязвим для существующих противовирусных лекарств.
Это одно из главных препятствий к полному выведению ВИЧ из организма.
Симптомы – ненадежные признаки Вскоре (как правило, через 1 – 4 недели) после заражения у заразившегося ВИЧ человека могут появиться признаки так называемой острой стадии ВИЧ инфекции, при которой резко увеличивается количество вируса в крови (ви ремия), а количество Т 4 лимфоцитов снижается на 20 – 40%. Иногда при этом развиваются симптомы, похожие на грипп, в том числе постоянно повы шенная до 37,5 – 38 градусов температура и увеличение лимфоузлов. Эти симптомы бывают не у всех заразившихся; те, у кого они бывают, часто не замечают их или принимают за простуду. Диагностировать ВИЧ инфекцию по симптомам невозможно.
Как правило, симптомы острой стадии продолжаются не более 2 – 3 недель и проходят сами собой: через 1 – 3 месяца после заражения в организме вы рабатываются антитела к ВИЧ, количество вируса значительно снижается, а Т 4 лимфоциты восстанавливаются до 80 – 90% прежнего уровня. ВИЧ про должает размножаться, производя каждый день миллиарды новых вирусов, а иммунная система активно борется с инфекцией, удерживая ее под контролем и не позволяя перейти в болезнь, – это называется бессимптомной фазой.
Бессимптомная фаза ВИЧ инфекции может продолжаться долгие годы. В это время узнать о развитии ВИЧ в организме можно только по специальным анализам крови на иммунный статус и вирусную нагрузку5.
Широкомасштабные исследования, проведенные в западных странах, пока зали, что средний срок с момента заражения до развития симптомов СПИДа составляет 10 лет без специального противовирусного лечения. Однако раз личие в темпах прогрессирования заболевания очень велико. Около 10% па циентов заболевают СПИДом в течение первых двух трех лет после зараже ния, другие 10 процентов не имеют симптомов через 12 и более лет. Факто ры, влияющие на прогрессирование ВИЧ заболевания, разнообразны: гене тические особенности, штамм вируса, психологическое состояние пациента, условия жизни и другие.
Следует помнить, что практически все симптомы, появляющиеся при ВИЧ ин фекции и СПИДе, могут быть похожи на симптомы какого либо другого за болевания. Невозможно определить, является ли конкретный симптом приз наком ВИЧ/СПИДа, не зная результатов анализа на ВИЧ.
Типы и субтипы вируса Существуют два основных типа вируса иммунодефицита человека – ВИЧ 1 и ВИЧ 2. Вирус, вызывающий СПИД, был впервые описан специалистами ла бораторий Люка Монтанье из Института Пастера в Париже и Роберта Галло 5 См. главу «Болезнь».
6 По материалам статьи А. Бобкова «Как и когда это могло случиться», «Медицинский курьер», 1 2 (16) 2000 г.
18 Популярно о СПИДе из Национального института рака в Бетесде (США) в 1983 году и лишь позд нее получил название HIV (ВИЧ). В 1985 году на территории Западной Аф рики удалось выделить другой, менее опасный, тип вируса иммунодефицита человека, который получил название ВИЧ 2. Он значительно менее распро странен в мире, чем ВИЧ 1, и пандемию СПИДа связывают прежде всего с вирусом первого типа.
Сегодня в международной базе данных есть информация о более чем 25 ты сячах вариантов ВИЧ 1, обнаруженных в разных регионах земного шара.
Сравнение их позволяет выделить три группы вирусов: «М» (от английского «major», больший) включает подавляющее большинство известных ныне суб типов ВИЧ 1; «N» и «О» объединяют пока относительно небольшое число ва риантов ВИЧ 1, выявленных в основном в Западной Африке. Вирусы группы «М», в свою очередь, можно подразделить на субтипы, обозначаемые буква ми английского алфавита от «А» до «К».
В разных странах мира преобладают разные субтипы. В государствах Цент ральной и Западной Африки можно обнаружить все субтипы ВИЧ 1, однако до минируют вирусы субтипов А и С – самые распространенные в мире. В странах Западной Европы, Северной Америки, а также в Австралии и Японии наиболее распространены вирусы В. В Африке, напротив, они встречаются относительно редко и их появление там связано с вторичным заносом из других стран.
Несмотря на крайне высокую изменяемость вируса, ни один из вариантов ВИЧ не переходит границ своего субтипа. Иными словами, если человек был носителем вируса субтипа А, то какие бы изменения вируса ни происходили в дальнейшем, он никогда не станет вирусом субтипа В. Очевидно, это отра жает определенные закономерности эволюции ВИЧ.
Определенные субтипы имеют большее распространение в некоторых уязви мых группах. Так, у гомосексуалов преимущественно выявляют субтип В. Он доминирует также в Западной Европе и США среди людей, употребляющих наркотики.
На территории России выявлено уже 8 субтипов ВИЧ 1 группы «М» (A, В, С, D, E, F, G, H). Представители групп «N» и «О» в России не обнаружены. Раз ные субтипы по разному представлены в уязвимых группах. Например, у лю дей, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов, обнаружива ются все 8 субтипов, у гомосексуалов преобладает субтип В. Эти закономер ности никак не связаны с особенностями субтипов – скорее они отражают географию эпидемических связей.
Сегодня в России подавляющее большинство заражений вирусом иммуноде фицита регистрируются у потребителей наркотиков. Установлено, что в этой группе циркулируют три варианта ВИЧ 1. Не менее 80 процентов всех слу чаев – субтип А. Второй вариант вируса, поражающий российских потреби телей наркотиков, относится к субтипу В, обычному для этой группы. Нако нец, третий вариант ВИЧ 1 – рекомбинантный и состоит из фрагментов, при надлежащих к разным субтипам ВИЧ.
Риск заражения Все зарегистрированные случаи ВИЧ инфекции в мире распределяются по путям заражения примерно следующим образом:
– половым путем – 70 – 80% – инъекционные наркотики – 5 – 10% – профессиональное заражение медработников – менее 0,01% – переливание зараженной крови – 3 – 5% – от беременной или кормящей матери ребенку – 5 – 10% В разных странах и регионах преобладают различные пути заражения (го мосексуальный, гетеросексуальный, инъекционные наркотики). В России, на чиная с 1996 года, преобладает заражение при инъекционном введении наркотиков6.
Риск для медработников.
На середину 2000 года Центрами по контролю заболеваемости США было зарегистрировано 56 случаев профессионального заражения американских медработников за все время эпидемии. Большинство заражений произошли при уколах иглой и несколько – при попадании зараженной крови или лабо раторной жидкости с концентрированным вирусом в ранки на коже, в глаза, в рот или на слизистые оболочки. Был подсчитан среднестатистический риск заражения: при случайном уколе иглой он составляет 0,3% (3 на 1 000), при попадании вируса на поврежденную кожу, в глаза или на слизистые оболоч ки – 0,1% (1 на 1 000). В России, по данным Министерства здравоохране ния на 2002 год, не было зарегистрировано ни одного случая заражения медработников при исполнении своих служебных обязанностей, хотя риско ванные ситуации имели место.
Риск при половом контакте.
Разные виды половых контактов связаны с различной степенью риска; наибо лее рискованным считается «принимающий» анальный половой контакт без использования презерватива. Оральный секс связывают с относительно низ ким риском заражения 8.
7 См. главу «Борьба с распространением ВИЧ при употреблении наркотиков».
8 См. главу «Риск и профилактика передачи ВИЧ половым путем».
20 Популярно о СПИДе Риск при внутривенном употреблении наркотиков.
При внутривенном употреблении наркотиков главным фактором распростра нения ВИЧ является заражение через совместно используемые инструменты для инъекций. Риск наиболее высок при пользовании общими шприцами, при употреблении готового раствора, а также риск существует и при использова нии общей посуды для приготовления раствора9.
Риск передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку.
ВИЧ инфекция может передаваться от инфицированной матери младенцу во время беременности (через плаценту), при родах (через контакт с кровью матери) или при грудном вскармливании (через материнское молоко). Это называют вертикальной или перинатальной передачей ВИЧ инфекции1 0.
Когда риск заражения отсутствует О невозможности «случайной» передачи ВИЧ сказано и написано уже так много, что, казалось бы, это ни у кого не должно вызывать сомнений. Однако по прежнему можно услышать или прочитать рассуждения о «теоретическом риске» передачи инфекции воздушно капельным или контактным путем, че рез укус насекомого или через поцелуй. Не имея никакого эпидемиологичес кого смысла (достаточно взглянуть на приведенное выше распределение слу чаев ВИЧ инфекции по путям заражения), эти мифы тем не менее играют свою пагубную роль, порождая, с одной стороны, атмосферу паники и ирра ционального страха перед носителями ВИЧ, а с другой – фатализм и надеж ду «на авось»: зачем менять свое сексуальное поведение, если в любой мо мент тебя может укусить «смертельный» комар?
Как долго живет вирус вне организма человека.
Главная причина того, что ВИЧ не передается при кашле и чихании, при ру копожатии, в бассейне или при пользовании туалетом – это неспособность вируса жить вне своей привычной среды – жидкостей человеческого организ ма. При этом существует много заблуждений и неправильных толкований на учных данных относительно жизни ВИЧ вне тела человека. Например, нельзя сравнивать стойкость ВИЧ в естественных и в лабораторных условиях. В на учных лабораториях используются концентрации вируса, которые по край ней мере в 100 тысяч раз выше встречающихся в природе. При использова нии таких искусственно высоких концентраций ВИЧ может оставаться живым в течение 1 – 3 дней даже после высыхания жидкости.
9 См. главу «Борьба с распространением ВИЧ при употреблении наркотиков».
10 См. рездел «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».
Означает ли это, что и в природе ВИЧ остается живым вне человеческого те ла до трех суток? Конечно, нет. В своей естественной концентрации ВИЧ мо жет жить вне организма всего несколько минут.
Однако дела обстоят несколько иначе, если речь идет о сроке жизни ВИЧ внутри шприца или полой иглы. На него влияет целый ряд факторов, в том числе количество крови в игле, титр (количество) вируса в крови, температу ра окружающей среды. Объем крови в игле частично зависит от размеров иглы и от того, втягивают ли кровь внутрь иглы.
В одном исследовании шприцев, содержащих кровь, инфицированную очень высоким титром ВИЧ 1, оказалось, что в некоторых иглах сохранился живой вирус через 48 дней хранения при постоянной температуре. При этом жиз неспособность вируса снизилась со временем: через 2 – 10 дней хранения живой вирус был обнаружен только в 26% шприцев. Сохранности вируса способствовали большой объем крови в шприце и низкие температуры хра нения. Для целей профилактики инъекционной передачи ВИЧ следует пред полагать, что использованный шприц или полая игла (без стерилизации) мо гут содержать живой вирус в течение нескольких суток.
Почему комары не могут переносить ВИЧ инфекцию В начале эпидемии СПИДа высказывались опасения, что ВИЧ инфекцию мо гут переносить комары, клопы и другие кровососущие насекомые. Однако исследования, проведенные в ряде стран, доказали, что даже на территори ях с высокой частотой случаев ВИЧ инфекции и большим количеством насе комых кровососов случаев заражения таким путем не обнаружено. Если бы такой путь передачи был возможен, географическое распространение эпиде мии было бы совершенно иным, чем то, которое существует сейчас.
Когда комар жалит человека, он впрыскивает не кровь предыдущей жертвы, а свою слюну. Такие заболевания как желтая лихорадка и малярия передаются через слюну некоторых видов комаров, поскольку возбудители этих болезней способны жить и размножаться в слюне комара. Но ВИЧ не способен размно жаться в организме комара или любого другого кровососа. Поэтому, даже попадая в организм насекомого, он не выживает и не может никого заразить.
Почему ВИЧ не передается через слюну В прессе были сообщения о том, что якобы зарегистрированы случаи пере дачи вируса при поцелуях. Аргументируют это тем, что вирус в некотором количестве присутствует в слюне человека с ВИЧ – существует даже тест на ВИЧ, основанный не на крови, как обычно, а на слюне.
В слюне вирус присутствует в чрезвычайно низкой концентрации, не доста точной для заражения. Зарегистрированы сотни тысяч случаев передачи 22 Популярно о СПИДе ВИЧ инфекции, при которых был с точностью установлен источник зараже ния. Если бы слюна представляла реальный риск, среди этих сотен тысяч бы ла бы значительная доля людей, получивших ВИЧ при кашле, чихании, поце луях. Вспомните, как стремительно распространяется воздушно капельным путем вирус гриппа.
Вот лишь несколько из множества примеров официально подтвержденной ин формации о невозможности передачи ВИЧ через слюну.
Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID – крупнейший научно исследовательский центр системы здравоохранения США, занимающийся проблемами ВИЧ/СПИДа): «Хотя исследователи об наружили ВИЧ в слюне инфицированных, не существует фактов, которые свидетельствовали бы о том, что вирус передается при контакте со слюной.
Лабораторные исследования показывают, что слюна обладает природными свойствами, которые снижают передачу вируса. При исследовании людей, инфицированных ВИЧ, не было обнаружено никаких свидетельств того, что вирус может передаваться от одного человека другому через слюну, напри мер, при поцелуе. Неизвестно, впрочем, повышают ли риск заражения так называемые «глубокие поцелуи», при которых происходит обмен большим количеством слюны, либо оральный секс. Ученые также не обнаружили фак тов распространения ВИЧ через пот, слезы, мочу или фекалии».
Американский фонд исследований СПИДа (AMFAR): «ВИЧ – вирус, который не так легко передается от одного человека другому. Он не передается через пищу или воздух (например, при кашле или чихании). Не было случаев зара жения ВИЧ при совместном проживании, от родственника, сослуживца или друга путем бытового контакта, например, совместного пользования столо выми приборами, ванной или туалетом, при объятиях и поцелуях (большин ство ученых соглашаются с тем, что хотя предположительно возможна пере дача ВИЧ при глубоких или длительных «французских» поцелуях, вероят ность такой передачи представляется крайне низкой)».
Французская национальная информационная служба по СПИДу (Sida Info Service): «Хотя слюна не является заразной – точно так же, как пот или слезы, – она содержит отдельные частицы вируса, которые, хотя и не могут зара жать, поскольку для заражения необходим целый вирус, тем не менее позво ляют выявить в слюне антитела к ВИЧ. Поэтому существуют тесты на ВИЧ, ос нованные на слюне».
Крупнейшая информационная служба по СПИДу Великобритании Avert:
«ВИЧ не передается по воздуху, с водой или с пищей. Также этот вирус не может долго жить вне организма человека. Поэтому обычные бытовые кон такты, такие как поцелуи, рукопожатия, кашель или совместное пользование посудой, не приводят к передаче вируса от одного человека к другому. Глу бокие поцелуи связаны с очень низким риском передачи вируса. ВИЧ прису тствует в слюне в микроскопических количествах, не достаточных для зара жения. Был зарегистрирован лишь один случай заражения ВИЧ при поцелу ях: он стал результатом контакта с инфицированной кровью во время глубо кого поцелуя. Если у вас или у вашего партнера во рту кровь, воздержитесь от поцелуев до остановки кровотечения».
Из этого следует важный вывод о том, что слюна, моча и другие жидкости и выделения человеческого тела, кроме крови, спермы, влагалищного секрета и грудного молока, не могут быть источником заражения ВИЧ, если в них нет видимой крови. Таким образом, поцелуи безопасны, если на губах и в полос ти рта нет повреждений. Если на губах и в полости рта есть трещины, язвочки либо кровоточивость десен, их нужно лечить, а пока не пройдут, – не цело ваться «взасос» в губы и соблюдать осторожность при оральном сексе1 2.
12 См. главу «Риск и профилактика передачи ВИЧ половым путем», раздел «Оральный секс».
24 Популярно о СПИДе Обследование на ВИЧ Обследование на ВИЧ – единственный способ достоверно узнать о наличии или отсутствии ВИЧ в организме человека. Возможность такого обследова ния важна как для конкретного человека, так и для системы здравоохранения в целом, но только если оно правильно организовано. Правильно организо ванное обследование на ВИЧ, согласно международным рекомендациям, должно осуществляться только с согласия обследуемого лица, в условиях анонимности или конфиденциальности результатов и сопровождаться кон сультированием до и после сдачи анализа. Именно такую процедуру обсле дования устанавливает российский Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого виру сом иммунодефицита человека»: «Медицинское освидетельствование граж дан проводится с предварительным и последующим консультированием...
По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освиде тельствование может быть анонимным».
Что дает правильно организованное обследование конкретному человеку?
– Знание своего ВИЧ статуса (положительного или отрицательного).
– Возможность проконсультироваться со специалистом о степени риска за ражения и о мерах профилактики.
– В случае положительного диагноза – возможность узнать о способах под держания здоровья, методах лечения, о своей ситуации с точки зрения права и найти ответы на многие другие вопросы.
Нельзя забывать, что ВИЧ положительный диагноз – сильнейший шок. Мно гие все еще приравнивают наличие ВИЧ инфекции к диагнозу «СПИД» и к неизбежности скорой смерти. В ситуации обследования на ВИЧ и сообщения диагноза медицинские работники должны сделать все возможное, чтобы хотя бы частично облегчить испытываемый пациентами стресс, разъяснить их пра ва, рассказать о мерах предосторожности при половой жизни и невозмож ности бытовой передачи вируса.
Что дает правильно организованное обследование системе здравоохранения?
– Возможность вести индивидуальную и целенаправленную профилактичес кую работу (если гарантированы добровольность и анонимность, на обс ледование приходят главным образом те люди, которые подвергаются рис ку заражения).
– Собирать статистические данные, дающие представление о масштабах и динамике эпидемии.
В то же время, в противовес распространенному заблуждению, обследова ние на ВИЧ не решает проблему СПИДа ни на личном, ни на общественном уровне. Вот что сказал об этом руководитель Российского научно методичес кого центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Валентинович Покровский1 2: «Дело в том, что тестирование само по себе не предотвраща ет развития заболевания. Мы в Московской области 15 тысяч ВИЧ инфици рованных выявили, а что дальше с ними делать? Ведь контролировать расп ространение от этих людей никак невозможно. Они могут продолжать вести половую жизнь... Поэтому само по себе обследование нам только дает представление о том, насколько распространена болезнь. Это важно, с дру гой стороны, для самого пациента, чтобы знать, что заражен, и вовремя на чать лечение. А вот в плане предупреждения болезни тестирование нам ни чего, к сожалению, не дает. Мы только констатируем, что вирус уже распро странился, а этого недостаточно, надо предупреждать заражение».
Виды анализов на ВИЧ инфекцию Самый распространенный метод диагностики ВИЧ инфекции – иммунофер ментный анализ (ИФА). Иммуноферментные тест системы используются для выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ. По наличию антител делают вы вод о том, что в организме присутствует вирус.
Поскольку антитела к ВИЧ появляются лишь через некоторое время (от трех недель до трех месяцев) после заражения, проходить это обследование сра 12 Виртуальная пресс конференция интернет агентства «Пресс центр.ру» 13 марта 2001 г.
26 Популярно о СПИДе зу же или через несколько дней после опасного контакта бесполезно. Пери од, когда вирус уже есть, а антитела не определяются, называют периодом «серонегативного окна».
ИФА может дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты.
Ложноположительные результаты (когда анализ дает положительный результат, хотя ВИЧ в крови нет) могут быть получены при обследовании больных хрони ческими инфекционными, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями и в некоторых других случаях. Ложноотрицательные результаты (когда анализ дает отрицательный результат, хотя ВИЧ в крови есть) встречаются в основном во время «серонегативного окна» и в терминальной стадии, когда иммунитет ос лаблен настолько, что антитела к ВИЧ практически перестают вырабатываться.
Если получен положительный результат скринингового теста (ИФА), необ ходимо перепроверить результат на более чувствительном тесте – имму ноблоте.
Существует также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР ис пользуют для определения ДНК и РНК вируса. Это очень эффективная и чувствительная реакция, позволяющая получить результат, исследуя ДНК всего одной клетки путем умножения (амплификации) специфических после довательностей ДНК. ПЦР позволяет определить наличие вируса независимо от появления антител, однако у этого метода есть серьезный недостаток, выз ванный как раз его сверхчувствительностью. ПЦР с достаточно большой ве роятностью может дать ложноположительный результат. По принятым в Рос сии правилам, результат анализа ПЦР не является основанием для постанов ки или снятия диагноза «ВИЧ инфекция»1 3.
Существуют диагностические тест системы ИФА для определение антител к ВИЧ в других биологических жидкостях – например, в слюне. Они менее на дежны, и их результаты требуют проверки обследованием крови.
Тест на ВИЧ с точки зрения права Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж дан утверждают, что необходимым предварительным условием всякого меди цинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
13 Снятие диагноза «ВИЧ инфекция» касается детей, рожденных от ВИЧ положительных матерей.
Независимо от ВИЧ статуса ребенка материнские антитела к ВИЧ сохраняются в его крови до лет, и только после этого, если антитела полностью исчезли, ребенок признается ВИЧ отрицательным. ПЦР может показать наличие или отсутствие вируса в крови ребенка раньше этого срока, но данный результат не может служить официальным основанием для снятия диагноза.
В случаях, когда состояние здоровья гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведе нии в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уве домлением должностных лиц лечебно профилактического учреждения. Согла сие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их за конные представители.
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от меди цинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением некоторых случаев.
В первую очередь оказание медицинской помощи (медицинское освидетель ствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Если врач предполагает, что у пациента холера, скорая помощь, несмотря на возраже ния гражданина, увезет его в инфекционную больницу. Если у ребенка обна ружили дифтерию, медицинское освидетельствование придется пройти всему классу.
В старом уголовном кодексе была предусмотрена ответственность за уклоне ние от лечения венерической болезни (ст.115 1 предусматривала наказание в виде лишения свободы на срок до двух лет, или исправительных работ на тот же срок, или штрафа до двух месячных размеров оплаты труда). В новом Уголовном кодексе, вступившем в действие с 1 января 1997 года, такое преступление отсутствует.
Распространяется ли действие этой правовой нормы на ситуации с ВИЧ/СПИДом? Не распространяется, поскольку никакими нормативными актами не предусмотрены ни принудительная госпитализация, ни наблюде ние, ни изоляция людей с ВИЧ.
Обязательным освидетельствование на ВИЧ может быть только в следующих случаях:
Случай 1. Если человек хочет быть донором крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов, он обязан пройти осви детельствование при каждом взятии донорского материала. В случае отказа от анализа человек не может быть донором.
Случай 2. Обязаны пройти медицинское освидетельствование работники не которых профессий при поступлении на работу и при периодических меди 28 Популярно о СПИДе цинских осмотрах. Перечень таких профессий утвержден Постановлением Правительства РФ 877 от 4 сентября 1995 года. В него входят:
а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профи лактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специали зированных отделений и структурных подразделений учреждений здраво охранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, ле чением, обслуживанием, а также проведением судебно медицинской экс пертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммуно дефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;
б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно иссле довательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммуноде фицита человека.
Представители перечисленных выше профессий, отказавшиеся от освиде тельствования на ВИЧ, подлежат дисциплинарной ответственности, то есть могут быть уволены по инициативе администрации.
На практике имеют место требования пройти освидетельствование на ВИЧ при поступлении на работу в гостиницы, рестораны, столовые, детские сады и школы. Требования эти незаконны. Точно так же можно отказаться пройти освидетельствование на ВИЧ при периодических медицинских осмотрах, в том числе при оформлении медкнижки – ее обязаны выдать независимо от прохождения анализа на ВИЧ. Незаконные требования администрации мож но и нужно обжаловать в суде.
Случай 3 касается обязательного освидетельствования на ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства, желающих въехать в Российскую Федера цию на срок свыше трех месяцев. Они обязаны предъявить для получения ви зы сертификат установленного образца об отсутствии у них ВИЧ инфекции.
Без такого сертификата виза дана не будет.
До введения в действие закона «О предупреждении распространения ВИЧ инфекции...» на основании приказов органов здравоохранения освидетель ствование на ВИЧ было обязательным для российских граждан, возвращав шихся из за границы. Сейчас подобное требование является незаконным.
Случай 4. И наконец еще одно основание для прохождения обязательного освидетельствования существует для лиц, находящихся в местах лишения сво боды. На них, как и на всех граждан, распространяется необходимость тес тирования при сдаче донорского материала и при работе по перечисленным выше профессиям. Отказ от прохождения обязательного освидетельствова ния рассматривается как нарушение требований режима отбывания наказа ний и влечет за собой соответствующие меры взыскания.
Дополнительным основанием для обследования на ВИЧ являются клиничес кие показания, перечень которых устанавливается Министерством здравоох ранения. Однако даже наличие клинических показаний не дает права обсле довать пациента без его согласия. Врач обязан предложить пациенту обсле дование, объяснив его значение и возможные последствия.
Никаких других случаев обязательного освидетельствования на ВИЧ инфек цию быть не может, в частности, не существует обязательного тестирования по клиническим показаниям для находящихся на свободе граждан. Соответ ственно не должно быть и какого бы то ни было ограничения прав тех, кто от казывается подвергнуться такому освидетельствованию.
Важно, чтобы решение пройти обследование на ВИЧ человек принял осоз нанно и добровольно и был внутренне готов к получению положительного ре зультата.
30 Популярно о СПИДе Профилактика Поскольку ВИЧ инфекция не излечивается радикально, главным орудием в борьбе с ее распространением является профилактика – предотвращение новых заражений. Профилактика ВИЧ инфекции имеет несколько направле ний. Одно из важнейших и наиболее эффективных на настоящий момент – профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку, помогаю щая во много раз снизить вероятность заражения новорожденного от ВИЧ положительной матери.
Вакцины спасли человечество от многих опасных инфекционных заболева ний. В мире ведется активный поиск «прививки от ВИЧ инфекции». Несмотря на некоторые обнадеживающие результаты, говорить о массовом внедрении такой вакцины пока рано.
Так как наибольшее число заражений ВИЧ в мире происходит половым путем и при инъекциях наркотиков – то есть в процессе поведения, которое человек в большинстве случаев может изменять и контролировать по собственной во ле, – основную часть профилактической работы составляют так называемые «поведенческие вмешательства», то есть просвещение, обучение и поддерж ка, направленные на снижение индивидуального риска заражения.
Попытки изменить поведение людей, особенно когда речь идет о таких сфе рах как секс и употребление наркотиков, сталкиваются с множеством препят ствий на уровне государственной политики, традиционной культуры и рели гии, общества и конкретного сообщества, а также, разумеется, на уровне от дельной личности. Нередко действия, потребность в которых диктует эпиде мия СПИДа – такие, например, как снижение вреда для наркопотребителей и сексуальное просвещение молодежи, – входят в противоречие с существу ющими представлениями об охране общественного здоровья и нравствен ности. В таких случаях обществу рано или поздно приходится ради спасения жизни своих граждан отказываться от устаревших стереотипов мышления и менять запретительное законодательство и дискриминационную политику, мешающие борьбе с эпидемией. К сожалению, во многих случаях такие из менения предпринимаются лишь в критической ситуации, когда эпидемия уже нанесла огромный урон.
Вакцина: проблески надежды С момента, когда было обнаружено, что заболевание СПИД вызвано ви русом, была поставлена цель найти вакцину, которая предохраняла бы от заражения этим вирусом. Ученым в то время казалось, что изобретение вакцины не за горами – ведь человечество уже успешно победило такие вирусные заболевания как, например, оспа и полиомиелит именно с по мощью вакцин. Однако поиск вакцины оказался гораздо труднее, чем предполагали ученые.
Главная трудность при разработке вакцины состоит в том, что вирус продол жает размножаться даже после воздействия целого комплекса лекарств.
Еще одной проблемой является наличие у ВИЧ большого числа разных штаммов. Для сравнения: у вируса полиомиелита было обнаружено всего три штамма, что дало возможность разработать эффективную вакцину. В случае ВИЧ не известно даже, сколько различных штаммов вируса необхо димо учесть при производстве вакцины, чтобы она имела универсальное действие.
В последние годы было сделано много заявлений об открытии различных вак цин для защиты от ВИЧ инфекции. Эти вакцины находятся на разных стадиях разработки. Некоторые прошли проверку на животных; несколько вакцин продемонстрировали способность защищать организм от вирусов, похожих на вирус иммунодефицита человека.
Различаются вакцины от ВИЧ двух типов: профилактическая, которая защи щала бы от заражения, и терапевтическая (лечебная), которая помогала бы затормозить развитие инфекции в организме уже зараженного человека.
Наиболее успешно прошли в США, Канаде, Нидерландах, Пуэрто Рико и Таиланде испытания вакцин, содержащих вещество под названием AIDSVAX, которое производится американской компанией VaxGen. AIDSVAX создана 32 Популярно о СПИДе на основе гликопротеиновой молекулы gp120, которую вирус использует в сочетании с гликопротеиновой молекулой gp 41 для вторжения в клетку1 4.
Одна из возможностей перекрыть вирусу путь в клетку – это выработка анти тел к одному из этих гликопротеинов (или к двум сразу).
Но это не единственный путь. Другой вариант ответа на вторжение вируса – это выработать большое количество клеток, которые могут уничтожать клет ки, зараженные ВИЧ. Это называется клеточным иммунным ответом. Вакци ны, основанные на таком принципе, уже испытываются на людях. Они содер жат препарат ALVAC, производимый компанией Aventis Pasteur. В состав его входит птичий вирус (canarypox), в котором были найдены элементы вируса иммунодефицита человека. Испытания вакцины ALVAC проходят в Уганде.
Следующий вид вакцин, который может быть испытан на людях, разработан совместно университетами Найроби и Оксфорда в партнерстве с International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) – Международной инициативой по соз данию вакцины от СПИДа. Вакцина содержит ДНК или РНК ВИЧ субтипа А.
Ученые из Найроби назвали свой проект Kenya AIDS Vaccine Initiative (Ини циатива Кенийской вакцины от СПИДа).
Второй проект IAVI по разработке вакцины проходит в партнерстве с не большой американской компанией AlphaVax из Северной Каролины и Уни верситетом Кейптауна, ЮАР, и направлен на разработку вакцины от субти па C. Испытания ее начнутся в ближайшее время. Идея ее очень близка к ДНК вакцине.
Третья ветвь разработок IAVI будет использовать новые достижения Балтимор ского института вирусологии в разработке вакцины от ВИЧ, которую можно будет употреблять перорально (через рот) или как спрей для носа. Это мо жет быть сделано путем помещения вакцины внутрь безопасных штаммов бактерии сальмонеллы, которые в состоянии выживать при заглатывании.
Есть надежда, что иммунный ответ, который произойдет в ротовой полости или в носу, даст толчок иммунному ответу в уретре и влагалище, что предот вратит половой путь передачи ВИЧ.
Испытания вакцин должны соответствовать строгим нормам медицинской эти ки. Главный принцип – это «информированное согласие»: прежде чем испыту емый примет участие в эксперименте, ему/ей необходимо объяснить все его плюсы и минусы, возможные осложнения и последствия. Когда эксперимент направлен на изобретение вакцины для детей, требуется согласие их родите лей или опекунов.
14 См. раздел «Как это происходит».
Второй принцип заключается в том, что пока действие вакцины от ВИЧ еще не достаточно изучено, вакцинация должна проводиться совместно с другими мерами профилактики. В случае риска половой передачи добровольцы долж ны использовать презервативы независимо от применения вакцины.
В случае риска передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку эксперимент должен сопровождаться приемом антиретровирусной терапии. Следует при нять все меры к тому, чтобы участники испытаний были в безопасности.
Развитие эпидемии и экономическая ситуация в большинстве стран мира так же предъявляют высокие требования к разрабатываемой вакцине. В идеале вакцина должна создавать в организме иммунитет против заражения ВИЧ (профилактическая), а при наличии ВИЧ инфекции снижать производство ви руса и предотвращать переход заболевания в стадию СПИДа (лечебная).
Кроме того, она должна быть недорогой и общедоступной даже в беднейших странах, поскольку именно они в наибольшей степени страдают от распрос транения эпидемии и ее последствий. Широкая доступность, удобство ис пользования и умеренная стоимость вакцины – главные требования к ее соз дателям, поскольку только такая вакцина сможет реально повлиять на разви тие эпидемии СПИДа в мире.
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Как показывают исследования, плод может быть инфицирован ВИЧ уже на 8 – 12 неделе беременности. Однако в большинстве случаев заражение младенцев происходит в процессе родов.
Одним из главных достижений профилактики ВИЧ инфекции за последние несколько лет была разработка методов снижения риска передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку во время родов. Если без специального ле чения среднестатистический риск рождения ребенка с ВИЧ инфекцией со ставляет 15 – 25% в Европе и США и 30 – 40% в Африке, то с помощью профилактического курса лечения препаратом АZТ и кесарева сечения риск можно снизить до 1%. В этом случае лечение проводится не с целью добить ся стабильного улучшения здоровья матери, а чтобы снизить риск рождения ребенка с ВИЧ.
Матерям с ВИЧ не рекомендуется вскармливать детей грудью, поскольку при этом повышается риск передачи ВИЧ. Длительное исследование, про веденное в Малави специалистами США, показало, что риск заражения ребенка через материнское молоко составляет 10% при грудном вскарм ливании в течение двух лет. Однако в случае, когда у матери нет условий для приготовления детских смесей (нет чистой питьевой воды, невозможно 34 Популярно о СПИДе кипятить бутылочки и соски), грудное вскармливание при ВИЧ инфекции считается менее опасным для жизни ребенка, чем желудочно кишечные ин фекции.
Изменение рискованного поведения Задача профилактики – убедить людей добровольно и на длительный срок изменить свое поведение, сделав его более безопасным. Как этого достичь?
Существует ряд психологических закономерностей изменения поведения 1 5.
Добровольный отказ от устойчивых привычек, как правило, не происходит сразу, а представляет собой более или менее длительный процесс, на протя жении которого человек проходит несколько этапов. На каждом из этапов человеку, меняющему свое поведение, требуется соответствующая информа ция и поддержка.
1. Человек даже не задумывается о том, что привычное поведение может быть опасным. (Необходимо: привлечь внимание, шокировать, привести к осознанию собственного риска).
2. Начинает задумываться. (Необходимо: сообщить конкретную информа цию о степени риска, помочь проанализировать «за» и «против» изменения привычного поведения).
3. Готов действовать. (Необходимо: обучить новым навыкам и техникам са моконтроля, поощрять успехи, помочь изменить привычную обстановку, из бегать рискованных ситуаций).
4. Действует. (Необходимо: создать систему самоподдержки, взаимоподдер жки, профессиональной поддержки).
5. Устойчивый результат. (Необходимо: выработать чувство гордости дос тигнутым, постоянно ощущать поддержку близкого человека).
Социальная реклама, плакаты, видеоклипы действуют в основном на первой стадии, помогая человеку задуматься о проблеме. Затем для изменения по ведения требуется более конкретная информация – печатные материалы, те 15 Данную модель изменения поведения разработали американские ученые Джеймс Прочаска и Карло Ди Клементе, изучив собранные психологами данные об отвыкании от различных зависимостей (курение, алкоголь, переедание и другие) и выявив общие закономерности, характерные для всех случаев успешного изменения поведения.
лефон доверия, консультации специалистов. Для достижения стабильных ре зультатов нужны группы поддержки, социально психологические службы, це ленаправленная работа с окружением, родными и близкими.
Без учета этих психологических особенностей профилактическая работа с населением по изменению поведения рискует остаться на уровне 1 го и 2 го этапов, когда часть людей даже не задумывается о том, что подвергает себя опасности, а другая часть, хотя и задумывается, но не предпринимает ника ких шагов для изменения такого положения.
Риск или уязвимость?
Риск заражения ВИЧ инфекцией зависит от вида контакта (сексуальный – анальный, вагинальный, «принимающий», «вводящий»; «кровь в кровь»); ко личества вируса, попавшего в организм; сопутствующих заболеваний и дру гих медико биологических факторов. В принципе, вирусу «безразлично», к какой социальной группе относится человек и насколько его/ее поведение одобряется обществом. Понятие «группы риска» давно отвергнуто анти СПИДовским сообществом, так как способствует социальной дискримина ции и создает чувство ложной защищенности у тех, кто не относит себя к «группе риска». Риск – понятие универсальное: заразиться может любой че ловек, попавший в определенные условия контакта с вирусом.
Уязвимость – понятие иного плана. Оно касается не всего общества, а лишь тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защититься от ВИЧ/СПИДа и их последствий. Уязвимость зависит от того, насколько чело век в силах контролировать обстоятельства своей жизни.
Уязвимость 1 6 к ВИЧ/СПИДу означает:
– повышенную вероятность войти в опасный контакт с ВИЧ инфекцией и/или – повышенную вероятность в особой степени пострадать от тяжелых послед ствий ВИЧ инфекции и СПИДа.
Уязвимость первого или второго рода создается целым рядом экономичес ких, культурных, социальных, поведенческих факторов, таких как бедность, бесправие, дискриминация, враждебное отношение общества, отсутствие доступа к информации, а также медицинской, социальной и психологичес кой помощи и другие.
Резкий рост случаев ВИЧ инфекции среди какой либо части населения гово рит об уязвимости этой группы людей и требует принятия мер по их защите и поддержке.
16 По материалам Международной стратегической встречи по уязвимости к ВИЧ/СПИДу (Strategic Meeting on Vulnerability to HIV/AIDS), которая состоялась в Женеве 5 – 7 октября 1994 г.
36 Популярно о СПИДе Во всех странах есть люди, семьи и сообщества, уязвимые к ВИЧ/СПИДу (потребители наркотиков, мигранты и беженцы, секс работники, геи и дру гие). Реальная профилактика невозможна без устранения на уровне государ ственной политики тех факторов, которые делают людей уязвимыми.
Одним из факторов, способствующих уязвимости, являются порядки и тради ции, ставящие определенную группу людей (потребителей наркотиков, секс работников, геев) вне закона. Еще более распространена ситуация, когда формальных законодательных запретов нет, но отношение общества создает вокруг этих людей климат неприятия и изоляции.
Есть простой способ определить степень общественной изоляции какой ли бо группы. Допустим, что эти люди собрались вместе, создали организа цию и объявили об этом. Представьте себе реакцию консервативной части населения на такие (гипотетические) организации как «Общество по защи те прав секс работников» или «Группа взаимопомощи потребителей нарко тиков». Между тем объединения представителей уязвимых групп во всем мире играют неоценимую роль в борьбе с ВИЧ/СПИДом, поскольку защи щают своих членов, предоставляют им информацию и поддержку сообще ства, распространяют среди них средства защиты от инфекции, дают воз можность публично высказать свое мнение, не подвергая себя опасности, и участвовать в принятии важных государственных решений, касающихся их жизни.
Преодоление дискриминации, обеспечение адекватной правовой и социаль ной защиты для всех граждан, поддержка низовых общественных организа ций и групп, защищающих интересы уязвимых сообществ, – в эпоху СПИДа все эти меры не роскошь, а необходимое условие выживания.
Стратегии профилактики Эпидемия СПИДа показала, что использование неэффективных стратегий и программ профилактики – не только напрасная, но и опасная трата и без то го ограниченных средств и времени. Можно ли определить заранее, будет ли действенной та или иная профилактическая мера? Да, можно.
Прежде всего стоит отметить, что просветительской и профилактической ра ботой следует заниматься со всеми группами населения, которые могут под вергаться риску заражения, а не только с теми, которые в данный момент находятся в самом уязвимом положении или среди которых наиболее высо ка выявляемость новых случаев ВИЧ инфекции. Например, в России распро странение ВИЧ среди гетеросексуального населения не очень велико по сравнению с его распространением среди наркопотребителей, однако ди намика говорит о том, что вскоре этот путь передачи вируса выйдет на пер вый план и вести профилактическую работу нужно уже сейчас.
Не так просто донести спасительную информацию до тех, кому она предназ начена. Еще сложнее побудить этих людей изменить привычное поведение.
Для этого проводятся акции, выпускаются профилактические материалы, раз рабатываются комплексные программы.
Одноразовые акции – такие как благотворительный концерт или телемара фон – ценны тем, что привлекают внимание общества к проблеме и дают возможность известным, популярным и обладающим властью людям выразить свое отношение к ней. Успешно проведенные акции помогают привлечь сред ства для борьбы с эпидемией. Но реально изменить повседневное поведение людей такая акция не в состоянии. Для этого нужна долгосрочная и целена правленная профилактическая программа.
Программы профилактики – эффективные и не очень Вы можете, задав всего несколько вопросов, с достаточной степенью веро ятности предугадать, оправдает ли та или иная программа затраченное на нее время и вложенные средства или окажется безрезультатной.
Данные исследований говорят о том, что практически все эффективные про граммы профилактики ВИЧ/СПИДа, нацеленные на изменение опасного по ведения, имеют общие черты, независимо от того, проводятся ли они в Моск ве, Цюрихе, Танзании или Сан Франциско. В таких программах присутствует хотя бы часть следующих характеристик:
– определена конкретная целевая группа по таким параметрам как пол, воз раст, сексуальная ориентация, этнические/культурные характеристики, характер рискованного поведения, социальное окружение, условия жизни;
– выбрана целевая группа, поведение которой наиболее рискованно;
– выбрана целевая группа, которой уделяется недостаточно внимания;
– используются методы «аутрич», «обучение равных»;
– целевой группе дают возможность менять свое поведение постепенно, шаг за шагом;
– целевой группе предоставляются материальные ресурсы для изменения по ведения (презервативы, чистые шприцы) и другие услуги по желанию (кон сультации, лечение ИППП, лечение наркомании, обследование на ВИЧ);
– в планировании и проведении всех мероприятий активно участвуют сами представители целевой группы, раздаточные материалы сформулированы на языке, которым они говорят друг с другом;
– организована взаимная поддержка членов целевой группы;
38 Популярно о СПИДе – позитивные изменения поведения и участие в программе поощряются (в том числе материально);
– мобилизуются духовные (в том числе религиозные) устремления членов це левой группы, их творческий потенциал (программы «12 шагов», театр, ар тистические мастерские);
– принимаются меры к изменению обстановки, в которой живут представите ли целевой группы: физической (переезд на новое место) или социальной (новое или «перевоспитанное» окружение).
Малоэффективные программы также имеют общие черты. Эти программы:
– рассчитаны на «население в целом» или на обширные и неоднородные группы населения (например, «молодежь»);
– содержат неконкретные, неоднозначные или неприменимые в реальной жизни призывы;
– составлены и проводятся людьми «со стороны», мало знакомыми с кон кретными условиями жизни данной целевой группы;
– используют преимущественно односторонний дидактический подход (лекции, раздача информации);
– основаны на чувстве страха или стыда, используют репрессивные меры;
– рассматривают целевую группу как «объект воздействия», а не как созна тельную силу, от которой зависит успех программы1 7.
Дебаты вокруг профилактики Эффективность профилактики в итоге определяется тем, какой способ пове дения выбирают представители целевой группы в конкретной ситуации. Ины ми словами, главный этап профилактической работы происходит на индиви дуальном уровне. Поэтому один из ключевых принципов профилактики – предоставить людям достаточно широкий выбор безопасного поведения: от полного отказа от наркотика до использования чистого инструментария при невозможности такого отказа; от полного воздержания от половой жизни до использования презерватива и сексуальных игр «без проникновения». Опыт эффективной профилактики показывает, что борьба с наркоманией не долж на препятствовать борьбе с распространением ВИЧ среди наркопотребите лей, а борьба за общественную нравственность не должна вступать в конф ликт с эффективной профилактикой сексуальной передачи ВИЧ инфекции.
На этой почве возникает немало дебатов между сторонниками расширения выбора безопасного поведения (либерализации) с одной стороны и сторон никами ограничения выбора (запретительных мер) – с другой. Последние стремятся поставить вне закона все то, что считается «переносчиком» ВИЧ инфекции, будь то поведение, профессия, группа людей или химическое ве 17 По материалам исследований, проведенных в США в 1991 1992 гг.
щество. Однако уголовное преследование не способно решить те проб лемы, которые заставляют наркопотребителей, геев или работников коммерческого секса подвергать себя риску заражения – криминализа ция лишь «загоняет проблему в подполье», повышая уязвимость, бесправие и изоляцию от общества именно тех групп населения, которые больше всего нуждаются в поддержке.
«Имей одного партнера»
Очень распространены «профилактические» рекомендации, которые пропа гандируют желательное для общества поведение, но не защищают от зараже ния: «жить половой жизнью только с постоянным партнером» либо, по крайней мере, «хорошо знать своего партнера» и «избегать случайных связей».
Разумеется, с математической точки зрения чем больше незащищенных по ловых контактов, тем выше вероятность «встречи» с ВИЧ или с другой пере дающейся половым путем инфекцией. Но это относится только к незащищен ным контактам с непостоянными («случайными») партнерами.
Большое число ВИЧ положительных гомо и гетеросексуалов заразились ВИЧ от своего постоянного партнера (мужа, жены). Партнер мог получить ВИЧ ин фекцию задолго до начала совместной жизни и не знать об этом либо зара зиться при контакте «на стороне». Существует немало дискордантных пар, в которых один парнер ВИЧ положительный, а другой ВИЧ отрицательный. Слу чайная связь и любовь на всю жизнь не имеют для вируса никакого различия.
Вряд ли выполнима в реальной жизни рекомендация одной профилактической брошюры «исключить из числа партнеров лиц, имевших ранее много половых партнеров, в особенности: мужчин гомосексуалистов; лиц, употребляющих нар котики; лиц, занимавшихся проституцией; а также тех, о сексуальном прошлом которых вы ничего не знаете». Разумнее допустить, что любой половой партнер, независимо от образа жизни, мог быть в контакте с ВИЧ инфекцией. Соответ ственно в большинстве случаев для полной безопасности следует заниматься только безопасным сексом или пользоваться презервативом. Единственное иск лючение составляют взаимно верные пары с подтвержденным ВИЧ отрицатель ным статусом. ВИЧ положительным парам следует избегать незащищенных по ловых контактов, поскольку возможность реинфицирования1 8 подтверждена научными исследованиями. Кроме того, при ВИЧ инфекции многократно возрас тает риск опасных последствий заражения ИППП1 9 и вирусными гепатитами2 0.
«Меньше знают – целее будут»
Дебаты о половом воспитании подростков идут на фоне массового «расцве 18 Реинфицированием называют повторное заражение ВИЧ положительного человека вирусом иммунодефицита.
19 См. раздел «ВИЧ и ИППП».
20 См. раздел «ВИЧ и гепатиты».
40 Популярно о СПИДе та» ранней (с 14 – 15 лет) половой жизни и тайного приобщения к наркоти кам в средних классах школ. Те, кто выступает против разговора со школьни ками о сексе, часто представляют половое воспитание как «обучение сексу альным техникам», которое побудит подростков немедленно опробовать по лученные знания на практике, и настаивают на пропаганде полного воздер жания от половой жизни до брака.
Такой подход, к примеру, практикуется с середины 90 х в США, где прави тельство выделяет миллионы долларов на внедрение в школах программ про филактики, ориентированных на отказ от половой жизни до брака как един ственный способ избежать ВИЧ, инфекций, передаваемых половым путем, и нежелательной беременности. Такие программы сосредоточиваются исклю чительно на недостатках и побочных эффектах различных средств контра цепции, ничего не говоря об их эффективности.
Независимое экспертное исследование, проведенное под эгидой американ ского Комитета по стратегиям профилактики ВИЧ, показало, что программы, пропагандирующие только воздержание, неэффективны. Такие программы игнорируют неоспоримый факт, что многие подростки ведут сексуальную жизнь независимо от того, что им говорят взрослые.
Из за отсутствия точной и полной информации о сексе, контрацепции и про филактике ВИЧ молодые люди не только подвергаются ненужному риску, но и теряют доверие и уважение к важнейшим структурам общества: школам, здравоохранению и правительству.
Эти выводы вынудили многих представителей американского правительства гово рить о том, что пора заменить школьные программы, пропагандирующие только воздержание, современным и соответствующим возрасту учащихся сексуальным просвещением. Однако на данный момент программы воздержания продолжают пропагандироваться в США как единственно правильные, а аргументы в пользу сексуального просвещения категорически отвергаются официальными кругами.
Это лишь один из многочисленных примеров того, как официальная политика вступает в противоречие с эффективными методами профилактики.
Половое воспитание призвано сформировать у подрастающего человека спо собность принимать здравые решения, выработать психологический «иммуни тет» перед лицом огромного множества факторов риска, куда входят подрост ковая потребность экспериментировать, самоутверждение, давление со сторо ны сверстников, активность наркодельцов. Поскольку современная молодежь сталкивается с широким кругом разнообразных и взаимосвязанных проблем, половое просвещение и пропаганда безопасного поведения должна стать частью общего комплекса обучения навыкам жизни в современном мире2 1.
21 См. главу «ВИЧ и молодежь: проблемы и пути их решения».
Борьба с распространением ВИЧ при употреблении наркотиков Это направление профилактики особенно важно для России, поскольку боль шинство новых случаев заражения ВИЧ происходят именно при употребле нии инъекционных наркотиков.
Если к февралю 2000 года в России было зарегистрировано 30 607 случаев ВИЧ инфекции (нарастающим итогом с 1987 года), то на 31 декабря 2001 го да общее число зарегистрированных случаев выросло более чем втрое и дос тигло 173 068. В 2000 и 2001 годах эпидемическая обстановка по ВИЧ ин фекции особенно ухудшилась в Москве и Московской области2 2, а в 2002 го ду Челябинск по числу людей с ВИЧ на душу населения опередил обе столицы.
Одним из главных факторов распространения ВИЧ инфекции во всех этих случа ях явилось заражение через совместно используемые инструменты для инъекций.
Около 90% вновь выявленных в последние годы случаев заражения ВИЧ отмече но среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом.
Среди заразившихся 75% составляют молодые люди в возрасте от 15 до лет2 3. Значительная доля заражений приходится на половых партнеров наркопот ребителей, а также на детей, рожденных от ВИЧ положительных матерей, упот реблявших наркотики или заразившихся от наркозависимого партнера.
22 По данным Российского научно методического центра профилактики и борьбы со СПИДом.
23 По данным Министерства здравоохранения РФ.
42 Популярно о СПИДе Международные принципы профилактики ВИЧ среди наркопотребителей «СПИД распространяют не наркоманы, а грязные шприцы» – этот лозунг французской организации потребителей наркотиков ASUD2 4 подчеркивает, что преследование наркопотребителей – не решение проблемы распростра нения ВИЧ. Реальное решение состоит в том, чтобы дать каждому возмож ность защититься от инфекции независимо от того, в какой ситуации человек находится в конкретный момент своей жизни.
Более чем 20 летний опыт профилактики ВИЧ инфекции в мире ясно показы вает, что распространение вируса при употреблении наркотиков можно со кратить и даже остановить, если своевременно принять адекватные и компле ксные профилактические меры, направленные на потребителей инъекцион ных наркотиков (ПИН).
Осознавая необходимость оказания помощи странам с быстро развиваю щейся эпидемией ВИЧ инфекции, Всемирная организация здравоохранения в сотрудничестве с Объединенной программой ООН по СПИДу (UNAIDS) и Советом Европы подготовили документ под названием «Основные принципы эффективной профилактики ВИЧ инфекции среди людей, вводящих наркоти ки путем инъекций», в котором на основе позитивного практического опыта разных стран сформулированы принципы эффективной профилактики ВИЧ инфекции среди ПИН.
Принципы, изложенные в этом документе, в целом сводятся к следующему:
– информирование и просвещение населения и отдельных групп;
– активная работа среди ПИН;
– обеспечение ПИН стерильными инъекционными инструментами и дезинфи цирующими материалами;
– предоставление ПИН возможности получать заместительную терапию.
В документе отмечается, что нередко эффективные меры профилактики стал киваются с сопротивлением, непониманием и «неспособностью принимать решения на основе рационального анализа, а не под влиянием эмоций», и подчеркивается важность информирования руководителей здравоохранения и других представителей государственной власти о современных тенденциях, примерах из практики и последних научных данных в области эффективной профилактики ВИЧ инфекции среди ПИН. Всемирная организация здравоох ранения, UNAIDS и Совет Европы рекомендуют государствам:
– привести стратегию профилактики ВИЧ инфекции в соответствие с принци пами, изложенными в этом документе;
24 Association du support des usagers de drogue.
Борьба с распространением ВИЧ при употреблении наркотиков – создать межведомственные координационные органы с участием предста вителей государственных и общественных структур, экспертов и предста вителей целевой группы для разработки плана действий;
– довести информацию о наркотиках и ВИЧ инфекции, путях передачи ВИЧ и методах снижения риска до местных органов власти, чтобы они могли принимать разумные и эффективные профилактические меры;
– создать сети, объединяющие органы здравоохранения в регионах высоко го риска и в странах (городах) с положительным опытом профилактики ВИЧ среди ПИН.
Программы снижения вреда Предлагаемая международным сообществом стратегия профилактики основана на предпосылке, что нереально требовать от всех больных наркоманией немед ленного отказа от наркотиков. Считается, что в конкретный момент времени не более 10% всех наркопотребителей в какой либо стране, городе или сообщест ве морально и физически готовы отказаться от наркотиков полностью. Чтобы снизить распространение ВИЧ инфекции, потребителям инъекционных наркоти ков необходимо предоставить выбор: либо прекратить потребление, либо пе рейти на безопасные формы (курить, нюхать, глотать), либо делать инъекции стерильными инструментами. Это называется стратегией «снижения риска при употреблении наркотиков» или «снижения вреда, наносимого наркотиками».
Против стратегии «снижения вреда» часто выдвигают аргумент, что она яко бы не отражает нетерпимости общества и государства по отношению к нар котикам и чуть ли не поощряет их употребление. На самом деле стратегия «снижения вреда» противостоит разрушительной силе наркотиков и спасает тех, кто стал жертвой наркозависимости, давая им возможность выжить и в будущем вернуться к нормальной жизни. Запрещать вести реальную профи лактику среди наркозависимых – значит сознательно обрекать на болезнь и смерть тысячи молодых людей, которых можно было бы спасти.
Стратегия «снижения вреда» одновременно предполагает активную просве тительскую работу среди основной части молодежи с целью предупредить «экспериментирование» с наркотиками и приобщение к ним.
Программы снижения вреда включают обмен шприцев, информирование наркозависимых о безопасных методах введения наркотиков в сочетании с целым спектром медико социальных и наркологических услуг.
По мнению международных экспертов2 5, программы обмена шприцев являют 25 Источник: The Lindesmith Center, Needle Exchange Fact Sheet. 1995 г.
44 Популярно о СПИДе ся простым, экономичным способом сократить использование совместного инструментария, снизить уровень распространения ВИЧ/СПИДа, обеспе чить безопасное уничтожение использованных игл, донести информацию до потребителей инъекционных наркотиков, помочь потребителям подготовиться к лечению от наркозависимости, детоксикации и получить первую медицин скую помощь. У большинства клиентов программ обмена шприцев отмечает ся снижение рискованного поведения – они перестают пользоваться совмест ным инъекционным инструментарием или чаще дезинфицируют его, не выб расывают использованные шприцы.
В разных городах России программы профилактики ВИЧ инфекции среди пот ребителей инъекционных наркотиков действуют с 1997 года на базе медицин ских или общественных организаций по согласованию с администрацией горо да или области, органами здравоохранения, УВД и другими. Началу программ также предшествовало проведение на территории этих городов экспресс оцен ки ситуации по употреблению наркотиков и факторов риска в отношении ВИЧ инфекции. Работа программ строится с учетом мировой практики и рекоменда ций Всемирной организации здравоохранения, Объединенной программы ООН по СПИДу и Совета Европы. Основные компоненты: информационная работа среди ПИН, социальная работа (аутрич) в местах сбора потребителей наркотиков; разработка и распространение информационных материалов (листовок, буклетов, брошюр) по проблемам профилактики ВИЧ инфекции и другим медицинским проблемам; обмен шприцев и бесплатная выдача средств личной профилактики, таких как презервативы, спиртовые салфетки, дезинфи цирующие средства, а также разработка и внедрение программ помощи пот ребителям наркотиков, где клиенту гарантированы конфиденциальность, ано нимность, дружелюбное отношение, удобный график и широкий спектр кон сультативных, медицинских и социальных услуг.
Однако у программ снижения вреда немало противников. Во первых, рос сийский Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных ве ществах» фактически запрещает – без каких либо оговорок или исключений – любое обучение наркозависимых мерам безопасности при употреблении наркотиков: «...деятельность физических или юридических лиц, направленная на распространение сведений о способах... использования... наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров... запрещается... Запреща ется пропаганда каких либо преимуществ использования отдельных наркоти ческих средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров...»2 6.
Против введения программ обмена шприцев выступает, в частности, МВД РФ. В своем письме заместителю министра здравоохранения РФ Староду бову В. И. от 28 августа 1998 года «О реализации некоторых статей Фе 26 Статья 46 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах».
дерального закона «О наркотических средствах и психотропных вещест вах» начальник Управления по борьбе с незаконным оборотом наркотиков МВД РФ А. Сергеев заявил об отрицательной позиции МВД по отношению к реализации данных программ в России, обосновывая это тем, что «прог рамма обмена шприцев не только расширяет круг лиц, потребляющих нар котики, но и способствует быстрому переходу на потребление более «жест ких» видов наркотиков, привлекает криминогенный контингент из других ре гионов и рассматривается здоровой частью общества как нравственно эко логическая интервенция, угрожающая национальной безопасности»2 7.
Однако исследования 2 8 показали, что программы снижения вреда не повы шают уровень употребления наркотиков ни у клиентов программ, ни в обще стве в целом. Эти программы дают возможность установить контакт с мало доступной для системы здравоохранения группой наркопотребителей и ока зать им помощь. Многие клиенты программ обмена шприцев получили на правления в инфекционные больницы, на тестирование на ВИЧ, гепатиты, ИППП, а также в программы реабилитации и лечения наркозависимости.
Характеристика некоторых наркотиков Героин – наиболее распространенный из опиатов – наркотиков, производи мых из опийного мака, к которым также относятся опиум и морфий. Из этой же группы «черная» – самодельный наркотик, приготовляемый из маковой солом ки или мака сырца (молочка). Героин был впервые произведен в 1898 году – по иронии судьбы его рекламировали как лекарство от морфийной зависимо сти, еще не зная, что зависимость от героина намного сильнее, чем от морфия.
Героин часто употребляют в инъекциях, что создает риск заражения через кровь вирусными гепатитами, сифилисом, ВИЧ.
Ощущение эйфории – «приход», – ради которого употребляют героин, осла бевает при регулярном потреблении, поэтому героинозависимым приходится все время повышать дозу наркотика.
Через несколько часов после прекращения действия наркотика у героинозависи мого начинается ломка – синдром отмены. Героин дает сильные ломки, продол жающиеся 5 – 10 дней (острый период) и похожие на симптомы тяжелого гриппа:
«