«А. Р. ПОЗДЕЕВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Монография Нижний Новгород - Ижевск 2004 2 УДК 340.628.3:572.7 ББК 58 П 47 Рецензенты: В.Л. Прошутин - доктор медицинских наук, профессор ...»

1

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИЖЕВСКИЙ ФИЛИАЛ

А. Р. ПОЗДЕЕВ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА

ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ

В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Монография

Нижний Новгород - Ижевск 2004 2 УДК 340.628.3:572.7 ББК 58 П 47 Рецензенты:

В.Л. Прошутин - доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины ИГМА;

Т.Р. Закиров - заместитель начальника по экспертной работе ГУЗ “Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ УР”;

Т.Г.Погодина – кандидат медицинских наук, доцент кафедры криминалистики НА МВД РФ.

Поздеев А.Р.

Судебно-медицинская оценка дефектов лечения в премортальный период. — Нижний Новгород-Ижевск: “Экспертиза”, 2004. — 139 с. илл.

ISBN 5—9284—0040—3.

Монография посвящена одной из актуальных проблем судебной медицины - диагностике дефектов лечения в премортальный период. На базе современных сведений литературы, результатов собственных исследований предложены оригинальные методики (удельная электропроводность и микрокристаллизация, методы системного анализа) для оценки дефектов лечения, лекарственно обусловленных ятрогений в премортальный период.

Монография предназначена для судебно-медицинских экспертов, врачей клинических специальностей, интернов, аспирантов, юристов, адъюнктов, курсантов и слушателей вузов МВД РФ.

Печатается по разрешению редакционно-издательского совета Нижегородской академии МВД России Издательская лицензия ЛУ №066 от 05.04.99г.

Без объявл.

ISBN 5—9284—0040— © Поздеев А.Р.

© «Экспертиза»

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕДИЦИНСКИХ

ДЕФЕКТАХ И ЯТРОГЕНИЯХ

ГЛАВА 2 МЕДИЦИНСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ЯТРОГЕНИИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ..

ГЛАВА.3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕНИЯ

И ЛЕКАРСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЯТРОГЕНИЙ В

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕИОД

ГЛАВА 4 ИЗУЧЕНИЕ УДЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ

БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ КАК МЕТОД СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ НЕКОТОРЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ И

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ

ПЕРИОД

ГЛАВА 5 ИЗУЧЕНИЕ МИКРОКРИСТАЛЛИЗАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ

ЖИДКОСТЕЙ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ НЕКОТОРЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ

И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТЕННЫХ СРЕДСТВ В

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

ГЛАВА 6 ПРИМЕРЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ДЕФЕКТОВ

ЛЕЧЕНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЯТРОГЕНИЙ В

ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Существование судебной медицины определяется необходимостью в обществе особых познаний для оценки обстоятельств, связанных с насильственной смертью (причина и давность наступления смерти) и причинением повреждений (механизм и давность их образования, состояние здоровья), а также для определения качества медицинской помощи. Актуальной задачей судебной медицины является поиск новых подходов к предупреждению и диагностике дефектов, возникающих в процессе лечения больных, так как деятельность судебно-медицинской экспертизы «направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и проведении профилактических мероприятий».

Задачи об определении незаконного врачевания (знахарство и шарлатанство) и о врачебных дефектах встали перед судебными медиками еще в 17 веке. Потребность в этом была столь велика, что Сенат Российской империи был вынужден в 1721 и 1729 г.г. принять закон, запрещающий занятие врачебной практикой лицам, не имеющим на это права и торговать лекарствами вне аптек (Шершавкин С.В., 1968). Важно отметить, что «зелейные лавки» в России в 1701 году указом Петра I были закрыты в связи с тем, что «не проходило и дня, чтобы кто-нибудь не отравился от зелья лекарского, купленного в зелейной лавке», а первые аптеки открывались по европейскому образцу. В историю медицины вошел документ «Замечания об упущениях по аптекарской части Москвы», составленный по указанию московского генерал-губернатора в 1825 году лейб-медиком Лодером, в котором были зафиксированы выявленные факты подделки лекарств. Фальсифицировались, в основном, дорогие привозные препараты, при изготовлении которых делались примеси (Берзинь О.П., Погодина Т.М., 2003).

Единый врачебный закон появился в России в 1857 году, который, с незначительными частными дополнениями, просуществовал до октября 1917 года. В частности, статьей «Уложения о наказаниях» (1885) предписывалось: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делает явные, более или менее важные в онном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, передается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства». В это время решение вопроса о привлечении врача к ответственности принималось медицинским советом либо врачебной управой по результатам изучения представленных для оценки материалов врачебных дел (О.Е.

Бобров, 2004).

В 1917 году государство монополизировало право на медицинскую помощь: было принято свыше 200 декретов и постановлений по вопросам здравоохранения. Правовой порядок проведения лечебнопрофилактических мероприятий и хирургических вмешательств был определен декретом «О профессиональной работе и правах медицинских работников». В 1918 году был введен запрет о Всероссийских съездах врачей, проводившихся с 1885 года (просуществовал до 1995 года).

В указанный временной период происходило формирование новой молодой науки - танатологии, являющейся базисом при анализе врачебных дефектов у лиц, умерших в лечебных учреждениях. Г. В. Шор писал (1925):

«Патологоанатом должен на основании мертвых морфологических данных вывести динамику тех процессов, которые имеют место в данном случае, с попыткой установления между ними хронологической и «функциональной» связи, установить, насколько это возможно, функциональную недостаточность органов и систем и в своем заключении дать все данные, которые ответили бы на вопросы, интересующие судебного медика, больничного статистика и современного «думающего»

клинициста».

Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи является актуальной для многих стран. Так, причинами 80 % смертных случаев в больницах Австралии становятся ошибки медицинского персонала.

Ежегодно там умирают до 18 тысяч человек и около 50 тысяч становятся инвалидами по вине самих госпиталей. В США умирает около американцев из-за медицинских ошибок1. Признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно — медицинских экспертиз устанавливаются в среднем у 51.8 % больных2.

Следовательно, современное российское здравоохранение имеет потребность в решении проблем, связанных с ненадлежащим оказанием лечебной помощи больным. Судебная медицина призвана способствовать улучшению лечебной помощи населению путем оценки качества лечения с использованием специальных судебно-медицинских познаний. В этой связи разработка новых методик выявления дефектов лечения для целей судебно-медицинской практики является важной задачей http:\\medlaw.omsk.ru Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи.// Ивановская газета, 2001 г. - С. 268.

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ДЕФЕКТАХ И

ЯТРОГЕНИЯХ

Неблагоприятные исходы в медицинской практике могут явиться закономерным венцом заболевания или травмы в результате как надлежащего, так и ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками. Нередко такие исходы заболевания обусловлены осложнениями основного заболевания, медицинскими дефектами, ятрогенными заболеваниями или несчастным случаем.

Известные в научной литературе определения и классификации указывают об отсутствии в настоящее время единообразного подхода.

Возможные осложнения заболеваний систем организма человека изложены в приказе МЗ РФ от 3 августа 1999 г. N 303 (приложение 1).

В медицинской литературе употребляются термины как медицинская ошибка, так и дефект медицинской деятельности.

Интересным является суждение И.В.Тимофеева (1999), утверждающего, что данные понятия близки по смыслу, однако целесообразнее использовать последний, т.к. именно дефект медицинской деятельности имеет прямое отношение к путям улучшения качества медицинской помощи в лечебных учреждениях.

Под медицинскими дефектами понимают ошибочные действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся нарушением правил, действующих инструкций, методик, руководств, положений и наставлений, нормативов и приказов, выразившиеся в неправильном оказании или неоказании медицинской помощи (в том числе неверном и небезопасном назначении и применении лекарственных средств), диагностике заболеваний и лечении больных (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

Формально сложным для экспертной оценки действий врачей и иного медицинского персонала является определение допустимого риска и соответственно границ нарушений медицинских правил и норм.

Появляющиеся новые методы лечения и хирургические манипуляции, новые лекарственные средства, значительно расширяют возможности Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования».

Хронизация, прогрессирование, отсутствие эффекта, развитие ятрогенных осложнений, развитие нового заболевания, связанного с основным, летальный исход.

медицины и одновременно увеличивают вероятность наступления неблагоприятного исхода. Безусловно, формальная сторона экспертной оценки строится на нормативных ведомственных документах: инструкциях, приказах, информационных письмах, руководствах, формулярной системе, протоколах ведения больных (как правило, с пометкой «Одобрено и рекомендовано министерством здравоохранения России).

Следует помнить, опираясь на традиции, и классическое определение И.В.Давыдовского (1928): «Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества».

Этого определения придерживаются и члены ассоциации «Судебные медики Сибири» - «добросовестное заблуждение врача, зависящее или от несовершенства современной медицинской науки и ее методов исследования, либо от особого течения заболевания у определенного больного, либо от недостатка знаний и малого опыта врача, либо от объективных трудностей в работе» (В.П.Новоселов, 1998).

С.В.Ерофеев (2000) предлагает отказаться от определения “врачебная ошибка” так как термин несет черты юридической оценки, что усложнят установление причинно-следственных отношений при судебномедицинских экспертизах неблагоприятных исходов медицинской помощи.

В научной литературе представлены убедительные данные о том, что медицинские дефекты (ошибки) следует всегда рассматривать с нескольких позиций: в первую очередь, с медико-биологических и, как следствие, – с правовых. Так, по мнению О.В.Леонтьева (2002), «понятие медицинской ошибки применимо к преступлению в силу того, что действие медицинских работников несет в себе элемент противоправности, а вина присутствует в основном в форме неосторожности. Медицинская ошибка — противоправное деяние, а степень ответственности за ее совершение зависит от общественной опасности деяния, наличия вины и степени причиненного вреда». Характерно, что общественную опасность действий врачей придает сама их деятельность, так как она направлена на здоровье и жизнь человека. Отступления от научно обоснованных методов диагностики и лечения приводят к тяжелым последствиям в виде вреда здоровью или смерти человека.

Деяния медицинских работников становятся противоправными при условии нарушения измененных правил с наступлением общественно опасных последствий. Ответственность за правонарушения подробно освящена в комментариях к соответствующим кодексам и выступает в разных формах как уголовная, административная, дисциплинарная, гражданская, моральная.

Врачебные ошибки (дефекты), условно, подразделяются на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические.

Частыми причинами диагностических ошибок являются неумение целенаправленно и полно собрать и правильно оценить доступную информацию о больном (жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные наружного и инструментального исследования).

Ошибки в проведении лечения проявляются в существенных и необоснованных отклонениях от стандартов или сложившихся принципов оказания медицинской помощи.

Лечебные ошибки, по мнению В.Ф. Чавнецова и соавт. (1989), заключаются в следующем:

– не назначаются лекарственные средства и лечебные манипуляции, которые показаны;

– показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применяются неверно (несвоевременно, неправильно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

– назначаются противопоказанные лекарственные средства или лечебные манипуляции;

– назначаются непоказанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции;

– используются нерациональные сочетания лекарственных средств или врачебных манипуляций.

Тактические ошибки связываются с нарушением преемственности в лечении.

Деонтологические ошибки заключаются в неспособности врача найти контакт с больным и его родственниками.

Медицинские дефекты И.В.Тимофеевым (1999) подразделяются по этапам их возникновения на дефекты оказания медицинской помощи, эвакуации, диагностики, лечения и прочие, а также дефекты, допущенные на каком-либо отдельном этапе лечения. В достационарном периоде лечения им различаются дефекты: в оказании медицинской помощи, дефекты эвакуации, дефекты диагностики, дефекты лечения; и прочие. К стационарному периоду автором относятся дефекты, допущенные медиками в период нахождения больного на стационарном лечении, при этом, если больной проходил лечение в нескольких стационарах, то учет дефектов проводится отдельно по каждому этапу стационарного лечения.

Среди дефектов стационарного периода также выделяют дефекты: в оказании медицинской помощи, дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты эвакуации, и прочие.

Иная классификация дефектов медицинской деятельности предлагается Е.С. Беликовым (1998) на основе системного принципа (триединства) «больной - медицинский работник - средовой фактор» с учетом новых медицинских технологий (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика), выделяя девять видов медицинских дефектов:

1. Дефекты диагностического процесса:

1.1. отрицательная реакция организма на диагностический метод или диагностическое средство;

1.2. погрешности выполнения диагностических манипуляций;

1.3. отрицательные влияния диагностических факторов.

2. Дефекты лечения:

2.1.1. индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов;

2.1.2. неадекватное или ошибочное применение обусловленный особенностями организма;

2.2.2. погрешности исполнения оперативных 2.2.3. внешние отрицательные воздействия.

2.3.1. индивидуальная непереносимость физического 2.3.2. неадекватное или неправильное применение 3. Психоэмоциональные дефекты:

3.1. патологическая внушаемость мнительность пациента;

3.2. «неосторожное слово» медицинского работника;

4. Информационные дефекты:

4.2. неправильная информация пациента;

4.3. неадекватная информация медицинских знаний.

5. Профилактические дефекты:

5.1. отрицательная реакция организма на профилактические 5.2. ошибки в проведении профилактических мероприятий;

5.3. отрицательное влияние внешних факторов.

6. Дефекты нелечения:

6.1. поздняя обращаемость за медицинской помощью;

6.2. поздняя диагностика патологии;

6.3. невозможность получения медицинской помощи.

7. Реанимационные дефекты:

7.1. болезни оживленного организма;

7.3. отрицательные влияния внешних факторов.

8. Дефекты, вызванные ошибочным диагнозом.

9. Прочие дефекты медицинской деятельности.

Н.А. Чернуха, и Е. В. Ушакова (2000) предлагают дефекты медицинской помощи детям подразделить на 4 группы:

1 группа - диагностические ошибки: случаи с поздней диагностикой основного заболевания, не установление диагноза грозного осложнения сепсиса, шока и интраоперационного повреждения органов, неправильная диагностика основного заболевания, неполное установление диагноза.

Причины диагностических ошибок - поверхностное и недостаточное обследование, недооценка анамнеза жизни и самого заболевания, игнорирование анамнеза заболевания, отсутствие должного динамического наблюдения за развитием детей и их состоянием, ненаправление их на консультации к специалистам.

2 группа - организационные недостатки. Это случаи с неоформлением записей в амбулаторной карте развития ребенка об активном посещении врачом и в карте стационарного больного, отсутствием передачи экстренного извещения в ЦГСЭН о заболевании новорожденного остеомиелитом, необоснованной госпитализацией ребенка в областной медицинский центр, тогда как лечение его могло и должно быть проведено в поликлинике по месту жительства, с необоснованными отказами в госпитализации, отсутствием передачи диспетчером «СП» вызова бригаде (нарушение Приказа МЗ РСФСР №1490 от 29.12.84г.);

3 группа - лечебно-тактические ошибки (самые многочисленные):

случаи несвоевременной госпитализации детей, перевода их в профильные отделения, преждевременная выписка, несвоевременное проведение оперативного лечения, неоказание необходимой экстренной помощи и реанимационных мероприятий, недостаточная в количественном и качественном плане предоперационная подготовка, неадекватное консервативное лечение, отсутствие врачебного наблюдения в стационаре длительный период времени и др.

4 группа—ятрогении.

Авторы указывают, что при производстве судебно-медицинских экспертиз вред здоровью не определялся ни в одном из случаев, в экспертизах (8,33%) за период 1999-2000 г.г. определялась нуждаемость детей в дополнительном питании, уходе, медикаментозном и санаторнокурортном лечении, других видах помощи.

Авторы (Байбайцев А.В., 1992; Тимофеев И.В., 1999; Димов А.С.с соавт., 2004 и др.), изучая причины, порождающие дефекты медицинской деятельности, подразделяют их на субъективные и объективные.

Субъективные причины дефектов могут быть результатом неопытности медицинского работника (при поверхностном обследовании, неправильной трактовке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении лечебно-профилактических мероприятий, неадекватном уходе и наблюдении за больным и т.д.).

Объективными причинами медицинских дефектов могут являться как действия медицинских работников, так и учреждений, повлекшие за собой нарушение здоровья или смерть. К объективным причинам можно отнести недостаточную обеспеченность медицинских учреждений оборудованием и фармацевтическими препаратами, особенности течения болезни, анатомические особенности больного, если таковые не были установлены медицинскими работниками.

Причины диагностических ошибок наиболее полно рассмотрены в монографии А.С.Димова с соавт. (2004) и поделены по 4 критериям (объективные, субъективные, непосредственные и опосредованные). К объективным причинам ошибок авторы относят непосредственные (исходящие от заболевания и больного в виде изменения информации в пространстве - количественного и качественного характера и времени) и опосредованные (вызванные влиянием предшествующей терапии, недоверием врачу, прочими факторами, влияющими на информативность). Блок непосредственно субъективных причин диагностических ошибок включает ступени «чувственного» и «абстрактного» познания заболевания. При этом «чувственная» ступень диагностического процесса представлена специфическими медицинскими методами, а «абстрактная» - причинами, связанными с нарушением правил и законов мышления (невежество, недостаточность подготовки, опыта, «узость специалиста», халатность, недобросовестность, небрежность, склонность к оптимизму или пессимизму, нерешительность перестраховка, самоуверенность и др.). Подгруппами особенного характера выступают эндо- и экзопсихические элементы: условия объективного (внешнего) характера (шум, полевые условия, присутствие посторонних лиц, теснота помещения, перегруженность врача, нет приборов для обследования, врач болен, утомлен, травмирован). Значение также имеет кратковременность контакта врача с больным.

Обстоятельства, приводящие к возникновению дефектов лечения, И.В.Тимофеевым (1999) отмечены как дефицит информации о больном, низкая квалификация врача и слабая техническая, лекарственная вооруженность.

Опрос 87 судебно-медицинских экспертов Удмуртии показал наиболее рискованные отрасли медицины (в плане развития медицинских дефектов):

ОПАСНЫЕ ОТРАСЛИ МЕДИЦИНЫ

Места Отрасли медицины Медицинские дефекты, повлекшие причинение вреда здоровью больным, распределились по значимости так, что недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований является главной причиной, по мнению респондентов (таблица 1.2). В одном случае респонденты дописали к иным медицинским дефектам вопросы деонтологии.

МЕДИЦИНСКИЕ ДЕФЕКТЫ, ПОВЛЕКШИЕ

ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ БОЛЬНЫМ В УДМУРТИИ

1. Недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований 2. Небрежный уход и наблюдение 3. Несвоевременная госпитализация или 4. Недостаточная организация лечебного 5. Недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и 6. Небрежное применение лекарственных 6. Небрежное применение лекарственных 8. Оставление инструментов и салфеток при хирургических операциях 9. Несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил 10. Небрежное ведение истории болезни и Результаты анкетирования подтверждаются экспертной оценкой качества лечения 84 больных токсикологического профиля, умерших в лечебных учреждениях Удмуртии в 2001 году. Характерными медицинскими дефектами явились:

- отсутствие должного обследования больных и в связи с этим в 22,6% случаев наблюдалось расхождение диагнозов (в МСЧ «Ижмаш»

диагностировано острое отравление суррогатами алкоголя вместо хронического гнойного пиелонефрита и уремии, острое отравление суррогатами алкоголя вместо отравления уксусной кислотой; в МСЧ № — отравление неизвестным ядом (и/б №1413) вместо закрытой черепномозговой травмы; в Кезской ЦРБ — отравление суррогатами алкоголя (и/ б №829) вместо ИБС, острой сердечно-сосудистой недостаточности; в ГБ №1 г.Ижевска - острое отравление неизвестным ядом (и/б №509) вместо закрытой ЧМТ и эпидуральной гематомы);

- несвоевременная госпитализация в лечебное учреждение (46,4%);

- поздний перевод больных из ЦРБ, больниц в профильные учреждения Удмуртии (например, из хирургического отделения Шарканской ЦРБ был переведен больной (и/б №3398) в ОЭТК только на третьи сутки с момента поступления в ЦРБ с признаками уремии и острого желудочно-кишечного кровотечения);

- несоблюдение медико-экономических стандартов по обследованию больных (в виде «половинных» исследований — в 39% случаев, малоинформативных исследований — в 10,7%, не проведении обследования — в 7,1%; например, за 18 часов пребывания больного в приемном покое хирургии в МСЧ №4 не были сделаны анализы крови и ЭКГ);

- не полный диагноз (не указан один из его элементов: тяжесть, функциональное состояние и т.п.);

- несоблюдение преемственности в оказании медицинской помощи на различных этапах (например, между терапевтами и хирургами в МСЧ 1 Приказ МЗ УР от 02.04.2003№04-14/814 «Результаты экспертной оценки качества лечения пациентов токсикологического профиля»

№4: больной (и/б №4489) наблюдался в - приемном покое хирургического отделения с диагнозом «трофическая язва нижних конечностей», затем переведен в приемное отделение терапевтического отделения с диагнозом «отравление суррогатами алкоголя»);

- отсутствие преемственности в лечении больных в приемном покое и в отделении (повторение дезинтоксикационной терапии, а не расширение ее по спектру медикаментов);

- невыполнение медико-экономического стандарта лечения в полном объеме (в 28% случаев лечебные мероприятия не соответствовали диагнозу, в 10% выполнены отдельные мероприятия, в 7% лечебные мероприятия не выполнены);

- использование малоэффективных лекарственных средств при тяжелом состоянии (например, антибиотика ампициллина при тяжелом состоянии больного);

- преувеличение роли «медикаментозного сна» - реланиум, ГОМК, дроперидол (МСЧ «Ижмаш», и/б №3398, 2052, 2535).

С.В.Ерофеев (2000) изучив более 1500 недостатков ведения больных в лечебных учреждениях, из них выделяет 40 видов дефектов лечебнодиагностического процесса. Самой частой ошибкой явилось и недостаточное функциональное обследование и неправильная оценка клинических данных.

Автор исследования признает, что судебно-медицинские эксперты могут сами создавать дефекты, последствиями которых (по В.А.Фетисову, 2001) могут быть: назначение повторной экспертизы вследствие отсутствия ответа на вопросы о правильности диагностики и лечения на госпитальном и догоспитальном этапах; слабой аргументации выводов; получения неточных, либо неспецифических результатов; ложной трактовки частного экспертного вопроса; искажения результатов исследования;

нерациональное расходование экспертного времени; удлинение сроков производства исследования. Это дало право А.В. Коковихину (2004) утверждать о целесообразности сосредоточения внимания не на выявлении ошибок, а на их предупреждении, на тщательном контролировании проведения экспертизы и осуществлении «регулирования качества».

В судебной медицине считается, что ятрогенными заболеваниями признаются все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями (Новоселов В.П., 1998), при этом независимо от того, правильными или неправильными были эти действия; новый патологический процесс, или осложнение основного заболевания, вызванного действиями врача, при этом не обязательно ошибочными или неадекватными (Калитиевский П.Ф., 1999); несовместимые с жизнью осложнения, связанные с медицинскими мероприятиями и явившиеся непосредственной причиной смерти;

заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (Некачалов В.В., 1998).

Иными словами, ятрогению можно охарактеризовать как медицинский дефект, повлиявший на исход заболевания. Ятрогения — это брак в работе лечебного учреждения, который свидетельствует о невысоком уровне квалификации и культуры медицинских работников.

По А. В. Смольяннинову с соавт. (1977) различают шесть групп ятрогений:

– у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, приведшим к излечению от того заболевания, по поводу которого производилась операция, возникают отдаленные неблагоприятные последствия самого оперативного вмешательства или нарушения функции органа (“вторые болезни”) в виде спаечной непроходимости, недостаточности анастомозов и т. п.;

– в случаях если смертельные исходы являются последствиями технических погрешностей хирургического вмешательства;

– причиной летального исхода служит применение неадекватной анестезии («смерть от наркоза»);

– когда летальный исход является результатом осложнений диагностической манипуляции (лапароскопии, пункционной биопсии и др.);

– летальный исход связан с последствиями терапевтического лечения (химиопрепаратами и гормонами);

– смерть обусловлена гемотрансфузионными осложнениями.

Авторы указывают, что ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воздействия, но и вследствие отсутствия такового, что действие, обязательное по ходу лечебного процесса, не произведено (так называемая «ятрогения с отрицательным знаком»).

В. В. Некачалов (1998) предлагает выделять три группы (по аналогии с делением расхождений диагнозов по категориям):

– ятрогении 1-й категории — заболевания, патологические процессы, необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственной причиной летального исхода;

– ятрогении 2-й категории — заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно;

– ятрогении 3-й категории — заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей оценке случая.

Следует добавить, что осложнение патогенетически не привязано к заболеванию, а является осложнением медицинских мер, поэтому необходимо уточнить в диагнозе слово «осложнение» — осложнение лечения лекарственного, хирургического и т. п.

Известна медико-страховая классификация ятрогений, касающаяся работы лечебных учреждений в целом и каждого отдельного врача (Рыков В.А. с соавт., 1997). Ятрогении подразделяются на 5 групп.

1-я группа (Я-I) — ятрогенные патологические состояния, возникшие на предыдущих этапах диагностики и лечения, поэтому не имеющие отношения к ЛПУ, в котором наступила смерть. Ясно, что медико-страховые общества вправе отдельно разбираться с медицинским учреждением предшествующего этапа. При оценке ятрогении этой группы многое зависит от судебно-медицинской экспертизы, так как с ее помощью можно выяснить причины возникновения ятрогенной патологии.

2-я группа (Я-II) — ятрогении, возникающие из-за анормальной реакции организма при соблюдении стандартов диагностики и лечения, а также обусловленные недостатками материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса. Медико-страховые общества не должны взыскивать штрафы с больниц и врачей.

Основанием для отнесения ятрогении к 3-й группе (Я-Ш) является доказанность дефектов в лечебно-диагностическом процессе.

Медицинские учреждения должны нести полную экономическую и иную ответственность. Ятрогенные заболевания в этой группе могут быть единственным основным заболеванием, например, анафилактический шок после переливания крови другой группы или наркозная смерть при дефектах пособия.

К 4-й группе (Я-IV) относится ятрогенная патология, которая не имела определяющего танатогенетического значения, поэтому она записывается в рубрике фонового и сопутствующего заболевания. Штрафные санкции больницам и врачам не должны предъявляться.

5-я группа (Я-V) — ятрогенная патология, обусловленная самолечением, например реакция на лекарственные средства, принятые не по назначению врача. Безусловно, санкций к больничным учреждениям и врачам не должно быть.

Изложенные принципы действуют при вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: п. 4.3. действие медицинского персонала, обусловившее развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии, приводит к возмещению 100% стоимости медицинских услуг. ) Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12 мая 1999 г.) В дифференциальной диагностике ятрогений Н.Д. Клочковым и И.В.Тимофеевым (1998) предлагаются использовать унифицированный алгоритм: все действия медицинского персонала, повлиявшие на исход заболевания подразделять на действия:

- произведенные по показаниям;

- произведенные без показаний;

- бездействие.

Авторами рекомендуется оценивать правильность выполнения лечебных действий и производить разграничение понятий: это осложнение либо дефект. В тех случаях, когда действия медицинского работника определяются как дефект, повлиявший на исход заболевания, то их следует квалифицировать как ятрогению.

Н.А. Чернуха и Е. В. Ушакова (2000) предлагают ятрогении подразделить на подгруппы:

- трансфузионно-инфузионные;

- инструментально-диагностические;

- наркозно-анестезиологические;

- инфекционно-септические;

- хирургические.

С.В.Ерофеев (2000) нагружает понятие ятрогения 3 критериями в зависимости от этапа экспертизы качества медицинской помощи: внутрии вневедомственной, судебно-медицинской, юридической. Им выделены виды ятрогений, обуславливающие наступление юридической ответственности. Особая группа ятрогений составляет неблагоприятные с точки зрения больного исходы, не имеющие признаков ятрогений, но повлекшие обращение больных в правоохранительные органы и суд.

Особое положение при разборе медицинских дефектов (ошибок) занимают случаи медицинского несчастья, когда неблагоприятный исход диагностических и лечебных процедур медицинский работник не может предвидеть и предотвратить трагические последствия в результате случайного стечения обстоятельств. Такие ситуации, возникают вследствие особых трудностей случая, атипичного течения заболевания, особенностей реагирования организма больного. Для установления того, что это именно несчастный случай, всегда исключают профессиональное невежество, небрежность, халатность медицинского работника. Однако, на наш взгляд, Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12 мая 1999 г.

следует помнить, что под «медицинское несчастье», могут быть отнесены и медицинские дефекты. К примеру, привели 4 летнего ребенка с обострившимся хроническим периодонтитом к районному стоматологу (близкому для семьи пострадавших): в первое посещение врач «вскрыла»

больной зуб, обеспечив отток воспалительному экссудату; на следующий день отек в подчелюстной области увеличился, после инъекции раствора лидокаина произошла остановка сердечной деятельности;

реанимационные мероприятия эффекта не достигли. При проведении первичной судебно-медицинской экспертизы данный случай был отнесен к медицинскому несчастью, однако, следователь, изучив информацию в фармакологическом справочнике, установил, что раствор лидокаина ребенку не был показан. Повторная экспертиза с привлечением экспертов республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы указала те же выводы. С.В.Ерофеев (2000) предлагает отказаться от понятия случай медицинского несчастья в силу того, что термин несет черты юридической терминологии.

В раздел «прочих» дефектов медицинской деятельности (достационарного и стационарного периодов), И.В. Тимофеевым (1999) предлагается относить неправильное ведение медицинской документации.

Данное, а именно: ее некачественное заполнение, нечитаемое выражение врачом своих мыслей в медицинской карте стационарного больного (МКСБ), внесение записей о назначениях в неположенном месте и многое другое, на наш взгляд, относится к медицинским дефектам только в зависимости от наступивших последствий. Полагаем, что нельзя обвинить медицинского работника за неблагоприятный исход только за оформление текста в МКСБ неразборчивым подчерком. Однако, очевидно и другое – невыполнения медицинских назначений приводят к медицинским дефектам, которые в настоящее время, как отдельная вторичная группа дефектов должны рассматриваться в динамике (в зависимости от наступивших последствий). На такую «дефектуру» в ведении историй болезни, выявляемую судебными медиками (многочисленные исправления, дописки и проч.), обращали пристальное внимание и ранее, например В.В.Томилин (1971).

Анализируя «преступные ятрогении», В.Д. Пристансков (2000) всю медицинскую документацию классифицирует на нормативную, административную, технологическую и производственную (к последней относятся МКСБ), рассматривая вопрос юридической оценки по МКСБ как «процесс установления относимости и допустимости заключения, определения форм и путей его использования в доказывании».

Вышеизложенное послужило основанием для анализа 50 МКСБ, представленных в качестве сопроводительной документации с поступившими на исследование больными, умершими в лечебных учреждениях.

Как известно, необходимым предварительным условием для медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина, при этом в МКСБ должна присутствовать соответствующая запись. В списке анализируемых документов только в 3 случаях согласие было зафиксировано: правильно оформлено с т.з. юриста.

В медицинской практике принято, что форма МКСБ регламентирована приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 г. (с изм. и доп. 1998 г) № 1030. Однако, наблюдаются значительные ее изменения: прослеживается формализация многих записей осмотра больного (как при первичном осмотре в приемном покое, так и в дневниковых записях) – врачу необходимо лишь подчеркнуть или обвести предоставляемые на выбор возможные варианты состояний. Последнее обстоятельство расценивается руководителями лечебной работы как положительное: унификация записей служит хорошим помощником для «начинающего» врача и своеобразным укором для многоопытного врача, пропускающего важные записи изменения состояния больного. В исследовавшихся МКСБ – 3 МСЧ большую часть истории болезни формализовала описанным образом.

В проводимом исследовании автором была поставлена задача:

анализируя МКСБ, сопоставить необходимый и имеющийся объем медицинской документации, оценить правильность ее заполнения.

В случае доставки больного (пострадавшего) скорой медицинской помощью оформляется «Вкладной лист к Карте вызова скорой медицинской помощи …» (Форма № 110 у-1, от 28 сентября 1999 г. № 355).

В исследуемых МКСБ данный документ присутствовал во всех случаях.

При судебно-медицинской оценке качества лечения учитывается факт выписывания ЛС как в русской, так и в латинской транскрипции, однако в анализируемых МКСБ записи носят неполный характер: без указания точной формы ЛС (при наличии нескольких разновидностей, например:

строфантин – 0,05% и 0,025%; витамин – 1% и 5%), серии, предприятия— производителя. Во «Вкладном листе…» в 100% ЛС отображались в русской транскрипции, без указания дозы. Таким образом, по имеющимся сведениям в МКСБ было невозможно судить об использовании сертифицированных или фальсифицированных ЛС. В ходе исследования в одной МКСБ также было выявлено отсутствие указания на назначение ЛС «Допмин», при наличии в дневнике сведений о его введении больному (однако, без указания дозы препарата).

Автор исследования полагает, что правовой статус примененного ЛС можно считать оправданным при наличии следующих условий:

1. письменное добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи и введения определенных ЛС;

2. назначение ЛС в соответствии с Федеральным руководством типового назначения лекарственных средств при тех или иных формах заболеваний (например, Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск III. М: «Эхо», 2002);

3. отражение в МКСБ или амбулаторной карте сведений о ЛС, принятых в России (предприятие—производитель, серия);

4. указание названия документа о ЛС, приобретенных за счет больного и его родственников, в результате добровольного страхования и пр.

При наличии подозрения об использовании фальсифицированного ЛС судебно-медицинским экспертом дополнительно запрашивается у клинического фармаколога лечебного учреждения следующие документы:

1. паспорт ЛС;

2. копия протокола анализа серии данного ЛС;

3. сертификат соответствия ЛС.

Отдельные фальсифицированные ЛС, только спустя некоторое время признаются таковыми, при этом они попадают на рынок (значит и больным), после чего осуществляется их изъятие. Учитывая данное обстоятельство, следует заметить, что более полную информацию о фальсифицированных ЛС можно получать из информационно-справочной системы «ГарантМаксимум», данных Департамента по контролю качества лекарственных средств центрального или регионального уровня. Соответствующие экспертные выводы делаются в случае подтверждения использования фальсифицированного ЛС.

В нашем исследовании выявить использование фальсифицированных ЛС больными по МКСБ не удалось в силу отсутствия вышеперечисленных условий.

Автором отмечается, что при анализе МКСБ бывает сложно оценить скорость введения ЛС, так как в записях не указывается время и продолжительность их введения: хронологически по записям в МКСБ одновременно вводится значительное количество различных ЛС (полипрагмазия) без указания последовательности и локализации их введения. В некоторых МКСБ встретились записи о том, что ЛС не вводилось из-за его отсутствия в лечебном учреждении. Эксперту следует обращать внимание на следующее обстоятельство: входит ли ЛС в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»

(Приложение к главе 1). Отсутствие таких ЛС в лечебном учреждении, как и записи об их отсутствии в случае прямых показаний, должны расцениваться судебно–медицинским экспертом как дефекты лечения.

Безусловно, что знание Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС позволяет качественно проводить анализ МКСБ. Исходя из данных анкетирования судебно-медицинских экспертов Удмуртии, 46% опрошенных пояснили, что слышали о таком перечне; 32% - обращают на Распоряжение Правительства РФ от 20 марта 2003 г. N 357-р него внимание при исследовании МКСБ (особенно на наличие записи об их отсутствии); впервые услышали о нем 14% опрошенных.

Мы полагаем, учитывая изложенное, что расширение мероприятий, спо собствующих повышению качества ведения медицинской документации, является целесообразным. Данный контроль должен обеспечиваться администрацией лечебных учреждений, судебномедицинской и патологоанатомической службами, экспертными отделами учреждений системы обязательного и добровольного медицинского страхования.

Важность затронутой проблемы подтвердили 38% опрошенных судебно-медицинских экспертов, в частности, ими было предложено немедленно унифицировать и утвердить в МЗ РФ МКСБ. В то же время, 45% опрошенных экспертов довольны существующей формой МКСБ, представляемой с трупом для проведения экспертизы, считая правильное ее заполнение более важным.

Можно рассматривать как часть всемирного процесса глобализации тот факт, что в настоящее время в отдельных лечебных учреждениях МКСБ заменяется ее электронным аналогом (Субботин В.М. с соавт., 1995; Волков Д., Дубова Н., 2001). Дело в том, что анализ такой электронной медицинской карты вполне доступен с использованием ЭВМ и становится оправданным, так как нередко разгадкой к пониманию характера протекающих процессов может стать взаимозависимость между отдельными признаками, ускользающая часто от внимания эксперта. Повсеместное внедрение электронных медицинских карт сдерживается техническими трудностями:

велико число медицинских показателей, иногда не повторяющихся в динамике даже у одного больного; мало число информативных и формализованных признаков, при основной массе признаков и фактов, требующих дополнительной процедуры формализации и др.

Рассматриваемая проблема в настоящее время решается на разных уровнях, например в стандартах европейском ENV 1613 и североамериканском HL7.

Специализированная база данных «Galen», программной основой, которой явилась система управления базами данных (СУБД) Microsoft Access была разработана нами для анализа качества оказания медицинской помощи. Данная база содержит формализованные сведения о личности больного (паспортные данные), материалы врачебного наблюдения – состояние больного после получения травмы; медикаментозное лечение, инвазивные операции, реанимацию и другие манипуляции. Использование электронной медицинской карты позволило нам упростить выявление дефектов лечения и ятрогений, в особенности при оценке проведенного медикаментозного лечения в финальный этап премортального периода.

Представляет интерес изучение процедуры выявления дефектов лечения и ятрогений сотрудниками бюро судебно-медицинской экспертизы. Анкетирование 87 штатных судебно-медицинских экспертов Удмуртии позволило нам собрать немаловажные данные.

Большая часть опрошенных (69%) не знают содержания письма МЗ СССР от 12.06.87 №06-14/22, регламентирующего порядок проверки фактов нарушения норм и правил медицинской деятельности (медицинских дефектов). С указанным документом не знакомы даже 7,69% экспертов, которые проводили и проводят такие исследования!

Законодательную базу слабее знают (в сравнении с судебномедицинскими экспертами): рядовой состав врачей (25%), врачи–терапевты и педиатры (22%), медики, работающие на догоспитальном этапе (14%).

Вопрос о разнице в уголовном преследовании за профессиональные правонарушения медицинских работников был закономерным.

Опрошенные считают: 48% (почти половина) - необходимо дополнительно ввести отдельные специальные статьи в УК РФ; 52% - полагают, что этим нарушится принцип равенства всех перед законом; 73% - целесообразно введение специализации следователей по уголовным делам в области охраны здоровья, т.к. наличествует специфика указанных преступлений.

На необходимость комиссионного проведения экспертизы дефектов врачебной деятельности и ятрогений указали всего 39% опрошенных.

Большая часть респондентов (61 %) считает, что необходимо полностью доверять одному судебно-медицинскому эксперту при производстве данных видов исследований. Половина опрошенных (49%) считает, что таковым должен выступить эксперт отдела сложных экспертиз.

Оценка экспертом дефектов медицинской деятельности реализуется при формулировании судебно-медицинского диагноза, через который проявляется юридический аспект судебно-медицинской оценки качества медицинской помощи. Так, хорошим показателем работы врача является критерий совпадения клинического диагноза с судебно-медицинским. По данным А.В.Бабайцева (1992) в 23,6% было выявлено расхождение диагнозов, при этом объективные причины диагностических ошибок имели место в 5,3 %, а субъективные — в 94,7 %.

В нашем материале встретился факт расхождения клинического диагноза с судебно-медицинским вследствие неожиданно наступившего летального исхода: в МСЧ «Ижмаш» поступил больной с язвенной болезнью желудка, при обследовании у больного был выявлен рак желудка, о чем тот не был уведомлен (записи, указывающие на это в МКСБ отсутствовали), неожиданно больной выбросился с четвертого этажа и получил смертельную травму. Расхождение клинического (язвенная болезнь желудка) с судебно-медицинским диагнозом (травма при падении с высоты) было установлено при судебно-медицинской оценке.

Формализовать дифференциальную диагностику медицинских дефектов, ятрогений возможно с применением кластерного и дискриминантного анализа в специализированных приложениях SPSS или Statistica. Моделирование проводится по показателям, которые явно отнесены к определенной группе – медицинских дефектов, ятрогений, осложнений. Подсчитывая оперативные характеристики полученного результата, делают выводы об информативности (прогностичности) выделения медицинского дефекта:

прогностичность (predictive value) положительного результата (PVP), как частота совпадения с дефектами медицинской помощи:

где S – частота выявления медицинских дефектов, а P – количество всех исследуемых случаев;

прогностичность отрицательного результата (PVN):

где частота совпадения итога с отрицательным результатом, то есть не с дефектами медицинской помощи.

Таким образом, медицинские дефекты (дефект – изъян, недостаток, недочет) в деятельности лечебных учреждений, отдельных врачей, медицинского персонала встречаются не редко. Известно множество определений и классификаций медицинских дефектов, что позволяют утверждать об актуальности проблемы. Злободневность изучения медицинских дефектов на этапе судебно-медицинской экспертизы умножается с переходом общества к страховой медицине и к правовому регулированию споров. Внедрение в здравоохранение протоколов ведения больных и формулярной системы позволяет в рамках оценки качества медицинской помощи внедрять математические методы для выявления медицинских дефектов. Значение имеет природа возникновения медицинских дефектов: объективные, субъективные, непосредственные, опосредованные и др. причины. При этом дефекты лечения, обусловившие наступление неблагоприятного исхода в результате применения лекарственных средств, представляют для судебно-медицинской оценки отдельные сложности, которые рассматриваются автором во второй главе.

Ятрогении и несчастный случай в медицинской практике являются также неблагоприятным исходом медицинской помощи и тесно взаимосвязаны с дефектами лечения. Ятрогения — это брак в работе лечебного учреждения, который свидетельствует о невысоком уровне квалификации и культуры медицинских работников. Иными словами, ятрогению можно охарактеризовать как медицинский дефект, повлиявший на исход заболевания. Ятрогении могут как иметь последствия, предусмотренные уголовным, административным, гражданским кодексами, так и не иметь юридической основы. Кроме того, выделяются неблагоприятные исходы с точки зрения больного, но не имеющие признаков ятрогении. Случай медицинского несчастья это всегда неожиданная реакция, при этом терминологически несущая родовой юридический признак. В связи с последним ряд авторов рекомендуют не пользоваться терминами «медицинская ошибка», «случай медицинского несчастья» при оформлении экспертного заключения. Безусловно, выявление медицинских дефектов и неблагоприятных исходов медицинской помощи является важной задачей судебно-медицинской службы страны, деятельность которой направлена всемерное на улучшение качества лечения граждан России.

Приложение к главе 1.

Классификатор осложнений заболеваний - Снижение двигательной активности (парез, контрактуры) - Исчезновение двигательной активности (паралич) - Непроизвольные сокращения (гиперкинезия) - Патологические переломы - Патологический сустав - Отсутствие скелетной функции (отсутствие кости) - Снижение объема движений (ограничение, тугоподвижность, - Гиперподвижность (привычный вывих сустава) - Агранулоцитоз - Анемический синдром - Тромбоцитопения с кровоточивостью - Гуморальный иммунодефицит - Клеточный иммунодефицит Нижние дыхательные пути легочная ткань и плевра - Острая легочная недостаточность - Хроническая легочная недостаточность - Пневмоторакс - Гидроторакс - Острая сердечная недостаточность - Хроническая сердечная недостаточность - Блокады сердца - Эктопические ритмы - Фибриляция желудочков или асистолия - Тампонада сердца - Констрикция перикарда - Компрессионный синдром Приложение N 1 к отраслевому стандарту "Протоколы ведения больных. Общие положения." 91500.09.0001- - Сосудистый коллапс - Артериальная недостаточность (перемежающаяся хромота) - Недостаточность венозного оттока - Кровотечение из сосуда - Кровоточивость (пурпура) - Микротромбообразование (ДВС-синдром) - Острая печеночная недостаточность - Печеночная энцефалопатия - Гипертония в системе портальной вены - Белково-синтетическая недостаточность печени - Гипогликемия - Гипергликемия Пищевод, желудок, 12-перстная кишка - Пищеводное кровотечение - Желудочное кровотечение - Кровотечение из 12-перстной кишки - Нарушение желудочного пищеварения - Нарушение пассажа пищи по пищеводу, желудку или 12перстной кишке - Нарушение целостности стенки (перфорация, пенетрация - Синдром нарушенного всасывания в тонком кишечнике - Дисбактериоз - Кровотечение тонкокишечное - Нарушение целостности стенки (перфорация, пенетрация - Тонкокишечная непроходимость - Кровотечение из толстого кишечника - Синдром нарушенного всасывания в толстом кишечнике - Нарушение целостности стенки (перфорация, пенетрация - Толстокишечная непроходимость - Запор - Диарея - Недержание кала (нарушение функции тазовых органов) - Кровотечение прямокишечное - Нарушение менструального цикла - Бесплодие - Кровотечение гинекологическое - Импотенция - Нарушения эякуляции - Тиреотоксический криз - Гипотиреоидная кома - Гиперкальциемическая кома - Гипокальциемия Центральная нервная система и головной мозг - Нарушения равновесия - Выпадение речевой функции - Акалькулия - Амнезия - Снижение слуха - Потеря слуха - Снижение остроты зрения - Слепота - Кровоизлияние в ткань оболочек глаза и в конъюктиву - Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) - Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) - Неоваскуляризация оболочек глаза - Артериальная недостаточность сетчатки, зрительного нерва - Венозная недостаточность сетчатки, зрительного нерва - Эксудация белка, лейкоцитов во влагу передней камеры (гипопион) - Эксудация белка, лейкоцитов в стекловидное тело - Образование спаек - Повышение внутриглазного давления - Нарушение реакции зрачка - Нарушение подвижности глазодвигательных мышц - Нарушение аккомодации - Изменение положения глазного яблока - Помутнение преломляющих сред - Перфорация, разрыв оболочки глаза - Компрессия, атрофия зрительного нерва - Субатрофия атрофия глазного яблока - Отслойка сетчатки - Исчезновение обоняния - Носовое кровотечение - Острая почечная недостаточность - Хроническая почечная недостаточность - Острая задержка мочи - Недержание мочи (нарушение функции тазовых органов) - Обтурация мочеточника - Дизурия - Полиурия и никтурия - Нарушение познавательных функций - Нарушение мнестико-интеллектуальных функций - Нарушение эмоциональных функций - Нарушение поведения - Расстройство личностной целостности - Расстройства адаптации - Отечно-асцитический синдром (анасарка) - Отечный синдром - Кахексия - Без осложнений Классификатор исходов заболеваний № Наименование исхода Общая характеристика исхода п/п 1. Восстановление При остром заболевании полное 2. Выздоровление с При остром заболевании практически частичным нарушением полное исчезновение всех симптомов, физиологического но имеют место остаточные явления в процесса, функции или виде частичных нарушений отдельных потери части органа функций или потеря части органа.

3. Выздоровление с При остром заболевании практически полным нарушением полное исчезновение всех симптомов, физиологического но имеют место полная потеря процесса, функции или отдельных функций или утрата органа потерей части органа 5. Улучшение состояния Уменьшение выраженности 6. Стабилизация Отсутствие как положительной, так и 7. Компенсация функции Частичное или полное замещение 9. Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление 10. Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного Приложение N 2к отраслевому стандарту № 91500.09.0001- 12. Развитие ятрогенных Появление новых заболеваний или 13. Развитие нового Присоединение нового заболевания, связанного с основным патогенетически связано с исходным 14. Летальный исход Наступление смерти в результате

ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И

ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Местные анестетики Противосудорожные средства Ботулинический токсин + альбумин Фенобарбитал Пипекурония бромид Средства для лечения паркинсонизма Суксаметония бромид, хлорид и йодид Амантадин II. Анальгетики, нестероидные Леводопа + бенсеразид противовоспалительные препараты, Леводопа + карбидопа средства для лечения ревматических Пирибедил Наркотические анальгетики Тригексифенидил Морфин + наркотин + папаверина Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин гидрохлорид + кодеин + тебаин Диазепам Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина Антипсихотические средства Ненаркотические анальгетики и Клозапин нестероидные противовоспалительные Левомепромазин Ацетилсалициловая кислота Перициазин Средства для лечения подагры Тиопроперазин Прочие противовоспалительные Трифлуоперазин Антидепрессанты и средства Карбенициллин нормотимического действия Кларитромицин Средства для лечения нарушений сна Феноксиметилпенициллин Средства для лечения рассеянного Цефазолин Средства для лечения алкоголизма и Цефотаксим Прочие средства, влияющие на Эритромицин центральную нервную систему Противотуберкулезные средства Гексобендин + этамиван + этофиллин Пиразинамид V. Средства для профилактики и Противовирусные средства Антибактериальные средства Валацикловир Амоксициллин + клавулановая кислота Индинавир Бензатин бензилпенициллин Ламивудин Джозамицин противомалярийные средства Иммуноглобулин сибиреязвенный Прочие средства для профилактики и Сыворотки Анатоксин дифтерийный Сыворотки псевдотуберкулезные Вакцина для профилактики вирусного средства Вакцина коклюшно-дифтерийно- Алтретамин Вакцина против клещевого энцефалита Винорелбин (инактивированный цельный вирус) Гемцитабин Иммуноглобулин антирабический Идарубицин Иммуноглобулин против гепатита В Иринотекан Иммуноглобулин против клещевого Карбоплатин Иммуноглобулин противоботулинический Мелфалан Иммуноглобулин противогриппозный Метотрексат Гормоны и антигормоны для лечения Декстроза Сопутствующие средства для лечения Симвастатин VII. Средства для лечения остеопороза Атенолол Стимуляторы остеообразования Карбэтоксиаминодиэтиламинопропионил Алендроновая кислота фенотиазина гидрохлорид Кальция карбонат + эргокальциферол Прокаинамид VIII. Средства, влияющие на кровь Пропафенон Противоанемические средства Хинидин Железа (III) гидроксид сахарозный Гипотензивные средства Железа сульфат + аскорбиновая кислота Бетаксолол Фелодипин + метопролола сукцинат для выявления HBs-антигена Рентгеноконтрастные средства диагностические Бария сульфат + натрия цитрат + сорбит + Иммуноглобулины бруцеллезные Радиоизотопные средства Иммунодиагностикум для выявления Альбумина микросферы, 99мТс, реагент антител к поверхностному антигену Бромезид, 99Тс, реагент для получения Иммунодиагностикум для выявления Пентатех, 99мТс, реагент для получения поверхностного антигена вируса гепатита Пирфотех, 99мТс, реагент для получения В Стронция 89 хлорида изотонический раствор Комплект для определения Технефит, 99Тс, реагент для получения иммуноглобулинов класса М к вирусу Технефор, 99мТс, реагент для получения гепатита А Диагностикум геморрагической Сыворотка гриппозная диагностическая лихорадки с почечным синдромом Сыворотка к HBs-антигену Диагностикум дифтерийный Сыворотка паракоклюшная диагностическая эритроцитарный антигенный Сыворотка туляремийная диагностическая Сыворотки лептоспирозные групповые Лактулоза диагностические адсорбированные XIII. Гормоны и средства, влияющие Тест-система для выявления антител к Неполовые гормоны, синтетические антигенам вирусов иммунодефицита субстанции и антигормоны Тест-система для выявления антител к Бромокриптин Тест-система иммуноферментная для Дезоксикортон Тест-система иммуноферментная для Десмопрессин выявления антигена вируса гепатита А Дигидротахистерол Тест-система иммуноферментная для Кломифен выявления антигена вируса клещевого Кортизон Тест-система иммуноферментная для Левотироксин натрия + калия йодид выявления антигенов вируса гриппа Лиотиронин + левотироксин натрия + Тест-система иммуноферментная для калия йодид + натрия пропилоксибензоат выявления антигенов дифтерийного Менотропины Тест-система иммуноферментная для Нандролон выявления антигенов менингококковых Октреотид XI. Антисептики и средства для Соматропин Средства для дезинфекции Хорионический гонадотропин XII. Средства для лечения заболеваний Гестагены желудочно-кишечного тракта Гидроксипрогестерон Спазмолитические средства Глибенкламид Средства для лечения печеночной Инсулин - БД заболеваний почек и мочевыводящих мускулатуру матки Пальмы ползучей плодов экстракт XVII. Средства, влияющие на органы Средства терапии при почечной Амброксол недостаточности и пересадке органов Аминофиллин Иммуноглобулин антитимоцитарный Беклометазон Раствор для перитонеального диализа Зафирлукаст офтальмологических заболеваний Салметерол Противовоспалительные средства Теофиллин Миотические средства и средства для Прочие средства Бутиламиногидроксипропоксифеноксиме равновесия, средства питания тил метилоксадиазола гидрохлорид Питательные смеси Бутиламиногидроксипропоксифеноксиме Лофеналак тил метилоксадиазола гидрохлорид + Электролиты, средства коррекции клонидина гидрохлорид + бензетония кислотного равновесия хлорид + натрия хлорид + лимонная Калия и магния аспарагинат Цитохром С + натрия сукцинат + Кальция хлорид аденозин + никотинамид + бензалкония Натрия гидрокарбонат Метилэтилпиридинола гидрохлорид XIX. Витамины и минералы XVI. Средства, влияющие на матку Витамины Гормональные средства, влияющие на Менадиона натрия бисульфит Метилэргометрин утв. Правительством РФ от 20 марта 2003 г. N 357-р 2.1. МЕДИЦИНСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ЯТРОГЕНИИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Лекарственные средства (по Федеральному закону от 22 июня 1998г.

«О лекарственных средствах») – это вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. К ним также относятся также вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств.

В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность производит десятки тысяч лекарственных препаратов. Государственный реестр лекарственных (ЛС) в России содержит свыше наименований, поэтому современный врач имеет огромный их выбор для лечения и профилактики различных заболеваний и, неотложных состояний.

Дефекты в проведении лечения, как указывают В.Ф.Чавнецов и соавт., (1989) заключаются в следующем:

- не назначаются лекарственные препараты, которые показаны;

- показанные ЛС применяются неверно (несвоевременно, неправильно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

- назначаются противопоказанные ЛС;

- назначаются непоказанные ЛС;

- используются нерациональные сочетания ЛС.

По мнению Е.С. Беликова (1998) медицинские дефекты, связанные применением ЛС, обусловлены индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, неадекватным или ошибочным применением ЛС, средовым влиянием.

По степени значимости дефекты лечения основного заболевания (Арефьев Г.Н. с соавт., 1996) располагаются в следующем порядке:

1) не назначены группы ЛС, хотя имелись показания к их применению (77%);

2) неверен режим применения ЛС (22%);

3) назначена неадекватная доза ЛС (15%);

4) назначены лекарственные препараты без показаний (12%);

5) отсутствует мониторинг за эффективностью лечения и возможными осложнениями фармакотерапии (11%);

6) имелись противопоказания к применению назначенных ЛС Практически во всех случаях лечения, признанных неудовлетворительными, имели место по два и более из перечисленных дефектов.

Дефекты при использовании антибиотиков (по данным экспертов ВОЗ) заключались в следующем: свыше 75 % назначений антибиотиков является нерациональным; в развивающихся странах антибиотики приобретаются только на 3 дня; резистентность к антибиотикам развивается у большинства микробов, вызывающих заболевания кишечника и пневмонию.

А.Г.Лазарян, С.М.Азатян (1999) проанализировали рациональность назначения антибиотиков по 6 критериям: целесообразность, наличие микробиологического анализа на чувствительность, разовая доза, путь введения, кратность введения, курсовая доза.

Рациональным по 6 критериям было назначение антибиотиков только в 1,4%, по 5 критериям – в 10,6%, по 4 – в 38,9%, по 3—в 32,9%, по 2 – 13%, по одному критерию– в 3,2%.

При оценке правомерности назначения конкретных ЛС и схем лечения эксперты должны ответить на следующие вопросы:

1. существует ли обоснованная потребность в использовании данного ЛС и имеются ли достаточные основания считать этот препарат эффективным при данного больного;

2. имеются ли похожие по своим клиническим эффектам препараты в этом списке (терапевтическая эквивалентность - разные препараты обладают близким терапевтическим действием);

3. является ли ЛС достаточно безопасным для лечения у данного больного, возможна ли его замена на более безопасный способ лечения в этих ситуациях;

4. при наличии терапевтически эквивалентных ЛС возможно ли предпочесть альтернативный препарат;

5. входит ли ЛС в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» и если нет?

Возможны и другие вопросы уточняющие и дополняющие обстоятельства.

К ятрогениям относятся побочное действие ЛС, или лекарственно— ассоциированные или лекарственно—обусловленные заболевания и состояния, или неблагоприятные медикаментозные эффекты, или неблагоприятные реакции ЛС. В.В.Зубков (2001) считает, что «неблагоприятная реакция» — это эффект с точки зрения лекарства, а «побочный эффект» - это реакция с точки зрения больного. Термины «побочный эффект» и «неблагоприятная реакция» отличаются от «неблагоприятного случая». Последний является неблагоприятным исходом, возникающим на протяжении всего приема ЛС больным. Описание неблагоприятных исходов в литературе осуществляется чаще без причинноследственной связи как случаев неблагоприятной лекарственной реакции, чем побочных эффектов ЛС.

Неблагоприятная реакция на ЛС является «вредным и непреднамеренным ответом на прием ЛС, назначенного в обычных дозах человеку для профилактики, диагностики или терапии или для изменения физиологических функций» (ВОЗ).

Edwards и Aronson (2000) определяют неблагоприятную реакцию ЛС:

как явно опасную или неблагоприятную реакцию, связанную с использованием ЛС, которое предопределяет угрозу при будущем назначении и вызывает необходимость специфического лечения, или изменения режима дозирования или отмены лекарственного препарата.

У неблагоприятной лекарственной реакции (НЛР) могут быть любые признаки: жалобы или болезнь (по времени совпадающие с использованием ЛС), вне зависимости от того, имеется ли между ними очевидная причинно-следственная взаимосвязь. НЛР являются серьезными, если возможны явления, повлекшие за собой:

- смерть больного;

- угрожающее жизни состояние;

- необходимость экстренной госпитализации или увеличение сроков госпитализации;

- длительное снижение жизненной активности, фактическую инвалидность;

- развитие генетических нарушений, дефектов развития, злокачественных новообразований;

- развитие состояний, которые могут подвергать здоровье больного опасности и требовать медицинского вмешательства для предотвращения перечисленных исходов (интенсивное лечение, купирование аллергического бронхоспазма, судорожного синдрома, которые необязательно заканчиваются госпитализацией);

- развитие синдрома зависимости от лекарственного препарата.

Любое сомнение относительно взаимосвязи НЛР с используемым ЛС должно трактоваться в пользу ее наличия.

НЛР подразделяются на описанные и неописанные, в зависимости от того, внесена ли информация во вкладыш к упаковке ЛС о возможности данной НЛР. Тот же принцип разделяет НЛР на ожидаемые и неожидаемые. А.Р. Эйткенхед и Г. Смит (1999) классифицируют неблагоприятные медикаментозные эффекты в анестезиологии как непредсказуемые, нечастые и предсказуемые, частые.

Известны четыре типа НЛР, а также НЛР в зависимости от использованной дозы, и времени возникновения после использования ЛС.

Классификация НЛР (побочных эффектов ЛС реакции - токсичность, связанная с передозировкой ЛС (например, гепатотоксичность высоких доз парацетамола) - второстепенные побочные эффекты (например, седативный эффект антигистаминных ЛС) - вторичные побочные эффекты (например, дисбактериоз при Тип А использовании антибиотиков) -токсичность, связанная с лекарственными взаимодействиями (например, побочное действие теофиллина при взаимодействии с - лекарственная непереносимость Тип В - гиперчувствительность (иммунологическая) -псевдоаллергические реакции (не иммунологические) Тип С -лекарственная зависимость - канцерогенные эффекты Тип D -тератогенные эффекты Объективным фактом сообщения о НЛР (т.е. требующим внимания и поиска уточняющей информации) могут считаться случаи, удовлетворяющие следующим четырем критериям:

1. информация о том, какое ЛС или метод лечения подозревается;

2. описание неблагоприятной реакции (включая спонтанную смерть);

3. релевантный источник информации, к которым относятся:

- профессионалы здравоохранения, - потребители (включая со седей, друзей, родственников, сослуживцев), - официальные публикации, Классификация неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР Дозозависимые • Связанные с фармакологическим действием лекарства (dose-related) Дозонезависимые • Не связаны с фармакологическим действием лекарства (non-dose-related) • Непредсказуемые Дозозависимые и времязависимые • Нечастые (dose-related and • Связанные с кумуляцией и дозой time-related) Времязависимые • Обычно дозозависимые (time-related) Реакция отмены • Нечастые (withdrawal) • Возниикают вскоре после отмены Неудачная терапия (failure of therapy) - представители администрации любого уровня, - комитеты по безопасности лекарств, - персонал, задействованный в клиническом исследовании;

4. наличие достаточной информации о пострадавшем больном, к которой относятся:

- возраст, дата рождения, пол, - инициалы, номер страхового полиса, номер МКСБ или индивидуальной регистрационной карты, другие данные, способные помочь в идентификации больного.

В 1976 г. Vere первым описал способность НЛР выступать под маской обычных заболеваний и указал 5 основных причин, вследствие которых они в большинстве остаются незамеченными:

1. реакция может быть настолько странной или причудливой, что часто используемый и явно безобидный лекарственный препарат не вызывает подозрения;

2. нарушения, вызванные ЛС, могут в точности имитировать обычное заболевание;

3. существуют длительные задержки проявлений НЛР;

4. ЛС провоцирует обострение обычных заболеваний или может провоцировать проявление генетически предрасположенных нарушений;

5. клиническая ситуация может быть настолько сложной, что ее составляющие, связанные с ЛС, остаются незамеченными.

Вывод Vere о том, что НЛР часто остаются нераспознанными спустя даже 25 лет, остается жизненным в наше время. Действительно, НЛР хорошо маскируются, т.к. организм обладает ограниченными возможностями ответа на вредные стимулы. Патологические изменения, вызываемые неблагоприятными реакциями на некоторые ЛС, могут быть неотличимы от измерений вызванных другими причинами (идиопатическим заболеванием или болезнями). Если задержка начала ятрогении велика, то отсроченные эффекты определить еще труднее.

Распознание НЛР может быть также затруднено из-за эффектов другой терапии, назначаемой параллельно. Использование кортикостероидов или антигистаминных средств может скрывать НЛР некоторых ЛС (например, препаратов крови или рентгеноконтрастных веществ).

Диагноз НЛР является частью расширенного диагноза у больного.

Если больной принимает ЛС, дифференциальный диагноз должен включать возможность неблагоприятной реакции.

Судебно-медицинская и клинико-фармакологическая оценка НЛР преследует разрешение ряда проблем. Первая: выяснить - принимал ли больной ЛС, включая пищевые добавки, безрецептурные ЛС, фитопрепараты народной медицины, наркотические или сильнодействующие средства, которые могут вызвать зависимость, препараты долгосрочной терапии, о которых могут не сообщать больные (например, оральные контрацептивы). Вторая: выяснить - может ли эффект быть связан с ЛС;

если больной принимает несколько ЛС, то проблема заключается в выявлении того препарата, который явился причиной НЛР. В случае смерти больного, такая оценка проводится ретроспективно по записям в МКСБ.

Оценка временной связи между использованием ЛС и возникновением НЛР предполагает установление следующего:

1. возникает ли НЛР или она уменьшается в зависимости от концентрации ЛС (для дозозависимых реакций);

2. уменьшается или исчезает НЛР при уменьшении дозы или отмене ЛС (для дозозависимых реакций);

3. совпадает ли по времени прием или отмена взаимодействующих ЛС при подозрении на лекарственное взаимодействие;

4. если есть признаки аллергической реакции, то был ли больной ранее подвержен аллергическим реакциям?

Критерии оценки причин, вызывающих НЛР, могут быть определенные, вероятные, возможные, невозможные, условные и неподлежащие оценке (классификации).

К определенным причинам относят такие случаи НЛР, которые возникают в причинно-следственной связи с назначением ЛС и которые не могут быть объяснены сопутствующими заболеваниями.

Вероятные причины объясняют такие изменения, при которых временная связь НЛР по отношению к назначению ЛС остается приемлемой и по-прежнему несвязанной с сопутствующими заболеваниями или другими химическими веществами.

Возможными причинами НЛР называют тогда, когда реакция может быть объяснена не только назначением лекарства, но и сопутствующими заболеваниями или химическими веществами.

Невозможные случаи НЛР являются тогда, когда временная связь по отношению к назначенному ЛС становится невозможной, при этом сопутствующие заболевания или химические вещества обеспечивают правдоподобные объяснения.

Условные (неклассифицированные) причины, включают изменения, о которых сообщено как о НЛР и для них необходимо больше данных.

Неподлежащие оценке причины НЛР и классификации - такие сообщения, которые не могут быть верифицированы из-за противоречивости данных.

J.Lazarou с соавт. (1998) указывают о том, что половина НЛР вызывается лекарствами, в применении которых не было необходимости.

А.Р. Эйткенхед и Г. Смит (1999) указывают факторы, вызывающие НЛР:

- гиперсенситивность;

- идиосинкразия;

- взаимодействие ЛС;

- другие факторы.

Гиперсенситивность (аллергии) и идиосинкразические реакции (псевдоаллергии, или «генетические энзимопатии») наблюдаются нечасто, но их последствия потенциально катастрофичны без раннего распознавания и эффективного лечения. Они подробно описаны на страницах многих руководств по судебной медицине и патологической анатомии. Примером судебно-медицинской оценки может служить случай повторного (спустя неделю) введения раствора лидокаина при удалении зуба, больной страдающей умственной отсталостью.

Первичные проявления аллергии не были обнаружены в силу с одной стороны - умственной отсталости, с другой - невнимательного отношения врача. В результате при повторном введении раствора лидокаина, развился анафилактический шок, приведший к летальному исходу.

2.2. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Случаи взаимодействия лекарств встречается достаточно часто.

Неверное назначение ЛС может приводить к серьезным осложнениям и повлиять на исход заболевания. Риск НЛР нелинейно возрастает с увеличением количества ЛС, вводимых больному (полипрагмазия).

Установлено, что назначение 1—5 ЛС приводит к развитию НЛР у 4 % больных. При одновременном применении 16—20 лекарственных препаратов НЛР наблюдаются у 54 % больных. Полифармакология сегодня обычна, в среднем единовременно врач назначает одному больному свыше 3—5 ЛС (Балткайс Я.Я., Фатеев В.А., 1991).

Взаимодействием ЛС называется такое явление, когда одновременное применение двух и более лекарственных препаратов дает эффект, отличающийся от эффекта вследствие употребления каждого из них в отдельности. Представляется возможным такой итог взаимодействия ЛС:

- уменьшение или полное устранение действия одного из ЛС антагонизму;

- усиление эффекта комбинации ЛС при однонаправленном действии - синергизму.

Результатами однонаправленного взаимодействия могут выступать:

- суммация (если комбинация двух ЛС дает эффект, равный простой сумме эффектов каждого из них: АБ=А+Б);

- потенцирование, которое характеризуется более выраженным эффектом комбинации ЛС, чем простая сумма эффектов каждого из них:

АБ>А+Б;

- аддитивное действие, которое наблюдается при использовании комбинации ЛС, в результате которой эффект меньше их суммы, но больше, чем эффект каждого из них: АБ.

При суммации или потенцировании достигается усиление не только терапевтических эффектов, но и возрастает риск НЛР.

При сочетанном применении ЛС между ними может наблюдаться физико-химическое, химическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие. Физико-химическое и химическое взаимодействия ЛС могут происходить как в организме человека, так и вне его: в шприце или в системе для инфузии. Эти виды взаимодействия ЛС встречаются редко. Существенное значение для клинико-фармакологической и судебно-медицинской оценки представляют фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие ЛС.

2.2.1.ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Фармакокинетическим называют взаимодействие ЛС друг с другом при всасывании, транспорте, в процессе биотрансформации и выведения.

Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации ЛС, необходимой для специфического действия на рецепторы в чувствительных органах и тканях.

Наибольшее значение имеет изменение скорости и полноты всасывания ЛС. Скорость всасывания важны при неотложных состояниях для быстрого достижения терапевтической концентрации ЛС. Полнота всасывания ЛС влияет на соотношение между вводимой дозой препарата и его концентрацией в крови. Это может происходить под влиянием рН, антацидных средств, возраста, лекарственной формы и других условий.

Т.М.Муравцева (2002) изучая клинические о собенно сти внутрижелудочной фармакокинетики и фармакодинамики противоязвенных ЛС до и после резекции желудка пришла к выводам, что таблетки попадая в желудок, могут надолго там задержаться в зависимости от положения больного в пространстве, формы и объема этого органа.

Е.Н.Овчинникова с соавт. (2004) изучали о собенно сти внутрижелудочной фармакокинетики твердых и жидких лекарственных форм, введенных на голодный желудок при различных расположениях туловища ребенка в пространстве позволило определить многообразие, как направленности внутрижелудочного перемещения этих форм, так и продолжительности нахождения их внутри желудка. Прием внутрь таблеток, драже, капсул, эмульсии, суспензии или раствора ЛС, а также порции детского питания в вертикальном положении туловища ребенка или лежа на правом боку, ведет к тому, что, попав из пищевода в желудок они за одну—две секунды опускаются в самую нижнюю его часть, то есть (в пилорический отдел), откуда могут переместиться за несколько десятков минут в двенадцатиперстную кишку, если ребенок не изменит положение туловища в пространстве.

Энтеральное введение указанных лекарственных форм в положении туловища ребенка лежа на животе или левом боку ведет к тому, что они попадают в область большой кривизны желудка и в зависимости от положения туловища могут задержаться в желудке от получаса до нескольких часов. Более длительно задерживаются в желудке ЛС тогда, когда ребенок находится на спине в горизонтальном положении или в положении с приподнятой тазовой частью туловища. Причем, в этом случае они оказываются в области дна желудка, а не в области привратника. Иными словами положение туловища в пространстве влияет на внутрижелудочное перемещение твердых и жидких лекарственных форм.

При секционном исследовании трупов детей разного возраста они выявили разнообразие размеров и форм их желудков в каждой возрастной группе. Так, у одного новорожденного массой тела 1120 г при вскрытии длина желудка оказалась равной 45 мм, а ширина после разрезания по боковой кривизне – 40 мм. В возрасте 4 месяцев и при массе тела 5960 г параметры желудка оказались равными 95 мм. В 12 лет у ребенка параметры уже были равными 200 мм. Ими предложена методика прижизненного изучения параметров желудка с использованием ультразвуковых и рентгеновских методик.

Взаимодействие нескольких ЛС на этапе распределения происходит при по ступлении их в кровь. Влияние на скоро сть и степень распределения в организме ЛС оказывает влияние величина кровотока, которая зависит от сердечного выброса и тонуса кровеносных сосудов.

Нередко происходит взаимодействие ЛС в процессе связывания их с белками плазмы крови и тканями. В связанном виде ЛС не активны и не оказывают фармакологического действия. Существуют ЛС, которые повышают или, наоборот, снижают взаимодействие с белками других веществ. Если больной одновременно принимает другой препарат с высоким сродством к тем же белкам, может произойти вытеснение первого препарата из комплекса с белком и увеличение его содержания в крови в свободной, фармакологически активной форме. В результате может повыситься не только его терапевтическая эффективность, но и токсичность. К примеру, уменьшение связывания с белками препарата с 98% до 96% ведет к двукратному увеличению в крови его концентрации.

Взаимодействие на этапе биотрансформации ЛС проходит в два этапа. На первом образуются метаболиты, которые могут иметь большую, равную или меньшую фармакологическую активность по сравнению с таковой исходного соединения. На втором этапе они превращаются в водорастворимые конъюгаты, которые легко выводятся из организма.

Биотрансформация ЛС осуществляется под влиянием ферментов печени, активность которых может изменяться. Многие ЛС повышают активность этих ферментов. В результате уменьшается T1/ 2 ЛС.

Стимуляция метаболизма обратима.

Этиловый спирт изменяет биотрансформацию многих ЛС. В начальной стадии алкоголизма активность микросомальных ферментов печени может увеличиваться, что ведет к ослаблению действия ЛС вследствие ускорения их биотрансформации. Напротив, на поздних стадиях алкоголизма, когда многие функции печени нарушены, действие ЛС, биотрансформация которых в печени нарушена, может заметно усилиться.

ЛС взаимодействуют на стадии их выведения из организма.

Наибольшее значение имеют два пути выведения ЛС – с почками и с желчью. В большинстве случаев ЛС является слабыми электролитами, а их растворимость зависит от степени ионизации. Поскольку на степень ионизации вещества влияет изменения рН, вызываемые другими ЛС, то они могут существенно изменить скорость выведение ЛС с мочой.

Взаимодействие ЛС на стадии их выведения из организма также может привести к возникновению НЛР.

2.2.2. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Фармакодинамическим называется взаимодействие ЛС друг с другом на уровне рецепторов и других механизмов действия, которое не приводит к изменению их биодоступности или когда одно из них изменяет процесс реализации фармакологического эффекта другого.

В фармакодинамическое взаимодействие вступают ЛС, влияющие на те же органы, ткани и системы. Этот вид взаимодействия очень распространён, предсказуем (на основе знания фармакологических свойств ЛС) и характерен для всех препаратов одной группы. Усиление и продление срока обезболивающего действия местных анестетиков под влиянием сосудосуживающих средств может служить примером такого взаимодействия. Последние уменьшают всасывание и препятствуют снижению концентрации ЛС в месте его введения.

Процесс взаимодействия ЛС может быть реализован как на уровне клетки, так и на уровне органа или системы органов. Наиболее часто затрагивается кинетика медиатора или связывание его с рецептором.

Несколько типов одновременного взаимодействия между двумя ЛС развивается часто. Если эффекты этих взаимодействий противоположны, то конечный результат не имеет внешнего проявления, и напротив, если они изменяют функцию организма в одном направлении, то конечный эффект может быть существенным. Взаимодействие особенно опасно, если ЛС обладают незначительной широтой терапевтического действия.

2.3. ГРУППА ИНЫХ ФАКТОРОВ Иными факторами, недоучет которых может приводить к развитию дефектов лечения и лекарственно-обусловленных ятрогений, являются:

- экзогенные;

- эндогенные;

- различия физико-химических свойств растворов ЛС;

- премортального периода.

2.3.1 ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Наиболее частыми дефектами лечения являются неправильный выбор ЛС, его дозы, пути введения, случайная подмена ампулы и шприца.

Абсолютная или относительная передозировка может привести к катастрофическим последствиям. Быстрое введение растворов ЛС может вызвать осложнения, такие как выброс гистамина (например, при введении мышечных релаксантов).

Сильным внешним фактором выступает температура. Известно, что гипотермия может определяться как падение температуры тела ниже 36°С. Действие гипотермии пропорционально изменениям температуры.

Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении температуры тела на 1°С.

В организме человека отмечаются уменьшение сердечного выброса и повышение сродства оксигемоглобина к кислороду. Это ведет в свою очередь к снижению доставки кислорода к тканям. Значительная гипотермия связана с метаболическим ацидозом, олигурией, изменением функции тромбоцитов и свертывания крови, а также с уменьшением печеночного кровотока при снижении уровня лекарственного метаболизма. В условиях гипотермиии длительность действия мышечных релаксантов увеличивается. Послеоперационная дрожь повышает потребление кислорода и нагрузку на миокард.

Гипертермия может определяться как превышение температуры тела 37,5°С или повышение температуры тела более чем на 2°С в час.

Гипертермия обычно является следствием повышенной теплопродукции.

Ее причинные факторы включают сепсис, лекарственно обусловленные ятрогении, приводящие к гипертермии и избыточной секреции катехоламинов, вызывая злокачественную гипертермию. Повышение уровня метаболизма и потребления кислорода увеличивает сердечный выброс и минутную вентиляцию, что может привести к ацидозу. В отсутствие лечения, потение и вазодилатация приводят к гиповолемии.

Критическая гипертермия обусловливает возникновение судорог и поражений нервной системы.

Гипо- и гипертермия оказывают абсолютное фармакологическое воздействие. Установлено, что комбинация определенных ЛС с процессом охлаждения органа-мишени (фармакохолодовое воздействие) позволяет добиться наибольшей и в тоже время обратимой степени угнетения их метаболизма и функций. Такого эффекта невозможно добиться в условиях нормотермии или гипертермии, какие бы препараты не применялись. С другой стороны, установлено, что сочетание определенных ЛС с процессом нагревания органов-мишеней позволяет добиться наивысшей фармакотепловой активации их метаболизма и функциональной активности, не доступной в условиях нормо- и гипотермии никакими ЛС. Доказано, что во всех случаях именно температурным режимам органов, тканей и клеток принадлежит ведущая роль в любом термофармакологическом воздействии (Ураков А.Л., 1995).

В разносторонних исследованиях особенностей термозависимости фармакокинетики и фармакодинамики различных ЛС (от простой воды для инъекций до спирта этилового и растворов сильнодействующих ЛС) выяснено, что локальные и общие фармакохолодовые и фармакотепловые воздействия заключают в себе коло ссальные потенциальные возможности для существенного изменения метаболизма и функций органов, тканей, клеток и иных живых систем. Тот или иной температурный режим биологического объекта или его части является простым, надежным, мощным, легко управляемым и обратимым способом как усиления, так и ослабления движения и действия в нем ЛС. По сути дела, изменяя температуру объекта в ту или иную сторону можно управлять действием ЛС, усиливая, ослабляя, лишая и даже извращая их действие.

Ключом к пониманию всего многообразия различных взаимоотношений ЛС и температурных режимов является понимание того, что гипотермия беспрепятственно тормозит, а гипертермия беспрепятственно ускоряет интенсивность большинства обменных процессов, невзирая на наличие терапевтических или токсических концентраций ЛС. Действие их - ответная реакция охлажденного или нагретого объекта. Изменение температуры, как ничто другое, видоизменяет реактивность живых систем, предрешая трансформацию в них фармакокинетики и фармакодинамики.

2.3.2. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ Эндогенные факторы, недоучет которых может привести к неблагоприятному исходу лечения, являются возраст, пол, вес, заболевания печени, почек, беременность и другие.

При заболеваниях печени могут изменяться реакции организма на ЛС. Метаболизм в печени — основной путь элиминации большинства ЛС. Однако вследствие значительного резерва у печени, существенные изменения в метаболизме ЛС происходят при выраженных заболеваниях печени. С помощью обычных функциональных тестов трудно оценить способность печени к метаболизму ЛС, а у конкретного больного невозможно предсказать степень предполагаемого превращения того или иного вещества. Некоторые ЛС, например рифампицин (Rifampicinum) и фузидин-натрий (Fusidinum - natrium), выделяются с желчью в неизмененном виде и могут накапливаться в организме больных с внутриили внепеченочной обструктивной желтухой. Гипоальбуминемия, обычно встречающаяся при тяжелых поражениях печени, сопровождается уменьшением связывания с белками и увеличением токсичности некоторых ЛС с высоким родством к белкам (например, преднизолон Prednisolonum).

На развитие дефектов лечения влияет снижение свертывания крови.

Снижение синтеза в печени факторов свертывания крови, определяемое по увеличению протромбинового времени, повышает чувствительность к непрямым антикоагулянтам (например, варфарину и фениндиону).

При тяжелых заболеваниях печени многие ЛС способны ускорить возникновение и усугубить печеночную энцефалопатию. К таким ЛС относят все седативные препараты, наркотические анальгетики, диуретики, вызывающие гипокалиемию, и средства, снижающие моторику кишечника.

Отек и асцит при хронических заболеваниях печени могут быть вызваны ЛС, способствующими задержке жидкости в организме.

Установлено, что гепатотоксические средства могут оказывать токсическое действие (дозозависимое или непредсказуемое) на печень.

ЛС, вызывающие дозозависимые токсические эффекты, могут действовать так при более низких дозах, чем при нормальной функции печени, а ЛС, вызывающие идиосинкразические реакции, действуют так более часто у больных с заболеваниями печени.

Заболевания почек также влияют на фармакокинетику ЛС.

Использование ЛС у больных со сниженной функцией почек может быть по следующим причинам:

- нарушение экскреции ЛС или его метаболитов может привести к интоксикации;

- чувствительность к некоторым ЛС повышается, даже если их элиминация не нарушена;

- многие НЛР плохо переносятся больными с почечной недостаточностью;

- некоторые ЛС становятся неэффективными при снижении функциональной активности почек.

Многих из этих проблем лечащими врачами решаются путем снижения дозы или использования других ЛС. Определение предела снижения функциональной активности почек, при котором дозу ЛС следует снизить, зависит от степени его почечной элиминации (выводится в неизмененном виде или частично метаболизируется) и токсичности.

Для токсичных ЛС с узкими границами безопасности режим дозирования зависит от скорости клубочковой фильтрации. У больных с заболеваниями почек назначение таких ЛС недопустимо, так как последствия нефротоксичности могут быть более тяжелыми при сниженном резерве почек.