«МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ к практическим занятиям для студентов 6 курса лечебного факультета Под общей редакцией профессора С.В. Иванова КУРСК 2013 г. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Предоперационная подготовка и послеоперационный период. ...»

Операция завершена ушиванием ран 12-перстной кишки, санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал относительно благополучно и больной был выписан из стационара через суток после операции. Спустя 3 месяца стал отмечать ноющие боли в области правого подреберья, а затем появилось опухолевидное образование.

Обратился по месту жительства к хирургу: был поставлен диагноз инфильтрат брюшной полости”, проведено физиотерапевтическое лечение, которое положительного эффекта не дало. Опухолевидное образование продолжало увеличиваться в размерах.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Активен. Температура тела нормальная. Живот участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. Живот мягкий безболезненный. В правом подреберье и частично в эпигастрии пальпируется опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, подвижное, безболезненное.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Укажите осложнения кист поджелудочной железы.

Больная Н., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, сопровождающиеся кратковременной желтухой, эпизодически с температурой и ознобами.

8 месяцев назад оперирована по поводу острого калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия. Операция выполнялась с большими техническими трудностями из-за наличия воспалительного процесса в окружающих тканях. Интраоперационная холангиография не производилась.

Объективно: самочуствие удовлетворительное, кожный покров и склеры иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. Стул обычного цвета.

Билирубин крови повышен за счет прямой фракции. Желчные пигменты в моче положительные.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Укажите нормальный уровень билирубина, его фракции.

Больная п., 53 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением желтухи и температуры с ознобом. Жалобы эти появились через 10 дней после видеолапораскопической холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита. Из протокола операции холедох был шириной до 0,9 см, холангиография не проводилась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожный покров и видимые слизистые желтушные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются.

Билирубин - 60 мкм/л, больше за счет прямой фракции.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите и объясните типы желчной гипертензии.

5. Какие методы помимо ЭПСТ выполняют для декомпрессии желчного дерева?

Больная И., 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: механическая желтуха.

10 лет назад оперирована по поводу острого калькулезного холецистита.

6 месяцев назад стала отмечать периодические боли, приступообразного характера в правом подреберье, сопровождающиеся кратковременной желтухой. 5 дней назад после очередного приступа болей появилась желтуха, интенсивность которой постепенно нарастает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожный покров и склеры иктеричны. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.

Стул обесцвечен, моча темного цвета. Билирубин крови повышен, больше за счет прямой фракции.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Назовите типы желчной гипертензии.

Больной П., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху, общую слабость, постоянные боли в правом подреберье. 10 лет назад оперирован по поводу желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита была выполнена холецистэктомия, холедохотомия с литоэкстракцией и наложением глухого шва холедоха. Около 3-х месяцев назад в правом подреберье появились боли постоянного, ноющего характера. Постепенно начала нарастать желтуха.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые желтушной окраски. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье. Билирубин крови повышен, больше за счет прямой фракции.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите отделы желчных путей от печени к 12-перстной кишке.

Пациент 37 лет обратился в клинику с жалобами на постоянные жгучие боли в эпигастрии, рвоту с примесью желчи, похудание; изжогу, боль за грудиной, чувство "стеснения" за грудиной при глотании.

2 года тому назад перенес резекцию желудка по Бильрот-I. Указанные симптомы развивались медленно, наиболее выражены в последние полгода.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, рост-178 см, вес-69 кг; PS-74 в 1 мин. АД 135/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите основные болезни оперированного желудка.

Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, периодическую отрыжку и рвоту со зловонным запахом, общую слабость, резкое похудение, ежедневный частый (до 8- раз) жидкий стул.

5 лет тому назад перенес операцию резекции желудка по Бильрот- по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Боли появились за полгода до обращения, остальные проявления заболевания развились в течение 3-х последних месяцев.

Объективно: состояние тяжелое, истощен, тургор кожи снижен, кожа бледная; рост 180 см, вес-56 кг; PS - 100 в 1; АД 95/50 мм. рт.ст. Живот запавший, при пальпации болезненный в области эпигастрия, где определяется плотный инфильтрат 6х8 см.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите основные болезни оперированного желудка.

5. Перечислите артерии, кровоснабжающие желудок.

Больной 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдает язвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день поступления возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды, один раз был дегтеобразный стул.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс 108 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст.

Динамическое наблюдение за состоянием больного выявило, что показатели гемодинамики, гематокрита, общего анализа крови, а также данные ФГДС не говорят о стабилизации состояния, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Воспроизведите классификацию по Forrest.

Больной О., 54 года, поступил в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии и области левого подреберья, иррадирующие в спину, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. An.

morbi: больным себя считает около суток, когда после приема алкоголя развилась вышеуказанная симптоматика. Подобных приступов ранее не наблюдалось.

Объективно: состояние средней тяжести; сознание ясное; кожные покровы бледные, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 22/мин;

тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 84/мин, АД 100/80 мм.рт.ст.

St. localis: язык влажный, обложен белым налетом; живот слегка вздут, симметричен, отмечается резкая болезненность в области эпигастрии левого подреберья, перитонеальные симптомы сомнительны, симптом Воскресенского положителен (отсутствует пульсация аорты), перистальтика ослаблена. По данным УЗИ: имеется выпот в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. Имеются данные за микролитиаз в желчном пузыре, холедох расширен до 1,5 см. Pancreas: контуры неровные, эхогенность неоднородна, из-за выпота в сальниковой сумке протоки не визуализируются.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какие данные можно получить при исследовании больного на МРТ.

4. Определите метод лечения данного заболевания.

5. Укажите анатомические части поджелудочной железы.

Больной А., 54 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, начавшиеся после приема алкоголя, наличие опухолевого образования в эпигастральной области, гектической температуры до 39 С, тошноту, рвоту, чувство озноба и жара. Из анамнеза болезни известно, что больной страдает хроническим панкреатитом, последнее обострение 3 месяца назад.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. PS 100 в АД 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области слева от средней линии определяется неподвижное, болезненное образование мягкоэластической консистенции размерами 10х8 см.

1. Какой диагноз Вы считаете более вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Укажите отделы поджелудочной железы, а также название главного и добавочного панкреатического протока.

5. Какие данные можно получить при МРТ панкреатобилиарной зоны.

Больной, 38 лет поступил в клинику по поводу резких приступообразных болей в эпигастральной области опоясывающего характера, чувство тяжести в животе после приема пищи.

Приступообразными болями страдает 3 года. Дважды лечился по поводу острого панкреатита.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание 24 в минуту ЧСС- уд. в мин., АД 100/65 мм. рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. При пальпации живота болезненность в области эпигастрия.

Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите временные стадии хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Больная О., 54 лет поступила в клинику с жалобами на постоянные интенсивные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения; повышение температуры тела до 37,5 С. Из анамнеза болезни: выше описанные жалобы возникли около 12 часов назад, после приема жирной пищи. Из анамнеза жизни установлено, что больная страдает ЖКБ около 10 лет.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные.

Дыхание 24 в 1 мин. ЧСС 100 уд. в 1 мин. АД 100/65 мм.рт.ст. Язык суховат у корня обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье, где определяется мышечный дефанс. Симптом Щеткина-Бюмберга слабо положительный.

Перистальтика резко ослаблена. На УЗИ: выпот в сальниковой сумке, отек поджелудочной железы, свободная жидкость объемом до 600 мл в брюшной полости.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите временные рамки хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Больной А., 54 лет поступил в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, больше слева, иррадиирующие в левую поясничную область, вздутие живота, редкие дефекации - 1 раз в 2-3 дня.

Болен в течение 3 месяцев, когда впервые появились боли в эпигастрии;

отмечает неоднократные приступы болей в эпигастральной области опоясывающего характера. В течение 2-х месяцев значительно похудел.

Злоупотребляет алкоголем.

Объективно: живот вздутый, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области слева, здесь же пальпируется опухолевидное образование 15х18 см. Per rectum: ампула расширена, пуста. По данным УЗИ поджелудочная железа не увеличена, эхогенность неоднородна, камней в протоках нет, в области хвоста поджелудочной железы определяется объемное образование однородной гиперэхогенной структуры, определить, откуда оно исходит не представляется возможным.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Классификация (TNM) рака поджелудочной железы.

5. Роль МРТ при данном заболевании.

Больной А., 48 лет. Поступил с жалобами на общую слабость, боль в области эпигастрия, опоясывающего характера, с иррадиацией в спину;

наличие свищевого отверстия в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что больной три месяца назад перенес деструктивный панкреатит, осложненный абсцессом сальниковой сумки, по поводу чего было выполнено дренирование абсцесса под контролем ультразвука.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Гемодинамические показатели в пределах нормы. Status localis: язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации в эпигастральной области отмечается незначительная болезненность. В эпигастральной области определяется наличие свищевого отверстия, из которого выделяется прозрачная жидкость. Вокруг свищевого отверстия кожные покровы мацерированы.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

Больной Я., 44 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические боли в левом подреберье, чувство тяжести в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе. 6 месяцев тому назад перенес острый панкреатит, по поводу которого проводилась консервативная терапия. Состояние больного улучшилось. Через 2 месяца после выписки из стационара стал отмечать ноющие боли в левом подреберье и наличие опухолевидного образования, мягкоэластичной консистенции.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите клинические формы хронического панкреатита.

Больная Б.,62 лет поступила в клинику с выраженными болями в верхних отделах живота и за грудиной, тошноту, многократную рвоту с небольшим количеством рвотных масс, дисфагию, общее недомогание, слабость. При осмотре состояние больной. Кожные покровы бледные, влажные. Живот не вздут, при пальпации напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Больна в течение суток. Боли появились внезапно, постепенно нарастали.

Из анамнеза жизни известно, что в течение многих лет после переедания больную беспокоили боли в эпигастральной области, чувство "тяжести в желудке", изжога, боли за грудиной и в области сердца.

Аналогичные ощущения возникали при физических нагрузках, связанных с подъемом тяжести.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Принципы оперативного лечения при данной патологии.

5. Перечислите анатомические отделы желудка.

Больной В. 42 лет поступил в клинику с жалобами на боли при глотании, осиплость голоса, слюнотечение, повышение температуры тела до 38°С, недомогание, слабость. При осмотре состояние больного тяжелое.

Фиксированное, щадящее положение головы, рот приоткрыт, контуры шеи нечеткие, кожа над яремной вырезкой и по левой боковой поверхности гиперемирована, мягкие ткани отечные, определяется подкожная эмфизема передней поверхности шеи. Пальпация шеи и придавливание гортани к позвоночнику резко болезненные. Из анамнеза удалось установить, что три дня назад в фельдшерско-акушерском пункте больному производили промывание желудка по поводу отравления.

вероятным?

исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

заболевания.

Через 3 месяца после резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру (Бильрот – 2) больной обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 10—15 мин после приема пищи (особенно сладких и молочных жидких блюд), сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделением. Через некоторое время начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, полиурия и жидкий стул. Болей в животе нет, но больной отмечает чувство полноты в желудке в начале приступа. Дефицит массы тела составляет 8 кг.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какая консервативная терапия показана больному в данной ситуации.

4. Какая реконструктивная операция показана данному больному.

Пациент 37 лет обратился в клинику с жалобами на постоянные жгучие боли в эпигастрии, рвоту с примесью желчи, похудание; изжогу, боль за грудиной, чувство "стеснения" за грудиной при глотании.

2 года тому назад перенес резекцию желудка по Бильрот-I. Указанные симптомы развивались медленно, наиболее выражены в последние полгода.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, рост-178 см, вес-69 кг; PS-74 в 1мин. АД 135/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в данной ситуации?

3. Каковы основные группы препаратов для консервативной терапии?

4. Какое оперативное лечение показано больному?

Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, периодическую отрыжку и рвоту со зловонным запахом, общую слабость, резкое похудение, ежедневный частый (до 8- раз) жидкий стул.

5 лет тому назад перенес операцию резекцию желудка по Бильротпо поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Боли появились за полгода до обращения, остальные проявления заболевания развились в течение 3-х последних месяцев.

Объективно: состояние тяжелое, истощен, тургор кожи снижен, она бледна; рост 180 см,вес-56 кг; PS - 100 в 1;АД 95/50 мм. рт.ст. Живот запавший, при пальпации болезненный в области эпигастрия, где определяется плотный инфильтрат 6х8 см.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие методы обследования должны быть проведены для подтверждения диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

Больная 62 лет поступила в клинику с жалобами на боли в верхней части живота с иррадиацией в спину, неустойчивый стул, желтушность склер, пеpиодическую рвоту.

Год тому назад перенесла плановую холецистэктомию, указанная симптоматика имела место до операции. Последняя существенного облегчения не принесла. Настоящее ухудшение в течение месяца, консервативное лечение не эффективно.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания, склеры слегка иктеричные, PS-74 в 1мин., АД 125/ мм рт.ст. Отмечается повышение билирубина за счет прямой фракции.

Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. На УЗИ желчная гипертензия 1 типа, конкрементов в общем желчном протоке не лоцируется.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие данные можно получить при проведении РПХГ.

3. Какие дополнительные данные можно получить при проведении МРТ панкреатобилиарной зоны 4. Определите метод лечения данного заболевания и выпишите рецепты необходимых лекарственных препаратов.

Пациент 42 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, головные боли, боли в области сердца; ноющие, а порой и режущие боли в животе, сердцебиение, потливость во время и после приема пищи.

3 года тому назад перенес резекцию желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни желудка. Указанные симптомы появились сразу после операции, неоднократное консервативное лечение было неэффективным.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания, рост -174 см, вес-62 кг, PS-84 в 1 мин.; АД 90/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какая консервативная терапия показана больному в данной ситуации.

4. Какая реконструктивная операция показана данному больному.

Больной К., 38 лет поступил в клинику с жалобами на боль в эпигастральной области после приема пищи, интенсивную, распирающую с иррадиацией в спину,исчезающую после рвоты. 2 года назад больному выполнена резекция желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни 12перстной кишки. Указанные жалобы появились через 6 месяцев после операции и прогрессировали: рвота стала появляться ежедневно. Лечение у терапевта неэффективно.

Объективно: Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, тургор резко снижен, пульс 98 уд в мин., слабого наполнения и напряжения.

АД 90/60 мм рт. ст. Дефицит массы тела -15 кг. При пальпации в эпигастральной области определяется эластическое образование 7х6 см, которое не пальпируетя после рвоты.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Охарактеризуйте патогенез данного заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Определите методы лечения данного заболевания и хирургическую тактику при выраженной степени заболевания.

Больной А. 59 лет поступил в клинику с жалобами на сильные ноющие боли в области сердца, не купирующиеся нитроглицерином, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью много лет, был эпизод язвенного кровотечения.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс 118 ударов в минуту. АД 85/55 мм рт.

ст. Эритроцитов 2,7х1012 /л, Hв 86 г/л, Цп 0,9, Ht – 50%.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Приведите эндоскопическую классификацию кровотечения по Forrest.

4. Назначьте гемостатическую терапию больному в данной ситуации.

5. Какая операция показана больному в случае рецидива кровотечения в стационаре.

Больной 40 лет страдает язвенной болезнью желудка 3 года. Вечером, через 1 час после приема пищи почувствовал дискомфорт в эпигастральной области, появилось головокружение, тошнота. При попытке встать потерял сознание. В машине скорой помощи у больного непроизвольный акт дефекации темно-красными испражнениями.

Объективно: Больной заторможен, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 140 уд в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 80/60 мм рт.ст. Анализ крови: Hb-70 г/л, Ht-23%., эр. 2,5х1012/л.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Приведите классификацию острой кровопотери по В.К. Гостищеву.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Определите метод лечения данного заболевания.

Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на периодические боли в правом подреберье, сопровождающиеся кратковременной желтухой и зудом кожи. 5 лет тому назад перенесла операцию холецистэктомии;

выше указанная симптоматика появилась через год после операции.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры умеренно желтушны, PS-60 в 1', АД 150/90 мм рт.ст., живот при пальпации мягкий незначительно болезненный в правом подреберье;

печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется; моча цвета "пива", кал обесцвечен.

На УЗИ желчная гипертензия II типа, в дистальной части холедоха лоцируется конкремент диаметром до 1,5 см.

Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

Какая тактика согласно алгоритму будет применена для дообследования данного больного.

3. Какие данные мы получим при проведении МРТ, РПХ.

4. Какой метод литотрипсии и литоэкстракции можно применить в данной ситуации.

Больная 62 лет поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные, тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов, сильный кожный зуд, ознобы, общую слабость.

Пациентка 1,5 года назад перенесла лапароскопичесую холецистэктомию по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, послеоперационный период протекал без осложнений.

Объективно: общее состояние тяжелое, больная заторможена, кожные покровы и видимые слизистые интенсивного желтого цвета, на коже многочисленные следы «расчесов». ЧСС=PS=120 в 1 мин., АД=100/60 мм. рт.

ст., Т тела 39,1 С, живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, печень увеличена в размерах. Перитонеальные симптомы отрицательны. Диурез 300 мл./сутки, моча темно-бурого цвета, кал белого цвета. УЗИ: желчная гипертензия II типа. ФГДС: БСДК гиперемирован, желчь в просвет кишки не поступает.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какая тактика согласно алгоритму будет применена для уточнения диагноза в данной ситуации?

3. Какие данные могут быть получены при проведении больному МРТ.

4. Какие методы малоинвазивной хирургии могут быть применены для лечения в данной ситуации.

Больной К, 44 лет, поступил в стационар с жалобами на сильные, постоянные, тупые боли в правом подреберье, общую слабость, повторяющуюся желтуху, иктеричностью склер. Полтора года назад перенес лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Температура тела 37,4 С0. ЧСС=80вI. Моча темного цвета, кал ахоличен. УЗИ – гипертензия I– II типа, в общем желчном протоке лацируются 2 конкремента диаметром 5 мм.

Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания согласно лечебному алгоритму в данной ситуации.

4. Поясните сущность методики стентирования.

5. Из каких металлов изготовлен нитиноловый стент.

Больная У, 32 года, поступила в клинику с жалобами на выраженную слабость, кожный зуд, периодически возникающую желтуху с ознобами и лихорадкой. Год назад была оперирована по поводу деструктивного холецистита. Течение послеоперационного периода тяжелое, сформировался наружный желчный свищ. При дальнейшем лечении отделяемое по свищу уменьшилось, а затем и полностью прекратилось.

Больную начали беспокоить боли в правом подреберье, периодические ознобы с лихорадкой, после приступов отмечала потемнение мочи и обесцвеченный кал.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Желтушность кожи и склер, следы расчесов, периодические подъемы температуры до градусов с ознобами и проливным потом.

Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

Перечислите лабораторные и инструментальные методы, позволившие поставить диагноз.

3. Определите метод хирургического лечения данного больного.

4. Какие виды стентов Вы знаете?

Больная, 42 лет, поступила в реанимационное отделение больницы в бессознательном состоянии. При перекладывании у больной рвота алой кровью.

По словам родственников больной в течении дня несколько раз чувствовала слабость, головокружение.

Объективно: кожные покровы бледные, подкожные вены пеpедней бpюшной стенки извиты и pасшиpены, печень выступает на 4 см из-под кpая pебеpной дуги. Дыхание поверхностное, везикулярное ЧД= дых/мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичны. РS=120 ударов в 1 мин., АД=90/60 мм рт. ст., Эр 1,5х10 /л, Hв 45 г/л 1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Каков диагностический алгоритм при данной патологии?

3. Назовите схему гемостатической терапии с указанием показаний к гемотрансфузии.

4. Какая операция показана больному в случае рецидива кровотечения.

Больная В., 38 лет поступила с жалобами на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, сухой кашель. Однако, периодически при большой физической нагрузке отмечается кашель со слизистой мокротой и прожилками крови в ней. Ранее больная многократно болела ангинами,7- лет тому назад перенесла левосторонний гонит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7; отмечается некоторая бледность лица, румянец щек, не большой акроцианоз. Пульс 78 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм рт. ст.

Аускультативно: в легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2-е ребро, левая - на 1,5 см влево от серединноключичной линии. Аускультативно: хлопающий первый тон, диастолический шум при ситолическом усилении на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией.

1. Назовите причины возникновения приобретенных пороков сердца.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию позволит получить эхокардиография?

4. Назовите показания и охарактеризуйте диагностическую ценность вентрикулографии.

5. Выберите лечебную тактику, укажите принципы консервативного лечения.

Больная С.,34 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, кашель сухой или с мокротой, быструю утомляемость.

Ухудшение состояния наступило после повышенной физической нагрузки, когда усилилась одышка, появились "перебои" в работе сердца и боли, отеки на стопах и голенях. В анамнезе частые ангины.

Объективно: больная пониженного питания. Кожные покровы бледные.

Румянец щек и невыраженный акроцианоз. На стопах небольшие отеки. В легких аускультативно дыхание с жестким оттенком. При перкуссии расширение левой и правой границ относительной сердечной тупости. При аускультации хлопающий первый тон сердца. Акцент второго тона на легочной артерии. Диастолический шум с пресистолическим усилением.

Живот обычной формы, печень выступает из подреберья на 3,5 см. Край ее болезненный.

1. Назовите причины возникновения приобретенных пороков сердца.

2. Поставьте предварительный диагноз 3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию позволит получить эхокардиография?

4. Назовите показания и охарактеризуйте диагностическую ценность вентрикулографии.

5. Выберите лечебную тактику, укажите принципы консервативного лечения.

Больная М.,34 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, перебои в работе сердца, боли в области сердца, общую слабость, отеки на ногах. В анамнезе частые ангины. Повторная госпитализация в стационар по поводу заболевания сердца. Перенесенный полиартрит.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Температура тела 37,2°С, кожные покровы бледноваты, гиперемия кожи лица; акроцианоз.

Отеки стоп и голеней, пульс-82 уд. в мин, аритмичный. Артериальное давление 110/50 мм рт. ст. В легких в задне-нижних отделах криперирующие влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны. Сердечные тоны аритмичны. Хлопающий первый тон. "Ритм перепела". На верхушке сердца диастолический шум и пресистолический шум, сливающийся с первым тоном. Живот несколько увеличен в объеме.

Печень выступает из подреберья на 4 см, плотная, болезненная при пальпации. Перкуторно определяется асцитическая жидкость.

1. Назовите причины возникновения приобретенных пороков сердца.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию позволит получить эхокардиография?

4. Назовите показания и охарактеризуйте диагностическую ценность вентрикулографии.

5. Выберите лечебную тактику, укажите принципы консервативного лечения.

6. Выставьте показания к оперативному лечению, выберите метод оперативного лечения.

Больной 45 лет, находился на лечении по поводу пневмонии в течении недель. Доставлен в отделение торакальной хирургии с клиникой легочного кровотечения. У больного имеет место мучительный, болезненный кашель с большим количеством гнойной мокроты до 1000 мл/сутки, неприятный запах изо рта чувствуется на расстоянии, повышение температуры тела до 39,0°С. При аускультации над левым легким дыхание резко ослаблено, множество сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

При R-томографическом исследовании в левом легком определяется обширное, неравномерное затемнение с множеством полостей. Мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

1. Приведите дифференциально-диагностический ряд заболеваний. Дайте определение понятий “абсцесс”, “гангрена легкого”, “гангренозный абсцесс”.

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания и выпишите рецепты необходимых лекарственных препаратов.

4. Назовите осложнения данного заболевания.

Больной 54 лет, сварщик по профессии, курильщик со стажем 25 лет.

Поступил в торакальное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, кашель со зловонной мокротой, повышенную температуру, боли в правой половине груди, одышку.

Болен 14 дней, начало заболевания связывает с выраженным переохлаждением. Объективно: дыхание частое, поверхностное. Кожные покровы горячие, влажные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно - над правым легким притупление легочного звука, голосовое дрожание ослаблено. Мокрота больного имеет гнойный вид и при отстаивании образует три слоя. Аускультативно над всем правым легочным полем дыхание ослабленное, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какие изменения при спиральной томографии характерные мы можем увидеть.

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

В торакальном отделении находится больной, неприятный запах при дыхании которого ощущается на расстоянии. Количество мокроты достигает 800-1200 мл за сутки. В мокроте встречаются прожилки крови, обрывки эластических волокон легких. При стоянии мокрота разделяется на три слоя.

Объективно: дыхание поверхностное. Кожные покровы горячие, влажные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно - над правым легким притупление легочного звука, ослабление голосового дрожания. Аускультативно над всем правым легочным полем дыхание ослабленное, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Как необходимо собирать материал у больного для микробиологического исследования.

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Мужчина 72 лет госпитализирован в торакальное отделение с жалобами на дисфагию, повышенное слюнотечение, боли за грудиной, похудание.

Больным себя считает около 7 месяцев, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, что привело к данной госпитализации.

Амбулаторно выполнена фиброэзофагоскопия, во время которой в средней трети пищевода обнаружено его сужение, слизистая в этой зоне бугристая, рыхлая, легко кровоточит.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какой метод диагностики позволяет на ранних этапах болезни (до появления клинических признаков) диагностировать злокачественное поражение органов и тканей грудной клетки?

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Больной Б., 62 лет, поступил в торакальное отделение с жалобами на дисфагию, повышенное слюноотделение, боли за грудиной, похудание.

При объективном обследовании патологических изменений не обнаружено. Во время R-скопии пищевода с бариевой взвесью выявлено сужение пищевода в нижней трети, неравномерность его стенки в этой зоне, отсутствие перистальтических волн.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какую информацию нам даст оптическая когерентная томография при операции?

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Больной П. 51 года, поступил в торакальное отделение с жалобами на дисфагию (в основном на твердую пищу), периодические боли за грудиной, похудание. Больным себя считает около 5 месяцев. За это время потерял около 11 кг веса. Во время R-скопии пищевода выявлен бугристый дефект его стенок в нижней трети, сужение его просвета в этой зоне, затрудненное прохождение бариевой взвеси.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите стадийность рака пищевода (Т).

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Больной В., 53 лет, поступил с жалобами на постоянный кашель со слизистой гнойной мокротой до 30-50 мл в сутки. Одышку при физической нагрузке, кровохарканье. Считает себя больным в течение 4 лет после перенесенного острого абсцесса нижней доли левого легкого. За последний год было 4 обострения воспалительного процесса, которое сопровождалось кровохарканьем.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какой материал для микробиологического исследования будет информативен?

4. Определите метод лечения данного заболевания.

Больной С., 31 год поступил в клинику с жалобами на фебрильную лихорадку, слабость и кашель со зловонной мокротой до 100 мл в сутки.

Заболел остро.

Объективно: состояние тяжелое. Выраженный акроцианоз. Пульс в мин., ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. ЧД 26 в мин. Аускультативно:

сухие и влажные хрипы слева. На обзорной прямой R- грамме в центре нижней доли слева полость с уровнем жидкости на фоне неоднородного затемнения легочной ткани.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Перечислите осложнения данного заболевания.

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Больной Т. 45 лет заболел остро, после переохлаждения беспокоят кашель с мокротой неприятного запаха до 70 мл в сутки, слабость, умеренные боли в грудной клетке справа, повышение температуры тела до 38,6.

Объективно: Кожные покровы бледные, акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. Аускультативно дыхание ниже угла лопатки ослаблено, прослушиваются влажные хрипы и амфорическое дыхание. Пульс 116 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. ЧДД 24 в мин.

При обзорной R-графии грудной клетки в нижней половине правого легкого отмечается полость размерами 6х6 с уровнем жидкости.

1. Сформулируйте диагноз?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какой материал для микробиологического исследования будет информативен?

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Больной 63 лет, пониженного питания, курильщик со стажем 20 лет.

Поступил в отделение с жалобами на слабость, похудание, сухой кашель, повышение температуры, боли в правой половине грудной клетки, быструю утомляемость, одышку. Аускультативно в верхних отделах правого легкого ослабленное везикулярное дыхание. Одиночные влажные и сухие хрипы, перкуторно в этой области притупление легочного звука. На R-граммах грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется округлой формы образование, с нечеткими краями диаметром до 5 см.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные методы необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Какие данные нам может дать флуоресцентная бронхоскопия?

4. Определите метод лечения данного заболевания.

Больная А., 30 лет, упала с высоты 3 м на левую половину грудной клетки. После падения отмечались болевой синдром и одышка, которые самостоятельно купировались через 3 дня. За медицинской помощью не обращалась. В последующем у больной одышка появилась при физической нагрузке и стало отмечаться “урчание” кишечника в грудной клетке.

Беспокоили запоры, тенезмы.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Приведите классификацию диафрагмальных грыж.

5. Назовите основные технические моменты оперативного вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У больной В., 52 лет, полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство сильного жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. После рентгенологического исследования было установлено наличие мешковидного выпячивания стенки пищевода в ретрокардиальном отделе размером 3Х4 см, располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Больная не лечилась.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

Методика проведения R-логического исследования органов шеи по Земцову.

У больного Т., 40 лет, 2 мес. назад появилась прогрессирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит сохраняется хорошим, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода обнаружен довольно большой “дефект наполнения” со стороны левой стенки пищевода, но контуры “дефекта” ровные, хотя перистальтика на этом уровне отсутствует.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Назовите оперативные доступы к отделам пищевода.

Больной Ф., 14 лет. Больного беспокоят кашель в течение 3 месяцев, преимущественно по утрам, стала появляться в небольшом количестве гнойная мокрота. При малейшем охлаждении на 1—2 дня поднималась температура до 37,5—38°С.

При осмотре больного отмечено отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии — укорочение перкуторного звука под левой лопаткой. Аускультативно — ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого сзади. Анализ крови без особенностей. При рентгенологическом исследовании: легочные поля прозрачны, но левое легочное поле сужено, приподнята диафрагма и тень средостения смещена влево.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Приведите классификацию бронхоэктатической болезни и показания для оперативного лечения.

У больного Л., 44 лет, после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение.

Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы; больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите тактику лечения данного заболевания.

4. Назовите современные методы остановки легочного кровотечения.

Больной И., 50 лет, оперирован по поводу множественных хронических абсцессов правого легкого. Произведена правосторонняя пневмонэктомия.

После пробуждения больного через 20 мин анестезиолог отметил тахикардию—140 в минуту. Пульс малого наполнения. Максимальное артериальное давление упало до 50 мм рт. ст. Отмечается смещение сердечного толчка влево.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Назовите критические показатели ОЦК, требующие проведения гемотрансфузионной терапии.

Больному Д., 42 лет, была произведена пневмонэктомия по поводу множественных хронических абсцессов правого легкого. В послеоперационном периоде на 14 сутки появилась фибрильная температура тела, слабость. Плевральная полость была дренирована во II и VIII межреберьях с последующим санированием растворами антисептиков. По дренажу отмечалось продувание воздуха при кашле. Лечение на протяжении двух месяцев с незначительным эффектом.

1. Какой диагноз Вы считаете наиболее вероятным?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите методы лечения данного заболевания.

4. Приведите классификацию эмпиемы плевры:

- по локализации;

- по течению.

Больной Ю., 49 лет, болен 6 мес. При рентгенологическом обследовании легких диагностирован рак нижней доли правого легкого. Больной был госпитализирован в удовлетворительном состоянии в отделение торакальной хирургии для оперативного лечения. В период предоперационной подготовки у больного был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости.

1. О чем свидетельствует наличие геморрагического экссудата в плевральной полости?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите методы лечения данного заболевания.

У больного Г., 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень с четкими границами диаметром 6 см.

1. Проведите дифференциальный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

3. Определите метод лечения данного заболевания.

4. Укажите типичные сегменты для локализации: абсцессов легкого, туберкулеза.

У больной С., 33 лет, страдающей ревматическим пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена хирургом через час на дому. Болевой синдром резко выражен. Стопа и нижняя треть голени бледные, холодные. Пальпация голени резко болезненна, мышцы напряжены, активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены, тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой отчетлива, на остальных артериях конечности пульс не определяется.

1. Представьте классификацию острой ишемии нижних конечностей по В.С.

Савельеву.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план инструментального обследования больного. Какую информацию позволит получить триплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей у данной больной?

4. Назовите виды ангиографии в зависимости от бассейна и методики проведения, показания и возможные осложнения. Какую информацию можно получить от аортоартериографии у данной больной.

5. Определите лечебную тактику, и укажите принципы консервативного лечения.