«ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ Рекомендовано учебно-методическим объединением по образованию в области физической культуры в качестве учебно-методического пособия для cпециальности 1-03 ...»

Кроме того, хирургическая коррекция деформации позвоночника у больных сколиозом сопряжена со значительной кровопотерей, которая, по данным Mukhsen (1997), может достигать 90 % объема циркулирующей крови. Такая массивная кровопотеря приводит к развитию ряда осложнений и служит основной причиной неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде. В некоторых случаях в начальных стадиях разрушение диска может производиться без оперативного вмешательства. Это достигается папаинизацией (внутридисковым введением папаина – ферментного препарата – с целью разрушения пульпозного ядра) [42].

В настоящее время одной из перспективных операций считается многоуровневая трехплоскостная коррекция и фиксация позвоночника по методике Котреля-Дюбуссе [37; 40] (рисунок 19).

(Cotrel – Dubousset instrumentation, CDI, 1988 г.) Современное оперативное лечение при сколиозе, направленное на коррекцию дуги искривления металлическим дистрактором и спондилодезом, как правило, дает хорошие результаты у больных с заканчивающимся или законченным ростом позвоночника (девочки – 14–15, мальчики – 16–17 лет и старше). Некоторые авторы считают, что прогрессирование деформации продолжается независимо от окончания роста позвоночного столба. Вместе с тем хирургический метод не решает всех проблем, свойственных сколиозу, а предполагает длительный период лечения, как правило, с повторной операцией.

Рисунок 20 – Динамика деформации позвоночного столба в результате оперативного лечения по поводу сколиоза А – до операции. Угол искривления 102°;

Б – после операции. Угол искривления 41°;

В – через 2 года после операции. Пластины заметно прямее. Угол искривления уменьшился до 35° в результате пружинистости пластин У детей с незаконченным ростом, как правило, сколиотическая деформация продолжает прогрессировать, несмотря на спондилодез, а металлический дистрактор становится стяжкой, как «тетива лука». Усугубление дуги искривления в этих случаях происходит за счет потери достигнутой коррекции, которая постепенно утрачивается в зависимости от потенции роста ребенка.

Отношение к классическим методам лечения разных специалистов и в разных лечебных учреждениях может как совпадать, так и вступать в известные противоречия.

Д.К. Тесаков, И.Р. Воронович (2001) предложили распределение существующих методов лечения по определенным группам с учетом клинической значимости, показаний к применению и эффективности. Они разработали классификацию, в которой методы лечения разделены на четыре основные группы:

1. Базовые методы лечения. Они выделены как постоянные для каждого больного после постановки диагноза. К ним отнесены:

– организация адекватного режима жизни, воспитания и поведения больного (социальный аспект);

– получение и освоение больным необходимой объективной информации о данной патологии (информационно-образовательный аспект);

– рациональное развитие и укрепление защитно-компенсаторных возможностей организма больного: методики физической реабилитации, укрепляющее физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, методы психологической защиты (медицинский аспект).

2. Ведущие методы лечения. В эту группу включены методы, применяемые непосредственно для коррекции и стабилизации развивающейся деформации позвоночника и грудной клетки как основного симптомокомплекса заболевания. Они используются дифференцированно в зависимости от возраста больного, потенциала роста позвоночника, параметров выявленной деформации позвоночного столба и реальной перспективы ее развития (прогрессирования) для конкретного клинического случая. К данной группе отнесены:

– методы физической реабилитации (использование собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма);

– ортезно-корсетные корригирующие технологии (неинвазивное воздействие на деформацию позвоночника);

– хирургические методы (инвазивное воздействие на деформацию позвоночника).

3. Вспомогательные методы лечения. В эту группу объединены методы, использование которых обеспечивает или повышает эффективность применяемых ведущих методов. К таковым отнесены:

– методы физической реабилитации;

– физиотерапевтические методы;

– ортезно-корсетные стабилизирующие технологии;

– медикаментозное лечение;

– психотерапевтические методы.

4. Дополнительные методы лечения. Эта группа была выделена авторами в связи с тем, что у определенного контингента больных к деформации позвоночника присоединяются нарушения со стороны органов грудной клетки, брюшной полости, вестибулярного аппарата. У ряда больных имеются ортопедическая патология стоп, нарушение зрения и т. д. На фоне прогрессирования деформации позвоночника возможно развитие неврологических спинальных осложнений. К этой же группе можно отнести и различные хирургические вмешательства косметического характера (резекция реберных горбов, пластика вогнутостей грудной клетки, пластика послеоперационных рубцов) [101].

3.5. Комплексное консервативное лечение детей со сколиозом Раннее выявление и лечение структурного сколиоза среди детей школьного возраста является одним из сложных организационных вопросов [13]. Несвоевременная диагностика сколиотической болезни связана с отсутствием в некоторых районах врачей-ортопедов, неподготовленностью по этой проблеме педиатров, детских хирургов и школьных врачей.

Отсутствие врачебного осмотра детей в сельской местности приводит к тому, что деформация выявляется не в начальной, а во II–III стадии заболевания. Произвести осмотр всех детей школьного возраста специалистами-ортопедами, особенно в сельской местности, по выявлению сколиотической болезни и других деформаций опорно-двигательного аппарата практически невозможно.

Основная цель лечения сколиоза – не допустить прогрессирования заболевания и по мере возможности добиться коррекции деформации.

Для правильной и своевременной организации профилактических и лечебных мероприятий для детей со сколиозом исключительно важное значение имеет правильно установленный диагноз. От этого зависит тактика выбора лечебных и профилактических мероприятий. Эффективность этой работы увеличивается, если она проводится под руководством ведущих специалистов и в одном из специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Такими учреждениями являются: врачебно-физкультурные диспансеры, специализированные детские сады и школы-интернаты, детские лечебно-профилактические учреждения города, ортопедические отделения больниц, коррекционно-реабилитационные центры и т. д.

Особенно в период ускоренного роста детского организма нарастают изменения со стороны НС и НМА, а также происходит прогрессирование сколиоза. В связи с этим лечение данного заболевания должно быть комплексным и длительным (по сути – стационарным), вплоть до окончания периода роста позвоночника.

Лечению в санаторных общеобразовательных школах-интернатах для детей со сколиозом подлежат дети в возрасте 6–17 лет, страдающие диспластическим сколиозом II–III степени, с незаконченным ростом (в том числе после хирургического лечения), а также больные со сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных выше факторов прогрессирования.

Основная задача таких учреждений – обеспечение квалифицированного консервативного лечения детей с одновременным обучением их по обычной школьной программе [30; 42; 49; 52].

Средняя продолжительность лечения сколиоза в условиях школыинтерната – 1 год.

Положительным фактором является то, что в интернате, в отличие от больницы, находятся дети с однопрофильным заболеванием. В психологическом отношении благоприятное влияние оказывает фактор связи с семьей: выходные дни ребенок проводит в семье, дома дети проводят также праздничные и каникулярные дни. Это позволяет активно привлекать родителей к лечению ребенка.

Лечебно-профилактическая работа, оказание неотложной помощи детям осуществляется круглосуточно.

Комплексное консервативное лечение включает:

1) рациональный режим дня, соответствующий возрасту и состоянию ребенка;

2) рациональное питание;

3) общеукрепляющие и закаливающие процедуры;

4) ортопедическое лечение;

5) физическую реабилитацию;

6) физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию;

7) ортодонтическую и стоматологическую помощь;

8) использование психологического фактора лечения, т. е. создание оптимальных условий для культурного, эстетического развития ребенка и хорошего психического состояния [30; 42; 73; 98; 120].

1. Режим дня в школе-интернате – лечебный, щадящий и охранительный – построен с учетом состояния здоровья воспитанников; предусматривается особый режим двигательной активности и включается сочетание учебных занятий с лечебными мероприятиями, самообслуживающий труд и элементы физического труда, чередования труда и отдыха (показан дневной сон), учебные занятия и самоподготовка (в положении разгрузки позвоночника), кружки, время культурного досуга, подвижные и спортивные игры (по показаниям врача).

2. Рациональное питание: пятиразовый прием пищи (с более высоким содержанием белков, минеральных веществ, кальция), витаминотерапия (2 раза в год), разнообразный высококачественный рацион.

3. Общеукрепляющие и закаливающие процедуры: привитие ребенку общегигиенических навыков, режим аэрации на общеобразовательных уроках и занятиях двигательной реабилитации, целевые прогулки, утренняя гигиеническая гимнастика, физкультпаузы на уроках, закаливание, в т. ч. особенности одежды на занятиях двигательной реабилитации (девочки – купальники с вырезами на спине, мальчики – шорты – круглый год), медикаментозная терапия (витаминотерапия, адаптогены, фитотерапия) и др.

4. Ортопедическое лечение:

ношение функциональных корсетов (корсет типа Шено и др.) и других корсетно-ортезных изделий (по показаниям врача);

занятия в положении лежа на специальных медицинских кушетках, оборудованных клиновидными подставками;

соблюдение требований к школьной мебели, мебели в домашних условиях, рекомендации по спорту.

5. Физическая реабилитация:

двигательная реабилитация (индивидуальная, с учетом состояния здоровья и формирования мышечного корсета);

лечебное плавание;

музыкально-ритмические занятия;

механотерапия (тренировка пояснично-подвздошной мышцы по И.И. Кону);

стрельба из лука (работа на тренажерах, занятия в секции);

специальные занятия на тренажерах (по назначению врача);

массаж ручной, дифференцированный с учетом постурального мышечного дисбаланса.

6. Физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия: электростимуляция мышц, электрофорез, ингаляции, парафинолечение, водолечение, иглорефлексотерапия (по назначению врача), гомеопатия (по назначению врача).

7. Ортодонтическое и стоматологическое лечение. Осуществляется по мере необходимости.

8. Использование психологического фактора лечения. Важную роль для устойчивой социальной адаптации данного контингента играет психологическая коррекция, особенно на этапе перехода от детского возраста к взрослости.

Главной чертой подросткового возраста психологи считают социальное и личностное самоопределение. Подросток переживает важнейший психологический процесс – становление самосознания и устойчивого образа своего «Я».

У подростков-инвалидов процесс перехода от детства к взрослости более болезнен, чем у здоровых, так как происходит осознание всего случившегося с ним и с особой остротой встает проблема поиска своего места в жизни вообще и профессионального самоопределения в частности. Это позволяет считать изучаемый контингент группой повышенного риска в плане социально-трудовой реабилитации, требующей особенно кропотливой, напряженной работы, начиная с детского возраста [28; 116].

Одним из пунктов комплексного консервативного лечения в условиях санаторной общеобразовательной школы-интерната для детей со сколиозом можно выделить медикаментозное лечение, лечение сопутствующей патологии и диспансеризацию.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ

Оценка функционального состояния систем организма, ответственных за формирование осанки, и физических качеств, ее определяющих, в первую очередь необходима для определения базисного уровня, исходя из которого будут строиться программы физической реабилитации. Основными критериями нормирования любого вида деятельности для растущего и развивающегося организма являются возраст, пол и состояние здоровья (С.М. Громбах, 1981) [27].

Необходимо иметь в виду, что функциональные показатели состояния организма более изменчивы и чувствительны к направленной тренировке, а положительные сдвиги в отношении отдельных физических качеств и функций достигаются значительно раньше, чем изменения статических характеристик и формы тела.

Одной из важнейших биологических проблем является исследование уровня физического развития школьников с течением сколиотической болезни и отклонениями в физическом развитии, в первую очередь нарушениями осанки.

Неотъемлемой частью процесса физической реабилитации детей с нарушениями осанки и со сколиозом является осуществление постоянного врачебно-педагогического контроля за состоянием здоровья, физическим развитием, функциональным состоянием ведущих систем организма.

Имеются достаточно простые методики оценки физического развития, физического здоровья и исследования функционального состояния различных систем организма детей с нарушениями осанки и сколиозом, которые можно использовать повсеместно в практической работе специалистов в области физической культуры, физической реабилитации, медицины и других областей [31; 52; 55; 97].

4.1. Методы исследования физического развития детей К методам исследования физического развития относятся:

1. Соматоскопия (внешний осмотр) – производится с расстояния 2–3 м спереди, сзади и в профиль. Изучаются:

– особенности осанки (положение головы, плечевой пояс (уровень плеч), форма позвоночника, грудной клетки, живота);

– состояние опорно-двигательного аппарата (форма рук, ног, состояние стоп, подвижность суставов, развитие мускулатуры и упитанность (степень развития подкожной жировой клетчатки)).

По результатам проведенного осмотра дают характеристику телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник).

2. Определение антропометрических параметров. Они дополняют и уточняют данные соматоскопии, дают возможность объективно определить уровень физического развития детей со сколиозом.

Для получения точных результатов необходимо соблюдение следующих условий: а) все приборы должны периодически проверяться в сравнении с эталонными; б) исследования следует проводить в утреннее время, желательно натощак в одни и те же часы (что важно для повторных измерений); в) наличие теплого, хорошо освещенного помещения; г) строгое соблюдение правил измерения антропометрических показателей.

Повторные антропометрические измерения позволяют следить за динамикой физического развития.

длину тела (рост) стоя и сидя;

окружности (сантиметровой лентой): а) шеи – под кадыком; б) грудной клетки (в покое, на вдохе и на выдохе) – горизонтально у мальчиков по нижнему краю околососковых кружков; у девочек – на уровне мечевидного отростка; в) плеча в месте наибольшего утолщения; г) бедра – под ягодичной складкой в положении стоя; д) голени – в месте наибольшего утолщения в положении стоя;

диаметры (толстотным циркулем): а) ширину плеч; б) сагиттальный (передне-задний) – грудной клетки; в) фронтальный (поперечный) – грудной клетки; г) ширину таза;

силу мышц: а) кисти – кистевым динамометром; б) спины – становым динамометром.

Определяют экскурсию грудной клетки (разность между окружностями грудной клетки на вдохе и выдохе).

3. Определение и оценка физического здоровья может проводится по модифицированной методике Г.Л. Апанасенко Состояние физического здоровья организма оценивают в баллах. У обследуемых определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое, ЖЕЛ, артериальное давление (АД), измеряют рост стоя и вес тела, проводят пробу Руфье и динамометрию кисти (таблица 4).

3.1. ЧСС обычно измеряют по пульсу методом пальпации. Для этого накладывают 2–4 пальца на ладонную поверхность предплечья левой руки около большого пальца и слегка прижимают сосуд к кости или накладывают руку на сонную артерию. Пульс обычно подсчитывается за 10, 15, 20, 30 с соответствующим пересчетом в 1 мин.

3.2. ЖЕЛ (см. п. 4 раздела 4.2).

Таблица 4 – Экспресс-оценка уровня соматического здоровья школьников 7–16 лет (по Т.Ю. Круцевич, М.И. Воробьеву, 2005) [55] Примечание. Соответствие массы тела оценивается по специальным таблицам, в скобках указаны баллы.

3.3. АД измеряют на плече с помощью тонометра и стетоскопа.

кисти/масса тела, % кисти/масса тела, % Манжетка плотно накладывается на плечо на 2–3 см выше локтевой ямки, воздух в нее накачивается до уровня на 30–40 мм рт. ст. выше ожидаемого.

3.4. Рост стоя и вес тела.

3.5. В основе пробы Руфье лежит количественная оценка реакции пульса на кратковременную нагрузку и скорости его срочного восстановления. Испытуемый ложится на спину на 2–3 мин. Определяется ЧСС за 15 с и пересчитывается в 1 мин (P1). Затем в течение 45 с испытуемый выполняет приседаний и вновь ложится, после чего сразу же определяется ЧСС (P2). Затем за последние 15 с 1-й мин восстановления снова определяется ЧСС (P3).

Проба оценивается по индексу Руфье-Диксона (ИРД):

Оценка: 2,9 – хорошая; 3–6 – средняя; 6–8 – удовлетворительная; выше 8 – плохая.

3.6. Динамометрия кисти (показатель степени развития мускулатуры). Ручным динамометром измеряют силу мышц кисти ведущей руки.

После 2–3 измерений записывают наибольший показатель.

4.2. Методы исследования функционального состояния организма детей Изучение функционального состояния опорно-двигательного аппарата включает в себя оценку функционального состояния позвоночника и «мышечного корсета», а также определение основных физических качеств (силы, выносливости, гибкости, быстроты и координационных способностей), тесно связанных с уровнем физического развития.

1. Изучение функционального состояния позвоночника производят с помощью оценки его активной подвижности. Определяют подвижность позвоночника вперед и назад, а также боковую подвижность. Подвижность позвоночника определяют из исходных положений стоя и сидя.

1.1. Методика определения подвижности позвоночника вперед из положения стоя. Обследуемый стоит на краю скамейки (или другого возвышения). Плавно выполняется наклон вперед, не сгибая коленей. За ноль принимается уровень опоры, на которой стоит обследуемый. По положению средних пальцев рук определяют результаты пробы. Выполняются три попытки.

Засчитывается лучший результат. Если испытуемый не достает до пальцев ног, результаты записывают со знаком минус (например, –5 см), если достает – со знаком плюс (например, +7 см) (рисунок 21 А).

1.2. Методика определения подвижности позвоночника вперед из положения сидя. Выполняется из исходного положения сидя на полу. Для оценки результата используется измерительная линейка. Обследуемый садится на край начерченной линии так, чтобы его пятки оказались на линии (расстояние между пятками 20–30 см, ступни параллельны, руки впередвнутрь, ладони вниз). Обследуемый выполняет 2 предварительных медленных наклона, скользя ладонями рук вдоль линейки, на 3 наклоне задерживается не менее чем на 3 с. Во время наклона колени не сгибаются. Результат определяется по отметке, достигнутой кончиками сомкнутых средних пальцев рук, и определяется с точностью до 1 см.

1.3. Подвижность позвоночника при наклоне назад определяется из положения стоя (рисунок 21 Б). Сантиметровая лента накладывается от остистого отростка 7-го шейного позвонка (наиболее выступающего при наклоне вперед) до начала межъягодичной складки. Повторное измерение проводится при максимальном наклоне назад с выпрямленными в коленных суставах ногами. Разность между измерениями свидетельствует о подвижности позвоночника назад. У детей 7–11 лет подвижность имеет величину не менее 6 см, а 12–16 лет – не менее 4 см. При разнице выше 10–12 см подвижность позвоночника следует считать чрезмерной (гипермобильность).

подвижности из исходного Тест № 1 (стандартный тест). Удержание тела в горизонтальном положении лежа в упоре на бедрах (верхняя часть туловища находится на весу (разгибание туловища под углом 5–10), стопы фиксированы на гимнастической скамейке, руки за головой) (рисунок 20). Такой способ оценки традиционно применяется при оценке состояния мышц туловища у детей санаторных общеобразовательных школ-интернатов для детей со сколиозом [1].

В том случае, если ребенок не может выполнить тест с удержанием рук за головой, ему предлагают держать руки на поясе. Туловище удерживают до появления признаков покачивания или самостоятельного прекращения теста.

Среднее время удержания туловища составляет: для детей 7–11 лет 1–2 минуты, а для детей 12–16 лет 1,5–2,5 минуты. Этот тест также характеризует стабильность позвоночника.

Тест № 2 (фитбол-тест). Удержание тела в положении лежа в упоре на бедрах на фитболе (верхняя часть туловища находится на весу под углом 5–10, стопы фиксированы на гимнастической скамейке, руки за головой) (рисунок 23).

При выполнении функционального теста с использованием фитбола соблюдают следующие правила:

– перед контрольным выполнением функционального теста делают пробную попытку, чтобы испытуемый почувствовал правильное принятие позы, и 2–3 раза повторяют;

– на контрольной попытке, после принятия предварительной позы по команде испытуемый поднимает туловище вверх, фиксирует его, и секундомер включают в момент принятия правильной позы;

– тест считают законченным при опускании туловища ниже горизонтальной линии, при изменении необходимой позы (смена положения рук, колебания туловища, потеря равновесия, касание одной рукой фитбола или пола).

В ходе экспериментального изучения фитбол-теста было отмечено, что он более комфортен по сравнению со стандартным, не вызывает болезненных ощущений в области гребней подвздошных костей (рисунок 24). В свою очередь, он требует большей концентрации внимания за сохранением равновесия [92].

Рисунок 24 – Примеры выполнения стандартного теста (А) Тест № 3. Удержание тела в горизонтальном положении лежа в упоре на бедрах (верхняя часть туловища находится на весу, стопы фиксированы на гимнастической скамейке, руки вверху, взгляд вниз). По сигналу необходимо оторвать руки от скамейки на 10 см (рисунок 25). Тест считают законченным при касании руками опоры [124].

2.2. Статическая силовая выносливость мышц правой и левой боковых сторон туловища Тест № 4. Обследуемый ложится поперек кушетки на бок таким образом, чтобы гребни подвздошных костей находились на краю кушетки, верхняя часть туловища на весу под углом 5–10, стопы фиксированы, руки за головой (рисунок 26). В том случае, если ребенок не может выполнить тест с удержанием руки за головой, ему предлагают держать руки на поясе.

Время удержания туловища в горизонтальном положении для детей 7– 11 лет составляет в норме 1–1,5 мин, для детей 12–16 лет – 1,5–2 мин [1; 124].

2.3. Статическая силовая выносливость мышц брюшного пресса Силовую выносливость мышц брюшного пресса при статических нагрузках следует оценивать по результатам тестов, в которых определяется максимальное время удержания определенного положения тела [90].

Тест № 5. Удержание прямых ног на весу в положении лежа на спине (руки вдоль туловища). По сигналу необходимо оторвать стопы от опоры высотой 45 см на 10 см вверх (под углом 45°) (рисунок 27). Тест считают законченным при касании стопами опоры. Норматив для детей 7–11 лет – 1–1,5 минуты, для детей 12–16 лет – 1,5–2 минуты [124].

Тест № 6. Удержание упора на руках в положении угла (ноги согнуты в коленях) (рисунок 28). Тест считают законченным при касании стопами опоры.

Тест № 7. Обследуемого усаживают на кушетку или на пол с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с фиксированными стопами и отклоненным назад (под углом 60°) туловищем; руки согнуты в локтях и расположены на затылке (рисунок 29). Определяют время удержания туловища в этом положении до появления признаков покачивания или самостоятельного прекращения теста [124].

2.4. Динамическая силовая выносливость мышц брюшного пресса Тест № 8. Динамическую силовую выносливость мышц брюшного пресса оценивают в тесте сгибания-разгибания туловища из горизонтального положения лежа на спине в положение сидя (руки за головой) в темпе не чаще 16 раз в 1 минуту (рисунок 30).

Норматив для детей 7–11 лет – 15–20 раз, а для более старшего возраста – 25–30 раз [1].

2.5. Состояние тонуса мышц брюшного пресса В положении лежа на спине обращают внимание на прямую линию живота у обследуемого, которая располагается поперек живота на уровне пупка. Затем обследуемый переходит в положение стоя. Оценка «отлично»

ставится в случае, если линия остается прямой, «хорошо» – если провисает менее 2 см, «удовлетворительно» – если провисает более 2 см, а «плохо» – если провисает полулунно (отвислый живот) [79; 80].

2.6. Состояние сократительной способности мышц брюшного пресса В данном методе оценки функционального состояния мышц брюшного пресса используется две пробы:

1) статическая проба;

2) динамическая проба.

В первом случае измеряется окружность живота на уровне пупка в покое, лежа на спине и стоя. Во втором случае – то же, но при втягивании живота.

Как в статической, так и в динамической пробе оценка «отлично»

ставится в случае, если окружность живота при различных измерениях не изменяется, «хорошо» – если окружность увеличивается до 2 см, «удовлетворительно» – если увеличивается свыше 2 см, а «плохо» – если уменьшается (отвислый живот) [79; 80].

2.7. Растяжимость мышц брюшного пресса В положении лежа на спине измеряют окружности живота при максимальном втягивании и выпячивании брюшной стенки.

Оценивают разность между полученными окружностями: «отлично»

ставиться в случае, если разность 8–10 см, «хорошо» – если 7–8 см, «удовлетворительно» – если 6–7 см, а «плохо» – если менее 6 см [79; 80].

Критерии оценки тонуса, сократительной способности, растяжимости мышц брюшного пресса предложены по профессору С.Я. Ягунову.

3. Исследование функционального состояния нервной системы 3.1. Клиноортостатическая проба состоит из последовательно проводимых клиностатической, а затем ортостатической проб [81; 97].

Клиностатическая проба представляет собой выявление реакции организма на переход из вертикального положения в горизонтальное.

Простота, высокая информативность в выявлении дисфункции ВНС делают ее одной из наиболее удобных в исследовании функционального состояния нервной системы.

Сначала определяют ЧСС за 15 с в вертикальном положении. Затем, после перехода в положение лежа, производят подсчет пульса за первые 15 секунд 1-й мин пребывания в горизонтальном положении.

Оценка активности парасимпатического отдела ВНС: «нормальная активность» – урежение ЧСС на 4–12 уд/мин; «повышенная активность» – урежение ЧСС более, чем на 12 уд/мин.

Ортостатическая проба основана на ухудшении венозного возврата крови к сердцу при изменении положения тела, которое зависит от тонуса крупных вен, контролируемого, большей частью, симпатическим отделом ВНС.

После пребывания в положении лежа в течение 2–3 мин определяют ЧСС за 15 с. Затем принимается удобное вертикальное положение, в котором производят измерение ЧСС по той же методике (в первые 15 секунд 1-й мин).

Оценка активности симпатического отдела ВНС: «пониженная активность» – увеличение ЧСС менее, чем на 6 уд/мин; «нормальная активность» – увеличение ЧСС на 6–18 уд/мин; «повышенная активность» – увеличение ЧСС более, чем на 18 уд/мин.

3.2. Индекс Кердо (ИК) принято считать одним из наиболее простых показателей функционального состояния ВНС, в частности соотношения возбудимости ее симпатического и парасимпатического отделов [97].

Для расчета ИК у обследуемых необходимо определить диастолическое артериальное давление (АДД) и ЧСС в покое. ИК рассчитывается по формуле: ИК = (1–АДД/ЧСС) 100.

Величины ИК в пределах ±15 свидетельствуют об уравновешенности симпатических и парасимпатических влияний. Значения ИК от 16 до свидетельствуют о симпатикотонии, а 31 – о выраженной симпатикотонии. На парасимпатикотонию указывает уровень ИК от –16 до –30, на выраженную парасимпатикотонию – ниже –30.

4. Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы осуществляется по показателям ЧСС, АД, пробы Руфье (последовательность проведения измерений описана при оценке уровня физического здоровья учащихся, см. выше п. 3 раздела 4.1).

Величины ЧСС и АД у детей и подростков весьма изменчивы в силу повышенной реактивности. ЧСС с возрастом постепенно становится меньше (таблица 5), АД повышается: у 4–6-летних оно равно 75/50–85/ мм рт. ст., у 7–10-летних – 90/50–100/55, у 11–12-летних – 95/60–110/60, у 13–14-летних – 105/60–115/60, у 15–16-летних – 105/60–120/70 [97].

Таблица 5 – Средние величины ЧСС (уд/мин) у детей, подростков, юношей и девушек 5. Исследование функционального состояния системы дыхания 5.1. ЖЕЛ определяется с помощью спирометра. Нос необходимо зажать либо пальцами, либо специальным носовым зажимом. Обследуемый становится или прямо сидит перед аппаратом. Конец трубки спирометра с мундштуком находится на уровне губ пациента, чтобы ему не нужно было наклоняться. Обследуемый производит максимально глубокий вдох, вставляет мундштук в рот, закрывая вокруг него губы, и, не торопясь, делает медленный максимально глубокий выдох. Выполняют 3 измерения с 15-секундным промежутком. Регистрируют наилучший результат (таблица 6).

5.2. Проба Штанге – задержка дыхания на вдохе – заключается в том, что обследуемый в положении стоя делает несколько глубоких дыхательных циклов и после полного вдоха закрывает рот (плотно сжимает губы), а большим и указательным пальцами зажимает крылья носа. По секундомеру отмечают время с момента остановки дыхания до его возобновления. Средняя продолжительность задержки дыхания на вдохе у детей 7–11 лет составляет 30– с, 12–15 лет – 40–45 с, 16–17 лет – 45–50 с (Язловецкий В.С., 1991) [55].

5.3. Проба Генчи – задержка дыхания на выдохе. Обследуемый после нескольких дыхательных циклов совершает полный выдох, закрывает рот и зажимает пальцами нос. Время задержки дыхания регистрируется по секундомеру. Средняя продолжительность задержки дыхания на выдохе составляет 20–39 с (В.С. Язловецкий, 1991).

Как правило, продолжительность задержки дыхания на выдохе на 40–50 % меньше, чем на вдохе [55].

Таблица 6 – Средняя величина жизненной емкости легких (по М.М. Безруких и др., 2002) [55] Врачебно-педагогические наблюдения на занятиях двигательной реабилитацией Инструктор-методист по физической реабилитации на занятии должен контролировать правильность выполнения упражнений, следить за дозировкой и темпом выполнения упражнений, а также за реакцией занимающихся на нагрузку, не допуская их переутомления.

Для определения индивидуально допустимых нагрузок на занятиях физической реабилитацией следует использовать два простых метода: визуальные признаки утомления (таблица 7) и пульсометрию [110].

Данные визуального наблюдения и тщательный опрос позволяют выяснить, соответствует ли физическая нагрузка состоянию здоровья и уровню подготовленности учащегося. Более объективные данные о величине нагрузки и приспособляемости организма к тем или иным упражнениям можно получить, определяя физиологическую кривую занятия. Недопустимы ощущения значительного и резкого утомления учащихся в ходе занятий.

Пульсометрия основывается на подсчете ЧСС у детей до, в процессе и после занятия. Графическое изображение ЧСС называется физиологической кривой нагрузки. Четко спланированное и правильно проведенное чередование различных по трудности и интенсивности упражнений и пауз отдыха вызывает значительные колебания ЧСС и оказывает реабилитационный, оздоровительный или тренирующий эффекты. В любом случае важно следить за тем, чтобы в конце урока ЧСС приближалась к исходной величине и не превышала ее более чем на 10–15 %. На занятиях физической реабилитацией у детей со сколиозом рекомендуется так называемый волнообразный характер кривой, где пульс снижается во время пауз, период восстановления его не превышает 5 минут. Пик пульса на занятиях в начале учебного года должен быть 120–130 уд/мин, а в конце – 120–140 уд/мин.

Таблица 7 – Внешние признаки утомления [75] кожи лица, краснение лица. краснение лица. Вы- или побледнение лица, Потливость Незначительная Значительная Общая резкая потливость, иногда прекращение выделения пота Дыхание Слегка учащен- Очень учащенное, Резко учащенное, поное, ровное, глу- периодически глубо- верхностное, аритбокое кие вдохи и выдохи мичное, одышка Самочувствие Жалоб нет, прият- Жалобы на уста- Головокружение, шум Движения Четкие Неуверенные, нечет- Дрожание конечнокие, излишние стей, обмороки, иногда отказ от выполнения задания

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Физическая реабилитация является самым важным компонентом комплексного лечения. Она использует большой арсенал активных, активно-пассивных и пассивных видов, таких как двигательная реабилитация, основу которой составляет лечебная гимнастика, лечебное плавание (гидрокинезотерапия), лечебный массаж и ряд физиотерапевтических методов [105; 123].

Задачи физической реабилитации при сколиотической болезни:

1. Формировать и закреплять навык правильной осанки.

2. Способствовать созданию физиологических предпосылок для восстановления правильного положения тела (прежде всего развитию и постепенному увеличению силовой выносливости мышц туловища, формированию мышечного корсета).

3. Стабилизировать развитие сколиотического процесса, а на ранних стадиях исправлять в возможных пределах имеющиеся дефекты.

4. Нормализовать функциональные возможности наиболее важных систем организма – дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и др.

5. Повышать неспецифические защитные силы организма.

5.1. Традиционные виды физической реабилитации 5.1.1. Двигательная реабилитация Двигательная активность является мощным биологическим стимулятором жизненных функций растущего организма. Потребность в движениях составляет одну из основных физиологических особенностей детского организма и абсолютно необходима для его нормального формирования и развития.

Движения в любой форме, адекватные физиологическим возможностям детей, всегда выступают как оздоровительный фактор – этим можно объяснить высокую эффективность самых разнообразных методик и форм проведения занятий, когда их основой является общее воздействие на организм в сочетании со специальными физическими упражнениями.

Физические упражнения создают новые условно-рефлекторные связи, которые быстро образуются благодаря высокой пластичности высшей нервной деятельности и интенсивности восстановительных процессов в детском возрасте. Существенным фактором действия физических упражнений является повышение эмоционального тонуса. Во время занятий физической реабилитацией у ребенка повышается настроение, появляется чувство радости, удовольствия. На положительном эмоциональном фоне ускоряется выработка новых условных рефлексов [56; 79].

Физические упражнения, как важнейшее средство двигательной реабилитации, должны использоваться в самых разнообразных формах проведения занятий. Форма занятий, в свою очередь, существенно влияет на их содержание.

Двигательная реабилитация – активный вид физической реабилитации. Она способствует укреплению мышц и тренировке их силовой выносливости, стабилизации или коррекции сколиотической деформации. В ходе занятий двигательной реабилитацией достигаются: формирование стереотипа правильной осанки; выработка мышечной симметрии для коррекции нарушенного взаиморасположения частей тела; выработка стереотипа правильного дыхания. Кроме того, систематические занятия двигательной реабилитацией содействуют формированию адекватной оценки своих физических возможностей и мотивов самосовершенствования [109; 119].

Методические особенности курса двигательной реабилитации для восстановления мышечного корсета Комплексы физических упражнений для детей с нарушениями осанки и сколиозом должны разрабатываться при участии врача, с учетом индивидуальной симптоматики и конкретного диагноза. Инструктор-методист по физической реабилитации, который в течение многих занятий будет обучать ребенка, помогать ему и корректировать динамичную реабилитационную программу, должен обладать опытом работы с детской патологией.

Традиционные правила курса коррекционно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление мышечного корсета:

1. Только сознательный подход самого ребенка дает право надеяться на успех от проводимых коррекционно-реабилитационных занятий.

2. Как правило, в выборе формы занятий, которая могла бы заинтересовать детей, предпочтение отдается игровым формам.

3. На занятиях следует учитывать такую важную деталь, как психологический комфорт (окружающая обстановка, музыка, доступ свежего воздуха, отсутствие спешки, терпимость к ошибкам, чередование периодов работы и отдыха, удобная одежда, гигиенические мероприятия после занятия).

4. Рано или поздно мышцы адаптируются к систематическим тренировкам, и их рост замедляется (развитие мышечного корсета до возрастной нормы).

5. Первоначально повышаются нагрузки за счет увеличения количества повторений в каждом подходе, в дальнейшем с этой целью следует сокращать паузы отдыха между подходами.

6. При использовании отягощений вес отягощения (вне тренажерного зала) – например, гантелей – следует постепенно повышать и не более чем на 0,5–1 кг от первоначального (в зависимости от возраста и подготовленности ребенка).

7. Для коррекции мышечных объемов необходимо производить не менее 6 и не более 15 повторений.

8. Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении конкретного упражнения. Не следует включать в работу те группы мышц, для которых упражнение не предназначено.

9. Упражнения следует выполнять в медленном темпе, особенно первые два-три повторения, без рывков и задержек. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений.

10. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30–45 минут.

11. Как правило, мышцы, лежащие в основе того или иного дефекта фигуры являются наиболее резистентными к тренировкам и восстанавливаются медленнее остальных. Желание получить быстрый результат нередко приводит к тому, что интенсивным нагрузкам подвергаются нормально развитые мышечные группы, а быстро устающие «проблемные»

отделы тела психологически «обкрадываются».

12. «Шоковые» нагрузки – лучший способ тренировки ослабленных мышц. Для этого их заставляют работать в непривычном режиме, часто меняя последовательность упражнений в подходах или включая новые упражнения, к которым они еще не привыкли.

Основу двигательной реабилитации для детей с нарушениями осанки и сколиозом составляет лечебная гимнастика [2; 39; 42; 48–50; 61; 67; 68].

Методика проведения занятия лечебной гимнастикой На занятии лечебной гимнастикой в основном решаются те задачи, которые ставятся перед двигательной реабилитацией в плане лечения сколиоза.

Занятие лечебной гимнастикой (ЛГ) длится 40–45 минут. Мальчики занимаются в шортах и майках, девочки – в купальниках с большими вырезами на спине (для визуального контроля за линией позвоночника). Залы ЛГ на перерывах проветривают, а во время занятий в них оставляют открытыми фрамуги, а нередко и окна. Такие действия направлены на закаливание организма ученика во время урока.

Занятие ЛГ условно делят на три части.

1. Вводная часть (подготовительная) длится около 8–10 минут и имеет своей целью подготовить организм ученика к нагрузке основной части занятия, разогреть основные группы мышц и системы организма. В вводной части применяют:

- ходьбу (в различных модификациях – обычную, на носках, на внутренней и внешней стороне стопы, в полуприседе, с высоким подниманием бедра, обратным ходом, приставными шагами и т. п.);

- упражнения в построениях и перестроениях;

- ОРУ на месте и в движении (движение рук и ног; приседание;

полунаклоны вперед, назад, в стороны; упражнения на координацию и внимание и т. п.);

- упражнения для закрепления навыка правильной осанки (проводят обязательно лицом к зеркалу, применяют усложненные исходные положения – стоя на медицинболе, удержания предметов на голове и т. п.;

- дыхательные упражнения (динамического и статического характера).

Для поднятия эмоционального фона занятий ЛГ применяют различные формы проведения подготовительной части занятий:

комплексы упражнений на месте и в движении;

круговую тренировку;

подвижные игры.

Все эти формы выполняют общую задачу подготовительной части и вместе с тем позволяют снизить монотонность проведения занятия.

Комплексы упражнений составляются с учетом описанных выше упражнений.

Круговая тренировка проводится на 6–8 станциях, на каждой из которых выполняется определенное упражнение. Больные дети последовательно выполняют в определенных временных параметрах заданные упражнения на станциях, оборудованных гимнастическими снарядами и инвентарем. Такая методика позволяет повысить эмоциональность и моторную плотность занятий.

В игре участвуют все ученики. По возможности подбираются игры с использованием положений правильной осанки.

2. Основная часть длится 25–30 минут. Цель – формирование мышечного корсета, коррекция и стабилизация процесса искривления, а также (реже) уменьшение дуги искривления.

В ходе основной части занятия ученики выполняют специально составленные индивидуальные комплексы физических упражнений. Комплексы составляет врач или инструктор-методист по физической реабилитации) с учетом локализации дуги искривления, стабилизации или прогрессирования процесса искривления. В состав комплекса входят: упражнения, обеспечивающие общую и силовую выносливость мышц спины, брюшного пресса, грудной клетки, боковой поверхности туловища; корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными.

Наиболее часто употребляемые исходные положения в основной части: лежа на спине, лежа на животе, лежа на боку со стороны выпуклости, валик на уровне вершины искривления, стоя на четвереньках.

В этих положениях позвоночник разгружается от вертикальной нагрузки и создаются наиболее благоприятные условия для осуществления коррекции его искривления. Не рекомендуются исходные положения сидя и стоя.

Очень важно на протяжении всех лет обучения в школе-интернате формировать у учеников сознательное отношение к выполнению упражнений индивидуального комплекса. Эту задачу выполняет инструкторметодист по физической реабилитации. Во время выполнения комплекса он корректирует неправильно выполняемые упражнения.

3. Заключительная часть продолжается 3–5 минут. Ее цель – снижение уровня функционирования систем организма до близкого к среднему.

Это достигается выполнением медленной ходьбы, упражнений на расслабление, на координацию и внимание, дыхательных упражнений.

В ходе занятия ЛГ ведется контроль за уровнем реакции пульса. Измерения пульса детей проводятся обычно в начале, середине и конце урока с записью в журнал. Для поддержания хорошего уровня работоспособности часто используется музыкальное сопровождение [58]. Характер выполняемой нагрузки меняется во время учебного года. Каждый год ученику составляют новый индивидуальный комплекс упражнений или корректируют уже привычный. В начале года нагрузка меньше в связи с разучиванием упражнений комплекса, затем она увеличивается до оптимальной и сохраняется таковой до конца учебного года [50; 75].

Группы физических упражнений для лечения сколиоза Для лечения сколиоза применяются следующие группы физических упражнений:

1. Общеразвивающие упражнения:

упражнения на координацию и равновесие;

упражнения для различных мышечных групп;

дыхательные упражнения (статические и динамические).

2. Специальные физические упражнения:

упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки;

упражнения для создания прочного «мышечного корсета»;

корригирующие упражнения.

1. Общеразвивающие упражнения оказывают общеукрепляющее воздействие на весь организм в целом, способствуют улучшению функций внутренних органов, крово- и лимфообращения, укрепляют мышцы и костную систему.

Разнообразие физических упражнений и возможность их строго направленного применения делают их незаменимым средством развития координационных (ритма, равновесия, ориентирования в пространстве, согласования движений) и кондиционных (силы и силовой выносливости мышц рук, ног и туловища) способностей. Использование игр и игровых упражнений на занятиях позволяет развивать необходимые физические качества в комплексе.

У детей, страдающих сколиотической болезнью, отмечается нарушение функции зрительного анализатора (спазм аккомодации, аномалия рефракции, миопия разной степени), являющееся заболеванием, сопутствующим основной патологии. Поэтому на занятиях двигательной реабилитации следует включать специальную тренировку: выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц глаз.

В каждое занятие физической реабилитации следует включать разнообразные физические упражнения для профилактики плоскостопия у детей со сколиозом. Это связано с тем, что даже небольшое плоскостопие понижает функцию всего опорно-двигательного аппарата и общий тонус детей, что ухудшает их физическое развитие и снижает работоспособность.

Дыхательные упражнения при сколиозе повышают функциональные возможности кардио-респираторной системы, способствуют активной коррекции позвоночника и грудной клетки, снижают общую нагрузку на занятии лечебной гимнастикой. Для этого в комплекс лечебной гимнастики включают упражнения для укрепления собственной (упражнения с сопротивлением на вдохе, выдохе, звуковая гимнастика) и вспомогательной дыхательной мускулатуры (упражнения для тренировки мышц плечевого пояса, диафрагмы).

Дыхательные упражнения выполняют из разных исходных положений.

Они избирательно развивают силу вдоха, выдоха, грудное, брюшное и смешанное дыхание.

Важным моментом применения дыхательных упражнений на занятиях является согласование движения и фаз дыхания. Нагрузку при выполнении дыхательных упражнений регулируют количеством повторений заданных режимов дыхания [50].

2. Специальные упражнения для лечения сколиоза применяют в виде корригирующей гимнастики.

Задача корригирующей гимнастики – укрепить ослабленные и растянутые мышцы и расслабить контрагированные мышцы, т. е. восстановить нормальную мышечную изотонию.

Методика корригирующей гимнастики основана на принципе коррекции позвоночника. Оптимально воздействуя на его кривизну – умеренно растягивая мышцы и связки на вогнутой стороне искривления и дифференцированно укрепляя ослабленные мышцы на выпуклой стороне, возможно осуществлять тренировку мышц, создавать мышечный корсет в положении наилучшей коррекции позвоночника в течение всего урока. Корригирующая гимнастика требует строгого учета локализации дуги искривления позвоночника, разработки отдельных комплексов упражнений для каждого больного и исключительно индивидуального подхода к занимающимся [30].

Корригирующая гимнастика обычно применяется в комплексе с другими средствами физической реабилитации (упражнения в воде, массаж, коррекция положением, элементами видов спорта – стрельбы из лука, лыжного спорта, игр и т. п.).

2.1. Корригирующая гимнастика всегда начинается с выполнения упражнений для формирования и закрепления навыка правильной осанки перед зеркалом.

Примеры:

1) И. п. – стоя у стены. Принять правильную осанку. Затылок, ягодичная область, голени, пятки касаются стенки.

2) И. п. – стоя у стены. Принять правильную осанку. Отойти от стены на одиндва шага, сохраняя правильную осанку, вернуться в и. п.

3) И. п. – стоя у стены. Принять правильную осанку. Сделать два шага вперед, присесть, встать. Вернуться в и. п.

4) И. п. – стоя у стены. Принять правильную осанку. Приподняться на носки, задержаться в таком положении 3–4 секунды. Вернуться в и. п.

5) И. п. – стоя у стены. Принять правильную осанку. Сделать 1–2 шага вперед.

Расслабить последовательно мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, рук, туловища.

Принять правильную осанку.

6) Ходьба по залу с остановками, с сохранением правильной осанки.

7) И. п. – стоя, мешочек с песком на голове. Принять правильную осанку. Присесть, стараясь не уронить мешочек. Вернуться в и. п.

8) Ходьба с мешочком на голове с сохранением правильной осанки.

2.2. Упражнения для создания прочного мышечного корсета. Чем больше развиты мышцы, тем лучше они удерживают позвоночник в правильном положении, обеспечивают его стабилизацию и предотвращают прогрессирование сколиоза.

2.2.1. Упражнения для укрепления мышц разгибателей шеи, спины, поясницы выполняются в и. п. лежа на животе, стоя на четвереньках, коленнолоктевом положении, стоя. При выполнении упражнений лежа амплитуда должна быть небольшой, чтобы не увеличивать мобильность позвоночника.

1) И. п. – лежа на животе, руки под подбородком. Приподнимая голову и плечи, руками и ногами медленно выполнять движения как при плавании стилем «брасс».

2) И. п. – то же. Поднять голову и плечи. Руки в стороны, сжимать и разжимать кисти рук.

3) И. п. – то же. Поочередно поднимать прямые ноги, не отрывая таз от пола.

Темп медленный.

4) И. п. – то же. Поднять правую ногу, присоединить левую. Держать в таком положении до 5 секунд, опустить правую, затем левую ногу.

2.2.2. Упражнения для укрепления ромбовидных (большой и малой) и трапециевидных мышц. Эти мышцы правильно удерживают лопатки по отношению к позвоночнику.

Примеры:

1) И. п. – стоя, руки на поясе, отвести лопатки назад, сблизить лопатки, вернуться в и. п.

2) И. п. – стоя, кисти прижаты к плечам, локти к туловищу. Отвести локти назад, сблизить лопатки, вернуться в и. п.

3) И. п. – стоя, кисти рук на уровне мочек ушей или на затылке, локти отведены в стороны. Отвести локти назад до максимального сближения лопаток, удерживать в этом положении 3–5 секунд, затем опустить локти и расслабиться.

2.2.3. Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса 1) И. п. – лежа на спине с фиксированным туловищем. Если мышцы спины слабее и чтобы не увеличивать подвижность позвоночника, нужно ограничить упражнения с фиксированными ногами.

2) И. п. – лежа на спине, руки под головой. Попеременно скрещивать прямые ноги в горизонтальной и вертикальной плоскостях (ножницы).

2.2.4. Упражнения для укрепления боковых мышц туловища 1) И. п. – лежа на правом боку, правая рука вытянута вверх, левая рука согнута и ладонью упирается в пол. Приподнять обе выпрямленные ноги, удерживать их на весу до счета 3–5, медленно вернуть в и. п.

2) И. п. – лежа на правом боку, правая рука вытянута вверх, левая рука лежит вдоль туловища. Приподнять левую ногу, присоединить к ней правую, медленно опустить ноги. Выполнить упражнение на другом боку.

2.2.5. Упражнения для укрепления большой грудной мышцы. При грудном и верхне-грудном сколиозах нужно тренировать большую грудную мышцу, которую надо расслабить на вогнутой стороне искривления и укреплять на выпуклой стороне дуги. Укрепляют и мышцы плечевого пояса.

2.2.6. Упражнения для укрепления ягодичных мышц. При грудопоясничном сколиозе тренируют ягодичные мышцы. Чем сильнее ягодичная мышца, тем быстрее растянется подвздошно-поясничная мышца на выпуклой стороне искривления. Большую ягодичную мышцу укрепляют и при поясничном сколиозе. Ягодичная мышца с выпуклой стороны искривления опущена, тонус ее снижен. С целью укрепления этой мышцы упражнения делают лежа или стоя.

2.2.7. Отдельного внимания заслуживают упражнения для укрепления подвздошно-поясничной мышцы при грудопоясничном сколиозе.

Подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к поперечным отросткам 12 грудного и 1–5 поясничных позвонков. При грудопоясничном сколиозе мышца на вогнутой стороне дуги растягивается, а на выпуклой укорачивается.

Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно показана при наличии значительной разницы длины дуги искривления на рентгеновских снимках в положении лежа и стоя. Методика эффективна во всех случаях грудопоясничного сколиоза с вершиной искривления от Th10 до L1 включительно.

Методика тренировки подвздошно-поясничной мышцы, разработанная И.И. Коном, предполагает 2 режима:

1) динамический режим тренировки: лежа на спине, нога (на вогнутой стороне искривления) согнута в тазобедренном суставе под углом 90° по отношению к туловищу, голень под углом 90° по отношению к бедру. В этом положении на нижнюю треть бедра надевается манжетка, которая соединена шнуром, перекинутым через блок с грузом в 3–5 килограмм в зависимости от возраста и мышечной силы. Больной прижимает бедро к животу 15–20 раз, через три месяца занятий 30–40 раз, через 6 месяцев 45– раз. Вес груза остается неизменным;

2) статический режим тренировки: и. п. – то же. К шнуру присоединяется груз 10–15 кг в зависимости от возраста и физической подготовленности. Больной удерживает груз в течение 10 секунд, через три месяца – в течение 30 секунд, через 6 месяцев – до 60 секунд.

Со стороны выпуклости дуги искривления подвздошно-поясничная мышца расслабляется и растягивается за счет махов и выпадов в тазобедренном суставе. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы противопоказана, если вершина дуги искривления выше первого поясничного позвонка [42].

2.3. Корригирующие упражнения по форме выполнения подразделяются на следующие виды:

симметричные;

асимметричные;

деторсионные.

Все упражнения выполняются в тех исходных положениях, когда позвоночник максимально разгружен от статической нагрузки, главным образом лежа на спине или на животе. Это положение нагрузочно для сердца.

Кроме того, при выполнении этих упражнений происходит задержка дыхания (при статическом напряжении мышц спины), что также усложняет работу сердца. Поэтому корригирующую гимнастику назначают детям, которые по состоянию здоровья, в частности сердечно-сосудистой системы, отнесены к основной группе.

2.3.1. Симметричные упражнения характеризуются симметричным положением тела и конечностей по отношению к средней линии тела. Но при этом мышцы сокращаются неравномерно. Для того чтобы приблизить позвоночник к прямой линии, более ослабленные и растянутые мышцы должны сокращаться больше, а укороченные – меньше.

Эффект симметричных корригирующих упражнений связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются.

При этом мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги. Поэтому тренировка мышц при выполнении этих упражнений неравномерная: тренируются преимущественно мышцы спины (разгибатели).

1) И. п. – лежа на животе, руки вверху. 1 – приподнять руки и ноги; 2–3 – держать, тянуться вверх, не поднимая головы и туловища; 4 – опустить.

2) И. п. – лежа на спине на наклонной плоскости, руками хват за гимнастическую стенку. 1 – согнуть ноги в коленях; 2 – выпрямить, держать; 3 – согнуть; 4 – выпрямить, и. п.

3) И. п. – лежа на животе, руки перед грудью согнуты. Имитация «брасса» руками.

2.3.2. Асимметричные упражнения характеризуются тем, что рисунок движений асимметричен. Обычно выполняется движение для тренировки ослабленных и растянутых мышц спины. Асимметричные корригирующие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие на данном участке позвоночника.

Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза меняется положение таза и дуга уменьшается. При поднятой руке со стороны вогнутости дуги она уплощается за счет изменения положения пояса верхних конечностей.

Такие упражнения подбираются специально для данного больного.

Они применяются при более выраженных степенях сколиоза (II, III), а также при наличии двух дуг искривления. В последнем случае упражнения выполняются для коррекции одной дуги сколиоза, вторая фиксируется в определенном положении. Асимметричные упражнения должен подбирать врач или инструктор-методист по физической реабилитации, строго учитывая локализацию процесса и характер действия упражнений на кривизну позвоночного столба. Неправильное применение асимметричных упражнений может привести к увеличению дуги сколиоза и возникновению либо усилению противоискривления.

1) И. п. – о. с. Руку в сторону ладонью вверх на стороне грудного сколиоза, приводя лопатку к средней линии. Другую руку вверх с вращением внутрь, отводя лопатку.

2) И. п. – лежа на животе, нога со стороны поясничного искривления отведена в сторону, рука со стороны вогнутости вытянута вверх. Удержание плечевого пояса в статическом положении, слегка прогнувшись (8–10 счетов).

3) И. п. – лежа на боку, со стороны выпуклости на мешочке с песком, под голову – ватный валик, нога со стороны вогнутости отведена назад, рука под голову. Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искривления (можно с отягощением 200–500 г).

Противопоказанием к применению асимметричных корригирующих упражнений является прогрессирование сколиоза и др.

2.3.3. Деторсионные упражнения применяются в тех случаях, когда при сколиозе преобладает торсия (скручивание) позвонков вокруг вертикальной оси. Эти упражнения выполняют несколько задач:

1) вращение позвонков в сторону, противоположную торсии;

2) коррекцию сколиоза выравниванием таза;

3) растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах позвоночника.

Подбирая упражнения, следует учитывать, что при правостороннем сколиозе позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем – против часовой стрелки (по отношению к вертикальной оси тела) независимо от локализации сколиоза.

Деторсионные упражнения можно выполнять в различных и. п.: лежа на наклонной плоскости, в полувисе и стоя. Амплитуда движений должна строго контролироваться и быть не больше, чем нужно для выравнивания дуги искривления.

правосторонний верхне-грудной и грудной сколиозы:

1) И. п. – лежа на спине, руки разведены в стороны. Ладонью правой руки достать ладонь левой руки. Вернуться в исходное положение.

2) И. п. – лежа на животе. Правая рука вдоль туловища, левая отведена в сторону на уровне плеча. Поворот туловища и руки влево. Вернуться в исходное положение.

левосторонний поясничный сколиоз:

1) И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Занести левую ногу за правую вместе с поворотом таза. Вернуться в исходное положение.

2) И. п. – лежа на животе, руки под подбородком. Занести правую ногу за левую с поворотом таза. Вернуться в исходное положение.

Активная коррекция позвоночника – это сглаживание изгибов позвоночника, уменьшение торсионных изменений (поворотов позвонков и ребер) во время выполнения физических упражнений самим больным.

Коррекция производится за счет определенного положения и движения верхних и нижних конечностей. При наличии дуги искривления в грудном отделе позвоночника производится подъем руки вверх на вогнутой стороне искривления. В этом случае происходит выравнивание положения надплечий, уменьшение дуги искривления позвоночника. Со стороны выпуклости рука может быть отведена в сторону и находиться не выше горизонтали или опущена вдоль туловища (рисунок 31).

При наличии дуги искривления в поясничном отделе коррекция производится с помощью ног. Для этого необходимо отвести ногу в сторону на стороне выпуклости дуги искривления, что ведет к выравниванию положения таза и уменьшению дуги сколиоза (рисунок 32).

Рисунок 31 – Коррекция при левостороннем грудном сколиозе А – правильное положение коррекции рук; Б – индифферентное положение;

В – неправильное положение (увеличение дуги искривления) Рисунок 32 – Коррекция при правостороннем поясничном сколиозе А – правильное положение коррекции ног; Б – индифферентное положение;

В – неправильное положение (увеличение дуги искривления) При наличии торсионных изменений позвоночника активная коррекция достигается путем поворота таза, туловища, заведения конечностей в сторону, противоположную развороту позвонков.

Коррекция торсии будет осуществляться следующим образом.

Например, при правостороннем верхнегрудном и грудном сколиозе повороты туловища и рук должны производиться против часовой стрелки:

– в положении лежа на животе левая рука заводится назад;

– в положении лежа на спине, руки в стороны ладонь правой руки достает левую руку (рисунок 33).

Рисунок 33 – Коррекция при торсионных изменениях А – в положении лежа на животе; Б – в положении лежа на спине По часовой стрелке выполняются движения рук и туловища при левостороннем грудном и верхнегрудном сколиозе.

При сколиозе в поясничном отделе, например, левостороннем, движение ног и таза производятся по часовой стрелке:

– в положении лежа на животе заводят правую ногу за левую вместе с поворотом таза;

– в положении лежа на спине заводят левую ногу за правую (рисунок 34).

Рисунок 34 – Коррекция торсии при левостороннем поясничном сколиозе А – в положении лежа на животе; Б – в положении лежа на спине При правостороннем поясничном сколиозе имеет место обратное соотношение.

Торсия позвонков и боковое искривление позвоночника взаимосвязаны. При уменьшении торсии уменьшается дуга искривления позвоночника, и наоборот, при уменьшении дуги искривления уменьшается торсия.

Деторсионные упражнения асимметричные, требуют большой точности выполнения и поэтому они должны применяться под руководством специалистов, хорошо знающих биомеханику физических упражнений.

Для активной коррекции сколиоза применяют также упражнения с противовыгибанием. Выполняют наклоны туловища в выпуклую сторону дуги искривления с противоупором руки на уровне вершины выпуклости и подъемом руки вверх с вогнутой стороны.

1) И. п. – лежа на боку со стороны выпуклости искривления, подложив под вершину валик. Поднять противоположную прямую руку и коснуться пола за головой.

Вернуться в исходное положение.

Упражнения на самовытяжение делаются в разгрузочном для позвоночника положении: лежа на животе, спине, стоя на четвереньках, в коленно-локтевом положении.

Положение разгрузки способствует улучшению крово- и лимфообращения в окружающих мышцах и связках, хорошо помогает при костной деформации.

Упражнения на вытяжение (висы) не применяются, так как вначале за счет растяжения мышц и связок позвоночник становится более подвижный. Но потом искривление позвоночника усиливается, поскольку растянутые и ослабленные мышцы после вытяжения не могут удержать позвоночник в правильном положении: сидя, стоя, во время ходьбы.

Пассивная коррекция сколиоза или лечение положением проводится по принципу асимметричных упражнений [61].

верхне-грудной и грудной сколиоз 1) И. п. – лежа на животе. На вогнутой стороне искривления рука вытянута вперед, на выпуклой стороне рука лежит под подбородком или вдоль туловища. Ноги вместе.

2) И. п. – лежа на боку со стороны выпуклости дуги, подложив под вершину искривления валик. Рука на выпуклой стороне дуги – под головой, на вогнутой поднята вверх за голову, ноги чуть раздвинуты для устойчивости.

грудопоясничный сколиоз 1) И. п. – лежа на животе. Рука на вогнутой стороне искривления вытянута вперед, на выпуклой лежит под подбородком или вдоль туловища. Нога на выпуклой стороне дуги отведена в сторону под углом 45°.

поясничный сколиоз 1) И. п. – лежа на животе. Руки под подбородком. На выпуклой стороне дуги нога отведена в сторону под углом 45°.

комбинированный сколиоз 1) И. п. – лежа на животе. Рука на вогнутой стороне дуги грудного отдела вытянута вперед, а на выпуклой стороне лежит под подбородком или вдоль туловища. Нога на выпуклой стороне искривления поясничного отдела отведена под углом 45°.

2) И. п. – лежа на боку со стороны выпуклости дуги подложить под вершину искривления валик. Рука на выпуклой стороне дуги искривления лежит под головой, на вогнутой поднята вверх за голову. Ноги чуть раздвинуты для устойчивости. На область поясницы положен валик с песком.

Укладка подбирается каждому индивидуально. Лечение положением проводится в конце занятия лечебной гимнастики в течение 5–10 минут и ежедневно дома один-два раза в день по 20 минут.

Методические особенности применения физических упражнений на занятии лечебной гимнастикой В начале курса лечебная гимнастика проводится в разгрузочных для позвоночника положениях (исключение составляют упражнения для самокоррекции). Наиболее оптимально: лежа на спине, на животе, на боку со стороны выпуклости позвоночника, положив под бок на уровне вершины искривления валик, стоя на четвереньках. При кифосколиозе занятия проводятся в положении лежа на спине, валик подложить под спину на уровне искривления. По мере укрепления мышечно-связочного аппарата лечебная гимнастика может проводится в положении стоя. Исходное положение сидя не рекомендуется, так как под влиянием тяжести головы и верхнего плечевого пояса деформация позвоночника увеличивается.

Занятия лечебной гимнастикой должны проводиться только в разгрузочных для позвоночника положениях при:

1) большой подвижности позвоночника;

2) выраженной слабости мышечно-связочного аппарата;

3) бурном прогрессировании сколиоза;

4) некомпенсированном сколиозе;

5) у детей с низким физическим развитием;

6) у ослабленных детей (часто болеющие дети, перенесших острые или обострения хронических заболеваний).

Запрещается выполнение следующих упражнений:

увеличивающих подвижность позвоночника (с большой амплитудой движения туловища и конечностей, упражнения на гибкость);

перерастягивающих мышечно-связочный аппарат, поддерживающий позвоночник (чистые висы);

с отягощением по вертикальной оси позвоночника (занятия штангой);

вызывающих сотрясение тела (прыжки) [42; 50; 61].

5.1.2. Лечебное плавание (гидрокинезотерапия) Физические упражнения в воде (гимнастика в воде, плавание, игры в воде), выполняемые по назначению и под контролем врача с целью профилактики и лечения сколиоза, являются одним из средств физической реабилитации.

При построении процедур лечебного плавания учитывают специфику воздействия на организм водной среды и упражнений в ней:

действие гидростатического давления:

1) на систему дыхания и кровообращения:

– при погружении больного в воду до шеи вдох затрудняется, а выдох облегчается. Дыхание происходит с преодолением сопротивления.

Приподнимается диафрагма, уменьшается ЖЕЛ;

– увеличивается кровенаполнение интраторакальных пространств и легочных сосудов;

– кровообращение затрудняется вследствие усиленного притока крови к сердцу, компрессии поверхностных кровеносных сосудов и относительного застоя крови в ограниченном торакальном пространстве. Эта нагрузка (в физиологических пределах) компенсируется сердечнососудистой системой прежде всего за счет увеличения минутного объема сердца. Даже сравнительно легкие движения в воде повышают минутный и ударный объем сердца примерно на 1/3;

– происходит компрессия периферических венозных сосудов, что облегчает и ускоряет поступление крови к сердцу;

2) создается чувство стабильности в суставах нижних конечностей;

под действием выталкивающей (подъемной) силы воды происходит уменьшение тяжести тела человека в воде на 9/10. Это очень важно при физической тренировке детей со сколиозом, для которых необходима разгрузка позвоночника. Изменение глубины погружения при выполнении упражнений, в том числе ходьбы, позволяет изменять нагрузку;

механическое влияние водной среды связано со значительно большей ее плотностью по сравнению с воздухом, что требует от больного больших усилий для преодоления сопротивления воды при быстрых движениях;

температурное воздействие водной среды определяется значительно большей по сравнению с воздухом теплоемкостью и теплопроводностью.

Выполняя разнообразные движения, больной может переносить более низкую температуру воды. Закаливающий эффект выражен сильнее при процедурах, проводимых в бассейнах открытого типа (температура воды 24–26°С). Температурный фактор (тепло) способствует уменьшению рефлекторной возбудимости и спастичности мышц, боли;

химическое действие водной среды особо выражено при проведении процедур в бассейнах с минеральной водой;

психотерапевтическое воздействие: облегченные и безболезненные движения улучшают самочувствие и внушают веру в исцеление.

Для правильного и дифференцированного применения этого метода необходимо учитывать комплексное влияние всех перечисленных выше факторов на организм, а также особенности заболевания [45; 59].

Особенности методики занятий лечебным плаванием Методика занятий плаванием строится с учетом всех особенностей больных с данной патологией: деформации позвоночника и грудной клетки, сопутствующая им дыхательная недостаточность, выраженные изменения в статике больного, снижение функционального состояния нервной системы и нервно-мышечного аппарата.

Продолжительность одного занятия 45 минут, строится оно по схеме урока физического воспитания: подготовительная, основная и заключительная части. Занятиям в воде предшествуют занятия «на суше», где больные выполняют общеукрепляющие, корригирующие упражнения и движения, имитирующие плавание. Обучение плаванию проводится по общепринятой методике, которая включает упражнения по освоению с водой и начальные элементы плавания. При этом широко используются поддерживающие приспособления (доски, круги и т. д.). Это позволяет уменьшить усилия для поддержания тела в горизонтальном положении.

Плавание включает лечебную гимнастику в воде, плавание различными способами и игры в воде. Лечебная гимнастика в воде включает выполнение общеукрепляющих упражнений для развития и совершенствования основных двигательных качеств, корригирующие и дыхательные упражнения, а также упражнения для вытяжения позвоночника.

Выполнение дыхательных движений в воде требует значительных усилий дыхательной мускулатуры и влияет на ее развитие больше, чем другие виды физических упражнений. Это способствует гармоничному развитию дыхательных мышц и осуществлению более полноценных движений при дыхании. Дыхательные упражнения статического и динамического характера включаются во все части урока. Они проводятся в виде серий выдохов в воду от 10 до 25 раз, скольжения с удлиненным выдохом или кратковременной задержкой дыхания до 7–10 секунд, плавания с помощью ног при различном ритме дыхания.

Исходя из основных задач консервативного лечения – стабилизации позвоночника – большинство авторов считает наиболее целесообразным плавание брассом, при котором тело находиться в горизонтальном положении, а движения верхними и нижними конечностями симметричны.

Кроме того, при плавании брассом с удлиненной фазой скольжения позвоночник максимально выпрямлен, а мышцы туловища статически напряжены. Все упражнения, выполнение которых требует мобилизации позвоночника, должны быть исключены. Не показано плавание кролем и дельфином, так как эти способы вызывают увеличение подвижности позвоночника. Следует очень осторожно подходить к назначению плавания детям со сколиозами II степени с выраженной мобильностью искривления. С другой стороны, положительное влияние плавания на дыхательную систему и содействие мобильности позвоночника позволяет включить его в комплекс предоперационных мероприятий для больных с выраженными сколиозами.

Принципы и методическое построение занятий в таком случае определяются данными клинико-рентгенологических и функциональных исследований, а также характером предстоящего оперативного лечения [115].

Помимо плавания разными способами по элементам, в раздельном и полном согласовании, используют ныряние и элементы подводного плавания. Все это помогает улучшать функциональное состояние мышц туловища, которые при сколиозе ослаблены.

Игры в воде создают положительный эмоциональный фон занятий, служат средством для развития и совершенствования двигательных навыков. Подбор различных по характеру игр дает возможность регулировать влияние физической нагрузки на организм больных.

При проведении всех видов упражнений в воде могут быть использованы различные снаряды и приспособления, укрепленные на дне бассейна, у бортиков и поручней [78].

Порядок применения упражнений на занятиях:

1. Порядковые (построение).

2. Дыхательные у бортика в воде.

3. Подготовительные – плавание брассом на груди.

4. Корригирующие упражнения целенаправленного действия:

упражнения, активно вытягивающие позвоночник – плавание брассом с удлиненной фазой скольжения;

упражнения в изометрическом режиме в положении коррекции основной дуги сколиоза с асимметричным исходным положением для плечевого и тазового поясов;

плавание с коррекцией деформации позвоночника в сагиттальной плоскости, коррекция других деформаций и плоскостопия;

упражнения на развитие силы мышц (скоростное плавание по показаниям, плавание с ластами на ногах или пластинами на руках);

свободное плавание и игры;

подведение итогов [17; 78].

5.1.3. Массаж В сочетании с двигательной реабилитацией для лечения сколиоза применяют различные методики массажа, которые позволяют дополнительно укрепить и стабилизировать функции мышечного корсета.

Массаж является пассивным видом физической реабилитации при сколиозе, выполняющим несколько задач:

повышение общего тонуса организма;

нормализация функциональных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем;

формирование правильной осанки;

укрепление мышц туловища, выработка мышечного корсета.

Особенность массажа заключается в избирательном воздействии на мышцы. Корригирующие мышцы необходимо стимулировать, а мышцы, вызывающие деформацию, – расслаблять. Массаж мышц спины и брюшной стенки значительно улучшает кровоснабжение и питание мышц, способствует выведению продуктов их деятельности, улучшает их функциональное состояние. Массаж назначают периодически. Наилучший эффект укрепления функции мышц у больных сколиозом можно получить при сочетании массажа с лечебной гимнастикой, тепловыми процедурами и витаминотерапией [121].

Необходимость применения массажа диктуется изменениями, выявляемыми в НМА у больных сколиозом, и имеющимися дегенеративными изменениями в мышцах, определяемыми при микроскопическом их исследовании [114].

Неодинаковая эффективность лечения и прямая зависимость ее от степени деформации позвоночника подтверждают необходимость дифференцированного подхода к назначению корригирующих упражнений и использованию приемов массажа, исходя из клинической картины сколиоза.

Оба эти вида лечения взаимно дополняют друг друга, что позволяет рекомендовать их для включения в систему реабилитации больных в виде сочетанного применения.

При сколиозе производят массаж спины, живота и груди. При I степени характер воздействия общий, направлен на укрепление мышц. При II и III степенях сколиоза методика строится с учетом локализации дуги искривления и особенностей протекания болезни [20].

Методика массажа при нарушениях осанки и сколиозе I степени При проведении массажа необходимо соблюдать определенную последовательность воздействия, используя следующие приемы:

1. Больной в положении лежа на животе, руки вдоль туловища, массажист с любой стороны – массаж области спины:

а) поглаживание – плоскостное (прямолинейное, попеременное), глажение, обхватывающее;

б) выжимание ребром ладони;

в) растирание – подушечками пальцев, большого пальца, фалангами пальцев спиралевидное, пиление, основанием ладони зигзагообразное; на длинных мышцах спины, на межреберных промежутках, под углом лопатки – ребром ладони, большим и указательным пальцами;

г) разминание – щипцеобразное на длинных мышцах спины, ординарное, двойное кольцевое на широчайших мышцах, щипцеобразное на верхних пучках трапециевидных мышц;

д) ударные приемы – похлопывание, поколачивание, рубление (ослабляя воздействие в зонах проекций сердца и почек).

2. Больной в положении лежа на спине, руки вдоль туловища – массаж груди:

а) воздействие на области грудных мышц (приемы поглаживания, растирания, разминания, ударные приемы, вибрация);

б) воздействие на область грудины, межреберных промежутков (в основном приемы растирания);

– массаж живота:

а) поглаживание – ладонной и тыльной поверхностью кистей (по часовой стрелке вокруг пупка);

б) растирание – подушечками пальцев и фалангами пальцев;

в) разминание – ординарное и двойное кольцевое на прямых и косых мышцах живота;

г) «пальцевой душ» на прямых мышцах; поколачивание, похлопывание, рубление на косых.

Методика массажа при сколиозе II и III степени Здесь описана методика массажа, которая применяется при S-образном сколиозе. В этом случае область воздействия условно делится на 4 части (2 – грудных и 2 – поясничных), в каждой из которых избирательно применяются различные приемы. Для С-форм из этой методики необходимо взять те воздействия, которые применяются в зонах выпуклости и вогнутости дуги сколиоза в определенном отделе позвоночника.

1. Больной в положении лежа на животе, голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудной дуге искривления, массажист стоит со стороны грудного сколиоза.

Вначале производят общее поглаживание всей поверхности спины (плоскостное, обхватывающее, граблеобразное и глажение). Затем осуществляют следующие виды воздействия (рисунок 35, цифры соответствуют последовательности проведения массажа):

а) седативное, расслабляющее воздействие на верхнюю часть трапециевидной мышцы (поглаживание, растирание подушечками пальцев, спиралевидное; потряхивание);

б) тонизирующее воздействие на область выпуклости грудного сколиоза (гребнеобразное растирание, щипцеобразное разминание на длинных мышцах спины, поколачивание и рубление, не допуская сильных ударов); здесь же производят надавливания на выступающие ребра (в направлении боковой поверхности грудной клетки) для сглаживания их деформации;

в) расслабляющее воздействие на область вогнутости поясничной дуги (поглаживание, растирание, потряхивание), нельзя применять надавливание.

2. Больной поворачивается на левый бок (при правосторонней дуге в грудном отделе), одна рука под головой, другая – перед грудью для сохранения равновесия:

а) производят прием оттягивания (руки на правом подвздошном гребне), прием растягивания (одна рука на внешнем крае грудной клетки, другая – на подвздошном гребне).

3. Больной в положении лежа на животе:

а) тонизирующее воздействие на область выпуклости поясничной дуги (разминание щипцеобразное, легкое поколачивание и рубление) для расслабления мышечного валика;

б) расслабляющее действие в области вогнутости грудной дуги (граблеобразное поглаживание, растирание, потряхивание межреберных мышц);

в) растирание и оттягивание угла лопатки от дуги вогнутости;

г) стимуляция и тонизирование мышц над левой лопаткой, верхней части трапециевидной мышцы слева (растирание, разминание шипцеобразное, ординарное и двойное кольцевое, похлопывание, поколачивание и рубление).

4. Больной в положении лежа на спине, под головой небольшая подушка, массажист слева.

а) стимуляция и укрепление мышечного корсета в области грудных мышц, над- и подключичных областей (растирание, разминание, похлопывание, поколачивание, рубление) – на стороне вогнутости грудной дуги;

б) в области выпячивания ребер (переднего реберного горба) производят приемы с надавливанием с движениями кзади, выравниваниями;

в) тонизирование мышц области живота (растирание гребнеобразное, разминание ординарное, двойное кольцевое, «пальцевой душ»);

г) выравнивание реберных дуг захватыванием их от позвоночника кзади и направляя кпереди;

д) расслабляющее воздействие в области выпуклости грудной дуги и оттягивания плеча назад, восстановление симметричного положения плеч.

Перед началом сеанса следует проводить коррекцию положения. Во время сеанса необходимо избегать сильных ударных воздействий и надавливаний в области западения ребер и мышц.

Продолжительность процедуры массажа 20–30 мин. Курс лечения 15–20 процедур, при необходимости курс лечения повторяют несколько раз в год с перерывом 1–2 месяца.

5.1.4. Элементы отдельных видов спорта Стрельба из лука применяется только при грудопоясничном сколиозе с вершиной искривления на уровне ТhXI–LI позвонков. При этом лук находится в руке с выпуклой стороны искривления, а натяжение тетивы производится рукой, соответствующей вогнутой стороне деформации (рисунок 36) [42].

Ходьба на лыжах применяется с учетом направления искривления и тяжести заболевания. Укрепляет организм и содействует закаливанию; является хорошим отдыхом для нервной системы; улучшает деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной систем; повышает обмен веществ;

укрепляет мышцы [30; 42].

Элементы спортивных игр. Наиболее приемлемыми видами спорта, которые можно применять в условиях игрового урока для детей со сколиозом, являются волейбол, баскетбол и гандбол (обучение простейшим элементам). При выполнении различных передач мяча на месте и в движении, бросков по кольцу, передач через волейбольную сетку одной или двумя руками в зависимости от направления дуги сколиоза происходит активное вытяжение позвоночника, что способствует коррекции сколиоза.

Можно использовать, к примеру, следующие игры: «Волейбол с надувными шарами» (игра доступна всем возрастным группам, поскольку «мяч» – надувной шар обладает замедленным полетом), «Попади в корзину» (баскетбольную корзину) (данной игре должны предшествовать разнообразные упражнения («школа мяча»: проводка мячей, забрасывание мячей в корзину из различных положений и т. д.), а также двухсторонние игры в «Пионербол» и др.

Рисунок 36 – Коррекция деформации позвоночника В этих игровых элементах используют как симметричные, так и асимметричные упражнения. Игровые упражнения асимметричного типа должны назначаться в зависимости от клинического и рентгенологического диагноза врачом-ортопедом совместно с инструктором-методистом по физической реабилитации. Противопоказаниями к применению асимметричных упражнений служат: уравновешенность дуг искривления позвоночника; близкое расположение нескольких дуг искривления; прогрессирующие формы сколиоза. Кроме того, больные в период прогрессирования заболевания могут участвовать в играх, которые проводятся только в положении лежа, т. е. при разгрузке позвоночника [56].

5.1.5. Физиотерапия Электростимуляция мышц обеспечивает избирательную тренировку отдельных наиболее важных мышц или мышечных групп [104].

При лечении сколиоза задача состоит в укреплении как всего мышечного аппарата, так и отдельных групп мышц для уменьшения искривления или предупреждения увеличения деформации. Для этого используют методику электростимуляционной тренировки мышечного аппарата, предложенную Я.М. Коцем Для тренировки мышц рекомендуется специальный прибор «Стимул», разработанный Я.М. Коцем и Г.Г. Андриановой (1971) [42].

Учитывая, что при сколиозе особенно большое значение имеет укрепление мышц спины и живота, для выработки мышечного корсета и правильной осанки симметричной электромиостимуляции подвергают мышцы передней брюшной стенки и мышцы спины в поясничной области [43].

Во время избирательной тренировки при стимуляции мышц на выпуклой стороне искривления дуга уменьшается [122].

Горячее укутывание шерстью применяют для улучшения трофики мышц спины. Тепло улучшает обменные процессы благодаря интенсивному расширению сосудов и уменьшает мышечную контрактуру, что важно при лечении сколиоза – заболевания, при котором страдает трофика мышечной системы. В процессе комплексного консервативного лечения детей со сколиозом процедуру горячего укутывания (в течение 10–15 минут) проводят перед занятиями лечебной гимнастикой [42].

5.1.6. Игровое занятие лечебной направленности Игровой метод организации занятий и применение игровых элементов для коррекции нарушений осанки и двигательной реабилитации сколиоза являются наиболее естественными и отличаются большой эмоциональностью, разносторонностью физиологического воздействия на организм занимающихся.

Использование игрового метода на занятиях в профилактических и лечебных целях напрямую связано с особенностями растущего организма, для которого двигательная активность является важным биологическим фактором развития. Положительные эмоции при игровой деятельности способствуют не только сознательному и активному участию детей в занятиях, но также улучшают обменные процессы, нормализуют деятельность центральной нервной системы, создают бодрое жизнерадостное настроение, что в значительной степени способствует общему укреплению организма [56; 79; 80].

У детей со сколиозом на игровых занятиях лечебной направленности наблюдается временное увеличение показателей динамометрии, пневмотонометрии, тонометрии, уменьшение асиммиляции тонуса с выпуклой и вогнутой сторон искривления позвоночника. Было отмечено немаловажное значение перестройки психики детей со сколиозом, занимающихся игровыми упражнениями, что выражалось в повышении эмоционального тонуса организма, чувства «равенства» со здоровыми детьми.

Игры и игровые упражнения, направленные на коррекцию искривления позвоночника, проводят путем изменения положения плечевого и тазового поясов с учетом локализации деформации позвоночника (В.И. Кудрицкий, 1975).

при искривлении в грудном отделе позвоночника:

броски мяча одной рукой со стороны вогнутости искривления позвоночника;

толкание мяча одной рукой со стороны вогнутости лежа и стоя;

доставание предмета со «стеллажа» одной рукой со стороны вогнутости;

из исходного положения лежа на тележке боком на стороне выпуклости грудной дуги, передвижение за счет отталкивания рукой со стороны вогнутости искривления;

из исходного положения стоя на тележке, передвижение вперед за счет отталкивания палками (при этом одна палка со стороны вогнутости искривления на 10–15 см выше) и др.

при искривлении в поясничном отделе позвоночника:

эстафеты с ходьбой по гимнастической скамейке, наступая одной ногой со стороны выпуклости, другой ногой – на пол;

восхождение на пирамиду «боком». При этом подниматься вверх необходимо стороной выпуклости, а спускаться стороной вогнутости поясничной дуги искривления позвоночника и др.

Многими авторами рекомендовано включать в игровые занятия упражнения общетренирующего и специального характера по схеме урока, которая сводится к следующему:

в подготовительную часть урока включаются порядковые, строевые, общеразвивающие упражнения и игры с элементами выработки правильной осанки;

в основную часть должны входить игры и игровые упражнения, направленные на тренировку мышц туловища, коррекцию искривления позвоночника, снятие давления тела на позвоночник, а также игровые упражнения, способствующие воспитанию основных двигательных качеств;

в заключительной части используются игровые упражнения, снижающие физическую нагрузку и закрепляющие навыки правильной осанки [56].

В настоящее время среди наиболее важных игр и игровых элементов занятий различают:

1) элементы спортивных игр (описание см. выше) 2) подвижные игры:

а) для формирования навыка правильной осанки – «Выпрямление», «Держись всегда прямо», «Не урони мешочек», «Будь устойчив» и др.;

б) для укрепления силы мышц спины, боковой поверхности туловища, брюшного пресса – «Змейка на четвереньках», «Сбить городок», «Совушка», «Китайские пятнашки» и др.

Помимо игр целенаправленного характера (на выработку и закрепление навыка правильной осанки, укрепление мышц спины, разгрузки позвоночника, мышц спины и нижних конечностей) необходимо применять подвижные игры тренирующего характера для повышенной деятельности органов кровообращения и внешнего дыхания, улучшения координации движений, развития профессиональных качеств: «Казаки и разбойники», «Мы веселые ребята», «Кто быстрее и точнее», «Бездомный заяц», «Кошка и мышки», «Щука и караси», «Пятнашки малыми мячами», перекидывание мяча в шеренгах, эстафета с бегом, эстафета на месте и многие др.

3) игры в воде создают положительный эмоциональный фон занятий, служат средством для развития и совершенствования двигательных навыков. Игры в воде (подвижные и малоподвижные): имитация элементов водного поло, игры с передвижением по дну бассейна и др. [89; 91].

Задачи и методика проведения подвижных игр В последнее время в общем комплексе мероприятий по реабилитации детей со сколиозом все больше внимания уделяется игровой деятельности как элементу социальной адаптации и рекреации. При проведении подвижных игр с детьми со сколиозом главная задача состоит в содействии вертикализации тела больного. Важное условие решения этой задачи – расслабление спастически сокращенных мышц и укрепление ослабленных, растянутых мышц. Подвижные игры особенно важны и привлекательны для больных тем, что специально направленные упражнения оказывают на организм трофическое влияние, способствующее восстановлению иннервационных механизмов и предупреждению образования вторичных контрактур и деформаций, способствуют улучшению психомоторных показателей развития, улучшению работы сердечно-сосудистой системы и дыхательной систем, вестибулярного аппарата, коррекции нарушенной осанки.

Последующее усложнение игры (направленное на более совершенную технику движения, подвижность функций нервно-мышечного аппарата, высокую степень координации и мышечного напряжения) ведет к тому, что ребенок в силу большого эмоционального напряжения делает максимальное волевое движение, а следовательно появляется значительно большая возможность упрощения производимого движения и перехода его в полуавтоматизированное. Подобным же влиянием обладают и игры-эстафеты.

Нередко под влиянием эмоционального фактора – стремления к успешному участию в игре – ребенок значительно более правильно производит то движение, выполнить или скорректировать которое ему не удается во время индивидуальных занятий с инструктором-методистом по физической реабилитации или в процессе деятельности.

При проведении игр следует придерживаться единой системы их построения:

выделить цель игры;

сформулировать задачи игры;

определить направленность игры;

выбрать методику и форму организации проведения игры;

наполнить игру содержанием;

прогнозировать ожидаемые результаты игры.