«ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ Рекомендовано учебно-методическим объединением по образованию в области физической культуры в качестве учебно-методического пособия для cпециальности 1-03 ...»

.А. Скиндер, А.Н. Герасевич,

2

Учреждение образования

«Брестский государственный университет имени А.С. Пушкина»

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ

И СКОЛИОЗОМ

Рекомендовано учебно-методическим объединением

по образованию в области физической культуры

в качестве учебно-методического пособия для cпециальности 1-03 02 01 «Физическая культура»

Брест БрГУ имени А.С. Пушкина 2012 УДК 615.825 ББК 53.54 Ф 48 Рекомендовано редакционно-издательским советом учреждения образования «Брестский государственный университет имени А.С. Пушкина»

Авторы:

Л.А. Скиндер, А.Н. Герасевич, Т.Д. Полякова, М.Д. Панкова Рецензенты:

кафедра спортивной медицины и ЛФК ГрГУ имени Я. Купалы, заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент Шпаков А.И.

доцент кафедры анатомии и физиологии человека МГУ имени А.А. Кулешова, кандидат биологических наук, доцент Трифонов В.В.

Ф 48 Физическая реабилитация детей с нарушениями осанки и сколиозом : учебно-методическое пособие / Л.А. Скиндер [и др. ] ; – Брест. гос. ун-т имени А.С. Пушкина. – Брест : БрГУ, 2012. – 210 с.

ISBN 978-985-473-942-7.

В учебно-методическом пособии отражен материал, касающийся этиопатогенеза нарушений осанки и сколиоза; представлена характеристика современных методов диагностики и лечения; описаны задачи, средства и методы физической реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиозом;

даны научно обоснованные рекомендации по применению средств и методов реабилитации представленной категории детей на основе опыта, накопленного как авторами, так и специалистами в Республике Беларусь и других странах.

Издание адресовано студентам cпециальности 1-03 02 01 «Физическая культура», а также может быть полезным преподавателям и студентам вузов физкультурного и медицинского профиля, инструкторам-методистам по физической реабилитации.

УДК 615. ББК 53. © УО «Брестский государственный ISBN 978-985-473-942- университет имени А.С. Пушкина»,

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………

ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ...

1.1. Понятие об осанке и ее нарушениях……………………………………. 1.2. Профилактика нарушений осанки………………………………….......... 1.3. Корригирующая гимнастика при нарушениях осанки…………………

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗОВ.……

2.1. Понятие о сколиотической болезни. Классификации сколиозов..….. 2.2. Изменения функционального состояния организма при сколиотической болезни.……………………………………………………

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ………………………………………….. 3.1. Клинические методы диагностики……………………………………. 3.2. Методы лучевой диагностики…………………………………………. 3.3. Компьютерно-ориентированные методы диагностики……………… 3.4. Методы лечения сколиозов……………………………………………… 3.5. Комплексное консервативное лечение детей со сколиозом……………

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ…………………… 4.1. Методы исследования физического развития детей с нарушениями осанки и сколиозом………………………... ………………………………. 4.2. Методы исследования функционального состояния организма детей с нарушениями осанки и сколиозом ………………………………..

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА………………………….. 5.1. Традиционные виды физической реабилитации…………………….. 5.1.1. Двигательная реабилитация……………………………………. 5.1.2. Лечебное плавание (гидрокинезотерапия)…………………….. 5.1.3. Массаж…………………………………………………………… 5.1.4. Элементы отдельных видов спорта……………………………. 5.1.5. Физиотерапия……………………………………………………. 5.1.6. Игровое занятие лечебной направленности…………………... 5.2. Инновационные виды физической реабилитации…………………… 5.2.1. Фитбол-гимнастика……………………………………………..

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСЫ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ДЕТЕЙ

С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ И СКОЛИОЗОМ………………………………. 6.1 Лечебная гимнастика…………………………………………………… 6.2 Лечебное плавание……………………………………………………… 6.3 Фитбол-гимнастика…………………………………………………….. 6.4 Игровое занятие лечебной направленности………………………….. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время такие термины, как «нарушение осанки», «сколиоз», «сколиотическая болезнь», все чаще интересуют не только врачейортопедов и специалистов в области физической реабилитации, но и вызывают серьезную озабоченность у воспитателей дошкольных учреждений, учителей школ, а также родителей детей, к которым это относится.

Правильная осанка, которая начинает формироваться в раннем возрасте, и ее главная составляющая – здоровый позвоночник – отражают степень общего развития детей и подростков, их функциональный статус и являются основой здоровья школьников.

Увеличение в последнее время числа детей и подростков, которые имеют нарушения и заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, в частности нарушения осанки и сколиоз, – одна из актуальных проблем практической медицины и педагогики. По данным разных авторов нарушения осанки встречаются в 20–30 % случаев, а по некоторым возрастным группам (12–13 лет) и до 50 %. Сколиоз встречается у 2–9 % детей и подростков в возрасте до 16 лет, при этом распространенность этого тяжелого заболевания у детей школьного возраста достигает 15– и более процентов. Подобный уровень распространенности нарушений осанки и сколиоза характерен не только для Беларуси, но и для соседних государств – России, Украины и Польши.

Снижение функциональных возможностей организма, повышенная утомляемость, косметические дефекты фигуры, психологические и социальные проблемы, а также потенциальный неблагоприятный эффект от углубления нарушений осанки и прогрессирования сколиоза требует необходимости постоянного контроля и коррекции деформаций до момента созревания скелета.

В профессиональной подготовке специалистов в области физической культуры и спорта, медицины наблюдается дефицит методической литературы по физической реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки и сколиоза.

При работе над учебно-методическим пособием авторы руководствовались желанием представить общий объем сведений по этиологии и патогенезу нарушений осанки и сколиоза, характеристике современных методов диагностики и лечения нарушений осанки и сколиоза, описанию задач, средств и методов физической реабилитации, а также донести практические рекомендации по применению средств и методов реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиозом. Изложенный материал будет полезен не только специалистам в области физической реабилитации, но и родителям, заинтересованным в улучшении здоровья своих детей.

Учитывая сложность описанных проблем, можно предположить, что только совместные усилия врачей, реабилитологов, воспитателей, учителей, родителей, а также больных детей позволят успешно справиться с имеющимися серьезными нарушениями осанки или сколиотическими деформациями позвоночника. По меньшей мере, эта работа может позволить стабилизировать патологический процесс.

Авторы выражают благодарность О.С. Богатыревой, инструкторуметодисту УСУ СДЮШОР № 6 г. Бреста, за участие в демонстрации физических упражнений с фитболами и предметами, Ю.А. Барютину за содействие в подготовке графической интерпретации ряда комплексов физических упражнений, а также специалистам УО «Брестская государственная общеобразовательная школа-интернат» для детей со сколиозом и лично инструктору-методисту по физической реабилитации Т.П. Бореко за многолетнее плодотворное сотрудничество, оказавшее положительное влияние на подготовку к публикации учебно-методического пособия.

Желаем Вам, читатели, найти то, что Вы ищите. Будем рады, если наши рекомендации окажутся Вам полезными.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD – аббревиатурное сокращение хи- ЛГ – лечебная гимнастика рургической методики Котреля- МВЛ – максимальная вентиляция Дюбуссе (Cotrel-Dubousset) легких АД – артериальное давление МОД – минутный объем дыхания АДД – диастолическое артериальное НМА – нервно-мышечный аппарат АДС – систолическое артериальное НС – нервная система БАТ – биологическая активная точка СКЭНАР – самоконтролируемая энерБелНИИТО – Белорусский научно- го-нейро-адаптивная регуляция исследовательский институт травмато- ТОДП – топограф оптический дефорлогии и ортопедии мации позвоночника БОС – биологическая обратная связь ЦИТО – Центральный ордена Трудового ВНС – вегетативная нервная система Красного Знамени научно-исследоваДН – дыхательная недостаточность тельский институт травматологии и орЖЕЛ – жизненная емкость легких топедии имени Н.Н. Приорова ИРД – индекс Руфье-Диксона ЭМГ – электромиография

ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ

Осанка – это привычное положение тела человека в покое и в движении.

Ее формирование зависит от многих факторов: 1) характера строения и степени развития костной системы, связочно-суставного и нервномышечного аппаратов; 2) особенностей условий труда и быта; 3) деятельности и строения организма после некоторых заболеваний (особенно в раннем детстве) и др.

Рисунок 1 – Отделы позвоночника 3 – поясничный отдел позвоночника; ную функцию позвоночного столба:

4 – крестцовый отдел позвоночника; благодаря им головной мозг при ходькопчиковый отдел позвоночника бе, беге, особенно при прыжках не снизу вверх, смягчается за счет увеличения кривизны позвоночника и доходит до черепной коробки в уменьшенном в 25–30 раз виде. Межпозвонковые диски выполняют амортизационную функцию. При нарушении телосложения нормальные искривления позвоночника сглажены или, наоборот, резко усилены. Наиболее подвижны его шейная и поясничная части. Патологические искривления чаще наблюдаются в грудном и поясничном отделах.

Главную роль в поддержании позвоночника в вертикальном положении, сохранении физиологических изгибов и защите позвоночника при дополнительных нагрузках выполняют так называемый мышечный корсет и две мощнейшие гидродинамические опоры – грудная клетка и брюшной пресс [42].

Оптимальная осанка дошкольника: туловище расположено вертикально, грудная клетка симметрична, плечи развернуты, лопатки слегка ские изгибы позвоночника умеCo3–4 ренно выражены, остистые отростки расположены по одной лиРисунок 2 – Линия гравитации, нии. Выпячивание живота уменьпроходящая через различные отделы нормального позвоночника Оптимальная осанка юноши и девушки: голова и туловище расположены вертикально при выпрямленных ногах. Плечи слегка опущены и находятся на одном уровне. Лопатки прижаты к спине. Грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке. Физиологические изгибы позвоночника хорошо выражены, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей – кифоз [80; 105;

124].

Нарушения осанки. В сагиттальной плоскости выделяют следующие типы нарушений осанки: сутулая, круглая, плоская, плоско-вогнутая, кругло-вогнутая (рисунок 3) [29; 54; 68; 79; 84; 105; 106].

При сутулой спине увеличен грудной кифоз на уровне верхней трети грудного отдела позвоночника (нижняя часть кифотической дуги заканчивается на уровне 7–8 грудных позвонков) при одновременном сглаживании поясничного лордоза, плечи сведены вперед, лопатки крыловидные.

При круглой спине сильно выражен грудной кифоз и уменьшены шейный и поясничный лордозы, угол наклона таза. Голова наклонена вперед, дугообразная спина, свисающие плечи, крыловидные лопатки, несколько свисающий живот, уплощенные ягодицы, слегка согнутые в коленях ноги. Связки и мышцы передней части туловища укорочены, а спины растянуты, вследствие чего грудная клетка опускается, туловище наклоняется вперед.

Рисунок 3 – Виды нарушений осанки при осмотре в сагиттальной плоскости 1 – сутулая спина; 2 – круглая спина; 3 – плоская спина;

4 – плоско-вогнутая спина; 5 – кругло-вогнутая спина При плоской спине физиологические изгибы сглажены (особенно в поясничном отделе), рессорная функция позвоночника снижена, особенно при выполнении движений (бег, прыжки). Грудная клетка узкая, уплощенная, мышцы спины ослаблены, лопатки отстоят от позвоночника. Причиной является чаще всего рахит или раннее усаживание ребенка. У таких детей особая предрасположенность к сколиозу.

При плоско-вогнутой спине наблюдается уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе.

Таз наклонен вперед и смещен кзади.

При кругло-вогнутой спине увеличены все изгибы позвоночника и наклон таза. Мышцы спины растянуты, поясничные и грудные – укорочены.

Брюшная стенка вялая, растянутая (отвислый живот). Органы брюшной полости могут опускаться. Мышцы задней поверхности бедер и ягодичные растянуты, а передней поверхности бедер укорочены. Все эти изменения неблагоприятно сказываются на деятельности органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Во фронтальной плоскости может наблюдаться асимметричная осанка, проявляющаяся нарушением симметрии между правой и левой половинами туловища – нарушение не стойкое, на рентгенограмме не проявляется (рисунок 4) [29; 54; 80; 124].

Все нарушения осанки являются функциональными.

во фронтальной плоскости – асимметричная осанка Коррекция осанки – не только задача физического воспитания и реабилитации детей, но и важный момент первичной и вторичной профилактики ортопедических заболеваний и заболеваний внутренних органов. У детей с нарушениями осанки снижены физиологические резервы дыхания и кровообращения, нарушены адаптивные реакции; слабость мышц брюшного пресса приводит к нарушению нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости.

Кроме того, нарушение рессорной функции позвоночника отрицательно сказывается на высшей нервной деятельности детей и подростков, что проявляется в повышенной утомляемости, снижении работоспособности и головных болях [13; 14; 19; 23; 50; 61; 80].

Из вышесказанного ясно, насколько важна правильная и своевременная диагностика, а также квалифицированное комплексное лечение и профилактика различных видов нарушения осанки.

Профилактика нарушений осанки и сколиозов должна иметь комплексный характер [11; 13; 44; 52; 61; 79; 80]. В ее состав включают разнообразные мероприятия. Среди них важную роль играют мероприятия, обеспечивающие, во-первых, правильный статико-динамический режим:

1) постель ребенка должна быть жесткой, ровной, устойчивой с невысокой плоской подушкой. Дети ни в коем случае не должны спать на мягком прогибающемся матраце. Желательно приучать ребенка спать на спине или на боку, но не свернувшись калачиком;

2) придя из школы, ребенок должен лечь отдохнуть час–полтора, для того чтобы дать отдых мышцам спины и освободить от нагрузки позвоночник;

3) необходимо правильно организовать рабочее место (по крайней мере в домашних условиях, за неимением парт, соответствующих росту и возрасту, в школах); освещение должно быть рассеянным и достаточным.

Основные требования, предъявляемые к мебели ребенка:

высота стола должна быть такой, чтобы расстояние от глаз сидящего ребенка до поверхности стола было около 30 см (если поставить руку на локоть, то средний палец должен доходить до угла глаза);

высота стула должна быть такой, чтобы между бедром и голенью образовался угол 90;

желательно иметь опору для спины и стоп, чтобы не вызывать дополнительного мышечного напряжения при длительных занятиях в статическом положении;

4) необходимо научить ребенка правильной рабочей позе во время письма и чтения с постоянным контролем со стороны педагогов и родителей. Основные требования для рабочей позы во время занятий – максимальная опора для туловища, рук и ног, а также симметричное положение (рисунок 5).

Рисунок 5 – Правильная рабочая поза во время занятий Принятие правильной, симметричной позы производится последовательно, начиная с положения стоп:

колени на одном уровне (в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах ноги должны быть согнуты под прямым углом);

равномерная опора на обе половины таза;

туловище периодически опирается на спинку стула;

между грудью и столом расстояние от 1,5 до 2 см (проходит ладонь ребром);

предплечья симметрично и свободно, без напряжения, лежат на столе, плечи симметричны;

голова немного наклонена вперед, расстояние от глаз до стола около 30 см;

при письме положение тетради под углом 30, нижний левый угол листа, на котором пишет ребенок, должен быть направлен в середину груди;

5) правильная и точная коррекция обуви: устранение функционального укорочения конечности, возникшее за счет нарушений осанки; компенсация дефектов стоп (плоскостопие, косолапость);

6) необходимо исключить возможность участия ослабленного ребенка с дефектами осанки в любых дополнительных занятиях, связанных с длительным сидением или асимметричной статической позой.

Во-вторых, необходимо постоянно следить за формированием двигательных привычек школьников и препятствовать появлению поз и положений, негативно влияющих на состояние позвоночника (рисунок 6):

1) бороться с хроническим переутомлением мышц, связанным с длительным поддержанием определенного положения тела;

2) избегать неправильного положения ребенка во время учебных занятий и приготовления уроков (за партой, рабочим столом, дома в кресле и т. д.; опасно для ребенка косое положение плечевого пояса при письме, когда не ведущая рука свешена со стола, или косое положение таза, когда ребенок сидит подложив ногу под ягодицу);

3) препятствовать формированию привычки носить портфель, сумку и другие вещи в одной и той же руке (лучше ранец с двумя лямками);

4) исключить ситуации, когда при поддержании постоянной позы приходиться стоять с опорой на одну и ту же ногу, согнув другую в колене, или лежать во время сна, на отдыхе на одном и том же боку.

В-третьих, важным является ежедневное формирование и закрепление принципов здорового образа жизни для школьников с ослабленным здоровьем. Среди мероприятий этого направления выделяют:

1) организацию и строгое соблюдение правильного режима дня (время сна, бодрствования, питания и т. д.);

2) оптимальный режим двигательной активности, включающий прогулки, занятия физическими упражнениями, спортом, туризмом, плавание. Физические упражнения, выполняемые школьниками во время активных занятий, должны быть направлены на укрепление мышц спины, живота и боковой поверхности туловища.

Рисунок 6 – Неправильные рабочие позы во время занятий Все эти незначительные, на первый взгляд, детали играют важную роль в профилактике и лечении нарушений осанки, так как влиянию корригирующей гимнастики ребенок подвергается в течение некоторого времени, а большую часть дня и всю ночь проводит без ортопедического контроля [79; 80].

Процесс формирования навыка правильной осанки длительный и протекает в определенной последовательности (А.А. Потапчук, С.В. Матвеев, М.Д. Дидур, 2007):

1) обучение отдельным элементам правильной осанки;

2) овладение осанкой;

3) устранение излишнего мышечного напряжения;

4) автоматизация правильной осанки, то есть образование двигательного стереотипа;

5) появление «чувства осанки», то есть умения удерживать правильную осанку в любых условиях.

Однако выработанный навык правильной осанки не остается на всю жизнь. И.П. Павлов указывал, что прочные условные рефлексы без подкрепления могут угасать. Поэтому воспитательное влияние на осанку не должно прекращаться ни в образовательном учреждении, ни дома [79].

1.3. Корригирующая гимнастика при нарушениях осанки Формирующийся при нарушениях осанки и сколиозе неблагоприятный двигательный стереотип фиксируется на уровне корковых моторных центров. У многих подростков асимметричность, нескоординированность в движениях становятся привычными. При этом попытки устранить дефекты в осанке одномоментным мышечным усилием вызывают у них неудобства. Перестроить выработанный и зафиксированный неблагоприятный стереотип движений очень трудно, поэтому корковую регуляцию рассматривают как активизацию не отдельных мышц, а целостных движений: походки, осанки, т. е. всех двигательных процессов, повторяющихся в повседневной жизни [23; 44; 50; 54; 80].

Приступая к занятиям корригирующей гимнастикой, необходимо, прежде всего, ознакомить ребенка с представлением о правильной осанке и его собственными проблемами.

Применение физических упражнений помогает решить следующие задачи:

1) улучшить физическое развитие, стимулировать работу органов и систем, нормализовать протекание нервных процессов, повысить эмоциональное состояние;

2) выработать силовую и общую выносливость мышц туловища, укрепить (а в ряде случаев создать) мышечный корсет;

3) исправить имеющийся дефект осанки;

4) сформировать и закрепить навык правильной осанки [54; 80].

Среди особенностей корригирующей гимнастики прежде всего следует отметить следующие:

– длительность занятий;

– систематичность;

– использование специальных упражнений [54].

Длительность занятий. Первые результаты от занятий гимнастикой можно увидеть через 3–4 месяца. Это будет свидетельствовать о том, что идет формирование правильной осанки. Чтобы закрепить достигнутый результат, заниматься гимнастикой следует не менее года, а в дальнейшем для сохранения правильной осанки соблюдать профилактические мероприятия и ввести некоторые корригирующие упражнения в комплекс утренней гигиенической гимнастики.

Систематичность. Корригирующая гимнастика должна проводиться не реже 3 раз в неделю. Наиболее эффективно выполнять гимнастику 2 раза в день утром и вечером, а днем сделать несколько специальных упражнений в виде физкультминуток. Продолжительность одного занятия гимнастикой может быть от 15 до 25 минут, а физкультминуток – от 3 до 5 минут.

При исправлении осанки у детей применение физкультминуток в течение дня является обязательным.

Использование специальных упражнений. Чтобы вполне сознательно подходить к подбору упражнений для предупреждения или исправления того или иного нарушения осанки, необходимо изучить причины, вызывающие это нарушение, знать какие мышцы необходимо укрепить в первую очередь.

При асимметричной осанке основную роль играют симметричные упражнения. Они дают выраженный положительный эффект, обеспечивая выравнивание силы мышц спины и ликвидацию асимметрии мышечного тонуса. Такое действие симметричных упражнений связано с физиологическим перераспределением нагрузки: для сохранения срединного положения тела более ослабленные мышцы на стороне отклонения позвоночника во время выполнения упражнения работают с большей нагрузкой, чем более сильные мышцы на противоположной стороне.

Для коррекции нарушений осанки в сагиттальной плоскости, связанных с увеличением угла наклона таза, используют упражнения, способствующие укреплению мышц задней поверхности бедер, межпоперечных мышц поясницы, а также брюшного пресса. При дефектах осанки, обусловленных уменьшением угла наклона таза, необходимы упражнения для укрепления мышц поясничного отдела спины и передней поверхности бедер.

Нормализации физиологических изгибов позвоночника в ряде случаев можно достичь улучшением подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта (например, при сутулости – в грудном отделе).

Крыловидные лопатки и приведенные вперед плечи могут быть исправлены при помощи упражнений с нагрузкой на трапециевидные и ромбовидные мышцы, а также на растягивание грудных мышц.

Выстояние живота устраняется упражнениями для мышц брюшного пресса из исходного положения лежа на спине. Наиболее эффективными из них являются те, которые вызывают максимальное напряжение прямых и косых мышц живота [54].

В комплексы гимнастики для устранения того или иного дефекта осанки могут быть включены наряду со специальными и общеразвивающие упражнения.

При составлении комплексов упражнений следует руководствоваться следующими принципами:

1) постепенное увеличение нагрузки;

2) постепенный переход от простых упражнений к более сложным;

3) рассеивание нагрузки (т. е. необходимо чередовать упражнения для различных мышечных групп: верхних и нижних конечностей, мышц спины и брюшного пресса, мышц шеи и грудных мышц и т. д.);

4) использование дыхательных упражнений после интенсивных, трудных упражнений и упражнений, при которых глубокое дыхание затруднено [61; 79; 96; 106].

Эффективность использования специальных упражнений во многом зависит от выбора исходных положений. Наиболее выгодными из них являются те, при которых возможна максимальная разгрузка позвоночника по оси и исключается влияние на тонус мышц, определяющих угол наклона таза: лежа на спине, животе и стоя в упоре на коленях (на четвереньках).

Одновременно с выполнением корригирующих упражнений идет формирование навыка правильной осанки, который вырабатывается на основе мышечно-суставного чувства, позволяющего создать нужное положение определенных частей тела. Для этого используют: зрительный самоконтроль (тренировки перед зеркалом), взаимоконтроль (занимающиеся контролируют друг друга), контроль со стороны родителей, педагогов, принятие правильной осанки у стены, когда к мышечно-суставным ощущениям прибавляются тактильные. Выработка и закрепление навыка правильной осанки происходит также во время выполнения различных общеразвивающих упражнений, при которых обязательно сохраняется правильное положение тела. При коррекции осанки у детей широко используются игры с правилами, предусматривающими соблюдение хорошей осанки [79; 125–127].

Темп движений при выполнении упражнений корригирующей гимнастики должен быть медленным или средним. Все движения необходимо сопровождать глубоким дыханием, обращая внимание главным образом на выдох, так как после хорошего выдоха вдох всегда будет более полноценным и глубоким. Вдыхать рекомендуется через нос, а выдыхать через нос и рот. Заниматься следует в свободной хлопчатобумажной одежде.

Зимой перед занятиями комнату надо проветривать, а летом проводить гимнастику на воздухе или у открытого окна.

Всем, кто занимается гимнастикой, исправляющей осанку, следует помнить, что после занятий не должно быть неприятных, а тем более болевых ощущений, вы должны чувствовать лишь приятную мышечную усталость.

И.А. Котешева (2002) дает следующие рекомендации по корригирующей гимнастике для детей с нарушениями осанки.

Для исправления плоской спины гимнастика должна быть направлена на:

а) укрепление глубоких мышц спины;

б) укрепление мышц, увеличивающих наклон таза (т. е. мышцсгибателей тазобедренных суставов);

в) укрепление мышц, удерживающих лопатки в правильном положении, и растяжение мышц грудной клетки.

Для исправления круглой и сутулой спины необходимо уменьшить грудной изгиб позвоночника, придать лопаткам правильное положение и, кроме того, при круглой спине увеличить поясничный лордоз. Для этого необходимо:

а) укрепить глубокие мышцы спины;

б) растянуть передние связки грудного отдела позвоночника;

в) увеличить подвижность в грудном отделе позвоночника;

г) укрепить мышцы, удерживающие лопатки в правильном положении;

д) при круглой спине укрепить мышцы, увеличивающие наклон таза вперед (сгибатели тазобедренных суставов).

Для исправления плоско-вогнутой спины необходимо уменьшить угол наклона таза. Для этого нужно:

а) укрепить мышцы брюшного пресса;

б) растянуть мышцы-сгибатели и укрепить мышцы-разгибатели тазобедренных суставов;

в) растянуть задние связки нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и мышцы поясничной области.

Для исправления кругло-вогнутой спины необходимо решить те же задачи, что и для коррекции круглой, сутулой и седлообразной спины:

а) укрепить мышцы брюшного пресса;

б) растянуть мышцы-сгибатели и укрепить мышцы-разгибатели тазобедренных суставов;

в) растянуть задние связки поясничного отдела позвоночника и мышц поясничной области;

г) растянуть передние связки грудного отдела позвоночника;

д) увеличить подвижность в грудном отделе позвоночника;

е) укрепить глубокие мышцы спины;

ж) укрепить мышцы, удерживающие лопатки в правильном положении.

Для коррекции кругло-вогнутой спины следует чередовать приведенные выше упражнения для исправления круглой, сутулой и плоско-вогнутой (седлообразной) спины, то есть один день выполнять упражнения, рекомендованные при круглой и сутулой спине, а другой – при седлообразной.

Кроме гимнастических упражнений для исправления кругловогнутой спины рекомендуется заниматься плаванием, легкой атлетикой, фигурным катанием, танцами и т. п.

Для нормализации положения лопаток необходимо:

а) добиться восстановления нормальных изгибов позвоночника;

б) укрепить глубокие мышцы спины;

в) укрепить и повысить тонус поверхностно расположенных мышц спины, фиксирующих лопатки и плечи в правильном положении.

Занятия с детьми, имеющими крыловидные лопатки, следует начать с исправления нарушений осанки, используя для этого соответствующие комплексы специальных упражнений. В дальнейшем следует выполнять упражнения с сопротивлением (резиновыми амортизаторами) [54].

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗОВ

2.1. Понятие о сколиотической болезни. Классификации сколиозов Сколиоз (от греческого слова sсoliоs – кривой, согнутый) – тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночного столба, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и скручиванием (торсией) позвонков вокруг вертикальной оси [29; 33; 42; 60; 70]. Такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к изменению формы ребер и грудной клетки в целом (реберный горб) и нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки, а также к весьма тяжелым функциональным нарушениям со стороны внутренних органов и систем организма (рисунок 7, 8). Серьезные функциональные изменения возникают в сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системах растущего организма [42; 70; 78].

Рисунок 7 – Ярко выраженные Рисунок 8 – Форма позвоночного столба (А), деформации туловища позвонка (Б), грудной клетки (В), ребер (Г) при сколиозе IV степени при сколиотической болезни Сейчас говорят не о сколиозе как таковом, а о сколиотической болезни. Термин «сколиоз» отражает лишь искривление позвоночника во фронтальной плоскости, в то время как сколиотическая болезнь – это сложный симптомокомплекс [40]. Таким образом, сколиотическая болезнь – это не локальное искривление позвоночника, а общее тяжелое заболевание, вовлекающее в патологический процесс все наиболее важные системы и органы человеческого организма.

По данным разных авторов, распространенность сколиоза у детей в возрасте до 16 лет составляет от 2 до 9 %, при этом распространенность этого тяжелого заболевания у детей школьного возраста достигает 15–30 и более процентов [42; 70]. В то же время боковая деформация, не квалифицируемая как болезнь (например, асимметричная осанка) встречается у 20–30 % детей, а по некоторым возрастным группам (12–13 лет) до 50 % [40; 44].

Чаще такая патология позвоночника встречается у девочек (соотношение с мальчиками от 3–4 : 1 до 6–7 : 1 по данным разных авторов), что объясняется их менее совершенным физическим развитием и слабостью мускулатуры (в связи с меньшей двигательной активностью). Этот факт, кроме всего прочего, оказывает, как правило, влияние на генофонд [95].

Наиболее быстрое прогрессирование искривления при сколиозе отмечается у девочек в возрасте 7–8 и 11–13 лет и в 8–10 и 13–15 лет у мальчиков, т. е.

в период интенсивного роста позвоночника в длину [1; 30; 42; 44].

Период полового созревания играет важную роль как в изменении показателей функционального состояния нервной системы (НС) и нервно-мышечного аппарата (НМА), так и в углублении боковых деформаций [22; 32; 42; 67; 93]. В большинстве случаев (75 %) сколиоз у детей обнаруживается в возрасте 7–12 лет [40; 42; 44; 122], т. е. в периоде, предшествующем началу полового созревания, и в начале полового созревания.

Важно отметить, что специфика сколиоза заключается в том, что это болезнь детская, то есть во взрослом состоянии исправить уже ничего нельзя. Поэтому очень важно вовремя диагностировать болезнь, быстро и эффективно ее пролечить. Известен, однако, и тот факт, что чем раньше возникает сколиоз, тем более тяжелым он будет в конечной стадии развития.

Большинство традиционных классификаций сколиозов построено на описании визуально или рентгенологически выявляемых признаков деформации – ее формы, уровня ее вершины, направленности и величины.

Подобные подходы к оценке патологии не характеризуют ни причины заболевания, ни предполагаемого течения деформации, ни принципов ее лечения.

По морфологическим признакам выделяют следующие виды сколиоза:

1. Структурный (или структуральный – в отечественной литературе встречаются оба термина, соответствующие буквальному переводу с английского structural), при котором имеются изменения структуры позвонков (нарушения микроархитектоники костно-балочной структуры и анатомического строения), входящих в дугу искривления, в том числе клиновидная форма тел позвонков, их торсия;

2. Функциональный (неструктурный), к которому относят различные функциональные состояния (сколиотическая осанка, анталгическая поза при радикулите – так называемый рефлекторно-болевой сколиоз, и др.).

Неструктурные сколиозы являются обратимым симптомом разных патологических состояний и исчезают при устранении вызвавшей деформацию причины: к ним относят сколиозы позиционные, истерические, анталгические (в т. ч. корешковые), вызванные разновеликостью нижних конечностей и патологией тазобедренных суставов. При длительном существовании и отсутствии коррекции указанных причин неструктурные сколиозы могут биомеханически декомпенсироваться, что ведет к развитию структурных изменений в позвонках [42].

По локализации вершины искривления сколиоз делят на верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный и комбинированный (таблица 1 [3]).

Таблица 1 – Анатомические типы сколиоза (по I. Ponseti и B. Friedman, 1955) Анатомический тип Краниальный Каудальный Вершинный комбинированный имеет 2 основные дуги: верхнюю – в виде грудной дуги, Верхнегрудной тип сколиоза встречается достаточно редко (в 1,5 % случаев). При этом, как правило, формируется вторая (нижняя) дуга искривления – грудного или грудопоясничного типа, которая возникает несколько позже, чем основная. При наличии комбинированного сколиоза обе дуги искривления (основные) формируются практически одновременно [42; 112; 114].

Различают непрогрессирующие, медленно и бурно прогрессирующие (при увеличении дуги более чем на 5–10° в течение года) сколиозы [42].

По форме дуги искривления различают:

1. С-образный сколиоз – простая дуга искривления, может быть лево- или правосторонним;

2. S-образный сколиоз – сложная дуга искривления; одна дуга (основная) имеет больший угол отклонения, находится обычно в грудном отделе; вторая дуга (дуга противоискривления) имеет небольшой угол отклонения и находится в поясничном отделе;

3. Тройной сколиоз – имеется три дуги искривления, встречается довольно редко [42; 59; 60; 124].

По патогенетическому признаку выделяют:

1. Дискогенный сколиоз – развивается на почве диспластического синдрома (около 90 % случаев). Нарушения обмена в соединительной ткани при этом приводят к изменению структуры позвонков, вследствие чего ослабевает связь межпозвонкового диска с телами позвонков. В этом месте происходит искривление позвоночника и смещение диска.

Одновременно смещается студенистое (пульпозное) ядро: оно располагается не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это, в свою очередь, вызывает первичный наклон позвонков, что обусловливает напряжение мышц туловища и связок, которое ведет к развитию вторичных искривлений и формированию сколиоза.

2. Гравитационный сколиоз – связан с контрактурой мышц, обширными и грубыми рубцами на туловище, перекосом таза и др. Основными причинами являются смещение общего центра масс тела и действие веса тела в стороне от вертикальной оси позвоночника.

3. Миотический сколиоз возникает на почве полиомиелита, миопатии и других болезней, приводящих к функциональной несостоятельности мышц туловища [42; 60; 112; 114].

Существует большое количество причин, из-за которых возможно появление (наличие) сколиоза. По классификации И.А. Мовшовича (1965) этиопатогенетические факторы сколиотической болезни делят на 3 группы:

1. Первично-патологические факторы – могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер: врожденные – клиновидный позвонок, наличие добавочного ребра или отсутствие ребра на одной стороне, сращение пятого поясничного позвонка с крестцом (сакрализация) или, наоборот, переход первого крестцового позвонка в поясничную область (люмбализация); приобретенные – при рахите, неправильном лечении компрессионных переломов и т. д.

2. Статико-динамические факторы – причинно связаны с развитием сколиоза вследствие длительного асимметричного положения тела:

– косое расположение таза (врожденная разница в длине нижних конечностей, односторонний врожденный вывих бедра, паралич мышц одной половины туловища (при полиомиелите), неправильно сросшийся перелом костей одной из конечностей;

– деформация позвоночного столба вследствие обширных рубцовых изменений на одной стороне в результате повреждения мягких тканей при ожогах, иногда после операционных вмешательств;

– рефлекторно-болевой синдром и вследствие этого длительное асимметричное положение тела, которое больной принимает для уменьшения болей (при радикулите).

3. Общепатологические факторы – способствуют возникновению сколиотического процесса либо его прогрессированию в связи с резким снижением сопротивляемости организма больного и уменьшением его компенсаторных возможностей:

– прогрессирование сколиоза в период, предшествующий половому созреванию, либо в период полового созревания, когда у детей проявляются изменения баланса желез внутренней секреции;

– прогрессирование сколиоза в период выздоровления после тяжелых заболеваний (гепатит, пневмония и т. п.) [69; 70].

Ниже представлена схема факторов, влияющих на патологическое формообразование позвоночника, по В.А. Ишалу (рисунок 9) [83].

Рисунок 9 – Схема факторов, влияющих на патологическое формообразование позвоночника (по В.А. Ишалу, 2000) Вместе с тем до настоящего времени этиология сколиоза все еще остается неясной. В большинстве случаев врач не может выявить истинную причину возникновения деформации позвоночника и определяет так называемый идиопатический сколиоз, т. е. сколиоз, вызванный неизвестной причиной [6; 42].

Во многих странах до настоящего времени широко применяют деление идиопатических сколиозов, построенное на возрастном принципе, при этом используется не столько паспортный, сколько биологический возраст пациентов (J.I.P. James, 1954). Согласно этой классификации выделяют:

– сколиозы детей младшего возраста, формирующиеся в первые 3 года жизни (infantile idiopathic scoliosis, IIS);

– ювенильные сколиозы, развивающиеся между 4-м годом жизни и началом пубертатного периода (juvenile idiopathic scoliosis, JIS);

– сколиозы подростков, развитие которых совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей (adolescent idiopathic scoliosis, AIS);

– сколиозы взрослых (adult scoliosis, AS), начало которых отмечается после завершения костного роста [36; 42; 70].

Выделение ювенильных сколиозов и сколиозов подростков не обычно для отечественной ортопедии. Во-первых, термины juvenile и adolescent в переводе на русский язык являются синонимами. Во-вторых, оба типа сколиозов характеризует клиническая и рентгенологическая схожесть – в большинстве случаев (до 80 %) они выявляются у девочек, а риск их прогрессирования определяется величиной деформации и потенцией костного роста (таблица 2) [42].

Таблица 2 – Вероятность формирования сколиотических дуг, превышающих 50°, в зависимости от сроков первичного выявления деформации (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, 1981) выявления деформации сколиотической дуги, превышающей 50° Говоря о классификациях различных авторов, нельзя не сказать, что отечественные ортопеды из группы идиопатических сколиозов в последнее время стали выделять группу диспластических, к которым относят не только сколиозы на почве неправильного развития пояснично-крестцовой области, но и все аномалии позвоночника на любом его уровне, приводящие к искривлению. Исключение составляют сколиозы, в основе которых лежат грубые аномалии развития позвоночника (полупозвонки, синостозы позвонков и ребер). Такие сколиозы называют врожденными [4].

Клинические и экспериментальные наблюдения позволили представить течение диспластических форм сколиоза двумя периодами:

– Первый период статико-динамических нарушений функционального характера, когда имеется порочная осанка, клиновидность межпозвонковых дисков, начальные проявления торсии на рентгенограммах.

Изменения со стороны позвонков не выявляются.

– Второй период характеризуется формированием структурных изменений. Началом второго периода можно условно считать появление стойко выраженной деформации межпозвонкового диска, в последующем образуются клиновидные позвонки, дужки, отростки, усиливается торсия [4; 42; 102].

По наиболее распространенной классификации В.Д. Чаклина (1965) сколиозы по тяжести делят на 4 степени (таблица 3).

Таблица 3 – Классификация сколиозов по степени тяжести болезни (по В.Д. Чаклину, 1965) 1) простая дуга искривления, позвоночный столб напоминает букву С;

2) угол отклонения не превышает 10°;

3) торсионные изменения при осмотре выражены слабо и рентгенологически проявляются в виде асимметрии корней дужек, небольшого отклонения остистых отростков позвонков от средней линии;

4) проявления сколиоза отчетливее выражены в положении стоя, при разгрузке (в горизонтальном положении) они уменьшаются.

1) компенсаторная дуга искривления, позвоночник в форме буквы S;

2) угол отклонения основной дуги сколиоза 11–30° (11–25°);

3) торсионные изменения выражены не только рентгенологически, но и при осмотре: выявляются реберное выпячивание, мышечный валик;

4) деформация позвоночного столба приобретает более стойкий характер:

в горизонтальном положении и при небольшом вытяжении искривление сглаживается очень незначительно по сравнению с вертикальным.

1) позвоночный столб имеет не менее двух дуг;

2) угол отклонения основной дуги колеблется в пределах 31–60° (26–40°);

3) торсионные изменения резко выражены и проявляются в значительной деформации грудной клетки и наличии реберного горба;

4) все изменения носят стойкий характер; особое место занимают наруIII шения со стороны внутренних органов и неврологические расстройства.

1) прогрессирующее боковое отклонение позвоночного столба и скручивание его по оси, что приводит к образованию кифосколиоза с деформацией как в боковом, так и в переднезаднем направлении;

2) угол отклонения от вертикальной оси более 60° (41° и более);

3) отчетливо выражены передний и задний реберные горбы, деформаIV 4) все изменения носят стойкий характер; резко выражены нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.

Примечание. В скобках указаны величины угла отклонения по классификации В.Д. Чаклина 1958 года.

В основе такого деления лежат различия: по форме дуги сколиоза, по величине угла отклонения первичной дуги от вертикальной оси, по степени выраженности торсионных изменений, по стойкости имеющихся деформаций.

Степень выраженности клинических проявлений сколиотической болезни зависит от целого ряда причин, и прежде всего от возраста человека, этиологии болезни, характера ее течения, локализации искривления.

Сложность решения вопросов этиологии объясняется и тем, что в одних случаях сколиоз проявляется как самостоятельное заболевание, в других – как симптом иного заболевания, происхождение которого хорошо известно.

Практический интерес представляет классификация, созданная H. King с соавторами (1983), получившая в литературе название по имени первого автора и появившаяся в русском варианте в 1998 году (таблица 4) [36].

Таблица 4 – Классификация идиопатических сколиозов подростков (по H. King, 1983) деформации S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга. Величина поясничного искривления превышает величину грудной дуги. Поясничная дуга более ригидная. ОсновKing I ная (первичная) дуга – поясничная LI–LIV–V. Деформация обычно S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга. Величина грудного искривления превышает величину поясничной дуги. Поясничная дуга более мобильная. ОсKing II новная (первичная) дуга – грудная Т IV–V–ТXI–XII. Деформация Правосторонний грудной С-образный сколиоз. Поясничное искривление отсутствует или минимально. Дуга – обычно TIV–V–TXII–LI. ДеKing III компенсация незначительна или отсутствует.

Правосторонний грудопоясничный С-образный сколиоз. Дуга длинная, нижний позвонок – LIII–LIV. Значительная декомпенсация.

S-образный сколиоз с двойной грудной дугой: верхняя левосторонняя ТI –ТIV, нижняя – правосторонняя ТIV–V – ТXI–XII. Обе дуги струкKing V Особое значение классификации King’a придает еще один факт: деформация типа King II используется в качестве базовой модели при определении тактики CD-фиксации при сколиозах – на сегодняшний день наиболее эффективного способа лечения подобного рода деформаций [36;

37].

На основе изучения естественного течения сколиозов у нескольких тысяч подростков авторы выделили пять типичных клинико-лучевых вариантов деформации. Определение понятия типичных повлекло за собой введение термина атипичных сколиозов. К атипичным сколиозам подростков относят:

– левосторонние сколиозы средне- и нижнегрудной локализации;

– грудные сколиозы с короткими 3–4-сегментными дугами;

– «чистые» сколиозы, не сопровождающиеся торсионным компонентом.

Наличие признаков атипичности требует особого внимания со стороны ортопеда: в то время как при типичных идиопатических сколиозах разные варианты миелопатий и миелодисплазий выявляются в 3–5 % случаев, при атипичных деформациях редкая или сочетанная патология позвоночника и спинного мозга (опухоли, сирингомиелия, нейрофиброматоз, синдром Арнольда-Киари, медуллярная фиксация) выявляется почти в 40 % случаев (R.B. Winter, J.E. Lonstein, F. Denis, 1992) [36]. Наличие признаков атипичного сколиоза должно являться показанием к углубленному обследованию пациента вертебрологом, неврологом и к раннему проведению компьютерной и магнитно-резонансной томографии независимо от абсолютной величины деформации.

Для детей с развивающимися сколиотическими деформациями позвоночника характерна специфическая осанка.

Ведущим критерием в оценке осанки как проявлении патологии в зависимости от реагирования опорно-двигательного аппарата (ОДА) на деформационный процесс является состояние уравновешенности позвоночника, которое в норме характеризуется нормальной формой физиологического профиля спины и расположением позвоночника в продольной оси туловища.

Выделяют три типа специфической сколиотической осанки (по Д.К. Тесакову, 2006), которые учитывают на этапе первичной диагностики, а также при динамическом наблюдении за больными со сколиозом:

1. Неуравновешенная мобильная осанка. Характерна определяемая внешняя неуклюжесть и неустойчивость естественной позы больного, который при осмотре самостоятельно постоянно меняет свое положение, не стоит стабильно на выпрямленных ногах или стоит в позе с перекрещенными ногами. При рекомендации принять позу с ровным туловищем и выпрямленными ногами больной должен создать для себя определенное мышечное напряжение для стабильного удержания.

В ходе клинического осмотра спереди и сзади отмечается боковое отклонение туловища в сторону от продольной оси, имитирующее декомпенсированную форму нарушения фронтальной уравновешенности или баланса.

При этом таз не имеет перекоса и находится на горизонтальном уровне. Визуально определяется известный симптом «асимметрично свисающих рук»

Лоренца, при котором свободно висящая верхняя конечность при наличии патологии указывает сторону формирующейся дуги сколиотического искривления позвоночника. Осмотр сбоку выявляет сутулость спины, но без увеличения выраженности грудного кифоза. Традиционный осмотр рельефа спины в состоянии наклона кпереди и вниз выявляет участки асимметрии в виде контралатеральных отделов выпуклостей и вогнутостей.

При напоминании пациент может самостоятельно исправить осанку, но удерживает ее только за счет волевого мышечного напряжения спины, при снятии которого туловище вновь возвращается в смещенное в сторону положение. Туловище пациента обладает мобильностью, легко поддается мануальной корректировке и фиксированию, но при отпускании возвращается в исходную ненормальную позицию.

2. Псевдоуравновешенная фиксированная осанка. Характеризуется внешне кажущейся компенсированной уравновешенностью туловища, так как больной довольно стабильно сохраняет вертикальное положение, держа спину в устойчивом состоянии без дополнительного мышечного напряжения.

В процессе обследования рельефа спины у больного выявляются традиционные клинические признаки асимметрии и структурального поражения, указывающие на соответствующий деформационный процесс. При осмотре сбоку определяется уменьшение выраженности или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, отмечается фиксированность и уплощенность позвоночника – признаки, известные как симптом «куклы» Лоренца.

Такой вариант осанки характерен для больных со сколиозом на стадии уже сформировавшегося деформационного поражения позвоночника с наличием как основных, так и компенсаторных дуг искривления. При этом сохраняется тенденция дальнейшего развития и нарастания деформации позвоночника.

3. Неуравновешенная фиксированная осанка. Характеризуется заметным фиксированным смещением туловища в сторону по отношению к тазу, что сопровождается дополнительно разновысотным положением надплечий и наклоном головы в сторону, противоположную смещенному туловищу. При этом отмечается перекос таза, иллюстрирующий псевдоукорочение ноги на стороне основной дуги. Состояние, в котором пациент находится в вертикальном положении, не сопровождается дополнительным мышечным напряжением спины.

При клиническом осмотре выявляются выраженные признаки асимметрии и деформации туловища, ярко выражены признаки симптома «асимметрично свисающих рук» Лоренца. Сама форма туловища у пациента фиксирована, практически не поддается мануальной корректировке. Рекомендации изменить (исправить) осанку сопровождаются значительным напряжением мышц спины и брюшного пресса; при этом оно, несмотря на все усилия, не позволяет стабильно удерживать достигаемую коррекцию. Такой вариант осанки характерен для больных со сколиозом с активно прогрессирующими и декомпенсированными деформациями позвоночника.

Три данных типа специфической осанки при сколиозе взаимосвязаны и отражают общий патологический процесс при его естественном активном прогрессирующем развитии, которое наряду с деформацией позвоночника поражает его уравновешенность и анатомо-биомеханическую устойчивость [99].

2.2. Изменения функционального состояния организма Как уже отмечалось ранее, сколиотическая болезнь приводит к нарушениям в деятельности внутренних органов и систем организма.

Важно подчеркнуть, что изменения в обмене соединительной ткани, ведущие к нарушению ее функциональных свойств, могут сказываться не только на формообразовании костных структур, но и на морфологическом и функциональном состоянии нервно-мышечной системы (НМС), и в частности нервной, а также сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и др.

Функциональные изменения в нервно-мышечной системе Вопрос об участии нервной системы в развитии сколиоза представляется весьма важным, поскольку многие авторы отмечали различные ее нарушения у больных сколиозом.

Многие исследователи, рассматривая состояние нервно-мышечного аппарата у больных сколиозом, используя электромиографию (ЭМГ), применяя накожные электроды, нашли, что на выпуклой стороне искривления активность мышц спины выше, чем на вогнутой. К такому же заключению пришли исследователи, используя игольчатые электроды при изучении глубоких мышц спины. Некоторые авторы считают, что неравномерная работа мышц туловища лежит в основе генеза сколиоза. Другие полагают, что асимметричная работа мышц туловища является не причиной деформации позвоночника, а ее следствием. Еще одна группа исследователей считает, что усиленная работа мышц на выпуклой стороне искривления направлена на сохранение равновесия тела. Они рассматривают преобладание активности мышц на одной из сторон как своеобразную защитную реакцию. При деформации позвоночника условия для работы мышц вогнутой и выпуклой сторон становятся неравноценными, поэтому для поддержания равновесия необходимо различное их напряжение. При успешном лечении больных с начальными формами сколиоза асимметрия в активности мышц уменьшается; на основании этого можно утверждать, что те изменения в мышцах, которые обнаруживались при ЭМГ, носили вторичный характер и связаны с существующей деформацией позвоночника [42; 122].

По данным Л.Д. Доброчасовой (1972) при комплексном исследовании моторики у подростков со сколиотической осанкой и со сколиозом I степени – в сравнении с показателями здоровых лиц того же возраста – было установлено большее снижение становой выносливости и силы значительного числа мышечных групп, особенно мышц спины, шеи и плеча, нарушение координации движений. У лиц со сколиотической деформацией наблюдалась большая лабильность нервно-мышечной регуляции, что проявлялось в фазовых изменениях показателей хронаксии в течение дня: от повышенной возбудимости к признакам заторможенности. Также при сколиотической деформации более выражена асимметрия показателей силы и моторной хронаксии [32].

В исследованиях С.Р. Тиллаева (1999) биопотенциалы НМС у здоровых детей характеризовались симметричной электрической активностью, а у больных соответствующие показатели мышц характеризовались асимметричностью с преобладанием электрической активности мышц выпуклой стороны искривления на 1,5–2 раза, что говорит об их интенсивной работе. Усиленная деятельность мышц выпуклой стороны искривления позвоночника при сколиозе отражает компенсаторно-приспособительную реакцию организма. Автор объясняет это тем, что в результате неравномерного перераспределения массы тела при сколиозе мышцы выпуклой стороны спины несут значительную антигравитационную нагрузку, противодействуя усилиям мышц вогнутой стороны искривления позвоночника, благодаря чему обеспечивается поддержание равновесия тела при ходьбе и в покое.

Несмотря на то, что биоэлектрические показатели НМС в динамическом плане на выпуклой стороне достоверно выше, чем на вогнутой, выносливость этих мышц к статическим нагрузкам гораздо ниже. Об этом свидетельствуют результаты проведения вибромиографии. Из сказанного следует, что у больных в определенной степени в патологический процесс вовлечены мотонейроны спинного мозга. Обнаруженные ЭМГ явления от НМС являются отражением сложного патологического процесса, который находится глубже и шире зоны искривления позвоночника [102].

А.Д. Кашиным (1973) также были приведены данные ЭМГисследований, результаты которых позволили выяснить функциональное состояние НМА туловища. Результаты исследований показали, что с увеличением деформации позвоночника функциональная способность мышц туловища снижается, о чем свидетельствует нарастание глубины и распространенности асимметрии биоэлектрической активности. А именно, у детей со сколиозом I степени в сравнении со здоровыми наблюдается неглубокая асимметрия и общее снижение биоэлектрической активности мышц туловища. При сколиозе II–III степени функциональная асимметрия одноименных мышц туловища на выпуклой и вогнутой стороне искривления позвоночника более выражена.

Под влиянием применения физических упражнений и массажа наблюдается уменьшение асимметрии биоэлектрической активности одноименных мышц туловища на выпуклой и вогнутой стороне сколиоза и повышение их функциональных возможностей. Более выражен эффект восстановления функциональной способности мышц туловища у больных сколиозом I степени и в меньшей мере при II и III степени [48].

В физиологической лаборатории Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова (ЦИТО) были исследованы мышцы нижних конечностей, получающие иннервацию из пояснично-сакральных сегментов (LI–CII) спинного мозга, а также из области шейных сегментов (СV– CVIII), т. е. вне искривления позвоночника. Такой выбор уровней исследования обоснован тем, что в поясничном отделе нередки дисплазии в виде незарастания дужек, сакрализации и т. д., и поэтому там можно было ожидать наибольших сдвигов в характере биоэлектрической активности мышц.

Анализ ЭМГ выявил прежде всего наличие асимметрии биоэлектрической активности как мышц спины, так и мышц нижних (четырехглавая мышца бедра, передняя большеберцовая, икроножная, разгибатель пальцев) и верхних (дельтовидная, двуглавая мышца плеча, разгибатель пальцев) конечностей.

У ряда больных разница средней амплитуды биопотенциалов достигала 1000 мкВ. В подобных случаях обычно асимметрия существовала на общем фоне высокой биоэлектрической активности мышц, но обнаруживалась также при среднем и даже крайне низком фоне активности, когда средняя величина амплитуд не достигала 150 мкВ.

Изменения типа активности, главным образом в форме редуцирования кривой, прослеживались при диспластическом сколиозе более чем в 37 % мышц конечностей, при идиопатическом – в 31 %, при врожденном – в 23 % [42].

У больных с различными формами сколиоза наблюдается как повышение, так и снижение тонуса спинальных центров. При исследовании тонической формы активности мышц у больных сколиозом обнаружена асимметричная деятельность спинальных центров. Повышение тонуса проявлялось и в форме резкого возрастания на растяжение. Например, резкое повышение активности зарегистрировано как в растягиваемой икроножной мышце, так и в ее антагонисте – передней большеберцовой мышце. По-видимому, только высокой «откликаемостью» спинальных центров, находящихся в состоянии повышенного возбуждения, можно объяснить вовлечение антагонистов, «обслуживаемых» другими рефлекторными дугами [117].

Таким образом, у больных сколиозом наблюдаются изменения спинного мозга, и они не связаны с самой деформацией позвоночника, поскольку зона их распространения шире зоны деформации. Эти изменения были обнаружены во всех обследованных группах больных, а именно у больных идиопатическим, диспластическим и врожденным сколиозами. Однако отмечено, что при врожденном и диспластическом сколиозах изменения нервной системы выражены более резко [71]. Неврологические симптомы сочетаются с другими дефектами скелета: скелетная и мимическая асимметрия лица, башенная деформация черепа, высокое стояние твердого неба, аномалия зубочелюстной системы, арахнодактилия [4]. Наблюдается более закономерная связь между тяжестью искривления позвоночника и неврологической симптоматикой, свидетельствующей о пороках развития спинного или головного мозга [102].

Методы ЭМГ в медицинской практике часто сочетаются с методами электростимуляции и служат способом контроля функционального состояния мышц после проведенного курса лечения [18].

Важную роль в патогенезе сколиоза играют биомеханические взаимодействия между мышцами, участвующими в обеспечении компенсированного положения позвоночника.

При наличии боковой деформации смещение пульпозного ядра в сторону на одном из уровней позвоночника изменяет условия равновесия тела в этой области. В данном сегменте по-иному должны взаимодействовать паравертебральные мышцы, осуществляющие антигравитационную функцию. Действительно, активность указанных мышц асимметрична. Хорошо известно положение, что конфигурация отростков, увеличение или уменьшение их массы находится в непосредственной зависимости от функциональной активности прикрепляющихся к ним мышц. В свою очередь функциональная активность паравертебральных мышц определяется той антигравитационной функцией, которую они выполняют при стоянии и ходьбе человека [71].

Для того чтобы получить представление о действии мышечных сил, необходимо подробно проанализировать морфологические изменения задних отделов позвонков на протяжении всего деформированного участка позвоночника.

На всех скелетах в верхней трети искривления поперечные отростки с обеих сторон развиты одинаково. В отличие от них остистые отростки деформированы – загнуты в выпуклую сторону искривления, при этом концы их не образовывают плавной кривой, а каждый обращен кнаружи и направлен на поперечные отростки позвонков, расположенных в области вершины искривления. Такое черепицеобразное взаиморасположение концов остистых отростков позволяет думать, что не остистые мышцы, расположенные вертикально, а преимущественно поперечно-остистые с косым ходом волокон противодействуют массе тела.

Вывод о преобладании усилий поперечно-остистых мышц выпуклой стороны подтверждается картиной морфологических изменений позвонков, находящихся в области вершины искривления. Массивные поперечные отростки этих позвонков на выпуклой стороне загнуты в направлении остистых отростков вышележащих позвонков, концы же остистых отростков вершинных позвонков, также как и на более высоких уровнях, отклонены в выпуклую сторону искривления. Однако их деформация оказалась невелика, а в ряде случаев вовсе отсутствовала.

Непосредственно под вершиной искривления поперечные отростки выпуклой стороны развиты сильнее. По выраженности деформации и массивности они уступают таким же отросткам позвонков, находящимся на вершине искривления. В то же время концы остистых отростков на всех изученных препаратах загнуты не в выпуклую, а в вогнутую сторону искривления, повернуты в направлении поперечных отростков нижележащих позвонков, составляющих конец рассматриваемой дуги или начало другой дуги – дуги противоискривления [7; 42].

В отличие от поперечно-остистых другие паравертебральные мышцы (остистые, длинные мышцы спины) не в состоянии избирательно воздействовать на позвонки. Названные мышцы активно участвуют в акте стояния.

Таким образом, в верхней и средней частях дуги искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, а в нижней части – мышцы вогнутой стороны. Другими словами, ниже вершины искривления происходит смена мышц, выполняющих антигравитационную функцию.

Кроме описанных мышц важное место в изучаемом вопросе занимает подвздошно-поясничная [53]. Ее тренировка особенно помогает при поясничной разновидности сколиоза. Г.П. Белохвостова, Г.Е. Егоров (1983) предложили применять по медицинским показаниям асимметричную тренировку подвздошно-поясничной мышцы по методике И.И. Кона (см. главу 5) на фоне общеукрепляющей симметричной гимнастики при грудопоясничном сколиозе с вершиной искривления позвоночника на уровне ThXII–LI [11].

Состояние функций разных отделов НМА изучалось разными авторами. При этом они обращали внимание на состояние продольного свода стопы в силу большой вероятности сочетания сколиоза и плоскостопия. Кроме плоскостопия у больных наблюдалась плосковальгусная, полая и эквиновальгусная стопа [41]. В других работах изучалась степень мышечной активности и выносливости, в основном мышц туловища [7; 72; 118].

Для выяснения участия нервно-мышечного компонента в возникновении сколиоза А.А. Алексеевой (1980) были проведены экспериментальные исследования на растущих кроликах. Односторонняя резекция задних корешков спинномозговых нервов у животных сначала вызывает дистрофический процесс в мышечной ткани, а затем нарушается эндохондральное костеобразование и возникают изменения в зоне роста [4].

Изучению мышц спины и живота, а также тонуса и силовой выносливости их к физической нагрузке посвящен ряд работ (Н.В. Головинская, 1950; Р.Н. Короткина, 1968 и др.) [10]. Методики, применяемые авторами, были различными. Одни пользовались тонометрами, другие – динамометрами Коллена, третьи – тензометрическими датчиками и фотоэлементами. Отличались также и условия, при которых проводились исследования. Большинство авторов проводили исследования при пребывании больного в горизонтальном положении. При этом одни определяли функциональное состояние только мышц спины, другие наряду с этим исследовали и функцию живота, а третьи – всех групп мышц туловища, т. е. функцию мышц спины, живота и мышц, наклоняющих и ротирующих туловище в сторону.

В ходе изучения силовой выносливости мышц туловища с помощью тензодинамометра Л.Н. Алякиным, М.И. Мурзиной и С.В. Поповым (1972) были сделаны выводы о снижении силовой выносливости мышц туловища у детей, больных идиопатическим сколиозом, по сравнению со здоровыми детьми. Причем снижение силовой выносливости определялось не по силе, развиваемой мышцей одномоментно, а по уменьшению длительности развиваемого усилия, что в большей степени проявляется на выпуклой стороне искривления позвоночника, являясь следствием растяжения этих мышц. Кроме того, наряду с дистрофическими изменениями в мышцах туловища, имеющими место при сколиотической болезни, снижение силовой выносливости исследованных мышц обусловлено нарушением их иннервации, что ведет к более быстрому утомлению [7].

Интересными являются количественные характеристики активности отдельных мышечных групп. А.М. Рейзман, Ф.И. Багров (1963) предлагают следующие нормативные показатели. Например, у детей, больных сколиозом, время удержания туловища в положении лежа на животе (руки на поясе), должно составлять в возрасте 7–11 лет – 1–2 мин, 12–16 лет – 1,5–2, мин. Количество подъемов из горизонтального положения в положение сидя с помощью мышц брюшного пресса должно составлять в возрасте 7–11 лет – 15–20 раз, 12–16 лет – 25–30 раз, а время удержания туловища в положении лежа на боку в возрасте 7–11 лет – 1–1,5 мин, 12–16 лет – 1,5–2 мин [82].

А.Д. Кашиным (1973) было отмечено, что по мере увеличения степени сколиоза выносливость мышечных групп спины, живота, правой и левой половин туловища имеет тенденцию к снижению. С возрастом выносливость указанных мышечных групп туловища у больных повышается. Но в связи с нарастанием степени деформации позвоночника развитие силовой выносливости отстает от здоровых сверстников [48].

Функциональные изменения в вегетативной нервной системе Сколиотическая деформация является очагом патологической проприоцептивной импульсации, сказывающейся на всем организме детей – как на его моторике, так и вегетатике. Механизмы регуляции – висцеромоторные и моторно-висцеральные рефлексы – нарушаются. Это отражается на работоспособности и общем состоянии организма ребенка [32].

Вегетативная нервная система (ВНС) у детей и подростков функционально оформляется и созревает под влиянием изменений периода полового созревания [42; 65].

Симпатический и парасимпатический отделы ВНС регулируют деятельность внутренних органов, гладкой мускулатуры, железистого аппарата и других метаболических процессов, трофику тканей, терморегуляцию и т. д. В основе этой регуляции лежит рефлекторный принцип [93; 94].

Симпатический отдел – это система тревоги, система «защиты», необходимая для взаимодействия со средой. В отличие от него парасимпатический и метасимпатический отделы представляют системы текущей регуляции физиологических процессов в организме, обеспечивающих гомеостатическое состояние.

Функции ВНС в обычных условиях исследования зачастую выпадают из поля зрения специалистов. При сколиозе немалое значение имеет состояние психоэмоциональной сферы у больных. Так, например, был выявлен высокий процент психоэмоционального перенапряжения у больных, который обусловлен астенизацией центральной нервной системы, что, вероятно, связано с нарушением функционального состояния ВНС [102]. Подобные изменения важно учитывать и в практической работе с детьми, учащимися специальных школ [74].

Расстройства функций ВНС могут иметь органическую или функциональную природу, что повышает чувствительность денервированных структур к действию гуморальных факторов регуляции. Существует определенная закономерность между поражениями ВНС и степенью сколиоза.

Она заключается в том, что фон для развития последнего часто предопределяется уровнем неврологических нарушений. Так, у детей со сколиозом наблюдаются следующие вегетативные нарушения:

– асимметрия температуры кожи одноименных участков, – асимметрия потоотделения, – асимметрия роста волос на конечностях, – разница брахиального артериального давления между правой и левой стороной [24; 65; 93].

Кроме того, состояние ВНС вносит свои коррективы и в соматический статус организма, и в его энергетические процессы [15; 100].

В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, Л.Н. Поликарпова (1983) полностью подтвердили наличие гипоталамических нарушений у детей, больных идиопатическим сколиозом, причем характер этих нарушений оказался принципиально различным при медленно и быстро прогрессирующей форме идиопатического сколиоза. Так, при быстро прогрессирующей форме идиопатического сколиоза были более выражены право-левые вегетативные асимметрии, была извращена водно-солевая реакция, что указывает на большую сравнительно с медленно прогрессирующей формой идиопатического сколиоза дисфункцию ядер гипоталамуса. Если при медленно прогрессирующем идиопатическом сколиозе нарушение ограничивается повышением нейросекреции, по-видимому, без изменения реципрокных отношений нервных ядер, то при быстро прогрессирующем идиопатическом сколиозе речь идет, очевидно, уже о серьезных нарушениях межъядерных функциональных взаимосвязей [21].

Признаки недостаточности функционирования ВНС у всех больных остаются стабильными, хотя степень их проявления не всегда соответствует степени выраженности сколиоза.

Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе Кифосколиотическая деформация приводит к значительным нарушениям морфологии и функции органов кровообращения [15; 17; 42; 48; 63;

112; 114].

Сердце и крупные сосуды совершают поворот вокруг вертикальной оси в направлении, противоположном торсии позвонков. Угол поворота увеличивается пропорционально торсии позвоночника. Положение и форма сердца зависят от характера, степени и локализации дуги искривления позвоночника, величины реберного горба, стояния диафрагмы. Топографические нарушения наиболее выражены при локализации дуги искривления в верхней трети грудного отдела. Нарушения со стороны сердца связывают также с изменившимися условиями газообмена при сколиозе.

Вследствие дыхательной недостаточности и альвеолярной гиповентиляции в организме появляется недостаток кислорода, что компенсируется увеличением сердечного дебита крови и кровяных телец. Эти явления компенсации вызывают повышение артериально-легочного давления, перегрузку правого желудочка, что приводит к развитию хронического легочного сердца.

Кроме того, у больных сколиозом наблюдаются низковольтная электрокардиограмма, расщепление зубцов с симптомами нарушения метаболических процессов в сердечной мышце, дугообразность сегмента ST с симптомами нарушения коронарного кровообращения. О снижении функциональной способности сердца у больных сколиозом свидетельствует замедление электрической систолы желудочков.

При медленно прогрессирующих формах сколиоза и возникновении болезни в старшем возрасте изменения сердечно-сосудистой системы могут и отсутствовать.

Функциональные изменения в системе дыхания Прогрессирование болезни и сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к изменению формы ребер и грудной клетки в целом (реберный горб), нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и, в данном случае, к нарушениям функционального состояния системы дыхания [8; 17; 42; 46–48; 78; 102].

В работах, посвященных изучению состояния ребер при сколиозе, указывается на наличие в них первичных изменений у части обследованных больных. Некоторые авторы на основе экспериментальных исследований показывают возможность формирования сколиоза путем воздействия на ребра.

Деформация позвоночника и грудной клетки при сколиозе, как было сказано выше, отрицательно сказывается на функции сердечнососудистой и дыхательной систем. Поэтому в функциональном плане проблема сколиоза сводится к развитию у этих больных дыхательной недостаточности, а в дальнейшем – недостаточности кровообращения.

У детей со сколиозом систему внешнего дыхания изучали как с позиций возрастных особенностей ее функций [107], так и сопряженных изменений функции дыхания и кровообращения [78].

При изучении функции внешнего дыхания большинство авторов отмечают рестриктивный (ограниченный) тип дыхательной недостаточности при сколиозе, выражающийся в уменьшении максимальной вентиляции легких, жизненной емкости легких, увеличении легочной вентиляции, преимущественно за счет учащения дыхания [63].

Гипоксемия у больных сколиозом развивается редко и только при легочно-сердечной недостаточности, как и ацидоз. В ходе изучения функционального состояния системы внешнего дыхания при обследовании больных сколиозом было установлено, что клинически и при анализе показателей внешнего дыхания и газообмена дыхательная недостаточность (ДН) отсутствовала у 44 % больных, у 23 % больных выявлена ДН I степени, у 31,5 % – II и у 1,5 % – III степени (по классификации А.Г. Дембо).

Анализ данных спирографии показал, что на первом месте стоят нарушения легочной вентиляции – увеличение минутного объема дыхания (МОД (гипервентиляция)), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ). Характерно, что гипервентиляция в большинстве случаев развивалась за счет учащения дыхания при снижении его глубины. Уменьшение ЖЕЛ происходило в основном за счет снижения резервного объема выдоха. Резервный объем вдоха и дыхательный объем уменьшались умеренно. Частое и поверхностное дыхание приводило к нарушению газообмена у половины обследованных больных, чаще у больных с резко выраженной деформацией грудной клетки [48; 102].

Часть авторов исследовательских работ указывают на возникновение гипоксии у больных сколиозом. Исследование тканевого дыхания у больных сколиозом II–IV степени выявило развитие у них тканевой гипоксии, замедление доставки кислорода к тканям при кислородной пробе вследствие нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, а также ускорения потребления вдыхаемого кислорода, что свидетельствует о кислородной задолженности в тканях организма больных сколиозом при развитии дыхательной недостаточности [8; 17; 33; 63].

При более тщательном обследовании больных возможно выявление не только явных, но и скрытых форм дыхательной недостаточности [102].

Помимо изменений в тканях происходят и изменения в механике дыхания [46]. Показательны также обнаруженные у детей определенные изменения отдельных параметров функционального состояния организма, обусловленных изменением функций внешнего дыхания, а именно – изменением остаточного объема и жизненной емкости легких. Кроме того, были подвергнуты изучению отдельные возрастные параметры дыхательной системы у детей с начальными степенями сколиоза, а также более глубокими деформациями [48].

Методы оценки функционального состояния системы дыхания использовались ранее и используются сейчас как самостоятельные или дополнительные – для оценки общего состояния организма – и как методы оценки эффективности лечения сколиотической болезни [15].

Интересным представляется рассмотрение изменений дыхательной системы в контексте нарушений симметрии деятельности основных и дополнительных дыхательных мышц (паравертебральных и межреберных) [58].

Наряду с мышечными дисфункциями важное значение имеют изменения, связанные с деформацией позвоночника и грудной клетки, а именно изменение положения ребер, наличие компрессионного спинального синдрома, что в конечном итоге может приводить к наличию компенсированной и декомпенсированной позы больного [9].

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Нормальный позвоночник – мощная и отлично сбалансированная система, но она обязательно должна реагировать функционально, а затем и морфологически на все внутренние и внешние постоянно действующие факторы. Эти реакции и последствия онто- и филогенетического воздействия на позвоночник (асимметрия функциональных показателей мышц, право- и леворукость, весовая разница в сегментах тела, разность длин нижних конечностей и др.) необходимо научиться видеть и правильно оценивать. По мнению В.А. Ишала (1990), ориентация на «узко понимаемую, схематизированную и обесцвеченную» норму ведет к гипердиагностике [38].

В последнее время все возрастающее внимание уделяется объективной оценке функционального состояния ОДА при сколиозе.

Безусловно, важное значение имеет и ранняя диагностика сколиоза.

Известно, что чем раньше диагностируется сколиоз, тем более эффективно он поддается лечению. Поэтому изучение предпатологического состояния также находится в поле зрения ученых. Точная диагностика состояния больного позволяет правильно выбрать основные лечебные мероприятия для успешной борьбы с имеющимся недугом.

Визуальная диагностика сколиоза основывается на отклонении линии остистых отростков от среднего положения и смещении анатомических структур относительно срединной линии туловища. Клинические признаки развития сколиоза, доступные при осмотре, отмечены на рисунке 10.

Мобильность деформации определяют по изменению формы линии остистых отростков при наклоне туловища во фронтальной плоскости (bending test): при мобильных деформациях наклон в сторону вершины деформации сопровождается ее выпрямлением, при ригидных – линия не меняет своей формы [42; 124].

Одним из ранних признаков структурного сколиоза является торсия, которая клинически проявляется асимметрией паравертебральных мышц и деформацией ребер. Величину торсии оценивают при проведении теста Адамса: в положении стоя на выпрямленных ногах и наклоне вперед измеряют: а) расстояние симметрично удаленных от остистого отростка паравертебральных мышц или ребер от горизонтальной линии;

б) угол, образуемый горизонтальной линией и касательной к задним отделам грудной клетки (метод Шультеса определения угла торсии). Оба показателя определяют на уровне наибольшей асимметрии, обычно соответствующей вершине деформации [124].

Рисунок 10 – Клинические (внешние) признаки сколиоза 2 – отклонение линии остистых отростков от средней линии;

4 – асимметрия расстояний между углом лопаток и линией остистых отростков;

5 – асимметрия «поясничных» треугольников (талии);

7 – асимметрия расположения крыльев подвздошных костей Тест Адамса применяется для раннего выявления сколиозов при массовых скрининговых осмотрах, его могут проводить немедицинские работники, парамедики, учителя физкультуры в школах, тренеры спортивных и танцевальных секций – те, кто постоянно, а не периодически работает с детьми. Обнаружение паравертебральной асимметрии служит основанием для направления ребенка на осмотр к ортопеду или непосредственно к специалисту-вертебрологу.

Особенности состояния позвоночника и туловища в целом при сколиозе могут быть оценены показателями компенсации и стабильности. Сколиоз считается компенсированным, если у стоящего пациента линия отвеса, вертикально опущенная от остистого отростка С VII позвонка, проходит по межягодичной складке. Если отвес отклоняется, то расстояние от него до межягодичной складки определяют как величину декомпенсации и измеряют в миллиметрах.

Деформация считается клинически стабильной, если линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами. Возможности современной техники позволяют объективно документировать смещение общего центра масс тела при декомпенсации деформации данными стабилографии [42].

Завершая раздел, посвященный клинической диагностике сколиозов, следует отметить еще два признака, имеющих принципиальное значение при определении тактики наблюдения и лечения сколиоза. Оценивают степень полового созревания пациента по тесту Таннера – в зависимости от его выраженности можно прогнозировать течение деформации.

Особое внимание следует уделить такой жалобе, как боль в спине.

В отличие от взрослых наличие жалоб на боли в спине не характерно для сколиозов детей и подростков. Стойкие, длительностью более 2 недель боли в спине у пациентов этого возраста должны служить поводом к поиску органических причин их возникновения, и только в случае их исключения сколиоз может быть признан причиной болевого синдрома.

Основным методом лучевой оценки сколиозов является обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях (спондилография), которую проводят в положении лежа. Переднезаднюю рентгенограмму выполняют с максимальным захватом всего позвоночника и крыльев подвздошных костей. Метод позволяет:

а) ориентировочно оценить состояние позвоночника и выявить его анатомические особенности, прежде всего – пороки развития;

б) рассчитать величину деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях;

в) ориентировочно оценить торсию позвонков;

г) определить степень зрелости скелета по тесту Риссера (степень оссификации апофизов крыльев подвздошных костей) и состоянию апофизов тел позвонков;

д) оценить размеры позвоночного канала [3; 42; 69].

При необходимости (а при определении типа деформации по King’у – обязательно) переднезаднюю спондилографию дополняют функциональными рентгенограммами при максимальных боковых наклонах (лучевой вариант bending test’a). Bending test используют для оценки естественной мобильности отделов позвоночника и определения основной и компенсаторной дуг при S-образных деформациях.

Функциональные рентгенограммы в боковой проекции с разгибанием позвоночника проводят в том случае, если деформация имеет комбинированный кифосколиотический характер [36].

Величину деформации позвоночника традиционно измеряют по методу Кобба, торсию – по pedicle-методу, оценивая степень асимметрии контуров корней дуг на передне-задней рентгенограмме.

Необходимость в дополнительных методах лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии, миелографии, компьютерной томографии) возникает при выявлении неврологических расстройств, наличие которых не характерно для естественного течения сколиоза у детей и подростков, а также тогда, когда деформация имеет признаки атипичной [42; 113].

Г.П. Белохвостова, Г.Е. Егоров (1983) рекомендуют применять кроме этого и флюорографию грудного и поясничного отделов позвоночника с захватом первого крестцового позвонка и крыльев подвздошных костей в положении стоя с равномерной нагрузкой на обе ноги. Флюорограмма дает более четкое представление о степени деформации позвоночника и величине торсии позвонков [11].

3.3. Компьютерно-ориентированные методы диагностики Существующие клинико-рентгенологические методы обследования – внешний осмотр, антропометрия, обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях (спондилография) – позволяют выявить патологические изменения в анатомической структуре позвоночника только в статических условиях и при некоторых функциональных нагрузках, в то время как методы реабилитации предусматривают улучшение его функций как органа движения и позволяют контролировать постепенные изменения состояния позвоночника на различных этапах реабилитации.

Компьютерно-ориентированные методы являются самыми современными методами диагностики. Их основными достоинствами являются: полная безвредность для здоровья, бесконтактность и объективизация результатов обследования, простота и быстрота обследования, дистанционное и бесконтактное определение рельефа поверхности туловища обследуемых пациентов, большая диагностическая информативность топографических данных и их высокая корреляция с данными рентгена [95; 103; 108]. В настоящее время используют следующие методы:

1. Методы муаровой топографии. Принцип действия основан на регистрации оптического эффекта образования муаровых полос на поверхности тела при прохождении направленного света через дифракционный экран (рисунок 11) [124].

Рисунок 11 – Изображение муаровых полос на поверхности тела Метод муаровой топографии положен в основу работы разных диагностических комплексов, в том числе диагностической установки «Оптический анализатор поверхности тела» (Россия)).

2. Оптические методы (установка «ISIS» (Англия) (рисунки 12, 13);

«JENOРTIC formetric» (Германия); «Quantec» (Англия); система ТОДП (топограф оптическиий деформации позвоночника) (Россия)). Первой установкой была «ISIS», за ней последовали «JENOРTIC formetric» и «Quantec». Данные методы, основанные на проецировании структурированных изображений в виде матриц точек, систем линий и полос, пришли с начала 80-х годов на смену муаровому.

анатомических точек Например, система топографа оптической деформации позвоночника (ТОДП, 1996) работает на основе реверберации оптических волн, образующих на гладкой поверхности чередующиеся светлые и темные световые полосы правильной формы. На симметричной искривленной поверхности в одной плоскости и на одном расстоянии от световых излучателей образуются симметричные замкнутые кривые реверберационные линии. На асимметричной поверхности (сколиотическая спина) реверберационные волны образуют линии неправильной формы. Компьютерная обработка изображений позволяет оценить деформацию позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, одновременно рассчитав стандартные количественные отклонения показателей от нормативных или симметричных (рисунок 14) [86; 95; 108].

К настоящему времени созданы два варианта технического исполнения ТОДП:

– Стационарный вариант ТОДП предназначен для обследования пациентов в специально оборудованных кабинетах в условиях поликлиник, больниц, диагностических центров (рисунок 15). Его конструктивной особенностью является возможность изменения дистанции съемки путем перемещения вдоль оптической оси ТВ-камеры установочного места пациента, скомбинированного с эталонной плоскостью по направляющим рельсам.

Рисунок 14 – Компьютерная обработка изображения на системе ТОДП – Мобильный вариант ТОДП предназначен для обследования пациентов на выезде (детские сады, школы, профилактории, санатории и т. д.) (рисунок 16). Он легко транспортируется и монтируется в любых помещениях. Его конструктивной особенностью является фиксированная оптическая схема, обеспечивающая обследование пациентов без изменения дистанции съемки и фокусировки оптики ТВ-камеры и проектора [86].

3. Пространственные методы: диагностический комплекс статикодинамических функций позвоночника, входящий в комплект экспрессдиагностики состояния ОДА производственной фирмы «АКОНИТ-М» (Россия) (рисунок 17). Позволяет регистрировать и анализировать пространственную конфигурацию позвоночника, плечевого и тазового пояса в статике и динамике.

Измерительное устройство Posturometr-S (Польша) (рисунок 18) позволяет определять положение точки в трехмерном пространстве [124].

Рисунок 17 – Диагностический комплекс статико-динамических Рисунок 18 – Posturometr-S функций позвоночника 4. Радиолокационный метод (Россия). С его помощью абсолютно точно можно определить нарушение осанки и оценить состояние позвоночника у ребенка прямо в одежде, не акцентируя внимания на обследовании.

Прибор имеет тензометрическую платформу, встав на которую ребенок видит на экране проекцию положения общего центра масс своего тела [64].

Тактика лечения сколиоза выбирается в зависимости от величины искривления, прогрессирования состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время существует классическое разделение методов лечения сколиотической болезни на консервативные и оперативные.

Около 75–77 % больных сколиозом излечиваются/лечатся консервативными методами, а 23–25 % больных требуется оперативное лечение [42; 44].

Консервативное лечение. По ряду причин консервативный метод лечения является ведущим. Опыт работы с больными детьми показал, что наилучшей формой организации лечебного процесса в этом случае является нахождение детей в специализированных детских садах, а также учеба и лечение детей и подростков в условиях специализированной школы-интерната [2; 9; 17; 34; 42; 48–50; 57; 62; 73]. Кроме этого, успешно проводят лечение сколиоза в санаторно-курортных условиях профильного и непрофильного направлений [25].

Консервативное лечение играет ведущую роль при начальных структурных изменениях в позвоночнике на ранних стадиях болезни. Его цель – достижение такого состояния позвоночника, его сосудистых, мышечных и соединительно-тканных структур, которые обеспечили бы устойчивую ремиссию сколиоза [9; 17; 30; 34; 42; 101].

Общими принципами консервативного лечения сколиозов являются:

1) исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника;

2) стимуляция собственной активности мышц позвоночника;

3) фазовость, комплексность и индивидуализация лечения: выбор средств лечебно-физкультурных и реабилитационных мероприятий должен разумно сочетать общие и индивидуальные подходы;

4) необходимость воздействия не только на позвоночник, но и на вневертебральные органы, участвующие и порой усугубляющие деформацию;

5) закрепление статико-динамической позы на уровне мозгового импульса.

Особое место среди консервативных методов лечения занимает физическая реабилитация [98; 101]. В настоящее время описаны разнообразные методики двигательной реабилитации, которые применяются при различных степенях сколиоза в зависимости от локализации вершины искривления, формы сколиоза и его прогрессирования.

Оперативное лечение. Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза – один из самых сложных вопросов, не имеющий однозначного решения. Ведущей организацией по осуществлению оперативного лечения у нас в стране является Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (БелНИИТО).

Абсолютными показаниями к хирургической коррекции сколиотической деформации являются:

1) деформация, превышающая 45°;

2) интенсивное прогрессирование искривления позвоночника у больных с деформацией менее 40–45°, имеющих клинические и рентгенологические признаки сохраняющейся большой потенции роста;

3) наличие или появление признаков миело- или радикулопатии в виде преходящих неврологических расстройств и болевого синдрома [3].

Элементы костно-пластической стабилизации передней и/или задней колонны позвоночника всегда присутствуют при выполнении операций, сопровождающихся коррекцией деформации, а задний спондилодез в большинстве случаев ее завершает [42].

Отдаленные результаты корригирующих операций на позвоночнике тем лучше, чем ближе к периоду окончания роста они проводятся. При раннем появлении деформации, при задержке признаков полового созревания, при сохранении костных признаков продолжающегося активного роста деформация позвоночника после операций может опять прогрессировать.

Хирургическое вмешательство требует установки металлоконструкций в сочетании с костнопластической фиксацией: дистракторов Казьмина, Харрингтона и др. Такие операции сопряжены также с удалением пульпозных ядер в межпозвонковых дисках, резекцией ребер или их участков, то есть является достаточно травматичной для организма.